Encyclopédie Médico-Chirurgicale 36-653-A-10
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Anesthésie de l’insuffisant respiratoire chronique B Dureuil A Briel
Résumé. – L’anesthésie des patients insuffisants respiratoires chroniques est associée à un accroissement du risque opératoire, particulièrement en cas de geste chirurgical entraînant une altération postopératoire de la fonction respiratoire (chirurgie abdominale ou thoracique par exemple). L’évaluation respiratoire préopératoire tient une place importante dans la prise en charge de ces patients. L’examen clinique est incontournable pour apprécier la sévérité de l’atteinte fonctionnelle respiratoire, et les examens paracliniques viennent en appui de l’appréciation clinique. Au terme de l’évaluation, il est possible de définir le risque respiratoire de manière à prévoir le niveau des soins postopératoires qui sera nécessaire et à déterminer le bénéfice d’une éventuelle préparation respiratoire préopératoire. La préparation, si elle est indiquée, vise principalement à réduire les résistances bronchiques (kinésithérapie et spirométrie incitative, bronchodilatateurs, antibiothérapie si nécessaire). Elle doit être mise à profit pour apprendre aux patients les manœuvres respiratoires qu’ils devront reproduire pendant les suites opératoires ; pour la grande majorité d’entre eux, elle ne sera pas supérieure à quelques jours. Le choix de la meilleure technique anesthésique (anesthésie locorégionale ou bien anesthésie générale) chez l’insuffisant respiratoire chronique reste encore débattu. Si intuitivement l’anesthésie locorégionale est préférée chaque fois qu’elle est possible, peu de données étayent cette attitude. Lorsque l’anesthésie générale est réalisée, l’objectif est de pouvoir extuber précocement le patient, même au décours d’une chirurgie majeure. L’analgésie postopératoire vise à procurer un confort indispensable pour que le patient réalise efficacement les manœuvres de désencombrement bronchique. La morbidité postopératoire de l’insuffisant respiratoire chronique a été considérablement réduite au cours des dernières décennies. Ceci tient non seulement à l’amélioration de la prise en charge par l’anesthésisteréanimateur mais également au développement de techniques chirurgicales ayant moins de répercussions sur la fonction respiratoire postopératoire. © 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : anesthésie, insuffisance respiratoire chronique, évaluation préopératoire, préparation respiratoire, complications respiratoires.
Introduction La morbidité respiratoire périopératoire a considérablement diminué, en particulier chez l’insuffisant respiratoire chronique. De fait, des études récentes de séries de patients souffrant d’un handicap respiratoire préopératoire sévère montrent qu’ils peuvent tolérer des interventions chirurgicales majeures avec un risque d’insuffisance respiratoire postopératoire inférieur à 5 % [55, 80]. Même si cette morbidité respiratoire reste supérieure à celle d’une population normale, elle est considérablement inférieure à ce qui était rapporté il y a 20 ou 30 ans [76]. L’origine de cette amélioration est probablement multifactorielle, impliquant non seulement une meilleure tolérance des procédures chirurgicales mais aussi une prise en charge périanesthésique mieux adaptée aux spécificités de ce terrain.
Bertrand Dureuil : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Anca Briel : Praticien hospitalier. Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France.
Évaluation de la fonction respiratoire et éléments d’appréciation du risque L’évaluation préopératoire de la fonction respiratoire se résume, pour la majorité des patients même insuffisants respiratoires sévères, à l’examen clinique complété d’examens complémentaires simples. Elle stratifie le risque opératoire en quantifiant au mieux le handicap respiratoire et classe éventuellement le patient dans un groupe dit « à haut risque » de développer des complications respiratoires postopératoires. L’appréciation du risque respiratoire permet de prévoir le niveau de prise en charge dont devra bénéficier le patient au cours de la période postopératoire (surveillance en soins intensifs, ventilation mécanique etc). Par ailleurs, le bilan respiratoire précise si l’état respiratoire est optimal ou s’il peut tirer bénéfice d’une préparation spécifique qui, en améliorant la fonction ventilatoire, diminuerait la fréquence et la gravité des complications respiratoires postopératoires [38]. En pratique clinique, les principales pathologies respiratoires rencontrées sont les atteintes obstructives qui sont le plus souvent fixées à type de bronchopathie chronique obstructive (BPCO). Les
Toute référence à cet article doit porter la mention : Dureuil B et Briel A. Anesthésie de l’insuffisant respiratoire chronique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-653-A-10, 2003, 9 p.
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