Abrégé gynécologie obstétrique 2014

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Table des matières Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . .

Coordination de l'ouvrage .

Tableau de correspondance des numéros d'items traités dans cet ouvrage.

Liste des abréviations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V VII XXV XXXIII

Connaissances Gynécologie Items inscrits dans les modules transversaux 1

Item 10 - UE 1 -Violences sexuelles .

Pour comprendre .

A. Définitions .

B. Ëpidémiologie .

C. Législation Il. Obj ectifs de la prise en charge d' une victime de violences sexuelles.

Ill. Accueil et information d'une victime .. . . ... ... ........ .. ....... . ... . .

A. Vérifier la notion de plainte.. . ..... . .. . ... ... .. . . . ... .. ....... . ... . . .. . .. . . . •. • B. Apprécier les conséquences psychologiques initiales ....... .. .... . .. . ... . . ... . .

C. Préparer la victime à l'examen médical, en expliquant l'impératif de l'examen médical et son déroulement..

IV. Ét apes de l'exa men clinique.

A. Contexte .

B. Entretien médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..•. . .. . .• . • V. Cond uite à teni r après l'examen cliniq ue. . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... .. . •.• . • VI. Rédaction du certificat médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . .... . ... • . • . • .. .

2

Item 24 - UE 2 - Grossesse extra-utérine.

Pour comprendre .

A. Définition .

B. Ëvolution naturelle C. Facteurs de risque ... . . . .. . . . ... .... • .

Il. Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Diagnostic positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .

B. Diagnostics différentiels . . . . . • . • . • . . . • .

Ill. Traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .

A. GEU symptomatique... .. . . ... ......•.

B. GEU pauci- ou asymptomatique .

C. Cas particuliers . ........ . . ... .... . .. .

. . • . . .•. . . . . ... . . • ... • ... . . . .•. . .. . .

•. •.•. . ... .. . . ....•.•. . .

•. •. . . . ...... . . • . • . .. . . . . . . . . . . • . • . . . . . . . . • . . . . . . .... .. . • . .. • . ........ •

Item 34 - UE 2 - Anomalies du cycle menstruel. Métrorragies .... .. .. . . .. . .

1. Pour comprendre . ........ . . ... .... . ... .... . . .. . ....... . .. ... . . . . . .. • ..

A. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. Physiopathologie.

Il. Tableau cliniq ue.

Ill. Traitement .

4

8

9

IV. Mesures associées

3

4 4 4 4 5

. . .. ... . . . .

10 10 12

13 13 14 14 15

17 17 17 17 17 18

Item 35 - UE 2 - Contraception . .. .. .. . . . . ... .. .......... .. ..... . . . .

Item 326 - UE 10 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant ... . . . . . . .

19

1. Pour comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . .

20 20 20 21 21 27

A. Les quatre verrous de la fécondité. . . . . . . . . . . . . .

B. L'efficacité des différentes contraceptions . .

Il. Contraceptions hormonales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . .

A. Combinaisons œstroprogestatives (CEP) . .

B. Progestatifs seuls .

. . . .

.. ..

•. ..

.... .. .. ..•. .. ..

. . . .

. . . .

•.•. ..• ..... ....•.•.• ..•

19

..

Table des matières

Ill. Dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre . . . . . . . . . . . . ... . .. . . . ... ..• .. .... ..... . .

IV. Méthodes barrières ...... . ........... . . . ... . .... • . . . • ...... ... ... • .• . • ...

A. Préservatifs féminins .. .............. .... ....... • . • . • . .. ... ... ... ..• . • . . .

B. Préservatifs masculins ... ... .... .• .. . ...... ... .... • .. . . . . • . . . . .. ... . .. . . . .

C. Capes et diaphragmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . ... .... .. .

V. Méthodes naturelles .

A. Spermicides .

B. Abstinence périodique (dite méthode Ogino) ..

C. Méthode des températures.

O. Retrait ou << coïtus interruptus » E. Méthode MAMA (méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée) VI. Méthodes définitives : la stérilisation à visée contraceptive . . . .... . .• . . .

A. Conditions à respecter .......... . ... .... ...... ...... . .......... .. . • . • .. .

B. Stérilisation masculine ou vasectomie ... .... ........ .... . ... . . . . . .

C. Stérilisation féminine ... ...... ... .... . ......... • . • . • ...... .... .. •. • . • .. .

VII. Contraception d'urgence ...... ... .... ..... . ... .. . • .. . ... • .• . • .... . .. ......

A. Contraception d'urgence hormonale .... . .......... .. .............. •. • . • .. .

B. DIU d'urgence.

VIII. Choix de contraception autour de quelques cas particuliers.

A. Femmes ~ risques cardio-vasculaires ..

B. Femmes en post-partum C. Femmes en post-IVG

5

Item 36 - UE 2 - Prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse, réalisée dans le cadre légal, dans un délai de 14 SA 1. Pour comprendre .. .... . .... . . . ... . .. . . . . ... . .. . ..... . .... . .. . . . . .. . . .... .

Il. Structures de prise en charge des IVG . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . . . . .

Ill. Accueil et organisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .. .... . .. • IV. Déroulement de la prise en charge ..... .... .. ... .. ..• . . . ... • . • .. . .. . . . .• . . . . .

A. Consultation init iale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .. ....... • . • . • . . .

B. Deuxième consultation · la confirmat ion de l'IVG C. Troisième consultation : la réalisation de l'IVG. D. Quatrième consultation : après la réalisation de l'IVG V. Techniques d'IVG en fonction de l'âge gestationnel . . . .. .....• . • . • .

A. Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....• ... ..

B. Choix de la technique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . .... .. .. • . • . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• . . ..•... • .. ..... .....

VI. Prise en charge de la douleur A. IVG médicamenteuse .. ........ .. ... .... ......... • . • . . .......... •. • . • ...

B. IVG chirurgicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . •... .•. . . • .. ..... •....

VII. Prévention des complications infectieuses . ............. . . . . ... . . .. .... . . . .. .. . . . .

VIII. IVG médicamenteuse ... ..... .. .................... • . . ..........• .• . • .

A. Mécanisme d'action de la mifépristone et le misoprotol .................. . ....... • . . .

B. Contre-indications C. Séquences thérapeutiques de l'IVG médicamenteuse selon la HAS (octobre 2013) .

IX. IVG par technique chirurgicale . .

A. Technique .

B. Complications. . . ...... .... .. .

X. Évaluation de la pratique de l'IVG .

6

Item 37 - UE 2 - Stérilité du couple : conduite de la première consultation ...... .. ... . .. .. ... .. ... . ... .. . .. . . ... . ... . .. .

1. Pour comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . • .•. . . . .. •. •.. . . . . . • .. . . .

A. Définitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .... . ..... • . • . • ...

B. Causes et facteurs de risque d'infertilité Il. Première consultation du couple infertile .. . . ..... .. .

A. Bilan clinique chez la femme . . . .... ... .. . .... .

B. Bilan clinique chez l'homme .

Ill. Bilan paraclinique de première intention .

A. Bilan féminin B. Bilan masculin de première intention : spermogramme et spermocytogramme .. .... . .... . . .. ................ ..... ........ . . • .

C. Bilan du couple : l'interaction sperme - glaire cervicale ... . . . .. . . . .. .

IV. Bilan préconceptionnel et pré-AMP. . .. ................ ..... ........ . . • .

28

30 30 30 30 30 31 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 34 34 35 35

37 37 38 39 39 39 40 40 40 41 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 44 44 45 46 49 49 49 49 51 51 52 52 52

55 56 57

Table des matières

7

Item 38 - UE 2 -Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques.

1. Pour comprendre ............. . ... .... ...... .... .... . . .. ...... . . • . .... .. . • .• .• A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... .... • . •.. .

B. Conditions d'accès .. . . . . . . . •. . .. .... ... . • . • . . .

Il. Bilan préthérapeutique .... . . ... . . . .. . • ... . ... • ... • . . . ... . . . . . .. ....... .. . • . . . • A. Bilan médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . • . . . . ... .... ... . • B. Bilan psycho-social . .

C. Conditions légales .

Ill. Définition et technique d'insémination artificielle.

A. Technique.

B. Indications de l'insémination artificielle.

C. Résultats.

IV. Définition et techniques de f écondat ion in vitro avec transfert embryonnaire.

A. Principales indications .

B. Recueil de gamètes féminins ... . ... .. . . . .. . ..... .... . . .. ... .... . . . . . ..... . . . .

C. Phase biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . ......... • . . . • . . .

D. Transfert embryonnaire ....... .. . • .. . • ..... . . . ... • .. . . . . • .. . . ... . . .... .. . • . . ..

E. Résu ltats. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . ......... • . . . • . . .

F. Congélation embryonnaire.

G. Complications .

V. Place de l'AMP en oncofertilité .

A. Transposition ovarienne B. Autoconservation

8

Item 39 - UE 2 - Orientation diagnostique devant une douleur pelvienne aiguë . . . . ... . . .. ... .... . .. . . .

1. Pour comprendre . . .. ... ... ....... . . . . ... ... . . . . . . . ... . . . ... .... . . ..•. .. . . . •. • A. Déf inition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ... . ... •.•. . .

B. Épidémiologie. . .. . .. .. .. .... .. .... ... . .

C. Physiopathologie .. ... ...... . ....... .

Il. Orientation diagnostique ............. . . . . . .. ..... •. . . . ............•. • . . .

A. Interrogatoire .

B. Examen clinique C. Examens complémentaires .

9

Item 40 - UE 2 - Aménorrhée . . .. .. .... .

Pour comprendre A. Définition B. Ne pas confondre ..... .... .. .. .. . . . . . .

Il. Démarche diagnostique .

A. Interrogatoire ... ..... .... .. . . .. . . . . . .

B. Examen clinique . . ..... ...... ... ... . . . . . .. . . . . . •. .....

C. Examens complémentaires de base ............ .

Ill. Démarche étiologique ... .... ..... . . ... ..... . . . . . •. .....

A. Absence de caractères sexuels secondaires.

B. Caractères sexuels secondaires normaux . ................ . ............ .. . . . .

C. Virilisation des caractères sexuels secondaires . .. ..... ........... . . ... . . .. . . ... . ... .

10

Item 41 - UE 2 - Hémorragies génitales chez la femme .

. .. . .. . .. .

1. Pour comprendre . . .. .... .... ..... . . ... ... ... . ... ... ...... ........ .... . .. •. .. • A. Hémorragies génitales basses . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........•. • . •. ..

B. Hémorragies génitales hautes ..... ................................. • .• . . .

C. Saignements contemporains des règles... ..... ..... ........ . . . . •..... .... .. . • .

D. Saignements non contemporains des règles : les métrorragies . ... ...... ... • Il. Étiologies des hémorragies génit ales fonctionnelles (HGF) A. En période péripubertaire .

B. En période d'activité génitale .

C. En période ménopausique .

Ill. Étiologies des hémorragies gén itales hautes o rganiques .

A. Pathologies de l'endomètre . .. . . ... • . . . . ...•. .. . . .

B. Pathologies du myomètre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .... .. . • . .. • C. Pathologies annexielles. . . . . . . . . . . . . . • . . . • . . . . .. . ..... • .•.•...

59 59 59 60 60 60 60 61 61 61 61 62 63 63 63 64 65 65 65 66 66 66 67

69 69 69 69 70 70 70 72 73 77 77 77 77 77 77 78 79 81 81 82 85 87 87 87 87 87 88 90 90 90 90 90 91 91 91

..

Table des matières

IV. Investigations paracliniques des pathologi es de l'endomètre .... .. .. . .. , . • . • .

A. Échographie pelvienne . ...... .. ....... . . .. ..... .... ...... . • . .... .. . ... . . .. . • .

B. Hystérosalpingographie ................ . . .. ..... .. ... ..... . • . . ... .. .. .. . . ... • .

C. Hystéroscopie .... .... ...... .... ..... . . .. ..... .. ... .. . . .. • . . . . , . . . , ..

D. Hystérosonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . .. .. .. . . .

V. Investigations paraclin iques des pathologies du myomètre .

A. Échographie pelvienne B. Hystérosalpingographie . .

C. IRM VI. Stratégie diagnostique devant des ménométrorragies .

A. Interrogatoire .

B. Examen clinique ... . ... .... .......... . . .. ..... .. .. .

C. Examens complément aires .... .... .. . .. . . .. ..... .. .... . .

VII. Stratégie des investigations et de traitement

en fonction du contexte .

96 96 98 98 99 100

A. Dans l'enfance .

B. En période péripubertaire .

C. En période d'activité génitale D. En période ménopausique ... ... ...... ..... .. . . . . ... ... .

E. Cas particulier: patiente sous anticoagulant .. .. .. . . . . ... . . ... .. . .

11

Item 42 - UE 2 - Tuméfaction pelvienne chez la femme Pour comprendre A. Étiologies B. Étiologies utérin es . .. .. . .. . • ..

C. Étiologies ovariennes D. Étiologies tubaires . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . . . . .. . . , .

E. Étiologies péritonéales.. ...... .. .. ..... . ... ..... .. .... . . . .... . . . • . . .• ..

F. Étiologies digestives .... ...... .. .. ..... . ... ..... .. .... ... . . • ... .. .. . ... . . . .. • .

Il. Orientations diagnostiques fournies par l'interrogatoire . . ...... .... . . . . . . .. . .

Ill. Orientations diagnostiques fournies par l'examen clinique A. Toucher vaginal B. Examen abdominal.

C. Toucherrectal . ...... .. . .. . .............. . ... . .... . ..... .. ...... . .• . .

IV. Orientations diagnostiques fournies par les examens complémentaires ...... .... . . . . . .

A. Tumeurs utérines ..... .. .. . .............. . ..... .. . . ..... .. .... . ... .. . . .

B. Tumeurs ovariennes . .... . ... . ........ . .. . . . ... . ................ .. . .. ...

V. Attitude thérapeutique devant un fibrome utérin : les principes du traitement .

A. Abstention thérapeutique . . ... . ........ . .. . ..... . ......... . ...... .. . .... , B. Traitement médical . .. ... ... ......... . . . . . ..... .... . . .... ... .... .. .. .. ..

C. Traitement préchirurgical D. Traitement chirurgical .. ...... .. .

E. Myolyse .

F. Traitement des complications.

VI. Attitude thérapeutique devant un kyste ovarien : les principes du traitement.

A. Abstention thérapeut ique.

B. Traitement médical .

C. Traitement chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . .. .... ... .. .. .

D. Destruction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . , . . . , ..

E. Traitement des complications .. .. ....... . . .. ..... .. .... . , . • . •.

12

Item 47 - UE 2 - Puberté normale et pathologique Item 34 - UE 2 -Anomalies du cycle menstruel Métrorragies Item 40 - UE 2 -Aménorrhée Item 51 - UE 2- Retard de croissance staturo-pondérale Item 251 - UE 8- Obésité de l'enfant et de l'adulte . . .. . .

1. Pour comprendre Il. Clinique de la puberté physiologique.

A . Seins et organes génitaux chez la fille ..

B. Organes génitaux chez le garçon C. Sésamoïde du pouce - Croissance - Masse graisseuse ..

92 92 92 92 92 93 93 93 94 94 94 96 96

.. .. . ... . . ... . . .

10 1 10 1 10 1 10 1 103 105 105 105 106 106 106 107 107 107 107 108 11 0 11 0 110 111 111 111 112 113 11 3 11 3 114 114 11 5

11 7 118 118 11 9 11 9 11 9

Table des matières

Ill. Avance pubertaire ou puberté précoce.

A. Définitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C. Signes cliniques ..... . . .. . ... . . . ...

D. Bilan étiologique. ... ......

IV. Retard pubertaire A. Définition B. Ëtiologies

13

...... .... .. . . •. . . ... .•...

• ... . .. . • . . . •.. .. .

•.

. . . . . . . . • . .. .. .. . • .• . • . ........ .. • . • . .. . .......... • . • . . . . . . . . . .. . . . ..• . . ..• . . . . . .......... •

Item 56 - UE 3 - Sexualité normale et ses troubles . ......... .

A. Vaginisme. . . . . . . . .... . . . . . . .. .. . . . .. .. .. . . . . .... . . . .

B. Anaphrodisie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . .. . . .

C. Anorgasmie . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ..... ... • . • ...

D. Apareunie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . .

E. Dyspareunies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . ......... • . . . • . . .

Ill. Comment aborder un trouble de la sexualité? . ... .. . •.. . . . . • .. . . ... . . .... .. . • . •. .

123 123 123 123 125 125 126 127 127 128 129

Item 120 - UE 5 - Ménopause .

13 1

Pour comprendre A. Physiologie du rapport sexuel normal (ou eupareunie) B. Causes de difficultés sexuelles.

Il. Principaux troubles de la sexualité .

14

. . .. .. .. . .

1. Pour comprendre . . ............ ... .. . • . . . . .

15

A. Définition ... .. . ......... . .. .. . .

B. Population concernée. . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . ......... • . . . • . . .

Il. Diagnostic de ménopause .... ... . . • .. . •.. ... . . . .. . •.. . . . . • ... . ..... .... .. .• . . .• Ill. Examen clin ique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . ........ • . • . • . . .

A. Interrogatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . • . . . . ......... • . • ...

B. Examen général . . . . . . . . . . . . . • . • . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . • . .... . . . . .

C. Examen gynécologique. .... ..•.•.•. . . . ......... • . • ... . ... . ... . . . .• .• . . .

D. Examens complémentaires . . . . . . . . . . . . . • . • . • .

IV. Conséquences de la ménopause ..• . . . • . . ... . . . . ... . . • ... • ... • . ..•. . .. . .

A. Syndrome climatérique . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . • . . ... . ...... .• .• . . .

B. Risques de la ménopause . . . . . . . . . . . . • . • . • . . . . .... .. ..•. • . • . . .

V. Conditions pour envisager un THM . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. . •. . . • A. Qui traiter? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . .. . ... ..• B. Contre-indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ... . .

C. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... . .......... . ... . .

VI. Ménopause précoce .... .... ..... ................. .. .......... . ... . ..... . . .

131 131 131 131 132 132 132 132 132 133 133 134 136 136 136 136 139

Item 121 - UE 5 - Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé Item 42 - UE 2 - Tuméfaction pelvienne chez la femme Item 118 - UE 5 - Prin~ipal~s tec~nique~ d~ rééducation et de réadaptation Item 342 - UE 11 - Retent1on a1gue d urme . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

141

Pour comprendre

... ... ...... .... .... .. .. .. .

. ... .. ... ... . .. . . .

A. Définition de l'incontinence urinaire .

. ... . ... . . . . . . . ... .. . . .

B. Définition du prolapsus génital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .... .. . •. .. •

16

120 120 120 120 120 121 121 121

142 142 142 142 142 143

Il. Prise en charge d' une incontinence uri naire de la femme .. ...... .. .... . . . . .. . .

A. Bilan clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .... .. . •. .. • B. Explorations complémentaires ...... ............................ . . .

C. Traitement ...... .... .... ...... ..... . .

Ill. Prise en charge d'un prolapsus génital A. Diagnostic B. Traitement

144

Item 158 - UE 6 - Maladies sexuellement transmissibles .

149

Gonococcie, chlamydiose, syphilis ..... ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

149 149 149 149 150

1. Pour comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . • . . . . . . • . • . .

A. Définition.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . • B. Ëpidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . • . . . . . . • . • . .

C. Facteurs de risque des IST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..........

146 146 146

..

Table des matières

Il. Principales infections sexuellement transmissibles . . . . . . . .

A. Infections à Chlamydia trachomatis. . . . . . . . . . . . . . . . • . . .

B. Infections à gonocoque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • .

C. Syphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .

D. Autres infections sexuellement transmissibles. . . . . . . . . . .

Ill. Principales conséquences des IST .

17

....

•.. .

•.. . .... .

. . . . .

.... .... ....

•. . . ....

•. .. .. .. ..

.. .. .. .. ..

..... .... .

•. •.•. . . ..•.•... ..... .... .

150 150 152 152 154 154

Item 287 - UE 9 - Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers .

157

C. Facteurs de risque des cancers cola-rectaux, de la prostate et des poumons ... .. . . . . . . ... .

D. Facteurs de risque des cancers du sein, de l'ovaire, du col utérin et de l'endomètre.

Ill. Dépistage des cancers et prévention secondaire .

A. Définitions .

B. Critères nécessaires pour la mise en œuvre d'un dépistage .

C. Les dépistages en France .

157 157 157 158 158 158 162 162 164 164 164 165

Item 297 - UE 9 - Tumeurs du col utérin, tumeurs du corps utérin .

169

Lésions bénignes du col utérin . .. ....... . ... ..... .... ....... . ... ... . . .. . . . . .

169 169 170 171 172 172 173

1. Pour comprendre A. Épidémiologie du cancer en France. ...... .... ..... . . . . . .. . . . . .

B. Différents types de prévention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• . ... • . •.. . .

Il. Facteurs de risque et prévention primaire . ..... .... . • . . . • . . .......... . .

A. Définitions des facteurs de risque ... ... . ..... ...... .... . ............ . . ... .

B. Différents facteurs de risque .

18

1. Pour comprendre . .. .. . ....... . . . .. .. .

A. Anatomie physiologique. . . . . . . . . . . . . . . • . . .... . .. .• .

B. Physiopathologie .. .. . ....... . ... . .. ... . . . . .

Il. Dépistage des lésions précancéreuses. . . . . . . . . . . •. . ... .. . .•.• .

A. Le frottis: un outil de dépistage efficace. . . • . • .. . .... . ..• . .. •. . . .... .....

B. Mise en œuvre optimale du frottis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ... .. . . .

C. Alternatives au frottis .

Ill. Diagnostic des lésions précancéreuses.

A. Indications de la colposcopie .

B. Examen colposcopique . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . • . . ... .. . .. . . ... • .

IV. Traitement des lésions précancéreuses . ....... . .. .. . .. . . . .. . .. .. . .. . . . • . . .... ... .

A. Modalites du traitement . . ......... . ....... . .. .. . .. . . . .... . .. . .. . . ... • . . .

B. Résultats du t raitement et modalités de la surveillance post-thérapeutique .... . . . • ...

C. Vaccination prophylactique . . ..... .. ...... ..... .... .. .. . . . .......... • .•... . . ...

V. Autres lésions bénignes du col ...... . ...... ..... .... .. .. . . . ........... . • .

A. Cervicites ..... .. .. ........ .. ..... .. .. . ..... . • B. Polypes ....... ... .... . .... .. ..... .. . .. ..... . . .

C. Fibromes ou polypes fibreux accouchés par le col .

D. Endométriose cervicale .

Tumeurs malignes du col utérin .

1. Pour comprendre ....... .... .... . .

A. Généralités .......... .... ...... . .

B. Types histologiques ... ....... .. . .

C. Principaux facteurs de risque

.. . . . . .. . . . . . . . .. .. . . . .. .. . .

Il. Circonstances de découverte .

A. Dépistage systématique .

B. Signes cliniques.

C. Formes évoluées.

Ill. Données de l'examen clinique .

A. Interrogatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .... .. ......

B. Examen au spéculum puis toucher vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . • . . . . .

IV. Confirmation du diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. Bilan d'extension . .. ..........•.•......... .......•.

A. Examen clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . .

B. Examens complémentaires . . . . . . . . . . . .. ..........• ............

V I. Principaux facteurs pronostiques.

V II. Principes thérapeutiques.

A. Méthodes.

B. Indications thérapeutiques

... .. .. ...

175 175 175 175

177 178 178 178 179 179 179 180 180 181 181 181 182 182 182 182 183 183 183 183 184 184 185 185 185 187 187 187 188

Table des matières

19

20

VIII. Principales complications .... . . ...... . ............................... . .. . • .•. • IX. Modalités de surveillance clinique et paraclinique d'une patiente traitée pour un cancer du col utérin . .

188

Tumeurs du corps utérin .

1. Pour comprendre Il. Diagnostiquer une tumeur du corps utérin .

A. Circonstances de découverte du cancer du corps utérin .

B. Examen clinique d 'une patiente suspecte de cancer de l'endomètre . .

C. Confir mation du diagnostic D. Bilan préthérapeutique du cancer de l'endomètre .

E. Facteurs pronostiques du cancer de l'endomètre ........................ •

190 190 191 191 194 195 197 19B

Item 303 - UE 9 - Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire .

20 1

Pour comprendre A. Définition .

B. Ëpidémiologie .

C. Anatomie pathologique D. Physiopathologie et facteurs de risque des cancers de l'ovaire.

Il. Tumeurs ovariennes bénignes ... . . .. .. . . .. ... . .. . ... .. .. . .... ... . . . . • A. Examen clinique . .. ... . .. . . . . . . .... . .. ... . .. . ... .. .. . .. . . . . ... . . .... . . . . . • . .

B. Examens complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . ... ... . . . . • . • . . .

C. Prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . .. .... ..•. • . • . . .

D. Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . • . . . . .. .. .. . •. . .

Ill. Cancer de l'ovaire . . .. . . . . . . •. . .•. . . . .. .... ..•.

A. Bilan clinique .. ... . . . ... . . ... .... ....... .

B. Bilan paraclinique .. .... .... . . ... . . ... .... ....... .

C. Principes de la prise en charge du cancer de l'ovaire.

D. Pronostic .

E. Surveillance .

IV. Tumeurs ovariennes borderlines ou frontières . . .. . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . •. . . . . . .

V. Conclusion .. ....... ... .... .. . ... .... ........ . . . ... . . • . . . . . .

20 1 20 1 20 1 202 203 204 204 205 206 207 208 208 208 209 210 210 211 211

Item 309 - UE 9 - Tumeurs du sein .

213

Pour comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . •.

A. Anatomie .. ... .. . .. . .. . ... .. .. . . . . .. . .. . .. . . . .. . . . . .

B. Ëpidémiologie .. .......... . . . ... .... .......................... • Il. Prise en charge diagnostique devant u ne tumeur du sein . . . . . .. .. .. . • . . ..

A. Examen clinique ............ . ... .... .......................... • . • .•. . .

B. Examens paracliniques ..... . . . .. ..... . . ... ...... ... . . .... ... . . ...• . • . ..

Ill. Prise en charge d'une tumeur b én igne. . . . . .. . . . . . • . . . • ... . . ..• . .. . • . • . .

IV. Prise en charge d'un cancer du sein. . . . . . . . . • . . . . ... ... . . ...• A. Examen clinique .

B. Examens paracliniques C. Prise en charge des carcinomes intracanalaires D. Prise en charge des carcinomes infiltrants ..... ...• . . ... .. . . . . . .. ... ... . .•. .. . . . .

213 213 213 214 214 215 218 220 220 222 224 224

189

Il Connaissances Gynécologie - Items applicables ·us u'en 2016 21

Infections génitales de la femme. Leucorrhées.

233

Leucorrhées . . . . .. . ...... . ..... . . . . . . ... . . . . . . ... .. .... . .. . .

233 233 233 233 234

1. Po ur comprendre Il. Rappels .

A. Leucorrhées physiologiques . . • . • . . .. . . . . • . •.

B. Ëcosystème vaginal ....... . . .. ... .. . . .. .. . .. .. .... .

Ill. Conduite de l'examen d'une femme consultant pour des leucorrhées anormales .

A. Interrogatoire .

B. Examen clinique .

C. Indications du prélèvement vaginal adressé au laboratoire

234 234 234 235

..

Table des matières

IV. Étiologies des leucorrhées pathologiques et choix thérapeutiques

. .... ...... .

A. Causes infect ieuses .. . .. ... ... ...... . . .... .... ..... .. .. . . ... .... • .• . • . . .

B. Causes néoplasiques ... ...... .. ..... ..... . ... ... .. .............. ..• . • . . .

C. Cas particuliers . . .. ... ...... .. ..... ...... ... .... • .. . ... •.. . . .. ... . .. . . . .

Salpingites (infection génitale haute) . . .. . ... . ...• .

1. Pour comprendre Il. Circonstances de survenue des IGH aiguës et les principaux germes responsables.

Ill. Diagnostic clinique d'une IGH non compliquée .

A . Interrogatoire .

B. Symptomatologie .

C. Examen clinique .

IV_ Bilan initial A. Diagnostic positif .

B. Diagnostic différentiel . ......... .. ...... .... ..... . . . ...•.. .. .

C. Formes compliquées d'IGH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .. ..•.•. . ..

V. Stratégie thérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . .. . • . • . . .

A. Traitement des IGH non compliquées . . . . . . . . . . . . . . • . ...•. •. . .

B. Traitement des IGH compliquées. . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . ... .... •. • . • . . .

C. Traitement préventif(++) ..... .. ..... .... ........ . . .. . . . .•...• .. ... ... . . . . . .. .

VI. Complications à moyen et long termes .. .... ...... . . .. ... . .......... •

22

236 236 238 238 239 239 239 239 239 240 240 240 240 241 241 242 242 242

244 244

Ulcérations ou érosion des muqueuses génitales.

245

1. Pour comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Il. Conduite à tenir devant une ulcération des muqueuses génitales. . . . . . . . . . . • . • .

245 245 245 246 246 246 246 249

A. Interrogatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. Examen clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C. Examens complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . .

Ill. Principales étiologies des ulcérations génitales A. Ulcérations génitales d'origine infectieuse. . . . .

B. Ulcérations génitales d'origine dermatologique.

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

..... ..... ..... ..... .•

. . . .

. . . .

.. .. .. .. . ....

. . . . . .

.... ....

•.•. . . •. . .. . . .. .

•. ..

•. . .. ..

.. .. .. .. .. ..

......

•.• .•. ......

•. . . . .

•.•.

•. . . . .

... ... . .. ... .... ... ..•. ... ..•.

Ill Connaissances Obstétrique - Items inscrits dans les modules transversaux 23

24

Item 21 - UE 2 - Examen prénuptial

253

1. Pour comprendre ... . . . ..... . . .. . . ... . . .. ...... . . ... •.. .. . .•.• .. . .. .. • .. . . .

Il. Quelles patientes sont concernées. et quand?

Ill. Quelles informations r ecueillir? .. ..... ..... . ... .. .

IV. Quel examen clini que réaliser? ..... ... ..... . ... ... . .

V. Quels examens biologiques proposer? .. ..... . ... ... . .

VI. À quels traitements médicamenteux être attentif ?

VII. Quelles vaccinations proposer? .

VIII. Quelle prévent ion proposer pour les risques liés au mode de vie et à l'environnement?

IX. Conclusion .

253 253 254 254 254 255 255 256 256

Item 22 - UE 2 - Grossesse normale

259

1. Pour comprendre . . .. ... .... . . .... ... ..... . ... .. . .. . . . . ........... . • . . . . .

Il. Choix de la maternité

. .... . .....

. .. . . . ..... . . . .. . . . .. . . .. .. . . .

Ill. Projet de naissance IV. Diagnostic de grossesse V. Détermination du terme VI. Évaluation des facteurs de risque .

VII. Prescript ion des examens complémentaires A Examens obligatoires . . ........ • .

B. Examens à proposer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • C. tchographie du 1" trimestre .. .. ... . ... .. .... • . • .... ... . . . . .• . • ... • . .. . . .•. ....

D. Parler du dépistage du risque de trisomie 21....... • . . ........ . . . ...•. • . . .

VIII. Déclarer la grossesse . ... ...... . . .. .. . .. . . .... .... • . .... ... . .. . • .•.

IX. Projet de naissance ... ... . . .... . . .. .. . .. . . ..•.•. . .. . ... . ...• . • .. . . .. .. •.•. .

X. Consultations du 2e trimestre .

A Examens . .

259 260 260 261 262 262 264 264 264 265 265 268 269 269

270

Table des matières

XI. Consultations du 3' trimestre... . .. • . • . ..

A. Pour conclure .. . . ...... .... ..... . ... .... . ..... .... . . ... .... . .... ... . .

XII. Examen post-natal . ..... . . .. ..... . ... . ..... .. . .. ... . . . . . . .... . .... ... . . • . • .

25

271 273 273

Item 23 - UE 2 - Principales complications de la grossesse.

275

Hémorragie . ..... .. . . .... ..... ..... . ....... . . . ... ... ...... ... .. . ... . . .

275 276 276 276 278 279 279 279 280 280 282 283 284 284 284

L Hémorragies génitales du 1er trimestre .

A. Conduite de l'examen B. Orientation diagnostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ..•. •. • .

C. Conduite .l tenir en fonction de l'étiologie . . . . . . . . . . . . . . • . . . .. . .... . . .

Il. Hémorragies génitales du 3' trimestre .... .. . .. ..... . .. • . . .. .. . ... ..•. • . • .. .

A. Conduite de l'examen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . .. . . ... .. .

B. Orientation diagnostique et prise en charge immédiate . . .. . . . .... .. .. ... . . . . . . ..

C. Conduite à tenir immédiate .. . . .. ..... . .. .. ..... . .. ... .... .. .. ... . . . .. . .

D. Conduite à tenir devant un placenta praevia et un hématome rétroplacentaire . . . . . . ..

Ill. Hémorrag ies de la délivrance.

A. Gestes obstétricaux immédiats .

B. Autres mesures .

C. En cas d'échec .

O. Prévention

... . . .. .

• ..

• ..

Hypertension artérielle gravidique

Fièvre pendant la grossesse ....... .... .......... . . . .. . .. . ....... . ... . . . .

285 285 286 286 286 286 287 287 287 287 288 288 289 289 290 29 1 29 1 29 1 29 1 292 292 292 292 292 293 293 293 293 293 293 294

1. Pour comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . • . . . . ..... . . .

Il. Co nd uite de l'examen . . . . . . . . . . . . • . . . • . . . • . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . .

A. Interrogatoire .. . . .... .... ... ... .... ..... .. . .. .... . . ... .... ...

B. Examen ... .... . . .... .... ... ... .... ..... . .. .. .... . ... . .

Ill. Orientation d iagnostique et p rise en charge immédiate . . ...... . .

IV. Prise en charge en milieu hospitalier.

A. Pyélonéphrite .

B. Chorioamniotite C. Listériose .

D. Hépatite virale aiguë.

E. Rubéole, toxoplasmose, herpès, syphilis, CMV, HIV .

294 295 295 295 295 296 297 297 297 297 298

1. Éléments de diagnostic d'HTA gravidique . .

Il. Évolutions des différents types d 'HTA au cours de la grossesse .

A. En cas d'HTA chronique . . ..... ... . .. .. .. ...... ... .. . .. ... .

B. En cas d' HTA gravidique . . .. . . . . . . • .

C. En cas de pré-éclampsie surajoutée.

Ill. Objectifs d e l'examen d'une femme enceinte hypertendue .

• . . .. . . . . . . • .

IV. Diagnostic clin ique de sévérité .... .. ........ . ... . . ... . .... • .•..

V. Ex plorat ions à réaliser . .. . . .. ..... .. . . .... . . ... . . ... . ..... .•... ...... . . . ... .•.

A. Sur le plan maternel . .. . . .. .... .. ........ . ... . . . . . .

B. Sur le plan fœtal ... ..... .. .. .... . ... .. ..... . . .. . . . . . •. • ........ •.• .

VI. Principes de la prise en charge t hérapeutique .... . . .. ... . ... .. . .... .. . .. .....• . • .

VII. Modalités du traitement médical antihypertenseur. . . •. • ........ •.• .

VIII. Conduite à tenir après l'accouchement.

IX. M esures préventives pour les grossesses suivantes.

Menace d'accouchement prématuré

..........

. . . . . .. . . . . ... .

1. Pour comprendre

.. .... .. .. .. . . .... .... . . . . .. .. . ..... . . . .. . . .

Il. Étiologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • . . . . . . • . . . . . . . . . . . . ... • . • .

Ill. Di agnostic ..... ..... .... .... .. .. .. ...... .... . . . . .. .. . ..... . .

A. Examen sous spéculum et le toucher vaginal.

IV. Examens paracliniques .

A. Biologiques.

B. Bilan maternel. . . . . . . . . . . . . • . • . . . . . . • . • . . . . . . . • . • . . . .. .. . .. . . • . ..

C. Bilan fœtal .. ...... .. . . . . .. ... . ... . ..... .. .. . . . ... .. ... .. • ... •. . .

D. Ëchographie obstétricale. . . . . . . . . • . • . . . . . . • . • . . . . . . . • . • . . . .. .. . .. . . • . • .

V. Prise en charge thérapeutiq ue . . . . . • . • . . . . . . • . • • . . . . • . . . • . . . . .. •. • . . . . .. • . . ... .... • . ........... • . • .•.

A. Traitement étiologique . . . . . . . . . . • .

B. Traitement symptomatique ..... . .. ... . . ..... .. ... . .. .... .. ..... . . . . ... ...

.

. . . ..

C. Mesures associées D. Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements • . • .•...

• . .. ... . . • . . . . . .

11111

Table des matières

Allo-immunisation érythrocytaire .... . . . .. ... . . . .. . .

1. Pour comprendre ..

A. Définition - Physiopathologie .

Il. Diagnostic.

A. Diagnostic de l'alfa-immunisation.

6. Évaluation du risque foetal C. Diagnostic de l'anémie foetale Ill. Prise en cha rge thérapeutique. . . . . . . . . . . . . . .

A. Prise en charge de l'anémie foetale.

B. Prise en charge du nouveau-né . . . . . . . . . . . . . .

IV. Prévention de l'allo-immunisation.. . . . . . . . . . .

Pré-éclampsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . • . . . .. . .... .. . , . . .. ... ...•. . . • . . ........ .... . . ..... ... ... .. . . . . . •. . . . .. . . . .. . •. .

. . , . .. .... . .. .. . . . . . .. .... . . . , . ... . .. .

. .... ..... . . . .. ... ...... .. . . .. .

1. Pour comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • .. . . •..... •. . . • . . .. . .. ... . .

Il. Facteurs de risques ..... ..... ...... ... .. .. . .... .... ..•. . . . .... .. .. . .. . • . . .

Ill. Évolution naturelle de la pré-éclampsie ....•... .. • .. .•.. . . ... .... .

IV. Données de l'examen clinique . . .... . .. . ..... ... ...... , . ... .... , .. . • . . . . . . . . , .. .

V. Conduite à tenir en cas de pré-éclampsie. . ..... ... ...... , . .. . ... ...... . • . • . . .

VI. Signes de gravité justifiant une extraction immédiate .... , . ... .... , .. . • . . . . . . . . , .. .

VII. Principes de la prise en charge thérapeutique VIII. Principes thérapeutiques en cas d'éclampsie .

26 Item 25 - UE 2 - Douleur abdominale aiguë de la femme enceinte .

1. Pour comprendre Il. Les grandes étiologies .

Ill. Prise en charge des situations d'urgence.

A. En urgence, rechercher les étiologies mettant en jeu le pronostic vital du foetus ou de la mère .

6. Une fois les urgences extrêmes éliminées, examens à la recherche des autres étiologies.

C. En l'absence d'étiologie identifiée au terme de ce bilan

27

Item 26 - UE 2 - Prévention des risques fœtaux : infections, médicaments, toxiques, irradiation .. .

Infections bactériennes et grossesse . . .. .. .. .. . .. . . .. . ... . . . .. .. .

1. Pour comprendre Il. Infections par voie ascendante vaginale A. Circonstances de dépistage

6. Résultats des prélèvements et traitement .... ... .. . . . .. .. . ... ... ..... • .

Ill. Streptocoque du groupe 6 au cours de la grossesse . . . . .. ..... .... ..... • .

IV. Infections transmises par voie transplacentaire hématogène ... .... ..... . .

A. Syphilis .................. . ........................... •... , ..

6. Listériose . ................ . ...................................• . • .• . . .

V. Tuberculose . ................ . ........ ... ... ... . . .. .•.. .. •...• ..

Infections virales et toxoplasmose ...... . . .. .... ...... . .... .. . .... ......... . . .. . .

1. Toxoplasmose .

A. Fréquence, transmission materno-fœtale et conséquences fœtales et infantiles.

B. Prévention primaire .

C. Prévention secondaire . .

Il. Infections virales ... ... . .. . . • . • ...

A. Rubéole ...... .... . .. . . . . ... . .... . .. .. . . .

6. Varicelle ...... .. .... . . . • . . .. . .. . . •.. .....

C. Cytomégalovirus .... .... ... • . , .

D. Parvovirus 619 . .. .... . . . • . . .. . .. . . •.. .....

E. Herpès F. Hépatites.

G. VIH. H. Grippe saisonnière et grippe A (H 1N1).

Médicaments et grossesse . . . .... ... ... . .. . . .. .... . .. .

1. Pour comprendre Il. Que faire en cas d 'exposition? . .

Ill. Médicaments à risque. . . . •. . . . . . . •. •. . .. . . . . . . . .. . . . . . .• .•.. ..• ..

A. Risque tératogène . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ... . .. . .

6. Risque foetal ................. . • . .. . .. . . ... ..... • .. ...... ... ...• . • .• .

C. Risque néonatal . . . . . . . . . . . . • . • . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ... .. . . .

298 298 298 299 299 299 300 301 301 302 302 303 303 304 304 305 305 305 306 307 309 309 309 309 314 314 315

317 316 316 316 316 319 319 320 320 32 1 323 324 324 324 324 325 326 326 327

328 329 329 330 331 333 334 334 335 335 335 337 337

Table des matières

IV. Vaccins .. ... ...... .. ... .. . ... . . • .... ... . . . . . ... ... . ..... . ... . . • . .. .. .. . • .• ..

Tabac et grossesse .. ... .... . . .. . . ... . .. .. .... . .... . . .... .... . . . . .. . ... . . . . .

1. Pour comprendre .. ... ..... .... . . .... ..... ... ...... .. ..... .... .. • . . .

Il. Physiopathologie .. ... ... ...... . . .... ..... ... ...... .. ..... . . .. •.. . ... .... .

Ill. Conséquences d'une intoxication tabagique pendant la grossesse.

A. Au 1 ~ trimestre .. ...... ... ..... .... . .... ....... .. . ..... ... . .... ... .. .. . . . . .

B. Aux 2e et 3e trimestres . . ...... ... .. ....... .. ..... . .... .... .... . . . . .... .. .. . . . .

IV. Prise en charge des femmes enceintes fumeuses .

V. Prévention des rechutes après l'accouchement .

Alcool et grossesse 1. Pour comprendre .... . ... . .. ...... ... ...... .... ..... . . .. ..... .. .... .

Il. Conséquences d'une alcoolisation pendant la grossesse: SAF et ETCAF .

Ill. Mécanisme - Relation dose-effet . . . ...... ... . .... ..... . . .. ..... .. .... .

IV. Prévention .

V. Prise en charge .

Grossesse et toxicomanie .

1. Pour comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . • .. .... .. . ..

Il. Conséquences périnatales des drogues illicites ... . . .. .... . . • . • .

A. Opiacés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .. .... ... ..

B. Cocaïne, crack .

C. Cannabis . . ..... ..... .. . . .

D. Médicaments psychotropes et surtout benzodiazépines .... ..... ... .

E. Amphétamines F. Autres drogues illicites.

Ill. Offre de soins .

A. Repérage de ces consommations

B. Suivi de grossesse .... .. . .. . . .. . .. . .

C. Accueil du nouveau-né . . . .. . . .. . .. . .

IV. Avenir à long t erme de l'enfant ..... .... . . . . .

V. Conclusion . ..... ........ .. .. . .. . . • . • . . . .

Irradiation et grossesse. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . ..... . . .. . ... . .... . .. .

1. Pour comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . .... .. . • . . ..

Il. Notions générales .... .. .... ...... .... ...... . . ... .. .. . .. ...... .. • . • . • ...

A. Unités utilisées ... ... ....... . ... . .... . ... .. . ... .. .. . ... ...... ...• . • . ..

B. Deux mécanismes d'action des rayonnements ionisants C. Dose délivrée à l'utérus (dose gonades) ...... . .. . ... .. .. . ... ...... ...• D. Irradiation naturelle .

E. Les trois différentes types d 'irradiation médicale .

Ill. Conséquences foetales des irradiations .

IV. Situations particulières . . ... . . . . .... . . • ... • .. . . . . .•....

A. Scintigraphies, médecine nucléaire . . . . . . . . . . . . . . ... .. .......... . .

B. Radiothérapie . .. . .... ... ... ... . . ....... ... ....... . ... . . .. • .. . . . . .•....

V. En pratique, ce que l'on peut retenir .. .... .... ...... .... ..... ...... . . .... .. .

A. Découverte d'une grossesse après un examen de radiodiagnostic.

B. Effectuer un examen de radiodiagnostic chez une femme enceinte . . .. ...... . ......

C. Femme enceinte se tenant occasionnellement à proximité d'un patient bénéficiant d'un examen radiologique (enfant.. .) .

D. Circonstances inhabituelles (nombre de clichés, durée de scopie .. ) .

28

... ...

•. .. .

.. .. .

Item 27 - UE 2 - Infection urinaire et grossesse .. . ... . .... .

1. Pour comprendre Il. Étiopat hogénie.

A. Facteurs favorisants .

B. Germes incriminés Ill. Bactériurie asymptomatique . .

IV. Formes à symptomatologie basse . .•. •.. .... . .•. • .

A. Tableau de cystite aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . • . . . . . • . . . .• . • . .. .• .. . • . .

B. Formes atténuées fréquentes ..... .. . •• ............ •. ......... ....• .• .

V. Formes à sympt omatologie haute . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . .•. • . .. .• .. . • . .

A. Tableau de pyélonéphrite aiguë .. . .. .. • • ... ... . . . . . .•....... . ...... . .•.

B. Formes trompeuses . ... . .. ... .... ... . . . . .. ..• . . .. . .

338 339 339 339 339 340 340 340 341 342 342 342 343 343 344 345 345 346 346 347 350 350 350 350 350 350 351 351 352 353 354 354 354 354 354 355 355 355 356 356 356 357 357 357 358 358 358 359 359 359 359 360 360 361 361 361 362 362 362

..

Table des matières

29

Item 29 - UE 2 - Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention . .. .. . .. . .. . .. . .. . . . . ... . ..... . . ... ..... . .. .

1. Prématurité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . .. . . . . .... • .. ..... ... .. .

A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........•.. . . ... .... • . • . • . . .

B. Épidémiologie .. . .. ... ...... .. ..... ...... ...... ... • . . ... ... .... ..• . • . . .

C. Prématurité spontanée et induite ... ... ...... ...... ... . . . .. • .. . . .. ... . .. . . . .

D. Physiopathologie et causes de la prématurité spontanée . . .. ... .... •.

E. Prévention de la prématurité . .

Il. Retard de croissance intra-utérin .

A. Définitions ..

B. Dépistage du RCIU .

C. Causes et facteurs de risque du RCIU D. Autres causes et facteurs de risque de RCIU . ...... .... ..... . .... ... .. . .

E. Évaluation du bien-être fœtal devant un RCIU .... ... . . . .. •. ... •.•.. . .

F. Prévention du RCIU . . . ....... . .... .. . ...... ... .. . . .. . .. . .. .. . . ... . • . • . . .

30

Item 30 - UE 2 - Accouchement normal en présentation du sommet - Suites de couches normales ... . .. .. ... . . .. .. . . . .. . . .. .. .. . . .

Rappels..... . ........ .. ....... ... ... ...... .... . . . • . • ...... .. .... • . • . • . . .

A. Bassin maternel B. Mobile fœtal.

C. Utérus .

D. Contraction utérine (CU)

31

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . .. . . .. . .... .... .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . •....... . ..• .

Il. Accouchement normal.

A. Définitions .

B. Première étape du travail.

C. Deuxième étape du travail . . . . . . . . . . . . ... .. . . .• .

D. Troisième étape du travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . .. . . • ... . .. . . .•. . .. . .

E. Quatrième étape du travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• . ... ... . .• . • .

• ...... .. ... .

Ill. Suites de couches normales . . . . . . .

A. Définition .. ... ..... ...... ..... ... .. . . . . .... . . .... . .

B. Physiologie ........... ..... .... ... .. . . . ... .... . .... . . . ...... .. ..• .

C. Conduite ~ tenir pendant les suites de couches normales .

379 379 379 382 390 393 393 393 393

Item 31 - UE 2 - Évaluation et soins du nouveau-né à terme.

B. Grossesse en cours .

C. Accouchement.

Ill. État de l'enfant à l a naissance .

IV. Examen clinique . . . . . . . . . . . . .. .. ... .

A. Inspection .. . . . . . . . . . . . . .. .. . ... .. .

B. Extrémité céphalique et la face ..... .... . • .

C. Étude des grandes fonctions vitales . ............. . . .. .•. ...•...•. . . .. . . • .. . .

403 403 404 404 404 405 406 406 406 407 407

Item 32 - UE 2 - Allaitement maternel .

415

1. Physio logie de la lactation humaine .

415 416 416 417 417 417 418 418 419 422

Il. Bénéfices de l'allaitement maternel .

Ill. Conseils pour l'alla itement . . . . . . . . . . . . • . • . . . . . . . . . . •.

IV. Complications de l'allaitement. . . . . . . . . . . . . . . . . •. .. .•. . . •. . . . . . . •.

A. Engorgement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .• . •.. . . . . . . . . . . •. • .• .

B. Crevasses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . •.. . •.. . . .. . . . . . . •.• .•.

C. Mastite. ...... . .. . .. .... . . .... ... . . ... .... . .. .. .. . . .. .. . ...... .. .. .

D. Abcès du sein lactant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . .. .... ....• E. Allaitement maternel et pathologies infectieuses.

F. Alcool et allaitement .

33

373 373 374 376

377 377

1. Pour comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . .

Il. Enquête anamnestique . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... .. .......

A. Antécédents. ....... . ....... .. .. ..... .... ..... ....... .... .

32

365 365 365 365 365 367 368 368 369 369 370 370 371 371

Item 33 - UE 2 - Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 iours . . . . ...

1. Avertissement .

Il. Introduction .

... .. .. . ... .. .

396

423 423 423

Table des matières

Ill. Éléments cliniques de surveillance pendant les suites de couches .. ... ..... .... .. . • .• ..

IV. Principales causes de fièvre pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d'orientation .

A. Endométrite B. Pyélonéphrite aiguë ..

C. Thrombophlébite des membres inférieurs et pelvienne (cf. infra) .

D. Complications de l'allaitement . . ...... . ............................ .. .. .. . •.• . .

V. Principales ca uses d'hémorragie génitale pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d'orientation .

A. Atonie utérine isolée.

B. Endométrite hémorragique (cf. supra) .

C. Rétention placentaire .

D. «Retour de couche hémorragique» .

E. Autres causes .

VI. Principales formes de thrombose veineuse dans le post-partum et leurs signes cliniques d'orientation A. Thrombose veineuse superficielle .

B. Thrombose veineuse profonde .

C. Thrombose veineuse pelvienne .

34

Item 43 - UE 2 - Problèmes posés par les maladies génétiques Item 54 - UE 3 - L'enfant handicapé : orientation et prise en charge.

Trisomie 21 .

1. Pour bien commencer... .

Il. Pour bien comprendre.

Ill. Diagnostiquer une trisomie 21, en connaître son évolution naturelle et ses principales complications .

A. Diagnostiquer une trisomie 21 .

B. Évolution naturelle et complications . . .. . ... ... .... .. .

IV. Prise en charge d'un enfant T21 . .................... • . . .... ... ... • . • . • .

A. Problèmes liés à la maladie, retentissement familial.

B. Principes de prise en charge de l'enfant 121 . . .. ... . ... ... . • . ... . ..• .... • . • ..

Mucoviscidose

.... .... . ... . .

1. Pour bien commencer... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... .. . .. . . .

Il. Pour bien comprendre. . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . ........•. • . • ...

Ill. Diagnostiquer une mucoviscidose ..................................... . . . .

A. Situations diagnostiques ...... .. ... . ...... . ...... .. .. . .... ... . . . . . ..•. .. . • . • ..

B. Confirmation diagnostique et évaluation du retentissement .. . .... .. .. . ... .

IV. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de l'enfant .

A. Prise en charge thérapeutique .

B. Planification du suivi.

Syndrome de l'X fragile.

1. Pour bien commencer...

Il. Pour bien comprendre .

A. Données épidémiologiques.

B. Données génétiques.

Ill. Diagnostiquer u n syndrome de l'X fragile et assurer la prise en charge d e l'enfant .

A. Diagnostic clinique d'un syndrome de l'X fragile . . .. ..... . ...... .. .. . . .. . ........ .. .

B. Diagnostic clinique d'une prémutation dans le gène FMR 1 C. Diagnostic paraclinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .... .. . • . .. .

D. Prise en charge ... .... .... ... ................................. .

IV. Conseil génétique et diagnostic prénatal .

A. Conseil génétique . .... .... ... .......... . .

B. Diagnostic prénatal.

35

Item 67 - UE 3 - Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum.

1. Principaux troubles psychiques de la grossesse et du post-partum.

A. Pendant la grossesse.... . ........ . ..... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. . ... .. . . . . . . . .

B. Après l'accouchement. ....... . ...................................•

424 424 424 425 425 425 427 427 427 427 428 428 428 428 429 429

431 431 431 432 432 432 435 436 436 436 439 439 440 440 440 443 445 445 448 449 449 450 450 450 451 45 1 452 452 453 453 453 453 455 455 455 456

..

Table des matières

Il. Facteurs de risque permettant de craindre la survenue de troubles psychiques

de la grossesse et du post-partum Ill. Conduite à tenir en cas de troubles psychiques de la grossesse et du post-partum.

36

Item 245 - EU 8 - Diabète sucrè de types 1 et 2 préexistants et grossesse .

1. Pour comprendre

Il. Diabète de type 1.

A. Complications .

8. Principes du traitement.

Ill. Diabète de type 2 .

37

Item 252 - UE 8 - Nutrition et grossesse ....... . .. .

Diabète gestationnel.

1. Définition et épidémiologie du diabète gestationnel ... . . .• . ... • . • .. . .

A. Définit ion .... . ... . .. . . ... . . . ... .. .. .... . ... ... . . • . . . . ... ..... .. • . • .. .

B. Facteurs de risque. . ..... . • .. . . . . • .•. • .. ... . . ..... ..• .

C. Prévalence du diabète gestationnel. . . . . . . . . . . . . . . . • . . ... .... •. • . • . . .

Il. Complications du diabète gestationnel . . . . . . . . . . . ... • .. . . . . • ... • .. ... . . .... ... • .

A. Conséquences maternelles . . . • . • . . . . . . . . • . . . . •..... ... .

B. Conséquences pour l'enfant .

Ill. Dépistage et diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . . . . . • . . . . •..... ... .

A. Justification du dépistage .

B. Qui dépister?

C. Quand et comment dépister le DG? D. Critères diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . • . . ..... . . .• .

IV. Principes du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... .. ... •. .. ... . . . •. . ....

A. Traitement du diabète gestationnel. .... . ... . . • . •. . . . ..... . . .• . • . • . . .

B. Surveillance obstétricale .... ... ...... • ... .. ... .. •. • . • . .. .. ... .. . .• . • . • . . .

C. Accouchement. .. .... .... . . ... .... ....... .. . . . . • . • . ... • . • .. . .. . . . .• . . . . .

D. Surveillance néonatale ..... ... ...... .... .. ... .. . .... ..... ... .. . .• . • V. Post-partum .

Grossesse normale. Besoins nutritionnels d'une femme enceinte .

1. Pour comprendre ... ... .. . ... ... .. .. .. ... . .. ... ... .. . .. .. . ..... ..... . .

Il. Recommandations alimentaires ... ... .... , .

Ill. Vitamines et sels minéraux . ... .... . .. .. ... . ... .. ... .. .

458 459 461 461 461 461 464 466

469 469 469 469 470 470 470 470 47 1 47 1 47 1 47 1 472 472 472 472 473 473 473 474 474 474 475 476

IV Connaissances Obstétrique Items CNGOF hors prog~ ra_m _ m_ e_ _ _ _ _ _ _ __ 38

Les décisions difficiles aux limites de la viabilité, dilemmes éthiques et éléments de réflexion .. ...... . . ....... .. . . .... . ... . .

1. Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... .......•.•.

Il. Préambule : pourquoi des décisions si difficiles? . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . . . . . . . . . . .

Ill. Décisions en cas de na issance extrêmement prématurée. .. .. .... ..... .. .. .. ...

IV. Le cas du retard de croissance intra-utérin sévère et précoce.

V. Information des parents et décision .

VI. Urgence.

39

479 479 480 481 482 484 486

Risques médico-légaux .

489

1. Remarques préliminaires .

489 490 490 490 491 492 493 494 494 495 498

Il. Définitions Ill. Prévention des risques médico-légaux.

A. Droits du patient information et autonomie de décision . .

8. Valeurs professionnelles du médecin . . . . •. •. . . .. . . . •. •.

C. Sécurité du patient.

D. Gestion du dossier médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . • . • .

IV. Risque médico-léga l avéré: conduite à tenir . . . . . . . . • . . . • . • . • . . . . • . . . • . . . • . . . . . . . .

A. Dommages liés aux soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . • . • .

B. Responsabilité médicale . . . . . .. . . . . . . •. •. . . . .. . . ... ..... ..

C. Conduite à tenir en cas de plainte . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Table des matières

V

Entraînement

40

Cas cliniques . . . ..... .. . ..... ... .... . . . . . .

41

42

503

~noncés et questions .

503

Réponses

524

QCM .... ... .. . . .. ... ... . .. ... . ... .. . .. .. . .. . .. . .... . . . ..... . . .. . . ... . . .. . ... .

553

Questions ..... . . . . . . .. . . . .

Réponses ..

553

QROC .

58 1

Questions .... ..... . . .

Réponses ..... .. . .. .. .

58 1

Index . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . • . . . .

Cahier couleur

593

572

585

Tableau de correspondance des numéros d'items traités dans cet ouvrage Note: les encadrés tramés de rouge correspondent aux items de l'ancien programme.

Ancien programme (BO < 2013)--. Nouveau programme Gusqu'à 2016) N° itemAP 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 35

N° item NP 21 23 24 67 26 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 43 25 22 27 326 252 339

38

40

47 56 34 40 51 251

55

88

95

120 N'existe 158 plus

N° itemAP

139

147

153

159

183

233

243

292

296

321

342

343

N° item NP

287 288

297

303

309

10

245

41

39

40

121 42 118 342

42

N'existe plus

Nouveau programme Gusqu'à 2016)--. ancien programme (BO< 2013) ITEM 10 / INTITULË :Violences sexuelles.

Connaître les différents types de violences, l'épidémiologie et la législation.

Décrire la prise en charge immédiate d'une personne victime de violences sexuelles.

ITEM 183 / INTITULË : Accueil d'un sujet victime de violences sexuelles.

Décrire la prise en charge immédiate d'une personne victime de violences sexuelles.

ITEM 21 / INTITULË: Examen prénuptial Préciser les dispositions réglementaires et les objectifs de l'examen prénuptial.

ITEM 16 / INTITULË: Examen prénuptial Préciser les dispositions réglementaires et les objectifs de l'examen prénuptial.

ITEM 22 / INTITULË : Grossesse normale.

Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques l'accompagnant. Ënoncer les règles du suivi (clinique, biologique, échographique) d'une grossesse normale.

Déterminer, lors de la première consultation prénatale, les facteurs de risque de complications durant la grossesse qui entraînent une prise en charge spécialisée.

ITEM 16 / INTITULË: Grossesse normale. Besoins nutritionnels d'une femme enceinte.

Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques de l'accouchement. Ënoncer les règles du suivi (clinique, biologique, échographique) d'une grossesse normale.

Déterminer lors de la première consultation prénatale les facteurs de risque de complications durant la grossesse qui entraînent une prise en charge spécialisée.

Expliquer les particularités des besoins nutritionnels d'une femme enceinte.

Item 47 - UE 2 - Puberté normale et pathologique

Tableau 12.1. Étiologies des pubertés précoces.

Origine hypothalamo-hypophysaire +++

Tumorale :

- Hamartome hypothalamique, gliome du chiasma, astrocytome, germinome - Kyste arachnoïdien Non tumorale :

- Hydrocéphalie congénitale, traumatisme crânien - Antécédent de radiothérapie cérébrale - Idiopathique+++ Origine ovarienne (rare)

Syndrome de McCune-Albright (taches café au lait, dysplasie fibreuse osseuse) = mutation somatique du gène GNAS Kyste ovarien bénin, tumeur des cellules de la granulosa

Origine testiculaire (rare)

Testotoxicose = mutation activatrice du récepteur de la LH Tumeur testiculaire sécrétant de l'hCG

Origine exogène

Prise d'estrogènes chez la fille, prise d'androgènes chez le garçon Perturbateurs endocriniens?

Bloc en 21-hydroxylase chez la fille Tumeur surrénalienne

Origine surrénalienne

IV. Retard pubertaire A. Définition 1. Chez la fille Le retard pubertaire doit être évoqué devant une absence de développement mammaire à l'âge de 13 ans et/ou une aménorrhée à l'âge de 15 ans.

2. Chez le garçon Le retard pubertaire doit être évoqué chez le garçon devant une absence d 'augmentation du volume testiculaire à l'âge de 14 ans.

Dans les deux sexes, il peut être évoqué devant une petite taille et un défaut d'accélération de la vitesse de croissance.

B. Étiologies Le retard pubertaire peut être congénital ou acquis. Une enquêt e familiale est nécessaire.

Le retard pubertaire peut être d'origine centra le ou périphérique.

1. Origine centrale C'est-à-dire d'origine hypothalamo-hypophysaire avec des taux de FSH et de LH normaux ou bas (tableau 12.2). C'est un hypogonadisme hypogonadotrophique. Il est utile de distinguer parmi les hypogonadismes hypogonadotrophiques, les rares causes congénitales, comme le syndrome de Kallmann de Morsier avec présence de troubles de l'odorat, des causes acquises par tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire. Une IRM hypothalamo-hypophysaire est nécessaire dans le bilan étiologique pour éliminer une cause organique. La cause du retard pubertaire peut être fonctionnelle, c'est-à-dire nutritionnelle. De plus, toute pathologie chronique chez un enfant comme une insuffisance rénale chronique, une insuffisance

..

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Tableau 12.2. Étiologies des retards pubertaires.

Origine hypothalamo-hypophysaire

Non tumorale : Congénitale : - Syndrome de Kallmann de Morsier - Hypogonadisme hypogonadotrophique avec sensation normale des odeurs Non congénitale : - Insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale - Troubles de l'absorption : maladie cœliaque, maladie de Crohn - Fonctionne lle = déficit d'apport alimentaire en lipides, dépense physique excessive - Troubles affectifs?

Tumorale : - Adénome corticotrope (maladie de Cushing), adénome surrénalien ou corticosurrénalome - Adénome à prolactine - Craniopharyngiome, méningiome

Origine ovarienne ++

Antécédent de chimiothérapie ou de radiothérapie Syndrome de Turner: caryotype 45 X ou 45X, 46XX Insuffisance ovarienne auto-immune

Origine testiculaire ++

Antécédent de chimiothérapie ou de radiothérapie Syndrome de Klinefelter : caryotype 47XXY ou 46XY, 47XXY

respirat oire, une insuffisance cardiaque, des troubles de l'absorption comme une maladie coeliaque, une maladie de Crohn ... peuvent induire un retard pubertaire avec un hypogonadisme hypogonadotrophique.

2. Origine périphérique C'est-à-dire d'origine gonadique avec des taux de FSH et de LH élevés (tableau 12 2). Il s'agit d'un hypogonadisme hypergonadotrophique. Une échographie pelvienne chez la fille ou test iculaire chez le garçon est nécessaire dans le bilan étiologique. L'ét iologie la plus fréquente chez la fille est le syndrome de Turner, chez le garçon le syndrome de Klinefelter. Le caryotype est nécessaire dans le bilan; en cas de syndrome de Turner 45X dans 50 % des cas, ou isochromosome X, ou mosaïque 45X/46XX. En cas de syndrome de Klinefelter, le caryotype est 47XXY ou sous forme mosaïque 46XY/47XXY.

lfm\ • La puberté chez la fille débute à un âge moyen de 10-11 ans par l'apparit ion du bourgeon mammaire.

• La ménarche ou survenue des premières règles survient en moyenne à 12,5 ans.

• Pendant la puberté, la vitesse de croissance est de 8 à 9 cm par an. Le gain de taille chez la fille pendant la puberté est en moyenne de 20 cm.

• Une puberté précoce se définit par des signes de puberté avant l'âge de 8 ans. Elle est le plus souvent d'origine hypothalamo-hypophysaire et idiopath ique chez la fille.

• Un retard pubertaire se définit par une absence de développement mammaire à l'âge de 13 ans et/ou une aménorrhée à l'âge de 15 ans. li est souvent d'origine ovarienne secondaire à une chimiothérapie ou à un syndrome de Turner.

Item 56 - UE 3 - Sexualité normale et ses troubles 1. Pour comprendre Il. Principaux troubles de la sexualité Ill. Comment aborder un trouble de la sexualité 7

Objectifs pédagogiques Identifier les principaux troubles de la sexualité.

Dépister une affection organique en présence d'un trouble sexuel.

Savoir aborder la question de la sexualité au cours d'une consultation.

Quinze à 70 % des femmes rapportent des difficultés sexuelles temporaires ou permanentes.

La sexualité est un élément de qualité de vie difficile à apprécier.

Les médecins sont gênés pour aborder scientifiquement la problématique de la sexualité.

Pour que la sexualité féminine soit épanouie, il faut: • • •

une intégrité anatomique avec équilibre neurohormonal; une intégrité vulvovestibulaire, une sensibilité clitoridienne normale; une vie de couple épanouie;

•

des conditions socio-économ iques favorables;

•

une libido intacte, la reconnaissance du plaisir et de l' orgasme.

1. Pour comprendre A. Physiologie du rapport sexuel normal (ou eupareunie) Elle comporte quatre phases (figure 13 .1) : • •

la période d'excitation avec lubrification et exacerbation du désir; le plaisir sexuel avec montée progressive ou rapide vers une phase de plateau;

•

l'orgasme unique ou multiple chez la femme;

•

la phase de résolution avec sensation de bonheu r et de plénitude.

B. Causes de difficultés sexuelles (figure 13.2) Certaines conditions exposent aux difficultés sexuelles : •

parmi les antécédents : -

de traumatismes psychiques souvent provoqués par les abus sexuels pouvant survenir dans l'enfance (harcèlement, attouchements, viols),

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Figure 13.1. Réponses sexuelles de la femme selon le modèle de Masters et Johnson.

Les réponses peuvent être différentes en fonction des femmes et pour une femme en fonction des circonstances. (d'après Masters W, Johnson V. Human sexual response. Boston, MA: Little, Brown & Co, 1966.)

Sexualité Féminine: Approche MPSC

Le

Anatomie : Malformation, anomalie Maladies : retentis direct, fatigue, med ..

Chirurgie : fatigue, autre Tt, Castration..

Hormones : Androgènes : libido, Estrogènes: lubrification.

Médical ~---------~

Le Psycho Le Passé : Educat ion, religion, Apprentissage, Expériences.

Traumatismes?

Victime abus sexuel

Le Couple Peur, habitudes Intimité Insuffisance Stimulation Dysfonction partenaire

Conjugopathie

Le Présent : Identité

Solitude

sexuelle, Comportement - Dépression

-Anxiété - Culpabilité - Prétexte de la

Le Social

Difficultés professionnelles Difficultés relationnelles, familiales, Insécurité

chirurgie

Figure 13.2. Sexualité féminine. Approche MPSC.

-

-

de traumatismes physiques : malformations, maladies infectieuses, chirurgie génitale, séquelles d'accouchement (neuropathie d'étirement, séquelles d'épisiotomie, malposition utérine acquise), t abous éducatifs, image de la sexualité parentale négative, identification maternelle, carence affective, absence d'empreinte en termes de tendresse, empreinte : première expérience sexuelle négative, adolescente «non prête », pour faire comme les autres, etc.;

Item 56 - UE 3 - Sexualité normale et ses troubles

•

•

image négative de soi : -

obésité,

-

dépression;

certaines pathologies : -

infections génitales : vulvite mycosique ou herpétique,

-

endométriose, lichen scléro-atrophique vulvaire ou érosif vaginal,

-

sténose post-ch irurgicale.

Il. Principaux troubles de la sexualité Il faut bannir définitivement du vocabulaire sexologique le terme de frigidité : ce terme est trop galvaudé pour continuer à être utilisé.

Il faut différencier : le vaginisme (primaire et secondaire), les troubles du désir (anaphrodisie primaire ou secondaire) et les troubles du plaisir (anorgasmie primaire et secondaire).

A. Vaginisme 1. Vaginisme primaire Le vaginisme primaire est souvent d'origine psychologique. C'est un spasme infranchissable de la musculature périnéale (releveurs de l'anus et adducteurs) rendant impossible l'acte de pénétration vaginale.

A l'origine de ces vaginismes, il y a : •

une éducation sexuelle avec un rigorisme rel igieux, un conformisme social, avec une culpabilisation des plaisirs du corps;

•

un traumatisme affectif : viol, inceste;

• •

une tendance homosexuelle latente; parfois il s'agit d'un problème psychologique entraînant le rejet du partenaire. Le vaginisme symbolise le refus d'une relation vécue comme état d'infériorité avec un homme que l'on méprise.

L'examen gynécologique est impossible (spéculum ou toucher vaginal) et pourtant les rapports érotiques sont présents avec désir et plaisir clitoridien.

Le couple est souvent solidaire autour du symptôme, et vit une relation de couple qui peut être satisfaisante, ce qui l'amène à ne consulter que tardivement lors d'un désir d'enfant.

La prise en charge est sexologique.

2. Vaginisme secondaire Le vaginisme secondaire doit faire rechercher une cause organ ique par un examen gynécologique complet.

Il est généralement lié à une lésion du vagin . La pénétration est devenue impossible à la suite d'un traumatisme : •

traumatisme gynécologique · vaginite mycosique, vaginite à Trichomonas, vaginite atrophique de la ménopause;

•

traumatisme obstétrical : déchirure, épisiotomie mal réparée ;

•

traumatisme iatrogène : cobalthérapie;

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•

traumatisme associant cause psychique et organique, peur de l'accouchement, brides hyménéa les, syndrome de Masters et Allen, éjaculation prématurée, mari passif ou agressif;

•

«traumatisme psychologique" : adultère, choc affectif, décès.

3. Traitement C'est le traitement spécif ique d'une lésion o rganique.

En l'absence de lésion organique : séance de traitement psychosomatique : •

il comprend 2-3 séances avec explication anatomique montrant sur des schémas comment est constitué l'appareil génital : il faut fa ire prendre conscience à la femme de son appareil génital et l'aider à surmonter son angoisse; puis des séances où la femme explore son corps;

•

elle introduit ensuite elle-même des bougies de Hégar de calibre croissant avec exercice de contraction et de relâchement. Quand elle est parvenue à un cal ibre correct, elle est invitée à explorer elle-même sa cavité vaginale avec son index. On lui demande de pratiquer à domicile des exercices de contraction et relâchement des releveurs sur son doigt;

•

les rapports sont possibles quand la femme a fait ce travail personnel sur son corps.

B. Anaphrodisie L'anaphrodisie est classiquement l'absence de désir.

On distingue : •

•

les anaphrodisies primaires : c'est une femme qui n'a jamais éprouvé de désir et peut même ignorer la possibi lité de celui-ci. L'interrogatoire recherchera les facteurs de risques de difficultés sexuelles (cf. supra), en insistant sur : -

l'histoire familiale, les conditions de son éducation sexuelle ou son absence,

-

les épisodes traumatisants de l'enfance ou de l'adolescence. La prise en charge reposera sur un e thérapie cognitivo-comportementale avec recours à un sexologue ou neuropsychologue;

les anaphrodisies secondaires: elles s' installent après une période où le désir existait; elles sont moins bien acceptées.

1. Principales causes Les principales causes organiques sont · •

•

la pilu le qui favorise quelquefois les troubles du désir : -

perturbation de l'équilibre hormonal et neuroendocrinien,

-

les composantes psychologiques ne peuvent être éliminées : désir inconscient de grossesse, perte de la maîtrise du choix du moment des rapports sexuels;

les causes endocriniennes : au moment de la ménopause, certaines femmes ne sont plus attirées par les relations sexuelles. Une insuffisance œstrogénique peut être corrigée.

Les causes sont plus environnementales ou psychologiques qu'organiques : •

le choc émotionnel de la défloration;

•

l'omission des caresses préliminaires : « Il ne me caresse jamais»;

•

l'impuissance ou l'éjaculation précoce du mari;

•

le discours du mari choquant;

•

la nudité mal acceptée;

•

un manque de synchronisation peut être en cause;

Item 56 - UE 3 - Sexualité normale et ses troubles

•

les conditions sociales de la vie du couple peuvent être en cause · -

une cohabitation déplaisante avec la belle-famille,

•

- l'exiguïté de l'appartement avec intrusion fréquente des enfants; l'infidélité du mari ;

•

la dépression;

•

la st érilité: il existe une sensation d'inutilité des rapports, ou rapport à date f ixe perturbant la sexual ité et donc le désir ;

• •

femme ayant subi une hystérectomie; les psychotropes : ils permettent de retrouver un équilibre ou entraînent une anaphrodisie.

2. Traitement Le t raitement de l'anaphrod isie est difficile : •

information sur la sexualité;

• •

démonst ration de la normalité physique pour rassurer; confier la patiente à un sexothérapeute;

•

t raitement adjuvant · œstrogénothérapie dans le cadre d'une anaphrodisie secondaire attribuée à la ménopause.

C. Anorgasmie C'est une souffrance exprimée par la femme ou le couple devant l'absence d'atteinte du plaisir intense qu'est l'orgasme.

L'orgasme est habituellement différencié en orgasme vulvoclitoridien et en orgasme vaginal (deeporgasm des Anglo-saxons) . Le cerveau est l'organe sexuel essentiel.

En fait, le plaisir orgasmique est une acquisition issue d'un processus d'évolution, d'humanisation de la sexualité s'échappant de la nécessité d 'une dimension purement reproductrice.

La prise en charge d'une anorgasmie est de ce fait essentiellement psychosexuelle.

La prévention des troubles de l' orgasme peut se poser pour les indications d'hystérectomie pour pathologie bénigne. La conservation du col utérin peut être utile aux femmes qui précisent la présence d'un orgasme profond dit de« percussion».

D. Apareunie L'apareun ie est liée à : •

une absence congénitale de vagin ou à un syndrome de Rokitansky-Küster-Hauser: trompes et ovaires normaux mais utérus atrophique réduit à deux cornes rudimentaires;

•

un pseudo-hermaphrodisme masculin avec une absence de vagin, d'utérus et la présence de gonades souvent en situation ectopique (testicules féminisants) . li s'agit d'une insensibilité complète aux androgènes. li s'agit d'une maladie héréditaire récessive liée au chromosome X. Le génotype est XY, les gonades sont mâles. Le phénotype est féminin à la naissance et le reste à la puberté avec développement des seins et d'une morphologie féminine parfaite hormis l'apparei l génital.

Dans ces tableaux, le syndrome de Rokitanski représente 90 % des absences congénitales de vag in, le syndrome d'insensibilité aux androgènes 8 %, l'absence isolée de vag in partielle ou totale 2 %.

Dans tous ces cas, il existe un petit récessus inférieur vestibulaire qui dérive de la paroi postérieure du sinus urogénital et dont l'origine est différente des canaux de Muller. Ce petit

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vagin est susceptible de se distendre à la suite de rapports naturels persévérants qu'il faut encourager (méthode non opératoire de Franck). Si le résultat est insuffisant, un clivage intervésico-rectal permettra de créer un néovagin que l'on pourra recouvrir en partie de muqueuse.

Dans le cas d'insensibilité aux androgènes par mutat ion du gène du récepteur, le risque de dégénérescence maligne des gonades impose après la puberté une castration comp létée par un traitement œstrogénique substitutif à vie.

E. Dyspareunies Les dyspareunies touchent 3 % des couples. Ce sont des douleurs déclenchées par les relations sexuelles.

Les facteurs psychiques sont importants. Ce sont des douleurs vraiment liées à la pénétration avec retentissement sur la vie sexuelle et son équ ilibre psychoaffectif.

On distingue trois types de dyspareunie.

1. Dyspareunies superficiel/es ou d'intromission Il faut rechercher : •

une étroitesse patholog ique, une bride hyménéale, une hypoplasie vaginale, une atrophie vaginale avec au maximum un lichen scléro-at rophique, une myorraphie trop serrée des releveurs après une cure de prolapsus;

•

des lésions cicatricielles scléreuses du périnée après épisiotomie ou déchirure obstétricale;

•

un herpès, un eczéma vulvaire, une f issure anale, une mycose, une bartholinite;

•

des condylomes.

2. Dyspareunies de présence Les dyspareunies de présence sont liées à · •

une vaginite avec un état inflammatoire important;

• •

une mycose souvent associée à un prurit vulvaire; une atrophie muqueuse après la ménopause ou après une castration chirurgicale non traitée;

•

une sécheresse pathologique des muqueuses génitales;

•

un raccourcissement vaginal postopératoire.

3. Dyspareunies profondes, balistiques ou de choc Elles ont toujours une cause organique : •

inflammation pelvienne: cervicite, annexite, cellulite pelvienne;

•

endométriose (+++) (rechercher les nodules bleutés du fond vaginal au spéculum et des nodules au toucher des ligaments utéro-sacrés) ; et parfois, une rétroversion ut érine.

•

Les dyspareunies profondes nécessitent souvent une cœlioscopie pour faire le diagnostic de la cause et en particu lier rechercher et traiter l'endométriose.

La dyspareunie peut évoluer vers la guérison quand la cause a été traitée. Une meilleure acceptabilité est permise par les prises en charge de thérapie cognitivo-comportementale, mais parfois l'aggravation se manifeste par l'apparition d'un vaginisme, d'une anaphrodisie, d'une anorgasmie ou d'une conjugopath ie1 .

On peut consulter sur ce sujet le site web : www.masexualité.ca

Item 56 - UE 3 - Sexualité normale et ses troubles

Ill. Comment aborder un trouble de la sexualité?

Alors que l'infertilité amène très rapidement la femme ou le couple à consulter, la consultation du prat icien pour une dysfonction sexuelle est encore un tabou et constitue rarement le motif principal de la consultation en gynécologie. Le sujet est le plus souvent abordé à la f in de la consultation et il fa ut éviter de répondre :« nous en reparlerons une prochaine fois» ou« cela va s'arranger avec le temps».

Les médecins n'osent pas dema nder à leurs patientes si elles ont un problème de sexualité, pou rtant il faut penser lors de l'interrogatoire de la malade à lui poser des questions sur sa sexualité. Les troubles le plus souvent invoqués concernent les rapports sexuels douloureux, la frigidité, le vaginisme.

Des enquêtes ont montré que les patientes souh aitent parler de leurs troubles sexuels mais qu'elles s'attendent aussi à ce que leur prat icien aborde le sujet. Le problème est que certains médecins o nt du mal à aborder ce sujet car ils sont gênés, craignent que les femmes n'interprètent mal leurs questions, que cela ne prenne du temps; ils craignent également de pas avoir assez de connaissances et de solutions appropriées.

Pourtant , demander à une patiente ses antécédents sexuels est utile pour la femme et aussi pour le médecin car les réponses peuvent influer sur les traitements et sur le suivi.

• La fréquence des troubles de la sexualité est difficile à chiffrer mais probablement importante.

• Les conditions pour une «réussite sexuelle» sont : une intégrité anatomique avec équilibre neuro-

hormonal, des conditions socioculturelles favorables (milieu d'éducation), l'absence d'antécédents de traumatismes psychiques et une vie de couple épanouie.

• Devant une anaphrodisie, une anorgasmie, une dyspareunie primaire ou un vaginisme, le contexte

socio-psycho-culturel doit être évalué.

• En cas d'apareunie, on recherchera une malformation des organes génitaux externes.

• En cas de dyspareunie superficielle ou d'intromission, une pathologie infectieuse, une pathologie tumorale ou une atrophie vulvovagina le doivent être recherchées.

• En cas de dyspareunie profonde, une pathologie cervicale ou pelvienne (endométriose, séquelles de salpingite) doit être recherchée.

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Item 120 - UE 5 - Ménopause 1.

Il. Ill. IV. V. VI.

Pour comprendre Diagnostic de ménopause Examen clinique Conséquences de la ménopause Conditions pour envisager un THM Ménopause précoce

Objectifs pédagogiques Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques.

Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi d'une femme ménopausée.

1. Pour comprendre A. Définition On désigne par ménopause le moment où les règles s'arrêtent définitivement Cependant, il n'est pas toujours aisé de déterminer cet instant puisqu'une ou plusieurs menstruations sporadiques peuvent encore survenir après une période d 'aménorrhée de quelques mois.

Le diagnostic de ménopause est donc rétrospectif devant la constatat ion d'une aménorrhée d'une durée supérieure ou égale à 12 mois.

B. Population concernée La ménopause survient vers 50- 52 ans en France. Dix millions de femmes sont concernées.

L'espérance de vie des femmes est actuellement de 85 ans; une femme vivra un tiers de sa vie pendant cette période. Il est donc important d'apprécier les manifestations présentes dans cette période afin de juger de l'opportunité d'un traitement préventif et/ou d'explorations particulières.

Aujourd'hui, 15-20 % des femmes prennent un traitement hormonal substitutif de la ménopause (THM), 40 % ent re 50 et 55 ans mais 50 % abandonnent dans les 2 ans.

Il est donc essentiel de bien identifier les avantages et les inconvénients du THM afin d'adapter nos conseils vis-à-vis des femmes ménopausées.

Il. Diagnostic de ménopause Classiquement, les signes d'appel associent une aménorrhée vers l'âge de 50 ans à des signes climatériques .

• bouffées de chaleur; •

crises de sueurs nocturnes;

•

sécheresse vaginale.

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Item 297 - UE 9 - Tumeurs du col utérin, tumeurs du corps utérin

Fi gure 18.2. Ectropion : examen colposcopique sans préparation.

Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur.

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Fi gure 18.3. Visualisation de la jonction squamo-cylindrique endocervicale à l'aide d'un spéculum endocervical de Koogan.

Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur.

B. Physiopathologie 1. Infection HPV L'infection persistante de la muqueuse cervicale par un HPV constitue une condition nécessaire au développement du cancer du col utérin et de ses lésions précancéreuses. Les HPV appartiennent à la famille des Papillomaviridae . Ces petits virus sont constitués d'une capside icosaédrique. Le génome viral se présente sous la forme d'ADN circulaire bicaténaire constitué d'environ 8 000 paires de bases.

Les HPV possèdent une spécificité d'hôte très étroite. Parmi les 120 types de HPV connus, 40 sont à tropisme génital préf érentiel et une quinzaine, dits «à haut risque,, ou oncogènes, sont associés à des cancers du col de l'utérus, de la vulve, de l'anus voire de la sphère ORL. Les types 16 et 18 sont les plus fréquents.

Item 22 - UE 2 - Grossesse normale

•

prurit ,

• •

sécrétion lactée, crampes des membres inférieurs;

•

compression nerf médian;

•

palpitations;

• • •

dyspnée; insomnie nocturne , ralentissement de l'idéation;

•

sexualité et grossesse.

A. Pour conclure On peut retenir que :

• 60 % grossesses sont normales; • 40 % grossesses sont difficiles; •

1O % grossesses sont à risques.

Les compl ications qui peuvent être prévenues par un bon suivi de la grossesse sont :

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•

HTA;

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•

travail prématuré;

u

• •

anémie; infection urinaire;

•

RC IU;

• •

maladie sexuellement transmissible; immunisation RH ,

•

macrosomie et prise en charge du diabète;

•

siège;

•

hypoxie et mort in utero du post-terme.

XII. Examen post-natal Il doit avoir lieu dans les 6-8 sema ines qui suivent l'accouchement. Il est obligatoire et peut être réalisé par un médecin généraliste ou un spécialiste (décret n° 92-143 du 14 février 1992) ou par une sage-femme si la grossesse a été normale et si l'accouchement a été eutocique (loi 2004-806 du 9 août 2004).

Cet examen permet de faire le point du vécu de l'accouchement, des suites de couches, des problèmes rencontrés depuis le retour à domicile, de ses relations avec son enfant et sa famille, de la reprise de la sexualité. On recherchera une dépression post-partum.

On fera un examen gynécologique, si besoin un frottis, on ajustera la contraception. C'est au cours de cette consultation qu'on testera le périnée, le sphincter anal, la sangle abdominale, le rach is et qu'à l'issue de l'examen on prescrira en cas de besoin une rééducation périnéosphinctérienne, pelvi-rachidienne, de la sangle abdominale.

Un congé pathologique supplémentaire post-natal de 4 semaines peut être donné en cas de pathologie maternelle.

0

Item 29 - UE 2 - Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention

•

Hémangiome placentaire.

• •

Insertion vélamenteuse du cordon .

Les grossesses gémellaires sont un cas à part. Si on se réfère aux courbes de croissance des singletons, 35 à 50 % des jumeaux ont un poids de naissance inférieur au 10' centile. Si elle est modérée et similaire chez les deux foetus, cette hypotrophie est banale. Cependant, le RC IU vrai est également plus fréquent chez les jumeaux. Une discordance franche entre les croissances des deux foetus est associée à un risque de mort foetale in utero, en particulier en cas de syndrome transf useur-transf usé compliquant une grossesse gémellaire monochoriale.

Enfin, un tiers des RCIU reste mal expliqué.

En pratique, un objectif essentiel de l'enquête étiologique est de reconnaître ou d'éliminer les causes foetales, en particulier les anomal ies chromosomiques. Certains éléments doivent faire discuter un prélèvement ovulaire pour étude du caryotype foetal : • RCIU précoce eVou sévère; •

association à un hydramnios;

•

association à une/des anomalie(s) morphologique(s);

• •

Doppler utérin normal; absence d'autre cause évidente.

E. Évaluation du bien-être fœtal devant un RCIU Ce paragraphe ne fait pas partie des objectifs pédagogiques du second cycle, mais certains éléments doivent êt re connus car ils sont souvent évoqués en obstét rique, notamment dans le chapitre sur la pré-éclampsie.

Le Doppler ombilical a une place centrale en cas de RCIU. Tant que la diastole à l'artère ombilicale est normale, le risque de complication à court terme est faible.

Une diastole nulle à l'artère ombil icale annonce un risque de mort foetale et impose l 'hospitalisation. En revanche, cet élément n'est pas suffisant pour extraire le foetus si l'âge gestationnel est inférieur à 32 semaines. Dans ce cas de f igure, trois examens sont essentiels : la surveillance quotidienne du rythme cardiaque foetal (RCF), la mesure de la variabilité à court terme (VCT) du RCF, le Doppler du canal d'Arantius. Les éléments qui annoncent un haut risque d'accident aigu et imposent l'extraction foetale sont : • uneVCT<3ms; •

une onde a négative ou nulle au Doppler du canal d'Arantius;

•

des anomalies du RCF (mais cet élément est le plus tardif et tradu it déjà un risque significatif de complications neurologiques).

F. Prévention du RCIU 1. Chez toutes les femmes •

Sevrage d'un tabagisme, d'un alcool isme, d'une toxicomanie. Le tabac augmente le risque de RCIU, mais aussi celui de fausse couche, grossesse extra-utérine, rupture prématurée des membranes, accouchement prématuré, hématome rétroplacenta ire. L'arrêt du tabac avant ou au début de la grossesse réduit ces risques. Les tra itements nicotiniques substitutifs sont autorisés en cas de besoin car moins nocifs que le tabac. L'utilisation de la mesure du CO expiré en consultation peut aider à l'adhésion et la prise en charge des femmes.

•

Pendant la grossesse : alimentation équilibrée, respect des objectifs de prise de poids recommandés par l' IOM (lnstitute of Medicine) en fonction de l'IMC préconceptionnel.

Item 252 - UE 8 - Nutrition et grossesse

Encadré 37 .2.

Mécanismes de la macrosomie et des hypoglycémies Selon l'hypothèse de Pedersen, la macrosomie observée dans le cadre d'un diabète maternel est une conséquence de l'hyperinsulinisme fœtal secondaire à l'hyperglycémie maternelle. Le glucose traverse le placenta de façon facilitée mais pas l'insuline. Ainsi, les hyperglycémies maternelles se traduisent par des hyperglycémies fœtales de même degré et entrainent une sécrétion accrue d'insuline fœtale (hyperinsulinisme). L'insuline est un facteur de croissance essentiel pour le fœtus. Elle favorise la croissance des t issus avec en particulier une

accumulation de tissu adipeux. L'effet trophique de l' insuline résulte de plusieurs mécanismes: l'insu line stimu le l'entrée et l'utilisation des nutriments par les tissus insulino-sensibles (dont le tissu adipeux), elle a un effet mitogène direct et enfin, elle interagit avec le système des IGF (/nsulin-Like Growth Factor) en stimu lant la production d'IGF-1.

Les hypoglycémies néonatales sont dues à la persistance après la naissance de l'hyperinsulinisme apparu chez le fœtus, en particulier lorsque le DG est mal équ ilibré.

B. Conséquences pour l'enfant (encadré 37 .2) 1. Fœtales et néonatales Les compl ications périnatales liées spécifiquement au DG sont rares.

•

•

La macrosomie est la principale conséquence néonat ale démontrée d'un DG. Elle est le facteur essentiel lié aux comp lications rapportées en cas de DG. La macrosomie augmente le risque de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial. Pour la macrosomie, l'obésité maternelle est également un facteur risque surajouté et indépendant du diabète.

Le risque d'hypoglycémie néonatale est rare mais doit être systématiquement recherchée par réalisation de glycém ies capillaires au talon des nouveau-nés de mères ayant eu un DG.

•

La fréquence des malformations, modérément augmentée en cas de DG par rapport à la population générale, est liée à l 'existence de cas de DT2 méconnu parmi les pat ientes étiquetées DG .

•

Le risque d'asphyxie néonat ale et de décès périnatal n'est pas augmenté dans le cadre du DG. Le risque d'hypocalcémie et d 'hyperbilirubinémie est analogue à celui de la population générale.

2. À long terme Les enfants nés de mères ayant eu un DG constituent une population à risque modéré de complications métaboliques à long terme (hypertension artérielle, diabète de type 2 et obésité).

Ill. Dépistage et diagnostic A. Justification du dépistage L'a ugmentation de la morbidité maternelle et néonatale associée à l'hyperglycémie maternelle, l'existence d'un test de dépistage valide et fiable, l'efficacité démontrée de la prise en charge thérapeutique sur l'incidence des complications et le caract ère acceptable des effets« négatifs» du dépistage et de la prise en charge sont en faveur de la réalisation d'un dépistage du DG.

B. Qui dépister?

Le dépistage se fait en présence de 5 facteurs de risque : •

surpoids (IMC > 25 kg/m 2) et, a fortiori obésité;

•

âge> 35 ans;

V)

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Cas cliniques

-cholestérol, triglycérides, glycémie à jeun

2

On fera un bilan de thrombophilie si facteurs de risques familiaux ou personnels:

2

-recherche d'anticoagulant circulant, AB, protéine C (activité), protéine S(activité), anticorps anticardiolipine (lgG et lgM), recherche de mutation des facteurs Il (prothrombine) et facteur V Leiden

2

R3

/13

Question 4 Lors d'une primo-prescription, si pas de plaintes fonctionnelles, examen limité :

5

La mesure du poids

2

La mesure de la pression artérielle

2

seins, règles, douleurs, signes d'hyperestrogénie, d'hypo-estrogénie, ou d'hyperandrogénie

2

Poids, tension artérielle

3

Puis suivi régulier, une fois par an

5

R6

/25

Cas clinique 4 Question 1 Malgré son insistance pour faire vite, elle ne pourra pas déroger à la règle : délai de réflexion de 7 jours.

En outre, l'entretien social est obligatoire, il va falloir qu'elle ait le temps de le faire.

Question 2 Elle ne pourra plus réaliser l'IVG en cabinet libéral car cela est possible uniquement jusqu'à 7 SA.

Un examen des seins

2

On noterait aussi une pilosité particulière sur des zones non habituelles chez la femme (pilosité pubienne losangique, ligne médiane, plaque aréolo-mamelonnaire, face .. .)

NC

Question 3 Elle devra se faire accompagner d'une personne adulte de son choix car ne souhaite pas que ses parents soient informés.

R4

/11

Cas clinique 5

Question 5 Conseils d'arrêt en cas de situation à risques (douleur évocatrice de phlébite ou d'embolie pulmonaire, céphalées anormales, jaunisse, vomissements, grossesse)

5

-et de consultation médicale en urgence

2

Conseils de prise :

5

heures régulières, reprise toujours le même jour, que considérer comme un oubli

1

Conseils en cas d'oubli :

5

-prise de la contraception d'urgence (avoir anticipé en l'ayant déjà achetée)

1

Protection pour les rapports suivants selon les cas (voir les recommandations de la HAS en cas d'oubli de pilule)

1

Conseils de patience (2 cycles) pour les petits maux pouvant survenir (mastodynies surtout)

5

R5

/25

Question 1 Les PHCG ne sont pas suffisantes pour fixer l'âge gestationnel.

Question 2 L'échographie est l'examen de choix pour fixer le début de la grossesse.

Question 3 Concernant les femmes d'origine étrangères, l'IVG n'est plus soumise à une durée de séjour, ni à la régularité du séjour en France, on peut donc réaliser l'IVG. Question 4 Toute femme peut faire une IVG en dehors de tout contexte de détresse, on n'a pas d'argument pour refuser l'IVG.

Cas clinique 6

Question 6 Consultation d'adaptation après 3 mois de prise

5

avec bilan métabolique

5

Analyse de la tolérance clinique

5

Question 1 Aucunes données ni sur le couple, ni sur le conjoint ne sont présentes dans l'observation (10 points répartis en 4 + 2 + 2 +2 par item) !

• Durée de vie de couple : mariage/ concubinage?

• Date du désir de grossesse / Date d'arrêt de la contraception?

• Fréquence des rapports sexuels Interrogatoire et examen clinique du conjoint (10 points = 2 points par éléments d'interrogatoire juste): • Fertilité antérieure éventuelle au cours d'une précédente union

QCM

QCM 180

QCMl

Parmi les complications néonatales suivantes, lesquelles sont fréquentes ?

A. Hypoglycémie B. Hyperglycémie C. Hypocalcémie D. Anémie E. Thrombopénie

Vrai: A, D.

QCM 181

Vrai: A, B.

QCM8 Vrai: C.

QCM9 Vous revoyez en consultation post-natale Mme D. 2 mois après son accouchement. L'allaitement est artificiel. Quelles sont les méthodes contraceptives envisageables chez cette patiente ?

A. Contracept ion œstroprogestat ive minidosée combinée B. Contraception par microprogestatifs C. Contraception mécanique par dispositif intra-utérin D. Contraception par implant sous-cutané E. Contraception par progestatifs normodosés

QCM10 Vrai: A, C, D, E.

QCM 11 Vrai : D.

QCM12

Réponses

Vrai: A, C, D.

QCM1

Vrai: A, C.

QCM13 Vrai : A, C, D, E.

QCM2 Correction : A, B, C D 36 h E Sécrétion synergique en deuxième phase.

QCM3 Correction : A, B, D, E C Un stérilet au cuivre (stérilet aux hormones : thérapeutique pour les ménorragies).

QCM14 Vrai: C, F.

QCM15 Réponse : E, qui fait allusion à l'Institut de Formation en Soins Infirmiers !

QCM16 Vrai : A, B, C, D, E.

QCM4 Correction : A, B, C, E D Si, afin de traiter l'œdème t issulaire interstitiel.

Symptomatique.

QCMS Vrai : E.

QCM 17 Vrai: C, D, E.

QCM18 Vrai : A, C, E.

QCM6

QCM 19

Vrai: C.

Vrai : B, C, D.