Échographie et anesthésies réalisation pratique, intérêts et indications

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Échographie et anesthésies périmédullaires : réalisation pratique, intérêts et indications C. Dubost, J.-V. Schaal, C. Heriche Les anesthésies périmédullaires sont aujourd’hui largement répandues et constituent la technique de référence de l’analgésie obstétricale et de l’anesthésie pour de nombreuses chirurgies, notamment gynécologique, urologique et digestive. Cependant, la morbidité secondaire à l’anesthésie périmédullaire n’est pas négligeable. L’avènement de l’échographie a révolutionné la pratique de l’anesthésie locorégionale en permettant la visualisation des nerfs et plexus nerveux. L’échographie est aujourd’hui peu utilisée pour la réalisation des différents gestes périmédullaires, tant pour l’anesthésie que pour le diagnostic (ponction lombaire) alors qu’elle est susceptible d’apporter des informations utiles pour le praticien. Au cours des 10 dernières années, de nombreuses études ont précisé son intérêt dans différentes situations cliniques. L’échographie périmédullaire permet de repérer précisément le niveau de ponction et l’orientation à donner à l’aiguille, et de mesurer la distance entre la peau et le ligament jaune. De telles informations sont incontestablement à même d’améliorer la réalisation et donc la sécurité des gestes périmédullaires. L’objectif de cet article est de décrire la réalisation pratique de l’échographie périmédullaire et d’en exposer les principaux intérêts. Cette technique est particulièrement utile dans les deux situations cliniques que sont l’obésité et la scoliose. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Échographie ; Repérage ; Anesthésie péridurale ; Rachianesthésie ; Ponction lombaire

Plan ¶ Introduction

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¶ Réalisation pratique

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¶ Description des trois coupes Coupe longitudinale ou médiane Coupe paramédiane Coupe transversale

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¶ Intérêts et indications Échorepérage Échoguidage

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¶ Conclusion

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■ Introduction Les anesthésies périmédullaires sont aujourd’hui largement répandues et constituent la technique de référence de l’analgésie obstétricale et de l’anesthésie pour de nombreuses chirurgies, notamment gynécologique, urologique et digestive. L’amélioration continue de la sécurité et de la qualité est un souci permanent en anesthésie, tout particulièrement dans le contexte obstétrical. La réalisation d’une anesthésie périmédullaire repose aujourd’hui sur des repères anatomiques et une réalisation à l’aveugle. Ces éléments expliquent le nombre non négligeable d’échecs et de complications liées à ces techniques [1] . De nombreuses études ont montré les limites des repères anatomiques [2, 3]. Anesthésie-Réanimation

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L’échographie permet facilement de repérer avec certitude le niveau de ponction [4], d’évaluer l’angle et la distance nécessaires pour atteindre le ligament jaune et enfin d’apprécier le point de ponction idéal.

■ Réalisation pratique N’importe quel échographe est utilisable, notamment les appareils destinés aux explorations cardiaques ou gynécoobstétricales. Néanmoins les échographes portables, de type SonoSite®, présentent l’avantage d’être facilement transportables jusqu’au lit du patient et d’offrir une excellente qualité d’image. Une sonde basse fréquence (2-5 MHz) doit être utilisée. Plusieurs études ont montré que la meilleure résolution était obtenue avec une sonde courbe de type abdominal [5]. Cependant une sonde de type vasculaire permet d’obtenir des images exploitables. La profondeur doit être réglée entre 4 et 8 cm afin de visualiser le ligament jaune mais aussi les structures osseuses environnantes. La courbe d’apprentissage est rapide, de l’ordre de dix échographies pour obtenir des coupes correctes [5]. L’acquisition des images désirées ne prend pas beaucoup de temps. La réalisation d’un échorepérage nécessite une simple désinfection de la sonde sans autre précaution. En revanche, la réalisation d’un échoguidage impose une asepsie chirurgicale obtenue grâce à l’utilisation d’une gaine stérile pour la sonde d’échographie ainsi que de gel stérile. Plusieurs dispositifs sont commercialisés en fonction du type et de la forme de la sonde utilisée. Contrairement aux nerfs périphériques, le névraxe est protégé par un exosquelette. Celui-ci va gêner la pénétration des

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