Échographie et anesthésies réalisation pratique, intérêts et indications

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Échographie et anesthésies périmédullaires : réalisation pratique, intérêts et indications C. Dubost, J.-V. Schaal, C. Heriche Les anesthésies périmédullaires sont aujourd’hui largement répandues et constituent la technique de référence de l’analgésie obstétricale et de l’anesthésie pour de nombreuses chirurgies, notamment gynécologique, urologique et digestive. Cependant, la morbidité secondaire à l’anesthésie périmédullaire n’est pas négligeable. L’avènement de l’échographie a révolutionné la pratique de l’anesthésie locorégionale en permettant la visualisation des nerfs et plexus nerveux. L’échographie est aujourd’hui peu utilisée pour la réalisation des différents gestes périmédullaires, tant pour l’anesthésie que pour le diagnostic (ponction lombaire) alors qu’elle est susceptible d’apporter des informations utiles pour le praticien. Au cours des 10 dernières années, de nombreuses études ont précisé son intérêt dans différentes situations cliniques. L’échographie périmédullaire permet de repérer précisément le niveau de ponction et l’orientation à donner à l’aiguille, et de mesurer la distance entre la peau et le ligament jaune. De telles informations sont incontestablement à même d’améliorer la réalisation et donc la sécurité des gestes périmédullaires. L’objectif de cet article est de décrire la réalisation pratique de l’échographie périmédullaire et d’en exposer les principaux intérêts. Cette technique est particulièrement utile dans les deux situations cliniques que sont l’obésité et la scoliose. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Échographie ; Repérage ; Anesthésie péridurale ; Rachianesthésie ; Ponction lombaire

Plan ¶ Introduction

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¶ Réalisation pratique

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¶ Description des trois coupes Coupe longitudinale ou médiane Coupe paramédiane Coupe transversale

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¶ Intérêts et indications Échorepérage Échoguidage

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¶ Conclusion

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■ Introduction Les anesthésies périmédullaires sont aujourd’hui largement répandues et constituent la technique de référence de l’analgésie obstétricale et de l’anesthésie pour de nombreuses chirurgies, notamment gynécologique, urologique et digestive. L’amélioration continue de la sécurité et de la qualité est un souci permanent en anesthésie, tout particulièrement dans le contexte obstétrical.

La réalisation d’une anesthésie périmédullaire repose aujourd’hui sur des repères anatomiques et une réalisation à l’aveugle. Ces éléments expliquent le nombre non négligeable d’échecs et de complications liées à ces techniques [1] . De nombreuses études ont montré les limites des repères anatomiques [2, 3].

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L’échographie permet facilement de repérer avec certitude le niveau de ponction [4], d’évaluer l’angle et la distance nécessaires pour atteindre le ligament jaune et enfin d’apprécier le point de ponction idéal.

■ Réalisation pratique N’importe quel échographe est utilisable, notamment les appareils destinés aux explorations cardiaques ou gynécoobstétricales. Néanmoins les échographes portables, de type SonoSite®, présentent l’avantage d’être facilement transportables jusqu’au lit du patient et d’offrir une excellente qualité d’image.

Une sonde basse fréquence (2-5 MHz) doit être utilisée. Plusieurs études ont montré que la meilleure résolution était obtenue avec une sonde courbe de type abdominal [5]. Cependant une sonde de type vasculaire permet d’obtenir des images exploitables. La profondeur doit être réglée entre 4 et 8 cm afin de visualiser le ligament jaune mais aussi les structures osseuses environnantes.

La courbe d’apprentissage est rapide, de l’ordre de dix échographies pour obtenir des coupes correctes [5]. L’acquisition des images désirées ne prend pas beaucoup de temps.

La réalisation d’un échorepérage nécessite une simple désinfection de la sonde sans autre précaution. En revanche, la réalisation d’un échoguidage impose une asepsie chirurgicale obtenue grâce à l’utilisation d’une gaine stérile pour la sonde d’échographie ainsi que de gel stérile. Plusieurs dispositifs sont commercialisés en fonction du type et de la forme de la sonde utilisée.

Contrairement aux nerfs périphériques, le névraxe est protégé par un exosquelette. Celui-ci va gêner la pénétration des

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m p

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t 3

Figure 1. Plan des ultrasons lors des coupes médiane (m), paramédiane (p) et transverse (t) associées à leurs repères osseux respectifs : apophyse épineuse (1), apophyse (2) et lame articulaire (3).

ultrasons mais offrir de nombreux repères osseux facilement identifiables en échographie. Les ultrasons sont réfléchis par les masses osseuses et progressent seulement entre ces surfaces osseuses définissant une fenêtre acoustique. L’analyse des différentes structures périmédullaires n’est possible que par intermittence à travers cette fenêtre acoustique. Les coupes échographiques recherchées reposent donc sur l’identification de structures osseuses à travers la fenêtre acoustique selon trois incidences : médiane (apophyse épineuse), transversale (apophyse articulaire) et paramédiane (lame ou apophyse articulaire). Ces trois incidences sont représentées dans la Figure 1.

Les informations obtenues par chacune de ces coupes sont complémentaires.

Comme pour la réalisation d’un geste périmédullaire, la bonne position du patient est fondamentale. Le patient doit être assis sur l’arrière des fesses ou au mieux en tailleur, les épaules relâchées et le dos arrondi de manière à ouvrir au maximum l’espace entre les apophyses épineuses. En effet, les ultrasons étant réfléchis par les massifs osseux, cette optimisation de la fenêtre acoustique ne doit pas être négligée pour la réalisation de l’échographie.

Figure 2. médiane.

Positionnement de la sonde pour la réalisation de la coupe

■ Description des trois coupes Chaque coupe est décrite selon le même plan : position de la sonde, structures osseuses et ligamentaires visualisées et intérêt pratique.

Coupe longitudinale ou médiane

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Cette coupe est obtenue en plaçant la sonde verticalement le long de la ligne formée par les épineuses (Fig. 2). En remontant à partir du sacrum (identifié comme une ligne hyperéchogène continue), on obtient la visualisation des apophyses épineuses (lignes hyperéchogènes en demi-cercle discontinues).

Du fait de l’obliquité des épineuses, cette coupe ne permet pas de visualiser d’autres structures. Elle permet néanmoins, en identifiant les différentes épineuses, de repérer et d’identifier rapidement et facilement les espaces intervertébraux. Elle limite la possibilité d’erreur de niveau de ponction. Dans le cas où les repères anatomiques sont pris en défaut (épineuses non palpables chez un patient obèse ou scoliotique), elle constitue la première étape de l’abord rachidien. La facilité d’obtention de cette coupe en fait une candidate idéale pour débuter en échographie périmédullaire.

Coupe paramédiane

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Cette coupe est obtenue en positionnant la sonde verticalement et latéralement à environ 3 cm de la ligne formée par les épineuses (Fig. 3). L’image obtenue a été décrite par Carvalho comme le signe de la scie, où les dents représentent les processus articulaires et les espaces entre les dents les espaces intervertébraux.

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Figure 3. Positionnement de la sonde pour la réalisation de la coupe paramédiane.

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Au niveau de ces derniers, les structures visualisées du haut vers le bas sont : le ligament jaune, le canal médullaire, la duremère antérieure et le corps vertébral.

En partant du sacrum, chaque espace intervertébral, de L5-S1 jusqu’à L1-L2 peut être visualisé avec précision et des repères tracés sur la peau. Cette coupe permet également de repérer le niveau de ponction et d’estimer la distance peauligament jaune. Cette distance est légèrement surestimée du fait de l’obliquité de la sonde lors de la mesure mais reste très proche de la réalité [7]. En outre, cette coupe permet la réalisation de la péridurale par guidage échographique perprocédure [8]. Cette coupe est décrite par l’équipe de Grau comme la plus pertinente pour l’échographie périmédullaire [9].

Coupe transversale Une fois le niveau repéré, chaque espace intervertébral peut être étudié transversalement. Pour ce faire, la sonde est placée horizontalement, de manière perpendiculaire à la ligne formée par les épineuses. Lorsque la sonde est placée sur les épineuses, Anesthésie-Réanimation

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l’avenir aider à dépister les patients suspects d’avoir des anomalies structurelles de l’espace péridural exposant aux complications telles que la brèche dure-mérienne, en les confirmant [19] ou en les prévenant [20].

une petite image hyperéchogène superficielle est visualisée immédiatement sous la peau ; elle se poursuit par un long triangle hypoéchogène correspondant au cône d’ombre postérieur.

La recherche de la fenêtre acoustique s’effectue en explorant l’espace intervertébral au moyen d’une translation caudale ou céphalique. Une fois l’épineuse disparue, l’image est ajustée par de discrets mouvements d’insonation selon l’axe vertical.

L’insonation consiste à modifier l’angle formé par la sonde et la peau du patient sans déplacer la base de la sonde. Cette manipulation permet de rechercher l’angle avec lequel les ultrasons pénètrent le mieux au travers de la fenêtre acoustique précédemment décrite. Le but est d’obtenir la coupe décrite par Carvalho comme l’image de la chauve-souris.

La première bande hyperéchogène visualisée au centre de l’image correspond au ligament jaune et à la dure-mère postérieure. La seconde bande hyperéchogène, parallèle à la première et en arrière correspond à la dure-mère antérieure, au ligament longitudinal postérieur et au corps vertébral.

Les apophyses articulaires, utilisées comme repères dans la coupe paramédiane sont visibles latéralement.

Cette coupe est particulièrement utile pour déterminer le point de ponction idéal. Lorsque l’on hésite entre deux niveaux de ponction, celle-ci est réalisée dans l’espace où le plus grand nombre de structures est visualisé.

L’angle pris par la sonde d’échographie pour obtenir la meilleure image indique l’angle de ponction qu’il faut prendre avec l’aiguille.

Une fois l’image de double contraste obtenue la coupe est gelée. En utilisant le caliper (compas) disponible sur tous les échographes, la distance entre la peau et le ligament jaune peut être mesurée. Ainsi, dans l’exemple que nous montrons, la distance entre la peau et le ligament jaune est de 4,36 cm.

Lorsque toutes les structures précédemment décrites sont visualisées et que l’image de double contraste est obtenue, la mesure échographique de la distance entre la peau et le ligament jaune est extrêmement précise. Cette très bonne corrélation entre les deux mesures a été bien montrée par plusieurs études depuis une vingtaine d’années [10, 11]. Chez un opérateur entraîné, la précision de la mesure est de l’ordre du millimètre et permet ainsi de réduire considérablement le risque de brèche dure-mérienne.

Cette coupe est décrite par l’équipe de Carvalho comme la plus utile en pratique clinique [6].

Échoguidage La première réalisation d’une anesthésie rachidienne et péridurale combinée par échoguidage en temps réel date de 2004 par l’équipe de Grau [7]. Bien que réalisable, cette technique nécessitait la présence de deux médecins. Karmakar a récemment décrit la pose d’une péridurale échoguidée, par voie paramédiane et réalisée par un médecin seul [8]. Cette technique exige néanmoins la mise en position latérale du patient et l’utilisation de seringue à perte de résistance automatique. Il décrit la visualisation en direct de l’injection péridurale (mobilisation antérieure de la dure-mère postérieure) dans plus de la moitié des cas. Enfin, les améliorations technologiques constantes des appareils et surtout des sondes échographiques devraient permettre à l’avenir de réaliser facilement des gestes échoguidés à deux mains. En effet, les nouvelles sondes disposent d’un système permettant de porter latéralement l’aiguille, voire d’un orifice pour l’aiguille au sein de la sonde [21]. L’échoguidage est possible dans le plan ou hors du plan en utilisant la coupe échographique de son choix, simplifiant définitivement l’utilisation des ultrasons dans ce domaine.

■ Conclusion L’échographie constitue une aide précieuse pour la réalisation d’anesthésie périmédullaire. Elle est d’un intérêt prouvé dans les cas difficiles que sont notamment les patients obèses ou scoliotiques. Afin d’être suffisamment formé à la technique et d’être à même de tirer pleinement profit des facilités qu’elle engendre, il paraît important de s’entraîner sur des patients sans difficulté. À titre indicatif, moins de 20 échographies rachidiennes ont suffi à chaque auteur de cet article pour acquérir une bonne maîtrise de la technique. Des recommandations de bonne pratique concernant l’échographie périmédullaire ont déjà été édictées par la division « Assurance qualité » du National Health Service (NHS) britannique [22] . De telles recommandations n’existent pas encore en France mais pourraient voir le jour dans les années à venir.

■ Intérêts et indications Échorepérage L’échographie permet, à l’aide des trois coupes principales, de repérer précisément le niveau de ponction, le point de ponction idéal, d’évaluer l’angle à donner à l’aiguille, et de mesurer la distance entre la peau et le ligament jaune. De telles informations sont indéniablement à même d’améliorer la sécurité des gestes périmédullaires. Les études récentes sur le sujet ont montré que l’échographie permettait de diminuer le nombre de ponctions et de réorientations d’aiguille, qu’elle accélérait l’apprentissage du geste, et qu’elle augmentait la satisfaction globale des patients [12]. La place de cet examen en routine chez des patients sans facteur de risque de difficulté technique peut être discutée. En revanche, il présente un intérêt réel chez les patients obèses ou scoliotiques. La réalisation de l’échographie chez ces patients est plus difficile que dans un cas standard et nécessite un entraînement préalable. Mais elle constitue un outil précieux pour le praticien entraîné comme l’illustrent de nombreux cas cliniques publiés [13-16]. Certains services d’urgence l’utilisent également pour la réalisation des ponctions lombaires difficiles [5]. Chez le patient ayant subi une chirurgie du rachis, le repérage échographique permet la réalisation d’une rachianesthésie, même en l’absence des repères osseux traditionnels [17, 18]. Enfin, le repérage échographique pourrait dans Anesthésie-Réanimation

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Points forts

L’anesthésie périmédullaire est très répandue ; elle est néanmoins associée à une morbidité non négligeable.

L’échographie du rachis permet de repérer facilement le niveau de ponction, l’orientation à donner à l’aiguille, le point de ponction idéal et de mesurer la distance entre la peau et le ligament jaune.

L’échographie appliquée au rachis est à même d’aider les médecins-anesthésistes pour la réalisation des anesthésies péridurales et des rachianesthésies mais aussi tous les praticiens amenés à réaliser des ponctions lombaires.

Cette technique nécessite un apprentissage afin de pouvoir bénéficier de son apport lorsqu’une situation clinique difficile se présente.

L’intérêt de l’échographie pour l’anesthésie périmédullaire a été bien démontré dans deux situations cliniques particulières : les patients obèses et les patients scoliotiques.

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■ Références [1]

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[4] Furness G, Reilly MP, Kuchi S. An evaluation of ultrasound imaging for identification of lumbar intervertebral level. Anaesthesia 2002;57: 277-80.

[5] Ferre RM, Sweeney TW. Emergency physicians can easily obtain ultrasound images of anatomical landmarks relevant to lumbar puncture. Am J Emerg Med 2007;25:291-6.

[6] Carvalho JC. Ultrasound-facilitated epidurals and spinals in obstetrics.

Anesthesiol Clin 2008;26:145-58.

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[8] Karmakar MK, Li X, Ho AM, Kwok WH, Chui PT. Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access: evaluation of a novel in-plane technique. Br J Anaesth 2009;102:845-54.

[9] Grau T, Leipold RW, Horter J, Conradi R, Martin EO, Motsch J. Paramedian access to the epidural space: the optimum window for ultrasound imaging. J Clin Anesth 2001;13:213-7.

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[12] Grau T, Leipold RW, Conradi R, Martin E. Ultrasound control for presumed difficult epidural puncture. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45:766-71.

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[14] Whitty RJ, Maxwell CV, Carvalho JC. Complications of neuraxial anesthesia in an extreme morbidly obese patient for Cesarean section.

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[15] Yeo ST, French R. Combined spinal-epidural in the obstetric patient with Harrington rods assisted by ultrasonography. Br J Anaesth 1999; 83:670-2.

[16] McLeod A, Roche A, Fennelly M. Case series: Ultrasonography may assist epidural insertion in scoliosis patients. Can J Anaesth 2005;52: 717-20.

[17] Chin KJ, MacFarlane AJ, Chan V, Brull R. The use of ultrasound to facilitate spinal anesthesia in a patient with previous lumbar laminectomy and fusion: a case report. J Clin Ultrasound 2009;37: 482-5.

[18] Chin KJ, Perlas A, Singh M, Arzola C, Prasad A, Chan V, et al. An ultrasound assisted approach facilitates spinal anesthesia for total joint arthroplasty. Can J Anaesth 2009;56:643-50.

[19] Lee Y, Tanaka M, Carvalho JC. Sonoanatomy of the lumbar spine in patients with previous unintentional dural punctures during labor epidurals. Reg Anesth Pain Med 2008;33:266-70.

[20] Prasad GA, Simon G, Wijayatilake S. Ultrasound-assisted epidural blood patching. Int J Obstet Anesth 2008;17:376-7.

[21] Watson M. Ultrasound innovation award-abstract. IEEE 2009: http: //nexxusscotland.com/life_science/case_studies/innovation/watson_ malcolm_and_split_array_transducer.

[22] Ultrasound-guided catheterisation of the epidural space. NICE guideline January 2008: http://www.nice.org.uk/nicemedia/ pdf/IPG249Guidance.pdf.

C. Dubost, Docteur, interne des hôpitaux des Armées (clement.dubost@hotmail.fr).

Service d’anesthésie réanimation, Hôpital d’instruction des Armées Bégin, 69, avenue de Paris, 94163 Saint-Mandé cedex, France.

J.-V. Schaal, Interne des hôpitaux des Armées.

Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital d’instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart, France.

C. Heriche, Docteur, praticien hospitalier.

Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dubost C., Schaal J.-V., Heriche C. Échographie et anesthésies périmédullaires : réalisation pratique, intérêts et indications. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-325-E-10, 2011.

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7 iconographies supplémentaires Iconographie supplémentaire 4 Vue échographique de la coupe médiane. Sont visibles de droite à gauche : sacrum, processus épineux S1, L5 et L4. 1. Peau ; 2. sacrum.

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Iconographie supplémentaire 5 Vue échographique de la coupe paramédiane. Signe de la scie selon Carvalho. 1. Peau. a : céphalique ; b : caudal.

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Iconographie supplémentaire 6 Vue échographique de la coupe paramédiane. 1. Peau ; 2. apophyses articulaires ; 3. ligament jaune ; 4. dure-mère antérieure/corps vertébral ; 5. canal médullaire. a : céphalique ; b : caudal.

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Iconographie supplémentaire 7 Vue échographique lorsque la sonde est positionnée sur l'épineuse. 1. Peau ; 2. apophyse épineuse ; 3. cône d'ombre postérieur ; D : droite ; G : gauche.

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Iconographie supplémentaire 8 Vue échographique d'une coupe transverse avec l'image typique en chauve-souris décrite par Carvalho. 1. Peau ; D : droite ; G : gauche.

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Iconographie supplémentaire 9 Vue échographique de la coupe transverse. 1. Peau ; 2. apophyse transverse ; 3. canal médullaire ; 4. apophyses articulaires ; 5. ligament jaune ; 6. dure-mère antérieure/corps vertébral ; D : droite ; G : gauche.

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Iconographie supplémentaire 10 Vue échographique de la coupe transverse avec mesure de la distance peau-ligament jaune. 1. Peau ; 2. distance peau-ligament jaune ; 3. Ligament jaune ; D : droite ; G : gauche.

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