Como y cuando empezar terapia antiretroviral

COMO Y CUANDO EMPEZAR TERAPIA ANTIRETROVIRAL JULIÁN BETANCUR MARTÍNEZ INTERNISTA INFECTÓLOGO U DE A CLÍNICA LAS AMÉRICAS

CUANDO EMPEZAR GUÍA AMERICANA

CD4 ≤ 350

AI

CD4 350 – 500

AII

CD4 > 500

B III

GUÍA BRITÁNICA

CD4 ≤ 350

ESTUDIO CASCADE COHORTE : EUROPA – AUSTRALIA – CANADÁ 1996 – 2009 9.455 pacientes NAIVE con CD4 < 800 812 Desarrollaron SIDA 8.6% 544 Murieron 5.8% Estratificados 200 - 349 CD4 350 – 499 CD4 500 – 799 CD4 Pacientes con CD4 entre 350-499 : Riesgo ligeramente menor SIDA HR 0.75, IC 95% ( 0.4 – 11 ) Riesgo menor de muerte HR 0.51 , IC 95% ( 0.3 – 0.8 ) No hubo diferencia en pacientes con más de 500 CD4 Arch Inter Med 2011, 171 ( 17 ) 1560 – 1569

INCIO CON CUALQUIER CD4 Pacientes con Kaposi – Linfoma HIVAN – PTI Trastornos Neurocognitivos Coinfección HB, si requiere tto. para HB Coinfección HC? Parejas discordantes Embarazo Pacientes mayores de 55 años

CRITERIOS PARA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO INICIAL Preferir tratamientos potentes con dosis menos frecuentes, menor número de pastillas, menores interacciones y efecto adversos. Ideal Genotipo previo.

La selección se basa en: Riesgo cardiovascular Trastornos psiquiátricos Alteraciones hepáticas y renales Infecciones oportunistas Interacciones farmacoquinéticas Individualizar la terapia Tratamientos coformulados mas convenientes.

REGÍMENES PREFERIDOS Guía Americana y Británica EFV

↓

ATV / r

+

DRV / r

↑

RAL

↑

TDF / FTC

AI

REGÍMENES ALTERNATIVOS GUÍAS AMERICANA Y BRITÁNICA EFV

↓

NVP

+

FPV / r

↑

LPV / r

↑

ABC o ZDV / 3TC

BI

No usar ABC si la carga viral es superior a 100.000 Para los británicos ZDV / 3TC , sólo en embarazadas

CRITERIOS PARA PREFERIDOS CON IP ATV / r - DRV / r Dosificación una vez al día. Demostración de no inferioridad con otros IP, estudios mínimo a 48 semanas.

Uso de Ritonavir sólo 100 mg / día.

Bajo conteo de pastillas Buena tolerancia.

Efecto neutro o bajo sobre lípidos.

TRATAMIENTO EN NAIVE ARTEMIS: N = 689

196 SEMANAS

DRV / r 800 / 100 q/d + TDF / FTC LPV / r 800 / 200 q / d o bid ( 75% ) + TDF / FTC Carga viral menor de 50 copias: DRV / r 68.8 % LPV / r 57.2% La respuesta a DRV / r fue igual con cargas virales mayores de 100.000 copias y pacientes con CD4 menores a 200.

A las 96 semanas superioridad de DRV / r

TRATAMIENTO EN NAIVE METABOLIK: N:65pacientes

48 semanas

DRV / r 800 / 100 + TDF / FTC ATV / r 300 / 100 + TDF / FTC Los triglicéridos aumentaron 26mg/d con DRV / r y 10 mg/d con ATV / r. No hubo aumento de triglicéridos por encima de 150 mg, ni de colesterol por encima de 200 mg.

No hubo diferencia en los 2 brazos

TRATAMIENTO EN NAIVE Estudio CASTLE: N: 833 96 semanas ATV / r d/d vs LPV / r ( bid)+ TDF / FTC La respuesta virol贸gica e inmune , fue similar.

Hubo menos toxicidad gastrointestinal y lip铆dica con ATV / r

TRATAMIENTO EN NAIVE Estudio START MRK: N: 563 Seguimiento a 5 años RAL / 400mg 2/v/d vs EFV 600mg/d Menos de 50 copias : RAL 76% EFV 61% Criterio de superioridad de RAL a los 5 años.

Incremento similar de CD4. Impacto sobre lípidos menor con RAL, estadísticamente significativo.

No hay estudios que comparen RAL con IP / r , en NAIVE.

QUÉ PACIENTES TIENEN RIESGO CARDIOVASCULAR? Pacientes con cualquier forma de arterioesclerosis Riesgo CV x cualquier escala > a 20%, en 10 años. Diabetes tipo 1 o 2 Hipertensión Hiperlipidemia Dislipidemia familiar

QUÉ INICIAR EN ELLOS? No es claro aún si el inicio de tto previene el riesgo cardiovascular Guía Británica recomienda no usar: ABC, LPV/r y FPV/ r Medicamentos con menor riesgo sobre lípidos: ATV / r DRV / r Raltegravir Estudio AGOT 5257 en curso, compara RAL-ATV-DRV.

EVIDENCIA TOXICIDAD CARDIOVASCULAR Estudio DAD. Riesgo de IM. Cohorte 130.000 años persona. 580 IM No relación con TDF, NVP, EFV, SAQ Si relación con ABC, DDI, Indinavir y Lop/ r ( Riesgo 1.13x año ) Worm. J. Infec Dis. 2010; 201 ( 318 – 330 )

EVIDENCIA TOXICIDAD CARDIOVASCULAR ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES 2000 – 2006 Casos: 289

Controles: 884

Exposición a ABC :OR: 2. 01 95% IC ( 1.1 – 3.6 ) Exposición a Amprenavir con y sin r : OR: 2.01 95% IC ( 1.21 – 1.95 ) Lanos Arch Inter Med 2010; 177: 1228 – 38 )

ESQUELETO DE TRATAMIENTO TDF / FTC Coformulado una vez por d铆a. Depuraci贸n > 50 ml /mm Superior a ZDV / 3TC y ABC / 3TC En combinaci贸n con EFV Menos lipoatrofia

ESQUELETO DE TRATAMIENTO TDF Riesgo de falla renal, glucosuria, hipofosfatemia, osteopenia.

Factores de riesgo: Da帽o renal previo, edad, esteroides, fumadores Tto concomitante con IP aumenta concentraci贸n de TDF. Contraindicaci贸n absoluta TDF + DDI

INICIO DE TTO EN PACIENTES CON INFECCIONES OPORTUNISTAS Tb < 100 CD4 :2 semanas, no si hay neuroinfección.

No en Criptococosis por riesgo de Sindrome de Reconstitución Inmune.

Tto temprano P. jirovecii.

Estudio ACTG 5164, comparó 14 vs 45 días, en pacientes con infecciones oportunistas, la mayoría P. jirovecii, favoreció inicio temprano