Generalidades Póliza de Gastos Médicos

¿En qué consiste este beneficio?

Este Beneficio es una cobertura económica ante diferentes situaciones derivadas de una atención médica.

Esta cobertura podría ser en accidentes, emergencias, tratamientos hospitalarios y ambulatorios: consultas, medicamentos, exámenes de laboratorios, rayos x, ultrasonidos o resonancias.

A su vez la póliza de gastos médicos cuenta con un chequeo médico anual. El colaborador podrá conocer más detalles de cómo y en qué momento puede hacer uso de este escribiendo al correo bacautorizaciones@grupoins.com.

Algunos conceptos que es importante que conozcas:

Deducible: suma fija anual que debe asumir el Asegurado previo a recibir los beneficios otorgados por concepto de gastos indemnizables y objeto de reembolso.

Co Pago: monto fijo indicado en las Condiciones Particulares que debe asumir el Asegurado, antes de recibir los servicios médicos y hospitalarios cubiertos por la póliza.

Co Aseguro: es el porcentaje de los gastos que le corresponde asumir al Asegurado después de haber cubierto el deducible o copago según corresponda, se calcula sobre los gastos indemnizables y de conformidad a lo establecido en las Condiciones Particulares.

Períodos de carencia: es el plazo de tiempo que debe transcurrir desde la fecha en la que se incluye la póliza para poder acceder a la totalidad de los servicios se ofrecen.

Enfermedad Preexistente: toda aquella enfermedad o lesión congénita o no, accidente, discapacidad física, que, con anterioridad a la adquisición de la póliza.

Costo razonable y acostumbrado: monto máximo que cubrirá la empresa que asegura, por algunos servicios médicos, el mismo se calcula de acuerdo con el tarifario del colegio de médicos y un promedio de la oferta del mercado.

¿Dónde puedo conocer las condiciones, coberturas y tiempos de espera de mi póliza de gastos médicos?

Todo las condiciones y coberturas de tu póliza las puedes encontrar en el Micro sitio Clic aquí

Digitas tu número de cédula. Puedes revisar en las diferentes categorías: coberturas, exclusiones, condiciones particulares, beneficios adicionales por tener la póliza y formularios.

¿Cómo puedo obtener el carnet digital??

Debes ingresar al Micro sitio Clic aquí  colocar tu número de cédula e ingresar a la casilla de Perfil de Usuario que está a la par de la casilla de formularios, debajo encontrarás el carnet virtual que podrás descargar:

¿Qué es la red médica?

La red médica es el directorio de médicos, especialistas, hospitales o clínicas que se encuentran certificados profesionalmente y que están asociados directamente como un servicio de la aseguradora.

Existen la siguiente clasificación:

Red Medica Virtual: aplica para consultas virtuales con médico general por medio de la página https://medicinavirtual.ins-cr.com/ o la aplicación INS 24/7.

Red Atención Primaria: esta red, sirve únicamente para consultas con médico general, medicamentos, y exámenes que se realizan dentro de la atención, le cubre a un 100% de los gastos; en caso de algún padecimiento agudo, es decir alguna enfermedad repentina.

Red Preferentes esta red, cubre al 90% el costo de medicamentos, exámenes e imágenes médicas.

Red Tradicional: en esta red se cubre el 80% los costos que cobren todos los médicos establecidos por el INS. Fuera de Red Médica: en esta red se cubre el 60% de los costos que cobre cualquier médico que no estén asociados a la red médica INS.

En caso de que el colaborador requiera el servicio de atención médica primaria debe proceder con los siguientes pasos:

Coordinar su cita por medio de llamada telefónica con el centro médico de su preferencia, quién deberá coordinar con el Instituto Nacional de Seguros su preautorización, para la cual brindará los siguientes datos básicos para el análisis de la solicitud de servicios médicos:

1- Nombre Completo

2- Teléfono y correo electrónico

3- Motivo de Consulta

4- Síntomas y evolución de la enfermedad

5- Póliza colectiva a la que pertenece

Con esta información se procederá con la agenda de cita o bien la declinación del servicio.

¿Cómo puedo usar la red primaria y en qué hospitales?

Hospitales de Red Primaria

Puedes consultar los Hospitales en el siguiente enlace: Red Primaria INS

Debes ingresar Provincia-Cantón y marcar en la Clasificación Atención Médica Primaria

¿Dónde puedo consultar la red médica general que puedo utilizar?

Puedes consultar la red médica en general en el siguiente enlace: Red General

Debes ingresar Provincia-Cantón y en clasificación marcar alguna de las siguientes opciones: Red General- Gastos Médicos   Red Preferente-Gastos Médicos

¿Qué beneficios y servicios tengo en el Hospital del Trauma?

La póliza pone a disposición servicios adicionales con el HDT con cobertura 100% sin costo adicional (sin deducible, copago o coaseguro)

1. Servicios de imágenes médicas: TAC, resonancias y mamografías.

2. Servicios de rehabilitación (terapia física, ocupacional, y de lenguaje)

3. Servicios ambulatorios de ortopedia, retiro de material, tenolisis, tenosinovectomía, artrocentesis, tenorrafia, plastía de tendón de aquiles, corrección de hallux, calcaneoplastía, tenodesis.

4. Artroscopias quirúrgicas de rodilla, hombro, cadera, muñeca y codo.

5. Consulta en especialidades médicas: neumología y medicina interna, medicamentos por reembolso.

6. Servicios de psicología siempre y cuando la necesidad de uno haya sido prescrita por un psiquiatra.

Consideraciones

Las coberturas del hospital del trauma se apegan a los periodos de espera que dicte la póliza. Adicionalmente deberán ser referidos por el Médico tratante, no aplica por medicina preventiva (chequeo preventivo). La atención en el Hospital del Trauma aplicar únicamente si se preautorizó.

¿Qué es la preautorización y cómo se hacerlo?

Es un proceso anticipado que se realiza antes de recibir la atención médica con el fin de conocer si el gasto será cubierto por el seguro y bajo qué términos se estaría haciendo la cobertura.

En caso de utilizar la red de proveedores nos permite también poder aplicar pago directo al proveedor, cubriendo solo la parte que nos corresponde asumir (ya sea co pago o co aseguro) en el momento de la cita.

Existen los siguientes tipos de preautorización:

• Citas por primera vez

Esta preautorización se debe hacer cuando el asegurado desea realizar una visita por primera vez a algún médico, esto incluye un médico especialista.

Paso 1: Consulte la red de proveedores y elija su médico de preferencia

Paso 2: Contacte a los números indicados en la red.

Paso 3: Coordine su cita tomando en cuenta que el tiempo máximo de atención de las preautorizaciones es 48 horas

Paso 4: Envíe un correo a bacautorizaciones@grupoins.com con la siguiente información:

Nombre del Paciente

Diagnóstico o motivo de consulta

Evolución en días, semanas, meses o años del padecimiento

Fecha de la cita Hora de la cita Nombre del proveedor Nombre del Médico Teléfono del asegurado Correo del asegurado

Paso 5: En un máximo de 48 horas recibirá un PDF de respuesta. Verifique el estado aprobado del mismo, así como el porcentaje por asumir el cual debe ser canelado en el centro médico directamente.

• Cita de control o exámenes médicos

Esta preautorización se utiliza cuando al asegurado le envían chequeos específicos (rayos x, laboratorios, entre otros) y cuando tiene citas de seguimiento.

Paso 1: Solicite al médico completar el formulario de preautorización y escaneé o fotografíe el documento con imagen de calidad.

Paso 2: Elija un centro médico de la red, donde desee realizarse el procedimiento correspondiente, en la red encontrará los contactos para coordinar la cita con el centro médico una vez que cuente con la cita, realice el paso #3.

Paso 3: Envíe un correo a bacautorizaciones@grupoins.com  y adjunté el formulario y documentos adicionales como exámenes realizados, en caso de tenerlos, que respalden la información del caso. Indique la hora, fecha y lugar de la cita.

Paso 4: En un máximo de 48 horas recibirá un PDF de respuesta. Verifique el estado aprobado del mismo, así como el porcentaje por asumir el cual debe ser canelado en el centro médico directamente.

• Preautorizaciones

en caso de emergencias

El colaborador podrá llamar al 800-TELEINS (800-663-4225)

¿Qué es el reembolso y cómo funcionan?

El reembolso es la devolución del dinero que el asegurado previamente pago por recibir atención médica, este pago será un porcentaje del monto pagado por el asegurado que será definido tomando en cuenta si el asegurado preautorizo o no, además se valorará la red medica utilizada.

Documentos que debes presentar para un reembolso:

1. El formulario “solicitud de beneficios”

2. Facturas originales debidamente autorizadas por la Administración Tributaria.

3. Comprobantes de pago en caso de que se requieran.

4. Prescripciones y recetas médicas.

5. Resultados de los exámenes, epicrisis y cualquier información médica relacionada.

Para el proceso del reembolso debe realizar el envío de un correo a asesoriagastosmedicosbac@grupoins.com

Para más información de la póliza el colaborador podrá: Escribir o llamar, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. asesoriagastosmedicosbac@grupoins.com o al Tel. 2284-8477

Si es fuera de horario escribir al correo bacautorizaciones@grupoins.com o al 2287-6000 con el Departamento de Preautorizaciones Médicas