Kanker in beweging. Kanker? In beweging

Elk jaar worden er in België zo’n 68.000 mensen gediagnosticeerd met kanker. Gelukkig nemen de overlevingskansen van kankerpatiënten de laatste decennia gestaag toe. 1 Dat maakt dat de groep kankeroverlevers alsmaar groter wordt en een behoorlijke extra belasting legt op de gezondheidszorg, aangezien velen van hen kampen met de negatieve gevolgen van kanker en de behandeling ervan. Ondertussen zijn de oncologische behandelingen zelfs zodanig geëvolueerd dat het merendeel van de kankeroverlevers overlijdt ten gevolge van bijvoorbeeld cardiovasculaire complicaties van de kankerbehandeling, eerder dan van de kanker aan zich. 2

Fysieke activiteit is dé ultieme multi-target behandeling hiervoor. Aangezien de pulmonaire functie vaak niet de limiterende factor is bij deze doelgroep, zet men voornamelijk in op verbetering van de cardiale, arteriële (endothele) en musculaire functies, die op hun beurt een invloed hebben op de levenskwaliteit en kankergerelateerde vermoeidheid. Cardiovasculaire complicaties en events vermijden is zeker een hoofdprioriteit. 3

Daarom is het belangrijk om kankerpatiënten zo vroeg mogelijk in hun behandeltraject in beweging te krijgen. Ondanks de belangrijke rol van beweging in het oncologisch zorgpad, hebben we moeten wachten tot 1989 op de eerste belangrijke studie over ‘exercise in oncology’ 4 die dit aantoonde, maar ondertussen zijn er reeds talloze positieve effecten gekend van fysieke activiteit bij kankerpatiënten en -overlevers (figuur 1).

Positief verband tussen fysieke activiteit en kanker 1. Preventie van kanker door middel van fysieke activiteit De onderliggende mechanismen van de beschermende directe effecten van fysieke activiteit op het ontwikkelen van kanker, zijn grondig onderbouwd (figuur 2). Zo werd er bijvoorbeeld aangetoond dat er een sterke correlatie bestaat tussen het gebrek aan fysieke activiteit en de ontwikkeling van borstkanker 5, 6 en longkanker 7 .

Gekende indirecte beschermende effecten van fysieke activiteit om kanker te voorkomen zijn het aanwakkeren van anti-oxidante verdedigingsmechanismen, reductie van lichaamsgewicht / adipositeit, veranderingen in de energie balans, vermindering in reproductieve hormoonniveaus, gewijzigd groeifactor milieu, verbeterde anti-tumor immuniteit en reductie van inflammatie. 8

1921 2020 Figuur 1: opmars van het aantal wetenschappelijke publicaties over fysieke activiteit en kanker (search: (cancer OR oncolog*) AND (rehabilitation OR physical therapy OR physiotherapy OR physical activity OR exercise) op 25 april 2020, Bron: PubMed.gov)

NORMAL

genetic/epigenetic alterations

INITIATED

• Anti-promotion/progression strategies • scavenge reactive oxygen species • decrease inflammation suppress profileration/enhance apoptosis • enhance immunity • discourage angiogenesis

increased cell proliferation

PRENEOPLASTIC

Anti-initiation strategies • alter carcinogen metabolism • enhance carcinogen detoxification • scavenge electrophiles/ reactive oxygen species • enhance DNA repair additional genetic/epigenetic alterations

Figuur 2: Directe beschermende effecten van fysieke activiteit om kanker te voorkomen. 8

NEOPLASTIC

Zo werd ook aangetoond dat patiënten met een betere fysieke conditie, minder complicaties van de behandeling ondervinden, een beter herstel van de behandeling kennen en langer leven. Er werd geconcludeerd dat fysieke activiteit een onafhankelijke predictor voor overleving is. 9-12

2. Positieve effecten van fysieke activiteit bij kankerpatiënten en -overlevers In 2013 concludeerden Jones en Alfano uit 82 gerandomiseerde klinische studies dat er nog onvoldoende sterke evidentie was voor de effectiviteit van oncologische revalidatie (op basis van teveel zwakke uitkomstmaten). Daarnaast was er een gebrek aan consensus in methodologie en interventie bij de studies, geïncludeerd in hun review. De meeste studies werden ook uitgevoerd binnen de borstkankerpopulatie en slechts weinig onderzoek gebeurde bij andere kankerpopulaties. 13

Echter, in 2016 waren er al meer dan 120 studies aangaande de positieve effecten van fysieke activiteit bij kankerpatiënten na de diagnose. Daarenboven publiceerde Dennett et al. (2016) dat matige aerobe fysieke activiteit bij kankeroverlevers veilig is, vermoeidheid doet afnemen en uithouding (submaximale fysieke conditie) verbetert. Oefentherapie verbetert ook kankergerelateerde levenskwaliteit en kracht in de onderste ledematen. 14,15

Voor de borstkankerpopulatie specifiek, zowel tijdens als na de kankerbehandeling, werd aangetoond dat fysieke activiteit een positieve invloed heeft op zowel fysische (fysieke fitheid, vermoeidheid en cognitieve functie) 16-19 als psychosociale factoren zoals levenskwaliteit en zelfzorg. 17-19 Daarnaast verschenen ondertussen meer en meer studies die ook het positieve effect op de outcome van de behandeling (herval, (all-cause kankergerelateerde) mortaliteit, kanker events) aantonen. 20-24 Gelijkaardige positieve resultaten werden gevonden voor de long- en colorectale kankerpopulatie. 25, 26

Ondertussen staat het als een paal boven water dat een bewegingsprogramma tijdens en na een behandeling voor kanker gunstige effecten heeft op de mortaliteit bij ten minste borst-, darm- en prostaatkanker 27,28 en op volgende bio-psychosociale parameters 29 :

• fysiek functioneren

• kankergerelateerde vermoeidheid

• lymfoedeem

• botmassa

• levenskwaliteit

• slaapkwaliteit

Fysieke activiteit in het zorgpad van kankerpatiënten Desondanks maakt fysieke activiteit nog steeds geen deel uit van de standaard kankerbehandeling en/of het zorgpad van kankerpatiënten in België. Er is ook geen terugbetaling (specifieke nomenclatuur) voorzien voor kinesitherapeutische interventies tijdens en/of na de kankerbehandeling. Het is dan ook niet verrassend dat meer dan de helft van de oncologische patiënten en overlevers onvoldoende beweegt, hoewel 80% wel geïnteresseerd is in beweegadvies. 30

In opdracht van het Verzekeringscomité van de Dienst voor Geneeskundige Verzorging van het RIZIV werd er in januari 2014 een nationale multicentrische studie (N=15) ‘Levenskwaliteitverbetering en re-integratie van adjuvant behandelde vrouwen met borstkanker door middel van fysieke training en levensstijlbegeleiding’ opgestart. Eén van de doelen was de socio-economische impact van dergelijke revalidatieprogramma’s te onderzoeken. Slechts enkele maanden na aanvang van de ambtstermijn van minister De Block werd de studie echter vroegtijdig stopgezet. Tot op heden werden er nog geen resultaten bekend gemaakt.

Ondertussen, 5 jaar later, start Artevelde Hogeschool met het project ‘Moving Cancer Care’, in samenwerking met Stichting tegen Kanker, om good practices in kaart te brengen en hiermee te lobbyen bij de overheden voor meer structurele financiering. Er werden ook andere initiatieven genomen die het belang van de rol van fysieke activiteit - en dus ook de kinesitherapeuten - binnen de zorg voor kankerpatiënten onderstreept, zoals de opleiding Kinecoach ® Oncologie, de ABCIG Oncologische Kinesitherapie en de Werkgroep Oncologische Revalidatie in Vlaanderen en Brussel, bestaande uit interprofessionele clinici van een tiental instellingen die het aanbod in het zorglandschap willen stroomlijnen en de kwaliteit verbeteren. Daarnaast kiest Gezond Sporten Vlaanderen dit jaar ook voor het thema ‘Sport en Kanker’ en zullen zij dankzij hun interprofessioneel congres (uitgesteld naar 20 maart 2021) en brochures, meehelpen om fysieke activiteit bij kanker in de picture te zetten. Ook de industrie is vragende partij om samen met de experten initiatieven te ontwikkelen die de patiënten en overlevers aanzetten tot meer beweging, een positieve evolutie.

Momenteel blijft het doorverwijsen voorschrijfgedrag in België (en daarbuiten) 30 echter ondermaats. Dit kan te maken hebben met onwetendheid over de positieve effecten van fysieke activiteit bij deze populatie, over de bestaande programma’s en indicaties en/ of onzekerheid over de veiligheid ervan. Nochtans verscheen in 2006 reeds de eerste bevestigende studie dat fysieke activiteit tijdens en na een kankerbehandeling veilig en uitvoerbaar is, waarna er nog vele volgden in verschillende kankerpopulaties. 31-35 Recent riep het American College of Sports Medicine (ACSM) dan ook op om het initiatief ‘Exercise is Medicine’ uit 2007 te laten heropbloeien om onderzoek, advies en verwijzing voor lichaamsbeweging standaard op te nemen in de preventie en behandeling van chronische aandoeningen zoals kanker. 30

Het beweegaanbod voor kankerpatiënten en -overlevers buiten de ziekenhuissetting is ook beperkt in België. Het ontbreekt vooral aan gekwalificeerde professionals (specialisten, kinesitherapeuten en het reguliere sportaanbod) die interprofessioneel en gestructureerd samenwerken in een regionaal netwerk. Er moet een vlotte doorstroom gerealiseerd worden voor overlevers die geen therapeutische doelstelling meer hebben of de doelstelling kunnen realiseren in een niet-medische context.

Binnen de ziekenhuissetting is er de laatste jaren veel in beweging gekomen, onder andere naar aanleiding van de call van Stichting tegen Kanker in 2018 om hun initiatief REKANTO (Nederlandstalig)/ RAVIVA (Franstalig) verder te zetten. Algemeen is er een stijgende instroom van patiënten in de oncologische revalidatieprogramma’s na de behandeling en er zijn enkele mooie sportieve uitdagingen die daarop volgen, zoals bijvoorbeeld het TriaGO!-project van het UZ Antwerpen (deelname aan de Zwintriatlon) voor kankeroverlevers. 36

Beweging voor en tijdens de behandeling daarentegen is eerder onontgonnen terrein in de klinische praktijk. Vandaag is enkel een programma voor blaaskankerpatiënten tijdens de behandeling in het UZ Gent (in studieverband) breed bekend. Prehabilitatie is nochtans wereldwijd in opmars bij de behandeling van verschillende pathologieën en zoals hogerop reeds aangehaald, werd aangetoond dat patiënten met een betere fysieke conditie bij aanvang van de therapie, minder complicaties ondervinden, een beter herstel kennen en langer leven. 9-12

We kunnen dus verschillende fasen onderscheiden voor fysieke activiteit bij kankerpatiënten en -overlevers, namelijk 1) de prehabilitatie, 2) bewegen tijdens de behandeling, 3) oncologische revalidatie na het actief behandeltraject en 4) het verder ‘optrainen’ van kankeroverlevers. Al deze fasen hebben verschillende doelstellingen en vertrekken vanuit een andere psychosociale beleving van de patiënt en overlever. De praktische invulling van de fysieke activiteit in deze fasen zal dus ook anders zijn.

Daarnaast kunnen patiënten met dezelfde vorm van kanker uiteenlopende klachten vertonen en zich in een andere status van fysieke en mentale fitheid bevinden. Beweegprogramma’s moeten dan ook op maat van elke patiënt gemaakt worden. Toch wordt er geprobeerd om klinische richtlijnen op te stellen om inactiviteit bij (ex-) kankerpatiënten te vermijden.

Klinische richtlijnen Algemeen In 2003 verscheen de eerste richtlijn voor fysieke activiteit binnen de kankerpopulatie, namelijk 9 à 14,5 MET-uren per week of ≥ 150 minuten matig intensieve fysieke activiteit per week. 37

Recent werden de aanbevelingen van het ACSM uit 2010 aangevuld met nieuwe evidentie uit de recente wetenschappelijke literatuur (Tabel 1). 29 Hieruit blijkt dat volgende combinatie optimaal is voor (ex-) kankerpatiënten om hun gezondheid en levenskwaliteit te bevorderen: drie keer per week een half uur matigintensieve aërobe training in combinatie met twee keer per week spierversterkende oefeningen gedurende acht tot twaalf weken. De relatie tussen de dosis fysieke activiteit per week is recht evenredig (tot op zekere hoogte) met de daling in kankermortaliteit. 38

frequentie minimum intensiteit

sessie duur minimum

recuperatietijd tussen sessies CARDIOVASCULAIR 3x/week

matig (60-80% van HR max ) 30 minuten

24-48 uren

SPIERVERSTERKEND 2x/week

8-15 herhalingen/reeks, 2 reeksen (60% van 1RM) 1 à 2 minuten rust tussen de reeksen van dezelfde herhalingen 48-72 uren

Daarnaast is er de richtlijn ‘Behandelprogramma medisch specialistische revalidatie bij oncologie’ van het integraal kankercentrum Nederland (2018). Een omvattend document dat net geen 170 pagina’s telt, waarin volgende fasen praktisch uitgewerkt worden:

• revalidatie tijdens in opzet curatieve behandeling;

• revalidatie na kankerbehandeling;

• revalidatie tijdens palliatieve behandeling.

Er worden verschillende modules behandeld zoals oppuntstelling, evaluatie, informatie geven, fysieke training, psychosociale begeleiding, voeding en diëet, coaching en energieverdeling en arbeidsre-integratie.

Inhoud Er zijn 4 belangrijke pijlers (figuur 3) waarin het revalidatieprogramma moet voorzien 39 :

• het programma moet geïndividualiseerd zijn, afgestemd op de baseline conditie van de patiënt;

• er moet een progressieve opbouw zijn van het programma;

• voldoende aandacht voor recuperatie om fysiologische aanpassingsprocessen te laten plaatsgrijpen;

• specifieke trainingsdoelen moeten opgesteld worden met de correcte behandelmiddelen.

Prescription is individualized to the patient based on baseline cardiorespiratory fitness and/or muscular strength status

Prescription is specifically designed to induce improvements in the primary outcome

INDIVIDUALIZATION PROGRESSIVE OVERLOAD EXERCISE PRESCRIPTION

SPECIFICITY RECOVERY

> Tabel 1: optimaal trainingsschema voor (ex-)kankerpatiënten 29 (HR max = heart rate maximum; RM = repetition maximum)

Exercise sessions are progressively increased in intensity and duration - hence training stress is increased across the intervention

Appropriate rest & recovery sessions/ days are incorporated between training sessions to optimize physiological adaptation

Met betrekking tot de progressieve opbouw van het programma, is men geëvolueerd van basistrainingsprincipes (figuur 4) naar ‘graded activity’ (figuur 5). Met ‘graded activity’ beoogt men met de trainingsprincipes om zich optimaal te kunnen aanpassen aan de trainingsstimulus. De intensiteit is afgestemd op een voorafgaandelijke cardiopulmonaire testing (inspanningsproef) en opgebouwd om tot een specifiek eindpunt te komen. Er is een afwisseling tussen lage (lichtrode bars), matige (rode bars) en hoge intensiteit (donkere bars) om verschillende fysiologische systemen binnen de cardiopulmonaire respons aan te spreken. De intensiteit van de sessie is omgekeerd evenredig met de duur van de sessie. 39

Daarnaast werd aangetoond dat patiënten de meeste vooruitgang boeken als ze het programma volgen onder supervisie van een professional met specifieke expertise binnen het domein en dat een uitgebreide medische keuring voorafgaand niet voor alle patiënten noodzakelijk is. 29

Time (mins): 20-30 100

30-35 35-40 35-45

Specifiek De meest voorkomende complicaties van de behandeling waarvoor patiënten doorverwezen worden naar de revalidatie zijn vermoeidheid, kortademigheid en spierzwakte, maar ook pijn, lymfoedemen en gewichtstoename/-afname ten gevolge van de kanker en de therapie. Dit kunnen in de eerste fasen (voor en tijdens de behandeling) belangrijke hinderpalen zijn voor het opstarten van fysieke activiteit, maar in de revalidatiefase zijn dit net aanknopingspunten waarop de behandeldoelen moeten afgestemd worden.

Enkele voorbeelden: • voor patiënten met polyneuropathie ten gevolge van de chemotherapie kunnen evenwichtsoefeningen toegevoegd worden aan het behandelplan;

• er moet extra aandacht besteed worden aan stretching bij gewrichtsstijfheid ten gevolge van antihormoon therapie;

~45

Precent of Age-Predicted Maximum Workload 20 40 60 80

0

Wk 1 Wk 2 Wk 3 Wk 4 Wk 5

Figuur 4: basisprincipes opbouw trainingsschema 39

Wk 6 Wk 7 Wk 8 Wk 9 Wk 10 Wk 11 Wk 12

Precent of Workload

100

80

60

40

20

0

Wk 1 Wk 2 Wk 3 Wk 4 Wk 5 Wk 6 Wk 7 Wk 8 Wk 9 Wk 10 Wk 11 Wk 12

voor patiënten met sarcopenie zijn spierversterkende (onderhoudende, maar ook opbouwende) oefeningen cruciaal zo vroeg mogelijk in het traject. Spiervolume en -kwaliteit zijn namelijk medebepalend voor de dosis limiterende toxiciteit tijdens chemotherapie. Minder toxiciteiten tijdens de chemotherapie, betekent minder onderbreking of uitstel van de behandeling, met grotere overlevingskansen tot gevolg. 40

specifieke oefeningen zijn aangewezen voor patiënten met (een verhoogd risico op) kankergerelateerd lymfoedeem. Oefentherapie heeft een preventief effect op de ontwikkeling van borstkanker gerelateerd lymfoedeem 41 en kan de status van het oedeem zelfs verbeteren. 42-44 Er is geen hard bewijs dat tijdens deze training het dragen van een compressiemouw de effectiviteit kan verhogen, hoewel het door veel auteurs wordt aangeraden. 29

Naast verbetering in fysiologische parameters, draagt een beweegprogramma (en voornamelijk in groep) ook bij aan het behoud en de opbouw van psychosociale (her) integratie: sociale contacten, contact met lotgenoten en het brengen van structuur. De mentale fitheid van de

patiënt speelt een belangrijke rol in elke fase. Kinesitherapeutische inventies die gericht zijn op motivatie en gedragsverandering bij de patiënt en overlever maken dan ook integraal deel uit van het programma in elke fase.

Prof. Dr. Nele Adriaenssens is deeltijds docent aan de Vrije Universiteit Brussel en deeltijds coördinator van de oncologische revalidatie binnen het UZ Brussel. Daarnaast is ze vice-voorzitter van de Belgische Vereniging voor Lymfologie en voorzitter van de ABCIG Oncologische Kinesitherapie. Op internationaal vlak is ze Belgisch vertegenwoordiger binnen de WCPT-subgroep IPT-HOPE (International Physical Therapists for HIV/AIDS, Oncology, Hospice and Palliative Care).

Referenties 1 Belgian Cancer Registry 2 Patnaik et al., Breast Cancer Res., 2011 3 Master class dr. L. Jones, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, NY, USA 4 Winningham et al., Oncol Nurs Forum, 1989 5 Lahart et al., Acta Oncologica, 2015 6 Pizot et al., European Journal of Cancer, 2016 7 Darren et al., Lung Cancer, 2016 8 Rogers et al., Sports Med, 2008 9 Koelwyn J Clin Oncol, 2012 10 West et al., Br J Anaesth, 2014 11 Loewen et al., J Thor Oncol, 2007 12 Jones et al., Cancer, 2010 13 Jones and Alfano, Acta Oncologica, 2013 14 Dennett et al., J Physiotherapy, 2016 15 Bourke et al., European Urology, 2016 16 Segal et al., J Clin Oncol, 2001 17 Jones et al., Cancer Prev Res, 2013 18 Furmaniak et al., Cochrane Review, 2016 19 Courneya et al., J Clin Oncol, 2003 20 Holmes et al., JAMA, 2005 21 Ibrahim et al., Med Oncol, 2011 22 Lahart et al., Acta Oncol, 2015 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Jones et al., Cancer Res, 2016 Courneya et al., Med Sci Sports Exerc, 2014 Jones et al., Cancer, 2008 Rodriguez et al., Am J Prev Med, 2015 McTiernan et al., Med Sci Sports Exerc, 2019 Patel et al., Med Sci Sports Exerc, 2019 Campbell et al., Med Sci Sports Exerc, 2019 Schmitz et al., CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2019 McNeeley et al., CMAJ, 2006 Courneya et al., JCO, 2007 Speck et al., J Cancer Surviv, 2010 Courneya et al., JNCI, 2013 Van Waart et al., JCO, 2015 Frankinouille et al., JRM-CC, 2020 Brown et al., CA Cancer J Clin, 2003 Li T et al., Br J Sports Med, 2016 Sasso et al., JCSM, 2014 Bland et al., Crit Rev Oncol Hematol, 2019 Schmitz et al, JAMA, 2010 Baumann et al., Breast Care, 2018 Nelson, J Strength Cond Res, 2016 Wanchai and Armer, Int J of Nurs Sciences, 2019