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Université Badji Mokhtar Annaba Faculté de médecine Annaba

Département de chirurgie dentaire Mémoire de fin d’etudes en vue de l’obtention du déplome d’etat de chirurgien dentiste

Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

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Introduction

L

a prise d'empreinte est un acte clinique qui permet d'obtenir l'image la plus fidèle possible des structures anatomiques qui font l'objet du traitement prothétique. Ces structures anatomiques sont essentiellement constituées par une infrastructure osseuse, des tissus de revêtement et des organes para

prothétiques.

En raison de l'extrême diversité de formes des arcades édentées aussi bien maxillaire que mandibulaire et de la différence de comportement des tissus à mouler, il n'est pas possible d'en réaliser le moulage en un seul temps. Il est indispensable d'envisager en premier lieu une personnalisation du porte empreinte. C'est pourquoi, la prise d'empreinte en prothèse complète nous conduit nécessairement à développer d'abord la prise d'empreinte primaire ou préliminaire qui va permettre la réalisation du porte empreinte individuel et d'envisager ensuite la prise d'empreinte secondaire. L’empreinte préliminaire et l’empreinte secondaire sont indissociables, elles sont complémentaires. Par l’élaboration de ce mémoire, nous avons voulu contribuer à l’étude des empreintes préliminaires. En effet, l’empreinte préliminaire constitue le premier maillon d'une longue chaîne de construction prothétique. De ce premier maillon dépend la réussite ou l'échec de notre restauration prothétique. Toute l’attention doit être accorder à cet acte qui a tendance à être banalisé. Enfin, elle permet aussi au praticien d’écourter le temps passé à exécuter l’empreinte secondaire. Cette dernière améliore les qualités de l’empreinte primaire et aboutit à l’obtention d’un modèle aussi précis et fonctionnel que possible. Il permet la réalisation d’une prothèse totale parfaitement adaptée au patient tant anatomiquement que fonctionnellement. A travers ce travail, nous souhaitons remettre la prise d'empreinte préliminaire à la place qu’elle doit occuper réellement. Pour se faire, maîtriser l'anatomie du terrain sur lequel nous travaillons, élaborer un examen clinique pour chaque cas reste à notre avis des éléments clés pour aboutir à un résultat satisfaisant. De plus, rétention, stabilisation et sustentation reposent essentiellement sur le respect de l'intégrité de ces structures anatomiques. Assurer la réussite de la restauration prothétique, c’est d’abord et avant tout, arriver à maintenir ces éléments anatomiques dans leur état initial. Pour ce faire, l'étude de certains principes d'empreinte ainsi que celle des matériaux à empreinte nous parait primordiale.

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Chapitre I : Eléments anatomo-physiologiques et prise d'empreinte

Introduction -

Le principe fondamental de la construction des prothèses complètes est que chaque segment de la surface de la prothèse doit être modelé en vue de s'adapter à une portion correspondante des tissus de la cavité buccale du patient.

-

Les éléments anatomo-physiologiques se composent des tissus de la surface d’appui, des lignes de réflexion de la muqueuse et des organes paraprothétiques.

1- Le maxillaire supérieur: 1-1) Tissus de la surface d’appui : Ils sont constitués de la profondeur à la superficie par le tissu osseux, les tissus sous muqueux et la muqueuse. 1- 1-1) Tissu osseux: - Il joue un rôle très important: Il assure aux prothèses une base résistante suffisante. Au cours de la mastication: il reçoit tous les chocs et toutes les pressions. Par son relief, il s'oppose aux déplacements des restaurations amovibles. Il contribue pour une large part à la rétention et la stabilisation de la prothèse. Son anatomie a une incidence particulière sur le choix de la technique d’empreinte. Parmi ses éléments positifs, il convient de citer le volume des rebords alvéolaires et des tubérosités ainsi que l’étendue et la forme de la voûte palatine. Le phénomène de résorption centripète participe d’une façon inéluctable à l’amenuisement progressif des crêtes et à la réduction des surfaces d’appui utiles. Avec l’age, l’homéostasie osseuse est perturbée. Il s’agit pour le praticien de tenter de préserver un équilibre phosphocalcique plus ou moins vulnérable. Une nutrition bien comprise participe au ralentissement du processus du vieillissement du tissu osseux. Le concours d’un diététicien sera le bienvenu. 1-1-2) Tissus sous muqueux : Au niveau des crêtes, ils peuvent être difficilement mis en évidence. Cependant, dans le cas de crêtes flottantes, on assiste à une hyperplasie du tissu conjonctif fibreux.

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Chapitre I : Eléments anatomo-physiologiques et prise d'empreinte

Dans la région des prémolaires, ils sont riches en tissu adipeux. La partie postérieure est caractérisée par la prédominance d’un tissu glandulaire. Celui-ci agit à la façon d’un coussin hydraulique, amortisseur de toutes les pressions, au cours de toutes les occluions exercées sur les dents postérieures. Les glandes palatines se concentrent plus particulièrement à l’union du palais dur et du palais mou. 1-1-3) Les tissus fibro-muqueux et muqueux de revêtement : La muqueuse assumant le maximum des pressions recouvre les crêtes et la partie antérieure de la voûte palatine. Son coefficient d’élasticité dépend de son épaisseur, de sa rigidité et de son degré d’adhérence aux plans profonds. Lorsqu’elle est mobile, elle pose un problème aigu pour la stabilisation de la prothèse maxillaire. L’empreinte préliminaire sera mucostatique alors que l’empreinte secondaire sera mixte, fonctionnelle au niveau stable et mucostatique au niveau de la crête flottante. Les tissus de revêtement des surfaces d’appui secondaires sont caractérisés par un épithélium mince, peu ou pas kératinisé. D’une façon générale avec l’age, la muqueuse devient plus mince et plus fragile. Cette atrophie progressive peut être imputée simultanément à un défaut de vascularisation, à un trouble du métabolisme, et à un régime alimentaire mal équilibré ou pauvre en protéines. 1-2) Ligne de réflexion de la muqueuse : Elle est en relation constante avec les bords de la prothèse. Les éléments anatomiques qui la composent sont constitués par la muqueuse, les tissus sous muqueux dépressibles et les insertions des fibres musculaires ou ligamentaires. 1-2-1) Muqueuse : Elle est mince et plus fragile que celle qui recouvre la surface d’appui. Elle ne comporte que deux assises : Une couche superficielle, dépourvue de stratum cornéum. Une assise germinative plus épaisse. 1-2-2) Tissus sous muqueux : 1-2-3) Insertions des fibres musculaires ou ligamentaires : En aucun cas, les bords de la prothèse ne doivent interférer avec les insertions musculaires ou ligamentaires. Une connaissance précise de leur situation et de leur orientation s’impose :

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Chapitre I : Eléments anatomo-physiologiques et prise d'empreinte

Le frein médian de la lèvre supérieure: il s'insère sur le fibromuqueuse, et s'étend plus ou moins en éventail dans la face interne de la lèvre supérieure. Ses déplacements sont essentiellement verticaux. Il importe d’assurer la liberté totale de la partie basse de son insertion. Les insertions du myrtiforme et du canin: Le canin s’insère dans la fosse canine et se termine dans la commissure et dans la lèvre inférieure. Les freins latéraux ou insertions antérieures obliques du buccinateur: Ses insertions multiples lui confèrent une physiologie complexe. L’insertion osseuse , horizontale, sur le bord postérieur du rebord alvéolaire, au niveau des trois dernières molaires et de la tubérosité, constitue la limite supérieure de la future prothèse. Le ligament pterygomaxillaire: Dont la méconnaissance aurait pour conséquence le décollement postérieur de la prothèse.  Les muscles du voile du palais: Ils représentent la limite postérieure de la prothèse supérieure. On a deux groupes : Un groupe supérieur des muscles péristaphylins externes et internes à insertion crânienne qui suspendent le voile du palais. Ils se contractent au cours de l’émission des A, OU, O, IN, ON, AN, des guturales Gue et Gne. Le groupe inférieur des staphylopharyngiens et des staphyloglosses constituant les piliers du voile du palais. La résultante des différents muscles du voile oriente le palais mou d’une façon différente : → Palais mou qui prolonge presque horizontalement le palais dur. Il est très favorable à la rétention car il permet une extension appréciable de la prothèse. → Palais mou qui tombe brusquement à la façon d'un rideau à partir du bord postérieur de la lame horizontale du palatin. Il est défavorable car il compromet la confection du joint.

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Chapitre I : Eléments anatomo-physiologiques et prise d'empreinte

→Entre ces deux formes du palais, horizontale et en rideau, il existe la forme intermédiaire dont l’inclinaison moyenne est d’environ 2mm.

Figure N° 01 : les différentes situations du voile du palais

1-3) Organes paraprothétiques : Ils sont en relation permanente avec l’extrados de la future prothèse. Leurs vocations sont multiples : Rôle esthétique des lèvres et des joues. Rôle fonctionnel : mastication, phonation, déglutition de la restauration prothétique. 2) La mandibule : Les éléments anatomo-physiologiques de l’arcade mandibulaire sont plus vulnérables que ceux de l’arcade maxillaire. 2-1) Tissu de la surface d’appui : 2-1-1) Tissu osseux : La répartition des pressions exercées au cours de la mastication est étroitement subordonnée à la forme, au volume, à la qualité et au degré de résorption du rebord alvéolaire mandibulaire. 2-1-2) Tissus muqueux et fibromuqueux de revêtement : Le sommet des crêtes est recouvert d’une fibromuqueuse mince et peu élastique. Sa surface restreinte ne peut prétendre offrir les mêmes possibilités d’amortissement que celle qui recouvre la surface d’appui maxillaire. Les pressions exercées au cours de la mastication ne peuvent que se répartir sur les versants vestibulaires et linguaux de la crête et sur les lignes de réflexion muqueuse dont la muqueuse est mince et adhérente aux tissus sous-muqueux.

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Chapitre I : Eléments anatomo-physiologiques et prise d'empreinte

2-1-3) Tissus sous-muqueux : Ils participent à l’amortissement des pressions exercées sur la prothèse. Un tissu conjonctif aréolaire lâche sépare la muqueuse des plans osseux. 2-2) Ligne de réflexion muqueuse : 2-2-1) muqueuse : Elle est mince et dépourvue de stratum cornéum. 2-2-2) Tissus sous-muqueux : Peu importants dans la région vestibulaire, ils sont plus importants et plus variés dans la région linguale ou ils sont constitués de tissus conjonctifs lâches, de tissus glandulaires et de tissus graisseux. 2-2-3) Insertions des fibres musculaires et ligamentaires : Les freins médians et latéraux de la lèvre exigent une libération de leur jeu physiologique. Le frein de la langue dont l’insertion peut être linéaire ou en patte d’oie doit être libéré. 2-3) Organes paraprothétiques : Ils interviennent d’une façon permanente dans la stabilité de la prothèse mandibulaire. 2-3-1) Muscles de la lèvre inférieure : Le Muscle compresseur des lèvres intervient dans le mouvement de succion. Le carré du menton tend à projeter et à éverser la lèvre inférieure. L’orbiculaire occupe l’épaisseur des lèvres dont il contrôle la contraction. 2-3-2Muscles de la joue : Le buccinateur : L’orientation horizontale antéro-postérieure de ses fibres autorise une extension stabilisatrice de la base prothétique. Le modiolus : Il est constitué par l’entrecroisement de tous les muscles de la mimique. Les muscles de la région rétromylohyoidienne : Le mylohyoidien et le faisceau lingual du constricteur du pharynx limitent avec le palatoglosse un hiatus plus ou moins neutre qui doit être exploité pour une meilleure stabilisation de la prothèse. [6]

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Chapitre II : Examen clinique en prothèse totale adjointe

INTRODUCTION : - Le diagnostic d’édentement total est à la portée de tous, mais au delà de cette évidence, l’observation clinique va fournir des renseignements qui permettront d’orienter le traitement et d’envisager un pronostic. - Les conclusions de l'examen clinique permettent de choisir le concept d'empreinte et le ou les matériaux adaptés aux données anatomiques et physiologiques. 1- Eléments généraux et locaux à retenir sélectivement à la première séance : 1-1-Présentation : premier contact : -La relation patient – praticien ne doit pas être dominée par l’un ou l’autre, les efforts doivent être partagés. -Pendant la première séance, le patient doit avoir confiance en son praticien. Ce dernier doit noter les alinéas suivants : 1.1.1 Le sexe : Actuellement, dans notre société les hommes sont aussi soucieux de leur esthétique que les femmes. Selon le sexe, la personnalité, la prépondérance et le plan de traitement, on sera orienté soit vers la fonction, l’esthétique ou les deux. 1.1.2 L’age : il doit être mentionné sous ces trois aspects : → L’age correspondant à l’état civil : permettant de classer le patient d’une manière provisoire quant à la durée relative de la prothèse à effectuer. → L’age des structures anatomiques et physiologiques : Il sera mis en évidences par la qualité des téguments qui pourront être marqués d’une infinité de petites rides autour des yeux et de l’orifice buccal. → L’age mental : décisif quant à l’adaptation. Des patient jeunes seront difficiles à appareiller car très exigeant. Idem pour des patients très âgés car l’adaptation pour ces derniers est plus longue et plus délicate. 1.1.3 Activité et mode de vie : -l’activité professionnelle ainsi que les contacts sociaux ou familiaux apportent une exigence supplémentaire dans la nécessité de paraître normalement et naturellement denté. La situation financière joue aussi un rôle prépondérant. 1.1.4 le passé prothétique :

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Chapitre II : Examen clinique en prothèse totale adjointe

Une conversation sera établie entre le patient et le praticien dans le but de dévoiler le comportement du sujet sur un plan général et vis à vis de l’acte prothétique en particulier. Ex :-A-t-il connu la prothèse partielle ? -A-t-il déjà fait l’expérience de la prothèse totale ? Depuis quand ? Est-il satisfait ou non ? 1.1.5 Comportement psychologique : L’édenté total présente en général, un problème de comportement psychologique. Le praticien n’ayant pas une formation de psychothérapeute, il ne pourra s’en tenir qu’a des considérations de niveaux élémentaires, inspirées le plus souvent par son bon sens et la finesse de sa propre psychologie. 1-2. Interrogatoire, anamnèse : 1.2.1 Facteurs généraux: Les contre –indications d’ordre général à la prothèse complète sont assez rares mais il est toutefois indispensable de connaître par l’interrogatoire les grandes lignes de l’état général : -L’irradiation récente ; -La sénélité ; -La maladie de parkinson ; -Le diabète ; -Certaines maladies psychiatriques. 1.2.2 Facteurs locaux : L’histoire de la denture du patient : la date et les motifs des pertes des dents peuvent nous renseigner sur l’hygiène du patient.  Le motif doit être bien établi = esthétique, phonétique fonctionnel ou restauration triple. [2-5-7-9-10-13] 2 Eléments anatomiques et physiologiques influants la prise d'empreinte: 2-1- Degré d’ouverture buccale : - Si l’orifice buccal est large, il n’y a pas de difficulté pour les différentes étapes de traitement. -S’il est réduit, la prise d’empreinte est plus difficile, ce qui peut entraîner des ulcérations fissuraires au niveau des commissures labiales (perlèches). 2-2 Existence de dents à extraire : - s’il existe encore des organes dentaires à extraire, deux problèmes doivent être résolus :

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Chapitre II : Examen clinique en prothèse totale adjointe

 Conservation des documents préextractionnels tel que : forme, teinte, position des dents antérieures, relation inter maxillaires ….  Le problème de la prothèse immédiate : si la situation de fortune le permet, si la position sociale l’exige, si l’état physique l’impose. 2-3 Examen radiographique : - Par cliché panoramique ou rétro alvéolaire, il est destiné à mettre en évidence les apex oubliés, les dents de sagesse ou canines incluses, les infections latentes, l’aspect de la corticale osseuse pouvant présenter des épines irritatives et enfin le degré de densité de la structure de l’os.[ 5] 2-4 Examen clinique : L’examen intra buccal permet d’apprécier la valeur des éléments anatomiques et physiologiques qui constituent le milieu prothétique. 2-4-1 : Examen clinique du maxillaire supérieur :  Tissu osseux Dimension : la résorption centripète a tendance à réduire les diamètres de l’arcade qui constitue la zone de sustentation principale. - des dimensions réduites constituent un facteur défavorable à la stabilité lors de la mastication à moins que l’arcade mandibulaire ne soit en harmonie avec son homologue supérieur. Forme de l’arcade : conditionne la forme du porte empreinte à utiliser selon que l’arcade soit carrée, elliptique, triangulaire. Les procès alvéolaires ou crêtes : •

Hauteur : elle conditionne la stabilisation de la future prothèse.

Une crête idéale est large, haute et ses côtés parallèles. Une crête plate est évidemment défavorable. La valeur des tissus de revêtement et des organes périphériques déterminera la technique d’empreinte idéale. - Avec ATWOOD il est possible de diviser les procès alvéolaires selon leur degré de résorption en 4 classes :

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Chapitre II : Examen clinique en prothèse totale adjointe

CL I : crête peu résorbée, éminemment favorable. CL II : crête moyennement résorbée, nécessitant certaines précautions dans les techniques d’empreintes. CL III : crête très résorbée imposant une mise en condition tissulaire et neuromusculaire des organes para prothétiques et des techniques d’empreintes plus élaborées. CL IV : crête négative, les mêmes nécessités de mise en condition et d’empreinte doivent s’imposer avec beaucoup plus d’acuité que pour la CL III. •

Forme : tout relief aigu, discontinu ou irrégulier constitue un handicap à la sustentation. Une crête en lame de couteau ou une épine osseuse, résidus alvéolaires mal résorbés,vont créer à la pression masticatrice une douleur ou une ulcération de la muqueuse et de toute façon une réduction de l’efficacité masticatrice. La chirurgie apporte dans ces cas une amélioration intéressante.

Les tubérosités : - C’est un facteur favorable à la stabilisation et à la rétention. Elles doivent être de dépouille (leurs faces vestibulaires parallèles entre elles pour assurer une rétention maximum). Une tubérosité bien formée avec un sillon

pterygo maxillaire bien marqué constitue un

élément stabilisateur dans le sens antéro- postérieur. la forme rétentive des tubérosités avec des contre-dépouilles sur le versant

-

vestibulaire crée une situation peu favorable et des difficultés d’insertion de l’appareil. Ce relief exagéré peut être d’origine osseuse ou fibreuse. -

Les tubérosités qui empiètent sur le niveau du plan d'occlusion prothétiques doivent

être remodelées par la chirurgie avant tout acte prothétique.

1. 2. 3. 4.

Crête tubérosité voûte palatine procès zygomalaire Figure N° 02 : Tissu osseux du maxillaire supérieur

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Chapitre II : Examen clinique en prothèse totale adjointe

La voûte palatine : La sustentation est en fonction de l’étendue des surfaces planes et quatre formes de voûte peuvent être rencontrées : → palais en forme de U

avec une base large, horizontale, assurant une sustentation

maximum. → palais plus court avec une base horizontale plus étroite, mais un relief des crêtes moins important. → palais plat aux crêtes absentes. → voûte palatine ogivale ne comportant que des surfaces verticales ou obliques et n’offrant qu’une rétention et une sustentation réduites. → À son niveau, on a une différence de dépressibilité : •

zone dure sur la ligne médiane correspondant au raphé. La muqueuse est fine, très adhérente, l’os ne se résorbe pas c’est une zone de décharge.

Zones dépressibles sur les versants latéraux de la voûte, constituant les zones neutres de schroëder.

Palais favorable

Voûte ogivale peu favorable

Palais plat

Voûte ogivale plus favorable que la précédente

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Chapitre II : Examen clinique en prothèse totale adjointe Figure N° 03 : différentes formes de voûte palatine

-Au niveau de la suture intermaxillaire et palato maxillaires peuvent se développer des tori palatins qui sont des éminences osseuses. Ils peuvent être classés selon leur forme et leur situation en 5 types:  Ovalaires (arrondis): situés au tiers postérieur, à la jonction des sutures intermaxillaire et palato- maxillaire  Torus allongé: peu saillant, occupe les deux tiers postérieurs du palais.  Torus allongé: mais occupe les deux tiers antérieurs de la suture intermaxillaire.  Forme étroite: de largeur réduite, occupe le tiers antérieur de la suture intermaxillaire.  Torus très gênant: il s'étend sur toute la suture intermaxillaire. Il est possible et nécessaire de décharger les tori palatins afin que leur présence n'altère à aucun moment ni la stabilisation, ni la rétention de la prothèse.

Figure N° 04 : Les différentes situations du torus palatin

Vestibules : C’est la région où se forme contre l’appareil le ménisque salivaire, c’est une zone qui participe donc à la rétention, mais aussi sa profondeur est un facteur de stabilisation. - Latéralement, on peut palper le relief de l’apophyse pyramidale.

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Chapitre II : Examen clinique en prothèse totale adjointe

- En arrière de la région paratubérositaire, le vestibule s’élargit et forme la région ampullaire d’eisenring. Le bord vestibulaire de la prothèse doit garder le contact de la joue et donc occuper toute cette zone ampullaire. Sillon pterygo- maxillaire : il doit être repéré avec précision car il constitue la limite à atteindre pour une rétention maximum.  les tissus de revêtement : -La fibromuqueuse. -La muqueuse recouvrant la surface d’appui.  Les organes périphériques : ils jouent un rôle moyen dans la rétention de la prothèse supérieure. 2-4-2 : Examen clinique du maxillaire inférieur :  Les tissus osseux : Dimension : modifiée par rapport à l’arcade dentaire naturelle dans le sens d’un élargissement, il y’a donc du fait de la résorption centrifuge une tendance à la dysharmonie qui accentue l’inclinaison de l’axe inter crêtes dans les secteurs latéraux. Forme de l’arcade : elle est moins sujette à variations que l’arcade supérieure. Dans le plan sagittal, la courbe de résorption est plus ou moins accentuée.

L’arcade peut être

hyperbolique, parabolique, elliptique. Les procès alvéolaires ou crêtes : * Hauteur : trop fréquemment, c’est le manque de hauteur qui aboutit à l’absence de frontière vestibulaire et du sillon alvéolo- lingual. - on a 4 classes selon Atwood : CL I : haute, convexe dans le plan horizontal et frontal et parallèle à l’arcade supérieure dans le plan sagittal. Elle est idéale pour la rétention et la sustentation. CL II : plus résorbée avec réduction des portions horizontales et des plans inclinés. Elle est moins favorable. CL III : en forme concave en coupe frontale avec des lignes obliques internes et externes plus hautes que la crête. CL IV : en forme de selle dans le plan sagittal, en plus de l’aspect de la classe III. * Forme : des épines osseuses, une crête en lame de couteau sont génératrices de douleurs à la pression. La chirurgie apporte dans ces cas une amélioration intéressante.

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Chapitre II : Examen clinique en prothèse totale adjointe

Trigones : se situent à l’extrémité postérieure de la crête inférieure. Ce sont des éléments de stabilisation, qui s’opposent à la poussée labiale. Lignes obliques externes : constituent la limite à l’extension de la plaque. Lignes obliques internes : Plus sujettes à variations que les précédentes, elles peuvent être émoussées ou aigues. Tori mandibulaires : leur présence n'est pas systématique, quand ils sont présents, ils sont situés sur le versant lingual de la crête dans la région des prémolaires. Ces exostoses constituent une gêne au port de la prothèse, il convient de les décharger. Le plancher buccal: il est parfois difficile à distinguer où s’arrête la surface d’appui et où commence le plancher buccal quand la résorption est très avancée  tissus de revêtement : - La fibromuqueuse. -La muqueuse recouvrant la surface d’appui secondaire.  les organes périphériques : en raison des dimensions réduites de la surface d’appui primaire inférieure, les organes périphériques jouent un rôle très important. Ils contribuent à assurer un joint périphérique, à soulager la crête et à stabiliser la prothèse. -La langue : c’est certainement l’élément qui joue le rôle le plus important dans la rétention et la stabilité de la prothèse mandibulaire : -Large : favorable -Etroite et rétractée : défavorable, car cette position fait perdre le bénéfice du joint sublingual. 2.4.3. La salive : c’est un facteur important de la rétention et du confort prothétique. Selon sa qualité et sa quantité. 2.4.4. Réflexe nauséeux : 

Qu’est ce que le réflexe nauséeux ?

La nausée : du latin : nauséa = mal de mer.

Se manifeste par une envie de vomir ou une sensation d’écœurement, il s’agit d’une sensation subjective atteignant le niveau cortical.

Le réflexe nauséeux est un réflexe inné de protection des voies aériennes supérieures et digestives contre tout événement susceptible de provoquer leur obstruction, ou acquis par différents stimuli.

→ Nausées et prise d’empreinte :

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Chapitre II : Examen clinique en prothèse totale adjointe

La prise d’empreinte peut se révéler particulièrement pénible. Un porte empreinte inadapté ou trop espacé au niveau postérieur de la voûte, chargé d’un matériau à empreinte quel qu’il soit, interfère avec la face dorsale de la langue et déclenche le malaise. •

pour répondre à ces manifestations, certaines précautions doivent être prises : ≈ Installation du patient : le patient est invité à se détendre, installé tête bien

droite dans le prolongement du buste. Cette position facilite le bascule en avant de la tête qui suit l’insertion du porte- empreinte garni de son matériau. ≈ Préparation des matériaux : chez certains patients, la simple vue de la préparation du matériau déclenche un réflexe nauséeux. Il convient donc de préparer le matériau à empreinte hors de son regard. l’empreinte mandibulaire est toujours prise en premier pour minimiser la stimulation

-

des zones réflexogènes et habituer le patient à la présence d’un matériau en bouche. ≈ Techniques complémentaires : si toutes les précautions sont inefficaces, le praticien doit les compléter soit : → En déviant l’attention du patient. → Soit avec des prémédications qui répondent à deux objectifs : 

soit bloquer les récepteurs des zones

réflexogènes par des produits

anesthésiques 

soit annihiler le centre du vomissement par des médications allopathiques.

A cela s'ajoutent des approches plus ésotériques comme l'acupuncture.

2-4-5 Empreinte et modèle d'étude: -

Généralement le praticien aborde le traitement prothétique sans une étude précise du cas. Pourtant, des moulages d'étude peuvent contribuer à apprécier la nécessité éventuelle d'une chirurgie pré prothétique ou d’une mise en condition.

-

Les empreintes d'étude peuvent être prises avec différents biomatériaux. Les modèles qui en résultent constituent une aide non négligeable dans l'examen clinique des futures surfaces d'appui réservées à la prothèse.

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Chapitre II : Examen clinique en prothèse totale adjointe

2-4-6 Conclusions prothétique , pré prothétique et post prothétique : 2-4-6-1 Pré prothétique: * Ce sont des conclusions d'ordre général, local tels que le traitement des réflexes nauséeux, la mise en condition tissulaire, neuro-articulaire ou neuro-mucsulaire et le traitement chirurgical tels que: -

Modelage des tubérosités.

-

Insertion basse d'un frein labial.

-

Suppression de toute exostose douloureuse, épine irritative, torus palatin ou mandibulaire.

-

Exérèse d'une crête flottante.

-

Remodelage des apophyses géni, des lignes obliques internes.

-

Suppression du frein de la langue.

2-4-6-2 Prothétique: Toutes les étapes de la restauration prothétique complète sont réalisées dans le respect de chacune d’elles. Toutefois, notre travail concerne uniquement les empreintes préliminaires. De ce fait, notre étude se limitera à la description des différentes étapes inhérentes à cette prise d’empreinte primaire à savoir : - Le choix du porte empreinte de série. - Le choix du matériau à empreinte. - La technique d’empreinte. - La coulée de l’empreinte.

2-4-6-3 Post-prothétique : Un suivi du patient et des équilibrations post-prothétiques seront exécutées jusqu’à l’intégration totale de la prothèse, que ce soit du point de vue organique ou psychique. [1-2-35-7]

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Chapitre III : Principes généraux des empreintes en prothèse totale adjointe

Introduction En 1947, à propos des empreintes, MERIL SWENSON écrivait « les techniques, les matériaux changent, disparaissent, mais les principes fondamentaux demeurent constants ». Les effets d’annonce en faveur d’une technique sensationnelle, de matériaux magnifiques peuvent se révéler trompeurs car les résultats ne sont pas toujours spectaculaires. La revendication de la perfection pour toutes les techniques ou méthodes dans la construction d’une prothèse complète doit se baser sur la conception et non sur la technique et le matériau). En dehors de l’obtention d’un simple modèle qui représente les caractéristiques morphologiques des surfaces d’appui maxillaires et mandibulaires permettant d’élaborer une prothèse, la prise d’empreinte doit répondre aux trois objectifs suivants : 1. Respecter l’intégrité tissulaire, pour assurer la pérennité de la restauration 2. Répondre aux qualités mécaniques indispensables aux rétablissements des fonctions 3. Rétablir l’esthétique. 1-1-Le respect de l’intégrité tissulaire : Proposé par PAUL HOUSSET en 1931, le principe du respect de l’intégrité tissulaire fut ensuite repris par DEVAN, qui écrivait « il est plus important de maintenir ce qui reste plutôt que de remplacer ce qui manque ». Au stade de l’empreinte, le respect de l’intégrité tissulaire concerne essentiellement les tissus muqueux qui recouvrent la surface d’appui. Lors de cette phase clinique, les pressions exercées sur les tissus ne doivent pas altérer la circulation sanguine au niveau des anses capillaires ou unités micro circulatoires, lieu des échanges métaboliques avec les couches germinatives épithéliales. La vascularisation artériolaire franchit l’anse capillaire, et se poursuit ensuite par les veinules qui regagnent les plans profonds pour rejoindre la vascularisation veineuse. Les échanges métaboliques effectués au niveau de l’anse capillaire sont perturbés par les altérations vasculaires, les modifications de la rhéologie sanguine, les perturbations métaboliques en particulier, les affections d’origine générale telles que le diabète, l’hypertension artérielle, les phénomènes locaux, tels que des compressions plus ou moins fortes des tissus provoquées par exemple par la prise d’empreinte, le port d’une prothèse

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Chapitre III : Principes généraux des empreintes en prothèse totale adjointe

inadaptée ont une incidence directe sur les trois facteurs qui participent aux échanges métaboliques. Le rétablissement du débit sanguin provoque une stase, associée à une hypoxie plus ou moins étendue, plus ou moins longue, avec son cortège de conséquences directes et indirectes, en effet direct sur l’état inflammatoire et la résorption des tissus de soutien

Baisse de débit

Chute d’o2

Stase

Agrégation Conglutination Viscosité

Acidose

Distension Capillaro-veineuse

Figure 05 : Conséquences pathologiques de la baisse de débit sanguin

1-2- Les qualités mécaniques : Lors des phases d’empreinte, la prise en compte, la compréhension, l’obtention des qualités mécaniques (sustentation, stabilisation, rétention) sont le préalable indispensable à la réalisation d’un traitement de l’édentement total. Ces facteurs contribuent de manière directe et immédiate non seulement à l’obtention des qualités techniques de la prothèse, mais aussi au confort psychologique du patient. Lors des phases d’empreinte, les qualités mécaniques successivement recherchées sont la sustentation, la stabilisation et la rétention.

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Chapitre III : Principes généraux des empreintes en prothèse totale adjointe

Facteurs Biologiques, Physiques mécaniques

Rétention

Stabilisation

Sustentation

Confort Psychologique s

Confort Physiologique

Pérennité

Succès prothétique

Figure 06 : Inter relations entre les qualités mécaniques de la prothèse et les incidences psychologiques et physiologiques

1-2-1- La sustentation : Définition : on appelle sustentation la résistance des tissus ostéo-muqueux à l’enfoncement de la prothèse. La sustentation est effective si : •

La surface d’appui est maximale sans pour autant entraver le libre jeu des muscles et leurs insertions.

Les tissus les plus aptes à résister à la résorption sont incorporés et spécifiquement sollicités durant la fonction.

Les tissus les plus aptes à résister aux mouvements d’enfoncement procurent une parfaite résistance aux forces fonctionnelles.

Les caractéristiques viscoélastiques et hémodynamiques des tissus de soutien sont évaluées de manière à offrir une résistance homogène vis-à-vis des bases prothétiques lors de la fonction.

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Chapitre III : Principes généraux des empreintes en prothèse totale adjointe

La sustentation maintient la constance des relations entre l’intrados et les structures osseuses et muqueuses qui constituent la surface d’appui, garantissant ainsi la précision des relations occlusales. Chez un patient édenté total, la surface d’appui offerte par la muqueuse est en moyenne de 24cm² au maxillaire et de 14cm² à la mandibule. Mais en dehors de la simple évaluation de l’étendue de la surface d’appui, il convient d’analyser les caractéristiques des tissus qui permettent d’obtenir une sustentation immédiate qui découle principalement des caractéristiques intrinsèques des tissus muqueux et osseux alors que la sustentation à long terme résulte surtout de leur résistance à la résorption. Le tissu muqueux : la sustentation immédiate offerte par la muqueuse dépend de sa composition histologique, de son orientation vis-à-vis des forces fonctionnelles et de ses propriétés viscoélastiques ou homo dynamiques. Ainsi BOUCHER divise la surface d’appui muqueuse en trois régions : 1- La surface d’appui primaire : elle se compose d’un tissu ferme adhérent, peu vascularisé, recouvert d’un épithélium kératinisé. Ce type de tissu est par nature capable de résister aux charges fonctionnelles. 2- La surface d’appui secondaire : les tissus sont peu épais richement vascularisés, ce qui explique leur couleur plus rosée. Ces tissus sont moins résistants aux pressions que les précédents. 3- La surface de non appui : elle comprend trois types de tissus : les zones où l’épithélium et le tissu conjonctif sous-jacent sont très minces et ne peuvent en aucune façon supporter une quelconque pression comme au niveau des tori, des exostoses ; les zones recouvrant des émergences vasculaires comme au niveau de la papille incisive et du trou mentonnier ; certaines zones des crêtes ou les tissus muqueux recouvrent des structures osseuses dont la corticale a disparu.

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Chapitre III : Principes généraux des empreintes en prothèse totale adjointe

Au maxillaire : a: surface d’appui primaire b : surface d’appui secondaire c : surface de non appui

A la mandibule : a: surface d’appui primaire b : surface d’appui secondaire

Figure N°07 : Répartition des surfaces d’appui primaires, secondaires et de non appui selon Boucher.

LEVIN conçoit la sustentation de manière différente, et propose une classification qui se base sur l’orientation des tissus de soutien par rapport aux forces fonctionnelles. Trois parties sont à nouveau identifiables : 1. Surface d’appui primaire : zones des crêtes édentées qui sont orientées à angle droit par rapport aux forces occlusales et qui habituellement ne se résorbent pas. 2. Surface d’appui secondaire : zones qui ne sont pas perpendiculaires aux forces occlusales ou bien qui sont perpendiculaires aux forces occlusales mais qui se résorbent. 3. Surface d’appui fragile : zones où les tissus sont très mobiles, c’est-à-dire toutes les régions vestibulaires qui n’offrent

aucune possibilité de sustentation mais qui sont

requises pour la rétention.

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Chapitre III : Principes généraux des empreintes en prothèse totale adjointe

Au maxillaire : a: surface d’appui primaire b : surface d’appui secondaire c : surface de non appui

A la mandibule : a: surface d’appui primaire b : surface d’appui secondaire

Figure N°08 : Répartition des surfaces d’appui primaires, secondaires et de non appui selon Levin.

A cela s’ajoutent les propriétés hémodynamiques et viscoélastiques des tissus qui recouvrent la surface d’appui. Celle-ci se déforme plus ou moins sous l’effet des pressions fonctionnelles. Mais l’importance de ces déformations varie selon les régions concernées. Ceci justifierait l’existence de techniques d’empreinte qui déplacent sélectivement certaines parties de la muqueuse de manière à répartir la charge occlusales harmonieusement. Le tissu osseux : la sustentation immédiate offerte par les structures osseuses maxillaires et mandibulaires est sûre. Les seules difficultés résultent de la présence de reliefs tels que des tori, des émergences vasculo-nerveuses (foramen mentonnier, canal incisif) qui peuvent altérer la muqueuse par pincement ou générer des douleurs par compression. A la mandibule, une zone est particulièrement dévolue à la sustentation, les planchettes d’ACKERMANN ou appuis latéraux. Ces zones osseuses s’étendent entre les sites d’avulsion des molaires et la ligne oblique. A ce niveau, l’os du type cortical lisse résiste particulièrement aux phénomènes de résorption, en raison de la stimulation des insertions postéro inférieures du buccinateur. Leur largeur varie de 4 à 6mm sur une arcade de dimension moyenne et de 2 à 3mm sur une petite arcade. A long terme, la sustentation résulte de la résistance des tissus au phénomène de résorption, que cette dernière soit d’origine physiologique ou pathologique accentuée par les différents facteurs prothétiques.

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Chapitre III : Principes généraux des empreintes en prothèse totale adjointe

Figure N°09 : planchettes d’Ackermann

1-2-2- La stabilisation : - Définition : la stabilité prothétique correspond à la résistance offerte par les reliefs et la forme générale des arcades, aux forces de renversement. Contribuant de manière majeure au confort physiologique, elle est en fonction de facteurs anatomiques, musculaires et occlusaux. Facteurs anatomiques : ils correspondent à l’ensemble des caractéristiques morphologiques des arcades. Les crêtes larges avec des versant relativement parallèles offrent une meilleure stabilité que les crêtes petites, étroites, triangulaires. De même, les arcades carrées procurent une meilleure stabilisation que les arcades ovoïdes, triangulaires ou les arcades dont les proéminences canines ont disparu. A la mandibule, les structures anatomiques favorisant la stabilité prothétique sont peu nombreuses. Les crêtes sont souvent peu élevées voire négatives. L’utilisation par la prothèse des régions rétro-mylohyoidiennes est alors capitale car ce sont les seuls éléments qui diminuent efficacement les déplacements de la prothèse mandibulaire. Le facteur musculaire : le rôle stabilisateur des muscles de la cavité buccale résulte de l’action conjuguée de l’orientation des fibres musculaires, et de l’équilibre qui s’établit entre les pressions linguales et vestibulaires. Les muscles dont les fibres sont parallèles au plan occlusal, tels que l’orbiculaires des lèvres, le buccinateur, stabilisent la prothèse, alors que les muscles dont les fibres sont perpendiculaires au plan occlusal sont déstabilisateurs. En conséquence, les profils, les

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Chapitre III : Principes généraux des empreintes en prothèse totale adjointe

formes et les volumes des extrados prothétiques doivent faciliter l’action stabilisatrice des muscles. Enfin, l’établissement d’un équilibre entre les pressions exercées d'un coté par la langue et de l’autre par les lèvres et les joues améliore la stabilité en particulier de la prothèse mandibulaire. Le facteur occlusal : il est indispensable de l’énuméré comme facteur parce qu’il peut influer la stabilisation, il dépend de praticien et de patient. 1-2-3- La rétention : La rétention d’une prothèse correspond à la résistance à l’éloignement dans une direction opposée à l’insertion. La rétention assure une résistance aux forces de gravité et aux forces associées. Historiquement, différents facteurs ont été avancés pour expliquer et obtenir la rétention, ce n’est qu’on 1917 qu’un consensus s’est établi, la rétention résultant de l’action combinée des facteurs physiques, neurophysiologiques et anatomiques. 1.2.3.1 : Facteurs physiques : à l’origine de la rétention, ils comprennent les phénomènes d’interface, la pression atmosphérique, la gravité. Phénomènes d’interface : -

Au nombre de quatre, ils découlent des réactions qui s’installent entre le fluide salivaire et l’intrados de la base prothétique. *l’adhésion : L’adhésion de la salive à la muqueuse et à la base prothétique

résulte des forces d’attraction ionique qui s’établissent entre les glycoprotéines salivaires chargées et la surface de l’épithélium ou l’intrados. *La cohésion : elle est expliquée par la force rétentive qui s’établit à l’intérieur d’un liquide, ici la salive, force qui tend à maintenir l’intégrité du liquide. *La viscosité : au repos, l’attraction intermoléculaire prévaut à l’intérieur d’un fluide .Par contre le mouvement neutralise cette attraction et provoque une friction inter moléculaire plus ou moins importante qui correspond à la viscosité. *La capillarité : pour analyser ce phénomène, il convient de tenir compte d’un paramètre essentiel, la mouillabilité du matériau vis-à-vis d’un liquide. Celle-ci se définit comme la capacité d’un liquide à s’étaler à la surface d’un solide. On définit ainsi un angle de mouillabilité qui varie selon le liquide et selon le matériau. La salive s’étale très facilement sur la muqueuse car elle présente une très faible tension de surface. Par contre, par rapport à

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Chapitre III : Principes généraux des empreintes en prothèse totale adjointe

l’intrados de la base prothétique, la valeur de l’angle de mouillabilité est capitale, car elle conditionne la force de rétention. → La pression atmosphérique : Le rôle ou la contribution de la pression atmosphérique à la rétention à souvent été destiné surtout au niveau de l’arcade maxillaire. La pression n’agit que si la prothèse est soumise à des forces de désinsertion, et uniquement si un véritable joint s’est installé à la périphérie de la prothèse. En effet, lorsque la prothèse se déplace, il se crée une dépression à la jonction muqueuse-base périphérique, dépression qui favorise la rétention. La rétention est directement liée à la surface recouverte et à la pression atmosphérique existante. ≈ À l’arcade maxillaire : cliniquement, ce joint périphérique existe. Il se compose d’un joint qui implique toute la zone de réflexion et d’un joint postérieur au niveau du voile du palais. ≈ À la mandibule : on ne peut pas parler réellement du joint périphérique mais il existe trois zones qui assurent une herméticité relative de la base prothétique vis-à-vis de la surface d’appui : → Le joint sus lingual. → Le joint labio-incisif. → Le joint linguo-massétérin. → La gravité : Cette composante physique universelle participe à la rétention de la prothèse mandibulaire Cliniquement, l’exploitation de ce phénomène physique conduit à alourdir les prothèses mandibulaires. 1.2.3.2 : Facteur neuromusculaire : Les muscles de la cavité buccale accroissent la rétention prothétique. Celle-ci est à la fois passive et active : → Rétention passive : simplement par leurs poids, les muscles exercent une pression sur la prothèse mandibulaire stabilisant celle-ci et assurant une rétention indirecte. Les muscles les plus importants sont le buccinateur, les orbiculaires des lèvres, les muscles extrinsèques et intrinsèques de la langue. → Rétention active : les extérocepteurs des surfaces muqueuses jugales, labiales et linguales captent les déplacements des prothèses. Ce rôle de l’extraception a été

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Chapitre III : Principes généraux des empreintes en prothèse totale adjointe

parfaitement mis en évidence, l’anesthésie de surface de la muqueuse au niveau de la zone de réflexion provoque une diminution d’environ 50% de la rétention prothétique. Les mêmes muscles que ceux précédemment cités contribuent à la rétention prothétique active. 1.2.3.3 : Facteurs anatomiques : En raison de la résilience des tissus muqueux recouvrant l’os sous jacent, il est possible d’utiliser de faibles contre-dépouilles. La muqueuse se déprime pour laisser passer la prothèse qui se trouve, en suite maintenue mécaniquement sur la surface d’appui. 1-3- L’esthétique : le rôle et l’importance de l’esthétique dans les empreintes peuvent sembler paradoxaux. Mais ce rétablissement participe de manière directe à la rétention et à la stabilité prothétique. Dans la mesure où le soutien des lèvres, des joues est assuré, la rétention est alors accrue grâce aux phénomènes physiques et au contrôle neuromusculaire [8-11].

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

1. Définition : L’empreinte préliminaire en prothèse totale adjointe est l’empreinte initiale de tous les éléments anatomiques et physiologiques remarquables d’une arcade édentée maxillaire ou mandibulaire.

2. Objectifs : Les objectifs des empreintes préliminaires sont multiples : -Assurer un moulage précis des surfaces d’appui. -Localiser aussi exactement que possible la situation optimale de la ligne de réflexion muqueuse. -Apprécier éventuellement le degré de résorption osseuse et la position actuelle des organes para prothétiques. -Analyser les limites idéales de la future prothèse. -Contribuer à l’étude clinique, au diagnostic et au plan de traitement prothétique d’une édentation totale. -Autoriser la construction au laboratoire d’un porte empreinte individuel

préfigurant

grossièrement la prothèse terminée et nécessitant le minimum de correction au cabinet dentaire. -Réduire au minimum le temps passé au cabinet à ajuster le porte empreinte individuel. [5]

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

3. Choix des porte- empreintes de série : Introduction Le choix du porte-empreinte est un facteur essentiel dans la transmission des pressions sur la surface d’appui. Un porte-empreinte ajusté transmet 100% des forces appliquées par le praticien, par contre, la présence d’un espacement réduit de 30 % cette intensité, les perforations de 35 %, la présence d’espacement et de perforations de 55 %.

Figure N°10 : par rapport à un porte-empreinte adapté, la pression initiale est réduite par la réalisation d'un porte-empreinte espacé, perforé, espacé et perforé.

De même, la conception du porte-empreinte modifie la répartition des pressions sur la surface d’appui. Les pressions reçues par la voûte palatine et les crêtes sont sensiblement identiques, sauf dans un cas, lorsque le porte-empreinte ne présente ni perforations ni espacement. Dans ce cas, les crêtes reçoivent beaucoup plus de pression que la voûte palatine.

Figure N°11 : répartition des pressions entre la voûte palatine et les crêtes selon que le porte-empreinte est adapté (colonne jaune) ou espacé (colonne verte)

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

3-1 Le porte empreinte idéal de série: les porte-empreintes du commerce doivent présenter les caractéristiques suivantes : 1. Etre indéformables sous les forces exercées par le praticien ou le patient lors de la prise d’empreinte. 2. Etre modelables : les porte-empreintes maxillaires sont souvent trop larges dans la région canine, trop longs au niveau des remparts vestibulaires antérieurs et, surtout, les voûtes palatines sont trop plates laissant une place trop importante aux matériaux à empreinte sources de distorsion. A l’arcade mandibulaire, les constatations sont comparables, les porte-empreintes sont souvent trop long, trop large dans la région canine et dans la région molaire. Il convient donc de pouvoir les adapter par torsion des bords. 3. Présenter un système de préhension qui ne déplace pas les lèvres et, à l’arcade mandibulaire, des butées latérales qui permettent au praticien de poser les doigts sans pour autant déplacer les organes para prothétiques. 4. Permettre un nettoyage parfait, en particulier au niveau des moyens de rétention surtout si des adhésifs à alginate ont été employés. 5. Pouvoir être désinfectés grâce à des bains adaptés au matériau du porteempreinte ou stérilisés par un passage à l’autoclave, parce qu’ils peuvent être la source de transmission de certaines maladies. [1] 3-2 Les différents types de porte-empreintes de série : Les différents circuits de distribution nous proposent essentiellement six types de porte-empreintes pour édentés totaux. Ce sont en distinguant les porte-empreintes pleins, des porte-empreintes ajourés ou

perforés :

les

porte-empreintes

DEVIN,

C.E.R.P.A.C,

CRESCENT,

SCHREINEMAKERS, MAC GOWAN-WINKLER, ACCUDENT. 3-2-1 Les porte-empreintes DEVIN : Ils sont au nombre de huit : *- Quatre porte-empreintes maxillaires, n°1 à 4. *- Quatre porte-empreintes mandibulaires, n°1 à 4. Non perforés, les porte-empreintes -DEVIN- sont conçus pour l’usage exclusif du plâtre Qualités : en métal rigide, ils sont cependant partiellement modifiables dans leur forme. Ils présentent des extensions disto-linguales mandibulaires (niches rétro-molaires) et disto-vestibulaires maxillaires (zones ampullaires D’EISENRING) suffisamment développées dans la plupart des cas.

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

Défauts : d’une manière générale, le manche n’est pas suffisamment dégagé de sa base. Il ne permet pas un mouvement libre des lèvres, ce qui entraîne une définition de la réflexion vestibulaire antérieure trop ample tant au maxillaire qu’à la mandibule. Par ailleurs, le porte-empreinte maxillaire, dans sa partie antérieure présente deux extensions verticales, de part et d’autre de l’échancrure du frein labial. Le porte-empreinte mandibulaire présente dans les deux tiers de l’arcade un évasement insuffisamment profond, la gouttière de chargement étant trop plate. De ce fait, les bords du porte-empreinte s’éloignent des versants vestibulaires et linguaux de l’arcade édentée, et imposent à la muqueuse libre une position forcée inexacte. 3-2-2 Les porte-empreintes C.E.R.P.A.C : Ces porte-empreintes sont le fruit de réflexion et de mise au point du cercle d’étude et de recherche en prothèse adjointe complète (C.E.R.P.A.C) mis en évidence par le professeur BUCHARD. Ils sont présentés en coffret de neuf porte-empreintes : six porte-empreintes maxillaires, trois porte-empreintes mandibulaires. De forme générale comparable à celle des porte-empreintes DEVIN ils sont caractérisés par des modifications importantes les mieux adaptés à l’établissement total. On note en particulier : *- Un dégagement du manche en baïonnette qui permet le libre mouvement des lèvres. *- Une gouttière de chargement plus profonde. *- Une nouvelle forme maxillaire mieux adaptée aux voûtes palatines profondes. *- Le bord postérieur maxillaire n’est plus échancré. Par contre, persiste au maxillaire l’extension verticale de la zone antérieure, inutile. D’autre part, trois exemplaires de chacune des formes, c’est à dire : -Trois porte-empreintes mandibulaires, -Trois porte-empreintes maxillaires, -Trois porte-empreintes maxillaires à voûtes profondes, ne nous paraissent pas susceptibles de couvrir toute l’étendue des éventualités anatomiques rencontrées en pratique clinique. De plus, le manche présente des graduations qui permettent de transmettre au laboratoire la longueur de la lèvre. A la mandibule, Leur extension distale autorise un modelage adéquat de la région rétro-mylohyoidienne. Ils sont particulièrement adaptés à la prise d’empreinte au plâtre [3-7].

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

Figure N° 12-a : Porte-empreinte CERPAC maxillaire

Figure N°12-b : Manche graduée d’un porteempreinte CERPAC

3-2-3 Les porte-empreintes CRESCENT : le fabricant a réussi à intégrer presque toutes les données du problème de la prise d’empreinte primaire et en partie répondu à la diversité infinie des cas cliniques. Réalisés en feuille d’aluminium mince, ces porte-empreintes se prêtent à toutes les modifications de forme. Ils peuvent êtres découpés à la cisaille, élargis, rétrécis, approfondis à la pince, et présentent une capacité d’adaptation clinique très développée. Le manche est également modelable.  Qualités : -possibilités d’ajustement. -incidence pécuniaire très modérée.  Défauts : au maxillaire, l’échancrure du bord supérieur est très regrettable. il est indispensable de prolonger le porte-empreinte dans tous les cas. à la mandibule, l’ailette disto-linguale est souvent courte et demande à être également prolongée et enfin, difficulté de réassortiment, fabrication limitée.

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

Figure N° 13 : Porte empreintes CRESCENT

3-2-4 Les porte-empreintes SCHREINEMAKERS : Ils sont présentés en coffret comportant:  Treize porte-empreintes mandibulaires,  Sept porte-empreintes maxillaires,  Un compas à pointe mousse. Le nombre élevé des porte-empreintes mandibulaires dénote une recherche louable d’adaptation à tous les cas possibles, la difficulté de convenance étant, en effet, beaucoup plus fréquente à la mandibule qu’au maxillaire. D’autre part, le compas à pointe mousse permet un choix plus commode et plus simple. Qualités : réalisés en matière plastique rigide, perforés, ils se prêtent à l’utilisation des alginates. Au maxillaire, on note une limite postérieure permettant d’obtenir largement l’image des fossettes palatines. Les extensions verticales antérieures sont réduites. A la mandibule, l’extension linguale au niveau de la niche rétro-molaire, bien que limitée, est convenable.

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

La gouttière de charge est plus profonde que celle des DEVIN. Les deux appuis latéraux dans la zone prémolaire permettent un placement des doigts de l’opérateur compatible avec la tension de la commissure labiale Défauts : l’emplacement du manche au maxillaire perturbe la liberté de mouvement de la lèvre supérieure. La forme générale est peu adaptée aux voûtes palatines profondes, peu fréquentes chez les édentés totaux, cependant loin d’être exceptionnelle. Malgré une gouttière de charge plus profonde, dans la région antérieure mandibulaire et maxillaire, l’évasement reste trop développé.

Figure N° 14-a : Porte-empreinte de Schreimenakers avec sa butée digitale latérale

Figure N° 14-b : Porte-empreinte maxillaire de Schreimenakers

3-2-5- Les porte-empreintes MAC GOWAN-WINKLER : Ce coffret comporte neuf porte-empreintes : *- Trois porte-empreintes réservés à la prise d’empreinte maxillaire, n°81 à 83. *- Six réservés à la prise d’empreinte mandibulaire, n°84 à 89. Sur une sorte d’armature métallique modelable, souple, constituant les bords du porte-empreinte, est soudée une toile métallique fine, résistante, mise à la forme des arcades édentées, un manche en baïonnette, convenablement dégagé de sa base, permet une présentation correcte en bouche des mouvements des lèvres aisés. Qualités : l’intrados des porte-empreintes MAC GOWAN-WINKLER présente des sortes de plots, trois à la mandibule, quatre au maxillaire, convexes de quelques millimètres, symétriquement répartis, réservant une épaisseur de matériau plus régulière (porteempreinte espacé). La souplesse de l’ensemble armature-toile permet de grandes possibilités d’adaptation. La gouttière de chargement est modelable et peut être approfondie.

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

Le dégagement de la poche de Fish est particulièrement bien localisé. Défauts : les extensions verticales, disto-vestibulaires au maxillaire et disto-linguales à la mandibule sont suffisamment développées et ne permettent pas d’obtenir l’information anatomique souhaitable de ces zones respectives. Les modifications de forme trop fréquentes, entraînent souvent une déchirure de la toile ou sa dissolidarisation des bords.

Figure N° 15 : Porte empreintes de Mac Gowan-Winkler

3-2-6 Porte-empreinte ACCUDENT : Le coffret de présentation comporte : *- Cinq porte- empreintes maxillaires, n°30 à 34, *- Cinq porte- empreintes mandibulaires n° 25 à 29, *- Cinq porte- empreintes mandibulaires n° 20 à 24, *- Un compas à pointe mousse. Ils sont en matière plastique, perforés, de teinte bleu clair (n° 20 à 24 et n°30 à 34) et bleu foncé (n°25 à 29). Les caractéristiques principales des porte-empreintes ACCUDENT résident au niveau des porte -empreintes mandibulaires où l’on note un profil des bords linguaux particulier. A ce niveau, principalement du côté distal, une ailette verticale très développée permet un enregistrement total de la niche rétro molaire et un refoulement complet du plancher lingual. Qualités : bonne adaptation à la difficulté de prise d’empreinte mandibulaire. Défauts : porte-empreinte maxillaire trop plat, gouttière insuffisamment profonde dans de nombreux cas, forme d’arcade en V,

gouttières étroites dans les régions

prémolaires [3-7]

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

Figure N° 16-a: coffret des porte-empreintes Accudent

Figure N° 16-b: porte-empreinte mandibulaire Accudent

3.3 Le choix du porte empreinte de série: 3.3.1 Critères du choix au niveau supérieur : le choix du porte-empreinte de série est déterminé par la morphologie des rebords alvéolaires, de la voûte palatine et des tubérosités. Il doit être homothétique de tous les reliefs de la surface d’appui à mouler. Dans le plan horizontal : le porte-empreinte de série sera triangulaire, carré ou elliptique mais toujours en correspondance étroite avec la forme de l’arcade et avec sa dimension. Dans le plan frontal : - Il sera en tout point parallèle au relief osseux. A une voûte profonde, correspondra un porte-empreinte présentant une cuvette bombée, à un palais plat, une cuvette dont la courbure sera moindre. - La hauteur des bords du porte-empreinte est en fonction des rebords alvéolaires. En aucun cas il ne doit avoir d’interférence osseuse, muqueuse ou fibromuqueuse avec le bord du porte-empreinte. Ce dernier doit donc toujours être distant de la ligne de réflexion de la muqueuse. - Il doit être légèrement plus grand que l’arcade édentée. Il ne doit être ni trop ajusté et toucher les versants vestibulaires des crêtes, ni trop large et distendre les organes périphériques. Dans le plan sagittal : - Les mêmes principes d’espacement régulier sont nécessaires. La position du bord postérieur du porte-empreinte et son système de préhension retiendront plus spécialement notre attention. - Le bord postérieur du porte-empreinte dépassera de 2mm la ligne de flexion du voile marquée au préalable. Il dépassera donc les sillons ptérygo-maxillaire lorsque la bouche est ouverte.

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

- Le système de préhension, ne doit en aucun cas distendre la lèvre supérieure. 3-3-2 critères de choix au niveau inférieur : Plus qu'au maxillaire supérieur, le choix et l'adaptation du porte-empreinte de série ont une importance primordiale. Comme précédemment, la dimension et la forme du porte empreinte doivent correspondre aux dimensions, au volume et à la forme de l'arcade édentée inférieure dans les trois plans: Horizontal, Frontal, et Sagittal. Dans le plan Horizontal: le porte-empreinte sera elliptique, Hyperbolique ou carré, en relation étroite avec la forme de l'arcade. Il doit recouvrir la totalité des rebords Alvéolaires et des papilles retromolaires, sans déplacement ni écrasement. Un Tour de main que nous devons, à M. LERPSCHER consiste à bouteroller la partie du porte-empreinte située en regard des éminences piriformes. A son extrémité postérieure, aucune interférence avec le ligament ptérygo-maxillaire ne doit être admise. Cette dernière se traduirait dans les mouvements d'ouverture par un déplacement vers l'avant de la prothèse terminée. Le bord antérieur et interne doit être en contact intime avec la frange sublinguale, assurant ainsi un support effectif au matériau à empreinte. Si l'extension horizontale postérieure du porteempreinte est insuffisante, il sera prolongé avec de la pâte de Kerr ou avec la base plate fixée à la gomme laque. Dans le plan frontal: un espacement régulier entre le porte-empreinte et la surface d'appui doit ménager en tout point une égale répartition du matériau à empreinte. Les bords doivent également être distants de la ligne de réflexion muqueuse au niveau des régions vestibulaire, antérieure, moyenne et postérieure. Ils seront en contact avec la muqueuse des régions sublinguale, sous-maxillaire, rétro molaire et recouvriront les lignes obliques internes. Dans le plan sagittal: son profil doit être parallèle à celui des rebords alvéolaires. Le versant interne du porte-empreinte doit être parallèle au hamac formé par la muqueuse s'étendant du repli sublingual à ce que nous appellerons, la Frange sublinguale cette frange constitue la limite extrême indispensable. Les versants externes du porte-empreinte doivent libérer toutes les insertions musculaires ou ligamentaires, en particulier celles du frein de la lèvre, des triangulaires, des buccinateurs, des masséters. Le système de préhension ou manche du porte-empreinte ne doit pas déplacer la lèvre inférieure. [4-5-8-11-12]

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4. Empreinte préliminaire et matériaux Introduction Dès le XVIII siècle, la restauration d’une arcade édentée a posé le problème du choix d’un matériau à empreinte et d’une gouttière pour le porter en bouche. La cire a d’abord été utilisée. Le plâtre a acquis ensuite des titres de noblesse qu’il conserve encore au milieu du XIX siècle. La Godiva s’imposa grâce à sa plasticité à une température tolérée par les tissus buccaux. Quelles sont les qualités nécessaires pour qu’un matériau soit adapté, et quels seront les matériaux à empreinte les plus fréquemment utilisés ? Un matériau à empreinte doit être d’une utilisation facile, d’une stabilité dimensionnelle suffisante. Il doit posséder une fluidité telle qu’au moment d’insertion en bouche, les tissus de revêtement de la surface d’appui soient moulés sans aucune contrainte ni déplacements anormaux. La parfaite réalisation d’une empreinte découle de la prise en compte de deux groupes de paramètres, l’un clinique comprenant le porte-empreinte, les matériaux et le praticien, ces derniers ont une influence sur le contrôle des pressions appliquées sur les surfaces d’appui lors des empreintes, l’autre technique lié à la précision de l’empreinte, à la précision dimensionnelle, et à la précision des matériaux de reproduction.

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Paramètres Techniques Paramètres Cliniques

Le porte-empreinte

Précision Dimensionnelle

Les matériaux

Précision des Details

Précision globale des Matériaux

Le praticien Empreinte

Modèle Terminal

Figure 17 : organigramme des différents paramètres ayant une incidence sur la qualité finale du modèle de travail

Porte- empreinte

Pressions Appliquées

Matériaux

Praticien

Figure 18 : organigramme des facteurs influant sur le contrôle des pressions appliquées sur les surfaces d’appuis lors des empreintes

Quatre sortes de matériaux peuvent être utilisés au cours de la prise d’empreinte primaire : très fréquemment le plâtre et les alginates moins fréquemment les silicones et les pâtes thermoplastiques :

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4.1 Les différents types de matériaux à empreinte et leurs indications : 4-1-1 Plâtre à empreinte : L’utilisation du plâtre, comme matériaux à empreinte conserve de nombreux partisans en prothèse complète, en raison des qualités suivantes :  Fidélité absolue dans la reproduction des surfaces avec lesquelles il est mis en contact.  Fluidité prévenant toute déformation ou déplacement des tissus constituant ces surfaces.  Facilité d’emploi.  Stabilité de l’empreinte, qui peut être conservée longtemps, avec un risque minime.  Absence d’odeur avec possibilité d’adjonction d’essences de menthe de banane ou d’ananas.  Prix de revient modique. 4-1-1-1 Composition: C’est un semi-hydrate de sulfate de calcium, de formule : (SO4Ca) 2 H2O. Il se prépare à partir du gypse par hydratation à l’air libre, la réaction est réversible et sa réhydratation aboutit au phénomène de prise utilisée pour le moulage d’une surface d’appui. Certains fabricants de plâtre à empreintes, ajoutent une petite quantité de fécule de pomme de terre afin de rendre le matériau plus soluble. Une telle adjonction permet, après la coulée du modèle, d’assurer une séparation aisée entre le plâtre à empreinte et le plâtre pierre du modèle. Cette séparation sera obtenue rapidement après une simple immersion de l’ensemble dans un bain d’eau chaude. Le matériau à empreinte se désintègre lentement, et son élimination s’effectue sans aucune difficulté. Parmi les plâtres les plus utilisés. Il convient de citer le " G.77 " diffusé par ODONCIA et le " SNOW WHITE IMPRESSION " n° 2 de KERR. Afin que la limite entre le plâtre à empreinte et le plâtre du modèle soit bien apparente, il est indispensable de prévoir une différence de couleur entre les deux plâtres choisis ; par exemple : " SNOW WHITE "étant blanc, il sera préférable de couler le modèle avec un plâtre pierre jaune ou rose.

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4-1-1-2 Propriétés: La propriété majeure du plâtre à empreinte est d’être hydrophile. Il absorbe la salive et le moulage obtenu est très précis. Les différents plâtres à empreinte sont de compositions sensiblement identiques. Certains fabricants ajoutent des éléments accélérant la prise, modifiant la consistance et réduisant au minimum l’expansion au moment de la prise. La consistance dépend de différents facteurs qui seront étudiés successivement. La technique de malaxage : le plâtre sera agité dans le récipient qui le contient avant tout usage. Il permettra d’homogénéiser tous ses constituants. L’hydratation du plâtre peut s’effectuer de deux façons différentes :  Par saturation progressive sans spatulation : au fond d’un bol sec et propre, 50cm 3 d’eau sont versés. Le plâtre est saupoudré lentement jusqu’à saturation et apparition d’un cône de plâtre sec. L’absence de spatulation augmente le temps de prise. IL permet au praticien des manipulations sans hâte. Un léger excès d’eau assure la même commodité.  Par spatulation d’un mélange pré dosé : à 40cm3 d’eau sont ajoutés 100g de plâtre. Le mélange est spatulé pendant une minute environ. Les bulles sont éliminées par vibrations du bol et de son contenu. Les proportions eau-plâtre : La consistance du mélange est d’autant plus épaisse qu’il y entre plus de plâtre. Une quantité plus importante d’eau donne un mélange plus fluide exigé dans certains cas, mais il se produit un matériau sans résistance avec une prise retardée. La proportion idéale est de 45cm 3 d’eau pour 100g de plâtre La composition de l’eau varie selon les sources, chaque utilisateur devra faire au préalable son propre essai. La température de l’eau : elle peut modifier le temps de prise. La température idéale se situe entre 18 et 20°c. En hiver, il convient de tempérer l’eau sous peine d’incommoder le patient par une prise anormalement lente. En été, les mêmes précautions s’imposent et assurent à l’opérateur des manipulations sans précipitation. Les accélérateurs : dans le cas d'un patient nerveux ou nauséeux, l’accélérateur de prise est souvent indispensable. La solution de FISH 4% de sulfate neutre de potassium peut être utilisée. Des récipients calibrés rendent plus commodes et plus précis les dosages recommandés. La conservation : le plâtre doit être conservé dans un récipient hermétique et à l’abri de toute humidité. Celle-ci modifie insensiblement les caractéristiques du matériau à

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empreinte (temps de prise, consistance). Il est toujours préférable de tester la qualité d’un matériau à empreinte. Lorsque celui-ci est trop ancien. Toute anomalie ou retard excessif dans la cristallisation doit motiver son élimination. 4-1-1-3 Indications / contre indications: la seule indication du plâtre en tant que matériau d’empreinte est la prothèse complète, pour la réalisation d’empreinte primaire mucco-statique. Ses qualités mucco-statiques et son caractère hydrophile permettent l’obtention d’une empreinte très précise des surfaces d’appui dites primaires (voûte palatine, sommet des crêtes édentées...) [1-7]. Matériau Temps de travail Temps de prise Manipulation Indication Décontamination

Plâtre 30secondes 3à5 minutes Saturation d’un volume d’eau par le plâtre Empreinte primaire en prothèse complète Adjonction de désinfectant dans le plâtre de coulée

NB : -Le temps de travail : le temps de travail correspond au temps séparant le début du mélange jusqu’au moment ou il ne peut plus être manipulé, modelé. -Le temps de prise : correspond au temps qui sépare le début du mélange de la prise finale. Dans ce temps de prise, se trouve inclus le temps de travail qui correspond au temps pendant lequel le matériau est manipulé. 4-1-2 Les alginates : D’usage très fréquent en pratique courante, les alginates présentent la particularité de pouvoir être utilisés à différent degré de fluidité selon la proportion de poudre et de liquide. 4-1-2-1 composition : Ils font partie de la famille des hydrocolloïdes. Ces derniers sont des extraits d’algue marine. Plus particulièrement, l’acide alginique provient des algues brunes et peut s’écrire sous la forme :

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L’alginate alcalin qui en découle constitue l’élément fondamental de tous les alginates vendus dans le commerce. Ceux-ci sont présentés en général sous la forme d’une poudre. Cette poudre comprend des éléments actifs et inertes qui sont :  Un alginate de potassium entrant pour 10% environ dans le poids du mélange ;  Un sulfate de calcium en quantité égale, jouant le rôle d’activateur de la réaction ;  Une charge minérale le plus souvent inerte 75%. Cette charge peut être, soit du talc, soit du carbonate de magnésie, soit, d’une façon plus générale, de la terre diatomée. Le but de la terre diatomée est de donner au matériau à empreinte son épaisseur, son grain et sa finesse. Elle supprime l’action collante du gel. Plus la quantité de charge inerte augmente, plus l'alginate aura des propriétés se rapprochant de celles des compositions thermoplastiques. Son action sur les tissus à mouler sera légèrement

compressive, les empreintes

seront anatomo-fonctionnelles et non mucco-statiques. Par contre, plus la quantité de terre de diatomée est réduite plus le mélange est fluide, plus les tissus en contact avec lui seront moulés avec le minimum de compression.  Un retardateur de gélification destiné à modifier le temps de prise dans un sens favorable aux manipulations nécessaires aux différentes étapes de la préparation de la prise d’empreinte. Il peut être constitué par des dérivés d’acide oxalique ou phosphorique, ou plus généralement par le phosphate trisodique PO 4Na3 ;

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 Des éléments secondaires, tel que le fluorure de sodium (F Na), destinés à prévenir toute altération de la surface du plâtre du modèle au contact des éléments chimiques entrant dans la constitution d’un alginate. Cette altération pourrait résulter de l’action des ions acides restés libres sur le sulfate de calcium du plâtre. 4-1-2-2- Formation chimique du gel : L’utilisation des alginates en prothèse et plus particulièrement comme matériaux à empreinte, exige leur transformation en un gel insoluble. Cependant, cette transformation ne doit pas s’effectuer d’une façon immédiate afin de permettre la réalisation optimale des manipulations suivantes : - Hydratation et malaxage du matériau, - Garnissage sans précipitation du porte-empreinte, - Insertion en bouche et centrage du porte-empreinte ainsi garni. 4-1-2-3 propriétés physiques, chimiques, physico-chimiques et mécaniques : Les alginates présentent une réversibilité des contraintes inférieure aux hypocycloïdes réversible et aux élastomères. Ils ont une faible viscosité couplée à un caractère pseudo plastique, la déformation permanente est de l’ordre de 5%. La précision de surface est améliorée par l’enduction digitale ou l’injection d’alginate directement au niveau des surfaces à mouler, préalablement à la mise en place du porte-empreinte. Les alginates de type A à faible viscosité ont une capacité à l’étalement supérieure. Ils permettent l’enregistrement des détails de l’ordre de 25 µm au lieu de 50µm pour les alginates classiques. Les alginates ont de faibles propriétés mécaniques. Ils se déchirent facilement dans les zones de contre-dépouilles marquées et au niveau des espaces inter-proximaux. Par contre, la résistance à la compression des nouveaux alginates atteint celle des hypocycloïdes réversibles. Enfin, comme les hydrocolloïdes réversibles, leurs propriétés physico-chimiques imposent une coulée immédiate de l’empreinte. Car le problème de la stabilité dans le temps et des phénomènes de synérèse et d’imbibition sont similaires. 4-1-2-4 Manipulation : L’alginate se présente sous forme de poudre conditionnée en sachets pré dosés ou non. Dans ce dernier cas, il est impératif de secouer la boite pour uniformiser la granulométrie, les éléments les plus denses retombant au fond. Un système de dosette permet d’utiliser des quantités de poudre et d’eau correspondantes. L’eau ayant été ajoutée à la poudre, le mélange doit être rapidement et rigoureusement spatulé pour obtenir une consistance crémeuse. Le phosphate de sodium présent dans la poudre se dissout très rapidement à

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la différence du sulfate de calcium. Ainsi, le matériau reste plus longtemps à l’état de gel et sa mise en œuvre est ainsi possible. Pendant cette période, la viscosité reste inchangée. Il est également possible de contrôler la prise, en utilisant de l’eau chaude qui accélère la dissolution du phosphate de sodium. L’utilisation de l’eau froide a un effet inverse. La spatulation peut également s’effectuer de façon automatique par un malaxeur automatique ou de manière idéale par vibro-spatulation sous vide. Ceci permet une homogénéité optimale du mélange, une absence quasi-totale de bulles, un état de surface extrêmement lisse, un temps de travail allongé et enfin une optimisation des qualités mécaniques du matériau. Le tableau suivant présente les différents malaxeurs automatiques présents sur le marché :

Parmi les alginates les plus utilisés en prothèse complète, il convient de citer le " CHEMLASTIC "

et

le

" ZELGAN "

plus

particulièrement

lorsque

une

certaine

compression est recherchée. Dans les autres cas " ALGETRAL " prise normale (3 minutes) ou prise rapide (2 minutes) donne des résultats satisfaisants. Nous présentons dans ce tableau quelques alginates nouvellement apparus sur le marché

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4-1-3 Compositions thermoplastiques : Elles ont été préconisées par les partisans d’empreinte primaires " fonctionnelles " et sont adaptées par exemple, aux palais plats à fibro-muqueuse fine, saine et adhérente. Le matériau type est la pâte de KERR. Composition : -Les compositions thermoplastiques modernes sont des résines (30 à 40% copal, collophane…) assurant le fluage du matériau. Ces résines sont plastifiées par des acides gras (18à20%acide stéarique ou paraffine) et renforcées par des charges inertes (45% talc ou craie) qui évite sa liquéfaction. Propriétés : Un des critères de l’utilisation de ces matériaux réside dans le phénomène de compression exercée lors de l’empreinte : parmi les matériaux communément utilisés, les compositions sont les plus visqueuses (70 fois plus qu’un plâtre à empreinte et 100 fois plus qu’un élastomère de basse viscosité). Ce degré élevé de viscosité est responsable de la précision limitée des détails enregistrés, et du caractère muco-compressif du matériau. Manipulation : -Les compositions pour empreintes préliminaires se présentent sous forme de plaques. Elles sont dures et cassantes. Lors de leur utilisation, elles devront être réchauffées progressivement de manière homogène, pour atteindre une consistance suffisamment

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molle qui permet de réaliser une empreinte précise et sans exercer de contrainte. Le matériau ne doit pas couler, il ne doit pas être brûlant. Une fois en place, la désinsertion n’intervient qu’après un refroidissement complet. Indications : Les pâtes thermoplastiques sont actuellement beaucoup moins utilisées. Cependant, dans des cas de fibro-muqueuse très adhérente et de résorption osseuse très importante, elles permettent d’obtenir un faisceau de renseignements très convenable. Elles présentent deux défauts majeurs :  Une température de plasticité élevée (de 50 à 56degrés),  Une inertie de modelage trop importante. 4-1-4 Les élastomères : L’usage des élastomères siliconés par leur grande variété de viscosités disponibles et leur facilité

d’utilisation,

s’est

beaucoup

développé.

Ils

ont

supplanté

les

pâtes

thermoplastiques, dont la manipulation était plus exigeante et plus longue car ils ont les mêmes indications. Composition : la pâte comporte : -Le monomère : un silicone constitué par des chaînes SI-O comportant des radicaux organiques. Les radicaux hydroxyles (OH) en bout de chaîne constituent les sites réactifs qui règlent la viscosité en fonction de la longueur des chaînes intermédiaires. -Une charge :soit le bioxyde de titane,sulfate de baryum,talc…charge dans la quantité est élevée(jusqu’à70%) pour un élastomère siliconé de haute viscosité,de la silice finement pulvérisée et silanée qui augmente la rigidité et stabilité dimensionnelle ;enfin un agent de réticulation. L’activateur de la réaction est un composé organique d’étain présenté sous forme d’une seconde pâte ou d’un liquide. Propriétés : Les silicones sont des matériaux très hydrophobes et doivent être utilises sur un champs asséché et dépourvu au mieux de salive. Ce caractère hydrophobe limite leur précision de surface. Les variations dimensionnelles après la prise sont liées à une prise lente continue et à l’élimination de l’éthanol, produit de la réaction de condensation. Ceci entraîne un phénomène de contraction de l’empreinte. La coulée immédiate de l’empreinte est essentielle pour minimiser ces distorsions.

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Leur résistance aux forces de déchirement est importante et n’est donc en aucun cas limitative. Leurs propriétés élastiques approchent une élasticité idéale, avec une réversibilité quasi-instantanée. Leur déformation permanente est de 0,5%. Manipulation : Les silicones polycondensants existent dans une large gamme de viscosité et sont conditionnées sous forme de deux pâtes ou d’une pâte et un catalyseur. Les deux pâtes sont mélangées rapidement, et l’homogénéité du mélange sera toujours contrôlée par l’uniformité de la couleur. Le temps de travail est relativement court, environ 3mn mais fortement influencé par le rapport base-catalyseur employé. Les silicones exercent une pression plus ou moins importante sur les surfaces d’appui suivant leur viscosité. La précision donnée par les silicones est limitée mais une sur empreinte avec une consistance fluide peut corriger ce défaut s’il est trop marqué. La rapidité d’exécution, le fait que l’empreinte peut être sortie et replacée plusieurs fois en bouche lors du début de réticulation. Les caractéristiques physiques de la silicone lourde qui ne colle ni ne coule font que ce matériau est particulièrement agréable d’utilisation et adapté au traitement des patients difficiles et notamment nauséeux. Le handicap majeur qui limite leur usage en prothèse totale est le prix de revient, en générale élevé. [4-5-8-11-12-14-15] 5. Techniques des empreintes en prothèse totale adjointe : 5.1 L’empreinte préliminaire de l’arcade supérieure : 5.1.1 Empreinte préliminaire au plâtre : Les principaux facteurs de réussite qui seront étudiés successivement sont : -

L’installation du patient et l’instrumentation minimum choisie ;

-

Les corrections indispensables du porte-empreinte choisi ;

-

La préparation du plâtre ;

-

La technique d’empreinte proprement dite.

5.1.1.1 Installation du patient et instrumentation minimum nécessaire : Le patient est confortablement installé, le buste dérigé verticalement. Une serviette assez large protège efficacement ses vêtements. Si des réflexes nauséeux ont été décelés au cours de l’examen clinique, un anesthésique de contact est rapidement passé sur les muqueuses. Un premier plateau est placé sur la tablette de l’équipement. Il contient les instruments suivants : - Deux miroirs ;

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- Une paire de précelle ; - Une spatule; - Un crayon à copier ; Un deuxième plateau est posé sur une petite table (giratoire, roulante ou fixe) placée devant le patient et à sa droite. 5.1.1.2: Corrections indispensables du porte-empreinte choisi : Pour obtenir une égale répartition du plâtre dans le porte-empreinte, et pour que le centrage de ce dernier soit aisé,

des butées d’espacement en cire molle (" utilising

wax "de Kerr ) sont disposées au niveau des premières molaires et des incisives latérales. Leur extension sur la face interne des versants vestibulaires de la cuvette du porteempreinte doit être suffisante pour ménager une épaisseur de plâtre égale du coté droit et du coté gauche. Les butées sont chauffées superficiellement. Le porte-empreinte est introduit en bouche. Il est centré avec précision avant de lui imprimer une légère pression. Celle-ci est destinée à mouler le sommet des crêtes sur les butées, assurant ainsi une remise en place aisée du porte-empreinte lorsqu’il sera garni de plâtre. Une bande de cire molle est ensuite collée dans la région postérieure de la cuvette. Elle a pour but, d’une part d’empêcher l’écoulement du matériau dans le pharynx ; d’autre part d’enregistrer avec une légère pression la zone de réflexion du voile. Le porte-empreinte vide est introduit plusieurs fois en bouche, ces répétitions successives de l’acte opératoire sont destinées à éduquer le patient et à acquérir la mémoire manuelle des gestes à accomplir. En même temps le praticien vérifie si la limite postérieure de la surface d’appui est entièrement recouverte par le porte-empreinte. 5.1.1.3:Préparation du plâtre : Le plâtre est préparé en malaxant une quantité d’eau et une quantité de plâtre selon les techniques déjà citées (la technique de malaxage " plâtre à empreinte ") 5.1.1.4:Technique de la prise d’empreinte : Le patient est installé dans la position la plus basse permise par le fauteuil. Il a le buste vertical et la tête légèrement inclinée à sa droite, le garnissage de la ligne de réflexion avec le matériau à empreinte est conduite d’une façon rapide. Il doit débuter par les régions paratubérositaires qui seront comblées. Si le patient est calme, si le plâtre est encore fluide, le reste de vestibule sera garni de la même manière avec la spatule étroite prévue à cet effet.

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Le porte-empreinte est introduit en bouche d’autant plus obliquement que l’orifice buccal est plus étroit, un mouvement de rotation permet de centrer et placer le manche du porte-empreinte dans l’axe sagittal médian. La lèvre est tirée en avant, puis relâchée, le praticien passe alors en arrière du fauteuil et maintient de son bras gauche la tête du patient dans la position inclinée requise. Le contour le plus esthétique de la lèvre est recherché par un modelage rapide, alors que le porte-empreinte est maintenu sans pression par les deux index. Quelques tests dynamiques (ouverture maximum, balancement de la mandibule de droite à gauche, succion des index de l’opérateur) sont effectués. Le patient est prié de rester au repos, la tête inclinée vers l’avant en respirant par le nez, l’empreinte n’est retirée que quelques secondes après perception de la réaction exothermique du plâtre.

Le retrait est obtenu soit par distension des organes

périphériques (joues et lèvres), soit par la prononciation du " on " qui élève le voile et provoque une irruption d’air rompant le point postérieur. Le patient n’est autorisé à se rincer qu’après vérification de l’intégrité de l’empreinte (une fracture du plâtre est possible au niveau de la région rétro ou paratubérositaire. *- causes d’échecs :

porte-empreinte mal choisi ;

plâtre éventé ;

plâtre trop épais ;

position de la tête trop en arrière ;

défaut de garnissage des lignes de réflexion de la muqueuse ;

défaut de centrage du porte-empreinte ;

retrait trop rapide avant cristallisation du plâtre.

5.1.2: Empreinte préliminaire muco-statique aux alginates : Les alginates peuvent se substituer au plâtre dans la technique précédente lorsqu’ils sont indiqués, le porte-empreinte doit être perforé, lorsque l’on utilise les porte-empreintes anatomiques non perforés, pour augmenter la rétention, il est bon d’en revêtir les bords d’un ruban adhésif (sparadrap).

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Le mélange doit être plus fluide que pour les empreintes partielles. La seringue de pâtissier trouve son utilité pour le garnissage du vestibule. Le porte-empreinte de série choisi ne devra en aucun cas atteindre la ligne de réflexion. Le durcissement en bouche doit être maximum. L’empreinte sera coulée dans les quinze premières minutes. Causes d’échecs : •

Position erronée du patient,

Excès de matériau,

Consistance épaisse du matériau,

Encombrement excessif et inesthétique des vestibules,

Mobilisation insuffisante de tous les muscle de la mimique et des muscles abaisseurs

5.1.3: Empreinte muco-dynamique aux alginates : La technique Accudent utilisant deux alginates aux coefficients de fluage différents et des porte-empreintes d’une conception particulière trouve ici sa principale indication. La technique s’apparente à l’empreinte au plâtre décrite précédemment. Le porte-empreinte est garni sans excès avec un alginate de consistance épaisse ; un second alginate plus fluide est injecté avec une seringue dans toute l’étendue des lignes de réflexion de la muqueuse. L’insertion et le centrage du porte-empreinte s’effectuent alors d’une façon classique. Toutes les insertions musculaires sont mobilisées et leur jeu le plus physiologique est restauré, les contours les plus harmonieux des lèvres sont recherchés. 5.1.4: Empreinte préliminaire anatomo-fonctionnelle avec un alginate : L’alginate doit être préparé à une consistance épaisse, une concavité doit être modelée avec un doigt humide au futur emplacement de la crête. Ce pré-modelage évite l’existence d’une masse de matériau trop importante au centre du porte-empreinte. Il assure avec l’égale répartition de l’alginate une pression équilibrée sur les tissus de revêtement de la surface d’appui préparée à ce degré de fluage peu élevé. L’alginate exerce sur les tissus en contact avec lui, une action semblable à celle exercée par les compositions plastiques à 55°. L’action sélective du matériau à empreinte permet d’apprécier les différents degrés de " résilience " de la surface d’appui. Elle déprime les zones dépressibles, elle s’efface devant les zones incompressibles.

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Ainsi garni, le porte-empreinte est inséré en bouche, puis centré le patient est prié successivement : - D’ouvrir grand; - De balancer la mandibule; - De sucer le doigt de l’opérateur; - De mouvoir sa lèvre supérieure dans tous les sens possibles. Le retrait de l’empreinte intervient après durcissement complet du matériau. La coulée du modèle d’étude doit s’effectuer dans les quinze premières minutes afin de prévenir tout risque de déformation.

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La seringue dépose de l’alginate fluide en niveau de la zone de réflexion

Aspect de l’empreinte Le porte- empreinte estfinal inséré

Figure N°19 : Technique d’empreinte en double mélange

5.1.5: Empreinte anatomo-fonctionnelle avec une pâte thermoplastique : Une telle empreinte, déconsidérée à tort, ne constitue pas une solution de facilité, lorsqu’elle est réalisée convenablement elle présente les avantages suivants : - Possibilité de réinsertions successives jusqu’à entière satisfaction ; - Possibilité de retouches par suppressions ou apports de matériau ; - Possibilité de rétablir l’esthétique et de compenser les pertes de substance osseuse (résorption) ; - Possibilité, à ce stade, d’une libération des insertions et d’un modelage du joint périphérique avec certitude acquise, avant de congédier son patient. - L’instrumentation nécessaire est constituée par : - Un thermo bain (réchauffeur de Kerr) ; - Une torche de HANAU ; - Un couteau spécial à lame de rasoir (cutter japonais). Le choix du porte-empreinte de série obéit aux principes définis précédemment. Le patient est bien installé, la plaque de composition, ramollie à la température indiquée par le fabricant, est répartie d’une façon égale dans la cuvette du porte-empreinte (épaisseur régulière de 6mm).

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Le patient est prié de garder sa bouche entrouverte sans aucune contraction des muscles orbiculaires et buccinateurs pendant toute la durée de l’insertion. Les lèvres sont soigneusement vaselinées. Afin d’éviter de brûler ces dernières ou de dégarnir les bords du porte-empreinte celui-ci est présenté obliquement, il est introduit du coté gauche puis centré grâce à un mouvement de rotation, Celui- ci est rendu possible par l’écartement de la commissure droite. Le centrage et la mise en place s’effectuent avec une pression contrôlée (égale à droite et à gauche et ne dépassant pas celle de la mastication) qui doit cesser au bout de 5 secondes. Le matériau est alors moins plastique, il y a un risque de déplacer les tissus sous-jacents. Soigneusement refroidie, cette première ébauche d’empreinte est désinsérée et examinée, tous les excès sont supprimés, tous les manques sont complétés. L’ensemble de la surface de l’empreinte est réchauffé soit à l’eau courante chaude (90°environ), soit avec la torche. Dans ce dernier cas,

elle est

rapidement trempée ensuite dans l’eau du " thermo bain " régler à 70°. La réinsertion et le centrage avec pression sont exécutés de la même manière que précédemment. A ce stade, l’esthétique est restaurée par un modelage rapide qui donne à la lèvre supérieure un aspect équilibré et harmonieux. Après retrait, la totalité des bords est coupée à angle droit avec leur face interne. Un premier sillon d’une profondeur de 1,5mm est creusé sur la totalité du négatif de la ligne faîtière des crêtes. Un deuxième sillon de 3mm de profondeur est également creusé sur toute la longueur de la suture intermaxillaire. Ces sillons sont destinés à assurer un meilleur fluage dans les zones où la compression n’est pas recherchée. Ainsi rectifiée, la face interne de l’empreinte est réchauffée, l’insertion, le centrage et la pression réalisée comme précédemment, l’enregistrement des organes périphériques est obtenu pendant que la composition est encore plastique grâce aux tests suivants : - Bouche grande ouverte (buccinateur) ; - Balancement de la mandibule (région ampullaire D’EISERRING) ; - Succion et aspiration avec contraction des orbiculaires et des muscles de la sangle labio-jugale. A ce stade, l’empreinte doit être stable, rétentive. Elle doit également avoir respecté ou restauré l’esthétique. Si la rétention est insuffisante, elle sera améliorée par adjonction de la pâte de Kerr verte dans la région du joint postérieur et au niveau des régions para et rétrotuberositaires. Ainsi construite, une telle empreinte ne mérite plus le qualitatif péjoratif de " compressive " elle devient une empreinte préliminaire anatomo-fonctionnelle.

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

Afin de limiter l’action du matériau à empreinte sur les tissus les plus dépressibles, et afin d’améliorer la fidélité de l’empreinte il est possible de la compléter avec un lavis au plâtre à empreinte. 5-1-6 : empreinte avec un élastomère : Cette technique est peu utilisée, car longue et relativement onéreuse. Connue, entre autres, sous le terme technique LUDWIGS elle consiste à enregistrer la surface d’appui à l’aide d’un silicone PUTTY, puis à tailler ce dernier pour lui donner la forme d’un porte-empreinte individuel : libération des freins, suppression des extensions. L’ensemble est rebasé avec un silicone fluide. Pour que ces empreintes préliminaires au plâtre, aux alginates, à la pâte de Kerr et au silicone soient utilisées d’une façon optimale, les modèles d’étude doivent être soigneusement coulés, ils devront donner non seulement l’image de la surface d’appui primaire, mais aussi celle de l’épaisseur des bords. Cette double reproduction permet d’apprécier simultanément le degré de " résistance " des différents points de la surface d’appui, le degré de résorption, la tonicité des organes périphériques et la disposition des insertions musculaires et ligamentaires. [4-5-7-10-11]. 5-2 L'empreinte préliminaire de l'arcade inférieure: Il est toujours judicieux d'aborder l'étape des empreintes par celle de l'arcade mandibulaire pour les raisons suivantes: -

Elle permet au patient de se familiariser avec l'encombrement important de sa cavité buccale par un matériau nouveau.

-

Cette première épreuve sert de test, avant d'aborder l'empreinte maxillaire, avec sa région vélo-palatine plus réflexogène.

5-2-1 Empreinte préliminaire au plâtre: De même que pour l'arcade édentée supérieure, mais plus succinctement, les facteurs suivants seront successivement étudiés: -

L'installations du patient et l'instrumentation;

-

Les corrections du porte-empreinte choisi;

-

La préparation du plâtre;

-

La technique d'empreinte proprement dite.

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

5.2.1.1:Installation du patient et instrumentation: Le patient à son buste légèrement incliné vers l'arrière, de telle sorte qu'en bouche ouverte, le rebord basilaire de la mandibule soit dans un plan horizontal parallèle au sol. Le niveau du champs opératoire est fixé en tenant compte des tailles respectives de l'opérateur et du patient, a fin que l'examen endo-buccal et l'insertion s'effectuent sans difficulté, les nausées sont prévenues grâce à un anesthésique de contact passé sur la face dorsale de la langue, s'il est trop important, le flot salivaire est réduit par la prescription des spécialités habituelles. Cette précaution évite une dissolution du plâtre et un afflux de salive pouvant se traduire, au moment de l'empreinte par une déglutition réflexe avec ce qu'elle comporte de risque ou d'erreurs dans le résultat. 5.2.1.2: Corrections du porte-empreinte choisi : Le centrage et l'espacement sont recherchés et obtenus de la même manière grâce à des butées de cire molle disposées au niveau des incisives latérales et des premières molaires. Si le porte-empreinte est trop court dans la région des niches ou des papilles retromolaire, il doit être allongé: un rectangle de 4cm sur 6cm de cire ou de true base est chauffé, plié dans le sens de sa longueur et collé sur l'une et l'autre face du versant postéro-intrene du porte-empreinte. Ramolli de nouveau, puis découpé aux ciseaux, le nouveau bord ainsi obtenu est égalisé à la spatule chaude. Ainsi corrigé, le porteempreinte est introduit en bouche et vérifié, cette insertion est renouvelée autant de fois qu'il parait nécessaire pour que le patient soit familiarisé avec les mouvements de la langue et des lèvres qui lui seront demandés. Deux cubes en composition de 8mm d'arête sont fixés sur l'extrados au niveau des premières molaires. 5.2.1.3: Préparation du plâtre et technique de prise d'empreinte : Le plâtre est préparé de la même manière que précédemment et la consistance recherchée est identique (crémeuse). -Il est vivement reparti à l'intérieur de la cuvette du porte-empreinte placé sur la tablette dans une position telle qu'il soit facile à saisir. Le garnissage de toutes les lignes de réflexion muqueuse est particulièrement important et l'opérateur lui accordera toute son attention systématiquement, de gauche à droite les niches rétro molaires les parties sous-jacentes aux lignes obliques internes, la région sublinguale seront comblées, le porte-empreinte est alors introduit obliquement. Puis centré, grâce à une rotation de 70° environ, pendant que le patient est prié de lever sa langue, la lèvre est en suite abaissée, tirée vers l'avant, puis relâchée, et un modelage rapide assure un

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

rétablissement de l'esthétique. Le porte-empreinte est maintenu sans pression par les deux index, alors que les deux pouces prennent appui sous le rebord basilaire de la mandibule. Pendant que le plâtre est encore mou, le patient est prié d'ouvrir grand, de fermer, d'entrouvrir, de balancer sa mandibule de droite à gauche, de passer la pointe de sa langue de commissure droite à commissure gauche et enfin de rester en bouche fermée jusqu'a prise complète du plâtre. L'ensemble est retiré avec précaution, en évitant de blesser les tubérosités par un excès de plâtre dans la région postérieure. Dans les cas de lignes obliques particulièrement rétentives, le porte-empreinte est poussé vers l'arrière puis déplacé obliquement et sorti sans effort. Causes d'échecs: -

Porte empreinte mal choisi.

-

Plâtre éventé.

-

Plâtre trop épais.

-

Défaut de garnissage des lignes de réflexion de la muqueuse et des zones rétromylohyoidiennes.

-

Excès de plâtre dans le porte-empreinte.

-

Défaut de centrage du porte-empreinte.

-

Langue emprisonnée sous le porte-empreinte.

-

Retrait trop rapide avant cristallisation du plâtre.

Figure N° 20: Empreinte au plâtre

5-2-2: Empreinte préliminaire muco-statique aux alginates: Lorsqu'elle est indiquée, son utilisation nécessite les précautions citées précédemment (fluide, porte-empreinte perforé ou modifié, durcissement complet, coulée immédiate des modèles). L'emploi des alginates se répand de plus en plus en raison de la

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

facilité de leur manipulation et des désagréments inhérents au plâtre. Si toutes les distorsions ou rétractions sont évitées, ils peuvent prétendre donner des modèles suffisamment fidèles. Ce pendant nos préférences vont au plâtre en raison de sa fluidité extrême de sa fidélité et de l'absence de déplacements tissulaires qui en résulte. Causes d'échecs: -

Excès de matériau.

-

Gélification insuffisante du matériau.

5-2-3: Empreinte préliminaire muco-dynamique avec un Alginate: La technique mise au point par Frush utilise les porte empreintes (Accudents) et deux Alginates de consistances différentes. Le porte-empreinte perforé est garni d'un alginate de consistance épaisse. Un autre alginate de consistance plus fluide est injecté avec une seringue dans toute l'étendue des lignes de réflexion de la muqueuse. L'insertion et le centrage sont conduits de façon la plus classique Le patient est prié de mobiliser énergiquement tous les muscles de la mimique et de la langue afin de modeler correctement les bords de l'empreinte dans toute son étendue et de libérer toutes les insertions musculaires et ligamentaires. La conception particulière du porte-empreinte proposé par le promoteur de cette technique impose au praticien de délimiter en bouche et de reporter sur l'empreinte les limites réelles du futur porte-empreinte individuel. 5-2-4: Empreinte préliminaire anatomo-fonctionnelle avec un Alginate: Après le choix d’un porte empreinte convenable à la technique désirée, l'alginate est ensuite préparé: sa consistance doit être épaisse. Le matériau ainsi obtenu doit pouvoir être malaxé entre les doigts et modelé en forme de cylindre. Il est disposé dans l'intrados du porte empreinte. Sa surface extérieure doit toujours rester convexe en tout point. Elle est lissée avec un doigt humide a fin d'éliminer tout risque ultérieur de bulle au moment de l'empreinte. Elle est insérée et centrée. L'aspect le plus esthétique de l'étage inférieur est rétabli rapidement par massages des lèvres et des joues. Tous les exercices des lèvres, des joues, de la langue sont exécutés par l'édenté. -

De déglutir plusieurs fois ;

-

De projeter ses lèvres en avant ;

-

De rétracter ses commissures ;

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

-

D'ouvrir la bouche de plus en plus grand alors que les deux index de l'opérateur maintiennent fortement le porte-empreinte appliqué contre la surface d'appui ;

-

De déplacer la pointe de sa langue à gauche puis à droite ;

-

D'en élever la pointe ;

-

De la tirer fortement à l'extérieur de la cavité buccale ;

Le retrait n'intervient que lorsque le matériau a durci dans le bol. L'empreinte est coulée immédiatement. 5-2-5: L'empreinte préliminaire anatomo-fonctionnelle avec pâte thermoplastique: Tous les avantages d'une telle empreinte ont déjà été énumérés. Il convient d'insister particulièrement sur la possibilité d'obtenir une rétention par moulage de la région sublinguale. Les instruments nécessaires à une telle technique ont déjà été décrits. Le porteempreinte est le même que dans les empreintes préliminaires au plâtre. La technique d'empreinte de l'arcade édentée inférieure est sensiblement voisine de celle de l'arcade édentée supérieure. La composition est ramollie dans le réchauffeur réglé à 70°c. Elle est répartie d'une façon égale dans le porte-empreinte, sur une épaisseur de 7 à 8mm environ. L'empreinte s'obtient par temps successifs, nous les rappellerons : -

Une pré empreinte de situation assure le centrage du porte-empreinte.

-

Après réchauffage à l'eau chaude courante à 90°c ou à la torche de la surface de cette pré empreinte, celle-ci est réinsérée avec pression limitée aux premières secondes. Ceci permet d'obtenir l'image de la surface d'appui dans la position qu'elle occupera sous la prothèse au moment de la mastication. La restauration de l'esthétique est obtenue à ce stade par modelage rapide. L'ensemble est refroidi et durci avec soin pour éviter toute déformation le retrait est

exécuté avec précaution. Les bords sont rectifiés à angle droit et leur épaisseur réduite à 4mm sur toute leur étendue. Un sillon de 2mm de profondeur est creusé sur toute la longueur du négatif de la ligne faîtière afin de décharger cette dernière et de réduire la distance de fluage du matériau. La surface de l'empreinte est réchauffée comme précédemment, réinsérée et centrée avec une pression limitée aux quatre premières secondes, et tous les dynamiques sont requis

tests

du patient (ouverture moyenne, puis maximum, succion,

déplacement de la langue en avant, à droite, à gauche, déglutition).

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

Si la stabilité, la rétention et l'esthétique sont assurées, l'empreinte préliminaire est conservée si la stabilité est insuffisante, le mouvement responsable du déplacement est recherché. Le bord de l'empreinte situé en regard des insertions musculaires qui s'élèvent au cours du mouvement incriminé est réchauffé et remodelé par la répétition de ce même mouvement. Si la rétention est inexistante ou insignifiante, un remarginage de la région sublinguale de prémolaire droite à prémolaire gauche avec de la pâte de Kerr verte s'impose. 5-2-6 : empreinte avec un élastomère : même technique que celle du maxillaire supérieur. [4-5-9-12-13] 5-3 L'Empreinte rebasée : Dans la mesure où l'empreinte est prise avec un alginate en un temps ne répond pas parfaitement aux qualités souhaitées, il est possible de la rebaser à l'aide d'un alginate plus fluide, sauf si le porte-empreinte est inadapté, mal positionné sur l'arcade ou l'alginate décollé. Tout d'abord, l'empreinte est corrigée à l'aide d'un instrument adapté. Le sommet de la crête est déchargé, les bords trop longs raccourcis, trop épais amincis, les freins largement libérés. L'empreinte est séchée à l'aide d'une compresse ou d'air comprimé. Une seule dose d'alginate est spatulée avec 23cc d'eau. L'utilisation de deux doses d'alginate est le plus souvent, excessive. L'alginate (fluide) est étalé sur l'empreinte, l'ensemble est replacé dans la cavité buccale, appliqué fermement sur la surface d'appui. Le patient est invité à déplacer la langue en avant et sur les cotés. Le praticien mobilise les joues et les lèvres pour enregistrer le jeu des organes périphériques. Après gélification, l'empreinte est désinsérée en plaçant les doigts sous les bords de l'alginate, sans tirer sur le manche du porte-empreinte pour éviter tout décollement des matériaux. L'empreinte est ensuite contrôlée selon les critères précédemment définis. [8]

Découpe des bords de l’empreinte

Rebasage avec un alginate fluide

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe Aspect de l’empreinte finale Figure N° 21: Technique de l’empreinte rebasée

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

6. Traitement des empreintes 6-1 Analyse de l'empreinte : Après la prise du matériau à empreinte, le porte empreinte est désinséré et l'empreinte analysée selon les critères du tableau :

Eléments

Arcade mandibulaire - Précision de la surface d'appui.

Arcade maxillaire - Précision de la surface d'appui.

communs

- Sommet des crêtes.

- Sommet des crêtes.

- Insertions musculaires et freins. - Insertions musculaires et freins. - Zones de réflexion vestibulaires - Zones de réflexion vestibulaires Eléments

et linguales. - Trigones retromolaires.

spécifiques - Lignes mylo-hyoidiennes. -

volet lingual.

-

Planchettes d'Ackermann.

- Tubérosités. - Voûte palatine. - fossettes palatines.

6-2 la désinfection : Après contrôle, validation et marquage, les empreintes doivent être désinfectées au cabinet dentaire par des moyens adaptés aux matériaux, n'entraînant pas d'altérations du matériau à empreinte (stabilité dimensionnelle, précision de surface). 6-2-1 L'empreinte à l'alginate : L'empreinte doit en premier lieu être rincée sous l'eau courante pour éliminer salive, sang et débris.

De multiples études ont été publiées à propos de la décontamination des

alginates. Cependant, leur interprétation reste difficile, car ces travaux n’obéissent pas à un schéma identique : les désinfectants, leur concentration, le temps d’application, la technique et les mesures effectuées diffèrent. Comme pour les hydrocolloïdes irréversibles, la méthode de désinfection par immersion peut conduire à des résultats imprévisibles en raison de phénomène d’imbibition inévitable. La duré de l’immersion ne doit pas excéder 10 minutes, sinon la stabilité dimensionnelle est perdue, de plus la qualité de reproduction et de la précision des détails sont menacées. Mais, ce délai d’action ne permet pas toujours d’avoir une désinfection suffisante. Par ailleurs, ces résultats varient selon la marque de l’alginate et le désinfectant employé.

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

Le rinçage des empreintes à l’eau courante pendant 15 secondes réduit la contamination de 90% ; puis l’utilisation d’un spray permet une décontamination satisfaisante sans altérer la qualité de l’empreinte. La procédure, recommandée par l’ADA, pour désinfecter les hydrocolloïdes irréversibles est d’utiliser des désinfectants appropriés sous forme de spray (efficacité optimale de l’hypochlorite de sodium 0,5 %), puis conserver ces empreintes dans un sac en plastique hermétique, durant le temps nécessaire pour obtenir l’action des agents désinfectants(10mn environ). Mais l’efficacité des différents sprays, comme des solutions, n’est pas identique selon les germes considérés. Soit on désinfecte par immersion qui ne doit pas dépasser 10mn dans une solution à base de glutaraldéhyde inférieure ou égal à 02% Pour répondre à ce problème de décontamination, certains fabricants ont proposé d’ajouter dans la poudre de l’alginate de la chlorhexidine 1% permettant ainsi de disposer d’une poudre aseptique (la présence de germes aérobies à été mise en évidence dans ce matériau). Les résultats d’une étude récente ont ainsi montré l’efficacité de cette méthode vis-à-vis de contaminations associées aux techniques d’empreintes. 6-2-2 L'empreinte au plâtre : Ce type d’empreinte étant peu réalisé, aucune étude scientifique ne s’est intéressée à l’empreinte au plâtre en particulier. Cependant, ce matériau étant altéré par une immersion prolongée dans un milieu aqueux, il semble raisonnable d’envisager une décontamination à l’aide de solutions en spray, La technique la plus adaptée semble être l'adjonction d'une solution désinfectante dans le plâtre de coulée, la glutaraldéhyde à 2 % est le désinfectant le plus efficace et entraînant le moins d'effets négatifs sur les propriétés physiques du modèle obtenu. 6-2-3 L'empreinte au silicone : Comme pour les empreintes à l'alginate, elle doit d'abord être rincée, puis immergée dans une solution de glutaraldéhyde à 2 % environ 15 minutes, mais dans tous les cas, il faudra suivre les recommandations du fabricant concernant la compatibilité du désinfectant avec le matériau et respecter le temps d'immersion conseillé. 6-3 Coulée des empreintes préliminaires : Lorsque le matériau utilisé pour l'obtention d'une empreinte préliminaire n'a pas une stabilité dimensionnelle irréprochable, il est parfois nécessaire que la coulée du modèle intervienne dans le cabinet dentaire. C'est le cas des empreintes prises avec un alginate.

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Chapitre IV : Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe

Les empreintes à l'alginate doivent être coulées, surtout si elles sont rebasées, dans les délais les plus brefs, 15 minutes environ avec un plâtre de classe I. Après cristallisation, au moment de la phase exothermique, l'empreinte est démaillée pour éviter toute réaction secondaire entre l'alginate et le plâtre du modèle, celui-ci pouvant devenir farineux en surface (parce qu’il y a une incompatibilité éventuelle entre l’alginate et le plâtre). Les empreintes au plâtre ou au silicone ne réclament aucune coulée immédiate. Il est aussi préférable de les coffrer pour conserver le volume et l’épaisseur des bords de l'empreinte. Au niveau de l'arcade mandibulaire, la partie dévolue à la langue est obturée par une feuille de cire. L'empreinte au plâtre est immergée dans un bac rempli d'eau de soude, ce liquide faisant office de séparateur. Si c’est possible l’empreinte est coulée par un plâtre d'une couleur différente du plâtre utilisé pour l’empreinte. Le modèle est coulé et démoulé immédiatement après la phase exothermique. La différence de couleur entre le plâtre de l'empreinte et celui de la coulée facilite le contrôle de l'intégrité du modèle issu de l'empreinte préliminaire. 6-4 Analyse des modèles d'étude : Après élimination du matériau à empreinte, le technicien examinera soigneusement le modèle obtenu. Toutes les bulles seront comblées par la cire ou par du plâtre fluide. Les zones anormalement comprimées ou à décharger seront soigneusement recouvertes au pinceau avec un lait de plâtre. Cependant la totalité des bords de l'empreinte préliminaire doit nécessairement être reproduite sur le moulage d'étude. Cette précaution permet d'apprécier non seulement le degré de résorption à compenser, mais également la tonicité des organes périphériques avec lesquels la prothèse doit être en harmonie. Si l'opérateur a en soin de marquer en bouche la ligne de réflexion muqueuse avec un crayon à copier. Cette ligne sera reproduite sur l'empreinte préliminaire et sur le modèle d'étude. Elle constituera une aide précieuse pour l'étudiant ou le technicien dans la confection du porte – empreinte individuel. [5-8-15]

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Conclusion

Conclusion

M

algré l’importance de la prise de l’empreinte préliminaire, cet acte reste malheureusement,

toujours négligé par la plupart des praticiens.

Penser réussir une empreinte secondaire avec un porte-empreinte issu d’une empreinte primaire ratée est un défi pour le praticien et

relève du domaine de l’utopie. C’est pour cela qu’on souhaite à travers notre modeste travail donner toute l’importance à cette étape qui constitue la clef du succès dans la conception prothétique afin de répondre à nos attentes, à savoir respecter l’intégrité des surfaces d’appui, répondre aux qualités mécaniques de la prothèse, restaurer l’esthétique et la fonction. Pour tout cela : -

Une attention privilégiée doit être accordée au premier contact avec l’édenté total.

-

Un bon examen clinique qui conduit à un diagnostic préliminaire sur le cas et la conduite à tenir.

-

Au stade de l’empreinte préliminaire,il faut savoir que c’est le premier acte clinique entrepris dans la cavité buccale, il est impératif que cet acte soit rapide, précis et sans défaillance ni répitition, afin de ne pas altérer la relation patient-praticien.

-

Le choix du matériau à empreinte préliminaire est subordonné à la conception de l’empreinte préliminaire.

-

Enfin, le choix du porte empreinte de série est primordial quant à la réussite de l’empreinte préliminaire.

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Références bibliographiques

1. C.Retrand – O Hûe Le réflexe nauséeux en prothèse. Les cahiers de prothèse n°117 Mars 2002.pages 57-66 2. H.Soulet – M.Blandin – Y.Gibert Observation clinique en prothèse complète EMC 23325 B10 4 – 1987. 3. J.Dubois – P.Ferran –J.L-Miquel Physiologie de l’édenté complet EMC 1-23325 A20 première édition, 11-1985-C. 4. Joseph Le Joyeux. Les empreintes dans le traitement de l’édentation totale Edition cdp première edition 1986 page 24 -47. 5. J.LeJoyeux. Prothèse complète tome1, troisiéme édition Maloine Paris 1978, pages 130-392. 6. J.lejoyeux et R.lejoyeux mise en condition en prothèse amovible.Edition Masson 1993.pages 2835. 7. M.Blandin –Y .Gibert – H.Soulet. Traitements pré prothétiques chez l’édenté total. EMC 23325 C5

4 – 1987.

8. Olivier Hûe-Marie Violaine Berteretche. Prothèse compléte réalité clinique solutions thérapeutiques. Quintessence International 2004.pages 49-79. 9. P.Fourteau –P.Ferran -J.Lussac Physiologie de l’édenté complet EMC 23325 –A20 4-1979 10. P.Mariani - Be Preckel Examen clinique de l’édenté total EMC 23325-B10. 11. R.Schoendorff – P.Allergre Empreintes en prothèse complète EMC 23-325-C-10-1996 12. Y.Gibert –H. Soulet – M. Blanpin L’empreinte en prothèse adjointe complète EMC 23325- C10 7-1987 13. Y.Gibert - H.Soulet – M. Blandin


Références bibliographiques

Incidences psychologiques de l’edentement total EMC 23325 B08 4- 1987 14- Les malaxeurs automatiques

- Les Alginates et leurs substituts

Clinic 2004 Vol 25 Hors série – j’ai essayé pages 23-33 15. Prothèses et matériaux d’empreintes Édition ADF -75017 Paris pages 12-22.


Références bibliographiques

Plan Introduction chapitre I : éléments anatomo-physiologiques et prise d’empreinte. 1 : maxillaire supérieur. 1-1 tissu de la surface d’appui. 1-1-1 : tissu osseux. 1-1-2 : tissu sous muqueux. 1-1-3 : les tissus fibro-muqueux et muqueux de revêtement. 1-2 : ligne de réflexion muqueuse. 1-2-1 : muqueuse. 1-2-2 : tissus sous muqueux. 1-2-3 : insertions des fibres musculaires ou ligamentaires. 1-3 : organes para prothétiques. 2-la mandibule. 2-1 : tissu de la surface d’appui. 2-1-1 : tissu osseux. 2-1-2 : tissus muqueux et fibro muqueux de revêtement. 2-1-3 : tissus sous muqueux. 2-2 : ligne de réflexion muqueuse. 2-2-1 : La muqueuse. 2-2-2 : tissus sous muqueux. 2-2-3 : insertions des fibres musculaires ou ligamentaires. 2-3 : organes para prothétiques. 2-3-1 : les muscles de la lèvre. 2-3-2 : les muscles de la joue. Chapitre II : examen clinique en prothèse totale adjointe. 1-elements généraux à retenir sélectivement à la première séance : 1-1présentation : premier contact. 1-1-1 : sexe. 1-1-2 :l’age. 1-1-3 : activité et mode de vie. 1-1-4 : le passe prothétique. 1-1-5 : comportement psychologique. 1-2 : interrogatoire, anamnése :


Références bibliographiques

1-2-1 : facteurs généraux : 1-2-2 : facteurs locaux. 2- éléments anatomiques influants la prise d’empreinte : 2-1 : degrés d’ouverture buccale. 2-2 : Existence des dents à extraire. 2-3 : Examen radiographique. 2-4 : examen clinique. 2-4-1 : examen clinique du maxillaire supérieur. 2-4-1-1 : tissu osseux

Les empreintes préliminaires en prothèse totale adjointe  

Mémoire de fin d’etudes en vue de l’obtention du déplome d’etat de chirurgien dentiste.

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