Maturitätsarbeit Julia Peter: Der DaVinci Xi in der Ösophagogastrectomie am Claraspital Basel

Maturitätsarbeit Promotion 147b

Titel der Maturitätsarbeit

Der DaVinci Xi in der Ösophagogastrectomie am St. Claraspital Basel unter Auswertung, Analyse und Vergleich von Frühresultaten der mit DaVinci Xi und offen durchgeführten Ösophagogastrectomie

Autorin

Julia Peter

Gymnasium Unterstrass Zürich

betreuende Lehrperson: Marc Schneider eingereicht: 07. Januar 2019

1/61

2/61

Inhaltsverzeichnis 1.

2.

3.

4.

5.

6.

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 5.1 5.2 6.1 6.2 6.3 6.4

7.

8.

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 8.1 8.2 8.3 8.4

9.

Vorwort ............................................................................................................................................... 5 Einleitung ........................................................................................................................................... 7 Der DaVinci Chirurgie-Roboter.................................................................................................. 8 Allgemeines........................................................................................................................................................ 8 Die Entwicklung des DaVinci-Systems ................................................................................................ 10 Aufbau und Anwendung des DaVinci Xi.............................................................................................. 12 Die Vor- und Nachteile des DaVinci Xi ................................................................................................. 16 Der Weg des DaVinci Xi-Roboters ans St. Claraspital Basel........................................................ 17 Die Speiseröhre ............................................................................................................................ 19 Allgemeines..................................................................................................................................................... 19 Die Einteilung des Ösophagus ................................................................................................................. 19 Die Engstellen des Ösophagus ................................................................................................................ 20 Der Wandbau des Ösophagus ................................................................................................................. 21 Die Verschlussmechanismen des Ösophagus ................................................................................... 22 Der Schluckakt ............................................................................................................................................... 22 Die Erkrankungen der Speiseröhre ...................................................................................... 23 Die benignen Erkrankungen .................................................................................................................... 23 Die malignen Erkrankungen .................................................................................................................... 24 Therapien ....................................................................................................................................... 26 Allgemeines..................................................................................................................................................... 26 Die Chemotherapie ...................................................................................................................................... 27 Die Strahlentherapie ................................................................................................................................... 27 Die operative Therapie .............................................................................................................................. 28 Die Ösophagogastrectomie mit dem DaVinci Xi ............................................................... 29 Allgemeines..................................................................................................................................................... 29 Die Vorbereitungsphase ............................................................................................................................ 29 Der abdominale Teil .................................................................................................................................... 30 Der thorakale Teil ........................................................................................................................................ 31 Die Aufräumphase ....................................................................................................................................... 32 Die Frühresultate der Ösophagogastrectomie am St. Claraspital .............................. 33 Einführung ...................................................................................................................................................... 33 Frühresultate mit DaVinci Xi ................................................................................................................... 33 Frühresultate ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell ........................................................... 39 Vergleich zwischen DaVinci Xi und offener/konventioneller Technik .................................. 43 Fazit................................................................................................................................................... 47

Abkürzungsverzeichnis ................................................................................................................................................ 51 Quellen- und Literaturverzeichnis ........................................................................................................................... 52 Glossar .............................................................................................................................................................................. 57

3/61

4/61

1. Vorwort Da ich Ärztin werden will und technisch interessiert bin, wollte ich meine Maturitätsarbeit zu einem medizinisch-technischen Thema schreiben.

Als sich meine Grossmutter zur Zeit meiner Maturitätsthemensuche am St. Claraspital Basel einem viszeralchirurgischen Eingriff zu unterziehen hatte und der Operateur, Prof. Dr. med. Ralph Peterli, FMH Chirurgie mit Schwerpunkt Allgemeinchirurgie, Traumatologie und Viszeralchirurgie sowie Stv. Chefarzt Viszeralchirurgie am St. Claraspital Basel, meiner Grossmutter beim Patientenaufklärungsgespräch mehrere Behandlungsarten vorgestellt hatte, begann ich mich, mit dem DaVinci auseinanderzusetzen und dabei erkannte ich gleich, dass mich der DaVinci fesselt und dass ich meine Maturitätsarbeit über ein viszeralchirurgisches Thema mit Bezug zum DaVinci schreiben muss.

Glücklicherweise zeigte sich Prof. Dr. Peterli und das St. Claraspital Basel sehr wohlwollend meiner Idee gegenüber, meine Maturitätsarbeit mit anonymisierten Patientendaten des St. Claraspitals Basel zu verfassen und dabei die Operationsdaten mit und ohne DaVinci zu analysieren und miteinander zu vergleichen.

Am 18. Juni 2018 durfte ich in Operationsmontur einer zehnstündigen DaVinci Xi-Ösophagogastrectomie beiwohnen. Die Operation war sehr interessant und spannend. Im Jahr 2019 werde ich mit Studentinnen und Studenten der medizinischen Fakultät der Universität Basel an einem Training auf dem DaVinci-Simulator teilnehmen dürfen.

Ich habe bei meinem Maturitätsarbeitsprojekt ausserordentlich viel gelernt. Diese Erfahrungen sind für mich sehr, sehr wertvoll. So habe ich im Rahmen meiner Arbeit erste Erfahrungen im Recherchieren, Zusammentragen, Ordnen und Analysieren von Informationen gesammelt. Dabei musste ich mir auch eine eigene Meinung bilden. Dies war allerdings nicht ganz einfach, weil mir zurzeit das medizinische Wissen und die Erfahrung schlicht fehlen. Sehr gut gefiel mir auch der Kontakt und die Zusammenarbeit mit den Ärzten und den Pflegefachpersonen sowie die Kollegialität unter der Ärzteschaft am Bauchzentrum des St. Claraspitals und auch mir gegenüber. Es war grossartig, Spitalluft zu schnuppern. Die ganze Arbeit und der Besuch am St. Claraspital Basel haben mich in meinem Berufswunsch bestärkt.

Herzlich danken möchte ich zunächst Marc Schneider, Lehrer für Biologie, Gymnasium Unterstrass Zürich, der mich im Rahmen der Maturitätsarbeit betreute und unterstützte und mir gleichzeitig grosse Freiheiten in der Bearbeitung meines Themas liess.

5/61

Mein besonderer Dank gilt dem St. Claraspital Basel und insbesondere Prof. Dr. Ralph Peterli.

Dank ihres Wohlwollens und ihrer Offenheit wurde es mir erst möglich, meine Idee zu verwirklichen und meine Maturitätsarbeit zu diesem spannenden Thema mit den anonymisierten Patientendaten des St. Claraspitals Basel zu verfassen.

Ganz besonders danke ich Dr. med. Fiorenzo Angehrn, FMH Chirurgie und Oberarzt Viszeralchirurgie am St. Claraspital Basel, welcher mich stets ernst nahm und mich in Verständnis- und Fachfragen optimal unterstützte.

Herzlichen Dank an alle!

Rüti ZH / Zürich, im Dezember 2018

Julia Peter

6/61

2. Einleitung In der vorliegenden Arbeit werde ich erklären, was der DaVinci ist (siehe unten, Ziffer 3.1), wie er sich entwickelt hat und möglicherweise entwickeln wird (siehe unten, Ziffer 3.2), wie er funktioniert (siehe unten, Ziffer 3.3), welche Vor- und Nachteile er hat (siehe unten, Ziffer 3.4) und wie er an das St. Claraspital Basel gekommen ist (siehe unten, Ziffer 3.5). Danach werde ich die Speiseröhre (siehe unten, Ziffer 4), deren Erkrankung (siehe unten, Ziffer 5) und deren Behandlungen (siehe unten, Ziffer 6) sowie die Ösophagogastrectomie als spezielle operative Behandlungsform (siehe unten, Ziffer 7) beschreiben. Anschliessend werde ich die Frühresultate der Ösophagogastrectomie mit DaVinci (siehe unten, Ziffer 8.2) sowie offen/konventionell (siehe unten, Ziffer 8.3) auswerten und diskutieren sowie miteinander vergleichen (siehe unten, Ziffer 8.4). Am Schluss werde ich zur Frage Stellung nehmen, ob und allenfalls weshalb der Einsatz des DaVincis in der Ösophagogastrectomie Sinn macht.

Meine Untersuchung werde ich auf der Basis der anonymisierten Patientendaten des Bauchzentrums des St. Claraspitals Basel führen.

In der nachfolgenden Arbeit verwende ich die Kunstbegriffe “PatientIn“ und “PatientInnen“. Damit werden die zwar korrekten, aber etwas umständlichen Begriffe “Patientin und Patient“ (Singular) und “Patientinnen und Patienten“ (Plural) vermieden und verkürzt wiedergegebenen.

7/61

3. Der DaVinci Chirurgie-Roboter 3.1

Allgemeines

In den letzten Jahrzehnten wurden sehr grosse Fortschritte in der Medizin erzielt. Einer dieser Fortschritte betrifft die Weiterentwicklung der technischen Werkzeuge für die interventionelle Medizin zu computerunterstützten robotischen Systemen. Diese computerunterstützten robotischen Systeme lassen sich in programmierbare Automaten (= Roboter im eigentlichen Sinne)1, Kamera geführte chirurgische Assistenzsysteme2 und Telemanipulatoren3 unterteilen.

In der Viszeralchirurgie werden keine Roboter im eigentlichen Sinne, sondern entweder Kamera geführte chirurgische Assistenzsysteme oder Telemanipulatoren eingesetzt.

Sowohl bei der Kamera geführten chirurgische Assistenzsysteme als auch bei den Telemanipulatoren ist der Mensch der Handelnde.4 Die Telemanipulatoren verfügen über eine Kamera und mindestens zwei Arme mit Instrumenten.5 Sie funktionieren nach dem sogenannten “Master-Slave-Prinzip“, d.h. der Operateur (Master) gibt seine Handgriffe über eine Bedienungskonsole ein, die simultan auf ein computergesteuertes Instrument (Slave) übertragen werden.6 Im Gegensatz zu den laparoskopischen Instrumenten verfügen die Telemanipulatoren über 3-D-HD-Kamerasysteme, Tremorfilter und zusätzliche interkorporale Freiheitsgrade.7 Der meist verbreitetste Telemanipulator ist das DaVinci-System.8

Als Roboter im eigentlichen Sinne gilt ein System, das Aktionen nach einem definierten Programm selbständig/ohne Benutzereingriff ausführt (FEUSSNER, H./OSTLER, D./WILHELM, D., Robotik und “augmented reality“ – Aktueller Entwicklungsstand und Zukunftsperspektive, in: Chirurg https://doi.org/10.1007/s00104018-0697-z [Puplished online: 21.08.2018]; KÜBLER, BERNHARD/SEIBOLD, ULRICH, Aktueller Stand und Entwicklung robotergestützter Chirurgie, in: Informationsmanagement und Kommunikation in der Medizin, Kramme Rüdiger [Hrsg.], Berlin 2017, S. 119). Ca. 1985 wurden in Kalifornien Robodoc, der erste marktfähige Chirurgieroboter zum Fräsen im Bereich der Hüft- und Kniegelenke, und ca. 1995 CASPAR als Konkurrenzsystem zum Robodoc in Deutschland entwickelt. Nachdem in der Anwendung Komplikationen aufgetreten waren, wurden diese Systeme ab 2003 nicht mehr eingesetzt (siehe zum Ganzen CAETANO DA ROSA, CATARINA, Operationsroboter in Aktion – Kontroverse Innovationen in der Medizinaltechnik, Dissertation 2012, RWTH Universität Aachen, Bielefeld 2013, und FEUSSNER ET AL., Robotik [Fn. 1]).

2 Beispiele für Kameraführungssysteme sind AESOP, LapMan, Freehand, VIKY und Naviot. Diese Systeme übernehmen die Kameraführung während eines laparoskopischen Eingriffes (siehe Siemer, S./Stöckle, M., Robotische Medizin in Deutschland: quo vadis?, in: Der Urologe 8/2011 S. 928 ff.).

3 Zu den Telemanipulatoren gehört u.a. das DaVinci System (siehe Siemer/Stöckle, [Fn. 2], S. 928).

4 FEUSSNER ET AL., Robotik (Fn. 1); KÜBLER/ SEIBOLD, (Fn. 1), S. 119 5 FEUSSNER ET AL., Robotik (Fn. 1); KÜBLER/SEIBOLD R, (Fn. 1), S. 120 6 FEUSSNER ET AL., Robotik (Fn. 1); KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 119; CAETANO DA ROSA, Operationsroboter in Aktion, (Fn. 1), S. 13 7 FEUSSNER ET AL., Robotik (Fn. 1); KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 120 f.

8 HIRZINGER, GERD, Minimal invasive Chirurgierobotik in Deutschland – Eine leidvolle Erfolgsgeschichte, in: Trillium-Report 2010 (1):17 1

8/61

In der Schweiz gibt es zurzeit rund 163 Spitäler mit akutsomatischen Leistungen.9 Hiervon haben sich 26 Spitäler/Kliniken einen DaVinci-Telemanipulator angeschafft.10 Am St. Claraspital Basel kommt ein DaVinci Xi zum Einsatz. Der DaVinci Xi ist das System der sechsten Generation.11 Die US-Amerikanische Firma Intuitive Surgical mit Hauptsitz in Sunnyvale,12 ist die Entwicklerfirma der DaVinci-Operationssysteme, 13 welche mittlerweile in der sechsten Generation angeboten werden. 14 Das Operationssystem ist nach dem berühmten Universalgelehrten Leonardo DaVinci benannt.15 Die DaVinci-Systeme sind Telemanipulatoren und operieren minimalinvasiv.16 Sie haben ein sehr breites Anwendungsspektrum. Sie kommen in der Herzchirurgie, Urologie, Proktologie, allgemeinen Chirurgie, Gynäkologie, Kopf- und Hals-Chirurgie, Thoraxchirurgie und Viszeralchirurgie zum Einsatz.17 Die weltweite Verteilung der DaVinci Systeme sah 2016 wie folgt aus18: Land / Kontinent USA Europa Asien restliche Welt

Stückzahl 2‘501 644 476 182

Dieses weltweite Verteilungsverhältnis ist bis heute im Wesentlichen unverändert geblieben.

Hingegen hat sich die Anzahl der sich in Betrieb befindlichen Systeme wesentlich vergrössert. So sind zurzeit (Stand: 26.12.2018) über 4‘400 Systeme in Betrieb.19 26 dieser Systeme befinden sich in der Schweiz. Mit dieser hohen Anzahl an DaVinci-Systemen hat die Schweiz die höchste Dichte an Operationsrobotern weltweit.20

BUNDESAMT FÜR GESUNDHEIT. https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/zahlen-und-statistiken/zahlenfakten-zu-spitaelern/kennzahlen-der-schweizer-spitaeler.html (Stand: 27.12.2018) 10 FAES, ARMIN, Wenn ein Roboter Assistenz-Chirurg wird, in: Kleinbasler Zeitung vom 30./31. 05.2018 S. 5 11 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 119 12 INTUITIVE SURGICAL: INVESTOR FAQS. https://isrg.gcs-web.com/investor-faqs (Stand: 03.12.2018) 13 Trumpfmedical. https://www.trumpfmedical.com/de/uber-uns/presse/pressemitteilungen2/da-vincixi/ (Stand: 18.10.2018) 14 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 121 15 INTUITIVE SURGICAL : Press. https://www.intuitive.com/about-us/press (Stand: 03.12.2018) 16 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S.121 17 INTUITIVE SURGICAL: SURGEONS. https://www.intuitive.com/healthcare-professionals/surgeons## (Stand: 18.10.2018) 18 MEES, SÖREN TORGE, Robotik in der Chirurgie: in: BDC Online 01.02.2017 S. 1 19 INTUITIVE SURGICAL: COMPANY. https://www.intuitive.com/about-us/company (Stand: 17.10.2018) 20 FAES, (Fn. 10) 9

9/61

3.2 3.2.1

Die Entwicklung des DaVinci-Systems Die Entstehung

Die Ursprünge der Roboterchirurgie liegen in den 1980er Jahre.21 Nachdem die Telemanipulationssysteme in der Nuklear- und Biotechnik Anwendung gefunden hatten, wollte das amerikanische Verteidigungsministerium die Technologie für seine Bedürfnisse nutzbar machen. Dabei wurde die Idee verfolgt, verletzte Soldaten nahe am Gefechtsfeld chirurgisch erstzuversorgen, ohne gleichzeitig den Chirurgen der Gefechts- und Gefahrensituation auszusetzen.22 Aufgrund dieses Bedürfnisses wurde die Forschung und Entwicklung dieser Roboter vorangetrieben.23 1995 wurde die US Amerikanische Firma Intuitive Surgical gegründet.24 Intuitive Surgical hat das DaVinci-Roboter-System entwickelt.25 Im März 1997 wurde in Belgien die erste Operation mit einem Prototypen (Mona Lisa) durchgeführt.26 1999 kam die erste Generation des DaVinci-Operationssystems (DaVinci Surgical System) auf den Markt.27 Dieses System wurde in den USA im Jahre 2000 von der Food and Drug Administration (FDA) zugelassen.28 Der Roboter Zeus war ihr einziger Konkurrent. Beide stritten sich um Patente. 2003 kaufte Intuitive Surgical Zeus auf. Hiermit war der Streit durch Übernahme des Konkurrenten beendeten.

Seitdem hat Intuitive Surgical eine marktbeherrschende Stellung.29 Diese Quasimonopolstellung führt zu hohen Kosten beim Erwerb und Unterhalt der Geräte.30 Daher sind Konkurrenzprodukte wünschenswert.

3.2.2

Die aktuelle und zukünftige Entwicklungen

Ich habe keine Literatur zur aktuellen und zukünftigen Entwicklung des DaVinci durch Intuitive Surgical gefunden. Meine diesbezüglichen schriftlichen Anfragen an Intuitive Surgical vom 20.08.2018 und 12.09.2018 blieben unbeantwortet.

KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 119 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 119; Kirchberg J./Mees T./Weitz J., Robotik im Operationssaal - Aus der Nische in die breite Anwendung, in: Der Chirurg 12 / 2016 S. 1025 23 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 119 24 INTUITIVE SURGICAL: COMPANY, (Fn. 19) 25 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 121 26 MEES, (Fn. 18), S. 1 27 Intuitive Surgical: Company. (Fn. 19) 28 Intuitive Surgical: Company. (Fn. 19) 29 HIRZINGER, (Fn. 8), S. 16 - 17 30 FEUSSNER ET AL., Robotik (Fn. 1), S. 4; HIRZINGER, (Fn. 8), S. 17 21 22

10/61

ANGEHRN geht davon aus, dass der weiterentwickelte DaVinci zukünftig Strukturen zu erkennen und dadurch den Operateur zu unterstützen vermag. Möglicherweise wird der DaVinci auch über die Fähigkeit verfügen, einzelne Teilschritte, wie beispielweise das Knoten, zu automatisieren.

Gemäss ANGEHRN kann die Frage, ob das DaVinci-System sich irgendwann zu einem autonomlernenden Roboter entwickeln und den Chirurgen allenfalls ablösen wird, aus heutiger Sicht nicht verlässlich beantwortet werden. Gemäss ANGEHRN sind die heutigen Chirurgie-Roboter noch weit von der Autonomie entfernt. Das autonome Operieren ist seiner Meinung nach nicht nur eine technische Frage, sondern beinhaltet zahlreiche rechtliche Fragen, welche vorab gelöst werden sollten. Des Weiteren stellt sich gemäss ANGEHRN die sozio-psychologisch-ethische Frage, ob die Gesellschaft autonom operierende Roboter überhaupt akzeptieren würde. ANGEHRN stellt heute im Patientenaufklärungsgespräch fest, dass die PatientInnen in der Regel erleichtert sind, wenn er ihnen erklärt, dass der Roboter nicht selbstständig operiert. ANGEHRN schliesst jedoch nicht aus, dass es sich in 50 Jahren umgekehrt verhalten wird.31 Gemäss SPEIDEL/BODENSTEDT/MAIER-HEIN/KENNGOTT sowie FEUSSNER/WILHELM wird die Chirurgie zukünftig durch technisch-kognitive Systeme ergänzt werden, welche eine operative Situation erkennen, analysieren, selbständig situationsgerecht handeln und lernen. Dabei soll der Chirurg nicht ersetzt, sondern mittels kognitiver Assistenz unterstützt werden.32 Dabei erwarten FEUSSNER/WILHELM nicht einen Durchbruch von einzelnen Geräten, wie beispielsweise dem DaVinci. Vielmehr erachten sie eine Neustrukturierung und umfassende Integration des heutigen Operationssaals mit seiner Agglomeration von unterschiedlichsten Einzelgeräten und Instrumenten mit dem Ziel, eine massgeschneiderte Eingriffsumgebung zu schaffen, welche als Gesamtheit kooperationsfähig wird. 33

ANGEHRN, FIORENZO, Interview (unveröffentlicht) Basel, 10.09.2018 (einzusehen bei der Autorin) SPEIDEL, S./BODENSTEDT, S./MAIER-HEIN, L./KENNGOTT, H., Kognitive Chirurgie/Chirurgie 4.0 -Der Weg zur individualisierten Chirurgie. in: coloproctology 2 2018 S. 114 – 118; FEUSSNER H./WILHELM D, minimalinvasive Chirurgie und “robotic surgery“: Chirurgie 4.0?, in Chirurg 2016 87 S. 192 33 FEUSSNER, H./WILHELM, D, minimalinvasive (Fn. 32), S. 192 31 32

11/61

3.3 3.3.1

Aufbau und Anwendung des DaVinci Xi Allgemeines

Der DaVinci Xi ist das leistungsfähigste, aber nicht das neuste DaVinci-Operationssystem.34 Seine Anschaffung kostete rund EUR 2‘200‘000. Sein Unterhalt (ohne Personalkosten) kostet rund EUR 180‘000/Jahr.35 Der DaVinci Xi besteht aus den nachfolgenden drei Einheiten: Konsole, Roboter und Systemwagen.36 (siehe Abbildung 1)

Abbildung 1:Der DaVinci Xi besteht aus drei Einheiten. Von links nach rechts: Roboter, Systemwagen, Konsole

Ausserdem ist es möglich, zusätzlich einen speziell für den Roboter angepassten OP-Tisch (TruSystem 7000dV der Firma Trumpf Medical) zu kaufen. Dieser hat ein Patienten-Positionierungssystem,37 das den Vorteil mit sich bringt, die Position der PatientInnen auf Knopfdruck zu verändern, ohne die Roboterarme abdocken zu müssen.38 Dadurch kann viel Zeit in der OP gespart werden.39

NEW ATLAS. https://newatlas.com/da-vinci-x-surgical-robot/49289/ (Stand: 18.10.2018) (unveröffentlicht), Basel, 17.09.2018 (einzusehen bei der Autorin) 36 INTUITIVE SURGICAL: SYSTEM. https://www.intuitive.com/en/products-and-services/da-vinci/surgical-systems (Stand: 18.10.2018) 37 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 122 38 TRUMPFMEDICAL. https://www.trumpfmedical.com/de/uber-uns/presse/pressemitteilungen2/da-vincixi/ (Stand: 18.10.2018) 39 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 122 34

35 EBNER, STEPHAN, Interview

12/61

3.3.2

Konsole Die Konsole befindet sich etwas entfernt vom OP-Tisch.40 (siehe unten, Abbildung 5). An ihr nimmt der nichtsterile Chirurg während der Operation bequem Platz.41 (siehe links, Abbildung 2) Mit Hilfe der Konsole steuert er (Master) die durch den Roboter (Slave) auszuführenden Handlungen.

Der Chirurg steuert die Roboter-Arme über zwei Bedienungselemente, welche er mit Daumen und Mittelfinger

Abbildung 2: Chirurg an DaVinci Konsole

führt.42 (siehe Abbildung 3) Die durch den Master ausgeführten Bewegungen werden exakt und simultan von den Instrumenten übernommen. Dabei werden Zitterbewegungen der Hand herausgefiltert.43 Mit den Fusspedalen (siehe unten, Abbildung 4) kann er die Kamera (Endoskop) bewegen,44 zwischen den Instrumen-

Abbildung 3: Steuerknüppel/ Handhaltung am DaVinci Roboter

ten hin und her wechseln45 und die Geräte unter Strom setzten, um das Gewebe ohne Blutfluss zu durchtrennen.46 Das über eine Kamera aufgenommene Geschehen in der PatientIn kann der Chirurg an seiner Konsole ohne wahrnehmbare Zeitverzögerung verfolgen.47 Dabei hat er für beide Augen getrennte Bildschirme, wodurch er einen 3D-

Abbildung 4: Fusspedalen DaVinci Roboter

Eindruck bekommt.48

SPITAL USTER. Informationen über roboter- unterstützte Operationstechnik mit daVinci®-System.

Uster 2015 S. 3 41 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 121 42 Spital Uster, (Fn. 40), S. 3 43 DIAKONIE KLINIKUM STUTTGART. https://www.diakonie-klinikum.de/leistungsspektrum/kliniken/urologie/patienteninformation/davinci-operationsroboter.html (Stand: 17.10.2018) 44 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 121 45 VON FLÜE, MARKUS, Aussagen anlässlich der Ösophagogastrectomie vom 28.06.2018 46 SPITAL USTER, (Fn. 40), S. 3 47 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 121 48 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 121 40

13/61

Das Bild ist bis zu 10-fach optisch und bis zu 40-fach digital vergrösserbar.49 Durch diese massive Vergrösserung können kleinste, von Auge nicht mehr erkennbare Strukturen, wie beispielsweise Nervenbahnen, erkannt werden.50 Somit ist eine optimale Präparation möglich.

Die Blickrichtung des Masters ist auf seine Hände gerichtet; allerdings sieht er anstelle seiner Hände die Instrumente, welche er bedient. 51

3.3.3

Roboter

Der Roboter hat vier Arme, einen Kameraarm und drei Arbeitsarme (siehe oben, Abbildung 1).52 Die Instrumente an den Roboterarmen sind speziell für den DaVinci-Roboter entwickelt und lassen sich austauschen.53 Diese Instrumente haben eine Lebensdauer von lediglich zehn Einsätzen.

Danach müssen sie ausgetauscht werden.54 Zu Beginn der Operation werden an der Operationsstelle der PatientIn von Hand Schnitte für die Trokare gesetzt. Anschliessend werden die Trokare in die Schnittstelle eingefügt. Danach wird der Roboter über die PatientIn geschoben. Letztlich werden die Instrumente am Ende der Roboterarme durch die Trokare in den Körper der PatientIn eingebracht.55 Aufgrund der Instrumentenaufhängung kommen die Roboterarme von oben. Dadurch ist die PatientIn während der Operation für das OP-Personal gut zugänglich.56 Dies ist wichtig, weil die Assistenz während der OP immer wieder Instrumentenwechsel vornehmen muss.57

3.3.4 Systemwagen Der Systemwagen strahlt das Bild, welches durch das Endoskop im Innern der PatientIn aufgenommen wird, für das OP-Personal aus, so dass dieses das OP-Geschehen mitverfolgen kann.

Diese Video-Übertragung ist im Gegensatz zum Konsolenbild des Chirurgen (Masters) nicht 3D. Des Weiteren findet die Kommunikation zwischen dem OP-Personal und dem Roboterchirurgen

MEES, (Fn. 18), S. 2 RUSZAT, ROBIN/ANGEHRN, FIORENZO, DaVinci - Robotertechnologie am Claraspital – Roboter im Dienst der Chirurgie, in : ClaraAktuell 53/2015 S. 2 51 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1) S. 121 52 EGBERTS, J.-H./ASELMANN, H./HAUSER, C./BERNSMEIER, A./CARSTENS, A./HOECKER, J./BECKER, T., Roboterchirurgie am Ösophagus, in: Zentralbl Chir 2016; 141, S. 146 53 INTUITIVE SURGICAL: INSTRUMENTS. https://www.intuitive.com/en/products-and-services/da-vinci/instruments (Stand: 28.12.2018) 54 KIRCHBERG, J./MEES, T./WEITZ, J., Robotik im Operationssaal - Aus der Nische in die breite Anwendung, in: Der Chirurg 12 / 2016 S. 1025 - 1032 55 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 122 56 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 122 57 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 122 49 50

14/61

aufgrund der Abschottung des Chirurgen über Mikrophon und Lautsprecher statt. Diese befinden sich sowohl an der Kopfinnenseite der Konsole als auch auf dem Systemwagen.58

3.3.5

OP-Aufstellung Aus der Abbildung 5 ist gut ersichtlich, wie das OP-Personal über den Raum verteilt arbeitet, und wo die einzelnen DaVinci-Einheiten (Konsole, Roboter, Systemwagen und OPTisch) positioniert sind. Sämtliche DaVinci-Operationssäle sind im Wesentlichen auf diese Weise strukturiert.59

Abbildung 5 DaVinci OP-Saal

3.3.6

Ausbildung zum Konsolenchirurgen

43’000 Chirurgen sind weltweit am DaVinci ausgebildet.60 Ein Konsolenchirurg verfügt als Grundvoraussetzung über ein abgeschlossenes anerkanntes Medizinstudium und über einen Facharzttitel FMH Chirurgie.61 Zusätzlich fordert die Herstellerfirma Intuitive Surgical ein Minimum an theoretischer und praktischer Weiterbildung; allerdings gibt es jedoch keinen rechtsverbindlichen Ausbildungslehrplan. Die Ausbildung ist individualisiert. Am St. Claraspital Basel beginnt die Konsolenchirurgen-Ausbildung mit der Ausbildung als DaVinci-Assistenten am Tisch. Hierzu muss eine theoretische Prüfung abgelegt werden. Die praktische Ausbildung erfolgt entweder am Spital durch Instruktoren/Ausbildner von Intuitive Surgical oder am IRCAD62 in Strassburg. Danach erfolgt eine schrittweise Einführung am Tisch. Sobald der Chirurg am Tisch ausreichend Erfahrung gesammelt hat, beginnt die Ausbildung zum

VON FLÜE, (Fn. 45) VON FLÜE, (Fn. 45) 60 INTUITIVE SURGICAL: COMPANY. (Fn. 19) 61 SCHWEIZERISCHE INSTITUT FÜR ÄRZTLICHE WEITER- UND FORTBILDUNG (SIWF).

58 59

https://www.fmh.ch/bildungsiwf/fachgebiete/facharzttitel-und-schwerpunkte/chirurgie.html (Stand: 28.12.2018) 62 Das 1994 in Strassburg gegründete IRCAD (Institut de Recherche contre le Cancer de l’Appareil Digestif – Institut für Erforschung von Krebserkrankungen des Verdauungstrakts) ist federführend bei der Weiterentwicklung der minimal-invasiven Chirurgie. Jährlich kommen rund 5‘500 Chirurgen aus der ganzen Welt zwecks Weiterbildung ans IRCAD (siehe https://www.alsace.com/de/breves/das-ircad-spitzenchirurgie-auf-weltniveau/ [Stand: 28.12.2018]).

15/61

DaVinci-Konsolen-Chirurgen. Diese beinhaltet erneut theoretische Prüfungen. Des Weiteren wird am DaVinci-Simulator geübt. Am Simulator wird auch die praktische Prüfung absolviert.

Am IRCAD in Strassburg folgen Operationen am lebenden Schwein. Danach erfolgt die Einführung an der Konsole schrittweise bei realen Operationen. Dabei arbeitet der angehende Konsolen-Chirurg an der Zweitkonsole während der erfahrene Konsolenchirurg an der Erstkonsole sitzt. Ebenso wird mit einfachen Operationen begonnen. Die Patientensicherheit muss jederzeit gewährleistet sein. Schliesslich kommt der DaVinci nur dann zum Einsatz, wenn sich für die PatientIn dadurch einen Mehrwert ergibt.63

3.4

Die Vor- und Nachteile des DaVinci Xi

3.4.1 Vorteile Zu den Vorteilen des DaVinci Xi gehören vorab sämtliche Vorteile der minimal-invasiven Chirurgie. Diese Vorteile sind: (1.) kleinere Schnitte, (2.) weniger Blutverlust, (3.) ein sinkendes Infektionsrisiko und (4.) ein verkürzter Spital-/Klinik-Aufenthalt.

Der DaVinci hat weitere Vorteile, welche ihn von der nicht Robotersystem unterstützten minimalinvasiven Chirurgie abheben. Dies sind: (5.) zitterfreie Umsetzung64 der Handbewegungen, (6.) die dreidimensionale Bildwahrnehmung und (7.) die verbesserte Detailerkennung65 durch die bis zu 10-fache optische66 Vergrösserung, weshalb dem Chirurgen eine (8.) präzise Präparation ermöglicht wird.67 Des Weiteren haben (9.) die Instrumente sieben Freiheitsgrade68. Dies ist ein Gelenk mehr, als die laparoskopischen Instrumente haben.69 Dadurch sind die Instrumente bewegungsfreier. Dies macht die (10.) Steuerung intuitiv und natürlich.70 Dies ermöglicht wiederum eine leichtere und exaktere Präparation.

Ebenso ist (11.) die bequeme Sitzhaltung des Chirurgen gerade bei langen Operationen ein nicht vernachlässigbarer Vorteil.71 Sie bewahrt den Chirurgen davor, wie bei der herkömmlichen laparoskopischen Operation, während der ganzen Operation stehen zu müssen.

ANGEHRN, Interview (Fn. 31) RUSZAT/ANGEHRN, (Fn. 50), S. 1 65 RUSZAT/ANGEHRN, (Fn. 50), S. 2 66 MEES, (Fn. 18), S. 2 67 RUSZAT/ANGEHRN, (Fn. 50), S. 2 68 GILFRICH, CHRISTIAN/GILLITZER, ROLF, DaVinci Operation, in: urology guide (https://www.urologyguide.com/therapie/davinci-operation/[Stand: 28.12.2018]) 69 ANGEHRN, FIORENZO, Interview (unveröffentlicht), Basel, 09.12.2018 (einzusehen bei der Autorin) 70 RUSZAT/ANGEHRN, (Fn. 50), S. 1 71 GILFRICH/GILLITZER, (Fn. 68) 63 64

16/61

Ein weiterer Vorteil ist (12.) die Funktion der “Firefly Fluoreszenzbildgebung“,72 mit welcher direkt an der Konsole die Durchblutung des Gewebes kontrolliert werden kann.73 Der (13.) mit dem System kombinierbare OP-Tisch ist ein grosser Vorteil des DaVinci Xi gegenüber seinen Vorgängermodellen.74 Ein weiterer entscheidender Vorteil des DaVinci Xi gegenüber den Vorgängermodellen ist, dass (14.) alle vier Quadranten im Abdomen ohne Abdocken zugänglich sind. Dies ist vor allem ein Vorteil für die Viszeralchirurgie, weil dort beim Grossteil aller Operationen in mehreren Quadranten operiert wird.75

3.4.2 Nachteile Zu den Nachteilen des DaVinci-Systems zählen die (1.) hohen (Operations-)Kosten.76 So kostet eine DaVinci-Operation rund 1/3 mehr als die gleiche Operation ohne Roboter.77 Da die Grundversicherung die Operations-Mehrkosten nicht übernimmt, bleibt das Spital auf diesen ungedeckten Kosten sitzen. Die Zusatzversicherung übernimmt einen Teil der Mehrkosten für die Instrumente. Eine Zusatzpauschale gibt es nicht.78 Ebenso wenig sind (2) die Anschaffungs- und Wartungskosten vernachlässigbar. So hat das St. Claraspital Basel für die Anschaffung des DaVinci Xi rund EUR 2‘200‘000 aufgewendet. Für den Unterhalt fallen zusätzlich rund EUR 180'000 pro Jahr an.79 Der einzige mögliche Nachteil, welcher die PatientIn bei der DaVinci unterstützten Operation direkt betrifft, ist die (3.) verlängerte Operationszeit. Diese wird durch die genauere Präparation verursacht.80

3.5

Der Weg des DaVinci Xi-Roboters ans St. Claraspital Basel

Das St. Claraspital Basel kaufte den DaVinci Xi im Januar 2015 für rund EUR 2‘200‘000.81 So wurde zwar bereits das Vorgängermodell in Paris angeschaut; allerdings entschied sich das Spital schliesslich gegen die Anschaffung des Vorgängermodells, weil mit diesem Typ nicht in allen

DIAKONIE KLINIKUM STUTTGART, (Fn. 43) RUSZAT/ANGEHRN, (Fn. 50), S. 2 74 KÜBLER/SEIBOLD, (Fn. 1), S. 122 75 ANGEHRN, Interview (Fn. 31) 76 UNIVERSITÄTSKLINIKUM DRESDEN. https://www.uniklinikum-dresden.de/de/das-klinikum/kliniken-polikliniken-institute/uro/fachinformation/da-vinci-op-roboter (Abruf: 19.10.18) 77 CARYN RABIN, RONI, Questions About Robotic Hysterectomy, iIn: The New York Times vom 26.02.13 S. D4 78 ANGEHRN, Interview (Fn. 31) 79 EBNER, Interview (Fn. 35); FEUSSNER, H., Computerunterstützte Chirurgie – Mehr als nur Robotik!, in coloproctology 2 2018 S. 101 80 ANGEHRN, Interview (Fn. 31); FEUSSNER, Computerunterstützte (Fn. 79), S. 101 81 EBNER, Interview (Fn. 35) 72 73

17/61

vier Quadranten ohne Abdocken operiert werden kann. Der DaVinci Xi hat diese Einschränkung beseitigt. Deshalb hat sich das St. Claraspital Basel für den DaVinci Xi entschieden.82 Mitte Mai 2015 wurden die ersten Operationen mit DaVinci Xi durchgeführt.83 Der DaVinci Xi wird am St. Claraspital Basel in der Viszeralchirurgie, Urologie und Gynäkologie verwendet. Vier Chirurgen der Viszeralchirurgie, zwei bis drei Chirurgen der Urologie und ein Chirurg der Gynäkologie bedienen die Konsole.

Das St. Claraspital Basel ist ein sog. DaVinci-Referenz- und Epizentrum.

Als Referenzzentrum wurde es wegen seiner Fallzahlen und seines breiten Spektrums der Indiktionen angefragt.

Die Aufgaben des St. Claraspitals Basel als DaVinci-Referenz- und Epizentrums sind im Wesentlichen das Führen einer Datenbank mit den DaVinci-Eingriffen, Aufnahme von Gastärzten zwecks Weiterbildung, indirekte Beteiligung an der Weiterentwicklung des Systems durch Feedback an den Hersteller sowie die regelmässige Präsentation seiner Daten im Rahmen von Vorträgen bei Kongressen.84

ANGEHRN, Interview (Fn. 31); RUSZAT/ANGEHRN, (Fn. 50), S. 1 84 EBNER, Interview (Fn. 35), 82 83

18/61

4. Die Speiseröhre 4.1 Allgemeines Die Speiseröhre auch Ösophagus genannt85, zählt zu den Hohlorganen.86 Sie ist ein etwa 23 bis 28 cm langer muskulärer Schlauch, der Rachen und Magen miteinander verbindet.87 Die Speiseröhre beginnt auf der Höhe des 6./7. Halswirbels88 beim Kehlkopf.89 Ihr Eingang wird Ösophagusmund genannt.90 Die Speiseröhre befindet sich zwischen Luftröhre und Wirbelsäule91.

Sie verläuft entlang der Luftröhre sowie der Aorta durch den Brustraum, wo sie das Zwerchfell passiert und im Bauchraum92 auf der Höhe des 10./11. Brustwirbels93 in den Magen mündet.94 Sie dient ausAbbildung 6: Abbildung der Speiseröhre

schliesslich zum Weitertransport von Nahrung und Flüssigkeit.95

4.2 Die Einteilung des Ösophagus Der Ösophagus wird in die nachfolgenden drei Teile unterteilt: kurzer Halsteil, Brustteil und Bauchteil.

Der kurze Halsteil auch Pars cervicalis genannt,96 beginnt beim Ringknorpel und endet bei der Kehlgrube. Er ist etwa 4 bis 7 cm lang.97

PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, 267. neu bearbeitet Auflage, Berlin/Boston 2017, S. 1293 LECTURIO. https://www.lecturio.de/magazin/oesophagus/ (Stand: 01.09.2018) 87 MUTSCHLER, ERNST/SCHAIBLE, HANS-GEORG/VAUPEL, PETER, Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie des Menschen, 6. Auflage, Stuttgart 2007, S. 385 88 KIRSCH, JOACHIM/MAY, CHRISTIAN ALBRECHT/LORKE, DIETRICH/WINKELMANN, ANDREAS/SCHWAB, WOLFGANG/HERRMANN, GUDRUN/FUNK, RICHARD, Taschenlehrbuch - Anatomie, Stuttgart 2011, S. 337 89 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs/Ösophaguskarzinom – Eine Information der Krebsliga für Betroffene und Angehörige, 3. überarbeite Auflage, Bern 2016, S.12 90 KIRSCH ET AL., (Fn. 88), S. 337 91 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S.385 92 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89) S. 12 93 KIRSCH ET AL., (Fn. 88), S. 337 94 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89) S. 12 95 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 386 96 KIRSCH ET AL., (Fn. 88), S. 337 97 VON HACKER, VIKTOR/LOTHEISSEN, GEORG, Chirurgie der Speiseröhre, in: Neue Deutsche Chirurgie, Band 34 , Hrsg. von Hermann Küttner, Stuttgart 1926, S. 2 85 86

19/61

Der längste der drei Abschnitte ist der Brustteil auch Pars thoracica genannt.98 Er beginnt bei der Kehlgrube und reicht bis zum Zwerchfell. Er ist etwa 14 bis 19 cm lang.99 Der Bauchteil auch Pars abdominalis genannt,100 ist der kürzeste Abschnitt. Er ist ca. 2 bis 4 cm lang und mündet in den Magen.101

4.3 Die Engstellen des Ösophagus Der Ösophagus ist nicht, wie früher angenommen, ein zylindrisches Rohr, das konstant den gleichen Durchmesser hat. Es gibt drei Engstellen.102 Sie werden die obere Enge, die mittlere Enge und die untere Enge genannt. 103 Die obere Enge befindet sich auf Höhe des Ringknorpels, die mittlere Enge auf Höhe der Luftröhrengabelung und die untere Enge auf Höhe des Zwerchfelldurchtritts.104 Der Durchmesser der Speiseröhre beträgt bei Erwachsenen an den engen Stellen etwa 13 bis 15,5 mm. Da die Speiseröhre sehr dehnbar ist, kann sie sich bis zu 2 cm ausdehnen.105

KIRSCH ET AL., (Fn. 88), S. 337 VON HACKER/LOTHEISSEN,(Fn. 97), S. 2 100 KIRSCH ET AL.,(Fn. 88), S. 337 101 VON HACKER/LOTHEISSEN, (Fn. 97), S. 2 102 VON HACKER/LOTHEISSEN, (Fn. 97), S. 3 103 KIRSCH ET AL., (Fn. 88), S. 338 104 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 386 105 VON HACKER/LOTHEISSEN, (Fn. 97), S. 4 98 99

20/61

4.4 Der Wandbau des Ösophagus

Abbildung 7: Querschnitt der Speiseröhre

Die Speiseröhre besteht aus vier verschiedenen Schichten. Die innerste Schicht ist die Schleimhaut (Tunica mucosa). Sie besteht aus einem mehrschichtigen unverhornten Plattenepithel.

Diese Schicht dient als mechanischer Schutz der Speiseröhre beim Schluckakt.106 Danach kommt die innere Bindegewebsschicht107 (Tela submucosa)108. Die zweitäusserste Schicht ist eine Muskelschicht (Tunica muscularis). Sie besteht aus einer inneren Ringmuskelschicht und aus einer äusseren Längsmuskelschicht.109 Im obersten Drittel enthält der Ösophagus ausschliesslich quer gestreifte Muskulatur. Im mittleren Drittel befinden sich glatte und quer gestreifte Muskeln. Das unterste Drittel enthält ausschliesslich glatte Muskulatur.110 Die bindegewebige Aussenschicht (Tunica adventitia)111 sorgt für die freie Beweglichkeit der Speiseröhre während des Schluckaktes. Ausserdem verlaufen die grossen Versorgungsgefässe, Lymphgefässe und Nervenfaserbündel in ihr.112

KIRSCH ET AL., (Fn. 88), S. 339 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 12 108 KIRSCH ET AL., (Fn. 88), S. 339 109 KIRSCH ET AL., (Fn. 88), S. 339 110 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 386 111 KIRSCH ET AL., (Fn. 88), S. 339 112 LECTURIO, (Fn. 86) 106 107

21/61

4.5 Die Verschlussmechanismen des Ösophagus Der Ösophagus besitzt an beiden Enden je einen Schliessmechanismus. Sie werden oberer und unterer Ösophagussphinkter genannt.113 Der obere Ösophagussphinkter ist ein 2 bis 4 cm. langer Bereich, der von der Muskulatur zusammengedrückt wird. Beim Schluckakt öffnet er sich für 1 bis 2 Sekunden, um den Bissen durchzulassen.114 Er verhindert das ständige Eindringen von Luft in die Speiseröhre.115 Der untere Ösophagussphinkter ist ebenfalls ein Bereich, der von der Muskulatur zusammengedrückt wird. Er befindet sich am Übergang von Ösophagus zum Magen und verhindert den Rückfluss des Mageninhaltes.116

4.6 Der Schluckakt Der Schluckakt wird in die nachfolgenden drei Phasen unterteilt: die Vorbereitungsphase, der Schluckvorgang und die Transportphase.117 In der Vorbereitungsphase wird die zuvor zerkleinerte und mit Speichel angereicherte Nahrung von der Zunge gegen den Gaumen gedrückt. Dies löst den Schluckreflex aus, mit dem die pharyngeale Phase beginnt.118 Während des Schluckvorganges wird der Bissen bis zur Speiseröhre befördert. Um zu verhindern, dass Nahrung während dieses Vorgangs eingeatmet wird, verschliesst sich die Stimmritze und die Atmung wird für kurze Zeit unterbrochen. Dies geschieht, in dem sich der Kehlkopfdeckel über den Eingang der Luftröhre legt.119 In der Transportphase passiert der Bissen den oberen Ösophagussphinkter und landet in der Speiseröhre.120 Mit Hilfe von Kontraktionswellen wird der Bissen in Richtung Magen befördert, wo er den unteren Ösophagussphinkter passiert und schlussendlich im Magen landet.121

LECTURIO, (Fn. 86) MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 388 115 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 389 116 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 389 117 KIRSCH ET AL., (Fn. 88), S. 532 118 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 388 119 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 388 120 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 388 121 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 389 113 114

22/61

5. Die Erkrankungen der Speiseröhre Oft haben Erkrankungen der Speiseröhre schwere Folgen. Da die Speiseröhre zum Beispiel eine sehr wichtige Rolle in der Nahrungsaufnahme spielt, kann es bei ihrer Erkrankung Probleme mit der Ernährung des Körpers geben. Dies kann unbehandelt bis zum Hungertod führen. Ein weiterer Grund für schwere Krankheitsfolgen ist die an andere Organe angrenzende Lage der Speiseröhre (z.B. Aorta, Herz und Lunge). Diese Nähe kann zur Folge haben, dass sich die Erkrankung der Speiseröhre auf die anliegenden Organe auswirkt.122 Erkrankungen der Speiseröhre haben einige Leitsymptome. Dazu gehören Schluckstörungen, Zurückfliessen bereits geschluckter Speisen in den Rachen, Schmerzen hinter dem Brustbein und Gewichtsverlust.123 Die Erkrankungen der Speiseröhre können in benigne (gutartige) (siehe unten Ziffer 5.1) und maligne (bösartige) Erkrankungen (siehe unten Ziffer 5.2) unterteilt werden.124

5.1 Die benignen Erkrankungen Zu den häufigsten benignen (gutartigen) Erkrankungen der Speiseröhre gehören die Divertikelerkrankung, die Achalasie, die Refluxerkrankung, die Hautushernie, die Ösophagusperforation125 , die Ösophagusvarizen126 und die Ösophagitis.127 Ein Divertikel ist eine Ausbuchtung der Speiseröhre. Diese Ausbuchtung kann an Stellen mit schwächerer Muskulatur entstehen, wenn sich die Speiseröhre durch lokale Überbelastung so weit ausdehnt, dass eine Ausbuchtung entsteht.128 Die Achalasie beruht auf einer neuromuskulären Störung im unteren Ösophagus, was zur unkoordinierten und fehlerhaften Öffnung des unteren Ösophagussphinkters führt.129 Der Rückfluss von Magensaft wird als Reflux bezeichnet. Diese Erkrankung muss unbedingt behandelt werden, da die aggressive Magensäure die Speiseröhrenschleimhaut angreift, was zu bösartigen Tumoren führen kann.130

VON HACKER /LOTHEISSEN, (Fn. 97), S. 1 BILLMANN, FRANCK/KECK, TOBIAS, Facharztwissen Viszeral- und Allgemeinchirurgie, Berlin/Heidelberg 2017, S. 3 124 BILLMANN/KECK, (Fn. 123), S. 4 und 10 125 BILLMANN/KECK, (Fn. 123), S.4 126 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 429 127 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1292 128 STADT ZÜRICH STADTSPITAL TRIEMLI. https://www.stadt-zuerich.ch/triemli/de/index/kliniken_institute/viszeralchir_thoraxchir_gefaesschir/oberer_oberbauch/speiseroehre.html (Stand: 01.07.2018) 129 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 429 130 STADT ZÜRICH STADTSPITAL TRIEMLI, (Fn. 128) 122 123

23/61

Bei der Hautushernie, auch Zwerchfellbruch genannt, sind Teile des Magens durch den Zwerchfellspalt des Ösophagus in den Brustraum hochgerutscht.131 Diese Erkrankung wird am St. Claraspital Basel mit dem DaVinci Xi behandelt.132 Ösophagusvarizen sind Krampfadern im Bereich des Ösophagus. Der Schluckakt schädigt die Krampfadern, was zu einer Ösophagusvarizenblutung führen kann.133 Bei der Ösophagusperforation entsteht ein Loch, das durch alle Schichten der Speiseröhre geht.134 Die Ösophagitis ist eine Entzündung der Speiseröhrenschleimhaut.135

5.2 Die malignen Erkrankungen 5.2.1 Allgemeines Zu den malignen (bösartigen) Erkrankungen gehören alle möglichen Krebsarten.

Krebs definiert sich als unkontrollierte Vermehrung von Zellen, welche in das umliegende Gewebe eindringen, dieses verdrängen und zerstören. Es besteht auch die Möglichkeit, dass einzelne Zellen sich vom Tumor loslösen, über die Blut- und Lymphbanen in tumorferne Gebiete des Körpers vordringen und dort Tochtergeschwülste bilden. Diese Tochtergeschwülste werden als Metastasen bezeichnet.136 Aber wie entsteht überhaupt Krebs? Krebs entsteht durch eine Schädigung am Erbgut. Dies kann durch Fehler bei der Zellteilung, aber auch durch viele andere Faktoren, wie beispielsweise übermässiger Nikotin- und Alkoholkonsum, UV-Strahlung oder genetische Faktoren, verursacht werden.137

MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 429 PETERLI, RALPH, Interview (unveröffentlicht), Basel, 18.06.2018 (einzusehen bei der Autorin) 133 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 429 134 BILLMANN/KECK, (Fn. 123), S. 6 135 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1292 136 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 6 137 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 8 131 132

24/61

5.2.2 Der Speiseröhrenkrebs (Ösophaguskarzinom) Der Speiseröhrenkrebs auch Ösophaguskarzinom genannt138, gehört zu den bösartigen epithelialen Geschwulsten, den Karzinomen.139 Er wird in Plattenepithelkarzinom und in Adenokarzinom unterteilt. Falls das Karzinom keiner dieser Untergruppen zugeordnet werden kann, wird es als undefinierbares Karzinom benannt.140 Die Plattenepithelkarzinome bilden sich aus den Oberflächenzellen der Speiseröhrenschleimhaut.141 Sie können in der gesamten Speiseröhre auftreten,142 entstehen jedoch häufiger im oberen Teil der Speiseröhre.143 Die Adenokarzinome entstehen aus Zellen der drüsenhaltigen Schleimhaut.144 Sie treten zu 95 % im unteren Ösophagus auf.145 In der Schweiz erkranken jedes Jahr etwa 380 Männer und 120 Frauen neu an Speiseröhrenkrebs. Die Anzahl der Neuerkrankungen nimmt zu.

Die Krankheit tritt nur sehr selten vor dem 50. Lebensjahr auf. 146 Gemäss aktuellem Wissensstand ist der Speiseröhrenkrebs nicht vererbbar. Jedoch werden familiäre Häufungen beobachtet. Dies liegt jedoch nicht nur an den gemeinsamen Erbanlagen, sondern auch daran, dass Familien ähnliche Lebens- und Essgewohnheiten pflegen.147 Mögliche Risiken für Speiseröhrenkrebs sind starkes Rauchen, regelmässiger Alkoholkonsum, stark gewürzte Speisen,148 sehr heisse Getränke, mit Schimmelpilz verunreinigte Nahrung,149 über viele Jahre hinweg grosse Belastung durch Röntgen- und Gammastrahlung, Verätzungen durch bestimmte Chemikalien, die Refluxerkrankung150, die Achalasie151 und Übergewicht.152

KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89) S. 14 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 116 140 BILLMANN/KECK, (Fn. 123), S. 10 141 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89) S. 14 142 BILLMANN/KECK, (Fn. 123), S. 10 143 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 14 144 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 14 145 BILLMANN/KECK, (Fn. 123), S. 10 146 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 15 147 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 15 148 STADT ZÜRICH STADTSPITAL TRIEMLI, (Fn. 128) 149 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 439 150 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 14 151 STADT ZÜRICH STADTSPITAL TRIEMLI, (Fn. 128) 152 LEITLINIENPROGRAMM ONKOLOGIE, Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF: S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus, Kurzversion 1.0, 2015, AWMF Registernummer: 021/023OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html (Stand: 27.12.18), S.17 138 139

25/61

Häufig verläuft Speiseröhrenkrebs sehr lange symptomlos. Dies ist problematisch, weil der Krebs deshalb oft erst in einem fortgeschrittenen, kaum mehr heilbaren Stadium diagnostiziert wird.153 Bei Speiseröhrenkrebs ist die Prognose schlecht. Er ist die sechsthäufigste krebsbedingte Todesursache. Lediglich 15 bis 25 % der PatientInnen überleben die 5-Jahresgrenze.154 Die Symptome bei Speiseröhrenkrebs sind: ungewollter Gewichtsverlust, Schmerzen hinter dem Brustbein, Bluterbrechen, Teerstuhl, Blutarmut,155 Schluckbeschwerden, schmerzhafte Krämpfe der Speiseröhre und häufiges Aufstossen.156

6. Therapien 6.1

Allgemeines

Bei Speiseröhrenkrebs gibt es zahlreiche Behandlungsformen. Die hauptsächlichen Verfahren sind: Chemotherapie (siehe unten, Ziffer 6.2), Strahlentherapie (siehe unten, Ziffer 6.3) und operative Therapie (siehe unten, Ziffer 6.4). Oft werden diese Behandlungsmöglichkeiten kombiniert, um den Tumor effizient zu entfernen.157 Bei der Therapie wird zwischen neoadjuvanter und adjuvanter Therapie unterschieden.

Die neoadjuvante Therapie erfolgt vor der Operation.158 Sie besteht meist aus einer Radiochemotherapie.159 Ihr Ziel ist es, den Tumor zu verkleinern, und somit die Ausgangssituation für die Operation zu verbessern.160 Die optimale Zeitspanne zwischen Operation und Abschluss der Vorbehandlung liegt bei 6 bis 8 Wochen.161 Die adjuvante Therapie ist die Behandlung, welche nach der Operation folgt.162 Hierbei wird meist eine Chemotherapie gemacht.163 Ihr Ziel ist es, die im Körper zurückgebliebenen Krebszellen zu zerstören.164

KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 15 ANGEHRN, FIORENZO/BOLLI, MARTIN/VON FLÜE MARKUS, Ösophaguskarzinom - Frühe Diagnose und individuelle Nachsorge, in: In: Hausarzt Praxis 2018 Vol. 13 Nr. 9 S. 2; siehe auch unten, Ziffer 8.3.3.4.

155 BILLMANN/KECK, (Fn. 123), S. 11 156 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 15 157 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 23 158 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1237 159 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi und offen/konventionell 160 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1237 161 ANGEHRN/BOLLI/VON FLÜE, Ösophaguskarzinom (Fn. 154), S. 3 162 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 26 163 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi und offen/konventionell 164 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 26 153 154

26/61

6.2

Die Chemotherapie

Die Chemotherapie ist ein Sammelbegriff für Medikamente, welche zur Bekämpfung von Krebs eingesetzt werden.165 Die Medikamente werden in mehreren Zyklen verabreicht. Dabei wird zwischen den Zyklen eine Pause von einigen Tagen eingelegt.166 Sie können der PatientIn mit einer Infusion, einer Spritze, Tabletten, Kapseln, Dragees, Suspensionen oder Cremes verabreicht werden.167 Die Medikamente verteilen sich über die Blutbahnen im ganzen Körper.168 Somit wirken sie nicht lokal, sondern im ganzen Organismus.169 Die bei einer Chemotherapie verabreichten Medikamente haben den Überbegriff Zytostatika. Es gibt davon über hundert.170 Meist wird nicht nur eine Zytostatika, sondern mehrere der PatientIn verabreicht. So werden die Krebszellen in verschiedenen Phasen gestört.171 Zytostatika wirken zellschädigend oder wachstumshemmend. Das soll die schnellteilenden Krebszellen daran hindern, sich zu teilen. Nachteilig ist jedoch an diesen Medikamenten, dass auch schnellteilende gesunde Zellen geschädigt werden.172 So entstehen Nebenwirkungen. Welche Nebenwirkungen auftreten und wie stark diese sind, hängt vom Medikamententyp, der Medikamenten-Kombination, der Dosierung und der individuellen Empfindung ab. Zu den möglichen Nebenwirkungen gehören: Veränderungen des Blutbildes, Übelkeit und Erbrechen, Magen-/Darmbeschwerden, Nervenstörungen, trockene Schleimhäute, Sinnesstörungen, schmerzhafte Rötungen und Schwellungen an Händen und Füssen, Haarausfall,173 Hautirritationen, Abnahme oder Verlust der Fruchtbarkeit und Zeugungsfähigkeit und die vorübergehende oder langfristige Abnahme der Leistungsfähigkeit von Herz und Lunge.

174

Diese Nebenwirkungen können mittels komplementär medizinischen Präparaten etwas ge-

lindert werden.175

6.3

Die Strahlentherapie

Die Strahlentherapie, auch Radiotherapie genannt, ist ebenfalls ein Mittel der Krebsbekämpfung.176 Sie wird lokal angewendet.177 Der Tumor und die umliegenden Lymphknoten werden

KREBSLIGA SCHWEIZ, Medikamentöse Tumortherapien/Chemotherapien und weitere Medikamente – Eine Information der Krebsliga für Betroffene und Angehörige, 3. überarbeitete Auflage, Bern 2018, S. 18 166 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 26 167 KREBSLIGA SCHWEIZ, Chemotherapie, (Fn. 165), S. 31 168 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 25 169 KREBSLIGA SCHWEIZ, Chemotherapie, (Fn. 165), S. 11 170 KREBSLIGA SCHWEIZ, Chemotherapie, (Fn. 165), S. 18 171 KREBSLIGA SCHWEIZ, Chemotherapie, (Fn. 165), S. 19 172 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 25 173 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 26 174 KREBSLIGA SCHWEIZ, Chemotherapie, (Fn. 165), S. 19 175 KREBSLIGA SCHWEIZ, Chemotherapie, (Fn. 165), S. 16 176 KREBSLIGA SCHWEIZ, Strahlentherapie/Radiotherapie – Eine Information der Krebsliga für Betroffene und Angehörige, 10. überarbeitete Auflage, Bern 2018, S. 11 177 KREBSLIGA SCHWEIZ, Chemotherapie, (Fn. 165), S. 11 165

27/61

mit energiereichen Strahlen bestrahlt. Dies bewirkt, dass die Krebszellen nicht mehr teilungsund vermehrungsfähig sind und absterben.178 Die Strahlungen werden von einem Bestrahlungsgerät erzeugt.179 Meistens wird die Bestrahlung von aussen vorgenommen und passiert somit einige Gewebsschichten, bevor sie zum Tumor gelangt. Beim Speiseröhrenkrebs ist eine Bestrahlung auch von innen möglich. Dabei wird eine Strahlungsquelle durch eine in die Speiseröhre eingeführte Sonde in unmittelbare Nähe des Tumors gebracht. Dadurch kann der Tumor in kurzer Zeit sehr hoch bestrahlt werden, ohne das umliegende Gewebe gross zu schädigen.180 Die Strahlentherapie kann einige Nebenwirkungen mit sich bringen, weil das tumorbenachbarte Gewebe ebenfalls bestrahlt wird. Zu den möglichen Nebenwirkungen gehören: Trockenheit und Rötungen der bestrahlten Haut, Mundtrockenheit, Schluckbeschwerden und Lungenentzündungen.181

6.4

Die operative Therapie

Die operative Therapie hat das Ziel, den Tumor vollständig zu entfernen. Das operative Verfahren ist vom Krankheitsstadium abhängig. Dabei macht es keinen Unterschied, ob es ein Adenokarzinom oder ein Plattenepithelkarzinom ist.182 Wenn der Krebs in einem sehr frühen Stadium entdeckt wird, sich ausschliesslich auf die Oberfläche der Speiseröhre begrenzt und weder Lymphknoten befallen noch Metastasen gebildet hat, kann er während einer Speiseröhrenspiegelung entfernt werden. 183 Wenn die Krankheit schon etwas weiter fortgeschritten ist, muss die ganze Speiseröhre oder ein Teil von ihr entfernt werden. Dies nennt sich Ösophagektomie. Falls sich der Speiseröhrenkrebs entweder am Übergang zum Magen befindet oder Teile des Magens befallen hat, müssen auch Teile des Magens oder sogar der ganze Magen mitentfernt werden.

Dies nennt sich Gastrektomie. Beim operativen Eingriff werden zur Sicherheit auch benachbarte Lymphknoten entnommen. Dies wird Lymphadenektomie genannt.184 Die entfernte Speiseröhre kann durch den Magen, den Dickdarm und durch den Dünndarm ersetzt werden. Dabei wird das Organ der Wahl mit dem verbleibenden Teil der Speiseröhre verbunden. Hierbei ist der Magen jedoch die erste Wahl. Da er keine Schlauchform besitzt, wird er zuerst zu einem Schlauch geformt und erst dann mit der Speiseröhre verbunden. Nur wenn er für dieses Verfahren nicht geeignet ist, werden die anderen beiden Organe für den Speiseröhrenersatz verwendet.185 Diese

KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 29 KREBSLIGA SCHWEIZ, Strahlentherapie, (Fn. 176), S. 16 180 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 29 181 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 30 182 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 23 183 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 24 184 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 23 185 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 24 178 179

28/61

Operation ist sehr riskant und mit vielen Komplikationen verbunden.186 Da diese Operation bei vielen PatientInnen jedoch als letzter Ausweg gilt, wird dieses Risiko häufig eingegangen.187 Die Mortalität188 bei diesem Eingriff liegt bei ungefähr 40 %. Die Liste der Komplikationen ist lang.

So entstehen häufig im Wesentlichen pulmonale (Lungen betreffende) Komplikationen, Recurrens Parese (Kehlkopfmuskulaturlähmung), Zwerchfelllähmung, Magenschlauchnekrose, Mediastinitis (Entzündung des Bindegewebes im Mediastinum), Pleuraempymen (Eiteransammlung im Brustfell), Peritonitis (Bauchfellentzündung) und Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung).189

7. Die Ösophagogastrectomie mit dem DaVinci Xi 7.1

Allgemeines

Die Ösophagogastrectomie ist eine spezielle operative Behandlungsform bei Speiseröhrenkrebs.

Ich werde sie in diesem Kapitel beschreiben.

Die Ösophagogastrectomie setzt sich aus der Ösophagektomie190, Gastrektomie191, Lymphadenektomie192 sowie der Speiseröhrenrekonstruktion193 zusammen.194 Dieser operative Eingriff lässt sich in die nachfolgenden vier Phasen unterteilen: Vorbereitung (siehe unten, Ziffer 7.2), abdominaler Teil (siehe unten, Ziffer 7.3), thorakaler Teil (siehe unten, Ziffer 7.5), und Aufräumen (siehe unten, Ziffer 7.5)

7.2

Die Vorbereitungsphase

In der Vorbereitungsphase bereitet sich das OP-Personal sowohl selbst als auch den OP-Saal und die PatientIn auf die Operation vor. Das OP-Personal zieht die OP-Kleidung an. Personen, welche direkt am OP-Tisch arbeiten, haben zusätzlich sterile Kleidung über der OP-Kleidung anzuziehen. Im sterilisierten OP-Saal wird alles für die OP bereitgelegt und sterilisiert. Die PatientIn wird an die Geräte angeschlossen. Diese messen unter anderem den Puls, den Blutdruck und die

CHERNOUSOV, ALEXANDER F./IZBICKI, JAKOB R./BOGOPOLSKI, PAVEL M./BRÖRING, DIETER C./GALLINGER, YUZI I./SCHREIBER, HANS W.,Chirurgie des Ösophagus - Operationsatlas, Heidelberg 2003, S. 107 187 VON FLÜE, (Fn. 45) 188 Anzahl der Todesfälle in einem Beobachtungszeitraum. Die spezifische Mortalität gibt die Anzahl der Todesfälle an einer bestimmten Erkrankung im Verlauf eines Beobachtungszeitraums an (siehe PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, [Fn. 85], S. 1180) 189 CHERNOUSOV ET AL., (Fn. 186), S. 107 190 siehe oben, Ziffer 6.4.

191 siehe oben, Ziffer 6.4.

192 siehe oben, Ziffer 6.4.

193 siehe oben, Ziffer 6.4.

194 CHERNOUSOV ET AL., (Fn. 186), S. 155 ff.

186

29/61

Sauerstoffsättigung. Des Weiteren wird die PatientIn in Narkose versetzt und künstlich beatmet.

Sobald dies geschehen ist, wird die PatientIn in Rückenlage auf dem OP-Tisch platziert, dort wird er desinfiziert und rasiert. Sobald alles vorbereitet ist, kann die Operation beginnen.195

7.3

Der abdominale Teil Am St. Claraspital Basel wird der abdominale Teil offen praktiziert.196 Dabei wird der Zugang über einen Bauchhöhlenschnitt gelegt.197 Dieser wird von Klammern offengehalten.198 Als Erstes werden der Magen, der abdominale Teil des Ösophagus und die Leber inspiziert. Danach wird der linkslaterale Leberlappen mobilisiert, um eine optimale Übersicht über den Zwerchfelldurchtritt des Ösophagus zu ermöglichen. Als Nächstes wird der abdominale Ösophagus mobilisiert und die Verbindung zwischen dem Zwerchfell und dem Ösophagus sowie die dorsale Verbindung zur

Abbildung 8: Operationsschema der Magenschlauchbildung

Aorta abdominalis gelöst. Falls nötig, wird nun das Loch im Zwerchfell, welches die Speiseröhre passiert vergrössert.199 In

der Folge wird der Magen freigelegt, präpariert und mobilisiert. Hierfür wird zunächst das Magen verdeckende Fettgewebe mit den darin enthaltenen Lymphknoten abgetrennt und entfernt.

Diese Entfernung erfolgt sowohl aus sicherheitstechnischen Gründen als auch zur Verbesserung des Überblicks. 200 Danach wird möglichst magenfern entlang der grossen Magenkurvatur geschnitten. Hierbei wird gut darauf geachtet, dass möglichst keine Blutgefässe verletzt werden.

Nun werden sämtliche Magenarterien durchtrennt und verschlossen. Der Magen kann nun mit Klammergeräten zu einem Schlauch geformt werden. (siehe Abbildung 8)201 Dieser wird in Richtung Kinn der PatientIn gebracht. Dadurch kann kontrolliert werden, ob der Schlauch ausreichend lang ist, um das fehlende Speiseröhrenstück zu ersetzten. Dabei darf er nicht straff gespannt sein. Anschliessend werden die beiden, nun getrennten Teile des Magens aneinander getackert und wieder im Magen der PatientIn verstaut. Sobald kontrolliert wurde, ob kein Material in der PatientIn vergessen wurde, wird der Bauch wieder verschlossen.202 Während des ganzen abdominalen Teils werden laufend Lymphknoten entfernt.203

VON FLÜE, (Fn. 45), sowie Augenschein durch die Autorin vom 28.06.2018 VON FLÜE, (Fn. 45), sowie Augenschein durch die Autorin vom 28.06.2018 197 CHERNOUSOV ET AL., (Fn. 186), S.155 198 VON FLÜE, (Fn. 45), sowie Augenschein durch die Autorin vom 28.06.2018 199 CHERNOUSOV ET AL., (Fn. 186), S. 124 ff 200 VON FLÜE, (Fn. 45), sowie Augenschein durch die Autorin vom 28.06.2018 201 CHERNOUSOV ET AL., (Fn. 186), S.113 ff.

202 VON FLÜE, (Fn. 45), sowie Augenschein durch die Autorin vom 28.06.2018 203 CHERNOUSOV ET AL., (Fn. 186), S. 107 - 170 195 196

30/61

7.4

Der thorakale Teil

Der thorakale Teil wird am St. Claraspital Basel mit dem DaVinci Xi durchgeführt. Dabei erfolgen die Zugänge über den Brustkorb. Die PatientIn befindet sich während diesem Teil in der Seitenlage. Im Körper der PatientIn wird ein hoher Druck aufgebaut, damit im Körper mehr Platz und somit auch mehr Spielraum für die Instrumente vorhanden ist.204 Auch wird aus platztechnischen Gründen nur der linke Lungenflügel beatmet.205 Als Erstes werden die Trokare (Metallröhrchen), welche das Gewebe für die einzuführenden Instrumente offenhalten, gesetzt. Danach wird der DaVinci Xi über die PatientIn gebracht. Er fährt seine Arme aus und dockt unter menschlicher Hilfestellung die Arme an den Trokaren an.206 Nun wird bei der PatientIn der Weg zur Speiseröhre freigelegt. Die Speiseröhre wird mindestens 5 cm oberhalb des Tumors halbiert.

Diese 5cm dienen als Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Schnittstelle. Mit ihr wird es wahrscheinlicher, dass R0207 erreicht wird.208 Als nächster Schritt wird der Magenschlauch, der sich momentan noch im Bauchraum befindet, durch die Öffnung im Zwerchfell in den Brustraum hochgezogen.209 Die Magenteile werden voneinander getrennt und das Speiseröhre-Magenstück mit dem Tumor wird aus dem Körper entfernt. Das entfernte Stück wird zur Kontrolle ins Labor geschickt. Dabei wird untersucht, ob der Mindestabstand von 5cm eingehalten wurde. Das Ergebnis ist nach ungefähr 45 Minuten bekannt und wird dem Spital umgehend mitgeteilt.

Während der Kontrolle im Labor beginnt das Team im OP-Saal bereits das übriggebliebene Stück der Speiseröhre und den Magenschlauch, der nun als Speiseröhrenersatz dient, zusammenzunähen. Hierfür wird ein Loch in den Magen gemacht.210 Dann werden die beiden Ränder zusammengenäht (siehe rechts, Abbildung 9). Hierbei wird die Naht zweireihig geführt,211 um das Gewebe zu entlasten. Da das Gewebe besser zusammenwächst, wenn es gut durchblutet ist, wird die Durchblutung während des Abbildung 9: Operationsschema Naht zwischen Ösophagusrest und Magenschlauch

Vernähens laufend mittels der Firefly Fluoreszenzbildgebungsfunktion des Roboters überprüft. Dabei wird der Roboter auf

VON FLÜE, (Fn. 45), sowie Augenschein durch die Autorin vom 28.06.2018 ANGEHRN, Interview (Fn. 69) 206 VON FLÜE, (Fn. 45), sowie Augenschein durch die Autorin vom 28.06.2018 207 keine Residualtumore = sämtliche Tumore entfernt (PETERLI, Interview [Fn. 132]) 208 VON FLÜE, (Fn. 45) 209 CHERNOUSOV ET AL., (Fn. 186), S. 155 210 VON FLÜE, (Fn. 45), sowie Augenschein durch die Autorin vom 28.06.2018 211 CHERNOUSOV ET AL., (Fn. 186), S. 165 ff.

204 205

31/61

schwarz-weisse Sicht umgestellt. Nun strahlt er ein spezielles Licht aus, welches das Kontrastmittel, welches der PatientIn in die Blutbahn gespritzt wird, auf dem Bildschirm grün erscheinen lässt. Da sich das Kontrastmittel über die Blutbahnen verteilt, erscheinen die durchbluteten Stellen grün und die nicht durchbluteten Stellen auf dem Bildschirm schwarz-weiss. Je stärker das Gewebe durchblutet ist, desto grüner leuchtet es. Das Kontrastmittel löst sich nach ca. drei Minuten auf. Dieser Kontrolltest wird immer wieder gemacht. Wenn aus dem Labor die gute Neuigkeit kommt, dass der Sicherheitsabstand eingehalten wurde, wird die Operation planmässig fortgesetzt. Sollte der Sicherheitsabstand nicht eingehalten worden sein, so muss die künstliche Verbindung zwischen der Speiseröhre und dem Magen wieder aufgemacht und bei der Speiseröhre nachreseziert werden.212 Nachdem alles gut vernäht und nirgends die Durchblutung gestört ist, werden drei Drainagen gelegt (siehe rechts, Abbildung 10). Dabei wird eine bei der künstlichen Verbindung Speiseröhre-Magen platziert und zwei weitere im rechten und linken Oberbauch.213 Sie dienen zum Abtransport entstehender Flüssigkeiten (z.B. Blut, Eiter und Wundflüssigkeit).214 Sobald kontrolliert wurde, dass keine Instrumente oder sonstigen Gegenstände in der PatientIn zurückgelassen wurden, wird der Druck in der Abbildung 10: Platzierung der Drainagen

PatientIn abgelassen und die rechte Lunge wieder beatmet. Der Roboter wird vom OP-Tisch weggefahren. Danach werden die

Trokare entfernt und die Schnittstellen von Hand zugenäht.215 Des Weiteren wird eine Magensonde gelegt, über welche die PatientIn während der Heilungsphase ernährt wird. Nach der Heilungsphase wird die Sonde entfernt.216

7.5

Die Aufräumphase

Nachdem alles zugenäht worden ist, muss die PatientIn noch einmal gewaschen werden. Des Weiteren wird der OP-Saal aufgeräumt und gereinigt.217

VON FLÜE, (Fn. 45), sowie Augenschein durch die Autorin vom 28.06.2018 CHERNOUSOV ET AL., (Fn. 186), S. 151 214 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 432 215 VON FLÜE, (Fn. 45), sowie Augenschein durch die Autorin vom 28.06.2018 216 CHERNOUSOV ET AL., (Fn. 186), S. 152 217 VON FLÜE, (Fn. 45), sowie Augenschein durch die Autorin vom 28.06.2018 212 213

32/61

8. Die Frühresultate der Ösophagogastrectomie am St. Claraspital 8.1

Einführung

In diesem Kapitel werde ich die Frühresultate der am St. Claraspital Basel erfassten Operationsdaten zur Ösophagogastrectomie mit DaVinci Xi (siehe unten, Ziffer 8.2) und ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell (siehe unten, Ziffer 8.3) auswerten, diskutieren und vergleichen (siehe unten, Ziffer 8.4).

Da der DaVinci Xi am Bauchzentrum des St. Claraspitals Basel seit 26.10.2015 bei der Ösophagogastrectomie zum Einsatz kommt,218 basiert die Datenanalyse bei der Ösophagogastrectomie mit DaVinci Xi entsprechend auf den ab 26.10.2015 erfassten Operationsdaten. Bei der Ösophagogastrectomie ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell hatte ich Zugriff auf Operationsdaten ab 23.02.1999, weshalb meine Auswertung/Diskussion auf der Basis der Operationsdaten ab 23.02.1999 erfolgt.219

8.2 8.2.1

Frühresultate mit DaVinci Xi Die präoperativen Daten mit DaVinci Xi

8.2.1.1 Allgemeines Der Zeitraum der erfassten Ösophagogastrectomien mit DaVinci Xi reicht vom 26.10.2015 bis zum 28.06.2018. In dieser Zeit wurden 29 PatientInnen operiert. Davon waren 17 % weiblich und 83 % männlich.220 Diese geschlechtliche Verteilung ist nicht unüblich für das Ösophaguskarzinom.221 Die Altersbandbreite ging von Alter 35 bis Alter 83. Das durchschnittliche Alter der PatientInnen lag bei Alter 68. PatientInnen unter Alter 50 waren selten. 90 % der PatientInnen litten an einem Adenokarzinom222 und 10 % an einem Plattenepithelkarzinom223.224

Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi und PETERLI, Interview (Fn. 132) Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell 220 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi 221 ANGEHRN/BOLLI/VON FLÜE, Ösophaguskarzinom (Fn. 154), S. 2 222 siehe oben, Ziffer 5.2.2 und 6.4.

223 siehe oben, Ziffer 5.2.2 und 6.4.

224 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi 218 219

33/61

8.2.1.2 Schweregrad der Erkrankung

ASA

Der durchschnittliche Gesundheitszustand lag bei ASA225 3.

Das heisst, die PatientInnen litten meist unter einer schweren

10%

Form von Speiseröhrenkrebs mit Leistungseinschränkung.

31%

Auf dieser Stufe der Erkrankung befanden sich 59 % der Pati59%

entInnen. 31 % der PatientInnen waren noch nicht so krank wie der Durchschnitt. Sie befanden sich auf der Stufe ASA 2.

Das bedeutet, dass diese PatientInnen an einer leichten Form des Speiseröhrenkrebses ohne Leistungseinschränkung lit-

ASA 2

ASA 3

ASA 4

Abbildung 11

ten. Die restlichen 10 % waren kränker als der Durchschnitt. Sie befanden sich auf der Stufe ASA 4, was bedeutet, dass sie unter einer schweren Form von Speiseröhrenkrebs litten, welcher eine ständige Lebensbedrohung darstellt. Bei sämtlichen PatientInnen dehnte sich der Tumor aus. 48 % der PatientInnen litten ausserdem an einem Befall der Lymphknoten. Es litt jedoch keiner der PatientInnen unter Metastasen.226 8.2.1.3 Neoadjuvante Therapie 76 % der PatientInnen erhielt vor der Operation eine neoadjuvante227 Therapie. Von diesen 76 % machten 95 % eine Radiochemotherapie und 5 % eine Chemotherapie durch.228

8.2.2

Operative Daten mit DaVinci Xi

8.2.2.1 OP-Dauer Im Durchschnitt dauerte die Operation mit dem DaVinci Xi 480 Minuten. Dabei verlief die kürzeste Operation 350 Minuten und die längste Operation 585 Minuten.

Die ASA-Klassifikation ist ein in der Anästhesie verwendetes diagnostisches Instrument zur Abschätzung des perioperativen Risikos (= Zeitraum vor, während und nach der Operation) mit Einteilung der PatientInnen in sechs Risikogruppen Medizin: ASA 1 (normale, gesunde PatientIn), ASA 2 (PatientIn mit leichter Allgemeinerkrankung), ASA 3 (PatientIn mit schwerer Allgemeinerkrankung) ASA 4 (lebensbedrohliche Allgemeinerkrankung), ASA 5 (todkranke PatientIn, die ohne die Operation voraussichtlich nicht überleben wird) und ASA 6 (hirntote PatientIn, deren Organe zur Organspende entnommen werden) (PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, [Fn. 85], S. 160 und S. 1381).

226 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi 227 siehe oben, Ziffer 6.1.

228 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi 225

34/61

Ich nahm an, dass die ersten DaVinci-Opera-

DaVinci Xi-OP

OP-Dauer in min.

Kausalität zw. Anzahl Operationen und OPDauer

tionen am St. Claraspital Basel, aufgrund der

800

Lernkurve, länger als die später durchge-

600

führten dauern müssten. Obwohl die Da-

400

Vinci-Chirurgen am St. Claraspital Basel auf-

200

grund ihres Robotertrainings und ihrer Erfah-

0 0

10

20

30

40

Anzahl durchgeführter Operationen

rungen mit minimalinvasiven Operationen gut auf die Operationen vorbereitet waren229,

Abbildung 12

machten sie eine Lernkurve durch. Dies geht

jedoch aus der Abbildung 12 nicht hervor. Es scheint, als hätte die Erfahrungen keinen Einfluss auf die OP-Dauer, was meines Erachtens aber kaum zutreffend sein kann.230 Eine Erklärung für diesen Umstand könnte sein, dass assistierte Operationen, bei welchen ein angehender KonsolenChirurgen an der Zweitkonsole231 zum Einsatz kommt, nicht bereits ab 26.10.2015, sondern erst im späteren Verlauf praktiziert wurden, wodurch sich die OP-Zeiten möglicherweise verlängerten.232 Eine assistierte Operation dauerte im Durchschnitt 524 Minuten. Eine nichtassistierte Operation dauerte im Durchschnitt nur 467 Minuten.233 Des Weiteren untersuchte ich, ob ein

DaVinci Xi-OP Kausalität zw. Alter und OP-Dauer 500

493.8 486.5

490

478.7

480

OP-Dauer

Zusammenhang zwischen Alter und 490.6

DaVinci-Operationsdauer besteht bzw. ob eine DaVinci-OP bei älteren PatientInnen grundsätzlich länger dauert

470 456.8

460

als bei jüngeren PatientInnen. Diese

450

Hypothese wäre zutreffend, wenn Pati-

440

entInnen unter 70 mit denen über 70

430 unter 50

50-59

60-69

70-79

80-90

Alter

verglichen würden (siehe Abbildung 13). Da die DaVinci-Operationsdauer

Abbildung 13

der Altersgruppe 60 – 69 wesentlich

tiefer lag als die DaVinci-Operationsdauer der Altersgruppen unter 50 und 50 – 59 sowie die DaVinci-Operationsdauer der Altersgruppe unter 50 ähnlich hoch war, wie bei der Altersgruppen 70 – 79 und 80 – 90, beurteile ich den Faktor “Alter“ auf die DaVinci-Operationsdauer als eher

PETERLI, Interview (Fn. 132) Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi 231 siehe oben, Ziffer 3.3.6.

232 ANGEHRN, Interview (Fn. 69) 233 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi 229 230

35/61

nicht kausal. Meines Erachtens könnte von einer Kausalität des Alters auf die DaVinci-Operationsdauer erst dann gesprochen werden, wenn die Dauer mit zunehmendem Alter ansteigen würde. Genau dies ist gemäss Grafik aber nicht der Fall. Daher bin ich der Auffassung, dass mit grosser Wahrscheinlichkeit kein kausaler Zusammenhang zwischen Alter und Operationsdauer besteht.234 Eine weitere Annahme in Bezug auf die Operationsdauer war, dass kränkere Personen eine längere Operationsdauer als gesündere haben sollten. In diesem Zusammenhang verglich ich die durchschnittliche Operationsdauer der ASA-Gruppen235 miteinander. Die Auswertung ergab ein für mich unerwartetes Ergebnis. So war gemäss Auswertung bei kränkeren Personen die Operationsdauer kürzer. Zum selben Ergebnis kam ich durch die Analyse des T-Stadiums236.237 Dies könnte daran liegen, dass kränkere PatientInnen abgemagerter sind als die weniger kranken PatientInnen. Ein tiefer BMI erleichtert die Operation, weil weniger Gewebe vorhanden ist und dadurch die Sicht und der Zugang erleichtert werden. Dadurch verkürzt sich die Operationsdauer238

DaVinci Xi-OP

DaVinci Xi-OP

Kausalität zw. ASA-Klassifikation und OP-Dauer

Kausalität zw. T-Stadium und OP-Dauer 500

493

490

485

OP-Dauer

OP-Dauer

490

480 475

481

480

476

470

463

460 450

470

440 0

1

2

3

4

5

ASA-Klassifikation

1

2

3

4

T-Stadium

Abbildung 14

Abbildung 15

8.2.2.2 Lymphknotenausbeute Bei sämtlichen operierten PatientInnen wurden Lymphknoten entfernt. Durchschnittlich wurden 27 Lymphknoten pro PatientIn entfernt. Hierbei gibt es eine Spanne von minimal entfernten 14 bis zu maximal entfernten 59 Lymphknoten. Von diesen entfernten Lymphknoten war im Durchschnitt ein Lymphknoten vom Krebs befallen. Bei 23 PatientInnen ergab die histologische

Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi Siehe oben, Fussnote 225 236 T bezeichnet die Ausdehnung des Primärtumors. Es bestehen die nachfolgenden Einteilungen: T0 (kein Anhalt für einen Primärtumor), Tis (präinvasives Karzinom [Carcinoma in situ]), T1, 2, 3 oder 4: zunehmende Grösse des Primärtumors oder Befall weiterer Gewebe (MUTSCHLER ET AL., [Fn. 87], S. 116).

237 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi 238 ANGEHRN, Interview (Fn. 69) 234 235

36/61

Untersuchung keinen Krebsbefall der Lymphknoten. Die höchste Anzahl an Krebs befallenen Lymphknoten lag bei 5.239 8.2.2.3 Resektionsstatus R0240 wurde bei allen PatientInnen erreicht, was ein sehr gutes Resultat ist.241 8.2.2.4 Tod Während der Operationen traten keine Todesfälle auf.242

8.2.3

Postoperative Daten mit DaVinci

8.2.3.1 Komplikationen 32 % der PatientInnen hatten keine Komplikationen. Bei 68 % der PatientInnen traten Komplikationen auf. Zu 80 % traten sog. minor243 und zu 20 % sog. major244 Komplikationen auf (siehe unten, Abbildungen 16 und 17). Niemand ist aufgrund der Komplikationen gestorben. Am häufigsten traten medikamentös behandelbare Komplikationen (Clavien-Dindo II) auf.245 Die Komplikationen werden entsprechend der Morbidität246 und Mortalität247 klassifiziert. Dieses Klassifkationssystem nennt sich Clavien-Dindo248.

Häufigkeit der Komplikationen

Häufigkeit einer Komplikation

gemäss Clavien -Dindo-Klassifikation Clavien-Dindo IV

8%

Clavien-Dindo IIIb

32% 68%

12%

Calvien-Dindo IIIa

8%

Clavien-Dindo II

64%

Clavien-Dindo I

8% 0%

Komplikation Abbildung 16

keine Komplikation Abbildung 17

10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Anzahl PatientInnen in Prozent

Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi siehe oben, Ziffer 7.3 und Fussnote 207.

241 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi 242 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi 243 leichte (Clavien-Dindo I - IIIa) (ANGEHRN, FIORENZO. Interview (unveröffentlicht), Basel, 23.10.2018 [einzusehen bei der Autorin]) 244 schwere (Clavien-Dindo IIIb - V) (ANGEHRN, Interview [Fn. 243]) 245 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi 246 Krankheitshäufigkeit innerhalb einer bestimmten Bevölkerungsgruppe (PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, [Fn. 85], S. 1177) 247 Anzahl der Todesfälle innerhalb einer bestimmten Bevölkerungsgruppe in einem Beobachtungszeitraum (PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, [Fn. 85], S. 1180) 248 Die Clavien-Dindo-Klassifikation wird meistens in Studie angewendet. Sie enthält grob die nachfolgenden Einteilungen: Grad I (Abweichung vom Normalverlauf, aber ohne Notwendigkeit einer pharmakologischen, operativen, endoskopischen oder radiologischen Intervention), Grad II (medikamentöse Behand239 240

37/61

8.2.3.2 IPS/Hospitalisationsdauer Auf der Intensivpflegestation verbrachten die PatientInnen im Durchschnitt 8 Tage. Der kürzeste IPS249-Aufenthalt lag bei 4 Tagen und der längste bei 28 Tagen. Die PatientInnen wurden im Durchschnitt nach 22 Tagen aus dem Krankenhaus entlassen. Die kürzeste Dauer im Krankenhaus betrug 15 Tage und die längste betrug 48 Tage.250

IPS/Hospitalisationsdauer

Wie der Abbildung 18 entnommen wer-

Anzahl Tage

40

30

30

23 17

20 5

10

10

talaufenthaltes vom Schweregrad der

15

Komplikation ab. Je schwerer eine Kom-

0 Keine minor (leichte) major (schwere) Komplikationen Komplikationen Komplikationen IPS (d)

den kann, hängt die Dauer des IPS-/Spi-

plikation war, desto länger war die PatientIn auf der IPS bzw. im Spital.251

Hospitalisationsdauer (d)

Abbildung 18

8.2.3.3 Adjuvante Therapie 14 % der PatientInnen mussten eine adjuvante252 Chemotherapie machen.253 8.2.3.4 Tod Bisher starb 1 PatientIn 186 Tage (rund sechs Monate) nach dem Eingriff an den Krebsfolgen.

Dies macht rund 3 % der PatientInnen aus.254

lung), Grad IIIa (chirurgischer, endoskopischer oder radiologischer Interventionsbedarf ohne Vollnarkose), Grad IIIb (gleich wie unter IIIa, aber mit Vollnarkose), Grad IVa (lebensbedrohliche Komplikation mit Intensivstation bei einer Organdysfunktion), Grad IVb (lebensbedrohliche Komplikation mit Intensivstation bei Multiorganversagen) und Grad V (Tod) (ANGEHRN, Interview [Fn. 243]).

249 Intensivpflegestationsaufenthalt 250 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi 251 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi 252 siehe oben, Ziffer 6.1.

253 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi 254 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi

38/61

8.3

Frühresultate ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell

8.3.1

Die präoperativen Daten ohne DaVinci Xi/konventionell

8.3.1.1 Allgemeines Die konventionelle Ösophagogastrectomie wird am St. Claraspital offen, das heisst, mit einem grossen Schnitt, praktiziert.255 Die Operationen wurden im Zeitraum vom 23.02.1999 bis zum 06.02.2017 erfasst. In diesem Zeitraum wurden 265 PatientInnen operiert. Davon waren 26 % weiblich und 74 % männlich. Das durchschnittliche Alter der PatientInnen bei der offenen Operation betrug 66 Jahre. Die Altersbandbreite reichte von Alter 33 bis Alter 88.

80 % der PatientInnen litten an einem Adenokarzinom und 10 % an einem Plattenepithelkarzinom.256 8.3.1.2 Schweregrad der Erkrankung Der durchschnittliche Gesundheitszustand lag bei

ASA

ASA 2257. Das heisst, die PatientInnen litten meist unter

1%

einer leichten Form von Speiseröhrenkrebs ohne Leis8

tungseinschränkung. Auf dieser Stufe der Erkrankung

35%

befanden sich 55 % der PatientInnen. Die ASA 1258-PatientInnen machten 8 % der PatientInnen aus. Diese

55%

PatientInnen waren, abgesehen vom Speiseröhrenkrebs, gesund. PatientInnen auf der Stufe ASA 3259 ASA 1

ASA 2

Abbildung 19

ASA 3

ASA 4

machten 35 % der PatientInnen aus. Sie litten unter einer schweren Form von Speiseröhrenkrebs mit einer Leistungseinschränkung. 1 % der PatientInnen befand

sich auf der ASA 4260-Stufe. Sie waren todkrank und würden ohne Operation voraussichtlich nicht überleben. Über das Tumor-, Lymph- und Metastasen-Stadium konnte ich keine Aussagen machen, weil diese Daten nur sehr lückenhaft dokumentiert waren.261

PETERLI, Interview (Fn. 132), Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell 257 siehe Fn. 225.

258 siehe Fn. 225 259 siehe Fn. 225 260 siehe Fn. 225 261 Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell 255 256

39/61

8.3.1.3 Neoadjuvante Therapie 62 % der PatientInnen erhielt vor der Operation eine neoadjuvante Therapie. Von diesen 62 % haben 59 % eine Radiochemotherapie und 41 % eine Chemotherapie durchgemacht. Bis ins Jahr 2001 wurden keine Vorbehandlungen durchgeführt. Nach 2001 stieg die Anzahl laufend.262

8.3.2

Operative Daten ohne DaVinci Xi/konventionell

8.3.2.1 OP-Dauer Im Durchschnitt dauerte die Operation 399 Minuten. Die kürzeste Operation dauerte 280 Minuten. Die längste Operation dauerte 660 Minuten.263 8.3.2.2 Lymphknotenausbeute Bei sämtlichen PatientInnen wurden Lymphknoten entfernt. Durchschnittlich wurden 23 Lymphknoten pro PatientIn entfernt. Die kleinste Anzahl der entfernten Lymphknoten lag bei 2 und die höchste bei 53. Von diesen entfernten Lymphknoten waren im Durchschnitt 3 vom Krebs betroffen. Bei 134 PatientInnen (von 257 PatientInnen im Untersuchungszeitraum) ergab die histologische Untersuchung keinen Krebsbefall der Lymphknoten. Die höchste Anzahl der an Krebs befallenen Lymphknoten lag bei 51.264 8.3.2.3 Resektionsstatus

1%

Resektionsstatus

Der Resektionsstatus R0265 wurde bei 92 % der PatientInnen erreicht. Bei 7% der PatientInnen wurde R1266 und bei 1% der PatientInnen R2267 erreicht.268

7%

92%

R0

R1

R2

Abbildung 20

Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell 264 Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell 265 siehe oben, Ziffer 7.3 und Fn. 207 266 R1 bedeutet, dass Krebszellen an den Operationsrändern noch vorhanden, aber nur mikroskopisch erkennbar sind (PETERLI, Interview [Fn.132]).

267 R2 bedeutet, dass im Körper verbliebenes Tumorgewebe mit blossem Auge während der Operation sichtbar ist (PETERLI, Interview [Fn. 132).

268 Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell 262 263

40/61

8.3.2.4 Tod Während Operationen starben keine PatientInnen.269

8.3.3 Postoperative Daten ohne DaVinci/konventionell 8.3.3.1 Komplikationen 47 % der PatientInnen hatten keine Komplikationen. Bei 53 % der PatientInnen traten Komplikationen auf. Zu 71 % traten sog. minor270 und zu 29 % sog. major271 Komplikationen auf. 5 PatientInnen (1.9 %) verstarb im Spital (siehe unten, Abbildungen 21 und 22).272 Häufigkeit der Komplikationen

Häufigkeit einer Komplikation

gemäss Clavien-Dindo-Klassifikation

29% 53%

47% 71%

major (schwere) Komplikationen keine Komplikation

Komplikation

minor (leichte Komplikationen) Abbildung 22

Abbildung 21

8.3.3.2 IPS/Hospitalisationsdauer Auf der Intensivpflegestation verbrachten die PatientInnen im Durchschnitt 7 Tage. Der kürzeste IPS-Aufenthalt lag bei 0 Tagen und der längste bei 50 Tagen. Die PatientInnen wurden im Durchschnitt nach 21 Tagen aus dem Spital entlassen. Der kürzeste Spitalaufenthalt betrug 10 Tage und der längste 99 Tage.273 8.3.3.3 Adjuvante Therapie 26 % der PatientInnen mussten eine adjuvante Chemotherapie machen.274

Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell siehe oben, Fn. 243 und 247 271 siehe oben, Fn. 244 und 247 272 Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell 273 Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell 274 Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell 269 270

41/61

8.3.3.4 Tod Ich untersuchte die Mortalität von SCS-PatientInnen mit offener Ösophagogastrectomie zwischen 1999 und 2008. In diesem Zeitraum unterzogen sich 124 PatientInnen am St. Claraspital (SCS) Basel einer offenen Ösophagogastrectomie. Von diesen 124 PatientInnen lebten 48 PatientInnen (39 %) länger als 9 Jahre. 76 PatientInnen (61 %) lebten weniger als 9 Jahre. Die Mortalität dieser 76 PatientInnen kann im Detail der nachfolgenden Abbildung 23 entnommen werden. So starben 3 PatientInnen (2.4 %) innerhalb von 3 Monaten, 5 P (4.0 %) innerhalb von 3 - 6 Monaten, 15 P (12.1 %) innerhalb von 6 – 12 Monaten (= 1 Jahr), 11 P (8.9 %) innerhalb von 12 – 18 Monaten, 8 P (6.5 %) innerhalb von 18 - 24 Monaten (= 2 Jahre), 9 P (7.3 %) innerhalb von 24 - 30 Monaten, 8 P (6.5 %) innerhalb von 30 - 36 Monaten (= 3 Jahre), 5 P (4.0 %) innerhalb von 36 - 42 Monaten, 4 P (3.2 %) innerhalb von 42 - 48 Monaten (= 4 Jahre), 2 P (1.6 %) innerhalb von 48 - 60 Monaten (= 5 Jahre), 1 P (0.8 %) innerhalb von 60 - 72 Monaten (= 6 Jahre), 1 P (0.8 %) innerhalb von 72 - 84 Monaten ( = 7 Jahre), 2 P (1.6 %) innerhalb von 84 - 96 Monaten (= 8 Jahre), 1 P (0.8 %) innerhalb von 96 - 108 Monaten (= 9 Jahre).275

Mortalität bei SCS-PatientInnen

Anzahl Patienten

mit offener Ösophagogastrectomie im Zeitraum 1999 - 2008 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Anzahl Tage ab Operation bis Tod

Abbildung 23

275

Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell

42/61

8.4

Vergleich zwischen DaVinci Xi und offener/konventioneller Technik

8.4.1

Präoperative Daten

Der erste Unterschied zwischen den beiden Operationsarten, ist der Zeitraum der erfassten Operationen. So wurden die DaVinci Xi-Daten über einen Zeitraum von 3 Jahren erfasst. Die offenen/konventionellen Operationen hingegen dokumentieren einen Zeitraum von 18 Jahren. Somit wurden im Dokument dieser Technik bedeutend mehr Patientendaten erfasst. Das Durchschnittsalter bei der Operation ist bei beiden relativ ähnlich, so lag das durchschnittliche Alter bei der DaVinci-Operation bei Alter 68 und bei der konventionellen Operation bei Alter 66. Der Prozentsatz an weiblichen und männlichen PatientInnen unterscheidet sich ebenfalls kaum. Die PatientInnen der offenen Operation befanden sich im Gegensatz zu PatientInnen mit DaVinciOperation im Durchschnitt in einem besseren Gesundheitszustand (siehe die nachfolgende Tabelle und Abbildung 24).

DaVinci Xi-PatientInnen in Prozent

offen operierte PatientInnen in Prozent

ASA 1 ASA 2

0% 31 %

8% 59 %

ASA 3

59 %

35 %

ASA 4

10 %

1%

Gesundheitszustand der SCS-PatientInnen in der Ösophagogastrectomie PatientInnen in Prozent

nach ASA-Klassifikation 80% 60% 40% 20% 0% 1

2

3

4

ASA-Klassifikation DaVinci Xi PatientInnen

offen operierte PatientInnen

Abbildung 24

Bei den DaVinci-PatientInnen wurde mit 76 % der PatientInnen viel häufiger eine neoadjuvante Vorbehandlung durchgeführt als bei den offen operierten PatientInnen (62 %).276

276

Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi und offen/konventionell

43/61

8.4.2

Operative Daten

8.4.2.1 OP-Dauer Die offen durchgeführte Operation dauerte im Durchschnitt 399 Minuten. Die DaVinci Xi-Operation hingegen dauerte im Durchschnitt 480 Minuten. Somit dauerte die DaVinci Xi-Operation im Durchschnitt 81 Minuten länger. 277 Dies dürfte auf die Präparationsfähigkeit des DaVinci Xi zurückzuführen sein, wodurch ein grösserer Zeitaufwand resultiert.278 8.4.2.2 Lymphknotenausbeute/Resektionsstatus DaVinci Xi-Operation Mittlere Lymphknotenausbeute : Kleinste Lymphknotenausbeute: Grösste Lymphknotenausbeute:

24 14 59

offene/konventionelle Operation 23 2 53

Der obigen Tabelle kann entnommen werden, dass in den DaVinci Xi-Operationen im Durchschnitt mehr Lymphknoten entfernt wurden als in den offen/konventionell durchgeführten Operationen. Daraus geht hervor, dass mit dem DaVinci ein radikaleres Resektionsergebnis erzielt wird.

Das Gleiche gilt auch für den Resektionsstatus. In den DaVinci-Operationen wurden zu 100 % R0 erreicht. In den offen/konventionell durchgeführten Operationen hingegen wurde R0 nur zu 92 % erzielt.279 Unter Berücksichtigung dieser Ergebnisse kann angenommen werden, dass die Lymphknotenausbeute und Resektionsstatus mittels des DaVincis Xi radikaler ausfallen. Dies liegt vermutlich daran, dass mit dem DaVinci Xi eine genauere Präparation möglich ist. Diese wird durch die bessere Optik und die bessere Zugänglichkeit ermöglicht.280

8.4.3

Postoperative Daten

8.4.3.1 Komplikationen DaVinci Xi-Operation Häufigkeit einer Komplikation Häufigkeit einer minor Komplikation Häufigkeit einer major Komplikation

68 % 80 % 20 %

offene/konventionelle Operation 53 % 71 % 29 %

Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi und offen/konventionell ANGEHRN, Interview (Fn. 69) 279 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi und offen/konventionell 280 ANGEHRN, Interview (Fn. 69) 277 278

44/61

Wie aus der obigen Tabelle hervorgeht, traten nach dem Einsatz des DaVinci Xi häufiger Komplikationen auf. Diese Komplikationen waren jedoch meist weniger schwer als die der offen/konventionell operierten PatientInnen.281 Das häufigere Auftreten von Komplikationen bei der Anwendung des Roboters liegt vor allem an der radikaleren Entfernung des Gewebes und daran, dass aus sichttechnischen Gründen die rechte Lunge in der DaVinci-Operation nicht beatmet wird. Diese einseitige Lungenflügelbeatmung führt oft zu Lungen betreffenden Komplikationen.282 8.4.3.2 IPS/Hospitalisationsdauer DaVinci Xi-Operation IPS Durchschnitt in Tagen Hospitalisationsdauer Durchschnitt in Tagen

8 22

offene/konventionelle Operation 7 21

Wie aus der obigen Tabelle hervorgeht, dauerte der IPS-Aufenthalt der DaVinci Xi-PatientInnen im Durchschnitt einen Tag länger als der Aufenthalt der offen/konventionell operierten PatientInnen. Ebenso dauerte die Hospitalisationsdauer der DaVinci Xi-PatientInnen im Durchschnitt 1 Tag länger.

Wie oben unter Ziffer 8.4.3.1 festgestellt, traten bei DaVinci-Operationen häufiger Komplikationen auf. Des Weiteren führte die höhere Komplikationsrate entsprechend zu einer längeren IPS/Hospitalisationsdauer.283 8.4.3.3 Adjuvante Therapie DaVinci Xi-Operation adjuvante Therapie

14 %

offene/ konventionelle Operation 26 %

Bei DaVinci-Operationen mussten 12 % weniger PatientInnen eine adjuvante Therapie absolvieren.284

Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi und offen/konventionell ANGEHRN, Interview (Fn. 69) 283 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi und offen/konventionell 284 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi und offen/konventionell 281 282

45/61

8.4.3.4 Tod Die Ösophagogastrectomien mit DaVinci Xi wird am St. Claraspital Basel seit 26.10.2015 bzw. seit rund drei Jahren durchgeführt.285 Demgegenüber wird die offene Ösophagogastrectomie seit 23.02.1999 bzw. seit rund 18 Jahren erfasst.

Bei der Ösophagogastrectomien mit DaVinci Xi bestehen heute keine aussagekräftigen auswertbaren Daten zur postoperativen Langzeitmortalität, weil ein Zeitraum von drei Jahren schlicht zu klein ist. Damit die postoperative Langzeitmortalität zwischen Ösophagogastrectomien mit DaVinci Xi und offen/konventionell aussagekräftig verglichen werden kann, bedarf es ab Ersteingriff bis zur Auswertung meines Erachtens eines Zeitraumes von rund 20 Jahren. So wie dies bei den Daten zu den offenen Ösophagogastrectomien am St. Claraspital Basel der Fall ist.286 287

siehe oben, Ziffer 8.2.1.1. siehe oben, Ziffer 8.3.3.4 287 Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi und offen/konventionell 285 286

46/61

9.

Fazit

Der DaVinci Xi ist kein selbständig handelnder Roboter im engeren Sinne, sondern ein mit einer 3-D-HD-Kamera ausgestatteter computergesteuerter Manipulator (Slave). Er setzt die durch den Operateur (Master) über die Bedienungskonsole abgegebenen Handgriffe simultan um.288 Die wesentlichsten Vorteile des DaVinci Xi gegenüber den laparoskopischen Instrumenten und der offenen Operation sind: die dreidimensionale Bildwahrnehmung, die bis zu 10-fache optische Vergrösserung, der Tremorfilter, die sieben Freiheitsgrade der Instrumente, die Sitzhaltung des Chirurgen, die Funktion der “Firefly Fluoreszenzbildgebung“, der mit dem System kombinierbarer Operationstisch und Zugänglichkeit sämtlicher vier Quadranten im Abdomen ohne Abdockung.289 In der vorliegenden Arbeit habe ich die Frühresultate (Operationsdauer290, Lymphknotenausbeute291, Resektionsstatus292, Komplikationen293 und IPS/Hospitalisationdauer294) a) nach Einsatz des DaVinci Xi-Roboters in der Ösophagogastrectomie und b) nach konventioneller/offener Ösophagogastrectomie ausgewertet, analysiert und miteinander verglichen.295 Ich habe die Ergebnisse des Vergleichs der Frühresultate in der nachfolgenden Tabelle zusammengefasst. Der bessere Wert ist jeweils fett markiert: DaVinci Xi-Operation

offene/konventionelle Operation

Zeitraum erfasster Operationen:

26.10.2015 - 28.06.2018

23.02.1999 - 06.02.2017

Durchschnittliche OP Dauer:

480min

399min

Tot LK Durchschnitt: (mittlere Lymphknotenausbeute) Pos LK Durchschnitt:

24

23

1

3

Resektionsstatus:

R0: 100 % R1: 0% R2: 0% Nein: 32 % Ja: 68 % 8 Tage

R0: 92 % R1: 7% R2: 1% Nein: 47% Ja: 53% 7 Tage

22 Tage

21 Tage

Komplikationen: IPS Durchschnitt: Hospitalisationsdauer Durchschnitt:

siehe oben, Ziffer 2 mit Hinweisen sowie Ziffer 3.3 mit Hinweisen. siehe oben, Ziffer 3.4.1 mit Hinweisen.

290 siehe oben, Ziffer 8.2.2.1, 8.3.2.1 und 8.4.2.1.

291 siehe oben, Ziffer 8.2.2.2, 8.3.2.2 und 8.4.2.2.

292 siehe oben, Ziffer 8.2.2.3, 8.3.2.3 und 8.4.2.3.

293 siehe oben, Ziffer 8.2.3.1, 8.3.3.1 und 8.4.3.1.

294 siehe oben, Ziffer 8.2.3.2, 8.3.3.2 und 8.4.3.2.

295 siehe oben, Ziffer 8 sowie Frühresultate bei Ösophagogastrectomie mit DaVinci Xi (oben, Ziffer 8.2), Frühresultate bei konventioneller/offener Ösophagogastrectomie (oben, Ziffer 8.3) und Vergleich (oben, Ziffer 8.4).

288 289

47/61

Das Ergebnis des Vergleichs der Frühresultate bei der Ösophagogastrectomie fällt auf den ersten Blick etwas ernüchternd aus, weil sich die technischen Vorteile des DaVinci Xi (siehe oben) bei den hohen Anschaffungs- und Unterhaltskosten296 nicht in durchwegs massiv besseren Ergebnissen der untersuchten Frühresultate auswirkten. So war beim DaVinci Xi zwar die Lymphknotenausbeute leicht und der Resektionsstatus bedeutend besser; hingegen schnitt er bei der IPS/Hospitalisationsdauer leicht und bei den Komplikationen und der Operationsdauer bedeutend schlechter als die offene/konventionelle Operation ab.

Meines Erachtens darf aus den obigen Ergebnissen aber nicht die Schlussfolgerung gezogen werden, dass auf den Einsatz des DaVinci Xi in der Ösophagogastrectomie verzichtet werden sollte, weil der DaVinci Xi heute gegenüber dem konventionellen/offenen Eingriff nicht durchwegs überlegen ist. Dieser Schluss wäre meines Erachtens zu kurzsichtig. Meines Erachtens muss der verantwortliche Operateur den Entscheid über die Art der Durchführung der Ösophagogastrectomie (mit DaVinci Xi oder offen/konventionell) im Einzelfall im Rahmen einer Gesamtbeurteilung fällen. Dabei hat er sich u.a. die Frage zu stellen: “Mit welchem Behandlungsmittel kann ich für meine PatientIn mit ihrer Anamnese und ihren spezifischen Befunden, Beschwerden, Diagnosen etc. das für sie bestmögliche Ergebnis erzielen?“. Bestehen bei der PatientIn beispielsweise infolge Adipositas beengte Raumverhältnisse, so wird sich der Operateur möglicherweise für den Einsatz des DaVinci Xi bei der Ösophagogastrectomie entscheiden, weil unter diesen Bedingungen die Vorteile des DaVinci Xi zum Tragen kommen.297 Es sei denn, es liegen weitere Gründe vor, welche eine offene/konventionelle Operation notwendig machen. Ebenso möglich ist ein kombinierter Eingriff in dem Sinne, dass der Eingriff mit dem DaVinci Xi begonnen wird und dass sich der Operateur während der Operation aus der angetroffenen Situation heraus entscheidet, auf die offene Operation umzusteigen.298 Auch wenn sich heute der Einsatz des DaVinci bei kleinen und mittleren Standardeingriffen nicht rechtfertigen lässt299, ist es meines Erachtens wichtig, dass Chirurgen nicht erst zukünftig, sondern bereits heute lernen, wann und wie die heutigen sicheren, aber noch entwicklungsfähigen Roboter-Systeme eingesetzt werden. Die Robotik in der Medizin wird sich weiterentwickeln.

Diese Entwicklung darf die Chirurgie und insbesondere die Viszeralchirurgie nicht verschlafen.

Vielmehr sollte sie sich im Interesse des Patientenwohls aktiv einbringen und bei der Entwicklung mitwirken. Daher sollte die Kostenfrage nicht überbewertet werden.

siehe oben, Ziffer 3.3.1 siehe auch FEUSSNER H./WILHELM D, minimalinvasive (Fn. 32), S. 191.

298 PETERLI, Interview (Fn. 132) 299 siehe auch FEUSSNER H./WILHELM D, minimalinvasive (Fn. 32), S. 191.

296 297

48/61

AbkĂźrzungsverzeichnis Quellen- und Literaturverzeichnis Glossar

49/61

50/61

Abkürzungsverzeichnis AESOP

Automated Endoscopic System for Optimal Positioning

ASA

American Society of Anesthesiologists

ca.

circa

CASPAR

Computer Assisted Surgical Planning and Robotics

cm

Zentimeter

DARP

Defense Advanced Research Projects Agency (Organisation für Forschungsprojekte der Verteidigung) . Die DARP ist eine Behörde des Verteidigungsministeriums der Vereinigten Staaten, die Forschungs-Projekte für die Streitkräfte der Vereinigten Staaten durchführt

d.h.

das heisst

Diss.

Dissertation

Dr.

Doktor

et al.

et alii (und andere)

FMH

Foederatio Medicorum Helveticorum; Die FMH ist ein Berufsverband der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (https://www.fmh.ch/)

Fn.

Fussnote

Hrsg.

Herausgeber

IPS

Intensivpflegestation

IRCAD

Institut de Recherche contre le Cancer de l’Appareil Digestif (Institut für Erforschung von Krebserkrankungen des Verdauungstrakts) (https://www.ircad.fr/)

mm

Millimeter

OP

Operation

Prof.

Professor

RWTH

Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen

SCS

St. Claraspital Basel (https://www.claraspital.ch/startseite/)

S.

Seite

St.

Sankt

Stv.

Stellvertretender

US

Vereinigte Staaten

ZH

Zürich

51/61

Quellen- und Literaturverzeichnis Literatur ANGEHRN, FIORENZO/BOLLI, MARTIN/VON FLÜE, MARKUS, Ösophaguskarzinom - Frühe Diagnose und individuelle Nachsorge, in: Hausarzt Praxis 2018 Vol. 13 Nr. 9 S. 2 - 6 BILLMANN, FRANCK/KECK, TOBIAS, Facharztwissen Viszeral- und Allgemeinchirurgie, Berlin/Heidelberg 2017 CAETANO DA ROSA, CATARINA, Operationsroboter in Aktion – Kontroverse Innovationen in der Medizinaltechnik, Dissertation 2012, RWTH Universität Aachen, Bielefeld 2013 CARYN RABIN, RONI, Questions About Robotic Hysterectomy, in: The New York Times vom 26.02.13 S. D4 CHERNOUSOV, ALEXANDER F./IZBICKI, JAKOB R./BOGOPOLSKI, PAVEL M./BRÖRING, DIETER C./GALLINGER, YUZI I./SCHREIBER, HANS W., Chirurgie des Ösophagus - Operationsatlas, Heidelberg 2003 EGBERTS, J.-H./ASELMANN, H./HAUSER, C./BERNSMEIER, A./CARSTENS, A./HOECKER, J./BECKER, T., Roboterchirurgie am Ösophagus, in: Zentralbl Chir 2016; 141 S. 144 - 153 FAES, ARMIN, Wenn ein Roboter Assistenz-Chirurg wird, in: Kleinbasler Zeitung vom 30./31. 05.2018 S. 5 FEUSSNER, H., Computerunterstützte Chirurgie – Mehr als nur Robotik!, in coloproctology 2 2018 S. 100 - 101 FEUSSNER, H./OSTLER, D./WILHELM, D., Robotik und “augmented reality“ – Aktueller Entwicklungsstand und Zukunftsperspektive, in: Chirurg https://doi.org/10.1007/s00104-018-0697-z (Puplished online: 21.08.2018) FEUSSNER, H./WILHELM, D., Minimalinvasive Chirurgie und “robotic surgery“: Chirurgie 4.0?, in Chirurg 2016 87 S. 189 - 194 GILFRICH, CHRISTIAN/GILLITZER, ROLF, DaVinci Operation, in: urology guide (https://www.urology-guide.com/therapie/davinci-operation/[Stand: 28.12.2018]) HIRZINGER, GERD, Minimal invasive Chirurgierobotik in Deutschland – Eine leidvolle Erfolgsgeschichte, in: Trillium-Report 2010 (1):17 KIRCHBERG J./MEES T./WEITZ J., Robotik im Operationssaal - Aus der Nische in die breite Anwendung, in: Der Chirurg 12 / 2016 S. 1025 – 1032 KIRSCH, JOACHIM/MAY, CHRISTIAN ALBRECHT/LORKE, DIETRICH/WINKELMANN, ANDREAS/SCHWAB, WOLFGANG/HERRMANN, GUDRUN/FUNK, RICHARD, Taschenlehrbuch - Anatomie, Stuttgart 2011 52/61

KREBSLIGA SCHWEIZ, - Speiseröhrenkrebs/Ösophaguskarzinom – Eine Information der Krebsliga für Betroffene und Angehörige, 3. überarbeite Auflage, Bern 2016 - Medikamentöse Tumortherapien/Chemotherapien und weitere Medikamente – Eine Information der Krebsliga für Betroffene und Angehörige, 3. überarbeitete Auflage, Bern 2018 - Strahlentherapie/Radiotherapie – Eine Information der Krebsliga für Betroffene und Angehörige, 10. überarbeitete Auflage, Bern 2018 KÜBLER, BERNHARD/SEIBOLD, ULRICH, Aktueller Stand und Entwicklung robotergestützter Chirurgie, in: Informationsmanagement und Kommunikation in der Medizin, Kramme Rüdiger (Hrsg.), Berlin 2017, S. 119 - 131 LEITLINIENPROGRAMM ONKOLOGIE, Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF: S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus, Kurzversion 1.0, 2015, AWMF Registernummer: 021/023OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html (Stand: 27.12.18), MEES, SÖREN TORGE, Robotik in der Chirurgie: in: BDC Online 01.02.2017 S. 1 - 8 MUTSCHLER, ERNST/SCHAIBLE, HANS-GEORG/VAUPEL, PETER, Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie des Menschen, 6. Auflage, Stuttgart 2007 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, 267. neu bearbeitet Auflage, Berlin/Boston 2017 RUSZAT, ROBIN/ANGEHRN, FIORENZO, DaVinci - Robotertechnologie am Claraspital – Roboter im Dienst der Chirurgie, in : ClaraAktuell 53 / 2015 S. 2 - 4 SIEMER, S./STÖCKLE M., Robotische Medizin in Deutschland: quo vadis?, in: Der Urologe 8 / 2011 S. 928 - 931 SPEIDEL, S./BODENSTEDT, S./MAIER-HEIN, L./KENNGOTT, H., Kognitive Chirurgie/Chirurgie 4.0 -Der Weg zur individualisierten Chirurgie, in: coloproctology 2 2018 S. 114 - 118; SPITAL USTER. Informationen über roboter- unterstützte Operationstechnik mit daVinci®-System, Uster 2015 S. 3 VON HACKER, VIKTOR/LOTHEISSEN, GEORG, Chirurgie der Speiseröhre, in: Neue Deutsche Chirurgie, Band 34 , Hrsg. von Hermann Küttner, Stuttgart 1926

53/61

Links / Webseiten BEFUNDDOLMETSCHER. https://befunddolmetscher.de/magenspiegelung/10903/Magenkurvatur (Stand: 01.01.19) BUNDESAMT FÜR GESUNDHEIT. https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/zahlen-und-statistiken/zahlen-fakten-zu-spitaelern/kennzahlen-der-schweizer-spitaeler.html (Stand: 27.12.2018) DIAKONIE KLINIKUM STUTTGART. https://www.diakonie-klinikum.de/leistungsspektrum/kliniken/urologie/patienteninformation/davinci-operationsroboter.html (Stand: 17.10.2018) FLEXIKON. https://flexikon.doccheck.com/de/Präparation (Stand: 01.01.2019) INTUITIVE SURGICAL: COMPANY. https://www.intuitive.com/about-us/company (Stand: 17.10.2018) INTUITIVE SURGICAL: INVESTOR FAQS. https://isrg.gcs-web.com/investor-faqs (Stand: 03.12.2018) INTUITIVE SURGICAL : Press. https://www.intuitive.com/about-us/press (Stand: 03.12.2018) INTUITIVE SURGICAL: SURGEONS. https://www.intuitive.com/healthcare-professionals/surgeons## (Stand: 18.10.2018) INTUITIVE SURGICAL: SYSTEM. https://www.intuitive.com/en/products-and-services/da-vinci/surgical-systems (Stand: 18.10.2018) IRCAD. https://www.alsace.com/de/breves/das-ircad-spitzenchirurgie-auf-weltniveau/ [Stand: 28.12.2018]) LECTURIO. https://www.lecturio.de/magazin/oesophagus/ (Stand: 01.09.2018) NEW ATLAS. https://newatlas.com/da-vinci-x-surgical-robot/49289/ (Stand: 18.10.2018) PSCHYREMBEL ONLINE. https://www.pschyrembel.de/Recurrence%20parese/K0BJH/doc/ (01.01.2019) SCHWEIZERISCHE INSTITUT FÜR ÄRZTLICHE WEITER- UND FORTBILDUNG (SIWF). https://www.fmh.ch/bildung-siwf/fachgebiete/facharzttitel-und-schwerpunkte/chirurgie.html (Stand: 28.12.2018) STADT ZÜRICH STADTSPITAL TRIEMLI. https://www.stadt-zuerich.ch/triemli/de/index/kliniken_institute/viszeralchir_thoraxchir_gefaesschir/oberer_oberbauch/speiseroehre.html (Stand: 01.07.2018)

54/61

Trumpfmedical. https://www.trumpfmedical.com/de/uber-uns/presse/pressemitteilungen2/da-vinci-xi/ (Stand: 18.10.2018) UNIVERSITÄTSKLINIKUM DRESDEN. https://www.uniklinikum-dresden.de/de/das-klinikum/kliniken-polikliniken-institute/uro/fachinformation/da-vinci-op-roboter (Abruf: 19.10.18) ZENTRUM FÜR VISZERALCHIRURGIE UND BARIATRIE. https://www.viszeralchirurgie-feigel.ch/minimal-invasive-chirurgie/ (Stand: 01.01.2019)

Materialien Korrespondenz/Interview ANGEHRN, FIORENZO. Interview (unveröffentlicht), Basel, 10.09.2018 (einzusehen bei der Autorin) Interview (unveröffentlicht), Basel, 23.10.2018 (einzusehen bei der Autorin) Interview (unveröffentlicht), Basel, 09.12.2018 (einzusehen bei der Autorin) EBNER, STEPHAN. Interview (unveröffentlicht), Basel, 17.09.2018 (einzusehen bei der Autorin) PETERLI, RALPH. Interview (unveröffentlicht), Basel, 18.06.2018 (einzusehen bei der Autorin) VON FLÜE, MARKUS.

Aussagen anlässlich der Ösophagogastrectomie vom 28.06.2018 schriftlichen Anfragen der Autorin an Intuitive Surgical vom 20.08.2018 und 12.09.2018

anonymisierte Patientendaten SCS Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell

Abbildungsverzeichnis Abbildung Abbildung Abbildung Abbildung Abbildung

1: http://www.reich.cl/solucion/tecnologias-avanzadas/ (Stand: 17.10.18) 2: https://www.claraspital.ch/fileadmin/user_upload/1_DaVinci.pdf (Stand: 17.10.18) 3: https://www.claraspital.ch/fileadmin/user_upload/1_DaVinci.pdf (Stand: 17.10.18) 4: https://www.claraspital.ch/fileadmin/user_upload/1_DaVinci.pdf (Stand: 17.10.18) 5: SPITAL USTER. Informationen über roboter- unterstützte Operationstechnik mit daVinci®-System.Uster 2015 S. 3 Abbildung 6: http://www.isau.de/id/unvollkommenheit.html (Stand: 15.10.18) Abbildung 7: https://www.lecturio.de/magazin/oesophagus/ (Stand: 15.10.18) Abbildung 8: https://www.uni-marburg.de/fb20/allgemeinchir/lehre/Dateien/LLSkript/Oesophagus.pdf (Stand: 02.01.19) Abbildung 9: CHERNOUSOV ET AL., Chirurgie des Ösophagus - Operationsatlas, Heidelberg 2003, S. 166 Abbildung 10: CHERNOUSOV ET AL., Chirurgie des Ösophagus - Operationsatlas, Heidelberg 2003, S. 151 Abbildung 11: Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi Abbildung 12: Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi

55/61

Abbildung 13: Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi Abbildung 14: Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi Abbildung 15: Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi Abbildung 16: Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi Abbildung 17: Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi Abbildung 18: Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi Abbildung 19: Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell Abbildung 20: Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell Abbildung 21: Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell Abbildung 22: Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell Abbildung 23: Anonymisierte Patientendaten des SCS ohne DaVinci Xi bzw. offen/konventionell Abbildung 24: Anonymisierte Patientendaten des SCS mit DaVinci Xi und offen/konventionell

56/61

Glossar Abdomen: Bauch, Unterleib.300 Abdominal: den Bauch betreffend301 Abdominaler Teil: Der abdominale Teil ist ein Operationsteil, bei welchem der Zugang über den Bauch gelegt wird.302 Achalasie: Krankheitsbild, das durch Funktionsstörungen des Ösophagus und der Kardia (erster Abschnitt des Magens) verursacht wird.303 Adenokarzinom: bösartiger Tumor, welcher im Drüsengewebe entsteht.304 adjuvante Therapie: Behandlung nach einer Operation (z.B. postoperative Behandlung mit Chemo-, Strahlen- oder Radiochemotherapie)305 ASA-Klassifikation: Die ASA-Klassifikation ist ein in der Anästhesie verwendetes diagnostisches Instrument zur Abschätzung des perioperativen Risikos (= Zeitraum vor, während und nach der Operation) mit Einteilung der PatientInnen in sechs Risikogruppen Medizin: ASA 1 (normaler, gesunde PatientIn), ASA 2 (PatientIn mit leichter Allgemeinerkrankung), ASA 3 (PatientIn mit schwerer Allgemeinerkrankung) ASA 4 (lebensbedrohliche Allgemeinerkrankung), ASA 5 (todkranke PatientIn, die ohne die Operation voraussichtlich nicht überleben wird) und ASA 6 (hirntote PatientIn, deren Organe zur Organspende entnommen werden).306 Adipositas: Fettleibigkeit307 Anamnese: Krankengeschichte einer PatientIn308 benigne Erkrankung: gutartige Erkrankung309 Clavien-Dindo-Klassifikation: Die Clavien-Dindo-Klassifikation wird meistens in Studien angewendet. Sie enthält grob die nachfolgenden Einteilungen: Grad I (Abweichung vom Normalverlauf, aber ohne Notwendigkeit einer pharmakologischen, operativen, endoskopischen oder radiologischen Intervention), Grad II (medikamentöse Behandlung), Grad IIIa (chirurgischer, endoskopischer oder radiologischer Interventionsbedarf ohne Vollnarkose), Grad IIIb (gleich wie unter IIIa, aber mit Vollnarkose), Grad IVa (lebensbedrohliche Komplikation mit Intensivstation bei einer Organdysfunktion), Grad IVb (lebensbedrohliche Komplikation mit Intensivstation bei Multiorganversagen) und Grad V (Tod)310 Divertikel: Ausbuchtung der Speiseröhre311 dorsal: zum Rücken hin. Das Gegenteil von dorsal ist ventral.312

PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 2 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 2 302 CHERNOUSOV ET AL., (Fn. 186), S.155 303 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 13; CHERNOUSOV ET AL., (Fn. 186), S.35 304 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 116; PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 213 305 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 26 306 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 160 und S. 1381 307 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 25 308 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 82 309 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 230 310 ANGEHRN, Interview (Fn. 238) 311 STADT ZÜRICH STADTSPITAL TRIEMLI. https://www.stadt-zuerich.ch/triemli/de/index/kliniken_institute/viszeralchir_thoraxchir_gefaesschir/oberer_oberbauch/speiseroehre.html (Stand: 01.07.2018) 312 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 429 300 301

57/61

Drainage: Sie ist eine therapeutische Ableitung einer pathologischen (krankhaften) Ansammlung von Flüssigkeiten (z.B. Blut, Eiter und Wundflüssigkeit).313 Endoskop: röhren-/schlauchförmiges Instrument mit einer kleinen Kamera, Spühl-und Saugvorrichtung, mit welchem zu diagnostischen Zwecken inspiziert und operative Eingriffe durchgeführt werden können.314 Epithel: geschlossener Zellverband, der innere Hohlräume und äussere Oberflächen des Körpers bedeckt. Das Epithelgewebe übt eine Schutzfunktion aus.315 et al.: et alii (und andere) ist eine gebräuchliche Verweisart bei der Zitierung wissenschaftlicher Arbeiten mit mehreren Autoren. Dabei wird nur der erste von vielen Autoren zitiert und die Abkürzung “et al.“ beigefügt. Damit wird offengelegt, dass an der Arbeit weitere Autoren mitgearbeitet haben.

Firefly- Fluoreszenzbildgebung: Durchblutungskontrollfunktion des DaVinci316 Gastrektomie: vollständige operative Entfernung oder Teilentfernung des Magens317 Hautushernie: Zwerchfellbruch. Dabei sind Teile des Magens durch den Zwerchfellspalt des Ösophagus in den Brustraum hochgerutscht.318 interventionell: invasive, nichtkonservative Massnahmen (diagnostisch, therapeutisch oder präventiv) ohne Operation.319 Kamera geführte, chirurgische Assistenzsysteme: übernehmen während eines chirurgischen Eingriffes die Kameraführung. (nicht autonom)320 Klammergerät: Operationsinstrument, welches gleichzeitig das Gewebe durchschneidet und versiegelt321 Konsolenchirurg: Chirurg, der mittels einer Konsole operiert (z.B. beim DaVinci)322 konventionelle Operation ohne DaVinci Xi: offene Operation (grosser Schnitt)323 lateral: seitlich, seitwärts gelegen324 Lymphadenektomie: operative Entfernung von Lymphknoten325 Magenkurvatur: Der Magen hat zwei Krümmungen. Diese Krümmungen werden als Magenkurvatur bezeichnet.326 Magenschlauch: Der zu einem Schlauch geformte Magen (Speiseröhrenersatz)327

PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 432 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 496 315 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 521 316 VON FLÜE, (Fn. 45), sowie Augenschein durch die Autorin vom 28.06.2018 317 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 23 318 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 429 319 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 884 320 FEUSSNER, Robotik (Fn. 1); KÜBLER, (Fn. 1) S. 119; Siemer/Stöckle, S. 928 (Fn. 2) 321 VON FLÜE, (Fn. 45), sowie Augenschein durch die Autorin vom 28.06.2018 322 siehe oben, Ziffer 3.3.2 mit Abbildung 2 und Ziffer 3.3.6.

323 PETERLI, Interview (Fn. 132) 324 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1021 325 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1087 326 BEFUNDDOLMETSCHER. https://befunddolmetscher.de/magenspiegelung/10903/Magenkurvatur (Stand: 01.01.19) 327 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 24 313 314

58/61

Magenschlauchnekrose: Die Magenschlauchnekrose ist eine frühpostoperative Komplikation (Störung) der Speiseröhre nach Operationen.328 Magensonde: dünner, langer Schlauch aus Kunststoff, der in der Heilungsphase die Sondennahrung in den Magen transportiert329 minor Komplikation: leichte Komplikationen (Clavien-Dindo I bis IIIa)330 major Komplikation: schwere Komplikationen (Clavien-Dindo IIIb bis V)331 maligne Erkrankung: bösartige Erkrankung (Krebs)332 Mediastinitis: Entzündung des Bindegewebes im Mediastinum333 Mediastinum: In der Brusthöhle (Thorax) liegender bindegewebiger Raum334 minimalinvasive Chirurgie: In der minimalinvasiven Chirurgie werden nur kleinste Hautschnitte gemacht, durch diese werden speziell für diese Technik entwickelte Werkzeuge und eine Kamera in den Körper geführt.335 Morbidität: Krankheitshäufigkeit innerhalb einer bestimmten Bevölkerungsgruppe336 Mortalität: Anzahl der Todesfälle in einer bestimmten Bevölkerungsgruppe in einem Beobachtungszeitraum.337 neoadjuvante Therapie: präoperativ, Behandlung (z.B. Chemo-, Strahlen- oder Radiochemotherapie), welche vor einer operativen Tumorbehandlung erfolgt338 Ösophagitis: Entzündung der Speiseröhrenschleimhaut. 339 Ösophagogastrectomie: Chirurgische Behandlung bei Speiseröhrenkrebs. Die Speiseröhre wird teilweise oder komplett entfernt und durch ein Ersatzorgan wie Magen, Dünn- oder Dickdarm ersetzt.340 Ösophagektomie: vollständige operative Entfernung oder Teilentfernung der Speiseröhre 341 Ösophagus: Speiseröhre342 Ösophaguskarzinom: Speiseröhrenkrebs343 Ösophagusmund: Eingang der Speiseröhre344 Ösophagusperforation: Durchbruch (Loch) in der Speiseröhre, das durch alle Schichten geht.345

CHERNOUSOV ET AL., (Fn. 186), S. 361 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1099f.

330 ANGEHRN, Interview (Fn. 238) 331 ANGEHRN, Interview (Fn. 238) 332 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 6 333 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1133 334 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1133 335 ZENTRUM FÜR VISZERALCHIRURGIE UND BARIATRIE. https://www.viszeralchirurgie-feigel.ch/minimal-invasive-chirurgie/ (Stand: 01.01.2019) 336 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85) S. 1177 337 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1180 338 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1237 339 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1292 340 Sie oben, Ziffer 7 341 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 23 342 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1293 343 KREBSLIGA SCHWEIZ, Speiseröhrenkrebs, (Fn. 89), S. 14 344 KIRSCH ET AL., (Fn. 88), S. 337 345 BILLMANN/KECK, (Fn. 123), S. 6 328 329

59/61

Ösophagussphinkter: (obere/untere) Schliessmechanismen an beiden Enden des Ösophagus.346 Ösophagusvarizen: Krampfadern im Bereich des Ösophagus.347 Pankreatitis: Bauchspeicheldrüsenentzündung348 Pars abdominalis: unterster Teil der Speiseröhre beim Bauchteil349 Pars cervicalis: oberster Teil der Speiseröhre beim Halsteil350 Pars thoracica: mittlerer Teil der Speiseröhre beim Brustteil351 Peritonitis: Bauchfellentzündung352 Plattenepithelkarzinom: bösartiges, epitheliales Geschwulst, welches aus der Haut oder der Schleimhaut hervorgeht.353 Pleuraempymen: eitriger Erguss innerhalb des Brustfells354 Präparation: gezielte Freilegung anatomischer Strukturen (Chirurgie)355 Proktologie: Teilgebiet der Medizin, welches sich auf die Diagnostik und die Behandlung der Enddarmerkrankungen spezialisiert hat.356 Pulmonale Komplikationen: Lungen betreffende Komplikationen357 Radiochemotherapie: Kombination von Chemo- und Strahlentherapie358 Recurrens Parese: Kehlkopfmuskulaturlähmung359 Reflux: Der Rückfluss von Magensaft in die Speiseröhre360 Resektionsstatus: bezeichnet, ob der Tumor während der Operation vollständig entfernt wurde.361 R0: bedeutet, dass der Tumor komplett entfernt wurde; R1: bedeutet, dass Krebszellen an den Operationsrändern noch vorhanden, aber nur mikroskopisch erkennbar sind; R2: bedeutet, dass im Körper verbliebenes Tumorgewebe mit blossem Auge während der Operation sichtbar ist362

LECTURIO, (Fn. 86) MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 429 348 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 216 und S. 1345 349 KIRSCH ET AL., (Fn. 88), S. 337 350 KIRSCH ET AL., (Fn. 88), S. 337 351 KIRSCH ET AL., (Fn. 88), S. 337 352 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, [Fn. 85], S. 216 und S. 1383 353 MUTSCHLER ET AL., (Fn. 87), S. 116 354 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1424 355 FLEXIKON: https://flexikon.doccheck.com/de/Präparation (Stand: 01.01.2019) 356 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1464 357 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1495 358 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1515 359 PSCHYREMBEL ONLINE: https://www.pschyrembel.de/Recurrence%20parese/K0BJH/doc/ (01.01.2019) 360 STADT ZÜRICH STADTSPITAL TRIEMLI, (Fn. 128) 361 ANGEHRN, Interview (Fn. 238) 362 PETERLI, Interview (Fn. 132) 346 347

60/61

T bezeichnet die Ausdehnung des Primärtumors. Es bestehen die nachfolgenden Einteilungen: T0 (kein Anhalt für einen Primärtumor), Tis (präinvasives Karzinom [Carcinoma in situ]), T1, 2, 3 oder 4: zunehmende Grösse des Primärtumors oder Befall weiterer Gewebe. 363 Teerstuhl: schwarz gefärbter, klebriger Stuhl364 Tela submucosa: innere Bindegewebsschicht (Lage: zwischen Tela mucosa und muscularis)365 Telemanipulator: ist kein selbständig/autonom handelnder Roboter im engeren Sinne, sondern durch einen Menschen (Master) gesteuertes, mit einer Kamera ausgestatteter computergesteuertes Eingriffsinstrument (Slave) (z.B. DaVinci).366 thorakaler Teil: Operationsteil, bei welchem der Zugang über den Thorax gelegt wird367 Thorax: Brustkorb368 Trokar: ist ein kegelförmiger, spitz zulaufender Dorn aus Stahl oder Kunststoff, welcher in einer Hülse steckt. Mit ihm wird in der minimalinvasiven Chirurgie Zugang zu einer Körperhöhle (z.B. Brust- und Bauchraum) erlangt. Die Hülse hält Zugang offen. 369 Tunica advetitia: äussere, mit der Umgebung verbundene, lockere Bindegewebeschicht370 Tunica mucosa: Schleimhaut371. Sie kleidet das Innere von Hohlorganen aus.372 Tunica muscularis: Muskelschicht in der Wand von Hohlorganen373 Viszeralchirurgie: Ist ein Spezialgebiet der Chirurgie, welches auf die inneren Organe spezialisiert ist.374 Zytostatika: Überbegriff, der bei einer Chemotherapie verabreichten Medikamente375

MUTSCHLER ET AL., [Fn. 87], S. 116 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1780 365 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1780 366 siehe oben, Ziffer 3.1 und Ziffer 7.

367 VON FLÜE, (Fn. 45), sowie Augenschein durch die Autorin vom 28.06.2018 368 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1794 369 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1837 370 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1848 371 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1848 372 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1617 373 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1848 374 PSCHYREMBEL-KLINISCHES WÖRTERBUCH, (Fn. 85), S. 1918 375 KREBSLIGA SCHWEIZ, Chemotherapie, (Fn. 165), S. 18 363 364

61/61