NO_Almen_1_2020

NR. 1 / 2020

Lungemedisin

Viktigheten av influensavaksinasjon ved diabetes type 2 Side 18

Diabetes

Smerte ved langvarig diabetes type 1 Side 24

Hjerte- og karsykdommer

Vekteendring og risiko for hjerneslag Side 38 Fastleger

Behandling av osteoporose Side 40

Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care.

OZEMPIC

®

(semaglutid) –

ukentlig GLP-1-analog

1

Tilgjengelig på blå resept til behandling av voksne med diabetes type 2 etter metformin2 • har vist bedre glykemisk kontroll og større vektreduksjon enn Januvia®, Bydureon®, Trulicity® og Lantus®3*

STØRRE HBA1C-REDUKSJON3*†

STØRRE VEKTREDUKSJON3*†#

13-20 mmol/mol (1,2-1,8%)

‡

3,5-6,5 KG

‡

Indikasjoner5 Ozempic® er indisert til behandling av voksne med utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2 som tillegg til diett og fysisk aktivitet: – Som monoterapi når metformin er vurdert uegnet grunnet intoleranse eller kontraindikasjoner – I tillegg til andre legemidler til behandling av diabetes.

For resultater fra studier vedrørende kombinasjoner, effekt på glykemisk kontroll, kardiovaskulære hendelser og populasjoner som ble undersøkt, se SPC avsnitt 4.4, 4.5 og 5.1.

#

REDUKSJON I ALVORLIGE KARDIOVASKULÆRE HENDELSER3**† 26% RRR ##

**Kardiovaskulær sikkerhetsstudie: 3297 pasienter med type 2-diabetes og høy kardiovaskulær risiko ble tilfeldig randomisert til Ozempic® eller placebo, begge i tillegg til standardbehandling for HbA1c og kardiovaskulære risikofaktorer for å nå behandlingsmål.4 Primært endepunkt: Kardiovaskulær død, ikke-fatalt hjerteinfarkt, ikke-fatalt hjerneslag (HR 0,74 95% KI 0,58-0,95, p=0,001 for non-inferiority, p=0,02 for superiority, testing for overlegenhet var ikke forhåndsdefinert) 26% relativ og 2,3% absolutt risikoreduksjon.4

Ozempic® er ikke indisert for vekttap

Relativ risikoreduksjon * Behandling med Ozempic® viste vedvarende, statistisk overlegen og klinisk relevant reduksjon i HbA1c og kroppsvekt i opptil 2 år sammenlignet med placebo og behandling med Januvia®, Lantus®, Trulicity® og Bydureon®.3 † Ozempic® vedlikeholdsdose 0,5 og 1 mg. Dosen kan økes til 1 mg én gang per uke for å bedre den glykemiske kontrollen ytterligere.1 ‡ Intervallene viser gjennomsnittsverdier fra ulike studier.3 ##

Referanser: 1. Ozempic® SPC, avsnitt 4.2 (sist oppdatert 27.03.2020) 2. https://www.felleskatalogen.no/t/medisin/blaarev-register/a10bj06-1 (10.05.2020) 3. Ozempic® SPC, avsnitt 5.1 (sist oppdatert 27.03.2020) 4. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:1834-1844 5. Ozempic® SPC avsnitt 4.1 (sist oppdatert 27.03.2020)

1 GANG PER UKE

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 · Postboks 4814 Nydalen · 0484 Oslo www.novonordisk.no · Telefon: +47 22 18 50 51

semaglutid injeksjon Se preparatomtale side 7.

Ozempic® er et registrert varemerke tilhørerende Novo Nordisk A/S. NO20OZM00012 Mai 2020

• har vist reduksjon i alvorlige kardiovaskulære hendelser 3**

Velkommen til et nytt BestPractice Nordic BestPractice Nordic er et uavhengig tidsskrift som utgis av BestPractice Nordic ApS Teknikerbyen 5, 2. sal 2830 Virum +45 4466 9210 info@bpno.dk www.bpno.dk Ansvarshavende redaktør Jan Andreasen Lege og journalist +45 5151 8831 jan@bpno.dk Artiklene i BestPractice Nordic er uavhengige av interesser.

Artiklene er den enkelte forfatters faglige perspektiver, og artiklenes budskap er derfor ikke nødvendigvis et uttrykk for redaksjonens synspunkter.

Annonser Stine-Maria Halstrøm Customer Relations Coordinator +45 5354 6481 sha@bpno.dk Copyright© 2020 BestPractice Nordic ApS Opplag : 2400 ISSN 1902-7583 Grafisk design: Helle Rindom/Exponent AS Trykk: Strandbygaard AS

I samarbeid med forfattere, redaksjoner og hele BestPractice

Nordic-teamet har vi siden januar 2020 jobbet med å utvikle en ny arena og plattform for leger, sykepleiere og annet pro-

fesjonelt helsepersonell, som bruker oss til å dele kunnskap og best practice med hverandre.

Vi er stolte av resultatet. Vi inviterer deg til å ta en titt på det nye universet av artikler, best practice-guider, videoer og podcaster i våre trykte magasiner og på nettstedet vårt.

Noen av de første visuelle inntrykkene fra den kliniske verdenen som møter nye nysgjerrige medisinstudenter er de klas­

siske anatomi-illustrasjonene i Sobotta Atlas of Human Ana-

tomy. Vi opplever at helsepersonellets iver etter å lære og

dele blir større i takt med at erfaringen og den kliniske intuisjonen bygges opp.

Et kjerneelement i vårt nye visuelle uttrykk er derfor basert på

Sobottas formspråk, kombinert med en moderne grafisk stil og klare nordiske farger. Det visuelle uttrykket formidler historien om BestPractice Nordic – og historien forklares best i vår

oppdaterte misjon, som vi, sammen med alle dere som bidrar hver dag, bestreber oss på å etterleve og gjøre enda bedre:

Our mission is to share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care.

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care.

3

Redaksjon: Hjerte- og karsykdommer

Lars Gullestad professor, overlege, Hjertemedisinsk avdeling, Rikshospitalet

Tor Ole Klemsdal avdelingsoverlege, M.D., ph.d., Preventivkardiologi, Medisinsk klinikk, Oslo Universitetssykehus, Ullevål

Redaksjon: Diabetes

Trond Geir Jenssen overlege, professor, dr.med., Oslo Universitetssyke­hus og Universitetet i Oslo, UiT Norges arktiske Universitet

Kåre Inge Birkeland professor, overlege i indre­medisin, Oslo Universitets­ sykehus, Universitetet i Oslo

Redaksjon: Lungemedisin

­- Olav Kåre Refvem

leder, Glittreklinikken

Amund Gulsvik professor emeritus, dr.med., Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen

Redaksjon: Fastlege

Anders Østrem fastlege, Gransdalen legesenter

4

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

Innhold

3

Velkomst

4

Redaksjon

5

Innhold

6

Leder / Jan Andreasen

TEMA

8

Forskningsnytt

29

10 En balansegang: helsepersonells erfaringer i

studier / Heidi Holmen et al.

34 Hjerneslagspesifikk livskvalitet ett år etter hjerneslag i to skandinaviske regioner med ulik organisering av

Viktigheten av influensavaksinasjon hos 18

rehabiliteringstjenester / Synne Garder

personer med diabetes type 2 / Paz Lopez-­

Pedersen

Doriga Ruiz 20

Roux-en-Y gastrisk bypass eller sleeve-­

i Norge / Ragne Victoria Stauri, Cecilie

Therese Hagemann

arbeidet med mennesker med kronisk

sykdom – en oversiktsartikkel av kvalitative

Nedgang i antall uønskede svangerskap

38

Vektendring og risiko for hjerneslag

gastrektomi for pasienter med diabetes type

– Vektøkning tidlig i voksenlivet forbun-

Jøran Hjelmesæth

livet / Erik Edward Prestgaard

2 – en oversiktsartikkel / Heidi Borgeraas, 24 Smerte ved langvarig diabetes type 1

– Dialong-studien / Anne Karin Molvær,

det med høyere risiko enn økning senere i 40 Behandling av osteoporose / Erik Fink Eriksen

Tore Julsrud Berg, Marjolein M. Iversen

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

5

Leder

Jan Andreasen / lege, ansvarshavende redaktør, BestPractice Nordic

Velkommen til din arena BestPractice Nordic er arenaen for profesjonelt helseper-

BestPractice Nordic støtter denne delingen, både digitalt

helsepersonell kunnskap og kliniske perspektiver med kol-

for kontinuerlig å bli oppdatert med nye relevante kliniske

sonell. Her deler leger, sykepleiere, farmasøyter og annet leger. Her er det du som kan gi en faglig vurdering og dele

erfaringer — både når det gjelder beste praksis i din kliniske hverdag, og når det gjelder nye resultater og metoder innen

helseområdet. BestPractice Nordic legger til rette for denne faglige dialogen.

Det tidsskriftet du har i hånden nå gir ny vitenskapelig og

forskningsmessig kunnskap om diabetes, astma, KOLS og

hjerte- og karsykdommer – men vi vil fremover også prioritere mer praktiske, kliniske problemstillinger, som fast­

legen skal håndtere. Den faglige utviklingen skjer raskt i disse årene, og nye behandlinger og nye data må implementeres til fordel for pasientene. Det krever kunnskapsdeling og bedre samarbeid mellom fastlege og spesialistene på sykehusene.

6

og på trykk. I forhold til digital formidling vil du ha mulighet resultater gjennom våre nyhetsbrev der kollegene dine gir deg en faglig oppdatering.

BestPractice Nordics nye visuelle identitet tar utgangs-

punkt i Sobottas medisinsk-anatomiske formspråk, kombinert med en moderne og lese-vennlig font og klare nordiske

farger. Det støtter den fagligheten og troverdigheten som kjennetegner den kunnskapen som deles på BestPractice Nordics plattformer

Det er kjennetegnende for vårt DNA at kunnskap forplikter. For deling av kunnskap, perspektiver på nye vitenskapelige data og faglig dialog er grunnlaget for bedre pasient-

behandling – og BestPractice Nordic er din arena, der du og dine kolleger kan dele kunnskap.

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

Ozempic® (semaglutid): Dosering, refusjonsvilkår og utvalgt sikkerhetsinformasjon1,2,3 Ozempic® skal administreres én gang per uke, subkutant i abdomen, i låret, eller i overarmen, når som helst på dagen til måltid eller utenom måltid1

START

TITRÉR

0,25 mg én gang pr uke i 4 uker

0,5 mg én gang pr uke i minst 4 uker

VEDLIKEHOLD 0,5 mg én gang pr uke eller

1 mg én gang pr uke

for ytterligere glykemisk kontroll

Refusjonsberettiget bruk2 Behandling av type 2 diabetes mellitus i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea og/eller basalinsulin hos pasienter som ikke har oppnådd tilstrekkelig glykemisk kontroll på høyeste tolererte dose av disse legemidlene.

Vilkår: Refusjonskode: ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr 232 Refusjon ytes i kombinasjon med metformin til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose metformin.

T90 Diabetes type 2 232 E11 Diabetes mellitus type 2 232

Utvalgt sikkerhetsinformasjon3 Gastrointestinale bivirkninger: Hyppigst rapporterte bivirkninger er gastrointestinale, inkludert kvalme (svært vanlig ≥1/10), diaré (svært vanlig ≥1/10) og oppkast (vanlig ≥1/100 til <1/10). De fleste tilfellene var milde eller moderate i alvorlighetsgrad og av kort varighet.

Hypoglykemi: Kombinasjon med SU-preparater eller insulin kan øke risiko for hypoglykemi.

Egenmåling av blodglukose er nødvendig for å justere dosen av sulfonylurea og insulin, spesielt når behandling med Ozempic® startes opp og insulin reduseres. En trinnvis tilnærming til dosereduksjon av insulin anbefales.

Diabetisk retinopati: Rask forbedring av glukosekontroll er blitt forbundet med midlertidig forverring av diabetisk retinopati. Økt risiko observert hos pasienter med eksisterende diabetisk retinopati som behandles med insulin og Ozempic®, og forsiktighet bør utvises.

Diabetisk ketoacidose: Diabetisk ketoacidose har blitt rapportert hos insulinavhengige pasienter etter rask seponering eller dosereduksjon av insulin når behandling med en GLP-1 reseptoragonist ble startet.

Kan benyttes uten dosejustering

Anbefales ikke

Alder

Ikke nødvendig med dosejustering

Barn/ungdom under 18 år

Nyrefunksjon

Lett, moderat eller alvorlig nedsatt Terminal Begrenset erfaring med alvorlig nedsatt nyresykdom*

Hjertesvikt

NYHA klasse I-III

Begrenset erfaring hos pasienter ≥75 år

nyrefunksjon

NYHA klasse IV

Leverfunksjon Mild, moderat og alvorlig nedsatt Begrenset erfaring ved alvorlig nedsatt leverfunksjon, forsiktighet bør utvises

* eGFR (ml/min 1,73 m2) < 15

Ozempic «Novo Nordisk» ATC-nr.: A10B J06 C Antidiabetikum, GLP-1-reseptoragonist.

T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 0,25 mg, 0,5 mg og 1 mg: Hver dose (0,19 ml, resp. 0,37 ml og 0,74 ml) inneh.: Semaglutid 0,25 mg (1,34 mg/ml), resp. 0,5 mg (1,34 mg/ml) og 1 mg (1,34 mg/ ml), dinatriumfosfatdihydrat, propylenglykol, fenol, saltsyre/natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. 0,25 mg-penn inneholder 1,5 ml oppløsning og gir 4 doser á 0,25 mg. 0,5 mg-penn inneholder 1,5 ml oppløsning og gir 4 doser á 0,5 mg. 1 mg-penn inneholder 3 ml oppløsning og gir 4 doser á 1 mg.

Indikasjoner: Behandling av voksne med utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2 som tillegg til diett og fysisk aktivitet: -Som monoterapi når metformin er vurdert uegnet grunnet intoleranse eller kontraindikasjoner.

-I tillegg til andre legemidler til behandling av diabetes. Se SPC for resultater fra studier vedrørende kombinasjoner, effekt på glykemisk kontroll, kardiovaskulære hendelser og populasjoner som ble undersøkt.

Dosering: Startdose 0,25 mg 1 gang pr. uke. Etter 4 uker skal dosen økes til 0,5 mg 1 gang pr. uke. Etter minst 4 uker med dose 0,5 mg 1 gang pr. uke kan dosen økes til 1 mg 1 gang pr. uke for å bedre glykemisk kontroll ytterligere. 0,25 mg er ikke en vedlikeholdsdose. Ukentlige doser >1 mg anbefales ikke. Når semaglutid gis i tillegg til eksisterende behandling med metformin og/eller tiazolidindion, kan gjeldende dose av metformin og/ eller tiazolidindion beholdes uendret. Når semaglutid gis i tillegg til eksisterende behandling med sulfonylurea eller insulin, bør det vurderes å redusere dosen av sulfonylurea eller insulin for å redusere risikoen for hypoglykemi. Egenmålinger av blodglukose for å justere semaglutiddosen er ikke nødvendig. Egenmåling av blodglukose er nødvendig for å justere dosen av sulfonylurea og insulin, spesielt når semaglutidbehandling startes opp og insulin reduseres. En trinnvis tilnærming til dosereduksjon av insulin anbefales. Glemt dose: Injiseres så snart som mulig, og innen 5 dager etter at dosen ble glemt. Hvis det er gått >5 dager, skal glemt dose utelates, og neste dose injiseres på den opprinnelige planlagte dagen. I begge tilfeller kan vanlig regime med dosering 1 gang pr. uke gjenopptas. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Dosejustering ikke nødvendig.

Forsiktighet bør utvises ved alvorlig nedsatt leverfunksjon pga. begrenset erfaring. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig. Begrenset erfaring ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Anbefales ikke ved terminal nyresykdom. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Ingen data. Eldre: Dosejustering pga. alder ikke nødvendig. Begrenset erfaring hos eldre ≥75 år. Tilberedning/Håndtering: Skal ikke brukes dersom preparatet ikke fremstår som klart og fargeløst eller nesten fargeløst. Skal kun brukes av én person. Bruksanvisningen i pakningsvedlegget må følges nøye. Pennene kan administreres med nåler opptil en lengde på 8 mm og er utformet til bruk sammen med NovoFine eller NovoTwist engangsnåler. NovoFine Plus-nåler 4 stk. er inkludert i hver pakning. Injeksjonsnålen skal alltid fjernes etter hver injeksjon, pennen skal oppbevares uten påsatt injeksjonsnål. Dette kan forhindre tette nåler, urenheter, infeksjon, lekkasje av oppløsningen og unøyaktig dosering. Blandbarhet: Skal ikke blandes med andre legemidler da det ikke foreligger undersøkelser vedrørende uforlikeligheter. Administrering: Gis 1 gang pr. uke når som helst i løpet av dagen, til eller utenom måltid. Skal injiseres s.c. i abdomen, låret eller overarmen. Injeksjonsstedet kan endres uten å justere dosen. Skal ikke gis i.v. eller i.m. Dagen for ukentlig administrering kan om nødvendig endres så lenge tiden mellom de 2 dosene er minst 3 dager (>72 timer). Etter at ny doseringsdag er valgt, skal regimet med dosering 1 gang pr. uke fortsettes. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes ved diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Semaglutid er ikke et erstatningspreparat for insulin. Diabetisk ketoacidose er rapportert hos insulinavhengige pasienter etter rask seponering eller dosereduksjon av insulin når behandling med GLP-1-reseptoragonist ble startet. Ingen erfaring hos pasienter med kongestiv hjertesvikt, NYHA klasse IV, og semaglutid anbefales derfor ikke til disse. Bruk av GLP-1-reseptoragonister kan være forbundet med gastrointestinale bivirkninger. Dette bør tas i betraktning ved nedsatt nyrefunksjon, da kvalme, oppkast og diaré kan forårsake dehydrering, noe som kan gi svekket nyrefunksjon. Akutt pankreatitt er sett ved bruk av GLP-1-reseptoragonister. Pasienten bør informeres om typiske symptomer.

Ved mistanke om pankreatitt bør semaglutid seponeres; dersom pankreatitt bekreftes, bør behandlingen ikke gjenopptas. Forsiktighet bør utvises ved tidligere pankreatitt. Kombinasjon med sulfonylurea eller insulin kan gi økt risiko for hypoglykemi. Risikoen kan reduseres ved å minske dosen sulfonylurea eller insulin når semaglutidbehandling initieres. Hos pasienter med diabetisk retinopati som behandles med insulin og semaglutid er det sett økt risiko for å utvikle komplikasjoner av diabetisk retinopati, forsiktighet bør utvises hos pasienter med diabetisk retinopati som behandles med insulin. Disse pasientene bør følges opp nøye og behandles iht. kliniske retningslinjer. Rask forbedring av glukosekontroll er forbundet med midlertidig forverring av diabetisk retinopati, men andre mekanismer kan ikke utelukkes. Hjelpestoffer: Inneholder <1 mmol natrium (23 mg) pr. dose, dvs. praktisk talt natriumfritt. Bilkjøring og bruk av maskiner: Ingen/ubetydelig påvirkning på evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Ved bruk i kombinasjon med sulfonylurea eller insulin, bør pasienten rådes til å ta forholdsregler for å unngå hypoglykemi. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Semaglutid forsinker magetømming og kan potensielt påvirke absorpsjonshastigheten av orale legemidler som gis samtidig. Semaglutid bør brukes med forsiktighet hos pasienter som får orale legemidler som krever hurtig gastrointestinal absorpsjon. Ved oppstart av semaglutid hos pasienter på warfarin/andre kumarinderivater anbefales hyppig INR-monitorering. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Begrensede data. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisk effekt. Skal ikke brukes under graviditet. Hvis en pasient ønsker å bli gravid eller blir gravid, skal behandlingen seponeres. Pga. lang halveringstid skal semaglutid seponeres minst 2 måneder før en planlagt graviditet. Amming: Utskilles i melk hos rotte.

Risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes, skal ikke brukes ved amming. Fertilitet: Kvinner i fertil alder anbefales å bruke prevensjon. Effekten på fertilitet hos mennesker er ukjent. Semaglutid påvirket ikke fertiliteten hos hannrotter. Hos hunnrotter sees en økning i brunstperiodens lengde og en liten reduksjon i antall eggløsninger ved doser forbundet med vekttap hos moren. Bivirkninger: Hyppigst er gastrointestinale bivirkninger, som generelt er milde eller moderate i alvorlighetsgrad og av kort varighet. Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Diaré, kvalme. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi ved bruk sammen med insulin eller sulfonylurea. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Abdominal distensjon, dyspepsi, flatulens, forstoppelse, gastritt, gastroøsofageal reflukssykdom, magesmerte, oppkast, raping. Generelle: Fatigue. Lever/galle: Gallestein. Nevrologiske: Svimmelhet. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi ved bruk sammen med andre orale antidiabetika, nedsatt appetitt. Undersøkelser: Vekttap, økt amylase, økt lipase. Øye: Komplikasjoner av diabetesretinopati. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Akutt pankreatitt. Generelle: Reaksjon på injeksjonsstedet. Hjerte: Økt hjerterytme. Nevrologiske: Dysgeusi. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon.

Overdosering/Forgiftning: Overdoser på opptil 4 mg i én enkelt dose, og opptil 4 mg på én uke, er rapportert i studier. Vanligste bivirkning var kvalme. Alle pasientene ble restituert uten komplikasjoner. Behandling: Egnet støttebehandling iht. kliniske tegn og symptomer. En lengre periode med observasjon og behandling for disse symptomene kan være nødvendig, tatt i betraktning semaglutid sin lange halveringstid på ca. 1 uke. Se Giftinformasjonens anbefalinger A10B J06 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Glukagonlignende peptid-1 (GLP-1)-analog fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi. 94% sekvenshomologi for hormonet humant GLP-1. Virkningsmekanisme: GLP-1-reseptoragonist med forlenget effekt som bindes selektivt til og aktiverer GLP-1-reseptoren, målet for endogent GLP-1. Hovedmekanismen bak forlenget effekt er binding til albumin, denne bindingen resulterer i redusert renal clearance og beskyttelse mot metabolsk nedbrytning. Dessuten stabiliseres semaglutid mot nedbrytning av DPP-4-enzymet. Semaglutid reduserer blodglukose på en glukoseavhengig måte ved å stimulere insulinsekresjon og senke glukagonsekresjon når blodglukosen er høy. Mekanismen med blodglukosesenking involverer også en mindre forsinkelse i magetømming i den tidlige postprandiale fasen. Ved hypoglykemi reduserer semaglutid insulinutskillelse, og svekker ikke glukagonutskillelse. Semaglutid reduserer fastende og postprandial glukosekonsentrasjon og HbA1c. Semaglutid reduserer kroppsvekt og kroppsfettmasse via nedsatt energiinntak, som involverer en generelt redusert appetitt og reduserer i tillegg preferansen for mat med høyt fettinnhold. Semaglutid er vist å redusere risiko for alvorlige kardiovaskulære hendelser med 26%. Se SPC for ytterligere informasjon. Absorpsjon: Tmax 1-3 dager. Steady state nås etter 4-5 uker. Absolutt biotilgjengelighet er 89%. Proteinbinding: >99%. Fordeling: Gjennomsnittlig Vd ca. 12,5 liter. Halveringstid: Ca. 1 uke. Semaglutid vil være til stede i sirkulasjonen i ca. 5 uker etter siste dose. Clearance ca. 0,05 liter/time. Metabolisme: Semaglutid blir i høy grad metabolisert ved proteolytisk spalting av peptidkjeden og sekvensiell betaoksidasjon av fettsyresidekjeden. Enzymet nøytral endopeptidase (NEP) antas å være involvert i metabolismen. Utskillelse: Ca. 2/3 utskilles i urin (3% uomdannet) og ca.1/3 i feces.

Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Holdes borte fra kjøleelementet. Skal ikke fryses, og skal ikke brukes dersom preparatet har vært frosset. Etter første gangs bruk: Oppbevares ved høyst 30°C eller i kjøleskap (2-8°C). La pennehetten sitte på når pennen ikke er i bruk, for å beskytte den mot lys. Holdbarhet etter å ha blitt tatt i bruk: 6 uker. Pakninger og priser: 0,25 mg: 1,5 ml1 (ferdigfylt penn) kr 1161,40. 0,5 mg: 1,5 ml1 (ferdigfylt penn) kr 1161,40. 1 mg: 3 ml1 (ferdigfylt penn) kr 1161,40.

Refusjon: 1 A10B J06_1 Semaglutid Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 2 diabetes mellitus i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea og/eller basalinsulin hos pasienter som ikke har oppnådd tilstrekkelig glykemisk kontroll på høyeste tolererte dose av disse legemidlene Refusjonskode: ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr T90 Diabetes type 2 232 E11 Diabetes mellitus type 2 232

Vilkår: (232) Refusjon ytes i kombinasjon med metformin til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose metformin Sist endret: 22.04.2020 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 27.03.2020 Pris per mai 2020

1 GANG PER UKE

Du kan lese mer om Ozempic på vår nettside: ®

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020www.ozempic.no

7

semaglutid injeksjon Se annonse side 2.

Ozempic® er et registrert varemerke tilhørerende Novo Nordisk A/S. NO20OZM00012 Mai 2020

Referanser: 1. Ozempic® SPC, avsnitt 4.2 (sist oppdatert 27.03.2020) 2. https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev-register/a10bj06-1 (10.05.2020) 3. Ozempic® SPC, avsnitt 4.2, 4.4 og 4.8 (sist oppdatert 27.03.2020)

Forskningsnytt

Nytt om legemidler Nye godkjente legemidler fra European Medicines Agency (EMA) Zimbus Breezhaler

Zimbus Breezhaler er indisert som vedlikeholds­

behandling av astma hos voksne pasienter som

ikke har blitt tilstrekkelig kontrollert med en vedlikeholds-kombinasjon av en langtidsvirkende

beta2 agonist og en høy dose av inhalasjons­ steroider, og som har opplevd en eller flere

astma-eksaserbasjoner i forutgående år. Zimbus Breezhaler inneholder de aktive stoffene: • Indacaterol, som er en langtidsvirkende beta2-adrenerg agonist (LABA).

• Glycopyrroniumbromid, som er en langtids-

virkende muskarinreseptor antagonist (LAMA).

• Mometasonfuroat, som er et inhalert syntetisk kortikosteroid (ICS).

Nilemdo

Nilemdo er indisert til voksne med primær hyperkolesterolemi (heterozygot familiær og ikke­familiær) eller blandet dyslipidemi som supplerende behandling til diett:

• I kombinasjon med et statin eller et statin med andre lipidsenkende legemidler hos pasienter som ikke kan nå de ønskede

målene for LDL-kolesterol med den maksimalt tollererte dosen av et statin, eller

• Alene eller i kombinasjon med andre lipid-

senkende legemidler hos pasienter som er statin-intolerante, eller hos dem hvor et statin er kontraindisert.

Det aktive stoffet i Nilemdo er bempedoinsyre, en adenosintrifosfatsitratlyase (ACL)-hemmer som senker innholdet av LDL-kolesterol.

Xenleta

Xenleta, som inneholder det aktive stoffet le-

famulin, er indisert til behandling av samfunns­

ervervet pneumoni (community-acquired pneu­

monia) når annen antibiotika ikke er tilstrekkelig.

Lefamulin tilhører gruppen av pleuromutilin, og

det interagerer med bakteriell RNA ved å blok-

kere produksjon av bakterielle proteiner, hvor bakterien forhindres i å dele seg.

8

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

M I S T E N K AT T R - C M

( T R A N S T Y R E T I N A M Y L O I D K A R D I O M YO PAT I )

EN LIVSTRUENDE SYKDOM SOM K A N VÆ R E L E T T Å O V E R S E ATTR-CM er en sjelden sykdom som er livstruende og underdiagnostisert.

ATTR-CM rammer oftest eldre pasienter. Feilfolding av transtyretin fører til dannelse av amyloide fibriller som deponeres i hjertet.1-7 For å stille rett diagnose må du kjenne tegnene du skal se etter.

D E T F I N N E S K L I N I S K E T E G N I A N A M N E S E N S O M K A N G I M I S TA N K E OM KARDIAL AMYLOIDOSE OG BEHOV FOR YTTERLIGERE PRØVER

HJERTESVIKT INTOLERANSE DISKREPANS DIAGNOSTISERT EKKO NERVESYSTEM

med bevart ejeksjonsfraksjon hos pasienter over 60 år5-7 for vanlige hjertesviktmedisiner som betablokker, ACE-hemmer og ARB8-10

mellom QRS-spenning og venstre ventrikkel veggtykkelse11-13 karpaltunnelsyndrom eller spinal stenose i anamnesen3,9,14-20

viser økt venstre ventrikkel veggtykkelse6,13,16,21,22

autonom dysfunksjon med gastrointestinale symptomer eller uforklart vekttap6,16,23,24

L E S M E R O M H V O R D A N K J E N N E I G J E N T E G N PÅ AT T R - C M PÅ :

WWW.KARDIALAMYLOIDOSE.NO

Referanser 1. Sipe JD, Benson MD, Buxbaum JN, et al. Amyloid fibril proteins and amyloidosis: chemical identification and clinical classification International Society of Amyloidosis 2016 Nomenclature Guidelines. Amyloid.

2016;23(4):209-213. 2. Maurer MS, Elliott P, Comenzo R, Semigran M, Rapezzi C. Addressing common questions encountered in the diagnosis and management of cardiac amyloidosis. Circulation. 2017;135(14):13571377. 3. Connors LH, Sam F, Skinner M, et al. Heart failure due to age-related cardiac amyloid disease associated with wild-type transthyretin: a prospective, observational cohort study. Circulation. 2016;133(3):282-290.

4. Pinney JH, Whelan CJ, Petrie A, et al. Senile systemic amyloidosis: clinical features at presentation and outcome. J Am Heart Assoc. 2013;2(2):e000098. 5. Mohammed SF, Mirzoyev SA, Edwards WD, et al. Left ventricular amyloid deposition in patients with heart failure and preserved ejection fraction. JACC Heart Fail. 2014;2(2):113-122. 6. Maurer MS, Hanna M, Grogan M, et al. Genotype and phenotype of transthyretin cardiac amyloidosis: THAOS (Transthyretin Amyloid Outcome Survey). J Am Coll Cardiol. 2016;68(2):161-172. 7. González-López E, Gallego-Delgado M, Guzzo-Merello G, et al. Wild-type transthyretin amyloidosis as a cause of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2015;36(38):2585-2594. 8. Narotsky DL, Castano A, Weinsaft JW, Bokhari S, Maurer MS. Wild-type transthyretin cardiac amyloidosis: novel insights from advanced imaging. Can J Cardiol. 2016;32(9):1166.e1-1166.e10. 9. Brunjes DL, Castano A, Clemons A, Rubin J, Maurer MS. Transthyretin cardiac amyloidosis in older Americans. J Card Fail. 2016;22(12):996-1003. 10. Castaño A, Drach BM, Judge D, Maurer MS. Natural history and therapy of TTR-cardiac amyloidosis: emerging disease-modifying therapies from organ transplantation to stabilizer and silencer drugs. Heart Fail Rev. 2015;20(2): 163-178. 11. Carroll JD, Gaasch WH, McAdam KP. Amyloid cardiomyopathy: characterization by a distinctive voltage/mass relation. Am J Cardiol. 1982;49:9-13. 12. Cyrille NB, Goldsmith J, Alvarez J, Maurer MS. Prevalence and prognostic significance of low QRS voltage among the three main types of cardiac amyloidosis. Am J Cardiol. 2014;114(7):1089-1093. 13. Quarta CC, Solomon D, Uraizee I, et al. Left ventricular structure and function in transthyretin-related versus light-chain cardiac amyloidosis. Circulation. 2014;129(18):1840-1849. 14. Connors LH, Prokaeva T, Lim A, et al. Cardiac amyloidosis in African Americans: Comparison of clinical and laboratory features of transthyretin V122I amyloidosis and immunoglobulin light chain amyloidosis. Am Heart J. 2009;158(4):607-614. 15. Nakagawa M, Sekijima Y, Yazaki M, et al. Carpal tunnel syndrome: a common initial symptom of systemic wild-type ATTR (ATTRwt) amyloidosis. Amyloid. 2016;23(1):58-63. 16. Rapezzi C, Merlini G, Quarta CC, et al. Systemic cardiac amyloidoses: disease profiles and clinical courses of the 3 main types. Circulation. 2009;120(13):1203-1212. 17. Sperry BW, Reyes BA, Ikram A, et al. Tenosynovial and cardiac amyloidosis in patients undergoing carpal tunnel release. J Am Coll Cardiol. 2018;72(17): 2040-2050.

18. Westermark P, Westermark GT, Suhr OB, Berg S. Transthyretin-derived amyloidosis: probably a common cause of lumbar spinal stenosis. Ups J Med Sci. 2014;119(3):223-228. 19. Yanagisawa A, Ueda M, Sueyoshi T, et al. Amyloid deposits derived from transthyretin in the ligamentum flavum as related to lumbar spinal canal stenosis. Mod Pathol. 2015;28(2):201-207. 20. Sueyoshi T, Ueda M, Jono H, et al. Wild-type transthyretin-derived amyloidosis in various ligaments and tendons. Hum Pathol. 2011;42(9):1259-1264. 21. Phelan D, Collier P, Thavendiranathan P, et al. Relative apical sparing of longitudinal strain using two-dimensional speckle-tracking echocardiography is both sensitive and specific for the diagnosis of cardiac amyloidosis. Heart. 2012;98(19):1442-1448. 22. Ternacle J, Bodez D, Guellich A, et al. Causes and consequences of longitudinal LV dysfunction assessed by 2D strain echocardiography in cardiac amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2016;9(2):126-138. 23. Coelho T, Maurer MS, Suhr OB. THAOS - The Transthyretin Amyloidosis Outcomes Survey: initial report on clinical manifestations in patients with hereditary and wild-type transthyretin amyloidosis. Curr Med Res Opin. 2013;29(1):63-76. 24. Swiecicki PL, Zhen DB, Mauermann ML, et al. Hereditary ATTR amyloidosis: a single-institution experience with 266 patients. Amyloid. 2015;22(2):123-131.

The health information contained in this ad is provided for educational purposes only.

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020 ©2019 Pfizer Inc. All rights reserved. April 2020. PP-VYN-NOR-0037

9

En balansegang: helsepersonells erfaringer i arbeidet med mennesker med kronisk sykdom – en oversiktsartikkel av kvalitative studier Det finnes lite forskning på helsepersonellets erfaringer med å arbeide med kronisk syke pasienter, og enda mindre på hvordan den langvarige relasjonen påvirker helsepersonellets arbeid og motivasjon. Kunnskap trengs om hvilke faktorer som gjør at helsepersonell holder seg faglig motivert og ikke blir utbrent i arbeidet med disse pasientene. Helsepersonell som arbeider med pasienter med kroniske sykdommer må få anerkjennelse og systematisk støtte fra sine kollegaer, sine ledere, utdannings­ institusjoner, samt helseinstitusjoner og helseorganisasjoner.

HEIDI HOLMEN er førsteamanuensis ved Fakultet for helsevitenskap ved

Medvirkende og aktive pasienter krever ofte en

byuniversitetet. MEDFORFATTERE: Marie Hamilton Larsen, Merja Helena

tilpasse informasjon, samt motivere og støtte

ge, Astrid Klopstad Wahl, Anne Marit Mengshoel, alla ansat på institutt

Pasienten som ekspert på egen sykdom står

begge ansat på Institutt for fysioterapi, OsloMet, Oslo.

(patient-centered care) hvor helsepersonell gir

Institutt for sykepleie og helsefremmende arbeid under OsloMet – stor-

annen tilnærming fra helsepersonell, som må

Sallinen, Lisbeth Thoresen, Marit Helen Andersen, Christine Råheim Bor-

pasientenes måte å håndtere situasjonen på.

for helse og samfunn, Universitetet i Oslo. Hedda Eik og Birgitte Ahlsen,

sentralt i idealet om pasientsentrert omsorg

Antall personer som lever med ikke-smittsom-

feranser, behov og verdier.5

cable diseases, NCDs) øker, og belastningen

Helsepersonellets relasjon til pasientene Et viktig spørsmål blir hvordan helsepersonell

tjenesten er stor.1 Felles for kroniske sykdommer

lingsanbefalinger eller ikke ønsker å medvirke til

me eller kroniske sykdommer (non-communi-

sykdommene har på den enkelte og på helse­ er at pasienten selv kan gjøre mye for å fore-

bygge forverring og leve et godt liv på tross av sykdom.

Om man diagnostiseres tidlig i forløpet, følger anbefalt behandling og finner gode måter å

håndtere sin sykdom på (self-management), er prognosen ofte god. Å håndtere utfordringer

knyttet til sykdom og integrere dette i eget liv

innebærer at pasienter selv aktivt må ta del i beslutninger om egen helse og sykdom.2,3 Dette kan imidlertid være utfordrende for helsear-

beidere, som tradisjonelt har hatt en mer paternalistisk tilnærming.4

10

behandling som respekterer individuelle pre-

skal ivareta pasienter som ikke følger behand-

gode valg. Helsepersonell må kontinuerlig ba-

lansere hva man anser som pasientens ansvar, og hva som er pålagt å gi av forsvarlig og om-

sorgsfull helsehjelp. Pasienter med kronisk syk-

dom har gjerne behov for ulike helsetjenester livet ut. Det gjør at kontakten mellom pasient og helsepersonell kan bli langvarig.

Det finnes lite forskning på helsepersonellets erfaringer med å arbeide med kronisk syke pa­

sienter, og enda mindre på hvordan den langvarige relasjonen påvirker helsepersonellets ar­

beid og motivasjon. Vi trenger derfor kunnskap om hvilke faktorer som gjør at helsepersonell

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

holder seg faglig motivert og ikke blir utbrent i arbeidet med disse pasientene.

6

Denne systematiske kunnskapsoppsumme-

etter å inkludere relevante studier. Det henvi-

ses til original artikkel for detaljer rundt inklusjon, samt kvalitetsvurdering.8

ringen omfatter kvalitative studier og har til hen-

Analysen startet med gjennomlesning av in-

lig helsepersonell erfarer å arbeide med men-

identifiserte hvilke deler av de inkluderte arti-

sikt å gi dybdekunnskap om hvordan tverrfagnesker med kronisk sykdom. Vi har valgt å fo-

kusere på kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), kronisk nyresvikt (KNS) og diabetes type 2.

Felles for disse er en langvarig oppfølging av helsepersonell, at tilstandene er relatert til leve­ vaner, og viktigheten av egenbehandling. Sam­

tidig er det forskjeller i behandlingsregime, hyp­

pighet av kontroller og prognose over tid. Det kan derfor være interessant å undersøke om

disse forskjellene virker inn på helsepersonells erfaringer.

Metode En systematisk syntese av litteratur ble utført i

kluderte artikler i fulltekst. Grupper på to og tre klenes resultater som belyste vår problemstilling og som inngikk som data i den videre analysen. Dataene ble så kodet.

Videre gjennomgikk alle forfatterne inkluderte studier sammen, vurderte innhold og koder, og

om kodene kunne brukes på tvers av studiene, inspirert av «translational analysis».9,10 Ved be-

hov ble nye koder laget, og vi endte totalt opp med 36 koder. NVivo ble benyttet i dette arbei-

det. Ytterligere informasjon finnes i originalartikkel.8

pleie eller fysioterapi, samt innen naturviten-

Resultater Totalt identifiserte vi 4 177 artikler, og av disse ble 20 inkludert.11-29 Av disse handlet 7 om KNS, 3 om KOLS og 10 om diabetes type 2. Sorteringsarbeidet med flytskjema finnes i originalartik-

metode.

diene, hvorav majoriteten var leger (n = 313), der­

perioden oktober 2017-2019 av 10 seniorforske-

re (forfatterne) med kompetanse innen sykeskapelige tilnærminger og kvalitativ forsknings­

Gjennom prosessen fra litteratursøk til skriving har forfatterne arbeidet i vekslende par. En proto­ koll er publisert i PROSPERO (ID CRD42019119052).

Et litteratursøk i Embase, AMED, PsycINFO, MEDLINE, CINAHL og COCHRANE ble utarbeidet i sam­

arbeid med bibliotekar. Ytterligere informasjon og eksempel på søkestrategi kan finnes i originalartikkel (REF).

Vi benyttet rammeverket «SPIDER» for å identifisere inklusjon- og eksklusjonskriterier,7 for der­

kel. Til sammen deltok 456 helsepersonell i stuetter sykepleiere (n = 158).

Geografisk var studiene spredt, men flest var

fra Europa (n = 13). Metodisk kvalitet ble vurdert til å være god, der de hyppigste manglene var å adressere forskernes egen rolle i den kvalitative studien, samt studienes metodiske og teoretiske tilnærming. Vi ekskluderte ingen studier basert på metodisk vurdering.

Analysene brakte frem tre hovedtema med kategorier (tabell 1).

Tabell 1 – Oversikt over tema og kategorier Individualisering av den profesjonelle tilnærmingen i den kliniske pasientkontakten Å møte pasienten som menneske.

Å møte den kroniske sykdommen.

Å legge til rette for en felles forståelse av den kroniske sykdommen.

Håndtering av egne følelser over tid Utfordringer knyttet til langvarige relasjoner.

Vedlikehold av profesjonell sympati.

Ansvarets byrde.

Opprettholdelse av profesjonalitet Å streve for å oppnå det beste for pasienten.

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

Samarbeid med andre profesjoner.

Opprettholdelse av en profesjonell selvtillit.

Opprettholdelse av en profesjonell selvtillit.

11

• Individualisering av den profesjonelle til-

nærmingen i den kliniske pasientkontakten Helsepersonell beskrev hvordan de tilnærmet seg pasienten som en individuell person for opp­ nå god kontakt og skape en relasjon.13,19 En­kelte

helsepersonell så imidlertid ikke verdien av å

innhente personlig informasjon fra pasientene,

og avviste ideen om at individuelt tilpasset be-

sentral.24 Gjentatte møter med pasienter og på­

rørende som ikke kunne eller ville forstå utløste

en følelse av håpløshet.18 På den annen side fremhevet helsepersonell viktigheten av å aner­

­kjenne hver eneste endring i pasienten som positivt, uansett hvor ubetydelig det kunne virke.19

handling er avhengig av pasientenes erfarin-

• Håndtering av egne følelser over tid

alltid var samsvar mellom pasientenes subjek­

fordrende sider ved helsepersonells relasjoner

ger.15,16 Helsepersonell erfarte også at det ikke tive fortellinger og hva de kliniske undersøkelsene viste.

22

Dersom pasienter ikke opplevde symptomer av sin sykdom, var diskrepansen mellom objek­

Dette temaet inneholdt både gode og mer uttil pasientene. Et særlig viktig trekk ved disse

relasjonene er tidsaspektet, der helsepersonell må forholde seg over lang tid til de samme

pasientene.17 Helsepersonell utviklet ofte en per­

tive funn og subjektive erfaringer vanskelig å

sonlig relasjon til pasientene, noe som var verd­

frustrert over pasienter som ikke fulgte fore-

relasjonen var vanskelig kunne det være utfor-

håndtere for helsepersonell.22 Særlig leger var

skrevet behandling.

16,18

Å motivere pasienter til

å forandre levevaner var ofte tidkrevende, og ble dermed nedprioritert.11

Helsepersonell uttrykte at det var viktig at de og pasientene hadde en felles forståelse av syk-

12

dommen, særlig fordi egenbehandlingen er så

satt på lik linje med nære vennskap.12 Dersom

drende for helsepersonell å gi individuelt tilpasset omsorg og behandling.14

Helsepersonell beskrev også hvordan de del­

te både glede og sorg med sine pasienter.

Noen ganger var det utfordrende for helseper-

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

sonell å gi uttrykk for egne følelser, for eksem-

merket pasientenes takknemlighet.14 Noen del­

pel ved dødsfall, der den profesjonelle rollen

tagere beskrev hvordan mangel på autonomi i

At et følelsesmessig engasjement som sym-

tivt.16 Særlig sykepleierne adresserte hierarkiet

tilsa at de måtte sette sin egen sorg til side.17

eget arbeid hindret dem fra å arbeide effek-

pati og medfølelse var nødvendig for å fortset-

mellom yrkesgruppene som et hinder.11,23

helsepersonell enige om. Samtidig var det en

tvers av profesjoner, særlig på grunn av kolle-

te å arbeide med disse pasientgruppene, var risiko for at medfølelsen kunne forsvinne, og

man kunne bli mindre sensitiv for andres utfordringer.21 Når helsepersonell hadde pasienter

som de opplevde som utfordrende, ble det be-

skrevet en rekke følelser. Disse kunne være trist­ het, maktesløshet, aggresjon, sympati, frustra-

Kollegial støtte ble anerkjent innad og på

gers tilstedeværelse, tilgjengelighet og kjennskap til feltet.12,23,25 Mangel på kollegial støtte

kunne gi følelse av å være alene om ansvaret.22 Spesielt blant sykepleiere ble dette beskrevet som overveldende.11,25

Fastleger beskrev en følelse av å mangle kom­

sjon, skyldfølelse og irritasjon.19

petanse i de mer komplekse tilfellene hvor de

ansvar å arbeide med kronisk syke pasienter.

kjent av kollegaer var positivt for den profesjo-

Deltagerne beskrev at det medførte et stort Særlig var det utfordrende om pasientene ikke

fulgte opp sin egenbehandling og helsetilstanden forverret seg.

11,19

Å balansere denne an-

svarsfølelsen kunne gi følelser som skyld og skam, også hos de mest erfarne.

19

• Opprettholdelsen av profesjonaliteten

Til tross for at helsepersonell arbeidet med tre ulike kroniske sykdommer var det enighet på

tvers av studiene at det var viktig å oppretthol-

gjerne skulle hatt mer faglig støtte.22 Å bli aner-

nelle selvtilliten, og da særlig følelsen av å bli likt av kollegaer,17 men også pasienter.25

Sykepleiere mente at de lettere kunne oppnå

en slik anerkjennelse i sin relasjon med pasienter fordi de tilbrakte mer tid sammen. På den

annen side var sykepleierne mer sårbare for

følelsen av ikke å bli verdsatt av kollegaer, og av å være underordnet.11 Støtte fra overordnede ble derfor fremhevet som viktig.

ter å gjøre det beste for pasientene, og grunn-

Diskusjon Studien av helsepersonells erfaringer med å

ne.28,29 De ønsket gode relasjoner til pasientene,

KNS eller KOLS viser hvordan kliniske møter med

de profesjonalitet. Helsepersonellet strevde et-

laget for dette idealet er lagt i utdanningebasert på tillit. Samtidig ønsket de å være fleksible, kompetente og kvalifiserte. Det var spesielt viktig med en god relasjon ved formidling av dårlige nyheter.

17

En god og tillitsfull relasjon kunne bli forsterket av vellykket behandling, hvor helsepersonell kunne kjenne på stolthet, samtidig som de

arbeide med pasienter med diabetes type 2, pasienter i stor grad er avhengige av det per-

sonlige samspillet mellom pasient og profesjonell, reelle kliniske praksissituasjoner og pro­

fesjonelle idealer. Kontekstuell støtte og det å håndtere egne følelser er også viktig. Til tross

for ulikheter i effekt av intervensjoner, behand-

lingsalternativer og i prognose, ser det ut som

Funnene våre viser at det oppstår dilemmaer når pa­ sientenes ønsker skal respekteres. Samtidig vet vi at pasientene noen ganger ikke forstår alvoret ved sykdommen, og derfor ikke tar gode beslutninger.

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

13

KONKLUSJON: Det er krevende for helsepersonell å stå i lang­ varige relasjoner med pasienter med KOLS, kronisk nyresvikt, og diabetes type 2. Samtidig erfarer helsepersonell at relasjonen med pasienten gir mening, både personlig og profesjonelt, og­så når relasjonen er langvarig. Personlig nærhet må balanseres med profesjonell avstand. Helsepersonell må også balansere pasientsentrert omsorg med ivaretagelse av egen utvikling og styrking av profesjonell ekspertise og kunnskap. Samlet sett inne­ bærer våre funn at helsepersonell som arbeider med pasienter med kroniske sykdommer må få anerkjennelse og systematisk støtte fra sine kollegaer, sine ledere, utdanningsinstitusjoner, samt helseinstitu­sjoner og helse­organisasjoner.

helsepersonells erfaringer relatert til diagno-

relasjonelle, emosjonelle og pedagogiske as-

I dag styres helsetjenesten av idealer som

Hovedmålet med den «nye» tilnærmingen er

segruppene i stor grad er sammenfallende.

standardiserte evidensbaserte tjenester og kost­

pekter for å motivere og veilede pasienter.

å støtte pasienten i å ta ansvar for egen helse på

nadseffektivitet.30 Samtidig har generell demo­

en tidseffektiv måte. Hvis pasienter trenger tid

virkning.4,30

deres måte å leve på, utfordres effektiviteten.

kratisering ført til økt bruker- og pasientmed-

Den pasientsentrerte omsorgsmodellen skal

motvirke den tradisjonelle kliniske paternalis-

men, samt hjelpe pasienter til å være aktive aktører. Hvordan pasientsentrert omsorg prak­ti­ 4

seres innenfor konteksten av kostnadseffek­tive

offentlige tjenester og evidensbaserte prak­sis­

idealer, belyses imidlertid sjeldent i forskning.

Analysen vår antyder at for helsepersonell kan balansering mellom idealer om kostnads-

effektivitet, behandling i tråd med evidens og

pasientautonomi skape flere utfordringer. Det-

te er i tråd med Holen og Kamp, som beskri30

ver hvordan langvarige pasient-behandler­ forhold innebærer en «ny» profesjonalitet, med

14

til å forstå at sykdommen har konsekvenser for Funnene våre viser at det oppstår dilemma-

er når pasientenes ønsker skal respekteres. Sam­

tidig vet vi at pasientene noen ganger ikke for-

står alvoret ved sykdommen, og derfor ikke tar gode beslutninger. Helsepersonell uttrykker at

de mangler effektive verktøy til å hjelpe pasienter og pårørende til å forstå risikoen ved å ikke følge foreskrevet behandling.

Dermed kan helsepersonell oppleve at de ikke oppfyller sitt faglige ansvar. Dette kan være spesielt utfordrende når en pasient ønsker behand­

ling som skiller seg fra evidensbaserte an­be­fa­

linger. Her etterlyses en bredere samfunns­

debatt om hvordan motstridende ønsker kan

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

balanseres. Vi hevder at en slik problemstilling

sonell balansere personlig nærhet og profesjo­

For helsepersonell kan et langsiktig pasient­-

berede fremtidig helsepersonell på å møte en

ikke kan løses av den enkelte helsearbeider.

behandler-forhold være både givende og krevende. Dette er også en balansegang, da sykdomsutvikling og utfall er vanskelig å forutse.

For å beskytte egen emosjonell sårbarhet og

nell avstand. Utdanningsinstitusjoner bør forøkende kompleksitet i pasientbehandling.

Bidraget og påliteligheten til metasyntesen er knyttet til kvaliteten på de originale publika-

sjonene og stringensen i vår metodiske prosess.

opprettholde en støttende profesjonell rolle for

For vurderinger av studiens metodiske valg,

verres eller livet går mot slutten, må helseper-

tikkelen.8

pasientene og deres familier når tilstanden for­

styrker og svakheter henvises det til originalar-

Referanser: 1. Organization WH. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020: World Health Organization. 2013. 2.

Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. Jama. 2002;288(14): 1775-1779. 3. Lorig KR, Ritter P, Stewart AL, Sobel DS, Brown Jr BW, Bandura A, et al. Chronic disease self-management program: 2-year health status and health care utilization outcomes. Medical Care. 2001: 1217-1223. 4. Andreassen TA. Service user involvement and repostioning of health care professionals: A framework for examining implications of different forms of involvement. Nordic Welfare Research. 2018;3(1): 58-69. 5. America CoQoHCi, Staff IoM. Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century: National Academies Press. 2001. 6. Dyrbye LN, Shanafelt TD, Sinsky CA, Bhatt J, Ommaya A, West CP, et al. Burnout among health care professionals. A call to explore and adress this underrecognized threat to safe, high-quality care. National Academy of Medicine Perspectives Expert voices in health & health care. 2017;July 5. 7. Cooke A, Smith D, Booth A. Beyond PICO: The SPIDER Tool for Qualitative Evidence Synthesis. Qualitative Health Research. 2012;22(10): 1435-1443. 8. Holmen H, Larsen MH, Sallinen MH, Thoresen L, Ahlsen B, Andersen MH, et al. Working with patients suffering from chronic diseases can be a balancing act for health care professionals-a meta-synthesis of qualitative studies. BMC Health Services Research. 2020;20(1): 98. 9. Britten N. Qualitative research on health communication: what can it contribute? Patient Education and Counseling. 2011;82(3): 384-388. 10. Noblit GW, Hare RD, Hare R. Meta-ethnography: Synthesizing qualitative studies: sage 1988. 11.

Boström E, Isaksson U, Lundman B, Sjölander AE, Hörnsten Å. Diabetes specialist nurses’ perceptions of their multifaceted role. 2012;9(2): 39-44b. 12.

Brown S, Bain P, Broderick P, Sully M. Emotional effort and perceived support in renal nursing: a comparative interview study. Journal of Renal Care.

2013;39(4): 246-255. 13. Huber C, Huber J, Shaha M. Diabetes care of dependent older adults: an exploratory study of nurses’ perspectives. 2011;8(3): 88-92a. 14. Kim S, Lee HZ, Hwang E, Song J, Kwon HJ, Choe K. Lived experience of Korean nurses caring for patients on maintenance haemodialysis.

Journal of Clinical Nursing. 2016;25(9-10): 1455-1463. 15. Matthews T, Trenoweth S. Nurses’ perceptions of self-management in renal care. British Journal of Nursing (Mark Allen Publishing). 2015;24(19): 956-961. 16. Noor Abdulhadi NM, Al-Shafaee MA, Wahlström R, Hjelm K. Doctors’ and nurses’ views on patient care for type 2 diabetes: an interview study in primary health care in Oman. Primary Health Care Research &amp; Development. 2013;14(3): 258-269. 17. Pooley HM, Highfield J, Neal A. The experience of the long-term doctor-patient relationship in consultant nephrologists. Journal of Renal Care. 2015;41(2): 88-95. 18. Risør MB, Spigt M, Iversen R, Godycki-Cwirko M, Francis N, Altiner A, et al. The complexity of managing COPD exacerbations: a grounded theory study of European general practice. BMJ Open. 2013;3(12). 19. Svenningsson I, Hallberg LRM, Gedda B. Health care professionals meeting with individuals with Type 2 diabetes and obesity: Balancing coaching and caution. International journal of qualitative studies on health and well-being. 2011;6(2): 10.3402/qhw.v6i2.7129. 20. Tam-Tham H, Hemmelgarn BR, Campbell DJ, Thomas CM, Fruetel K, Quinn RR, et al. Primary care physicians’ perceived barriers, facilitators and strategies to enhance conservative care for older adults with chronic kidney disease: a qualitative descriptive study. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2016;31(11): 1864-1870. 21. Tierney S, Seers K, Tutton E, Reeve J. Enabling the flow of compassionate care: a grounded theory study. BMC Health Services Research. 2017;17(1): 174. 22. Tonkin-Crine S, Santer M, Leydon GM, Murtagh FE, Farrington K, Caskey F, et al. GPs’ views on managing advanced chronic kidney disease in primary care: a qualitative study. The British Journal of General Practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2015;65(636): e469-477. 23. Walker R, Abel S, Meyer A. Perceptions of key influences on effective pre-dialysis nursing care. Contemporary Nurse. 2012;42(1): 28-35. 24. Wens J, Vermeire E, Royen PV, Sabbe B, Denekens J. GPs’ perspectives of type 2 diabetes patients’ adherence to treatment: A qualitative analysis of barriers and solutions. BMC Family Practice. 2005;6(1): 20. 25. Zakrisson AB, Hagglund D. The asthma/COPD nurses’ experience of educating patients with chronic obstructive pulmonary disease in primary health care. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2010;24(1): 147155. 26. Craven M, Simons Z, de Groot M. Diabetes distress among healthcare providers: A qualitative study. Diabetes Research and Clinical Practice.

2019;150: 211-218. 27. Crowshoe LL, Henderson RI, Green ME, Jacklin KM, Walker LM, Calam B. Exploring Canadian Physicians’ Experiences With Type 2 Diabetes Care for Adult Indigenous Patients. Canadian Journal of Diabetes. 2018;42(3): 281-288. 28. Stuij M. ‘Physical activity, that’sa tricky subject.’Experiences of health care professionals with physical activity in type 2 diabetes care. BMC Health Services Research. 2018;18(1): 297. 29. Wollny A, Pentzek M, Herber OR, Abholz H-H, Icks A, Wilm S, et al. General practitioners’ attitudes towards patients with poorly controlled type 2 diabetes: a qua­ litative study. BMC Family Practice. 2018;19(1): 49. 30. Holen M, Kamp A. Brugerinddragelse – ny professionalisme og nye omsorgsrum? Nordic Welfare Research. 2018;3(1): 47-57.

NOTE: Denne artikkel er en norsk oppsummering og resyme av artikkel publisert i BMC Health Services Research. 2020;20: 98. «Working with patients suffering from chronic diseases can be a balancing act for health care professionals – a meta­synthesis of qualitative studies» doi.org/10.1186/s12913-019-4826-2.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

15

Dupixent «sanofi-aventis» Immunsuppressivt middel, interleukinhemmer.

ATC-nr.: D11A H05 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt sprøyte 300 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Dupilumab 300 mg, argininhydroklorid, histidin, polysorbat 80, natrium-acetattrihydrat, konsentrert eddiksyre, sukrose, vann til injeksjonsvæsker.

Indikasjoner: Atopisk dermatitt: Behandling av moderat til alvorlig atopisk dermatitt hos voksne og ungdom ≥12 år som er aktuelle for systemisk behandling. Astma: Indisert hos voksne og ungdom ≥12 år som tillegg til vedlikeholdsbehandling av alvorlig astma med type 2-inflammasjon karakterisert ved forhøyede eosinofile celler i blod og/eller forhøyet FeNO (se SPC), og som er utilstrekkelig kontrollert med høydose ICS i tillegg til et annet legemiddel for vedlikeholdsbehandling.

Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Behandling skal startes opp av helsepersonell med erfaring innen diagnostisering og behandling av tilstandene som dupilumab er indisert for. Atopisk dermatitt hos voksne og ungdom ≥12 år: Voksne: Anbefalt dose er 600 mg (2 injeksjoner à 300 mg) ved oppstart, etterfulgt av 300 mg gitt hver 2. uke. Ungdom 12-17 år: Generelt: Kan brukes alene eller sammen med topikale kortikosteroider.

Topikale kalsineurinhemmere kan brukes, men bør forbeholdes problemområder som ansikt, nakke, intertriginøse områder eller området <60 kg 400 mg (2 injeksjoner à 200 mg) 200 mg rundt genitalia. Seponering bør vurderes hos pasienter som ikke har vist respons etter 16 uker. Enkelte pasienter som har delvis respons ved ≥60 kg 600 mg (2 injeksjoner à 300 mg) 300 mg behandlingsoppstart, kan fortsatt få bedring ved behandling utover 16 uker. Dersom midlertidig avbrudd i behandling med dupilumab skulle bli nødvendig, kan pasienter likevel reintroduseres for behandling med vellykket utfall. Pasienter som bruker dupilumab mot moderat til alvorlig atopisk dermatitt og som har komorbid astma skal ikke justere eller avbryte astmabehandling uten samråd med lege, og pasienten skal overvåkes nøye etter dupilumabseponering. Astma hos voksne og ungdom ≥12 år: Dupilumab er til langtidsbehandling. Legen bør minst 1 gang i året vurdere behovet for videre behandling ut ifra pasientens astmakontroll. For pasienter med alvorlig astma og som bruker orale kortikosteroider, for pasienter med alvorlig astma og komorbid moderat til alvorlig atopisk dermatitt eller voksne med komorbid CRSwNP: En innledende dose på 600 mg (2 injeksjoner à 300 mg), etterfulgt av 300 mg gitt hver 2. uke. For alle andre pasienter: En innledende dose på 400 mg (2 injeksjoner à 200 mg), etterfulgt av 200 mg gitt hver 2. uke. Generelt: Pasienter som samtidig bruker orale kortikosteroider, kan redusere steroiddosen ved klinisk forbedring med dupilumab. Reduksjon av steroider bør gjøres gradvis (se Forsiktighetsregler). CRSwNP hos voksne: Anbefalt dose er en innledende dose på 300 mg, etterfulgt av 300 mg gitt hver 2. uke. Dupilumab er til langtidsbehandling. Seponering bør vurderes hos pasienter som ikke har vist respons etter 24 uker. Enkelte pasienter med en initiell delvis respons kan se en forbedring ved fortsatt behandling utover de 24 ukene. Glemt dose: Tas så raskt som mulig. Neste dose skal deretter tas iht. vanlig doseringsregime. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen data. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett til moderat nedsatt nyrefunksjon. Svært begrensede data ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt hos barn og ungdom <12 år med atopisk dermatitt eller alvorlig astma, er ikke fastslått. Ingen data. CRSwNP forekommer vanligvis ikke hos barn, og sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Ingen data. Eldre ≥65 år: Ingen dosejustering anbefales. Kroppsvekt: Ingen dosejustering anbefales hos pasienter ≥12 år med astma eller hos voksne med atopisk dermatitt eller CRSwNP. Tilberedning/Håndtering: Se pakningsvedlegg for bruksanvisning. Skal ligge 45 minutter etter uttak fra kjøleskap for å oppnå romtemperatur før injisering.

Skal ikke utsettes for varme eller direkte sollys. Skal ikke ristes. Oppløsningen skal være klar til svakt opaliserende, fargeløs til blek gul. Ved grumsete, misfarget eller synlige partikler skal den ikke brukes. Administrering: S.c. injeksjon i lår eller mage (unngå området 5 cm rundt navlen). Dersom injeksjonen gis av andre kan øvre del av armen også brukes. Innledende dose gis som 2 injeksjoner etter hverandre på 2 forskjellige injeksjonssteder. Injeksjonssted bør skiftes for hver injeksjon. Bør ikke injiseres i hud som er øm, skadet eller som har blåmerker eller arr. Kan injiseres av pasienten selv eller omsorgsperson, etter opplæring iht. bruksinstruksjonene i pakningsvedlegget. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes til å behandle akutte astma-symptomer eller akutte eksaserbasjoner. Skal ikke brukes til å behandle akutt bronkospasme eller status asthmaticus. Systemiske, topikale eller inhalerte kortikosteroider skal ikke seponeres brått ved oppstart av dupilumabbehandling. Ved behov bør reduksjoner i kortikosteroiddosen skje gradvis, og utføres under direkte overvåkning av lege. En reduksjon i kortikosteroiddosen kan være forbundet med systemiske seponeringsreaksjoner og/eller avdekke tilstander som ble undertrykket av den systemiske kortikosteroid-behandlingen. Type 2 inflammasjonsmarkører kan være dempet som følge av systemisk bruk av kortikosteroider. Dette bør tas i betraktning ved avgjørelse av type 2status hos pasienter som bruker orale kortikosteroider. Overfølsomhet: Ved systemisk overfølsomhetsreaksjon (umiddelbar eller forsinket) må administrering avbrytes umiddelbart og hensiktsmessig behandling iverksettes. Svært sjeldne tilfeller av serumsykdom/serumsykdom-lignende reaksjoner er rapportert i utviklingsprogrammet for atopisk dermatitt. Anafylaktiske reaksjoner er rapportert svært sjelden i utviklingsprogrammet for astma. Eosinofile tilstander: Legen bør være oppmerksom på vaskulittutslett, forverrede lungesymptomer, hjertekomplikasjoner og/eller nevropati hos pasienter med eosinofili. Pasienter som behandles for astma, kan få alvorlig systemisk eosinofili, som noen ganger fremviser kliniske trekk på eosinofil pneumoni eller vaskulitt som er forenlig med eosinofil granulomatose med polyangitt, tilstander som ofte behandles med systemiske kortikosteroider.

Disse hendelsene kan vanligvis, men ikke alltid, være forbundet med reduksjon av orale kortikosteroider. Helmintinfeksjon: Preparatet kan påvirke immunresponsen mot helmintinfeksjon ved å hemme IL-4-/IL-13-signalering. Pasienter med helmintinfeksjon skal behandles før dupilumaboppstart. Ved infeksjon under pågående behandling uten effekt av anthelmintikum, skal behandling med dupilumab seponeres inntil infeksjonen er bekjempet.

Konjunktivittrelaterte hendelser: Ved vedvarende konjunktivitt skal oftalmologisk undersøkelse utføres. Atopisk dermatitt eller CRSwNP med komorbid astma: Se Dosering. Vaksiner: Se Interaksjoner. Hjelpestoffer: Inneholder <1 mmol natrium (23 mg) pr. dose à 200 mg eller 300 mg, dvs. tilnærmet natriumfritt.

Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Vaksiner: Inaktiverte eller ikke-levende vaksiner kan gis.

Levende og levende svekkede vaksiner skal ikke gis samtidig med dupilumab da klinisk sikkerhet og effekt ikke er fastslått. Før dupilumabbehandling anbefales det at pasienten revaksineres med levende og levende svekket immunisering iht. dagens retningslinjer for immunisering. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Begrensede data. Bør kun brukes til gravide dersom potensielle fordeler oppveier risiko for fosteret. Amming: Ingen data. Det må avgjøres om amming eller behandling skal opphøre, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Dyrestudier viser ingen nedsatt fertilitet. Bivirkninger: Ved atopisk dermatitt: Svært vanlige (≥1/10): Generelle: Reaksjon på injeksjonsstedet. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Eosinofili. Infeksiøse: Konjunktivitt, oral herpes. Nevrologiske: Hodepine. Øye: Allergisk konjunktivitt, blefaritt, kløe i øyet. Svært sjeldne (<1/10 000): Immunsystemet: Serumsyke/serumsykelignende reaksjoner. I kliniske studier av atopisk dermatitt var sikkerhetsprofilen hos ungdom 12-17 år liknende som hos voksne. Ved astma: Svært vanlige (≥1/10): Generelle: Erytem på injeksjonsstedet. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Generelle: Pruritus på injeksjonsstedet, smerte på injeksjonsstedet, ødem på injeksjonsstedet.

Svært sjeldne (<1/10 000): Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. Ved CRSwNP: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Eosinofili. Generelle: Hevelse på injeksjonsstedet, reaksjon på injeksjonsstedet. Infeksiøse: Konjunktivitt. Se SPC for beskrivelse av utvalgte bivirkninger. Overdosering/Forgiftning: Behandling: Symptomatisk støttebehandling gis umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger D11A H05 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Rekombinant, humant, monoklonalt antistoff (IgG4). Virkningsmekanisme: Hemmer IL-4-signalering via type I-reseptorer (IL-4Rα/γc), og både IL-4- og 13-signalering via type II-reseptorer IL-4Rα/IL-13Rα. Absorpsjon: Tmax etter én enkelt s.c. injeksjon av 75-600 mg er 3-7 dager. Biotilgjengelighet 61-64%.

Steady state nås 16 uker etter administrering av oppstartdose på 600 mg og deretter 300 mg hver 2. uke. Fordeling: Vd ca. 4,6 liter. Halveringstid: Median tid for reduk-sjon av konsentrasjon til under laveste deteksjonsgrense er 9 uker for indikert 200 mg dosering (se over), 10-11 uker for indikert 300 mg dosering (se over), og 13 uker ved ukentlig 300 mg vedlikeholdsdosering. Metabolisme: Degraderes til små peptider og individuelle aminosyrer.

Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C) og i originalemballasjen for å beskytte mot lys. Skal ikke fryses. Kan oppbevares ved romtemperatur ≤25°C i maks. 14 dager hvis nødvendig. Hvis pakningen tas ut av kjøleskapet permanent, kan dato for uttak noteres på ytterkartongen. Må brukes eller kastes innen 14 dager etter uttak fra kjøleskap.

Pakninger og priser: 200 mg: 2 × 1,14 ml1 (ferdigfylt sprøyte m/automatisk nålebeskyttelse) kr 15819,60. 300 mg: 2 × 2 ml1 (ferdigfylt sprøyte m/automatisk nålebeskyttelse) kr 15819,60.

Kroppsvekt Innledende dose

Påfølgende doser (hver 2. uke)

Refusjon: 1. H-resept: D11A H05_12. Dupilumab Refusjonsberettiget bruk: Vilkår: (216). Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist.

16

Se annonse side 17

endret: 03.01.2020 BestPractice Sist Nordic / NR. 1 / 2020 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 20.12.2019

Godkjent av Beslutningsforum for alvorlig astma med type 2-inflammasjon1 Godkjent for voksne og ungdom som er 12 år og eldre som tillegg til vedlikeholdsbehandling av alvorlig astma som en del av anbudet “LIS-2016 Biologiske legemidler mot alvorlig T2-høy astma“.2 Anbudet spesifiserer krav til forhøyet nivå av eosinofile celler i blod.

Se anbudsdokumentasjon for detaljer.2 Refusjonsberettiget forskrivning skal utføres av spesialist i lungesykdommer ansatt på sykehus, eller hos tilsvarende spesialitet i avtalepraksis.2 Sykehusfinansieringen er gjeldende fra 1. april 2020.2

Medisinsk indikasjon astma:3 Dupixent er indisert hos voksne og ungdom over 12 år som tillegg til vedlikeholdsbehandling av alvorlig astma med type 2-inflammasjon karakterisert ved forhøyede eosinofile celler i blod og/eller forhøyet FeNO (se pkt. 5.1), og som er utilstrekkelig kontrollert med høydose ICS i tillegg til et annet legemiddel for vedlikeholdsbehandling.

1. NYE METODER. Dupilumab (Dupixent) - Indikasjon II (https://nyemetoder.no/metoder/dupilumab-dupixent-indikasjon-ii) (18.05.2020) 2. Sykehusinnkjøp. LIS-2016 Biologiske legemidler mot alvorlig T2-høy astma - Perioden 01.04.2020 - 31.03.2021. (https:/sykehusinnkjop.no/Documents/

Legemidler/Avtaler%20og%20anbefalinger/2020/Anbefaling%202016%20Alvorlig%20eosinofil%20astma%20_%20offentlighet.pdf) (18.05.2020) 3. Dupixent SPC 20.12.2019 pkt. 4.1

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

GZNO.DUP.20.05.0123 | mai 2020 sanofi-aventis Norge AS Professor Kohts vei 5-17, 1366 Lysaker, Norge +47 67 10 71 00 | sanofi.no

Se preparatomtale side 16.

17

Godkjent for selvadministrasjon, se Felleskatalogen for instruksjonsvideo

Viktigheten av influensavaksinasjon hos personer med diabetes type 2 Resultater fra norsk registerstudie fremhever viktigheten av influ­en­sa­­ vaksinasjon hos personer med diabetes type 2, spesielt under influensa­ pandemier.

PAZ LOPEZ-DORIGA RUIZ er lege og ph.d. ved

Vaksineringen var høyere blant personer med

forebyggende medisin ved Oslo universitets-

lavere hos personer som var vaksinert mot pan­

Avdeling for endokrino­logi, sykelig overvekt og sykehus og ved Avdeling for kroniske sykdommer og aldring ved Folkehelseinstituttet.

Influensavaksine er anbefalt i risikogrupper som

pasienter med diabetes. Risikogrupper antas å

diabetes type 2 (59,4 %). Dødeligheten var 10 %

demisk influensa sammenlignet med de som

ikke var vaksinert, og den relative reduksjonen i dødelighet var sterkere blant personer med dia-

betes type 2 som var vaksinert mot pandemisk influensa.

og dødsfall etter influensa. Vi studerte om per-

Pandemisk influensa og diabetes type 2 Sykehusinnleggelse med pandemisk influensa

for sykehusinnleggelse med pandemisk influ-

dobbelt så stor som i gruppen uten diabetes

ha høyere risiko for infeksjoner, komplikasjoner soner med diabetes type 2 hadde høyere risiko

ensa i løpet av 2009-2010, og høyere dødelig­het sammenlignet med personer uten diabetes type 2.

I denne registerstudien fra Folkehelseinstitut-

tet og Oslo universitetssykehus analyserte vi

data fra innbyggere i Norge i 2009 i alderen 30 år eller eldre. Av disse nesten 3 millioner men­ neskene hadde 5 % diabetes type 2. I studie­ 1

populasjonen fikk 40 % vaksinasjon mot pandemisk influensa.

i gruppen med diabetes type 2 var mer enn

type 2. Å sammenligne dødeligheten ved pandemisk influensa blant pasienter med og uten

diabetes direkte kan være misvisende, blant

annet på grunn av økt komorbiditet hos pasi-

enter med diabetes. Vi så istedenfor på relativ risiko for død hos innlagte pasienter med diabetes versus ikke innlagte pasienter med diabe-

tes, og det samme hos individer uten diabetes.

Vi fant at den relative risikoen for død hos pasienter uten diabetes type 2 var tre ganger

Sykehusinnleggelse med pandemisk influ­ ensa i gruppen med diabetes type 2 var mer enn dobbelt av gruppen uten diabetes type 2.

18

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

høyere for innlagte sammenlignet med ikke innlagte personer (aHR 3,38, 95 % CI 2,28 – 3,97).

Imidlertid var denne relative risikoen lavere hos personer med diabetes type 2 (aHR 1,84, 95 % CI 1,22 – 2,77).

Sykehusinnleggelse med pandemisk influensa i gruppen med diabetes type 2 var mer enn dobbelt av gruppen uten diabetes type 2. En

mulig forklaring er at under influensapandemien i 2009 ble de som hadde diabetes type 2, i større grad enn andre lagt inn på sykehus.

Dette kan antyde at det var en lavere terskel

for sykehusinnleggelse for diabetikere, fordi dette

er en risikogruppe. I tillegg var andelen som var

vaksinert mot influensa i 2009 større blant indi-

vider med diabetes type 2 (60 %) sammenlignet med individer uten diabetes type 2 (40 %).

KONKLUSJON: Resultatene av denne registerstudien fremhever viktigheten av influensavaksinasjon hos personer med diabetes type 2, spesielt under influensapandemier.

Figur 1 – Forhold mellom sykehusinnleggelser for pandemisk influensa og dødelighet aHR (95% CI)

T2D n = 149,432

Non-T2D n = 2,842,796

Hospitalized n = 126

Death n = 23

Non-hospitalized n = 149,306

Death n = 27,550

Hospitalized n = 1,163

Death n = 127

Non-hospitalized n = 2,841,633

Death n = 179,047

1,82 (1,21 - 2,74)

1 (reference)

3,89 (3,27 - 4,62)

1 (reference) 0,5

1,0

2,0 3,0

5,0

10,0 15,0

T2D = Diabetes type 2

Referanser: 1. Ruiz PLD, et al. Higher frequency of hospitalization but lower relative mortality for pandemic influenza in people with type 2 diabetes. J Intern Med. 2020;287(1): 78-86.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

19

Roux-en-Y gastrisk bypass eller sleeve-gastrektomi for pasienter med diabetes type 2 – en oversiktsartikkel I 2016 gjennomgikk mer enn 100 000 pasienter med diabetes bariatrisk kirurgi, i hovedsak Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) og sleeve-gastrektomi. Vi har skrevet en oversiktsartikkel over studier som har sammenliknet effekten av RYGB og sleeve-­gastrektomi på remisjon av diabetes type 2 hos voksne.

HEIDI BORGERAAS er ph.d. ved Senter for sykelig

I 2016 gjennomgikk mer enn 100 000 pasienter

fold i Tønsberg. JØRAN HJELMESÆTH er Senter-

sak Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) og sleeve­

overvekt i Helse Sør-Øst ved Sykehuset i Vestleder ved Senter for sykelig overvekt i Helse

Sør-Øst ved Sykehuset i Vestfold i Tønsberg og professor ved Universitetet i Oslo.

­gastrektomi.9,10

Den bedrede blodsukkerkontrollen etter bariatrisk kirurgi oppstår som et naturlig resultat

av vekttap, men de kirurgiske metodene i seg selv ser også ut til å ha en gunstig effekt.11 Årsa-

Forekomsten av diabetes type 2 øker i takt med

ken er uklar, men mulige forklaringer kan ligge

1980-2014 har det globalt vært en firedobling

len,12-15 økning av GLP-1 og endringer i pankrea-

at verdens befolkning blir tyngre. I tidsrommet (fra 108 til 422 millioner) i antall voksne personer med diabetes type 2.

1

Flere randomiserte kontrollerte studier og ko­ hortstudier har vist at pasienter med fedme og

diabetes type 2 oppnår bedre blodsukkerregu­

lering etter bariatrisk kirurgi sammenliknet med

i de strukturelle endringene i mage-tarmkanatiske hormoner16 eller tarmbakterier.17

Det er i dag ingen konsensus for hvilken bari­ atrisk operasjonsmetode som er å foretrekke for

pasienter med fedme og diabetes type 2. Vi har derfor skrevet en systematisk oversiktsartikkel over randomiserte kontrollerte studier som har sam-

livsstilsbehandling.

menliknet effekten av RYGB og sleeve-­gas­tre­k­

Bariatrisk kirurgi Den amerikanske diabetesorganisasjonen (ADA) anbefaler bariatrisk kirurgi som et behandlingsalternativ for diabetes type 2 for personer med BMI ≥40 kg/m2 (BMI ≥37,5 kg/m2 for amerikan-

(≥18 år) personer kvalifiserte for ba­riatrisk kirurgi.

kompleksitet av blodsukkersenkende behand-

relevante studier publisert mellom databasens

2-7

ske asiater), uavhengig av blodsukkernivå og ling, og også hos voksne med BMI 35,0-39,9 kg/m (32,5-37,4 kg/m for amerikanske asia2

2

ter) og hyperglykemi som ikke lar seg tilstrek-

kelig kontrollere til tross for optimal livsstils- og medikamentell behandling.

8

20

med diabetes bariatrisk kirurgi, og da i hoved­

tomi på remisjon av diabetes type 2 hos voksne

Metode Databasene MEDLINE, EMBASE, the Cochrane

Central Register of Controlled Trials og ClinicalTrials.gov ble systematisk gjennomsøkt for start og 21 november 2019.

To av forfatterne screenet alle treff individuelt. Cochrane Collaborations Tool ble brukt for å evaluere risiko for bias (systematiske skjevheter) i de ulike studiene og den totale eviden-

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

sens kvalitet ble vurdert ved hjelp av The Grading

og/eller seponering av antidiabetika). Studie-

ment and Evaluation (GRADE).

Studiene ble vurdert til å ha ulik risiko for bias,

of Recommendations Assessment, Develop Diabetes type 2-remisjonsratene fra de ulike

studiene ble benyttet til å kalkulere en relativ

risiko med 95 % konfidensintervall. Studiene ble

ne var utført i Europa, Asia og USA.

og ni av ti studier ble ansett for å ha høy risiko for

bias på minst ett domene: Alle studiene, bort­sett

fra en,25 ga en adekvat beskrivelse av hvor­dan

gruppert inn i kort oppfølging (ett år) og medium

randomiseringssekvensen var generert. Halv-

Det systematiske søket resulterte i 12 artikler

og kun to studier var blindet.21,28 Fire studier var

oppfølging (to til fem år).

fra 10 ulike randomiserte kontrollerte studier.

2,18-28

Fire av studiene hadde remisjonsdata på flere tidspunkter. Studiene inkluderte totalt 705 pa-

sienter med diabetes type 2, hvorav halvpar-

ten av pasientene (n = 352) var randomisert til

parten oppga at allokeringen var skjult,2,18,21-24,28

ikke registrert, eller hadde blitt registrert etter studiestart,19,21,25,27 og ble ansett for å ha høy ri-

siko for systematisk skjevhet knyttet til resultatrapportering.

sleeve­-gastrektomi.

Resultater Resultatene fra de ulike studiene ble sammen-

et primært eller sekundært endepunkt, men re­

diene med ett års oppfølging (n = 7) viste at

RYGB og den andre halvparten (n = 353) til

Alle studiene hadde remisjon av diabetes som misjonskriteriene varierte noe mellom de ulike

studiene (HbA1c <6,0 %, HbA1c ≤6,0 %, HbA1c <6,5 %

stilt i meta-analyser. Meta-analysen av sturemisjonsraten var høyere (156/276, 57 %) blant pasientene som hadde blitt randomisert til RYGB

I motsetning til resultatene fra denne systematiske oversiktsartikkelen, viste en nylig publisert metaanalyse at det ikke var noen forskjell i remisjonsrater mellom gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi etter ett år.

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

21

sammenliknet med pasientene som hadde blitt

heller ikke inkludert ettårsresultatene fra STAM-

RR (95 % CI: 1,20; 1,00 – 1,45), p = 0,047.

Resultatene fra Oseberg-studien28 var natur­

= 24,9 %) og evidensens kvalitet ble vurdert til å

publisert like etter at oversiktsartikkelen ble pub­

randomisert til sleeve-gastrektomi (128/275, 47 %),

Heterogeniteten mellom studiene var lav (I2 være moderat. En sensitivitetsanalyse viste at ekskludering av de to studiene som hadde høy-

est risiko for bias førte til at effektestimatet økte

PEDE-studien18 eller studien til Keidar et al.26

ligvis heller ikke inkludert ettersom denne ble

lisert. En annen systematisk oversiktsartikkel

fra 201830 viste også at det ikke var noen forskjell mellom operasjonsmetodene på remisjon

til 1,38 (1,12 – 1,70), p = 0,0023 i favør av RYGB.

av diabetes type 2 etter ett år, men også den-

fra 2 – 5 år (n = 7) viste at det ikke var noen for-

Våre funn er støttet av en tidligere meta-­ana­

Meta-analysen av studier med oppfølging skjell i remisjonsrater etter RYGB (132/263, 50

%) og sleeve-gastrektomi (121/266, 46 %), RR (95 % CI: 1,06; 0,94 – 1,20), p = 0,34. Det var ingen

ne manglet to viktige studier.18,25

lyse av randomiserte og ikke-randomiserte

studier som rapportere at pasienter som hadde gjennomgått RYGB hadde høyere kort- og lang­

heterogenitet mellom studiene og evidensens

tidsodds (1,49; 1,04 – 2,12) for remisjon enn pasien­

tet ble ikke signifikant endret ved å ekskludere

Vi utførte et bredt systematisk søk og det er

kvalitet ble vurdert til å være lav. Effektestimastudiene med høyest risiko for bias.

I motsetning til resultatene fra denne syste-

matiske oversiktsartikkelen, viste en nylig publi­ sert meta-analyse at det ikke var noen forskjell i

remisjonsrater mellom gastrisk bypass og sleeve­-

-gastrektomi etter ett år. Denne studien skil29

ter som hadde gjennomgått sleeve-gastrektomi.31

derfor lite sannsynlig at viktige studier har blitt oversett. Samtidig er antallet studier som er in-

kludert i meta-analysene lavt og samleestimat­ ene bør derfor tolkes med forsiktighet. Definisjo­

nen på remisjon av diabetes type 2 varierte noe mellom de ulike studiene, og tilsynelatende

ler seg fra vår i at forfatterne hadde inkludert

små forskjeller i remisjonskriterier kan ha stor

vis mini gastrisk bypass. Forfatterne hadde

igjen vil kunne gi utslag på samleestimatet.

andre varianter av gastrisk bypass, eksempel-

effekt på de ulike studienes remisjonsrater, som

KONKLUSJON: Resultatene fra denne systematiske oversikts­ artikkelen viser at RYGB resulterer i en høyere remisjonsrate av diabetes type 2 etter ett år sammenliknet med sleeve-gastrek­ tomi. Tatt i betraktning at 100 000 pasienter med diabetes fedme­ opereres hvert år, vil man ifølge disse resultatene årlig kunne se 9 300 flere tilfeller av remisjon dersom RYGB, fremfor sleevegastrektomi, utføres på pasienter med fedme og diabetes type 2. Studiene med oppfølgingstid mellom 2 - 5 år viste ingen slik forskjell mellom operasjonsmetodene, men det er behov for større studier med lengre oppfølgingstid for å kunne trekke konklusjoner.

22

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

Referanser: 1. WHO. Diabetes WHO2018 [updated October 30. 2018. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes [Accessed 28.10 2019]. 2. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes - 5-year outcomes. N Engl J Med. 2017;376(7): 641-651.

DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1600869. 3. Courcoulas AP, Belle SH, Neiberg RH, et al. Three-year outcomes of bariatric surgery vs lifestyle intervention for diabetes type 2 mellitus treatment a randomized clinical trial. JAMA Surgery. 2015;150(10): 931-940. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jamasurg.2015.1534. 4. Halperin F, Ding SA, Simonson DC, et al. Roux-en-Y gastric bypass surgery or lifestyle with intensive medical management in patients with diabetes type 2: Feasibility and 1-year results of a randomized clinical trial. JAMA Surgery. 2014;149(7): 716-726. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/ jamasurg.2014.514. 5. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, et al. Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of diabetes type 2, hypertension, and hyperlipidemia: The diabetes surgery study randomized clinical trial. JAMA - Journal of the American Medical Association.

2013;309(21): 2240-2249. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2013.583. 6. Jakobsen G, Småstuen M, Sandbu R, et al. Association of bariatric surgery vs medical obesity treatment with long-term medical complications and obesity-related comorbidities. JAMA. 2018;319(3): 291-301. DOI: 10.1001/ jama.2017.21055. 7. Hofso D, Nordstrand N, Johnson LK, et al. Obesity-related cardiovascular risk factors after weight loss: a clinical trial comparing gastric bypass surgery and intensive lifestyle intervention. Eur 2010;163(5): 735-745. DOI: https://dx.doi.org/10.1530/EJE-10-0514. 8. American Diabetes A. 7. Obesity Management for the Treatment of Diabetes type 2: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018;41(Suppl 1): S65-S72.

DOI: 10.2337/dc18-S007. 9. Welbourn R, Hollyman M, Kinsman R, et al. Bariatric Surgery Worldwide: Baseline Demographic Description and One-Year Outcomes from the Fourth IFSO Global Registry Report 2018. Obes Surg. 2019;29(3): 782-795. DOI: 10.1007/s11695-018-3593-1. 10. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, et al. IFSO Worldwide Survey 2016: Primary, Endoluminal, and Revisional Procedures. Obesity Surgery. 2018;28(12): 3783-3794. DOI: 10.1007/ s11695-018-3450-2. 11. Batterham RL, Cummings DE. Mechanisms of Diabetes Improvement Following Bariatric/Metabolic Surgery. Diabetes Care 2016;39(6): 893-901. DOI: 10. 2337/dc16-0145 [published Online First: 2016/05/26]. 12. Korner J, Bessler M, Cirilo LJ, et al. Effects of Roux-en-Y gastric bypass surgery on fasting and postprandial concentrations of plasma ghrelin, peptide YY, and insulin. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(1): 359-365. DOI: 10.1210/jc.2004-1076. 13. Laferrere B, Heshka S, Wang K, et al. Incretin levels and effect are markedly enhanced 1 month after Roux-en-Y gastric bypass surgery in obese patients with diabetes type 2. Diabetes Care. 2007;30(7): 1709-1716. DOI: 10.2337/dc06-1549. 14. Morinigo R, Lacy AM, Casamitjana R, et al. GLP-1 and changes in glucose tolerance following gastric bypass surgery in morbidly obese subjects. Obes Surg. 2006;16(12): 1594-1601. DOI: 10.1381/096089206779319338. 15. le Roux CW, Aylwin SJ, Batterham RL, et al. Gut hormone profiles following bariatric surgery favor an anorectic state, facilitate weight loss, and improve metabolic parameters. Ann Surg. 2006;243(1): 108-114. 16. Meek CL, Lewis HB, Reimann F, et al. The effect of bariatric surgery on gastrointestinal and pancreatic peptide hormones. Peptides. 2016;77: 28-37. DOI: 10.1016/j.peptides.2015.08.013. 17. Debédat J, Amouyal C, Aron-Wisnewsky J, et al. Impact of bariatric surgery on diabetes type 2: contribution of inflammation and gut microbiome? Seminars in Immunopathology. 2019;41(4): 461-475. DOI: 10.1007/s00281-019-00738-3. 18. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012;366(17): 1567-1576. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1200225. 19. Ruiz-Tovar J, Carbajo MA, Jimenez JM, et al. Long-term follow-up after sleeve gastrectomy versus Roux-en-Y gastric bypass versus one-anastomosis gastric bypass: a prospective randomized comparative study of weight loss and remission of comorbidities. Surg Endosc. 2019;33(2): 401-410. DOI: 10.1007/s00464-0186307-9. 20. Kalinowski P, Paluszkiewicz R, Wroblewski T, et al. Ghrelin, leptin, and glycemic control after sleeve gastrectomy versus Roux-en-Y gastric bypass-results of a randomized clinical trial. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2017;13(2): 181-188. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.soard.2016.08.025. 21. Kehagias I, Karamanakos SN, Argentou M, et al. Randomized clinical trial of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic sleeve gastrectomy for the management of patients with BMI<50 kg/m². Obesity Surgery. 2011;21(11): 1650-1656. DOI: http://dx.doi. org/10.1007/s11695-011-0479-x. 22. Peterli R, Borbely Y, Kern B, et al. Equal effectiveness of laparoscopic sleeve gastrectomy and roux-ygastric bypass: One year results of the prospective randomized swiss multicentre bypass or sleeve study (SM-BOSS). Swiss Medical Weekly. 2013;(199): 5S. 23. Peterli R, Wölnerhanssen B, Peters T, et al. Effect of laparoscopic sleeve gastrectomy vs laparoscopic roux-en-y gastric bypass on weight loss in patients with morbid obesity: The sm-boss randomized clinical trial. JAMA. 2018;319(3): 255-265. DOI: 10.1001/jama.2017.20897. 24. Salminen P, Helmio M, Ovaska J, et al. Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss at 5 Years Among Patients With Morbid Obesity: The SLEEVEPASS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(3): 241-254. DOI: 10.1001/jama.2017.20313. 25. Tang Q, Sun Z, Zhang N, et al. Cost-Effectiveness of Bariatric Surgery for Diabetes type 2 Mellitus: A Randomized Controlled Trial in China. Medicine (Baltimore) 2016;95(20):e3522. DOI: 10.1097/ MD.0000000000003522. 26. Keidar A, Hershkop KJ, Marko L, et al. Roux-en-Y gastric bypass vs sleeve gastrectomy for obese patients with diabetes type 2: a randomised trial. Diabetologia. 2013;56(9): 1914-1918. DOI: 10.1007/s00125-013-2965-2. 27. Yang J, Wang C, Cao G, et al. Long-term effects of laparoscopic sleeve gastrectomy versus roux-en-Y gastric bypass for the treatment of Chinese diabetes type 2 mellitus patients with body mass index 28-35 kg/m2. BMC Surg. 2015;15: 88. DOI: 10.1186/s12893-015-0074-5. 28. Hofso D, Fatima F, Borgeraas H, et al. Gastric bypass versus sleeve gastrectomy in patients with diabetes type 2 (Oseberg): a single-centre, triple-blind, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(12): 912-924. DOI: 10.1016/S2213-8587(19)30344-4. 29. Lee Y, Doumouras AG, Yu J, et al. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass: A Systematic Review and Meta-analysis of Weight Loss, Comorbidities, and Biochemical Outcomes From Randomized Controlled Trials. Ann Surg. 2019. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003671. 30. Osland E, Yunus RM, Khan S, et al. Diabetes improvement and resolution following laparoscopic vertical sleeve gastrectomy (LVSG) versus laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) procedures: a systematic review of randomized controlled trials. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 2017;31(4): 1952-1963. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00464-016-5202-5. 31.

Li JF, Lai DD, Lin ZH, et al. Comparison of the long-term results of Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy for morbid obesity: A systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials. Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques. 2014;24(1): 1-11.

DOI: http://dx.doi.org/10.1097/SLE.0000000000000041.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

23

Smerte ved langvarig diabetes type 1 – Dialong-studien Personer med langvarig diabetes type 1 rapporterer mer kroppslig smerte enn sammenligningsgruppen. I diabetesgruppen var kroppslig smerte assosiert med livskvalitet, depressive symptomer, fatigue og glykemisk kontroll. For å fremme fokus på total kroppslig smerte kan spørreskjema være nyttige screening-verktøy for å avdekke mer smerte med påfølgende behandling, og slik bedre livskvalitet.

ANNE KARIN MOLVÆR er MSc og stipendiat ved Fagsenter for pasient-

diabetes type 1 med en sammenligningsgrup-

stitutt for global helse og samfunnsmedisin på Universitetet i Bergen.

med lik alder, kjønn og sosio-økonomisk status.

rapporterte data på Haukeland Universitetssykehus i Bergen og på In-

TORE JULSRUD BERG er professor og overlege ved Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin på Oslo universitetssyke-

hus og ved Institutt for klinisk medisin på Universitetet i Oslo. MARJOLEIN

M. IVERSEN er professor og seniorrådgiver ved Institutt for helse- og omsorgsvitskap på Høgskulen på Vestlandet og ved Fagsenter for pasientrapporterte data på Haukeland Universitetssykehus i Bergen.

pe bestående av personer uten diabetes, men

Målet med studien var derfor å:

• Sammenligne rapportert nivå av kroppslig

smerte, generell og helse-relatert livskvalitet, depresjon og fatigue blant personer med langvarig diabetes type 1 versus en

sammenligningsgruppe uten diabetes.

• Undersøke assosiasjonen av rapportert Personer med langvarig diabetes type 1 har økt

risiko for en rekke tilstander som kan være smer­ tefulle, som de vaskulære senkomplikasjonene nevropati og kardiovaskulær sykdom,1 og smertefulle tilstander i overekstremiteter.

2-5

depresjon, fatigue og glykemisk kontroll i diabetesgruppen.

Metode Denne tverrsnittstudien er del av Dialong-studien

Videre, som befolkningen for øvrig, andre til-

gjennomført ved Norsk Diabetessenter i Oslo, i

tisk- og nevrologisk komorbiditet. I tillegg kan

nostisert før 1970 (n = 163) ble invitert til å delta,

stander som muskel-skjelett-lidelser, og revma­

medikamenter, som statiner, forårsake smerte.6

Nivået av smerte hos personer med langvarig diabetes type 1 har enda ikke blitt beskrevet.

Tidligere studier av smerte og depresjon ved diabetes har vært begrenset til nevropati og

2015. Alle personer med diabetes type 1 diag105 (77 %) takket ja. Datamateriale vedrørende komplikasjoner, komorbiditet og medikamenter

ble innhentet fra journal, og er beskrevet i detalj i originalpublikasjonen.9

Vi spurte diabetesgruppen om å invitere ekte­

nevropatisk smerte7 eller til smerte i over-ek-

felle og/eller nære venner til å delta som sam-

og dets assosiasjon til livskvalitet, depresjon, fa-

betes takket ja. Første oppmøte var ved Diabe-

stremiteter.2,3,5 Videre har total kroppslig smerte tigue og glykemisk kontroll enda ikke blitt stu-

dert blant personer med mer enn 25 års diabetesvarighet.

8

menligningsgruppe, 75 personer uten kjent diatessenteret der deltagerne besvarte spørre-

skjema, ble intervjuet og undersøkt klinisk. An-

dre oppmøte var ved Oslo Universitetssykehus for fastende blodprøver, urinprøve, retina foto og

Studiens mål Vi ønsket derfor å beskrive og sammenligne

innsamlingsmetode er publisert tidligere.10

personer som har overlevd mer enn 45 år med

dimensjonen av RAND-36, som består av spørs-

smerte, livskvalitet, depresjon og fatigue blant

24

nivå av kroppslig smerte med livskvalitet,

ledd-undersøkelser. Detaljer vedrørende data­

Kroppslig smerte ble målt ved hjelp av smerte­

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

Diabetesgruppen rapporterte lavere generell livskvalitet og lavere helse-relatert fysisk, men ikke mental, livskvalitet enn sammenligningsgruppen. De rapporterte også høyere nivå av depressive symptomer.

mål 7: «Hvor sterke kroppslige smerte har du hatt

gen signifikant forskjell mellom gruppene i alder,

siste 4 ukene, hvor mye har smerter påvirket ditt

av smertestillende daglig eller antidepres­siva.

i løpet av de siste 4 ukene?», og 8: «I løpet av de vanlige arbeid (gjelder både arbeid utenfor hjemmet og husarbeid)?».11

Smerter og funksjon ble i overekstremiteter

kjønn, utdanning og røykestatus, heller ikke i bruk En signifikant høyere andel av diabetesgruppen bodde alene, var ikke i jobb og var fysisk in-

aktive. De rapporterte også mer komorbiditet,

målt ved hjelp av the Shoulder Pain and Disabi-

mer bruk av levothyroxin, statiner, aspirin og anti­-

lian/Canadian Osteoarthritis Hand Index (AU-

moglobin og høyere thyreoideastimulerende

nende eller verkende smerter i føttene eller bei-

Diabetesgruppen rapporterte gjennomsnitt-

lity Index (SPADI);12 i hånd ved hjelp av the Austra­ SCAN).13 Deltagerne ble også spurt: «Har du brenna?» (ja/nei).

Generell livskvalitet ble målt ved hjelp av WHO Quality of Life – BREF (WHOQoL-BREF): i løpet av de

-hypertensiva. Videre hadde de noe lavere he-

hor­mon (TSH)-nivå.

lig mer kroppslig smerte enn sammenligningsgruppen. Videre rapporterte en større andel av

diabetesgruppen moderat til veldig alvorlig smer­

siste to ukene: «Hvordan vil du vurdere kvaliteten

­te, 44 % versus 29 % i sammenligningsgruppen,

av RAND-36 fysisk og mental komponent-skår;11

betes og moderat til veldig alvorlig smerte bruk-

på livet ditt?»14 helse-relatert livskvalitet ved hjelp

diabetes-spesifikk livskvalitet ved hjelp av the Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life

(ADDQoL-18);15 depresjon ved hjelp av the Pa­tient Health Questionnaire (PHQ-9);16 fatigue ved

hjelp av the Fatigue Questionnaire (FQ). Kro­nisk fatigue ble vurdert som varighet ≥6 måneder.17

For å sammenligne kliniske karakteristikker og score skår på spørreskjema mellom diabetes og sammenligningsgruppen brukte vi t-test med

korreksjon for ulik varians mellom gruppene (el-

ler Wilcoxon rangsum-test dersom skjeve data) og kji-kvadrattest.

I diabetesgruppen undersøkte vi assosiasjo-

nen mellom kroppslig smerte og utfallene gene-

rell livskvalitet, diabetes-spesifikk livskvalitet, de­

presjon, fatigue og HbA1c med bivariat og justert

regresjonsanalyse; først justert for alder, kjønn

og utdanning, så daglig bruk av smertestillende, og til sist HbA1c. P-verdi <0,05 ble vurdert som statistisk signifikant.

Resultat Av 105 (77 %) personer med langvarig diabetes

type 1 som takket ja til å delta, var det 104 (99 %) som fylte ut spørreskjema. Alle i sammenligningsgruppen (n = 75) fylte ut spørreskjema. Det var in-

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

samtidig som en mindre andel av de med diate smertestillende daglig, 17 % versus 27 % sammenligningsgruppen.

Diabetesgruppen rapporterte også mer skulder- og håndsmerter, og mer smerte i føtter og

legger (26 % versus 5,3 %). Det var ikke signifikant forskjell mellom andelen av andre smerte-

fulle kroniske tilstander i diabetes og sammenligningsgruppen (50 % versus 44 %). Endelig på-

virket også smerte på arbeid i større grad i dia-

betesgruppen enn i sammenligningsgruppen (32 % versus 16 %). Dette indikerer at personer med langvarig diabetes type 1 har mer smerter

og er dårligere smertebehandlet enn personer uten diabetes.

Diabetesgruppen rapporterte lavere generell livskvalitet og lavere helse-relatert fysisk, men

ikke mental, livskvalitet enn sammenlignings-

gruppen. De rapporterte også høyere nivå av depressive symptomer, og en høyere andel rap-

porterte klinisk signifikant depresjon (19 % versus

8 %). Videre rapporterte de mer kronisk fatigue (35 % versus 6,7 %).

I regresjonsanalyse av diabetesgruppen var kroppslig smerte assosiert med generell og

helse­-relatert livskvalitet, depresjon, fatigue og HbA1c.

25

KONKLUSJON: Personer med langvarig diabetes type 1 rappor­ terer mer kroppslig smerte, dårligere livskvalitet og fysisk helse og høyere nivå av depressive symptomer og fatigue enn en sammenligningsgruppe. Kroppslig smerte var assosiert med dårligere livskvalitet, høyere nivå av depressive symptomer og fatigue, og dårligere glykemisk kontroll i diabetesgruppen.

Kliniske retningslinjer for diabetes omhandler kun smertefull nevropati.18 For å fremme et systematisk fokus på total kropps­-­ lig smerte kan spørreskjema være nyttige screening-verktøy, og vil formodentlig bidra til å avdekke mer smerte med påfølgende behandling, og slik bedre livskvalitet.

Referanser: 1. Sun JK, Keenan HA, Cavallerano JD, Asztalos BF, Schaefer EJ, Sell DR, et al. Protection from retinopathy and other complications in patients with diabetes type 1 of extreme duration: the joslin 50-year medalist study. Diabetes Care. 2011;34(4): 968-974. 2. Gutefeldt K, Hedman CA, Thyberg ISM, Bachrach-Lindstrom M, Arnqvist HJ, Spangeus A. Upper extremity impairments in diabetes type 1 with long duration; common problems with great impact on daily life. Disabil Rehabil. 2019;41(6): 633-640. 3. Juel NG, Brox JI, Brunborg C, Holte KB, Berg TJ. Very High Prevalence of Frozen Shoulder in Patients With Diabetes type 1 of >/=45 Years’ Duration: The Dialong Shoulder Study. Arch Phys Med Rehabil. 2017;98(8): 1551-1559. 4. Larkin ME, Barnie A, Braffett BH, Cleary PA, Diminick L, Harth J, et al. Musculoskeletal complications in diabetes type 1. Diabetes Care. 2014;37(7): 1863-1869. 5. Magnusson K, Bech Holte K, Juel NG, Brox JI, Hagen KB, Haugen IK, et al. Long term diabetes type 1 is associated with hand pain, disability and stiffness but not with structural hand osteoarthritis features - The Dialong hand study. PLoS One. 2017;12(5): e0177118. 6. Bruckert E, Hayem G, Dejager S, Yau C, Begaud B. Mild to moderate muscular symptoms with high-dosage statin therapy in hyperlipidemic patients--the PRIMO study. Cardiovasc Drugs Ther. 2005;19(6): 403-414. 7. Bai JW, Lovblom LE, Cardinez M, Weisman A, Farooqi MA, Halpern EM, et al. Neuropathy and presence of emotional distress and depression in longstanding diabetes: Results from the Canadian study of longevity in diabetes type 1. J Diabetes Complications. 2017;31(8): 1318-1324. 8. Menting J, Tack CJ, Knoop H. Prevalence and correlates of pain in fatigued patients with diabetes type 1. J Psychosom Res. 2017;95: 68-73. 9. Molvaer AK, Iversen MM, Igland J, Peyrot M, Tell GS, Holte KB, et al. Higher levels of bodily pain in people with long-term diabetes type 1: associations with quality of life, depressive symptoms, fatigue and glycaemic control - the Dialong study. Diabet Med. 2020;37(9): 1569-1577. 10. Holte KB, Juel NG, Brox JI, Hanssen KF, Fosmark DS, Sell DR, et al. Hand, shoulder and back stiffness in long-term diabetes type 1; cross-sectional association with skin collagen advanced glycation end-products. The Dialong study. J Diabetes Complications. 2017;31(9): 1408-1414. 11. Ware JE, Kosinski M, Gandek B. SF-36 health survey : manual & interpretation guide. 2nd ed. Lincoln, RI: QualityMetric Inc.; 2000. 12. Roach KE, Budiman-Mak E, Songsiridej N, Lertratanakul Y. Development of a shoulder pain and disability index. Arthritis Care Res. 1991;4(4): 143-149. 13. Slatkowsky-Christensen B, Kvien TK, Bellamy N. Performance of the Norwegian version of AUSCAN--a disease-specific measure of hand osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2005;13(7): 561-567. 14. World Health Organization, Division of Mental Health. WHOQOL-BREF: Introduction, administration, scoring and generic version of the assessment: field trial version, December 1996 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 1996 [cited 2019 13 des]. http://apps.who.int/iris/handle/10665/63529. 15. Bradley C, Todd C, Gorton T, Symonds E, Martin A, Plowright R. The development of an individualized questionnaire measure of perceived impact of diabetes on quality of life: the ADDQoL. Qual Life Res. 1999;8(1-2): 79-91. 16. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001;16(9): 606-613. 17. Chalder T, Berelowitz G, Pawlikowska T, Watts L, Wessely S, Wright D, et al. Development of a fatigue scale. J Psychosom Res. 1993;37(2): 147-153. 18. American Diabetes Association. 11. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019;42(1): 124-138.

NOTE: Denne artikkelen er basert på «Higher levels of bodily pain in people with long-term diabetes type 1: associations with quality of life, depressive symptoms, fatigue and glycaemic control – the Dialong study».9 INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

26

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

Diabetes type 2

Forhåndsgodkjent refusjon1

Xultophy

®

– Basalinsulin- og GLP-1-analog i én penn på blå resept1 Insulatard®

Xultophy®

(NPH-insulin)

(Insulin degludec + liraglutid)

*

Har du pasienter som ikke kommer i mål med Insulatard® eller andre basalinsuliner?

Overgang til Xultophy® fra 20-50 enheter basalinsulin/døgn er undersøkt i klinisk studie2

Xultophy®: 1 injeksjon daglig

Avslutt nåværende behandling med basalinsulin og start opp med:

4

Kan tas uavhengig av måltid2

16 dosetrinn4* Xultophy®

1

i kombinasjon med metformin

blodglukosemåling daglig Juster Xultophy®-dosen som vanlig basalinsulin basert på måling av fastende plasmaglukose før frokost2

For bedre glykemisk kontroll3

Se under for refusjonsbetingelser1

*Anbefalt startdose skal ikke overskrides og det anbefales streng glukosekontroll i overgangsperioden og i de påfølgende ukene.

Xultophy® er et kombinasjonspreparat som består av den langtidsvirkende insulinanalogen insulin degludec og GLP-1-analogen liraglutid som har komplementære virkningsmekanismer for å forbedre glykemisk kontroll2

Kontraindikasjon5 Overfølsomhet overfor ett av eller begge virkestoffene eller overfor noen av hjelpestoffene glyserol, fenol, sinkacetat, saltsyre (for justering av pH), natriumhydroksid (for justering av pH), vann til injeksjonsvæsker.

Utvalgt sikkerhetsinformasjon6 • Xultophy® er et kombinasjonspreparat og består av insulin degludec og liraglutid, som har komplementære virkningsmekanismer for å forbedre glykemisk kontroll • Kardiovaskulær sikkerhet bekreftet for både insulin degludec (DEVOTE) og liraglutid (LEADER) • Til subkutan injeksjon (lår, overarm eller abdominalvegg) 1 gang daglig, når som helst i løpet av dagen, til eller utenom måltid • Glemt dose: Ta dosen når man oppdager det, og gjenoppta deretter vanlig doseregime. Det skal alltid være minst 8 timer mellom hver injeksjon • Gastrointestinale bivirkninger, inkludert kvalme, oppkast og diare er vanlige (≥1/100 til <1/10 brukere). Forekommer oftest i begynnelsen av behandlingen og reduseres vanligvis i løpet av få dager eller uker med fortsatt behandling. Ta forhåndsregler for å unngå væskemangel • Hypoglykemi er en hyppig rapportert bivirkning (≥1/10 brukere). For høy dose i forhold til behovet, utelatelse av et måltid eller ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet kan gi hypoglykemi. Vurdér dosereduksjon av sulfonylurea ved samtidig bruk • Overføring til Xultophy® fra doser av basalinsulin <20 og >50 enheter er ikke undersøkt • Skal ikke brukes hos pasienter med diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo Telefon: /+47 221 18 50 51 BestPractice Nordic NR. / 2020

Refusjonsberettiget bruk1 Behandling av voksne med diabetes mellitus type 2 i kombinasjon med metformin når metformin kombinert med en GLP-1-reseptoragonist eller basalinsulin ikke gir adekvat glykemisk kontroll.

Vilkår: Refusjonskode: 225 Refusjon ytes kun til pasienter ICPC Vilkår nr som ikke oppnår tilstrekkelig T90 Diabetes type 2 225 sykdomskontroll på høyeste ICD Vilkår nr tolererte dose metformin.

E11 Diabetes mellitus type 2 225

Alder

Nyrefunksjon Hjertesvikt Leverfunksjon

Xultophy® kan benyttes Voksne, inkludert eldre (≥65 år) Hos eldre (≥65 år): Måling av glukose må intensiveres, og dosen justeres individuelt Lett, moderat eller alvorlig nedsatt.

Ved nedsatt nyrefunksjon: Måling av glukose må intensiveres, og dosen justeres individuelt NYHA klasse I-III Mild og moderat nedsatt Ved nedsatt leverfunksjon: Måling av glukose må intensiveres, og dosen justeres individuelt.

Xultophy® anbefales ikke Barn/ungdom under 18 år Terminal nyresykdom (eGFR < 15 – og behov for dialyse/transplantasjon) NYHA klasse IV Alvorlig nedsatt

Unngå feilmedisinering.

Pasienter skal gis beskjed om alltid å kontrollere etiketten på pennen før hver injeksjon for å unngå utilsiktet forveksling mellom Xultophy® og andre injiserbare diabetespreparater. Det er viktig at alle bivirkninger og uønskede medisinske hendelser rapporteres til Statens Legemiddelverk eller Novo Nordisk. Les preparatomtalen før forskrivning av Xultophy®.

www.novonordisk.no E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

27 Se preparatomtale side 28.

NO20XUM00016 22-okt-2020

Indikasjon3 Xultophy® er indisert til behandling av voksne med utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2 for å forbedre glykemisk kontroll som tillegg til diett, fysisk aktivitet og andre orale legemidler til behandling av diabetes. For resultater fra studier vedrørende kombinasjoner, effekt på glykemisk kontroll og populasjoner som ble undersøkt, se SPC pkt. 4.4, 4.5 og 5.1.

Referenser. 1. https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev-register/a10ae56-1 (Lest 22.10.20) 2. Xultophy® SPC, avsnitt 5.1 (Sist oppdatert 24.09.2020). 3. Xultophy® SPC, avsnitt 4.1 (Sist oppdatert 24.09.2020). 4. Xultophy® SPC, avsnitt 4.2 (Sist oppdatert 24.09.2020). 5. Xultophy® SPC, avsnitt 4.3 (Sist oppdatert 24.09.2020). 6. Xultophy® SPC, avsnitt 4.2, 4.4, 4.8 og 5.1 (Sist oppdatert 24.09.2020).

Xultophy «Novo Nordisk»

Indikasjoner: Behandling av voksne med utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2 for å forbedre glykemisk kontroll, som tillegg til diett, fysisk aktivitet og andre orale legemidler til behandling av diabetes.

Se SPC for resultater fra studier vedrørende kombinasjoner, effekt på glykemisk kontroll og populasjoner som ble undersøkt. Dosering: For å bedre sporbarheten skal navn og batchnr. protokollføres. Administreres 1 gang daglig, når som helst i løpet av dagen, fortrinnsvis til samme tid hver dag. Administreres som dosetrinn. 1 dosetrinn inneholder insulin degludec 1 enhet og liraglutid 0,036 mg. Maks. daglig dose er 50 dosetrinn (insulin degludec 50 enheter og liraglutid 1,8 mg). Doseres iht. pasientens individuelle behov. Optimalisering av glykemisk kontroll anbefales vha. dosejustering basert på fastende plasmaglukose.

Dosejustering kan være nødvendig ved økt fysisk aktivitet, endret kosthold eller annen samtidig sykdom. Ved overgang fra GLP-1-reseptoragonist: Behandling med GLP-1-reseptoragonist skal seponeres før behandling med Xultophy påbegynnes. Anbefalt startdose er 16 dosetrinn (insulin degludec 16 enheter og liraglutid 0,6 mg). Anbefalt startdose skal ikke overskrides. Ved overgang fra langtidsvirkende GLP-1reseptoragonist (f.eks. dosering 1 gang/uke), skal det tas hensyn til forlenget effekt. Behandlingen skal initieres på tidspunktet som neste dose av den langtidsvirkende GLP-1-reseptoragonisten skulle tas. Streng glukosekontroll anbefales i overgangsperioden og i påfølgende uker. Overgang fra ethvert insulinregime som inkluderer en basalinsulinkomponent: Behandling med andre insulinregimer skal seponeres før behandling med Xultophy påbegynnes. Ved overgang fra annen insulinbehandling som inkluderer en basalinsulinkomponent, er anbefalt startdose 16 dosetrinn (insulin degludec 16 enheter og liraglutid 0,6 mg). Anbefalt startdose skal ikke overskrides, men kan reduseres for å unngå hypoglykemi i enkelte tilfeller. Streng glukosekontroll anbefales i overgangsperioden og i påfølgende uker. Som tillegg til orale glukosesenkende legemidler: Kan gis i tillegg til eksisterende oral antidiabetikabehandling. Anbefalt startdose er 10 dosetrinn (insulin degludec 10 enheter og liraglutid 0,36 mg). Som tillegg til sulfonylureapreparat bør dosereduksjon av sulfonylurea vurderes. Glemt dose: Anbefales tatt så snart den oppdages, og deretter gjenopptas vanlig doseringsregime med 1 daglig dose. Det skal alltid gå minst 8 timer mellom injeksjonene. Gjelder også når administrering til samme tid hver dag ikke er mulig. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Kan brukes ved lett eller moderat nedsatt leverfunksjon. Måling av glukose skal intensiveres og dosen justeres individuelt. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ved lett, moderat eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon skal måling av glukose intensiveres og dosen justeres individuelt. Anbefales ikke ved terminal nyresykdom. Barn og ungdom <18 år: Bruk ikke relevant. Eldre ≥65 år: Kan brukes. Glukosemåling må intensiveres og dosen justeres individuelt. Tilberedning/ Håndtering: For detaljert bruksanvisning, se pakningsvedlegget. Oppløsning som ikke fremstår som klar og fargeløs skal ikke brukes. Preparat som har vært frosset skal ikke brukes. Den ferdigfylte pennen skal kun brukes av én person. Den ferdigfylte pennen kan gi fra 1-50 dosetrinn i én injeksjon, i trinn på ett dosetrinn. Dosetelleren viser antall dosetrinn. For å unngå feildosering og potensiell overdosering skal det aldri brukes en sprøyte til å trekke legemidlet opp fra sylinderampullen som er i den ferdigfylte pennen. Utformet til bruk sammen med NovoFine injeksjonsnåler med lengde opptil 8 mm. Det skal alltid settes på en ny nål før hver bruk. Nåler skal ikke brukes om igjen: Gjenbruk av nåler øker risikoen for tette nåler, noe som kan føre til under- eller overdosering. Pasienten skal kaste nålen etter hver injeksjon. Blandbarhet: Skal ikke blandes med andre legemidler eller tilsettes infusjonsvæsker. Administrering: Kun til s.c. injeksjon i lår, overarm eller abdomen. Injeksjonssted skal alltid varieres innen samme område for å redusere risiko for lipodystrofi og kutan amyloidose. Pasienten skal instrueres i riktig bruk. Skal ikke gis i.v. eller i.m. Kan injisereres uavhengig av måltid. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes ved diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Hypoglykemi: For høy dose i forhold til behovet, utelatelse av et måltid eller ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet, kan gi hypoglykemi. Ved behandling i kombinasjon med sulfonylurea kan risikoen for hypoglykemi reduseres ved å redusere sulfonylureadosen. Samtidig sykdom i nyre, lever eller sykdom som påvirker binyre, hypofyse eller thyreoidea, kan kreve doseendring. Pasienter som oppnår betydelig forbedring av blodglukosekontrollen (f.eks. ved intensivert behandling), kan oppleve endring i sine vanlige varselsymptomer på hypoglykemi, og må informeres om dette. Vanlige varselsymptomer kan forsvinne hos pasienter som har hatt diabetes lenge. Preparatets forlengede effekt kan forsinke restitusjonen etter hypoglykemi. Hypoglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og pasienten må rådes til å ta forholdsregler for å unngå hypoglykemi ved bilkjøring. Det bør vurderes om bilkjøring er tilrådelig for pasienter med nedsatt eller manglende forvarsler på hypoglykemi eller som opplever hyppige hypoglykemianfall. Hyperglykemi: Utilstrekkelig dosering og/eller avbrytelse av diabetesbehandlingen kan føre til hyperglykemi og potensielt til hyperosmolært koma. Ved seponering skal det sikres at retningslinjer for initiering av alternativ diabetesbehandling blir fulgt. Annen samtidig sykdom, især infeksjoner, kan føre til hyperglykemi og dermed føre til økt medisineringsbehov. Administrering av hurtigvirkende insulin bør vurderes ved alvorlig hyperglykemi. Ubehandlede hyperglykemiske tilfeller fører etter hvert til hyperosmolært koma/diabetisk ketoacidose, som er potensielt dødelig. Hud og underhudssykdommer: Injeksjonssted må roteres kontinuerlig for å redusere risiko for lipodystrofi og kutan amyloidose, da injeksjon i områder med slike reaksjoner kan gi forsinket insulinabsorpsjon og forverret glykemisk kontroll. Hypoglykemi er sett etter plutselig endring i injeksjonssted til et område uten reaksjoner. Overvåkning av blodglukose anbefales etter endring av injeksjonssted, og dosejustering av antidiabetika kan vurderes. Kombinasjon med pioglitazon: Hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av pioglitazon og insulin, spesielt ved risikofaktorer for hjertesvikt. Dette må tas i betraktning hvis kombinasjonen vurderes. Hvis kombinasjonen benyttes skal pasienten observeres for tegn/symptomer på hjertesvikt, vektøkning og ødem. Pioglitazon skal seponeres ved forverring av kardiale symptomer. Øyesykdom: Intensivering av insulinbehandlingen med umiddelbar forbedret glykemisk kontroll kan være forbundet med forbigående forverring av diabetisk retinopati, mens langvarig forbedret glykemisk kontroll reduserer risikoen for progresjon av diabetisk retinopati. Antistoffer: Bruk av preparatet kan forårsake dannelse av antistoffer mot insulin degludec og/eller liraglutid. I sjeldne tilfeller kan forekomsten av slike antistoffer kreve dosejustering for å korrigere tendens til hyper- eller hypoglykemi. Akutt pankreatitt: Akutt pankreatitt er observert ved bruk av GLP-1-reseptoragonister, inkl. liraglutid. Pasienten bør informeres om karakteristiske symptomer, og ved mistanke om pankreatitt bør preparatet seponeres. Bekreftes akutt pankreatitt, bør behandling ikke gjennopptas. Thyreoidea: Thyreoideabivirkninger, slik som struma, er rapportert, spesielt ved allerede eksisterende thyreoideasykdom. Preparatet bør derfor brukes med forsiktighet til disse pasientene. Inflammatorisk tarmsykdom og diabetisk gastroparese: Ingen erfaring, og preparatet anbefales derfor ikke til disse pasientene. Dehydrering: Tegn/symptomer på dehydrering, inkl. nedsatt nyrefunksjon og akutt nyresvikt, er rapportert. Pasienten bør informeres om potensiell risiko for dehydrering i forbindelse med GI-bivirkninger og ta forholdsregler for å unngå væskemangel. Feilmedisinering: Pasienten skal informeres om alltid å kontrollere etiketten på pennen før hver injeksjon for å unngå utilsiktet forveksling med andre injiserbare diabetespreparater. Antall valgte dosetrinn på pennens doseteller skal kontrolleres visuelt, og det kreves derfor at pasienter som skal injisere selv kan lese av dosetelleren.

Blinde/svaksynte skal alltid få hjelp/assistanse fra annen person med godt syn, og som har fått opplæring i bruk av pennen. Ikke-undersøkte populasjoner: Overføring til preparatet fra doser av basalinsulin <20 og >50 enheter er ikke undersøkt. Ingen erfaring med behandling av pasienter med kongestiv hjertesvikt NYHA klasse IV, og preparatet anbefales derfor ikke til bruk hos disse pasientene.

Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Farmakodynamiske interaksjonsstudier er ikke utført. In vitro-data tyder på at potensialet for farmakokinetiske interaksjoner knyttet til CYP og proteinbinding er lav for både liraglutid og insulin degludec. En rekke stoffer påvirker glukosemetabolismen og kan kreve dosejustering. Betablokkere kan maskere symptomer på hypoglykemi. Oktreotid/lanreotid kan enten øke eller redusere behovet for Xultophy. Alkohol kan forsterke eller redusere den hypoglykemiske effekten av preparatet. Følgende kan redusere behovet for preparatet: Antidiabetika, MAO-hemmere, betablokkere, ACE-hemmere, salisylater, anabole steroider og sulfonamider. Følgende kan øke behovet for preparatet: Orale antikonseptiva, tiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, veksthormoner og danazol. Liraglutid kan gi en liten forsinkelse i magetømmingen, som kan påvirke absorpsjonen av orale legemidler som tas samtidig. Farmakokinetiske interaksjonsstudier viser ingen klinisk relevant forsinkelse av absorpsjon, men klinisk relevant interaksjon med virkestoff med dårlig oppløselighet eller med lav terapeutisk indeks, slik som warfarin, kan ikke utelukkes.

Hyppigere monitorering av INR anbefales ved oppstart av Xultophy-behandling hos pasienter på warfarin eller andre kumarinderivater. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen klinisk erfaring. Hvis pasienten ønsker å bli gravid eller blir gravid, skal behandlingen seponeres. Dyrestudier med insulin degludec har ikke vist forskjell mellom insulin degludec og humant insulin når det gjelder embryotoksisitet og teratogenisitet. Dyrestudier med liraglutid har vist reproduksjonstoksiske effekter. Human risiko er ukjent. Amming: Ingen klinisk erfaring. Ukjent om insulin degludec eller liraglutid utskilles i human morsmelk. Bør ikke brukes under amming pga. manglende erfaring. Insulin degludec utskilles i melk hos rotter, men konsentrasjonen i melk var lavere enn i plasma. Dyrestudier har vist liten overgang til morsmelk for liraglutid og strukturelt lignende metabolitter. Prekliniske studier med liraglutid har vist behandlingsrelatert reduksjon av neonatal vekst hos diende rotter. Fertilitet: Ingen klinisk erfaring. Reproduksjonsstudier på dyr med insulin degludec har ikke indikert negativ effekt på fertilitet. Bortsett fra en svak reduksjon i antall levende embryo etter implantasjon, indikerte dyrestudier med liraglutid ingen skadelige effekter mht. fertilitet.

Bivirkninger: Hyppigst rapportert er GI-bivirkninger (kan forekomme hyppigere ved behandlingsstart og avtar vanligvis i løpet av få dager/uker ved fortsatt behandling) og hypoglykemi. Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Abdominal distensjon, diaré, dyspepsi, forstoppelse, gastritt, gastroøsofageal reflukssykdom, kvalme, magesmerte, oppkast.

Generelle: Reaksjon på injeksjonsstedet2. Stoffskifte/ernæring: Redusert appetitt. Undersøkelser: Økt amylase, økt lipase. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Flatulens, gulping/raping.

Hud: Ervervet lipodystrofi3, hudutslett, kløe. Immunsystemet: Overfølsomhet, urticaria. Lever/galle: Gallestein, kolecystitt. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Undersøkelser: Økt hjerterytme. Ukjent frekvens: Gastrointestinale: Pankreatitt (inkl. nekrotiserende pankreatitt). Generelle: Perifert ødem. Hud: Kutan amyloidose. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon.

1 Alvorlig hypoglykemi kan føre til bevisstløshet og/eller krampeanfall, og kan gi forbigående eller permanent hjerneskade eller t.o.m. dødsfall.

2 Inkl. hematom, smerte, blødning, erytem, knuter, hevelse, misfarging, kløe, varmefølelse samt klump på injeksjonsstedet. Vanligvis milde og forbigående, forsvinner normalt ved fortsatt behandling.

3 Lipodystrofi og kutan amyloidose kan forekomme og forsinke lokal insulinabsorpsjon.

Overdosering/Forgiftning: Begrensede data. Hypoglykemi kan utvikles ved høyere dose enn det er behov for. Symptomer: Varierer fra matthet, sult, svette og kramper til bevisstløshet (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produkter oralt. Det anbefales derfor at pasienten alltid har med seg glukoseholdige produkter. Ved alvorlig hypoglykemi der pasienten er bevisstløs, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal gis i.v. hvis pasienten ikke reagerer på glukagon innen 10-15 minutter. Når pasienten igjen er ved bevissthet, anbefales perorale karbohydrater for å forhindre tilbakefall. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insulin og analoger A10A og liraglutid A10B J02 på www.felleskatalogen.no.

Egenskaper: Klassifisering: Langtidsvirkende insulinanalog (insulin degludec) og glukagonlignende peptid-1 (GLP-1)-analog (liraglutid), begge fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi. Liraglutid har 97% homologi for inkretinhormonet humant GLP-1. Virkningsmekanisme: Kombinasjonspreparat som består av insulin degludec og liraglutid som har komplementære virkningsmekanismer for å forbedre glykemisk kontroll. Forbedrer glykemisk kontroll via varig reduksjon av fastende plasmaglukosenivåer og postprandiale glukosenivåer etter alle måltider. Insulin degludec bindes spesifikt til humaninsulinreseptoren og gir samme farmakologiske effekt som humant insulin. Blodglukosesenkende effekt av insulin degludec skyldes at opptaket av glukose lettes ved at insulinet bindes til reseptorer i muskel- og fettceller, samtidig som utskillelse av glukose fra lever hemmes. Etter s.c. injeksjon danner insulin degludec oppløselige multiheksamerer som danner et insulindepot hvorfra insulin degludec kontinuerlig og langsomt absorberes over i sirkulasjonen. Dette gir en flat og stabil glukosesenkende effekt med lav dag-til-dag-variasjon mht. insulineffekt. Kardiovaskulær sikkerhet av insulin degludec er bekreftet, se SPC for ytterligere informasjon.

Virkningen av liraglutid medieres via en spesifikk interaksjon med GLP-1-reseptorer. Ved høy blodglukose blir insulinutskillelse stimulert og glukagonutskillelse hemmet. Omvendt vil liraglutid under hypoglykemi redusere insulinutskillelse og ikke svekke glukagonutskillelsen. Mekanismen med blodglukosesenking involverer også en mindre forsinkelse i magetømming. Liraglutid reduserer kroppsvekt og mengde kroppsfett via mekanismer som involverer redusert sult og nedsatt energiinntak. Liraglutid er vist å forebygge kardiovaskulære hendelser hos pasienter med type 2-diabetes og høy kardiovaskulær risiko. Se SPC for ytterligere informasjon. Absorpsjon: Steady state-konsentrasjon av insulin degludec og liraglutid nås etter 2-3 dager. Proteinbinding: Insulin degludec: >99%. Liraglutid >98%. Halveringstid: Insulin degludec: Ca. 25 timer.

Liraglutid: Ca. 13 timer. Metabolisme: Insulin degludec metaboliseres på lignende måte som humant insulin. Alle metabolitter som dannes er inaktive. Liraglutid metaboliseres på lignende måte som store proteiner uten at noe spesifikt organ er identifisert som hovedeliminasjonsvei.

Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Holdes borte fra fryseelementet. Skal ikke fryses. La pennehetten sitte på for å beskytte mot lys. Etter anbrudd: Oppbevares ved høyst 30°C eller i kjøleskap (2-8°C). La pennehetten sitte på for å beskytte mot lys. Preparatet skal kasseres 21 dager etter anbrudd.

Pakninger og priser: 3 × 3 ml1 (ferdigfylt penn) kr 1341,40.

Refusjon: 1 A10A E56_1 Insulin degludec og liraglutid Refusjonsberettiget bruk: Behandling av voksne med diabetes mellitus type 2 i kombinasjon med metformin når metformin kombinert med en GLP-1-reseptoragonist eller basalinsulin ikke gir adekvat glykemisk kontroll.

Refusjonskode: ICPC T90

Diabetes type 2

Vilkår nr

ICD

225

E11

Vilkår nr Diabetes mellitus type 2

225

Vilkår: (225) Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose metformin Sist endret: 12.10.2020 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 24.09.2020 Priser per oktober 2020

28

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo Telefon: +47 22 18 50 51

www.novonordisk.no E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020 Se annonse side 27.

NO20XUM00016 22-okt-2020

ATC-nr.: A10A E56 C Langtidsvirkende insulinanalog + GLP-1-analog.

T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 100 enheter/ml + 3,6 mg/ml: 1 ml inneh.: Insulin degludec 100 enheter (E), liraglutid 3,6 mg, glyserol, fenol, sinkacetat, saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker.

NEDGANG

i antall uønskede svangerskap i Norge I Norge har antallet uønskede svangerskap sunket betydelig de siste årene. Det kan se ut til at tiltakene norske helsemyndigheter har gjort har vært vellykkede.

Satsning på tilgang til gratis prevensjon blant yngre kvinner og oppfordring til bruk av langtidsvirkende, reversibel prevensjon (LARC) kan ha vært viktig.

RAGNE VICTORIA STAURI er lege og stipendiat i helsetjenesteforskning ved Fakultet for medisin og helsevitenskap ved NTNU. CECILIE

THERESE HAGEMANN er førsteamanuensis ved Fakultet for medisin

og helsevitenskap ved NTNU og er overlege ved Kvinneklinikken ved St. Olavs Hospital.

I 2019 var abortraten for kvinner mellom 15 og 49 år for første gang lavere enn 10 per 1 000 kvinner (9,7 per 1 000, 11 726 aborter).1 Til sammen-

ligning var abortraten i 2009 14,0 per 1 000 kvin-

ner (15 790 aborter).2 Det siste tiåret har ned-

gangen vært størst hos de yngste kvinnene.

Fra 2009-2019 falt abortraten blant 20-24­-

Figur per 1 000 kvinner Figur11–-Antall Antallaborter aborter per 1 000 kvinner,

totalt mellom 15 og 49 år, og for ulike aldersgrupper totalt for kvinner mellom15 15og og49 49år, år,og ogfor fordede de ulike aldersgrupper for seg totalt for for kvinner kvinner mellom ulike aldersgrupper forfor segseg 35 35

­årin­gene fra hele 30,4 til 14,9 per 1 000 kvinner. I

2019 var derfor abortraten blant både 25-29åringene og 30-34-åringene høyere enn for

20-24-åringene, som lenge var den alders­

grup­pen som toppet abortstatistikken, se fi-

30 30

gur 1.3

Det er ikke bare aborttallene som synker. I

25 25

2019 var fruktbarhetstallet i Norge på det la-

20 20

kvinne). Det er flere teorier om hva som er år-

veste registrerte nivået noen gang (1,56 barn per saken til nedgangen i både fødselstall og antallet uønskede svangerskap, og ingen vet helt

15 15

sikkert hva nedgangen skyldes. Nedgangen i

abortraten i Norge de senere år, sammenfaller

10 10

med tiltak og ordninger som er innført for å øke

kunnskapsnivået om og tilgjengeligheten av prevensjon til unge kvinner.

2019 2019

2017 2017

2015 2015

2013 2013

2011 2011

2009 2009

2007 2007

2005 2005

2003 2003

2001 2001

1999 1999

1997 1997

1995 1995

1993 1993

1991 1991

1989 1989

1987 1987

1985 1985

1983 1983

1981 1981

0 0

1979 1979

5 5

Aborter Aborter per per 1000 1000 Alle Alle aldersaldersgrupper grupper

Under Under 20 20 år år 20-24 år år 20-24

25-29 25-29 år år 30-34 30-34 år år 35-39 35-39 år år

Over Over 40 40 år år

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

Innsats med mot kvinner i tenårene Norske helsemyndigheter valgte å gå inn for gjøre en innsats med prevensjonsordninger ret­

tet mot kvinner i tenårene, siden kvinnene da

kan ta med seg gode prevensjonsvaner etter

hvert som de blir eldre. Blant de viktigste tiltaKilde: Kilde: Abortregisteret Abortregisteret

kene som er gjennomført er:

29

• Etablering av tilskuddsordning for subsidiert prevensjon.

• Etablering av flere helsestasjoner for ungdom.

• Reseptfri nødprevensjon.

• Forskrivningsrett av hormonell prevensjon til jordmødre og helsesykepleiere.

Noen av de viktigste intervensjonene omhand-

ler tilgjengeliggjøring og oppfordring til økt bruk av

langtidsvirkende, reversibel prevensjon (LARC),

siden denne har den høyeste sikkerheten mot

uønsket graviditet, er den mest kostnadseffektive og har den høyeste brukertilfredshet.4 Vi vil nå

utdype tre forhold som kan ha vært av betydning for nedgangen i antall uønskede svangerskap i Norge.

Milepæler for forebyggende tiltak mot uønskede svangerskap og abort 2000

Reseptfritak på nødprevensjon.

2002

Gratis p-piller til kvinner mellom 16-19 år rekvirert av lege, helsestasjon eller skolehelsetjenesten.

2006

Omlegging av tilskuddsordningen. Prevensjon blir ikke lenger helt gratis for kvinner i alderen 1619 år, men subsidieres med 100 NOK per 3 måneders forbruk (400 kr årlig). Alle typer hormonelle prevensjonsmidler inkluderes i ordningen, unntatt spiral og p-stav.

2007

Mange av de vanligste p-pille-merkene trekkes fra markedet. Mange p-pillemerker faller prismessig utenfor gratisgrensen i tilskuddsordningen slik at få p-pillemerker forblir helt gratis

2008

Toppår for aborttall i Norge for perioden 2000-2019.

2012

Helsedirektoratet anbefaler gratis prevensjon til alle kvinner under 25 år. Anbefalingen får ikke politisk gjennomslag.

2015

Langtidsvirkende, reversibel prevensjon (LARC) inkluderes i statens tilskuddsordning for prevensjon.

2016

Jordmødre og helsesykepleiere får rekvisisjonsrett for alle prevensjonsmidler, inkludert LARC, til kvinner over 16 år.

2019

Statens tilskuddsordning for prevensjon utvides til å gjelde til og med 21 år.

Tilskuddsordning for prevensjon Helsedirektoratet ga i 2007 SINTEF5 i oppdrag å

rende og tidligere prevensjonsbrukere svarte at

gratis hormonell prevensjon i ett år til kvinner i

sjon mer kontinuerlig.6

gjennomføre en forsøksordning i Norge med

alderen 20-24 år. To byer, Hamar og Tromsø, ble

til at de skulle kunne bruke hormonell preven-

Forfatterne av SINTEF-studien konkluderte der­

valgt som forsøkskommuner, og Bodø og Pors-

for med at det var en klar sammenheng mel-

et toppår med hensyn til andel aborter, var an-

nedgang i antall svangerskapsavbrudd. Dette er

grunn ble valgt som kontrollkommuner. I 2008, delen kvinner som hadde gjennomført svan-

gerskapsavbrudd det siste året på 27 per 1 000.

I løpet av ett år med gratis prevensjon ble det

en halvering av abortraten i Hamar og Tromsø

(til 14 per 1 000), men ingen signifikant ned-

gang i kontrollkommunene (23 per 1 000). I forsøkskommunene var det også en 113 % økning i

antall kvinner som hentet ut resept på et LARC­-

middel, mens det i kontrollkommunene var 10 %

nedgang i slike reseptuthentinger. Både nåvæ-

30

økonomiske hensyn var den viktigste årsaken

lom gratis prevensjon, økt bruk av LARC og en i tråd med undersøkelser fra USA og Storbritannia, som viser en reduksjon i antallet uønskede

svangerskap og aborter i land som har innført ordninger med lett tilgjengelig prevensjon.7,8

Som en konsekvens av dette la derfor Helsedirektoratet i 2012 frem et forslag om å tilby gratis prevensjon til alle kvinner under 25 år og dess-

uten fjerne den nedre aldersgrensen for gratis

prevensjon. Anbefalingen fikk ikke politisk gjennomslag og daværende ordning med subsidiert

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

Helsepersonell har en viktig rolle i arbeidet med fore­ bygging av uønskede svangerskap. Norske helse­ myndigheter ønsker en dreining i prevensjonsbruken fra perorale preparater til fordel for LARC.

prevensjon bare for 16-19-åringer ble videreført.

gjeldende politiske samarbeidsplattformene,

kvinner under 25 år, samt fjerning av den nedre

det programfestet et ønske om å tilby gratis

Siden har spørsmålet om gratis prevensjon til

aldersgrensen for gratis prevensjon, blitt drøftet politisk flere ganger.

Selv om ordningen i dag er utvidet til delvis å

dekke prevensjonskostnader også for 20- og 21­-

åringer (se ramme), er regelverket per 2020

blant annet for byrådet i Oslo og i Bergen, er

prevensjon, inkludert LARC, til kvinner under 16 år. Unge Høyre vedtok også på sitt landsmøte i 2019 å tilby kvinner under 16 år gratis prevensjon.

hormonell prevensjon/LARC. Per i dag må 20-

Bruk av LARC i forebyggelsen av uønskede svangerskap P-stav (Nexplanon©) og de forskjellige hormon­

200 NOK og 21-åringene må betale ca. 700 NOK.

begge er blant de sikreste reversible preven-

fremdeles slik at det bare er kvinner mellom 16

og 19 år som i realiteten har tilgang på gratis ­åringene betale en egenandel for LARC på ca.

spiralene er lavdose-gestagen-preparater og

Det vil si at dersom kvinner under 16 år og over

sjonsmidlene på markedet, med en såkalt Pearl

betale fullpris (ca. 1 200 NOK). I tillegg kommer

ning til perorale prevensjonsmidler, p-ring, p-plas-

22 år ønsker hormonspiral eller p-stav må de

utgifter til selve konsultasjonen og prosedyren hos helsepersonell.

Seksuell debutalder har vært rimelig stabil i

Index på henholdsvis 0,05 % og 0,2 %. I motset­ter og barrieremetoder, kan brukerfeil reduseres betraktelig ved bruk av LARC.

Gestagenpreparater kan gi noen plagsomme,

Norge i mange tiår. Gjennomsnittlig debutalder

men ufarlige, bivirkninger. De fleste går over

fjerdedel hatt sitt første samleie før fylte 16 år,

virkninger er blødningsforstyrrelser, som faktisk

for kvinner er ca. 16,8 år.9 Likevel har rundt en 10

og behovet for sikker prevensjon er åpenbart

også i denne aldersgruppen. I Helsedirektora-

tets vurdering og anbefaling fra 2012 vurderes den økonomiske kostnaden av å utvide tilskudds­

ordningen til også å gjelde kvinner under 16 år

til å være svært lav (kun 2-2,5 % av de offentlige totalkostnadene til subsidiert prevensjon).

Helsedirektoratet mente at det dermed ikke

finnes økonomiske argumenter for å ekskludere kvinner under 16 år fra tilskuddsordningen. Årsaken til at kvinner under 16 år per i dag ennå

ikke er inkludert i ordningen, må derfor antas å

være politisk og verdimessig – antageligvis langs etikk- og moral-aksen, hvis man tar de

negative politiske utspillene i etterkant av rapporten i 2012 i betraktning.

11,12

Likevel, på lokalt og partipolitisk nivå har det gjentatte ganger kommet forslag om å inkludere kvinner under 16 år i ordningen, og i de

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

etter få måneder. Typiske eksempler på slike bi­ er en vanlig årsak til at kvinner slutter med LARC

innen det første året. Det er derfor svært viktig

å informere nye brukere tilstrekkelig om bivirkningsprofilen, og at bivirkningene sannsynlig-

vis vil gå over av seg selv etter noe tid. Totalt sett er likevel brukertilfredsheten høy.13

Ifølge tall fra Reseptregisteret i Norge fra 2009 brukte kun 177 kvinner i alderen 15-19 år hormonspiral og 546 brukte p-stav. Fra 2009-2019

økte bruken av hormonspiral og p-stav med

henholdsvis 1 951 % (til 3 454 brukere) og 2 208 % (til 12 059 brukere) for denne aldersgruppen!

I samme tidsrom var det en svak nedgang (-10 %) i andelen brukere av perorale hormonelle prevensjonsmidler.

I 2014 var brukerandelen av hormonspiral og p-stav i alderen 15-19 år på henholdsvis 1,69 og

11,63 per 1 000. De to første årene etter at LARC ble inkludert i tilskuddsordningen i 2015, økte an-

31

delen brukere av hormonspiral til 4,17 i 2015 og

6,57 i 2016. Andelen p-stavbrukere økte til 30,17

og 57,18 av 1 000 i samme periode, og andelen

toder er mange, og det er viktig at helseperso-

nell som forskriver prevensjon er oppdatert og

har god veiledningskompetanse. Forskrivere har

brukere av både hormonspiral og p-stav har

særlig ansvar for å informere om fordelene ved

Selv om det har vært en kraftig økning i an-

pene.

økt hvert år siden.

tallet LARC-brukere de senere år, er den totale brukerandelen av LARC fortsatt lav. I 2019 var

det blant kvinner mellom 15-19 år hele 397 bru-

kere per 1 000 av orale hormonelle prevensjons­

midler, mens det til sammenlikning kun var 22

LARC, også til kvinnene i de yngste aldersgrup-

Det er knyttet en del seiglivede myter til spiralbruk, som at spiral ikke kan benyttes av kvin­

ner som ikke har født barn. En studie fra Oslo

fra 2014 tok for seg fastleger som prevensjonsforskrivere.14 Der oppga kun 35 % av disse legene

og 78 per 1 000 som brukte henholdsvis hormon­

at de ofte snakket om LARC som et alternativ i

P-piller er altså fremdeles det utvilsomt mest

de født barn var hovedårsak til at spiral ikke ble

er sannsynligvis fremdeles et stort potensiale for

En annen fersk studie fra Trondheim som tok

spiral og p-stav.

brukte hormonelle prevensjonsmiddelet og det å øke brukerandelen av LARC blant unge kvinner.

Helsepersonells rolle i forebyggingsarbeid Helsepersonell har en viktig rolle i arbeidet med forebygging av uønskede svangerskap. Norske

helsemyndigheter ønsker en dreining i prevensjonsbruken fra perorale preparater til fordel for LARC. Valgmulighetene blant prevensjonsme-

32

konsultasjonen, samt at det at kvinnen ikke had­

tatt opp som et alternativ.

for seg fastleger, gynekologer, helsesykepleiere og jordmødres holdninger til LARC, viste noen av de samme tendensene.15 Totalt var 9 % av

forskriverne enige i påstanden: «Kvinner som

ikke har født, bør ikke bruke spiral». Av disse var bare et fåtall leger eller helsesykepleiere, men

blant jordmødrene var hele én av fem enige i påstanden.

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

KONKLUSJON: De siste to tiårene har det vært lagt ned et bety­ delig arbeid fra offentlige helsemyndigheter for å redusere an­ tallet uønskede svangerskap og aborter. Aborttallene har siden 2008 sunket vesentlig, og bruken av LARC (hormonspiral og p-stav) har økt kraftig. Likevel er p-piller fremdeles det klart mest brukte hormonelle prevensjonsalternativet til unge kvinner. Det er grunn til å tro at man vil kunne se en ytterligere nedgang i aborttallene dersom flere unge kvinner tilbys LARC gratis, samt at den nedre aldersgrensen på 16 år for gratis hormonell pre­ vensjon fjernes.

Likevel vurderte jordmødrene i studien seg selv

Andre faktorer som stakk seg ut i studien fra

kan tenkes at helsepersonell som ikke har opp-

for økt bruk av LARC, var tidsmangel og ung alder

til å ha god kunnskap om hormonspiral.15 Det

Trondheim,15 som potensielt kan være til hinder

datert kunnskap om LARC, avstår fra å anbefa-

på prevensjonssøkende kvinner. Én av tre hel-

ningssituasjon, og at informasjonen disse kvin-

prevensjonsveiledning til en kvinne under 16 år,

vensjonsalternativ er utilstrekkelig, eller i verste

fastleger) oppga at mangel på tid i konsulta-

le LARC som alternativ i en prevensjonsveiled-

nene får om hormonspiral som et mulig prefall feilaktig.

sesykepleiere og jordmødre i studien ville ikke gitt

og én av fem prevensjonsforskrivere (de fleste sjonen hadde forhindret dem fra å forskrive LARC

minst én gang.

Referanser: 1. Folkehelseinstituttet. Historisk låge aborttal i 2019, også færre til nemnd Folkehelseinstituttet: Folkehelseinstituttet 2020 [Available from: https:// www.fhi.no/nyheter/2020/historisk-lage-aborttal-i-2019-ogsa-farre-til-nemnd/. 2. Gåsemyr K, Totalandsdal JK, Mjaatvedt AG, Seliussen I. Rapport om svangerskapsavbrudd for 2009. Folkehelseinstituttet: Folkehelseinstituttet 2009. 3. Folkehelseinstituttet. Fakta om abort (med 2019-tal): Folkehelseinstituttet 2020. https://www.fhi.no/hn/helseregistre-og-registre/abortregisteret/abort---fakta-med-statistikk/. 4. Helsedirektoratet. Forebygging av uønskede svangerskap og abort 2010-2015; 2010. www.helsedirektoratet.no. 5. Øren A, Leistad L, Haugan T. Rapport: Endres prevensjonsvaner og abortrate hos kvinner 20-24 år ved tilbud om gratis hormonell prevensjon? SINTEF Teknologi og Samfunn. 2010. 6. Helsedirektoratet. Lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner - Helsedirektoratets vurdering av anbefalinger. 2012. 7. Frost JJ, Finer LB, Tapales A. The impact of publicly funded family planning clinic services on unintended pregnancies and government cost savings. Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 2008;19(3): 778-796. ­8. Mavranezouli I. The cost-effectiveness of long-acting reversible contraceptive methods in the UK: analysis based on a decision-analytic model developed for a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) clinical practice guideline. Human Reproduction (Oxford, England).

2008;23(6): 1338-1345. 9. Traeen B, Ove Samuelsen S, Roen K. Sexual Debut Ages in Heterosexual, Lesbian, Gay, and Bisexual Young Adults in Norway.

2016. 10. Træen B, Štulhofer A, Landripet I. Young and Sexual in Norway and Croatia: Revisiting the Scandinavian Versus Mediterranean Gendered Pattern of Sexual Initiation. International Journal of Sexual Health. 2011;23(3): 196-209. 11. Ask AT, Spence T. Høyre sier ja til gratis p-piller til jenter under 16 år - møter motstand hos KrF og Frp. Aftenposten. 2019. 12. Prestegård S. KrFU krever gratis prevensjon til unge under 16 år. Dagsavisen. 2019. 13. Grunloh DS, Casner T, Secura GM, Peipert JF, Madden T. Characteristics associated with discontinuation of long-acting reversible contraception within the first 6 months of use. Obstetrics and Gynecology. 2013;122(6): 1214-1221. 14. Bratlie M, Aarvold T, Skarn ES, Lundekvam JA, Nesheim BI, Askevold ET. Long-acting reversible contraception for adolescents and young adults - a cross-sectional study of women and general practitioners in Oslo, Norway. The European journal of contraception & reproductive health care : the official journal of the European Society of Contraception. 2014;19(3): 194-202. 15. Stauri RVTK, Hagemann CT. Prevensjonsanbefalinger fra helsepersonell - Hvilke holdninger har norske prevensjonsforskrive til langtidsvirkende prevensjon? NTNU. 2019.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

33

Hjerneslagspesifikk livskvalitet ett år etter hjerneslag

i to skandinaviske regioner med ulik organisering av rehabiliteringstjenester

Studien undersøkte hvorvidt organisatoriske eller individuelle faktorer påvirker hjerneslagspesifikk livskvalitet, hvor en region i Nord-Norge ble sammenlignet med en region i Danmark. Studien viste at de nordnorske deltakerne hadde signifikant bedre livskvalitet ett år etter hjerneslaget.

SYNNE GARDER PEDERSEN er fysioterapeut på Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø. Hun er ph.d. og tok en doktorgrad i mai 2020, hvor hun forsket på livskvalitet og funksjon etter hjerneslag.

relatert livskvalitet i uselekterte populasjoner og

Regionforskjeller Studieregionene i Norge og Danmark hadde

utkomme i denne studien er spørreskjemaet

onen består av to store kommuner hvor inn-

Få studier undersøker hjerneslagspesifikk helse­ i et langtidsperspektiv etter hjerneslag. Hoved-­ «Stroke-Specific Quality of Life (SS-QOL) scale»

som hovedsakelig måler funksjon i et bredt per­

spektiv.1

SS-QOL inkluderer områder som er viktig etter hjerneslag, for eksempel daglige funksjoner,

syn, språk og energinivå.2 Et aspekt ved studien

er om ulik organisering av rehabiliteringstjene­

ster kan påvirke helserelatert livskvalitet, og en region i Nord-Norge sammenlignes med en re­ gion i Midt Jylland, Danmark.

Norge og Danmark har sammenlignbare leve-

kår, systemer for helsetjenester, retningslinjer

for akutt hjerneslagbehandling og høye innleggelsesrater ved slagenheter.

Formålet med studien er å få innsikt i om orga­

nisatoriske eller individuelle faktorer påvirker hjerneslagspesifikk livskvalitet, hvor vår hypo-

tese var at danske deltakere ville skåre høyere

i funksjon på grunn av mer velorganisert subakutt rehabiliteringsforløp etter hjerneslag.

34

relativt likt antall innbyggere. Den danske regibyggerne sokner til én slagenhet. Regionen i

Nord-Norge består av 30 kommuner og har de­ sentraliserte og mindre behandlingsenheter.

På studietidspunktet hadde regionen i Danmark i større grad mer velorganisert og strukturert oppfølging etter utskriving fra slagenhet.

Eksempler på dette er nevro-spesialiserte

tverr­faglige team i kommunene, hjerneskadekoordinator og arbeidslivskoordinator. I Nord­-

Norge er organiseringen av rehabiliteringstilbudet styrt av hver enkelt kommune, og flere kommuner har ikke ansatt vesentlig personell som for eksempel logopeder eller ergoterapeuter.3

Hvilke tilbud pasientene i Nord-Norge får blir

dermed mer tilfeldig enn i Danmark.4,5 Det

nord­norske arealet er 23 ganger større enn det danske, og bebyggelsen er mer spredt i et

geografisk utfordrende område med fjorder, fjell og større avstander (figur 1).

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

Figur 1 – Studieregionene i Nord-Norge og i Danmark

Tromsø

TROMS FYLKE

Randers kommune

Favrskov kommune

Materiale og metoder Del-studien inngår i en større prospektiv multi­

består av 49 spørsmål innenfor 12 domener, og

som er validert til både dansk og norsk.1,7 Hvert

senterstudie som undersøker livskvalitet, funk-

domene har 3-6 spørsmål som måles på en

Voksne personer som var innlagt på slagenhet

ere funksjon. Indeks-skår ble generert for å kun­

sjon og rehabiliteringstilbud etter hjerneslag. ble inkludert ved bekreftet ischemisk eller he-

morrhagisk hjerneslag (ICD-10 I.61 eller I.63).

Stu­dien følger Helsinki-deklarasjonens krav til in-

Likert skala (1-5) hvor høyere skår indikerer høy­ ne sammenligne det relative nivå av hvert domene og av total-skår i SS-QOL.

Pasient- og hjerneslagkarakteristika ble inn-

Resultater De norske deltakerne var eldre enn de danske

land. Informasjon om rehabiliteringstilbud ble

alvorlighet av hjerneslaget ved innleggelse (SSS

formert samtykke og konfidensialitet.

hentet fra nasjonale hjerneslagregistre i begge

innhentet i et telefonintervju 3 måneder etter hjerneslag.

En spørreskjemapakke med sosiodemografis-

(M = 69,8 versus 66,7 år, p <0,05), hadde større M = 47 versus 52, p <0,01), og hadde lengre opp­

hold på slagenhet sammenlignet med de dan­ ske deltakerne (4 versus 2 døgn, p <0,001). Angst-

ke data, SS-QOL skala og angst- og depresjons­

og depresjonsnivå skilte ikke mellom kohortene.

(HADS)6 ble sendt til deltakerne 1 år etter hjerne­

eller single, og flere deltakere fra Danmark ar-

instrument Hospital Anxiety and Depression Scale slag. Studien inkluderte de som svarte på spørreskjemapakken etter 1 år (N = 369), hvor 70 % had-

de milde hjerneslag og 26 % hadde mo­derate hjer­neslag ved innleggelse i slagenhet, bedømt etter skår på «Scandinavian Stroke Scale» (SSS).

SS-QOL er et omfattende spørreskjema som

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

Flere deltakere fra Norge var enke/enkemann beidet før de fikk hjerneslag.

I Nord-Norge tydet data på at døgnbasert

spesialisert rehabilitering var mer brukt enn i den danske regionen hvor det ble benyttet mer

kommunal rehabilitering. I den totale populasjonen hadde 39 % ingen rehabilitering etter ut­

35

Begge kohortene rapporterte større problemer med funksjoner relatert til kognisjon, samt sosiale og emo­ sjonelle funksjoner sammenlignet med fysiske funksjoner.

­­skriving fra slagenhet, og signifikant flere nord-

med domenene; «tenking/hukommelse», «per­

utskrivelse fra slagenhet sammenlignet med

ler» og «energi». Begge disse komponen­ -

Ved sammenligning av data før- og etter hjer­

vis 0,89-0,93 for FH-komponenten og 0,82-0,92

sonlighet», «familierolle», «humør», «sosiale rol­

norske deltakere hadde ingen oppfølging etter

te­-ne hadde sterke ladninger med henholds­

de danske deltakerne.

Figur 2 – SS-QOL domene sk år

for KSE-komponenten. Domenene «syn» og

neslag innad i hvert land, var det en signifikant

«språk» korrelerte ikke med noen av kom-

nedgang i selvstendighet i dagliglivets funksjo­ fra 89 % til 80 % i Norge (p = 0,001).

Principal komponentanalyse (PCA) av de 12

Total SS-QOL skår var generelt høy på gruppe-

ponenter som representerte mer generelle di-

= 4,19, SD = 0,76). Vi fant signifikante forskjeller

nivå i begge land (MNorge = 4,36, SD = 0,68; MDanmark

sub-domenene i SS-QOL ekstraherte to kom-

4.50

mellom land, og i favør av de nordnorske del-

mensjoner av instrumentet: 4.00

takerne, i SS-QOL total, KSE-komponenten og

• En Fysisk Helse komponent (FH) med dome-

3.50

domenene «energi», «familie roller», «språk», «ten­

nene; «selvstendighet i daglige funksjoner»,

king/hukommelse» og «personlighet». Forskjel-

stremitets-funksjon».

effektstørrelse (liten Cohen’s d), og dermed av

«mobilitet», «arbeid/produktivitet» og «over ek­

lene var imidlertid små når vi sjekket disse med

• En Kognitiv-Sosial-Emosjonell komponent (KSE)

3.00

Vi

si

on

La

ng

ua

Se ge

lf

M

ca

re

ob

W

ili

ty

or

k

Pr

Up

pe

od

Th

uc

re

in

tiv

xt

re

ity SS-QOL

ki

m

ng

Pe

rs

Fa

on

ity

ity

ily

ct

So

oo

m

al

sannsynlig mindre klinisk betydning.

M ro

Figur domene sk år fu Figur 22 – – SS-QOL domeneskår n

ci

d

al

le

s

En

er

ro

gy

le

s

io

Norge Danmark

4.50

4.00

3.50

3.00

36

n

5.00

SS-QOL index scores

SS-QOL index scores

ponentene.

ner – fra 93 % til 80 % i Danmark (p = 0,001), og

5.00

Vi

si

on

La

ng

Se

ua

ge

lf

M

ca

re

ob

W

ili

ty

or

k

Pr

Up od

pe

uc

Th

in

tiv

re

ity

xt

re

Pe

rs

m

ki

ng

ity

fu

nc

Fa

on

M

oo

al

m

ity

ily

ro

le

s

d

So

ci

al

En

er

ro

le

s

gy

tio

n

Norge Danmark BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

Ved multippel lineær regresjonsanalyse, hvor

det ble kontrollert for pasient- og hjerneslagkarakteristika, var det fortsatt statistisk signifi-

• For det første er forskjellene i helserelatert livskvalitet liten, og funnet er derved av mindre klinisk betydning.

kant forskjell i SS-QOL mellom den norske og

• For det andre gjelder resultatene fra studien

eslaget, alvorlighetsgrad av hjerneslaget, angst

de eller moderate hjerneslag. De kvalitative

danske regionen. Alder, avhengighet før hjernog depresjon forklarte en betydelig del av varia­ sjonen i SS-QOL.

Diskusjon Studien viste at de nordnorske deltakerne had­ de signifikant bedre helserelatert livskvalitet

enn de danske ett år etter hjerneslaget. Dette resultatet var ikke forventet, gitt organisering

av rehabiliteringstilbud og andre kvalitative stu­

dier fra de samme regionene. I tolkningen av resultatene er det flere viktige momenter:

hovedsakelig personer som initialt hadde milstudiene inkluderte pasienter med mer alvorlige hjerneslag.

• For det tredje kan kulturelle forskjeller ha betydning i rapportering av SS-QOL.

• Et siste moment er at det nordnorske behandlingstilbudet, med lengre opphold i sla-

genheter og et mer utbredt bruk av døgnbasert spesialisert rehabilitering, kan utligne en

bedre dansk organisering etter utskrivelse fra slagenhet.

KONKLUSJON: Energi-domenet hadde lavest skår i begge regi­ oner og indikerer større oppmerksomhet mot fatigue i langtids­oppfølgingen etter hjerneslag. Individuelle faktorer, som angst og depresjon, hadde stor betydning for helserelatert livskvalitet målt med SS-QOL. I denne studien var individuelle faktorer mer betydningsfulle for skår i SS-QOL enn regionspesifikke karakteri­ stika som orga­nisatoriske forskjeller i subakutt rehabilitering.

Referanser: 1. Pedersen SG, Heiberg GA, Nielsen JF, Friborg O, Stabel HH, Anke A, et al. Validity, reliability and Norwegian adaptation of the Stroke-Specific Quality of Life (SS-QOL) scale. SAGE Open Med. 2018;6: 2050312117752031. 2. Williams LS, Weinberger M, Harris LE, Clark DO, Biller J. Development of a stroke-specific quality of life scale. Stroke. 1999;30(7): 1362-1369. 3. Pedersen SG. Perceived quality of life and functioning after stroke in a region of North Norway and in a region of Central Denmark. A mixed methods study [Doctoral thesis]. Munin, Tromsø: UiT The Arctic University of Norway; 2020. Available from: https://munin.uit.no/handle/10037/18023. 4. Aadal L, Pallesen H, Arntzen C, Moe S. Municipal Cross-Disciplinary Rehabilitation following Stroke in Denmark and Norway: A Qualitative Study. Rehabil Res Pract. 2018;2018: 1972190. 5. Pedersen SG, Anke A, Aadal L, Pallesen H, Moe S, Arntzen C. Experiences of quality of life the first year after stroke in Denmark and Norway. A qualitative analysis. Int J Qual Stud Health Well-being. 2019;14(1): 1659540. 6. Aben I, Verhey F, Lousberg R, Lodder J, Honig A. Validity of the beck depression inventory, hospital anxiety and depression scale, SCL-90, and hamilton depression rating scale as screening instruments for depression in stroke patients. Psychosomatics. 2002;43(5): 386-393. 7. Muus I, Williams LS, Ringsberg KC. Validation of the Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL): Test of reliability and validity of the Danish version (SS-QOL-DK). Clin Rehabil.

2007;21(7): 620-627. 8. Pedersen SG, Friborg O, Heiberg GA, Arntzen C, Stabel HH, Thrane G, et al. Stroke-Specific Quality of Life one-year post-stroke in two Scandinavian country-regions with different organisation of rehabilitation services: a prospective study. Disabil Rehabil. 2020: 1-11.

NOTE: Pedersen SG, Friborg O, Heiberg GA, Arntzen C, Stabel HH, Thrane G, et al. Stroke-Specific Quality of Life one-year post-stroke in two Scandinavian country-regions with different organisation of rehabilitation services: a prospective study.

Disability and Rehabilitation. 2020: 1-11. Available from: https://doi.org/10.1080/09638288.2020.17538308.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

37

Vektendring og risiko for hjerneslag

- vektøkning tidlig i voksenlivet forbundet med høyere risiko enn økning senere i livet Gir vektøkning hos unge voksne menn og middelaldrende menn en økt risiko for hjerne­ slag senere livet? I en artikkel som nylig ble publisert i tidsskriftet «Stroke» kan man lese nærmere om en studie som undersøker sammenhengen mellom vektendring og hjerne­ slag blant menn i to ulike livsfaser.

ERIK EDWARD PRESTGAARD er lege i spesialisering ved Sykehuset i Vest­

fold. Han har vært ph.d.-stipendiat siden august 2016. Temaet for hans oppgave er langsiktige prediktorer for hjerneslag.

Mer enn to milliarder mennesker er i dag over-

vektige og høy kroppsmasseindeks (KMI), målt

kelsene og kategorisert tilsvarende i den tidlige voksenperioden. «Vektoppgang 0-4,9 kg» ble satt

som referansegruppe for begge analysesett.

Multi-justerte Cox-regresjoner ble brukt til å be­ regne hasardratioer.

faktor for hjerneslag og andre kardiovaskulære

Resultater Gjennomsnittlig KMI var 24,6 ved baseline. 316

dan vektendringer i løpet av ulike livsperioder

års oppfølging.

ved et gitt tidspunkt i livet, er en etablert risiko-

sykdommer. Det er imidlertid mindre kjent hvor­

påvirker risikoen for hjerneslag.

Bør man med fordel unngå vektendring senere i livet (når slag vanligvis rammer)? Eller er vektøkning i ung alder forbundet med høyere risiko? I en artikkel nylig publisert i tidsskriftet «Stroke»1 ønsket vi å undersøke om vektendringer

i to ulike livsfaser hos friske menn var forbundet med risiko for hjerneslag senere i livet.

Metode Vi brukte data fra Oslo Ischemia Study som inkluderte 2014 friske menn mellom 40 og 59 år fra

fem store norske bedrifter. De gjennomgikk en

omfattende baseline-undersøkelse i perioden

1972-1975 og undersøkelsene ble gjentatt sju år

av 2014 menn fikk hjerneslag i løpet av totalt 35 Vi fant at vektoppgang (samt vekttap) i den

tidlige voksenfasen var assosiert med økt risiko for hjerneslag, men dette ble ikke funnet for vekt­ endringer den senere livsperioden (figur 1). Asso-

siasjonen ble noe svekket, men forble signifi-

kant etter justering for sannsynlige «confoundere». Dette kan bety at risikofaktorer som led­ sager overvekt og fedme (hypertensjon, hyper­ kolesterolemi, høyt fastende blodsukker, dårlig fysisk form) kun delvis forklarer assosiasjonene.

Diskusjon Vi kan ikke med sikkerhet si hvorfor vektøkning ser ut til å være mindre gunstig tidlig i voksenlivet, men man kan tenke seg at eksponering for over­

senere. De ble deretter fulgt frem til 2008. Kli­niske

vekt og assosierte risikofaktorer over lengre tid

samtlige norske sykehus, oppfølgingsbesøk samt

ligger til grunn for de fleste hjerneslag.

ble samlet under betegnelsen hjerneslag.

rioden ga signifikant økt risiko for slag. Gitt at

hendelser ble hentet fra sykehusjournaler fra Dødsregisteret. Iskemiske og hemorragis­ke slag

I dette arbeidet delte vi kohortene inn i to ulike datasett for å kunne gjøre analysene separat.

For å undersøke vektendringer i «tidlig voksen-

liv» (fra alder 25 - 50 år) grupperte vi mennene etter oppgitt vektendring i et spørreskjema: «vekt­ tap», «vektoppgang 0-4,9 kg», «vektoppgang 5-9,9

kg», «vektoppgang >10 kg».

For å se på effekten av vektendring «midt i

voksenlivet» (50 til 57 år) ble vektendringer ob-

38

jektivt målt ved første og andregangsundersø-

er viktigere for utviklingen av aterosklerose, som

Vi fant også at vektnedgang i den tidlige pe-

flesteparten av mennene var normalvektige i ut­

gangspunktet og vi ikke vet om vekttapet var frivillig, så kan man tenke seg at en stor del av

disse hadde ufrivillig vekttap (fra normalvekt) og dette kan være forbundet med uoppdaget kronisk sykdom, som igjen er forbundet med tromboemboliske hendelser. Funnene er i tråd

med andre observasjonsstudier som viser at sta­ bil normalvekt er gunstigere enn tap/økning.

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

Kumulativ insidens av hjerneslag

Vekttap (N = 224, n = 37) Vektøkning 0-4,9 kg (N = 778, n = 99) Vektøkning 5-9,9 kg (N = 517, n = 92) Vektøkning >10 kg (N = 495, n = 88)

HR 1,45 (1,09 - 1,93) HR 1,46 (1,0 HR 1,63 (1,22 - 2,17) HR 1,39 (1,03 HR 1,46 (0,99 - 2,11) HR 1,46 (0,9

20%

Vi fant at vekt­oppgang (samt vekttap) i den tidlige voksen­­= 0,005risiko for hjerne­ fasen var assosiert medp økt slag, men 10% dette ble ikke funnet for vektendringer i den senere livsperioden

HR 1,00 (referanse) HR 1,00 (ref

20% p = 0,005

10%

p = 0,005

10%

0%

30%

Kumulativ Kumulativ insidens insidens av hjerneslag av hjerneslag

20%

0%

Kumulativ Kumulativ insidens insidens av hjerneslag av hjerneslag

30% Vekttap (N = 224, n = 37) Vektøkning 0-4,9 kg (N = 778, n = 99) Vektøkning 5-9,9 = 517, n = 92) Vekttap (N = 224, kg n =(N 37) >10 kgkg (N(N = 495, n20% = 88) Vektøkning 0-4,9 = 778, n= 99) Vektøkning 5-9,9 kg (N = 517, n = 92) Vektøkning >10 kg (N = 495, n20% = 88)

30%

0 0

30%

20% 20%

10%

10% 10%

Vektøkning 0-4,9 kg (N = 778, n = 99) Vektøkning 5-9,9 kg = n (1,09 = 92)- 1,95) HR 1,45 (1,09 - 1,93) HR517, 1,46 Ingen justering Full justering* Vekttap (N = 552, n =(N 78) Vektøkning >10 kg (N = 495, n = HR 1,63 (1,22 2,17) HR 1,39 (1,03 - 1,87) Vektøkning 0-4,9 kg (N = 670, n 88) = 95) HR 1,45 (1,09 --1,93) HR156, 1,46 1,46 (0,99 2,11) (0,99 2,11) Vektøkning 5-9,9 kg (N = n (1,09 = 23)--1,95) HR 1,63 (1,22 HR n 1,39 (1,03 - 1,87) Vektøkning >10 -kg2,17) (N = 25, = 3) HR 1,46 (0,99 - 2,11) HR 1,46 (0,99 - 2,11) HR 1,00 (referanse) HR 1,00 (referanse)

p = 0,005 HR 1,00 (referanse) HR 1,00 (referanse) p = 0,005

HR HR: 1,63Hazard (1,22 - 2,17) ratio; HR 1,39 (1,03 HR 1,46 (0,99 - 2,11) HR 1,46 (0,9 *Hazard ratio fra Ingen justering CoxFull justerin regresjonsanalyse med «Vektøkning 0-4.9 1,00 (0,64 (referanse) 1,00 (ref HR 1,03 - 1,60)kg-­ HR 1,46 (1,0 gruppen som referanse, HR 1,03 (0,76 - 1,39) HR 0,91 (0,6 justert for alder, røyking, HR 1,00 (referanse) HR 1,00 (ref systolisk blodtrykk, koHR 0,91 (0,22 - 2,42) lesterol, glucose, fysiskHR 1,34 0,33 form, alkoholkonsum og høyde. P-verdi fra log-rank test.

0%

0 5 10 15 20 25 30 35 Observasjonstid (år) 15 20 25 30 35 0% Observasjonstid (år) 0 5 10 15 20 25 30 30% Observasjonstid (år) 5 10 15 20 25 30 35 Vekttap (N = 552, n = 78) Observasjonstid (år) Vektøkning 0-4,9 kg (N = 670, n = 95) Ingen justering Fullsom justerin Vekttap (N = 552, n = 78) HR: Hazard ratio; *Hazard ratio fra Cox regresjonsanalyse med “Vektøkning 0-4.9 kg-gruppen refer Vektøkning 5-9,9 kg (N = 156, n = 23) Vektøkning 0-4,9 kg (N = 670, n = 95) justert for alder, røyking,Ingen systolisk blodtrykk, kolesterol, glucose, fysisk form, alkoholkonsum og høyde. P-ver justering Full justering* Vektøkning >10 kg (N = 25, n = 3) HR 1,03 (0,64 - 1,60) HR 1,46 (1,0 Vektøkning 5-9,9 = 156, n = 23) Vekttap (N = 552, kg n =(N 78) log-rank test.

Vektøkning >10 kgkg (N(N = 25, n 20% = n3)= 95) 0-4,9 = 670, HR 1,03 (0,76 - 1,39) HR 0,91 (0,6 HR 1,03justering (0,64 - 1,60) HR (1,09 - 1,95) Ingen Full1,46 justering* Vektøkning 5-9,9 kg (N = 156, n = 23) HR 1,00 (referanse) HR 1,00 (ref HR 1,03 (0,76 - 1,39) HR 0,91 (0,67 - 1,23) Vektøkning >10 kg (N = 25, n = 3) HR 1,03 (0,64 - 1,60) HR 1,46 (1,09 - 1,95) HR 0,91 (0,22 - 2,42) HR 1,34 0,33 HR 1,00 (referanse) HR 1,00 (referanse) HR 1,03 (0,76 - 1,39) HR 0,91 (0,67 - 1,23) HR 0,91 (0,22 2,42) HR 1,34 0,33 3,61) p = 0,005 HR 1,00 (referanse) HR 1,00 (referanse) 10% p = 0,005 HR 0,91 (0,22 - 2,42) HR 1,34 0,33 - 3,61)

5

10

p = 0,005

10%

Kumulativ insidens av hjerneslag

Kumulativ Kumulativ insidens insidens av hjerneslag av hjerneslag

Figur 1 – Kumulativ insidens av hjerneslag i grupper sorter etter Figur 1 – Kumulativ insidens «tidlig» av hjerneslag i grupper sorter etter (øverste graf) eller «midtlivs» (nederste graf) vektendr 0% «tidlig» (øverste graf) eller «midtlivs» (nederste graf) vektendring 0 5 10 15 20 25 30 35 Figur hjerneslag i gruppe Ingen justering Full justerin Figur1 1––Kumulativ Kumulativinsidens insidensavav hjerneslag i grupper sorter etter 30% Observasjonstid (år) Vekttap (N = 224, n = 37) Ingen justering Full justering* sortert (øverste graf) eller eller «midtlivs» (nederste(nederste graf) vektendring. «tidlig» (øverste graf) «midtlivs» graf) vektendring 30%etter «tidlig» HR 1,45 (1,09 - 1,93) HR 1,46 (1,0

0%

0 5 10 15 20 25 30 Observasjonstid (år) 10 15 20 25 30 Observasjonstid (år) 0% HR: Hazard ratio fra Cox regresjonsanalyse med “Vektøkning 0-4.9 kg-gruppen som refer 0 5 10 15 20 25ratio; *Hazard 30 justert for alder, røyking, systolisk blodtrykk, kolesterol, glucose, fysisk form, alkoholkonsum og høyde. P-ver (år) HR: Hazard ratio; *HazardObservasjonstid ratio fra Cox regresjonsanalyse med “Vektøkning 0-4.9 kg-gruppen som referanse, log-rank test. fysisk form, alkoholkonsum og høyde. P-verdi fra justert for alder, røyking, systolisk blodtrykk, kolesterol, glucose, HR: Hazard log-rank test. ratio; *Hazard ratio fra Cox regresjonsanalyse med “Vektøkning 0-4.9 kg-gruppen som referanse, justert for alder, røyking, systolisk blodtrykk, kolesterol, glucose, fysisk form, alkoholkonsum og høyde. P-verdi fra log-rank test.

0%

0

5

KONKLUSJON: Vektøkning som ung voksen var assosiert med økt risiko for hjerneslag senere i livet. Det var ingen forskjell for tilsvarende vektendringer hos middeladrende. Resultatene kan også tyde på at risikoen delvis formidles via kjente risikofaktorer.

Dersom våre funn bekreftes, bør forebyggende tiltak først og fremst rettes mot den yngre delen av befolkningen.

Referanser:

BestPractice Nordic / Almen / NR. 1 / 2020

1. Prestgaard E, Mariampillai J, Engeseth K, Erikssen J, Bodegard J, Liestol K, et al. Change in Body Weight and Long-Term Risk of Stroke and Death in Healthy Men. Stroke; a Journal of Cerebral Circulation. 2020;51(5): 1435-1441.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

39

Behandling av

OSTEOPOROSE Osteoporose er fortsatt underbehandlet i Norge tross at 1 av 2 kvinner og 1 av 5 menn vil få et osteoporotisk brudd. Osteoporotiske brudd medfører stor overdødelighet. Behandlingen er basert på farmaka som enten nedsetter benremodelerings­ aktiviteten eller stimulerer ben nydannelse. Disse medisiner reduserer risiko for brudd 25-70 %, avhengig av bruddlokalisasjon, har en solid risk/benefit ratio og reduserer mortalitet.

ERIK FINK ERIKSEN er utdannet dr.med. Han er

professor emeritus og spesiallege ved Spesialistsenteret Pilestredet Park i Oslo.

For norske kvinner er livstidsrisiko for osteoporo-

tiske lavenergibrudd 50 % og 22 % for menn. I Norge behandles hvert år 9 000 hoftebrudd, 16 000 underarmsbrudd. Adderes ryggbrudd,

hvor 80 % er asymptomatiske, ses i alt 50 000 osteoporotiske brudd i Norge per år. Sammen med slag opptar osteoporotiske brudd flest sen-

ger på norske sykehus og utgiften anslås til total 10 milliarder kroner.

menlikner med hjerte-kar-sykdom, diabetes,

autoimmun sykdom og cancer, hvor stort sett

alle affiserte blir behandlet. Det er flere grunner

til denne underbehandlingen:

• Mange leger mener at osteoporose er en na­ ­turlig konsekvens av aldring, som man bare

må akseptere og som primært skyldes livss-

tilsfaktorer, og de prioriterer derfor osteopo­ rose langt under andre folkesykdommer. Tvil­ lingstudier har imidlertid vist at den genetis-

ke komponenten er ansvarlig for omlag 2/3 av

variasjonen i risiko for osteoporose.4

Etter hoftebrudd vil 50 % ikke kunne gå uten

• Mange leger undervurderer mortalitetsrisiko

dødeligheten i første år etter bruddet er 20 %.

brudd dobler mortalitetsrisiko og andre brudd

støtte og vende tilbake til eget hjem og overMortaliteten 1 år etter ustabil angina er til sam-

menlikning 5-8 %. Tross den høye prevalens, li1

assosiert med osteoporotiske brudd. Hofte-

med en faktor 1,5-1,8,5 og det er større risiko

for å dø av et hoftebrudd enn av ustabil angina.

delsen, invaliditeten og mortaliteten assosiert

• Mange leger anser fortsatt at osteoporose-

pasienter og under 10 % av pasienter med oste-

De mest brukte osteoporosebehandlinger re­

med osteoporotiske brudd, blir bare 5 % av risiko oporotiske frakturer behandlet med anti-osteoporotiske farmaka.2,3

Totale utgifter til osteoporose medisin i Norge er omlag 120 millioner kroner årlig. Til sammen­ likning kan nevnes at vi bruker over 2 milliarder

kroner. på biologiske medisiner og over 1,5 mil-

liarder kroner til diabetes medisin, hvor henholds­

vis 1-2 % og 8 % av populasjonen er affisert.

40

Flere grunner til underbehandling Underbehandlingen er slående, når man sam-

medisiner er ineffektive, hvilket ikke er sant.

­duserer risiko for ryggbrudd med 70 %, hofte-

brudd med 40 % og perifere brudd med 25 %.6-8 Number needed to treat (NNT) for verte-

brale brudd er omlag 10 og for hoftebrudd 100, hvil­ket er lavere enn de verdier som an-

gis som NNT for statiner og BT medisin for å unngå et MI og slag i lavrisikopopulasjoner (100-600).

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

• Overdrevet fokus på sjeldne bivirkninger av osteoporosebehandling som kjeve-osteo­ ne­krose og atypiske femurbrudd i relasjon til

positive effekter av osteoporosebehandling.

Risiko for disse bivirkninger <1/10 000 for en

osteo­porosepasient uten malign sykdom.9,10

For eksempel er risiko for livstruende gastrointestinal blødning etter bruk av NSAIDs 8-10 ganger høyere.11

Ikke desto mindre har mange behandlere

og spesielt tannleger fortsatt en overdreven

frykt for disse sjeldne bivirkningene. Mediein-

Tabell 1 – Risikofaktorer for osteoporose • Forekomst av osteoporose i familien • Røyking • Langvarig bruk av glukokortikoider • Tidlig menopause • Lav BMI • Vitamin D-mangel og derav følgene osteomalaci

teresse omkring disse bivirkninger i USA, blant

side i form av såkalte «Fracture Liaison Services»

medført en 70 % reduksjon av forbruket av

og har økt antallet av pasienter som blir utre-

andet med flere artikler i New York Times, har osteoporosemedisin i USA.

• Komplisert dosering av orale bisfosfonater med

(FLS), som også har blitt implementert i Norge det og behandlet.

FLS innebærer at en sykepleier kontakter nye

krav om faste før man tar tabletten og krav

brudd-pasienter og sikrer at de tilbys utredning

Visse forbedringer er dog underveis. Et eksem-

risiko for nye brudd og mortalitet blant brudd-

om at man ikke legger seg igjen etter inntak.

pel er økt fokus på nye brudd fra ortopedisk

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

for osteoporose. Slike ordninger har vist seg å medføre besparelser i helsebudsjetter, redusere

pasienter.12

41

Evaluering av skjelettet • Benmineraltetthet (BMD) måling med Dual

• Benmarkører

Osteoporose er karakterisert av tap av meng-

blastisk bendannelse og måles i serum eller urin.

for lavenergibrudd (det vil si brudd etter små

fra collagen under benresorpsjon (CTX) eller når

X-ray Absorptiometry (DXA)

den og struktur av ben. Dette medfører økt risiko

Benmarkører er proteiner/enzymer som frigjøres fra ben ved osteoklastisk resorpsjon eller osteo­

De mest brukte er peptider som enten frigjøres

traumer, som for eksempel fall på samme nivå).

kollagen legges ned i nytt ben fra osteoblaster

DXA-skannere, som måler mengden av ben-

nitorering av behandling, men kan også være

Vi har kunnet måle benmassen i mange år med mineral i skjelettet som helhet og gir spesifikke data for rygg, hofte og underarm, hvor de fleste

(PINP). Disse markører brukes primært til moav diagnostisk verdi i visse tilfeller.

osteoporotiske brudd forekommer.

• Hvem skal utredes og behandles?

dard deviasjoner (SD) avvik fra gjennomsnitt-

brudd har man i de fleste geografier ikke fun-

Verdiene angis som enten T-score (antall stan­

lig BMD i 20 års alder) eller Z-score (antall SD avvik fra aldersspesifikk BMD. I forbindelse med

DXA måling kan man også foreta lateral røntgen av ryggen mhp vertebrale brudd (vertebral frac­

ture assessment (VFA)). Dette skjer med rønt­ gendosis som er 1/20 av normal rtg. col. thoracolumbalis.

Nylig er det tilkommet en ny modalitet som

genereres av DXA scannere, Trabecular Bone Score (TBS), som angir hvor mye strukturen i trabekulært ben endrer seg i ryggvirvlene.

Tross 50 % av kvinner rammes av lavenergi-

net behov for screening med DXA måling. Inntil videre anbefales derfor å fokusere på individer med økt risiko for brudd («case-finding»). Disse risikofaktorer er vist i Tabell 1 og kan evalueres

med risiko algoritmer som FRAX, Garvan etc.,

som gir fremtidig risiko for nye brudd de neste 5 eller 10 år.

Et stort antall medisinske sykdommer og far-

maka øker også risiko for osteoporotiske brudd

(sekundær osteoporose) (tabell 2) og bør også utredes med DXA måling og VFA. Omlag 50 %

Tabell Tabell 2 – Årsaker Årsaker til til sekundær sekundær osteoporose osteoporose Hormonelle

Hyperparatyreodisme, hypertyreoidisme, hyperkortisolisme, hyperprolaktinemi, hypogonadisme, hypofysesvikt, diabetes (type 1 og 2)

Reumatologiske

Revmatoid artritt (RA), ankyloserende spondylitt

Gastrointestinale

Leversykdom, inflammatorisk tarmsykdom, cøliaki, laktoseintoleranse, postgastrektomisyndrom, pankreasinsuffisiens, kronisk atrofisk gastritis, fedmekirurgi

Lungesykdom

Kols, astma

Renale

Kronisk nyresvikt, aluminiumintoksikasjon, hypofosfatemisk osteomalasi

Hematologiske

Myelomatose, mastocytose, hemoglobinopatier

Genetiske

Cystisk fibrose, osteogenesis imperfecta, fenylketonuri, arvelig hypofosfatemi, homocystinuri

Farmakologiske

Glukokortikoider, aromatase-inhibitorer, GnRH-agonister, thyreoideahormon substitusjon, antiepileptika, antidepressiva, heparin, protonpumpe-hemmere, glitazoner, cytostatika

Ernæringsmessige

Malabsorpsjon, hypofosfatemi, anorexia nervosa, malnutrisjon

Andre

Organtransplantasjon, malign sykdom, immobilitet

42

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

Osteoporose-behandling er effektiv, har solid risk/benefit ratio og både bisfosfonatog østrogenbehandling er assosiert med signi­fi­ kant bedring av overlevelse.

av menn og 30 % av kvinner utvikler osteoporo-

struktur og dermed stabilisering av skjelettet.

En lett tilgang til riskoberegning er å fokusere

Bisfosfonater, denosumab og østrogen er ty-

tiske brudd på grunn av sekundær osteoporose. på: alder, benmineral densitet og fravær eller

Derved reduseres risiko for brudd.

piske eksempler på antiresorptiva. Osteoanabo­

tilstedeværelse av vertebrale brudd. Disse 3 fak­

lika bygger nytt ben inn i skjelettet. Inntil videre

brudd. Påvises lavenergibrudd i ryggen dobles

Norge, nemlig teriparatide (PTH(1-34)). Osteo-

torene beskriver >90 % av fremtidig risiko for

risiko for nye brudd med samme benmineral-

tetthet.13 Derfor er VFA viktig for risikobedømming.

Behandling • Kalsium og vitamin D substitusjon Hvis kalsium inntak i kosten er insuffisient (<1 000 mg/døgn) utvikles det sekundær hyperpara­ tyreoidisme for å opprettholde stabilt S-kalsium.

Dette medfører akselerert tap av ben fordi kalsium resorberes fra skjelettet for å kompensere for nedsatt tarmabsorpsjon.

På lengere sikt utviklet nedsatt mineralise-

ring av skjelettet. Mangel på vitamin D (S-25(OH) D <75 nmol/l) gir liknende forandringer. Det er

derfor viktig for å sikre optimal virkning av spesifikk osteoporosebehandling at pasienter sikres tilstrekkelig inntak av kalsium og vitamin D

har vi kun et osteoanabolt stoff til rådighet i anabol behandling er superior til antire­sorptiv behandling, hva angår fraktur reduksjon, spesielt i relasjon til glukokortikoid behandling.14,15

Antiresorptiva • Hormonbehandling; menopausal Hormonbehandling med østrogen-tilskudd (17ß­østradiol) reduserer akselerert bentap etter me­ nopause og reduserer risiko for rygg og hoftebrudd med 34 % og non-vertebrale brudd med

25 %.16 Samtidig reduseres postmenopausale symptomer (hetetokter, søvnvansker, vaginal tørr­

­het, redusert libido). Hormonbehand­ling admi­ni­ streres som kombinasjonsbehandling med ges­

tagen eller mikronisert progesteron til kvinner med bevart uterus.

Hysterektomerte kvinner behandles med østro­

enten via kosten eller via substitusjon. Substitu-

­gen monoterapi. Hormonbehandling bør star-

blikk på inntak av meierivarer.

bivirkningsprofilen er mindre gunstig ved start

sjonen bør tilpasses kostanamnese med hen Inntar man ekvivalenten av 2 glass melk, 2

tes så tidlig som mulig og før 60-års alder idet

etter 60-års alder.17 Derfor forslag om endring

skiver ost og 1 jogurt daglig, der det ikke behov

fra HRT til menopausal hormonterapi (MHT).

for 500 mg. Ca og 20-40 μg vitamin D daglig.

ning og vaginale blødninger, som i reglen opp-

for substitusjon. De fleste har derfor bare behov

Andre vitaminer som vitamin K har vist positiv effekt på benmasse i flere studier, men fraktur-

Bivirkninger til HRT er primært brystspenhører over få måneder. Den største randomiser-

te studien i Europa (DOPS studien i Danmark)

studier er fortsatt inkonklusive.

viste 52 % reduksjon i kardiovaskulær mortali-

Spesifikk osteoporosebehandling Behandling av osteoporose skjer enten med far­

for brystkreft.18

maka som hemmer benresorpsjon (antiresorp­ tiva) eller øker bennydannelse (osteoanaboli-

ka). Antiresorptiv behandling senker benomset-

ningen (benremodelering), hvilket medfører re­ duksjon av bentap over tid, bevaring av ben-

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

tet og morbiditet etter 18 års HRT uten økt risiko

I WHI studien hvor man brukte Premarin, som

består av 13 forskjellige østrogener derivert fra hesteurin, så man hos kvinner som startet før 60-års alder 5 ekstra tilfeller av brystkreft per

10 000 kvinneår, mens total mortalitet var re-

dusert.19 Peroral administrasjon av østrogener

43

øker risiko for dyp venetrombose og lungeem-

boli (1 tilfelle per 10 000 kvinneår), men slik risikoøkning ikke er sett ved transdermal admini-

De mest brukte stoffene i Norge er peroral ale­n­ dronat (70 mg per uke) og intravenøs zole­ dronsyre (Aclasta) (5 mg årlig eller hvert 3. år).

strasjon med hormonplaster.17

Et tredje bisfosfonat, Ibandronate (Bonviva), bru­

• Bisfosfonater (Alendronat, Aclasta, Bonviva)

fekt på hoftebrudd og andre non-vertebrale

Bisfosfonater er de mest brukte farmaka til behandling av osteoporose over hele verden. Det

kes lite, fordi det ikke har bevist signifikant efbrudd. For zoledronsyre er det vist at relativ ri-

siko reduksjon for brudd er den samme om man

er simple molekyler basert på 2 fosfatgrupper

gir infusjon hvert år eller hvert 3. år.20

degrupper bestemmer affinitet for kalsium og

man holde pause hvis BMD er normalisert og

koblet til et kullstoffatom (P-C—P). Diverse sibin­ding til Farnesyl Pyrofosfat Syntetase, som er et sentralt enzym i mevalonat biosyntesen.

Bisfosfonat legger seg over hele benoverfla-

ten og går inn i osteoklasten i forbindelse med benresorpsjon. Hemning av mevalonat biosyn­

tesen i osteoklasten medfører økt apoptose og nedsatt benremodeleringsaktivitet, som resul-

terer i stabilisering av skjelettet, redusert ben-

Etter 3-5 års behandling med bisfosfonat kan bi­beholde antifraktureffekten over 3-5 år uten

ek­­stra medisinering etter seponering.21 Hyppig­ ste bivirkninger er for Alendronat øvre gastrointestinale (magesmerter, kvalme) (om­­lag 30

%). For zoledronsyre er den hyppigste bivirkning en akutt fasereaksjon som 30 % opplever

etter 1. infusjon med feber og ledd- og muskel­ smerter.22

tap og nedsatt fraktur risiko. Bisfosfonater lag-

Det har de siste årene vært mye oppmerks-

langvarige effekt.

rig behandling med bisfosfonater (kjeveosteo-

res i skjelettet, hvilket er bakgrunnen for deres

Etterhvert inkorporeres molekylet under nydan­

net ben i forbindelse med remodelering, hvil­ket

gjør det inaktivt. Minimale mengder frigjøres der­ for til sirkulasjonen. Denne egenskapen er aldri vist å ha langtidskonsekvenser for benkvalitet,

slik at effekten på brudd er den samme etter 10 års behandling.

44

omhet omkring sjeldne bivirkninger til langvanekrose og atypisk femurbrudd) som begge har en svært lav insidens (<1 av 10 000). Kjeveoste-

onekrose oppstår etter tannekstraksjoner eller andre inngrep i munnhulen, hvor slimhinnen ikke

heler opp etter inngrepet og det utvikles oste-

omyelitt i området. I tidlig fase kan tilstanden behandles effektivt med antibiotika og munnskylninger.

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

Hos pasienter med cancer, spesielt brystkreft,

brale brudd etter seponering og inntil videre har

sjeld­ ne subtrochantære brudd som utvikles

slik at pasienter anbefales livslang behandling.

er risiko 100 ggr. høyere. Atypisk femurbrudd er

fra sub­kliniske tretthetsbrudd i laterale cortex.

vi ingen algoritme for seponering av Denosumab,

opera­sjon med osteosyntese eller marg-nag-

Osteoanabol behandling • Teriparatide Teriparatide er det N-terminale fragment av intakt parathyreoidea hormon (PTH (1-84)) med

Bisfosfonat behandling reduserer mortalitet

paratide injiseres subkutant i en dosis av 20 μg

Brud­dene kan være bilaterale.22 I mange tilfel-

ler regrederer de tidlige kortikale forandringer spontant, men hvis manifest brudd utvikles, er ling nød­­vendig.

etter hoftebrudd med 28-50 %.23,24 Flere studier

har vist økt overlevelse hos andre cohorter med

34 aminosyrer PTH ((PTH (1-34)); Forsteo. Teri-

daglig. Dette gir en 3 timers serumtopp som ut­ løser økt osteoblastisk stimulering og netto til-

mindre risiko,25 og behandling av osteopene

vekst av nytt ben i skjelettet. Stoffet gis over 2 år

for cancer med 30 %.

ryggen og 5 % i hoftene. Brudd i ryggen reduseres

kvinner med Aclasta har vist å redusere risiko 26

• Denosumab (Prolia)

Denosumab er et monoklonalt antistoff, som via blokade av en differensieringsfaktor for osteoklaster (RANK.ligand), hemmer dannelsen av

osteoklaster. Dette utløser en reduksjon av ben­ omsetningen og stabilisering av skjelettet med

derav følgende reduksjon av fraktur risiko. Bivirk-

og i gjennomsnitt økes benmasse med 10,6 % i med 78 % og i det perifere skjelettet med 50 %.27

Etter 2 års behandling bør man gi konsoliderende antiresorptiv behandling etterpå med anti­

­resorptiva for å forhindre bentap etter seponering. Flere undersøkelser har vist at osteoanabol behandling med Forsteo gir større reduksjon av

vertebrale og non-vertebrale brudd enn bisfos­ fonater. Ved glukokortikoid indusert osteopo­rose

ninger er sjeldne, men Denosumab bruk er asso-

er Forsteo også mer effektiv enn bisfosfonater.

atypisk femurbrudd med samme lave insidens-

etter 4-8 måneders behandling. Hyperkalsemi

siert med økt risiko for kjeveosteonekrose og rate som bisfosfonater.

Bivirkninger er få og primært skjelettsmerter er også en mulig bivirkning, men som regel margi­

Langtidsbehandling synes å resultere i ytter-

nal og veldig sjelden. Hvis pasienten har hatt can-

kan ikke holde behandlingspause med Deno-

tet (for eksempel bryst- og prostatakreft) bør man

ligere reduksjoner i non-vertebrale brudd. Man

sumab, som det er tilfellet for bisfosfonater. Etter flerårig behandling øker risiko for multiple verte-

cer med kjent mulighet for spredning til skjelet-

ikke starte Forsteo-behandling, da det teo­re­tisk

kan øke risiko for metastasering til skjelettet.

KONKLUSJON: Osteoporose er fortsatt lavt prioritert og svært underbehandlet. Det skyldes en kombinasjon av mange fakto­ rer, især fortsatt stor uvitenhet om sykdommens konsekvenser blant mange leger. Osteoporose-behandling er effektiv, har solid risk/benefit ratio og både bisfosfonat-og østrogenbehandling er assosiert med signifikant bedring av overlevelse. Flere pasi­ enter bør derfor ha behandling og forhåpentlig vil innføring av mer effektiv oppfølging av frakturpasienter i ortopedisk regi bedre denne situasjonen. Det vil ikke bare medføre store be­ sparelser i helseutgifter, men også redusere smerte, invaliditet og prematur død for en signifikant del av befolkningen.

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

45

Toksikologiske studier i mus ga initialt mistanke

om økt risiko for utvikling av osteosarkom, men

En ny osteoanabol behandling (romosozumab

(Evenity)) basert på et monoklonalt antistoff mot

denne mistanke er ikke bekreftet etter bruk av

osteoblasthemmeren sclerostin er godkjent i

hos pasienter som bruker Forsteo er ikke for­

handlingen gis som månedlige subkutane in-

medisinen i over 15 år. Risiko for osteosarkom skjellig fra bakgrunns befolkningen (1/250 000).

28

• Andre osteoanabole behandlinger

I USA og enkelte andre land brukes en analog

av PTH-relatert peptid (Abaloparatide),29 som

stort sett har samme effekt som PTH(1-34).

Medisinen er ikke godkjent i Europa.

Europa, og forventes snart godkjent i Norge. Be­

jeksjoner over 1 år, og den osteoanabole effekten synes lik det man ser etter 2 års behandling

med Forsteo.30 Som det er tilfellet med PTH, må

behandling etter 1 år følges opp med konsoliderende behandling med antiresorptiva for å bevare økningen i benmasse.

Referanser: 1. Hilton TC, Chaitman BR. The prognosis in stable and unstable angina. Cardiol Clin. 1991;9: 27-38. 2. Devold HM, Doung GM, Tverdal A, et al. Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a nationwide register study in Norway. EurJClinPharmacol. 2010;66: 299-306. 3. Stoen RO, Nordsletten L, Meyer HE, Frihagen JF, Falch JA, Lofthus CM. Hip fracture incidence is decreasing in the high incidence area of Oslo, Norway. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2012;23: 2527-2534. 4. Ralston SH. Genetic determinants of osteoporosis. CurrOpinRheumatol. 2005;17: 475-479. 5. Alarkawi D, Bliuc D, Tran T, et al. Impact of osteoporotic fracture type and subsequent fracture on mortality: the Tromso Study. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2020;31: 119-130. 6. Cummings SR, Black D, Barrett-Connor E, Scott J, Wallace RB. Alendronate and fracture prevention. JAMA. 1999;282: 324-325. 7. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. NEnglJMed. 2007;356: 1809-1822. 8. Cummings SR, San MJ, McClung MR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. NEnglJMed 2009;361: 756-765.

9. Khosla S, Burr D, Cauley J, et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. JBone MinerRes. 2007;22: 1479-1491. 10. Shane E, Burr D, Ebeling PR, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. Journal of Bone and Mineral Research : the Official Journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2010;25: 2267-2294. 11. Sostres C, Gargallo CJ, Lanas A. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Research & Therapy. 2013;15 Suppl 3:S3. 12. Walters S, Khan T, Ong T, Sahota O. Fracture liaison services: improving outcomes for patients with osteoporosis. Clin Interv Aging. 2017;12: 117-127. 13. Chen P, Krege JH, Adachi JD, et al. Vertebral fracture status and the World Health Organization risk factors for predicting osteoporotic fracture risk. Journal of Bone and Mineral Research : the Official Journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2009;24: 495-502. 14. Geusens P, Marin F, Kendler DL, et al. Effects of Teriparatide Compared with Risedronate on the Risk of Fractures in Subgroups of Postmenopausal Women with Severe Osteoporosis: The VERO Trial. Journal of Bone and Mineral Research : the Official Journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2018;33: 783-794. 15. Saag KG, Zanchetta JR, Devogelaer JP, et al. Effects of teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis: thirty-six-month results of a randomized, double-blind, controlled trial. Arthritis and Rheumatism. 2009;60: 3346-3355. 16. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial.

JAMA. 2002;288: 321-333. 17. Eriksen EF, Moen MH, Iversen OE. [Estrogens in menopause - time to change the guidelines?]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2018;138. 18. Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL, et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. Bmj. 2012;345: e6409. 19. Manson JE, Aragaki AK, Rossouw JE, et al.

Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality: The Women’s Health Initiative Randomized Trials. JAMA. 2017;318: 927-938. 20. Reid IR, Black DM, Eastell R, et al. Reduction in the risk of clinical fractures after a single dose of zoledronic Acid 5 milligrams. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2013;98: 557-563. 21. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA. 2006;296: 2927-2938. 22. Eriksen EF, Diez-Perez A, Boonen S. Update on long-term treatment with bisphosphonates for postmenopausal osteoporosis: a systematic review. Bone.

2014;58: 126-135. 23. Beaupre LA, Morrish DW, Hanley DA, et al. Oral bisphosphonates are associated with reduced mortality after hip fracture. OsteoporosInt. 2011;22: 983-991. 24. Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, et al. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. NEnglJMed. 2007;357:nihpa40967. 25. Bliuc D, Tran T, van Geel T, et al. Mortality risk reduction differs according to bisphosphonate class: a 15year observational study. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2019;30: 817-828. 26. Reid IR, Horne AM, Mihov B, et al. Fracture Prevention with Zoledronate in Older Women with Osteopenia. The New England Journal of Medicine. 2018;379: 2407-2416. 27. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. NEnglJMed. 2001;344: 1434-1441.

28. Harper KD, Krege JH, Marcus R, Mitlak BH. Comments on Initial experience with teriparatide in the United States. Current Medical Research and Opinion. 2006;22: 1927. 29. Miller PD, Hattersley G, Riis BJ, et al. Effect of Abaloparatide vs Placebo on New Vertebral Fractures in Postmenopausal Women With Osteoporosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316: 722-733. 30. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al. Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis. The New England Journal of Medicine. 2017;377: 1417-1427.

INTERESSEKONFLIKTER: Erik Fink Eriksen har mottatt honorar for foredrag og rådgivning fra: Eli Lilly, Amgen, Takeda, UCB, EffRx, Gedeon-Richter, Pfizer, Novartis, Roche.

46

BestPractice Nordic / NR. 1 / 2020

Ny identitet

HØSTEN 2020

Nye farger, samme faglige innhold

NR. 4 / 2020

BPNO – NO I

NR. 1 / 2020

NR. 1 / 2020

Covid-19 Respiratory

COVID-19-immunresponset

Onkologi

Immunterapi forbedrer overlevelse Side 8 og livskvalitet for patienter med Neurologi

lungecancer

Tarmmikrobiomet kan

Side 10

Lungemedisin

påvirke forløbet af MS

Viktigheten av influensavaksinasjon

Side 26

Hæmatologi

Myelomatose med

ved diabetes type 2 Side 18

Psykiatri

tilbagefald eller

Autisme 2020

behandlingssvigt

Diabetes

– historie og prognose

Smerte ved langvarig diabetes type 1

WE ARE INSPIRED TO HELP PEOPLE BREATHE

Side 32

Side 33

Side 24

Dermatologi

Hjerte- og karsykdommer

Novartis arbeider for å bedre livskvaliteten Lægemiddelkoncentration for pasienter med astma gjennom utvikling – mulig årsag til svigt af av nye medikamenter.

Vil du vite mer om allergisk astma, skann QR koden.

Vekteendring og risiko for hjerneslag Side 38

behandling ved psoriasis

Fastleger

Side 60

Smerte ved langvarig diabetes type 1

Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care.

Side 40

Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care.

2

DeFarver

NR. 1 – 2020

NO2003054988

Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care.

DeFarver

Les mer på vår hjemmeside

bpno.no

3

Respiratory

WE ARE INSPIRED TO HELP PEOPLE BREATHE Novartis arbeider for ĂĽ bedre livskvaliteten for pasienter med astma gjennom utvikling av nye medikamenter.

Vil du vite mer om allergisk astma, skann QR koden.

NO2003054988