Rationalet for dobbelt immunterapi – aktiver og beskyt immunresponset1-7

Aktiveringsfasen

Lymfeknude. Anti-CTLA-4 antistof 1-5

Antigenpræsenterende celle

B7 CTLA-4

Anti-CTLA-4 antistof

-

• Flere T-celler aktiveres

T-celle

• Flere forskellige T-celler aktiveres

• Antallet af hukommelses T-celler øges

• PD-L1 på tumorcellerne fremmes

Effektorfasen

Tumormikromiljø. Anti-PD-1 antistof6,7

T-celle Kræftcelle -

PD-1 PD-L1/L2

Anti-PD-1 antistof

•Genetablerer og forstærker

T- celle drab

Scan QR koden og se video om virkningsmekanismen

1. Das R et. al. J Immunol (2015) 194 (3): 950–959. https://doi.org/10.4049/jimmunol.1401686

2. Pardoll D.M. The blockade of immune checkpoints in cancer immunotherapy. Nat Rev Cancer. 2012;11:252-264.

3. Wei S. et al. Cancer Discov;8(9);106986. 2018 AACR. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30115704/

4. Wei S, et al. Immunity vol 50, 1084-1098 April 16, 2019. https://doi.org/10.1016/j.immuni.2019.03.004

5. Gao J et.al. Nat Med. 2017 May;23(5):551-555. doi: 0.1038/nm.4308. Epub 2017 Mar 27.

6. Wang C et al. Cancer Immunol Res; 2(9); 846–56. _2014. https://doi.org/10.1158/2326-6066.CIR-14-0040 AACR.

7. Brahmer JR et al. J clin oncology 2010 Jul 1;28(19):3167-75. DOI: 10.1200/JCO.2009.26.7609

Onkologi Hæmatologi

5 LAG3-hæmmere ændrer immunterapiens behandlingslandskab / Marco Donia & Eva Ellebæk

7 Serum VLDL levels are associated with premenopausal breast cancer risk / Julia Debik, Tone F. Bathen & Guro F. Giskeødegård

9 Seksuel sundhed er en udfordring blandt langtidsoverlevende brystkræftpatienter / Jan Andreasen

10 Highlights From ASCO GU »Today's Science, Tomorrow's Treatment« / Jan Andreasen

11 Highlights From the 20th Anniversary of the ASCO GI meeting / Jan Andreasen

15 Danish Bladder Cancer Patients Show Similar Out comes in Clinical Practice and Clinical Trials / Lise Høj Omland

17 ASH 2022 – Greetings from New Orleans /Marie Louise de la Cour Bergmann & Jan Andreasen

18 ASH 2022 Highlights / Marie Louise de la Cour Bergmann & Jan Andreasen

21 Psoriasis artrit-patienter, TNF-hæmmere og hæmatologiske cancere / René Cordtz & Lene Dreyer

24 Er risikoen for myelomatose geografisk betinget ? / Lise Dueholm Bertelse

BestPractice Nordic er et uafhængigt tidsskrift, som udgives af

BestPractice Nordic ApS

Teknikerbyen 5, 2. sal 2830 Virum +45 4466 9210 redaktion@bpno.dk www.bpno.dk

Ansvarshavende redaktør Jan Andreasen

Læge og journalist +45 5151 8831 jan@bpno.dk

Redigering og produktion : Marie Louise la Cour Bergmann Redaktionel projektleder

Artiklerne i BestPractice Nordic er uafhængige af interesser. Artiklerne er den enkelte forfatters faglige perspektivering. Artiklernes budskaber er derfor ikke nødvendigvis et udtryk for redaktionens synspunkter.

Tidsskriftet udsendes til landets onkologer og hæmatologer.

Annoncer Charlotte Knudtzen

CEO & Partner 45 6139 4747 ckn@bpno.dk

Ina Bøgkjær Key Account Manager +45 6130 5072 ibo@bpno.dk

Copyright© 2023

BestPractice Nordic ApS Oplag : 735 ISSN 2597-2375

Art director

Helle Rindom

Layout og dtp Andreas Støvhase

Tryk : Strandbygaard A/S

Vi lever i en tid, hvor der sker store fremskridt inden for behandling af cancersygdomme og hæmatologiske lidelser, og hvor nye behandlingsmuligheder viser deres effekt. Igennem de senere år er vi mere og mere blevet opmærksomme på livskvalitetens betydning for patienten, både under behandlingen men især efter behandlingen, når patienten har overlevet sin sygdom. Vi lever også i en tid, hvor patienter i stigende grad vil medinddrages i beslutninger om deres behandling, hvilket kræver en anden måde at tænke på og agere i sundhedsvæsenet.

Et af de områder, hvor der sker meget nyt, er brystcancer området, hvor vi måske står foran en ny æra. Samtidig hermed er der ikke ensartede nationale retningslinjer for fokuseret patientvenlig opfølgning på tværs af de danske afdelinger, der behandler patienter med brystkræft. I dette lys har Dansk Bryst Cancer Gruppe i samarbejde med BestPractice Nordic og dieHilfe planlagt et seminar d. 13. — 14. november. Seminaret skal munde ud i et bedre, evidensbaseret og opdateret opfølgningsprogram, der medinddrager den nyeste viden om de faktorer, der har betydning for patienters helbred, livskvalitet og tilbagevenden til så normalt et liv som muligt efter behandling for brystkræft. Så derfor »save the date«.

Covid19-pandemien med de følgende globale nedlukninger synes allerede som en mørk fortid, hvilket gør, at vi igen kan mødes på internationale kongresser, deltage i faglige dialoger og ikke mindst networke. BestPractice Nordic deltog i The American Society of Hematology (ASH) årsmøde, der blev afholdt i New Orleans, hvor vi mødte flere nordiske som internationale læger inden for hæmatologien. I denne udgave bringer vi en længere reportage fra ASH, ligesom vi også bringer nyt fra såvel ASCO GU og ASGO GI 2023.

Afslutningsvis vil jeg fremhæve en artikel, der giver svaret på, om forekomsten af myelomatose er betinget af, hvor i Danmark vi bor. Hvis det bliver mellem mig og læserne, så kan jeg godt afsløre, at jeg tænkte, at der ikke er en sammenhæng. Som du kan læse, er dette ikke korrekt, for der er områder i Danmark, hvor risikoen eller forekomsten af myelomatose er større end andre steder. Artiklen giver også et bud på et svar, der er interessant i vores igangværende dialog om, hvordan miljøpåvirkninger rammer os.

Our mission is to share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care.

Du vil på de følgende sider se, at det meste indhold i denne udgvielse er på engelsk, hvilket bliver det primære sprog fremover for BestPractice Nordic Onkologihæmatologi. Årsagen er, at vi dels har spurgt læserne, der gerne vil det engelske sprog, men også fordi det giver os mulighed for at dele viden fra jeres nordiske og internationale kolleger. Deling af ny viden mellem specialister inden for et speciale er vores DNA, og her giver det god mening at tænke såvel nationalt, nordisk og globalt.

God læselyst !

LAG3-hæmmere ændrer immunterapiens behandlingslandskab

Ny immuncheck-pointhæmmer rettet mod LAG3 – relatlimab – viser lovende resultater, når den gives som fixed-dose-kombination med PD-1-hæmmeren nivolumab til behandling af metastaserende melanom hos patienter med lav PD-L1-ekspression.

MARCO DONIA er afdelingslæge på Center for Cancer Immune Therapy, Herlev Hospital. EVA ELLEBÆK er speciallæge og ph.d. i onkologi ved Nationalt Center for Cancer Immunterapi (CCIT-dk), Afdeling for Kræftbehandling på Herlev og Gentofte Hospital. Hun har speciale inden for immunterapi og modermærkekræft.

Det onkologiske behandlingslandskab blev forandret i 2011 og 2014 med godkendelsen af lægemidler, der hæmmer checkpoint-proteinerne CTLA-4 og PD-1. I årene efter fulgte adskillige opsigtsvækkende positive resultater for behandling med immun-check-pointhæmmere mod en række solide tumorer, og i dag er immuncheck-pointhæmmere blevet standardbehandling af flere cancertyper.

Lige siden har der været stor forskningsinteresse for at identificere nye checkpoints, der kan forbedre behandlingen yderligere. Der er nemlig endnu udfordringer forbundet med de nuværende behandlingsmuligheder, både med hensyn til effektmål og bivirkninger. Ikke alle patienter opnår de ønskede effekter, og flere patienter oplever hyppige og alvorlige bivirkninger. Det er især behandlinger, der kombinerer hæmning af CTLA-4 og PD-1 samtidig, der medfører bivirkninger.

Nyt lægemiddel mod hæmning af LAG3 : Relatlimab 2022 blev et år med et vigtigt gennembrud i forhold til nye behandlingsmuligheder, idet der er blevet godkendt et nyt lægemiddel, relatlimab, rettet mod hæmning af lymphocyte-activation gene 3 (LAG3). LAG3 er et overflademolekyle på T-celler, der bremser T-cellernes proliferation og funktion.

Relatlimab er en »first in class«-hæmmer af LAG3 og er blevet godkendt af Food and Drug Administration, FDA, og European Medicines Agency, EMA, som en fixed-dose-kombination med PD-1-hæmmeren nivolumab til behandling af metastaserende melanom.

RELATIVITY-047-studiet

RELATIVITY-047-studiet viser, at kombinationen af relatlimab og nivolumab giver god effekt, særligt hos patienter med lav PD-L1ekspression. EMA har kun godkendt kombinationen til patienter med malignt melanom og PD-L1-ekspression <1%.

Det er bemærkelsesværdigt, da FDA har godkendt kombinationen uden begrænsninger for PD-L1-status. Desuden har studiets forfattere konkluderet i New England Journal of Medicine, at PD-L1-ekspressionen ikke har en afgørende betydning for, om kombinationen af relatlimab og nivolumab er mere fordelagtig end monoterapi med nivolumab.

RELATIVITY-047

Relativity-047 er et globalt fase 2-3, dobbeltblindet randomiseret studie, der belyser effekten af relatlimab i fixed-dose-kombination med nivolumab hos patienter med tidligere ubehandlet metastatisk eller ikke-resektabelt melanom sammenlignet med behandling med nivolumab. Relatlimab i kombination med nivolumab administreres subkutant hver fjerde uge.

Det primære endpoint var progressionsfri overlevelse.

PD-L1 : Kombination vs. enkeltstof immunterapi

I Danmark, baseret på data fra Checkmate 067-studiet, har PD-L1 expression været anvendt til at guide valg af behandlingen siden ultimo 2016. Kombinationsbehandling med ipilimumab plus nivolumab anvendes hovedsagelig til patienter med PD-L1 expression <1%. PD-L1 expression anvendes dog normalt ikke som biomarkør ved behandling af malignt melanom andre steder i verden i dag, men dette kan ændre sig i fremtiden med indførelsen af stadigt mere komplekse behandlingsalgoritmer. I deres nye summary of product characteristic for ipilimumab samt i public assessment report for relatlimab plus nivolumab fremhæver EMA nu PD-L1 expression som et vigtigt redskab, også ved behandlingsvalg mellem ipilimumab plus nivolumab versus nivolumab monoterapi.

EMA vurderede, at langtidsdata (60 mdr. follow up) ikke indikerer en progressionsfri overlevelse/overlevelsesgevinst ved behandling med ipilimumab plus nivolumab versus nivolumab monoterapi hos patienter med PD-L1 positive tumores (>1%).

Det vil være interessant at se, om der observeres lignende resultater i andre tumortyper ved behandling med kombinationsimmunterapier, især dem, hvor måling af PD-L1 expression er en mere etableret del af klinisk beslutningstagning.

Immunterapi i en neoadjuverende behandling

Udover at identificere de patientgrupper, der sandsynligvis vil have gavn af dual LAG3 / PD-1-hæmning, er spørgsmålet om, hvornår man skal starte behandling, også af stor relevans for onkologer. For hver indikation er der fokus på og faglig interesse i at anvende immune checkpoint-hæmmere i tidligere og tidligere stadier af behandlingen. Oprindeligt blev immunterapi anvendt til

Referencer : at behandle metastaserende sygdom, men i dag anvendes det også som adjuverende behandling efter operation for at forebygge relaps.

Igangværende studier belyser nu brugen af immunterapi i en neoadjuverende behandlingsstrategi, baseret på den antagelse, at der kan opnås en bedre stimulering af immunsystemet, når tumorens antigener præsenteres for T-celler i et intakt tumormikromiljø.

Fremtidig undgåelse af kirurgisk indgreb

Måske vil vi i fremtiden se, at vi for nogle cancersygdomme helt kan undgå kirurgiske indgreb, hvis der opnås en god respons på neoadjuverende immunterapi.

Kliniske undersøgelser med henblik på at belyse neoadjuverende dual LAG3/PD-1-hæmning sammenlignet med adjuverende dual LAG3/PD-1-behandling vil være af stor interesse for flere tumortyper. Dette også for at sikre, at vi opnår det fulde potentiale af behandling med checkpoint-hæmmere.

Marco Donia. LAG3 inhibitors are changing the landscape of immunotherapy- ESMO Daily Reporter. 2. Sept 2022. Hussein A. Tawbi, Dirk Schadendorf, Evan J. Lipson, Paolo A. Ascierto, Luis Matamala, Erika Castillo Gutiérrez, et alt. Relatlimab and Nivolumab versus Nivolumab in Untreated Advanced Melanoma. The New England Journal of Medicine. 2022 ; 386 : 24-34. DOI : 10.1056/NEJMoa2109970

INTERESSEKONFLIKT : Ingen.

Save The Dates

DBCG seminar Lungecancerseminar

13.-14. november 2023

Milling Hotel Park,

I samarbejde med Dansk Brystcancer Gruppe afholdes et multidisciplinært seminar om opfølgning af patienter opereret for brystkræft.

27. september 2023

Aarhus Universitetshospital

Med afsæt i IASLC – 2023 World Conference on Lung Cancer (WCLC) inviterer Dansk Lunge Cancer Gruppe og BestPractice Nordic til lungecancerseminar.