Cómo definir una Canasta de Servicios Asistenciales

PROGRAMA DE SALUD ÁREA DE DESARROLLO SOCIAL

Documento de Políticas Públicas | Recomendación Nº93

Febrero de 2011

Cómo definir una Canasta de Servicios Asistenciales: claves para aumentar la eficiencia del sistema de salud Rubén Roa • Daniel Maceira

Uno de los grandes desafíos que enfrentan todos los sistemas de salud del siglo XXI es distribuir los recursos disponibles entre las tecnologías de salud con las que se cuenta, para abordar los problemas de salud de la población de la manera más efectiva, eficiente y equitativa posible. Desde una perspectiva económica, el diseño de políticas para el racionamiento de los servicios de salud juega un papel decisivo en el logro de estos objetivos.

Ante las presiones sobre el presupuesto público, hay una creciente tendencia a incorporar elementos de racionamiento explícito en las políticas de asignación de recursos para la salud general. En este sentido, el diseño de Canastas de Servicios Asistenciales (CSA) es una de las estrategias que muchos sistemas de salud están adoptando.

Por su parte, la Argentina tiene un paquete prestacional denominado “Programa Médico Obligatorio (PMO)”, que establece un paquete de servicios que las obras sociales nacionales y la medicina prepaga deben prestar obligadamente a sus beneficiarios. Sin embargo, el sector público -en el que se atiende el 35% de la población- no cuenta con una CSA. La oferta de servicios de salud pública pareciera ser ilimitada, sin embargo se regula mediante la demanda, a través de listas de espera.

Este documento fundamenta la necesidad de identificar una CSA con las prestaciones básicas que el subsector público de salud argentino debería brindar a su población, de modo de garantizar su acceso a la salud. Para ello, presenta algunas apreciaciones conceptuales sobre racionamiento de servicios, estudia otras experiencias internacionales de definición de paquetes de servicios, analiza las necesidades y las demandas sanitarias de la población, y el caso del Programa Médico Obligatorio.

Finalmente, el documento propone recomendaciones metodológicas para detectar -mediante criterios basados en la evidencia y decisiones consensuadas- las necesidades de la población, y avanzar en el diseño de una Canasta de Servicios Asistenciales que permita, a quienes se atienden en este subsistema, conocer a qué servicios tienen derecho a acceder cuando tienen derecho a la salud.

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nistradores u otro personal de salud la asignación de recursos (por ejemplo, por medio de listas de espera o reglas de elegibilidad).

Introducción Uno de los grandes desafíos que enfrentan todos los sistemas de salud del siglo XXI es distribuir entre las tecnologías de salud existentes (equipos, aparatos, drogas, procedimientos médicos y quirúrgicos, entre otros) los recursos disponibles para abordar los problemas de salud de la población de la manera más efectiva, eficiente y equitativa posible. Desde una perspectiva económica, el diseño de políticas para el racionamiento de los servicios de salud juega un papel decisivo en el logro de estos objetivos.

3. La capacidad de pago, que condiciona el acceso a los servicios según el nivel socioeconómico de las personas.

Ante la escasez de recursos, existe una creciente tendencia a incorporar elementos de racionamiento explícito en las políticas de asignación de recursos para la salud general.

Sin embargo, la forma de racionamiento que se adopta en cada sistema de salud está determinada en gran parte por los principios orientadores que priman en la justicia distributiva del país (Pinto Masís, 2010).

El objetivo de este documento es fundamentar la necesidad de incorporar una Canasta de Servicios Asistenciales (CSA) que delimite las prestaciones que el subsector público de salud argentino debe garantizar a su población.

Las Canasta de Servicios Asistenciales (CSA), Paquetes de Servicios (PS) o Listado de Prestaciones Esenciales (LPE) son un conjunto de servicios de salud -prácticas, procedimientos y tecnologías- que los financiadores (las prepagas, las Obras Sociales o el Estado) de las prestaciones sanitarias están obligados a cubrir de forma implícita o explícita.

Las CSA permiten que sus beneficiarios conozcan los servicios a los que efectivamente tienen derecho a acceder cuando integran un determinado sistema de salud. Por eso, la definición y regulación de paquetes de servicios es un paso clave para garantizar el acceso y el efectivo cumplimiento del derecho a la salud.

Si se trata de acuerdos implícitos, es decir, no delimitados, entre los financiadores y los beneficiaros, la provisión de servicios pasa a ser cuasi aleatoria. Como resultado, se confunden los servicios realmente necesarios con los efectivamente demandados, y surgen conflictos entre las partes.

¿Cómo se asignan los servicios de salud?

En el campo de la salud, en un sentido amplio, racionar es limitar el acceso a servicios de salud con algún beneficio para las personas (Ubel & Arnold, 1995).

Sin embargo, los acuerdos explícitos tampoco garantizan la ausencia de conflictos.

De no realizarse de forma consensuada y con fundamentos bien analizados, no sólo pueden tener desenlaces impredecibles -entre los que no se descarta una posible pérdida del control del gasto-, sino que también tienen el riesgo de incurrir en serias inequidades.

Existen tres formas para racionar: 1. El racionamiento explícito, en el que se toman decisiones formales y abiertas acerca de los servicios y tratamientos a financiar con los recursos disponibles, para una población elegible, mediante la aplicación de criterios de priorización y asignación establecidos (Mullen, 1998).

Experiencia internacional: canastas asistenciales y agencias de tecnologías sanitarias La experiencia internacional demuestra que no existen criterios únicos ni permanen-

2. El racionamiento implícito, en el que se deja a discreción de profesionales, admi2

tes para diseñar y definir una CSA. Las estrategias para elegir los tratamientos, patologías y medicamentos que serán cubiertos varían entre regiones y países y, con frecuencia, se van modificando con el tiempo. Sin embargo, pareciera haber dos factores recurrentes en todos los procesos exitosos de utilización de CSA: el diseño a partir del análisis de las necesidades sanitarias de la población, mediante criterios más objetivos, y de la generación de consensos (Giedon, y Pulido, 2010).

Como resultado de estos descubrimientos, surgieron en Canadá, Inglaterra y España las agencias de tecnologías sanitarias que, mediante estudios económicos de costo-efectividad, costo-utilidad y costominimización, profesionalizaron la intervención médica y se convirtieron en referencia obligada para la emisión de juicios sobre tecnologías emergentes y de larga data que no habían sido estudiadas adecuadamente.

Estos desarrollos tuvieron un impacto directo en el uso del sistema de CSA en los tres países mencionados. Actualmente, si un determinado prestador o productor de bienes o servicios desea incluir en el listado de la CSA una nueva tecnología (sea un dispositivo, un medicamento o una nueva forma de dar turnos, entre otros), debe solicitar la opinión de estas agencias, que intervienen con carácter consultivo. La decisión final depende de las autoridades ministeriales de cada país.

En este sentido, Nueva Zelanda, por su parte, creó una institución dedicada exclusivamente a recopilar las opiniones y necesidades de los ciudadanos, y el Estado de Oregon de los Estados Unidos involucró a sus habitantes mediante encuestas y grupos focales.

Lo cierto es que, si bien un paquete producto de la concertación no garantiza el éxito del sistema de salud, es altamente probable que uno que carezca de instancias de diálogo y acuerdo fracase o pierda eficacia (Giedon, y Pulido, 2010).

No obstante existen países que, a pesar de contar con agencias de tecnologías sanitarias, no tienen definido un paquete de servicios a los que los ciudadanos pueden acceder.

A pesar de los esfuerzos de los organismos internacionales, que advierten sobre la necesidad de la existencia de una CSA explícita, son pocos los países que tienen una canasta de prestaciones únicas y garantizadas.

El Acceso Universal de Garantías Explícitas en Chile En Chile, el Acceso Universal de Garantías Explícitas (AUGE) es una CSA originada en 2002, a partir de un paquete de servicios de salud obligatorio, tanto para el sector público como para el privado.

No obstante, desde principios de la década de 1990, comenzaron a generarse distintos movimientos en el ámbito de la salud pública, entre los que se destaca el enfoque de la medicina basada en la evidencia (EBM por sus siglas en inglés). Esta expresión, que refiere a datos, pruebas o indicios a favor de algo, alude a la medicina en la que las decisiones corresponden a un uso racional, explícito, juicioso y actualizado de los mejores datos objetivos aplicados al tratamiento de cada paciente. A partir de estudios de Sackett y Guyat en la Universidad de McMaster, se dio a conocer que un 80% de las actividades médicas carecían de un fundamento científico que las avalara.

El AUGE se fue implementando en forma secuencial e incremental. Desde julio de 2006 son 56 los tratamientos que deben garantizarse, y el número deberá llegar a 80 hacia fines de 2010. El AUGE busca garantizar la atención y la pertenencia a una red de salud a toda la población en su lugar de residencia. Además, precisa un límite máximo de tiempo para acceder a estas prestaciones, establece patrones de exigencia técnica y exige que el copago máximo del usuario del sistema no supere el 20% del costo de la aten3

ción integral de las patologías incluidas en el paquete. El monto total que debe financiar anualmente la familia no puede superar un ingreso mensual familiar.

salud: el aumento de los costos de la atención médica y el creciente número de personas sin cobertura. En 1991, la Comisión de Servicios de Salud de Oregon estimó que alrededor del 18% de sus residentes no poseían seguro ya que no calificaban para la asistencia pública (Medicaid), no estaban asegurados por un empleador y no podían pagar una cobertura privada.

Una característica importante del AUGE, tal como define su propio lema –“El AUGE lo define la sociedad chilena”- es la participación que tuvieron diferentes sectores de la sociedad en la definición de los servicios que comprende la canasta.

En este contexto, para mejorar la calidad de la atención a todos los asegurados por Medicaid y, fundamentalmente, para incluir en el sistema a quienes no poseían seguro médico, se emprendió un proyecto de reforma. La Comisión sugirió una lista priorizada de atenciones y tratamientos a partir de la cual la legislatura, teniendo en cuenta la restricción presupuestaria, definió un paquete de atención de salud básico para todos los ciudadanos de Oregon.

El Fondo Nacional de Recursos de Uruguay En Uruguay, el Fondo Nacional de Recursos (FNR) brinda cobertura financiera a procedimientos de medicina altamente especializada, en teoría, para toda la población.

La medicina altamente especializada es aquella que requiere una gran concentración de recursos humanos y materiales para un escaso número de pacientes en los que está en juego el pronóstico vital o funcional.

Actualmente, el OHP ofrece cobertura médica para residentes de bajos recursos que reúnen los requisitos establecidos, medido en término del nivel de ingreso familiar.

La cobertura se efectúa a través de los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE), que son prestadores públicos o privados habilitados por el Ministerio de Salud Pública para realizar las técnicas cubiertas.

El Sistema Nacional de Salud de España El Sistema Nacional de Salud de España ofrece un paquete universal de asistencia que fue elaborado en 1995 por decreto real y extendido en 2003 por la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.

El FNR otorga financiamiento para aumentar la equidad en el acceso a prestaciones médicas altamente especializadas y de demostrada efectividad. Además, evalúa la calidad de la atención que se brinda a los pacientes, controla los procesos y los resultados de los actos financiados, mejora la eficiencia del sistema mediante la aplicación de metodologías de análisis de costos, administra la atención de pacientes en el exterior, y, apoya el desarrollo y el conocimiento de la medicina basada en evidencias.

El paquete, obligatorio también para las mutuales, incluye atención de salud primaria y especializada, medicamentos, ortopedia, transporte de paciente, servicios sociales y de salud pública. Las únicas atenciones excluidas son las asistencias dentales para adultos, tratamiento de cambio de sexualidad, psicoanálisis y cirugías plásticas no relacionadas con accidentes, enfermedad o malformaciones congénitas.

El Plan de Salud de Oregon, Estados Unidos

Una característica particular de España es el carácter autónomo de los distintos distritos, lo que dificulta alcanzar una única CSA. Dado que las declaraciones nacionales son de carácter consultivo y que cada

El Plan de Salud de Oregon (OHP) surgió como respuesta a las condiciones sociales y económicas que amenazaban al sistema de 4

Comunidad Autónoma decide qué prestaciones se otorgan, la cobertura queda limitada a la oferta de servicios que cada una de las provincias financia.

bién realiza evaluaciones de tecnología, según estipula el Decreto 150/1993 en su artículo 4, cualquier medicamento aprobado en uno de 27 países que figuran en el anexo del Decreto tiene un trámite rápido de aprobación. De esta manera, nuestro país queda expuesto a la aprobación de medicamentos en forma casi automática. En cambio, si el medicamento es prohibido, no hay normas al respecto. Son necesarias las decisiones de las autoridades políticas para sacarlo del mercado1.

Por eso, aunque funcionan en España cuatro Agencias de Tecnologías Sanitarias que trabajan generalmente en conjunto, como sus declaraciones son de carácter consultivo y no normativo, la decisión sobre el otorgamiento de las prestaciones y la regulación de los beneficios de los paquetes finalmente queda a cargo de cada Comunidad Autónoma.

Bajo un enfoque utilitario, el bien común se expresa en cómo darle el mayor beneficio al mayor número de personas, lo que constituye la base de la evaluación económica. La aprobación de la financiación se produce siempre que la tecnología cumpla con el umbral de costo-efectividad dictaminado por la sociedad.

El sistema de Inglaterra La cobertura sanitaria de Inglaterra es universal. A través de un médico general, que recibe de parte del Estado el pago de una cápita, el paciente ingresa en el sistema. Sin embargo, el sistema de salud no posee un listado de prestaciones explícito, y los servicios se determinan por la disponibilidad de oferta otorgada por el gobierno, ya sea mediante la contratación de prestadores o la compra de insumos sanitarios, medicamentos, etc.

Así funciona, por ejemplo, en Inglaterra, donde la decisión de incluir o no un tratamiento o medicamento se resuelve aplicando la regla pública que establece que el umbral máximo aceptado por el sistema de salud para financiar la ganancia de un año de vida ajustado por calidad (AVAC)2 es de 30.000 libras (Giedon, y Pulido, 2010).

Una particularidad del sistema es que existen agencias de tecnologías de carácter consultivo. Entre ellas se destaca el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), una agencia de tecnología que promueve la salud y el mejor manejo clínico de la enfermedad en función del presupuesto disponible. Esta agencia tiene un importante poder de incidencia sobre las decisiones de gobierno. La alta calidad de sus estudios ha llevado a que muchas de sus decisiones sean tomadas en cuenta por los gobiernos de de Inglaterra y Gales (Escocia tiene su propio sistema) y, en consecuencia, hayan afectando al sistema de salud británico en su conjunto.

¿Existe una CSA en la Argentina?

El sistema de salud argentino es amplio en términos de cobertura, segmentado en cuanto al número de participantes, y tiene una marcada separación entre las funciones de aseguramiento y provisión.

1 No menos grave resulta que, muchas veces, las indicaciones para las que el medicamento fue aprobado en el país de origen no coinciden con las indicaciones para las cuales fue aprobado en la Argentina por parte de la ANMAT.

La ANMAT en la Argentina

2 Cuando una intervención tiene un efecto tanto en la longevidad como en la calidad de vida, se utilizan medidas que combinan estos dos atributos en un solo índice. La medida más aceptada es el año de vida ajustado por calidad o AVAC (Quality Adjusted Life Year o QALY). Un AVAC es el período de tiempo en salud perfecta que un paciente considera equivalente a un año en un estado de salud no perfecta.

En la Argentina la institución equivalente es la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT). Esta institución concentra las funciones de regulación y vigilancia. Si bien tam5

La cobertura de servicios de salud se encuentra compartida entre el sector público -nacional, provincial y municipal-, las obras sociales nacionales y provinciales, y el sector privado. Los tres subsistemas están fuertemente interrelacionados, tanto en lo que se refiere a la provisión de servicios como al financiamiento.

sión de guías de atención para motivos de consulta prevalentes en APS. Luego de que se decretara la emergencia económica en 2002, este PMO fue reemplazado por el Programa Médico de Emergencia (PMOE) (Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud3), y fue varias veces modificado hasta llegar al Programa Médico Obligatorio actualmente vigente (Resolución 1.991/2005 del Ministerio de Salud).

Si bien el subsector público brinda servicios a un tercio de la población, aproximadamente, son los subsectores de la seguridad social -obras sociales nacionales- y el privado -prepagas- los únicos que, a través del Programa Médico Obligatorio (PMO), tienen definido un paquete de servicios que obligatoriamente deben brindar a su población beneficiaria.

El organismo encargado de regular las obras sociales es la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), constituida por decreto en 1996. Las funciones de la SSS son: dictar las normas para regular y reglamentar los servicios de salud; asegurar y controlar la opción de cambio de obra social de los beneficiarios de sistema; controlar el funcionamiento de las obras sociales y de otros agentes del seguro de salud, de los prestadores intervinientes y de toda otra entidad prestadora o financiadora de prestaciones médico asistenciales que se incluyan; controlar el funcionamiento correcto del mecanismo de débito automático desde la recaudación de las obras sociales hacia los hospitales públicos de gestión descentralizada; aprobar el ingreso de las entidades al sistema; garantizar el respeto y la promoción de los derechos de los beneficiarios del sistema; aprobar el

El PMO se creó mediante el Decreto 492/1995, aprobado en 1996 por el Ministerio de Salud de la Nación y publicado mediante la Resolución 247. Entonces, incluía un ordenado paquete de prácticas y procedimientos, desarrollo de actividades de atención primaria de la salud (APS), un plan materno-infantil, prevención oncológica y de odontología, atención en segundo nivel por especialidades, y la internación, diagnóstico y tratamiento de HIV, hemodiálisis, transplantes y prótesis, entre otros. A su vez, establecía niveles fijos de coseguros en la atención y la cobertura al 40% de medicamentos incluidos en vademécum confeccionados por los propios agentes, y del 100% de la medicación en internación.

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El PMOE consideró como prestaciones básicas esenciales a “… las necesarias e imprescindibles para la preservación de la vida y la atención de las enfermedades que deben garantizar el Sistema Nacional del Seguro de Salud”.

Las prestaciones y servicios incluidos en el PMOE siguieron criterios de costo-efectividad y de medicina basada en la evidencia para su incorporación, de modo de usar eficaz y eficientemente los escasos recursos entonces disponibles.

Además de la nueva modalidad de revisión de evidencia de los servicios incluidos, el PMOE de 2002 incorporó un extenso Formulario Terapéutico basado sobre la clasificación ATC de la Organización Mundial de la Salud, criterios de cobertura en muchos de los productos, y un listado de precios de referencia. Asimismo, incluyó un pormenorizado catálogo de prestaciones, en muchos casos con criterios de cobertura, así como la extensión de cobertura específica de servicios financiados por medio del Fondo Solidario de Redistribución a través de la Administración de Programas Especiales (APE), entre otras cuestiones.

En octubre de 2000, con la Resolución 939 del Ministerio de Salud de la Nación, se ampliaron las especificaciones de cobertura y se incluyó un modelo de atención basado sobre estrategias de APS, una serie de guías para desarrollar programas de prevención (desde atención del embarazo a control de la persona sana), el ordenamiento de la cobertura de prótesis y ortesis, rehabilitación, salud mental, medicina paliativa, la nomenclatura pormenorizada de un amplio catálogo de prácticas y procedimientos a cubrir (utilizando el nomenclador nacional como base, algunas incluían criterios), y la inclu6

Programa de Prestaciones Médico Asistenciales de los Agentes y controlar el presupuesto de gastos y recursos para su ejecución.

ción planificada de prioridades. No hacerlo lleva a que actores externos al Estado establezcan tales prioridades, tanto desde una asignación mediante reglas de mercado -que afectan la equidad del sistema-, como mediante la judicialización de la medicina (Maceira, 2010).

El actual PMO se complementa con los fondos de la Administración de Programas Especiales (APE), que administra los recursos del Fondo Solidario de Redistribución para la cobertura de patologías de baja prevalencia y alto impacto económico, así como otras de largo tratamiento. Para ello, el APE tiene también definido un “menú prestacional” al que acceden las obras sociales y demás agentes del sistema de salud.

Para diseñar una CSA es vital diferenciar entre necesidad y demanda. La necesidad de recibir atención sanitaria se diferencia taxativamente de la demanda efectivamente canalizada de servicios. Esto no implica, por un lado, que quien necesite mantener o restaurar su salud (fin en sí mismo) tenga acceso a los servicios de salud, educación, vivienda o alimentación, necesarios para canalizar su demanda, en pos de alcanzar ese fin. Y a la inversa, no implica que una persona que realice una demanda de servicios de salud, necesariamente tenga una necesidad de mantener o restaurar la salud. Sin embargo, en el proceso de prestación, necesidades y demandas suelen confundirse.

Por otro lado, las obras sociales provinciales definen sus propios paquetes de servicios que brindan a sus afiliados, sin injerencia ni regulación del Estado nacional ni de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Por su parte, en el sector público rige un paquete de prestaciones no explicitado, que se establece por la oferta de servicios y se autorregula mediante la demanda, a través de listas de espera para las ventas con internación, y colas para los servicios ambulatorios.

En primer lugar, para definir un CSA es necesario distinguir entre las necesidades de la población y cómo se canalizan en demandas al sistema de salud. Por ejemplo, el uso de ciertos medicamentos para la prevención primaria que no han sido avalados por ningún estudio científico es una práctica frecuente que incentiva y prioriza el consumo de estos medicamentos por sobre medidas de prevención que sí han sido demostradas por medio de resultados científicos, como el control de colesterol o del tabaquismo. Igual razonamiento puede aplicarse respecto de la elección entre dos medicamentos, tecnologías o intervenciones con diferentes estadios de convalidación de su efectividad.

En resumen, la alta fragmentación de nuestro sistema sanitario y la diversidad regional impiden una política integral para definir un paquete básico de servicios de salud a los que los beneficiarios deberían poder acceder.

No obstante, es posible unificar algunas políticas a partir de normas ya establecidas, como por ejemplo el Decreto 754/2005 de regionalización, y la implementación de varios de los artículos de la Ley 23.661 del Seguro Nacional de Salud.

Por tanto, los sistemas de salud deben ser proactivos para advertir estas situaciones. Y, particularmente, estar atentos a que los proveedores de servicios se encuentran en condiciones de inducir demandas bajo la idea de que más cantidad o más novedoso es mejor, aunque esto no siempre es así en términos del cuidado de la salud.

¿Cómo definir una CSA? La importancia de diseñar e implementar Canastas de Servicios Asistenciales refleja la necesidad de hacer explícita la garantía de derechos en el acceso a la salud, al tiempo que reconoce la presencia de limitaciones presupuestarias que requieren de una defini7

Las decisiones de racionamiento son difíciles y, generalmente, impopulares. No pocas veces generan disconformidad ya que la inclusión o no de alguna prestación o medicamento puede entenderse como un conjunto de derechos adquiridos o una limitación de los servicios.

de amplia cobertura más utilizadas son MEDLINE y EMBASE4.

A partir de ello, se recurre a un grupo de tecnologías cuantitativas y cualitativas de evaluación. Dentro de las cuantitativas se encuentran los estudios económicos de costoefectividad, costo-utilidad y costo-beneficio.

En segundo lugar, es necesario priorizar las necesidades de salud de la población. Para hacerlo, existen diversos métodos que deben ser definidos a priori, de modo que las decisiones sean consensuadas en una mesa de diálogo, bajo los modelos metodológicos que se hayan aceptado.

Análisis de costo-efectividad: compara costos de dos alternativas frente a resultados finales medibles con indicadores sanitarios.

Análisis de costo-utilidad: analiza, en función de sus costos y sus resultados, alternativas que no son comparables con un mismo indicador o conjunto de indicadores sanitarios. Se utilizan, para ello, indicadores que tienen en cuenta cantidad y calidad de los años de vida ganados por el contacto del dispositivo en estudio con los procesos de cuidado de la salud en estudio.

Uno de los modelos utilizados para priorizar las necesidades es el epidemiológico-económico. Consiste en un proceso de análisis y planificación que realizan las autoridades sanitarias, utilizando técnicas de análisis epidemiológico (básicamente, estudios observacionales, análisis de historias clínicas, motivos de internación, bases de datos administrativas, etc.), y estudios económicos (actuariales o de costeo, o análisis económicos sanitarios, como los estudios de costoefectividad, etc.), que permiten definir en forma explicita qué servicios son necesarios, para quiénes, y cómo deben realizarse.

Análisis de costo-beneficio: permite comparar, dos alternativas generalmente complejas y aplicadas a dos áreas distintas del bienestar expresando los beneficios en términos monetarios y midiendo todas sus consecuencias y efectos sobre la comunidad.

Finalmente, los métodos cualitativos como la observación participante y no participante, las entrevistas en profundidad, los grupos focales o el análisis documental pueden muy útiles para complementar los estudios cuantitativos.

El método debe quedar claramente explicitado, y dentro de lo posible deben adquirir la jerarquía normativa más alta que pueda dársele. Ella se complementa con el ordenamiento de todas las estructuras para la obtención de fuentes de información de necesidades y los caminos para su resolución.

En tercer lugar, es necesario evaluar nuevas tecnologías (tratamientos, drogas y equipamiento). Para ello, la búsqueda exhaustiva y sistemática de la información requerida por las preguntas de evaluación constituye la base de todo informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria. En esta dirección, existen distintos tipos de estudios.

La búsqueda a través de bases de datos bibliográficas es actualmente imprescindible para realizar una buena revisión de la literatura médica. Las bases de datos electrónicas

4 Medline es la principal base de datos de la National Library of Medicine (NLM) de los Estados Unidos, y abarca los campos de medicina, enfermería, odontología y veterinaria. Contiene citas bibliográficas de más de 3.900 revistas biomédicas y más de 9 millones de registros desde 1966. LA NLM ofrece actualmente dos sistemas de acceso gratuito a Medline vía Internet: PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ y GratefulMed http://igm.nlm.nih.gov/.

Embase es la base de datos electrónica de Excepta Médica. Comprende información farmacológica y biomédica y es producida por Elsevier Science, Amsterdam. http://www.elsevier.nl/.

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• Contar con cláusulas automáticas que determinen que si una prestación tiene problemas de seguridad5, debe ser excluida automáticamente de la CSA.

Recomendaciones Los siguientes aspectos son fundamentales para la formulación de una CSA:

• Establecer consensos basados en la evidencia, lo que implica que las decisiones para incluir una determinada tecnología en la CSA, debiera estar consensuada con distintos sectores. En la Argentina, la participación y el trabajo sobre la evidencia científica disponible de sociedades científicas, universidades, representantes de obras sociales y grupos de defensa al consumidor agregarían legitimidad y sustento legal a la CSA. En este sentido, es clave la participación de representantes del Poder Legislativo y del Poder Judicial.

• Analizar las necesidades de la población sobre la base de su salud, y no a partir de las tecnologías disponibles. Cuando existe, cualquier tecnología aumenta la demanda.

• Incluir matices y estudiar casos particulares. La priorización para definir qué se incluye en un plan de beneficios no depende de criterios únicos y universales.

• Evaluar nuevas tecnologías. Los paquetes de servicios no deben ser estáticos, ya que la evidencia científica muchas veces es parcial y cambia con el tiempo.

• Implementar criterios de calidad en el subsector público –que ya existen desde mediados de los 90- dado que la oferta de servicios que presta es la limitante del sector6.

• Más allá de la información científica disponible es necesario disponer de información propia y local, un proceso que cada vez es más factible por la disminución del costo de las tecnologías informáticas y la presencia de software libre. Sin información es imposible gerenciar adecuadamente los recursos y establecer una CSA acorde a las necesidades.

• Lograr que la ANMAT trabaje junto con una Agencia Nacional de Tecnología, para acabar con situaciones jurídicas insostenibles (como, por ejemplo, cuando un juez exige la cobertura de un medicamento no incluido en el PMO). Las agencias reguladoras de tecnologías, alimentos y medicamentos, son sin duda imprescindibles. Hasta el momento, desafortunadamente, la ANMAT sólo ha priorizado medicamentos y es prácticamente nula su actividad sobre tecnologías, al punto que ni siquiera existe un registro de los tomógrafos que se están utilizando en el país.

• Construir consensos para el éxito de los sistemas de salud. El apoyo político y social debe buscarse –y conseguirse- antes de iniciar el proceso de diseño de los paquetes prestacionales. Por ello, es deseable la mayor participación posible de los Poderes Ejecutivo, Legislativo y Judicial en este tipo de acciones, y la inclusión de grupos de consumidores. Sin duda, a mayor consenso social y sanitario, mayores posibilidades de que una CSA sea cumplida y aceptada.

• Implementar mecanismos de fiscalización y control. En general, estos instrumentos están limitados al área metropolitana, pero no existen delegaciones en otros puntos del

Para la Argentina en particular, es importante:

5 Por ejemplo cuando se comprueba que una práctica o medicamento deja de ser efectivo, produce algún riesgo o resulta inocuo.

• Actualizar periódicamente el Programa Médico Obligatorio sobre la base de criterios de efectividad clínica, cumplimiento de leyes nacionales o provinciales y estudios de costo-efectividad desde una perspectiva social. Esto implica considerar el impacto de la inclusión o exclusión de determinado servicio en el conjunto de la sociedad.

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El Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, que funciona bajo la orbita del propio Ministerio de Salud, se publica solamente en el Boletín Oficial, lo que hace imposible conocer los criterios de calidad que han emitido respecto a estructuras, procesos y guías clínicas.

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país. Por ende, existen casos en los que obras sociales nacionales imponen a sus beneficiarios restricciones que la CSA no tiene, tales como una consulta por mes como máximo.

ser “todas”. Afirmar que deben brindarse todas las prácticas y procedimientos existentes no sólo es una utopía, sino que también lleva a realizar prácticas inseguras o carentes de toda efectividad clínica. De este modo, el sector público termina atendiendo a la demanda antes que a las necesidades reales.

• Contar con listados negativos que permitan informar claramente a los beneficiarios el motivo por el que determinadas prácticas o procedimientos están excluidos.

Por ello, es clave que el subsector público defina su propia CSA, que le permitirá revitalizar su estructura prestacional y proveer servicios en tiempo, lugar y formas explícitas, para preservar el acceso equitativo de las personas a la salud.

Conclusiones En la práctica, lo que ocurre es que en el sector público las prestaciones vienen determinadas por la oferta existente en este subsector, cuya estructura no ha sido actualizada.

Ciertamente, sería deseable converger hacia una CSA única con ajustes regionales, en tanto los problemas epidemiológicos, los aspectos demográficos, la tecnología y los recursos humanos disponibles en cada región no son los mismos.

Frente al interrogante sobre qué prestaciones brinda el sector público y cuáles debería brindar, la respuesta muchas veces suele

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Acerca del autor Rubén Roa: consultor del Programa de Salud de CIPPEC. Candidato a magíster en Salud Pública y Efectividad Clínica, Programa de Efectividad Clínica, Universidad de Buenos Aires (UBA) Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Postgrado en Economía de la Salud, Universidad Torcuato Di Tella (UTDT). Médico, UBA. Fellowship en Medicina Familiar, University of Texas Medical Branch. (Texas – EE.UU.). Especialista en Medicina Familiar, Asociación Argentina de Medicina Familiar.

Daniel Maceira: director del Programa de Salud de CIPPEC (2005-2010). Investigador CEDES/CONICET. Lic. en Economía, Universidad de Buenos Aires. Ph.D. en Economía, Boston University.

Si desea citar este documento: Roa, Rubén y Maceira, Daniel (2011): “Cómo definir una Canasta de Servicios Asistenciales: claves para aumentar la eficiencia del sistema de salud”, Documento de Políticas Públicas/Recomendación Nº93, CIPPEC, Buenos Aires.

Las publicaciones de CIPPEC son de distribución gratuita y se encuentran disponibles en www.cippec.org. No está permitida su comercialización.

La opinión de los autores no refleja necesariamente la posición de todos los miembros de CIPPEC en el tema analizado.

Acerca de CIPPEC CIPPEC (Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento) es una organización independiente, apartidaria y sin fines de lucro que trabaja por un Estado justo, democrático y eficiente que mejore la vida de las personas. Para ello concentra sus esfuerzos en analizar y promover políticas públicas que fomenten la equidad y el crecimiento en la Argentina.

Su desafío es traducir en acciones concretas las mejores ideas que surjan en las áreas de Desarrollo Social, Desarrollo Económico, Fortalecimiento de las Instituciones y Gestión Pública, a través de los programas de Educación, Salud, Protección Social, Política Fiscal, Integración Global, Justicia, Transparencia, Desarrollo Local, y Política y Gestión de Gobierno.

Este trabajo se realizó gracias al apoyo de Alliance for Health Policy and Systems Research (Alliance HPSR), Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.

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Notas

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Febrero de 2011

Documentos de Políticas Públicas | Recomendación Por medio de los Documentos de Recomendación de Políticas Públicas, CIPPEC acerca en el momento oportuno a funcionarios, legisladores, periodistas, miembros de organizaciones no gubernamentales y a la ciudadanía en general un análisis que sintetiza los principales diagnósticos y tomas de posición pública sobre un problema o situación que afecta al crecimiento y la equidad del país.

La intención de estos documentos es enriquecer la discusión pública y mejorar el proceso de toma de decisiones en aquellas temáticas que ya forman parte de la agenda política, así como lograr que problemáticas hasta el momento olvidadas pasen a ser consideradas por los decisores.

A través de sus publicaciones, y especialmente por medio de los Documentos de Políticas Públicas, CIPPEC busca estar presente en los debates relevantes de la Argentina en las áreas de Desarrollo Social, Desarrollo Económico, Fortalecimiento de las Instituciones y Gestión Pública, con los objetivos de mejorar el diseño y la implementación de políticas públicas, y contribuir al diálogo democrático y al fortalecimiento de las instituciones.

CIPPEC (Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento) es una organización independiente, apartidaria y sin fines de lucro que trabaja por un Estado justo, democrático y eficiente que mejore la vida de las personas. Para ello concentra sus esfuerzos en analizar y promover políticas públicas que fomenten la equidad y el crecimiento en la Argentina.

Su desafío es traducir en acciones concretas las mejores ideas que surjan en las áreas de Desarrollo Social, Desarrollo Económico, Fortalecimiento de las Instituciones, y Gestión Pública, a través de los programas de Educación, Salud, Protección Social, Política Fiscal, Integración Global, Justicia, Transparencia, Desarrollo Local, y Política y Gestión de Gobierno.

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