Pregunta de la semana Octubre 2011
¿Cuáles son los beneficios y los riesgos de la terapia con orlistat en los pacientes obesos? El orlistat es un fármaco que inhibe la absorción de la grasa ingerida con los alimentos. Esta indicado por el INVIMA y la FDA para el tratamiento a largo plazo, junto con una dieta hipocalórica moderada, de pacientes obesos o con sobrepeso mayores de 12 años, incluidos los que presentan factores de riesgo asociados a la obesidad; como en aquellos pacientes con diabetes tipo 2 que reciben tratamiento antidiabético [1,2]. La obesidad es un desorden metabólico crónico con una alta prevalencia en Latinoamérica y en los países desarrollados. La acumulación en exceso de tejido adiposo puede afectar todos los sistemas orgánicos y constituir una carga adicional de morbilidad y mortalidad. Principalmente, la obesidad aumenta el riesgo cardiovascular, aunque no es el único factor implicado. Según la OMS, la obesidad tiene lugar en personas con un índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 Kg/m2. En personas mesomórficas o con sarcopenia, el IMC no es una medida útil para la obesidad, por lo que resulta más conveniente utilizar el porcentaje de grasa corporal en su lugar [3]. El papel de la terapia farmacológica en el tratamiento de la obesidad es limitado actualmente. La sibutramina fue retirada del mercado por aumentar considerablemente el riesgo cardiovascular. Actualmente, el orlistat es el único medicamento existente aprobado para el tratamiento de la obesidad en Colombia. En general, la farmacoterapia está indicada en pacientes obesos cuando no se ha logrado una pérdida de peso con la modificación de estilos de vida (dieta hipocalórica y ejercicio) en un periodo de seis meses [3]. El orlistat ha demostrado beneficios modestos como terapia coadyuvante de la obesidad, que no aumentan significativamente con la dosis. En pacientes obesos, el orlistat en dosis de 120 mg tres veces al día junto a una dieta hipocalórica, aumentó la pérdida de peso anual en un promedio de 2,9 Kg en comparación al placebo. En otro ensayo clínico, el orlistat de 60 mg tres veces al día junto a una dieta hipocalórica aumentó la pérdida de peso en 2,3 Kg en un periodo de seis meses. No es claro si estos beneficios se mantienen a largo plazo o en condiciones no controladas [2]. Los eventos adversos comunes del orlistat consisten en intolerancia gastrointestinal severa, relacionada con la alteración en la absorción de grasas: mancha oleosa, flatulencia y dolor abdominal, urgencia fecal, heces grasosas y oleosas, aumento del número de deposiciones e incontinencia fecal. La frecuencia de estos eventos depende de la ingesta de lípidos, por lo que se sugiere que los pacientes disminuyen la ingesta de estos nutrientes para evitar este tipo de molestias (lo que finalmente contribuye a la pérdida de peso) [2]. Adicionalmente, las interacciones farmacológicas con relevancia clínica (levotiroxina, ciclosporina, warfarina, acarbosa y amiodarona, entre otras) pueden necesitar ajustes puntuales en la farmacoterapia de varios pacientes [2]. Más preocupante resulta el hecho de que los estudios pos-comercialización han evidenciado un aumento en el riesgo de daño hepático y de daño renal con el uso de este medicamento. La organización independiente Public Citizen remitió una solicitud a la FDA para retirar el medicamento del mercado basándose en estos estudios. La solicitud incluye los reportes registrados en el sistema de farmacovigilancia estadounidense de 47 casos de pancreatitis aguda y 73 casos de cálculos renales (que se han visto asociados a daño renal agudo) [4].
En Mayo de 2010, la FDA emitió una alerta debido a los casos reportados de falla hepática severa con el uso del fármaco. Sin embargo, la agencia norteamericana citó una relación de causalidad difícil de esclarecer debido a las características de los casos y a la baja incidencia de la reacción comparada con la amplia exposición de la población al orlistat [6]. Al respecto, la EMA comunicó más recientemente que había iniciado una revisión del balance riesgo/beneficio del orlistat debido también a los casos raros de falla hepática. Esta revisión se enfoca en la fuerza de la evidencia en los casos de falla hepática severa. La agencia europea sugiere también una relación causal difícil de establecer. Cabe notar que, aunque los eventos adversos hepáticos, en efecto, se pueden clasificar como raros debido a la magnitud de la población expuesta, su incidencia se calcula según los reportes de casos voluntarios, por lo que en general esta última resulta subestimada. Además, los beneficios marginales del medicamento en el tratamiento de la obesidad probablemente no justifiquen el riesgo de eventos adversos severos, aunque estos sean relativamente raros. SIGN establece que la terapia con orlistat solo debe ser continuada después de 12 semanas si el paciente ha perdido al menos el 5% de su peso inicial. A partir de este momento, la terapia sólo debe continuarse si se observan beneficios y estos superan los riesgos bajo el criterio del médico tratante [3]. Se recomienda hacer énfasis en adoptar estilos de vida saludables y seleccionar cuidadosamente aquellos pacientes que requieran terapia farmacológica. Los pacientes y los profesionales de la salud deben estar alertas a síntomas de daño hepático como anorexia, prurito, ictericia, orina oscura, heces claras o dolor en la parte superior derecha del abdomen. Los síntomas de daño renal incluyen anormalidades en el flujo de la orina, hematuria, o dolor al orinar. La pancreatitis aguda se manifiesta como dolor en la parte superior del abdomen que frecuentemente mejora en posición supina, nauseas, anorexia y diarrea [7-9]. Toda sospecha de reacción adversa debe ser reportada al INVIMA.
Referencias [1] INVIMA. “Orlistat”. Base de datos de consulta de registros sanitarios [En línea]. 2011 [Consultado el 18 de abril de 2011] Disponible en URL: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp [2] Thomsom Micromedex. “Orlistat”. Drugdex Detailed Monograph. [En línea] 2011 [Consultado el 18 de abril de 2011]. [3] SIGN. Management of Obesity: A national clinical guideline. NHS. [En línea] 2010 [Consultado el 18 de abril de 2011]. Disponible en URL. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign115.pdf [4] Public Citizen. Petition to Ban Orlistat (Alli, Xenical).[En línea] Abril 14 2011 [Consultado el 18 de abril de 2011] Disponible en URL: http://www.citizen.org/documents/1942.pdf [5] Wood, S. Diet Drug Orlistat Linked to Kidney, Pancreas Injuries. HeatWire. [En línea] Abril 14 2011 [Consultado el 18 de abril de 2011] Disponible en URL: http://www.medscape.com/viewarticle/740855
[6] US Food and Drug Administration. Orlistat (marketed as Alli and Xenical): Labeling Change. MedWatch [En línea]. Mayo 2010 [Consultado el 18 de abril de 2011] Disponible en URL: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalP roducts/ucm213448.htm [7] Agrahakar, M. Acute Renal Failure. Medscape Reference. [En línea] Enero 2011 [Consultado el 18 de abril de 2011] Disponible en URL : http://emedicine.medscape.com/article/243492-overview [8] Mehta, N. Drug-Induced Hepatotoxicity. Medscape Reference. [En línea] Abril 2010 [Consultado el 18 de abril de 2011] Disponible en URL : http://emedicine.medscape.com/article/169814-overview [9] Gardner, T. Pancreatitis, Acute. Medscape Reference. [En línea] Noviembre 2010 [Consultado el 18 de abril de 2011] Disponible en URL : http://emedicine.medscape.com/article/181364-overview
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