Medicina Cutanea VOL 37 Nros3-4 2009

ISSN: 0210-5-5187

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Medicina

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Volumen 37, Número 3

Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Editorial

3 4

Educación 117 Médica Continuada

Metástasis cutáneas de neoplasias internas L. Martínez Casimiro, JJ Vilata Corell

Educación 159 Médica Continuada

Paracoccidioidomicose e esporotricose associada à imunossupressão S. Alencar Marques

Originales

Originales

171

Incidencia de la radiación eritémica solar en todo el cuerpo, medida durante el verano en la región de Rosario, Argentina RD Piacentini, SM Margasin, G. Salum, JM Cabrini, A. Maciá, F. Gómez

Sensibilización al látex y/o aditivos de la goma E. Kouris, Z. Torres

Casos Clínicos

175

Morfea panesclerótica discapacitante de la infancia: un nuevo caso M. Galán Gutiérrez, A. Rodríguez Bujaldón, MªC Vázquez Bayo, R. Jiménez Puya, E. Collantes Estévez, JC Moreno Giménez

180

Foliculitis por candida albicans en drogadicto intravenoso E. González-Guerra, R. Haro, MªC Fariña, L. Martín, L. Requena

184

Metástasis cutáneas de presentación atípica de adenocarcinoma de probable origen endometrial E. Díez Recio, C. Sánchez Herreros, E. Jiménez Blázquez, A. Vergara Sánchez, P. Bélmar Flores, J. Cuevas Santos, E. de Eusebio Murillo

189

Metástasis placentarias de melanoma maligno materno GMª Pérez Pastor, GT Cabedo, F. Valcuende Cavero, M. Moreno Presmanes

193

Granuloma de Majocchi de presentación como tiña incógnito A. Clemente-Ruiz de Almirón, C. Serrano Falcón, MªM Serrano Falcón, P. Burkhardt Pérez, R. Naranjo Sintes

Casos Breves 197

Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Un caso clínico y revisión de la literatura española A. Palomo Arellano, E. Díaz Sánchez, I. Cervigón González, LM Torres Iglesias

Cartas al director

Compressão pós-operatória de quelóide auricular M. Zanini

130

135

139

Arrugamiento acuagénico palmar en un niño con fibrosis quística MªL Alonso Pacheco, MªA Martín Díaz, C. Rubio Flores, V. de Diego Polo, R. de Lucas Laguna, M. Casado Jiménez

144

Síndrome de McCune-Albright G. Pitarch Bort, C. Laguna Argente, B. Martín González, MªI Febrer Bosch, V. Alegre de Miquel

Casos Breves 147

151

Cartas al director

Paquioniquia congénita y esteatocistomas múltiples.

Un nuevo caso familiar de síndrome de Jackson-Sertoli E. Roche Gamón, L. Mahiques Santos, JJ Vilata Corell, I. Febrer Bosh, JM Fortea Baixauli

154

157

Julio-Agosto 2009

Editorial

2009

2009

Volumen 37, Número 4

Todo listo para Cancún 2010 J. Ocampo Candiani

Casos Clínicos

115

Mayo-Junio 2009

Pseudoangiomatosis eruptiva del adulto. Reporte de tres casos, dos en inmunosuprimidos MªD Hermida, P. della Giovanna, S. García, HN Cabrera Elastosis perforante serpiginosa en paciente con enfermedad de Wilson tratada con penicilamina FM Almazán-Fernández, J. Abad-Romero, J. Hernández-Gil Sánchez, R. Naranjo-Sintes

Coxim falangeano idiopático juvenil M. Zanini

201

Factores de crecimiento epidérmico plasmáticos en el tratamiento del envejecimiento facial L. Bou Camps

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Carta de presentación. Los trabajos se acompañarán de una carta de presentación dirigida a la Redacción de la Revista, en la que se incluya el título del trabajo y la sección a la que se solicita la publicación. Se expondrá con claridad que el trabajo no ha sido publicado con anterioridad y que el mismo artículo o parte del mismo no ha sido enviado a otra publicación. En el caso del material ya publicado, se adjuntarán las debidas autorizaciones para su reproducción. También se indicará que los autores están de acuerdo en su contenido y que ceden los derechos de publicación a Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana.

Primera página. La primera página del trabajo incluirá, en el orden que se cita, los siguientes datos: Título del trabajo (en castellano o portugués y en inglés). Nombre completo y apellidos de los autores, sin indicar la titulación o categoría. Nombre completo del centro de trabajo de cada uno de los autores.

Dirección postal, teléfono, fax (con los prefijos internacionales) y dirección de correo electrónico (obligatoria y funcional) del autor designado para la correspondencia.

Contenido del trabajo de acuerdo con las normas específicas de cada una de las secciones.

Agradecimientos. Cuando se considere necesario se citará a las personas, centros o entidades que hayan colaborado o apoyado la realización del trabajo. Los autores son responsables de la obtención del permiso necesario de las personas o entidades citadas, dado que los lectores pueden inferir que éstas respaldan los datos y las conclusiones de trabajo.

Originales La extensión recomendada del texto será de 12 páginas (DIN-A4), a doble espacio y un tamaño de letra de 12 cpi. Se aceptará un máximo de 30 referencias bibliográficas y de 6 figuras y 6 tablas. La estructura de los trabajos será la siguiente:

Resumen. Los originales en español o portugués se enviarán con el resumen traducido al inglés. La extensión no será superior a 250 palabras ni inferior a 150. El contenido del resumen se estructurará en cuatro epígrafes: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Comentario. En cada uno de ellos habrá de exponerse, respectivamente, el problema motivo de la investigación, la manera de llevarla a cabo, los resultados más destacados y las conclusiones que se derivan de éstos.

Palabras clave. Se incluirán un mínimo de 3 y un máximo de 10 palabras o frases cortas empleadas en el Index Medicus (Medical Subject Headings). Disponible en: http:// www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html Texto. Deberá estar dividido en los epígrafes siguientes: Introducción, Observaciones, Material y Métodos, Resultados y Comentario. Los artículos especialmente complejos podrán incluir subapartados en algunas secciones que ayuden a comprender su contenido.

Introducción. Será lo más breve posible y debe proporcionar únicamente la explicación necesaria para comprender el texto que sigue a continuación. No deberá ser una revisión del tema ni una discusión adelantada. Deberá incluir un último párrafo en el que se expongan de forma clara los objetivos del trabajo.

Observaciones, material y métodos. Deberá describir la selección de sujetos o experimentos, identificar los métodos y aparatos empleados (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalle suficiente para permitir a otros investigadores reproducir los experimentos con facilidad. Si se trata de métodos o procedimientos muy utilizados y conocidos, deberá proporcionarse su referencia y evitar su descripción detallada. Deberán exponerse adecuadamente los métodos estadísticos utilizados. Cuando se trate de experimentos relacionados con seres humanos se tendrá que indicar que los procedimientos seguidos están autorizados por el Comité de Ensayos Clínicos e Investigación de la institución correspondiente, que se cumplen todos los requisitos legales y que se ha obtenido el consentimiento de los individuos. Los fármacos y productos utilizados deberán citarse con nombres genéricos. No deberán utilizarse los nombres de pacientes, ni sus iniciales ni el número de historia ni cualquier otro dato que pudiese permitir su identificación.

Resultados. Se relatarán, no interpretarán, las observaciones efectuadas. Deberán presentarse en una secuencia lógica con la ayuda de tablas y figuras. Hay que evitar repeticiones innecesarias de aquellos resultados que ya figuren en las tablas y limitarse a resaltar los datos más relevantes.

Comentario. Se enfatizarán los aspectos más importantes del estudio y las conclusiones que de éste se deriven. No deben repetirse datos ya proporcionados en los resultados, sino sólo en la medida que sea preciso para contrastarlos con los de otros autores. Es necesario delimitar con claridad los interrogantes que abren la investigación realizada que puedan estimular a otros autores a resolverlos. Tan importante como aclarar las aportaciones de un trabajo es que los propios autores precisen sus limitaciones.

Casos clínicos y Casos breves En esta sección se considerarán los casos clínicos que supongan una aportación importante al conocimiento de la fisiopatología, diagnóstico, terapéutica y otros aspectos del proceso clínico. Estos trabajos deberán tener una extensión máxima de 6 páginas (DIN-A4), a doble espacio y un tamaño de letra de 12 cpi. Se aceptará un máximo de 15 referencias bibliográficas y de 3 figuras y 2 tablas. El número máximo de autores es de seis. Cada trabajo deberá estructurarse de la siguiente forma: Resumen. Los originales en español, portugués o inglés se enviarán con el resumen traducido al inglés. La extensión no será superior a 80 palabras. Introducción. Será lo más breve posible y debe proporcionar únicamente la explicación necesaria para justificar la exposición del caso. Caso clínico.

Se estructurará en los siguientes epígrafes: Enfermedad actual, Exploraciones física y complementarias, Diagnóstico y Tratamiento. Comentario. Los autores expondrán sus propias opiniones sobre el caso, incluyendo el diagnóstico diferencial si hubiere lugar. Conclusiones. Se detallarán las conclusiones principales como resultado del caso expuesto.

Otras secciones La revista incluye también las secciones de Educación Médica Continuada, Secciones especializadas, Revisiones, Terapéutica Dermatológica, Dermocosmética, Dermatopatología, Simposio satélite, Historia de la Dermatología Ibero-Latino-Americana y Cartas al Director. Estas secciones cuentan con un coordinador para cada una de ellas, que determinará la adecuación del trabajo a la sección.

Bibliografía Se presentará según el orden de aparición en el texto con numeración correlativa, entre corchetes. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con la List of Journals Indexed en Index Medicus (publicada en cada número de enero). Disponible en: http:// www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/jrbrowser.cgi. No se emplearán fases imprecisas como “observaciones no publicadas”, “comunicación personal” o similares. Los originales aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden incluirse como citas con la expresión “en prensa”. Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se ordenarán según las normas de Vancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://www.icmje.org.

Si son 7 autores o menos se incluirán todos, si son más de 7 se incluirán los 6 primeros y et al.

Tablas y figuras (gráficos, esquemas, diagramas e imágenes) Las tablas deben de tener título. Si las tablas ocupan más de una página se repetirán los encabezamientos en la pá-gina siguiente. Las tablas deberán ir citadas en el texto por orden consecutivo. Se procurará que sean claras, sencillas y sin rectificaciones, y todas las siglas y abreviaturas deberán ser las internacionalmente aceptadas, acompañándose de una nota explicativa al pie de la tabla. Asimismo, se identificarán de forma precisa las medidas estadísticas empleadas.

Los gráficos, esquemas o diagramas se dibujarán cuidando que su formato sea como mínimo de 9 x 12 cm o múltiplo de éste. Irán numeradas de forma correlativa y junto con las imágenes (fotografías o diapositivas en color). Se numerarán al dorso mediante una etiqueta adhesiva en la que se indicará, además, el nombre del primer autor y una flecha señalando el margen superior. No debe escribirse en el dorso ya que pueden formarse surcos que serían reproducidos al imprimirlas. Asimismo, debe tenerse extremo cuidado de no manchar las fotografías con tinta. El texto correspondiente a las figuras (gráficos, esquemas, diagramas e imágenes) se imprimirán en una hoja aparte con los números correspondientes. Si se remiten en formato electrónico es recomendable utilizar PowerPoint u OpenOffice Impress.

No se admiten imágenes digitales impresas en papel. Las fotografías o diapositivas en color, sin gasto adicional para el/los autor/es, se seleccionarán de forma cuidadosa y deberán ser de buena calidad. No se aceptarán imágenes impresas por impresora a color. Si se remiten en soporte electrónico sólo se aceptarán en formato TIFF o JPEG (con mínimo nivel de compresión) y una resolución de 300 puntos por pulgada (ppp). El tamaño ha de ser también de un mínimo de 9 x 12 cm.

APOYO GALDERMA: Laboratorios Galderma patrocina y premia con 500$ los artículos de la sección Educación Médica Continuada con la siguiente normativa: a) Pago único por participación de 500 Dólares Americanos al autor principal del artículo incluido en cada número bimestral; b) Dicho pago se realizará en moneda local al tipo de cambio oficial del país sede del autor, y c) El monto total incluye impuestos y retenciones; y se realizará contra entrega de un recibo oficial por parte del autor principal.

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Sumario

Volumen 37, Número 3

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Mayo - Junio 2009

Editorial

115

Todo listo para Cancún 2010 J. Ocampo Candiani

Educación Médica Continuada

117

Metástasis cutáneas de neoplasias internas L. Martínez Casimiro, JJ Vilata Corell

Originales

130

Incidencia de la radiación eritémica solar en todo el cuerpo, medida durante el verano en la región de Rosario, Argentina RD Piacentini, SM Margasin, G. Salum, JM Cabrini, A. Maciá, F. Gómez

Casos Clínicos

135

Paquioniquia congénita y esteatocistomas múltiples. Un nuevo caso familiar de síndrome de Jackson-Sertoli E. Roche Gamón, L. Mahiques Santos, JJ Vilata Corell, I. Febrer Bosh, JM Fortea Baixauli

139

Arrugamiento acuagénico palmar en un niño con fibrosis quística MªL Alonso Pacheco, MªA Martín Díaz, C. Rubio Flores, V. de Diego Polo, R. de Lucas Laguna, M. Casado Jiménez

144

Síndrome de McCune-Albright G. Pitarch Bort, C. Laguna Argente, B. Martín González, MªI Febrer Bosch, V. Alegre de Miquel

147

Pseudoangiomatosis eruptiva del adulto. Reporte de tres casos, dos en inmunosuprimidos MªD Hermida, P. della Giovanna, S. García, HN Cabrera

151

Elastosis perforante serpiginosa en paciente con enfermedad de Wilson tratada con penicilamina FM Almazán-Fernández, J. Abad-Romero, J. Hernández-Gil Sánchez, R. Naranjo-Sintes

154

Coxim falangeano idiopático juvenil M. Zanini

Casos Breves

Cartas al director

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Contents

May - June 2009

Volume 37, Issue 3

Editorial

115

Everything OK for Cancún 2010 J. Ocampo Candiani

Continuing Medical Education

117

Cutaneous metastases of internal neoplasm L. Martínez Casimiro, JJ Vilata Corell

Original Articles

130

Incidence of solar erythemal irradiance on the whole body, measured during summer in the region of Rosario, Argentina RD Piacentini, SM Margasin, G. Salum, J. Cabrini, A. Maciá, F. Gómez

Case Reports

135

Pachyonychia congenita and steatoxystomas multiplex. A new familial case of Jackson-Sertoli syndrome E. Roche Gamón, L. Mahiques Santos, JJ Vilata Corell, I. Febrer Bosh, JM Fortea Baixauli

139

Aquagenic wrinkling of the palms in a young boy with cystic fibrosis MªL Alonso Pacheco, MªA Martín Díaz, C. Rubio Flores, V. de Diego Polo, R. de Lucas Laguna, M. Casado Jiménez

144

McCune-Albright’s syndrome G. Pitarch Bort, C. Laguna Argente, B. Martín González, MªI Febrer Bosch, V. Alegre de Miquel

147

Adult-onset eruptive pseudoangiomatosis. Report of three cases, two in immune-depressed patients MªD Hermida, P. della Giovanna, S. García, HN Cabrera

151

Elastosis perforans serpiginosa in a patient with Wilson’s disease treated with penicillamine FM Almazán-Fernández, J. Abad-Romero, J. Hernández-Gil Sánchez, R. Naranjo-Sintes

154

Juvenile idiopathic knuckle pads M. Zanini

Short Reports

Letters to the editor

Med Cutan Iber Lat Am 2006;34(3):97-98

Editorial

Localizador

09-005

Todo listo para Cancún 2010 Everything OK for Cancún 2010

Con entusiasmo esperamos el congreso de Cancun 2010, después del éxito alcanzado en los congresos de Buenos Aires, Cartagena y recientemente en Quito, Ecuador, donde se logró la presencia de dermatólogos de todos los países de IberoLatinoamérica, así como de otros lugares del mundo. Destacando el alto nivel de su programa académico, así como la calidad de los conferencistas, la variedad de trabajos libres, casos clínicos, presentación en carteles y concurso de residentes.

Aunado a esto hubo un magnífico programa sociocultural que cumplió las expectativas de congresistas y acompañantes y una exposición técnico-comercial muy completa y extensa, donde la industria farmacéutica y tecnológica logró captar la atención de todos los asistentes.

El reto para los organizadores de futuros congresos del Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología es muy grande, pero posible. Los dermatólogos mexicanos hemos aceptado este reto y nos estamos preparando para recibir a más de 4000 dermatólogos y sus acompañantes, así como a la industria farmacéutica y a los fabricantes de productos y equipos relacionados con nuestra práctica dermatológica. Este grandioso evento se llevará a cabo en la Riviera Maya en la ciudad de Cancun, Quintana Roo del 10 al 14 de noviembre del año 2010 en las instalaciones del Centro de Convenciones de esta bella y moderna ciudad, que cuenta con toda la infraestructura para recibir a nuestros distinguidos invitados.

Nuestro programa científico es innovador y está orientado a aspectos prácticos que nos ocupan diariamente. Invita a que todos los asistentes participen activamente presentando su experiencia a través de simposia, talleres interactivos, casos clínicos trabajos libres o carteles. Nuestro lema: Hacía la dermatología basada en evidencia, deja muy en claro la forma de seleccionar la temática así como a nuestros profesores invitados extranjeros.

Las actividades sociales estarán orientadas a fomentar la unión y amistad de los asistentes. Tendremos un coctel de bienvenida, una noche mexicana y una cena de gala donde disfrutaremos cada día de la extensa gastronomía mexicana, siempre acompañada de una excelente música para escuchar y bailar lo que nos permitirá estrechar cada día los lazos de cariño y amistad de todos los dermatólogos de Ibero Latinoamérica.

No podía existir un mejor marco para este Congreso que Cancun, con las playas más paradisiacas de México y hoy por hoy uno de los destinos turísticos más importantes y seguros, además de contar con una de las mejores infraestructuras del mundo. Las modernas, cómodas y lujosas instalaciones hoteleras, los sitios arqueológicos, deportes acuáticos, restaurantes, discotecas y centros comerciales hacen de Cancun un verdadero paraíso del Caribe; esto hará que su estadía sea tan excitante o tan relajada como ustedes lo deseen. La exuberante vegetación, los sorprendentes arrecifes de coral, los peces multicolores, las playas de fina arena blanca y las tonalidades verdes y azules del mar, son un espectáculo imposible de olvidar.

Te pedimos visites nuestra página web: www.cilad-cancun.com, donde podrás encontrar toda la información necesaria.

Estamos seguros que este será un congreso excitante y productivo y quedará grabado por siempre en tu memoria.

Separa desde ahora la fecha. ¡El Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología, la Sociedad Mexicana de Dermatología, la Academia Mexicana de Dermatología, la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica y fundamentalmente el el Comité Organizador les dan la más cordial bienvenida!

Jorge Ocampo Candiani Presidente XVIII Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):115

115

Educación Médica Continuada

Localizador

09-008

Sección esponsorizada por Galderma S. A.

Metástasis cutáneas de neoplasias internas Cutaneous metastases of internal neoplasm L. Martínez Casimiro, JJ Vilata Corell Consorcio Hospital General Universitario. Valencia. España.

Correspondencia:

L. Martínez Casimiro Av. Tres Cruces, 2 46014 Valencia (España) Tel.: 961 97 20 00 (extensión 52119) 630 22 18 01 Fax: 961 97 21 30 e-mail: lucmarcas@gmail.com

Resumen Las metástasis cutáneas son un evento raro en dermatología, hay que tener en cuenta que pueden ser el primer marcador de la enfermedad y que así mismo pueden ser la primera señal de progresión. Generalmente las cutánides tienen la misma distribución por sexos que los primarios, siendo las cutánides más frecuentes en mujeres las procedentes de la mama, y en el hombre las procedentes de pulmón.

Es importante reconocer estas lesiones para no diferir un diagnóstico correcto y por sus implicaciones con respecto al tratamiento. En aquellos pacientes con antecedentes de neoplasias internas, las metástasis cutáneas siempre hay que tenerlas dentro del diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas.

(L. Martínez Casimiro, JJ Vilata Corell. Metástasis cutáneas de neoplasias internas. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):117-129)

Palabras clave: metástasis cutánea, neoplasia interna.

Summary Cutaneous metastases are infrequent in dermatology; they may be the first sign of disease and the first signal of progression. Cutaneous metastases usually have the same distribution by sex than primary neoplasms. Breast cutaneous metastases are the most frequent in women and lung cutaneous metastases are the most frequent in men.

It is important to recognize these lesions not to defer a correct diagnosis and because their implications with regard to the treatment. In patients who have a history of an internal neoplasm, cutaneous metastases always must be taken in mind in the differential diagnosis of cutaneous pathologies.

Key words: cutaneous metastases, internal neoplasm.

Las metástasis cutáneas de tumores primarios internos son un evento raro en dermatología y dermatopatología, apareciendo en un 0,7-9% de pacientes con cáncer. Sin embargo con el aumento en la frecuencia de neoplasias internas, los dermatólogos pueden ser los primeros en descubrir la enfermedad. Su identificación no suele ser difícil aunque a veces sí lo es la determinación del tumor primario. Tras el tratamiento, las metástasis cutáneas pueden ser el primer signo de recidiva[1].

Existen diversos estudios acerca de la enfermedad metastásica, la mayor parte retrospectivos, con frecuencia utilizando datos postmortem, y a veces incluyen lesiones con sospecha de metástasis pero sin confirmación histológica[2].

El tipo histopatológico más frecuente es el adenocarcinoma. En la histología, aparecen acúmulos de células en la dermis sin contacto con la epidermis suprayacente. En líneas generales la metástasis suele esta más desdiferenciada que el tumor primario.

Dentro del diagnóstico diferencial siempre se deben considerar los tumores anexiales. Cualquier tumor tiene la capacidad de metastatizar a la piel. La mayoría ocurren tras el diagnóstico del tumor primario como una manifestación tardía de la enfermedad diseminada, con un intervalo superior a 5 años en un 7-12% de los casos entre el diagnóstico del primario y la metástasis. Algunas metástasis ocurren de forma coincidente al primario y unas pocas antes del diagnóstico del mismo, en estos casos, los primarios más fre-

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):117-129

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L. Martínez Casimiro, JJ Vilata Corell. Metástasis cutáneas de neoplasias internas

cuentes son pulmonares y renales en hombres y renales y ováricos en mujeres. Las metástasis cutáneas tienen un importante valor pronóstico dado que reducen sustancialmente la supervivencia[3]. Se han informado metástasis muy tardías, hasta 10 años tras el tumor primario, siendo los primarios más frecuentes en estos casos los cánceres de mama, melanomas, carcinomas renales, vesicales, colónicos, ováricos y laríngeos[4]. Las metástasis cutáneas pueden aparecer por extensión directa del tumor primario, frecuente en tumores mamarios, mediante extensión linfática, intravascular y por diseminación quirúrgica[5, 6].

Aspectos epidemiológicos Las metástasis cutáneas suelen ocurrir en individuos de edad avanzada[7]. Se habla de un predominio en varones[8].

Los artículos precedentes hablan de una mayor frecuencia de presentación de estas lesiones a modo de nódulos o masas[9, 10]. En la mayoría de los casos el diagnóstico clínico suele ser acertado, incluso en pacientes sin primario conocido.

La biopsia cutánea debe ser considerada en lesiones de reciente aparición en pacientes oncológicos además de en aquellas lesiones de instauración brusca, que tardan en curar, con tendencia al sangrado o con apariencia vascular, que no se resuelven con tratamiento adecuado.

Etiopatogenia La producción de las metástasis tiene lugar tras una serie de pasos. Inicialmente existe una suelta de células desde el tumor primario, con invasión, introducción en el torrente linfático o sanguíneo, circulación, éstasis dentro del vaso, extravasación, invasión del nuevo tejido y proliferación en el sitio de la metástasis. Las células tumorales pueden pasar libremente entre los vasos linfáticos y sanguíneos, con lo cual las metástasis linfáticas y hemáticas ocurren en paralelo[11, 12]. Esto da lugar a tres tipos de metástasis: por éstasis tumoral mecánica en localizaciones de drenaje linfático próximas, metástasis sitio selectivas y metástasis no selectivas. Por ejemplo, las metástasis umbilicales pueden aparecer por extensión linfática, vascular o directamente a través del peritoneo. En general existen cuatro tipos de implantación metastásica: vía linfática, vía hemática, por contigüidad o por implantación en procedimientos quirúrgicos. Bastón hizo hincapié en la importancia del sistema venoso vertebral en la producción de metástasis cutáneas, éste es un sistema avalvular que incluye las venas vertebrales, epidurales y de cabeza y cuello y está interconectado con el sistema venoso

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Figura 1. A) Placa infiltrada hiperpigmentada con nódulos en superficie en paciente con adenocarcinoma de mama. B) Biopsia de la placa. Nódulo subcutáneo constituido por células de aspecto epiteloide (hematoxilina-eosina 40x).

portal, pulmonar y de la vena cava, lo que explicaría la producción de metástasis en cuero cabelludo por carcinomas del tracto genitourinario[2].

Clínica Las cutánides pueden adoptar múltiples aspectos. Lo más frecuente es la presentación como agregados de nódulos firmes de coloración eritematosa, carnosa, violácea o marrón, de aparición súbita, no dolorosos, de rápido crecimiento inicial y luego se estabilizan (Figura 1)[2, 13]. Las lesiones pueden ser solitarias o múltiples, nódulos, pápulas, grandes tumores, úlceras o ampollas. Pueden mostrar un aspecto inflamatorio, esclerótico o retraer la piel. A veces son una causa primaria de alopecia[14], hecho frecuente en el cáncer de mama. La presencia de lesiones agrupadas, sea con patrón botrioide o zosteriforme ha sido atribuida a la diseminación perineural intralinfática[15].

Las metástasis inflamatorias, que en ocasiones semejan celulitis son generalmente procedentes de cánceres de mama[16] (Figura 2), aunque también pueden aparecer si el origen es pancreático[17] rectal, pulmonar[18] u ovárico[19].

Se han descrito lesiones recordando otra serie de patologías benignas como eritema anular, condilomas, herpes zóster, quistes epidérmicos, chancros y úlceras venosas, además de lesiones cutáneas primarias a modo de queratoacantomas, carcinomas epidermoides o basocelulares[8, 20]. Las metástasis de carcinomas renales pueden semejar un sarcoma de Kaposi o un granuloma piogénico. El carcinoma de células transicionales y el carcinoma de próstata pueden semejar un chancro. Ocasionalmente los adenocarcinomas metastáticos se pueden desarrollar dentro de nevus melanocíticos, generalmente en relación a carcinomas de estómago y mama[2]. Las metástasis cutáneas pueden aparecer también en el seno de otras erupciones cutáneas o sobre cicatri-

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Figura 2. A) Placa eritematosa de aspecto inflamatorio en zona del muñón mamario con pseudopústulas en paciente con adenocarcinoma de mama. B) Infiltrado tumoral de distribución intersticial a nivel dérmico (hematoxilina-eosina 20x). C) Aspecto epiteloide de las células tumorales distribuidas a modo de agregados celulares (hematoxilina-eoxina 100x).

ces quirúrgicas por implantación directa y sobre localizaciones radiadas.

Patrones de localización de las metástasis Las metástasis cutáneas tienden a aparecer en proximidad al tumor primario.

El cuero cabelludo, el ombligo, la pared torácica y el abdomen son las localizaciones más frecuentes para las metástasis[22].

En el 75% de los varones las metástasis afectan al cuero cabelludo, cuello, tórax y abdomen. En el 75% de las mujeres aparecen en el tórax y abdomen[23].

Cuando se consideran los dos sexos en conjunto, el carcinoma colorrectal es la neoplasia visceral más frecuente. Éste metastatiza a nivel abdominal y perineal generalmente tras el diagnóstico del primario[24]. El cáncer de vejiga raramente metastatiza a piel y cuando lo hace se localiza típicamente en tronco[25]. El cáncer de esófago tampoco suele metastatizar a piel[26].

La pared abdominal es la localización más frecuente de las metástasis cutáneas y hasta en un 10% se afecta el ombligo[27] siendo los cánceres gastrointestinales los que metastatizan en esta localización con mayor frecuencia, otros cánceres que metastatizan a nivel abdominal son el pulmón, ovario y mama. En la pelvis generalmente metastatiza el intestino grueso[28]. El cuero cabelludo es una localización que atrae a diferentes tipos de metástasis cutáneas. En hombres, con frecuencia los primarios proceden de pulmón o riñón, tendiendo a aparecer como un hallazgo precoz. En mujeres, el primario más frecuente es

el cáncer de mama y la metástasis tiende a aparecer de forma tardía[29, 30].

Las metástasis faciales generalmente proceden de carcinomas de la cavidad oral, hipernefromas, cánceres de pulmón y de mama. Las metástasis palpebrales tienen como primarios melanomas y cánceres de mama. La afectación del cuello suele aparecer por extensión directa de ganglios cervicales, teniendo los primarios a nivel de cavidad oral, pulmón o mama. Las metástasis en extremidades superiores son raras y generalmente un hallazgo tardío. Son producidas por melanomas y primarios de mama, pulmón, riñón y colon. Las piernas son una localización aún menos frecuente, siendo los primarios más frecuentes los melanomas, el cáncer de pulmón y renal[2, 21].

Se han descrito lesiones clínicamente ocultas, encontradas de forma accidental al eliminar otras lesiones cutáneas[31]. Además las zonas de cicatrices son una zona donde aparecen con relativa frecuencia[2, 32, 33].

Las metástasis a distancia del primario aparecen en un 39% de los casos, siendo las más frecuentes las de melanoma, pulmón y mama[34]. Una vez se determina que una lesión es una metástasis, lo más difícil es determinar cuál es el tumor primario. Se ha de tener en cuenta a la hora de buscar el primario, que ciertos tumores son más frecuentes y además tienen mayor tendencia a metastatizar a nivel cutáneo.

Patrones histopatológicos Algunos tumores metastáticos tienen una apariencia característica que permite orientar el diagnóstico. El 60% de las metástasis cutáneas son adenocarcinomas y el 15% son

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carcinomas escamosos. Las metástasis cutáneas son con frecuencia menos diferenciadas que el tumor primario y pueden perder algunas de sus características inmunotintoriales[35].

Los adenocarcinomas de colon, pancreáticos y de vesícula suelen ser tumores bien diferenciados semejantes al primario[8]. Los adenocarcinomas que con mayor frecuencia producen metástasis son la mama, el tracto gastrointestinal y el pulmón. Los tumores primarios de mama están menos diferenciados que los gastrointestinales. El carcinoma renal es el más frecuente de los productores de metástasis de células claras, pero las metástasis de pulmón, hígado, ovario, endometrio, cérvix y vagina también pueden mostrar células claras[31]. Los carcinomas de células en anillo de sello son formas pobremente diferenciadas de adenocarcinomas que pueden proceder fundamentalmente del estómago e intestino, pero también pueden ser de pulmón, mama, vejiga y melanomas. Las metástasis de carcinoma escamoso suelen proceder de primarios pulmonares y tumores de cavidad oral y esófago. Otros primarios menos frecuentes son los de cervix uterino, pene y otros primarios cutáneos.

Las metástasis indiferenciadas suelen proceder de primarios de mama, pulmón y menos frecuentemente de estómago, hígado y vejiga urinaria[35]. Los tumores de células pequeñas suelen tener primarios pulmonares y neuroblastomas en niños.

Los sarcomas son infrecuentes, los más frecuentes son por extensión directa de mesoteliomas.

Las metástasis cutáneas son generalmente dérmicas y pueden ser intravasculares, intersticiales o nodulares. Las metástasis epidermotropas son infrecuentes y pueden ser difíciles de interpretar. Proceden de melanomas malignos, carcinomas epidermoides cutáneos, carcinomas de colon, próstata, ovario y laringe[36]. Generalmente suele haber algunas células en la dermis al igual que en la epidermis.

Usualmente se ulceran y forman pequeños agregados celulares en la epidermis. Más rara es la presencia de células pagetoides y es más frecuente por continuidad en carcinomas renales, vaginales, uretrales y vesicales[37]. También se han descrito metástasis pancreáticas epidermotropas en ombligo y cuero cabelludo[38].

Dentro de las metástasis cutáneas de origen desconocido, el adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado contituye el 60% de los casos y suele tratarse de pacientes de edad media con la enfermedad diseminada al diagnóstico.

Las localizaciones más frecuentes del primario son digestivas, sobre todo páncreas y biliares y el pulmón. Las metástasis se localizan con mayor frecuencia en hígado, pulmón ganglios linfáticos y hueso y de forma más rara en piel[21].

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Inmunohistoquimia Las CK7 y CK20 distinguen los adenocarcinomas pulmonares y colorrectales en hasta un 95% de los casos. Mostrando hasta un 75% de los carcinomas colorrectales un perfil CK7-/CK20+ y la mayoría de los adenocarcinomas pulmonares mostrando el patrón inverso[39, 40].

Los cánceres de mama muestran un patrón de citoqueratinas semejante al pulmón. El carcinoma renal muestra positividad para la CK7 en un 28% de los casos. La mayor parte de los carcinomas de próstata son negativos para CK7 y CK20[41, 42].

La CK20 es expresada en carcinomas colorrectales, uroteliales y en carcinomas de células de Merkel. Los receptores de estrógenos y progesterona son marcadores ampliamente utilizados y que aumentan la sensibilidad en la detección de cánceres de mama.

El CEA es un buen indicador de cánceres colorrectales, es altamente sensible, aunque poco específico. Las CK5/6 se emplean como marcadores de diferenciación escamosa[43].

En muchos casos, tinciones adicionales son útiles, como el factor de transcripción antitiroideo (anti-TTF) en caso de sospecha de neoplasia pulmonar o tiroidea. Pero hay que tener en cuenta en todos los casos, que la correlación clínica junto con las exploraciones radiológicas, la localización de la lesión y el examen anatomopatológico son esenciales.

Localización del tumor primario En hombres, los cánceres de pulmón constituyen un 24% de las metástasis cutáneas, los tumores de intestino grueso un 19%, los melanomas un 13% y los carcinomas de cavidad oral el 12%. En mujeres, los cánceres de mama generan el 69% de las metástasis cutáneas, los tumores de intestino grueso un 9% y los melanomas el 5%. El resto de incidencias se resumen en la Tabla 1[7]. A pesar de las técnicas de imagen y los análisis inmunohistoquímicos, la localización del tumor primario no se consigue determinar hasta en un 5-10% de los casos. En general los pacientes con carcinoma metastático de primario desconocido tienen un peor pronóstico[21, 44]. En el caso de metástasis cutáneas de primario desconocido, el primario es identificado sólo en un 27% de los casos antes del fallecimiento del paciente, en el 57% en la autopsia y en el 16% restante no se localiza[45, 46].

Cáncer de mama En las mujeres, la mayor parte de las metástasis cutáneas proceden de un cáncer de mama (69%). El cáncer de

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Tabla 1. Frecuencia de metástasis cutáneas por sexo.

Hombres

Mujeres

Pulmón

24%

Mama

69%

Intestino grueso

19%

Intestino grueso

9%

Melanoma maligno

13%

Melanoma maligno

5%

Carcinoma escamoso cavidad oral

12%

Ovario

4% 4%

afectando al pecho y la piel circundante. No se suelen apreciar los síntomas tóxicos de las erisipelas. La apariencia clínica inflamatoria tiene lugar por la congestión capilar y la infiltración de los linfáticos. De forma más rara otras neoplasias pueden dar este tipo de patrón, incluyendo las metástasis de cáncer de páncreas, parótida, amígdalas, colon, estómago, recto, melanoma, ovario, útero y pulmón[2] (Figura 3).

Riñón

6%

Pulmón

Estómago

6%

Sarcoma

2%

Esófago

3%

Útero-cérvix

2%

Carcinoma metastático en coraza

Sarcoma

3%

Páncreas

2%

Páncreas

2%

Carcinoma escamoso cavidad oral

1%

Vejiga urinaria

2%

Vejiga urinaria

1%

Se caracteriza por una induración difusa de la piel a modo de morfea. Comienza como papulonódulos firmes sobre una superficie eritematoviolácea que coalescen en una placa esclerodermiforme no asociada a cambios inflamatorios. De forma más rara aparece en metástasis de carcinomas pulmonares, gastrointestinales y renales entre otros[2].

Glándulas salivares

2%

Mama

2%

Próstata

1%

Tiroides

1%

Hígado

1%

Carcinoma epidermoide cutáneo

Carcinoma metastático telangiectásico

1%

Se caracteriza por papulovesículas violáceas semejando un linfangioma circunscrito. La coloración violácea es debida a los canales vasculares dilatados. A veces puede ser pruriginoso. Existe una variante rara a modo de placa purpúrica que puede simular una vasculitis cutánea[2].

mama da lesiones cutáneas en un 24% de los pacientes.

Pueden aparecer a nivel local (86%), distalmente (14%) o raramente como formas miliares. Se han descrito 8 tipos clínicopatológicos.

Carcinoma nodular metastático Carcinoma metastático inflamatorio Se caracteriza por una placa eritematosa con un borde activo periférico que semeja una erisipela, generalmente

Generalmente aparece a modo de múltiples papulonódulos o nódulos. Ocasionalmente a modo de única lesión, que pueden ulcerarse o adoptar un aspecto ampolloso. A veces son lesiones pigmentadas que plantean el diagnóstico dife-

Figura 3. A) Masa de aspecto vascular en punta nasal en paciente con primario pulmonar. B) Infiltrado tumoral intersticial afectado a toda la dermis (hematoxilina-eosina 4x). C) Positividad de las células tumorales para citoqueratina (CK) (100x).

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Tabla 2. Tinciones CK 7:20.

CK20+

Figura 4. A) Nódulo tumoral en cuero cabelludo en paciente con primario pulmonar. B) Infiltrado tumoral intersticial a modo de cordones tumoreales con células epitelioides atípicas y abundantes mitosis (hematoxilina-eosina 200x).

rencial con un melanoma o un carcinoma basocelular pigmentado[2] (Figura 4).

Alopecia metastática Se cree debida a la diseminación metastática hematógena más que a la diseminación linfática. Se manifiesta como áreas circulares de alopecia semejando una alopecia areata, un lupus discoide, un liquen plano pilar, un carcinoma basocelular morfeiforme o una pseudopelada. Son placas bien delimitadas no dolorosas ni pruriginosas[2, 47].

Enfermedad de Paget mamaria Se manifiesta como una placa eritematodescamativa bien delimitada a nivel del pezón o la areola mamarias que se asocia casi siempre a una neoplasia de mama subyacente.

Puede manifestarse de forma uni o bilateral, afectando a varones o incluso aparecer sobre un pezón supernumerario.

El pronóstico es mucho mejor si no existe ningún nódulo mamario palpable ni adenopatías[2].

Carcinoma de mama del pliegue inframamario Aparece como un nódulo exofítico clínicamente sugestivo de un carcinoma basocelular o epidermoide. Con frecuencia aparece en mujeres con mamas péndulas semejando una dermatitis intertriginosa[2].

Carcinoma metastático mamario del párpado con histología histiocitoide Se manifiesta como un nódulo indoloro a nivel del párpado con una histología histiocitoide o un patrón más típico[2].

La mayoría de las metástasis de mama tienen un patrón indiferenciado y es raro que muestren ductos bien formados.

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CK20-

CK7+

Ovario: carcinoma mucinoso

Mama: adenocarcinoma Ovario: seroso y endometroide Pulmón: adenocarcinoma

CK7-

Adenocarcinoma colorrectal

Pulmón: carcinoma escamoso Cavidad oral: carcinoma escamoso Carcinoma renal

Aunque las formas ductales y lobulillares pueden recordar al primario[8]. La inmunohistoquimia puede ser necesaria para confirmar el origen del primario[31]. La citoqueratina 7 (CK7) se expresa en epitelios normales glandulares, ductales y transicionales pero no en epitelios escamosos estratificados, mientras que la CK20 sólo se expresa en el epitelio gastrointestinal, en el urotelio y en las células de Merkel[48] (Tabla 2).

Aunque hay que tener en cuenta que los tumores metastáticos pueden perder estas características tintoriales[49]. El GCDFP-15 (gross cystic disease fluid protein-15) es un marcador de diferenciación apocrina en el epitelio mamario y se ha utilizado para confirmar el orígen mamario, el 90% de los carcinomas lobulillares son positivos y el 70% de los ductales muestran positividad, aunque otros tumores como los de próstata, glándulas salivares y sudoríparas pueden ser positivos[50]. Los carcinomas metaplásicos de mama son infrecuentes y semejan carcinomas epidermoides de células fusocelulares en la histopatología y con frecuencia pierden la positividad para la CK7[51]. Las metástasis epidermotropas deben ser diferenciadas de la enfermedad de Paget mamaria, en ésta hay células grandes epitelioides en la epidermis con mucina intracitoplásmica y las metástasis muestran hallazgos semejantes pero con la mayor parte de las células en la dermis[52]. Más raramente las metástasis epidermotropas pigmentadas deben ser distinguidas del melanoma maligno. Los melanomas malignos son positivos para S100, Melan A, HMB45 y MiTF y son negativos para queratinas, antígeno carcinoembrionario (CEA) y el antígeno de membrana epitelial (EMA)[53]. Hay algunos artículos que hablan de positividad para el S100 para algunos cánceres de mama[54].

Enfermedad de Paget extramamaria La enfermedad de Paget extramamaria es morfológica e histológicamente semejante al Paget mamario. Puede aparecer a nivel de la axila, párpados, conducto auditivo externo o la región anogenital[55]. Existen tres tipos; aquel no asociado a neoplasia subyacente y aquellos asociados a carcinomas de

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Figura 5. A) Gran nódulo tumoral eritemato-violáceo a nivel frontal en paciente con primario colorrectal. B) Infiltrado tumoral a modo de ductos y estructuras glandulares bien formadas (hematoxilina-eosina 200x).

glándulas ecrinas o apocrinas y los que se asocian a otras neoplasias subyacentes, generalmente gastrointestinales y genitourinarias[2].

Cáncer de pulmón El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de metástasis cutáneas en varones con una afectación de un 2,8-8,7% de los casos y aparecen como el primer hallazgo de la enfermedad en un 7-23,8% de los pacientes[56]. Sus metástasis ocurren generalmente en la pared torácica y en la porción posterior del tronco y pueden ser el primer signo de la afectación[2].

La mayor parte se manifiestan a modo de nódulos cutáneos agrupados (Figura 5), que pueden tener una apariencia vascular (Figura 6) y a veces aparecen con un patrón zosteriforme. El carcinoma microcítico de pulmón se dice que afecta característicamente a la porción posterior de la espalda[9]. El 40% de las metástasis son indiferenciadas, 30% son adeno-

carcinomas y el 30% carcinomas escamosos. Con mucha menor frecuencia el primario es un carcinoma bronquiolar, un carcinoma mucoepidermoide, un carcinoide, sarcoma o un carcinoma microcítico[57, 58]. En el caso de los adenocarcinomas, a veces se ven estructuras glandulares bien formadas secretoras de mucina[59]. Los carcinomas primarios de células de Merkel deben ser considerados en el diagnóstico diferencial en tumores indiferenciados.

El carcinoma microcítico de pulmón muestra unos hallazgos anatomopatológicos típicos con células pequeñas hipercromáticas, pero debe distinguirse de otros tumores de células pequeñas como linfomas, tumores neuroendocrinos, carcinomas de esófago o de tiroides[60]. La combinación de la CK20 y el factor de transcripción tiroideo tipo 1 (TTF1) es útil para distinguir los dos. Los tumores de células de Merckel son CD20 positivos y TTF1 negativos, mientras que el carcinoma metastático microcítico de pulmón es CD20 negativo con positividad para TTF1 variable[61] (Tabla 3).

Tabla 3. Perfil de inmunohistoquimia en el carcinoma de pulmón.

Adenocarcinoma Queratinas específicas Marcadores glandulares Otros

CK7+ y CK20CEA+ y Ver EP4+ TTF1+, exclusivo de carcinomas de pulmón y tiroideos si patrón nuclear difuso

Carcinoma epidermoide Queratinas específicas Marcadores glandulares

CK7-, CK20- y CK14+ CEA-

Carcinoma microcítico Queratinas específicas Marcadores neuroendocrinos Otros

CK7-, CK20- y Cam 5.2 (CK8/18) + salpicado CD56+ y cromogranina + BerEP4+ y TTF1+

Figura 6. A) Masa tumoral axilar en paciente con primario desconocido. B) Infiltrado tumoral intersticial con formación de estructuras glandulares con neutrófilos intra e interglandulares (hematoxilina-eosina 40x). C) Positividad para CEA (20x).

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Tabla 4. Inmunohistoquimia en tumores de intestino grueso.

Queratinas específicas Marcadores glandulares

CK7+ y CK20+ CEA+

Carcinomas gástricos Figura 7. A) Afectación metastásica a modo de múltiples nódulos infiltrados en pared torácica. B) Infiltrado tumoral intersticial a modo de cordones de células epitelioides (hematoxilina-eosina 100x).

Constituyen el 6% de las metástasis cutáneas en hombres.

Pueden ser solitarias o múltiples y aparecer en cabeza, cuello, axila, pecho y en las yemas de los dedos o a nivel umbilical. Aparecen a modo de nódulos cutáneos o de forma rara con un patrón zosteriforme o erisipeloide, como un carcinoma inflamatorio o una alopecia cicatricial. Puede semejar un quiste epidérmico, un condiloma acuminado o un tumor benigno de tejidos blandos[2, 66].

Intestino grueso Las metástasis colorrectales son las segundas en frecuencia en ambos sexos. Generalmente afectan a la región abdominopélvica y suelen aparecer tras el diagnóstico del primario[2].

Con frecuencia aparecen sobre cicatrices. Las metástasis cutáneas del recto son más frecuentes que las de intestino grueso. Se han descrito metástasis a distancia en el cuero cabelludo y cara. Pueden manifestarse a modo de placas inflamatorias a nivel inguinal, región supraclavicular, a nivel de cara o cuello. También se puede manifestar como nódulos pediculados en las nalgas, como nódulos de aspecto vascular en ingle y escroto, como tumores faciales o semejando quistes en cuero cabelludo[2].

Generalmente son bien diferenciados y secretores de mucina[62].

Tienen una arquitectura glandular bien definida con células columnares y es característica la presencia de neutrófilos intraglandulares[64] (Figura 7). Los núcleos tienen clásicamente morfología de cigarro. Hay que realizar el diagnóstico diferencial con los carcinomas mucinosos cutáneos primarios que muestran positividad para citoqueratinas de bajo peso molecular, CEA, EMA y GCDFP-15. La CK20 es negativa, lo que lo distingue del carcinoma metastático gastrointestinal[63] (Tabla 4). Como en el carcinoma de mama, a veces es necesario distinguir el Paget perianal de la extensión de un tumor rectal o urogenital. El carcinoma rectal que se asocia al Paget perianal tiene un inmunofenotipo diferente al del que no se asocia con el Paget. El Paget cutáneo primario que no se asocia a neoplasia interna tiene un perfil CK7+/GCDFP+/ CK20-, en contraste con el Paget que se asocia a neoplasia interna que es CK7+/GCDFP-/CK20+[64].

El nódulo de la hermana María José tiene lugar cuando la masa metastática aparece en el ombligo. Los tumores primarios que con más frecuencia lo ocasionan son el estómago, intestino grueso, ovario y páncreas[65].

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Cáncer de esófago Constituye el 3% de las metástasis cutáneas en varones. Los tipos histológicos incluyen el carcinoma epidermoide, mucoepidermoide y el carcinoma de célula pequeña. Aparecen a modo de nódulos cutáneos diseminados o tumores a nivel de cuero cabelludo[2].

Cáncer de páncreas Es raro que metastatice a piel. Generalmente presenta una localización umbilical a modo de nódulo de la Hermana María José. La mayor parte son adenocarcinomas no procedentes de los islotes pancreáticos[2, 67]. Generalmente las metástasis cutáneas suelen proceder de primarios localizados a nivel de la cola del páncreas[68].

Tumores ováricos Los tumores ginecológicos generalmente no metastatizan a piel. Los tumores ováricos son los más frecuentes y un 4% dan metástasis cutáneas[69]. Son tumores pobremente diferenciados. La presencia de cuerpos de psamoma lo difeTabla 5. Inmunohistoquimia en tumores ováricos.

Adenocarcinoma seroso y endometrioide

CA125+ CK7+, CK20WT1 + seroso, WT1- endometrioide

Adenocarcinoma mucinoso

CA125- (adenocarcinoma colorrectal mucinoso +) CK7+, CK20± Catenina B- (adenocarcinoma colorrectal +) WT1-

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rencia de las metástasis de otros tumores, aunque también pueden aparecer en meningiomas y de forma rara en otros tumores[70]. El tipo más frecuente es el carcinoma seroso papilar, seguido equiparablemente por los tipos mucinoso y endometrioide. Las metástasis tienden a aparecer en abdomen, en ocasiones a nivel umbilical, en tronco, espalda y a nivel de cicatrices[71] (Tabla 5).

Pueden aparecer a nivel de la vulva o muslos con un patrón herpetiforme, erisipeloide o esclerodermiforme[2].

Carcinoma de cérvix Constituye el 2% de las metástasis en mujeres. Pueden ser el primer signo de afectación, aunque es raro. Los sitios más frecuentemente afectados son la pared abdominal y la vulva, seguido de la pared torácica. Aparecen a modo de placas, nódulos o áreas inflamatorias telangiectásicas.

Cáncer de endometrio El cáncer de endometrio es la segunda neoplasia en frecuencia en la mujer, pero es raro que metastatice a piel.

Aparece como nódulos subcutáneos múltiples en cuero cabelludo, tronco y extremidades además de sobre la cicatrices quirúrgicas y en la zona radiada[72].

Carcinoma renal (hipernefroma) Los carcinomas renales son los que con mayor frecuencia dan metástasis cutáneas como primera manifestación. Pueden producir tanto metástasis precoces, como muy tardías, hasta 10 años tras el tratamiento del tumor primario. Representan un 6,8% de las metástasis cutáneas. Son más frecuentes en cabeza y cuello, y se cree debido a la ausencia de válvulas en las venas de la columna vertebral[73]. Generalmente aparecen como nódulos cutáneos únicos o múltiples bien delimitados, color carne, violáceos o azulados con prominente vascularidad.

Sus metástasis se caracterizan por grupos de células claras, rellenas de lípidos y glucógeno, de morfología poliédrica, con el núcleo central, formando glándulas, con distribución a modo de cordones, alvéolos y formaciones tubulares, acompañado de una red vascular con extravasación de hematíes y hemosiderina. Células claras semejantes pueden metastatizar a piel procedentes de pulmón, hígado, ovario, endometrio, cérvix o vagina[74, 75].

El marcador de carcinoma renal es un anticuerpo contra un antígeno del túbulo proximal, siendo positivos en un 80% de los casos[76] (Tabla 6).

Tabla 6. Inmunohistoquimia en el carcinoma renal.

Queratinas específicas Marcadores específicos Otros

CK7-, CK20RCC+ Vimentina+

Cáncer del tracto urinario Representa un 2% de todas las metástasis en hombres y un 1% en mujeres. Generalmente aparece en estadíos finales y afecta la región inguinal y umbilical, se manifiesta a modo de nódulos subcutáneos y puede mostrar un patrón zosteriforme[77].

Cáncer de próstata Constituye el 1% de las metástasis cutáneas en hombres.

Aparecen a nivel inguinal, pene, pared abdominal inferior, aunque también en cuero cabelludo, cuello y nariz. Pueden semejar quistes epidérmicos o una piodermitis y en ocasiones pueden preceder al diagnóstico del tumor primario[2].

Pronóstico Las metástasis cutáneas confieren un grave pronóstico, diferentes estudios establecen una media de supervivencia de 3 a 6 meses, con escasas diferencias respecto a si las lesiones son únicas o múltiples[18]. La mortalidad es superior al 70% en el primer año tras el diagnóstico.

Gracias a los avances en el tratamiento del cáncer, los pacientes con metástasis tienen una mayor supervivencia.

Pero aun así, las metástasis cutáneas siguen teniendo un mal pronóstico, fundamentalmente en pacientes con cáncer de pulmón, ovario y tracto aéreo y digestivo superior.

Estudios en relación a la supervivencia han mostrado una supervivencia media tras la metástasis cutánea de 6,5 meses. En caso de primarios broncopulmonares se establece una supervivencia media de 2,9 meses y 13,8 meses en cánceres de mama, 8,8 meses en cánceres de tracto aerodigestivo, 4,7 meses en cánceres de esófago, 4,4 meses en cánceres colorrectales, 3,3 meses en cánceres pancreáticos, 18.5 años en cáncer de próstata, 1.2 meses en cánceres de estómago y menos de un mes en cánceres de hígado y vejiga.

En relación a la localización, se establece una supervivencia media de 29 meses para metástasis locorregionales y 15,5 meses en caso de metástasis a distancia, este peor pronóstico viene ya explicado por el mecanismo patofisiológico de la invasión metastático[78].

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Tratamiento El tratamiento sistémico, la quimioterapia intralesional, la escisión quirúrgica y la radioterapia pueden ser de utilidad.

En aquellos pacientes en los que se considera el primario resecable, se debe explorar toda la superficie cutánea para descartar posibles metástasis.

El criterio para iniciar tratamiento oncológico se basa en el estado general del paciente, pues la mayoría de las metástasis son quimiorresistentes. Habitualmente los protocolos de experimentación clínica incluyen diversos fármacos citostáticos combinando 5-fluorouracilo, doxorrubicina y mitomicina C, presentando tasas de respuestas variadas entre el 8 y el 39%. Las tasas de respuestas globales no superan el 30%. Las remisiones completas son inusuales y aún en los pacientes respondedores no se incrementa la supervivencia. Es fundamental evaluar la eficacia del tratamiento a las 6-8 semanas, y ante la inexistencia de una respuesta terapéutica se deberá abandonar la quimioterapia e instaurar un tratamiento paliativo[79].

Exclusión de un tumor primario cutáneo Las metástasis cutáneas se deben diferenciar siempre de los tumores primarios cutáneos. La historia clínica suele ser útil.

Las metástasis se sospechan clínicamente en un 50% a un 80% de los casos. Algunas metástasis, particularmente cuando existe una única lesión pueden semejar un quiste, queratoacantomas, angiosarcomas, granulomas piogénicos, un carcinoma basocelular o un melanoma. Estas lesiones se suelen biopsiar intuyendo una metástasis por su consistencia firme y en pacientes con alto riesgo de metástasis. Las metástasis también pueden simular enfermedades inflamatorias benignas como eccemas, un herpes zóster, un intertrigo, una dermatitis de contacto, una vasculitis o un eritema anular centrífugo[80]. Tienden a crecer rápidamente y son con más frecuencia múltiples. Suele existir una historia de tumor primario. Por el contrario, la evolución en los tumores anexiales cutáneos es más prolongada.

Histopatológicamente las metástasis son más desorganizadas que los tumores primarios con disección del colágeno, tienden a afectar la dermis y tejido celular subcutáneo a modo de nódulos y son raramente epidermotropas y la invasión vascular es más frecuente. Los tumores anexiales primarios muestran con mayor frecuencia continuidad con la epidermis. El tumor benigno que con mayor frecuencia recuerda a una metástasis es el hidradenoma de células claras, éste afecta al cuello, miembros superiores y el tronco y generalmente contienen una mezcla de células

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claras pequeñas y en un tercio de los casos contienen fundamentalmente células claras semejando metástasis de carcinomas de células claras[81, 82]. Los hallazgos distintivos incluyen la presencia de hemorragia intratumoral en el carcinoma renal, que no se ve en los tumores anexiales.

En los carcinomas renales las células tumorales contienen múltiples lípidos intracitoplásmicos que se demuestran con las tinciones de Oil-Red y Sudan-IV, cosa que no se ve en los hidradenomas. La inmunohistoquimia es útil para contrastar perfiles (Tabla 7). Hay que tener en cuenta también que los tumores anexiales primarios son extremadamente raros, sólo un 0,005% de los tumores primarios cutáneos[83]. La lesión maligna ecrina más frecuente es el carcinoma ductal ecrino. Tiene una evolución prolongada y puede semejar una metástasis de mama[84]. El carcinoma mucinoso ecrino semeja las metástasis de mama y gastrointestinales, y contiene un estroma fibrovascular hialinizado, sin embargo es infrecuente en los carcinomas mucinosos mamarios o gastrointestinales dar metástasis de forma precoz[85]. Los tumores apocrinos primarios incluyen el Paget extramamario, los carcinomas apocrinos tienen unas células de citoplasma alargado y una secreción por decapitación. Los carcinomas ductopapilares son muy raros y se debe descartar una metástasis de pulmón o renal antes de efectuar el diagnóstico.

Los carcinomas que se originan en el folículo piloso o en las glándulas sebáceas es raro que semejen metástasis.

Muchas neoplasias anexiales aparecen en localizaciones típicas, los carcinomas apocrinos aparecen fundamentalmente en la mama, el carcinoma anexial microquístico fundamentalmente en el labio superior y pliegue nasolabial. La cara y el cuero cabelludo son localizaciones predilectas. En algunos casos la evaluación inmunohistoquímica es de utilidad. La S100, la actina de músculo liso (SMA) y el antígeno de membrana epitelial (EMA) son con frecuencia positivos en tumores apocrinos, ecrinos y sebáceos, aunque a veces no son de utilidad y el diagnóstico viene Tabla 7. Diagnóstico diferencial inmunohistoquímico del carcinoma renal y el hidradenoma de células claras.

Hidradenoma de células claras

CK5/6/7+ 34BE12+ RCCVimentinaCD10-

Carcinoma renal

CK5/6/734BE12RCC+ Vimentina+ CD10-

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dado por la clínica y los hallazgos anatomopatológicos.

Estudios recientes muestran que la positividad para el p63 y la CK5/6 es relativamente sensible y específica para distinguir tumores anexiales primarios de lesiones metastásicas[86]. La positividad para el receptor de los andrógenos puede distinguir los tumores anexiales primarios de las metástasis de cáncer de mama[87]. La proteína Her-2

puede distinguir las metástasis de mama de las neoplasias anexiales[88].

Todas las lesiones nodulares atípicas o persistentes en pacientes con una historia de neoplasia interna deben ser biopsiados para descartar una metástasis y aquellos pacientes con dermatosis inflamatorias atípicas deben ser biopsiados por la posibilidad de metástasis.

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L. Martínez Casimiro, JJ Vilata Corell. Metástasis cutáneas de neoplasias internas

Cuestionario de autoevaluación 1. ¿Cúal es la frecuencia de desarrollo de metástasis cutáneas en pacientes con neoplasias internas?: a) 1-5%. b) 5-10%. c) 0,7-9%. d) 15%. e) 50%.

2. ¿Cuáles son los tumores que metastatizan con más frecuencia a nivel cutáneo previo a su diagnóstico?: a) Pulmonares y renales en hombres. b) Renales y ováricos en mujeres. c) Colon. d) Páncreas. e) a y b son ciertas.

9. Las metástasis palpebrales suelen ser procedentes de primarios de: a) Mama. b) Melanomas. c) Tiroides. d) Pulmón. e) a y b son ciertas.

10. Los primarios que con más frecuencia dan cutánides a distancia son: a) Melanoma. b) Pulmón y mama. c) Páncreas. d) Todas las anteriores. e) a y b son ciertas.

11. De las siguientes; señale la cierta: a) El cáncer renal produce metástasis de células claras. b) Los cánceres de pulmón, ovario y cerviz también pueden producir metástasis de células claras. c) El carcinoma renal es el único productor de metástasis de células claras. d) a y b son ciertas. e) Todas las anteriores son falsas.

3. ¿Qué afirmación acerca de las metástasis cutáneas es cierta?: a) Aparecen en individuos de edad avanzada. b) Son más frecuentes a modo de nódulos o masas. c) Son más frecuentes en pacientes con neoplasia conocida. d) Hay que realizar biopsia ante su sospecha. e) Todas las anteriores son ciertas.

4. ¿Qué vías sigue la implantación metastásica?: a) Linfática b) Hemática c) Por contigüidad d) Por implantación en procedimientos quirúrgicos e) Todas las anteriores

12. ¿Cúales de los siguientes son marcadores de carcinomas colorrectales?: a) CK20. b) CEA. c) a y b. d) CK7. e) Anti-TTF.

5. La diseminación tumoral perineural intralinfática da lugar a un patrón: a) Zosteriforme. b) Botrioide. c) Nodular. d) a y b son ciertas. e) Ninguno de los anteriores.

13. En relación a las cutánides de primario desconocido: a) Tienen un mejor pronóstico. b) Tienen un peor pronóstico. c) El primario se identifica en la autopsia en un 80% de los casos. d) El primario no se identifica en un 5-10% de los casos pese a las técnicas de imagen e inmunohistoquimia. e) a y d son ciertas.

6. Las metástasis inflamatorias: a) Semejan celulitis. b) Son generalmente procedentes de cánceres de mama. c) Pueden aparecer en cánceres pancreáticos o rectales. d) Todas las anteriores. e) Ninguna de las anteriores.

14. En relación a las metástasis colorrectales: a) Son las segundas en frecuencia en ambos sexos. b) Afectan la región abdominopélvico. c) Suelen aparecer tras el diagnóstico del primario. d) Todas las anteriores son ciertas. e) Ninguna de las anteriores es cierta.

7. La localización más frecuente de las metástasis es: a) Cuero cabelludo. b) Abdomen y extremidades. c) Tórax y extremidades. d) Cuero cabelludo. e) Periné.

15. En relación a los aspectos pronósticos: a) La mortalidad es superior al 70% en el primer año tras el diagnóstico. b) Las metástasis de pulmón, ovario, tracto aéreo y digestivo superior tienen un peor pronóstico. c) La supervivencia media tras la cutánide es de unos 6,5 meses. d) Todas las anteriores son ciertas. e) Ninguna de las anteriores es cierta.

8. En la pelvis generalmente metastatizan primarios de: a) Intestino delgado. b) Intestino grueso. c) Tórax y extremidades. d) Cuero cabelludo. e) Periné.

Respuestas del cuestionario: Aparecerán en esta página en el número 5 de 2009.

Respuestas del cuestionario del número 1 de 2009: 1c

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Localizador

09-009

Incidencia de la radiación eritémica solar en todo el cuerpo, medida durante el verano en la región de Rosario, Argentina Incidente of solar erythemal irradiance on the whole body, measured during summer in the region of Rosario, Argentina RD Piacentini1,2, SM Margasin4, G. Salum1,3, JM Cabrini4, A. Maciá4, F. Gómez4 1

Instituto de Física Rosario. IFIR (CONICET-Universidad Nacional de Rosario). Rosario. Argentina.

2 Facultad de Ciencias Exactas, Ingeniería y Agrimensura. Universidad Nacional de Rosario. Rosario. Argentina.

3 Facultad Regional Concepción del Uruguay. Universidad Tecnológica Nacional. Concepción del Uruguay. Argentina.

4 Hospital Carrasco. Servicio de Dermatología. Extensión de Cátedra. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Rosario. Argentina.

Correspondencia:

SM Margasin Montevideo, 1285 - 1.º “A”. Rosario 2000 Santa Fe. Argentina Tel.: (054) 341-4240677 e-mail: sumargasin@gmail.com

Resumen Se presentan resultados de la distribución angular de la intensidad solar eritémica (directamente relacionada con el índice UV) incidente sobre la piel de humanos expuestos al Sol intenso del verano, en la región de Rosario, Argentina. Se determinaron las zonas de la piel de mayor incidencia según la hora del día y el día del año. Además, se investigó la correlación entre el Indice UV y enfermedades crónicas de la piel de pacientes de un Hospital Público de esta ciudad, obteniéndose un desfasaje en el comportamiento oscilatorio anual de ambos resultados.

(RD Piacentini, SM Margasin, G. Salum, JM Cabrini, A. Maciá, F. Gómez. Incidencia de la radiación eritémica solar en todo el cuerpo, medida durante el verano en la región de Rosario, Argentina. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):130-134)

Palabras clave: radiación solar, eritema, piel, verano, Rosario, Argentina.

Summary The results of the angular distribution of the solar erythemal irradiance (directly related to the UV Index) incident on the skin of humans exposed to the intense Sun of the Southern Hemisphere summer, at the Rosario region, Argentina, are presented. It was determined the most exposed zones of the skin, at a given moment of the day and a day of the year. Also, it was investigated the correlation between the UV index and chronic diseases of the skin in patients at a Public Hospital of the indicated city. In this way, a change in the phase of the oscillatory behaviour of these functions was obtained.

Key words: solar radiation, erythema, skin, summer, Rosario, Argentina.

El componente ultravioleta de la radiación solar (RUV rango 290-400 nm) es el factor natural que juega el mayor rol en inducir cambios normales y anormales en la piel. El espectro de esta radiación que llega a la Tierra, varía con el tiempo (hora del día, mes del año), el lugar geográfico (latitud, altitud, reflectividad del suelo) y los componentes atmosféricos (esencialmente ozono y partículas en suspensión llamadas

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aerosoles). Los efectos de la radiación en este rango de longitudes de onda pueden ser tanto negativos (enfermedades cutáneas) como positivos (fijación de vitamina D en piel, mejoría en ciertas enfermedades) y dependen además de los distintos Fototipos de piel del ser humano[1].

El número que mide la intensidad solar UV de acción eritémica —la cual está directamente relacionada con la

RD Piacentini et al. Incidencia de la radiación eritémica solar en todo el cuerpo, medida durante el verano en la región de Rosario, Argentina

acción carcinogénica—, se denomina Indice UV. Este índice es diariamente pronosticado en Argentina por el Servicio Meteorológico Nacional, a través de un método desarrollado por Piacentini y colaboradores (2004). Análogamente, la Fundación Ecuatoriana de Psoriasis (FEPSO), distribuye en su página web (http://www.fepso.org.ec/uv.aspx) el pronóstico para diferentes lugares de Ecuador realizado para días de cielo claro y nublado por miembros del Instituto de Física Rosario. En el presente trabajo, hemos considerado el Indice UV como cantidad básica para establecer el riesgo de exposición al Sol intenso[2].

En relación a las estaciones del año, es importante tener en cuenta que la capacidad de producir daño en la piel en la región central de Argentina es aproximadamente similar en primavera y verano. Por otra parte, el índice UV máximo de verano (cercano a 12-13 en la región antes nombrada) es superior en un factor mayor a 5 que el del mínimo de invierno (entre 2 y 3).

La incidencia de radiación solar sobre las distintas partes del cuerpo humano se produce a partir de los fotones (cuantos o cantidades discretas de energía) que inciden directamente provenientes del Sol y los que son dispersados por la atmósfera y el entorno o reflejados por el suelo. Esta reflexión es baja en hierba (3-5%), pavimento (5-10%) y agua (514%), intermedia en arena (15-20%) y alta en nieve (3080%)..

Un estudio de Brian L Diffey y Olle Larkö[3] demuestra la marcada influencia de distintos agentes medioambientales en la incidencia de las RUV en la piel, como son: hora del día, estación del año, latitud geográfica, presencia de nubes y polución atmosférica, reflexión de la radiación en el suelo, altitud, presencia de vientos, humedad y diferentes temperaturas ambientales. La influencia de estos factores es importante cuando se trata de optimizar las condiciones para terapia climática con UVB de enfermedades de la piel (Psoriasis) o minimizar los efectos indeseables de estas radiaciones.

La energía solar es responsable del desarrollo y continuidad de la existencia de vida en la tierra. El componente UV de la luz solar juega el rol mayor en la inducción de cambios normales y anormales en la piel. Por eso debemos destacar que también es importante el Fototipo de piel, antecedentes familiares, comportamiento individual, hábitos del paciente y uso de fotoprotección.

Según mencionan Stengel et al.[4] ya, en 1933, el investigador argentino, Dr. Angel Roffo, señaló la vinculación entre las RUV y el cáncer cutáneo en el hombre y en los animales de experimentación. Es necesario mantener una relación armónica con el Sol durante toda la vida, ya que se ha comprobado que las RUV son responsables de lesiones

inmediatas o agudas (quemadura solar) y tardías o crónicas.

Las enfermedades crónicas de la piel que tienen relación más estrecha con la radiación solar son: fotoenvejecimiento (alteraciones involutivas), queratosis actìnicas, cánceres de piel no melanoma (Epitelioma basocelular y espinocelular) y cáncer de piel Melanoma. Estas últimas se manifiestan después de un lapso variable y constituyen un fenómeno biológico acumulativo e irreversible[1].

Objetivo del estudio El principal objetivo de esta investigación es el análisis de la distribución de la irradiancia solar eritémica (directamente relacionada con el índice UV) sobre las distintas partes del cuerpo humano, en diferentes posiciones y momentos del día y al aire libre, con el fin de relacionarlos con las zonas de mayor daño solar crónico, efecto sobre el envejecimiento de la piel y potencial efecto carcinogenético.

Método Se identificaron las posiciones más comunes de personas que se exponen al Sol en verano en la región de Rosario (Río Paraná), mediante análisis fotográfico a diferentes horas del día.

Dado que la mayor parte de las personas se ubica en posición vertical, se midió la irradiancia (o intensidad) solar eritémica en esta posición recorriendo el cuerpo con un biómetro portátil International Light IL 1400A, contrastado con respecto al biómetro YES de alta calidad, perteneciente al Servicio Meteorológico Nacional y ubicado en el Observatorio Astronómico de Rosario, Argentina. Con este instrumento se determinó la irradiancia (o intensidad) eritémica de una persona ubicada en posición vertical, en los planos que pasan por el centro del cuerpo y por el costado, dividiéndolo en cada caso en dos partes.

Se analizaron además los datos de enfermedades crónicas de la piel de pacientes del Hospital Intendente Carrasco de Rosario, los cuales fueron correlacionados con el índice UV.

Resultados En la Figura 1 se muestra una distribución típica de las personas ubicadas en una playa del Río Paraná, en zona aledaña de Rosario. Los datos del número de personas ubicadas en distintas inclinaciones respecto de la horizontal, están dados en la Figura 2. Se comprueba que, independientemente de la hora, la mayoría de las personas se exponen en posición vertical.

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relativamente horizontal, como la parte superior de la cabeza y las orejas, la nariz, los hombros y la parte superior del pie.

En ambos casos, la intensidad en las zonas laterales del cuerpo proporcionan valores que se encuentran en un rango intermedio[5].

Distribución de cánceres de piel no melanoma en distintas partes del cuerpo Figura 1. Personas en una playa del río Paraná, en la zona de Rosario, Argentina, obtenida el 11 de febrero de 2007, a las 15.30 hs. (correspondiente a 3 horas antes de la Hora Universal).

Presentamos en las Figuras 3 y 4, la distribución de la irradiancia eritémica (directamente relacionada a través del factor 40 con el índice UV) sobre el cuerpo de personas ubicadas vertical y horizontalmente, en los planos arriba indicados.

En el primer caso (persona de sexo femenino), las mediciones fueron hechas durante el verano del hemisferio Sur, en Rosario, Argentina, el día de cielo claro 28 de enero de 2006 a la hora local 12:25, en un intervalo de tiempo de unos 11 minutos. Observamos que las zonas que reciben más intensidad de radiación solar eritémica son las que se encuentran indicadas en la imagen femenina en color rojo y que llegan a valores que superan un índice de valor 7 (riesgo alto). El máximo, de valor cercano a 11, se registra en gran parte del cuerpo.

En el segundo caso (persona de sexo masculino frente al Sol), las mediciones fueron realizadas el mismo día a la hora local 13:48, en un intervalo de tiempo de unos 2 minutos. En este caso, la incidencia de la radiación con valor mayor a 7 se concentra en lugares de la piel que tienen una posición

Dado que la Figura 3 nos indica que la mayor intensidad solar eritémica (relacionada con la carcinogénica) se concentra en la región de la cabeza, cuando la persona se ubica en posición vertical (la más frecuente), es de interés conocer la distribución de los cánceres de piel no-melanoma (baso y espino-celulares) en el cuerpo humano. Para ello, en la Figura 5, se compara el porcentaje de distribución del Cáncer no melanoma en diferentes partes del cuerpo, en la población de Argentina[6] con la población de U.S.A.[2]. Se comprueba que las regiones del cuerpo humano más afectadas por la radiación UV solar, en ambos países, son cabeza y tronco.

Elwood y Gallagher[7, 8] analizaron la distribución de cánceres de piel Melanoma en el cuerpo humano, habiendo comprobado que el Melanoma en sujetos menores de 50 años ocurre con mayor frecuencia en el dorso y con exposición solar intermitente y en mayores de 50 años en los sitios de la piel que han tenido mayor exposición solar continua, como cara, sin distinción de sexo.

Relación entre patologías agudas de la piel e índice UV Con el objetivo de tratar de encontrar una correlación entre las patologías agudas relacionadas con la exposición solar (Prurigo solar, Lucitis, Fotodermatosis, Fotosensibili-

Número de personas

Posición angular de personas expuestas al Sol (Gran Rosario, Argentina, 11 de febrero de 2007) 200 10:30

150

13:15

100

15:30

50 0 0

15

45 Ángulo de Inclinación

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75

90

Figura 2. Distribución angular de personas expuestas en diferentes inclinaciones en el lugar geográfico descrito en figura 1.

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Figura 4. Idem figura 3, para un humano masculino en posición vertical frente al Sol que se encuentra cerca de la vertical del lugar, incluyendo además mediciones en la zona posterior, respecto de la posición del Sol. Figura 3. Intensidad eritémica (medida a través del índice UV) en distintas posiciones del cuerpo de una persona del sexo femenino con su parte frontal expuesta al Sol (ubicado cerca de la vertical del lugar), en puntos de una línea imaginaria que pasa por el medio superior de su cuerpo (línea roja) y por su parte lateral (línea azul). Nota: se indican las bandas de valores del índice UV que corresponden a riesgos bajo (0 a 5), moderado (6 y 7) y alto (superior a 7).

dad y Erupción solar) resultantes de las consultas en el Hospital Público Intendente Carrasco de Rosario, en la figura 6 se presenta la comparación de los datos de estas patologías con los del índice UV para esta ciudad, obtenido a partir de las mediciones realizadas con el instrumento biómetro YES, instalado en el Observatorio Astronómico de Rosario y perteneciente a la Red Nacional de Monitoreo UV del Servicio Meteorológico de Argentina. Sobre un número total de 4.949 consultas en el periodo de un año, se constataron 32 pacientes con las patologías agudas mencionadas. Otro hecho de sumo interés es la observación de que las curvas son razonablemente paralelas, en

gran parte del año. Sin embargo, la curva representativa de los casos agudos está desplazada respecto de la del Indice UV en aproximadamente unas 3 semanas. Una explicación de este retardo, además del tiempo que tardan estas patologías en desarrollarse, es el hecho de que el sistema de turnos del Hospital es programado y limitado en el tiempo, lo que ocasiona cierta demora en la atención de los pacientes.

Conclusiones En el presente trabajo se ha obtenido primeramente la distribución de la irradiancia eritémica solar en el cuerpo de personas expuestas al Sol en posiciones horizontal y vertical, en verano, en latitudes medias y cerca del nivel del mar como localización geográfica (zona del Gran Rosario, Argentina), ampliando resultados obtenidos previamente en el tema[2].

Los resultados son de interés:

Distribución del porcentaje de NMSC en diferentes partes del cuerpo humano 100% Argentina (toda la población)

80% 60%

EEUU (población blanca)

40% 20% 0% Cabeza

Tronco

Extremidades Superior Inferior

Otros lugares

Figura 5. Distribución porcentual de los cánceres de piel no-melanoma en distintas partes del cuerpo, para personas de EUA y de Argentina (ref.: SAD, 2007 y Scotto et al., 1981).

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Número de casos agudos

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Irradiancia eritémica medida en Rosario, Argentina con el biómetro YES/WMO/SMN (normalizado)

16

Enfermedades dermatológicas agudas relacionadas con la exposición al Sol. Número de pacientes: 4.949.

Enfermedades dermatológicas: erupción solar, prurigo solar, quemadura solar, fotodermatosis, fotosensibilidad, lucitis. Datos obtenidos en el Hospital Carrasco, Rosario, Argentina.

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12

6

10 8

4

6 2 4 0

2 Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Set

Oct

Nov

Dic

Mes del año 2006

• Para la determinación de áreas de la superficie cutánea más afectadas por la intensa radiación solar UV y en consecuencia para la correcta aplicación de protectores solares en estas localizaciones sensibles de la piel.

• Para la protección con sombra artificial en una posición determinada y en un intervalo de tiempo (dependiendo de la posición del Sol en el cielo), en personas que realizan actividades de recreación, trabajo al aire libre, etc.

• Para la correlación con enfermedades de la piel relacionadas con la radiación solar UV (como los resultados presentados en este u otros trabajos)[8, 9].

Figura 6. Número de casos de enfermedades agudas de la piel e Índice UV en función de los meses del año.

g Arad ecimientos Los autores agradecen a la International League of Dermatological Societies y a los Organizadores del 21th World Congress of Dermatology, por el premio que le fuera concedido al presente trabajo, el cual ha sido comunicado en dicho evento científico, realizado en Buenos Aires, entre el 30 de Setiembre y el 4 de Octubre de 2007 y a los colegas dermatólogos del Hospital I. Carrasco - Rosario que colaboraron con el mismo. RDP y GS desean agradecer a la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica de Argentina y a CONICET por la contribución parcial al presente trabajo.

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Casos Clínicos

Localizador

06-054

Paquioniquia congénita y esteatocistomas múltiples. Un nuevo caso familiar de síndrome de Jackson-Sertoli Pachyonychia congenita and steatocystomas multiplex. A new familial case of Jackson-Sertoli syndrome E. Roche Gamón, L. Mahiques Santos, JJ Vilata Corell, I. Febrer Bosh, JM Fortea Baixauli Departamento de Dermatología. Hospital General Universitario de Valencia.

Correspondencia:

E. Roche Gamón Departamento de Dermatología Hospital General Universitario de Valencia Avda. Tres Cruces, 2 46014 Valencia e-mail: erochega@yahoo.es

Resumen Presentamos a una familia con onicodistrofia congénita de las veinte uñas asociada al desarrollo desde la pubertad de múltiples formaciones quísticas amarillentas en la mitad superior del cuerpo, especialmente en la cara y el tronco. El estudio histológico de estas lesiones quísticas demostró que se trataba de esteatocistomas. Debido a la asociación de paquioniquia congénita y esteatocistomas múltiples pensamos que nos encontramos ,según la clasificación propuesta por Schonfeld, ante un nuevo caso familiar de síndrome de Jackson-Sertoli.

(E. Roche Gamón, L. Mahiques Santos, JJ Vilata Corell, I. Febrer Bosh, JM Fortea Baixauli. Paquioniquia congénita y esteatocistomas múltiples. Un nuevo caso familiar de síndrome de Jackson-Sertoli. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):135-138)

Palabras clave: paquioniquia congénita, esteatocistomas, esteatocistomas múltiples, síndrome de Jackson-Sertoli.

Summary We report a family with congenital onychodystrophy of twenty nails and the development since de puberty of multiple yellow-colored nodular cystic formations on the mid-upper body, especially on the face and trunk. The anatomopathologic study of the cystic lesions showed that they were steatocystomas. On the basis of the association of pachyonychia congenita and steatocystomas multiplex we believe that this family could be considered following the Schonfeld classification as a new familial case of Jackson-Sertoli syndrome.

Key words: pachyonychia congenita, steatocystoma, steatocystomas multiplex, Jackson-Sertoli syndrome.

La paquioniquia congénita (PC) fue descrita por primera vez por Muller en 1904[1], aunque previamente en 1716 Carl Musaeus ya había estudiado en su tesis doctoral el caso de una mujer joven “con uñas monstruosas”[2]. En 1906, Jadassohn y Lewandonsky[3] observaron un nuevo caso y desde entonces el síndrome ha sido conocido con sus nombres. El término de esteatocistoma múltiple (EM) fue acuñado por Pringle en 1899 pero fueron Dubreuillh y Auche quienes observaron la característica presencia de glándulas sebáceas en la pared de estos quistes[4]. Posteriormente en 1943, Ormsby y Montgomery establecieron la primera clasi-

ficación de las numerosas manifestaciones clínicas asociadas a la PC. Según la reciente clasificación propuesta por Schonfeld[6] nuestros pacientes representan un nuevo caso familiar de síndrome de Jackson-Sertoli.

Caso clínico Mujer de 34 años, carente de otros antecedentes de interés, que presentaba desde el nacimiento una distrofia de las veinte uñas que aparecían engrosadas, endurecidas, con disqueratosis subungueal y mostraban un color amarillento

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Figura 3. Esteatocistomas en el tórax.

Figura 1. Onicodistrofia de todas las uñas de la mano.

(Figuras 1 y 2). Además asociaba la aparición progresiva desde la pubertad de múltiples lesiones localizadas particularmente en el tórax (Figura 3), la frente (Figura 4), el cuello, las axilas y área proximal de extremidades. Clínicamente tenían apariencia quística, eran redondeadas, bien delimitadas, de consistencia sólida, del color de la piel normal o amarillentas, entre 0,2 y 1,5 cm de tamaño. Eran asintomáticas aunque raramente se inflamaban y resultaban dolorosas. Otras características clínicas que presentaba la paciente eran una alopecia difusa y pies cavos.

Las lesiones cutáneas eran cada vez más numerosas ocasionándole un trastorno estético y secundariamente psicológico, que motivaron la consulta médica. Primeramente realizamos la extirpación de dos de las lesiones del tórax. El estudio

Figura 2. Las uñas aparecen engrosadas, amarillentas y con disqueratosis subungueal distal.

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anatomopatológico confirmó que se trataban de esteatocistomas, mostrando un lesión quística en la dermis media, con las paredes plegadas y constituidas por 3 ó 4 capas de epitelio escamoso estratificado carente de estrato granuloso. En la pared característicamente se apreciaban grupos de sebocitos constituyendo lóbulos sebáceos (Figura 5).

Posteriormente le seguimos extirpando los esteatocistomas de mayor tamaño y los que estaban localizados en zonas más visibles, mediante incisión central y drenaje con resultados estéticos aceptables por la paciente. El contenido de estos esteatocistomas es un líquido aceitoso, amarillento e inodoro.

La paciente conocía el carácter familiar de esta alteración que afectaba a varios miembros de su familia, en su línea paterna, a lo largo de cuatro generaciones (Figura 6).

Las lesiones seguían el mismo curso clínico, la paquioniquia estaba presente al nacimiento y los esteatocistomas se desarrollaban a partir de la pubertad y aumentaban en número progresivamente. Dos de sus tres hijos, una niña preadolescente, y un niño de 3 años (Figura 7) presentaban paquioni-

Figura 4. Esteatocistomas en la frente.

E. Roche Gamón et al. Paquioniquia congénita y esteatocistomas múltiples. Un nuevo caso familiar de síndrome de Jackson-Sertoli

Figura 5. Onicodistrofia de las manos en el hijo de 3 años.

quia congénita desde el nacimiento aunque sin esteatocistomas hasta la fecha. Desconocía la presencia de otras manifestaciones clínicas como dentición precoz en ninguno los miembros afectos.

Comentario La PC es una enfermedad genética infrecuente que se hereda con un carácter autosómico dominante con un alto grado de penetración[6], que puede ser producto de dos genes adyacentes[7]. Algunos autores, sin embargo, han sugerido un modo de herencia autosómico recesivo[8].

También se ha descrito una variante en la que los pacientes desarrollan las manifestaciones clínicas en la adolescencia o la vida adulta, denominada paquioniquia congénita tarda[9].

Los esteatocistomas son lesiones hamartomatosas originadas en la unión pilosebácea[4, 10-12]. A veces aparecen

Figura 6. Arbol genealógico. Negro: afectos, azul: no afectos, flecha pacientes.

Figura 7. Lóbulo de sebocitos en la pared del quiste. (Hematoxilina-eosina x 100).

con una herencia autosómica dominante pero más a menudo son esporádicos. Ambas presentaciones, la hereditaria y la esporádica, afectan por igual a ambos sexos[4]. Aunque su origen no está del todo aclarado, los resultados de estudios basados en la expresión de citoqueratinas en la pared de los quistes han mostrado que los esteatocistomas presentan características de los ductos sebáceos, siendo positivos para CK14 y CK 17 (13). La CK17 se expresa en varias estructuras epiteliales, fundamentalmente en el lecho ungueal, el folículo piloso y las glándulas sebáceas, distribución concordante con los tejidos afectos en los pacientes con paquioniquia congénita.

La principal manifestación de la PC es la onicodistrofia de todos los dedos de las manos y de los pies. Las uñas aparecen engrosadas y endurecidas, muestran una coloración amarillenta, disqueratosis ungueal, grados variables de angulación hacia el centro con hipercurvatura, fragilidad distal y fragmentación del borde libre.

Existen numerosas manifestaciones clínicas asociadas a la PC. Las más frecuentes son alteraciones distróficas de las uñas, queratosis palmoplantar, anormalidades del pelo, leucoqueratosis mucosa, queratosis folicular, formación de ampollas, disqueratosis corneal , erupción dental precoz, cataratas, nevus blanco esponjoso congénito, alopecia, queilitis angular, lesiones laríngeas y retraso mental[5].

Otras asociaciones menos frecuentes son esteatocistomas múltiples, quistes dermoides, vitíligo, esquizofrenia, depresión, epilepsia, migrañas, polidactilia, microcefalia, síndrome de Lesch-Nyhan y enfermedad de Kyrle[14]. La PC se caracteriza por una extremada variabilidad fenotípica, que podría estar determinada por la mayor o menor penetrancia de alelos de un mismo gen[15].

En la reciente clasificación de PC realizada por Schonfeld (6) en 1980, se contemplan tres grupos:

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– Tipo A o Síndrome de Jadassohn-Lewandowsky: pueden presentar distrofia ungueal simétrica, hiperqueratosis palmoplantar, queratosis folicular, formación de ampollas, leucoqueratosis oral, ronquera, alteraciones del pelo e hiperhidrosis.

– Tipo B o Síndrome de Jackson-Sertoli: pueden presentar los hallazgos del tipo A asociados a esteatocistomas múltiple y erupción dental neonatal.

– Tipo C o Síndrome de Schaffer-Brunauer: incluye los hallazgos del tipo A con disqueratosis corneal.

Los EM, aparecen en la adolescencia o la juventud, y se desarrollan debido a la influencia de los andrógenos aumentando en número y tamaño[4, 16, 17], y en muy pocos casos se han descrito al nacimiento. Aparecen como nódulos firmes o elásticos, amarillentos o del color de la piel normal y contienen un líquido oleoso amarillento[18]. La localización más frecuente es el tronco, principalmente preesternal, las extremidades proximales y las axilas, aunque pueden aparecer en otras localizaciones como el cuello, el cuero cabelludo, el abdomen, las nalgas y con menos frecuencia en la cara o los genitales[4, 11, 19, 20], las manos[21], las pal-

mas y las plantas[12]. La mayoría de las lesiones permanecen asintomáticas pero como en nuestra paciente en ocasiones pueden sufrir inflamación y drenaje[22].

Han sido descritos algunos hallazgos de laboratorio asociados a la PC que incluyen eosinifília, niveles elevados de IgM e hipogammaglobulinemia[6].

Los esteatocistomas al tratarse de lesiones benignas no precisan tratamiento, salvo por motivos cosméticos. El tratamiento con antibióticos, la incisión y el drenaje se recomienda en las formas supurativas. La aspiración del contenido de los grandes quistes o el tratamiento con isotretinoína tópica u oral presentan altas tasas de recurrencias[23, 24]. Otras opciones son la crioterapia, la excisión quirúrgica o el láser CO2. Esta última opción puede ser adecuada en pacientes con lesiones múltiples y/o localizadas en áreas inestéticas[25].

En conclusión , presentamos un caso familiar de paquioniquia congénita asociada esteatocistomas múltiples a lo largo de cuatro generaciones. Aunque no refieren otras manifestaciones clínicas asociadas a la PC que se describen en la clasificación creemos que se trata de una caso familiar de síndrome de Jackson-Sertoli paucisintomático.

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Casos Clínicos

Localizador

06-123

Arrugamiento acuagénico palmar en un niño con fibrosis quística Aquagenic wrinkling of the palmas in a young boy with cystic fibrosis MªL Alonso Pacheco, MªA Martín Díaz, C. Rubio Flores, V. de Diego Polo, R. de Lucas Laguna, M. Casado Jiménez Servicio de Dermatología. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma. Madrid. España.

Correspondencia:

MªL Alonso Pachecho Servicio de Dermatología Hospital Universitario La Paz Paseo de la Castellana, 261 28046 Madrid (España) Tel.: (+34) 91 7277000 Fax: (+34) 91 7277050 e-mail: mlalonsop@yahoo.es <mailto:mlalonsop@yahoo.es>

Resumen El arrugamiento acuagénico es una afección cutánea descrita en la última década. Se considera poco frecuente, característico de mujeres jóvenes e idiopático; aunque en al menos tres enfermos se ha relacionado con la toma de antiinflamatorios inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2. Recientemente se ha recuperado su vinculación, realizada hace más de 30 años, con la fibrosis quística, y se ha referido en tres pacientes con dicha enfermedad. Describimos un nuevo caso en un niño de 5 años con fibrosis quística, documentada con estudio genético. Discutimos su eventual consideración como marcador cutáneo de la fibrosis quística .

(MªL Alonso Pacheco, MªA Martín Díaz, C. Rubio Flores, V. de Diego Polo, R. de Lucas Laguna, M. Casado Jiménez. Arrugamiento acuagénico palmar en un niño con fibrosis quística. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):139-143)

Palabras clave: arrugamiento acuagénico, fibrosis quística, queratodermia.

Summary Aquagenic wrinkling is a cutaneous condition described in the last decade. It is considered to be uncommon, typical in young females and idiopathic; although it has been related with selective inhibitor of cyclooxygenasa-2 anti-inflammatory medication intake in at least three patients. Recently its relationship with cystic fibrosis, recognised more than 30 years earlier, has been recovered and three patients have been reported in with that disease.

A new genetically documented cystic fibrosis case in a 5 year old boy is described. The eventual consideration of this condition as a cystic fibrosis cutaneous marker is discussed.

Key words: aquagenic wrinkling, cystic fibrosis, keratoderma.

El arrugamiento acuagénico palmar (AAP)[1-4], también referido como queratodermia acuagénica[5-10], acroqueratodermia siríngea acuagénica[11-15] y acroqueratodermia pápulotranslúcida[16-18], entre otras denominaciones[19-21], es una afección cutánea considerada poco frecuente y característica de mujeres jóvenes y adolescentes. Descrito inicialmente por English y McCollough en 1996[16], el cuadro cutáneo se desencadena o exacerba por una exposición breve de las manos al contacto con un medio acuoso, y remite parcial o completamente con el secado. Cursa con la aparición precoz de placas edematosas blanquecinas, ater-

ciopeladas, en empedrado, similares a las que suceden en sujetos normales en palmas o plantas tras una inmersión prolongada en el agua.

Se considera un proceso idiopático, aunque en al menos tres enfermos se ha relacionado con la toma de inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2)[1, 9, 19]. Sólo recientemente se ha recuperado su vinculación realizada hace más de 30 años con la fibrosis quística (FQ)[22-26], y se han comunicado los tres primeros casos en pacientes con dicha enfermedad, dos de ellos documentados con estudio genético[3, 17].

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(1):139-143

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MªL Alonso Pacheco et al. Arrugamiento acuagénico palmar en un niño con fibrosis quística

Material y métodos: Se analizan las 8 mutaciones más frecuentes en la población blanca de Europa Occidental (∆F508, G542X, N1303K, 1717-1 (Gota), W1282X, G551D, R553X, D1597) que representan el 81% de las anomalías del gen CFTR. Tras extracción del DNA de la muestra se amplifican los exones 10, 11, 20 y 21 del gen CFTR (cromosoma 7, región q31q32) mediante una multiplex PCR. Los productos de amplificación son detectados con una hibridación reversa sobre tira de nylon, con oligonucleótidos específicos de los genotipos normales y las mutaciones estudiadas.

Resultados: Probando: enfermo con FQ heterozigoto para la mutación ∆F508 que ha heredado de su madre y para la mutación G542X que ha heredado de su padre. Padre y Hermano: portadores heterozigotos de la mutación G542X. Madre: portadora heterozigota de la mutación ∆F508.

PADRE

G542X

MADRE

N

PROBANDO

∆F508

G542X

HERMANO

N

G542X

Figura 1. Estudio genético molecular familiar de FQ en gen CFTR.

N = alelo normal.

La FQ es una enfermedad autosómica recesiva que afecta a uno de cada 2000 caucásicos. Se produce por una mutación en el gen CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) localizado en el brazo largo del cromosoma 7. Dicho gen codifica una proteína cuya función es regular la expresión de canales de cloruro en la membrana de las células epiteliales exocrinas. Aunque se han identificado más de 1.000 mutaciones y polimorfismos en dicho gen, en cada familia con la enfermedad suele detectarse una alteración genética individual. Así, la mutación más frecuente es la ∆F508 que ocurre en el 70% de los pacientes caucásicos. La frecuencia de otras mutaciones como la G542X se estima que sucede en el 1-3% de estos enfermos.

Se ha visto que la gran variabilidad en la expresión fenotípica de la enfermedad, sobre todo en lo relativo a que la afectación sea mono o multiorgánica o en la intensidad de la enfermedad pancreática, puede estar determinada, al menos en parte, por el tipo de mutación genética que presente el paciente. Del conocimiento de la correlación entre la mutación genotípica y las manifestaciones fenotípicas pueden derivarse implicaciones pronósticas y de consejo genético a estos pacientes[27].

Describimos un nuevo caso de AAP en un niño con FQ, con estudio genético familiar de esta enfermedad. Realizamos también una revisión de la literatura basada en el índice Medline y en las referencias de los artículos encontrados.

140

∆F508

N

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):139-143

Caso clínico Niño de 5 años que nos consultó en Mayo de 2005, por haber notado desde hacía 1 año un aspecto arrugado y macerado del tegumento de las palmas de ambas manos. El proceso era intermitente por temporadas, y cuando estaba presente empeoraba con la sudoración y también a los pocos minutos de la inmersión de las manos en agua. Padecía hiperhidrosis palmar durante el verano desde el periodo de lactancia.

Figura 2. Placas blanquecinas, aterciopeladas, en empedrado, localizadas en cara volar de dedos y palmas de ambas manos (situación basal sin provocación de empeoramiento con inmersión en agua).

MªL Alonso Pacheco et al. Arrugamiento acuagénico palmar en un niño con fibrosis quística

Figura 3. Pequeñas pápulas confluentes en placas blanquecinas, en presencia de hiperhidrosis (marcado el lugar donde se realizó la biopsia).

Figura 4. Pápula palmar con hiperqueratosis ortoqueratósica compacta (10 x, H&E).

A los 3 meses de vida, tras estudio por esteatorrea, hipocolesterolemia y sabor salado del sudor, fue diagnosticado de FQ con genotipo heterozigótico compuesto para las mutaciones ∆F508/G542X en CFTR. Era hijo de padres sanos no consanguíneos (madre 39 años, padre 40) y tenía un hermano sano de 9 años (estudio genético familiar en Figura 1). Seguía tratamiento oral con pancreatina, ranitidina, ácido ursodeoxicólico, complejo polivitamínico, vitamina E, vitamina K, colistina inhalada precedida de salbutamol y fisioterapia.

La exploración puso de manifiesto el aspecto mojado de la superficie cutánea en relación con la hiperhidrosis y la presencia de placas edematosas blanquecinas, aterciopeladas, resultantes de la confluencia en empedrado de pequeñas pápulas de superficie aplanada, en cara volar de dedos y palmas de ambas manos (Figuras 2 y 3).

En las pruebas complementarias destacaron: test de cloruro en sudor 112 mEq/L de ClNa (normal < 80); insuficiencia pancreática exocrina, con grasas fecales 15,9 g/24 h (0-3), nitrógeno fecal 4,1 g/24 h (0-1,5) y quimiotripsina fecal 2 U/g (> 20);; función pulmonar normal con colonizaciones frecuentes por Pseudomona aeruginosa durante el último año;; percentil de crecimiento y desarrollo psicomotor normal.

El estudio histopatológico, que se realizó sin provocación de un empeoramiento del cuadro cutáneo con inmersión de las manos en agua, objetivó únicamente una hiperqueratosis ortoqueratósica compacta (Figura 4).

No mejoró tras tratamiento inicial tópico con cloruro de aluminio hexahidratado, pero remitió espontáneamente en el curso del verano. Se mantiene sin recidivar hasta la actualidad.

Discusión Hemos encontrado un total de 31 casos descritos asimilables al concepto de AAP en la revisión bibliográfica realizada[1-21], 8 de ellos procedentes de la literatura española[7, 9, 10, 15, 20]. No se han incluido en este cómputo los 14 niños con FQ mencionados en las publicaciones iniciales de 1974-75, por carecer de suficiente información clínicopatológica (tabla 2)[23-25].

Aunque existe un predominio de mujeres, 8 de los pacientes referidos son varones[3, 4, 7, 10, 14, 18, 21]. La edad media de inicio del proceso fue de 20 años, con un rango variable entre 6 y 44 años.

Excepto un enfermo con afectación exclusiva en dorso de manos[10], el proceso se localizó en palmas y con frecuencia también en cara volar de dedos de las manos. Sólo en 3 casos se afectaron simultáneamente las plantas de los pies[5, 8, 13].

El cuadro clínico venía definido por la presencia de pequeñas pápulas blanquecinas o translúcidas, confluentes formando placas aterciopeladas, con un aspecto arrugado o hinchado de la superficie afectada. Se objetivaron además ostium o puntos dilatados, correspondientes a la desembocadura de los acrosiringios, sobre algunas de las pápulas en al menos 13 enfermos[3-6, 9-13, 16, 18]. En uno de los pacientes se pusieron de manifiesto con ayuda de exploración dermatoscópica[4].

El tiempo de latencia entre la exposición al medio acuoso y la aparición de lesiones variaba entre el inicio inmediato y los 15 minutos, con una media de 3 minutos. En al menos 11 casos, las lesiones clínicas ya se insinuaban o estaban presentes, como en nuestro enfermo, antes de la provocación acuosa[3, 6, 7, 9, 11, 15, 16, 18, 21].

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(1):139-143

141

MªL Alonso Pacheco et al. Arrugamiento acuagénico palmar en un niño con fibrosis quística

Tabla 1. Arrugamiento acuagénico de palmas en pacientes con FQ. Recopilación de casos descritos.

Año/ Referencia 1974 Norman23

Edad/ Sexo

Localiz.

Aspecto clínico

Latencia contacto H2O en minutos

Hiperhidrosis

Respuesta a cloruro de aluminio

Evolución

Histología

6 niños/NR

palmas

arrugamiento

2-5

NR

NR

NR

NR

24

6 niños/NR

palmas

arrugamiento

1,5-2,5

NR

NR

NR

NR

25

varios niños 3 meses a 16 años/NR

palmas

arrugamiento

NR

NR

NR

NR

NR

2000 Lowes17

15 años/?

palmas

pápulas translúcidas confluentes

inmediata

+

no

intermitente

HQOQ acrosirigios dilatados

2005 Katz3

14 años/?

palmas

pápulas diminutas confluentes

2

+

no

mejoría en tiempo seco

NR

13 años/?

palmas

engrosamiento blanquecino y depresiones puntiformes

1-3

+

mejoría

intermitente

NR

4 años/?

palmas

pápulas blanquecinas confluentes

2-3

+

no

remisión espontánea

HQOQ

1974 Elliott

1975 Johns

2006 Alonso

Localiz. = localización; NR = no referido; HQOQ = hiperqueratosis ortoqueratósica.

Existía hiperhidrosis en 12 de los 21 pacientes, en los que se describe este aspecto[3-6, 8, 9, 12, 14, 16, 17].

Con frecuencia los enfermos referían síntomass de dolor, prurito, escozor o malestar. En sólo 7 casos el cuadro era asintomático[2, 3, 10, 17, 18, 21].

Se realizó estudio histológico en 19 de los 31 pacientes, objetivándose hiperqueratosis ortoqueratósica (HQOQ) y conductos excretores ecrinos dilatados en 12[4, 7, 9, 11, 13, 1518], HQOQ y aumento de la capa granulosa en otro[21], acrosiríngios dilatados exclusivamente en dos pacientes[15, 20], y piel acral normal en otros dos[6, 8]. Sólo en 3 casos se visualizaron alteraciones a nivel de los ovillos ecrinos, metaplasia serosa[7, 9] o hiperplasia de los mismos[14].

La terapia tópica con cloruro de aluminio resultó satisfactoria en 11 pacientes[4-7, 10, 15] e ineficaz en otros 5 [3, 7, 8, 14, 17]. Evitaron la aparición del proceso, la exposición a solución hipertónica o a agua de mar, en 3 enfermos[3-5], y el tratamiento con toxina botulínica en otro[8]. En al menos 9 casos la evolución fue, como en nuestro paciente, a la remisión o mejoría espontáneas[5-7, 11, 12, 21], y en otros 8 cursó en brotes intermitentes[3, 12, 14, 16-18, 20].

Los procesos asociados referidos fueron agregación familiar en 4 pacientes[16, 21], administración de inhibidores selectivos de la COX-2 en 3 y FQ en otros 3, dos de ellos con estudio genético resultaron homozigóticos para la mutación ∆F508[3]. Fue normal el test de cloruro en sudor reali-

142

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):139-143

zado en un enfermo[2] y ausente la mutación ∆F508, analizada en otro[8].

Si consideramos globalmente los 46 pacientes descritos con AAP, incluyendo ahora los 14 referidos en las publicaciones de los años 70[23-25] y nuestro enfermo (tabla 1), podemos concluir que este proceso se asocia a FQ en al menos 18 casos (39%). No hemos encontrado características distintivas en los enfermos con AAP asociados a FQ, a excepción de una media de edad menor (10 años) y la presencia de hiperhidrosis en todos los casos en los que se describe este síntoma.

Se desconoce la patogenia del AAP. Se han implicado un aumento del contenido en sodio del sudor, como sucede en la FQ[3], o en la reabsorción del mismo por los queratinocitos epidérmicos, postulada en relación con la ingesta de inhibidores selectivos de la COX-2[1, 9, 19], como las causas de un incremento de la capacidad para retener agua por las proteínas de los queratinocitos epidérmicos; bien por un mecanismo electrostático o por un fenómeno osmótico[12, 25, 26].

Conclusiones Aportamos el tercer caso de AAP asociado a FQ documentada con estudio genético, con un genotipo (heterozigótico compuesto para las mutaciones ∆F508/G542X en CFTR) que no se ha referido previamente.

MªL Alonso Pacheco et al. Arrugamiento acuagénico palmar en un niño con fibrosis quística

Al igual que otros autores[3] creemos que la documentación de este proceso en enfermos con FQ, así como la realización del test de cloruro en sudor y/o la investigación de posibles mutaciones en CFTR en sujetos con AAP puede ayudar a una mejor definición de esta asociación.

No sabemos si el AAP pude resultar en el futuro un marcador cutáneo de sospecha de FQ, como ya se apuntó en la descripción original del mismo[22, 25]; ni

tampoco a qué otras manifestaciones genotípicas, fenotípicas y pronósticas de dicha enfermedad pudiera asociarse.

Una eventual aplicación clínica del estudio de la asociación entre el AAP y la FQ sería el diagnóstico y el consejo genético a pacientes con AAP que se descubrieran portadores de alguna de las mutaciones en CFTR descritas en la FQ.

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Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(1):139-143

143

Localizador

06-124

Casos Clínicos

Síndrome de McCune-Albright McCune-Albright’s syndrome G. Pitarch Bort, C. Laguna Argente, B. Martín González, MªI Febrer Bosch, V. Alegre de Miquel Servicio de Dermatología. Hospital General Universitari de València.

Correspondencia:

G. Pitarch Bort Servicio de Dermatología Consorci Hospital General Universitari de València Av. Tres Creus, s/n 46014 Valencia Tel.: +34 961972000 (extensión 52119) Fax: +34 961972130 e-mail: gerardpitarch@hotmail.com

Resumen El síndrome de McCune-Albright se caracteriza por la tríada de manchas café con leche, displasia fibrosa ósea y endocrinopatías hiperfuncionantes.

Presentamos una niña de 9 años con manchas café con leche irregulares en mejilla izquierda, cuello y región frontal, así como displasia fibrosa de los huesos subyacentes del cráneo. No se encontraron endocrinopatías ni pubertad precoz.

(G. Pitarch Bort, C. Laguna Argente, B. Martín González, MªI Febrer Bosch, V. Alegre de Miquel. Síndrome de McCune-Albright. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):144-146)

Palabras clave: síndrome de McCune-Albright, manchas café con leche, displasia fibrosa.

Summary The McCune-Albright syndrome is characterized by a triad of café-au-lait macules, bone fibrous dysplasia and hyperfunctioning endocrinopathies.

A nine-year-old girl with irregular café-au-lait macules on the left cheek, neck and frontal areas, as well as fibrous dysplasia of underlying bones of the skull is reported. No endocrinopathies nor precocious puberty were found.

Key words: McCune-Albright syndrome, café-au-lait spots, fibrous dysplasia.

El síndrome de McCune-Albright (SMA) es un tratorno poco frecuente constituído por la asociación de manchas café con leche (MCL), pubertad precoz (principalmente en niñas) y displasia fibrosa mono o poliostótica.

Caso clínico Niña de nueve años de edad que acudió a nuestra consulta para valoración de máculas en hemicara izquierda, presentes desde el nacimiento. Las dos manchas, de color pardusco homogéneo, tenían unos bordes muy bien definidos pero de trazado irregular. Una lesión se localizaba en el área frontal izquierda, y la otra en la zona del maxilar inferior extendiéndose lateralmente hasta el pabellón auricular e inferiormente hasta la región cervical anterior (Figura 1). Se realizó una exploración minuciosa del tegumento pero no se

144

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):144-146

localizaron otras lesiones a nivel mucocutáneo. Ninguno de los familiares directos presentaba lesiones similares. En la anamnesis se reveló que la paciente había sufrido el año anterior un episodio de sangrado vaginal durante pocos días, que no se estudió. Se solicitó estudio por radiografía convencional de huesos largos, que resultó normal, y de cráneo, que detectó una esclerosis del seno maxilar izquierdo.

En la tomografía axial computarizada se confirmó que se trataba de una displasia fibrosa ósea maxilar izquierda con afectación de la pared interna del maxilar y del techo orbitario, así como del hueso hueso frontal izquierdo (Figura 2). La exploración física con evaluación del desarrollo de caracteres sexuales fue normal para su edad. La paciente se encontraba en el centil 69 de altura y en el centil 97 de peso. Los niveles de FSH, LH, estradiol, prolactina y hormonas tiroideas se encontraban dentro de los valores normales. La

G. Pitarch Bort et al. Síndrome de McCune-Albright

Figura 2. Displasia fibrosa ósea en hueso maxilar izquierdo.

Figura 1. Manchas café con leche de gran tamaño y contorno dentado en hemicara izquierda.

resonancia nuclear magnética de la hipófisis no reveló anomalías.

Aunque no se evidenciaron signos de pubertad precoz en ese momento y no se encontraron otras alteraciones endocrinológicas, la asociación de manchas café con leche de morfología característica y la displasia fibrosa ósea indicaban que se trataba de un caso de SMA.

Comentario La forma clásica del SMA está constituído por la tríada de MCL, displasia fibrosa mono o poliostótica y pubertad precoz. Para el diagnóstico de un SMA sólo son necesarias dos de estas tres alteraciones[1]. El SMA resulta de mutaciones esporádicas somáticas postcigóticas en el gen que codifica la subunidad α de la proteína Gs (GNAS1). Esta proteína actúa en la transducción de señales mediante la unión a la adenilil ciclasa productora de adenosín monofosfato cíclico (AMPc). El aumento de niveles de AMPc en los melanocitos afectados por esta mutación induce un aumento de actividad de la tirosinasa, que conlleva una sobreproducción de melanina. La activación de esta mutación en una edad tem-

prana del desarrollo conlleva una distribución más extensa del mosaicismo, de modo que se desarrolla la tríada clásica.

Si la mutación se adquiere en etapas tardías del desarrollo su expresión es más restringida y sólo se manifiesta como lesiones aisladas[2].

Las MCL en el SMA, únicas o múltiples, aparecen en dos terceras partes de los casos. A diferencia de las MCL de la neurofibromatosis, en el SMA se presentan en número escaso, con bordes dentados y más grandes. Aparecen sobre los defectos óseos o en la misma mitad del cuerpo que éstos, con una distribución segmentaria que en ocasiones sigue las líneas de Blaschko[3]. Otras veces se presentan en grandes bandas, en damero, en disposición “filoide” o en grandes placas rectangulares “en bandera”[4]. Histológicamente hay una sobrecarga de melanina en la epidermis en forma de grandes melanosomas ovales dispersos en los queratinocitos, sobretodo en la capa basal, con un número de melanocitos normal[5-6]. De forma excepcional puede aparecer alopecia del cuero cabelludo como consecuencia de la displasia fibrosa en la piel, con sustitución de los folículos pilosos por tejido fibroso[7].

Aunque la pubertad precoz es la endocrinopatía más frecuente, se han descrito muchos otros trastornos endocrinológicos, todos caracterizados por hiperfuncionamiento hormonal, tales como hiperplasia adrenal, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hiperprolactinemia o adenomas hipofisarios secretores de hormona del crecimiento[1, 8].

La displasia fibrosa monostótica o poliostótica afecta principalmente a las extremidades, produciendo dolor crónico, deformidad, asimetría o fracturas espontáneas. En caso de displasia de huesos faciales pueden aparecer mani-

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145

G. Pitarch Bort et al. Síndrome de McCune-Albright

festaciones auditivas o visuales por compresión de los nervios acústico y óptico respectivamente[1, 9].

Las diferentes manifestaciones del SMA se desarrollan según la edad de los afectados: casi todos los individuos presentan lesiones cutáneas al nacimiento, que aumentan de tamaño de acuerdo con el crecimiento corporal. La pubertad precoz aparece a los cuatro años de edad en la mitad de las niñas, pero de forma atípica. Pueden alternar períodos de rápida progresión con otros de regresión del desarrollo puberal; el sangrado menstrual puede preceder al desarrollo mamario. La displasia ósea está presente en la mitad de los casos a los ocho años de edad. En la mayoría de casos aumentan el número de huesos implicados y su grado de afectación[10].

El diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas debe realizarse con otras enfermedades que presenten MCL, especialmente con la neurofibromatosis, pero también con el síndrome de Watson, síndrome de Bloom, enfermedad de Cowden, anemia de Fanconi, ataxia-telangiectasia, síndromes de cromosomas en anillo, síndrome LEOPARD y otras enfermedades raras[3, 6]. Se ha descrito la superposición del SMA con otras entidades, como el síndrome de Mazabraud, que se caracteriza por displasia fibrosa ósea y mixomas intramusculares, aunque no comparten la mutación del gen GNAS1[11].

En conclusión, ante un paciente con MCL características debe realizarse un estudio radiológico y hormonal para descartar un SMA.

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Casos Breves

Localizador

06-104

Pseudoangiomatosis eruptiva del adulto.

Reporte de tres casos, dos en inmunosuprimidos Adult-onset eruptive pseudoangiomatosis. Report of three cases, two in immune-depressed patients MD Hermida1, P. Della Giovanna1, S. García2, HN Cabrera1 1

Servicio de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Prof. A. Posadas. Buenos Aires. Argentina.

Correspondencia:

MD Hermida Simbrón, 3485, 13º A Capital Federal-Buenos Aires, Argentina Tel.: +54 11 4 505 2581 Cel.: +54 911 5 463 6735 e-mail: mdhermida@gmail.com

Resumen La pseudoangiomatosis eruptiva (PE) es una erupción cutánea de causa desconocida caracterizada por la aparición de pequeñas pápulas similares a angiomas que resuelven espontáneamente. Se postula una etiología infecciosa y aunque las primeras descripciones corresponden a casos pediátricos, recientemente se han reportado varias comunicaciones en adultos.

(MD Hermida, P. Della Giovanna, S. García, HN Cabrera. Pseudoangiomatosis eruptiva del adulto. Reporte de tres casos, dos en inmunosuprimidos. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):147-150)

Palabras clave: pseudoangiomatosis eruptiva, hepatitis B, inmunodeficiencia.

Summary Eruptive pseudoangiomatosis is a cutaneous eruption of unkown origin, clinically characterized by small, bright red angioma-like papules that resolve spontaneously.

An infectious agent might be the cause and although the first reports were in children, several adult-onset cases have been recently reported.

Key words: eruptive pseudoangiomatosis, B hepatitis, immunodeficiency.

La pseudoangiomatosis eruptiva (PE) es una dermatosis de causa desconocida. Fue descripta por primera vez en cuatro niños por Cherry et al., en 1969. Posteriormente, en 1993, Prose y cols le dieron su nombre debido a la similitud clínica con pequeños angiomas y la aparición súbita pero transitoria de la erupción que resuelve espontáneamente[1]. En el año 2000, Guillot y Dandurand reportaron los primeros 8 casos en adultos[2].

El objetivo de este trabajo es comunicar tres casos de PE diagnosticados en nuestro Servicio en el año 2004 y realizar un resumen acerca de su patología.

Casos clínicos Caso Nº 1 Mujer de 38 años de edad con antecedentes de asma bronquial desde su infancia, HIV+ y VHC+ desde 1992. En octubre de 2004 se interna en Clínica Médica por neumonía aguda de la comunidad complicada con empiema izquierdo, con aislamiento de Streptococcus pneumoniae del líquido pleural. Consulta por lesiones cutáneas generalizadas de 15 días de evolución.

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):147-150

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MD Hermida et al. Pseudoangiomatosis eruptiva del adulto. Reporte de tres casos, dos en inmunosuprimidos

Figura 2. Ectasiva vascular prominente.

Figura 1. Pápulas angiomatosas con halo hipocrómico alrededor y edema de extremidades.

astenia, artralgias y coluria de una semana de evolución.

Consulta por lesiones cutáneas de reciente aparición.

Al examen físico presenta ictericia y lesiones eritematosas puntiformes que desaparecen a la vitropresión, rodeadas por un halo blanquecino (Figura 3). Se distribuyen en forma bilateral, simétrica y generalizada y no producen síntomas.

Laboratorio: Hepatocito 48%, Leucocito 7,2 x 109/L, GOT 2682, GPT 1009, LDH 686 Serologías: IgM antiCORE: + HBsAg: + Biopsia de piel: Epidermis conservada. Dermis superficial con edema intenso, dilatación capilar con células endo-

Al examen físico dermatológico presenta, en forma bilateral y simétrica, pápulas eritematosas de 1 a 3 mm de diámetro que desaparecen a la vitropresión, rodeadas por un halo blanquecino, asintomáticas. Las lesiones comprometen tronco, extremidades y cara. También presenta leve edema de miembros inferiores (Figura 1).

Laboratorio: Hepatocito 31%, Leucocitos 14 x 109 L, hepatograma y función renal normales.

Biopsia de piel: Epidermis sin particularidades. En dermis superficial se observa edema, ectasia capilar con células endoteliales prominentes e infiltrados linfohistiocitarios perivasculares (Figura 2).

La paciente evoluciona favorablemente y es dada de alta. Las lesiones cutáneas involucionan en 15 días.

Caso Nº 2 Varón de 28 años de edad, sin antecedentes patológicos, evaluado por Clínica Médica en noviembre de 2004 por

148

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):147-150

Figura 3. Detalle de aspectos clìnicos semejantes al caso 1.

MD Hermida et al. Pseudoangiomatosis eruptiva del adulto. Reporte de tres casos, dos en inmunosuprimidos

teliales prominentes, infiltrado perivascular con eosinófilos y extravasación eritrocitaria.

Las lesiones involucionan a los 20 días de la consulta.

Caso Nº 3 Mujer de 71 años de edad con antecedentes de adenocarcinoma gástrico con metástasis hepáticas en tratamiento con 5-fluoruracilo y cisplatino. En noviembre de 2004 intercurre con absceso en glúteo derecho el cual requiere drenaje quirúrgico. Por dicho motivo recibe tratamiento antibiótico con cefalexina y metronidazol.

Consulta una semana después, por lesiones cutáneas de 48 horas de evolución. Presenta en tronco, miembros y cara, pápulas eritematosas pequeñas de 1 a 3 mm de diámetro que desaparecen a la vitropresión, rodeadas de un halo blanquecino periférico. Dichas lesiones son asintomáticas. Presenta anemia.

Biopsia de piel: Edema en dermis superficial con telangiectasias y células endoteliales prominentes e infiltrados linfocitarios perivasculares (Figura 4).

Las lesiones involucionan en el curso de un mes y la paciente fallece por sepsis posteriormente a un nuevo ciclo de quimioterapia.

Comentario

Figura 4. Ectasia vascular prominente con edema de dermis e infiltrados linfocitarios perivasculares.

Los primeros casos de PE fueron descriptos en niños. El cuadro clínico típico comienza con una fase prodrómica con fiebre, síntomas respiratorios o diarrea. Luego sobreviene la erupción cutánea caracterizada por pequeñas pápulas de 1 a 3 mm de diámetro, eritematosas, similares a angiomas que desaparecen a la vitropresión. Las lesiones se ubican en tronco, extremidades y cara en forma simétrica. Son asintomáticas y habitualmente resuelven espontáneamente en 15 días[3]. En algunos casos se observan recidivas.

En los adultos la fase prodrómica está habitualmente ausente, se observa un predominio en el sexo femenino y la resolución es más lenta, con persistencia de las lesiones por un mes o más[4]. Estos datos concuerdan con nuestra experiencia, ya que las lesiones aparecen en el contexto de la enfermedad de base sin pródromos y observamos un predominio femenino. En todos los pacientes las lesiones persisten por más de veinte días.

En la histopatología se observa la epidermis sin alteraciones y la dermis superficial con dilataciones capilares con células endoteliales prominentes. Los infiltrados perivasculares mononucleares con eosinófilos son un hallazgo habitual. No existe proliferación vascular ni vasculitis.

Los estudios ultraestructurales mostraron apoptosis y acumulación de partículas similares a virus en el infiltrado.

Aunque la presencia de estos agentes no pudo ser confirmada, se les atribuye una fuerte relación causal con la PE. El comienzo súbito de la erupción posteriormente a un pródromo y la resolución espontánea así lo sugieren. Además, se ha reportado un aumento de la incidencia en verano[5], hecho compartido por nuestros pacientes. Más aún, en los primeros cuatro casos reportados se aisló Echovirus de todos los pacientes y otros autores reportaron el hallazgo de anticuerpos para virus Epstein-Barr y Coxackie B[6]. Nosotros reportamos en esta comunicación, el primer caso de PE asociado a hepatitis B aguda. Consideramos que más de un agente infeccioso con posible tropismo vascular puede estar involucrado en la etiología de la PE. Más aún, así como el síndrome de Gianotti-Crosti o el síndrome en guante y calcetín, la PE podría representar un mecanismo cutáneo inespecífico de reacción hacia la infección.

El diagnóstico diferencial de la PE se plantea con hemangiomas capilares múltiples, múltiples granulomas piógenos, angiomatosis bacilar, bartonelosis y telangiectasias[7].

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MD Hermida et al. Pseudoangiomatosis eruptiva del adulto. Reporte de tres casos, dos en inmunosuprimidos

Las picaduras de insectos, especialmente de mosquitos, merecen un apartado especial debido a que pueden ser morfológicamente idénticas a las lesiones de pseudoangiomatosis. En dos reportes previos se asociaron estas lesiones con picaduras de mosquitos, en oposición a las ronchas típicas, en pacientes con múltiples patologías internados en hospitales[8, 9].

Una comunicación de Guillot y Dandurand plantea la asociación de la PE con inmunodepresión, especialmente

en los casos descriptos en adultos[10]. Dos de nuestras pacientes eran inmunosuprimidas, una de ellas HIV positivas y la otra había recibido quimioterapia para un carcinoma gástrico. Ambas presentaban una complicación infecciosa sobreagregada de origen bacteriano, con aislamiento de Streptococcus pneumoniae en una de ellas. Creemos que la inmunodepresión sostenida juega un papel fundamental en el desarrollo de esta entidad.

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Casos Breves

Localizador

08-006

Elastosis perforante serpiginosa en paciente con enfermedad de Wilson tratada con penicilamina Elastoris perforans serpiginosa in a patient with Wilson’s disease treated with penicillamine FM Almazán-Fernández, J. Abad-Romero, J. Hernández-Gil Sánchez, R. Naranjo-Sintes Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada. España.

Correspondencia:

FM Almazán-Fernández Servicio de Dermatología Hospital Clínico Universitario San Cecilio Avda. de Madrid, s/n 18012 Granada Tel.: 958286513 e-mail: almazanweb@hotmail.com

Resumen La Elastosis Perforante Serpiginosa pertenece al grupo de enfermedades perforantes, es una patología poco frecuente que aparece en edades tempranas, infancia o edad adulta precoz. Casi la mitad de los casos se relacionan con diferentes alteraciones genéticas o tratamientos prolongados con penicilamina.

Las lesiones son pápulas queratósicas de 2-5mm que se disponen con un patrón serpiginoso o anular, siendo el cuello y flexuras las localizaciones más frecuentes. Las principales características anatomopatológicas son la hiperplasia y la eliminación transepidérmica de tejido elástico.

Presentamos una paciente de 48 años, con Enfermedad de Wilson en tratamiento con D-penicilamina, que consultó por lesiones anulares de repetición y resolución espontánea.

(FM Almazán-Fernández, J. Abad-Romero, J. Hernández-Gil Sánchez, R. Naranjo-Sintes. Elastosis perforante serpiginosa en paciente con enfermedad de Wilson tratada con penicilamina. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):151-153)

Palabras clave: elastosis perforante serpiginosa, D-penicilamina, enfermedad de Wilson, enfermedades perforantes.

Summary Elastosis Perforans Serpiginosa belongs to perforating diseases of the skin. It is a rare condition that appears in early ages, childhood or early adult age.

Almost half of the cases are related to different genetic alterations or prolonged treatments with penicillamine.

The lesions are queratotic papules of 2-5mm with serpiginous or annular pattern, and the neck and the flexures are the most frequent locations. The principal anatomopathologic characteristics are hiperplasic and transepidermal elimination of elastic fiber.

We show a patient with 48 years old, with Wilson’s disease in treatment with D-penicillamine, who consulted by annular repetitive lesions and spontaneous resolution.

Key words: elastosis perforans serpiginosa, D-penicillamine, Wilson’s disease, perforating diseases.

La elastosis perforante serpiginosa (EPS) es una rara entidad clasificada dentro de las enfermedades perforantes de la piel[1], caracterizada por la eliminación de fibras elásticas a través de canales formados en la epidermis. Clínicamente se observan pápulas-placas queratósicas anulares, serpiginosas que crecen progresivamente y

con curación central. Esta patología se ha asociado sobretodo a diferentes enfermedades y/o síndromes genéticos, y secundaria a tratamientos con D-penicilamina. Se han descrito diferentes tratamientos tópicos, sistémicos e incluso quirúrgicos, así como resoluciones espontáneas.

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):151-153

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FM Almazán-Fernández et al. Elastosis perforante serpiginosa en paciente con enfermedad de Wilson tratada con penicilamina

Caso clínico Mujer de 48 años de edad que consulta por unas lesiones localizadas en cuello y cara posterior de la raíz del miembro superior derecho, de 8 meses de evolución. Refería lesiones similares y en la misma localización hace 10 años, y que desaparecieron espontáneamente a los 10 meses. No sintomatología acompañante salvo cierto prurito ocasional.

Entre los antecedentes personales destacaba una enfermedad de Wilson diagnosticada a los 14 años y en tratamiento desde entonces con D-penicilamina, excepto los últimos 2 años, en los que, debido a los efectos secundarios, ésta fue sustituida por trientina (quelante del cobre); por lo tanto, las últimas lesiones aparecieron casi año y medio de la suspensión de la D-Penicilamina.

Como antecedentes familiares consta un hermano con enfermedad de Wilson y en tratamiento con D-Penicilamina, sin lesiones cutáneas, y una madre fallecida a causa de un hepatocarcinoma.

Las lesiones consistían en placas anulares de crecimiento progresivo, con curación central y pápulas hiperqueratósicas duras, de color rojizo, en las localizaciones mencionadas anteriormente (Figura 1).

Ante la sospecha de EPS se realizó una biopsia que confirmó el diagnóstico debido a la presencia de fibras elásticas en dermis superior, en particular en las papilas dérmicas, y la eliminación transepidérmica de las mismas, demostradas mediante tinción con orceína (Figura 2).

Comentario Las enfermedades perforantes de la piel son un grupo de trastornos que forman lesiones pápulonodulares caracterizados por tapones o costras queratósicas en los que componentes del tejido conjuntivo de la dermis es eliminado a través de la epidermis. Las principales enfermedades perforantes son la colagenosis perforante reactiva, la elastosis perforante serpiginosa y la dermatosis perforante adquirida. El primer caso descrito de EPS fue de Lutz en 1953 denominándolo queratosis folicular serpiginosa. En 1955 Miescher hizo una descripción de la histología, y le otorgó el nombre de elastoma intrapapilar perforante verruciforme.

La EPS es un trastorno que puede aparecer de forma idiopática, se ha visto además asociado a diferentes alteraciones genéticas como son el síndrome de Down, la osteogénesis imperfecta, el síndrome de Ehlers-Danlos, el pseudoxantoma elástico, el síndrome de Rothmund-Thomson, la acrogeria y la enfermedad de Marfan.También se ha descrito en pacientes con tratamientos prolongados de D-penicilamina[2]. El primer caso descrito de EPS inducida por D-penici-

152

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):151-153

Figura 1. Imagen clínica de las lesiones. Pápulas hiperqueratósicas.

lamina fue en 1972[3]. Se han propuesto tres categorías para clasificar las dermatosis inducidas por D-penicilamina: dermatosis ampollosas, reacciones agudas de hipersensibilidad y dermatosis degenerativas[4] dentro de las cuales estaría la EPS o la cutis laxa[5].

Se ha postulado en la EPS, un patrón de herencia autonómico dominante con expresión variable debido a que existen casos familiares[6, 7]. Estudios recientes han demostrado la expresión del receptor de elastina 67-kDa, por los queratinocitos implicados en la eliminación de las fibras elásticas, en este tipo de enfermedades perforantes de la piel[8].

Clínicamente, la EPS, se caracteriza por pápulas de 2 a 5 mm de color carne o rojizas, con tapón queratósico central, que se pueden disponer formando círculos o de forma serpinginosa. Es frecuente la presencia de lesiones satélites.

Figura 2. Tinción con orceína (x40). Interacción fibras elásticas con epidermis (inicio canal transepidérmico).

FM Almazán-Fernández et al. Elastosis perforante serpiginosa en paciente con enfermedad de Wilson tratada con penicilamina

Suelen desaparecer de forma espontánea entre los 6 meses a 5 años, y pueden involucionar dejando cicatrices atróficas[2]. Las localizaciones más frecuentes son cuello, extremidades y tronco.

En la anatomía patológica se observa un tapón de costra o hiperqueratosis con paraqueratosis variable, según la etapa de la lesión; un aumento circunscrito de las fibras elásticas en dermis papilar con necrobiosis de los haces elásticos que son eliminados a través de la epidermis (patog-

nomónico). El diagnóstico de sospecha con hematoxilinaeoxina se confirma mediante la tinción de las fibras elásticas con técnicas especiales (orceína).

La resolución de las lesiones muchas veces ocurre de forma espontánea, y se han propuesto múltiples tratamientos para la EPS: retinoides tópicos y orales, imiquimod, corticoides, diferentes tipos de láser, dermoabrasiones, rayos X y luz UV, curas oclusivas, crioterapia…[2, 9, 10] siendo la mayoría ineficaces.

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Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):151-153

153

Cartas al Director

Localizador

06-063

Coxim falangeano idiopático juvenil Knuckle pads ou coxim falangeano (CF) é uma placa circunscrita fibromatosa que afeta as interfalanges dos dedos das mãos e/ou pés. Pode ser uma lesão única ou múltipla. Geralmente o quadro é idiopático, mas pode ter herança autossômica dominante[1, 2]. Tem evolução lenta e progressiva e freqüentemente a partir da 4ª década de vida[2].

Criança, 12 anos, sexo masculino, estudante, apresentando placas endurecidas sobre as articulações interfalangeanas da mão esquerda com seis meses de evolução (Figura 1). A erupção era assintomática, apenas conferindo desconforto estético. Não havia lesões similares em outros locais. Nega história familiar ou evidência de trauma repetitivo. A histopatologia evidenciou hiperceratose, acantose, papilomatose dérmica focal, e tecido conjuntivo denso com fibras colágenas grosseiras.

Quadro compatível com afecção fibromatosa. O exame radiológico da mão não evi-denciou alterações ósseas, apenas aumento de partes moles (Figura 2). Não havia outras alterações

Figura 2. Radiografia da mão esquerda.

clínicas e os exames laboratoriais foram normais.

O diagnóstico estabelecido foi de coxim falangeano. O tratamento com corticosteróide tópico (dexametasona

0,05%) associado com ácido salicílico a 3% foi bem sucedido, determinando importante redução do coxim dentro dos primeiros três meses (Figura 3). Atualmente (sexto mês), paciente não apresenta lesões.

Discussão

Figura 1. Espessamento cutâneo na interfalanges da mão esquerda.

154

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):154-155

O CF é uma forma de fibromatose que se caracteriza pela presença isolada ou múltipla de nódulo ou placa hiperceratósica no dorso das articulações interfalangeanas ou metacarpofalangeanas[3].

Entende-se fibromatose como um grupo de dermatoses não-inflamatórias que se caracteriza pela intensa proliferação de fibroblastos, de etiopatogenia desconhecida[1]. Contudo, existe a hipótese que seu desenvolvimento decorra de uma alteração metabólica focal dos mucopolissacarídeos[4].

O CF, descrito primeiramente por Garrod em 1893, é classificado em primário ou traumático, também denominado de pseudo-coxim (Figura 4) e secundário. A maioria dos casos secundários são idiopáticos, mas podem fazer parte de outros distúrbios fibromatosos, familiares ou não, como a contratura de Dupuytren, fibromas cu-

Cartas al Director

Figura 3. Paciente após três meses de tratamento. tâneos, doença de Peyronie e esclerodermia[3, 5]. De acordo com Clark et al., pode ser uma manifestação diabética, assim como é o escleredema diabético[4]. Também existem casos descritos associados com leucoplasia oral, câncer esofágico, queratodermia palmoplantar (mal de meleda), e representar um elemento da síndrome de Bart-Humphrey (leuconíquia, surdez e CF)[2, 6].

A lesão é assintomática e bem delimitada. Raramente é determinante de um distúrbio funcional[3]. Histologicamente caracteriza-se por denso estroma colagenoso às custas da proliferação fibrosa fibroblástica. Geralmente acantose e hiperceratose acompanham as alterações dérmicas[3, 5]. O diagnóstico é clínico-histológico. Como diagnóstico diferencial temos o gra-

nuloma anular, osteoartrite, quelóide, calosidade, eritema elevatum diutinum e nódulos reumatóides[6].

Não existe tratamento específico. A exérese cirúrgica e criocurgia são opções terapêuticas; contudo, recidivas são freqüentes. Nos casos de pseudo-coxim, a remoção do trauma pode determinar resolução. Nos casos secundários, normalmente a evolução é crônica[1, 5].

De relevância no caso, é o aparecimento do CF de forma unilateral em um paciente adolescente. O quadro foi considerado idiopático juvenil. O leitor deve também ficar atento ao sucesso terapêutico rápido através de medidas tópicas. Há fundamentação teórica do sucesso da associação da dexametasona com ácido salicílico nesta forma de fibromatose. O corticóide determina atrofia tecidual e inibição proliferativa dos fibroblastos, enquanto o ácido salicílico apresenta ação queratoplástica/queratolítica.

M. Zanini Dermatologista e Cirurgião Dermatológico.

Membro titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica. Secrétario Narional do Departamento de Cirurgia Dermatológica da SBD ano 2003/2004 Correspondencia: Maurício Zanini Rua Prefeito Federico Busch Junior, 124 - Sala 401 Blumenau - Santa Catarina - Brasil 89020-400 Fone/Fax: (55) 47-3326-5326 e-mail: drzanini@terra.com.br

Bibliografía

Figura 4. Paciente com pseudo-coxim falangeano traumático.

1. Azulay RD, Azulay DR. Oncologia dermatológica. Em: Azulay RD, Azulay DR. Dermatologia. 2ª ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara-Koogan, 1999, pp. 357-8.

2. Bart RS, Humphrey RE. Knuckle pads, leuconychia and deafness. N Engl J Med 1967; 276: 202-7.

3. Allison JR JR, Allison JR. Knuckle pads. Arch Dermatol 1966; 93: 311-6.

4. Clark CV, Pentland B, Ewing DJ, Clarke BF. Decreased skin wrinkling in diabetes mellitus.

Diabetes Care 1984; 7: 224-7.

5. Pereira JM, Pereira FCN, Pereira VCN. Coxins interfalangeanos sobre paquider-modactilia.

An bras dermatol 2004; 79: 313-21.

6. Ritter SB, Peterson B. Esophageal cancer, hyperkeratosis and oral leukoplakia: follow-up family study. JAMA 1976; 236: 1844-5.

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3):154-155

155

Noticias

Med Cutan Iber Lat Am

1

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Medicina

Cutánea

®

Ibero-Latino-Americana

Sumario

Volumen 37, Número 4

www.medcutan-ila.org

Julio - Agosto 2009

Editorial

157

Factores de crecimiento epidérmico plasmáticos en el tratamiento del envejecimiento facial L. Bou Camps

Educación Médica Continuada

159

Paracoccidioidomicose e esporotricose associada à imunossupressão S. Alencar Marques

Originales

171

Sensibilización al látex y/o aditivos de la goma E. Kouris, Z. Torres

Casos Clínicos

175

Morfea panesclerótica discapacitante de la infancia: un nuevo caso M. Galán Gutiérrez, A. Rodríguez Bujaldón, MªC Vázquez Bayo, R. Jiménez Puya, E. Collantes Estévez, JC Moreno Giménez

180

Foliculitis por candida albicans en drogadicto intravenoso E. González-Guerra, R. Haro, MªC Fariña, L. Martín, L. Requena

184

Metástasis cutáneas de presentación atípica de adenocarcinoma de probable origen endometrial E. Díez Recio, C. Sánchez-Herreros, E. Jiménez Blázquez, A. Vergara Sánchez, P. Bélmar Flores, J. Cuevas Santos, E. de Eusebio Murillo

189

Metástasis placentarias de melanoma maligno materno GMª Pérez Pastor, GT Cabedo, F. Valcuende Cavero, M. Moreno Presmanes

193

Granuloma de Majocchi de presentación como tiña incógnito A. Clemente-Ruiz de Almirón, C. Serrano Falcón, MªM Serrano Falcón, P. Burkhardt Pérez, R. Naranjo Sintes

Casos Breves

197

Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Un caso clínico y revisión de la literatura española A. Palomo Arellano, E. Díaz Sánchez, I. Cervigón González, LM Torres Iglesias

Cartas al director

201

Compressão pós-operatória de quelóide auricular M. Zanini

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología

Medicina

Cutánea

®

Ibero-Latino-Americana

www.medcutan-ila.org

Contents

July - August 2009

Volume 37, Issue 4

Editorial

157

The use of plasma growht factor in the treatment of facial antiaging L. Bou Camps

Continuing Medical Education

159

Paracoccidioidomycosis and sporotrichosis associated with immunosuppression S. Alencar Marques

Original Articles

171

Sensitization to latex and/o rubber additives E. Kouris, Z. Torres

Case Reports

175

Disabling pansclerotic morphoea of children: a new case report M. Galán Gutiérrez, A. Rodríguez Bujaldón, MªC Vázquez Bayo, R. Jiménez Puya, E. Collantes Estévez, JC Moreno Giménez

180

Folliculitis due to candida albicans in an intravenous drug-abuser E. González-Guerra, R. Haro, MªC Fariña, L. Martín, L. Requena

184

Cutaneous metastases of atypical presentation from adenocarcinoma of probable endometrial origin E. Díez Recio, C. Sánchez-Herreros, E. Jiménez Blázquez, A. Vergara Sánchez, P. Bélmar Flores, J. Cuevas Santos, E. de Eusebio Murillo

189

Placental metastasis of maternal malignant melanoma GMª Pérez Pastor, GT Cabedo, F. Valcuende Cavero, M. Moreno Presmanes

193

Majocchi’s granuloma showing as tinea incognito A. Clemente-Ruiz de Almirón, C. Serrano Falcón, MªM Serrano Falcón, P. Burkhardt Pérez, R. Naranjo Sintes

Short Reports

197

Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia. A case report and review of the spanish literature A. Palomo Arellano, E. Díaz Sánchez, I. Cervigón González, LM Torres Iglesias

Letters to the editor

201

Postoperative compression of auricular keloid M. Zanini

Med Cutan Iber Lat Am 2006;34(3):97-98

Editorial

Localizador

09-030

Factores de crecimiento epidérmico plasmáticos en el tratamiento del envejecimiento facial The use of plasma growht factor in the treatment of facial antiaging

El aspecto externo es fundamental en la relación entre las personas en prácticamente todas las sociedades y culturas.

Poseer un físico agradable suele ir ligado a éxito personal, social, profesional al tiempo que permite a aumentar la propia autoestima. Atendiendo a la cada vez más frecuente demanda de nuestros pacientes, desde hace varias décadas los médicos dermatólogos estamos aplicando nuevas técnicas anti-envejecimiento que, ya sea solas o bien combinadas entre ellas, contribuyen a mejorar la apariencia cutánea, así como el aspecto general de la piel.

Una de las múltiples consecuencias del paso del tiempo, es el envejecimiento celular. Si además se suman otros factores negativos fundamentales como son el tabaquismo, la alimentación inadecuada, algunas enfermedades metabólicas y el bronceado cutáneo por exceso de exposición solar, todo ello contribuye a dificultar la neoformación de colágeno y consecuentemente va a determinar cambios involutivos significativos en la epidermis, dermis e hipodermis.

Los pacientes buscan mejorar su aspecto en el menor tiempo posible, sin sentir dolor, sin pasar por quirófano ahorrando así el riesgo de la anestesia y el periodo post-operatorio más o menos traumático y de duración variable, que nadie les note que se han sometido a un tratamiento antienvejecimiento, que sea duradero y cuyo costo sea lo más bajo posible. Como respuesta a estas peticiones y a la continua búsqueda de métodos no invasivos aplicables a la Dermatología Cosmética, que no precisen hospitalización ni tratamiento quirúrgico, que carezcan de efectos secundarios, cuyos resultados se observen ya en poco tiempo y que permitan la reincorporación inmediata a la vida habitual, en los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas de tratamiento y prevención del envejecimiento con resultados altamente satisfactorios en general.

Finales del siglo XX, en los años 80, se dice que fue la de década de los peelings químicos en sus diversas formas: superficiales, medios y en menor grado, los profundos. Años más tarde, alrededor de los 90, a raiz de las observaciones de Alastair Carruthers y Jean Carruthers[1], surge el espectacular tratamiento de las arrugas mediante la inyección intramuscular de toxina botulínica, método que combinado con algunas sustancias de relleno, cambió completamente el curso de la cirugía plástica y estética, disminuyendo sus indicaciones, pasando ésta a ser demandada con mucha menor frecuencia.

En el siglo XXI se llevan a cabo diferentes aplicaciones clínicas del trabajo de investigación de la Dra. Rita Levi Montalcini[2], completado por el Dr. Stanley Cohen a quienes se les otorgó el premio Nobel en el año 1986 por su descubrimiento de los Factores de Crecimiento de diversos tejidos. Uno de los primeros que hallaron fue el Factor de Crecimiento Epidérmico (EGF), lo que marcó un cambio fundamental en la biología celular, ya que posee funciones metabólicas y de reparación en el desarrollo y crecimiento de las células. Constituyen un pilar básico para la renovación y desarrollo celular y de las fibras cutáneas.

En efecto, gracias al trabajo realizado por Levi Montalcini y Cohen[3] se logró demostrar que estos factores de crecimiento epidérmico son capaces de transmitir la orden del inicio de reproducción celular y que en esta acción están implicados unos receptores de membrana específicos.

Los factores de crecimiento epidérmico forman parte del grupo de las citoquinas y son glicoproteínas de bajo peso molecular que actúan como mediadores endógenos frente a diferentes estímulos, provocando el desarrollo de un determinado tipo de células cuyos receptores específicos son capaces de captar y transmitir las señales recibidas para regular el crecimiento, proliferación y el metabolismo de las células implicadas en el proceso. Lo que se consigue es la bioestimulación anabólica del fibroblasto, provocando fundamentalmente la producción de elastina, ácido hialurónico y colágeno tipo III a través de sus precursores: lisina, glucosamina y prolina respectivamente.

La aplicación clínica de los Factores de Crecimiento Plaquetario se inicia con Robert E. Marx[4] quien en 1998 publica su experiencia en injertos óseos autólogos. En España Anitúa[5], es quien los utiliza con inmejorables resultados en la implantología dental. Posteriormente también se ha investigado mucho para regeneración de nervios periféricos, endotelio vascular, fibroblastos, condrocitos y vasos colaterales, obteniéndose mejoras clínicas de las diversas patologías tratadas. La experiencia de diferentes autores en el campo de la Traumatología, Cirugía Vascular y de la Oftalmología hacen que su utilización sea

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):157-158

157

cada vez más extendida. En Dermatología Cosmética aplicamos esta técnica tan novedosa para prevención y tratamiento de los signos y síntomas del envejecimiento cutáneo, con resultados muy aparentes y altamente satisfactorios para todas aquellas personas a las que se les ha realizado.

La técnica es muy sencilla, la aparatología que se necesita es mínima y sólo se precisa cierta habilidad para la extracción sanguínea y la posterior infiltración por vía mesoterápica. Es un sistema mixto, cerrado y manual que utiliza volúmenes de sangre muy pequeños en cada sesión, una sola centrifugación y separación del plasma portador de plaquetas y en consecuencia factores de crecimiento. Inmediatamente se infiltra en las áreas de la cara, cuello y escote por vía mesoterápica el volumen plasmático de concentrado plaquetario así obtenido, antes de que llegue a formarse el coágulo de fibrina.

Tiene un efecto aparente inmediato, con regeneración progresiva del colágeno, lo que da lugar a que la piel vaya mejorando paulatinamente al mismo tiempo que van disminuyendo los signos de envejecimiento. Es un método seguro, no alergénico que permite la combinación con otros procederes, potenciándose así los efectos de todos ellos. Aunque en realidad no es una técnica de relleno, sino un tratamiento restitutivo cutáneo que atenúa y mejora los signos externos del envejecimiento de la piel. Existen diversos criterios en cuanto a protocolos de seguimiento. Lo más útil es aplicarla una primera vez, repetir a las dos o tres semanas, a los seis meses y por lo menos, realizar una sesión anual de mantenimiento. No hay apenas contraindicaciones que solo podrían presentarse en casos de patología previa de la coagulación, trombocitopenia, hipofibrinogenemia y todas aquellas situaciones en las que también está contraindicada la aplicación de cualquier otra técnica antienvejecimiento.

Mi experiencia personal en cuatro años es altamente satisfactoria, con unos resultados muy aparentes de mejoría objetiva y subjetiva por parte de los pacientes, ya que se perciben claramente por los cambios conseguidos en su aspecto facial.

La terapia de bioestimulación cutánea mejora el aspecto, textura, tacto, tersura, tono, brillo, la hidratación y la luminosidad del cutis. En la actualidad es probablemente el mejor tratamiento de base para técnicas antiaging y de rejuvenecimiento facial, con mayor proyección por los buenos resultados que se obtienen, que mejora la calidad y grosor de la piel, preparándola para recibir con mayor garantía mejores resultados de otros tratamientos con este fin.

Lola Bou Camps Dermatólogo. Barcelona

Bibliografía 1. Carruthers A, Carruthers J. Treatment of glabellar brown lines with C.botulinum-A exotoxin. J Derm Surg Oncol 1992; 18: 17-21.

2. Levi-Montalcini R. The nerve growth factor: thirty-five years later. Science 1987; 237: 1154-62.

158

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):157-158

3. Levi-Montalcini R, Cohen S. Effects of the extract of the mouse submaxilary salivary glands on the sympathetic system of mammals. Ann. NY Acad Sci 1960; 85: 324-41.

4. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff KR. Platelet-rich plasma.

Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998; 85: 638-46.

5. Anitua E. Plasma rich in growth factors: preliminary results of use in the preparation of future sites for implants. Int J Oral Maxilofacial Implants 1999; 14: 529-35.

Educación Médica Continuada

Localizador

09-011

Sección esponsorizada por Galderma S. A.

Paracoccidioidomicose é esporotricose associada à imunossupressão Paracoccidioidomycosis and sporotrichosis associated with immunosuppression S. Alencar Marques Prof. Livre Docente. Departamento de Dermatologia e Radioterapia. Faculdade de Medicina de Botucatu.

Universidade Estadual Paulista (Unesp). São Paulo. Brasil.

Correspondencia:

S. Alencar Marques Departamento de Dermatologia e Radioterapia Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp Distrito de Rubião Junior, s/n 18600-978 Botucalu (SP) - Brasil Tel.: (55) 14-38824922 Fax: (55) 14-38824922 e-mail: smarques@fmb.unesp.br

Resumo LParacoccidioidomicose é enfermidade causada por fungo dimórfico, o Paracoccidioides brasiliensis, com incidência na América tropical e subtropical. É quadro raro nos Estados Unidos da América, Canadá, Ásia e Europa e, nesses paises ocorre em imigrantes procedentes de regiões endêmicas.

Quando associada à imunossupressão a paracoccidioidomicose se manifesta de forma aguda e disseminada, com múltiplas lesões cutâneas. Os índices de mortalidade atingem os 35% quando associada à infecção pelo VIH/SIDA. O diagnóstico decorre da visualização do agente no exame direto, no exame anatomopatológico ou através do cultivo. O tratamento de escolha é a anfotericina B deoxicolato, sendo o itraconazol a opção como fármaco de manutenção.

A esporotricose é causada pelo Sporothrix schenckii, espécie referência, ao qual se somam outras espécies: S. brasiliensis, S. globosa e S.mexicana, e o S.schenckii var. lurei. É enfermidade de distribuição universal, mas mais prevalente nas regiões tropicais e subtropicais. Verifica-se, no momento, surto epidêmico de esporotricose zoonótica na cidade do Rio de Janeiro (Brasil), com grande número de casos em gatos, cães e seus proprietários.

Associação com imunossupressão não é comum ou subnotificada. Há 34 relatos de casos associados à infecção pelo VIH/SIDA, com lesões disseminadas e manifestações extracutâneas, principalmente ósteo-articular, pulmonar e do sistema nervoso central. O tratamento de escolha é a anfotericina B deoxicolato e o itraconazol a alternativa.

(S. Alencar Marques. Paracoccidiodimicose é esporotricose associada à imunossupressão. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):159-170)

Palavras chave: corticoesteróides, esporotricose, infecção peo VHI/SIDA, imunossupressão, paracoccidioidomicose, trasplante renal.

Summary Paracoccidioidomycosis is caused by Paracoccidioides brasiliensis, a dimorphic fungus, prevalent in tropical and subtropical America. It is rare in the United States of America, Canada, Asia and Europe and in these countries it is related to immigrants from endemic areas. Paracoccidioidomycosis associated with immunosuppression runs a course with rapid progression and dissemination of the disease, with many cutaneous lesions. The mortality rate is up to 35% when associated with HIV infection or AIDS. The diagnosis depends on visualization of the agent through direct examination, histopathology, or culture. First choice treatment is done with Amphotericin B deoxycholate. Itraconazole is an option for long term treatment.

Sporotrichosis is caused by Sporothrix schenckii, the species of reference. Other species have been considered such as: Sporothrix brasiliensis, S.globosa and S.mexicana and the S.schenckii var. lurei. It is a ubiquitous disease although more prevalent in tropical and subtropical areas. Currently, it has been reported as a zoonotic disease of cats and dogs, with transmission to their owners in the city of Rio de Janeiro (Brazil). Sporotrichosis associated to immunosuppression is uncommon or underreported. There were 34 cases in association with HIV infection or AIDS reported so far. Presenting with disseminated disease and non cutaneous lesions including joints, lungs and central nervous system. Amphotericin B deoxycholate is the first choice for treatment and itraconazol considered an alternative.

Key words: AIDS, corticosteroid therapy, HIV infection, immunosuppression, paracoccidioidomycosis, renal transplant, sporotrichosis.

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):159-170

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S. Alencar Marques. Paracoccidioidomicose é esporotricose associada à imunossupressão

Paracoccidioidomicose é micose sistêmica causada pelo Paracoccidioides brasiliensis, fungo dimórfico com vida saprobiótica na natureza. É enfermidade endêmica na América, compreendendo a área entre o sul do México e o norte da Argentina. Nesse amplo espaço territorial a enfermidade é mais prevalente no Brasil, Colômbia, Venezuela e Argentina, acometendo particularmente o homem ligado às atividades rurais[1]. Países não endêmicos da Europa, Ásia e os Estados Unidos da América têm registrado crescente número de casos que são incidentes em imigrantes oriundos de paises endêmicos[2].

História natural A história natural da paracoccidioidomicose segue o modelo de outras micoses causadas por fungos dimórficos, como a coccidioidomicose (Coccidioides immitis e C. posadasii), histoplasmose (Histoplasma capsulatum var. capsulatum) e blastomicose (Blastomyces dermatitidis) que é a infecção por via inalatória por meio de propágulos ou conidias do fungo em suspensão no meio ambiente[3]. Os eventos subseqüentes à chegada do fungo nos pulmões vão depender de múltiplas variáveis que podem ser sintetizadas como aquelas, (i) ligadas a fatores intrínsecos ao fungo, como virulência; (ii) meio ambiente no qual vive o hospedeiro, que condiciona a freqüência da exposição e volume de inóculo; (iii) aquelas ligadas especificamente ao hospedeiro, associadas à sua capacidade genética inata de resposta aos agentes infecciosos e, (iv) ao possível papel hormonal, esse definido pela presença de receptores para estrógenos na parede do fungo capazes de bloquear a transformação de micélio à forma leveduriforme infectante[3]. Da variável e complexa participação desses fatores a interação agente-hospedeiro pode resultar em: 1) eliminação do agente, 2) complexo pulmonar primário com estabilização e permanência de foco quiescente com fungos viáveis, 3) complexo pulmonar primário com fase transitória de disseminação linfohematogênica e estabelecimento de foco pulmonar e metastático quiescentes com fungos viáveis e 4) evolução para doença progressiva aguda[3, 4].

Dados de investigação com preparado de antígenos do P.brasiliensis para realização de inquérito epidemiológico e identificação de resposta imunespecífica, à semelhança do PPD, tem mostrado que em áreas endêmicas o índice de infecção pode ser tão alto quanto a 70% da população pesquisada[1]. Em contraposição, o número de casos clínicos, com doença franca é muito inferior, mostrando que a possibilidade maior é que os indivíduos infectados permaneçam com tal, indefinidamente, a não ser que o equilíbrio agente-hospedeiro seja alterado, permitindo a

160

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):159-170

multiplicação do fungo e evolução para doença clinicamente manifesta.

Imunopatogenia e classificação clínica Ainda que se reconheça o papel possível que a virulência da cepa infectante e do volume do inóculo, possam ter na evolução do processo infeccioso, é a capacidade da resposta imune celular expressa pelo balanço de citocinas secretadas, que definirá a evolução clínica subseqüente[4].

A classificação clínica utiliza, justamente, como base o reconhecimento da imunidade celular como reguladora da historia natural posterior ao encontro agente-hospedeiro, constituindo-se em: 1) infecção, o individuo assintomático paracoccidioidina positivo 2) doença, com manifestação tipo 2.1 - aguda-subaguda (tipo juvenil), própria dos jovens, de ambos os sexos e com tropismo pelo sistema monocíticofagocitário e expressando-se por linfoadenomegalia e hepato-esplenomegalia; 2.2 crônica, própria do adulto do sexo masculino, com manifestação tipo 2.2.1 – isolada, em que há único órgão ou sistema acometido, geralmente os pulmões; 2.2.2 – mista, em que há vários órgão ou sistemas acometidos, geralmente manifestando-se por quadro cutâneo-mucoso pulmonar; 3-doença associada à imunossupressão[5].

Estudos in vivo por imunoistoquímica têm demonstrado na paracoccidioidomicose que granulomas bem formados estão associados com perfil de secreção de citocinas tipo Th-1, ou seja, presença de IL-12, γ-interferon e TNF-α no tecido. Quando os granulomas são mal formados a expressão imunoistoquímica no tecido é de IL-5 e IL-10 e há grande produção de imunoglobulinas, compatíveis, portanto, com o padrão Th-2 de resposta imune[4]. Há estudos in vitro que sugerem ser a IL-10 a citocina dominante na supressão da resposta anti-P.brasiliensis bloqueando a imunidade mediada por g-interferon e IL12[6, 7]. Exemplo clínico da importância desses mediadores é a ocorrência de paracoccidioidomicose disseminada em paciente com deficiência genética na subunidade b1 do receptor para IL-12 e IL-23 associada com produção reduzida de g-interferon[8]. Quanto ao TNF-α, estudos o demonstram como o mais potente agonista da capacidade fungicida de macrófagos[9]. Pacientes com formas juvenis, usualmente consideradas mais graves da enfermidade, cursam com níveis elevados no soro de IL-18 e receptor para TNF[10]. Em pacientes de forma crônica da paracoccidioidomicose observam-se imunomarcação de TNF-α e de TGF-β no infiltrado inflamatório da lesão pré-tratamento e redução substancial da presença do TNF-α já no 20° dia de

S. Alencar Marques. Paracoccidioidomicose é esporotricose associada à imunossupressão

tratamento, enquanto TGF-β permanecia com alta expressão tecidual e associada com a formação de fibrose e cicatriz da lesão[11]. Há que se considerar que os níveis elevados de TNF-α são benéficos, em termos de indução de atividade microbicida de monócitos e macrófagos enquanto produzidos em quantidades adequadas e que, quando produzidos em excesso pode levar à toxicidade local e sistêmica, com efeitos deletérios. Portanto, nas formas graves de paracoccidioidomicose com níveis altos de fungemia e conseqüente estímulo à produção de citocinas pró-inflamatórias e TNF-α, os níveis elevados desse último podem estar associados à indução da febre, anorexia e caquexia.

Em resumo, a forma aguda-subaguda da paracoccidioidomicose, que se associa à tendência à disseminação do agente, se correlaciona com a predominância de secreção de IL-4, IL-5 e IL-10 e produção acentuada de imunoglobulinas, ou seja, padrão Th-2 de resposta imune.

E, as formas crônicas, mais localizadas, associam-se a níveis de produção de citocinas mais próximas de padrão Th-1 de resposta, com transição possível para padrões tipo Th-2 com o agravamento da doença.

Paracoccidioidomicose e imunossupressão Paracoccidioidomicose associada à imunossupressão, quer decorrente de imunodeficiência primária, ou terapêutica imunossupressora, à neoplasia concomitante ou quer secundária à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) ou à síndrome da imunodeficiência humana adquirida (SIDA), parece ser menos comum do que o esperado, dada à freqüência dos índices de infecção nos paises endêmicos. Por não ser enfermidade de notificação compulsória os dados disponíveis dependem do interesse acadêmico em relatar casos ou publicar série de casos.

Nesse sentido, os dados a seguir apresentados apresentam provável viés de notificação, de dimensão difícil de ser calculado.

Paracoccidioidomicose associada à neoplasia Em excelente revisão, recém publicada, Shikanay-Yasuda e colaboradores[12], a partir de 97 casos de neoplasia ocorrendo em 95 pacientes de paracoccidioidomicose, observaram que os carcinomas constituíam-se em 84,5% dos casos de neoplasia, em sua maioria de localização no trato digestivo alto e respiratório e em 64,7% dos casos a neoplasia e a micose coexistiam no mesmo sítio anatômico

ou estavam próximas entre si. Em 51 casos com informação disponível, em 56,9% dos casos a paracoccidioidomicose precedeu, em período variável de tempo o diagnóstico da neoplasia, em 21,6% o diagnóstico foi concomitante e em 17,6% a paracoccidioidomicose foi diagnosticada após o diagnóstico da neoplasia. Quando associada à neoplasia o perfil clínico da paracoccidioidomicose foi mais frequentemente o de doença disseminada do que de doença localizada, com o exame histopatológico mostrando grande quantidade de fungos, em multiplicação, em meio a granulomas frouxos e mal organizados, a demonstrar deficiência de resposta imunecelular. No entanto, as causas de óbito foram mais frequentemente relacionados à neoplasia e à quimioterapia associada. O índice de mortalidade foi de 40% a demonstrar a importância do diagnóstico precoce, o reconhecimento do déficit imune associado e a importância de terapêutica condizente com a gravidade dos casos.

Paracoccidioidomicose e corticoterapia/conectivopatia Para o presente artigo realizaram-se revisões sistemáticas nas bases de dados Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) e LILACS (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde) e EMBASE (Excerpta Médica), utilizando como palavra-chave os termos paracoccidioidomicose e imunossupressão, paracoccidioidomicose e esteróides; paracoccidioidomicose e lupus eritematoso, paracoccidioidomicose e conectivopatia, na língua inglesa, espanhola ou portuguesa. Foi identificado apenas um artigo relacionando paracoccidioidomicose à terapia com corticosteróide em paciente com lupus eritematoso sistêmico (LES)[13]. No caso associado ao LES o paciente, do sexo feminino, de 34 anos, residente em zona urbana, estava em regime de 60 mg de prednisona/dia há cinco meses quando desenvolveu lesões cutâneas tipo abscesso. O tratamento inicial foi realizado com hipótese de infecção bacteriana e, a suspeita diagnóstica de infecção fúngica oportunística surgiu apenas quando a paciente desenvolveu manifestações pulmonares graves e a investigação mostrou imagens compatíveis com o P. brasiliensis no lavado brônquico, corroborado pela posterior cultura de pus coletado dos abscessos cutâneos. A recuperação foi satisfatória com o tratamento com a anfotericina B. Esse único relato de paracoccidioidomicose associada à corticoesteróide terapia mostra ou sub-notificação de casos ou que a estabilidade agente-hospedeiro, na paracoccidioidomicose, exige imunossupressão pronunciada para que o equilíbrio seja alterado.

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):159-170

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S. Alencar Marques. Paracoccidioidomicose é esporotricose associada à imunossupressão

Paracoccidioidomicose e imunodeficiência póstransplante Realizaram-se revisões sistemáticas nas bases de dados Medline, LILACS EMBASE utilizando como palavra-chave os termos paracoccidioidomicose e transplante; paracoccidioidomicose e imunossupressão; paracoccidioidomicose e azatioprina e ciclosporina. Dos três casos de paracoccidioidomicose associados ao paciente pós-transplantados, todos foram em transplantados renais[14-16]. As manifestações clínicas surgiram após 11, 7 e 14 anos póstransplante e os pacientes seguiam regimes de imunossupressão com azatioprina e prednisona e azatioprina, ciclosporina e prednisona. As manifestações clinicas da paracoccidioidomicose foram atípicas, com manifestações pulmonares incomuns e um paciente apresentou lesões cutâneas múltiplas, o que permitiu, nesse caso, através biópsia da lesão, a antecipação diagnóstica. O tratamento inicial foi com anfotericina B com transição para cetoconazol em dois e itraconazol em um caso. Dois pacientes tiveram evolução satisfatória e um paciente foi a óbito devido à paracoccidioidomicose. Nesse último os dados de necropsia mostraram doença disseminada com fungos em franca multiplicação e resposta inflamatória escassa a demonstrar o alto grau de imunodeficiência associada.

Paracoccidioidomicose e infecçao pelo VIH/SIDA Desde o primeiro relato da paracoccidioidomicose associada à síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) em 1989, somente 54 casos foram publicados até o presente, segundo dados de revisão sistemática realizada nas bases de dados Medline, LILACS e EMBASE, atualizado em março de 2009[17-42]. Outros casos constam de anais de congressos e reuniões científicas e, muito provavelmente, muitos outros casos foram diagnosticados e não informados em congressos.

De qualquer forma é reconhecido por profissionais ligados à Micologia Médica na América Latina, que o numero de casos de paracoccidioidomicose associada à SIDA está abaixo do esperado dada â freqüência de ambas as enfermidades nos paises endêmicos e por esperada analogia com o que ocorre com a alta incidência da histoplasmose nas mesmas circunstâncias e nos mesmos paises[43, 44]. Esse número menor de casos em relação ao esperado deve-se provavelmente a série de fatores, entre eles o uso quimioprofilático de sulfametoxazol e trimetoprina ou sulfadiazina nos pacientes infectados pelo VIH, fármacos ativos contra o P.brasiliensis; estar a endemia pelo VIH mais concentrada nos médios e grandes centros urbanos, ao

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contrário do que ocorre com a paracoccidioidomicose mais incidente nas pequenas comunidades do interior; a generalização do uso da terapêutica antirretroviral efetiva (HAART), promovendo estabilização da capacidade da resposta imune; e, estudos necroscópicos não realizados de rotina nos casos de óbito associados à SIDA. Porém, admitese que apenas esses fatores não explicam os números relatados e sugere-se que em algum detalhe a capacidade de resposta imune específica frente ao P. brasiliensis, seja preservada até que o paciente atinja grave imunossupressão.

Estima-se que, (dados da UNAIDS de 2008)[45], existam 1.700.000 pessoas infectadas pelo VIH na América Latina na população entre 15-49 anos de idade. Com prevalência média geral de 0,5% de infectados na população dentro dessa faixa de idade. Contudo, alguns paises da América Central apresentam prevalência mais alta, entre 1,0% (El Salvador) a 2,5% (Belize). Os paises mais populosos como Argentina, Brasil, Colômbia e México concentram dois terços do total de casos de infecção e apresentam prevalência de 0,5 a 1,0%.

Com exceção do México, com prevalência estimada entre 0,1 a 0,5%, os citados como mais populosos são altamente endêmicos para infecção pelo P. brasiliensis. Igualmente estima-se que o número de novos casos de infecção pelo VIH a cada ano seja de 140.000, com números se mantendo estáveis. Em relação aos fatores de risco envolvidos nos casos notificados de SIDA, relativos à América Latina, excluindo-se os paises do Caribe, os dados acumulados mostram: homem com histórico de relação sexual com outro homem – 26%; uso endovenoso de drogas ilícitas – 19%; clientes de profissionais do sexo – 13%; profissionais do sexo – 4% e outras categorias – 38%[45].

Dos 54 casos publicados da associação paracoccidioidomicose e SIDA, aspecto importante e que chama a atenção é que em 50% dos casos a paracoccidioidomicose foi a primeira infecção a ser diagnosticada em paciente sabidamente infectado pelo VIH ou aquela que chamou a atenção para imunodeficiência subjacente. Nos casos em que dados de estudo imunológicos estavam disponíveis observou-se que 75% apresentavam contagem de células CD4 < 100/mm3. Quanto à apresentação clínica, os linfonodos estavam comprometidos em 64,8% dos relatos, os pulmões em 62,9% e a pele em 44,4% (Figuras 1-3) e o índice de mortalidade foi igual a 35% nos casos em que essa informação estava disponível. Esses dados mostram um perfil de comprometimento clínico e de evolução mais próximos daquilo que se observa nos casos da forma aguda-subaguda da enfermidade dos pacientes não infectados pelo VIH, nos quais o comprometimento ganglionar e a evolução grave são a regra. No exame anatomopatológico o que se observa é resposta inflamatória deficiente com granulomas frouxos, edema e fungos em grande quantidade (Figura 4). A

S. Alencar Marques. Paracoccidioidomicose é esporotricose associada à imunossupressão

Figura 1. Lesão ulcerada, fundo com secreção sero-purulenta, bordas infiltradas, localizada no braço. Paracoccidioidomicose & SIDA.

Figura 3. Lesão infiltrada, centro ulcerado, localizada na perna. Paracoccidioidomicose &SIDA.

demonstrar que, independente da idade do paciente, a imunossupressão induzida pelo VIH tende a provocar quadro clínico de paracoccidioidomicose disseminada, grave e com altos índices de mortalidade[43]. Esses informes tornam imperativos, nos paises endêmicos, a suspeita e o diagnóstico precoce da paracoccidioidomicose como doença oportunista associada ao VIH. E, naqueles paises não endêmicos, a inclusão da paracocci-dioidomicose como possibilidade diagnóstica quando da assistência a pacientes sabidamente infectados pelo VIH ou com histórico de imunossupressão, quando procedentes ou com histórico de trabalho em paises endêmicos[42].

equivalente a 30 mg/kg de peso e o itraconazol em doses entre 200 a 400 mg/dia por seis a 12 meses, são as opções terapêuticas mais indicadas[46]. O tratamento de manutenção está indicado e pode ser realizado com Anf. B semanal ou bisemanal, ou com itraconazol 200 mg/dia. Há que considerar sempre as possibilidades de interação medicamentosa entre esses fármacos e aqueles de uso rotineiro pelos pacientes nas condições especiais descritas acima.

Tratamento da paracoccidioidomicose associada à imunossupressão

Esporotricose. Conceito e epidemiologia Esporotricose é enfermidade causada por espécies de fungo dimórfico do gênero Sporothrix spp, de vida saprobiótica no solo, vegetais e vegetais em decomposição. É de distribuição universal e mais prevalente nos paises tropicais e

A anfotericina B deoxicolato (anfotericina B clássica) (Anf. B), na dose de 0,75 a 1,0 mg/kg de peso/ dia, na dose total

Figura 2. Lesão infiltrada, centro ulcerado recoberto por crostas, localizada na perna. Paracoccidioidomicose & SIDA.

Figura 4. Paracoccidioides brasiliensis em esporulação múltipla. Grocott-Gomori X200.

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subtropicais. Algumas profissões associam-se a maior risco, como jardinagem, medicina veterinária e trabalho com o solo e vegetais[47]. Em algumas regiões, particularmente no Brasil, a esporotricose é também doença zoonótica com alta incidência no gato doméstico (Felis catus) e seus proprietários[48-50].

Recentemente, estudos moleculares demonstraram que a espécie Sporothrix schenckii, referência histórica na esporotricose, é na realidade constituída de outras espécies filogenéticas, cripticas, isto é, não identificáveis morfologicamente. Marinon e colaboradores[51] utilizando 127 cultivos isolados de diferentes procedências, e através análise de velocidade de crescimento, a diferentes meios de cultura, de testes nutricionais, e comparando a sequência gênica, propuseram três novas espécies: Sporothrix brasiliensis, S. globosa e S.mexicana, que se somam ao S. schenkii, como agentes possíveis na etiologia da esporotricose. Admite-se ainda a existência, ainda que rara, da variedade Sporothrix schenckii var. lurei como agente de esporotricose doença[52].

A espécie S. schenkii será utilizada como espécie referência na presente revisão.

História natural A contaminação se dá por inoculação traumática direta intracutânea ou por inalação do agente. Quando o agente é inoculado via trans-cutânea (que é a predominante), as manifestações tendem a ficar restritas à pele e ao subcutâneo, podendo disseminar sob certas condições de imunossupressão. Se via inalatória, seguirá sequência similar à história natural de outros fungos patogênicos dimórficos.

Imunopatogenia e classificação clínica A resposta imune-celular é o sistema imune envolvido na prevenção e controle da infecção pelo S.schenkii, através resposta mediada por macrófagos ativados por células T imune específicas[53, 54]. Em infecções experimentais o camundongo nu (nude mice) atimico/deficiente em células T é mais susceptível à infecção[55]. A resposta imunehumoral parece ter papel na defesa contra o agente[56].

Estudos experimentais mostraram que anticorpos monoclonais contra glicoproteina de 70 KD do S.schenkii injetadas em camundongos BALB/c pré e durante infecção experimental, resultou na menor produção de número de colônias em órgãos dos animais comparados com camundongos controles[57]. Os mesmos resultados foram

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observados quando se utilizaram camundongos deficientes na produção de células T[57].

Após inoculação intracutânea do S.schenkii as evoluções possíveis incluem: i) eliminação do agente; ii) a evolução para formas fixas (forma localizada da doença, restrita ao ponto de inoculação); iii) forma linfangítica; iv) forma generalizada cutânea e, v) forma extracutânea[47].

Se inalado ou mesmo por contágio via trans-cutânea, em condições de imunossupressão, a evolução possível é para forma disseminada.

A forma clínica cutânea fixa, localizada, da esporotricose é menos comum e pode se expressar como lesão vegetante, ulcerada, ou em placa infiltrada. Sugere-se que pacientes com lesões localizadas correspondem a casos com infecção prévia pelo S.schenkii e melhor capacidade imune de responder à nova infecção.

A forma linfangítica corresponde à presença de lesão no ponto de inoculação associada a linfangite no trajeto da drenagem linfática, da lesão ao gânglio regional. Nesse trajeto observam-se a formação de nódulos de características inflamatórias (gomas), que tendem a flutuar e drenar para a superfície da pele. Paradoxalmente, a cadeia ganglionar regional não está aumentada de volume na absoluta maioria dos casos de forma linfangítica. A forma extracutânea é na maioria das vezes de localização ósteo-articular.

A forma disseminada, se associa à imunossupressão e caracteriza-se por múltiplas lesões cutâneas, quadro ósteoarticular, pulmonar e mesmo comprometimento das meninges, com evolução potencialmente grave[47].

Esporotricose e imunossupressão Esporotricose extracutânea ou disseminada, não é comum e a literatura sobre o assunto é esparsa. Circunstâncias em que a capacidade de resposta imune está alterada, como aquelas causadas por alcoolismo, diabetes, neoplasias, corticoterapia, imunossupressão pós-transplante ou pela infecção pelo VIH podem ser o fator associado à disseminação do fungo e ampliar a gravidade potencial dos casos.

Na revisão da literatura realizada não foram encontrados relatos de esporotricose associada à neoplasia ou a pacientes em quimioterapia.

Esporotricose e corticoterapia/ conectivopatia Utilizando-se a palavra chave esporotricose e esteróides, esporotricose e lupus eritêmatoso, e esporotricose e conectivopatia, apenas cinco referências foram encontradas com clara associação da esporotricose com terapêutica com

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corticoesteróides, nas bases de dados Medline, LILACS e EMBASE[58-62]. Em dois pacientes a doença de base era sarcoidose confirmada ou suspeita; um caso era a artrite reumatóide; um caso por dor ciática crônica e em um caso doença pulmonar obstrutiva crônica. A corticoterapia era utilizada por período que variou entre três meses e oito anos, de forma contínua ou intermitente, por via oral ou via inalatória. As manifestações clínicas foram de lesões cutâneas múltiplas, em um dos casos com 63 lesões. As lesões apresentavam padrão de ulceras, secretantes, e mesmo simulando pioderma gangrenoso[58]. Em dois pacientes a evolução foi para óbito devido à esporotricose disseminada ou a processos infecciosos associados[59, 61]. O itraconazol (dois casos) e iodeto de potássio foram os tratamentos utilizados nos três casos com boa evolução[58, 60, 62].

Esporotricose e imunodeficiência pós.trasplante Realizaram-se revisões sistemáticas nas bases de dados Medline, LILACS EMBASE utilizando como palavra-chave os termos esporotricose e transplante; esporotricose e imunossupressão; esporotricose e azatioprina e ciclosporina.

Somente dois artigos foram identificados associando esporotricose e imunossupressão pós-transplante, em ambos pós-transplante renal[63, 64]. Em um deles o quadro clínico foi de lesões disseminadas incluindo comprometimento do sistema ósteo-articular e do sistema nervoso central, com evolução com recaídas sucessivas e cura após três séries de anfotericina B[63]. No outro caso a manifestação foi restrita às vias urinárias e com quadro de pielonefrite específica confirmada. Nesse último caso o paciente foi a óbito por intercorrência não associada à esporotricose[64].

Figura 5. Lesões úlcero-necróticas, borda infiltrada, localizadas na perna. Esporotricose & SIDA.

associada. Em 75% dos casos o S.schenkii foi isolado em outro órgão além da pele, mostrando a disseminação do agente, sendo os pulmões e o espaço articular as localizações mais frequentes. Havia comprometimento das meninges em seis pacientes (11%) todos com evolução fatal. Localizações incomuns foram: mucosa oral (três casos), seio sinusal (um caso) e ocular (um caso).

Dos casos de doença disseminada submetidos à necropsia, os órgãos acometidos foram múltiplos, sendo citados: medula óssea, trato gastro-intestinal, pâncreas e testículos. O comprometimento cutâneo foi identificado em 88,2% (30/34) com localização preferencial das lesões nos membros e face. Diferentes padrões de lesão cutânea foram descritos predominando as lesões ulceradas secretantes ou lesões ulcero-necróticas (Figura 5). Em inúmeros casos houve detecção de formas fúngicas no estudo anatomopatológico (Figura 6), o que é raro nas lesões cutâneas do paciente imunocompetente.

Esporotricose e infeccão pelo VIH/SIDA O primeiro relato de esporotricose associada à síndrome à SIDA data de 1985[65]. Desde então somente 34 casos foram publicados até o presente, segundo dados de revisão sistemática realizada nas bases de dados Medline, LILACS e EMBASE, atualizado até março de 2009. Bustamante e colaboradores publicaram excelente revisão em 2008, que lista todos os casos publicados até então, exceto um[65, 66].

O presente artigo atualiza os dados de Bustamante e colaboradores até o presente [67, 68]. A idade média dos 34 pacientes foi de 39,4 anos, variando de 11 a 71 anos, com 31 homens para três mulheres (M/F = 31/3). Em vários casos o diagnóstico da esporotricose disseminada ou com manifestações atípicas foi o alerta para possível imunossupressão

Figura 6. Sporothrix schenckii: células leveduriformes no tecido em esporulação única ou múltipla. Grocott-Gomori X 100.

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Dados sobre a contagem de linfócitos CD4 estavam disponíveis em 26 relatos, com valores informados, ao diagnóstico, entre 8 a 345 células/mm3 (mediana = 62 células/mm3), sendo que em 18 pacientes (69,2%) o número de CD4 foi menor que 100 células/mm3. Nos casos com número mais elevado de células CD4/mm3 o acometimento da esporotricose foi mais localizado. Em dois casos houve, ou recidiva da esporotricose ou as lesões se manifestaram na vigência de tratamento com terapêutica antirretroviral ativa (HAART), em ambos o tratamento foi eficaz[68] e considerados, como possível manifestação da síndrome de reconstituição imunológica[68, 69].

Diagnóstico O diagnóstico de certeza de infecção pelo S.schenckii depende do isolamento do agente em cultivo, o que se obtém semeando secreção ou fragmento de biópsia de lesão em meio Sabouraud com adição de actidione e cloranfenicol, com crescimento em período de três a sete dias. O exame anatomopatológico mostra infiltrado inflamatório crônico supurativo onde o fungo pode ser visualizado com coloração de PAS ou Grocott-Gomori como células leveduriformes em variável quantidade e exibindo formato de charutos (cigarshaped) (Figura 6). A presença do fenômeno de SplendoreHoeppli ou do corpo asteróide, são sugestivas mas não diagnósticas da esporotricose[70]. A não visualização do fungo no exame anatomopatológico não exclui a possibilidade do diagnóstico. A presença de infiltrado crônico supurativo e o de doença cutânea disseminada, mesmo na ausência de evidências epidemiológicas, nos obrigam à investigação para esporotricose. Doença disseminada ou presença de doença em locais topográficos atípicos sugere imunossupressão associada.

Tratamento da esporotricose associado à imunossupressão O esquema terapêutico utilizado nos casos acima apresentados foi variável, predominando o uso da

anfotericina B deoxicolato, seguida pelo itraconazol, sendo que houve casos de sucesso e insucesso com a utilização de um ou outro fármaco. O iodeto de potássio, terbinafine e cetoconazol não devem ser considerados como primeira opção.

Trabalhando com amostras provenientes do Peru, Alvarado-Ramirez & Torres-Rodriguez[71] estudaram a suscetibilidade do S.schenckii, in vitro, a diferentes fármacos e demonstram suscetibilidade maior ao itraconazol, cetoconazol e à anfotericina B, e menor suscetibilidade do fluconazol, voriconazol e fluorocitosina, opinam pela importância da correlação clínica com os achados in vitro. Os autores concluem pela importância de se investigar cepas de outras origens geográficas para melhor conhecer o perfil de susceptibilidade das cepas regionais[71].

O diagnóstico precoce da esporotricose é importante para se obter sucesso terapêutico. Há que valorizar a imunossupressão associada e utilizar doses terapêuticas adequadas e não subestimar a gravidade potencial do caso.

Ressaltar que a cicatrização das lesões cutâneas não é garantia de cura, pois as lesões sistêmicas podem permanecer com fungos viáveis e o paciente evoluir com recidivas. Após o tratamento de ataque é importante o tratamento de manutenção com derivado azólico. Não se descuidar das possíveis interações medicamentosas entre o tratamento escolhido para a esporotricose e o tratamento antirretroviral associado.

Conclusões A paracoccidioidomicose e a esporotricose associadas à imunossupressão não são enfermidades frequentes e a absoluta maioria dos casos tem sido diagnosticada nos paises da América do Sul e do Norte. Mas, como enfermidades importadas, têm possibilidade de ocorrer nos paises da península ibérica e demais paises da Europa. O quadro clínico é de doença disseminada, com altas taxas de morbidade e mortalidade, o que torna vital o diagnóstico precoce e a correta escolha terapêutica.

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Questionario de autoavaliação 1. As principais características epidemiológicas da paracoccidioidomicose são: a) Incidência em paises tropicais e sub-tropicais das Américas e África. b) Ser causado por um fungo dimórfico, o Paracoccidioides brasiliensis. c) Ser incidente por igual tanto no sexo masculino quanto no sexo feminino. d) Não há paises na América que se sobressaiam por maior número de casos. e) Não há relatos de casos de paracoccidioidomicose em paises não endêmicos.

2. Em relação à historia natural da infecção pelo Paracoccidioides brasiliensis pode-se dizer que: a) Paracoccidioidomicose segue modelo de infecção peculiar, diferente do que ocorre em outras micoses por fungo dimórfico. b) O contágio se dá principalmente por inoculação trans-cutânea do fungo. c) Existe a possibilidade de, após a infecção, o paciente persistir com foco quiescente com fungos viáveis. d) Não há possibilidade de progressão para doença ativa imediatamente pós- infecção. e) A imunidade inata não participa da resposta imune anti-P. brasiliensis.

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3. Sobre a classificação clínica da paracoccidioidomicose pode-se dizer que: a) Baseia-se principalmente no tipo clinico da lesão. b) Não se valoriza a idade do paciente. c) Não se valoriza quais órgão estão comprometidos. d) Valoriza-se a cepa infectante do agente. e) Valoriza-se o tempo de doença.

4. Ainda sobre a classificação clinica da paracoccidioidomicose, podese dizer que: a) As formas crônicas do adulto são aquelas de localização exclusiva pulmonar. b) As formas mistas obrigatoriamente incluem tegumento e pulmão. c) O diagnóstico de infecção se dá pela identificação de cicatriz pulmonar. d) As formas agudas são auto-resolutivas. e) As associadas à imunossupressão incluem as imunodeficiências primárias e secundárias.

5. Participam da resposta imune ao P. brasiliensis?: a) Apenas a resposta imune celular. b) Apenas a resposta imune celular de perfil Th2. c) A resposta imune inata e celular são as únicas que participam. d) Resposta tipo Th1 primordialmente. e) Há equilíbrio entre resposta tipo Th1 e Th2.

S. Alencar Marques. Paracoccidioidomicose é esporotricose associada à imunossupressão

7. Sobre o papel das diferentes citocinas na imunopatogenia da paracoccidioidomicose, pode-se dizer que: a) A citocinas que mais se associam com a forma aguda-subaguda são a IL-4, IL-5 e IL-10. b) A TNF-α não possui papel relevante na imunopatogenia da paracoccidioidomicose. c) A INF-γ não possui papel relevante na imunopatogenia da paracoccidioidomicose. d) A IL-12 não participa da resposta frente à infecção pelo P. brasiliensis. e) São benéficos os eventuais excessos na produção da TNF-α na resposta ao P.brasiliensis.

12. Ainda da associação paracoccidioidomicose e infecção pelo VIH/SIDA: a) A contagem de células CD4 dos pacientes relatados situa-se, em geral, abaixo das 100 células/mm3. b) O tratamento para a paracoccidioidomicose não interfere com a terapêutica antirretroviral. c) Deve-se interromper o tratamento antirretroviral ao se iniciar o tratamento da paracoccidioidomicose. d) Não há necessidade de fármaco de manutenção pós-tratamento da paracoccidioidomicose. e) Não é evento possível de ocorrer em paises não endêmicos para a paracoccidioidomicose.

7. Em relação à associação da paracoccidioidomicose e imunossupressão pode-se dizer que: a) Freqüência reduzida de casos se deve à baixa prevalência da infecção pelo P. brasiliensis nos paises endêmicos. b) É possível que exista sub-notificação de casos. c) Pode-se dizer que o P.brasiliensis é fungo pouco virulento. d) Pode-se dizer que o P.brasiliensis é fungo pouco patogênico. e) A freqüência reduzida de casos se deve à pequena relevância da resposta imune celular frente ao P. brasiliensis.

13. Em relação à esporotricose e ao agente causal: a) Admite-se a existência de outras espécies que não o Sporothrix schenckii. b) O S.schenckii é fungo dimórfico. c) A contaminação pode ser dar por inoculação trans-cutânea ou por inalação do agente. d) O S. schenckii é fungo saprobiótico na natureza. e) Todas as alternativas estão corretas.

8. Em relação à paracoccidioidomicose associada à neoplasia pode-se dizer que: a) Os casos relatados são mais associados às doenças linfoproliferativas. b) A doença paracoccidioidomicose é a causa da maioria das evoluções fatais. c) Os carcinomas predominam como a neoplasia mais frequentemente associada. d) Os casos de carcinoma são localizados em regiões distantes do órgão acometido pela paracoccidioidomicose. e) Predominam situações em que a neoplasia precedeu ao diagnóstico da paracoccidioidomicose.

9. Da paracoccidioidomicose associada à corticoterapia e ao paciente pós-transplantado, pode-se dizer que: a) A pequena freqüência de casos está associada à baixa prevalência de infecção pelo P. brasiliensis nos paises endêmicos. b) É possível que exista sub-notificação de casos. c) A associação é irrelevante do ponto de vista clínico e evolutivo. d) A associação não muda a história natural da doença. e) A abordagem terapêutica não difere da paracoccidioidomicose clássica.

10. Da paracoccidioidomicose associada à infecção pelo VIH/SIDA, pode-se dizer que: a) A pequena freqüência de casos relatados está associada à baixa prevalência de infecção pelo P. brasiliensis nos paises endêmicos. b) É possível que exista subnotificação de casos. c) A associação é irrelevante do ponto de vista clínico e evolutivo. d) A associação não muda a história natural da doença. e) Os índices de mortalidade são semelhantes à da paracoccidioidomicose clássica.

11. Dos casos descritos da associação entre paracoccidioidomicose e infecção pelo VIH/SIDA, pode-se dizer que: a) Na absoluta maioria dos casos a paracoccidioidomicose incide em paciente sabidamente infectado pelo VIH/SIDA. b) Os casos seguem a freqüência observada para a associação Histoplasmose e infecção pelo VIH/SIDA. c) O perfil clínico se assemelha aos casos de forma clinica agudasubaguda. d) O comprometimento cutâneo está presente na quase totalidade dos casos. e) O comprometimento pulmonar está presente na quase totalidade dos casos.

14. Em relação à esporotricose associada à imunossupressão: a) Ocorre com igual freqüência nos paises da América e Europa. b) Admite-se a possibilidade de sub-notificação. c) Os casos associados á neoplasia e quimioterapia são os mais citados. d) Como a imunidade celular não participa da fisiopatogenia da infecção, não há porque existir número aumentado de casos. e) Apenas o S.schenkii var. lurie se associa à imunossupressão.

15. Na esporotricose associada à corticoterapia ou ao transplantado: a) As lesões são principalmente de localização do sistema nervoso central. b) Ná tendência à disseminação da enfermidade. c) A terapêutica com iodeto de potássio é a de primeira escolha. d) A evolução fatal é a regra. e) Exige-se corticoterapia prolongada para que se manifeste a esporotricose.

16. Da esporotricose associada à infecção pelo VIH/SIDA pode-se dizer que: a) Não provoca lesão oral. b) Não acomete sistema nervoso central. c) As lesões cutâneas tendem a ser disseminadas. d) É incomum o comprometimento pulmonar. e) As lesões cutâneas são do tipo vegetante.

17. Na esporotricose associada à infecção pelo VIH/SIDA: a) O comprometimento é praticamente igual entre os sexos. b) Não há associação com níveis de CD4 abaixo de 100 células/ mm3. c) Não se detecta o fungo no exame anatomopatológico. d) É possível a ocorrência de esporotricose como parte da síndrome de reconstituição imune. e) Índices de letalidade não diferem da esporotricose clássica.

18. Ainda da associação esporotricose e infecção pelo VIH/SIDA: a) A evolução pós-tratamento da esporotricose segue moldes clássicos. b) O tratamento para a esporotricose não interfere com a terapêutica antirretroviral. c) A opção terapêutica com a terbenafina não deve ser considerada. d) A terapêutica de escolha é com idodeto de potássio devido a menor incidência de interação medicamentosa. e) Ainda está por se definir qual é o padrão ouro para o tra tamento.

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19. Em relação ao diagnóstico da esporotricose associada à infecção pelo VIH/SIDA pode-se dizer que: a) Se precoce resulta em melhor prognóstico. b) O cultivo do agente é padrão ouro para diagnóstico. c) Tentativa de cultivo a partir de fragmentos de biópsia auxilia o diagnóstico. d) Meio de Sabouraud associado a cloranfenicol e actidione permite o crescimento do S.schenckii. e) Todas as alternativas acima estão corretas.

20. Dos achados anatomopatológicos da esporotricose associada à infecção pelo VIH/SIDA pode-se dizer que: a) A observação de corpos asteróides no anatomopatológico não é prova definitiva de diagnóstico b) Observação de fenômeno de Splendore-Hoeppli no anatomopatológico não é prova definitiva de diagnóstico c) É possível visualizar formas tipo cigar-shaped e células com brotamento único d) O fungo cora tanto pelo PAS como pelo Grocott-Gomori e) Todas as alternativas acima estão corretas.

Respuestas del cuestionario: Aparecerán en esta página en el número 6 de 2009.

Respuestas del cuestionario del número 2 de 2009: 1b 2c 3e 4e 5d 6a 7b 8c 9b 10b 11c 12a 13e 14b 15b 16c 17d 18e 19e 20e

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Originales

Localizador

09-004

Sensibilización al látex y/o aditivos de la goma Sensitization to latex and/o rubber additives E. oKuris 1, .ZoTrres 1

2

Médico adjunto especialista del Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Caracas. Universidad Central de Venezuela.

2 Jefe de la Consulta de Dermatitis de Contacto del Servicio de Dermatología y Sifilografía. Hospital Universitario de Caracas.

Universidad Central de Venezuela.

Correspondencia:

E. Kouris Servicio de Dermatología Hospital Universitario de Caracas Piso 8 Tel.: 9411132, 414 1031136 e-mail: evako2002@hotmail.com

Resumen La alergia al látex es un problema creciente en las últimas décadas. El objetivo del presente estudio fue caracterizar la prevalencia de sensibilidad al látex y a los aditivos de la goma en el personal de salud del Hospital Universitario de Caracas que acude a la consulta de Dermatitis de Contacto del Servicio de Dermatología. Se realiza un estudio descriptivo de corte transversal y prospectivo, se incluyeron 43 pacientes con clínica dermatitis de contacto de las manos posterior a la exposición a los guantes de látex, se evaluaron características epidemiológicas, clínicas y la respuesta a las pruebas cutáneas específicas.

De 43 pacientes, 23 sujetos (53%) presentaban prueba de prick test positiva para látex y 8 (18,6%) tenían prueba de patch test positivo para los aditivos de la goma. La media de edad 36 años. La mayoría femenino. No se encontró diferencias estadísticamente significativas entre los antecedentes personales y familiares de atopia y la respuesta a las pruebas cutáneas. La reactividad al látex se correlaciona con la dermatitis de contacto en las manos presente antes o durante la exposición. La mezcla de Carba y Tiuram fueron los aditivos de la goma más encontrados. La principal fuente de sensibilización son lo guantes por lo que el conocimiento sobre la prevención y sustitutos del material deben ser conocidos, para definir estrategias para su control.

(E. Kouris, Z. Torres. Sensibilización al látex y/o aditivos de la goma. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):171-174)

Palabras clave: alergia al látex, aditivos de la goma, pruebas prick tests.

Summary The latex allergy is an increasing problem in the last decades. The objective of the present study was to characterize the prevalence of sensitivity to the latex and additives of the rubber in the personnel of health of the University Hospital of Caracas that goes to the consultation of Contact Dermatitis of the Department of Dermatology. A descriptive cross section and prospective was performed study , including 43 patients with clinical contact dermatitis of the hands exposed to the latex gloves, evaluated were. Epidemiology, clinical aspects and results to the specific cutaneous tests.

Twenty three (53%) out of 43 patients positive prick test for latex and 8 (18.6%) had positive patch test for additives of the rubber. The age average was 36 years. Mainly females was not statistically significant differences between the personal and familiar antecedents of atopia and the answer to the cutaneous tests. The reactivity to the latex were correlated with the contact dermatitis hands of presents before or during the exposition. The Carba and Tiuram mix was the additives of the rubber more mainly found. The main source of sensitivity was the gloves by which the knowledge on the prevention and substitutes of that material must be known, to define strategies for its control.

Key words: latex allergy, rubber additives, prick test.

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E. Kouris, Z. Torres. Sensibilización al látex y/o aditivos de la goma

La alergia al látex es un problema creciente en las últimas décadas[1, 2] debido a la utilización masiva de productos fabricados con la emulsión de látex, en especial los guantes de profesionales sanitarios, ama de casa, condones, entre otros[3-5].

El látex, caucho o goma natural, tras su recolección es procesado, se le añaden distintas sustancias químicas conocidas como aditivos de la goma que son aceleradores, conservantes, antioxidantes, antiozonantes y plastificadores, sustancias responsables en muchos casos de la alergia a este material[3].

Las manifestaciones clínicas al exponerse al látex pueden ser variables. Se pueden presentar como una dermatitis de contacto imitativa con eccema de diferentes grados de severidad en la zona de contacto con el producto y que son originadas por el contacto con lubricantes, la humedad y otras sustancias que actúan como irritantes. El contacto con el látex también puede generar otro tipo de respuesta que es mediada por el sistema inmunológico, son las más frecuentes, graves y van desde la dermatitis de contacto alérgica, urticaria localizada, rinitis y conjuntivitis hasta una reacción anafiláctica y muerte. Se originan por el contacto directo, la exposición parenteral o inhalada al producto[6-8]. Las reacciones inmunológicas pueden ser mediadas por dos mecanismos: hipersensibilidad retardada (tipo IV) hacia algunos de los agentes que se agregan durante el procesamiento del látex y las inmediatas (tipo I) originadas por el desarrollo de Ig.E especifica hacia la proteína extraíble del látex[8].

En nuestro país las investigaciones en este campo son limitadas y debe conocerse la prevalencia de la sensibilización tanto al látex natural como a los aditivos de la goma en la población de riesgo. El objetivo del presente estudio es reconocer el verdadero problema, si las manifestaciones clínicas son dependientes del látex y/o a los aditivos de la goma para plantear posibles medidas preventivas y recomendaciones.

Figura 1. Prueba de patch text, aditivos de la goma.

El Prick test se utilizo para evaluar el látex natural, usando la técnica del pinchazo epicutáneo, se utilizó el extracto estandarizado de látex Alk Abello. La lectura se realizó a los 15-20 min., con el método semicuantitativo de medir la pápula (0-4+) con control positivo (histamina) y negativo (solución glicero salina al 50% y 0,4% fenol) (Figuras 1-3).

Análisis estadístico. Se aplicaron métodos exploratorios y estadística descriptiva; aplicando medidas de tendencia central y de dispersión central, con frecuencias, porcentajes y modelo de regresión logística de tipo dicotómicas.

Resultados De 43 pacientes, 23 sujetos (53%) presentaron prueba de prick test positiva para látex y 8 (18,6%) tenían prueba de

Material y método Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal y prospectivo, se incluyeron 43 pacientes con clínica dermatitis de contacto de las manos posterior a la exposición a los guantes de látex. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Caracas, se obtuvo la aprobación de los pacientes por medio del consentimiento informado.

Se realizó una encuesta estructurada para evaluar las características epidemiológicas, clínicas y la respuesta a las pruebas cutáneas específica: pruebas cutáneas de piel tipo Patch test y Prick test.

El Patch test se utilizo para evaluar los aditivos de la goma, para lo que se utilizó la batería estándar de Alergenos “J Marti Tor”. Nos guiamos por la respuesta del parche estandarizada por la Internacional Contact Dermatitis Research Group en +, ++, +++ y RI. La lectura se realizó a las 48 horas.

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Figura 2. Prueba de prick test-látex.

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Figura 5. Manifestaciones clínicas frente a la exposición al látex.

Figura 3. Resultados de las pruebas.

patch test positivo para los aditivos de la goma. La principal fuente de sensibilización fueron los guantes (100%). La mezcla de Carba (9,3%) y Tiuram (6,3%) fueron los aditivos de la goma más encontrados.

La dermatitis de contacto irritativa se presentó en 12 pacientes (27,9%).

La media de edad fue 36 años (rango 21-59 años).

Hubo predominio del sexo femenino (82%). El personal de enfermería y los médicos representan la población de mayor riesgo de exposición (47 y 26% respectivamente).

Las manifestaciones clínicas posterior al contacto con el látex estuvo presente como manifestaciones localizadas o sistémicas. En el 100% presentaban dermatitis por contacto en las manos (Figura 4), seguido de 27,9% conjuntivitis (Figura 5). En los pacientes con pruebas positiva de prick látex encon-

Figura 4. Tipo de lesión predominante en las manos: eccema crónico.

tramos que el 100% presentaban dermatitis de contacto en las manos, seguido de 34,8% conjuntivitis (Figura 6).

En cuanto a los síntomas en las manos predominó el prurito en 83,7%, seguido de la irritación 67,4%, enrojecimiento y resequedad en el 60,5%.

Las lesiones se presentaron en el dorso y en los dedos en 39,5%, en forma de eccema crónico en 86% (Figuras 7 y 8).

No se encontró diferencias estadísticamente significativas entre los antecedentes personales y familiares de atopia y la respuesta a las pruebas cutáneas.

Comentario La sensibilización al látex en el ambiente sanitario ha sufrido un incremento en los últimos años, donde el denominador común más importante para la alergia al látex es la frecuencia en la exposición. La prevalencia de la alergia al látex en este estudio supera la reportada en la literatura, para el personal de riesgo como es el personal de salud. La prevalencia de sensibilización en la población general es del 0,3% al 1%, de 2 a 4% en atópicos y de hasta 15% en personal de salud[9, 10].

Figura 6. Manifestaciones clínicas más frecuentes en pacientes con respuesta positiva a prick látex.

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Figuras 7 y 8. Topografía predominante de la dermatitis de contacto en las manos: dorso y dedos.

La alta prevalencia en esta serie quizás esté determinada a que se evaluaron pacientes con manifestaciones clínicas dermatológicas crónicas que se relacionaban al contacto con los guantes de látex, por lo cual acudieron a la consulta de dermatitis de contacto del Servicio de Dermatología del Hospital y que hace relevante como en el 100% de los paciente tenían clínica de dermatitis de contacto en las manos y en menor porcentaje síntomas sistémicos como conjuntivitis, urticaria, rinitis y anafilaxia. Otro factor que justificaría la alta prevalencia encontrada y que contrasta con la literatura revisada es la poca información en nuestro país respecto a la hipersensibilidad al látex originada por la exposición al mismo, por tanto se cumplen muy pocas o ninguna de las medidas preventivas.

En los aditivos de la goma, la prevalencia alcanzó 18,6%, similar a la encontrada en la literatura donde hay reportes de un 27,1% de pacientes con pruebas de parche positivas para los aditivos de la goma[11], en otras series el 6% de pacientes presentaban hipersensibilidad al látex con clínica dermatitis de contacto por el uso de guantes de látex en ausencia de urticaria de contacto[12] y se encuentran otros informes que alcanzan hasta el 84% expresando como una causa de alergia ocupacional[13].

La mezcla de Carba 3% (9,3%) y la mezcla de Tiuram 1% (6,9%) son los aditivos de la goma más sensibilizantes en este estudio como lo muestra la literatura. Hay reportes donde el 82% de los pacientes presentan hipersensibilidad tipo IV y donde la mezcla de Carba es el alergeno más frecuente[11-13].

En algunas series proponen que estos dos alergenos son los principales sensibilizantes por la existencia de una reacción cruzada debido a su estructura química similar y porque ambos son acelerantes en la manufactura de los guantes de látex[11].

La dermatitis de contacto irritativa se halló en un 28% de los casos, siendo la forma más frecuente de dermatitis de contacto ocupacional, como se informa en la literatura[14, 15].

En conclusión, estos resultados plantean importantes desafíos en relación con las medidas preventivas que deben tomarse en el personal de salud en general. El personal de salud ya sensibilizado al látex, pero sin evidencia clínica de alergia, debe en lo posible disminuir el grado de exposición al látex tanto en su medio laboral como familiar, y conocer respecto a las eventuales manifestaciones clínicas de alergia al látex.

Respecto a aquellas personas sintomáticas, se deben establecer la relación causal de estos síntomas con la exposición al látex, y si ello se comprueba, facilitar un cambio en su medio laboral e intentar eventualmente inmunoterapia con extractos de látex estandarizados[16].

Lo cierto es que es una patología presente en los trabajadores de salud del hospital y que se debe plantear medidas de control y prevención para esta entidad. Este estudio no es particularmente representativo de la alergia al látex en la población general y sería conveniente ampliarlo.

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Casos Clínicos

Localizador

06-132

Morfea panesclerótica discapacitante de la infancia: un nuevo caso Disabling pansclerotic morphoea of children: a new case report M. Galán Gutiérrez, A. Rodríguez Bujaldón, MªC Vázquez Bayo, R. Jiménez Pya, E. Collantes Estévez, JC Moreno Giménez Servicios de Dermatología y de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

Correspondencia:

M. Galán Gutiérrez Servicio de Dermatología Hospital Universitario Reina Sofía Avda. Menéndez Pidal, s/n 14004 Córdoba e-mail: Minos72@hotmail.com

Resumen La morfea panesclerótica de la infancia es una rara variante de esclerodermia localizada, que aparece típicamente en la edad pediátrica, y que se caracteriza por la rápida progresión de una fibrosis cutánea profunda que alcanza fascia y músculo, determinando la aparición de contracturas articulares en flexión y ulceración cutánea.

Aunque las manifestaciones de la esclerodermia sistémica están generalmente ausentes, este proceso afecta de forma importante la calidad de vida, por lo que el pronóstico es malo. En algunos casos los agentes inmunosupresores pueden retrasar el curso de la enfermedad. Recientemente se han comunicado casos de mejoría de este cuadro mediante la utilización de la fototerapia. Aportamos un nuevo caso de esta entidad.

(M. Galán Gutiérrez, A. Rodríguez Bujaldón, MªC Vázquez Bayo, R. Jiménez Pya, E. Collantes Estévez, JC Moreno Giménez. Morfea panesclerótica discapacitante de la infancia: un nuevo caso. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):175-179)

Palabras clave: morfea panesclerótica discapacitante, infancia, esclerodermia.

Summary Panesclerotic morphea of the childhood is a rare variant of localiced scleroderma that appears typically in the pediatric age, it is characterized by the fast progression of deep cutaneous fibrosis that reaches fascia and muscle, determining the appearance of articular contractures in flexion and cutaneous ulceration. Although the features of systemic scleroderma are generally absent, this process affects severely the quality of life, the reason why the prognosis is bad. In some cases the inmunosupressive agents can delay the course of the disease. Recently cases of improvement of this disorder with phototerapia have been communicated. We described a new case of this entity.

Key words: disabling pansclerotic morphoea, childhood, scleroderma.

La morfea panesclerótica discapacitante de la infancia, es una rara variante de esclerodermia localizada, que aparece de forma típica en la edad pediátrica, y que se caracteriza por la rápida progresión de una fibrosis cutánea profunda a fascia y músculo, determinando la aparición de contracturas articulares en flexión y ulceración cutánea[1, 2]. Presenta un curso lento e incapacitante, con falta de respuesta al tratamiento, lo que la separa de la forma usual de morfea localizada, mientras que la ausencia del fenómeno de Raynaud y la falta de afectación sistémica la distinguen de la esclerodermia sistémica progresiva[2, 3].

Caso clínico Niña de 6 años que fue remitida a nuestra consulta desde el Servicio de Reumatología para valoración por presentar endurecimiento progresivo del tegumento cutáneo desde hacía varios meses. El cuadro se inició de forma insidiosa pero progresiva sin existir antecedentes de esfuerzo físico importante previo o toma de algún tipo de medicación. No existían antecedentes de fenómeno de Raynaud ni antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes.

Se realizó un estudio completo con radiografía de tórax, TAC torácico de alta resolución (TACAR), ecografía hepáti-

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Figura 1. Visión lateral de tronco y superior de extremidades.

Se observa la presencia de placas hipo e hiperpigmentadas entremezcladas de distribución extensa.

Figura 3. Esclerosis importante que dificulta el empellizcamiento de piel.

ca, proteinograma y analítica completa incluyendo ANA, ENA, FR, inmunoglobulinas y complemento. No se realizó biopsia cutánea al negarse los padres a la realización de la misma.

Dicho estudio sólo presentó como anomalías resaltables la existencia de una leve leucocitosis, hipergammaglobulinemia y una hipertransaminemia (que se normalizó con posterioridad en los siguientes controles).

A nivel clínico se podía apreciar la existencia de placas hipo e hiperpigmentadas que se entremezclaban a nivel de todo el cuerpo, pero de forma más predominante en las extremidades (Figuras 1 y 2). También se podía apreciar un endurecimiento de la piel con dificultad para su pellizcamiento (Figura 3) y posterior determinación de contractura articular en flexión (Figura 4) y aparición de ulceraciones

cutáneas (Figura 5). Las lesiones se extendian por tronco y extremidades pareciendo respetar la cara.

Se había instaurado tratamiento con diferentes inmunosupresores como el metotrexate y la azatioprina sin mejoría estando en el momento de la consulta en tratamiento con esteroides orales. Se decidió iniciar tratamiento con fototerapia (UVA) asociada a calcipotriol tópico, con lo que la evolución fue parcialmente favorable. Actualmente está en tratamiento con prostaglandina intravenosa con lo que el cuadro parece haber mostrado alguna mejoría.

Figura 2. Imagen frontal de tronco donde se aprecian las lesiones comentadas junto a la piel esclerótica.

Figura 4. Contractura articular en flexión de rodillas, tobillos y articulaciones interfalángicas proximales de las manos.

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Comentario La esclerodermia es un trastorno del tejido conectivo que conduce hacia la fibrosis de la piel y órganos internos. En

M. Galán Gutiérrez et al. Morfea panesclerótica discapacitante de la infancia: un nuevo caso

Tabla 1. Clasificación de la esclerodermia (tomado de I. Bielsa).

Esclerodermia sistémica • Difusa: Esclerosis de la piel extensa que involucra la porción proximal de las extremidades, tronco y cara; afección visceral precoz.

• Limitada: Esclerosis de la piel más distal de las extremidades así como de la cara; afección visceral tardía. Incluye el síndrome CREST*.

• Superposición: Esclerosis de la piel con hallazgos de otras conectivopatías.

Figura 5. Úlceras cutáneas secundarias sobre piel esclerótica de dorso de pies.

función de si el trastorno se limita a la piel o es multivisceral, la esclerodermia se clasifica en dos grandes grupos: esclerodermia sistémica y localizada. Además se reconoce la existencia de una serie de trastornos esclerodermiformes cercanos a la esclerodermia cuya nosología no está, en la mayoría de ellos, aclarada[1] (Tabla 1).

La forma panesclerótica discapacitante de la infancia es una variante infrecuente y muy severa de esclerodermia localizada, que como su propio nombre indica, ocurre de forma característica durante la infancia, aunque recientemente han sido publicados 2 casos de esta entidad en 2 varones jóvenes de 26 y 18 años de edad[4]. La primera descripción corresponde a Roudinesco y Vallery-Radot en el año 1923, en un niño sordomudo de 13 años, refiriéndose a ella como “Esclerodermia progresiva mutilante”[5]. Posteriormente en el año 1980 Díaz-Pérez y cols utilizan el nombre de “morfea panesclerótica discapacitante de la infancia” para aludir a una forma generalizada de morfea, de mal pronóstico, debido a su lento curso incapacitante y la falta de respuesta al tratamiento[2, 3].

Se presenta en niños en edad prepuberal, con predominio del sexo femenino, y se caracteriza por una rápida progresión de la fibrosis cutánea que afecta a dermis, grasa, fascia, músculo e incluso hueso. El cuadro interesa a tronco, extremidades, cara y cuero cabelludo; los dedos de las manos y de los pies suelen estar respetados. La progresión de la enfermedad lleva a la aparición de deformidades, contracturas de las articulaciones en flexión, osteoporosis y otros trastornos óseos.

Es relativamente frecuente que los cambios cutáneos y óseos se acompañen de intensos dolores quizás ocasionados por el englobamiento de estructuras nerviosas en el proceso fibrótico. La ausencia de fenómeno de Raynaud, disfa-

Esclerodermia localizada • Morfea: – Gutatta.

– En placas – Atrofodermia de Pasini y Pierini.

– Generalizada.

– Nodular o queloidea.

– Subcutánea o profunda.

– Panesclerótica de la infancia.

• Esclerodermia lineal: – En coup de sabre (cara) – Morfea lineal (en otras localizaciones) – Hemiatrofia facial progresiva o síndrome de Parry-Romberg.

Síndromes afines • Fasceitis eosinofílica.

• Síndrome mialgia-eosinofilia (L-triptófano).

• Síndrome del aceite tóxico.

• Liquen escleroso y atrófico.

Esclerodermia inducida por productos químicos • Cloruro de polivinilo, bleomicina, pesticidas, disolventes orgánicos, sílice, silicona, L-triptófano, etcétera. * CREST = Calcicosis, fenómeno de Raynaud, afección esofágica, esclerodactilia, telangiectasias.

gia y otra sintomatología visceral permite diferenciar esta entidad de la esclerodermia sistémica, sin embargo, se han descrito asociadas a este cuadro clínico complicaciones pulmonares, esofágicas y cardiológicas[1-3, 6].

Histológicamente se observan las alteraciones típicas de la morfea y asociadas, una infiltración de tipo linfoplasmocitario importante a nivel de tejido celular subcutáneo con necrosis hialina por áreas del tejido adiposo (paniculitis hialina)[2, 6].

A nivel serológico se aprecia de forma casi constante una hipergammaglobulinemia (secundaria a la activación policlonal de las células B) y eosinofilia[2, 6, 7], sin embargo, hay descrito un caso asociado a hipogammaglobulinemia. Dicha situación obliga a descartar asociación con inmunodeficiencia variable severa, agammaglobulnemia de Bruton, hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia o inmunodeficiencia variable común[8]. También se ha descrito la presencia de un aumento en los niveles de Ig G, así

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como, la existencia de anticuerpos antinucleares (ANA) positivos[3, 9].

Aunque la patogénesis de esta fibrosis cutánea es desconocida, tres parecen ser los caminos que pueden llevar al desarrollo de la misma: incremento en la síntesis y depósito de colágeno, daño del endotelio vascular, o inmunorregulación alterada[10-13].

Además de la esclerodermia sistémica, hay que considerar en el diagnóstico diferencial la fascitis eosinofílica, debido a la hipergammaglobulinemia, eosinofilia y la posible existencia de fascitis, sin embargo, la diferente edad de presentación y la buena respuesta a la corticoterapia de la fascitis eosinofílica facilitan esta labor, y realmente puede considerarse como una forma profunda de esclerodermia[2, 3]; y al escleredema de Buschke, en el que se suele afectar la parte superior del tronco, respetando las parte acras, siendo excepcionales las formas generalizadas[7].

El pronóstico es malo como ya hemos comentado puesto que las contracturas y la ulceración cutánea limitan mucho la calidad de vida.

Entre las complicaciones junto a la aparición de las contracturas articulares y la formación de úlceras, también se ha comunicado un mayor riesgo de la piel esclerótica de sufrir degeneración a carcinoma espinocelular[14-17]. Además la presencia de ulceras recalcitrantes, formación de tejido de granulación y el empleo de agentes inmunosupresores, eleva el riesgo de transformación maligna, además del papel que pueden jugar las infecciones crónicas. Wollina et al.[17] describen el desarrollo de un carcinoma espinocelular que se presentó como úlcera maligna en un niño de 16 años con morfea panesclerótica de la infancia, a su vez, Parodi et al.[14] comunican un caso de carcinoma espinocelular metastásico que asentaba sobre una úlcera recalcitrante en un chico de 20 años con una historia de morfea

panesclerótica de 18 años de evolución. En estos 2 últimos pacientes descritos, se realizó amputación del miembro, a pesar de lo cual, ambos fallecieron.

Aunque no existe ninguna terapia efectiva al 100%, se han utilizado fármacos como la penicilina, antimaláricos, penicilamina, ciclosporina, corticoesteroides, ciclofosfamida y azatioprina con resultados insuficientes[7]. Hace poco se ha descrito la utilización de inmunoglobulinas intravenosas con buenos resultados en 1 paciente[18]. La fototerapia y la fotoquimioterapia se han mostrado recientemente efectivas en la estabilización de las lesiones.

Scharffetter-Kochanek y cols utilizan la fotoquimioterpia (PUVA) en una niña de 8 años afecta de morfea panesclerótica de la infancia al parecer con buenos resultados[19], además tanto la PUVA como las bajas dosis de UVA1 se han empleado de forma muy efectiva para el tratamiento de placas escleróticas en pacientes con esclerodermia localizada avanzada y con lesiones de crecimiento rápido recidivantes tras tratamientos convencionales[20, 21], incluso la PUVA terapia en baños se ha utilizado con buenos resultados en 2 adultos con esclerodermia localizada[20]. Gruss y cols utilizan la fototerapia con bajas dosis de UVA1, basándose en los buenos resultados en esclerodermia localizada en un paciente de 16 años con morfea panesclerótica de la infancia, con mejoría de la esclerosis así como de otras manifestaciones tales como las contracturas articulares[22]. Estos resultados apoyan los hallazgos de que la radiación UVA aumenta la síntesis de colagenasa tanto in vivo como in vitro[23-25], así como una variedad de factores solubles y citocinas, como por ejemplo la IL-6, que disminuye la síntesis de colágeno y aumenta la de colagenasa[26]. Sin embargo, también hay publicados casos en los que la PUVA terapia no ha sido efectiva, como el comunicado por Todd et al.[27].

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Localizador

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Casos Clínicos

Foliculitis por candida albicans en drogadicto intravenoso Folliculitis due to candida albicans in an intravenous drug-abuser E. González-Guerra, R. Haro, MªC Fariña, L. Martín, L. Requena Servicio de Dermatología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

Correspondencia:

E. González Guerra Cabo Cañaveral, 12; bajo A 28023 Madrid Tel.: 915447039 Móvil: 60662638 e-mail: elenagonzalezguerra@yahoo.es

Resumen La foliculitis candidiásica es casi exclusiva de los consumidores de heroína marrón por vía intravenosa. Es debida a una infección sistémica por Candida albicans.

Describimos el caso de un varón de 42 años de edad, HIV negativo, adicto a drogas por vía parenteral, que consultó por la presencia de pápulas y pústulas foliculares dolorosas localizadas en regiones pilosas, la barba, el cuero cabelludo, zona centrotorácica y genital, de 48 horas de evolución, junto a fiebre, malestar general y artromialgias desde hacía una semana. En el estudio oftalmológico se demostró la existencia de retinitis bilateral candidiásica junto a uveítis anterior aguda en el ojo izquierdo. En el estudio histopatológico de las lesiones cutáneas se demostró la presencia de microabcesos foliculares, y un leve infiltrado inflamatorio perifolicular compuesto por linfocitos y polimorfonucleares. En el cultivo de las lesiones cutáneas en medios Saboreaud, se aisló Candida albicans.

En la década de los noventa la incidencia de la candidiasis sistémica, en drogadictos intravenosos disminuyó notablemente, siendo en la actualidad una entidad excepcional que aún hoy, hay que tenerla presente.

(E. González-Guerra, R. Haro, MªC Fariña, L. Martín, L. Requena. Foliculitis por candida albicans en drogadicto intravenoso. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):180-183)

Palabras clave: foliculitis candidiásica, candidiasis diseminada, heroína marrón.

Summary Candidiasic folliculitis is an almost exclusive disease of intravenous brown heroin abusers. This entity is due to a systemic infection by Cándida albicans.

A 42 year- old man, HIV negative and intravenous drug abuser, who was referred with painful, follicular papules and pustules located on hairs regions, of the beard, scalp, thoracic and genital areas is reported. The patient had also fever, general discomfort and arthromialgias. The ophthalmologic examination demostrated bilateral, candidiasic retinitis and left acute anterior uveitis. Histopathological study showed follicular microabcess and slight inflammatory infiltrate with perifollicular arrangement and composed of lymphocytes and neutrophils. Culture of the biopsy specimen isolated Candida albicans.

In the decade of the nineties the incidence of the systemic candidiasis, diminished notably, being at present an exceptional entity although still it is necessary to be aware the process.

Key words: candidiasic folliculitis, systemic candidiasis, brown heroin.

En 1980 se introdujo en Europa una heroína importada de Irán en forma de pasta húmeda, que necesita ácido cítrico para su disolución, denominada heroína marrón por su aspecto. Parece ser que sobre la pasta húmeda de esta heroína marrón, la Candida albicans se desarrolla con facilidad. Un año después se publicaron en París los primeros casos de candidiasis sistémica en heroinómanos. En 1983

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se describen las manifestaciones cutáneas, oculares y osteoarticulares de la enfermedad en este grupo de pacientes, considerándola como un nuevo síndrome diferente de las candidiasis sistémicas de pacientes inmunodeprimidos o de pacientes postoperatorios[1, 2]. En España, el uso de la heroína marrón estaba muy extendido en la década de los 80 y el primer caso clínico fue descrito en 1983 por Guerra et

E. González Guerra et al. Foliculitis por candida albicans en drogadicto intravenoso

Figura 1. Pústulas foliculares localizadas en la región de la barba.

al.[3]. En la década de los noventa la incidencia de la candidiasis sistémica disminuyó notablemente, siendo en la actualidad una entidad excepcional.

A continuación describimos un caso de foliculitis candidiasica en un drogadicto diagnosticado recientemente en nuestro Servicio.

Caso clínico Un varón de 42 años de edad, con antecedentes personales de adicción a drogas por vía parenteral (ADVP) (heroína marrón disuelta con limón y cocaína, de consumo no diario), hepatitis por VHC tratada con interferon y ribavirina en Abril de 2005, HIV negativo y apendicectomía, consultó por la presencia de lesiones cutáneas dolorosas localizadas en

Figura 3. En la dermis superficial se observa un folículo destruido por un infiltrado de neutrófilos (H/E).

regiones pilosas, de la barba, el cuero cabelludo, zona centrotorácica y región genital, de 48 horas de evolución (Figuras 1 y 2). Además refería tener fiebre, malestar general y artromialgias desde hacía una semana. En la exploración física se observaban pápulas y pústulas foliculares distribuidas en las zonas anteriormente descritas, de consistencia dura. No se apreciaban alteraciones oculares en la inspección.

Se realizó una biopsia cutánea de una de las lesiones pustulosas. En el estudio histopatológico con hematoxilinaeosina, se apreciaban microabcesos foliculares en la dermis superficial. En la dermis profunda se observaba un folículo, con leve infiltrado inflamatorio perifolicular compuesto por linfocitos y neutrófilos (Figura 3). Con la tinción de PAS no se reconocieron elementos micóticos. Sin embargo, con la tinción de Grocott se observaban escasas estructuras levaduriformes y alguna pseudohifa en los microabcesos y abundantes pseudohifas y esporas en el resto del tallo del folículo en su segmento inferior (Figura 4).

El cultivo de las lesiones cutáneas en medio Saboreaud aisló Candida albicans.

La exploración oftalmológica se demostró la existencia de una retinitis bilateral candidiásica junto a uveítis anterior aguda en el ojo izquierdo.

Se instauró tratamiento con fluconazol 100 mg/12 horas, durante 8 semanas. El paciente sigue revisiones por parte del Servicio Oftalmología y de Medicina Interna.

Comentario Figura 2. Pápulas y pústulas foliculares localizadas en la región centrotorácica.

Las infecciones por Candida sp son las infecciones micoticas más frecuentes en los pacientes ADVP[4]. La foliculitis candidiásica es casi exclusiva de los heroinómanos y es

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E. González Guerra et al. Foliculitis por candida albicans en drogadicto intravenoso

Figura 4. Abundantes blastosporos en el interior del abceso folicular (tinción de Grocot).

debida a una infección sistémica por Cándida albicans[5].

Este cuadro se produce fundamentalmente en enfermos no inmunodeprimidos. Se inicia horas después de que el paciente se inyecte la heroína, con fiebre elevada (39-40ºC), acompañada de astenia, cefalea, escalofríos, vómitos, mialgias y ocasionalmente diarrea y/o ictericia. Esta sintomatología clínica corresponde al periodo de candidemia. Remite espontáneamente en unos días y antes de la aparición de las lesiones cutáneas, que suelen ser las primeras y más frecuentes.

Entre 1 y 6 días después, aparecen unos nódulos subcutáneos dolorosos, con pústulas en su superficie y abcesos en el cuero cabelludo que pueden originar alopecia difusa que repuebla en unos meses, a diferencia de la foliculitis bacteriana que rara vez se localiza en el cuero cabelludo y es escasamente sintomática. Miró et al., publicaron un paciente con foliculitis candidiásica que ocasionó una alopecia cicatricial difusa residual[6]. En menor medida también afecta al cuello, la barba e incluso el pubis, las axilas o el tórax. Son frecuentes el edema de cara y cuero cabelludo y las linfoadenopatías. La levadura asilada en el cultivo de estas lesiones es siempre Candida albicans. El cuadro cutáneo puede curar de forma espontánea, sin dejar secuelas, después de 6-8 semanas, o dar paso a complicaciones oculares y/o osteoarticulares.

Entre 1 y 2 semanas después del cuadro cutáneo, pueden presentarse los síntomas oculares en forma de coriorretinitis y endoftalmitis, o panuveítis, que puede conducir a una ceguera irreversible o dejar una disminución de la agudeza visual. Las complicaciones oftalmológicas definen la gravedad del cuadro. Clínicamente se manifiestan como visión borrosa, fotofobia y dolor ocular.

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La triada se completa con lesiones osteoarticulares, que suelen aparecer un mes después de iniciado el cuadro cutáneo y son menos frecuentes. Se trata de pericondritis costoesternal que se manifiesta como uno o más nódulos sin signos inflamatorios. Puede permanecer durante mucho tiempo asintomático. Cuando aparecen los síntomas consisten en dolor localizado, tumefacción de las partes blandas y abcesos de contigüidad que se pueden fistulizar. El hecho de que afecte al cartílago explica la frecuente negatividad de los estudios gammagráficos.

Cristóbal y cols. estudiaron hitopatológicamente cinco pacientes ADVP con foliculitis candidiásica y demostraron la presencia de abcesos perifoliculares de polimorfonucleares con destrucción de los folículos[7]. Con la tinción de PAS, observaban pseudohifas en el interior del tallo piloso, en la queratina infundibular, en el abceso perifolicular y en la capa córnea. En un caso observaron blastosporas en el interior de una arteriola dérmica, lo que apoya la hipótesis propuesta por Aliaga et al.[8] de que la llegada de cándidas por vía hematógena al folículo es lo más verosimil. No encontraron alteraciones de la pared vascular ni alrededor del vaso afecto. Cristóbal et al., señalaron además que en las lesiones de larga evolución puede haber desaparecido la cándida, habiéndose eliminado a través del folículo, lo que explicaría la tendencia a la resolución espontánea de las lesiones cutáneas[7]. Los mecanismos del foliculotropismo de la cándida son desconocidos.

Los hemocultivos, aun durante el periodo febril, suelen ser negativos[9]. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante la demostración histopatológica de pseudohifas y su caracterización mediante cultivo. Se ha demostrado que con la toma mediante torunda del exudado de la pústula para el cultivo, se obtienen resultados positivos semejantes a los cultivos realizados a partir del tejido[7].

Respecto al tratamiento, habitualmente con los azoles como el ketoconazol y fundamentalmente el itraconazol y el fluconazol, se logra la resolución de las manifestaciones extraoculares y oftálmicas incipientes. Cuando existe afectación ocular intensa se aconseja la administración de anfotericina B intravenosa.

La foliculitis candidiásica es casi exclusiva de los herionómanos. La heroína marrón es la más barata y la de uso más extendido en Europa. En los últimos 20 años ha cambiado la droga de moda y el patrón de consumo ha pasado de continuo a intermitente. No obstante, hay que tener presente la existencia de la candidiasis diseminada en los pacientes ADVP ya que la aceptación de la drogadicción, en los últimos tiempos, junto a la baja percepción del riesgo y la disminución de los precios, podría favorecer un repunte del consumo de la heroína marrón y, por consiguiente, de este proceso patológico.

E. González Guerra et al. Foliculitis por candida albicans en drogadicto intravenoso

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Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):180-183

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Casos Clínicos

Localizador

07-006

Metástasis cutáneas de presentación atípica de adenocarcinoma de probable origen endometrial Cutaneous metastases of atypical presentation from adenocarcinoma of probable endometrial origin E. Díez Recio1, C. Sánchez Herreros1, E. Jiménez Blázquez1, A. Vergara Sánchez1, P. Bélmar Flores1, J. Cuevas Santos2, E. de Eusebio Murillo2 1

Servicio de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario de Guadalajara. Universidad de Alcalá de Henares.

Correspondencia:

E. Díez Recio Servicio de Dermatología Hospital General Universitario de Guadalajara Donantes de Sangre, s/n 19002 Guadalajara Tel.: 949 209200 e-mail: ediez@sescam.jccm.es

Resumen Las metástasis cutáneas son poco frecuentes y en ocasiones representa la primera manifestación de una neoplasia desconocida. Aunque la clínica es variable, generalmente se confunde con un proceso infeccioso o inflamatorio. Las metástasis de localización acral son particularmente raras y el pronóstico es muy malo. Presentamos el caso de un paciente con metástasis en las manos y los pies como signo inicial de una neoplasia no conocida previamente.

(E. Díez Recio, C. Sánchez Herreros, E. Jiménez Blázquez, A. Vergara Sánchez, P. Bélmar Flores, J. Cuevas Santos, E. de Eusebio Murillo. Metástasis cutáneas de presentación atípica de adenocarcinoma de probable origen endometrial. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):184-188)

Palabras clave: metástasis cutánea acral, adenocarcinoma de endometrio, primario desconocido.

Summary Cutaneous metastases are infrequent and in some cases represent the first sign of cancer from an unknown primary site. Although the clinical presentation varies, they are generally confused with an infectious or inflammatory process. Acral metastases are particularly rare and the prognosis is very poor. A patient with metastases on the hands and feet as an initial sign of a previously unknown tumour is reported.

Key words: acral cutaneous metastases, endometrial adenocarcinoma, unknown primary.

Las metástasis cutáneas son infrecuentes y generalmente aparecen de forma tardía en la enfermedad neoplasia[1].

Sin embargo, puede ser el primer signo de la enfermedad tumoral[1]. En muchas ocasiones no se sospecha inicialmente debido a que se confunde con otras patologías dermatológicas de origen infeccioso o inflamatorio. La localización acral es especialmente atípica. Presentamos en caso de una paciente con metástasis cutáneas de localización

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Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):184-188

palmo- plantar y acral como signo inicial de una neoplasia interna.

Caso clínico Mujer de 83 años, con antecedentes de demencia senil, consultó por la aparición de lesiones cutáneas palmo-plantares asintomáticas de un mes de evolución. El cuadro se ini-

E. Díez Recio et al. Metástasis cutáneas de presentación atípica de adenocarcinoma de probable origen endometrial

Figura 3. En los pulpejos de los dedos de los pies y las plantas presentaba máculas y pápulas eritematoviolaceas.

Figura 1. En las palmas se observaba nódulos y pápulas eritematosas, y pápulopústulas de color blanco-amarillentas sobre base eritematosa, con ulceración en algunas lesiones.

ció con una lesión única en el pulpejo del primer dedo mano derecha y posteriormente aparecieron de forma brusca lesiones en las palmas, plantas y regiones periungueales. Un mes antes de la clínica cutánea, la paciente presentó un episodio de metrorragia durante unos días en forma de “agua de lavar carne”, sin presentar otra sintomatología asociada.

A la exploración se observaba diferentes lesiones cutáneas en los dedos, las palmas, plantas en forma de nódulos y pápulas eritematosas, y pápulopústulas de color blancoamarillentas sobre base eritematosa. Algunas lesiones estaban ulceradas. El la región periungueal del cuarto dedo de ambas manos presentaba un nódulo eritematovioláceo ulcerado con leve tumefacción sin fluctuación. En los pulpejos de los dedos de las manos y los pies se observaba máculas y pápulas eritematoviolaceas (Figura 1-3). Con la sospecha clínica de una vasculitis séptica, vasculitis pustulosa de las manos o síndrome de Sweet se realizó una biopsia cutánea

Figura 2. Nódulo eritematovioláceo ulcerado con leve tumefacción sin fluctuación en la región periungueal.

(¿de donde?). En el estudio histológico, destacó una proliferación celular densa a nivel de la dermis profunda (en la Figura 4 se afecta toda la dermis¡)y del tejido celular subcutáneo que respetaba la epidermis y los anejos cutáneos, constituida por células epiteliales dispuestas siguiendo un patrón glandular moderadamente diferenciado (Figura 4-6).

El diagnóstico histológico fue de metástasis cutánea de adenocarcinoma. Desgraciadamente la paciente falleció de forma brusca por lo que no se pudo realizar un estudio de extensión. Como intento de filiación del tumor primario se realizaron técnicas de inmunohistoquímica con el siguiente inmunofenotipo de las células neoplásicas: citoqueratina 7 positivo, citoqueratina de bajo peso molecular[8, 18] positivo, citoqueratina de alto peso molecular (34 E12) positivo focalmente, vimentina positivo, antígeno carcinoembrionario (CEA) positivo, EMA positivo. Las células neoplásicas no expresaban: citoqueratina 20, Factor 1 de transcripcion de tiroides (TTF-1), tiroglobulina, receptor para progesterona, y estrógenos, Cerb-2, GCDFP-15, proteina S100 y CD34 (Figura 5). La Figura 5 no es una tinción de S100 y CD34!

Figura 4. Proliferación celular densa en la dermis profunda y en el tejido celular subcutáneo, sin afectar a la epidermis y a los anejos cutáneos (H/E x 100).

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):184-188

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E. Díez Recio et al. Metástasis cutáneas de presentación atípica de adenocarcinoma de probable origen endometrial

Figura 5. La neoplasia estaba constituida por células epiteliales siguiendo un patrón glandular moderadamente diferenciado (H/E) x 400).

Con todos estos datos se realizó el diagnostico de metástasis cutánea acral por adenocarcinoma de probable origen de endometrio.

Comentario Las metástasis cutáneas (MC) resultan de la colonización de la piel por células malignas que llegan a través de la vía linfática, la sanguínea, por contigüidad o la implantación por procedimientos quirúrgicos. Son poco frecuentes, ocurren en el 0,7 al 9% del total de las neoplasias[2-4] y sólo en el 3 al 5% de los procedentes de las neoplasias internas [5-7]. En un 0,8% de las ocasiones son el primer signo de un tumor no conocido[3]. En el caso de las MC de origen primario desconocido, el tumor es identificado en tan sólo un 27% de los casos antes del fallecimiento del paciente, en el 57% en la autopsia y en el 16% restante no se logra encontrar el origen primario ni aun mediante exámenes post mortem[8].

La procedencia de las MC coincide con los tumores más prevalentes: pulmón, mama y colón. Las neoplasias que con mayor frecuencia metastatizan en la piel son el melanoma y los tumores de la mama, senos paranasales y laringe[3]. El cáncer de pulmón y páncreas son los tumores primarios que más comúnmente se presentan inicialmente como cáncer de origen desconocido (COD)[9-11].

Actualmente hay un consenso sobre la estrategia diagnóstica del cáncer de origen desconocido; debe ser limitada y conservadora, explorando únicamente las regiones que generan sintomatología[9, 12] . Debe constar de una historia clínica y un examen físico minucioso, exámenes de laboratorio completos, radiografía de tórax, TAC de abdomen y pelvis, tomografía por emisión de positones (PET) y mamogra-

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Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):184-188

Figura 6. Inmunoexpresión positiva para citoqueratina 7 y negativa para citoqueratina 20.

fías en la mujer[13]. La TAC sólo identifica el 10-35% de los COD, pero generalmente nos ayuda ya que pone de manifiesto otros focos metastásicos[14].

El análisis anatomopatológico tiene una misión fundamental en la evaluación del COD a través de estudios histológicos, inmunohistoquímicos y, siempre y cuando sea apropiado, mediante técnicas de microscopía electrónica. Esto nos permite por un lado una aproximación diagnóstica hacia ciertos tumores concretos como linfomas, melanomas, sarcomas o tumor de células germinales, y por otro lado la agrupación del resto de los pacientes en tres categorías histopatológicas; adenocarcinoma, carcinoma epidermoide y carcinoma indiferenciado[15]. Cada grupo presenta características diagnósticas, terapéuticas y pronósticas específicas. El adenocarcinoma bien o moderadamente bien diferenciado es la variedad más frecuente (60% de COD). Las MC se asemejan al tumor aunque son más indiferenciados. Las MC se localizan en la dermis y la epidermis suele estar intacta, con una estrecha zona de colágeno comprimido en la dermis que separa el tumor de la epidermis (zona “Genz”)[16].

Los estudios inmonohistoquímicos son imprescindibles, sobre todo cuando el tumor primario es desconocido. En nuestro caso la neoplásica expresaba citoqueratina 7 y no citoqueratina 20. Este inmunofenotipo lo presentan los carcinomas de mama, tiroides, pulmón, renal, vías biliares y endometrio[16, 17]. El de mama, además, con frecuencia expresa en mujeres postmenopáusicas receptores de progesterona y estrógenos así como GCDFP-15; el tiroides TTF1 y tiroglobulina; el adenocarcinoma de pulmón TTF-1; el renal coexpresa citoqueratinas y vimentina, pero sólo un 20% expresan citoqueratina 7; los de vías biliares no expresan vimentina. Un inmunofenotipo citoqueratina 7 positivo y citoqueratina 20 negativo con coexpresión con vimentina, una vez descartado las neoplasias anteriores, plantea como

E. Díez Recio et al. Metástasis cutáneas de presentación atípica de adenocarcinoma de probable origen endometrial

primer diagnóstico el origen endometrial. Los antecedentes recientes de metrorragia apoyarían este origen.

El adenocarcinoma de endometrio es el cáncer invasivo más frecuente del tracto genital en Estados Unidos[18] y es la séptima neoplasia más frecuente en las mujeres en el Reino Unido[20]. Las MC procedentes de adenocarcinoma de endometrio es de un 1%[21]. Cuando éstas ocurren suelen extenderse localmente a la pared abdominal, cerca de la neoplasia primaria o por diseminación linfática. Las metástasis a distancia son menos frecuentes y son debidas a la invasión hematógena, aunque el mecanismo exacto en que el tumor metastatiza a las zonas distales de las extremidades es desconocida[22].

Las metástasis localizadas en la región distal de los dedos son raras. Los tumores primarios más frecuentemente implicados en las MC acrales son el carcinoma de pulmón, renal y mama[23]. Cuando las MC se localizan en los dedos de la mano la causa más frecuente es el carcinoma de pulmón, mientras que las localizadas en los dedos de los pies suelen deberse a tumores del tracto genitourinario e hipofaringe[16, 23]. La localización acral generalmente sugiere el desarrollo de un tumor difuso y su pronóstico es muy malo[16]. La mayoría de los casos se localizan en los dedos de las manos (86%) sobre todo en el pulgar. Generalmente, en la metástasis digitales primero se produce la invasión ósea y secundariamente se afecta la piel y sólo raramente a la inversa[23, 24].

Las MC suelen presentarse siguiendo cuatro formas clínicas: nodulares o subcutáneas, esclerodermiformes, inflamatorias o infiltrativas y eccematiformes[25]. Los nódulos constituyen el patrón clínico más frecuente[3, 25, 26]. Suelen ser múltiples, firmes, habitualmente recubiertos de piel normal, aunque pueden ser eritematosos, violáceos o pigmentados, y en ocasiones están ulcerados. El tamaño es variable entre 1 a 3 cm de diámetro. Su aparición suele ser brusca y el crecimiento rápido.

La presencia de lesiones papulovesiculosas en el seno de metástasis cutáneas de origen ginecológico (ovario y cérvix) ha sido referida en la literatura[27-31]. Pastner et al.[27] describieron el caso de una mujer con múltiples lesiones eritematovesiculosas que evolucionaron a nódulos en la parte interna del muslo izquierdo debido a adenocarcinoma de ovario. Eckman et al.[30] presentaron el caso de una mujer con pápulas tensas agrupadas del color de la piel y apariencia vesicular en la ingle, vulva y muslo por carcinoma endometroide de ovario. Yamamoto et al.[31] describieron una mujer con placas eritematosas infiltradas con vesículas en su superficie en el gluteo y muslo.

Las MC pueden simular una gran variedad de dermatosis por lo que el diagnóstico diferencial debe realizase con los procesos infecciosos, inflamatorios, tumores benignos o malignos y las enfermedades hematológicas[22].

El pronóstico de las metástasis digitales acrales es muy malo, con una supervivencia de pocos meses, ya que el tumor suele estar ya diseminado[16].

El tratamiento es fundamentalmente paliativo. También se ha empleado radioterapia o quimioterapia sistémica según cada caso.

En conclusión, las MC constituyen una afección relativamente infrecuente que habitualmente aparece durante los primeros 5 años tras el diagnóstico del tumor primitivo, pero puede ser el primer signo clínico de una neoplasia silente de origen desconocido. Es importante el reconocimiento de estas lesiones, permitiendo el diagnóstico de la enfermedad tumoral metastásica, constituyendo un signo de mal pronóstico con una supervivencia de semanas o meses. La localización acral es particularmente atípica y con un pronóstico muy malo.

Presentamos el caso clínico de metástasis cutáneas con una manifestación clínica atípica como el primer signo de una neoplasia desconocida y una evolución dramática.

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Casos Clínicos

Localizador

07-009

Metástasis placentarias de melanoma maligno materno Placental metastasis of maternal malignant melanoma GMª Pérez Pastor, G. Tomás Cabedo, F. Valcuende Cavero Sección de Dermatología. Hospital de La Plana. Castellón. España.

Correspondencia:

GMª Pérez Pastor Sección de Dermatología Hospital de La Plana.

Carretera Villarreal-Burriana, km. 0.5 12540 Villarreal - Castellón (España) Tel.: 0034-964357600 Fax: 0034-964357601 e-mail: gemma@aedv.es

Resumen La aparición de metástasis placentarias o fetales secundarias a un cáncer materno es un hecho infrecuente, siendo el melanoma maligno el que con mayor frecuencia metastatiza a este nivel. Presentamos el caso de una paciente gestante que a los tres años del diagnóstico y tratamiento de un melanoma maligno, desarrolló metástasis cutáneas y viscerales que afectaron a la placenta aunque no al feto. El melanoma maligno no es el tumor más frecuente en mujeres embarazadas, pero sí el que tiene mayor capacidad de afectar a la placenta o al feto.

(GMª Pérez Pastor, G. Tomás Cabedo, F. Valcuende Cavero. Metástasis placentarias de melanoma maligno materno. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):189-192)

Palabras clave: embarazo, melanoma maligno, metástasis, placenta.

Summary Placental or fetal metastasis due to a maternal cancer are rare, but malignant melanoma is the most common tumor to metastasize at this level. We report the case of a pregnant woman who developed visceral and cutaneous metastasis 3 years after the diagnosis and treatment of a malignant melanoma. Metastasis affected the placenta but not the fetus. Malignant melanoma is not the most frequent malignant tumor during pregnancy, but is the most common type of cancer to metastasize to the placenta and the fetus.

Key words: malignant melanoma, metastasis, placenta, pregnancy.

El melanoma maligno es la causa mas frecuente de metástasis placentarias y fetales a pesar de que ocupa el cuarto lugar en frecuencia entre los tumores malignos durante el embarazo. Debido al retraso en la edad del primer embarazo es de esperar un aumento de melanomas en mujeres gestantes. Un 30-35% de las mujeres con melanoma maligno están en edad fértil. Presentamos el caso de una paciente que desarrolló metástasis de melanoma cutáneas y viscerales durante el embarazo con afectación de la placenta.

Caso clínico Paciente de 28 años sin antecedentes de interés remitida a dermatología por una lesión exofítica sangrante de

0,5 cm sobre un nevus preexistente en la zona pectoral derecha (Figura 1). El diagnóstico anatomopatológico fue de melanoma maligno con Breslow de 6 mm y Clark IV. El estudio del ganglio centinela fue positivo, realizándose linfadenectomía axilar derecha y posterior tratamiento con IFN α-2b a dosis de 10 millones UI tres veces por semana durante un año.

Los controles sucesivos no mostraron diseminación visceral ni ganglionar y 3 años después del diagnóstico de melanoma maligno, la paciente se quedó embarazada.

En el séptimo mes de embarazo la paciente acudió de urgencias por empastamiento, eritema y aumento de calor local en toda la zona medial de la mama derecha. En la exploración clínica se objetivaron además nódulos eritema-

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GMª Pérez Pastor et al. Metástasis placentarias de melanoma maligno materno

Figura 1. Lesión exofítica sangrante en pectoral derecho.

Figura 2. Nódulo eritematoso axilar.

tosos de localización subclavicular y laterocervical derechas así como axilar izquierda (Figura 2).

La biopsia de uno de los nódulos confirmó el diagnóstico de metástasis de melanoma en el tejido celular subcutáneo.

El empastamiento de la zona medial de la mama también era secundario a infiltración por el melanoma.

En el octavo mes de embarazo y tras la administración de corticoides para acelerar la maduración fetal se realizó cesárea programada, evidenciándose durante la intervención metástasis ováricas de melanoma.

El estudio anatomopatológico de la placenta mostraba la presencia de células tumorales S-100 positivas en el espacio intervellositario (Figura 3).

La exploración del recién nacido en el momento del parto y durante los 20 meses de seguimiento fue normal.

La madre inició tratamiento con quimioinmunoterapia y, pese a que inicialmente hubo remisión de alguna de las metástasis cutáneas y viscerales, falleció ocho meses después.

30% de las metástasis placentarias y un 58% de las fetales son debidas a melanoma[1, 2, 4].

El porqué de esta mayor facilidad del melanoma para afectar la placenta o el feto durante el embarazo se desconoce, aunque podría estar en relación con la producción de factores angiogénicos en la placenta, tales como el factor de crecimiento hepatocitario, placentario y endotelial[2]. Se ha demostrado la influencia de estos factores de crecimiento en células de melanoma en cultivo y es posible que actúen aumentando la adhesión, supervivencia o invasión de células de melanoma[2, 5].

Son pocos los casos publicados de afectación fetal por metástasis de melanoma y, si bien en algún artículo se ha afirmado que son factores de mal pronóstico fetal, la edad de la madre menor de 30 años, primíparas, melanoma localizado en extremidad inferior, y afectación ganglionar antes

Comentario La incidencia de cáncer durante el embarazo se ha estimado en un caso por cada 1000 gestaciones, encontrándose los mismos tipos de cáncer en mujeres embarazadas y no embarazadas[1]. En orden de frecuencia son: cáncer de mama y cérvix, linfomas y melanoma maligno. La incidencia del melanoma maligno en mujeres embarazadas se estima en 0,1-2,8‰ y corresponde al 8% de todos los tumores durante la gestación[2, 3].

La afectación placentaria o del feto es rara, pero es el melanoma maligno el que con más frecuencia lo hace. Un

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Figura 3. Células tumorales s100 positivas en los espacios intervellositarios de la placenta.

GMª Pérez Pastor et al. Metástasis placentarias de melanoma maligno materno

del embarazo entre otros[6], lo cierto es que estudios posteriores concluyen que el único factor de riesgo fetal es el sexo masculino (el 80% de los fetos afectados son varones) al igual que sucede con otros tumores maternos[2].

Tampoco existe relación entre el tipo de afectación placentaria (macroscópica vs microscópica, invasión de vellosidades coriales, espacios intervellosos o sangre del cordón umbilical) y la probabilidad de afectación fetal[2, 4, 7].

Debe advertirse al patólogo la posibilidad de que exista afectación placentaria para que realice varias tomas de la placenta, aunque desde el punto de vista macroscópico sea normal. Si existe afectación placentaria debe tenerse en cuenta que hasta en un 25% de los casos puede haber afectación fetal[2, 6], recomendándose el seguimiento hasta los dos años de edad (un año sería suficiente para algunos autores)[1, 4].

En el caso de nuestra paciente, la hija ha permanecido asintomática durante los 20 meses de seguimiento. No existe un protocolo oficial para estos niños pero, dado que con más frecuencia las metástasis son cutáneas y hepáticas, se recomienda un examen clínico cada 6 meses, con radiografía de tórax inicial, ecografía abdominal, enzimas hepáticas, LDH y melanógenos en orina[1, 4, 6]. Hasta la fecha no hay indicación de tratamiento en niños asintomáticos cuando se han detectado metástasis en la placenta.

Los niños con afectación metastásica tienen un pronóstico muy pobre, con fallecimiento en unos 3 meses de media[2]. Sólo hay un caso publicado de resolución espontánea.

El pronóstico de la madre cuando hay metástasis placentarias también es malo, ya que implica diseminación hematógena y afectación visceral. En todos los casos publicados se produce el fallecimiento de la madre a los pocos meses del parto[1, 4, 6, 8].

Nuestra paciente sobrevivió sólo ocho meses, pese al tratamiento con quimioinmunoterapia.

Durante muchos años se ha aceptado que el embarazo tenía un efecto negativo sobre el estadio y pronóstico de pacientes con melanoma maligno basándose en la publicación durante los años 50 y algunas décadas después, de varios casos aislados y estudios retrospectivos de pacientes embarazadas afectas de melanoma maligno con un desenlace fatal a corto plazo. Incluso se llegó a recomendar la esterilización quirúrgica profiláctica en mujeres con diagnóstico de melanoma[9]. Se afirmaba que los cambios hormonales asociados al embarazo influían en el crecimiento y diseminación de las células tumorales. Estudios posteriores han demostrado que, si se agrupan los datos por edad, localización y Breslow, el curso clínico de mujeres embarazadas con melanoma es similar

al de mujeres no embarazadas[4, 10, 11]. Slingluff y Seigler[12] publicaron en 1992 un estudio de 100 casos de melanoma en embarazo y, aunque había una mayor incidencia de afectación ganglionar comparada con el grupo control, la supervivencia era similar. Otros autores también coinciden en que no hay una correlación estadística entre embarazo y pronóstico para los estadios I y II, mientras que para los estadios III/IV no hay bastante información al respecto[8].

En el año 2003 Daryanani[13] compara la supervivencia a los 10 años y el tiempo libre de enfermedad a los 10 años, en mujeres con melanoma en estadios I-II embarazadas y no embarazadas, no encontrándose diferencias entre ambos grupos. El autor concluye que el embarazo no tiene efectos negativos en la supervivencia en pacientes con melanoma localizado, y que no hay evidencias de que los cambios hormonales del embarazo estimularan el crecimiento de un tumor primario o de potenciales micrometástasis.

En una de las últimas publicaciones al respecto se revisaron 420 pacientes con melanoma maligno embarazadas y no embarazadas[11]. Se estratificaron las pacientes por edad, raza, estadio y grosor del melanoma. Los resultados fueron que el embarazo no influye en el estadio, el grosor, en la aparición de metástasis ganglionares ni tampoco en la supervivencia. Tampoco se vieron diferencias en cuanto a la evolución materna y neonatal.

No hay acuerdo en cuanto a si las mujeres que han tenido un melanoma deban evitar el embarazo durante un periodo, y cuánto tiempo sería el intervalo recomendado. Debido a que las recidivas del melanoma son más frecuentes durante los cinco primeros años tras el diagnóstico, algunos autores aconsejan evitar el embarazo en los 3 ó 5 años siguientes al tratamiento del melanoma independientemente del estadio[7, 14].

En la actualidad se considera que el melanoma no es más frecuente ni más agresivo ni tiene un peor pronóstico durante el embarazo11.

En una mujer embarazada con un melanoma maligno localizado no esta justificado realizar un aborto y el protocolo de tratamiento debe ser el habitual[3, 14]. En casos de enfermedad avanzada sí que puede ser útil la finalización temprana la gestación, como fue el caso de nuestra paciente, que recibió tratamiento corticoideo para acelerar la maduración fetal y poder iniciar tratamiento con quimioinmunoterapia después de la cesárea. Cuando el feto es demasiado inmaduro debe evaluarse cada caso en particular antes de iniciar tratamiento con quimioinmunoterapia, debido al riesgo de muerte fetal y malformaciones que conlleva[14].

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Casos Clínicos

Localizador

07-010

Granuloma de Majocchi de presentación como tiña incógnito Majocchi’s granuloma showing as tinea incognito A. Clemente-Ruiz de Almirón1, C. Serrano Falcón1, MªM Serrano Falcón2, P. Burkhardt Pérez1, R. Naranjo Sintes1 1

Servicio de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.

Correspondencia:

A. Clemente-Ruiz de Almirón Servicio de Dermatología Hospital Clínico San Cecilio.

Avda. Dr. Oloriz, 16 18012 Granada. España e-mail: acra@meditex.es

Resumen El granuloma de Majocchi es una dermatofitosis bien conocida, aunque infrecuente, generalmente causada por especies de Trichophyton. Presentamos el caso de un varón de 56 años que consultó por una placa en antebrazo de tres años de evolución, asintomática, de crecimiento progresivo. En este tiempo le habían realizado dos biopsias sin llegar a un diagnóstico y había sido tratado con clobetasol tópico sin ninguna mejoría. Con la sospecha de una tiña incógnito se le practicó una nueva biopsia, se tomaron muestras para cultivo y se inició tratamiento con griseofulvina oral con resolución completa del cuadro a las seis semanas. El diagnóstico histológico fue de granuloma de Majocchi y el cultivo demostró Trichophyton verrucosum.

Aunque la mayoría de los casos de granuloma de Majocchi se han descrito en piernas de mujeres de edad media con antecedente de algún trauma local, cada vez se están comunicando más casos de presentación atípica, como el nuestro, y es muy frecuente verlos enmascarados como una tiña incógnita por la aplicación previa de corticoides.

(A. Clemente-Ruiz de Almirón, C. Serrano Falcón, MªM Serrano Falcón, P. Burkhardt Pérez, R. Naranjo Sintes. Granuloma de Majocchi de presentación como tiña incógnito. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):193-196)

Palabras clave: granuloma dermatofítico, trichophyton verrucosum, granuloma de majocchi.

Summary Majocchi´s granuloma is a rare but well known dermatophytosis, usually caused by Trichophyton species. We report a case of a 56-year-old man who had a 3-year-evolution plaque in his forearm, asympthomatic, which had been growing up progressively. During this time he had been treated with topical clobetasol, with no resolution, and two skin biopsies were performed, with no histopathological diagnosis. With clinical diagnosis of tinea incognito, local cultures and a new skin biopsy were performed, and we started treatment with oral griseofulvine, with complete remission of the disease in 6 weeks time. Majocchi´s granuloma was the histopathologic diagnosis and cultures proved the infection with Trichophyton verrucosum.

Althoug most cases of Majocchi´s granuloma have been reported in lower legs of young women with local trauma such us depilation, nowadays more and more cases are being reported with unusual clinical presentations, and it is more common to see such cases showing as a tinea incognito because of previous use of topical corticosteroids.

Key words: dermathophytic granuloma, trichophyton verrucosum, Majocchi’s granuloma.

El granuloma de Majocchi es una dermatofitosis profunda bien conocida en la actualidad, pero poco frecuente. Aunque la mayor parte de las veces su presentación típica es en piernas de mujeres jóvenes con antecedentes de tinea pedis y/o unguium, la aplicación masiva de corticoides tópicos por parte de la población general sin la supervisión de un médico está haciendo que cada vez haya más casos de presentación atípica o enmascarados como una tiña incógnito.

Caso clínico Enfermedad actual Varón de 56 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, de profesión matarife y carnicero, que consulta por una gran placa asintomática en antebrazo de 3 años de evolución, que no había mejorado a pesar de haber realizado distintos tratamientos. Se inició como una “picadura” o

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A. Clemente-Ruiz de Almirón et al. Granuloma de Majocchi de presentación como tiña incógnito

Figura 1. A) Placa eritemato-violácea en antebrazo, infiltrada, con nódulos de pequeño tamaño diseminados por la superficie.

B) Detalle de otra placa de características similares situada más proximal en el mismo brazo.

traumatismo en el centro del antebrazo, en su cara anterior, y ha crecido de forma progresiva. Se había aplicado Clobetasol tópico diariamente durante este tiempo, experimentando cierta mejoría pero sin conseguir la curación, en una ocasión tomó 20 comprimidos de Griseofulvina 500 mg, sin conseguir tampoco mejoría.

Exploración física Placa eritemato-violácea en antebrazo, infiltrada, con nódulos de pequeño tamaño diseminados por la superficie, de un tamaño de 25 x 15 cm (Figura 1a). Así mismo, había un placa más pequeña de características similares y situada más proximalmente en el mismo brazo, también en su cara anterior (Figura 1b). No se palpaban adenopatías locorregionales y el resto de la exploración era normal.

Exploraciones complementarias Se tomaron muestras para estudio histopatológico y cultivo micológico e investigación de bacilos acido-alcohol resistentes (BAAR). El Hemograma, Bioquímica básica y VSG mostraron datos compatibles con la normalidad. La investigación de BAAR fue negativa.

El estudio histopatológico reveló pústulas subcórneas con esporas e hifas en superficie (PAS +), e infiltrado inflamatorio difuso, que se correspondían con el diagnóstico de micosis superficial de tipo pustuloso (Figura 2). Ante la obvia discordancia entre dicho informe y la clínica del paciente decidimos solicitar una revisión de dos biopsias previas que según el paciente le habían tomado en otro centro dos años antes. Al examinar estas muestras, se observó una reacción inflamatoria crónica reagudizada con vasculitis, con células

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Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):193-196

Figura 2. A) Presencia de pústulas subcórneas con esporas e hifas en superficie (PAS+), e infiltrado inflamatorio difuso, que se correspondían con el diagnóstico de micosis superficial de tipo pustuloso. B) Detalle de dos hifas localizadas superficialmente.

gigantes tipo cuerpo extraño, formación de granulomas dérmicos en empalizada necrotizantes, y presencia de esporas e hifas PAS + en dermis y en el interior de algunos folículos pilosos Figuras 3 y 4).

Diagnóstico Granuloma de majocchi de presentación como tiña incógnito.

Evolución y tratamiento Se suspendió la aplicación de corticoides tópicos y se instauró tratamiento con Griseofulvina v.o. a dosis de 20 mg/kg de peso durante 6 semanas, con resolución completa de las lesiones.

A los 20 días de iniciar el tratamiento el cultivo micológico evidenció el crecimiento de Trichophyton verrucosum. Hasta la fecha el paciente se encuentra asintomático.

Comentario El granuloma de Majocchi, también conocido como granuloma tricofítico, granuloma dermatofítico, o enfermedad de Wilson-Cremer, fue descrito en 1883 por Domenico Majocchi al observar la presencia de nódulos dérmicos y subcutáneos en los contornos de una placa de tricoficia superficial[1]. Posteriormente, en 1954, Wilson describió la “perifoliculitis nodular granulomatosa” causada por Trichophyton rubrum, en piernas de mujeres que se depilaban con máquina de rasurar[2]. En la actualidad se considera que ambos cuadros son variantes de una única entidad. Se

A. Clemente-Ruiz de Almirón et al. Granuloma de Majocchi de presentación como tiña incógnito

Figura 3. A) Reacción inflamatoria crónica reagudizada con vasculitis y formación de granulomas dérmicos en empalizada necrotizantes. B) Detalle de varias células gigantes multinucleadas tipo cuerpo extraño.

Figura 4. A) Presencia de esporas e hifas PAS+ en el interior de algunos folículos pilosos. B) Detalle a mayor aumento de uno de esos folículos.

trata de una dermatofitosis superficial que profundiza a la dermis y suele afectar al folículo piloso, con ruptura del mismo, salida de queratina y formación de una respuesta dérmica granulomatosa.

A pesar de ser una infección fúngica bien conocida en la actualidad, es muy poco frecuente y la mayoría de casos se dan en piernas de mujeres de edad media con antecedentes de tiña pedis y/o unguium y que han sufrido un trauma físico en la zona como por ejemplo la depilación[3].

Aunque puede aparecer en cualquier parte de la piel, las localizaciones más frecuentes son los miembros inferiores (60%), los miembros superiores, y más raramente tronco o cara, siendo excepcional en la cabeza[4, 5].

El agente etiológico más frecuente es Trichophyton rubrum, aunque se han descrito casos por otros dermatofitos, como T. violaceum, T. verrucosum, T. tonsurans, T. mentagrophytes (variedad granulosum), T. epilans, T. schonleinii, Microsporum canis, M. gypseum, M. audouinii y M. Ferrugineum[4, 6]. Se piensa que T. rubrum es el más frecuentemente implicado porque es la causa más común de dermatofitosis crónica.

Es importante destacar que el origen de la infección está en el propio paciente, y que el potencial patogénico de los dermatofitos depende de una serie de factores locales y sistémicos, de ahí que sea frecuente encontrar pacientes con algún tipo de inmunosupresión[4]. Además, como los dermatofitos afectan generalmente sólo al estrato córneo de la epidermis, es necesario algún trauma local que rompa el folículo piloso y haga que el hongo penetre en la dermis, con inicio del cuadro.

La ruptura del folículo, con la salida de queratina a la dermis, contribuye a que se produzca la respuesta inflamatoria nece-

saria para que haya destrucción celular y liberación de mucopolisacáridos ácidos, lo cual produce cambios en el ambiente normalmente alcalino de la dermis que permiten la supervivencia y el crecimiento del hongo[6].

Clínicamente se han descrito dos formas de presentación. La primera es una dermatofitosis crónica con pequeñas pápulas pardoeritematosas o eritematovioláceas perifoliculares que pueden confluir formando placas. Esta forma es la que se ve generalmente en piernas de mujeres con antecedentes de trauma físico local, y también se ha descrito tras tratamientos corticoideos potentes de larga duración, especialmente si se han aplicado bajo oclusión[7, 8]. La segunda forma es más típica de pacientes inmunocomprometidos, con nódulos más profundos, reacción inflamatoria más importante, e incluso pueden abcesificar[9, 10].

Histológicamente se observa un intenso infiltrado linfohistiocitario con abundantes polimorfonucleares neutrófilos formando granulomas, células gigantes multinucleadas, destrucción de folículos pilosebáceos con salida de queratina al exterior, y presencia de artroconidias e hifas PAS + en dermis y epidermis[6].

El diagnóstico se confirma mediante biopsia de la lesión, KOH y cultivo para estudio micológico, tanto de la biopsia como de las escamas. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con la tiña incógnito, otras foliculitis bacterianas y por Cándida, pioderma bacteriano y las infecciones por micobacterias atípicas. En nuestro caso, y debido a los datos epidemiológicos, era necesario también hacerlo con una esporotricosis o con un erisipelode de Rosenbach.

El tratamiento en nuestro caso se realizó con griseofulvina vía oral a dosis de 20 mg/kg/día, con buena respuesta.

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):193-196

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A. Clemente-Ruiz de Almirón et al. Granuloma de Majocchi de presentación como tiña incógnito

Sin embargo, se han usado también con éxito la terbinafina[4, 11] o los derivados imidazólicos como el itraconazol, ketokonazol o fluconazol[4, 12, 13]. En todos los casos, es necesario ser agresivos y usar tratamiento sistémico.

Conclusiones Destacamos en nuestro caso su presentación atípica, la localización poco frecuente y el uso previo de corticoides potentes durante tanto tiempo, lo cual hizo que se presentase como una tiña incógnito. De hecho, estuvimos considerando ambos diagnósticos durante mucho tiempo, debido al

resultado poco demostrativo de nuestra primera biopsia y a la discordancia que había entre la clínica y la patología, que se explica en parte porque el uso de clobetasol durante tanto tiempo inhibe la respuesta inflamatoria e hace que ésta pase de ser granulomatosa a ser difusa y poco marcada. También destaca la etiología ya que, aunque está descrito T. verrucosum como especie causante, ésta es muy poco frecuente.

Además, en nuestro caso no fuimos capaces de detectar en el momento de la visita ningún foco de dermatofitosis crónica en nuestro paciente. Por todo ello, creemos que es un caso interesante y poco frecuente, lo cual ha motivado su publicación.

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Casos Breves

Localizador

08-009

Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia.

Un caso clínico y revisión de la literatura española Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia. A case report and review of the spanish literature A. Palomo Arellano1, E. Díaz Sánchez2, I. Cervigón González1, LM Torres Iglesias1 1

Servicio de Dermatología. 2Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. España.

Correspondencia:

I. Cervigón González Servicio de Dermatología Hospital Nuestra Señora del Prado Carretera de Madrid, km 114 45600 Talavera de la Reina (Toledo) Tel.: 661838719 e-mail: icervigon@sescam.jcm.es

Resumen La hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia (HALE) es una enfermedad infrecuente, tumoral o reactiva, caracterizada por lesiones angiomatosas solitarias o múltiples que suelen localizarse en el cuero cabelludo y la cara. Los hallazgos histológicos consisten en una proliferación vascular con células endoteliales prominentes y un infiltrado intersticial crónico de células inflamatorias, principalmente eosinófilos. Presentamos un nuevo caso de HALE y revisamos la literatura publicada en revistas españolas.

(A. Palomo Arellano, E. Díaz Sánchez, I. Cervigón González, LM Torres Iglesias. Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Un caso clínico y revisión de la literatura española.

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):197-200)

Palabras clave: hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, hemangioma epiteloide, enfermedad de Kimura.

Summary Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia (ALHE) is an uncommon disease, tumoral or reactive, characterized by single or multiple angiomatous lesions usually localized on the scalp and face. The histologic features consist of proliferation of blood vessels with prominent endothelial cells and infiltration of the interstitium by chronic inflammatory cells, mainly eosinophils.We report a new case of ALHE and review the literature published in Spanish journals.

Key words: angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia, epithelioid hemangioma, kimura disease.

La hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia (HALE) es una enfermedad infrecuente que suele afectar a mujeres de edad media. Aunque su etiopatogenia es desconocida, probablemente se trate de una proliferación vascular benigna de naturaleza tumoral o reactiva.

Clínicamente se manifiesta por la presencia de pápulas, nódulos o masas dérmicas de aspecto angiomatoso y que revelan a la palpación una consistencia blanda e irregular.

La enfermedad tiene una evolución crónica y su tratamiento

varía en función del tamaño, localización y sintomatología de las lesiones.

Caso clínico Mujer de 60 años de edad, sin antecedentes de interés, que consultó por presentar una lesión discretamente dolorosa y pruriginosa a nivel frontotemporal derecho de 6 meses de evolución. A la exploración se apreciaba una masa lobulada

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):197-200

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A. Palomo Arellano et al. Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Un caso clínico y revisión de la literatura española

Figura 1. Placa frontotemporal derecha con nódulos eritematosos de consistencia elástica.

Figura 3. Células endoteliales prominentes y numerosos eosinófilos.

y de tacto gomoso de 5 x 6 centímetros, con pérdida parcial del pelo detrás de la línea de implantación frontal (Figura 1).

No se palpaban adenopatías locorregionales.

El estudio histológico mostraba una proliferación multinodular en dermis (Figura 2) constituida por estructuras vasculares con células endoteliales prominentes y un infiltrado inflamatorio crónico con numerosos eosinófilos (Figura 3).

Los estudios analíticos estaban dentro de los rangos de normalidad, y no existia eosinofilia ni elevación de la inmunoglobulina E. Con el diagnóstico de HALE, y debido a que la paciente no presentaba una sintomatología intensa, se decidió adoptar una actitud conservadora y expectante. En las revisiones posteriores, que se prolongaron durante 9 meses, la lesión

fue disminuyendo de tamaño hasta su práctica desaparición. Aunque se había solicitado un estudio doppler para descartar la presencia de fístulas arteriovenosas, se desestimó su realización al haber regresado la lesión.

Figura 2. Proliferación multinodular dérmica con doble componente vascular e inflamatorio.

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Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):197-200

Comentario Wells y Whimster, en 1969, presentan 9 pacientes con un cuadro clinicopatológico distintivo al que denominan “hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia”[1]. Esta entidad había recibido previamente múltiples denominaciones, entre las que destacan la de “hemangioma epitelioide” y “hemangioma histiocitoide”[1, 2].

La HALE es una enfermedad infrecuente que suele afectar a mujeres de edad media y que se caracteriza por una proliferación de células endoteliales asociada a un infiltrado inflamatorio de linfocitos, histiocitos y numerosos eosinófilos[1, 4].

Su etiología es desconocida y aún no se ha dilucidado de manera inequívoca si se trata de un proceso tumoral benigno o de una hiperplasia vascular reactiva frente a estímulos de diversa naturaleza. Se ha intentado relacionar con factores inmunológicos (depósitos de IgM y C3 alrededor de los vasos, asociación con enfermedades autoinmunes)[5], infecciosos (secuencias de virus herpes humano 8 en lesiones de HALE)[6], hormonales (casos relacionados con embarazo y toma de anticonceptivos que regresaron al cesar el estímulo hormonal)[7] y traumáticos (picaduras, vacunas y otros traumatismos previos, a veces muchos meses antes del inicio de la enfermedad, y que suelen asociarse a comunicaciones arteriovenosas hasta en el 80% de los casos)[1-4, 8].

A. Palomo Arellano et al. Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Un caso clínico y revisión de la literatura española

La expresión clínica de la HALE es muy variable y puede cursar con una o varias lesiones de tamaño variable, asintomáticas, dolorosas o pruriginosas. En ocasiones se presenta en forma de pápulas, nódulos o pequeños tumores excrementes de aspecto vascular que recuerdan a angiomas o a granulomas piogénicos; otras veces aparece en forma de placa de gran tamaño con nódulos eritematovioláceos en su interior, muchas veces pulsátiles si existe una comunicación arteriovenosa subyacente[9-12].

Las lesiones suelen localizarse a nivel cefálico (frente, cuero cabelludo), aunque se han publicado en otras áreas de la piel y en órganos internos[13-15].

En ocasiones hay adenopatías locorregionales, eosinofilia y elevación de la IgE, pero de forma menos constante e intensa que en la enfermedad de Kimura.

El curso de la HALE es crónico y benigno, aunque se han descrito regresiones espontáneas así como recurrencias tras el tratamiento.

Histológicamente existe una proliferación dérmica o hipodérmica, circunscrita y no encapsulada, formada por nódulos con un doble componente vascular e inflamatorio[2-4, 8, 16].

El componente vascular se localiza alrededor de una arteria o vena y, en muchas ocasiones, se demuestra una comunicación arteriovenosa[2-4]. Está constituido por vasos de pequeño tamaño tapizados por células endoteliales de aspecto epitelioide, alineadas en forma de cordones o brotes, y que hacen prominencia en la luz vascular. Estas células son de tamaño grande, con núcleo redondeado y citoplasma acidófilo amplio con vacuolas, como expresión de diferenciación vascular primitiva[2-4, 8, 16]. La inmunohistoquímica muestra positividad para factor VIII, Ulex Europeaus agglutinin-I y vimentina, siendo negativa para fosfatasa alcalina y muraminidasa, lo que sugiere un origen venoso de los vasos neoformados (2-4, 8, 16). Con microscopía electrónica se observa que las células endoteliales presentan cuerpos de Weibel-Palade, lámina basal antiluminal y vesículas micropicnóticas pero, a diferencia de otras células endoteliales, hay un mayor número de enzimas proteolítias y respiratorias, así como abundantes filamentos intermedios, probablemente vicentina[2-4, 8, 16].

El componente inflamatorio, normalmente localizado en la periferia de la lesión, corresponde a un infiltrado linfohistiocitario denso, con abundantes eosinófilos, mastocitos y, ocasionalmente, depósitos de mucina[2-4, 8, 16]. Es frecuente la formación de folículos linfoides con centros germinales, aunque no tan prominentes ni característicos como en la enfermedad de Kimura[16].

El principal diagnóstico diferencial de la HALE se realiza con la enfermedad de Kimura[16]. Antiguamente se

creía que ambos procesos eran variantes de la misma enfermedad, aunque actualmente parece clara la diferencia clínica e histológica entre ambas entidades. La enfermedad de Kimura, endémica de oriente y descrita por primera vez en china en 1937, es una enfermedad inflamatoria crónica y benigna de los tejidos blandos, de etiología desconocida, cuya expresión clínica consiste en nódulos o masas subcutáneas localizadas en cabeza y cuello, y que histológicamente se caracteriza por una proliferación del tejido linfoide asociado a un infiltrado inflamatorio variado con abundantes eosinófilos[16]. La enfermedad de Kimura se acompaña de linfadenopatías, eosinofilia periférica y elevación de la IgE[16].

Otros diagnósticos diferenciales desde el punto de vista clínico son el granuloma piogénico, angioma, hemangioendotelioma epitelioide, hemangioendotelioma maligno, granuloma facial, sarcoma de Kaposi, angiosarcoma, leucemia cutis y cilindromas[2-16]. Desde el punto de vista histopatológico, se debe diferenciar del angiosarcoma epitelioide y del hemangioendotelioma epitelioide[2-16].

En cuanto al tratamiento se deben diferenciar aquellas lesiones de pequeño tamaño, susceptibles de cualquier procedimiento ablativo, de las lesiones más floridas, donde debe valorarse la actitud conservadora y las opciones terapéuticas poco cruentas que no provoquen grandes cicatrices. El tratamiento clásico recomendado es la cirugía pero, debido al alto índice de recurrencias, se han propuesto diversas técnicas alternativas como crioterapia, electrocoagulación, láser de CO2, láser de argón, corticoides intralesionales y sistémicos, pentoxifilina, levamisol, interferon alfa-2a intralesional, metotrexato, vimblastina, acitretino oral, isotretinoina oral, ácido retinoico y tacrólimus tópico[17-19]. Recientemente, la aparición del láser de colorante pulsado y de otros sistemas de láser vascular que preservan la epidermis, suponen un tratamiento relativamente eficaz y conservador. En los casos que existe una comunicación arteriovenosa, es recomendable la extirpación quirúrgica de la lesión, se haya o no embolizado previamente el shunt, para evitar la recurrencia del cuadro.

Conclusión Presentamos un nuevo caso de HALE, entidad clinicopatológica infrecuente pero bien definida, y revisamos la literatura española publicada recientemente sobre esta enfermedad.

Creemos que, en las lesiones de gran tamaño y sin una sintomatología importante, es aconsejable un tratamiento conservador dada la benignidad del cuadro y la posibilidad de su autorregresión.

Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(4):197-200

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Cartas al Director

Localizador

06-115

Compressão pós-operatória de quelóide auricular O quelóide é um tumor benigno fibroso cutâneo de origem traumática. Sua incidência varia de 5 a 15% na população de origem hispânica e africana[1].

Um dos locais mais comuns de quelóide é a orelha. Nestes casos, o tratamento cirúrgico é uma boa opção, pois não há tensão cutânea. Porém, a excisão simples acarretará uma elevada recorrência. Antes de realizar a cirurgia é interessante submeter a lesão a duas ou três sessões de corticóide intralesional (trimancinolona 40 mg/ml), com intervalo quinzenal. Este procedimento reduz a recorrência do quelóide. A técnica cirúrgica deve ser da enucleação do tumor com preservação da dermoepiderme. A sutura deve ser removida após duas semanas para evitar deiscência. A fim de reduzir a recorrência, a sutura cirúrgica deve seguir o princípio de Donatti, com as bordas evertidas. A remoção cirúrgica como único método está associado com recorrência superior a 50%. Por isso, o procedimento deve ser combinado com terapias adjuvantes

Figura 1. Quelóide auricular.

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Figura 2. Criação de palheta a partir da tampa de frasco anestésico. como a betaterapia, infiltração e compressão a fim de reduzir a recorrência[2-5].

No caso do quelóide auricular, de acordo com diversos autores, a pressão contínua pós-operatória reduz a recorrência do quelóide. Habitualmente, são usados brincos especiais de pressão aplicados por 12 a 24 horas ao dia, por um período 12 meses ou mais[4].

Caso clínico Paciente feminina, 26 anos, com quelóide em lóbulo auricular direito há

mais de 2 anos (Figura 1). Havia sido submetida há terapia intralesional com triamncinolona sem sucesso. Foi instituído a exérese da lesão (enucleação tumoral) e fechamento da ferida com pontos Donatti. No trans-operatório foi introduzido na ferida 5 mg de triancinolona (40 mg/ml). A partir da tampa de borracha do frasco anestésico comum, foi confeccionada uma palheta (Figura 2) que foi suturada sobre a ferida com objetivo compressivo, mantido por 12 dias (Figura 3). Foi indicado o uso de brincos compressivos no pós-operatório e realizado três sessões de infiltração intralesional de triancinolona 5 mg com intervalo mensal. O resultado após seis meses apresentava-se satisfatório (Figura 4).

O quelóide é caracterizado histologicamente pela grande quantidade de fibras colágenas e matriz celular glico protêica. A patogenia é permanece controversa. Contudo, existe uma coerência em creditar um distúrbio genético nos fibroblastos. Os fibroblastos modificados sintetizam colágeno vinte vezes mais que num processo cicatricial normal. Após o trauma, o processo de cicatrização inicia-se com a fase inflamatória caracterizada principalmente pela vasodilatação e liberação de fatores quimiotáxicos para células inflamatórias e fibroblastos. O fator de transformação de crescimento beta possui forte poder quimiotáxico para fibroblastos e o estimula a síntese de matriz intercelular. Sabe-se também, que em indivíduos predispostos, os fibroblastos migrados persistem por mais tempo no processo cicatricial, principalmente na neocapilaridade[5].

Med Cutan Iber Lat Am 2008;36(5):259-262

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Cartas al Director

A introdução de um dispositivo que permita uma adequada compressão cirúrgica nas fases inicias de cicatrização pode auxiliar na redução da recorrência do quelóide. Assim, ao dispor uma palheta de borracha, obtida de um frasco anestésico, que é fixado na ferida cirúrgica através de suturas acessórias em “X”, se obtém o efeito compressivo.

A proposta de utilizar um mecanismo compressivo no manejo póscirúrgico do quelóide, já relatada em 1835, é baseada em algumas observações: a) redução do aporte sanguíneo com diminuição da alfa2-macroglobulina e aumento da colagenase; b) baixo nível de sulfato-condroitina com conseqüente aumento da degradação de fibras colágenas; c) redução da neovascularização, e d) degeneração ou necrose fibroblástica por hipóxia. Para que esses efeitos sejam obtidos é necessário oferecer uma pressão entre 24-30 mmHg, que impede o influxo capilar[6].

Figura 3. Pós-operatório de seis meses.

M. Zanini Membro titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Especialista em Dermatologia. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica. Prêmio Jovem Cirurgião Dermatológio Ival Peres/Brasil Correspondencia: Maurício Zanini Rua Prefeito Federico Busch Junior, 124 - Sala 401 Blumenau - Santa Catarina - Brasil 89020-400 Fone/Fax: (55) 47-3326-5326 e-mail: drzanini@terra.com.br

Bibliografía

Figura 4. Pós-operatório de seis meses.

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