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Octubre-Diciembre, 2011

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 9 • Número 4 ISSN 1665-4390

Volumen 9 • Número 4

Octubre-Diciembre, 2011 Eritrodermia por fármacos

Síndrome de cabello anágeno suelto en un paciente con pelo negro

Correlación entre severidad clínica, TNF-α, y resistencia a la insulina en la psoriasis Dermatomiositis juvenil paraneoplásica

Talidomida: de sus oscuros antecedentes, a las promesas futuras Necrobiosis lipoídica

DCMQ

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Neurofibromatosis Tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen)

Uso de submucosa de intestino delgado de cerdo para cierre de defectos de piel cabelluda

Dermatoplástica

Hialuronidasa: aplicaciones dermatológicas

dcmq.com.mx

Portada_DCMQ_v9-n4.indd 1

30/9/11 14:36:06


Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, A.C.

Volumen 9 / Número 4 /octubre-diciembre 2011

buzon@dcmq.com

Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com


Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 9

n

Número 4

n

octubre-diciembre 2011

Editores

Jorge Ocampo Candiani José Gerardo Silva Siwady

Coordinación editorial Roberto Arenas Guzmán

Asistente

Edoardo Torres Guerrero

Consejo editorial

José Fernando Barba Gómez Julio Barba Gómez Antonio Barba Borrego Fernando de la Barreda Luciano Domínguez Soto Jaime Ferrer María Teresa Hojyo Clemente Moreno Collado León Neumann Yolanda Ortiz Eduardo David Poletti Julieta Ruiz Esmenjaud Ramón Ruiz Maldonado Julio César Salas Alanís Oliverio Welsh

Coordinación y dirección comercial Graciela Ponzoni

Diseño y formación electrónica

Pedro Molinero / Angélica Castrejón Quinta del Agua Ediciones

Asesoría jurídica

Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Revista Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica, Año 9, No. 4, octubre-diciembre 2011, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, S.A. de C.V., Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, C.P. 03100, Tel. (55) 5659 9416. www.dcmq.com.mx, buzon@dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reservas de Derecho al Uso Exclusivo No. 04-2003-022111301900-102, ISSN: 1665-4390. Licitud de Título No. 12389, Licitud de Contenido No. 9953, ambos otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX No. PP09-1073. Impresa por Drokerz Impresiones de México, SA de CV, Venado 104-1, Col. Los Olivos, Delegación Tláhuac, C.P. 13210, México, D.F. Este número se terminó de imprimir el 10 de octubre de 2011 con un tiraje de 3,500 ejemplares. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas Guzmán, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belizario Domínguez Sección XVI, Delegación Tlalpan, México, D.F, C.P. 14080, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: rarenas98@hotmail.com. Para suscripciones llame a los teléfonos 52 (55) 5659 9416. Visítenos en www.dcmq.com. Corrección: Kena Bastien van der Meer. DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


Comité editorial México Adame, Gilberto Alanís, Atalo Anides Fonseca, Adriana Arellano Mendoza, María Ivonne Beirana, Angélica Benuto, Rosa Elba Boeta, Leticia Domínguez Cherit, Judith Durán, Carola Estrada, Roberto Frías, Gabriela Fuentes, Ludivina Gómez, Minerva González, Sergio Gutiérrez, Rosa María Hernández Barrera, Nydia Roxana Herz Ruelas, Maira Elizabeth Jaramillo Moreno, Gildardo Moreno, Jorge Mosqueda Taylor, Adalberto Orozco, Rocío Pérez Atamoros, Francisco Salas Alanis, Julio Saez de Ocariz, María del Mar Toussaint Caire, Sonia Vázquez, Heriberto Vidrio, Norma

Internacional Alemania Fratila, Alina Podda, Maurizio Sattler, Gerhard

Argentina

Allevato, Miguel Cabrera, Hugo Cordero, Alejandro Costa Córdova, Horacio Galimberti, Ricardo Gatti, Carlos Fernando Kaminsky, Ana Pierini, Adrián

Bolivia

De la Riva, Johnny Zamora, Juan Manuel

Brasil

Costa, Izelda Hexsel, Doris Kadunc, Bogdana Victoria Le Voci, Francisco Lupi, Omar Machado, Carlos

Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011

Perez Rosa, Ival Ponzio, Humberto Ramos-e-Silva, Marcia Teiseira Gontijo, Gabriel

Canadá

Rendón, Martha Rigel, Darrel Robins, Perry Ruiz Esparza, Javier Zaiac, Martin

Carruthers, Alastair Carruthers, Jean Pollack, Sheldon

Francia

Cabrera, Raúl Guarda, Rubén Hasson, Ariel Honeyman, Juan

Grecia

Chile

Colombia

Acosta, Álvaro Chalela, Guillermo Falabella, Rafael Martínez Puentes, Juan Carlos Páez, Elías

Costa Rica

Hidalgo, Harry Jaramillo, Orlando

Ecuador

Ollague, Kléver Ollague Torres, José

El Salvador

Carpio, Orlando Hernández Pérez, Enrique

España

Aizpun Ponzon, Miguel Alomar, Agustín Camacho, Francisco Camps Fresneda, Alejandro Díaz Pérez, J Luis Ferrandiz, Carlos Ferrando, Juan Grimalt, Ramón Sánchez Conejo-Mir, Julián Sánchez Viera, Miguel

Estados Unidos

Benedetto, Anthony Brauner, Gary Field, Larry Florez, Mercedes García, Carlos Goldberg, Leonard Hanke, William Kerdel, Francisco Monheit, Gary Pandya, Amit Parish, Jennifer Leigh Pérez, Maritza

Bouhanna, Pierre Fournier, Pierre Letesier, Serge Dasio Plakida, Dimitra

Guatemala

Cordero, Carlos Chang, Patricia Villanueva, Carlos

Inglaterra

Barlow, Richard Hay, Roderick McGrath, John

Israel

Ginzburg, Alejandro

Italia

Gelmetti, Carlo Landi, Giorgio Rusciani, Luigi Lotti, Toriello M

Noruega

Haneke, Eckart

Panamá

Arosemena, Reynaldo

Paraguay

Guzmán Fawcett, Antonio

Perú

Bravo, Francisco Lazarte, Juan José Magill, Fernando

Portugal

Picoto, Antonio

República Dominicana González de Bogaert, Luisa Guzmán de Cruz, Emma Isa Isa, Rafael

Uruguay

Arévalo Brum, Alda Macedo, Néstor

Venezuela

González, Francisco Pasquali, Paola Pérez Alfonzo, Ricardo Piquero, Jaime Rondón, Antonio Trujillo, Benjamín

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

247


Índice

Index

250

Bienvenidos a cilad Sevilla 2012 Julián Conejo Mir

250

Welcome to cilad Sevilla 2012 Julián Conejo Mir

251

Eritrodermia por fármacos Arnaldo Aldama, Victoria Rivelli, Libia Martinez, Diana Perin, Carolina Gugliermone

251

Erythroderma, as a drug reaction Arnaldo Aldama, Victoria Rivelli, Libia Martinez, Diana Perin, Carolina Gugliermone

255

Correlación entre severidad clínica, TNF-α, y resistencia a la insulina en la psoriasis José Manuel Ríos Yuil, Manuel Adames Mitre, Emma Yuil de Ríos, Yariana Guevara

255

Correlation between clinical severity, TNF-α, and insulin-resistance in psoriasis José Manuel Ríos Yuil, Manuel Adames Mitre, Emma Yuil de Ríos, Yariana Guevara

Editorial

From the Editors

Artículos originales

Original articles

Casos clínicos

Clinical cases

263

Dermatomiositis juvenil paraneoplásica. Reporte de un caso asociado a linfoma y revisión de la literatura Eduardo David Poletti, Víctor Manuel Leal Ascencio, Rocío Muñoz Sandoval, Luis Muñoz Fernández, André Morales Martínez

263

Paraneoplasic juvenile dermatomyositis. A case report associated with lymphoma and literature review Eduardo David Poletti, Víctor Manuel Leal Ascencio, Rocío Muñoz Sandoval, Luis Muñoz Fernández, André Morales Martínez

268

Neurofibromatosis Tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen): reporte de 2 casos Julio César Salas Alanís, Rafael de la Garza Ramos, Rodrigo Cepeda Valdés.

268

Neurofibromatosis type 1 (von Recklinghausen’s Disease): Report of 2 cases Julio César Salas Alanís, Rafael de la Garza Ramos, Rodrigo Cepeda Valdés.

272

Síndrome de cabello anágeno suelto en un paciente con pelo negro: primer reporte de caso en México Alberto de la Fuente García, Diana Patricia Garza Salazar, Minerva Gómez Flores, Jorge Ocampo Candiani, Gildardo Jaramillo Moreno, Dan Rolando López García

272

Loose anagen hair syndrome in a dark hair patient: First case report in Mexico Alberto de la Fuente García, Diana Patricia Garza Salazar, Minerva Gómez Flores, Jorge Ocampo Candiani, Gildardo Jaramillo Moreno, Dan Rolando López García

275

Materiales de relleno en dermatología Ismael Cheng Flores, Jorge Lauro Moreno González

275

Dermal fillers in dermatology Ismael Cheng Flores, Jorge Lauro Moreno González

284

Cuestionario

284

Questionnaire

286

Pitiriasis alba en la infancia: un enfoque clínico y terapéutico Perla Vanessa Aguilar Urias, Ana Boungermini Goltz, Adriana María Valencia Herrera, Mirna Toledo Bahena, Erika Ramírez Cortés, Carlos Alfredo Mena Cedillos

286

Pityriasis alba in the pediatric population. A clinical and therapeutic approach Perla Vanessa Aguilar Urias, Ana Boungermini Goltz, Adriana María Valencia Herrera, Mirna Toledo Bahena, Erika Ramírez Cortés, Carlos Alfredo Mena Cedillos

Educación médica continua

Continuous medical education

Dermatología pediátrica

DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Pediatric dermatology

Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


Perla terapéutica 292

Hialuronidasa: aplicaciones dermatológicas Heriberto Vázquez Flores, Daniel Asz Sigall

295

Uso de submucosa de intestino delgado de cerdo para cierre de defectos de piel cabelluda Rosa María Ponce Olivera, Karla Moreno Vázquez, Héctor Malagón Hidalgo, Andrés Tirado Sánchez, Tom Ubbelohde Henningsen

298

Therapeutical pearl 292

Hyaluronidase in dermatology Heriberto Vázquez Flores, Daniel Asz Sigall

295

Use of porcine small intestinal submucosa for surgical repair of large scalp defects Rosa María Ponce Olivera, Karla Moreno Vázquez, Héctor Malagón Hidalgo, Andrés Tirado Sánchez, Tom Ubbelohde Henningsen

Talidomida: de sus oscuros antecedentes, a las promesas futuras Alexandra Mancheno Valencia, Adriana Rosas Manzano, Karen Sánchez Armendáriz, Patricia Ochoa Sánchez, Priscilla Zepeda López, Jisel Arrazola Guerrero, Tamar Hajar Serviansky,Antonio Isunza Rivera, Alma Angélica Rodríguez Carreón, Roberto Arenas

298

Thalidomide: From darkness to brightness Alexandra Mancheno Valencia, Adriana Rosas Manzano, Karen Sánchez Armendáriz, Patricia Ochoa Sánchez, Priscilla Zepeda López, Jisel Arrazola Guerrero, Tamar Hajar Serviansky,Antonio Isunza Rivera, Alma Angélica Rodríguez Carreón, Roberto Arenas

306

Necrobiosis lipoídica. Artículo de revisión Esmeralda Patricia Ochoa Sánchez, María Elisa Vega Memije, Norma Manzanares, Roberto Arenas

306

Necrobiosis lipoidica. A review Esmeralda Patricia Ochoa Sánchez, María Elisa Vega Memije, Norma Manzanares, Roberto Arenas

314

Estrías de distensión: actitud de los dermatólogos Celia Posada, Carlos de La Torre

314

Striae distensae: dermatologist’s atittude Celia Posada, Carlos de La Torre

317

Hidróxido de potasio, cultivo e histopatología como métodos diagnósticos para onicomicosis Helga M Sarti, María Elisa Vega Memije, Josué Barahona Garrido, José M Díaz-González, Roberto Arenas

317

Potasium iodide, culture and histology as diagnostic tools for onychomycosis Helga M Sarti, María Elisa Vega Memije, Josué Barahona Garrido, José M Díaz-González, Roberto Arenas

319

Generalidades en dermatoscopía Blanca Carlos Ortega, Ricardo Quiñones Venegas, Roger A. González Ramírez

319

Dermoscopy: An overview Blanca Carlos Ortega, Ricardo Quiñones Venegas, Roger A. González Ramírez

323

Normas para autores

324

Authors guidelines

xiv

Congresos internacionales

xiv

International congresses

Perla quirúrgica

Surgicall pearl

Artículos de revisión

Review articles

Cartas al editor

Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011

Letters to the editor

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

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DermatologíaCMQ2011;9(4):250

editorial

Bienvenidos a cilad Sevilla 2012

Estimados compañeros y amigos latinoamericanos: La designación de una ciudad de España como sede del próximo Congreso CILAD 2012 ha sido un gran honor para los miembros españoles del CILAD. Creemos que tendrá lugar en un momento idóneo, ya que desde hace muchos años no realizamos en nuestro país un evento tan importante. Para nosotros será una gran satisfacción poder dar acogida a los más de 4 000 miembros de la mayor sociedad dermatológica de habla hispano-lusa del mundo, integrada por más de 22 países. Recordamos con gran cariño los anteriores congresos CILAD de Málaga, en 1997, y Madrid, en 1985. Para tan importante evento, y con la inexcusable intención de mimar, en todos los sentidos, a los que deseen acudir, hemos elegido a Sevilla como ciudad sede, con la confianza de que cumple los criterios idóneos para celebrarlo. Sevilla es una preciosa y próspera ciudad milenaria, capital de Andalucía, con algo más de un millón de habitantes. Según reza en una de las puertas por las que se accede a la ciudad, cuando ésta se encontraba amurallada: “Hércules me edificó. Julio Cesar me cercó de muros y torres altas; y el rey Santo San Fernando me conquistó en 1248”. Sevilla, al igual que Cádiz y Málaga, son ciudades que existían mucho antes de los romanos, y han sido habitadas a lo largo de los años por fenicios, vikingos, romanos, visigodos, árabes y judíos, y todos ellos han enriquecido nuestra población. Esta impronta es fácil de identificar en el trato diario con los sevillanos, que se caracterizan por su amabilidad y simpatía. Además, Sevilla goza de un magnífico clima, lo que facilitará enormemente incorporarse a la vida diaria de la ciudad, las visitas a sus monumentos, las actividades sociales y las excursiones tanto a ciudades próximas andaluzas como al sur de Portugal o a Marruecos. Situada geográficamente en un punto estratégico en el Sur de España, tiene un buen aeropuerto internacional y está conectada por el Tren de Alta Velocidad (AVE) con muchas ciudades españolas. Por este motivo, el martes antes del congreso hemos escogido ciudades próximas, DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

como Córdoba, Granada, Cádiz o Málaga para no solo desarrollar una sesión científica de alto nivel, sino también disponer de tiempo para poder visitar ciudades de tanta riqueza histórica. A un año de su celebración, el Comité Organizador y Científico ya tiene confeccionado un innovador programa científico y social. Aunque el Congreso CILAD Cancún 2010, con su extraordinario programa, ha puesto el listón muy alto, difícil de igualar, es nuestra ilusión ofrecer un congreso “diferente” y actual, que sea fiel reflejo del altísimo nivel científico que goza el CILAD en este momento. El desplazamiento a Sevilla, en el extremo suroeste de Europa, no debe ser inconveniente para acudir, pues la distancia no es mayor que entre las grandes ciudades de Latinoamérica. Incluso el precio del avión puede ser más barato. Empezad ya a reservar la fecha en vuestra agenda y a preparar la asistencia a este gran evento. Nosotros ya llevamos trabajando mucho tiempo para poder satisfacer vuestras expectativas. Será un placer poder recibirlos en Sevilla en 2012. Los esperamos. Un saludo cariñoso en nombre de los Comités Científicos y Organizador,

Julián Conejo Mir Presidente del Congreso CILAD Sevilla 2012 Catedrático de Dermatología de la Universidad de Sevilla. Jefe de Servicio y Director de la Unidad de Gestión Clínica de Dermatología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla, España. Correo electrónico: jsconejomir@gmail.com Fax: +34.954.45.73.70 Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


artículos originales

DermatologíaCMQ2011;9(4):251-254

Eritrodermia por fármacos Erythroderma, as a drug reaction *Arnaldo Aldama, **Victoria Rivelli, ***Libia Martínez, ***Diana Perin, ***Carolina Gugliermone. *Prof. Adj. Dermatología-UNA-Jefe de servicio. **Medica Dermatóloga. ***Residentes. Servicio de Dermatologia, Departamento de Medicina Interna, Hospital Nacional de Paraguay.

Fecha de aceptación: mayo 2011 Resumen

Abstract

A ntecedentes : las eritrodermias constituyen un síndrome caracterizado por eritema y descamación que afecta por lo menos 90% de la superficie corporal. Obedecen a numerosas causas, siendo la reacción por fármacos una de las más importantes. O bjetivo : comunicar la casuística de la eritrodermia por fármacos en el Servicio de Dermatología del Hospital Nacional de Paraguay, en un periodo de 20 años (1991­-2011). M aterial y método : estudio observacional, retrospectivo. Se incluyeron pacientes de todas las edades cuya eritrodermia se atribuye a fármacos. Se excluyeron los casos relacionados con medicamentos tópicos. R esultados : se diagnosticaron 42 casos de eritrodermia por fármacos: 22 del sexo femenino y 20 masculino. Se observó en todos los grupos etarios, aunque predominó en los extremos de la vida. Los anticonvulsivantes fueron responsables de 50% de los casos y, entre éstos, la carbamazepina fue la más frecuente. El diagnóstico fue clínico y en algunos se realizó anatomía patológica. En sangre, las alteraciones más frecuentes fueron la eosinofilia y la leucocitosis. El tratamiento consistió en retirar la medicación, y 16 recibieron prednisona. La evolución fue favorable en todos, excepto en uno que falleció por la enfermedad que motivó el uso de la droga (septicemia). C onclusión : los fármacos constituyen la segunda causa de eritrodermias y la evolución, una vez identificada la causa, suele tener un curso más favorable en comparación con las originadas por otras etiologías. P alabras clave : eritrodermia, eritrodermia por fármacos, farmacodermias.

CORRESPONDENCIA

B ackground : Erythroderma is a syndrome characterized by erythema and scaling, affecting at least 90% of the body surface. It has numerous causes, being drug reactions one of the most important. O bjectives : To report the data concerning erythroderma caused by drugs in the Dermatology Department at the National Hospital of Paraguay from 1991 to 2011. M aterial and methods : Observational and retrospective study. All the patients with erythroderma attributed to oral drugs were included. We excluded cases related to topical medications. R esults : We included 42 cases of drug-induced erythroderma, 22 female and 20 male, most frequently observed in the first and last years of life. Anticonvulsants were responsible for 50% of cases, and among these, carbamazepine was the most common. The diagnosis was clinical and, in some cases, had a pathological report. The most common CBC alterations were eosinophilia and leukocytosis. The treatment consisted in removing the drug, and 16 also received prednisone. The outcome was favourable in all the cases except one who died due to its primary disease which treatment included the drug. C onclusion : Drugs are the second leading cause of erythroderma, and the evolution once the cause is identified, in general, is better than the other causes. K eywords : Erythroderma, erythroderma caused by drugs, pharmacodermias.

Arnaldo Aldama n arnaldo_aldama@hotmail.com Mayor Fleitas 447-Asunción, Paraguay. Tel. 00595-21-225770

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTI C ULOS ORI G INALES

Introducción

Las eritrodermias constituyen un síndrome caracterizado por eritema y descamación que afecta por lo menos 90% de la superficie corporal. La instalación puede ser rápida o progresiva, pero el cuadro es permanente.1,2 Obedecen a numerosas causas: dermatosis previa (la más frecuente en la mayoría de las series) reacciones por fármacos, neoplasias y, a veces, son idiopáticas.1-3 El objetivo de este trabajo es comunicar la casuística de eritrodermias causadas por fármacos en el Servicio de Dermatología del Hospital Nacional de Paraguay durante un periodo de 20 años, y precisar sus características demográficas (edad, sexo), clínicas, evolutivas, y los fármacos a los que se atribuyeron las reacciones.

Material y método

Estudio observacional, retrospectivo. Se analizaron los registros de consultas e interconsultas del servicio, desde su apertura en 1991 hasta febrero 2011. Se incluyen pacientes de todas las edades, con diagnóstico clínico de eritrodermia, cuya causa se atribuye a fármacos. Los pacientes que recibían varios fármacos fueron evaluados y la reacción fue atribuida al que tuviese mejor relación cronológica y fuese causante conocido en la bibliografía. Se excluyen las eritrodermias relacionadas con medicamentos tópicos, que son clasificadas como dermatitis de contacto y, por ende, están incluidas en el grupo de dermatosis previa.

Resultados

Se diagnosticaron 42 casos de eritrodermia por fármacos en este periodo de veinte años. En cuanto al sexo, fueron 20 del masculino, y 22 del femenino. Se observaron en todos los grupos etarios, aunque predominaron en los extremos de la vida (cuadro 1). Los fármacos a los que se atribuye la eritrodermia se presentan en el cuadro 2. En el momento de la reacción, 19 pacientes recibían varios medicamentos, en cuyo caso fue atribuida al fármaco según lo establecido en la sección material y método. Cuadro 1. Eritrodermia por fármacos. Distribución por gru-

pos etarios. Servicio de Dermatología del Hospital Nacional­, Paraguay. Periodo 1991-2011.

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0-20 años

16 casos

21-40 años

7 casos

41-60 años

7 casos

61 o más

12 casos

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Motivo de uso del medicamento: convulsiones en 20 casos (17 diagnosticados como epilepsia, 3 secuela de ACV), neuralgia del trigémino 1 caso (fotografía 1). Infecciones (sepsis, TBC y Chagas). Otras causas: colitis ulcerosa, artritis, obstrucción arterial, y dislipidemia. Tiempo entre el inicio de la administración del fármaco y la reacción: variable, pero 50% entre 10 y 30 días (fotografía 2); 35% entre 30 a 60 días; y solo 15% antes de los 10 días, o más de 2 meses. Casi todos los pacientes refirieron prurito, y 53% presentó fiebre. Ictericia franca, 2 pacientes, y uno se quejó de odinofagia. Otros hallazgos fueron afectación de mucosa en 1 caso, y púrpura en 3 casos. Laboratorio: leucocitosis entre 10.000-20.000 glóbulos blancos en 12 casos; más de 20.000 en 2 casos, ambos con foco infeccioso conocido. Eosinofília entre 5 y 18% en 11 casos. Hiperbilirrubinemia en 2 casos, con aumento de GPT y GOT. Diagnóstico: realizado el diagnóstico clínico (fotografía 3), en solo 6 se realizó anatomía patológica, todos compatibles con el diagnóstico. En 2 casos se describió púrpura, y en 1 vasculitis.

Cuadro 2. Eritrodermia por fármacos. Fármacos causantes. Servicio de Dermatología, Hospital Nacional, Paraguay. Periodo 1991-2011. I. Anticonvulsivantes: 21 casos

II. Antimicrobianos: 11 casos

III. Otros: 8 casos

Carbamazepina:

13

Difenilhidantoina:

5

Fenobarbital:

3

Vancomicina:

4

Cefalosporina:

3

Ciprofloxacina:

1

Amoxicilina:

1

Gentamicina:

1

Benznidazol:

1

Alopurinol:

2

AINES:

2

Azulfidina:

1

Contraste radiológico:

1

Procetofeno:

1

Dipirona:

1

IV. No identificado por el médico o paciente: 2 casos

Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


arnaldo aldama y cols .

eritrodermia por fármacos

Tratamiento: en todos los casos se aplicaron medidas generales y la suspensión o sustitución de la droga sospechada. 16 pacientes recibieron prednisona, y 3 úniamente antihistamínicos. Evolución: todos, a excepción de uno (que falleció por la septicemia que motivó el uso del fármaco), evolucionaron favorablemente. En 1 caso se tuvo una recurrencia un año después por el uso de la misma droga (procetofeno para dislipidemia).

Discusión

Fotografía 1. Eritrodermia en adulto mayor que recibía

carbamazepina por neuralgia del trigémino.

Fotografía 2. Eritrodermia en un paciente, 20 días después de

recibir carbamazepina por convulsiones secundarias a ACV.

Fotografía 3. Eritrodermia por fármacos. Lesiones eritemato-escamosas generalizadas con áreas escoriadas por el prurito.

Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011

Las eritrodermias son cuadros poco frecuentes, pero siempre graves. Existen varias series publicadas de 25 a 170 casos y, en la mayoría, las farmacodermias son la segunda causa, con una frecuencia que oscila entre 16-48%.3-6 Sin embargo, en la serie de Nicolis7 y de Galdeano8 son las más frecuentes (42% y 48%, respectivamente). En una revisión de 337 casos de farmacodermias, la eritrodermia es el tercer cuadro clínico en frecuencia (9.2%), apenas superada por el exantema y la urticaria. Es la más observada de las formas graves de farmacodermias, por encima de la necrólisis epidérmica tóxica y del síndrome de Stevens-Johnson. Los anticonvulsivantes fueron responsables de 17% de estos casos de reacción cutánea por medicamentos.9 En una serie de 39 casos de reacciones cutáneas por anticonvulsivantes, predominaron los cuadros exantemáticos (12 casos), seguidos por las eritrodermias (9 casos). La difinilhidantoína (DFH) fue responsable de 21 casos; y la carbamazepina, de 13. En cuanto a la DFH, predominó el exantema (7 pacientes); y a la carbamazepina, la eritrodermia (5 pacientes). Esta ultima droga, produjo 69% de formas severas de farmacodermias.10 Se cita que 5% a 15% de los pacientes que reciben carbamazepina presenta exantema; que en la mitad de los casos responde a los corticoides y no requiere la suspensión de la droga. Excepcionalmente, las reacciones graves, como la eritrodermia y el síndrome de StevensJohnson (1 en 10.000 ciclos de tratamiento), requieren la suspensión del fármaco.11 Los cuadros severos pueden ser evolución de casos leves en los cuales no se retiró la droga tempranamente, como suele ocurrir con las eritrodermias que se originan en erupciones maculosas o maculopapulosas.12 En esta serie de eritrodermia por fármacos, los anticonvulsivantes produjeron 50% de los casos. La carbamazepina –que es un anticonvulsivante aromático de segunda generación, muy utilizada en nuestro medio para los cuadros convulsivos o neuríticos– con 13 casos, es la primera causante, seguida por la DFH y el fenobarbital. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

253


ARTI C ULOS ORI G INALES

No registramos casos por ácido valproico, ni por nuevos aromáticos o no aromáticos. Todos los anticonvulsivantes producen reacciones adversas por mecanismos inmunológicos o no inmunológicos. En la toxicidad de los anticonvulsivantes interactúan factores genéticos (predisposición genética, que explica los cuadros familiares); factores metabólicos (acetiladores lentos, infecciones por HIV, herpes tipo 6, HTLV, interacción de fármacos por la acción sobre el sistema del citocromo P450, y sobre todo déficit de epóxido-hidroxilasa); e inmunológicos (tanto humoral y celular producción de IL6) que llevan a una respuesta inflamatoria que produce la reacción.12,13 La frecuencia de los fármacos como causantes de eritrodermias varía según la serie, pero en las europeas destaca el allupurinol.3 En otras predominan los betalactámicos,8 los antihipertensivos,4 etcétera. El problema de atribuir la causa a una droga se acrecienta en los casos en los que múltiples medicamentos están en uso. En estos casos se da valor a la frecuencia en la que se produce la reacción y, sobre todo, a la cronología. No existe prueba de laboratorio que precise la causa, y las pruebas de provocación son éticamente inaceptables.14 En un caso de esta serie, a pesar de la advertencia de no volver a exponerse al procetofeno, se repitió la reacción. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, donde la anamnesis es primordial. Clínicamente, las eritrodermias por fármacos suelen describirse como de instalación más rápida y remisión en días o semanas al suspender el fármaco. La presencia de petequias en las eritrodermias sugiere farmacodermias. Suele ir precedido por un exantema morbiliforme, purpúrico, liquenoide, o urticariforme. La descamación es gruesa en las formas agudas, o bien fina y seca en las crónicas. Sin embargo, en general no se pueden diferenciar de las otras causas de eritrodermias.1,14 El prurito fue el síntoma más frecuente en casi todos los casos. La correlación clínico-patológica puede orientar con hallazgos histológicos, como la disqueratosis, la eosinofilia dérmica, y un infiltrado linfocitario liquenoide y perivascular.14 El tiempo entre el inicio de la utilización del medicamento y la reacción suele ser menor a dos meses, más frecuentemente entre 10-30 días,14 lo cual fue corroborado en 50% de los casos de esta serie. La presencia de fiebre persistente, leucocitosis, eosinofilia, adenopatía, y sufrimiento de órganos, tendría que alertar sobre el síndrome de hipersensibilidad a fármacos que puede tener un componente cutáneo eritrodérmico.13

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254

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Estos casos fueron todos tratados con medidas generales y, fundamentalmente, con la suspensión del fármaco al que se atribuyó la reacción. Solo 38% recibió prednisona, generalmente de manera prolongada. De inmediato todas evolucionaron bien, con un óbito por el cuadro infeccioso de fondo. Considerando que son pacientes que precisan de la medicación, se procedió a rotar a otros químicamente no relacionados.

Conclusión

Las eritrodermias por fármacos, también en nuestra serie, es la segunda en frecuencia. Afecta a ambos sexos, con ligero predominio del femenino, y se ubicada más en los extremos de la vida. Los anticonvulsivantes son responsables de 50% de los casos, fundamentalmente la carbamazepina. Una vez identificada la causa, la eritrodermia por fármacos, suele ser de mejor evolución que las atribuidas a otras etiologías.

Referencias

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artículos originales

DermatologíaCMQ2011;9(4):255-262

Correlación entre severidad clínica, TNF-α, y resistencia a la insulina en la psoriasis Correlation between clinical severity, TNF-α, and insulin-resistance in psoriasis *José Manuel Ríos Yuil, **Manuel Adames Mitre, ***Emma Yuil de Ríos, ****Yariana Guevara. * Dermatólogo. ** Inmunólogo Clínico. *** Dermatóloga, Delegada CILAD Panamá. **** Residente de Primer Año de Dermatología. Caja de Seguro Social de Panamá.

Fecha de aceptación: abril 2011 Resumen

Abstract

A ntecedentes : el componente más visible de la psoriasis es la enfermedad cutánea. Sin embargo, evidencia reciente sugiere que la psoriasis es realmente un desorden sistémico asociado a múltiples comorbilidades, como el síndrome de resistencia a la insulina y la enfermedad cardiovascular. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), una citoquina asociada a la psoriasis, induce insulinorresistencia por diversos mecanismos, por lo que probablemente sea una de las citoquinas responsables del desarrollo de estas comorbilidades. El objetivo de este estudio es correlacionar la severidad clínica, las concentraciones séricas del TNF-α, y el grado de insulinorresistencia en pacientes con psoriasis atendidos en la consulta externa de dermatología del Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid (CHDr.AAM), durante diciembre de 2010. M ateriales y métodos : estudio analítico, correlacional, aleatorizado, abierto, con 23 pacientes con psoriasis y 8 sin psoriasis. Se determinó peso, talla, índice de masa corporal, índice de severidad y área de la psoriasis, glucemia, insulinemia, y concentraciones del TNF-α. El análisis estadístico se realizó con EpiInfo y EpiDat. R esultados : 56.52% de los pacientes con psoriasis era del sexo femenino, 52.17% sufría obesidad, 65.22% tenía psoriasis leve, 17.39% presentaba insulinorresistencia, y todos tenían concentraciones séricas del TNF-α < 31.25 pg/ml. C onclusiones : no existe correlación entre la severidad clínica de la psoriasis y el grado de insulinorresistencia, ni con la glucemia y la insulinemia de los pacientes con psoriasis estudiados. No existe correlación entre el diagnóstico de psoriasis y la presencia de resistencia a la insulina, ni con la elevación de las concentraciones del TNF-α por encima de 31.25 pg/ml. P alabras clave : psoriasis, TNF-α, resistencia a la insulina, enfermedades cardiovasculares. CORRESPONDENCIA

B ackground : Though the most visible component of psoriasis is skin disease, recent evidence suggests that psoriasis is a systemic disorder associated with multiple comorbidities, such as insulin resistance syndrome and cardiovascular disease. Tumor necrosis factor alpha (TNF-α), a cytokine associated to psoriasis, induces insulin resistance through various mechanisms, therefore it is probably one of the cytokines responsible for the development of the mentioned comorbidities. The objective of this study is to correlate: clinical severity, blood levels of TNF-α, and the degree of insulin-resistance among psoriatic patients who attended the Dermatology Clinic Complex during December 2010. M aterials and methods : An analytical, correlational, randomized, open trial with 23 patients with psoriasis and 8 patients without psoriasis was performed. Weight, height, body mass index, psoriasis area and severity index, blood glucose levels, blood insulin levels and TNF-α blood levels were determined. Statistical analysis was performed with EpiInfo and EpiDat. R esults : 56.52% of the psoriasis patients were female, 52.17% were obese, 65.22% had mild disease, 17.39% were insulin-resistant, and all had blood TNF-α concentrations below 31.25 pg/ml. C onclusion : There was no correlation between disease severity and the degree of insulin-resistance, blood glucose levels, nor blood insulin levels among studied patients. There was no correlation between the diagnosis of psoriasis and the presence of insulin resistance, nor TNF-α blood levels above 31.25 pg/ml. K eywords : Psoriasis, TNF-α, insulin resistance, cardiovascular diseases.

José Manuel Ríos Yuil n jmriosyuil@hotmail.com 0834-2476, Ciudad de Panamá, República de Panamá. Teléfono: (507)-503-6521.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTI C ULOS ORI G INALES

Introducción

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria, crónica, y muy frecuente que afecta entre 1%-2% de la población mundial.1-2 Tiene dos picos de incidencia según la edad de aparición. El primer pico está entre los 16-22 años y, el segundo, entre los 57-60 años.3-4 Las lesiones son placas o pápulas eritematoescamosas, que pueden ser únicas, múltiples o generalizadas (eritrodermia psoriásica). También puede afectar las uñas y las articulaciones.5-6 De los pacientes, 20-30% sufre una forma moderada o severa de la enfermedad.7 El componente más visible de la psoriasis es la enfermedad cutánea. Sin embargo, evidencia reciente sugiere que, en realidad, la psoriasis es una enfermedad sistémica asociada a múltiples comorbilidades.2 La psoriasis es un factor de riesgo independiente para desarrollar enfermedad cardiovascular.8 Hace tres décadas, McDonald y Calabresi fueron los primeros en identificar un aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular en los pacientes hospitalizados para el tratamiento de psoriasis grave. Un estudio realizado con 753 pacientes con psoriasis, de una clínica universitaria en Estados Unidos, reveló que 73% de los pacientes tenían comorbilidades, siendo los diagnósticos más frecuentes: hipertensión, dislipidemia, diabetes, y cardiopatía coronaria.2 En un estudio poblacional del Reino Unido, que incluyó a 127 mil pacientes con psoriasis, se observó una mayor prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad y tabaquismo en quienes sufrían de esta enfermedad, con respecto a la población general.2 La psoriasis ha sido identificada como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de calcificación de las arterias coronarias e infarto del miocardio, sobretodo en pacientes jóvenes con enfermedad severa.9 Aparentemente, el riesgo cardiovascular aumenta en los pacientes con psoriasis más difusa. En un estudio de cohortes europeo de pacientes con psoriasis, la prevalencia de comorbilidades asociadas con elevado riesgo de enfermedad cardiovascular (obesidad, diabetes mellitus, hipertensión, falla cardiaca) era mayor en los pacientes que padecían de psoriasis con respecto a los controles. Se ha reportado que el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular es 50% mayor en pacientes hospitalizados por psoriasis con respecto a las tasas esperadas. La psoriasis se asocia también con aumento en los niveles de homocisteína y con un perfil lipídico aterogénico, aumentando el riesgo de enfermedad cardiovascular.10 Los niveles elevados de homocisteína en el plasma favorecen la aterosclerosis y la trombosis vascular, por su efecto sobre la coagulación y las células endoteliales. En un estudio, con 40 pacientes con psoriasis y 30 controles, DCMQ

256

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

se identificó una elevación de la homocisteína plasmática que se correlacionaba directamente con el PASI.2 Una investigación en Alemania demostró que la asociación entre la psoriasis, el síndrome metabólico y la diabetes mellitus tipo 2 es clara. El síndrome metabólico es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, y su mecanismo generador fundamental es la resistencia a la insulina. La prevalencia de síndrome metabólico es mayor en pacientes con psoriasis que en la población general.9 El síndrome metabólico, conocido también como el síndrome de la insulinorresistencia, es una constelación de alteraciones metabólicas que son factores de riesgo independientes de la enfermedad cardiovascular. Entre estos factores están: dislipidemia aterogénica, obesidad central, resistencia a la insulina, alteración del metabolismo de la glucosa, e hipertensión. Las alteraciones observadas en el síndrome metabólico pueden ser explicadas por la resistencia a la insulina que está presente en estos pacientes.11 La evidencia más reciente señala que los estados inflamatorios crónicos, como los que se observan en enfermedades como la psoriasis y las enfermedades reumáticas, están asociados con un aumento de la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina es un importante factor de riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) –una citocina que está elevada en pacientes con psoriasis, en pacientes con enfermedades reumáticas, y en pacientes obesos– induce insulinorresistencia por diversos mecanismos. La exposición de las células al TNF-α provoca que el receptor 1 del TNF-α (TNF-R1) haga una fosforilación inhibitoria de los residuos de serina del sustrato 1 del receptor de la insulina (IRS-1), favoreciendo el desarrollo de la resistencia a la insulina. De la misma manera, la activación mediada por el TNF-α, de la vía de señalización de la cinasa del inhibidor de κB (IKKβ), y de la vía de la cinasa del amino terminal de c-Jun (JNK), favorecen el desarrollo de la resistencia a la insulina.12 Al igual que el TNF-R1 activado, la JNK-1 genera resistencia a la insulina mediante la fosforilación de un residuo de serina en el IRS-1.13 El residuo de serina que es fosforilado (Ser312 en el IRS-1 humano) se encuentra muy cercano al dominio de unión a tirosina fosforilada (PTB) del IRS-1. La fosforilación de este residuo de serina altera la función del dominio PTB del IRS-1, por lo que se rompe la interacción del IRS-1 con el dominio catalítico del receptor de insulina.14 De esta manera, se inhibe la estimulación mediada por insulina de la fosfatidilinositol-3-cinasa (PI3K), de la proteína cinasa B (PKB o Akt), y del sustrato 160 de la Akt (AS160). Al inhibir la activación de AS160, no se estimula la transloVolumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


J os é M anuel R íos Yuil y cols .

C ORRELA C I Ó N ENTRE FA C TORES EN LA PSORIASIS

cación del receptor de glucosa GLUT-4 a la membrana y se reduce la captación de glucosa. Así, queda bloqueada la vía de señalización de la insulina, generando resistencia a la misma en tejidos como el músculo esquelético.15-16 La resistencia a la insulina contribuye a la patogénesis del síndrome metabólico al generar hiperglucemia e hiperinsulinemia compensatoria. Esto favorece el desarrollo de: obesidad, esteatosis hepática, dislipidemia, enfermedad aterosclerótica y eventualmente, de diabetes mellitus tipo 2.17 Por esto, el TNF-α probablemente sea una de las citoquinas responsables del aumento del riesgo de la enfermedad cardiovascular que experimentan los pacientes con psoriasis.9,18 En la actualidad, el tratamiento para la mayoría de los pacientes con psoriasis va fundamentalmente dirigido a reducir las manifestaciones cutáneas de la enfermedad, y no tanto las manifestaciones sistémicas de la misma. Por consiguiente, el objetivo de este estudio es correlacionar la severidad clínica, las concentraciones séricas del TNF-α, y el grado de insulinorresistencia en los pacientes con psoriasis que se atienden en la consulta externa de dermatología del CHDr.AAM, durante diciembre de 2010. La información proporcionada por este estudio podrá ser utilizada por las autoridades de salud para justificar la necesidad de invertir más en campañas educativas, para los pacientes con psoriasis, sobre la importancia del control de su peso como medida de prevención de la enfermedad cardiovascular.

yeron del estudio a quienes no deseaban participar; quienes no firmaron el consentimiento informado; quienes tenían diagnóstico previo de artritis psoriásica, diabetes mellitus, síndrome de Cushing, enfermedad de Cushing, acromegalia, gigantismo, adenoma hipofisiario, e insuficiencia pancreática; quienes estaban en tratamiento con insulina y/o fármacos anti-diabéticos orales; quienes habían usado corticoides tópicos y/o calcipotriol tópico en las dos semanas anteriores al ingreso al estudio; quienes habían recibido medicación sistémica para el tratamiento de la psoriasis (metotrexate, ciclosporina, acitretin, corticoides sistémicos, psoralenos combinados con radiación ultravioleta) durante el mes anterior al ingreso al estudio, o que habían recibido tratamiento biológico para la psoriasis (etanercept, adalimumab, alefacept, ustekinumab, entre otros) en algún momento de su vida. Entre las variables estudiadas figuran: el sexo, la edad, la edad del paciente al momento de la aparición de la enfermedad, el tiempo de evolución de la enfermedad, y la procedencia del paciente. Además, se determinó el peso (kilogramos), la talla (metros), el índice de masa corporal (IMC), la severidad clínica de la psoriasis, la glucemia en ayunas, la insulinemia en ayunas, el grado de resistencia a la insulina, y las concentraciones séricas del TNF-α en ayunas. Los datos fueron capturados en una hoja de registro electrónica, creada en el programa informático Epi Info versión 3.4.3., donde aparecían todas las variables investigadas, con sus respectivas categorías. Con el valor de peso y la talla se calculó el IMC.19 La severidad clínica de la psoriasis se determinó mediante el cálculo del puntaje del PASI.20 Las mediciones de glucosa, insulina y del TNF-α se hicieron con el suero de los pacientes estudiados. Las concentraciones séricas de glucosa se midieron utilizando el kit Gluco-quant glucosa/ hexoquinasa de cobas®, en un analizador Roche/Hitachi cobas c (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania), según las indicaciones del fabricante.21 El límite mínimo de detección de la prueba era de 2 mg/dl.21 La concentración de glucosa posteriormente se convirtió a mmol/L. La medición de la insulinemia se realizó con el kit Insulin 12017547 122 de cobas®, en un analizador Elecsys® 1010 (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania), según las indicaciones del fabricante. El intervalo de detección de la prueba era de 0.200 a 1000 µU/ml.22 La medición experimental de las concentraciones séricas del TNF-α se realizó utilizando el kit ELISA SEK10602 (SinoBiological Inc., Beijing, China), siguiendo las instrucciones del fabricante.23 Para optimizar el proceso de realización del ELISA, se utilizó el equipo CODA Automated EIA Analyzer (Bio-Rad Laboratories, Hércules, California).

Materiales y métodos

Se realizó un estudio analítico, correlacional, aleatorizado, y abierto. Se trabajó con dos grupos de pacientes, denominados A y B. El universo del grupo A estaba constituido por todos aquellos con diagnóstico de psoriasis, confirmado por biopsia, cuyas lesiones dermatológicas todavía estaban presentes cuando se atendieron en la consulta externa de Dermatología del CHDr.AAM, de la Caja de Seguro Social de la República de Panamá, durante diciembre de 2010. El universo del grupo B estaba constituido por todos los pacientes sin psoriasis, que se atendieron en el mismo lugar y tiempo que los del grupo A. Debido a que la prevalencia de pacientes con psoriasis e insulinorresistencia es desconocida en Panamá, y al elevado costo de la medición de las concentraciones séricas del TNF-α, se decidió estudiar una muestra de 30 pacientes con psoriasis (Grupo A). Para determinar la cantidad de pacientes a estudiar en el grupo B (sin psoriasis), se utilizó una proporción de un paciente sin psoriasis por cada 3 con psoriasis incluidos en el estudio. Se excluVolumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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257


ARTI C ULOS ORI G INALES

El límite mínimo de detección de la prueba del TNF-α era de 31.25 pg/ml.23 Con los valores de glucemia e insulinemia se procedió a calcular el índice HOMA. Si el HOMA era mayor o igual a 2.6, se consideraba que el paciente tenía resistencia a la insulina.24 Para comparar, cuantitativamente, los valores del PASI y del índice HOMA se calculó el coeficiente de correlación de Pearson.25 Se utilizó el índice Kappa de Cohen para determinar el grado de correlación existente entre el diagnóstico de psoriasis, la presencia de resistencia a la insulina y la presencia de concentraciones elevadas del TNF-α.26 El valor del Índice Kappa se interpretó con la escala de Landis y Koch.27 Los resultados finales fueron tabulados. El estudio se llevó a cabo respetando las guías de ética dictadas en la declaración de Helsinki de 1975 y fue aprobado por el Comité de Bioética y el Comité Científico del CHDr.AAM de la Caja de Seguro Social. También fue aprobado por la Vicerrectoría de Investigación y Postgrado de la Universidad de Panamá. Ningún paciente fue obligado a participar en el estudio sin su consentimiento, y se respetó el derecho a la confidencialidad de los mismos. Se les explicó el propósito del estudio, el procedimiento para la realización del mismo, y que no se afectaría su tratamiento si se negaban a participar. A cada paciente se le solicitó que firmara un consentimiento informado para participar. El estudio fue financiado por el investigador principal y por la Caja de Seguro Social de Panamá. No se utilizó ninguna fuente de financiamiento externo.

Resultados

Durante diciembre de 2010 solo se incluyeron 23 pacientes con psoriasis que cumplieron con los criterios de selección (Grupo A). Debido a lo anterior, se estudiaron 8 personas sin psoriasis (Grupo B) para mantener la relación 3: 1. 56.52% de los pacientes con psoriasis y 75% de los pacientes sin psoriasis eran del sexo femenino. El grupo de edad predominante fue el de 30 a 39 años, en ambos grupos. La media de edad para el grupo de pacientes con psoriasis fue de 45 años; mientras que la media para el grupo de pacientes sin psoriasis fue de 34 años (t = 2.1062; p = 0.0440). La edad promedio de aparición de la psoriasis fue a los 40 años, y el tiempo de evolución promedio de la enfermedad, de 10 años. 95.65 % de los pacientes provenían de la Provincia de Panamá. La media de peso para el grupo de pacientes con psoriasis fue de 78.60 kg; mientras que la del grupo de pacientes sin psoriasis fue de 71.04 kg (t = 0.9516; p = 0.3491). El promedio de la talla para el grupo de pacienDCMQ

258

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

tes con psoriasis fue 1.622 m; en tanto que el del grupo de pacientes sin psoriasis fue 1.620 m (t = 0.0412; p = 0.9674). La media de IMC de los pacientes con psoriasis fue de 29.69; la de los pacientes sin psoriasis fue de 26.90 (t = 1.2306; p = 0.2284). Ambos valores se encontraban dentro de la categoría de sobrepeso. El valor promedio del PASI fue de 9.9. Es decir, que la mayoría de los pacientes del estudio tenía psoriasis leve (cuadro 1). Cuadro 1. Distribución de los pacientes según la severidad clínica (PASI) de la psoriasis. CHDr.AAM 2010.

F recuencias

PASI

absolutas

P orcentaje

Psoriasis leve (menos de 10)

15

65.22%

Psoriasis moderada (10 a 20)

4

17.39%

Psoriasis severa (más de 20).

4

17.39%

Total

23

100.00%

Fuente: Pacientes con psoriasis del estudio de correlación entre la severidad clínica, las concentraciones del TNF-α, y el grado de insulinorresistencia. Consulta Externa de Dermatología. CHDr.AAM 2010.

La media de la glucemia de los pacientes con psoriasis fue de 4.43 mmol/L; mientras que la de los que no sufrían la enfermedad fue de 3.51 mmol/L (t = 1.4206; p = 0.1661). El promedio de la insulinemia para el grupo de pacientes con psoriasis fue 9.11 μU/ml; en cambio, el del grupo de pacientes sin psoriasis fue 12.33 μU/ml (t = 1.2228; p = 0.2313). La media del índice HOMA de los pacientes con psoriasis fue de 2.01; la de los que no sufrían la enfermedad fue de 1.89 (t = 0.1556; p = 0.8774). Ambos promedios se encuentran por debajo del valor de HOMA considerado como indicador de resistencia a la insulina (cuadro 2). Todos los pacientes con y sin psoriasis estudiados tenían concentraciones séricas del TNF-α por debajo de 31.25 pg/ml. No existía diferencia entre las concentraciones séricas del TNF-α de ambos grupos (cuadro 3). Para determinar el grado de correlación entre variables cuantitativas se calculó el coeficiente de correlación de Pearson (cuadro 4). En este estudio, no existía correlación lineal entre el PASI y el HOMA (r = 0.1; F = 0.1588; p = 0.6945). Tampoco existía correlación lineal entre el PASI y la glucemia (r = 0; F = 0; p = 0.99898), ni entre el PASI y la Insulinemia (r = 0.14; F = 0.4617; p = 0.5046). Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


J os é M anuel R íos Yuil y cols .

C ORRELA C I Ó N ENTRE FA C TORES EN LA PSORIASIS

Cuadro 2. Distribución del grado de insulinorresistencia (HOMA). CHDr.AAM 2011.

C on psoriasis F recuencias P orcentaje

HOMA

absolutas

S in psoriasis F recuencias P orcentaje absolutas

Resistencia a la insulina (≥2.6)

4

17.39%

1

12.50%

No resistencia a la insulina (< 2.6)

19

82.61%

7

87.50%

Total

23

100%

8

100%

Fuente: Pacientes con y sin psoriasis del estudio de correlación entre la severidad clínica, las concentraciones del TNF-α y el grado de insulinorresistencia. Consulta Externa de Dermatología. CHDr.AAM 2011.

Cuadro 3. Distribución de las concentraciones del TNF-α. CHDr.AAM 2011.

TNF-α ( pg / ml )

C on psoriasis F recuencias absolutas P orcentaje

S in psoriasis F recuencias absolutas P orcentaje

Menos de 31.25

23

100%

8

100%

31.25 o más

0

0

0

0

Total

23

100%

8

100%

Fuente: Pacientes con y sin psoriasis del estudio de correlación entre la severidad clínica, las concentraciones del TNF-α y el grado de insulinorresistencia. Consulta Externa de Dermatología. CHDr.AAM 2011.

La correlación entre la presencia de psoriasis y las concentraciones del TNF-α fue pobre (cuadro 5), pero no significativa (Kappa= 0; Z = 0; p = 1.00). La correlación entre la presencia de psoriasis y la presencia de resistencia a la insulina también fue pobre, pero tampoco significativa (Kappa= 0.0282; Z = 0.3240; p = 0.7459).

Discusión

En nuestro estudio no existía diferencia estadísticamente significativa entre la media de índice de masa corporal del grupo de pacientes con psoriasis y la del grupo sin psoriasis. Estos resultados contrastan con los publicados en otros estudios. Setty y colaboradores (2007) siguieron a 78 626 mujeres, durante 14 años, y observaron que el riesgo de padecer psoriasis era 40% mayor en los pacientes con sobrepeso, 48% mayor en los pacientes obesos tipo I, y 169% mayor en los pacientes con obesidad tipo 2 cuando eran comparados con personas de peso normal.28 La iniciativa de psoriasis de Utah reveló que la prevalencia de obesidad en pacientes con psoriasis fue aproximadamente el doble que en la población general (34% vs 18%, p < 0.001). Naldi y colaboradores (2005) encontraron que la prevalencia de psoriasis era aproximadamente el Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011

doble en individuos con IMC de 30 o más, en comparación con los individuos con IMC de menos de 26.29 Un estudio realizado en mujeres suecas con psoriasis reveló una prevalencia mayor de obesidad en estas pacientes con respecto a la población general (p < 0.001).28 A pesar de ello, es importante destacar que 82.6% de los pacientes con psoriasis de nuestro estudio sufría de sobrepeso o de obesidad. Retomando nuestro estudio, no hubo diferencias significativas entre las concentraciones medias de glucosa y de insulina en sangre de los pacientes con psoriasis y las de los pacientes sin la enfermedad. Esto contrasta con los resultados de otras investigaciones. Un estudio de cohortes europeo de pacientes con psoriasis reveló que la prevalencia de comorbilidades asociadas con elevado riesgo de enfermedad cardiovascular (obesidad, diabetes mellitus, hipertensión, falla cardiaca) era mayor en los pacientes con psoriasis con respecto a los controles.10 Otra investigación, realizada con la base de datos de los seguros nacionales de salud de Alemania, reveló que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus era 102% mayor en los pacientes con psoriasis que en la población general.30 La evidencia más reciente señala que los estados Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

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ARTI C ULOS ORI G INALES

Cuadro 4. Distribución de: pasi, glucemia, insulinemia y homa, de los pacientes con psoriasis. CHDr.AAM 2011.

PASI

G lucemia ( mmol /L)

I nsulinemia ( μ U/ ml )

HOMA

1.2

2.89

10.24

1.32

20.1

3.72

1.72

0.28

3.3

4.33

5.54

1.07

0.4

3.33

4.74

0.7

6.9

4.22

4.21

0.79

5.5

3.78

5.4

0.9

7.3

3.5

14.38

2.24

1.2

3.72

7.05

1.16

18.8

7.94

16.63

5.87

0.3

3.17

11.33

1.6

19.9

3.67

3.87

0.63

6.6

4.11

12.43

2.27

12.5

4.22

18.28

3.43

12.8

3.78

13.4

2.25

20.3

5

13.15

2.92

1.7

11.22

19.4

9.67

4.8

4.39

12.35

2.41

24.1

3

3.28

0.44

4.4

4.94

5.93

1.3

36.7

4.67

6.06

1.26

7.2

4

4.92

0.87

4.3

4.44

9.57

1.88

7.1

3.89

5.75

0.99

Fuente: Pacientes con psoriasis del estudio de correlación entre la severidad clínica, las concentraciones del TNF-α y el grado de insulinorresistencia. Consulta Externa de Dermatología. CHDr.AAM 2011.

Cuadro 5. Concordancia entre la presencia de psoriasis y las concentraciones del tnf-α. CHDr.AAM 2011.

C oncentraciones del TNF-α

31.25 pg / ml o más

M enor de 31.25 pg / ml

T otal

Pacientes con psoriasis

0

23

23

Pacientes sin psoriasis

0

8

8

Total

0

31

31

D iagnóstico de psoriasis

Fuente: Pacientes con y sin psoriasis del estudio de correlación entre la severidad clínica, las concentraciones del TNF-α y el grado de insulinorresistencia. Consulta Externa de Dermatología. CHDr.AAM 2011.

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J os é M anuel R íos Yuil y cols .

C ORRELA C I Ó N ENTRE FA C TORES EN LA PSORIASIS

inflamatorios crónicos, como los que se ven en las enfermedades reumáticas y en la psoriasis, están asociados con un aumento en la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina es un importante factor de riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular.18,31 El hecho de que en nuestra investigación no se encontraran diferencias entre la glucemia, la insulinemia y el grado de resistencia a la insulina de los pacientes con y sin psoriasis podría explicarse por el alto porcentaje de pacientes con psoriasis leve (PASI menor a 10) que fueron estudiados (65.22% del total). Los valores normales del TNF-α varían sustancialmente en la literatura disponible. La población general suele tener concentraciones séricas por debajo de 31.25 pg/ml. Arican y colaboradores, al estudiar a 23 pacientes sanos, encontraron un valor promedio del TNF-α 11.2 ± 7.31 pg/ml.32 Elías y colaboradores exponen en su estudio que los voluntarios sanos suelen tener concentraciones entre 1.2 y 15.3 pg/ml.33 Rönnemaa y colaboradores encontraron que las concentración promedio del TNF-α en gemelos no obesos eran de 34.2 pg/ml (ng/L).34 Como podemos observar, existe una variación importante de los valores TNF-α en la población sana. De hecho, Rojas consideró como normales todas las concentraciones por debajo de 120 pg/ml en su trabajo de investigación.35 Como se mencionó más arriba, la psoriasis está asociada con el aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular. La enfermedad aterosclerótica es el punto central para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. La aterosclerosis comparte aspectos patogénicos con la psoriasis debido a que, en ambas condiciones, hay importante activación de la respuesta inmune Th1 con producción de citocinas como TNF-α, IFN-γ, IL-2, entre otras.36 Las concentraciones séricas del TNF-α también se encuentran elevadas en otros cuadros inflamatorios, como la lesión de la vía biliar. En un estudio se encontró que la concentración del TNF-α en estos pacientes se elevó enormemente a un promedio de 43.8901 ± 2.8808 ng/ml.37 En nuestra investigación, en contraste con los trabajos mencionados, las concentraciones séricas del TNF-α, tanto de pacientes como de controles, se encontraron dentro del rango de valores considerado como normal. Esto podría ser atribuido a que la mayoría de los pacientes del estudio tenía psoriasis leve, y al ser este un cuadro inflamatorio de bajo grado, se podría esperar que las concentraciones del TNF-α no estuvieran significativamente elevadas con respecto a la población general. En el estudio de Rönnemaa y colaboradores ocurrió algo similar a lo sucedido en el nuestro. En aquél, a pesar de que los pacientes obesos tenían concentraciones mayores del TNF-α que los pa-

cientes no obesos (44.1 pg/ml vs, 34.2 pg/ml), esta diferencia no fue estadísticamente significativa.34 A pesar de que la mayoría de los estudios señala que la psoriasis, la obesidad y otras enfermedades inflamatorias se asocian al aumento de las concentraciones séricas del TNF-α y a la resistencia a la insulina, nuestro estudio, al igual que el de Rönnema y colaboradores, no ha confirmado esta asociación.18,31 En ese estudio, al igual que en el nuestro, no se encontró relación entre las concentraciones del TNF-α y el grado de resistencia a la insulina al comparar gemelos obesos y no obesos.34 En nuestro estudio tampoco existió correlación entre el diagnóstico de psoriasis y la elevación de las concentraciones del TNF-α por encima de 31.25 pg/ml. Como sabemos, la mayoría de los estudios que han demostrado una asociación entre psoriasis y enfermedad cardiovascular, lo ha hecho en los pacientes con psoriasis más difusa. La principal virtud de nuestro estudio reside en que es uno de los pocos en los que se ha estudiado esta relación en pacientes con psoriasis leve. Aparentemente, en este subgrupo de pacientes no parece haber mayores concentraciones del TNF-α, ni mayor resistencia a la insulina que en la población general. La principal limitación de nuestra investigación es el reducido número de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Como la ciudad de Panamá cuenta con una población relativamente pequeña, recomendamos realizar un estudio similar que abarque los hospitales de todo el país, o incluso otros hospitales de Centroamérica.

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Conclusión

La mayoría de los pacientes del estudio tenían psoriasis leve. En este grupo de pacientes no hubo correlación entre el diagnóstico de psoriasis y la presencia de resistencia a la insulina, ni entre el diagnóstico de psoriasis y la elevación de las concentraciones del TNF-α por encima de 31.25 pg/ml. Tampoco existió correlación entre el aumento de la severidad de la psoriasis y el grado de resistencia a la insulina.

Agradecimientos

A los Dres: Osvaldo Samudio Naar, Manuel Escala Luzcando, Horacio Correa, Manuel Ríos Castro, Rossana Reed, Markela de Quinzada, Freddy Díaz, Ildania Atencio, Dalila Mirones; a la Arq. Diana Ríos Yuil; al Pbro. Manuel Ríos Yuil, a las Mgtras. Fátima Vargas, Argentina Ying, Carmen Indira Espino; a las Lic. Lais Mudarra, Blanca Araúz, Zoraida Valverde, Alexa Prescilla; a lasTec. Ana De León, Aracelly Sánchez y Thelsy Rodríguez, por Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTI C ULOS ORI G INALES

sus distintos aportes para la realización de este estudio. A los pacientes que participaron en el mismo. Referencias

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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C asos clínicos

DermatologíaCMQ2011;9(4):263-267

Dermatomiositis juvenil paraneoplásica. Reporte de un caso asociado a linfoma y revisión de la literatura Paraneoplasic juvenile dermatomyositis. A case report associated with lymphoma and literature review 1 5

Eduardo David Poletti, 2 Víctor Manuel Leal Ascencio, 3 Rocío Muñoz Sandoval, 4 Luis Muñoz Fernández, André Morales Martínez.

1 Internista Dermatólogo. Miembro Numerario de Academia Nacional de Medicina y Academia Mexicana de Cirugía. Presidente de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica. 2 Internista Dermatólogo. Profesor de Dermatología, Universidad Autónoma de Tabasco. Villahermosa Tabasco. 3 Médico y asesora en investigación clínica. Dermanorte del Bajío, Aguascalientes, Aguascalientes. 4 Jefe del Dpto. de Patología. Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo. Aguascalientes, Ags. 5 Residente de Dermatología Pediátrica. Hospital Infantil de México Federico Gómez.

Fecha de aceptación: junio 2011 Resumen

Abstract

Se trata de un adolescente masculino de 13 años de edad con diagnóstico de dermatomiositis juvenil asociada a linfoma noHodgkin, como evento paraneoplásico. La dermatomiosistis es una enfermedad multisistémica del tejido conjuntivo-vascular, como expresión de una miopatía inflamatoria cuya etiopatogenia aún es desconocida, por lo que se han propuesto múltiples teorías y asociaciones, incluida la neoplásica. P alabras clave : dermatomiositis juvenil, Linfoma no Hodgkin, paraneoplásico, dermatosis fotodistribuida.

We present the case of a 13 year old teenager, with juvenile dermatomyositis associated with non Hodgkin lymphoma as a paraneoplastic event. Dermatomyositis is a multisystem disorder of vascular-connective tissue, as an expression of inflammatory myopathy whose etiology is still unknown. Many theories and associations have been proposed, including neoplastic. K eywords : juvenile dermatomyositis, Non Hodgkin Lymphoma, photodistributed dermatoses.

Introducción

dicamentos, y la presencia de alelos HLA-B8, DRB10301, DQA10301 y DQA10501 en pacientes con un riesgo específico. Además, se ha identificado un polimorfismo promotor de TNF-α y antagonistas de los receptores de interleucina-1, presentando alto riesgo para enfermedad crónica y calcificación distrófica. Finalmente, se sabe que hasta un tercio de los adultos con dermatomiositis tienen riesgo de desarrollar cáncer. Este fenómeno no suele verse en la población pediátrica, aunque se han reportado algunos casos de eventos paraneoplásicos.3,4 Describimos un caso clínico de este padecimiento, en un paciente pediátrico asociado a neoplasia maligna.

La dermatomiositis juvenil (DMJ) es una enfermedad inflamatoria crónica que compromete de 1 a 9 casos por millón de niños menores de 16 años por año. Afecta, inicialmente, la vasculatura de la dermis, el tejido muscular, y ocasionalmente otros órganos y sistemas como corazón, pulmón y tubo digestivo.1,2 Es un trastorno de origen multifactorial derivado de una vasculopatía capilar, en cuya etiopatogenia se han propuesto, además del origen autoinmune, agentes virales (enterovirus, virus de la influenza, Coxsackie y echo), bacterianos (estreptococo β-hemolítico del grupo A, Toxoplasma gondii), vacunas, me-

CORRESPONDENCIA CORRESPONDENCIA

Eduardo David Poletti Vázquez n drpoleti@dermanorte.com XXX n Derma-Norte XXX Clínica de Aguascalientes, SC, Sierra Tepoztlán núm. 407. Residencial Bosques del Prado, XXXXXXXX CP 20127, Aguascalientes, Ags., México. Tel.: (449) 9-914-3979.

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C ASOS C L Í NI C OS

Caso clínico

Adolescente masculino de 13 años de edad, referido de la consulta de medicina interna por dermatosis diseminada a cabeza, tronco y extremidades, que afecta: cara, regiones auriculares, cuello, tórax anterior, antebrazos y dorso de las manos. Dicha dermatosis estaba constituida por la presencia de placas eritemato-violáceas en región facial “halo en heliotropo” (fotografías 1, 2 A y B), placas eritematoescamosas milimétricas, simétricas y circulares, bien delimitadas de predominio acral “pápulas de Gottron” (fotografía 3). Cuadro de cuatro meses de evolución. Sin calcinosis, úlceras, lipodistrofia, ni datos clínicos de vasculitis. También fueron detectadas esplenomegalia, 3 cm por debajo del reborde costal, y múltiples adenopatías axilares bilaterales móviles e indoloras. Tono muscular dentro de normalidad. La fuerza en brazos: abducción, 3/5; flexión de bíceps, 2/5; extensión de bíceps, 4/5; flexión de cadera, 3/5; rodillas en flexo-extensión, 4/ 5; y dorsiflexión-flexión plantares, 5/5. Previamente, por diagnóstico de eccema alérgico, fue manejado con hidroxizina oral y acetónido de fluocinolona, sin percibir mejoría. A lo anterior se agrega pérdida ponderal de 6 kg y dificultad para la realización de actividades cotidianas, como peinarse o elevar objetos con los brazos. El resto de antecedentes, negativos. Exámenes: Hb 11.9mg/dl, leucocitos de 7,200/ml, ASAT 92 u/l (normal: 40 u/l), CPK 236u/L, fracción MB: 6.92 u/l, aldolasa 16.4 u/l, DHL 394 u/l, VSG: 36 mm/hr. Anticuerpos anti-músculo liso, serologías para VIH/ virus Epstein Bar, antiestreptolisinas, anticuerpos antinucleares, anti-DNA nativo, C3, C4, CH50, y electrocardiograma dentro de parámetros de normalidad o negativos. Imágenes de resonancia magnética de tórax, abdomen y pelvis sin contraste: incremento del tamaño de ganglios axilares, bilaterales, así como hiperintensidad de señal de la musculatura de bíceps y deltoides.

Histopatología

Piel. Hiperqueratosis, atrofia epidérmica y degeneración vacuolar de los queratinocitos basales, así como infiltrado linfocitario perivascular y depósitos de mucina dérmicos. Músculo deltoides. Infiltrado inflamatorio en el tabique interfascicular, hiperplasia endotelial con proliferación tubulorreticular, trombos de fibrina, y destrucción muscular. Ganglio axilar. Infiltrado monomorfo de linfocitos grandes, células con citoplasma eosinófilo abundante, y núcleo de cromatina marginada a la periferia, con uno a tres nucleolos basófilos medianos y numerosas mitosis DCMQ

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anormales, compatibles con linfoma no-Hhodgkin de células grandes B (fotografías 4 A y B). Inmunohistoquímica. CD45 +++, CD3 +++, CD20 negativo, CD30 +++. Compatible con linfoma de células grandes de estirpe B CD30 positivo (fotografía 5).

Evolución y manejo

Se inició metilprednisolona (18.75 mg/kg/día) intravenosa por 5 días, así como hidroxicloroquina (400 mg/día), calcio, vitamina D y fotoprotección tópica. Finalmente, fue remitido a su servicio original para estadificación, manejo oncológico y seguimiento.

Discusión

Atendiendo a los criterios diagnósticos y clasificación de la dermatopolimiositis propuestos por Bohan y Peter, en 1975 (cuadro 1),5 se pueden concluir los diagnósticos en nuestro paciente, ya sea por la presencia de los datos clínicos como por los estudios histopatológicos y de resonancia magnética nuclear,6 así como por su inclusión en el tercer grupo propuesto (cuadro 2).5 La DMJ se manifiesta antes de los 15 años, con inicio insidioso en la mitad de los casos. Generalmente, la dermatosis precede a todo el cortejo sintomático en hasta 20% de los afectados, representando 15-20% de las DMJ,7,8 en las que la calcinosis es constante, mientras que en los adultos se observan lesiones vasculares y necrosis con mayor frecuencia e intensidad. 9 Dentro de las variantes de la DMJ se encuentran: la tipo Banker (aguda, con presencia de vasculitis, fiebre, disfagia, gran debilidad muscular y alta mortalidad) y la Brunsting (evolución crónica, con aparición frecuente de calcinosis y con buena respuesta terapéutica a esteroides).10,11 En el presente caso, la edad y la presentación clínica en asociación con linfoma, lo hacen inusual. Difícilmente se llega a sospechar una neoplasia concomitante. La detección temprana del padecimiento paralelo se debió a la presencia de adenopatías, esplenomegalia y pérdida ponderal, amén del apoyo de estudios de laboratorio, histopatología y gabinete. Este caso en particular correspondió a un linfoma no Hodgkin, de células grandes B, el cual representa un grupo heterogéneo de neoplasias del sistema inmunitario, que generalmente se origina en los ganglios linfáticos y deriva en más de una expansión monoclonal que, en 85% de los casos, proviene de células B maduras, en 15% de células T y menos de 5% de células histiocíticas.12 De las múltiples clasificaciones aceptadas, destaca la denominada REAL (Revised European-American Lymphoma), que incorpora inmunofenotipos, genotipos y citogenética en las categorías diagVolumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


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Dermatomiositis juvenil paraneoplásica

Fotografía 2. A y B. Placas eritemato-violáceas, con pigmento café (marrón) sobre piel adelgazada, así como edema periorbitario, en pabellones auriculares y cuello. Fotografía 1. Dermatosis en áreas foto expuestas

(cara, cuello, antebrazos y dorso de manos).

Fotografía 3. Pápulas de Gottron en dorso de manos.

Fotografías 4 A y B. Biopsia ganglionar. Infiltrado linfocitario monomorfo, que en mayor detalle muestra células con citoplasma eosinófilo abundante y núcleo de cromatina marginada a la periferia, con uno a tres nucleólos basófilos medianos y numerosas mitosis anormales, compatibles con Linfoma no Hodgkin de células grandes B.

nósticas. No se especifica la frecuencia con la que pueda iniciar de manera concurrente a DMJ.13,14 El término paraneoplasia alude a la dermatosis desencadenada, favorecida o inducida por una neoplasia interna, y que aparece antes, durante o después de la misma.1,2 La primera asociación entre la DM y el cáncer se describió en 1916, con el demostrativo caso de un paciente con carcinoma gástrico y severas afecciones cutáneas y musculares.15 De acuerdo con los postulados de la Helen Curth16 (asociación concurrente y paralela al inicio del tumor, mejoría con el tratamiento antitumoral, empeoramiento con la recidiva del cáncer), se acepta que la DM se asocia a tumor maligno entre 15-30% de los casos; es más frecuente en mayores de 50 años, y se suele diagnosticar después de la DM.17 Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011

Fotografía 5. Inmunohistoquímica. Reacción de tinción nuclear y membranosa, compatible con linfoma de células grandes B CD30 positivo.

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C ASOS C L Í NI C OS

Cuadro 1. Criterios diagnósticos, por Bohan y Peter.

C riterios

D efinición

1. Debilidad muscular proximal

1. Debilidad muscular en la cintura escapular o pélvica.

2. Enzimas sarcoplásmicas elevadas

2. Elevación de enzimas musculares en suero.

3. Cambios miopáticos en la electromiografía

3. Potenciales de acción característicos de miopatía.

4. Biopsia Muscular

4. Inflamación crónica con degeneración y regeneración de fibras musculares.

5. Pápulas de Gottron o Heliotropo

5. Pápulas planas en los nudillos de los dedos. Rash hiperémico alrededor de los párpados, respectivamente.

La presencia de cuatro criterios hacen el diagnóstico.

Cuadro 2. Clasificación, por Bohan y Peter, 1974. Grupo 1.

Polimiositis idiopática primaria

Grupo 2.

Dermatomiositis idiopática primaria.

Grupo 3

Dermatomiositis (o polimiositis) asociada a neoplasia.

Grupo 4

Dermatomiositis (o polimiositis) infantil asociada con vasculitis.

Grupo 5

Polimiositis o dermatomiositis asociada con enfermedades colágeno-vasculares (Síndrome de superposición).

Las neoplasias asociadas con mayor frecuencia son: mama, pulmón, ovario, útero, colon, estómago, próstata, timoma, nasofaringe y linfoma no Hodgkin.18,19,20 Los reportes de varios autores, como Sigurgeirsson y otros,21,22,23,24 se fundamentan en los criterios de Peter y Bohan, sin demostrar la relación específica con un tumor determinado (cuadro 2). De acuerdo con la literatura revisada, el primer reporte de DMJ como fenómeno paraneoplásico fue publicado en 1993, con el estudio de seis casos.25 Destaca que los hallazgos clínicos más importantes que pusieron en alerta a los médicos tratantes fueron: la presencia de esplenomegalia y/o de linfadenopatía. En particular, la localización del proceso maligno y DMJ es variable, y se ha reportado con neoplasias en nasofaringe, pulmón y médula ósea, aunque sin precisarse la frecuencia de asociación a linfoma.26,27,28 Cada vez se definen mejor los criterios predictivos de gravedad para la DM y una neoplasia oculta, que se sospeche como fenómeno paraneoplásico. Dichos criterios son: ser mayor de 50 años, género masculino, desarrollo DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

rápido de la enfermedad (en menos de 6 meses), presencia de necrosis cutánea, incremento rápido, persistente y alto (>de 40 mm) de la velocidad de sedimentación globular, niveles elevados de CPK, resistencia al tratamiento, presencia de los anticuerpos anti 155/140 kDa, y los dirigidos contra el fragmento N-terminal de los anticuerpos Mi-2.29-35 En cuanto a la evolución de la DMJ, se dice que la mayoría de los pacientes se encuentran libres de la enfermedad tras 24-48 meses de haberse remitido el cuadro, aunque algunos pueden sufrir una recaída posterior que mucho dependerá de si hubo o no paraneoplasia asociada y la estirpe de ésta.36 En conclusión, aun siendo baja la incidencia de asociación entre la DM y neoplasias, particularmente en la población pediátrica, y la ausencia de datos concluyentes sobre la etiología, sugerimos que esta posibilidad de asociación paraneoplásica sea considerada a través de revisiones multidisciplinarias, de acuerdo con criterios clínicos y un adecuado seguimiento. Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


E duardo david poletti y cols .

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C asos clínicos

DermatologíaCMQ2011;9(4):268-271

Neurofibromatosis Tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen): reporte de 2 casos Neurofibromatosis type 1 (von Recklinghausen’s Disease): Report of 2 cases *Julio César Salas Alanís, **Rafael de la Garza Ramos, ***Rodrigo Cepeda Valdés. * Profesor del Servicio de Dermatología Hospital Universitario José E González UANL, y de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey, ITESM. ** Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey, ITESM. *** DEBRA México AC.

Fecha de aceptación: abril 2011. Resumen

ABSTRA C T

La neurofibromatosis tipo 1, anteriormente conocida como enfermedad de von Recklinghausen, es una genodermatosis caracterizada por manchas color café con leche y neurofibromas. La fisiopatología involucra una mutación en el gen NF1, el cual codifica para una proteína que en parte tiene la función de supresor de tumores. El tratamiento es limitado, sobre todo cuando la enfermedad es diseminada. Se presentan 2 casos de madre e hija, ambas con manchas café con leche y neurofibromas. Se discuten brevemente las generalidades de la enfermedad y se hace énfasis en la función conocida de la NF1 y su papel en la patogenia de la neurofibromatosis tipo 1. P alabras clave : neurofibromatosis tipo 1, enfermedad de von Recklinghausen, genodermatosis, manchas café con leche, neurofibromas, NF1.

Neurofibromatosis type 1, previously known as von Recklinghausen’s Disease, belongs to the family of genodermatosis, and is characterized by café-au-lait macules and neurofibromas. The pathophysiology involves a mutation in the NF1 gene, which codifies for a protein that has a known function as a tumor supressor gene. The treatment for this disease is limited, especially when it is disseminated. Two cases, a mother and daughter, are presented, both with café-au-lait macules and neurofibromas. Key features of the disease are discussed, with emphasis on the known function of NF1 and its role in the development of neurofibromatosis type 1. K eywords : Neurofibromatosis type 1, von Recklinghausen’s Disease, genodermatosis, café-au-lait macules, neurofibromas, NF1.

Introducción

Caso clínico

Las neurofibromatosis son un grupo heterogéneo de genodermatosis, cuyas manifestaciones clínicas involucran principalmente la piel, el sistema nervioso, o ambos. Existen siete tipos: 1) clásica o von Recklinghausen, 2) central, 3) mixta, 4) variante, 5) segmentaria, 6) con manchas sin neurofibromas, y 7) de Inicio tardío. De éstos la neurofibromatosis tipo 1 (NF1), antes conocida como enfermedad de von Recklinghausen, representa 85% de los casos.1 Esta enfermedad fue descrita por primera vez en 1882 por el alemán Friedrich Daniel von Recklinghausen, y se caracteriza típicamente por manchas de color café con leche, tumores neurofibromatosos, efélides en ingles y axilas, y hamartomas en el iris (nódulos de Lisch). CORRESPONDENCIA

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Paciente 1: femenino, de 55 años de edad, casada y originaria de Zacatecas, México. Antecedentes de importancia: madre finada por carcinoma de colon, y padre finado por infarto agudo al miocardio. Resto de antecedentes heredofamiliares y/o personales negativos. Inicia padecimiento al nacer, con la presencia de manchas de color café con leche, distribuidas en algunas partes del cuerpo. Con la edad aparecieron más manchas y tumores en la piel, algunos dolorosos. Niega alteraciones en ojo. Su motivo de consulta fue la presencia de una pequeña tumoración en el dedo índice derecho sumamente doloroso al tacto. Durante el interrogatorio, la paciente mencionó que tiene una hija con el mismo padecimiento.

Julio César Salas-Alanis n drjuliosalas@gmail.com Otomí 206, Colonia Azteca Guadalupe, NL México, CP 67150

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julio c é sar salas alanís y cols .

A la exploración se encuentran más de 10 manchas café au lait de más de 15 mm de diámetro, en tronco y extremidades, y arriba de 60 tumores cutáneos, algunos pediculados y otros sésiles en abdomen, espalda y extremidades (fotografías a y b). Paciente 2: femenino, de 12 años, quién inició el padecimiento al nacer, con signos y síntomas muy semejantes a los de su madre (caso clínico 1). A la exploración presenta dermatosis generalizada, simétrica y polimorfa, constituida por incontables y múltiples manchas café au lait de varios centímetros de diámetro, de límites precisos, algunas de forma ovalada y/o en forma de hoja. Estas manchas se localizan primordialmente en tórax, abdomen y extremidades, pero respetan palmas y plantas. Además, se observan tumoraciones pedunculadas, algunas nodulares, que desaparecen a la presión, localizadas en casi todo el cuerpo. Cabe mencionar la presencia de una gran tumoración que involucra la región centrofacial izquierda –misma que ha sido sometida a dos cirugías previas– que muestra aumento franco de labios, región malar y área nasal (fotografías c y d). Resto de la exploración normal. El caso de la madre es de novo, debido a la ausencia de antecedentes familiares de la enfermedad, y el de la hija es de patrón dominante (figura 1). ¿Cuál es el diagnóstico presuntivo en ambos casos? ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? ¿Cuál es la fisiopatología de esta enfermedad?

Neurofibromatosis Tipo 1

¿Cuál es el comportamiento a seguir? ¿Cuál es el tratamiento a seguir? ¿Qué tipo de tumor reconoce usted en la biopsia que se le realizó?

Discusión ¿Cuál es el diagnóstico presuntivo?

El principal diagnóstico presuntivo es neurofibromatosis tipo 1, que se obtiene siguiendo los criterios diagnósticos establecidos por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (NHI; National Health Institutes). Los criterios para diagnosticar neurofibromatosis tipo 1 son presentar dos o más de los siguientes: 1) seis o más manchas color café con leche, con diámetro mayor a 5 mm en prepúberes, o mayor a 15 mm en pospúberes; 2) dos o más neurofibromas de cualquier tipo, o uno plexiforme; 3) efélides en región axilar o inguinal; 4) tumor del nervio óptico; 5) dos o más hamartomas del iris (nódulos de Lisch); 6) una alteración ósea, como displasia del esfenoides o adelgazamiento de la corteza de huesos largos, con pseudoartrosis o sin ella. Con base en estas guías, tenemos ambas pacientes cumplen con los criterios 1 y 2. La NF1 es una enfermedad de un solo gen, debida a mutaciones en el gen NF1. La enfermedad se transmite de manera autosómica dominante en 50% de los casos, y en 50% ocurre por mutaciones de novo. Es importante

Árbol genealógico

A

B Figura 1. Madre e hijas; propositus.

C

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D

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C ASOS C L Í NI C OS

mencionar que, en esta familia, la transmisión de madre a hija probablemente sigue el patrón autosómico dominante. La enfermedad puede acompañarse de otras complicaciones, como problemas de aprendizaje, neurofibromas plexiformes, gliomas del nervio óptico y sistema nervioso central, tumores malignos de la vaina nerviosa, escoliosis, displasia de tibia, y vasculopatía, lo cual nos habla de una enfermedad sistémica. La penetración alcanza 100% para los 20 años de edad, aunque la expresividad de la enfermedad es muy variable, incluso para miembros de la misma familia.2-3

¿Cuál es el diagnóstico diferencial?

El diagnóstico diferencial es neurofibromatosis tipo 2, forma familiar de manchas café con leche, síndrome LEOPARD (Lentígines, anormalidades en el EKG, hipertelorismo ocular, estenosis pulmonar, genitales anormales, retraso de crecimiento, y sordera neurosensorial), síndrome de McCune-Albright (Displasia fibrosa poliostótica, manchas café con leche, pubertad precoz, y endocrinopatías), Esclerosis Tuberosa (Múltiples hamartomas, retraso en crecimiento, crisis convulsivas), NEM tipo 2 (Feocromocitomas, carcinoma medular tiroideo, hiperplasia paratiroidea, neuromas mucocutáneos), síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba (Lipomas subcutáneos múltiples, macrocefalia, hemangiomas), y síndrome de Bloom (manchas café con leche, corta estatura, micrognatia, hipogonadismo).4

¿Cuál es la fisiopatología de esta enfermedad?

El gen que codifica la neurofibromina 1 se localiza en el brazo largo del cromosoma 17 (17q), en la localización 11.2. Comprende los pares bases desde 29,421,944 hasta 29,704,694, y consiste de 2818 aminoácidos.2 La neurofibromina 1 es una molécula de 327 kD que se expresa en varios tipos celulares, pero principalmente en neuronas, células gliales, células de Schwann y melanocitos. Los neurofibromas se desarrollan a partir de la vaina nerviosa y están formados por células de Schwann, fibroblastos, células del perineurio y mastocitos. La neurofibromina 1 pertenece a la familia de GAPasas (GTPase-activating proteins) y tiene la función de inactivar la GTP-ras al convertirla en GDP-ras y, por lo tanto, servir como reguladora de señales para la proliferación y diferenciación celular. Se ha encontrado que la NF1 regula positivamente los niveles de cAMP (monofosfato de adenosina cíclico), el cual también es un regulador de la proliferación y la diferenciación celular. La pérdida de función de esta proteína anula la regulación y da lugar a la proliferación celular incontrolada. Esto ha permitido DCMQ

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que se desarrolle la teoría de la función de la NFI como un gen supresor de tumores. Tanto las células de Schwann en los neurofibromas como los melanocitos en las manchas café con leche presentan mutaciones en el gen NF1, aunque en los melanocitos esto ocurre inicialmente solo en un alelo. Lo anterior podría sugerir otros mecanismos para la proliferación de los melanocitos.5-6 Hasta ahora se han identificado más de 500 mutaciones distintas del gen NF1, y la mayoría son únicas para cada familia. Este gen tiene una de las tasas más altas de mutaciones espontáneas en todo el genoma humano: alrededor de 1 en 10 000. Éstas incluyen: mutaciones stop, sustituciones de aminoácidos, deleciones (de par de bases, exones, o todo el gen), inserciones, cambios intrónicos que afectan el acoplamiento “splicing”, y reacomodos cromosómicos. La neurofibromatosis tipo 1 ocurre también en forma de mosaico, lo cual explica el tipo por segmentos de las neurofibromatosis. No se sabe con certeza en qué momento se desarrollan las mutaciones adquiridas, pero es crucial para el desarrollo de las manifestaciones clínicas. La inactivación del gen NF1 en etapas de cresta neural y en etapa de células de Schwann maduras no produce tumores; para que se produzcan, la mutación del gen NF1 debería ocurrir en algún punto intermedio. En la actualidad solamente se han encontrado dos correlaciones de tipo genotipo-fenotipo. La primera es la deleción completa del gen NF1. Ésta causa la aparición de gran cantidad de neurofibromas desde temprana edad, así como anormalidades cognitivas, sobre-crecimiento somático, manos y pies grandes, y dismorfia facial.3 La segunda es una deleción de 3 par de bases en el exón 17, que causa alteraciones pigmentarias típicas de la NF1, pero sin el desarrollo de tumores. La amplia variabilidad de expresión de la neurofibromatosis sugiere una gran importancia de eventos aleatorios a la hora de determinar un fenotipo. Esto se ha evidenciado con la observación de mutaciones de “segundo golpe” y la pérdida de heterozigocidad para un locus determinado.3 En cuanto a las manifestaciones no tumorales de la neurofibromatosis, no se le ha encontrado una explicación, lo cual constituye una gran oportunidad para la investigación.

¿Cuál es el comportamiento a seguir?

Por lo general, el diagnóstico es sencillo si se siguen las guías. Una vez realizado el diagnóstico, es importante llevar a cabo una historia clínica detallada, buscando datos Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


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que sugieran NF1. A saber: examen físico, con atención especial a la piel, al sistema músculo-esquelético, cardiovascular y neurológico; evaluación oftalmológica y del desarrollo, en el caso de los niños. No hay que olvidar la historia clínica detallada, ni el examen físico y oftalmológico de los padres para determinar si la enfermedad fue heredada o adquirida de novo. Actualmente no existe un consenso en cuanto al uso de la resonancia magnética para evaluar a los pacientes con neurofibromatosis. Como seguimiento, se recomienda un examen físico anual por parte de un médico familiarizado con el paciente y la enfermedad; un examen oftalmológico, sobre todo en la infancia; una evaluación del crecimiento y el desarrollo en niños y, finalmente, que un especialista evalúe si el paciente presenta alguna otra complicación.4

¿Cuál es el tratamiento a seguir?

Los pacientes con NF1 que tengan manifestaciones oculares, en los sistemas nervioso central y periférico, óseo, y cardiovascular deben ser referidos con un especialista. Los neurofibromas cutáneos o subcutáneos que sean desfigurantes o que estén en sitios incómodos pueden ser removidos por cirugía; si son pequeños, se pueden remover con láser o electrocauterio. Es importante saber que la desfiguración causada por la NF1 suele ser la queja principal de los pacientes. Los pacientes que se presentan con tumores plexiformes deben ser evaluados con resonancia magnética. El tratamiento quirúrgico es, con frecuencia, insatisfactorio, porque los tumores están íntimamente relacionados con los nervios y tienden a recurrir.15 El que un paciente se presente con dolor, déficit neurológico, o crecimiento de un neurofibroma plexiforme preexistente amerita evaluación inmediata, porque podría tratarse de un tumor maligno de vaina nerviosa. Aun cuando la resonancia magnética puede ser útil para diferenciar un tumor benigno de uno maligno, el diagnóstico definitivo es por medio de la histopatología.15 En caso de encontrarse un glioma en nervio óptico, al realizar una resonancia magnética nuclear, es importante saber que la mayoría son asintomáticos y no requieren tratamiento.16 La evolución de cada paciente determinará la conducta a seguir. Sin embargo, es fundamental la vigilancia de los tumores cutáneos ante la posibilidad de una malignidad, entre otras posibilidades.

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Neurofibromatosis Tipo 1

REFEREN C IAS

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C asos clínicos

DermatologíaCMQ2011;9(4):272-274

Síndrome de cabello anágeno suelto en un paciente con pelo negro: primer reporte de caso en México Loose anagen hair syndrome in a dark hair patient: First case report in Mexico *.**Alberto de la Fuente García, *Diana Patricia Garza Salazar, *Minerva Gómez Flores, *Jorge Ocampo Candiani, *Gildardo Jaramillo Moreno, *Dan Rolando López García * Servicio de Dermatología del Hospital Universitario UANL José E. González, Monterrey, NL. México. ** CosMed Clinc Dermatología. Práctica privada. Tijuana, BC. México.

Fecha de aceptación: mayo 2011. Resumen

Abstract

El síndrome de cabello anágeno suelto es un trastorno esporádico o familiar que afecta primariamente a niños, pero que ocasionalmente se puede presentar en adultos. El padecimiento es debido al anclaje defectuoso del pelo a su folículo, resultando en un pelo que se desprende sin dolor. El diagnóstico se basa en la identificación microscópica del típico cabello anágeno suelto desprovisto de sus vainas. También puede afectar a niños con pelo oscuro (cerca de 30%). En este caso, sin embrago, la identificación del pelo anágeno suelto es mas difícil debido a que el pigmento del pelo tiende a bloquear la transmisión de la luz. Se reporta el caso de una paciente con síndrome de cabello anágeno suelto y pelo negro. P alabras clave : síndrome de cabello anágeno suelto, genodermatosis, diagnóstico.

Loose anagen hair syndrome is a sporadic or familial hair disorder that primarily affects children, but may occasionally has been observed in adults. The condition is due to a defective anchorage of the hair shaft to the follicle, resulting in easily and painlessly pluckable hair. The diagnosis is based on the microscopic identification of the typical loose anagen hair that is devoid of sheaths. It can also affect children with dark hair (about 30%). In these cases, however, microscopic identification of loose anagen hair is more difficult because hair pigment tends to block the transmission of light. We report a case of loose anagen hair syndrome in a dark hair patient. K eywords : loose anagen hair syndrome, genodermatosis, diagnosis.

Introducción

bulbo se encuentra deformado y su porción proximal presenta una cutícula plisada.3 La falta de familiarización con este padecimiento es el mayor obstáculo para establecer el diagnóstico.1 En este reporte, se describe el primer caso en la literatura mexicana del SCAS en una paciente con pelo negro.

El síndrome de cabello anágeno suelto (SCAS) fue descrito por primera vez a finales de la década de 1980, siendo considerado una forma de hipotricosis no cicatricial.1 Es un padecimiento esporádico o familiar que afecta principalmente a escolares, con una incidencia estimada de 2-2.25 por millón por año.2 Es producido por un defecto en el anclaje del tallo con el folículo piloso, resultando en un cabello fácilmente desprendible e indoloro. Más de 100 pacientes con SCAS, en su mayoría de raza blanca, han sido descritos en la literatura, de los cuales hasta 70% han tenido cabello rubio. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y microscópicos con la presencia de cabello anágeno suelto desprovisto de sus vainas. El CORRESPONDENCIA

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Reporte de caso

Paciente femenino de 6 años de edad, originaria y residente de Monterrey, NL, fue traída por sus padres, encontrándose a la exploración sobre piel cabelluda pelo negro, opaco, adelgazado, de apariencia despeinada y con leve disminución difusa en su densidad (fotografías 1 a 3), con pull test positivo a la tracción leve (6-8 pelos) e

Alberto de la Fuente García n delafuentealberto@hotmail.com CosMed Clinic, Calle Misión de San Diego 1527-301. Zona Río. Tijuana, B.C. México. Teléfono: 52 (664) 634-1902.

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A lberto de la F uente G arcía y cols .

indoloro, de evolución crónica. Los padres refirieron que la paciente inició con el síndrome a los dos años de edad, cuando notaron disminución en el crecimiento del cabello, así como caída indolora, espontánea y persistente del mismo, que se exacerbaba con peinados que traccionaban el cabello. Lo anterior, acompañado de áreas alopécicas difusas que no se repoblaban. Asimismo, refirieron que había requerido de pocos cortes de cabello, así como dificultad para peinarlo. Con los pelos obtenidos mediante el pull test, se realizó examen con microscopía de luz y aceite de inmersión, mismo que demostró 100% de pelos en anágeno, desprovistos de las vainas interna y externa, así como deformación del bulbo (fotografía 4). Con los datos clínicos y microscópicos obtenidos, se llegó al diagnóstico del SCAS.

Sí n d r o m e d e c a b e l l o a n á g e n o

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Discusión

El problema más importante al diagnosticar SCAS es que la adhesión defectuosa del tallo con el folículo piloso también puede ocurrir en una pequeña proporción de folículos en personas no afectadas. En todos los casos reportados, el diagnóstico se basó en la presencia del típico cabello anágeno suelto, encontrado mediante el pull test y/o el tricograma. Sin embargo, está claro que el cabello anágeno suelto no es una característica patognomónica del SCAS, pudiéndose encontrar en infantes y adultos sin evidencia clínica de enfermedad, ya que estos cabellos pueden encontrarse hasta en 61% de los niños y 14% de adultos sin trastornos de cabello. Esto puede conllevar al sobre-diagnóstico del SCAS, particularmente cuando el diagnóstico se basa más en el examen microscópico que en la clínica.3 El SCAS se diagnostica frecuentemente durante la infancia, generalmente alrededor de los dos años de edad. Este padecimiento ha sido reportado con mayor frecuencia en mujeres que en hombres (6: 1). Los padres reportan que el niño o la niña requieren de pocos cortes de cabello, y tiene el pelo difícil de manipular. Es frecuente un adelgazamiento difuso en asociación con placas irregulares de alopecia debidas a la extracción traumática e indolora de los cabellos. Los niños afectados presentan pelos embotados, no manipulables y enmarañados que pueden ser referidos como impeinables o lanosos. El SCAS también puede afectar a niños con cabello oscuro (30% de paciente con SCAS), como en el caso de nuestra paciente. Sin embargo, la identificación microscópica de estos cabellos es más difícil debido al pigmento que bloquea la transmisión de la luz. Las técnicas de biología molecular, que pueden ser empleadas para identificar los posibles genes del SCAS, pueden aportar un método de diagnóstico Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011

B Fotografías 1 y 2. Paciente con pelo negro, opaco y adelgazado, de aspecto despeinado.

C Fotografía 3. Pelos en anágeno de distinto grosor, desprovistos

de sus vainas tanto externa como interna, con bulbos deformados (microscopía de luz 10x).

D Fotografía 4. Bulbo oscuro y deformado con cutícula plisada (microscopía de luz 40x).

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C ASOS C L Í NI C OS

específico.3 Chapalain et al reportaron mutaciones en el gen que codifica la queratina acompañante de membrana (E337K en K6HF) en miembros de 3 de 9 familias con SCAS. Estos resultados sugieren que la base genética del SCAS puede involucrar a más de 1 gen que codifique las queratinas expresadas en la vaina interna o en la capa acompañante. Otro posible candidato pudiera ser el gen que codifica la nueva queratina (K6IRS) específica de la vaina interna.4 El diagnóstico del SCAS se basa en los hallazgos clínicos y la presencia de cabello anágeno suelto al examen microscópico. Los tres signos clínicos más importantes son: disminución de la longitud del pelo, aumento de la caída del cabello y textura alterada del mismo. El diagnóstico se apoya en el número y porcentaje de cabellos en anágeno sueltos mediante el pull test o tricograma. Olsen et al han manifestado que los resultados del examen de tracción en los infantes con SCAS presentan más de 3 o incluso hasta 10 cabellos en anágeno sueltos, en comparación con niños sanos que usualmente presentan 1 o máximo 2 cabellos. El tricograma en pacientes con SCAS suele presentar 75-100% de estos cabellos en comparación con solo 10% en la gente normal.3 Es de importancia mencionar que hasta la fecha no se han encontrado alteraciones en estudios de laboratorio (perfil tiroideo, anticuerpos antitiroideos, anticuerpos antinucleares, hierro, zinc) en estos pacientes, motivo por el cual se subraya la necesidad de realizar el pull test a pacientes jóvenes con hipotricosis no cicatricial.5 El SCAS tiende a ocurrir de manera aislada, pero también puede presentarse asociado a trastornos hereditarios o del desarrollo. Estos incluyen: coloboma, síndrome de Noonan, displasia ectodérmica hipohidrótica, síndrome EEC (ectrodactilia, displasia ectodérmica y labio-paladar hendido), síndrome tricorrinofalángico, síndrome de uña-rotula, y síndrome FG (retraso mental, conducta hiperactiva, constipación, hipotonía, y facies característica).3 También se han reportado en pacientes con sida6 e incluso con alopecia areata.7,8

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El síndrome tiende a mejorar espontáneamente tras el paso de algunos pocos años.3 Esto es probable debido a que los andrógenos pueden afectar de manera indirecta al folículo mediante una interacción mesenquima-epitelial.9,10 Cuando el niño crece, el cabello se torna mas largo, denso y oscuro. La mayoría de los pacientes continúan presentando una pequeña proporción de cabellos en anágeno sueltos en el examen de tracción o tricograma, indicando que el defecto de anclaje de la vaina está aún presente aunque en menor grado. Esto también explica la rareza de este padecimiento en adultos.3 El tratamiento exitoso con minoxidil es prometedor y se recomienda como primera opción de tratamiento en los pacientes que estén severamente afectados.5,10 El mecanismo de acción aún no se conoce, pero puede deberse a la prolongación de la fase anágena y a la estimulación del crecimiento de los folículos pilosos.10

Referencias

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E ducaci ó n m é dica continua

DermatologíaCMQ2011;9(4):275-283

Materiales de relleno en dermatología Dermal fillers in dermatology *Ismael Cheng Flores, **Jorge Lauro Moreno González. * Residente de Dermatología; Hospital de Especialidades 25; Centro Médico Nacional del Noreste; Instituto Mexicano del Seguro Social. ** Dermatólogo; Dermatología Avanzada.

Resumen

Abstract

Un material de relleno es una sustancia que se inyecta en el cuerpo. Se pueden clasificar según la profundidad de la implantación (dérmicos, subdérmicos y periósticos); la duración (temporales, semipermanentes y permanentes); su naturaleza (naturales, semisintéticos, sintéticos); su composición; y su comportamiento-estímulo (rellenos o bioestimulantes). P alabras clave : ácido hialurónico, colágeno, rellenos, polimetilmetacrilato, hidroxilapatita de calcio, poliacrilamida.

Dermal fillers are substances that are injected into the dermis. They can be classified, by their nature, as autologous, semisynthet, allograft and synthetetic. Depending on the site of application, as dermal, subdermal and periosteal. And finally, they can be classified, depending on the time they stay, as temporal and permanent. K eywords : Hyaluronic acid, collagen, fillers, polymethylmethacrylate, calcium hydroxylapatite, poliacrylamide.

Introducción

Historia

En el proceso de envejecimiento influyen factores extrínsecos e intrínsecos. Entre los factores extrínsecos, el más importante es la radiación ultravioleta, responsable del fotodaño en la piel. Entre los factores intrínsecos, se pueden mencionar: la atrofia muscular, la reabsorción ósea, la pérdida y distribución de la grasa subcutánea, sobre todo en el área perioral, las fosas temporales y áreas premalares. Esto ocasiona una pérdida de volumen que es responsable de varios signos visibles de envejecimiento, como si se desinflara un balón o se cayera el poste de una tienda de campaña, haciendo más flácida la piel y remarcando los surcos faciales y las líneas de expresión. El mejor entendimiento de los procesos de envejecimiento han llevado a la dermatología a romper un paradigma en la medicina estética y plástica. Esto la ha colocado como líder en el rejuvenecimiento facial no quirúrgico, al resolver la pérdida de volumen con materiales de relleno y modificar el contorno facial. El uso de materiales de rellenos incrementó más de 133% entre 2000 y 2007 por ser un tratamiento efectivo, rápido, seguro y cómodo para el tratamiento del envejecimiento.1,2 CORRESPONDENCIA

Un material de relleno es una sustancia que se inyecta o se coloca dentro de la piel o tejidos blandos. En 1893, Neuber realizó una inyección de grasa autóloga para el aumento tisular.3 En 1899, Gersvny inició el uso de la parafina en un paciente con secuelas de tuberculosis cutánea.4 Brunings, en 1911, usó por vez primera una misma jeringa para obtener e inyectar grasa a un paciente. En 1934, Meyer obtuvo ácido hialurónico de ojos de vacas, pero no fue sino hasta 1981 que la Food and Drug Administration (FDA) autorizó el colágeno de bovino como material de relleno para uso cosmético.5

Indicaciones

El uso de los rellenos está aprobado para el tratamiento de cicatrices atróficas secundarias a cirugías, traumatismos, y acné; para el tratamiento cosmético de ritídes faciales, para mejorar el contorno facial y de los labios, para las deformidades faciales, para el aumento mamario y de los glúteos, así como para el tratamiento de secuelas de otras enfermedades dermatológicas asociadas con atrofia, como la lipodistrofia por VIH y morfea.5-8

Jorge Lauro Moreno González n dr.jorge.m@gmail.com E. Garza Sada 3367, Despacho 205, Monterrey, NL, CP 64840, México.

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Tipos de rellenos

Según su origen, se pueden clasificar en naturales y sintéticos. Dependiendo del sitio de aplicación, se dividen en dérmicos, subdérmicos y periósticos. Y, por último, se pueden clasificar, de acuerdo con el tiempo de permanencia, en temporales y permanentes.9

Colágeno bovino

El colágeno es el principal componente de la dermis humana y es responsable de la firmeza y el soporte de la piel. El colágeno bovino es el material con el que más experiencia médica se tiene: fue aprobado por la FDA en 1981, y para la década de 1990 se habían tratado a más de 1 000 000 de pacientes. Esta sustancia se obtiene de manadas de ganado especialmente cuidadas para evitar la transmisión de enfermedades por priones, que producen encefalopatía espongiforme bovina.10 Hay tres presentaciones comerciales. En todas ellas, 95% del colágeno es tipo I, y 5% colágeno tipo III. La primera presentación disponible está formada por 35mg/ml de colágeno bovino suspendido en solución fisiológica a 0.9%, acompañada de fosfato y lidocaína a 0.3%. Es más indicada en arrugas finas perioculares y periorales. La segunda presentación tiene las mismas características, pero una concentración de 65mg/ml, y es útil en arrugas más notorias. La tercera presentación contiene colágeno bovino reticulado a 3.5%, diluido en glutaraldehído a 0.0075%. Esto le da mayor resistencia a las fibras, evitando su degradación por medio de las colagenasas. Su duración supera los tres meses y es menos inmunogénico, y está indicado en surcos, arrugas más profundas, y cicatrices de acné. No se recomienda su uso en la región glabelar por riesgo a necrosis cutánea. Las tres presentaciones vienen en jeringas precargadas de 0.5 a 1.5 cc y se deben almacenar en refrigeración. La duración promedio de las tres presentaciones es un trimestre, pero hay estudios en los que se demuestra su permanencia, en pequeñas cantidades, durante 18 meses.11 El riesgo de presentar alergia al colágeno bovino es de 1.3 a 6.2%, por lo que se debe realizar una prueba de alergia antes de aplicar el producto. Esta prueba se realiza aplicando 0.3 ml de la solución en la cara palmar del antebrazo y se evalúa después de 40 a 72 horas. Si no presenta reacción alérgica, se puede aplicar con seguridad al mes.12,13 Actualmente, este producto ha sido retirado del mercado por el propio fabricante.

Colágeno humano

Son fibras muy pequeñas de colágeno, obtenidas por medio de ingeniería genética a partir de fibroblastos dérmicos humanos. Está aprobado por la FDA desde 2003 y DCMQ

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contiene fibras de colágeno tipo I y tipo III. Una de las presentaciones contiene 35 mg/ml de colágeno diluido en solución salina a 0.9%, adicionado con fosfato y lidocaína a 0.3%. Está indicado sobre todo para las arrugas finas. La segunda presentación cuenta con las mismas características, solo que la concentración es de 70mg/cc, y es ideal para el tratamiento de los surcos profundos nasolabiales y las arrugas peribucales. Ambos productos requieren conservarse en refrigeración. La ventaja de esta sustancia, respecto al colágeno bovino, es que no requiere prueba de alergia, ni da reacción cruzada. Además, se puede aplicar directamente y su duración es de 4 a 7 meses.14 Debido a que este material es más rígido que el ácido hialurónico lo vuelve ideal para dar contorno al borde del bermellón en labios, dando un aspecto más natural que con ácido hialurónico. El colágeno de 70 mg/cc es el ideal para modificar el dorso de la nariz y elevar las comisuras bucales. En general, ambas presentaciones son una buena opción para tratar las arrugas muy finas, ya que puede ser inyectado de manera muy superficial, sobre todo las concentraciones de 35mg/ml.15,16,17 Existe una tercera presentación: es similar a la de colágeno a 35%, pero las fibras están entrecruzadas por la adición de glutaraldehído, lo cual prolonga su duración. Está indicado en surcos y arrugas profundas en la interfase dermis reticular y el tejido celular subcutáneo.18 Entre sus desventajas se puede mencionar el riesgo de producir necrosis en la zona de la glabela, por lo que las concentraciones de 70 mg/ml están contraindicadas en esta zona.19 Las marcas comerciales disponibles son: Cosmoderm ®, Cosmoplast ®, Fascin®, Cymetra ®.

Ácido hialurónico

El ácido hialurónico es un glucosaminoglucano no sulfatado, compuesto por unidades repetidas de disacáridos: ácido D-glucorónico y N-acetilglucosamina. Estas dos moléculas se unen, formando monómeros, los cuales, a su vez, se unen para formar polímeros. Cada cadena de ácido hialurónico puede estar compuesta por 25 000 monómeros, y su peso puede variar entre 5 a 20 000 KDa. En el líquido sinovial, su promedio es de aproximadamente 3 a 4 mil kilodaltons; es altamente hidrofílico, tiene la capacidad de disolverse en el agua y formar un gel viscoso y transparente, cuya turgencia es muy parecida al tejido circundante. El ácido hialurónico es un polisacárido cuya molécula es similar en todos los tejidos vivos; se halla presente de manera natural en la matriz extracelular de todos los animales, sin especificidad antigénica de tejido o especie, lo cual reduce al mínimo el potencial de las reacciones inmunológicas adversas. El ácido hialurónico natural, Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


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en sí mismo, dura muy poco si se aplica como implante, por lo tanto, la reticulación del material es esencial en la desaceleración de la descomposición de los rellenos de esta sustancia. Las variaciones reticuladas más populares son: el 1,4-butanediol diglicidal éter, y el di-vinil sulfona. Se diferencia del colágeno, que es una proteína. El ácido hialurónico es un polisacárido con alta biocompatibilidad por ser inmunológicamente idéntico en todas las especies. Por sus ventajas, a la fecha es la sustancia más utilizada, ya que se ha tratado a más de 27 000 000 de personas.20 En 1996, fue aprobado en Europa, y en 2003 la FDA aprobó su uso como material de relleno por primera vez.21 Tiene la cualidad de absorber grandes cantidades de agua de su alrededor, aumentando así el volumen: un gramo en tres litros de agua puede seguir formando un gel. Hay variaciones en cuanto a su presentación, las cuales hacen que varíe su vida útil. En esto influye la consistencia del gel, la viscosidad, el grado de uniones entre las fibras, por lo que cada material es diferente de los demás. Existen muchas opciones en el mercado, pero en general se pueden dividir en dos grupos: los ácidos hialurónicos compuestos con geles cohesivos suaves, y los geles de consistencia granular: Ambas opciones están indicadas para el tratamiento de las arrugas y los surcos de profundidad moderada a severa. 22,23 Los geles cohesivos suaves se inyectan en la parte media y profunda de la dermis, y su duración es de 12 meses, lo cual es una ventaja en comparación con los geles de consistencia granular. Estos últimos se inyectan en la dermis profunda, y algunos productos pueden ser inyectados en el tejido adiposo. Su vida media es de 6 meses, aproximadamente. Los geles más espesos son más difíciles de inyectar, pero tienen mayor vida media. Además, son más resistentes a las fuerzas que ejercen los músculos, lo cual los vuelve ideales para los surcos naso genianos y las líneas de marioneta. Los geles menos espesos son ideales para las arrugas finas y y los labios.24-27 La ventaja del ácido hialurónico (AH) respecto a otros materiales de relleno es que no requiere analgesia para su inyección, excepto cuando se aplica en labios, para lo cual hay una variante mezclada con lidocaína que es mejor tolerada por los pacientes.28 La capacidad de absorber agua reduce los signos del envejecimiento, mejorando la elasticidad, el tono, y dando un aspecto saludable a la piel.29 Se ha reportado, incluso, que estimula la producción de colágena, pues estira los fibroblastos como consecuencia del aumento de la tensión en la dermis al aumentar el volumen.30 Su uso ha sido aprobado para corrección de deformidades faciales, aumento y corrección de labios, Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011

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tratamiento de cicatrices atróficas, y arrugas. La cantidad inyectada depende del tamaño y la profundidad del defecto; requiere un tiempo de inactividad mínima por parte del paciente, permitiéndole una reincorporación inmediata a sus actividades diarias. Es por eso que, hasta la fecha, se considera el relleno gold estándar. No es necesario realizar pruebas cutáneas de alergia: cuando el AH se obtenía de la cresta de gallo, se contraindicaba su uso en personas alérgicas a las proteínas del huevo o del pollo. Tiene una estructura similar a la heparina, produciendo eritema en algunas personas. El ácido hialurónico ha sido evaluado y es recomendado para pacientes con fototipo cutáneo de Fiztpatrick IV-VI.30-31 Las marcas disponibles son: Restylane ®, Teosyal ®, Puragen ®, Juvederm ®, Surgiderm ®, Rofilan Hylan Gel ®, Hyla-yistem ®, Visagel.

Ácido poliláctico

Es un polímero sintético en micropartículas biodegradables y reabsorbible. En 2004 fue aprobado por la FDA como material de relleno únicamente para pacientes con VIH y, en 2009 fue aprobado como tratamiento cosmético para pacientes inmunocompetentes. La seguridad del relleno ha sido evaluada en por lo menos 150 000 pacientes, en más de 30 países.32 Cada molécula de ácido poliláctico tiene un peso molecular 140,00 daltons, y tiene una forma cristalina irregular que varía de 2-50 micras de diámetro. Esta última es una de las características que le permite su lenta absorción.33 Se metaboliza de la misma forma de lactato a piruvato, y el tratamiento con ácido poliláctico no afecta los niveles séricos de lactato. Además, se reabsorbe a través de mecanismos no enzimáticos mediante hidrólisis.34 Produce una reacción biológica similar a la observada cuando se utiliza ácido poliláctico en las suturas quirúrgicas, pero, a diferencia de éstas, provoca menos inflamación. En resumen, los polímeros del ácido poliláctico se transforman en monómeros por hidrólisis y mecanismos no enzimáticos y, posteriormente, dichos monómeros son fagocitados por macrófagos y transformados en moléculas de CO2 y glucosa. La respuesta inflamatoria a cuerpo extraño que produce hace que su vida media sea más larga que la de otros rellenos, como el colágeno y el ácido hialurónico. Y, a diferencia de los rellenos permanentes, como el metacrilato y el silicón inyectable, el ácido poliláctico es un relleno biodegradable y biocompatible. También respalda su seguridad el hecho de que se ha utilizado en ortopedia como fijador de tornillos, placas y pernos, desde la década de 1960. En cirugía cardio-torácica se utiliza para la reparación de tráqueas; en urología, para la reparación de la uretra. Su uso ha sido ampliamente Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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experimentado en el terreno de la oftalmología, la otorrinolaringología, la cirugía maxilo-facial, y la odontología. La presentación en el mercado consiste de pequeñas moléculas de ácido poliláctico suspendido en un gel de carboximetilcelulosa de sodio. Es un producto liofilizado (sin partículas de agua), por lo que es necesario reconstituirlo con solución salina un día antes de su inyección para asegurar su hidratación. El ácido poliláctico se debe inyectar de manera estricta en el tejido adiposo subyacente a la dermis, y está indicado para el tratamiento de lipoatrofia de mejillas y surcos naso genianos. No se recomienda su aplicación en labios ni en la zona peribucal. El efecto de aumento de los tejidos es secundario a la formación de nuevas fibras de colágeno y fibroplasia alrededor de las moléculas del relleno.35 Una desventaja de esta sustancia es que puede producir inflamación granulomatosa, sobre todo si se inyecta en la dermis de manera accidental. Esto es más común cuando la dilución es insuficiente, o cuando no se prepara con anticipación. Entre la aplicación de un vial y otro vial se debe dejar pasar un mes estricto para disminuir el riesgo de inflamación granulomatosa. La ventaja del ácido poliláctico respecto a otros materiales de relleno es que su vida media es más larga, con un promedio de 12 a 24 meses. La técnica recomendada es la inyección retrógrada y requiere aplicarse con una aguja de 2 cm de largo y un diámetro de 25 G. Se utiliza sobre todo para restituir la pérdida de volumen facial que deja piel flácida, más que para rellenar surcos o arrugas. Por lo tanto, se coloca en el tejido celular subcutáneo y nunca en la dermis. Además, para evitar nódulos subcutáneos, se recomienda dilución 24 horas previa, de 5 ml solución salina a 0.9% con 1 ml de lidocaína simple. En el post operatorio, los pacientes deben realizar masaje del sitio inyectado, siguiendo “la regla de los 5”: 5 minutos, 5 veces al día, durante 5 días. Hay un reporte de casos en el que se trataron 620 pacientes, de los cuales 90% eran de sexo femenino; el tratamiento fue solamente por razones estéticas y ninguno de los pacientes tenía VIH; se señala que el relleno de algunos de los pacientes tuvo una permanencia de hasta 40 meses. En otro estudio, se comparó el ácido poliláctico con el colágeno, haciendo seguimiento a los 13 meses, y se concluyó que el ácido poliláctico fue superior al colágeno en cuanto a la mejoría global de las arrugas y la satisfacción del paciente. A lo largo del seguimiento de 25 meses no se reportó ninguna reacción granulomatosa a cuerpo extraño, y los efectos adversos fueron similares en ambos grupos.36,37 La marca disponible en el mercado europeo es Sculpltra ®, y se llegó a comercializar en México bajo el nombre de New-Fill TM. DCMQ

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Hidroxiapatita de calcio

Es un gel para el aumento de tejidos blandos, producido de manera artificial a partir de minerales óseos. Está aprobado por la FDA como medio de contraste y para uso médico en el tratamiento de cuerdas vocales y esfínteres urinarios. Su uso para la corrección de arrugas faciales está aprobada desde 2006.38 Tiene propiedades visco-elásticas muy marcadas: está compuesto, 30% por hidroxipatita de calcio en microesferas de 25 a 45 micras de diámetro, suspendidas en gel acuoso de glicerina a 6.4% y carboximetilcelulosa a 1.3%. Además, como material de relleno, actúa como un bioestimulante de 1 a 2 años de duración; después de inyectada, la porción acuosa se va absorbiendo a la vez que las microesferas estimulan la formación de tejido fibrohistiocítico nuevo con fibras de colágeno y sin formar granulomas ni ser osteogénico. Su eliminación es a través de fagocitosis por macrófagos e inicia alrededor del noveno mes, empezando por la superficie de la microesfera y, posteriormente, en el centro. El vehículo acuoso desaparece para el sexto mes, lo que algunos pacientes aprecian como disminución del efecto. Su éxito depende de una adecuada técnica de aplicación y la experiencia del médico. Es un material bastante biocompatible, no tiene toxicidad ni produce reacción alérgica, ya que su porción mineral (hidroxipatita de calcio) es idéntica a la de huesos y dientes.39 Su indicación es en surcos y arrugas profundas, además de la corrección de lipoatrofia en VIH. También se ha utilizado para cicatrices de acné y defectos volumétricos de la región malar, submalar, zigomática, líneas de marioneta, e inclusive para el envejecimiento de las manos. Algunos autores lo han usado para aumento de labios, aunque se han reportado formación de quistes por el gel acuoso. Para evitar complicaciones, se debe inyectar estrictamente en el tejido celular subcutáneo, con una técnica lineal en surcos, colocando el producto de forma retrógrada, dejando de inyectar antes de retirar la aguja para evitar su aplicación en la dermis. Se han empleado también técnicas en abanico o en líneas entrecruzadas para áreas extendidas. Finalmente, no se debe sobrecorregir.40 De los pacientes a quienes se les aplica, 81% presentan eritema y edema posterior a su aplicación, mismo que se resolverá en 1 a 5 días; 9% presentan nódulos palpables, pero que no son evidentes y se resuelven de modo espontáneo en tres meses; y 77% presentan permanencia del relleno al año de seguimiento.41 Una de sus desventajas es que requiere anestesia para su aplicación, empleando la infiltración de anestésico local o el bloqueo regional. Recientemente, se ha recurrido a la mezcla de lidocaína con el material de relleno inmediatamente antes de su aplicación.42 La marca disponible en el Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


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mercado es Radisse ®, aunque en México también existió Beauty Fill TM.

Silicón líquido (polidimetilsilicona)

Es un material de relleno permanente, nunca llega a desaparecer, y produce efectos adversos años después de su aplicación. Fue el relleno más popular en los años de 1980, pero un rápido reporte de múltiples complicaciones, como migración local y sistémica, ulceración, cicatrices, y formación de granulomas permanentes hicieron que la FDA suspendiera su uso en el ámbito de la cosmética. Se han reportado infecciones por mycobacterium abscesuss cuando se usa para el aumento de la glándula mamaria.40 Hay reportes asociados con esclerosis sistémica progresiva, lupus eritematosos sistémico, artritis reumatoide, neumonitis intersticial idiopática, hepatitis, y muerte.42-43 En la literatura actual hay escasos reportes de uso: se ha realizado en pacientes con atrofia severa por VIH, y una serie de casos de 4 pacientes por uso cosmético. La recomendación actual es que el silicón inyectable como material de relleno no se use debido a sus complicaciones.44,45

Colágeno más polimetilmetacrilato

Material de relleno permanente. Su presentación es una combinación de 20% de polimetilmetacrilato con 80% de colágeno bovino. Las micro esferas de polimetilmetacrilato permanecen en los tejidos después de que el gel de colágeno se absorbe y el cuerpo rodea esas micro esferas con tejido conectivo, contribuyendo de manera parcial al efecto de volumen en los pacientes a quienes se les aplica. Los pacientes requieren una prueba de alergia similar a la que se realiza para el uso de colágeno bovino. Se puede aplicar en surcos naso labiales, arrugas de la glabela, aunque se reporta que es más efectivo en los surcos naso labiales. Hay más efectos secundarios en comparación con el colágeno bovino, sobre todo la aparición de eritema persistente. El riesgo de formación de granulomas es de 3% a 6%, y el riesgo de requerir su extirpación es de 5.2%. Se puede aplicar en la dermis profunda y el tejido adiposo.46 Hay un estudio preliminar en el que se evaluará la seguridad a 5 años en pacientes sometidos a polimetilmetacrilato. Hasta ahora, los resultados de seguimiento a 8 meses de los 615 pacientes estudiados ninguno ha presentado efectos adversos serios.47 Las marcas disponibles en el mercado son: Artecoll®, Artefill®, Arteplast®, Metacril®.

Polialquilimida

La polialquilimida es un polímero no reabsorbible, cuya estructura está compuesta por grupos amida-alquilimida. Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011

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No contiene monómeros libres y en suspensión acuosa a 4 % forma un gel para ser utilizado como material de relleno permanente en grandes defectos de volumen, como lipodistrofia facial y corporal, pero también en aumento de volumen de región malar, labios y borde mandibular. Es un material biocompatible, sin toxicidad ni reacciones alérgicas reportadas en el corto plazo. Aunque se aplica mediante inyección se considera una prótesis, ya que después de su implantación el tejido circundante reacciona produciendo una cápsula fibrosa y delgada de colágeno que cubre por completo el gel implantado. En una serie de 2 000 pacientes se reportó un índice de complicaciones de 0.6%, principalmente infección por estafilococo.48 Sin embargo, la mayoría de los reportes sobre seguridad del producto se basan en un seguimiento menor de un año.49 En un estudio retrospectivo de 3 196 pacientes tratados en Holanda 50 se reportó un índice global de complicaciones en 4.8%, cuya gravedad y dificultad de tratamiento llevó a recomendar el abandono del uso de esta sustancia. En Mexico, el doctor Luis Casavantes, en su momento pionero de su aplicación ha descrito serias complicaciones, como infección y formación de granulomas años después de su aplicación, por lo que desalienta su uso (comunicación personal). En una serie de 50 pacientes, dos de ellos mostraron infección después de tratamiento dental; otros casos se han reportado de migración, granuloma, inflamación recurrente51 y ruptura de la cápsula fibrosa que cubre el implante después de un traumatismo.52 Por todo lo anterior, es recomendable que el médico tratante advierta al paciente antes de recibir tratamiento dental y sugiera evitar actividades de riesgo traumático a la zona del implante. Se comercializa en Italia como Bio-alcamid.

Poliacrilamida

La poliacrilamida también es un polímero sintético y, en su forma reticulada, es permanente. Junto con el agua forma un hidrogel suave, no tóxico, para utilizarse en el aumento de volumen. Su presentación viene a 2.5% en agua libre de pirógenos, y está indicado para aplicación subcutánea en aumento de tejido facial, incluidos los labios. En un estudio prospectivo53 de 251 pacientes con seguimiento a 5 años, 96% de los pacientes mostraron buen o excelente resultado. Sin embargo, durante el periodo de seguimiento se presentaron 53 eventos adversos, lo que representa aproximadamente 20% de los casos, aunque todos estos fueron resueltos y solo 4 fueron infección. Se ha reportado la formación de granulomas que requieren de extirpación quirúrgica.54 El fabricante recomienda evitar el uso de AINES o corticosteroides para tratar las complicaciones, ya que aumentaría el riesgo de infección. Aconseja, Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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en cambio, que en caso de sospechar infección por la aparición de eritema e hinchazón persistentes con cosquilleo, se inicie el uso de antibióticos después de tomar muestras con aguja fina para cultivos, primero con Claritromicina y Levofloxacino por vía oral durante 10 a 14 días, para cubrir la mayoría de la flora oral. De no reducir los síntomas después de tres días, recomienda cambiar el esquema a Clindamicina más Doxiciclina por vía oral durante 10 a 14 días. Es un producto europeo cuyo nombre comercial es Aquamid.

Lipoimplantes de tejido adiposo autólogo

El trasplante autólogo de grasa ha sido usado por especialidades como otorrinolaringología, neurocirugía, oftalmología, y ortopedia. Su uso inició en los principios del siglo xx, pero la dificultad para trasplantarla y el defecto estético que dejaba al extraer el tejido hizo que tuviera poco éxito. Fue a partir de la década de 1970, gracias a la liposucción, que su uso como material de relleno con fines estéticos cobró nuevo auge.55,56 Klein, al revolucionar la anestesia tumescente en 1990, logró que la técnica fuera rápida, segura, y con un mínimo tiempo de recuperación para el paciente. William Colleman realizó otra variante llamándola “aumento dérmico lipocítico”. En esta técnica se inyecta tejido adiposo en la dermis y se produce formación de nuevas fibras de colágeno. En la actualidad, el trasplante de grasa es cada vez más popular entre los dermatólogos quirúrgicos, ya que se puede inyectar grasa para el tratamiento de surcos, arrugas, dar volumen o tratar otras anormalidades estéticas, como lipodistrofia por VIH,57 reconstrucción mamaria, morfea y cicatrices de acné.58 En algunas personas el tejido adiposo puede ser el material ideal, pues no produce alergias, es biocompatible, y puede dar resultados duraderos. El tejido adiposo forma parte del tejido conectivo, deriva de mesodermo, su función es la de almacenar triglicéridos y tiene una función endocrina. Los pacientes ideales para esta modalidad están entre las edades de 35 a 65 años, aunque pacientes con mayor edad pueden ser candidatos. El tejido adiposo está indicado sobre todo cuando el defecto a corregir es excesivo. El mejor sitio donante es la cara lateral de los muslos. Antes del trasplante se debe asegurar que no exista una enfermedad activa responsable del defecto, como una paniculitis. Se ha demostrado que el trasplante de grasa de la dermis tiene mayor vascularización y esto le permite tener mejor sobrevida que el trasplante de tejido adiposo puro.59 En un estudio publicado por Roh, en el que se evalúa el trasplante de grasa autóloga después de 12 meses en 20 pacientes con morfea, obtuvo excelentes resultados en la frente, pobre respuesta en el mentón y DCMQ

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la nariz, y fracaso total en la región infra orbitaria.60 Para el tratamiento de la hiperpigmentación infra orbitaria, llamada comúnmente ojeras, la inyección infraorbitaria produce una mejoría de 78%, sin ninguna complicación permanete.61 La preparación antes del procedimiento incluye administrar 500 mg de azitromicina un día antes del procedimiento, y continuarlo con 250 mg al día durante 4 días después de la cirugía. Se deben suspender los antiinflamatorios no esteroideos, los suplementos con gingko biloba, y la vitamina E una semana previa. Una ventaja respecto a otro relleno es que puede ser aplicado con microcánulas romas en forma atraumática en el tejido muscular, subcutáneo profundo y superficial sin lesionar vasos sanguíneos; sin embargo, el riesgo de necrosis por compresión arterial o embolización es mayor en las arrugas de la zona de la glabela.62 El tejido adiposo obtenido por liposucción se debe guardar a una temperatura de -300C, y el paciente requiere tratamientos adicionales de su propia grasa cada 4 a 6 semanas, hasta obtener el volumen deseado. La ventaja de las inyecciones subsecuentes es que el paciente puede regresar inmediatamente a sus actividades cotidianas. La duración de este relleno es variable, pues influyen varios factores como la calidad del tejido donado, la técnica quirúrgica, la edad del paciente. En algunas ocasiones puede ser permanente y con una tasa de sobrevida hasta de 80%.63 Entre las complicaciones más importantes de los lipoimplantes están la eritema y el edema, con una duración de 2 a 10 días. También se puede presentar infección, asimetría, hematoma, formación de granulomas, reabsorción, cicatrices, discromías, formación de pseudoquistes liponecróticos.64,65

Enfermedad humana por adyuvantes

La enfermedad humana por adyuvantes es un síndrome autoinmune en el que el organismo se torna extremadamente reactivo inmunológicamente a materiales sintéticos inyectados con fines estéticos. En 1964, Miyoshi66 fue el primero en describir la asociación de enfermedad autoinmune y la inyección de parafina intramamaria. La inyección de siliconas, parafina y otros materiales extraños al organismo pueden provocar distintas reacciones, generalmente de tipo local, y el grado puede variar desde fibrosis leve, con una breve reacción inflamatoria, hasta un franco granulóma por cuerpo extraño.67 Las reacciones sistémicas pueden presentarse hasta más de 20 años después del implante y manifestarse con un cuadro clínico característico de una enfermedad autoinmune. A saber, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


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Cuadro 1. Clasificación de rellenos según su tiempo de permanencia.

T emporales

P ermanentes

Colágeno bovino

Silicón líquido

Colágeno humano

Polimetilmetacrilato

Ácido hialurónico

Tejido adiposo

Ácido poliláctico Hidroxiapatita de calcio

Cuadro 2. Diferencias de los materiales de relleno.

M aterial

P ermanencia

V entajas

D esventajas

Colágeno bovino

3 meses

Útil en arrugas finas superficiales. Estudios de seguimiento a largo plazo.

Alergias hasta en 6.2%. Fuera del mercado. Necrosis central de la glabela.

Colágeno humano

4 a 7 meses

No requiere prueba de alergia. Aplicación en dermis y tejido adiposo. Aspecto más natural de labios. Se puede aplicar en dorso de nariz.

Requiere refrigeración. Necrosis de la glabela, en la presentación más concentrada.

Ácido hialurónico

6 a 12 meses

No requiere prueba de alergia. Se aplica en dermis media y profunda. Estudios de seguridad a largo plazo. Inyección menos dolorosa. Presentación lista para usar. Ideal para principiantes en materiales de relleno.

Contraindicado en pacientes alérgicos a proteína de huevo. Eritema persistente.

Ácido poliláctico

12 a 24 meses

Experiencia médica desde 1960. Uso en otras especialidades médicas. Produce nuevas fibras de colágeno.

Necesidad de reconstituirse en solución salina. Puede producir inflamación granulomatosa.

Hidroxiapatita de calcio

12 a 24 meses

Útil en lopodistrofia por VIH.

Uso estricto en tejido adiposo. Requiere experiencia previa en materiales de relleno. Requiere analgesia para su aplicación.

Silicón líquido

Permanente

Ninguna

Infecciones por micobacterias. Formación de granulomas. Migración Asimetría

Polimetilmetacrilato

Permanente

Útil en lipodistrofia por VIH. Ideal en surcos muy profundos.

Requieren pruebas de alergia. Formación de granulomas hasta 6%.

Tejido adiposo autólogo

Permanente

Costo Disponibilidad Seguridad Buen resultado cosmético.

Requiere entrenamiento especializado. Formación de pseudoquistes. Dificultad para obtener adecuado tejido donante.

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enfermedad mixta del tejido conectivo, esclerodermia sistémica, Sjörgen, o en una forma “atípica” sin reunir criterios de alguna enfermedad autoinmune de la Asociación Americana de Reumatismo. En el sitio del implante, las manifestaciones clínicas son cambios de temperatura local, con eritema, edema, alteraciones en la textura de la piel, e induración; después se agregan dolor, edema, fiebre y artralgias, como los síntomas más frecuentes. En el laboratorio se alteran las fracciones de complemento C3 y C4, inmunoglobulinas, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares cuando se asocian síntomas sistémicos de enfermedad autoinmune. En estos pacientes es característico que desconozcan la sustancia que les aplicaron generalmente cosmetólogas, personal paramédico, o médicos sin especialidad en Dermatología o Cirugía plástica. Las sustancias reportadas en un estudio del Hospital General de la ciudad de México fueron: aceite mineral, aceite comestible y siliconas, en muestras de 18 pacientes analizadas por resonancia nuclear magnética.68 Aunque existen reportes de una clara mejoría de los síntomas después de remover el material inyectado, en el caso de las prótesis mamarias de silicón también hay reportes que no validan asociación alguna con enfermedad autoinmune. Utilizando una población de control y seguimiento a largo plazo, en un estudio reciente de meta-análisis con cohorte prospectivo, se concluye sobre la falta de riesgo aumentado de enfermedad autoinmune del tejido conectivo en pacientes con implante mamario.69,70 En cuanto a los materiales de relleno de origen médico utilizados en la Dermatología, y a los que se mencionan en este artículo, ninguno muestra reportes en la literatura médica sobre este efecto colateral en particular, de tal forma que pareciera que solo se presenta con parafina y silicona de grado no médico. Además, es frecuente que quienes aplican estos productos hagan mezclas sin enterar al paciente, por lo cual pudieran involucrarse muchas otras sustancias. En el diagnóstico diferencial está principalmente la infección con formación de biomembranas adheridas al material implantado. Lo ideal en el manejo es remover el material extraño, lo cual puede resultar difícil, y se han intentado diferentes técnicas incluida la succión71. La enfermedad autoinmune se trata conforme a los criterios ya establecidos para cada manifestación en particular.

Conclusiones

La dermatología cosmética ha tenido grandes avances, muchos de ellos con reportes e investigaciones científicas serias. Actualmente existen cientos de marcas y un poco menos de tipos de materiales de relleno. Aquí revisamos DCMQ

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los que han hecho presencia en México. Los dermatólogos debemos estar familiarizados con estos novedosos tratamientos, para aplicarlos con seguridad y conocer sus efectos adversos.

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cuestionario de recertificación

Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2012 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, México DF, Tel. 5659-9416, Tel/Fax 5575-5171.

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Materiales de relleno en dermatología

1. ¿Cuáles serían algunas de las indicaciones de los materiales de relleno en dermatología? a)ºCicatrices atróficas de acné, aumento de labios, melasma. b)ºTratamiento cosmético de arrugas, aumento de labios, rosácea, mejorar el contorno facial. c)ºCicatrices atróficas de acné, aumento de labios, tratamiento cosmético de arrugas, mejorar el contorno facial, secuelas de lipodistrofia en pacientes con VIH. d)ºSecuelas de lipodistrofia en pacientes con VIH, cicatrices queloides, tratamiento cosmético de arrugas. e)ºCicatrices atróficas de acné, aumento de labios, tratamiento cosmético de arrugas, mejorar el contorno facial, secuelas de lipodistrofia en pacientes con VIH, tratamiento de cicatrices queloides. 2. Con respecto al colágeno bovino como material de relleno, marque el enunciado correcto. a)ºEstá compuesto por colágeno tipo I en un 5%, y colágeno tipo III en 95%. b)ºUna de sus indicaciones es para tratar arrugas de glabela. c)ºLa adición de glutaraldehido le confiere mayor resistencia a la degradación por colagenasas. d)ºDurante el proceso de fabricación se esteriliza en gas para evitar la transmición de priones de la encefalopatía espongiforme bovina. e)ºEl riesgo de rechazo es muy común. en el orden de 13% a 62%, por lo cual se requiere prueba cutánea. 3. ¿Cuál de estas afirmaciones es verdadera sobre el colágeno humano? a)ºSu vida media es de 4 a 7 meses, contiene fibras de colágeno tipo I y III, requiere refrigeración para su conservación, no requiere prueba de alergia. b)º Si requiere prueba de alergia, su vida media es de 6 a 12 meses; no requiere refrigeración para su conservación. c)ºEstá compuesto por fibras reticuladas de colágeno III y IV, requiere refrigeración para su conservación. No requiere prueba de alergia. d)ºDa un aspecto más natural comparado con el ácido hialurónico, está compuesto por fibras de colágeno I y III, requiere prueba de alergia. e)ºNo requiere prueba de alergia, da un aspecto más natural comparado con el ácido hialurónico, no requiere refrigeración para su conservación. 4. Con respecto al ácido hialurónico, marque el enunciado correcto. a)ºEl ácido hialurónico en el humano es diferente al de otras especies animales. b)ºSu solubilidad en agua es muy baja, por lo que dura más que el colágeno. c)ºEl ácido hialurónico es una proteína muy soluble en agua y forma un gel. d)ºEl ácido hialurónico de origen animal, usado en rellenos, provenía de la cresta de gallo. e)ºEn las pruebas cutáneas con ácido hialurónico se utiliza albúmina de huevo como antígeno. DCMQ

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cuestionario de recertificación

5. Con respecto al ácido hialurónico como material de relleno, marque el enunciado correcto. a)ºEl reticulado del ácido hialurónico acelera su degradación b)ºSegún su densidad, los más espesos se colocan en las partes más superficiales del tejido, y viceversa: los menos densos en lo más profundo. c)ºLa presentación con lidocaína facilita su aplicación, reduce el dolor y la formación de equimosis. d)ºLa respuesta al ácido hialurónico es por la formación de colágeno nuevo. e)ºTodas las presentaciones duran 6 meses en promedio. 6. ¿Cuál es una desventaja del uso de ácido poliláctico? a)ºNinguna b)ºTelangiectasias en el sitio de aplicación. c)ºPuede producir inflamación granulomatosa. d)ºPérdida de pelo en el sitio de aplicación. e)ºNo se puede aplicar en pacientes con lipodistrofia por VIH.

7. ¿Cuál de los siguientes enunciados es falso respecto al ácido poliláctico? a)ºSe utiliza en la elaboración de suturas quirúrgicas. b)ºSu degradación es enzimática y se elimina en forma de lactatos. c)ºSe aplica en el tejido celular subcutáneo, evitando la dermis. d)ºSe recomienda su preparación desde un día antes y bien diluído. e)ºAumenta el volumen por fibroplasia del tejido con neoformación de colágeno.

8. ¿Cuál de los siguientes enunciados es falso respecto a la hidroxiapatita de calcio? a)ºEs biocompatible y carece de reacción inmunológica, ya que su porción mineral es idéntica a la del hueso y los dientes. b)ºSe indica en surcos profundos, corrección volumétrica, y en cicatrices de acné. c)ºSu aplicación es dolorosa. d)ºLa calcificación con formación ósea es frecuente como efecto colateral. e)ºSe elimina mediante fagocitosis por los macrófagos. 9. ¿Cuál es el mejor sitio para obtener tejido adiposo para el lipoimplante autólogo? a)ºAbdomen. b)ºCara posterior del cuello. c)ºGlúteo. d)ºCara medial de los brazos. e)ºCara lateral de los muslos. 10. Con respecto al polimetilmetacrilato, marque lo correcto. a)ºEs un material de relleno permanente. b)ºEn su presentación está combinado con 50% de colágeno bovino. c)ºSu mayor riesgo es la migración crónica. d)ºSe recomienda para defectos en grandes volúmenes. e)ºSe elimina mediante fagocitosis y degradación. Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011

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D ermatología pediátrica

DermatologíaCMQ2011;9(4):286-291

Pitiriasis alba en la infancia: un enfoque clínico y terapéutico Pityriasis alba in the pediatric population. A clinical and therapeutic approach *Perla Vanessa Aguilar Urias, *Ana Boungermini Goltz, *Adriana María Valencia Herrera, *Mirna Toledo Bahena, *Erika Ramírez Cortés, **Carlos Alfredo Mena Cedillos * Hospital Infantil de México Federico Gómez, Distrito Federal, México. ** Jefe del Servicio de Dermatología Pediátrica, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Distrito Federal, México.

Resumen

Abstract

La pitiriasis alba (PA) es una dermatosis común en la infancia. En México, constituye la tercera causa de consulta en dermatología pediátrica en el Hospital General de México, y ocupa el cuarto lugar en la consulta externa del Instituto Nacional de Pediatría. Su etiología es desconocida y no existe un tratamiento eficaz. Constituye uno de los criterios menores para el diagnóstico de dermatitis atópica, por lo que muchos autores refieren que estos pacientes deben ser tratados como atópicos. Se han probado, con escasa respuesta, múltiples tratamientos, incluidos emolientes, protectores solares, esteroides, e inhibidores de la calcineurina. P alabras clave : pitiriasis alba, infancia, etiología, dermatitis atópica, tratamiento.

Introducción

La pitiriasis alba (PA) es una dermatosis inflamatoria benigna, común en la infancia, que cobra interés al comprometer el aspecto estético de los pacientes e influir su calidad de vida.1 Fue descrita por primera vez por Gilbert, en 1860, y posteriormente por Fox, en 1923. El nombre, sin embargo, se lo dio O’Farell hasta 1956.2 Desde entonces ha recibido varias denominaciones, asociadas sobre todo con sus probables factores etiológicos o con sus características clínicas: eritema streptogenes, impétigo furfurácea, impétigo crónico, pitiriasis seca, pitiriasis simplex, dartos volante, dermatitis solar hipocromiante.3 CORRESPONDENCIA

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Pityriasis alba (PA) is a common condition in childhood. It is the third cause of our pediatric consultation at the Hospital General de México, and the fourth most common cause of external consultation at the National Institute of Pediatrics. Its etiology is unknown, and it has no effective treatment. It is among the minor criteria to diagnosis atopic dermatitis (AD). Therefore, many authors treat it as such, but always with a poor response to the multiple regimens, including emollients, sunscreens, topical steroids, and calcineurin inhibitors. K eywords : Pityriasis alba, Childhood, etiology, atopic dermatitis, treatment.

Clínicamente se caracteriza por hipopigmentación, más evidente en zonas expuestas al sol y en fototipos oscuros, que son los que habitualmente predominan en México (fotografía 1). A pesar de los múltiples factores implicados, su etiología sigue siendo desconocida, aunque hoy se sabe que la exposición solar y la dermatitis atópica (DA) juegan un papel preponderante.4,5

Epidemiología

En cuanto a su epidemiología, existen datos escasos, a pesar de ser una de las alteraciones de la piel más comunes en la edad pediátrica. Esto se explica porque existe un

Erika Ramírez Cortés n eggyst@hotmail.com Dr. Márquez #162, Col. Doctores, Del. Cuauhtémoc, México, DF. CP 06720, Tel. (55)5528-9917, ext. 1114

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importante subregistro de su diagnóstico, debido a que las lesiones son asintomáticas y muchas veces pasan desapercibidas. En un estudio realizado en la población infantil del Hospital General de México, entre 1990 y 1994, la PA fue catalogada como una de las tres afecciones dermatológicas más frecuentes.6 Su prevalencia se ha reportado entre 1 y 5%: Fung W, en Hong Kong, 1%;7 Martínez y colaboradores, en Cuba, 3.1%; 8 Mayeshiro E, en Perú, 3.8%;9 y Nanda A, en Kuwait, 5.25% respectivamente.10 Los atópicos, sin embargo, aumentan a 34%.9,11 Se presenta más comúnmente en países subdesarrollados, y está asociada sobre todo a condición socioeconómica baja.12 Tiene una clara variación estacional, prevaleciendo en los meses de verano, quizás porque las máculas hipopigmentadas de la PA resaltan sobre la piel bronceada. Esto se demostró en un estudio realizado en el Servicio de Dermatología del Instituto Nacional de Pediatría de México.13 Con relación al sexo, aún no hay unificación de criterios, dado que algunos autores refieren que los hombres son los más afectados, mientras que otros afirman que son las mujeres, o bien que ambos sexos son igualmente susceptibles (fotografía 2). Afecta con mayor frecuencia a preescolares y escolares, llegando a presentarse 90% en menores de 12 años.14 Ocurre en todas las razas, sin importar el fototipo cutáneo, ya que la frecuencia de las lesiones parece ser igual. Los pacientes de pieles más oscuras consultan de manera más temprana que los de pieles muy claras, probablemente porque las lesiones son más aparentes en las primeras.

Etiología

A pesar de los múltiples estudios realizados, su etiología no se ha establecido completamente. Quizás represente un síndrome con varias causas, pues se lo asocia a: factores ambientales, DA, agentes infecciosos, desnutrición y ciertos hábitos higiénicos. El elemento que más se ha relacionado con la pitiriasis alba es la exposición solar, planteándose que la radiación ultravioleta induce una irritación excesiva de la piel que conlleva a una reacción inflamatoria. También se plantea que la acción directa de la luz solar sobre los melanocitos modifica su número y su función, produciendo una disminución de la intensidad del color de las lesiones. Lo anterior se apoya en el hecho de que las lesiones se presentan en áreas foto-expuestas y en niños en edades en las que tienen mayor número de actividades al aire libre. Sumado a lo anterior está el hecho de que el uso de un protector solar con factor de protección solar (FPS) > 15 reduce el desarrollo de las lesiones4,15 (fotografía 3). Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011

Pitiriasis alba en la infancia

Fotografía 1. Paciente con fototipo IV, en el cual las lesiones hipocrómicas son más evidentes.

Fotografía 2. Se muestran lesiones menos evidentes. Sin embargo, hay mayor impacto estético en pacientes de sexo femenino.

Fotografía 3. Paciente con pitiriasis alba, que muestra máculas hipocrómicas en

áreas expuestas al sol.

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La condición dermatológica con la que suele asociarse es la DA. De hecho, la presencia de PA fue definida como uno de los criterios menores para el diagnóstico de DA, según Hanifin y Rajka en 1980.5 Sin embargo, también se presenta en 20-40% de los niños atópicos, sin evidencia de DA, así como en individuos no atópicos.16 Algunos autores encontraron historia familiar de atopia en 75% de estos pacientes.15 Todo esto lleva a pensar que es una forma de atopia cutánea más que un criterio secundario de DA.9,17 Microorganismos como Malassesia, Streptococcus, Aspergillus y Staphylococcus, se han implicado en su etiología, pero ninguno se ha confirmado como agente causal. Los primeros estudios para encontrar un agente etiológico fueron hechos por Unna, quien encontró pityrosporum ovale en estas lesiones.3 En 1992, Abdalla demostró la presencia de Staphylococcus aureus en 34% de las lesiones y 64% en las fosas nasales de los pacientes con PA, en comparación con el grupo control que fue de 4% y 10%, respectivamente. 18 Entre los factores ambientales implicados, aparte de la exposición solar ya mencionada, cabe citar los cambios que se presentan en las diferentes estaciones en cuanto a: exposición solar, temperatura, humedad, vientos, y altitud, los cuales son importantes desencadenantes o perpetuadores de las lesiones de la PA.15 Respecto a la situación nutricional, se la ha asociado a desnutrición, deficiencias vitamínicas y de cobre, así como a parasitosis intestinal. En un estudio realizado en Perú, 48% de los casos presentó desnutrición crónica.12 En cuanto al déficit vitamínico, los más asociados son la avitaminosis A, B, y las múltiples.3,15 Galadari et al relataron una diferencia significativa en los niveles séricos del cobre en pacientes con PA. El cobre es un cofactor para la tirosinasa, enzima necesaria para la producción de melanina, lo que produciría una alteración en la melanogénesis, dejando como resultado áreas hipopigmentadas.19 La asociación de PA con las parasitosis intestinales parece pertenecer a creencias populares, ya que hasta el momento no hay estudios que confirmen esta hipótesis.3 Ciertos hábitos higiénicos, muy frecuentes en los niños, también favorecen la presencia de estas lesiones: los baños frecuentes y prolongados, la temperatura elevada del agua, y el uso de esponjas y jabones abrasivos.3,19,20

Fisiopatología

En cuanto a su fisiopatología, la hipopigmentación de la PA se clasifica formalmente como postinflamatoria, pero los acontecimientos patogénicos reales no están claros. Los lípidos de la capa córnea son los que mantienen estables a los queratinocitos, y la esfingosina ejerce una retroaliDCMQ

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mentación negativa sobre ellos. La mayoría de los factores anteriormente citados alteran estos lípidos, condicionando un aumento en el recambio de los queratinocitos. Esto lleva a la descamación.21 Además, existe un exceso de flora microbiana normal sin que haya evidencia clínica de infección. Esta flora incrementada actúa induciendo descamación fina e impidiendo la pigmentación causada por la exposición solar. Igualmente, la acción directa de los rayos solares sobre los melanocitos induce alteraciones en su función que modifican el color de las lesiones. Ultraestructuralmente, el número de melanocitos es reducido, así como la cantidad de melanosomas y queratinocitos.22 Se cree que la mayor frecuencia en personas de piel oscura se debe a que los melanosomas son más grandes y, por lo tanto, la transferencia del pigmento a los queratinocitos es más lenta y, al captar menos pigmento se producen las típicas manchas hipocrómicas.23

Cuadro clínico

El cuadro clínico está pobremente definido en la literatura y, aunque su mismo nombre hace referencia a lesiones hipopigmentadas finamente descamativas, algunos autores han llamado la atención sobre la presencia de eritema y pigmentación, e incluso del aspecto folicular de la PA.20,24 A menudo inicia como máculas rosadas con borde elevado que, luego de varias semanas, se desvanecen dejando una mancha pálida, cubierta por una descamación blanquecina. Posteriormente, progresa a máculas hipopigmentadas de bordes difusos.4,15 En 1977, Vargas Ocampo describió tres estadios clínicos de la PA: el temprano, que consiste en parches pequeños (0.5-2cm), eritematosos, bien delimitados, con pápulas foliculares puntiformes y a veces con costras serosas; el intermedio, en donde se presentan parches medianos (0.5-5cm), hipopigmentados, pápulas foliculares diminutas y más pronunciadas en extremidades superiores, sin costras; y el tardío, que clínicamente son parches grandes (2-5cm), difusos, de bordes irregulares, hipopigmentados, sin pápulas foliculares, y con escama fina.25 En cuanto a su topografía, se ha descrito que pueden presentarse en cualquier zona del cuerpo, aunque es característica su predilección por las áreas expuestas al sol; predominan en cara (particularmente en la frente), región malar, perioral y periorbicular. Asimismo, es muy frecuente en la cara externa de las extremidades superiores, aunque también pueden observarse con menor frecuencia en cuello, tronco y extremidades inferiores.17 El número de lesiones puede variar desde una mácula aislada hasta más de 20 lesiones, aunque lo usual es hallar Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


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2 o 3 parches.23 No está descrito en la literatura el porcentaje de área afectada. Sin embargo, se describe que las lesiones oscilan entre 0.5 a 2 cm de diámetro, o bien mayores, y los parches localizados en el tronco suelen ser más grandes.20 Generalmente, las máculas son redondeadas u ovaladas, casi siempre con bordes difusos. No obstante, en pacientes de piel oscura suelen estar bien delimitados.11,23 La mayoría son asintomáticas, aunque en algunos casos pueden referir ligero prurito.4,15 Es una entidad de curso extremadamente variable –de 6 meses a 7 años–, pudiendo incluso incrementarse en los atópicos, aunque suele ser una condición autolimitada. Luego de la resolución, las lesiones pueden reaparecer en los mismos lugares.4,11,15 En un estudio realizado en el Instituto Nacional de Salud del Niño, de Perú, el tiempo de enfermedad fue mayor a un año en 55% de los casos.9 Existen dos formas de presentación clínica: la localizada, descrita anteriormente, y la generalizada, que es menos frecuente y que se presenta más en adolescentes y adultos. Esta forma aparece con placa única, generalmente en tronco inferior, es simétrica, pruriginosa, y suele tener una pobre respuesta al tratamiento.1 Se han descrito 4 variantes clínicas: la hipocrómica, que es la más común; la eritematosa, que se presenta con máculas rosadas al inicio; la folicular, clínicamente con hiperqueratosis folicular dentro o alrededor de las máculas hipopigmentadas;24 y la pigmentante, descrita por du Toit, en 1993, que se caracteriza por máculas de coloración azulada central, con hipocromía perilesional, asociada en 65% a dermatofitos.20 Debido al polimorfismo clínico observado, es preferible denominar a esta entidad como Pitiriasis simplex, pudiendo agregarse el término hipocrómica, eritematosa, folicular, o pigmentante para su mejor connotación semántica, según el caso.9

Histopatología

El estudio histológico no suele ser necesario, porque el diagnóstico es clínico, las lesiones son autolimitadas en su mayoría, la histopatología no es específica, y los cambios son variables, según la etapa en que se encuentre la enfermedad. Generalmente, muestra cambios leves inespecíficos, como hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis, exocitosis, disminución de melanina en la capa basal, dilatación vascular, y discreto infiltrado inflamatorio perivascular en la dermis superior.25 Se observan cambios más específicos en la variante pigmentante, como incontinencia pigmentaria y pigmentación irregular de la capa basal.20 Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011

Pitiriasis alba en la infancia

Es importante aclarar que no se justifica la toma de biopsias para el diagnóstico de la PA.

Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, ya que la PA se identifica mediante un examen visual directo.26 Las herramientas como la lámpara de Wood en este caso no aportan ningún dato de valor, pues las lesiones se observan bien con la luz normal.27 No existe ningún dato de laboratorio específico para esta entidad, y la biopsia es inespecífica e innecesaria.

Diagnóstico diferencial

Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran principalmente: la Pitiriasis versicolor, que se presenta con bordes mejor definidos, mayor descamación, y fluorescencia amarilla-verdosa a la luz de Wood, con examen directo con hidróxido de potasio positiva para M. globosa, el vitiligo, en el cual existen máculas acrómicas, localizadas en zonas no comunes para la PA, con bordes bien delimitados y, en algunos casos, halo hipercrómico. Además, a la luz de Wood se evidencia una fluorescencia blanca intensa. Otras de las entidades a considerar son: la hipopigmentación postinflamatoria, cuya historia clínica revela el antecedente de lesión inflamatoria previa en el área de la hipocromía; la hipopigmentación por drogas, como los corticoides, el ácido retinoico, y el peróxido de benzoílo, entre otras. Como diagnóstico diferencial, se pueden mencionar algunas dermatosis menos frecuentes, pero no menos importantes, como el nevo anémico, el cual desaparece a la digitopresión; las manchas en hoja de fresno de la esclerosis tuberosa, cuya características es que están presentes desde el nacimiento en tronco y extremidades; y la Lepra indeterminada, que se presenta con hipopigmentación. Sin embargo, en ésta existe alteración de la sensibilidad en el sitio de la hipocromía. La micosis fungoide hipocromiante es poco frecuente en la edad pediátrica, y debe sospecharse en casos de no respuesta al tratamiento, en cuyo caso está indicada la biopsia.

Tratamiento

Es importante convencer al paciente de que la enfermedad es benigna y autolimitada, ya que hasta ahora ninguna terapia es completamente exitosa. Además, hay que orientar a los padres respecto a la demora en la respuesta terapéutica y a las medidas preventivas como el uso de protector solar.3 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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El manejo va de acuerdo con la aceptación que tenga el paciente, y la influencia o no en su calidad de vida, aunque la intensidad de las manifestaciones clínicas influye mucho en la necesidad del tratamiento. Deben evitarse todas las prácticas que ocasionen xerosis, así como el uso de jabones abrasivos, duchas calientes y prolongadas, contacto con agentes irritantes como perfumes o cosméticos.3 Es primordial una adecuada protección solar. Se recomienda la utilización de medios de barrera, como sombreros, sombrillas y camisetas. Se ha observado que el uso frecuente de protector solar con FPS>15 reduce el desarrollo de la PA.4,15 La aplicación de emolientes después del baño disminuye los efectos irritantes y secantes.3 Cuando no se observa mejoría con el uso simple de sustancias hidratantes, se recomienda la aplicación de queratolíticos suaves, como el ácido láctico o la urea.3,20 Los alfa-hidroxiácidos hidratan la piel y actúan como queratolíticos, favoreciendo el control de la hiperqueratosis, además de disminuir la penetración de irritantes externos. En la etapa inflamatoria, los corticoides, como la desonida y la hidrocortisona tópica a 1% pueden ayudar a la resolución de las lesiones. En los niños solo se pueden prescribir esteroides de baja potencia no halogenados.4,6 Además, debe tenerse en cuenta los efectos adversos de éstos, como la atrofia cutánea más marcada en cara y la mayor hipopigmentación, entre otros más graves que se presentan a largo plazo. En un estudio realizado en Ecuador, en el que se comparó el tratamiento con pasta de zinc a 10% vs pasta de zinc a 10% e hidrocortisona a 1% en pacientes con PA, no se observó diferencia significativa.26 Otros estudios comparan el tratamiento de la PA con coal tar-hidrocortisonadiyodohidroxiquinoleína, el cual reportó diferencia significativa con el placebo.33 Recientemente se publicó la efectividad de los inmunomoduladores tópicos (pimecrolimus, tacrolimus) en el tratamiento de esta entidad.34,35 El tacrolimus es un macrólido, inhibidor de la calcineurina, que actúa disminuyendo la producción de citocinas proinflamatorias, principalmente la IL-2. Paller y colaboradores realizaron el primer estudio comparando la eficacia de tacrolimus 0.1%-0.03% y vehículo en niños con DA, con excelente respuesta.31 En una publicación reciente se evaluó la eficacia y tolerabilidad de pimecrolimus y tacrolimus en el tratamiento de DA, a través de un meta-análisis. Los resultados muestran que tacrolimus 0.1% es tan efectivo como un esteroide potente; mientras que tacrolimus 0.03% y pimecrolimus son equivalentes a los de mediana a baja DCMQ

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potencia.29 Su eficacia y seguridad ha sido demostrada en ensayos clínicos a doble ciego, a corto y largo plazo, con resultados muy favorables en el tratamiento de la DA. Por su alto poder lipofílico el pasaje por la piel es muy alto, pero su absorción es limitada, siendo el paso a la circulación sistémica muy bajo.30 Los efectos adversos más frecuentes de estas drogas son la irritación cutánea y la sensación de quemazón, que son transitorios y ocurren en las primeras aplicaciones.29,32 Su efecto carcinogénico a largo plazo no se ha demostrado con la aplicación tópica del tacrolimus.32 La recomendación vigente de la FDA para estos medicamentos es que están indicados para el tratamiento a plazo corto o intermitente en pacientes mayores de dos años.32 Su eficacia en la DA está bien documentada en la literatura y, teniendo en cuenta la frecuente asociación de la DA con la PA, se sugiere que el uso de tacrolimus podría constituirse en una opción terapéutica en el tratamiento de la segunda,34,35 tomando en cuenta factores como la repercusión en la calidad de vida del paciente y la extensión, pues su costo elevado constituye una de las limitantes para su uso.

Conclusiones

La PA es un desorden cutáneo común en la infancia, catalogado como una de las tres afecciones dermatológicas más frecuentes en el Hospital General de México.9 Su prevalencia ha sido reportada entre 1-5%. En nuestro servicio, durante el 2008, hubo 221 diagnósticos de PA, de 5 842 consultas, lo cual equivale a 3%, coincidiendo con la literatura.7,8,9,10,11 Los estudios previos apoyan que 90% de los afectados son niños menores de 12 años.14 Si bien no hay acuerdos en cuanto al sexo, podría suponerse la existencia de un ligero predominio en mujeres, debido quizá a su mayor interés en el aspecto estético. Puede presentarse en todo tipo de piel, aunque es más fácilmente observable en pieles oscuras por el contraste de las lesiones hipopigmentadas. La PA es considerada como un criterio menor de DA, según Hanifin y Rajka.5 Sin embargo, se presenta en un porcentaje considerable de individuos sin ella, de acuerdo a la literatura revisada.16 Por lo tanto, la PA podría ser una expresión de atopia cutánea más que un criterio secundario de DA.9,17 El número de lesiones en esta entidad puede variar entre una mácula aislada hasta más de 20 lesiones, aunque lo frecuente son 2 o 3 parches.23 Con respecto al cuadro clínico, la PA es una dermatosis de curso crónico extremadamente variable, ya que su gama puede extenderse desde la autolimitación hasta la persistencia durante meses o años. Actualmente no existe Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


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un tratamiento efectivo para esta entidad. No obstante, se recomienda el uso de emolientes, protectores solares tópicos y de barrera. También se ha reportado el uso de esteroides, inhibidores de la calcineurina, considerando se individualice en cada paciente, según la extensión, la implicación en su calidad de vida, la evolución, etcétera.

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Pitiriasis alba en la infancia

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perla terap é utica

DermatologíaCMQ2011;9(4):292-294

Hialuronidasa: aplicaciones dermatológicas Hyaluronidase in dermatology *Heriberto Vázquez Flores, **Daniel Asz Sigall * Profesor Posgrado Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey. Buró Dermatológico; San Pedro, Garza García, NL. ** Dermatólogo adscrito al Centro Médico ABC. Clínica Dermalomas, México DF.

Resumen

Abstract

La hialuronidasa es una enzima que hidroliza el ácido hialurónico (AH), promoviendo la difusión de los fluidos inyectados en los tejidos y facilitando su absorción. En dermatología se utiliza para corregir los excesos o complicaciones de los geles inyectables de AH. Además, incrementa la acción de la anestesia local, previene el riesgo de necrosis en escleroterapia, y tiene acción fibrinolítica. Su uso es efectivo, aunque debe utilizarse con precaución. P alabras clave : hialuronidasa, ácido hialurónico.

Hyaluronidase is an enzyme that hydrolyzes hyaluronic acid, promoting the diffusion of injected fluids in the tissues, and facilitating their absorption. In dermatology it is used to correct defects or complications of injectable hyaluronic acid gels, it increases the action of local anesthesia, prevents the risk of necrosis in sclerotherapy and has fibrinolitic action. Low doses are effective but must be used cautiously. K eywords : hyaluronidase, hyaluronic acid.

Introducción.

y Corynebacterium acnes), determinando su factor de virulencia al hidrolizar la matriz extracelular; 7 3) en ciertos tumores cutáneos malignos que la secretan, favoreciendo su extensión e infiltración a tejidos adyacentes; 4) en el veneno de la mayoría de las serpientes, abejas, avispas y escorpiones.8 En el caso de Corynebacterium acnes, se sugiere que las lipasas y la hialuronidasa derivadas de esta bacteria son responsables de la hidrólisis de los triglicéridos del sebo, con la subsecuente liberación de ácidos grasos libres, lo cual favorece la permeabilidad del epitelio folicular, facilitando su difusión e irritando areas perifoliculares de la dermis.7 Actualmente, se conocen varias presentaciones de hialuronidasa en el mercado. Una de ellas es una enzima producida por biotecnología a partir de células de ovario de hamster chino, en las que se ha introducido el fragmento de DNA humano que codifica un fragmento soluble de hialuronidasa humana. La glucoproteína recombinante

La hialuronidasa es una enzima proteica que modifica la permeabilidad del tejido conectivo mediante la hidrólisis del ácido hialurónico, un polisacárido de la sustancia intercelular del tejido conectivo y otros tejidos especializados, como el cordón umbilical o el humor vítreo. La hialuronidasa hidroliza el ácido hialurónico, separando la unión entre el C1 de la molécula de la glucosamina y el C4 del ácido glucurónico. Esto disminuye, temporalmente, la viscosidad del cemento intracelular y promueve la difusión de los fluidos inyectados, de los trasudados o exudados, facilitando por este mecanismo su absorción.1,2,3,4,5 Puede encontrarse de forma natural en distintos sitios: 1) en el acrosoma del espermatozoide, para la degradación de la corona radiada durante la fecundación; 6 2) en algunas bacterias patógenas (cápsulas de los estreptococos hemolíticos tipo A y C, estreptococo beta hemolítico, pneumococcus, staphylococcus, clostridia proteus, flavobacteria,

CORRESPONDENCIA CORRESPONDENCIA

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Heriberto Vázquez Flores n burodermatologico@prodigy.net.mx XXXGómez n XXXMorin 1101, Centro de Negocios Sierra Madre, Colonia Carrizalejo, San Pedro Garza García, Av. XXXXXXXX Nuevo León, CP 66254.

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heriberto vázquez flores y col .

contiene 447 residuos aminoácidos y un peso de 61.000 daltons. En algunos países se utiliza otro tipo de hialuronidasa purificada, procedente de testículos bovinos (150 U/ml). Recientemente, la FDA aprobó (PrimaPharm Inc., San Diego, Calif. Hydase 150 units/mL) su uso para facilitar la dispersión y absorción de otros fármacos, incluídas sustancias radiopacas, y para la hipodermoclísis.3,4,5,9

Aplicaciones en dermatología

Rellenos de ácido hialurónico: actualmente, el ácido hialurónico (AH) no animal estabilizado (NASHA) es el relleno más usado en la medicina estética. El AH incrementa la síntesis de colágeno a través de los fibroblastos, y favorece la retención hídrica en la piel. Su efecto es temporal y se considera seguro si se aplica con la técnica correcta. Un exceso de NASHA en el sitio a corregir puede provocar asimetrías y deformidades. Existen algunos reportes de reacciones granulomatosas a cuerpo extraño y hasta de necrosis cutánea. La hialuronidasa es de gran utilidad en la corrección del exceso de estos geles, evitando así la espera de meses para su reabsorción. Al séptimo dia de la inyección de hialuronidasa (30U) 80% del NASHA se elimina. A dosis menores (10 y 20U), elimina el gel cuatro semanas después. En aplicaciones de NASHA superficial, la hialuronidasa elimina la coloración azul por el efecto Tyndall, las reacciones granulomatosas a cuerpo extraño, y el riesgo de necrosis. Es necesario que todo dermatólogo que inyecte ácido hialurónico tenga hialuronidasa en el consultorio.10,11,12,13 . Anestesia local: se ha descrito el uso conjunto de hialuronidasa con anestesia local en procedimientos dermatológicos con una acción inmediata. El área de anestesia alcanzada con infiltración de lidocaína 1% puede aumentar significativamente con la adición de hialuronidasa a concentración de 15 U/cc. Esto aumenta el pH de la anestesia en un nivel más fisiológico (6.33 vs 6.20). La asociación anestesia-hialuronidasa minimiza la pérdida del contorno superficial de la piel sin disminuir su acción anestésica, y facilita la disección de planos profundos. Sin embargo, la asociación entre ambas substancias incrementa el dolor de la inyección local. Los efectos de la hialuronidasa en la curación local de heridas no se ha estudiado.14,15 Escleroterapia: uno de los métodos más efectivos para la escleroterapia de pequeñas varículas es el uso de cloruro de sodio inyectable a diferentes concentraciones. Una de las principales complicaciones al aplicar este producto es que su extravasación puede provocar necrosis cutánea. Actualmente, existen estudios que demuestran que la mezcla de cloruro de sodio con hialuronidasa disminuye notablemente este riesgo de necrosis.16 Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011

hialuronidasa

Fibrinolítico: el tejido conectivo contiene una gran cantidad de ácido hialurónico; la hialuronidasa por sí sola, o combinada con otras sustancias como colagenasas y corticoesteroides, incrementa la potencia de su efecto fibrinolítico. Se ha utilizado para: bandas fibrosas en rodilla, la destrucción selectiva de tejido cicatricial, fibrosis submucosa, y parafimosis del prepucio, entre otros. En el tratamiento de la “celulitis” (paniculopatía edemato-fibroesclerótica), aumenta la absorción de sustancias lipolíticas como la fosfatidilcolina y la carnitina.17,18,19,20,21

Precauciones

La hialuronidasa es antigénica, su administración repetida de dosis elevadas resulta en la producción de anticuerpos inactivantes. No son bien conocidos los mecanismos implicados en la desaparición de la hialuronidasa inyectada. Por ser un producto de origen natural, presente en muchos de los tejidos del cuerpo, no se han llevado a cabo estudios de toxicidad para determinar su potencial mutagénico o carcinogénico. Tampoco se han llevado a cabo estudios para evaluar sus efectos sobre la fertilidad. Sin embargo, se ha comunicado degeneración testicular con producción de anticuerpos contra esta enzima después de administraciones repetidas. Los estudios, en humanos, de los efectos de la administración intravaginal de hialuronidasa han mostrado que este fármaco produce esterilidad como consecuencia de una oligospermia. No se debe administrar a pacientes que sean alérgicos a esta sustancia, ni durante el embarazo o la lactancia. Se recomienda llevar a cabo una prueba preliminar de hipersensibilidad a la hialuronidasa, inyectando, por vía intradérmica, 3 U (0.02 ml) de una solución de hialuronidasa de 150 U/ml. La reacción positiva consiste en un habón con seudópodos que aparece a los 5 minutos y que se mantiene durante 2030 minutos con hipersensibilidad local. La vasodilatación local o el eritema no se consideran una reacción positiva. La hialuronidasa no se debe administrar por vía intravenosa, ya que es rápidamente desactivada. No se debe administrar en las proximidades de un área infectada, sobre la córnea, ni tampoco para reducir la inflamación subsiguiente a la picadura de un insecto. Se han observado reacciones alérgicas, representadas por urticaria y angioedema, en menos de 0.1% de los pacientes tratados. Son mayormente citadas en aplicaciones oftalmológicas. La variabilidad del comienzo de los síntomas y la respuesta a las pruebas cutáneas sugieren que las respuestas de hipersensibilidad tipo I y IV pudieran contribuir.3,4,22,23,24 Conclusión: cada vez se conocen más las utlidades de la hialuronidasa en dermatología; sus multiples aplicaciones la convierten en una herramienta que todo dermatóDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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perla terapéutica

Fotografía 1. Corrección del exceso de NASHA periocular con hialuronidasa. Resultados a los 20 minutos.

logo quirúrgico, o que aplique NASHA, debe tener en su consulta privada. Las dosis bajas empleadas en las correcciones cosméticas de NASHA son efectivas y brindan confianza al paciente.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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perla quirúrgica

DermatologíaCMQ2011;9(4):295-297

Uso de submucosa de intestino delgado de cerdo para cierre de defectos de piel cabelluda Use of porcine small intestinal submucosa for surgical repair of large scalp defects Rosa María Ponce Olivera, 2Karla Moreno Vázquez, 3Héctor Malagón Hidalgo, 4Andrés Tirado Sánchez, Tom Ubbelohde Henningsen.

1

5

Jefa de Servicio de Dermatología del Hospital General de México. Dermatóloga del Hospital Ángeles del Pedregal. 3 Jefe de Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Centro Médico ISSEMyM Toluca, Metepec, México. 4 Dermatólogo del Hospital General de México. 5 Médico adscrito Medicina Interna SBE Hospital Español México DF. 1

2

RESU M EN

Abstract

El manejo de las lesiones neoplásicas malignas de la piel contempla la realización de resecciones amplias que condicionan defectos considerables. Éstos requieren de procedimientos reconstructivos complejos, como los injertos y colgajos. Se han empleado el cierre primario, o bien el cierre por segunda intención, generando secuelas funcionales y estéticas inaceptables. Un recurso utilizado por el cirujano es el uso de la submucosa del intestino delgado de cerdo, como un xenoinjerto que promueve la reepitelización de heridas y minimiza las infecciones. El presente artículo presenta un caso y propone el uso de dicho apósito, con la finalidad de promover el cierre de los defectos amplios de piel cabelluda, posterior a resecciones oncológicas. P alabras clave : xenoinjerto, apósito biológico, xenoinjerto de cerdo, carcinoma basocelular, neoplasias de la piel, piel cabelluda.

Treatment of malignant neoplasms of the skin often needs large resections leaving large defects that require complex reconstructive procedures as grafts or flaps. Some surgeons may opt for primary closure or second intention healing with functionally and aesthetic consequences. Surgeons have been using porcine small intestinal submucosa as a xenograft, promoting reepithelization of wounds and minimizing wound infections. We present a case and propose the use of this submucosa dressing for large scalp defects after oncologic surgery as a resource of treatment. K eywords : Xenograft, biological dressing, porcine xenograft dressing, carcinoma, basal cel, skin neoplasms, scalp.

Introducción

emplearse el cierre primario, o bien el cierre por segunda intención, generando secuelas funcionales y estéticas a los pacientes. El uso de la submucosa de intestino delgado de cerdo ha sido un recurso utilizado por el cirujano durante la década pasada, ya que promueve la reepitelización de las heridas y minimiza las infecciones de las mismas. En el presente artículo mostramos un caso y proponemos el uso de dicho apósito, con la finalidad de promover el cierre de los defectos amplios de piel cabelluda, posterior a resecciones oncológicas, como un recurso más de tratamiento.

El manejo de las lesiones neoplásicas malignas de la piel contempla la realización de resecciones amplias que condicionan, como resultado, la presencia de defectos considerables que requieren de procedimientos reconstructivos tan variados y complejos como los injertos y colgajos locales, o incluso colgajos microvasculares. Lamentablemente, en algunos casos no se cuenta con los recursos humanos o materiales para realizar este tipo de procesos de alta especialidad, por lo cual es indispensable brindarle al cirujano otras opciones. En este tipo de casos, suele

CORRESPONDENCIA

Rosa María Ponce Olivera n doctoraponce@hotmail.com Servicio de Dermatología, Hospital General de México, Balmis 148, Col. Doctores, Delegación Cuauhtémoc, CP 06700, México DF. Tel/fax: (52) 55 27892000 ext. 1055

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Caso clínico

Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino, de 54 años de edad, la cual presentaba una lesión localizada en el nivel de la región occipital, constituida por una neoformación de 5x4.5 cm de diámetro, de forma elíptica, nodular, pigmentada violácea, con bordes elevados bien definidos, y la presencia de una úlcera en la parte central. La lesión llevaba una evolución de 4 años con sangrado fácil. Se realizó el diagnóstico clínico e histopatológico de carcinoma basocelular (fotografía 1). Se llevó a cabo el tratamiento quirúrgico del tumor bajo anestesia local con infiltración de una solución de lidocaína con epinefrina a 2%, realizando una resección amplia de la lesión con un margen de tejido sano de 3 mm que incluyó piel cabelluda y tejido adiposo subcutáneo, preservando el periostio y la gálea parieto occipital. Posterior a la resección, el marcaje y la preservación de la pieza quirúrgica, se realizó hemostasia con electrocoagulación y ligadura de los vasos sangrantes. El defecto resultante de la ablación quirúrgica consistió en un área cruenta de aproximadamente 20cm.2

Fotografía 2. A los 7 días de evolución se observa el xenoinjerto

de submucosa de intestino delgado de cerdo, así como el inicio de epitelización en los bordes de la herida.

Fotografía 3. A los 15 días de evolución se puede observar que

únicamente falta epitelización de la parte central del defecto.

Fotografía 1. Carcinoma basocelular localizado en la región occipital.

Para la reconstrucción de este defecto, y considerando que se preservó el periostio y la gálea como lecho para la colocación de un injerto o de un apósito biológico, se aplicó un parche de submucosa de intestino delgado de cerdo con la intención de acelerar el proceso de epitelización y contracción. Este apósito se fijó con puntos separados de nylon 2-0 y se le colocó un apósito sobre-atado para garantizar su inmovilización. Posterior a la cirugía, se realizaron evaluaciones cada 7 días, durante los cuales se verificó la ausencia de datos sugestivos de infección, y se verificó la progresión de la epitelización de la herida. Durante las visitas de control, no encontramos ningún tipo de complicación del procedimiento ni del uso del apósito de submucosa de cerdo. La herida se halló con una contracción y epitelización de 50% a los 15 días, y de 100% a los 21 días (fotografías 2 a 5). DCMQ

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Fotografía 4. A los 6 meses de evolución, la paciente presenta alopecia residual.

Fotografía 5. 4 años de evolución.

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rosa maría ponce olivera y cols .

Discusión

La matriz acelular de submucosa de intestino delgado de cerdo (SIC) fue descubierta e identificada en el Centro de Ingeniería Biomédica de la Universidad de Purdue, en 1987.1 Se la considera un apósito biológico, o un xenoinjerto, que se obtiene de la porción del yeyuno del cerdo y que se procesa, removiendo los componentes celulares y dejando una estructura que actúa como matriz extracelular.2 Al aplicarlo sobre la herida, pasa por un proceso de pseudointegración mediante imbibición sérica en las horas posteriores a su colocación; actúa rellenando la lesión de tejido y, al absorberse, en el fondo de la lesión se puede observar un residuo de colágeno con aspecto de una formación gelatinosa.1 El mecanismo de acción del SIC está ligado a su arquitectura tridimensional, la cual está compuesta por varios tipos de colágeno, glucoproteínas, proteoglicanos, glucosaminglucanos, así como factores de crecimiento. Todos estos componentes favorecen el proceso de granulación y epitelización de la herida3,4 y, además, actúa como barrera para evitar la infección bacteriana.5 Se ha observado que reduce el dolor y la inflamación,1 favoreciendo una rápida recuperación del paciente. Diversos estudios han demostrado que este biomaterial actúa como un andamio para una rápida vascularización, así como la adhesión, migración, crecimiento y diferenciación de las diversas células-6,7 Desde la aprobación, en 2000 por la FDA, este tipo de apósito ha sido ampliamente utilizado en heridas por quemaduras y úlceras crónicas, con excelentes resultados.6 Sin embargo, hasta la fecha existen pocas publicaciones sobre su utilización en la cobertura de áreas cruentas quirúrgicas.8 A pesar de que el método de elección para el cierre de una herida es el de primera intención –por la simple aproximación de los bordes de la herida, mediante la rotación de colgajos locales, o a distancia– en ocasiones es imposible llevarlo a cabo de esta forma, ya sea por falta de recursos humanos o por los materiales disponibles. En estos casos es importante contar con opciones que permitan favorecer el proceso cicatricial y no simplemente dejar a estos pacientes condenados a cierres por segunda intención que favorecen la presencia de cicatrices hipertrofias o retráctiles que, además de la limitación funcional, son estéticamente inaceptables.

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submucosa de intestino delgado de cerdo

Por lo anterior, consideramos que el uso de la SIC puede ser un recurso de gran utilidad para el cirujano inexperto o sin entrenamiento en procedimientos reconstructivos, sobre todo en las heridas con grandes pérdidas de sustancia y gran defecto tisular. Lo anterior se sustenta en el hecho de que es un biomaterial fácil de aplicar, se puede realizar sin anestesia y con técnica estéril, no induce reacciones adversas inmunológicas por ser acelular, disminuye los costos en comparación con otros procedimientos, posee muchas propiedades biológicas que ayudan a una adecuada epitelización, y brinda un resultado cosmético y funcional aceptable para el paciente.

Conclusiones

El uso de un xenoinjerto como la submucosa del intestino de cerdo para el cierre de heridas de resecciones de lesiones neoplásicas malignas de la piel ofrece una alternativa segura, eficaz y fácil de aplicar para todo cirujano que no cuente con capacitación para cierres complejos, o que carezca de la infraestructura para realizarlos.

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artículos de revisi ó n

DermatologíaCMQ2011;9(4):298-305

Talidomida: de sus oscuros antecedentes, a las promesas futuras Thalidomide: From darkness to brightness *Alexandra Mancheno Valencia, *Adriana Rosas Manzano, *Karen Sánchez Armendáriz, *Patricia Ochoa Sánchez, *Priscilla Zepeda López, *Jisel Arrazola Guerrero, *Tamar Hajar Serviansky, **Antonio Isunza Rivera, ***Alma Angélica Rodríguez Carreón,***Roberto Arenas. * Residentes de segundo año de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, SSA ** Médico adscrito de la División de Neurofisiología, Hospital General Manuel Gea González, SSA *** Médico adscrito de la División de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, SSA

RESU M EN

ABSTRA C T

Después de la tragedia causada por los efectos teratogénicos de la talidomida, a finales de la década de 1950 e inicios de 1960, este medicamento ha resurgido de manera relevante para el tratamiento de múltiples enfermedades. A pesar de que hoy solo está aprobado por la FDA para eritema nudoso leproso y mieloma múltiple, se usa extensamente en otras patologías. Gracias a sus mecanismos de acción y a sus efectos antiinflamatorios, inmunomoduladores, y anti angiogénicos, se propone como un fármaco de gran utilidad en el campo de la dermatología. Los efectos terapéuticos, hasta el momento, son promisorios en la mayoría de los casos. Los mejores resultados se han descrito en el prúrigo actínico, el eritema nudoso leproso, la estomatitis aftosa, la enfermedad de Behçet, el lupus eritematoso, y el prúrigo nodular. No obstante, su seguridad sigue generando controversia en la literatura actual. P alabras clave : talidomida, dermatología, efectos adversos.

After the well known thalidomide tragedy that caused severe birth defects in the late fifties and early sixties, this drug has been successfully reborn. Currently, physicians recognize its usefulness for treating several diseases, despite the fact that the Food and Drug Administration (FDA) has only approved its use for erythema nodosum leprosum and multiple myeloma. Thalidomide has several mechanisms of action, and among them, its anti-inflammatory, immunomodulator and anti-angiogenic effects have been extremely useful in dermatology. Therapeutic results have been promising in most of the cases. The best results have been reported in actinic prurigo, erythema nodosum leprosum, aftous stomatitis, Behçet’s disease, erythematous lupus, and nodular prurigo. Nonetheless, its safety is still a source of great concern and controversy in the medical literature. K eywords : Thalidomide, dermatology, adverse effects.

Introducción

“investigaciones clínicas” en pacientes de características heterogéneas y utilizando sustancias de la más diversa índole y sin ningún sentido ético. Después de su prohibición por años, este medicamento ha resurgido para el tratamiento de múltiples enfermedades, pero solo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) para eritema nudoso leproso y mieloma múltiple.2,3 Se han encontrado excelentes resultados para

Escribir acerca de la talidomida nos lleva obligadamente a remontarnos a acontecimientos relevantes no solo en la historia de la medicina, sino en la historia de la humanidad, debido a la tragedia causada por sus efectos teratogénicos en los decenios de 1950 a 1960.1 La Segunda Guerra Mundial fue el escenario de una catástrofe de valores humanos: matanzas en masa en poblaciones vulnerables, muchas de ellas con el pretexto de realizar

CORRESPONDENCIA CORRESPONDENCIA

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Alexandra Mancheno Valencia n aleja_mv@yahoo.com XXX n XXX Departamento de Dermatología del Hospital General Manuel Gea González, SSA. Calzada de Tlalpan 4800, XXXXXXXX CP. 14080, México, DF. Teléfonos: 4000-3000, 5512982948.

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Talidomida

prúrigo actínico,4 eritema nudoso leproso, estomatitis af- de vigilancia para registrar los eventos relacionados con tosa, enfermedad de Behçet, lupus eritematoso discoide, defectos del nacimiento,12 aumentaron las exigencias para registrar patentes de fármacos, y para realizar protocolos y prúrigo nodular.5 El descubrimiento de la molécula se dio a conocer en de investigación en humanos.13 Gracias a la adecuada intervención de la FDA, los Es1954,6 tras haber sido desarrollada como un antídoto contra toxinas nerviosas, y posiblemente fue probada en prisione- tados Unidos se liberaron de vivir el drama de la talidoros de los campos de concentración.2 Pese a que la industria mida, puesto que Frances Kelsey negó la aprobación de farmacéutica rechazó cualquier relación con el régimen de este medicamento por la FDA,2 argumentando la necesiHitler, algunos de los investigadores involucrados estaban dad de mayores pruebas sobre la seguridad del mismo.14 En 1965, la talidomida volvió a generar interés en el relacionados con el nazismo. Entre los más reconocidos se encuentran Otto Ambros (científico nazi que se unió a ámbito de la terapéutica médica, debido a la observación Grünenthal en la posguerra), Heinrich Mückter (investi- de Sheskin sobre los efectos benéficos de la talidomida en gador nazi, partícipe de estudios sobre el tratamiento de la pacientes con reacción leprosa tipo II.15,16 En años postetifoidea en campos de concentración), y Wilhelm Kunz, a riores se reportó la eficacia de la talidomida en el prúrigo actínico,17,18 la erupción polimorfa lumínica,19 el lupus quien se le atribuye la creación de la molécula.1 7 La talidomida fue comercializada desde 1957 bajo el eritematoso discoide,20 y la dermatitis atópica eritrodérnombre de Contergan. Fue distribuida por la farmacéu- mica.21 Actualmente, se ha planteado el resurgimiento de tica alemana, Chemie Grünenthal, como un sedante hip- la talidomida en varias enfermedades dermatológicas por nótico seguro, con gran éxito para reducir la náusea, la sus efectos antiinflamatorios, inmunomoduladores y anansiedad, el insomnio, y los vómitos matutinos durante tiangiogénicos, pese a que hasta el momento solo se ha el primer trimestre del embarazo.8 Luego de su amplia aprobado su uso para eritema nudoso leproso y mieloma distribución, los efectos deletéreos no se hicieron esperar. múltiple.3,22 En una época en la que no existían lineamientos estrictos para realizar investigación ni pruebas rigurosas a las que Estructura química debían ser sometidos los nuevos medicamentos antes de La talidomida se deriva del ácido glutámico (figura 1). ser comercializados, la talidomida fue aceptada rápida- Está conformada por un anillo de levo-phthalimida y un mente por la comunidad médica mundial sin sospechar anillo de dextro-glutarimida. Se piensa que el anillo de dextro-glutarimida tiene una estructura similar a otros los graves efectos adversos que acarrearía. Se calcula que su amplia distribución afectó a aproxi- fármacos hipnóticos, por lo que se cree que esta porción madamente 10 000 niños en 46 países del mundo, quie- es la que se encarga de sus efectos sedantes.3,23,24 Pese a que nes nacieron con malformaciones severas, y con una mor- previamente se consideraba que el anillo de levo-phthatalidad aproximada de 15%.9 Los primeros en reportar limida era el responsable de los efectos teratogénicos, al los efectos teratogénicos fueron el ginecólogo australiano mediar la inhibición del proceso de formación de nuevos William McBride10 y el pediatra alemán Widunkind Lenz, aunque se había sospechado su asociación con defectos esqueléticos desde 1958.11 Diez días después de la denuncia realizada por Lenz, en noviembre de 1961, la compañía retiró el fármaco del mercado alemán, luego de Inglaterra, Canadá y, en enero de 1963, de España.1 La “epidemia” de focomelia ha sido calificada como uno de los mayores desastres médicos de la historia, y fue el parteaguas con respecto a la regulación de medicamentos y su uso durante el embarazo. A partir de esta trágica experiencia se implantaron los primeros sistemas de registro de deFigura 1. Estructura de la talidomida con sus dos isómeros: (2-(2,6-dioxopiperidin-3-yl) isoindolino1,3-diona). Izq. (S)-talidomida. Der. (R)-talidomida. fectos congénitos, se conformaron comités Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011

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vasos,25,26,27 hoy se postula que probablemente la teratogenicidad dependa de una proteína de unión a la talidomida denominada cereblon (CRBN), que es un elemento importante para el crecimiento y la expresión del factor de crecimiento de fibroblastos 8 (Fgf8).28

Farmacocinética

La talidomida se absorbe por vía gastrointestinal, sin que los alimentos afecten significativamente su absorción. Tras una dosis de 200 mg, el pico plasmático se alcanza en 4.39 1.27 horas. Una comida con alto contenido de grasas puede retrasar, por varias horas, el tiempo en que se alcanza la concentración plasmática máxima.3 El volumen de distribución de esta dosis de talidomida es de 120.69 45.36 L, con eliminación en 8.7 4.11 horas, siendo por vía urinaria tan solo 0.6% 0.22%.29 El metabolismo de la talidomida en plasma ocurre a través de hidrólisis no enzimática30 y, en hígado, mediante la familia del citocromo P450.31 Debido a que se ha encontrado en semen, se recomienda que los hombres que la consumen utilicen métodos de anticoncepción efectiva al mantener relaciones sexuales con mujeres en edad fértil.32 Dado que no es clara su eliminación a través de la leche materna, y ante los potenciales efectos adversos en los lactantes, se recomienda evitar la lactancia en mujeres que se encuentren recibiendo el fármaco.33

Farmacodinámica

Este fármaco tiene efectos antiinflamatorios, inmunomoduladores, y antiangiogénicos,3,23,24,34 ya que inhibe al interferón gamma (INF-γ)36 y acelera la degradación del ARN mensajero del factor de necrosis tumoral–alfa (TNF-α), disminuyendo selectivamente su producción.35 Inhibe, también, la quimiotaxis de linfocitos y neutrófilos, así como la fagocitosis de neutrófilos y macrófagos.3,23,24,30,34 Adicionalmente reduce la relación de células T colaboradoras (CD4) y supresoras (CD8), y estimula a las interleucinas 4 y 5,36 por lo que favorece la respuesta tipo Th2.3,22,23,24,34 Otros mecanismos de acción propuestos son: la prevención del daño al ADN por radicales libres de oxígeno, y el aumento de los efectos citotóxicos mediados por células.23,37

Usos en dermatología

En la mayoría de los casos, la talidomida es la segunda línea de tratamiento. No obstante, se han obtenido resultados promisorios en varios escenarios clínicos en el campo de la dermatología. El resurgir de la talidomida ocurrió tras la administración exitosa en pacientes con eritema nudoso leproso,16 a una dosificación oral diaria de 100 a 400 mg, con reducciones de 100 mg cada 2 semanas hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 50 o 100 mg diarios.39 Al suspender el medicamento, las recaídas son frecuentes, por lo que los pacientes requieren una terapia continua.40 En estomatitis aftosa de difícil control, severa y recalcitrante, la mejoría se obtiene con dosis de entre 100 mg y 400 mg/día.80,81 En enfermedad de Behçet se ha observado mejoría en las úlceras orogenitales con dosis de 25 mg a 300 mg/día. Sin embargo, recurren al suspender el tratamiento,82,83 al igual que con la estomatitis aftosa. Pese a haber mostrado efectividad en varios tipos de lupus eritematoso (50 mg y 200 mg/día), la talidomida aún se considera un tratamiento de segunda línea, especialmente para casos refractarios a otros tratamientos.84 En el caso del prúrigo nodular, con dosis de 50 mg a 300 mg/día, por tiempos no menores a un año, se ha obtenido mejoría por arriba de 50%.5,85 Un estudio comparativo, entre talidomida y factor de transferencia como tratamiento de dermatitis atópica severa, concluyó mejoría clínica estadísticamente significativa con el uso de ambas modalidades terapéuticas, aunque se requiere mayor evidencia que confirme esos resultados.53 El uso de la talidomida para prúrigo actínico se describió en 197317 y actualmente se reconocen de manera inequívoca sus efectos benéficos en esta fotodermatosis.4,19 (fotografías 1 y 2) Con una dosis inicial de 50 mg a 200 mg/ día, y otra de 25 mg a 100 mg/semana de mantenimiento.5

Usos médicos

En 1998, la FDA aprobó el uso de la talidomida para eritema nudoso leproso y, en 2006, para mieloma múltiple.3,22 Sin embargo, su uso es extenso en otras enfermedades dermatológicas, como se observa en el cuadro, en la siguiente página. DCMQ

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Fotografía 1. a) Paciente con prúrigo actínico; b) tras 7 meses de tratamiento con

talidomida.

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talidomida

Cuadro 1. Usos terapéuticos de la talidomida.

D osis ( oral )

C omentario

U sos aprobados Eritema nudoso leproso15,16,38,39,40

Mieloma múltiple23,41,42,43

Inicial: 100-300 mg/día Ajustes de la dosis inicial: Ptes <50 kg – iniciar a la dosis mínima del rango terapéutico Reacción cutánea severa o pacientes que previamente requirieron una dosis alta – 400 mg/día pueden ser dosis divididas. Duración/mantenimiento: Se mantiene dosis hasta que disminuye la reacción cutánea (usualmente al menos 2 semanas), luego se disminuyen 50 mg cada 2 – 4 semanas.

Tomado en la noche, con agua (al menos una hora luego de la comida)

200 mg/día

Con dexametasona 40 mg diariamente en los días 1 – 4, 9 – 12 y 17 – 20 de un ciclo de tratamiento de 28 días.

Nota: Los pacientes que presenten exacerbaciones durante la disminución de la dosis o que requieran mantenimiento prolongado deberían tener la dosis mínima necesaria para controlar la reacción. Se debería intentar disminuir la dosis cada 3 – 6 meses.

U sos no aprobados Síndrome de Behcet44,45

100 – 400 mg/día

Enfermedad de injerto contra huésped

46,47,48

100 – 1600 mg/día Dosis inicial: 200 mg 4 veces al día, uso hasta por 700 días

Estomatitis aftosa asociada a VIH5

200 mg 2 veces al día por 5 días, luego 200 mg/día hasta por 8 semanas

Síndrome de desgaste asociada a VIH49

400 mg/día

Diarrea asociada a VIH

100 mg/día

50

100 – 400 mg/día

Dosis de mantenimiento: 25 – 50 mg/día

Dermatitis atópica severa53

200 mg/día

Por 6 meses. Estudio comparado con Factor de transferencia por vía oral

Lupus profundo54

100 – 200 mg/día (adultos) 50 – 100 mg/día (niños)

Por varios meses hasta la remisión de los síntomas. Tratamiento de mantenimiento con 50% de la dosis

Prurigo actínico17,18,19,55

50 – 300 mg/día

Dosis de mantenimiento entre 50 – 100 mg /semana

50 – 300 mg/día

Promedio de tratamiento de 12 meses

100 mg/día

Dosis de mantenimiento 25 - 50 mg/día

100 mg/día

Períodos cortos (una semana)

25 – 300 mg/día

Entre 3 y 36 meses

Lupus eritematoso discoide

20,51,52

Prurigo nodular16,56 Infiltración linfocítica de Jessner Kanof

57,58

Prurito urémico59 Liquen plano / liquen planopilaris Eritema multiforme

60,61

62

100 – 200 mg/día

Sarcoidosis cutánea63,64,65,66,67

1.84 mg/kg o 50 – 400 mg/día

Por 2 a 8 meses

Pioderma gangrenoso45,68,69,70,71

100 – 400 mg/día

Por 5 días a 6 meses

Escleromixedema

100 – 200 mg/día

72,73,74,75

Necrobiosis lipoidica

76

Histiocitosis de células de Langerhans77,78,79

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100 – 200 mg/día

Mantenimiento: 50 mg 2 veces por semana

50 – 200 mg/día

Mantenimiento: 25 mg 2 veces por semana

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Fotografía 2. a) Paciente con prúrigo actínico; b) tras 7 meses de tratamiento con

talidomida.

Efectos adversos

La talidomida muestra mínima toxicidad aguda. Su dosis letal no se ha podido determinar,86 ya que se ha reportado la ingesta accidental o por intento suicida de hasta 14 g sin haber provocado muerte o secuelas permanentes.26 De ahí que se haya considerado que una sobredosis con desenlace fatal es virtualmente imposible.3 Entre las reacciones indeseables más frecuentes se encuentran: la sedación, somnolencia, discinesia, náusea, cefalea, edema periférico, erupción papulovesicular, hipotensión, neutropenia, aumento de peso, y prurito, los cuales suelen ser leves y transitorios.81 También se han reportado casos de amenorrea,87 disfunción eréctil,88 eritrodermia,89 púrpura trombocitopénica,86 necrólisis epidérmica tóxica,90 y exacerbación de psoriasis.91 Indudablemente, el efecto adverso más temido sigue siendo la teratogenicidad. Entre las alteraciones del desarrollo que puede causar se encuentran: focomelia/amelia, ausencia o hipoplasia ósea, anotia, ausencia de conducto auditivo externo, anoftalmos, microftalmos, cardiopatía congénita, estenosis duodenal, fístulas esofágicas, anomalías genito-urinarias y del tubo neural, y hemangiomas de la línea media.92 La mortalidad perinatal puede ser de hasta 40%.83 Existe evidencia de que la talidomida causa neuropatía periférica por daño axonal, y la incidencia reportada es de DCMQ

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21% a 50% en algunas series.93 Bastuji-Garin y colaboradores reportaron una prevalencia de neuropatía de 25.2%, en una muestra de 34 pacientes dermatológicos seguidos por 2 años, la mayoría en el primer año de tratamiento.94 Pero estudios más recientes reportan neuropatía por talidomida en tan solo 4% de los casos.27 Actualmente, se considera segura una dosis menor a 25 mg/día,94 mas no se ha demostrado de manera inequívoca. La mayoría de los reportes de neuropatía corresponden a poblaciones oncológicas que usan dosis altas de talidomida. Tal es el caso de Offidani y colaboradores,42 quienes reportaron neuropatía periférica (definida solo mediante criterios clínicos) en 39% de una muestra de 59 pacientes tratados con talidomida y melfalán oral. Tosi y colaboradores41 describieron la presencia de neuropatía, detectada mediante alteraciones de la velocidad de neuroconducción, en 75% de un grupo de 40 pacientes tratados con talidomida y dexametasona por más de un año. Por su parte, Mileshkin y colaboradores95 reportaron neuropatía (evaluada mediante velocidad de conducción nerviosa) en 41% de 75 pacientes tratados con dosis variables de talidomida, con y sin interferón. La neuropatía por talidomida se manifiesta con parestesia distal simétrica de extremidades pélvicas y posteriormente torácicas, acompañada de un déficit sensitivo predominantemente en miembros pélvicos.96 La fuerza muscular suele estar conservada, los reflejos osteotendinosos se encuentran disminuidos o abolidos, y los síntomas son progresivos, llegando a ser incapacitantes y permanentes (especialmente el componente sensitivo). Por lo tanto, se requiere valorar la interrupción del tratamiento.97 En los estudios neurofisiológicos se aprecia disminución de la amplitud del potencial de acción de los nervios sensitivos, con relativa preservación de la velocidad de conducción motora y los potenciales musculares compuestos.98 Existen discrepancias respecto a los factores de riesgo para desarrollar este efecto colateral. Éstas sugieren que la dosis total acumulada y la dosis diaria son los principales factores desencadenantes, y que las mujeres y las personas de edad avanzada son las poblaciones más susceptibles.23 Otros efectos adversos reportados son: la trombosis venosa profunda o la tromboembolia pulmonar, que aumenta cuando se administra con otros medicamentos, como doxorrubicina, gemcitabina, 5-fluorouracilo, darbepoetin-alfa, dexametasona, y ciclofosfamida.99 Existen series que han encontrado una frecuencia tan alta como 20%. Sin embargo, el riesgo de tromboembolia se ve afectado por otros factores, como la presencia de anticuerpos Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


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anticardiolipina o antifosfolípidos, neoplasias malignas asociadas, además de su uso concomitante con otros fármacos.27,100 Los pacientes con infección VIH pueden estar más predispuestos a experimentar reacciones de hipersensibilidad.101

Discusión y recomendaciones durante su uso

No todos los pacientes son aptos para la prescripción de talidomida. Esta premisa es particularmente importante en las pacientes en edad fértil. Idealmente, se debe contar con dos pruebas de embarazo negativas antes de comenzar el tratamiento, y utilizar dos contraceptivos a la vez,102 desde cuatro semanas antes de iniciar el tratamiento, hasta cuatro semanas después de concluirlo.83 Durante el tratamiento con talidomida es fundamental explicar a los pacientes los síntomas de neuropatía, de tal manera que puedan informar al médico inmediatamente después de percibirlos. Además, deben ser examinados por un neurólogo antes de iniciar el tratamiento, mensualmente los primeros tres meses, y cada seis meses durante todo el tiempo que dure el tratamiento.103 También se requiere realizar un estudio basal de conducción nerviosa de los nervios sural, radial y mediano,83 con repetición cada seis meses, o cada 10 g de dosis total acumulada.104 En caso de presentar una disminución ≥30% en la amplitud del potencial de acción de los nervios sensitivos, se deben realizar evaluaciones más frecuentes. De encontrarse ≥40% de deterioro, debe interrumpirse la administración de talidomida.24,43,81

Conclusiones

La talidomida ha demostrado ser una herramienta valiosa para el manejo de múltiples enfermedades dermatológicas, representando una excelente opción para entidades que no responden al tratamiento convencional, aprovechando sus propiedades antiinflamatorias, inmunomoduladoras y antiangiogénicas. Con todo, existen factores que limitan su administración, como la teratogenicidad ya demostrada y la falta de uniformidad en los reportes de otros efectos adversos, como la neuropatía periférica. Por este motivo, resulta imperativo continuar estudiando las cualidades y efectos deletéreos de este medicamento, a fin de comprender su eficacia real en diferentes ámbitos clínicos y detectar oportunamente los efectos adversos graves a corto y largo plazo.

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talidomida

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artículos de revisi ó n

DermatologíaCMQ2011;9(4):306-313

Necrobiosis lipoídica. Artículo de revisión Necrobiosis lipoídica. A review Esmeralda Patricia Ochoa Sánchez, María Elisa Vega Memije, Norma Manzanares, Roberto Arenas Departamento de Dermatología, del Hospital General Manuel Gea González.

Resumen

Abstract

La necrobiosis lipoídica, enfermedad granulomatosa crónica de etiología desconocida, se asocia a enfermedades sistémicas, como la diabetes mellitus tipo 2, y autoinmunes, como el lupus eritematoso y la artritis reumatoide. Suele ser bilateral, afecta la región pretibial (85%), se caracteriza por placas anulares esclerosas, color rojo o amarillo-marrón. Se asocia con alteraciones de la perfusión tisular, anormalidades en las fibras de colágeno y en la función de los neutrófilos, o con agentes infecciosos. En la histopatología hay granulomas en empalizada y, en menor proporción, granulomas pseudotuberculoides. Se han descrito múltiples tratamientos, desde corticoesteroides tópicos hasta anticuerpos monoclonales intralesionales. P alabras clave : necrobiosis lipoídica, diabetes mellitus, enfermedades del tejido conectivo, granuloma en empalizada, granuloma pseudotuberculoide, corticosteroides.

Necrobiosis lipoídica is a chronic granulomatous disease of unknown etiology, usually associated with systemic diseases as diabetes mellitus type 2, lupus erythematosus, and rheumatoid arthritis. It affects the anterior aspect of both legs (85%) and is characterized by red or yellow-brown annular plaques with sclerotic areas. It can be associated with impaired tissue perfusion, collagen fibers abnormalities, alteration on neutrophils, or with infectious agents. Palisading granulomas are characteristic, but pseudotuberculoid granulomas can also be found. Several treatments have been described, such as topical corticosteroids and intralesional monoclonal antibodies. K eywords : Necrobiosis lipoídica, diabetes mellitus, connective tissue diseases, palisading and pseudotuberculoid granulomas, corticosteroids.

Introducción

Predomina en el sexo femenino con una relación hombre-mujer de 1 a 3. La edad promedio de presentación es de los 30 a los 41 años.1,7 Es una enfermedad crónica de causa desconocida que comúnmente se ha asociado a diabetes mellitus. Sin embargo, solo 0.3% de todos los diabéticos la presentan.3,7 Se acepta, no obstante, que de 11% hasta más de 65% de los pacientes con necrobiosis lipoídica tiene algún trastorno metabólico, en su mayoría diabetes mellitus tipo 1, aunque también se ha reportado asociación con el tipo 2, con la intolerancia a los carbohidratos, y con historia familiar de diabetes mellitus.3-4,7 No hay relación aparente

La necrobiosis lipoídica (NL) fue descrita por primera vez en 1929 por Oppenheim como “dermatitis atrófica diabética”. Posteriormente, en 1932 Urbach la renombró como “necrobiosis lipoídica diabeticorum”.1,4,13 Se denominó “necrobiosis” por el tipo de alteración que se encontró en la histopatología (colágeno degenerado con fibrina y mucina), y el término “lipoídica” en referencia al color amarillento de las lesiones, secundario al depósito de lípidos generado por la inflamación. Éste se hace más evidente por la atrofia cutánea, ya que realza la grasa subcutánea dando su aspecto característico.7

CORRESPONDENCIA

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Roberto Arenas Guzmán n rarenas98@hotmail.com Departamento de Dermatología del Hospital General Manuel Gea González Calzada de Tlalpan #4800, Col. Sección xvi , CP 14080

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del control glucémico con el desarrollo o la resolución de esta entidad. Por lo tanto, la diabetes se considera más un factor de riesgo que una causa, aunque existen casos reportados en los que la normo-glucemia se asoció a mejoría de la dermatosis.1,7-9,13 En la aparición de esta entidad parecen ser más determinantes los factores metabólicos y/o vasculares en relación con los genéticos, pero existen reportes de NL en gemelos monocigotos con diabetes mellitus tipo 2, siendo en este caso el bagaje genético un determinante importante para su presentación.2,5 También se asocia con enfermedades infecciosas causadas por Borrelia burgdorferi,8 Mycoplasma pneumoniae, virus de Epstein Barr, VIH, hepatitis C, y parvovirus B19.6-17 Se ha relacionado con enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoide, enfermedad tiroidea autoinmune, enfermedad de Crohn, granulomatosis de Wegener, lupus eritematoso sistémico, y otras menos comunes como sarcoidosis y linfedema.9-10 En un caso se ha considerado una dermatosis paraneoplásica asociada a gammapatía monoclonal16 (figura 1).

N e c r o b i o s i s l i p o íd i c a

elevados. Inicialmente, el centro de la lesión es eritematosa, con progresión amarillenta y, posteriormente, es blanquecina. Con el tiempo, el centro se observa brillante, con aspecto de “porcelana”, con atrofia y telangiectasias prominentes. Pueden observarse, igualmente, pápulas o lesiones nodulares, aunque de manera más inicial2,4,7-8 (fotografías 1 y 2). Con el tiempo de evolución, la dermatosis es más evidente y recalcitrante.

Necrobiosis lipoídica Asociaciones

• Borrelia burgdorferi • Mycoplasma pneumoniae • VEB, VIH • Hepatitis C • Parvovirus B19

• Diabetes Mellitus

Metabólicas

Infecciosas

Inflamatorias y otras

Autoinmunes

• Sarcoidosis • Linfedema • Gammapatía monoclonal

Fotografía 1. Necrobiosis lipoídica. En región pretibial, placas con bordes eritematovioláceos elevados, con centro atrófico, con telangiectasias en la superfcie, y un aspecto de “porcelana”.

• Artritis reumatoide • Enfermedad tiroidea autoinmune • Enfermedad de Crohn • Granulomatosis de Wegener • Lupus eritematoso sistémico

Figura 1. Se muestran las principales enfermedades sistémicas asociadas al desarrollo de la necrobiosis lipoídica.

Cuadro clínico

Se caracteriza por ser una dermatosis bilateral y diseminada a miembros inferiores, afecta predominantemente la región pretibial hasta en 85% de los casos. También pueden afectarse el tronco, las extremidades superiores, los pezones y el pene.6 Existen incluso, formas difusas, pero se presentan con menor frecuencia.7,10-11,14 La lesión activa presenta una placa de morfología anular, bien delimitada, de aspecto escleroso, de color amarillento o marrón con una periferia violácea y bordes Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011

Fotografía 2. Necrobiosis lipoídica. Afección pretibial

bilateral, placas con hiperpigmentación posinflamatoria. Hay áreas costrosas que alternan con otras ulceradas.

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Puede haber ulceraciones en un tercio de los pacientes que generalmente se asocian a trauma. Incluso hay reportes de amputaciones por ulceraciones graves.9 También se ha descrito que pueden presentar fenómeno de Köebner y, en algunos casos, se ha encontrado material extraño dentro de estas lesiones, lo que refuerza la teoría de que el trauma puede jugar un papel importante en el desarrollo de las mismas. En la exploración física, un hallazgo importante es la reducción de la sensibilidad, que corresponde seguramente a la disminución del número de fibras nerviosas en el área afectada, en comparación con la piel sana. Otras manifestaciones clínicas asociadas incluyen alopecia parcial e hipohidrosis.6-9,11

Fisiopatogenia

De manera primaria se han descrito alteraciones a nivel vascular y en las fibras de colágeno.7-11 (figura 2).

1. Alteraciones de perfusión. En pacientes con diabetes mellitus se ha encontrado obstrucción de la microcirculación, secundaria a microangiopatía diabética (depósito de glucoproteínas en el nivel del lumen vascular, con disfunción y muerte de células endoteliales). De manera secundaria, esto genera una perfusión pobre a nivel tisular, provocando hipoxia importante. Además, en las lesiones de NL se han encontrado receptores de GLUT-1 (fragmento transmembrana del facilitador del transporte de glucosa) expresados de manera abundante por los fibroblastos en las zonas de colágeno degenerado. Este receptor incrementa cuando hay una disminución de la glucosa en sangre, por lo que su incremento se asocia a la pobre perfusión sanguínea, secundaria a cambios isquémicos en la microvasculatura, misma que genera un incremento en los requerimientos de glucosa. Se ha encontrado que el GLUT-1 no se expresa en lesiones muy tempranas.

Disminución en la luz vascular

Hipoxia tisular

Microangiopatía diabética • Depósito de glucoproteínas • Disfunción endotelial Engrosamiento de la pared celular • Depósito de inmunocomplejos, C3 • Proliferación endotelial • Agregación plaquetaria(Fx VIII, PG)

GLUT-1

Degeneración celular 1) “Envejecimiento prematuro” 2) Disminución de entrecruzamiento 3) Glucosilación no enzimática 4) Depósito de polioles y sobrehidratación 5) Disminución de síntesis (procolágeno) 6) Daño inflamatorio directo

Alteración estructural del colágeno

Alteración en la diapédesis de polimorfonucleares

Aumento de macrófagos • Formación de granulomas

Figura 2. Fisiopatogenia de la NL. La alteración de la perfusión vascular genera hipoxia tisular y resulta en una alteración del transporte de glucosa y de la diapedésis neutrofílica. Esto favorece la presencia de histiocitos y, secundariamente, de granulomas. Es probable que la alteración de los metabolitos celulares y la respuesta inflamatoria tengan efecto sobre la función de los fibroblastos, resultando fibras de colágeno anormales, más susceptibles a la degeneración (necrobiosis).

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Asimismo, se ha descrito la presencia de vasculopatía con inflamación, además de engrosamiento de las paredes vasculares por depósito de inmunoreactantes, como IgM, C3, IgG, IgA. En las lesiones más severas, se describe la presencia de oclusión vascular asociada a proliferación de células endoteliales. También se ha reportado el aumento en la producción del factor VIII, lo que fomenta la adhesión plaquetaria, favoreciendo nuevamente la oclusión vascular y la isquemia secundaria.1,4,12,13 2. Alteraciones en las fibras de colágeno. Existe una modificación intrínseca, por envejecimiento prematuro de las fibras de colágeno, secundaria a la glucosilación no enzimática de la lisina y la hidroxilisina, así como la presencia de depósito de polioles (como el sorbitol). Esto genera sobre-hidratación tisular. En estudios in vitro, las fibras de colágeno de las lesiones presentan una disminución importante del RNA mensajero del procolágeno tipo I, lo que conlleva a una disminución de la síntesis de colágeno maduro. Aunado a lo anterior, la degeneración del colágeno también puede resultar del daño causado por las células inflamatorias locales.4,7,12,13,23 3. Alteraciones en la movilidad de los neutrófilos. La alteración de la diapedésis de los neutrófilos se ha descrito tanto en NL como en casos de granuloma anular. Existe la hipótesis de que los macrófagos pueden asumir, de manera secundaria, el papel de los neutrófilos defectuosos, dando pie a una acumulación anormal de éstos en los tejidos, con la formación concomitante de granulomas.1,7,10-11 4. Inflamación secundaria a agentes infecciosos. Existen reportes en los que la NL histológicamente “rica en células inflamatorias”, se asocia con Borrelia burgdorferi en 92.7% de los casos y, además, con la presencia de folículos linfoides y linfocitos B CD20 (+) como un predictor diagnóstico de la espiroqueta (sobre todo en lesiones con necrosis importante y degeneración).7

N e c r o b i o s i s l i p o íd i c a

sionalmente, por eosinófilos. Este infiltrado puede llegar hasta los septos de tejido adiposo y la periferia de los lóbulos grasos. Otros cambios que se han descrito son: la presencia de trombos en vasos de la dermis media y profunda, o incluso septales, y adyacentes a éstos, fibras de colágeno degeneradas, además de necrosis de estructuras epiteliales y presencia de células inflamatorias.7,45-46 a) Patrón en empalizada. El granuloma en empalizada ocurre en forma más frecuente en pacientes con diabetes mellitus. Consiste en una sola o muchas capas de colágeno hialinizado y necrobiótico en los dos tercios inferiores de la dermis, rodeado por un anillo de células inflamatorias en las que predominan los histiocitos no epitelioides, así como un número variable de células gigantes, linfocitos y fibroblastos. Las fibras de colágeno necrobióticas son irregulares en tamaño y forma, con fibras degeneradas junto a fibras regeneradas. La disminución en la celularidad es más importante en estas áreas. A veces pueden hallarse depósitos de lípidos entre los haces de fibras de colágeno alteradas. Este signo se denomina “sándwich” o de “pastel de bodas”. También se ha descrito el “signo de la biopsia en cuadro”, el cual es secundario a la importante fibrosis así como al infiltrado en todo el espesor de la lesión (fotografía 3). Cuando las lesiones son crónicas pero continúan activas, los cambios característicos son más evidentes en los bordes de las placas y, de manera más tardía se aprecian atrofia de la epidermis, presencia de múltiples telangiectasias en la dermis superficial, así como fibrosis importante desde la dermis hasta los septos del tejido celular subcutáneo.2,7,8, 45,46 Los vasos sanguíneos que rodean el colágeno necro-

Histopatología

Se han descrito principalmente dos patrones histológicos: en empalizada y pseudotuberculoide. Sin embargo, es frecuente que las lesiones compartan ambos patrones y que inicialmente los cambios sean tan incipientes que no se pueda caracterizar un patrón específico. En los dos patrones la epidermis es normal, aunque puede estar atrófica. Es raro hallar incremento en la mucina intersticial. Sin embargo, suele demostrarse el depósito de fibrinógeno.

Cambios iniciales

Al examen histopatológico de las lesiones iniciales podemos encontrar un infiltrado inflamatorio perivascular superficial y profundo por neutrófilos y linfocitos y, ocaVolumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011

Fotografía 3. Histopatología de NL. Vista panorámica: se destaca la afección de

todo el espesor de la dermis, se evidencia la presencia de colágeno degenerado entre las capas de infiltrado inflamatorio, con la apariencia descrita como “pastel de bodas”. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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biótico de la NL comúnmente muestran edema de las células endoteliales, fibrosis y hialinización por depósito de glicoproteínas. Puede haber una cantidad variable de necrosis fibrinoide y leucocitoclasia. Muchas lesiones pueden mostrar oclusión vascular generada por la proliferación pronunciada de las células endoteliales, así como fibrosis septal en el tejido celular subcutáneo. Aunado a estos cambios se ha reportado la presencia de células gigantes multinucleadas en las paredes de vasos de mediano calibre (granulomas epitelioides) y, en menos de 10% de los casos, se aprecia la presencia de centros germinales, principalmente en dermis profunda o en tejido celular subcutáneo45-46 (fotografías 4 y 5). Existen algunos reportes de material de eliminación

Fotografía 4. Histopatología de NL. A mayor detalle se destaca la presencia de

células gigantes multinucleadas en la periferia de los vasos profundos de mediano calibre. En la periferia de los lóbulillos grasos se observan agregados nodulares de células linfoides.

transepidérmica de colágeno degenerado y de hendiduras de colesterol dentro de las lesiones de NL en pacientes con diabetes mellitus que presentan descontrol metabólico importante.7,8-22 b) Patrón pseudotuberculoide. Este patrón fue descrito por Miescher y Leder como granulomatosis de Miescher o granulomatosis disciformis chronica et progressiva. Clínica e histopatológicamente corresponde a la necrobiosis lipoídica sin diabetes mellitus, y se ha asociado más con la intolerancia a los carbohidratos, amén de otras patologías no metabólicas. Comparado con el patrón en empalizada, consiste principalmente en la presencia de histiocitos epitelioides con incremento en el número de linfocitos, células plasmáticas y células gigantes. El colágeno necrobiótico puede estar presente en menor grado, o incluso ausente. Sin embargo, se observa colágeno hialinizado. Típicamente, no se asocia con alteraciones vasculares, y existe con menor frecuencia el depósito de lípidos.7-8,22,24-27 Otro hallazgo importante es la presencia de cuerpos asteroides, los cuales se han informado en dos casos no asociados a enfermedades infecciosas.21,22 En la microscopía electrónica se han hallado anormalidades de las fibras de colágeno. Predominan la pérdida de estriaciones cruzadas y la variación anormal en el diámetro de las fibras. La cantidad de colágeno en estas lesiones es baja porque su síntesis por los fibroblastos está disminuida, aunque la degradación enzimática se encuentre normal. La relación del colágeno tipo I con el tipo II es normal. También se ha reportado disminución de la producción de elastina.7,23 Otros estudios histológicos han encontrado expresión, en 90% de los pacientes, de gli-1 (homólogo del oncogén asociado a gliomas), así como casos de granuloma anular y sarcoidosis, pero en menor porcentaje. La expresión de este oncogén homólogo también se ha visto en tejido granulomatoso secundario a cicatrices queloides. Este hallazgo es muy importante, pues existen sustancias que disminuyen específicamente la expresión de este factor –como los inhibidores de calcineurina– por lo que constituyen una opción terapéutica viable.15

Diagnóstico diferencial

Fotografía 5. Histopatología de NL. Se observa el colágeno necrobiótico (degenerado, pálido y acelular) en los septos del tejido adiposo. En la periferia, un infiltrado inflamatorio linfo-histiocítico perivascular que infiltra hasta los lobulillos adiposos, con células gigantes multinucleadas y algunas células plasmáticas.

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Los principales diagnósticos diferenciales clínicos incluyen: granuloma anular, granuloma anular elastolítico de células gigantes, lupus vulgar, morfea, dermatitis por estasis, celulitis, sarcoidosis, liquen escleroso, trauma, sífilis terciaria, radiodermitis, lipogranuloma esclerosante, y enfermedad de Hansen. En la histopatología, es importante diferenciarlo del granuloma anular, así como del nódulo Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


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reumatoideo, el sarcoma epitelioide y el xantogranuloma necrobiótico.7, 17,21 (cuadro 1).

Complicaciones

Se ha reportado asociación con el carcinoma de células escamosas, probablemente secundario al estímulo inflamatorio crónico.18, 28-30

Tratamiento

Existen diversas opciones terapéuticas con tasas de éxito variables. Se ha descrito el uso de inmunosupresores para modular la respuesta inmune, con la finalidad de disminuir la reacción granulomatosa. Dentro de este grupo se encuentran los corticosteroides por vía tópica, intralesional o sistémica.31 Otros fármacos inmunosupresores tópicos son los inhibidores de calcineurina, con resultados aceptables; específicamente el tacrolimus al 0.1% dos veces al día, por 8 semanas, y posteriormente una vez al día, con respuesta máxima a un año del tratamiento y mejores resultados en lesiones tempranas.32 Ha habido respuesta con el uso de antipalúdicos, como la hidroxicloroquina, a razón de 200 a 400 mg día, así como con ésteres de ácido fumárico (dimetil-fumarato) 120 mg diarios por 6 meses;13,33 y con la clofazimina de 200 a 400 mg al día, por 4 a 6 meses.34 Existen casos refractarios con buena respuesta a la talidomida, probablemente por su antagonismo con el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) (39). Como

N e c r o b i o s i s l i p o íd i c a

uso intravenoso se describe la ciclosporina A, con buenos resultados, sobre todo en casos de lesiones ulceradas, a dosis de 3 mg/Kg/día.35 El uso de medicamentos biológicos anti-TNF-a, como infliximab o etanercept, son otras buenas opciones terapéuticas, pero su costo y riesgo son elevados. Se ha reportado el uso intralesional de infliximab, en casos ulcerados o refractarios a otros tratamientos.36-38 En este mismo rubro se describe el uso de la terapia física con psoralenos y UVA con buena respuesta en reportes de caso, especialmente con “soak PUVA”, obteniéndose respuestas variables tras 8 a 12 meses de tratamiento.40 Otra opción con fototerapia es el uso de UVA-1, por el efecto que tiene sobre el colágeno tisular y la expresión de metaloproteinasa de matriz tipo 1. Se reportan respuestas después de 22 sesiones y, en mayor proporción, en lesiones tempranas o ulceradas.41 En cuanto a la regulación de la producción de colágeno, se han utilizado retinoides tópicos con resultados variables, y se ha documentado mejoría de la atrofia con su uso en estas lesiones.42-43 En relación a las alteraciones vásculo-oclusivas en la NL, se han probado agentes fibrinolíticos como el ácido acetilsalicílico, la pentoxifilina y el dipiridamol, e incluso la cirugía. Los grados de respuesta en todos han sido variables.13,14,22,44 (cuadro 2).

Cuadro 1. Principales diagnósticos diferenciales histológicos.

A lteraciones prominentes

E ntidad

C ontexto clínico

Necrobiosis lipoídica

Afección difusa. Histiocitos, CGM alternando entre haces de colágeno necrobióticos, asociado a CP, hendiduras de colesterol. (Medio/Profundo)

DM, Intolerancia a carbohidratos, ET.

Granuloma anular

Mucina central, empalizada periférica de histiocitos, algunos eosinófilos. Puede ser nodular o intersticial. (Superficial).

Puede asociarse a DM, ET, infecciones.

Nódulo reumatoideo

Necrosis central, fibrina eosinófila alrededor, con empalizada periférica de histiocitos, linfocitos y algunas CP, asociado a proliferación capilar. (Profundo).

25% se asocia a AR, 11% como manifestación inicial de AR. LES, EA, HCA. MQ: HLA-DR (+).

Xantogranuloma necrobiótico

Nodular o en bandas “tiras de tocino con pimienta”. Colágeno necrobiótico o degenerado, con focos de histiocitos alrededor;CGMN tipo cuerpo extraño y tipo l hendiduras de colesterol, células plasmáticas. Asociado a folículos linfoides. (Medio/Profundo).

80% GM.

Sarcoma epitelioide

Focos de necrosis con células fusiformes en la periferia, atipia celular, mitosis, infiltrante.

Más frecuente en extremidades.

 GM (células gigantes multinucleadas), AR (artritis reumatoide), LES (lupus eritematoso sistémico), EA (espondilitis anquilosante), HCA (hepatitis crónica C activa), GM (gammapatía monoclonal IgG kappa), ET (enfermedad del tejido conectivo), CP (células plasmáticas).

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Cuadro 2. Tratamiento.

T ópicos

I ntralesionales

S istémicos

Corticosteroides

Corticosteroides

Hidroxicloroquina

Inhibidores de calcineurina. (Tacrolimus).

Anticuerpos monoclonales anti-TNF-a (Infliximab)

Dimetil-fumarato

Retinoides.

Clofazimina

“Soak” PUVA.

Talidomida Ácido acetil-salicílico Pentoxifilina Dipiridamol Anticuerpos monoclonales anti TNF-a (Infliximab/Etanercept)

Principales líneas de tratamiento para la necrobiosis lipoídica.

Conclusiones

La necrobiosis lipoídica es, hasta la fecha, una enfermedad de causa desconocida. Se asocia principalmente con trastornos metabólicos, como la diabetes mellitus y, en algunos casos, los padecimientos autoinmunes o infecciosos. Existen múltiples teorías que intentan explicar su origen, todas ellas relacionadas con alteraciones metabólicas, como distorsión de la perfusión tisular, hipoxia secundaria, modificación de la arquitectura del colágeno, y disminución de la respuesta local, tanto de polimorfonucleares como de plaquetas. Es un padecimiento crónico, de difícil manejo, a veces recalcitrante, para el cual no existe un tratamiento estándar. En la literatura se reportan más de 10 opciones terapéuticas con tasas de respuesta variable. En estos casos es importante hacer siempre una evaluación multidisciplinaria del paciente, ya que la necrobiosis lipoídica suele ser la manifestación cutánea de una enfermedad sistémica.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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carta al editor

Estrías de distensión: actitud de los dermatólogos Striae distensae: dermatologists atittude Celia Posada, Carlos de La Torre Servicio de Dermatología. Complexo Hospitalario de Pontevedra

P alabras clave : estrías de distensión, tratamiento, prevención. K eywords : Striae distensae, treatment, prevention.

Las estrías de distensión son un trastorno muy común que, a pesar de ser un problema banal, generan importantes trastornos cosméticos que llevan a los pacientes a demandar un tratamiento.1 Las lesiones iniciales (estrías rubra) se transforman con el tiempo en lesiones atróficas hipopigmentadas y deprimidas (estrías alba), que son permanentes. El estudio histopatológico se asemeja al de una cicatriz. Son dos veces más frecuentes en mujeres y se desarrollan en diversas situaciones como el embarazo (70-90%), rápido crecimiento durante la pubertad, obesidad, uso prolongado de corticoterapia tópica potente o sistémica, y síndrome de Cushing.1,2 La etiología de las estrías es todavía desconocida debido, en parte, a la variabilidad de situaciones en las que se desarrollan. Este hecho sugiere un posible origen multifactorial.1-3 En el momento actual su aparición se explica por una combinación de predisposición genética, factores hormonales y bioquímicos, y factores mecánicos.3 Su patogenia se relaciona con cambios en los componentes de la matriz extracelular, incluidos el colágeno, la elastina y la fibrilina.1 En la actualidad, no existe ningún tratamiento estandarizado para este trastorno y su manejo resulta un desafío. En la literatura se recogen casos aislados y pequeños estudios con dudoso rigor científico. Son necesarios estudios de mayor tamaño y calidad para aclarar el papel de cada una de las opciones terapéuticas. La pérdida de peso, asociada o no a la dieta y al ejercicio físico, no han demostrado mejorar el aspecto de las estrías.1,2

CORRESPONDENCIA

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En cuanto a la terapia tópica, el uso de tretinoína en crema es la opción más generalizada, si bien los resultados son variables. Se han descrito múltiples opciones cosméticas con resultados inconsistentes. A saber: la utilidad de distintos productos emolientes (Trofolastin®, Verum®, Alphastria®) en la prevención de estrías durante el embarazo; 2 el ácido boswélico,4 y la crema con extracto de cebolla, centella asiática y ácido hialurónico,5 en las estrías rubra; el ácido glicólico a 20%, combinado con ácido ascórbico a 10% o tretinoína a 0.05%, en las estrías blancas.1,2 En cuanto a la terapia física de las estrías, se ha descrito el tratamiento con microdermabrasión2 y dispositivos de radiofrecuencia con resultados positivos.2,6 Un estudio aislado demostró la repigmentación de estrías alba con dispositivos de emisión de fototerapia UVB/UVA1. Los sistemas de luz intensa pulsada parecen beneficiosos en el tratamiento de estrías alba. En este apartado destaca la publicación creciente de estudios y casos clínicos sobre el tratamiento de estrías con los sistemas láser, que muestran resultados prometedores. El láser de colorante pulsado demostró, inicialmente, buenos resultados en el tratamiento de estrías rubra, evitando su uso en pacientes con fototipos altos. El láser excimer consiguió la repigmentación temporal de estrías alba. El uso de lásers ablativos, como los de CO2, tuvo una breve popularidad, debido al elevado índice de alteraciones pigmentarias, sobre todo en fototipos altos. Las nuevas aplicaciones de otras modalidades de láser, como el Nd-YAG y los láseres fraccionados están creciendo en popularidad.1,2 El primero ha demostrado eficacia en el tratamiento de estrías rubra. Varios trabajos

Celia Posada García n cposada@aedv.es Servicio de Dermatología, Hospital Provincial de Pontevedra CHOP. C/ Loureiro Crespo 2. Pontevedra, E-36001, España. Teléfono: 34-986-807029 Fax: 34-986-800001

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carta al editor

Cuadro 1. Encuesta realizada a los dermatólogos, con el respectivo análisis de resultados.

1. En su experiencia, ¿son las estrías un motivo frecuente de consulta dermatológica? 59.3%

40.7%

0%

0%

No

No sabe

37% 22.2%

50%

11.1%

3.7% <5

>5

77.8%

100% 50%

22.2%

0%

3. Según su impresión y experiencia, ¿las estrías son cada vez más prevalentes?

No

8. En estrías evolucionadas blanquecinas ofrece 50%

60%

44.4% 20%

0%

0% <10

10 a 15

15 a 25

96.2%

100%

3.8%

50% 0%

50% 40% 30% 20% 10% 0%

No

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o un ng

s ng eli

ra ab m

Pe

n sió

o

3.8%

icr

od

am

M

40%

40% 16%

12%

Luz pulsada

Láser vascular

>25

5. ¿Ofrece tratamiento a sus pacientes con estrías?

0%

9. En estrías rojas vinosas ofrece

55.6%

40%

to

luz ro se Lá

4. ¿Qué grupo de edad es más habitual en las pacientes que consultan por estrías? 60%

lsa pu

io cc ra rf

No sabe

se

No

pic

da

do na

0%

0%

Ni

7.7%

3.8%

0%

ien

20%

at

22%

20%

s

40%

37%

Tr

40.7%

34.6%

er

100%

150%

Otros combinados

7. ¿Influye en su decisión terapéutica el aspecto de las estrías?

59.3%

Ninguno

0%

Otros

85.2%

100%

40%

7.4%

0%

Cremas Preparados Tratamiento Tratamiento Tratamientos comerciales comerciales físico químico combinados o fórmulas magistrales

2. De forma aproximada, ¿cuántos casos de estrías ve en consulta por mes?

0%

18.5% 3.7%

tro

50%

55.6%

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

O

100%

6. En caso de ofrecer tratamiento, ¿qué clase de tratamiento ofrece?

Otros

Ninguno

10. En su experiencia, ¿el resultado terapéutico es eficaz? 80% 60% 40% 20% 0%

60% 40%

No

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carta al editor

han reportado la eficacia y seguridad de los sistemas de fototermólisis fraccionada para el tratamiento de estrías rubra y alba. A este respecto, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de sistemas de fototermólisis fraccionada (FPS) no ablativos de erbio y 1540-nm, para el tratamiento de las estrías. La incorporación de la tecnología fraccionada a los láseres ablativos convencionales de CO2 y erbio-YAG permite utilizar estos dispositivos con la misma eficacia, pero con mayor seguridad.7 Con esta perspectiva acerca del tratamiento de las estrías, realizamos una encuesta online a 90 dermatólogos con actividad profesional en el ámbito público y/o privado, para conocer su actitud (ver cuadro en la página anterior). Esta encuesta se elaboró y distribuyó a través de la página web www.surveymonkey.com, de acceso gratuito. El análisis de resultados se realizó directamente en la misma página. Obtuvimos 27 cuestionarios contestados, cuyos resultados se exponen en el cuadro. Según esta encuesta, la consulta de estrías no parece ser muy frecuente y la realizan fundamentalmente púberes y adultos jóvenes. Más de 90% de los dermatólogos ofrecen tratamiento, si bien destaca que hasta 60% de ellos no confía en un éxito terapéutico. Entre las opciones más frecuentes que se pautan están las medidas cosméticas y cosmecéuticas, seguidas de los sistemas láser. La opción terapéutica varía según el tipo de estría, blanca o roja. En el caso de las primeras, muchos profesionales optan por la abstención terapéutica o pautan tratamientos tópicos, fundamentalmente. Con respecto a las estrías rubra, los dermatólogos son más activos y, en estos casos, la opción del láser se equipara con las medidas tópicas englobadas en “otros” (retinoides tópicos, cosméticos, etcétera). Una limitación importante de este estudio es el pequeño tamaño de la muestra, pues solo valoramos la actitud de 27 profesionales. Además, no se realizó una distribución equitativa entre la actividad pública y privada, sin saber los porcentajes de una u otra entre los 27 cuestionaros contestados. Es de suponer que la diferencia de porcentaje de una u otra haría variar las respuestas, ya que es lógico pensar que la medicina privada tendría una

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actitud más intervencionista. En cualquier caso, destaca la poca confianza que los dermatólogos tienen en el tratamiento de las estrías, que no debiera variar en función del tipo de actividad profesional, sino del conocimiento y la experiencia. Estas encuestas online pueden constituir una buena herramienta para pequeños estudios. Los requerimientos administrativos son mucho menores que para las encuestas personales, la localización del destinatario es más sencilla, y se minimiza la posible intervención del entrevistador. No obstante, deben restringirse a cuestionarios pequeños, no se controla la respuesta de todas las preguntas, ni el por qué de su rechazo. En este tipo de encuestas es más importante, si cabe, una evaluación exhaustiva previa a su distribución, así como una carta de presentación breve y clara acerca del motivo y los objetivos del estudio.8

Referencias

1. Singh G, Kumar LP. “Striae distensae”. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005; 71: 370-372. 2. Elsaie ML, Baumann LS, Elsaaiee LT. “Striae distensae (stretch marks) and different modalities of therapy: an update”. Dermatol Surg 2009; 35: 563-573. 3. Cordeiro RC, Zecchin KG, de Moraes AM. “Expression of estrogen, androgen, and glucocorticoid receptors in recent striae distensae”. Int J Dermatol 2010; 49: 30-32. 4. Setaro M, Marnini G, Rigoni C. “Boswellic acid based cream is effective and well tolerated treatment for striae distensae”. J Applied Cosmetology 2005; 23: 93-104. 5. Draelos ZD, Gold MH, Kaur M, Olavinka B, Grundy SL, Pappert EJ, et al. “Evaluation of an onion extract, Centella asiatica, and hyaluronic acid cream in the appearance of striae rubra”. Skinmed 2010; 8: 80-86. 6. Manuskiatti W, Boonthaweeyuwat E, Varothai S. “Treatment of striae distensae with a TriPollar radiofrequency device: a pilot study”. J Dermatolog Treat 2009; 20: 359-364. 7. Lee SE, Kim JH, Lee SJ, Lee JE, Kang JM, Kim YK,  et al. “Treatment of striae distensae using an ablative 10,600-nm carbon dioxide fractional laser: a retrospective review of 27 participants”. Dermatol Surg 2010; 36: 1683-1690. 8. Woodqard CA, Chambers LW. “Guide to questionnaire construction and question writing”. Ontario: The Canadian Public Health Association, 1991.

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carta al editor

Hidróxido de potasio, cultivo e histopatología como métodos diagnósticos para onicomicosis Potasium iodide, culture and histology as diagnostic tools for onychomycosis Helga M Sarti, 1,3María Elisa Vega Memije, 4Josué Barahona Garrido, José M Díaz González, 1,3Roberto Arenas.

1,2 5

Departamento de Dermatología, Hospital General Manuel Gea González, Ciudad de México. Dermo.Patologia Clinic. Ciudad de Guatemala. 3 Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. 4 Instituto de Enfermedades Digestivas y Nutricionales. Ciudad de Guatemala. 5 Hospital General de México. Ciudad de México. 1

2

Estimado editor: El diagnóstico de onicomicosis es difícil, especialmente cuando los resultados del examen directo con hidróxido de potasio (KOH) y el cultivo micológico son negativos. El análisis histopatológico de la uña, para el diagnóstico de onicomicosis, se usa menos que otras pruebas, pero hay evidencia que sugiere que es una mejor herramienta diagnóstica. (Shenoy MM, et al. Indian J Dermatol Venerol Leprol 2008; 74: 226-229). Se analizaron expedientes y exámenes diagnósticos de veinte pacientes en quienes se sospechaba onicomicosis.

A todos se les realizó, de manera simultánea: un examen directo con KOH a 40% de raspado ungueal, cultivo micológico de agar dextrosa Sabouraud, y toma de biopsia por “clipping” teñida con haematoxilina-eosina (H&E) y ácido peryódico de Shiff (PAS). El análisis con KOH fue positivo en 19 (95%) casos, el cultivo micológico en 8 (40%), y la biopsia de uña en 20 (100%). En los cultivos se aisló Trichophyton rubrum (5 casos), Candida krusei (1 caso), Candida sp + Candida krusei (1 caso), y Candida sp + Geotricum sp (1 caso). Al menos dos métodos diagnósticos fueron positivos en cada paciente, pero el análisis histopatológico fue positivo en todos ellos, confirmando así que la sensi-

Fotografía 1. Tinción de H-&E. Hifas (flecha grande) y esporas (flecha

pequeña) en la biopsia de uña. (10x).

CORRESPONDENCIA

Helga M. Sarti, MD n dermo.patologia@gmail.com Dermo.Patología Clinic. Avenida Reforma 7-62, zona 9, Edificio Aristos Reforma, oficina 109, CP 01009 Guatemala, Guatemala. Teléfono / Fax: +502-23859606.

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carta al editor

bilidad de la biopsia por este método, como ha sido previamente reportado, es mayor que el análisis con KOH y el cultivo (Reisberger EM, et al. Br J Dermatol 2003; 148: 749-754. Sáez de Ocariz MM, et al. Int J Dermatol 2001; 40: 18-25; Chang A, et al. J Am Acad Dermatol 2007; 57: 849-853; Malik NA, et al. J Coll Physicians Surg Pak 2006; 16: 641644). También se observó que todos los casos positivos para PAS fueron igualmente positivos para H&E. Por lo tanto, a pesar de su alta sensibilidad, la tinción de PAS podría ser innecesaria, ya que no brinda información adicional (fotografías 1 y 2). La limitación más importante del KOH y de la histopatología es la imposibilidad de poder identificar el agente micológico específico, por lo que

el cultivo sigue considerándose como una herramienta de diagnóstico complementaria muy importante. (Arenas R. Micología Médica Ilustrada, 4a ed. México McGraw-Hill Interamericana, 2011). En resumen, la biopsia de la uña es el método diagnóstico que ofrece la más alta sensibilidad para confirmar la infección fúngica. El examen directo con KOH es de bajo costo y tiene una alta sensibilidad, por lo que puede ser de utilidad para realizar un diagnóstico y una intervención terapéutica temprana. El cultivo micológico es importante, pero es más difícil de realizar, pues requiere de más tiempo y técnicas de laboratorio especializadas que no están ampliamente disponibles.

Fotografía 2. Tinción de PAS. Hifas (flecha grande) y esporas (flecha

pequeña) en la biopsia de uña (10x).

Agradecimientos

Los autores agradecen a Michelle Barahona, por su ayuda en la preparación de las fotografías.

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Generalidades en dermatoscopía Dermoscopy: An overview Blanca Carlos Ortega Dermatóloga. Centro Médico Nacional “La Raza” Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F. Presidenta de la Sociedad Nacional de Dermatoscopia (SND)

Ricardo Quiñones Venegas Dermatólogo. Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”, Guadalajara, Jalisco. Vicepresidente de la Sociedad Nacional de Dermatoscopia (SND)

Roger A. González Ramírez Dermatólogo. Práctica Privada, Monterrey, N.L. Secretario de la Sociedad Nacional de Dermatoscopia (SND)

Sr. Editor: Con gran beneplácito recibimos la noticia de que un artículo referente a dermatoscopía fue publicado en el número anterior de DermatologíaCMQ.1 Es importante estimular a los dermatólogos en formación a que publiquen artículos con temas actuales y de interés, sin embargo, también es de suma importancia que los residentes sean bien orientados y documenten adecuadamente la publicación. La presente carta hace un análisis constructivo y fundamentado en literatura científica, por lo que esperamos sea bien recibido por los autores; esto con el fin de no generar conceptos incompletos y/o erróneos de la dermatoscopía básica, ya que a la postre, generaría lagunas en el aprendizaje de la dermatoscopía avanzada. Una revisión bibliográfica consiste en recopilar la mayor cantidad de literatura posible para poder presentar un trabajo completo. El hablar de “generalidades” no es un argumento para que el artículo de revisión tenga una extensión de 5 cuartillas; la dermatoscopía, al ser una técnica empleada de forma muy extensa en Estados Unidos, Asia y Europa, es objeto de infinidad de artículos, reflejado fácilmente en una simple búsqueda en bases como Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). En la sección titulada “Técnica” no se hace alusión al uso de los diferentes tipos de fuente de luz empleados: los primeros instrumentos estaban compuestos de una fuente de luz no polarizada, utilizando un medio de inmersión, y más recientemente uso de LED (light emision diodes o diodos emisores de luz) complementado con filtros de luz polarizada, prescindiendo del agente de inmersión, para hacer del estrato córneo una capa translúcida y de CORRESPONDENCIA

esa manera poder visualizar estructuras más profundas.2 Por ende, no se detallan las ventajas, desventajas y limitaciones que tiene cada uno de los tipos de luz. El explicar claramente esta sección contribuye a erradicar el concepto erróneo que tienen muchos médicos –incluso dermatólogos reacios a aceptar la utilidad de la dermatoscopía– de que el dermatoscopio no es mas que una simple lupa con luz. Con respecto al cuadro 1, no se aclara que la estructura dermatoscópica denominada “retículo pigmentado” es debido a la pigmentación melánica de los queratinocitos en la unión dermoepidérmica, pero la imagen en red es a expensas del pigmento localizado en los procesos interpapilares.3, 4 En la sección “Método de diagnóstico por etapas”, no se aclara que en caso de que la lesión carezca tanto de criterios de lesión melanocítica como de las diversas lesiones no melanocíticas, se debe de descartar melanoma maligno.5 Imágenes. Si el propósito del articulo es ser didácticos y demostrativos sugerimos agregar flechas que señalen en la misma imagen lo que en el “pie de foto” están definiendo y mencionando. A continuación, algunas consideraciones presentadas: en la fotografía 2 la imagen del nevo presentado no es la imagen mas adecuada para demostrar glóbulos de pigmento. La fotografía 3 muestra una lesión melanocítica de piel acral, correctamente dice patrón paralelo, sin embargo no detalla si es un patrón paralelo del surco (benigno) o paralelo de la cresta (sugestivo de malignidad);6 en esta imagen, el patrón es paralelo del surco. La fotografía 5, es sugestiva de melanoma, sin embargo no describe los hallazgos dermatoscópicos. La fotografía

Roger Adrián González n roger.gonzalez@sndermatoscopia.org Ramírez. Av. Loma Grande 2717 Int. M6. Col. Lomas de San Francisco, Monterrey, NL, CP 64710. Tel: (81) 8333-2414

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7 muestra claramente un patrón “cerebriforme” de una queratosis seborreica, el cual no es mencionado a pesar de ser tan notorio. En la fotografía 8 no se observan vasos arborizantes, sino algunos vasos lineales truncados; los vasos arborizantes se describen como estructuras vasculares compuestas por un tronco principal de mayor calibre, el cual va disminuyendo en la medida que el tronco se ramifica y que a la dermatoscopía están bien enfocados por su localización en planos superficiales.7,8 La fotografía 9 presenta escasos glóbulos azul gris, pero además las estructuras en hojas de maple ocupan casi la totalidad de la periferia de la lesión, y este hallazgo se omite; cabe mencionar que, a pesar de que la correlación histológica de ambas estructuras (glóbulos azul gris, y hojas de maple, así como “estructuras en rueda de carreta”) es la misma, es importante destacar la diferencia para fines de definición de la nomenclatura.9,10 En el cuadro 2, se incluyen estructuras que excepcionalmente se presentan en lesiones melanocíticas, tales como los pseudoquistes córneos, aperturas pseudofoliculares y las áreas azul rojas (correctamente denominadas “lagunas”)11. El término “red de pseudopigmento” que se menciona en el mismo cuadro, no existe, ya que hay un verdadero depósito de pigmento, pero interrumpido por las aperturas foliculares en piel facial, a esta estructura se le llama “pseudored de pigmento”.12 Los vasos en “horquilla” no son característicos de los nevos dérmicos, sino de tumores hiperqueratósicos como el queratoacantoma o la queratosis seborreica, en estos tumores, los vasos en horquilla pueden presentar un halo blanquecino.13 Los vasos presentes comúnmente en nevos dérmicos se denominan “vasos en coma”.13 El concepto “transmisión radial” no es claro. Asimismo, el concepto “glóbulos marrones” no está claramente definido en el recuadro de –Nevo Melanocítico–. Sugerimos un cambio en el apartado “Pseudópodos” en el recuadro de nevo melanocítico, donde debería redactarse: “Ausentes. En el nevo de Spitz se pueden observar con distribución irregular”. En el apartado de Pseudoquistes córneos, es bueno mencionar que nevos melanocíticos intradérmicos, compuestos e incluso los nevos congénitos, los pueden presentar. En la sección “Criterios de las lesiones melanocíticas benignas o malignas” se menciona el término “nevo benigno”, el cual es incorrecto. En el apartado de “Dermatofibroma”, el concepto que utilizan como “tono amarillento” a expensas de proliferación fibrohistiocitaria no existe en la literatura. La sección “Lesiones vasculares” se entremezcla con las estructuras vasculares, que tienen una naturaleza y un significado completamente distinto.8,11 DCMQ

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El denominado “punteado rojo”(sic) se debe de llamar “vasos puntiformes” o “en cabeza de alfiler”, característico de lesiones como melanomas nodulares, amelánicos o nevo de Spitz.8 En la misma sección no se explica el significado de las telangiectasias arboriformes, en horquilla y “en rizo” (sic). En septiembre de 2010, se conformó en la Ciudad de México la Sociedad Nacional de Dermatoscopía (SND). La SND está encabezada por un equipo de dermatólogos con capacitación y entrenamiento adquirido en el extranjero. El objetivo de la SND entre otros es el de difundir el adecuado uso del dermatoscopio con el fin de incrementar la certeza diagnóstica en lesiones tanto melanocíticas como no melanocíticas, asimismo la SND busca disminuir la tasa de mortalidad por melanoma a través de un diagnóstico temprano de estos tumores.13 Tales objetivos se buscan cumplir a través de los diversos cursos teóricosprácticos que se imparten con ponentes de talla nacional e internacional, realizándose 2 cursos anuales organizados por el grupo que conformamos esta Sociedad: en marzo de cada año y desde hace 5 años, en la ciudad de Guadalajara, y en septiembre-octubre, en la ciudad de México, como ha sido desde hace 10 años. La página de la SND, donde periódicamente se publican resúmenes de artículos relevantes, casos clínicos y noticias de eventos es www.sndermatoscopia.org. El objetivo de este escrito realizado por miembros de la SND busca contribuir a una adecuada instrucción de esta maravillosa técnica de diagnóstico para el dermatólogo.

Referencias

1. Rosas Manzano A, Sánchez Armendáriz K, Ochoa Sánchez P, Zepeda López P, Hajar T, Mancheno Valencia A, y cols. Generalidades en Dermatoscopía. Dermatoscopia CMQ 2011; 9(3): 201-206 2. Pizarro A, Malvehy J. “Técnica e instrumentos”. En: Principios de Dermatoscopia, Barcelona, España. Malvehy J, Puig S. 2009: 21-34. 3. Fritsch P, Pechlaner R. The pigmented network: A new tool for the diagnosis of pigmented lesions. J Invest Dermatol 1980; 74: 458-459. 4. Malvehy J, Puig S. “Parámetros dermatoscopicos: Definición e Histopatología”. En: Principios de Dermatoscopia, Barcelona, España. Malvehy J, Puig S. 2009: 37-95. 5. Soyer H, Argenziano G, Chimenti S, Menzies SW, Pehamberger H, Rabinovitz HS, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions. An Atlas base don the Consensus Net Meeting on Dermoscopy 2000. Milan: Edra, 2001. 6. Oguchi S, Saida T, Koganehira Y, Okubo S, Kawachi S. Characteristic epiluminiscent microscopic features of early malignant melanoma on glabrous skin: A videomicroscopic análisis. Arch Dermatol 1998; 134: 563-568. 7. Kreusch J. Vascular patterns in skin tumors. Clin Dermatol 2002; 20: 248-254.

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8. Argenziano G, Zalaudek I, Corona R, Sera F, Cicale L, Petrillo G, et al. Vascular structures in skin tumors: A dermoscopic study. Arch Dermatol 2004; 140: 1485-1489. 9. Menzies SW, Westerhoff K, Rabinovitz H, Kopf AW, McCarthy WH, Katz B. Surface microscopy of pigmented basal cell carcinoma. Arch Dermatol 2000; 136: 1012-1016. 10. Peris K, Altobelli E, Ferrari A, Fargnoli FC, Piccolo D, Esposito M, et al. Interobserver agreement on dermoscopic features of pigmented basal cell carcinoma. Dermatol Surg 2002; 28: 643-645.

11. Wolf IH. Dermoscopic diagnosis of vascular lesions. Clin Dermatol 2002; 20: 273-275. 12. Argenziano G, Soyer HP, Chimenti S, Talamini R, Corona R, Sera F, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions: results of a consensus meeting via the Internet. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 679-693. 13. Braun RP, Rabinovitz H, Oliviero M, Kopf AW, Saurat JH. Dermoscopic diagnosis of seborrheic queratosis. Clin Dermatol 2002; 20: 270-272.

Sr. Editor: Recibimos con mucho gusto el comentario del Dr. Roger González y el Grupo Mexicano de Dermatoscopía, expresado a nuestro trabajo “Generalidades en Dermatoscopía”, por una razón fundamental, fue leído cuidadosamente y eso nos permite mejorar o corregir algunos conceptos en este relativamente nuevo aspecto de la dermatología. Nuestro objetivo, como el que ustedes mismos expresan, es generar entusiasmo en esta rama, y nunca nuestra pretensión fue tan lejos como escribir un tratado, para eso ya hay libros muy completos, escritos fundamentalmente por autores extranjeros. En nuestro trabajo y siguiendo las pautas actuales, nos sujetamos a la extensión de las revisiones que hacen algunas revistas muy prestigiosas en el mundo, el J Am Acad Dermatol acepta revisiones que no excedan 3500 palabras y el I J Dermatol como el nuestro que tiene aproximadamente 5000. Aunque entendemos el entusiasmo del Grupo de Dermatoscopía, nuestro objetivo no era revisar la histo-

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ria, ni tampoco convencer de su utilidad, sencillamente estimular su conocimiento y servir de una guía sencilla en el diagnóstico. Por otra parte les agradecemos las sugerencias y sus correcciones, como la pseudored de pigmento que fue mal traducida, sus apreciaciones sobre los vasos en horquilla característicos de nevos dérmicos, sentimos mucho el haber usado el término de nevo benigno que copiamos de otro autor. Como habrán notado también, no incluimos citas nacionales porque no las encontramos en los índices que mencionan como Pub Med. Esperemos que esta crítica, que resulta altamente constructiva, estimule de igual manera a los miembros de esta agrupación para que nos comuniquen en trabajos escritos la experiencia acumulada. Muchas Gracias Dra Adriana Rosas Dra Daniela Gutierrez Hospital General Dr. Manuel Gea González.

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Reconocimiento al Dr. José Gerardo Silva Siwady

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n la Ciudad de Lucca, Región Toscana, Italia, El Dr. José Gerardo Silva Siwady, recibe la Medalla de Oro, otorgada por la Cámara de Comercio de Lucca y la Asociación “Lucchesi nel Mondo”, a los descendientes de Italianos de la comunidad de Lucca que han sobresalido en el extranjero en su actividad profesional, contribuyendo al desarrollo económico de la ciudad y país que acogió a sus antepasados y que son un ejemplo a los Luqueses que han permanecido en Italia al mantener a través de los años una cercanía con el lugar de origen de su familia. Dicho reconocimiento se otorga cada año, desde hace 41 años, y es entregado personalmente por las autoridades civiles de Lucca en presencia de las autoridades militares, eclesiásticas, organismos empresariales, su familia y amigos, quienes a través de este reconocimiento agradecen al premiado por mantener en alto el nombre de Lucca y de Italia y continuar contribuyendo, de una u otra forma, al desarrollo de la comunidad de Lucca, Italia.

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lines of ethics dictated in the declaration of Helsinki of 1975 and endorsed by the Human Rights Committee of the institution in which the research was carried out. This declaration must be included in the section of material and methods. Identify the method, equipment (supplierís name and address in parenthesis) and procedures in detail enough as to let other researchers reproduce the results. Briefly explain the methods that are already published but not well-known; describe new methods or methods substantially modified, explain the reasons for their use, and evaluate their limitations. Identify exactly each drug and chemical product used, including generic name, dosage and way of administration. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica will not consider for publication research reports on animals. Results. A logical sequence must be followed. Do not repeat in the text data from tables or illustrations; just emphasize or summarize important observations. Discussion. Emphasize new and important issues of the work. Do not repeat particular details of data or other information already explained in previous sections. Explain the meaning of the results and their limitations, including repercussions for further research studies. Link the conclusions with the main objectives of the study, and avoid statements and conclusions without foundations. Suggest new hypothesis when there are solid basis. References must be cited in the same order as they appeared in the text (identify references in the text using super index, no parenthesis and no spaces in between). Whenever punctuation marks are needed, references should be written after the marks. They should appear numerically in the text, e.g.3 References to articles should include: surname of authors followed by initials, title of the paper in the original language, name of the journal (abbreviated according to Index Medicus), year of publication, volume and first and last page. The term personal communication must be avoided. In press, though, is admitted when a manuscript has already been accepted for publication in a journal; but It must be quoted as observations not published yet when it has been taken from texts that have not yet been approved for publication. All authors are quoted when there are six or less. Whenever there are more than six, use et al. for the following. If the quoted article is part of a supplement, Suppl x must be added between volume and first page. Bibliographic quotations in this journal will be ordered as follows: Torres BG, García RE, Robles DG, et al. “Complicaciones tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático”. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-229. Books or monographs will be written as follows: Hernández RF. Manual de anatomía. 2a ed. México, Méndez Cervantes, 1991: 120-129. Reference to a complete book or to a chapter in a book should be typed as follows: surnames of authors followed by initials, chapter in quotation marks, title of book must be written in Italics, place of publication, name of publisher, first and last page. • Articles: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. “Dermatophyte infection in ichthyosis vulgaris”. Mycoses 1992; 35: 197-199. • Books: Odds FC. Candida and Candidacies. London, Bailliere Tindall, 1988: 22-25. • Book chapters: Szepietowski JC. “Onychomycosis: prevalence of clinical types and pathogens”. En: Kushwaha RS. Fungi in Human and Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers 2004: 39-54. Legal 1) It is mandatory for the authors to disclose any commercial or other affiliation that might involve a conflict of interests in connection with the submitted article. All funding sources supporting the work, and institutional and corporate affiliations of the authors must be acknowledged on the title page. 2) Authors should guarantee that material taken from other sources is accompanied by clear written statements from the original author and publisher giving permission for the material to be reproduced in Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. It is the authorís responsibility to guarantee that authorizations are obtained. Copyright transfer. A letter must be sent with the manuscript, signed by all the authors, containing the following paragraph: “The signer(s) transfer all copyrights to the journal Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica, which will be the owner of all submitted material for publication”. This transfer will only be valid in case the article is published by the journal. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica reserves the right to change or modify the text, for the sake of better comprehension, without changing the meaning of its contents. Articles and every communication related to this publication should be sent to buzon@dcmq.com.mx

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General information Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica publishes articles on all fields of dermatology. The journal is published four times a year (quarterly). The type of articles and manuscripts that can be included are as follows: • Editorials • Original research reports • Case reports and short reports • Review articles • Pharmaceutical reports • Letters to the editor The official language of the journal is Spanish. Manuscripts must be submitted exclusively to the journal on the understanding that they have not been published elsewhere. Peer review is mandatory for all submitted papers. Manuscripts, should be submitted as computer files (CD, DVD or sent by e-mail), indicating title of paper, name of the main author, and the number of the version for the program (e.g.: Skin: diagnosis. Juan Pedroza. Word 2008). Files must only contain the final version of the article. Texts and graphics should be sent in separate sets. Photographs and other digital images must be sent in an adequate compressed format (e.g.: “file.jpeg”). Maximum length for original articles is 15 pages, clinical cases 8 pages, and four images or tables. Reviews must not exceed 15 pages. Manuscripts should be organized as follows: title page, abstract, introduction, materials and method, result, discussion, conclusions, acknowledgements (if any), references, tables, figures, including their proper foot notes. First page should contain full title with no more than 85 characters, the names of all authors, highest academic degrees, the institution of origin, name and address for correspondence of the main author, including fax number, telephone number and e-mail address. If all authors work for the same institution and are assigned to different departments, the name of the institution should be written only once at the end. Authors’ names should be identified by asterisks up to four (, , , ); if there are more than four authors, asterisks must be repaced by super index numbers 1 2 3 4 5 ( , , , , ). For identification purposes, every sheet must have the main authorís initial name and complete surname in the upper left corner, and the progressive page number on the upper right corner. All graphic material sent in slides, color or black and white, must be clear and well defined. In every frame, a key word identifying the article, number of slide, and main author’s surname must be written in ink, as well as an arrow indicating the upper view of the slide. If the slide contains previously published materials, the copyright owner should Include a written authorization. All graphics and illustrations must be done professionally or elaborated in a computer program, and submitted with the text file, indicating the computer program used. Tables must be cited in Arabic numbers. Each one must have a short title; foot-notes will include explanation notes clarifying abbreviations not commonly used. No horizontal or vertical lines will be used inside the tables. All tables must be mentioned in the text. Abstract (not Summary). The second sheet will include an abstract in spanish and english (or only english if it is a non spanish manuscript), limited to 250 words, mentioning background, material and method, results, and conclusions. Abstracts of demonstrative and statistical manuscripts should limit to 150-200 words. All abbreviations used have to be explained in the article; the use of abbreviations and acronyms must be limited. Within this structure, purposes, basic procedures, methodology, main findings (precise data and statistical relevance), as well as main conclusions must be stated. At the end, 3 to 10 keywords or phrases must be added. Body of the text. It must contain Introduction, Material and methods, Results and Discussion, in all cases of experimental or observational articles. Other type of articles, such as case reports, reviews and editorials will not use this format. Introduction. Briefly express the main objective of the article. Summarize the logic basis of the study or observation. State strictly pertinent references, avoid excessive reviews of the subject. Material and method. Describe clearly the selective process in order to observe subjects or individuals who took part in the experiments (patients, including witnesses). Data collected from research carried out in humans must include the evidence of the informed consent from each patient. They must show as well that the test protocol was carried out in observance of the guide-

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Authors guidelines DCMQ

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Información general Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica publica artículos so-bre todas las áreas de la dermatología. La revista se publica cuatro veces al año (trimestral). Pueden incluirse los siguientes tipos de artículos: • Editoriales • Artículos originales • Casos clínicos y reportes de casos • Artículos de revisión • Reportes de la industria • Cartas al editor El idioma oficial de la revista es español. Los artículos son exclusivos para la revista, en el entendimiento de que no han sido publicados en ningún otro medio. Deben ser originales, ya que todo texto proveniente de la Internet será rechazado, dado a que el plagio está penado internacionalmente. Todos los artículos son enviados a una revisión previa. Manuscrito. El texto completo debe entregarse capturado en archivo electrónico (CD, DVD o enviado por correo electrónico), indicando el título del artículo, el nombre del autor principal y el programa de cómputo con el número de versión (ejemplo: La piel: diagnóstico. 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Los datos para la correspondencia del primer autor deben aparecer en el siguiente orden: nombre, correo electrónico, dirección postal, número de teléfono y/o número de fax. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes de la misma institución, el nombre de ésta se escribirá una sola vez, al final. La identificación de los autores debe hacerse con asteriscos, antes de los nombres, hasta un máximo de cuatro (*,**,***,****); si son más autores, sustituir los asteriscos por números en superíndice (1, 2, 3, 4, 5). Los apellidos de los autores no deberán separarse con guiones sino con espacio. Para fines de identificación, cada hoja del manuscrito debe llevar, en el ángulo superior izquierdo, la inicial del nombre y los apellidos del primer autor y en el ángulo derecho el número progresivo de hojas. Todo material gráfico debe enviarse en diapositivas, en color o blanco y negro, nítidas y bien definidas. En el marco de cada diapositiva se anotará, con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el número de ilustración, apellido del primer autor y con una flecha se indica cuál es la parte superior de la figura. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, debe acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. Los dibujos, fotografías, gráficas y otras ilustraciones deben realizarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjuntarse al documento. Deben incluir su texto explicativo y respectiva referencia. Los cuadros (y no tablas) deben numerarse con caracteres arábigos y tener un título breve; incluir al pie las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No usar líneas internas horizontales o verticales. Todos los cuadros deben estar citados en el texto. Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen en inglés y en español (salvo que el manuscrito original esté escrito en inglés), de no más de 250 palabras, que deberá estar estructurado en antecedentes, material y método, resultados y conclusiones. Los resúmenes de los textos demostrativos o estadísticos se limitarán a 150-200 palabras. Todas las abreviaturas empleadas en el resumen deberán estar explicadas en el contenido del artículo; limite el uso de abreviaturas y acrónimos. Con esta estructura se deberán enunciar claramente los propósitos, procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadística), así como las principales conclusiones. Al final, el resumen contendrá de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluirá un resumen (abstract, no summary) en inglés. Abstract. Es la traducción correcta del resumen al inglés. Cuerpo del texto. Deberá contener introducción, material y método, resultados y discusión, si se trata de un artículo experimental o de observación. Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y editoriales no utilizarán este formato. Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. Material y método. Describa claramente la forma de selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes, inclui-

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dos los testigos). Los manuscritos que reporten datos obtenidos en investigaciones llevadas a cabo en humanos deben incluir pruebas de que se cuenta con el consentimiento informado de cada paciente. Asimismo, el manuscrito debe incluir pruebas de que el protocolo de estudio se llevó a cabo con apego a las guías de ética dictadas en la declaración de Helsinki de 1975 y respaldadas por el Comité de Revisión de Investigación en Humanos de la institución en la cual se realizó la investigación. La declaración a este respecto debe ser incluida en la sección de materiales y métodos. Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados, pero que no son bien conocidos; describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombre genérico, dosis y vías de administración. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica no considerará para publicación manuscritos sobre estudios en animales. Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; solo destaque o resuma las observaciones importantes. Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello. Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los números en superíndice, sin paréntesis y sin espacios entre ellos). Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia será anotada después de los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. No debe utilizarse el término comunicación personal. Sí se permite, en cambio, la expresión en prensa cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista; pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, deben citarse como observaciones no publicadas. Se mencionarán todos los autores cuando sean seis o menos, y si son más se añadirán las palabras et al. Si el artículo referido se encuentra en un suplemento, se agregará Suppl x entre el volumen y la página inicial. La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma: en caso de revista: Torres BG, García RE, Robles DG, et al. “Complicaciones tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático”. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-229. Observe el uso de las comillas, la puntuación, los espacios, las cursivas y la numeración completa. Los libros o monografías se referirán de la siguiente manera: Hernández RF. Manual de anatomía. 2a ed. México, Méndez Cervantes, 1991: 120-129. Si se trata del capítulo de un libro se indicarán el o los autores del capítulo, nombre del mismo entre comillas, en: nombre del libro en cursivas, ciudad de la casa editorial, editor del libro, año: páginas. • Ejemplo artículos: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. “Dermatophyte infection in ichthyosis vulgaris”. Mycoses 1992; 35: 197-199. • Ejemplo libros: Odds FC. Candida and Candidacies. London, Bailliere Tindall, 1988: 22-25. • Ejemplo capítulos de libros: Szepietowski JC. “Onychomycosis: prevalence of clinical types and pathogens”. En: Kushwaha RS. Fungi in Human and Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers, 2004: 39-54. Legal. 1) Los autores deben revelar cualquier vínculo comercial o de otro tipo que pueda implicar un conflicto de intereses en relación con el artículo publicado. Deben incluirse en el encabezado del artículo todas las instituciones a las que los autores estén afiliados y/o que apoyen financieramente el trabajo realizado. 2) Los autores deben garantizar que el material tomado de otras fuentes cuenta con permiso explícito por escrito del autor y editor originales para su publicación en Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. Es responsabilidad del autor asegurar la obtención de tales permisos. Trasmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito una carta, firmada por todos los autores, que contenga el siguiente párrafo: “El(los) abajo firmante(s) transfiere(n) todos los derechos de autor a la revista Dermatología cosmética, médica y quirúrgica, que será propietaria de todo el material remitido para publicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista. Dermatología cosmética, médica y quirúrgica se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el texto, en aras de una mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artículos y toda correspondencia relacionada con esta publicación pueden dirigirse al correo electrónico buzon@dcmq.com.mx

Volumen 9 / Número 4 n octubre-diciembre 2011


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