MB-0035-21A-FOLDER GUIA DE PROFISSAO FARMACIA

Graduação em Farmácia Guia de Profissão Escolha o curso que está ascensão em todo o Brasil

NÓS SOMOS AS GRANDES REDES DE FARMÁCIA QUE ESTÃO TRANSFORMANDO A SAÚDE NO BRASIL. Juntas, somos a ABRAFARMA - Associação Brasileira de Redes de Farmácias e Drogarias. Há 30 anos, redefinimos o papel da farmácia na vida da população, promovendo a evolução dos serviços clínicos oferecidos em loja, a capacitação dos profissionais de nossas redes associadas e cada vez mais acesso à saúde e ao bem-estar.

A Abrafarma sempre acreditou que o futuro da saúde somente será pleno com a valorização permanente do profissional farmacêutico. Porque é ele que está no contato diário com os brasileiros levando saúde para as comunidades, contribuindo diretamente na adesão aos tratamentos médicos e na promoção de uma vida com mais qualidade de vida.

Por isso, reinventamos o conceito de farmácia, dando a esses profissionais o protagonismo que merecem.

A nova era da Farmácia está apenas começando.

E será uma grande honra por contar com você para continuar fazendo história na saúde do Brasil.

A S S O C I A D O S

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Associados Abrafarma por ocasião da data de edição deste manual

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MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA Protocolos e Ferramentas 2021-2022 AUTORES Cassyano J. Correr Farmacêutico, Doutor em Medicina Interna Coordenador do Programa Assistência Farmacêutica Avançada Professor da Universidade Federal do Paraná Fundador do Clinicarx (clinicarx.com.br) projetofarma@abrafarma.com.br

Fernanda Alcantara Farmacêutica pela Universidade Federal do Paraná Mestre em Ciências Farmacêuticas Pós-graduação em Saúde da Família Farmacêutica do Grupo Practice

Os autores agradecem aos membros do GTFarma, farmacêuticos, professores, consultores, profissionais da indústria e varejo, que contribuíram para a concepção desta obra por meio de seus insights a respeito dos cuidados farmacêuticos e do papel das farmácias e drogarias na saúde do Brasil.

UM GUIA FEITO POR FARMACÊUTICOS PARA FUTUROS FARMACÊUTICOS. Este conteúdo foi idealizado pela Abrafarma para que você, estudante de Farmácia, tenha acesso a um guia rápido de consulta. Reunimos farmacêuticos, professores, consultores, profissionais da indústria e varejo para organizar informações práticas e essenciais em nossa atuação, a fim de contribuir para a formação de profissionais mais preparados para levar saúde a todos os brasileiros. Boa leitura.

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA Protocolos e Ferramentas Copyright © 2019-2020 OS AUTORES Direitos de reprodução, distribuição e comercialização desta edição transferidos pelos autores à Abrafarma. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios, sem permissão expressa da Abrafarma.

ABRAFARMA - Associação Brasileira de Redes de Farmácias e Drogarias – Alameda Santos, 2300 - Conj. 71 São Paulo/SP | CEP 01418-200 | Tel.: (11) 4550-6201

Editoração: Practice Editora | Grupo Practice Ltda Supervisão: Graziela Sponchiado | Contato: contato@grupopractice.com.br Projeto gráfico e diagramação: Advance Comunicação | Contato: advance@advance.com.br ISBN: 978-85-68784-19-8

Como citar esta obra: Associação Brasileira das Redes de Farmácias e Drogarias. Manual de Serviços Farmacêuticos Abrafarma Protocolos e Ferramentas 2019-2020. Curitiba: Editora Practice, 2019. 191 p.

Este manual possui caráter técnico-científico e destina-se aos profissionais farmacêuticos e colaboradores das Redes de Farmácias e Drogarias associadas à Abrafarma. Sua elaboração tem por objetivo apresentar protocolos e ferramentas para a estruturação e performance dos serviços farmacêuticos nos estabelecimentos e, sob nenhuma hipótese, pretende substituir normas ou procedimentos estabelecidos na legislação sanitária ou profissional mais atual aplicável ao setor. A Abrafarma, bem como os autores, eximem-se de qualquer responsabilidade pelo mau uso deste recurso, bem como pela interpretação e aplicação de seu conteúdo feita por seus leitores.

Os autores deste manual empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam de acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulatórias e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas (p. ex.: Anvisa, diretrizes e protocolos clínicos), de modo a se certificarem de que as informações contidas neste manual estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Recomendamos que cada profissional utilize este manual como guia, não como única fonte de consulta.

Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis correções posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

SUMÁRIO

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 O que são serviços farmacêuticos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Como utilizar este manual? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Siglas e abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 PROTOCOLOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Avaliação e acompanhamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 15 Rastreamento da hipertensão arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Avaliação do paciente com hipertensão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Acompanhamento do paciente com hipertensão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Rastreamento do diabetes mellitus (glicemia capilar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Rastreamento do diabetes mellitus (FINDRISC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Avaliação do paciente com diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Acompanhamento do paciente com diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Rastreamento de dislipidemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Avaliação do risco cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Acompanhamento do paciente com dislipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Rastreamento da asma brônquica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Avaliação do paciente com asma brônquica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Acompanhamento do paciente com asma brônquica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Rastreamento de depressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Avaliação do paciente com depressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Avaliação do paciente com sintomas de ansiedade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Avaliação do paciente com distúrbios do sono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Avaliação do paciente tabagista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Acompanhamento de cessação tabágica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Avaliação do índice de massa corporal (IMC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Avaliação corporal antropométrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Avaliação corporal por bioimpedância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Avaliação do gasto energético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Acompanhamento para gestão do peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Revisão da medicação (adesão ao tratamento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Dispensação programada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Prevenção e procedimentos básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Serviço de vacinação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Aplicaçao de medicamentos injetáveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Perfuração de lóbulo e colocação de brinco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Inalação/nebulização de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Testes rápidos e detecção de riscos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Teste rápido para influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

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SUMÁRIO

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Teste rápido para streptococcus A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Teste rápido para vírus sincicial respiratório (RSV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Teste rápido para dengue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Teste rápido para zika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Teste rápido para chikungunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Teste rápido para febre amarela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Teste rápido para vírus da imunodeficiência humana (HIV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Teste rápido para HCV (hepatite c) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Teste rápido para sífilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Teste rápido para citomegalovírus (CMV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Teste rápido para rubéola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Teste rápido para schistosoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Teste rápido para toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Teste rápido para H. Pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Teste rápido para Antígeno Prostático Específico (PSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Teste rápido para proteína C reativa (PCR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Teste rápido para hormônio tireoestimulante (TSH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Teste rápido para perfil lipídico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Teste rápido para hemoglobina glicada (HbA1c) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Teste rápido de albumina na urina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Teste rápido para vitamina D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Teste rápido de Beta-HCG (Gonadotrofina Coriônica Humana) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Autocuidado e tratamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Autocuidado e tratamento para problemas menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Autocuidado e suplementação alimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Autocuidado em pele, cabelo e unhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 FERRAMENTAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 1 Declaração de Serviço Farmacêutico (DSF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 2 Prescrição farmacêutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 3 Carta de encaminhamento ao médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 4 Preparo do paciente e verificação da pressão arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 5 Monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 6 Monitorização na farmácia da pressão arterial (MFPA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 7 Avaliação do risco cardiovascular adicional do hipertenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 8 Fluxograma para o tratamento da hipertensão arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 9 Recomendações não farmacológicas para prevenção e controle da hipertensão . . . . . . . . . . 95 10 Realização do teste de glicemia capilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 11 Estimativa do risco de diabetes - Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) . . . . . . . . . . . . . . . 98 12 Monitorização da glicemia capilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 13 Algoritmo de tratamento do diabetes mellitus tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 9

SUMÁRIO

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

14 Recomendações não farmacológicas para prevenção e controle do diabetes mellitus . . . 102 8

15 Práticas seguras para o preparo e aplicação da insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 16 Cálculo do risco cardiovascular pelo escore de risco global (ERG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 17 Algoritmo de tratamento das dislipidemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 18 Recomendações não farmacológicas nas dislipidemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 19 Avaliação de pacientes com suspeita de asma - questionário ISAAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 20 Teste de controle da asma (ACT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 21 Técnica de uso do medidor de pico de fluxo expiratório (PFE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 22 Algoritmo de tratamento da asma brônquica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 23 Rastreamento e avaliação para depressão – PHQ-2 e PHQ-9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 24 Algoritmo de tratamento da depressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 25 Avaliação de sintomas com a escala de ansiedade de Beck (BAI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 26 Algoritmo de tratamento de transtorno de ansiedade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 27 Índice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 28 Algoritmo de tratamento para distúrbios de insônia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 29 Estágios de motivação para a mudança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 30 Técnica dos 5 Rs para orientação a pacientes tabagistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 31 Teste de dependência nicotínica de Fagerström . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 32 Técnica dos 5 As para aconselhamento comportamental no tabagismo . . . . . . . . . . . . . . . . 129 33 Fluxograma de decisão terapêutica para cessação do tabagismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 34 Plano de ação para cessação do tabagismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 35 Índice de massa corporal em pessoas entre 5 e 18 anos (Z-IMC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 36 Valores de referência para distribuição corporal e antropometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 37 Cálculo do gasto energético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 38 Avaliação de hábitos de alimentação saudável . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 39 Anamnese para hábitos e comportamentos alimentares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 40 Algoritmo de tratamento do sobrepeso e obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 41 Tratamentos farmacológicos e suplementos alimentares para perda de peso . . . . . . . . . . 143 42 Tratamento não farmacológico para perda do peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 43 Plano de ação para perda de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 44 Princípios do exercício físico para ganho de massa muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 45 Suplementos alimentares para ganho de massa muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 46 Promoção da adesão à farmacoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 47 Elaboração do calendário posológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 48 Sincronização de medicamentos para dispensação programada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 49 Vacinas recomendadas para crianças (0-10 anos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 50 Vacinas recomendadas para adolescentes (11-19 anos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 51 Vacinas recomendadas para adultos (20-59 anos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 52 Vacinas recomendadas para idosos (> 60 anos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 53 Vacinas recomendadas para gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 54 Calendário de vacinação dos 20 anos à terceira idade (SBIM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 55 Coleta de material biológico para TLR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

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SUMÁRIO

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

56 Aconselhamento pré-teste e pós-teste para infecções sexualmente transmissíveis . . . . . . 165 57 Motivo da consulta e anamnese focal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 58 Tratamentos com medicamentos isentos de prescrição (MIP) para condições clínicas específicas . . . 167 59 Suplementos alimentares para condições clínicas específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 60 Suplementos alimentares para repor depleção nutricional causada por medicamentos . . . 177 61 Suplementos alimentares para prevenção e manutenção da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 62 Tratamentos com dermocosméticos para condições clínicas específicas . . . . . . . . . . . . . . . 184 63 Tratamento com nutricosméticos para condições de pele, cabelos e unhas . . . . . . . . . . . . . 187 64 Tipos de pele e dermocosméticos para cuidados diários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 65 Fototipos de pele e recomendações para fotoproteção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

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Apresentação

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

De todos os parâmetros que são utilizados mundo afora para identificar se um profissional é bem-sucedido em sua área de atuação, um dos que eu mais gosto praticamente não é abordado na literatura de negócios ou de desenvolvimento pessoal: é o conceito denominado competências duráveis.

Se você quer chegar longe na carreira, não basta desenvolver as habilidades inerentes à sua profissão de Farmacêutico ou de Gestor Farmacêutico, mas sim focar no desenvolvimento de competências duráveis, que são aquelas que levam você a qualquer lugar. Podemos listar algumas delas: comunicar-se bem, relacionar-se com maestria, ter raciocínio crítico, desenvolver visão sistêmica, compreender as causas profundas das coisas, enxergar a longo prazo, aprender continuamente.

São as competências duráveis que tornam você um profissional único, que o transformam num profissional independente.

Aliás, esse outro conceito – o de profissional independente – também não é lá muito comum. Ou pelo menos não da forma habitual de pensar. Quando pensamos num profissional independente, imaginamos alguém que não tem amarras, que muitas vezes atua sozinho, um viajante do destino, dono de seu próprio rumo. Um freelancer.

Mas o independente que quero citar aqui é de outro tipo. É o profissional que está pendurado dentro de si. Sim, este é o verdadeiro significado etimológico da expressão in-dependente: alguém fincado firmemente em objetivos internos claros, centrado em suas necessidades, nas suas competências duráveis. Que tem dentro de si todos os recursos necessários para seguir adiante e brilhar na profissão que escolheu, onde quer que atue.

Não se iluda: são os profissionais independentes, pendurados dentro de si, que vão prosperar nessa nova era, no mundo global, digital e altamente competitivo em que vivemos.

Ao aprender todos os conceitos e ferramentas contidos neste Manual de Serviços Farmacêuticos Abrafarma, desejo que você os coloque em prática com extrema maestria, utilizando-os em conjunto com suas competências duráveis. E que você se transforme num profissional totalmente independente, capaz de atender às demandas dessa nova farmácia, focada em melhorar a jornada do cliente, a adesão ao tratamento e o bem-estar de todos os que acorrem aos nossos serviços farmacêuticos.

Sim, é você, profissional Farmacêutico in-dependente, pendurado dentro de si, o protagonista no processo de construção da farmácia que queremos ter no Brasil.

Grande abraço! Sucesso!

Sergio Mena Barreto CEO da ABRAFARMA

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MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

O que são serviços farmacêuticos?

Em todo o mundo, as pessoas valorizam cada vez mais os cuidados com a saúde e buscam ter mais qualidade de vida. Desejam ter acesso rápido e facilitado a informação, a profissionais e a serviços cada vez melhores. O processo de transformação digital tem propiciado o surgimento de um paciente mais proativo, protagonista de sua saúde e cada vez mais exigente.

Os desafios dessa nova geração de pacientes são enormes. Predominam as doenças crônicas, de difícil controle, e o uso de medicamentos cada vez mais complexos e em maior quantidade. Ao mesmo tempo, a prevenção e o autocuidado tornam-se cada vez mais relevantes.

Nesse contexto, o fortalecimento dos cuidados primários com a saúde é reconhecido como estratégia fundamental, a fim de dar sustentabilidade ao sistema. Esses serviços são capazes de promover saúde e prevenir doenças, ao mesmo tempo em que resolvem a maioria dos problemas de saúde da população.

As farmácias estão em uma posição privilegiada para prestar esse tipo de cuidado e auxiliar as pessoas a alcançarem seus objetivos de saúde. O potencial desses estabelecimentos é imenso. No Brasil, são mais de 75 mil farmácias e 100 mil farmacêuticos distribuídos por todos os municípios. Esses profissionais têm sido, historicamente, os mais acessíveis à população e podem dar resposta a uma boa parte de suas necessidades de saúde, trabalhando lado a lado com médicos e demais profissionais da saúde.

Os serviços farmacêuticos são, por definição, o conjunto de serviços de saúde, centrados no paciente, providos por farmacêuticos às pessoas que buscam atendimento nas farmácias. Incluem:

• AÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS.

Educação em saúde, campanhas de orientação e serviços de vacinação.

• DETECÇÃO DE RISCOS E MONITORAMENTO.

Rastreamento em saúde e exames laboratoriais rápidos, utilizando tecnologias de point-of-care testing.

• ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CRÔNICOS.

Gerenciamento de condições, adesão ao tratamento e busca de melhores resultados clínicos.

• AUTOCUIDADO APOIADO.

Aconselhamento para uso correto de medicamentos e produtos isentos de prescrição médica, para prevenção de doenças, promoção de bem-estar e alívio de sintomas menores.

A missão dos farmacêuticos é promover o uso racional dos medicamentos e garantir que as pessoas obtenham o melhor resultado de saúde com seus tratamentos, ao menor custo possível. Estamos dando novo significado à dispensação de medicamentos, que se transformará no gerenciamento mais efetivo do tratamento.

13

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Cabe lembrar que essas práticas se encontram regulamentadas pelo Conselho Federal de Farmácia e respaldadas pela Lei Federal nº.13.021/2014, que transforma as farmácias em unidades de prestação de serviços de assistência à saúde. O movimento clínico das farmácias avança, a despeito das dificuldades burocráticas, da lentidão regulatória e do comportamento muitas vezes retrógrado dos agentes públicos. O Brasil precisa mais do que nunca de uma mentalidade empreendedora e inovadora, e as farmácias estão se mostrando à altura dessa necessidade.

Os primeiros resultados de todo esse trabalho são notáveis pelo Brasil. Apenas entre as redes da Abrafarma, já são quase 2 mil clínicas de serviços farmacêuticos em operação, que já realizaram mais de 4 milhões de atendimentos.

Todas essas ações tornaram os serviços farmacêuticos a grande tendência para o mercado farmacêutico brasileiro, colocando o profissional farmacêutico em posição de destaque. Estamos apenas nos primeiros passos dessa trajetória, que está impactando não apenas o modelo de negócio das farmácias, mas relevantes indicadores de saúde da população brasileira.

Neste manual, revisamos e condensamos as informações dos 8 manuais de serviços farmacêuticos da Abrafarma, lançados em 2016, e adicionamos uma série de novos conteúdos, ampliando o alcance dos serviços farmacêuticos. Ele foi concebido em um formato de consulta rápida, contendo protocolos e ferramentas, que servem de base para tomada de decisão e na prestação do melhor cuidado possível ao seu paciente. Espero que este conteúdo ajude a transformar sua prática.

Você, farmacêutico/a, que já realiza serviços em sua farmácia, é o/a protagonista dessa história, e merece todo o nosso suporte e reconhecimento. Você, que ainda não começou, junte-se a nós nesta causa. Cadastre-se em http://assistenciafarmaceutica.far.br. A hora é agora!

Cassyano Correr Farmacêutico, MSc, PhD Coordenador do Programa Assistência Farmacêutica Avançada Professor da Universidade Federal do Paraná projetofarma@abrafarma.com.br

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Como utilizar este manual?

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Desenvolvemos este manual para que você possa consultar de forma rápida e objetiva protocolos e ferramentas aplicados aos serviços farmacêuticos. Os protocolos são orientações sobre o passo a passo do atendimento do paciente e as ferramentas são recursos de suporte para procedimentos ou raciocínios clínicos específicos.

Protocolos Nos protocolos, você encontrará uma breve descrição sobre o serviço ao qual o protocolo se aplica. Disponibilizamos, ainda, uma lista de categorias de produtos relacionadas à prestação de cada serviço:

• Rx: medicamentos tarjados, prescritos para condições agudas e crônicas de saúde.

• MIP: são os medicamentos isentos de prescrição, destinados ao tratamento ou prevenção de uma condição.

• Cuidados pessoais: produtos para a higiene pessoal e beleza.

• Cuidados ao paciente: dispositivos e insumos em geral relacionados ao autocuidado em saúde.

• Nutricionais: produtos para uso nutricional e suplementos alimentares.

Observe que, para cada protocolo, inserimos referências às ferramentas aplicáveis, simbolizadas por um ícone de “engrenagem”, seguido do número da ferramenta.

Ferramentas Nas ferramentas, você encontrará uma breve descrição sobre os objetivos de cada uma e orientações sobre como utilizá-la.

Em seguida, encontrará a ferramenta e uma descrição dos protocolos relacionados, além das referências utilizadas em sua elaboração.

Esperamos que você possa aproveitar cada página deste manual para transformar sua prática diária.

Bom estudo!

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Siglas e Abreviaturas

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

ACT – Asthma Control Test | Teste de Controle de Asma AVC – Acidente Vascular Cerebral CMV – Citomegalovírus CT – Colesterol Total DASC – Doença Aterosclerótica Subclínica DM – Diabetes Mellitus DSF – Declaração de Serviço Farmacêutico DUM – Data da Última Menstruação EG – Escore de Risco Global FC – Frequência Cardíaca GEB – Gasto Energético Basal GET – Gasto Energético Total HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica HbA1c – Hemoglobina Glicada A1c HCG – Gonadotrofina Coriônica Humana HCV – Vírus da Hepatite C HDL-C – High Density Lipoprotein | Lipoproteína de Alta Densidade HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana IAC – Índice de Adiposidade Corporal IAM – Infarto Agudo do Miocárdio IMC – Índice de Massa Corporal LDL-C – Low-Density Lipoprotein | Lipoproteína de Baixa Densidade MEV – Mudança no Estilo de Vida PA – Pressão Arterial PAD – Pressão Arterial Diastólica PAS – Pressão Arterial Sistólica PCR – Proteína C Reativa PFE – Pico de Fluxo Expiratório PSA – Antígeno Prostático Específico RAQ – Relação Circunferência Abdominal-Quadril RCQ – Relação Cintura-Quadril TG – Triglicerídeos TSH – Hormônio Tireoestimulante Z-IMC – Escore Z de IMC

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PROTOCOLOS AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

RASTREAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL ​ Descrição do serviço:​

O quê: Rastreamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS)​; Para quem: Pessoas sem diagnóstico de hipertensão​; Por quê: Detecção precoce de riscos e encaminhamento ao médico​; Insumos: Aparelho digital validado para medida da PA (braço); Paciente recebe: DSF​; Tempo de atendimento: 10 minutos. ​

Pacientes neste serviço podem precisar de:

Rx: Hipotensores, diuréticos, betabloqueantes, antagonistas de cálcio, bloqueadores do sistema renina-angiotensina​; Cuidados ao paciente: Aparelhos e acessórios para medir pressão arterial​. Nutricionais: Produtos para perda de peso.​ Protocolo de atendimento:​

Paciente possui diagnóstico prévio de hipertensão?

Seguir protocolo: Avaliação do paciente com hipertensão

Sim

?

• Dor no peito com evolução progressiva, que irradia ou não para membros superiores ou mandíbula; • Dor de cabeça associada a alterações na fala ou parestesias (sensações cutâneas de frio, calor, formigamento, pressão, sensibilidade); • Sintomas neurológicos como confusão, agitação psicomotora desproporcional ao estado clínico, cefaleia súbita intensa, rebaixamento do nível e consciência, déficit neurológico focal, alteração pupilar ou convulsão; • Sintomas pulmonares como desconforto respiratório intenso sem causa pulmonar aparente, dor torácica súbita pleurítica, hemoptise (expectoração com sangue).

Não Paciente apresenta sinais de alerta?

Sim

?

Não

Verificar PA e FC

Verificar a PA e a FC e encaminhar ao Pronto Atendimento

4

1. Paciente pronto para medida casual; 2. Escolha do manguito adequado; 3. Técnica correta de medida da PA (duas medidas consecutivas); 4. Registro dos resultados (PA média e FC).

Interpretar resultados e orientar paciente

Pressão Arterial (mmHg) PA ≤ 120/80 Valores condizentes com PA normal

PAD > 120

FC < 60

FC 60-100

FC >100

Valores condizentes com pré-hipertensão (> 120/80) ou hipertensão (≥ 140/90)

Valores condizentes com urgência ou emergência hipertensiva

Bradicardia

Frequência cardíaca normal

Taquicardia

Encaminhamento imediato ao Pronto Atendimento 9

9

Recomendar monitorização na farmácia ou MRPA

Valores condizentes com PA normal (< 120/80)

Recomendar nova verificação em 1 ano ou menos se o paciente desejar.

18

Frequência Cardíaca (Bpm)

PA > 120/80

Orientar sobre MEV e controle da PA.

Verificar novamente em 1 ano ou menos.

Orientar sobre MEV e prevenção da hipertensão.

3, 4

3

5, 6

Valores condizentes com pré-hipertensão (> 120/80) ou hipertensão (≥ 140/90) Investigar medicamentos que podem elevar a PA (corticoides, AINES) e encaminhar paciente ao médico com relatório impresso dos resultados.

Investigar sintomas e medicamentos que podem reduzir a FC. Recomendar nova avaliação em dia diferente e encaminhar ao médico se resultados persistirem.

Verificar novamente em 1 ano ou menos em conjunto com próxima medida da PA.

Investigar sintomas e medicamentos que podem aumentar a FC. Recomendar nova avaliação em dia diferente e encaminhar ao médico se resultados persistirem.

Se paciente sintomático ou FC >125 bpm, encaminhar ao Pronto Atendimento 3

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM HIPERTENSÃO​

Descrição do serviço:​ O quê: Avaliação do controle pressórico no paciente com hipertensão​; Para quem: Pessoas que possuem diagnóstico de hipertensão e querem verificar a PA; Por quê: Avaliação da efetividade e segurança do tratamento; Insumos: Aparelho digital validado para medida da PA (braço); Paciente recebe: DSF;​ Tempo de atendimento: 10 minutos​​.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Hipotensores, diuréticos, betabloqueantes, antagonistas de cálcio, bloqueadores do sistema renina-angiotensina; Cuidados ao paciente: Aparelho e acessórios para medir pressão arterial; Nutricionais: Produtos para perda de peso​.

Protocolo de atendimento:​

Paciente possui diagnóstico prévio de hipertensão? ?

Seguir protocolo: Rastreamento da hipertensão arterial

Não/Não sabe

Sim Paciente apresenta sinais de alerta? ?

Sim

Não Registrar medicamentos em uso para hipertensão

• Dor no peito com evolução progressiva, que irradia ou não para membros superiores ou mandíbula; • Dor de cabeça associada a alterações na fala ou parestesias (sensações cutâneas de frio, calor, formigamento, pressão, sensibilidade); • Sintomas neurológicos como confusão, agitação psicomotora desproporcional ao estado clínico, cefaleia súbita intensa, rebaixamento do nível e consciência, déficit neurológico focal, alteração pupilar ou convulsão; • Sintomas pulmonares como desconforto respiratório intenso sem causa pulmonar aparente, dor torácica súbita pleurítica, hemoptise (expectoração com sangue).

Verificar a PA e a FC e encaminhar ao Pronto Atendimento Verificar PA e FC

3, 4

Medicamento, para que, posologia prescrita, tempo de uso, quem prescreveu.

4

Interpretar resultados e orientar paciente

1. Paciente pronto para medida casual; 2. Escolha do manguito adequado; 3. Técnica correta de medida da PA (duas medidas consecutivas); 4. Registro dos resultados (PA média e FC).

Pressão Arterial (mmHg)

Frequência Cardíaca (Bpm)

PAS ≤100 e PAD ≤ 60

PAS < 140 e PAD < 90*

PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90*

PAD > 120 ou sintomas de alerta

FC < 60

FC 60-100

FC >100

Valores condizentes com hipotensão​

Valores condizentes com PA controlada​

Valores condizentes com PA não controlada (acima da meta terapêutica)​

Valores condizentes com urgência ou emergência hipertensiva​

Bradicardia

Frequência cardíaca normal

Taquicardia

Investigar sintomas e medicamentos que podem reduzir a FC. ​

Verificar novamente em 1 ano ou menos em conjunto com próxima medida da PA.

Investigar sintomas de hipotensão (incluindo hipotensão postural). ​ Se confirmados sintomas, encaminhar ao médico para reavaliação do tratamento.​

Manter o tratamento de acordo com prescrição médica.

Recomendar monitorização eventual na farmácia.

MRPA ou MFPA podem ser recomendados a critério do farmacêutico.

5, 6

Recomendar MRPA Encaminhamento ou MFPA para imediato confirmação. ao Pronto Atendimento​ Investigar adesão aos medicamentos.

3

Avaliar adesão às medidas não farmacológicas.

Recomendar acompanhamento para HAS na farmácia.

5, 6, 9, 46

*A meta para pacientes de alto risco cardiovascular é PA < 130/80 mmHg.

Recomendar nova avaliação em dia diferente e encaminhar ao médico se resultados persistirem.​

Investigar sintomas e medicamentos que podem aumentar a FC. ​ Recomendar nova avaliação em dia diferente e encaminhar ao médico se resultados persistirem. ​ Se paciente com sintomas ou FC > 125 bpm, encaminhar ao Pronto Atendimento​ 3

19

ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE COM HIPERTENSÃO​

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Descrição do serviço:​ O quê: Acompanhamento do paciente com hipertensão; Para quem: Pessoas que possuem diagnóstico de hipertensão, com resultados alterados na avaliação do controle pressórico​; Por quê: Melhoria da adesão ao tratamento e do controle da doença​; Insumos: Aparelho digital validado para medida da PA (braço); Paciente recebe: DSF, relatório de acompanhamento​; Tempo de atendimento: 20 min. (primeira avaliação); 10 min. (retornos). ​ Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Hipotensores, diuréticos, betabloqueantes, antagonistas de cálcio, bloqueadores do sistema renina-angiotensina; Cuidados ao paciente: Aparelho e acessórios para medir pressão arterial; Nutricionais: Produtos para perda de peso.

Protocolo de atendimento:​

Paciente possui diagnóstico prévio de hipertensão?​ ?

Não/Não sabe

Seguir protocolo: Rastreamento da hipertensão arterial​

Sim Paciente já passou por avaliação do controle pressórico?​ Não ?

Seguir protocolo: Avaliação do paciente com hipertensão​

Sim Paciente pronto para iniciar acompanhamento?​ ?

Não

Agendar data e horário convenientes ao paciente​

Sim Primeiro Atendimento​

Coletar dados​ Condições crônicas/ Fatores de risco Condição e tempo de diagnóstico​ • Dislipidemia;​ • Diabetes tipo 1 ou tipo 2;​ • Doença renal;​ • Doença arterial periférica;​ • Insuficiência cardíaca;​ • História de infarto do miocárdio ou angina;​ • História de acidente cerebrovascular prévio;​ • História de revascularização do miocárdio;​ • História familiar de AVC ou IAM;​ • Tabagismo.​

Estilo de vida​

• Atividade física – se pratica, o que, frequência e intensidade;​ • Bebidas alcoólicas – se consome, o que, frequência e quantidade;​ • Hábitos alimentares – alimentos preferidos, rotina alimentar, se pratica alguma restrição alimentar ou dieta (gordura, sal, açúcar, dieta DASH).

(Continua na página seguinte)

20

Medicamentos em uso​

• ​Medicamento;​ • Para que utiliza;​ • Posologia prescrita;​ • Tempo de uso;​ • Quem prescreveu;​ • Experiência de uso e adesão ao tratamento:​ • Como utiliza cada um de seus medicamentos?​ • Está com algum problema ou preocupação em relação a eles?​ • Acha que está com algum efeito colateral ou inesperado?​ • Já esqueceu de tomar alguma dose? Quando foi a última vez?​ • Qual a rotina de medicação e retirada na farmácia (refil)?​ • Atentar-se para o uso de medicamentos que podem elevar a PA: corticoides, AINES, simpatomiméticos, anfetamínicos, estrógenos.

(Continuação)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Verificar a PA e fazer o estadiamento da PA e o risco cardiovascular adicional do paciente

Avaliar e definir condutas​

4, 7

Interpretar resultados e orientar paciente​

Risco baixo ou sem risco adicional​

Risco moderado​

PA controlada​

PA não controlada​

Tratamento parece funcionar bem e paciente tem baixo risco. ​ Manter tratamento, sem necessidade de acompanhamento.​

Tratamento pode ser não efetivo. ​ Investigar possíveis causas, como estilo de vida e adesão ao tratamento. ​ Orientar conforme achados. ​ Efeitos de mudança em estilo de vida levam 3-6 meses para aparecer. ​

PA controlada​

Tratamento parece funcionar bem e paciente tem risco moderado. ​ Orientar para fatores de risco presentes e importância de manter o tratamento. ​ Retorno opcional.​

8, 9, 46

Marcar retorno para 30 dias​

Risco alto ou muito alto

PA não controlada​

PA controlada​

PA não controlada​

Tratamento pode ser não efetivo. ​ Investigar possíveis causas, incluindo adesão ao tratamento. ​ Analisar adequação da terapia.​ Orientar conforme achados. ​

Tratamento parece funcionar bem e paciente tem risco alto ou muito alto. ​ Analisar se medicamentos em uso são os mais adequados para comorbidades. ​ Orientar com foco nos fatores de risco presentes e na importância de manter o tratamento. ​

Tratamento pode ser não efetivo. ​ Investigar possíveis causas, incluindo adesão ao tratamento. ​ Analisar adequação da terapia. ​ Orientar conforme achados. ​ Se PA > 180/110 mmHg, encaminhar ao Pronto Atendimento.​

8, 9, 46

Marcar retorno para 30 dias​

8, 9, 46

Marcar retorno para 30 dias​

3, 8, 9, 46

Marcar retorno para 30 dias ou menos​

Retorno​

Houve melhoria e estabilização no controle pressórico?​

Sim​

Não

• Prevenir possíveis causas de não controle para o futuro.​ • Reforçar orientação sobre adesão ao tratamento, adoção de estilo de vida saudável e monitorização contínua da PA.​ • Avaliar possibilidade de alta do serviço, mantendo apenas acompanhamento eventual, sob demanda.​

• ​Atuar sobre possíveis causas de não controle.​ • Adesão ao tratamento. Discutir com paciente possíveis falhas no uso dos medicamentos e formas de melhorar a adesão. Melhoria na adesão ao tratamento leva 30 dias para produzir efeito sobre a PA.​ • Medidas não farmacológicas. Intensificar MEV, especialmente alimentação e atividade física.

Considerar programa de perda de peso, se necessário.

Efeitos de MEV levam 3-6 meses para aparecer.​ • Mudanças na terapia. Avaliar escolha terapêutica atual e considerar encaminhamento ao médico para mudança da estratégia de tratamento (ex.: adição de mais medicamentos). Efeitos de mudança na terapia levam 30 dias para aparecer.​ • Reforçar orientações e marcar novos retornos, conforme cada caso, até alcançar controle e estabilização da PA. 17, 18, 46

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RASTREAMENTO DO DIABETES MELLITUS (GLICEMIA CAPILAR)​

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Descrição do serviço:​ O quê: Rastreamento do diabetes mellitus (DM)​; Para quem: Pessoas que não possuem diagnóstico de diabetes; Por quê: Detecção precoce de riscos e encaminhamento ao médico​; Insumos: Glicosímetro, algodão, luva de procedimento, álcool 70%, lanceta descartável com trava de segurança, tiras compatíveis com o glicosímetro​; Paciente recebe: DSF​; Tempo de atendimento: 10 min​​.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Hipotensores, diuréticos, betabloqueantes, antagonistas de cálcio, bloqueadores do sistema renina-angiotensina​; Cuidados ao paciente: Aparelhos e acessórios para medir pressão arterial​. Nutricionais: Produtos para perda de peso.​ Protocolo de atendimento:​

Seguir protocolo: Avaliação do paciente com diabetes​

Paciente possui diagnóstico prévio de diabetes?​ ?

• Suspeita de hipoglicemia grave. Glicemia < 70mg/dl na presença de sintomas como taquicardia, sudorese, tremores, alterações na fala ou nível de consciência;​ • Diabetes com quadro de descompensação metabólica grave. Hiperglicemia grave e prolongada > 250 mg/dL ou presença de sintomas de intensidade grave (poliúria, polidipsia, perda de peso recente, hálito cetônico);​ • Diabéticos com resultados confirmados de PA diastólica ≥120 mmHg, com ou sem sintomas, ou PA > 180/110 mmHg, confirmada em 2 medidas; ​ • Dor no peito com evolução progressiva, podendo irradiar para membros superiores ou mandíbula;​ • Dores de cabeça associadas a alterações na fala ou parestesias (sensações cutâneas de frio, calor, formigamento, pressão, sensibilidade);​ • Presença de ferida/úlcera/sinais de infecção nos pés, sem tratamento.​

Sim

Não Paciente apresenta sinais de alerta?​

?

Sim

Não Verificar a glicemia capilar​ 10

Interpretar resultados e orientar paciente​

Verificar a glicemia capilar e encaminhar ao Pronto Atendimento 3, 10

Seguir técnica correta do equipamento. Registrar estado alimentar (jejum ou casual) e valor de glicemia encontrado. Para resultados abaixo de 70 mg/dL ou acima de 300 mg/dL repetir o teste, por segurança, antes de fazer a orientação do paciente.​

Glicemia em jejum (mg/dL) (ao menos 8 horas sem ingesta calórica)​ < 70​

70 – 99​

≥ 100​

≥ 250​

< 140​

140 a 199​

≥ 200​

Valores condizentes com hipoglicemia​

Normoglicemia ​

Glicemia elevada​

Hiperglicemia grave ​

Normoglicemia​

Glicemia alterada​

Valores condizentes com DM​

Paciente com valores de glicemia dentro da normalidade. ​ Aplicar Findrisc. ​ Repetir teste em 1 ano ou menos.​

A glicemia entre 100 e 125 pode estar em faixa de pré-diabetes ou, acima de 125, na faixa de diabetes. Fazer Findrisc.​

Risco aumentado para cetoacidose diabética e desidratação.

Geralmente requer tratamento com insulina.

Paciente com glicemia dentro da normalidade para coleta casual.

Recomenda-se fazer o teste em jejum, em outro dia. Fazer Findrisc.​

Paciente com glicemia alterada na coleta casual.

Recomenda-se fazer o teste em jejum, em outro dia. Fazer Findrisc.​

Paciente com glicemia casual condizente com DM.

Avaliar presença de sintomas e gravidade. ​ Reverter sintomas com glicose via oral ou carboidratos simples de absorção rápida (ex.: bala doce, refrigerante).​ Hipoglicemia em pessoas que não fazem uso de antidiabéticos é condição rara.

Encaminhar ao médico para avaliação​

22

Glicemia casual (mg/dL) (estado alimentar ignorado)

3

11, 14

Encaminhar ao médico para avaliação​

11, 14

Encaminhar ao Pronto Atendimento​ 3

11, 14

Encaminhar ao médico para avaliação​ 3

3

Encaminhar ao médico para avaliação​ 3

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

RASTREAMENTO DO DIABETES MELLITUS (FINDRISC)​

Descrição do serviço:​ O quê: Rastreamento do diabetes mellitus (DM); Para quem: Pessoas que não possuem diagnóstico de diabetes; Por quê: Análise complementar à glicemia capilar para estabelecer o risco de desenvolver diabetes; Insumos: Glicosímetro, algodão, luva de procedimento, álcool 70%, lanceta descartável com trava de segurança, tiras compatíveis com o glicosímetro; Paciente recebe: DSF​; Tempo de atendimento: 10 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Hipoglicemiantes orais, anti-hiperglicemiantes orais, insulinas​ ; Cuidados ao paciente: Glicosímetro, lancetas, tiras; Nutricionais: Produtos alimentares para diabéticos, adoçantes, produtos para perda de peso, produtos diet/light​.

Protocolo de atendimento:​

Paciente possui diagnóstico prévio de diabetes?​ ?

Sim

Seguir protocolo: Avaliação do paciente com diabetes​

Não Paciente já fez o teste de glicemia capilar?​

?

Não

Seguir protocolo: Rastreamento do diabetes mellitus (glicemia capilar)​

Sim Questionário validado que avalia o risco de ter diabetes no futuro.

Aplicado juntamente com a glicemia capilar, torna mais completo o rastreamento do diabetes mellitus. Para aplicação do Findrisc, é necessário medir a circunferência abdominal e calcular o IMC (índice de massa corporal) do paciente (ver protocolos específicos).​

Aplicar o Findrisc​ 11

Interpretar resultados e orientar paciente​

< 7 pontos​

7 – 11 pontos​

12 – 14 pontos​

15 – 20 pontos​

> 20 pontos​

Risco baixo

Risco levemente moderado​

Risco moderado​

Risco alto​

Risco muito alto​

Apenas 1 a cada 100 pessoas com esse risco desenvolverá diabetes.​

Estima-se que 1 a cada 25 pessoas com esse risco desenvolverá diabetes.​

Estima-se que 1 a cada 6 pessoas com esse risco desenvolverá diabetes.​

Estima-se que 1 a cada 3 pessoas com esse risco desenvolverá diabetes.​

Estima-se que 1 a cada 2 pessoas com esse risco desenvolverá diabetes.​

Verificar a glicemia capilar​

Verificar a glicemia capilar​ 10

10

Glicemia dentro da normalidade​

Glicemia alterada​

Glicemia dentro da normalidade​

Orientar sobre prevenção do diabetes e manutenção de hábitos de vida saudáveis. ​ Repetir o rastreamento após 1 ano, se paciente desejar.​

Repetir o teste em jejum em outro dia, para confirmação do resultado. ​ Se resultado persistir, encaminhar ao médico para avaliação. ​

Intensificar medidas preventivas, estilo de vida saudável, a fim de reduzir o risco. ​ Repetir rastreamento dentro de 6 a 12 meses, se paciente desejar. ​

3, 14

Glicemia alterada​

Risco alto de diabetes. ​ 14

Encaminhar ao médico para avaliação 3

23

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS​

Descrição do serviço:​ O quê: Avaliação do controle glicêmico no paciente com diabetes; Para quem: Pacientes que possuem diagnóstico de diabetes e querem avaliar o controle glicêmico; Por quê: Avaliação da efetividade e segurança do tratamento; Insumos: Glicosímetro, algodão, luva de procedimento, álcool 70%, lanceta descartável com trava de segurança, tiras compatíveis com o glicosímetro, teste rápido de hemoglobina glicada (A1c); Paciente recebe: DSF; Tempo de atendimento: 15 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Hipoglicemiantes orais, anti-hiperglicemiantes orais, insulinas​ ; Cuidados ao paciente: Glicosímetro, lancetas, tiras​ ; Nutricionais: Produtos alimentares para diabéticos, adoçantes, produtos para perda de peso, produtos diet/light​.

Protocolo de atendimento:​

Seguir protocolo: Rastreamento do diabetes mellitus (glicemia capilar)

Paciente possui diagnóstico prévio de diabetes?​ ?

• Suspeita de hipoglicemia grave. Glicemia < 70mg/dL na presença de sintomas como taquicardia, sudorese, tremores, alterações na fala ou nível de consciência.​ • Diabetes com quadro de descompensação metabólica grave. Hiperglicemia grave e prolongada > 250 mg/dL ou presença de sintomas de intensidade grave (poliúria, polidipsia, perda de peso recente, hálito cetônico).​ • Diabéticos com resultados confirmados de PA diastólica ≥ 120 mmHg, com ou sem sintomas, ou PA > 180/110 mmHg, confirmada em 2 medidas. ​ • Dor no peito com evolução progressiva, podendo irradiar para membros superiores ou mandíbula.​ • Dores de cabeça associadas a alterações na fala ou parestesias (sensações cutâneas de frio, calor, formigamento, pressão, sensibilidade).​ • Presença de ferida/úlcera/sinais de infecção nos pés, sem tratamento. ​

Não/Não sabe

Sim Paciente apresenta sinais de alerta?​

?

Sim

Não Registrar medicamentos em uso para diabetes​

Verificar a glicemia capilar e encaminhar ao Pronto Atendimento​ 3, 10

Realizar o teste para avaliação do controle glicêmico​

Medicamento, para que, posologia prescrita, tempo de uso, quem prescreveu​

Teste de glicemia capilar​

10

Utilizando glicosímetro (equipamento de autoteste) ou teste rápido (teste laboratorial remoto – TLR).​ Seguir técnica correta do equipamento. Registrar estado alimentar (jejum, pré-prandial ou pós-prandial) e valor de glicemia encontrado. Para resultador abaixo de 70 mg/dL ou acima de 300 mg/dL repetir o teste, por segurança, antes de fazer a orientação do paciente. ​

Teste de hemoglobina glicada (HbA1c)​ Utilizando teste rápido (teste laboratorial remoto – TLR – ver protocolo específico). ​ Seguir técnica correta do equipamento. Registrar valor de A1c encontrada e emitir laudo. Resultados fora da faixa limite do teste devem ser repetidos para confirmação. ​

Interpretar resultados e orientar paciente​

Glicemia capilar jejum/ pré-prandial < 80 mg/dL​

Glicemia capilar jejum/pré-prandial 80 – 130 mg/dL, pós-prandial ≤ 180 mg/dL e/ou A1c ≤ 7%*​

Glicemia capilar jejum/pré-prandial >130 mg/dL, pós-prandial > 180 mg/ dL e/ou A1c > 7%*​

Valores condizentes com risco de hipoglicemia​

Valores condizentes com bom controle glicêmico​

Valores condizentes com glicemia não controlada (acima da meta terapêutica)​

Investigar sintomas e administrar glicose via oral ou carboidratos de absorção rápida tais como balas, suco de frutas com açúcar, refrigerantes, mel, açúcar puro, entre outros. Quinze a vinte gramas são normalmente suficientes para elevar a glicose no sangue em uma faixa de segurança. Recomendar automonitorização da glicemia capilar. ​ 12

24

Manter o tratamento de acordo com prescrição médica. Recomendar monitorização eventual na farmácia. ​ Monitorização da glicemia capilar pode ser recomendada a critério do farmacêutico.​

Recomendar monitorização da glicemia capilar para confirmação e análise da variabilidade glicêmica. Investigar adesão aos medicamentos. Avaliar adesão às medidas não farmacológicas. Recomendar acompanhamento do tratamento na farmácia (ver protocolo específico).​ 12

12, 14, 46

*A meta de A1c <7% é considerada padrão, mas pode variar de acordo com idade, tipo de diabetes, comorbidades ou história de hipoglicemia. A meta para pacientes idosos > 65 anos é HbA1c < 8%.

ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS​

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Descrição do serviço:​ O quê: Acompanhamento do paciente com diabetes mellitus​; Para quem: Pacientes que já passaram por rastreamento de diabetes ou pela avaliação do risco de desenvolver diabetes, com resultados alterados, e que necessitam de melhor controle glicêmico com tratamento farmacológico e não farmacológico​; Por quê: Melhoria da adesão ao tratamento e do controle da doença​; Insumos: glicosímetro, algodão, luva de procedimento, álcool 70%, lanceta descartável com trava de segurança, tiras compatíveis com o glicosímetro, teste rápido de hemoglobina glicada (A1c)​; Paciente recebe: DSF, Relatório de acompanhamento​; Tempo de atendimento: 25 min. (primeira avaliação); 15 min. (retornos).​ Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Hipoglicemiantes orais, anti-hiperglicemiantes orais, insulinas​ ; Cuidados ao paciente: Glicosímetro, lancetas, tiras​ ; Nutricionais: Produtos alimentares para diabéticos, adoçantes, produtos para perda de peso, produtos diet/light​.

Protocolo de atendimento:​

Paciente possui diagnóstico prévio de diabetes?​ ?

Não/Não sabe

Sim Paciente já passou por avaliação do controle glicêmico?​ Não ?

Seguir protocolo: Rastreamento do diabetes mellitus (glicemia capilar/Findrisc)​

Seguir protocolo: Avaliação do paciente com diabetes mellitus​

Sim Paciente pronto para iniciar acompanhamento?​ ?

Não

Agendar data e horário convenientes ao paciente​

Sim Primeiro Atendimento​

Coletar dados​ História do diabetes​ • Tempo desde o diagnóstico; • Frequência dos exames do diabetes? Quais?

• (nível 2) Exames de sangue (glicemia, A1c, creatinina) • (nível 2) Exames dos rins (albuminúria) • (nível 2) Exame oftalmológico • (nível 2) Exame dos pés • Sintoma recente (ex.: cansaço, sede excessiva, perda de peso)?

• Algum problema de disfunção erétil?

• Já teve hipoglicemia no passado? Como foi?

Condições crônicas​

Estilo de vida​

Condição e tempo de diagnóstico:​

• Atividade física – se pratica, o que, frequência e intensidade;​ • Bebidas alcoólicas – se consome, o que, frequência e quantidade;​ • Hábitos alimentares – alimentos preferidos, rotina alimentar, se pratica alguma restrição alimentar ou dieta (gordura, sal, açúcar, dieta DASH).​

• Hipertensão arterial;​ • Dislipidemia;​ • Doença arterial periférica;​ • Insuficiência cardíaca;​ • História de infarto do miocárdio ou angina;​ • História de acidente cerebrovascular prévio;​ • História de revascularização do miocárdio;​ • História familiar de AVC ou IAM;​ • Tabagismo (hábito tabágico).​

Medicamentos em uso​

Avaliações adicionais​

• Medicamento; • Para que utiliza; • Posologia prescrita; • Tempo de uso; • Quem prescreveu; • Experiência de uso e adesão aos medicamentos: • (nível 2) Como utiliza cada medicamento?

• (nível 2) Algum problema ou preocupação?

• (nível 2) Algum efeito colateral ou inesperado?

• (nível 2) Já esqueceu de tomar alguma dose?

• (nível 2) Quando foi a última vez?

• (nível 2) Qual a rotina de medicação e de retirada na farmácia (refil)?

• Pressão arterial e frequência cardíaca (obrigatório);​ • Avaliação corporal antropométrica (desejado);​ • Avaliação corporal por bioimpedância (opcional).

4, 36

(Continua na página seguinte)

25

(Continuação)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Avaliar o controle glicêmico pela glicemia capilar e/ou HbA1c (ver protocolo específico)​

Avaliar e definir condutas​

10

Interpretar resultados e orientar paciente​

Pacientes com diabetes são considerados de alto risco cardiovascular.

Orientar conforme resultados. ​ 13

Glicemia capilar jejum ou pré-prandial < 80 mg/dL​

Glicemia capilar jejum/pré-prandial 80 – 130 mg/dL, pós-prandial < 180 mg/dL ou A1c ≤ 7%*​

Glicemia capilar jejum/pré-prandial >130 mg/dL, pós-prandial > 180 mg/dL ou A1c >7%*​

Valores condizentes com risco de hipoglicemia​

Valores condizentes com bom controle glicêmico​

Valores condizentes com glicemia não controlada (acima da meta terapêutica)​

Investigar sintomas e administrar glicose via oral ou carboidratos de absorção rápida tais como balas, suco de frutas com açúcar, refrigerantes, mel, açúcar puro, entre outros. Quinze a vinte gramas são normalmente suficientes para elevar a glicose no sangue em uma faixa de segurança. ​ Recomendar automonitorização da glicemia capilar. ​ 12

Tratamento apenas com antidiabético oral​

Tratamento parece estar funcionando bem. ​ Avaliar se o esquema terapêutico está adequado e estimular a adesão. ​

Tratamento com insulina, associada ou não a medicação oral​

Tratamento parece estar funcionando bem. ​ Confirmar técnica de administração da insulina e adesão ao tratamento. ​ Corrigir problemas, se necessário. ​

13

Agendar retorno dentro de 15 dias para nova avaliação do controle glicêmico​

Tratamento apenas com antidiabético oral​

Tratamento com insulina, associada ou não a medicação oral​

Tratamento parece não estar sendo efetivo. ​ Investigar possíveis causas, incluindo adesão ao tratamento. ​ Analisar adequação da terapia. ​ Orientar conforme achados. ​

Tratamento parece não estar sendo efetivo.

Investigar possíveis causas, em especial técnica de administração da insulina.​ Analisar adequação da terapia. Orientar conforme achados.​

13, 46

15

13, 15, 46

Marcar retorno para 30 dias ou menos​

Marcar retorno para 60 dias​

Retorno​ Houve melhoria e estabilização no controle glicêmico?​ Sim​ • ​Prevenir possíveis causas de não controle para o futuro.​ • Reforçar orientação sobre adesão ao tratamento, adoção de estilo de vida saudável e monitorização da glicemia, além dos exames de prevenção de complicações.​ • Avaliar possibilidade de alta do serviço, mantendo apenas acompanhamento eventual, sob demanda.

* A meta para pacientes idosos > 65 anos é HbA1c < 8%.

26

Repetir avaliação do controle glicêmico (ver protocolo específico)​

Não • Atuar sobre possíveis causas de não controle.

• Adesão ao tratamento. Discutir com paciente possíveis falhas no uso dos medicamentos e formas de melhorar a adesão. Melhoria na adesão ao tratamento leva 30 dias para produzir efeito sobre a glicemia.

• Medidas não farmacológicas. Intensificar mudanças no estilo de vida, especialmente alimentação e atividade física. Considerar programa de perda de peso, se necessário. Efeitos de mudança em estilo de vida levam 3-6 meses para aparecer.

• Mudanças na terapia. Avaliar escolha terapêutica atual e considerar encaminhamento ao médico para mudança da estratégia de tratamento, p. ex. insulinoterapia. Efeitos de mudança na terapia levam 30 dias para aparecer.

• Reforçar orientações e marcar novo retorno, conforme cada caso. Avaliar necessidade de encaminhar ao médico.

3, 13, 14, 46

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

RASTREAMENTO DE DISLIPIDEMIAS

Descrição do serviço:​ O quê: Rastreamento de dislipidemias; Para quem: Pessoas que não possuem diagnóstico de dislipidemias; Por quê: Detecção precoce de riscos e encaminhamento ao médico; Insumos: Medidor portátil para colesterol total ou perfil lipídico, tiras reagentes e demais insumos (conforme fabricante); Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial (se TLR); Tempo de atendimento: 20 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Preparações anti-ateroma/lipidoreguladores; MIP: Reguladores do colesterol – ex.: fitosteróis; Cuidados ao paciente: Testes de colesterol; Nutricionais: Produtos para perda de peso, produtos alimentares à base de fibras, vitaminas, minerais e suplementos nutricionais redutores de colesterol.

Protocolo de atendimento:​

Qual a idade do paciente?

≥ 10 anos*

Rastreamento com perfil lipídico recomendado.

Paciente possui diagnóstico prévio de dislipidemias? ?

Sim**

Não/Não Sabe Paciente apresenta sinais de alerta?

Sim ?

2 – 10 anos*

Rastreamento apenas se houver histórico familiar de colesterol elevado e/ou de DAC prematura (homens < 55 anos ou mulheres < 65 anos) ou se a criança apresentar xantomas, arco corneano, fatores de risco (hipertensão arterial, diabetes mellitus, fumo ou obesidade) ou doença aterosclerótica.

< 2 anos

Não recomendado rastreamento de perfil lipídico, a não ser que haja recomendação médica.

Seguir protocolo: Avaliação do paciente com diabetes​ • ​Dor no peito com evolução progressiva, que irradia ou não para membros superiores ou mandíbula; • Dor de cabeça associada a alterações na fala ou parestesias (sensações cutâneas de frio, calor, formigamento, pressão, sensibilidade); • Sintomas neurológicos como confusão, agitação psicomotora desproporcional ao estado clínico, cefaleia súbita intensa, rebaixamento do nível e consciência, déficit neurológico focal, alteração pupilar ou convulsão; • Sintomas pulmonares como desconforto respiratório intenso sem causa pulmonar aparente, dor torácica súbita pleurítica, hemoptise (expectoração com sangue).

Verificar PA e FC e encaminhar ao Pronto Atendimento

Não

3, 4

Efetuar coleta e teste para determinar o colesterol total ou perfil lipídico completo (CT, TG, LDL-C e HDL-C)

Em caso de realização de TLR na farmácia, seguir as orientações do fabricante do teste referentes à coleta de amostra, processamento, leitura e emissão de resultados.

Seguir protocolo: Teste rápido de perfil lipídico

(Continua na página seguinte)

*Abaixo de 16 anos, apenas na presença de responsável. ** Pacientes que já possuem diagnóstico de dislipidemia devem fazer de preferência o perfil lipídico completo.

27

(Continução)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Interpretar resultados e orientar paciente

Perfil lipídico (colesterol total - CT, triglicerídeos TG , LDL-C, HDL-C, Não-HDL-C) (amostra com ou sem jejum) (mg/dL)

Colesterol total (CT) (com ou sem jejum) (mg/dL)

< 190 ***

190 – 309 ***

≥ 310 ***

CT < 190, TG < 150 (ou < 175 não jejum), HDL-C ≥ 40, LDL-C < 130 e Não-HDL-C < 160 ***

CT ≥ 190, TG ≥ 150 (ou ≥ 175 não jejum), HDL-C < 40, LDL-C ≥ 130 ou Não-HDL-C ≥ 160 ***

CT < 170, TG < 75 ou < 85 não jejum (idade 0-9 anos), TG < 90 ou < 100 não jejum (idade 10-19 anos), HDL-C ≥ 45 e LDL-C < 110 ****

CT ≥ 170, TG ≥ 75 ou ≥ 85 não jejum (idade 0-9 anos), TG ≥ 90 ou ≥ 100 não jejum (idade 10-19 anos), HDL-C < 45 e LDL-C ≥ 110 ****

< 170 ****

170 – 229 ****

≥ 230 ****

Resultado normal

Resultado elevado

Resultado muito elevado

Resultados dentro dos níveis desejáveis

Resultados alterados para um ou mais parâmetros

Pode estar relacionado a hipercolesterolemia familiar.

Recomendar perfil lipídico completo.

Recomendar acompanhamento na farmácia para pacientes com dislipidemia (ver protocolo específico).

Recomendar avaliação do risco cardiovascular e estadiamento do risco (ver protocolo específico) para estabelecer metas de LDL e Não-HDL. Orientar paciente a manter alimentação saudável e prática de exercícios físicos.

Novo teste pode ser feito em 1 ano.

Recomendar avaliação do risco cardiovascular e estadiamento do risco (ver protocolo específico) para estabelecer metas de LDL e Não-HDL Orientar paciente sobre significado dos resultados, recomendando alimentação saudável e prática de atividade física.

Recomendar acompanhamento na farmácia para pacientes com dislipidemia (ver protocolo específico).

Perfil lipídico completo pode ser útil para identificar possíveis alterações em outras lipoproteínas.

Orientar sobre risco e recomendar perfil lipídico completo e/ou avaliação do risco cardiovascular global (ver protocolo específico), antes de encaminhar resultados ao médico.

18

Encaminhar ao médico para avaliação 3

18

Encaminhar ao médico para avaliação 3

TG > 500 (independente dos demais resultados) ***

Resultados de TG muito elevados

Orientar paciente sobre significado dos resultados, inclusive sobre necessidade de tratamento específico para redução do risco de pancreatite.

Recomendar acompanhamento na farmácia para pacientes com dislipidemia (ver protocolo específico).

Encaminhar ao médico para avaliação 3

*** Valores de referência para pacientes adultos > 20 anos. **** Valores de referência para crianças e adolescentes.

28

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR

Descrição do serviço:​ O quê: Estratificação do risco cardiovascular, baseada no Escore de Risco Global (ERG), a fim de estimar o risco (baixo, intermediário, alto ou muito alto) de infarto do miocárdio, AVE, insuficiência vascular periférica ou insuficiência cardíaca em 10 anos; Para quem: Pessoas que possuem perfil lipídico alterado, realizando ou não tratamento, ou pessoas que desejam conhecer seu risco cardiovascular; Por quê: Conhecendo o risco global, é possível estabelecer a meta de LDL-C e Não-HDL-C adequada ao paciente; Insumos: Medidor portátil para colesterol total ou perfil lipídico, tiras reagentes e demais insumos (conforme fabricante), aparelho de pressão arterial; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial (se TLR); Tempo de atendimento: 20 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Preparações anti-ateroma/lipidoreguladores; MIP: Reguladores do colesterol – ex.: fitosteróis; Cuidados ao paciente: Testes de colesterol; Nutricionais: Produtos para perda de peso, produtos alimentares à base de fibras, vitaminas, minerais e suplementos nutricionais redutores de colesterol.

Protocolo de atendimento:​

Qual a idade do paciente?

20 – 30 anos

2 – 19 anos (Crianças e adolescentes)*

Menos de 2 anos*

Avaliação do risco cardiovascular possível, ainda que o escore tenha sido validado para adultos a partir dos 30 anos.

Escore de risco global pode não ser a melhor forma de avaliar o risco cardiovascular da criança e adolescente.

Recomendar rastreamento de dislipidemia (ver protocolo específico) e encaminhar ao especialista.

Não recomendada avaliação do risco cardiovascular ou rastreamento de dislipidemia, a não ser que haja recomendação médica.

≥ 30 anos

Avaliação do risco cardiovascular recomendada.

3

Paciente já realizou teste de perfil lipídico ou possui exame com resultados de dislipidemia recente (< 6 meses)?

?

Não/Não Sabe

Seguir protocolo: Teste rápido de perfil lipídico

Sim Necessário para conhecer a pressão arterial sistólica (PAS) do paciente

Verificar a PA 4

Registrar medicamentos em uso para dislipidemia, se aplicável

(Continua na página seguinte)

Medicamento, para que, posologia prescrita, tempo de uso, quem prescreveu

* Abaixo de 16 anos, apenas na presença de responsável.

29

(Continução)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Aplicar a estratificação do risco cardiovascular, interpretar resultados e orientar paciente Orientar paciente sobre significado do resultado e necessidade de tratamento com medicamentos. Metas de LDL-C < 50 mg/dL e NãoHDL-C < 80 mg/dL. Encaminhar ao médico e recomendar acompanhamento para pacientes com dislipidemias (ver protocolo específico).

Presença de doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular e vascular periférica), com ou sem eventos clínicos ou obstrução > 50% em qualquer território arterial? ?

Sim

Risco muito alto

> 30%

Não Paciente com diagnóstico prévio de DM tipo 1 ou 2? ?

Paciente com algum fator estratificador de risco (ER) ou doença aterosclerótica subclínica (DASC)**?

Sim

Não

Sim ?

Não

Paciente com algum fator de risco adicional?*** ?

Sim

Presença de fator agravante

Não Realizar estratificação do risco de acordo com a pontuação obtida pelo cálculo do Escore de Risco Global para interpretar resultados e orientar paciente 16

Parâmetros para estratificação de risco: • Sexo (masculino, feminino) • Faixa etária (30-34, (...), 70-74, 75+) • Valor da PAS (mmHg) (pontuação diferente se o paciente trata HAS) • Tabagismo (sim/não) • Utiliza estatina (sim/não)**** • Valor do colesterol total (mg/dl) • Valor do HDL-C (mg/dl)

Risco baixo

Risco intermediário

Risco muito alto

< 5% em ambos os sexos

5 – 10% feminino, 5 – 20% masculino

>10% feminino, >20% masculino

Orientar paciente sobre significado do resultado. Metas de LDL-C < 130 mg/dl e Não-HDL-C < 160 mg/ dl. Recomendar repetir avaliação em 1 ano. Acompanhamento não é necessário.

Orientar paciente sobre significado do resultado e necessidade de mudança do estilo de vida.

Metas de LDL-C < 100 mg/dl e NãoHDL-C < 130 mg/dl Recomendar acompanhamento para pacientes com dislipidemia (ver protocolo específico).

Investigar adesão aos medicamentos.

Orientar paciente sobre significado do resultado e necessidade de tratamento com medicamentos.

Metas de LDL-C < 70 mg/dl e NãoHDL-C < 100 mg/dl. Encaminhar ao médico e recomendar acompanhamento para pacientes com dislipidemia (ver protocolo específico).

18

3, 18, 46

** Estratificadores de risco (ER): homem > 49 anos de idade, Mulher > 56 anos de idade, Diabetes há mais de 10 anos, História Familiar de DAC prematura, Tabagismo, Hipertensão Arterial, Síndrome Metabólica, TFG < 60 ml/min/1,73m², Albuminúria > 30 mg/g ou LDL-c ≥ 190 mg/dL. Doença Aterosclerótica Subclínica (DASC): Escore de Cálcio Arterial Coronariano (CAC) > 10 Agatston, Ultrassonografia de carótidas com presença de placa, Presença de placas ateroscleróticas na angiotomografia (angio-CT) de coronárias ou Índice TornozeloBraquial (ITB) < 0,9. *** Fatores de risco adicionais: Índice Tornozelo-Braquial (ITB) < 0,9, Escore de Cálcio Arterial Coronariano > 100 Agatston, Presença de placas ateroscleróticas na angiotomografia (angio-CT) de coronárias, Ultrassonografia de carótidas com presença de placa >1,5mm, Aneurisma de aorta abdominal, Taxa de Filtração Glomerular (TFG) < 60 mL/min, e em fase não dialítica ou LDL-C ≥ 190 mg/dL.**** Se o paciente está fazendo tratamento com estatinas (ex.: sinvastatina), o valor de CT deverá ser ajustado. Recomenda-se considerar, para o cálculo do risco, o valor de CT e HDL-C após o uso do medicamento por pelo menos 2 meses. O uso dos valores de CT ou HDL-C basais (antes do início do tratamento) pode superestimar o risco.

30

ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE COM DISLIPIDEMIA

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Descrição do serviço:​ O quê: Acompanhamento do paciente com dislipidemias; Para quem: Pacientes que já passaram por rastreamento ou avaliação do risco cardiovascular, que necessitam de melhor controle da dislipidemia; Por quê: Melhoria da adesão ao tratamento e do controle da doença; Insumos: Medidor portátil para colesterol total ou perfil lipídico, tiras reagentes e demais insumos (conforme fabricante); Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial (se TLR), relatório de acompanhamento; Tempo de atendimento: 20 min. (primeiro atendimento); 10 min. (retornos).

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Preparações anti-ateroma/lipidoreguladores; MIP: Reguladores do colesterol – ex.: fitosteróis; Cuidados ao paciente: Testes de colesterol; Nutricionais: Produtos para perda de peso, produtos alimentares à base de fibras, vitaminas, minerais e suplementos nutricionais redutores de colesterol.

Protocolo de atendimento:​

Paciente possui diagnóstico prévio de dislipidemia? ?

Sim

Não/Não sabe

Seguir protocolo: Rastreamento de dislipidemias

Paciente já passou por avaliação do risco cardiovascular? ?

Sim

Não

Seguir protocolo: Avaliação do risco cardiovascular

Paciente pronto para iniciar acompanhamento? ?

Sim

Não

Agendar data e horário convenientes ao paciente

Primeiro Atendimento Coletar dados História da dislipidemia • Início; • Tempo de diagnóstico; • Médico responsável; • Tratamentos anteriores e resultados.

Condições crônicas Condição e tempo de diagnóstico: • Hipertensão arterial; • Doença arterial periférica; • Insuficiência cardíaca; • Angina de peito; • História de infarto do miocárdio; • História de acidente cerebrovascular prévio; • História de revascularização do miocárdio; • História familiar de AVC ou IAM; • Tabagismo (hábito tabágico).

(Continua na página seguinte)

Estilo de vida • Atividade física – se pratica, o que, frequência e intensidade; • Bebidas alcoólicas – se consome, o que, frequência e quantidade; • Hábitos alimentares – alimentos preferidos, rotina alimentar, se pratica alguma restrição alimentar ou dieta (gordura, sal, açúcar, dieta DASH).

Medicamentos em uso

Avaliações adicionais

• Medicamento; • Posologia prescrita; • Tempo de uso; • Quem prescreveu; • Experiência de uso e adesão ao tratamento: • Como utiliza cada medicamento?

• Algum problema ou preocupação em relação a eles?

• Acha que está com algum efeito colateral ou inesperado?

• Já esqueceu de tomar alguma dose? Quando foi a última vez?

• Qual a rotina de medicação e retirada na farmácia (refil)?

• Avaliação corporal antropométrica (desejado); • Avaliação corporal por bioimpedância (opcional).

36

46

31

(Continução)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Interpretar resultados de perfil lipídico com base na estratificação do risco cardiovascular do paciente

Avaliar e definir condutas

16

Interpretar resultados e orientar paciente Risco baixo

Risco intermediário

Risco alto

< 5% em ambos os sexos

5 – 10% feminino, 5 – 20% masculino

>10 % feminino, >20 % masculino

Acompanhamento não é necessário.

Recomendar repetir avaliação em 1 ano.

Perfil lipídico dentro da meta Tratamento parece ser efetivo.

Reforçar pontos positivos do comportamento do paciente em relação à MEV e medicamentos.

Corrigir pontos inadequados.

Retorno opcional.

Perfil lipídico fora da meta

Tratamento pode ser não efetivo.

Investigar possíveis causas, principalmente adesão aos medicamentos e alimentação.

Analisar adequação da terapia.

Orientar conforme achados.

Paciente em prevenção primária (sem doença aterosclerótica identificada)

Perfil lipídico dentro da meta

Tratamento parece ser efetivo.

Reforçar pontos positivos do comportamento do paciente em relação à MEV e medicamentos.

Orientar conforme 17, 18, 46 achados.

Perfil lipídico fora da meta Tratamento pode ser não efetivo.

Investigar possíveis causas, como adesão aos medicamentos e alimentação.

Analisar adequação da terapia.

Orientar conforme achados.

17, 18, 46

Marcar retorno para 30 dias

Marcar retorno para 60 dias

Paciente em prevenção secundária (doença aterosclerótica já diagnosticada)

Perfil lipídico dentro da meta

Perfil lipídico fora da meta

Tratamento parece ser efetivo.

Manter tratamento com estatinas em intensidade moderada/alta mesmo com lipídeos normais.

Estimular manutenção da adesão ao medicamento e medidas não farmacológicas.

Retorno opcional.

Tratamento pode ser não efetivo.

Investigar possíveis causas, principalmente adesão aos medicamentos e alimentação.

Analisar adequação da terapia.

Orientar conforme achados.

17, 18, 46

Encaminhar ao médico e marcar retorno para 30 dias ou menos

3

Retorno Período inferior a 90 dias

Não haverá mudança significativa no perfil lipídico nesse período.

Focar consultas de retorno em adesão aos medicamentos e medidas não farmacológicas a fim de melhorar o perfil lipídico.

Oferecer avaliações complementares conforme comorbidades (p. ex.: pressão arterial, glicemia, medidas antropométricas).

Período superior a 90 dias Repetir avaliação do perfil lipídico e pressão arterial, reavaliando risco cardiovascular se necessário. Orientar conforme resultados.

Houve melhoria nos resultados do perfil lípidico e demais parâmetros?

Sim

Não

Prevenir possíveis causas de não controle para o futuro.

• Reforçar orientação sobre adesão ao tratamento, adoção de estilo de vida saudável e acompanhamento periódico do perfil lipídico e risco cardiovascular; • Trabalhar sobre fatores de risco adicionais, como sobrepeso, diabetes mellitus, hipertensão e tabagismo; • Paciente estável, avaliar possibilidade de alta do serviço, mantendo apenas acompanhamento eventual, sob demanda.

• Atuar sobre possíveis causas de não controle: • Adesão ao tratamento. Discutir com paciente possíveis falhas no uso dos medicamentos e formas de melhorar a adesão.

Melhoria na adesão ao tratamento pode levar 60 dias para produzir efeito sobre o perfil lipídico; • Medidas não farmacológicas. Intensificar mudanças no estilo de vida, especialmente alimentação e atividade física.

Efeitos de mudança em estilo de vida levam 3-6 meses para aparecer; • Mudanças na terapia. Avaliar terapêutica atual e considerar encaminhamento para mudança da estratégia de tratamento, p. ex.: aumento da dose. Efeitos da mudança levam 60 dias para aparecer.

• Reforçar orientações e marcar novos retornos, conforme cada caso, até alcançar controle do perfil lipídico e otimização dos fatores de risco.

17, 18, 46

32

RASTREAMENTO DA ASMA BRÔNQUICA

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Descrição do serviço:​ O quê: Serviço de rastreamento de problemas respiratórios, como asma brônquica; Para quem: Crianças, adultos e idosos que não possuem diagnóstico, mas apresentam sintomas sugestivos da doença; Por quê: Detecção precoce de riscos e encaminhamento ao médico; Insumos: Nenhum insumo necessário; Paciente recebe: DSF; Tempo de atendimento: 15 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Antiasmáticos, anti-histamínicos sistêmicos, outros produtos do aparelho respiratório (ex.: broncodilatadores); MIP: Produtos respiratórios e antialérgicos em geral, antitussígenos expectorantes ou sedativos da tosse; Cuidados ao paciente: Inaladores e insumos para nebulização em casa, aerossóis, medidor de fluxo expiratório (peak flow).

Protocolo de atendimento:​

Paciente possui diagnóstico prévio de asma brônquica ou faz uso de broncodilatadores orais ou inalatórios?

Não

?

• Dificuldade extrema para respirar; • Lábios e rosto de cor azulada; • Pulsação rápida/Taquicardia; • Perda de agilidade, sonolência grave ou confusão mental; • Ansiedade grave devido à dificuldade respiratória; • Sudorese excessiva.

Sim

Paciente apresenta sinais de alerta?

Não

?

Sim

Podem ser sinais de asma grave. Não recomendado fazer rastreamento. Encaminhar ao Pronto Atendimento.

3

Paciente é fumante ou ex-fumante com de mais de 10 anos/maço?

Não

?

Seguir protocolo: Avaliação do paciente com asma brônquica

Sim

Aplicar questionário ISAAC - identificação de casos suspeitos de asma

O teste pode resultar em falso-positivo para asma, devido à possível presença de doença pulmonar relacionada ao cigarro.

Desaconselhar o teste e encaminhar ao médico para avaliação em caso de sintomas respiratórios.

O instrumento pode ser aplicado por entrevista ou respondido diretamente pelo paciente, caso seja possível

19

Interpretar resultados e orientar paciente Crianças < 5 pontos Adolescentes < 6 pontos Adultos < 5 pontos

Crianças > 5 pontos Adolescentes > 6 pontos Adultos > 5 pontos

Resultado não sugestivo de asma

Resultado sugestivo de asma

Os sintomas podem estar relacionados a outra condição respiratória, possivelmente autolimitada.

Recomendar tratamento sintomático com MIP e encaminhar ao médico, conforme cada caso.

Orientar paciente sobre significado dos resultados.

Encaminhar ao médico com resultado da avaliação impresso

33

AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM ASMA BRÔNQUICA

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Descrição do serviço:​ O quê: Serviço de avaliação do paciente com asma brônquica; Para quem: Pacientes que possuem diagnóstico de asma brônquica e necessitam avaliar o controle da doença; Por quê: Avaliação da efetividade e segurança do tratamento; Insumos: Medidor de pico de fluxo expiratório (PFE) (Peak Flow Meter); Paciente recebe: DSF; Tempo de atendimento: 15 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Antiasmáticos, anti-histamínicos sistêmicos, outros produtos do aparelho respiratório (ex.: broncodilatadores); MIP: Produtos respiratórios e antialérgicos em geral, antitussígenos; Cuidados ao paciente: Inaladores e insumos para nebulização em casa, aerossóis, medidor de fluxo expiratório (peak flow).

Protocolo de atendimento:

Paciente possui diagnóstico prévio de asma brônquica ou faz uso de broncodilatadores orais ou inalatórios?

Não/Não Sabe

?

Sim Paciente apresenta sinais de alerta? ?

Seguir protocolo: Rastreamento da asma brônquica • Dificuldade extrema para respirar; • Lábios e rosto de cor azulada; • Pulsação rápida/Taquicardia; • Perda de agilidade, sonolência grave ou confusão mental; • Ansiedade grave devido à dificuldade respiratória; • Sudorese excessiva.

São sinais de asma grave. Não recomendado fazer avaliação.

Encaminhar ao Pronto Atendimento.

Sim

Não

3

Registrar medicamentos em uso para asma, se aplicável

Medicamento, para que, posologia prescrita, tempo de uso, quem prescreveu

Aplicar teste de controle da asma (ACT)

O instrumento pode ser aplicado por entrevista ou respondido diretamente pelo paciente, caso seja possível. Para pacientes com resultado no ACT = 25, o PFE é dispensável. ACT entre 20 e 24, PFE é opcional. ACT < 20, PFE é desejável.

20

Avaliar o pico de fluxo expiratório (PFE)

Realizar a medida do fluxo expiratório máximo, utilizando medidor de pico de fluxo expiratório 21

Interpretar resultados e orientar paciente

ACT 25 pontos e/ou PFE 80 – 100% do melhor resultado individual

ACT 20-24 pontos e/ou PFE 50 – 80% do melhor resultado individual

Asma controlada

Asma parcialmente controlada

Manter tratamento.

Não é necessário acompanhamento na farmácia.

Recomendar uso de broncodilatador de ação curta, se necessário.

Investigar adesão. Recomendar acompanhamento na farmácia (ver protocolo específico).

ACT < 20 pontos e/ou PFE < 50% do melhor resultado individual Asma não controlada

Exacerbação (situação grave)

Recomendar broncodilatador de ação curta, se necessário.

Investigar adesão.

Caso possua receita médica, fazer broncodilatador de ação curta (4 inalações a cada 10 minutos, por 3 vezes, se prescrição médica) ou nebulização (fenoterol, brometo de ipratrópio, se prescrição médica).

Investigar adesão.

46

Encaminhar ao Pronto Atendimento.

Recomendar 3, 46 acompanhamento na farmácia pósEncaminhar paciente ao médico estabilização.

34

46 3

ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE COM ASMA BRÔNQUICA

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Descrição do serviço:​ O quê: Serviço de acompanhamento do paciente com asma brônquica; Para quem: Pacientes que já passaram por rastreamento de asma ou avaliação do controle, com resultados alterados; Por quê: Melhoria da adesão ao tratamento e do controle da doença, melhorando qualidade de vida e evitando hospitalizações por asma; Insumos: Medidor de pico de fluxo expiratório (PFE) (Peak Flow Meter); Paciente recebe: DSF, relatório de acompanhamento; Tempo de atendimento: 20 min (primeiro atendimento); 10 min (retornos).

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Antiasmáticos, anti-histamínicos sistêmicos, outros produtos do aparelho respiratório (ex.: broncodilatadores); MIP: Produtos respiratórios e antialérgicos em geral, antitussígenos; Cuidados ao paciente: Inaladores e insumos para nebulização em casa, aerossóis, medidor de fluxo expiratório (peak flow).

Protocolo de atendimento:

Paciente possui diagnóstico prévio de asma brônquica ou faz uso de broncodilatadores orais ou inalatórios? ?

Não/Não Sabe

Seguir protocolo: Rastreamento de asma brônquica

Sim Paciente já passou por avaliação do controle de asma? ?

Não

Seguir protocolo: Avaliação do paciente com asma brônquica

Sim Paciente pronto para iniciar acompanhamento? ?

Não

Agendar data e horário convenientes ao paciente

Sim Primeiro Atendimento

Coletar dados

História da asma

Medicamentos em uso

Fatores de risco para exacerbações

• Tempo de diagnóstico; • Presença de alergia (atopia); • Resposta ao exercício físico; • Sintomas comuns; • Exacerbações e hospitalizações no último ano.

• Medicamento; • Para que utiliza; • Posologia prescrita; • Tempo de uso; • Quem prescreveu; • Experiência de uso e adesão ao tratamento: • Como utiliza cada medicamento?

• A técnica de uso dos dispositivos está correta?* • Algum problema ou preocupação em relação a eles?

• Acha que está com algum efeito colateral ou inesperado?

• Já esqueceu de tomar alguma dose? Quando foi a última vez?

• Qual a rotina de medicação e retirada na farmácia (refil)?

• Tabagismo ativo e passivo; • Medicamentos que podem causar asma (P. ex.: Betabloqueadores e AINE); • Exposição ocupacional e ambiental (trabalho, poluição, polens); • Ambiente doméstico (ácaros, animais domésticos, umidade).

(Continua na página seguinte)

* Para vídeos educativos sobre uso correto de dispositivos inalatórios, visite: https://bit.ly/2QCRd66.

35

(Continução)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Avaliar e definir condutas

Avaliar o controle da asma pelo teste de controle da asma (ACT) e/ou pelo pico de fluxo expiratório (PFE) 20, 21

Interpretar resultados e orientar paciente ACT 25 pontos e/ou PFE 80 – 100% do melhor resultado individual

ACT 20 – 24 pontos e/ou PFE 50 – 80% do melhor resultado individual

ACT < 20 pontos e/ou PFE < 50% do melhor resultado individual

Asma controlada

Asma parcialmente controlada

Asma não controlada

Manter o tratamento e identificar a menor dose para manter o controle. Repassar técnica de uso do dispositivo com paciente e prevenção dos fatores de risco.

Não é necessário retorno.

Repassar técnica de uso do dispositivo com paciente.

Intensificar prevenção de fatores de risco. Avaliar adequação da terapia. Encaminhar ao médico a fim de considerar aumento da dose para atingir controle ótimo.

22

Asma não controlada

Exacerbação (situação grave)

Se paciente estável: repassar técnica de uso do dispositivo com paciente.

Intensificar prevenção de fatores de risco. Avaliar adequação da terapia.

Se exacerbação (situação grave): considerar uso de broncodilatador de ação curta imediatamente.

3

Encaminhar ao médico para evoluir a etapa do tratamento a fim de alcançar controle Marcar retorno para 30-60 dias

3

Encaminhar ao Pronto Atendimento

Marcar retorno para 30 dias ou menos

Retorno

Houve melhoria e estabilização no controle da asma?

Sim

Não 22, 46

Prevenir possíveis causas de não controle para o futuro.

• Reforçar orientação sobre adesão ao tratamento, adoção de medidas não farmacológicas e monitorização da função pulmonar, além dos exames médicos periódicos (espirometria).

• Controle por mais de 3 meses seguidos. Possibilidade de reduzir o tratamento. Encaminhar paciente ao médico a fim de considerar possível redução de dose de corticoide ou retirada de medicação adjuvante.

• Avaliar possibilidade de alta do serviço, mantendo apenas acompanhamento eventual, sob demanda.

36

• Atuar sobre possíveis causas de não controle: • Adesão ao tratamento. Discutir com paciente possíveis falhas no uso dos medicamentos e formas de melhorar a adesão. Melhoria na adesão ao tratamento leva dias para produzir efeito; • Medidas não farmacológicas. Intensificar prevenção de fatores de risco de exacerbação. Essas medidas levam semanas para produzir efeito; • Mudanças na terapia. Avaliar escolha terapêutica atual e considerar encaminhamento ao médico para mudança da estratégia de tratamento. Efeitos de mudança na terapia levam dias para aparecer; • Reforçar orientações e marcar novos retornos, conforme cada caso, até alcançar controle e estabilização da asma.

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RASTREAMENTO DE DEPRESSÃO

Descrição do serviço:​ O quê: serviço de rastreamento de episódios depressivos, em paciente com alteração do humor; Para quem: Pessoas > 18 anos com queixas ou sintomas sugestivos de depressão; Por quê: Detecção precoce de riscos e encaminhamento ao médico; Insumos: Nenhum insumo necessário; Paciente recebe: DSF; Tempo de atendimento: 15 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, inibidores da recaptação da dopamina e noradrenalina, inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina, modulador da serotonina, tetracíclico, inibidor da monoaminoxidase (IMAO); MIP: Fitoterápicos (p. ex.: Hipérico); Nutricionais: Suplementos (ver protocolo específico).

Protocolo de atendimento:

Paciente possui diagnóstico prévio de depressão ou faz uso de antidepressivo? ?

Sim

• Presença de sofrimento grave, choro compulsivo; • Sinais sugestivos de surto psicótico, auditivo, visual; • Pensamento e fala desorganizados; • Comportamento violento; • Suspeita de uso de drogas ilícitas; • Ideação suicida manifestada.

Não Paciente apresenta sinais de alerta?

?

Seguir protocolo: Avaliação do paciente com depressão

Encaminhar ao médico para Pronto Atendimento

Sim

Não Aplicar teste PHQ-2 23

Investigar uso de medicamentos que podem causar/agravar sintomas de depressão

O teste pode ser aplicado pelo farmacêutico ou respondido diretamente pelo paciente, se possível. O resultado é a somatória das respostas de duas perguntas, podendo variar de 0 a 6 pontos.

O tempo de início dos sintomas deve coincidir com período de uso, aumento de dose ou interrupção do tratamento. Medicamentos depressores: antiepilépticos, corticosteroides por período prolongado, digoxina, finasterida, interferon-alfa, isotretinoína, vareniclina.

Interpretar resultados e orientar paciente

0 – 2 pontos

> 3 pontos

Negativo para humor deprimido

Positivo para humor deprimido

Informar resultado normal ao paciente e focar orientação na prevenção de episódios futuros.

Não é necessário encaminhamento ao médico.

Informar resultado alterado ao paciente e orientar sobre necessidade de uma avaliação mais detalhada. Explicar que um momento de sofrimento emocional não significa necessariamente depressão. Se em uso de medicamento que pode causar sintomas, preparar carta de encaminhamento ao médico reportando.

Encaminhar ao médico para avaliação 3

37

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DEPRESSÃO

Descrição do serviço:​ O quê: Serviço de avaliação dos resultados do tratamento em pacientes em uso de antidepressivos; Para quem: Pessoas >18 anos com diagnóstico médico de depressão, sob tratamento; Por quê: Avaliação da efetividade da farmacoterapia e estado clínico atual do paciente; Insumos: Nenhum insumo necessário; Paciente recebe: DSF; Tempo de atendimento: 15 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, inibidores da recaptação da dopamina e noradrenalina, inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina, modulador da serotonina, tetracíclico, inibidor da monoaminoxidase (IMAO); MIP: Fitoterápicos (p. ex.: Hipérico); Nutricionais: Suplementos (ver protocolo específico).

Protocolo de atendimento:

Paciente possui diagnóstico prévio de depressão ou faz uso de antidepressivos?

Seguir protocolo: Rastreamento de depressão • Presença de sofrimento grave, choro compulsivo; • Sinais sugestivos de surto psicótico, auditivo, visual; • Pensamento e fala desorganizados; • Comportamento violento; • Suspeita de uso de drogas ilícitas; • Ideação suicida manifestada.

Não/Não Sabe

?

Sim Paciente apresenta sinais de alerta? ?

Sim

Encaminhar ao médico para Pronto Atendimento

Não Registrar medicamentos antidepressivos em uso, se aplicável

Medicamento, para que, posologia prescrita, tempo de uso, quem prescreveu.

O tempo de início dos sintomas deve coincidir com período de uso, aumento de dose ou interrupção do tratamento. Medicamentos depressores: antiepilépticos, corticosteroides por período prolongado, digoxina, finasterida, interferon-alfa, isotretinoína, vareniclina.

Investigar uso de medicamentos que podem causar/agravar sintomas de depressão Aplicar teste PHQ-9 23

O teste pode ser aplicado pelo farmacêutico ou respondido diretamente pelo paciente, se possível. O resultado é a somatória das respostas de nove perguntas, podendo variar de 0 a 27 pontos.

Interpretar resultados e orientar paciente 0 – 4 pontos

5 – 9 pontos

10 – 14 pontos

15 – 19 pontos

> 20 pontos

Sem depressão

Depressão leve

Depressão moderada

Depressão moderadamente grave

Depressão grave

Eduque para buscar ajuda se piora e mantenha vigilância.

Se em uso de antidepressivos, orientar para manter o tratamento e discutir possível retirada com médico na próxima consulta, levando este resultado.

Paciente geralmente estará em psicoterapia ou farmacoterapia.

Se paciente sob tratamento, compare com resultados anteriores e reaplique em 2 a 6 meses.

Se em uso de medicamento que pode causar sintomas, preparar carta ao médico reportando.

Paciente nesse resultado deve estar em psicoterapia e farmacoterapia.

Se paciente sob tratamento, compare com resultados anteriores e reaplique em 2 a 6 meses.

Se em uso de medicamento que pode causar sintomas, preparar carta de encaminhamento ao médico reportando.

24, 46

Faça aconselhamento de suporte, eduque para buscar ajuda se piora e mantenha vigilância.

Se em uso de medicamento, orientar para manter o tratamento.

Paciente nesse resultado deve estar em psicoterapia e farmacoterapia.

Se paciente sob tratamento, compare com resultados anteriores e reaplique em 2 a 6 meses.

Se em uso de medicamento que pode causar sintomas, preparar carta de encaminhamento ao médico reportando.

24, 46

Encaminhar paciente ao médico, conforme caso

38

Desejável encaminhar paciente ao médico 3

24, 46

Deve encaminhar paciente ao médico 3

3

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM SINTOMAS DE ANSIEDADE

Descrição do serviço:​ O quê: Serviço de rastreamento e avaliação da gravidade dos sintomas ansiosos; Para quem: Pessoas > 18 anos com sintomas sugestivos de ansiedade, com ou sem tratamento; Por quê: Detectar riscos e avaliar o uso de medicamentos, com posterior encaminhamento ao médico; Insumos: Nenhum insumo necessário; Paciente recebe: DSF; Tempo de atendimento: 15 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina (IRSN), tricíclicos (TC), benzodiazepínicos (BDZ), outros ansiolíticos; MIP: Fitoterápicos (p. ex.: valeriana), chás calmantes; Nutricionais: Suplementos (ver protocolo específico).

Protocolo de atendimento:

Paciente possui diagnóstico prévio de ansiedade, faz uso de ansiolíticos ou queixa-se de sintomas sugestivos de ansiedade? ?

Não/Não Sabe

Sim Paciente apresenta sinais de alerta?

Não

?

Teste não recomendado a pacientes assintomáticos • Sinais sugestivos de surto psicótico, auditivo, visual; • Comportamento violento; • Suspeita de uso de drogas ilícitas.

Sim

Encaminhar ao médico para Pronto Atendimento

Registrar medicamentos em uso para ansiedade, se aplicável

Medicamento, para que, posologia prescrita, tempo de uso, quem prescreveu

Investigar uso de medicamentos que podem causar/agravar sintomas de ansiedade

O tempo de início dos sintomas deve coincidir com período de uso, aumento de dose ou interrupção do tratamento. Medicamentos ansiogênicos: antiepilépticos (ex.: fenitoína), antiparkinsonianos (ex.: levodopa/carbidopa), cafeína/ medicamentos contendo cafeína, anfetaminas/metilfenidato, broncodilatadores (medicamentos para asma); corticosteroides, levotiroxina, simpatomiméticos (ex.: efedrina, pseudoefedrina).

Aplicar Escala de Ansiedade de Beck

25

Interpretar resultados e orientar paciente 0 – 10 pontos

11 – 19 pontos

20 – 30 pontos

> 31 pontos

Nível mínimo de ansiedade

Nível leve de ansiedade

Nível moderado de ansiedade

Nível grave de ansiedade

Informe sobre resultados normais e eduque para buscar ajuda se piora.

Se em uso de medicamento para ansiedade, orientar para manter o tratamento, levando este resultado ao médico para uma possível reavaliação da necessidade do tratamento.

Informe sobre resultado levemente elevado.

Faça aconselhamento de suporte, eduque para buscar ajuda se piora e mantenha vigilância.

Se em uso de medicamento para ansiedade, orientar para manter o tratamento.

Encaminhe ao médico se julgar necessário.

Pacientes nesse resultado geralmente estão recebendo medicamento para ansiedade.

Se paciente sob tratamento, compare com resultados anteriores e reaplique em 1 a 3 meses.

Avaliar adesão.

Se em uso de medicamento que pode causar sintomas, preparar carta de encaminhamento ao médico 3 reportando.

Pacientes nesse resultado devem receber farmacoterapia.

Se paciente sob tratamento, compare com resultados anteriores e reaplique em 1 a 3 meses.

Avaliar adesão.

Se em uso de medicamento que pode causar sintomas, preparar carta de encaminhamento ao médico reportando.

25, 26, 46

25, 26, 46

Encaminhar paciente ao médico 3

39

AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DISTÚRBIOS DO SONO

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Descrição do serviço:​ O quê: Serviço de rastreamento e avaliação da qualidade do sono; Para quem: Pessoas > 18 anos com queixas relacionadas ao sono; Por quê: Detectar riscos e avaliar o uso de medicamentos, com posterior encaminhamento ao médico; Insumos: Nenhum insumo necessário; Paciente recebe: DSF; Tempo de atendimento: 15 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Hipnóticos agonistas seletivos de receptor GABA-A, antidepressivos sedativos, agonistas melatoninérgicos, benzodiazepínicos, antipsicóticos atípicos, anticonvulsivantes; MIP: Anti-histamínicos, chás calmantes; Cuidados ao paciente: Travesseiro ortopédico, umidificadores de ar, máscara para dormir, protetor auricular; Nutricionais: Melatonina, valeriana.

Protocolo de atendimento:

Paciente possui diagnóstico prévio de insônia, faz uso de medicamentos para dormir ou queixa-se de problemas com sono? ?

Resultados em pacientes assintomáticos podem ser inespecíficos.

Esteja ciente ao fazer a avaliação.

Não/Não Sabe

Sim Registrar medicamentos em uso para insônia, se aplicável

Medicamento, para que, posologia prescrita, tempo de uso, quem prescreveu

Investigar uso de medicamentos que podem causar/agravar sintomas de insônia Aplicar questionário de qualidade do sono (PSQI-BR)

O tempo de início dos sintomas deve coincidir com período de uso, aumento de dose ou interrupção do tratamento. Medicamentos que podem causar insônia: inibidores seletivos de recaptação da serotonina (escitalopram, sertralina, fluoxetina), inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (venlafaxina, duloxetina), bupropiona, inibidores da mao; betabloqueadores (propranolol, atenolol), diuréticos de alça (furosemida).

27

Interpretar resultados e orientar paciente

0 – 4 pontos

> 5 pontos

Boa qualidade do sono. Bons dormidores.

Qualidade do sono ruim. Maus dormidores.

Não usuário de medicamento para insônia

Usuário de medicamento para insônia

Não usuário de medicamento para insônia

Usuário de medicamento para insônia

Informe sobre os resultados normais.

O paciente pode fazer uso de técnicas comportamentais para melhorar a qualidade do sono de forma preventiva.

Informe sobre os resultados normais.

O paciente pode fazer uso de técnicas comportamentais para melhorar a qualidade do sono de forma preventiva.

Investigar adesão.

Recomendar levar resultado ao médico para reavaliação do tratamento. Possibilidade de teste de retirada.

Investigar uso de substâncias que possam reduzir a qualidade do sono.

Orientar sobre técnicas comportamentais de higiene do sono e controle de estímulos.

Considerar recomendação de fitoterápico MIP, suplemento à base de Valeriana officinalis ou melatonina.

Tratamento pode não estar sendo efetivo. Investigar adesão ao tratamento e uso de substâncias que possam reduzir a qualidade do sono.

Investigar adesão.

Orientar sobre técnicas comportamentais de higiene do sono e controle de estímulos.

Recomendar tratamento MIP/OTC adjuvante, se necessário.

28, 46

28, 46

Encaminhar paciente ao médico para avaliação 3

40

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

AVALIAÇÃO DO PACIENTE TABAGISTA

Descrição do serviço:​ O quê: Serviço de avaliação do hábito tabágico e dependência, a fim de iniciar programa de cessação tabágica (parar de fumar); Para quem: Pessoas que fumam e estejam considerando parar; Por quê: Conhecer o hábito, estágio de mudança e grau de dependência orienta na decisão sobre o melhor tratamento para deixar de fumar; Insumos: Nenhum insumo necessário; Paciente recebe: DSF; Tempo de atendimento: 15 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Antitabágicos, como bupropiona e vareniclina; MIP: Adesivos de reposição de nicotina, gomas e pastilhas de reposição de nicotina, antitussígenos expectorantes, pastilhas para garganta; Cuidados pessoais: Produtos para hálito, clareadores dentais Cuidados ao paciente: Inaladores e aerossóis.

Protocolo de atendimento:

Paciente é fumante ou consome tabaco?

Fumante

Ex-fumante (abstinência)

Avaliação recomendada

Nunca fumou

Parou recentemente (até 12 meses)

Parou há mais de 12 meses

Parabenize o paciente.

Converse sobre possíveis recaídas, o que fazer nesses casos e como evitá-las

Avaliação recomendada apenas para fumantes ou ex-fumantes recentes

• Que tipo de tabaco utiliza?

• Cigarro, charuto, cachimbo, narguilé, fumo, outros.

• Quantos cigarros fuma por dia? Há quantos anos é tabagista?

• Calcule razão anos/maço (maços por dia X anos fumando) • Quanto paga em um maço de cigarros (R$)?

• Calcule o gasto total com cigarro (maços por dia X preço por maço X anos X 365)

Fazer anamnese sobre hábito tabágico

Paciente deseja parar de fumar?

Sim

?

Não

29

• Aplique os 5 Rs de maneira clara, objetiva e individualizada; • Eduque quanto aos riscos do tabagismo e benefícios de parar; • Indique o que pode ser feito na farmácia como apoio; • Recomende programa de cessação tabágica.

Paciente em fase de pré-contemplação

Paciente deseja parar de fumar nos próximos 30 dias?

?

Avaliação recomendada apenas para fumantes ou ex-fumantes recentes.

Não

30

Paciente em fase de contemplação

Sim Paciente em fase de preparação. Parabenize e ajude o paciente.

• Aplique teste de dependência nicotínica e recomende acompanhamento para cessação tabágica na farmácia (ver protocolo específico).

Entregar declaração de atendimento com resultados do rastreamento

31

• Aplique os 5 Rs de maneira clara, objetiva e individualizada; • Eduque quanto aos riscos do tabagismo e benefícios de parar; • Indique o que pode ser feito na farmácia como apoio; • Recomende avaliação da dependência nicotínica e acompanhamento para cessação tabágica na farmácia.

30

1

41

ACOMPANHAMENTO DE CESSAÇÃO TABÁGICA

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Descrição do serviço:​ O quê: Programa estruturado para tratamento e acompanhamento de pacientes que param de fumar; Para quem: Pessoas que fumam e estão prontas para parar de fumar; Por quê: A taxa de sucesso do tratamento com medicamentos para cessação tabágica é maior quando acompanhado de um programa de suporte por profissional da saúde; Insumos: Nenhum insumo necessário; Paciente recebe: DSF; Tempo de atendimento: 20 min (primeiro atendimento); 10 – 15 min (retornos).

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Antitabágicos, como bupropiona e vareniclina; MIP: Adesivos de reposição de nicotina, gomas e pastilhas de reposição de nicotina, antitussígenos expectorantes, pastilhas para garganta; Cuidados pessoais: Produtos para hálito, clareadores dentais Cuidados ao paciente: Inaladores e aerossóis Protocolo de atendimento:

Paciente já passou por avaliação do hábito tabágico?

Sim

?

Não

Seguir protocolo: Avaliação do paciente tabagista

Paciente pronto para iniciar acompanhamento?

Sim

?

Não

Agendar data e horário convenientes ao paciente

Primeiro Atendimento

Paciente já passou por teste de dependência à nicotina?

Sim

?

Não

Fazer o teste de dependência nicotínica 31

Interpretar resultados e orientar paciente

Qual é o nível de dependência do paciente?

Paciente com menor grau de dependência (dependência baixa ou muito baixa)

Paciente com maior grau de dependência (moderada, alta ou muito alta)

31, 32, 34

Aconselhamento comportamental

Avaliar e definir condutas

31, 32, 34

Aconselhamento comportamental + terapia farmacológica

Aplicar fluxograma de decisão para escolha do melhor tratamento 33

(Continua na página seguinte).

42

(Continuação)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Paciente já possui prescrição médica para tabagismo?

Não

?

Sim

Considerar este tratamento como plano de ação 34

Definir tratamento no plano de ação, incluindo a definição do dia D 33, 34

Conduzir acompanhamento em ciclos

1° ciclo de acompanhamento

2° ciclo de acompanhamento

3° ciclo de acompanhamento

2 meses

4 meses

6 meses

1 (um) encontro por semana no primeiro mês e 1 (um) encontro por quinzena no segundo mês (15 min).

1 (um) encontro mensal (10 min)

1 (um) encontro mensal (5 – 10 min)

Pré-agendar os retornos

Retorno

Reavaliar, interpretar resultados e aconselhar paciente para continuidade do tratamento

Paciente consumiu cigarro desde a última consulta?

Não

Existem situações que ainda o estimulam a acender o cigarro?

O que tem feito para lidar? Tem conseguido seguir o tratamento?

Alguma queixa?

Manter plano de ação. Manejar reações adversas, se necessário.

Trabalhar prevenção de recaídas.

Sim

Episódio(s) isolado(s)

Voltou a fumar regularmente

Existem situações que ainda o estimulam a acender o cigarro? O que tem feito para lidar? Tem conseguido seguir o tratamento? Alguma queixa?

Manter plano de ação, fazendo ajustes no tratamento, se necessário.

O que estava fazendo quando acendeu o primeiro cigarro? O que aconteceu depois? Quantos cigarros está fumando atualmente por dia?

Retomar plano de ação, fazendo ajustes no tratamento, se necessário.

Após 1 ano de abstinência: conclusão do acompanhamento.

43

AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Descrição do serviço:​ O quê: Serviços de avaliação do índice de massa corporal (IMC); Para quem: Pacientes que desejam realizar uma avaliação corporal rápida e simples, antes de iniciar um programa de gestão do peso ou atividade física; Por quê: Permite identificar presença de sobrepeso ou obesidade e estimar o risco associado à obesidade; Insumos: Balança eletrônica, régua de altura; Paciente recebe: DSF; Tempo de atendimento: 15 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Anorexígenos, estimulantes do apetite; MIP: Produtos para perda ou ganho de peso, vitaminas, suplementos minerais, estimulantes do apetite; Cuidados ao paciente: Equipamentos para peso e medida, balança antropométrica; Nutricionais: Alimentos para perda ou ganho de peso, vitaminas, minerais e suplementos nutricionais para perda ou ganho de peso (ver protocolo específico), produtos alimentares à base de fibras.

Protocolo de atendimento:

Qual a idade do paciente?

> 5 anos

< 5 anos

Avaliação recomendada.

IMC e Z-IMC não recomendados como melhor método para avaliação da adequação do peso em menores de 5 anos.

Encaminhar paciente ao pediatra.

3

Proceder às medidas corporais e calcular o IMC

Medida do peso

Medida da altura

Cálculo do IMC

Usar preferencialmente balança digital, certificada pelo Inmetro e calibrada. Paciente deve usar roupas leves e pode retirar os calçados.

Utilizar régua vertical fixada à parede ou dispositivo eletrônico para verificação acurada da altura. Paciente deve estar ereto, com calcanhares, nádegas e ombros encostados na parede. Na impossibilidade da medição, pode-se utilizar altura autorrelatada.

IMC (kg/m²) = peso corporal (kg) / [altura (m)]²

> 18 anos (IMC em kg/m²)

5 – 18 anos (Z-IMC)

353

44

>+3

obesidade grave

≥+2 e ≤+3 ≥+1 e ≤+2 ≥-2 e ≤+1 ≥-3 e <-2

obesidade sobrepeso peso normal magreza

<-3

magreza acentuada

< 18,5

baixo peso

18,5 – peso normal 24,9 25 – sobrepeso/ 29,9 pré-obesidade 30 – obesidade classe I 34,9 35 – obesidade classe II 39,9 obesidade ≥ 40 classe III

Informar paciente (e responsável, se for o caso) e orientar sobre resultado.

Interpretar resultados e orientar paciente Iniciar programa de aconselhamento comportamental, com foco nas atividades físicas e na dieta de baixa caloria. Encaminhar paciente ao médico para avaliação e introdução de terapêutica medicamentosa complementar se após 12 semanas os resultados de perda de peso não forem satisfatórios.

Se paciente desejar, iniciar programa de aconselhamento dietético e prevenção de ganho de peso, manejando hábitos alimentares e de vida e atividades físicas, como foco na manutenção do peso, evitando o ganho de peso.

Iniciar programa de aconselhamento sobre dieta saudável e equilibrada, com foco no alcance do peso normal.

Investigar possíveis causas e aconselhar sobre dieta saudável e equilibrada, com foco no alcance do peso normal. Recomendar suplementação alimentar para ganho de peso e/ ou encaminhar ao médico, se necessário.

Orientar sobre importância de manter esse nível de IMC. Recomendar avaliação complementar (medidas corporais e/ou bioimpedância) para um resultado mais detalhado.

Orientar sobre necessidade de mudar esse nível de IMC. Recomendar avaliação complementar (medidas corporais e/ou bioimpedância) para um resultado mais detalhado e possibilidade de acompanhamento para gestão do peso na farmácia.

Orientar sobre necessidade de mudar esse nível de IMC. Recomendar que o paciente busque auxílio médico e nutricional. Recomendar avaliação complementar (medidas corporais e/ou bioimpedância) para um resultado mais detalhado e importância de acompanhamento para gestão do peso na farmácia.

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

AVALIAÇÃO CORPORAL ANTROPOMÉTRICA

Descrição do serviço:​ O quê: Avaliação corporal antropométrica; Para quem: Pacientes que desejam realizar uma avaliação corporal, antes de iniciar um programa de gestão do peso ou atividade física; Por quê: Permite identificar presença de sobrepeso ou obesidade e estimar o risco associado ao acúmulo de gordura corporal; Insumos: Balança eletrônica, régua de altura, fita métrica flexível; Paciente recebe: DSF; Tempo de atendimento: 15 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Anorexígenos, estimulantes do apetite; MIP: Produtos para perda ou ganho de peso, vitaminas, suplementos minerais, estimulantes do apetite; Cuidados ao paciente: Equipamentos para peso e medida, balança antropométrica; Nutricionais: Alimentos para perda ou ganho de peso, vitaminas, minerais e suplementos nutricionais para perda ou ganho de peso (ver protocolo específico), produtos alimentares à base de fibras.

Protocolo de atendimento:

Qual a idade do paciente?

> 18 anos

< 18 anos

Avaliação recomendada.

Avaliação não recomendada como rotina para pessoas < 18 anos. Ver protocolo específico "Avaliação do índice de massa corporal (IMC)".

Proceder às medidas corporais Peso e altura

Circunferência abdominal/cintura

Circunferência do quadril

Ver protocolo "Avaliação do índice de massa corporal (IMC)".

Medir utilizando fita métrica flexível.

Paciente deve estar em pé, de frente para o profissional. Fita é passada ao redor da barriga, na altura do umbigo ou na região de maior perímetro entre a última costela e a crista ilíaca.

Paciente deve estar com roupa fina ou deve levantar a blusa expondo o abdômen.

Medir utilizando fita métrica flexível.

Paciente deve estar em pé, de frente para o profissional. Fita é passado ao redor do quadril, na região em que o quadril for mais largo, geralmente na altura da maior projeção dos glúteos. Calça de tecido grosso pode comprometer a confiabilidade da medida.

Calcular os índices corporais Índice de massa corporal (IMC)

Peso ideal

Relação cintura ou abdômen/quadril (RCQ)

Índice de adiposidade corporal (IAC)

Ver protocolo específico "Avaliação do índice de massa corporal (IMC)".

Cálculo de estimativa de peso ideal em Kg, recomendado pela Organização Mundial da Saúde, considerado gênero e altura.

Homem: Peso ideal (kg) = 61,2328 + {[altura (m) – 1,6002] X 53,5433 Mulher: Peso ideal (kg) = 53,975 + {[altura (m) – 1,524] X 53,5433.

Estima a distribuição corporal de gordura dos segmentos superiores em relação aos inferiores do corpo.

RCQ = circunferência da cintura (cm) / circunferência do quadril (cm) RAQ = circunferência abdominal (cm) / circunferência do quadril (cm).

Fórmula para estimativa do percentual de gordura corporal, baseada no quadril e na altura.

IAC (%) = [Circunferência do quadril / (altura x √ altura)] - 18.

(Continua na página seguinte)

45

(Continuação)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Interpretar resultados

Avaliar e definir condutas 36

Índice de massa corporal (IMC)

Seguir protocolo "Avaliação do Índice de Massa Corporal (IMC)".

Circunferência abdominal

Peso Ideal

Comparar peso ideal ao peso atual, orientando paciente sobre a diferença em Kg, que corresponde ao excesso de peso em relação ao ideal.

Caso essa diferença pareça grande demais, discutir limitações do cálculo do peso ideal.

Orientar sobre importância de ter metas pessoais de perda de peso.

RCQ

IAC

Homens < 94 cm ou mulheres < 80 cm Normal: sem risco adicional para doenças cardiometabólicas

Homens < 0,90 ou mulheres < 0,75 Normal: sem risco adicional para doenças cardiometabólicas

Homens < 15% ou mulheres < 20% Abaixo do normal. Necessita investigação.

Homens 94 – 102 cm ou mulheres 80 – 88 cm Risco elevado para doenças cardiometabólicas

Homens 0,90 – 1,00 ou mulheres 0,75 – 0,85 Risco elevado para doenças cardiometabólicas

Homens 15 – 18% ou mulheres 20 – 25% Ideal. Percentual de gordura dentro do normal.

Homens > 102 cm ou mulheres > 88 cm Risco muito elevado para doenças cardiometabólicas

Homens > 1,00 ou mulheres > 0,85 Risco muito elevado para doenças cardiometabólicas

Homens 19 – 24% ou mulheres 26 – 29% Elevação moderada.

Percentual de gordura elevado.

Homens > 24% ou mulheres > 29% Alto. Percentual indica excesso de gordura corporal.

Orientar paciente

Todos os parâmetros dentro da normalidade

Continuar assim para reduzir o risco de problemas de saúde futuros.

Um ou mais parâmetros fora do recomendado, mas não todos

Todos os parâmetros fora da normalidade

Possível excesso de gordura corporal.

Importante reduzir esse valor, a fim de reduzir o risco de doenças cardiovasculares e diabetes tipo 2.

Recomendar avaliação corporal por bioimpedância e gasto energético basal/total para um resultado mais detalhado (ver protocolos específicos).

Excesso de gordura corporal mais grave. É muito importante perder peso e melhorar esses valores, a fim de reduzir o risco de doenças cardiovasculares e diabetes tipo 2.

Recomenda-se avaliação corporal por bioimpedância e gasto energético basal/total (ver protocolos específicos).

Recomendar acompanhamento para gestão do peso (ver protocolo específico).

Referência: Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. 4. ed. - São Paulo, SP, 2016.

46

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AVALIAÇÃO CORPORAL POR BIOIMPEDÂNCIA

Descrição do serviço:​ O quê: Avaliação corporal por bioimpedância ou distribuição corporal; Para quem: Pacientes que desejam uma avaliação corporal mais detalhada, antes de iniciar um programa de gestão do peso ou atividade física; Por quê: Permite identificar o percentual de massa muscular e tecido adiposo, e o risco associado ao acúmulo de gordura corporal; Insumos: Régua de altura, balança de bioimpedância (utilizar equipamento certificado pelo Inmetro); Paciente recebe: DSF; Tempo de atendimento: 15 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Anorexígenos, estimulantes do apetite; MIP: Produtos para perda ou ganho de peso, vitaminas, suplementos minerais, estimulantes do apetite; Cuidados ao paciente: Equipamentos para peso e medida, balança antropométrica; Nutricionais: Alimentos para perda ou ganho de peso, vitaminas, minerais e suplementos nutricionais para perda ou ganho de peso (ver protocolo específico), produtos alimentares à base de fibras.

Protocolo de atendimento:

Qual a idade do paciente? > 18 anos

< 18 anos

Avaliação recomendada.

Avaliação não recomendada como rotina para pessoas < 18 anos. Ver protocolo específico "Avaliação do índice de massa corporal (IMC)".

Paciente já passou por avaliação corporal antropométrica?

Sim

?

Não

Seguir protocolo "Avaliação corporal antropométrica" 36

Realizar procedimento de avaliação por bioimpedância

Seguir instruções do fabricante para operação correta da balança.

Paciente deve estar com roupas leves e sem sapatos.

Interpretar resultados e orientar paciente

Percentual de massa muscular

Percentual de gordura corporal

Baixo

• Geralmente indica normalidade ou pacientes que praticam atividade física intensa. Mas pode estar presente em pessoas com deficiência nutricional. Analisar resultado no contexto do paciente e encaminhar ao médico para avaliação complementar, se necessário.

Normal

• Resultados normais indicam ausência de obesidade e baixo risco cardiovascular associado. Continuar assim para reduzir o risco de problemas de saúde futuros.

Alto ou muito alto

• Resultados elevados indicam sobrepeso ou obesidade e risco cardiovascular aumentado.

• Recomendar avaliação corporal antropométrica e gasto energético para avaliação complementar, se necessário.

Indicar programa de gestão do peso, visando melhoria nos parâmetros alterados encontrados. Ver Protocolo “Acompanhamento para Gestão do Peso”.

• Recomendar tratamento com suplemento alimentar para perda de peso, conforme cada caso.

• Encaminhar paciente a nutricionista ou médico para acompanhamento multiprofissional, conforme cada caso.

Baixo

• Pode estar presente em pessoas com deficiência nutricional, sarcopenia ou desequilíbrio relacionado à obesidade. Analisar resultado no contexto do paciente e encaminhar ao médico para avaliação complementar, se necessário.

• Recomendar avaliação corporal antropométrica e gasto energético para avaliação complementar, se necessário.

Indicar programa de gestão do peso, visando melhoria nos parâmetros alterados encontrados. Ver Protocolo específico “Acompanhamento para Gestão do Peso”.

• Recomendar programa de exercícios físicos, conforme orientação por profissional de educação física.

Recomendar suplementação proteica com produtos isentos de prescrição médica, se necessário.

Normal

• Resultados normais indicam ausência de perda muscular. Continuar assim ou trabalhar para aumentar massa muscular, a fim de reduzir o risco de problemas de saúde futuros.

• Pessoas que desejam ganhar massa muscular podem iniciar programa de exercícios físicos anaeróbicos, conforme orientação por profissional de educação física. Recomendar suplementação proteica com produtos isentos de prescrição médica, se necessário.

Alto ou muito alto

• Resultados elevados podem estar presentes em atletas, pessoas que realizam musculação e utilizam suplementos proteicos. Geralmente associado a maior força, autonomia e gasto energético basal. Analisar resultado no contexto do paciente e encaminhar ao médico para avaliação complementar, se necessário.

• Recomendar avaliação corporal antropométrica para avaliação complementar, se necessário. Indicar programa de gestão do peso, visando melhoria nos parâmetros alterados encontrados. Ver Protocolo específico “Acompanhamento para Gestão do Peso”.

• Encaminhar paciente a nutricionista ou médico para acompanhamento multiprofissional, conforme cada caso.

47

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

AVALIAÇÃO DO GASTO ENERGÉTICO

Descrição do serviço:​ O quê: Avaliação do gasto energético basal (GEB) e gasto energético total (GET); Para quem: Pacientes que passaram por avaliação corporal ou bioimpedância e necessitam de avaliação complementar ou pessoas que desejam iniciar programa de gestão do peso; Por quê: Estimar o gasto energético é a base para definição de calorias por dia, em dieta nutricional com nutricionista; Insumos: Balança de bioimpedância; Paciente recebe: DSF; Tempo de atendimento: 10 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Anorexígenos, estimulantes do apetite; MIP: Produtos para perda ou ganho de peso, vitaminas, suplementos minerais, estimulantes do apetite; Cuidados ao paciente: Equipamentos para peso e medida, balança antropométrica; Nutricionais: Alimentos para perda ou ganho de peso, vitaminas, minerais e suplementos nutricionais para perda ou ganho de peso (ver protocolo específico), produtos alimentares à base de fibras.

Protocolo de atendimento:

Qual a idade do paciente? > 18 anos

< 18 anos

Avaliação pode ser realizada, mas interpretação dos resultados depende do contexto do paciente. Neste caso, recomenda-se fazer em conjunto com cálculo do IMC e encaminhar resultados ao médico responsável. Esteja ciente ao realizar o teste.

Avaliação recomendada

Paciente já passou por avaliação corporal antropométrica ou por bioimpedância?

Sim

?

Não

Seguir protocolos “Avaliação corporal antropométrica” e/ou ”Avaliação corporal por bioimpedância”.

Considerar essas informações para orientar o paciente Se mulher, qual a situação gestacional?

Não grávida

Gestante

Lactante

Avaliação recomendada.

Anotar trimestre da gravidez e considerar no cálculo do gasto energético.

Anotar período de lactação (lactante 1-6 meses ou lactante 6-12 meses) e considerar no cálculo do gasto energético.

Qual o fator de atividade do paciente?

Sedentário/ Atividade leve

Ativo/ Moderadamente ativo

Muito ativo/ Vigoroso

Ocupação que não demanda muito esforço físico, caminha pouco, não pratica esporte, gasta maior parte do tempo sentado ou em pé, mas com pouco movimento.

Ocupação demanda algum esforço físico, mas não extenuante, ou pratica alguma atividade física regularmente, de intensidade moderada.

Ocupação que exige trabalho físico pesado, praticantes de atividade física diária, por horas, ou atletas de alta performance.

Utilizar fator de atividade para o cálculo Calcular o gasto energético

Interpretar resultados e orientar paciente

48

Cálculo realizado conforma fórmula preconizada pela Organização Mundial da Saúde (2004). Resultados expressos em kcal/dia para GEB e GET. 37 • Orientar o paciente sobre o significado dos resultados. O gasto energético basal mostra quanto o organismo gasta de calorias por dia, apenas para se manter em repouso. O gasto energético total mostra seu gasto de calorias, considerando também seu fator de atividade, alimentação e estado de saúde/gestação/lactação.

• Não existem valores de normalidade para este parâmetro. O resultado deve ser analisado no contexto das metas do paciente e estabelecimento de dieta nutricional. Em dietas para perda de peso, geralmente é estabelecido um déficit médio de 500 kcal/dia em relação ao gasto energético total do paciente para perda de 0,5 kg/semana.

• Orientar o paciente, caso esteja iniciando tratamento para perder ou ganhar peso, a levar os resultados ao médico, nutricionista ou educador físico, para acompanhamento multiprofissional.

ACOMPANHAMENTO PARA GESTÃO DO PESO

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Descrição do serviço:​ O quê: Programa de acompanhamento para gestão do peso; Para quem: Pacientes com resultados alterados em avaliação corporal antropométrica ou por bioimpedância, que necessitam perder peso ou melhorar sua distribuição corporal; Por quê: A mudança no peso e distribuição corporal é um importante fator de bem-estar e prevenção de doenças. Perder peso ajuda a prevenir e controlar condições como hipertensão, diabetes e outras doenças cardiovasculares; Insumos: Balança eletrônica, régua de altura, fita métrica flexível, balança de bioimpedância; Paciente recebe: DSF; prescrição farmacêutica; relatório de evolução; Tempo de atendimento: 20 min. (primeiro atendimento); 10-15 min. (retornos).

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Anorexígenos, estimulantes do apetite; MIP: Produtos para perda ou ganho de peso, vitaminas, suplementos minerais, estimulantes do apetite; Cuidados ao paciente: Equipamentos para peso e medida, balança antropométrica; Nutricionais: Alimentos para perda ou ganho de peso, vitaminas, minerais e suplementos nutricionais para perda ou ganho de peso (ver protocolo específico), produtos alimentares à base de fibras.

Protocolo de atendimento:

Paciente já passou por avaliação corporal antropométrica ou por bioimpedância?

Sim

?

Não

Recomenda-se primeiro realizar estas avaliações. Seguir protocolos: “Avaliação corporal antropométrica”, ”Avaliação corporal por bioimpedância” ou “Avaliação do gasto energético”.

Considerar essas informações para início do acompanhamento Paciente pronto para iniciar acompanhamento?

Sim

?

Não

29

Avaliar estágio de motivação à mudança e orientar paciente conforme cada caso.

Agendar data e horário convenientes ao paciente.

Primeiro Atendimento Coletar dados Identificar fatores de risco adicionais ao sobrepeso/ obesidade Medicamentos em uso

Avaliar prática de atividade física Avaliar hábitos alimentares, comportamento e tentativas anteriores em uso Identificar outros profissionais responsáveis pelo paciente

Avaliar e definir condutas

Circunferência abdominal elevada. História familiar de obesidade. Tabagismo.

Hiperlipidemia. Hipertensão arterial. Pré-diabetes ou diabetes mellitus.

• Para doenças crônicas e para perda do peso: Nome, para que, posologia prescrita, tempo de uso, quem prescreveu.

• Experiência de uso e adesão ao tratamento: Como utiliza cada um de seus medicamentos?

Está tendo algum problema ou preocupação com relação a eles?

Acha que está tendo algum efeito colateral ou inesperado?

Já esqueceu de tomar alguma dose? Quando foi a última vez?

Qual a rotina de medicação e retirada na farmácia?

4646

Se pratica, o que, frequência e intensidade.

Aplicar anamnese sobre alimentação saudável.

38, 39

Nome do profissional, profissão (médico, nutricionista, educador físico), contato, tipo de tratamento instituído e frequência com que o paciente é acompanhado.

Traçar um plano de ação conjunto com o paciente, incluindo os objetivos do acompanhamento.

43

(Continua na página seguinte)

49

(Continuação)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Interpretar resultados e orientar paciente

Perda de peso, redução de medidas e melhoria da distribuição corporal

Ganho de massa muscular e melhoria da distribuição corporal

• Identificar a melhor estratégia para perda de peso.

• Recomendar tratamentos adjuvantes, isentos de prescrição médica, se necessário.

• Recomendar medidas não farmacológicas adjuvantes, conforme cada caso.

• Encaminhar paciente a nutricionista para avaliação e prescrição dietoterápica, conforme cada caso.

• Orientar paciente sobre princípios gerais do exercício físico destinado ao ganho de massa muscular.

Encaminhar a profissional de educação física para definição de plano específico.

• Recomendar suplementação alimentar auxiliar no ganho de massa muscular.

40, 41, 42

44, 45

Agendar retorno para 30 dias ou menos Retorno Organizar retornos em ciclos de acompanhamento

Contatos podem ser presenciais ou remotos (telefone, mensagem) durante este ciclo

Primeiro ciclo

Segundo ciclo

Terceiro ciclo

1 mês

3 meses

8 meses

1 (um) contato/semana de 10 min. cada. Pelo menos um desses encontros deve ser presencial.

1 (um) contato/quinzena de 10 min. cada. Pelo menos um encontro por mês deve ser presencial.

1 (um) encontro presencial/mês de 10 min. cada.

Em cada retorno, reavaliar Houve melhoria nos parâmetros acompanhados, conforme esperado?

Houve recaídas em relação a hábitos/ comportamentos?

Após alcance das metas terapêuticas instituídas e manutenção dos resultados por 6 meses, considera-se o fim do acompanhamento.

50

• Manter tratamento e agenda de acompanhamento 40, 42, 46

Atuar sobre possíveis causas de não controle: • Adesão ao tratamento. Discutir com paciente possíveis falhas no uso dos produtos e formas de melhorar a adesão. Melhoria na adesão ao tratamento pode levar 30 dias para produzir efeito.

• Medidas não farmacológicas. Intensificar mudanças no estilo de vida. Mudanças em alimentação e atividade física podem produzir algum impacto já a partir da segunda semana.

• Mudanças na terapia. Avaliar escolha terapêutica atual e considerar encaminhamento ao médico para mudança da estratégia de tratamento, se necessário.

Efeitos de mudança na terapia levam 30 dias para aparecer.

Sim Não

Não Sim

Episódio(s) isolado(s) Abandonou o plano de ação

• Manter plano de ação. Trabalhar prevenção de recaídas.

• Existem situações que ainda o estimulam a recaída?

O que tem feito para lidar? Tem conseguido seguir o tratamento? Alguma queixa?

• Manter plano de ação, fazendo ajustes no tratamento, se necessário.

• O que estava fazendo quando teve a primeira recaída?

O que aconteceu depois? Quais são as maiores dificuldades em manter a dieta? Quais os pontos de apoio e facilidades que encontrou?

• Retomar plano de ação, fazendo ajustes no tratamento, se necessário.

REVISÃO DA MEDICAÇÃO (ADESÃO AO TRATAMENTO)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Descrição do serviço:​ O quê: Serviço de revisão dos medicamentos ou revisão da farmacoterapia; Para quem: Pacientes que utilizam vários medicamentos de forma contínua, com dificuldade em cumprir o tratamento; Por quê: Melhorar a adesão ao tratamento, educando, facilitando a rotina de medicação e, eventualmente, reduzindo o custo do tratamento; Insumos: Organizadores de comprimidos (eventualmente) Paciente recebe: DSF; lista validada dos medicamentos em uso; Tempo de atendimento: 15 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx; MIP; Nutricionais.

Protocolo de atendimento:

Paciente utiliza 5 ou mais medicamentos?

Sim

?

Não

Pode não se beneficiar da revisão, a não ser em caso de tratamentos complexos. Decisão a critério do farmacêutico.

• • • • •

Paciente apresenta fatores que indicam revisão da medicação?

Sim

?

Não

Queixa do custo total do tratamento; Queixa sobre muitos comprimidos para tomar todos os dias; Dificuldade para entender o tratamento; Dificuldade para lembrar de tomar os medicamentos; Insatisfação com tratamento atual.

Pode não se beneficiar da revisão, a não ser em caso de tratamentos complexos. Decisão a critério do farmacêutico.

Paciente trouxe seus medicamentos e suplementos para a farmácia?

Sim

?

Não

Marcar outro dia, solicitando que o paciente traga todos os seus medicamentos e suplementos alimentares para a consulta.

Investigar o uso de medicamentos Investigar adesão aos medicamentos (opcional) 46

Interpretar resultados e orientar paciente Nenhum problema identificado Fornecer lista de medicamentos por escrito ou calendário posológico.

Não é necessário retorno.

Com todos os medicamentos sobre a mesa, realizar 7 (sete) perguntas: • Como está indo seu tratamento com medicamentos?

• Como você utiliza cada um de seus medicamentos?

• Está tendo algum problema ou preocupação com relação a eles?

• Você acha que seus medicamentos estão funcionando?

• Você acha que está tendo algum efeito colateral ou inesperado?

• Você já esqueceu de tomar alguma dose? Quando foi a última vez?

• Teria algo mais que você gostaria de saber sobre seus medicamentos?

Identificados problemas no tratamento 46, 47 Identificar causas dos problemas e propor soluções.

• Tratamento de alto custo – dificuldade de acesso > Buscar alternativas de genéricos e opções de desconto. > Encaminhar ao médico para mudança do medicamento, se necessário.

• Medicamentos vencidos ou impróprios para uso > Orientar paciente sobre impossibilidade de uso, recolher e descartar.

• Baixa adesão ao tratamento > Identificar causas e barreiras, tomar medidas para solução. > Fornecer recursos de auxílio à adesão conforme cada caso.

• Suspeita de reações adversas a medicamentos > Identificar gravidade dos sintomas e causalidade. a) Casos leves. Orientar sobre formas de minimizar os efeitos e importância de manter o tratamento por enquanto. b) Casos moderados a graves. Considerar encaminhamento ao médico para reavaliação do tratamento.

• Outros problemas ligados ao tratamento > Identificar a causa aparente dos problemas. > Recomendar mudanças no tratamento, no modo de uso ou encaminhar paciente ao médico, conforme cada caso.

Fornecer lista de medicamentos por escrito (Rotina de medicação ou calendário posológico).

Agendar um retorno (no mínimo) e recomendar acompanhamento com dispensações programadas.

51

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

DISPENSAÇÃO PROGRAMADA

Descrição do serviço:​ O quê: Serviço de acompanhamento da adesão ao tratamento, por meio de dispensações mensais pré-agendadas; Para quem: Pacientes que passaram por revisão da medicação e estão com dificuldade em cumprir o tratamento; Por quê: Melhorar a adesão ao tratamento, acompanhando a retirada dos medicamentos na farmácia; Insumos: Agenda de pacientes, medicamentos preparados, organizadores de comprimidos (eventualmente); Paciente recebe: DSF; medicamentos; Tempo de atendimento: 15 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx; MIP; Nutricionais.

Protocolo de atendimento:

Paciente utiliza 5 ou mais medicamentos?

Sim

?

Não

Pode não se beneficiar da dispensação programada, a não ser em caso de tratamentos complexos ou de alto custo. Decisão a critério do farmacêutico.

Paciente passou por revisão da medicação?

Sim

?

Não

Paciente apresentou problemas no tratamento durante a revisão?

Não ?

Sim Preparar a dispensação programada

Seguir protocolo: Revisão da medicação

Pode não se beneficiar da dispensação programada, a não ser em caso de tratamentos complexos ou de alto custo. Decisão a critério do farmacêutico.

• Certificar que lista de medicamentos do paciente está completa e atualizada.

• Calcular a quantidade necessária de medicamentos para ciclo de 30 dias de tratamento.

• Realizar uma dispensação de tratamento para 30 dias.

• Programar data para nova dispensação dentro de 28-30 dias.

• Orientar paciente para que entre em contato antes da data agendada, caso haja alguma alteração no tratamento (troca de medicação, mudança de dose etc.)

48

Proceder a dispensação periodicamente conforme agendamento*

Agendar próxima dispensação

• • • •

Lembrar paciente sobre compromisso agendada com 24h de antecedência Confirma presença e pedir que traga os medicamentos em uso (sobras).

Preparar medicamentos em data anterior à visita do paciente Receber paciente na data e hora combinadas • Confirmar com paciente medicamentos, doses, posologia e quantidades.

• Proceder a questões de revisão da medicação, conforme necessidade.

• Proceder a outras avaliações ou serviços farmacêuticos, conforme necessidade.

• Fornecer medicação necessária para próximo ciclo de tratamento.

• Fornecer medicamentos de uso eventual conforme demanda.

* Pacientes com boa adesão e tratamento estabilizado, sem alterações na receita, que não estejam realizando acompanhamento de parâmetros na farmácia podem receber a medicação em domicílio. Neste caso, o processo pode ser realizado por telefone ou internet.

52

PREVENÇÃO E PROCEDIMENTOS BÁSICOS

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

SERVIÇO DE VACINAÇÃO

Descrição do serviço:​ O quê: Serviço de imunização/aplicação de vacina; Para quem: População em geral, de acordo com calendários vacinais específicos; Por quê: Prevenção contra doenças infectocontagiosas imunopreveníveis; Insumos: Seringas, agulhas, álcool 70%, algodão, stopper; Paciente recebe: DSF, carteira de vacinação atualizada, vacina aplicada; Tempo de atendimento: 20 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Vacinas, soros/gamaglobulinas; MIP: Analgésicos gerais, antitérmicos.

Protocolo de atendimento:

Paciente apresenta receita médica para a administração da vacina?

Sim

?

Vacina contemplada no calendário nacional de vacinação do SUS?

Não

Sim

Paciente apresenta indicação para a vacina a ser aplicada?

Sim

?

Não

Avaliação do estado vacinal: • Identificar paciente: criança, adolescente, adulto, idoso, gestante, viajante.

• Vacinações anteriores, confirmando em carteira de vacinação, se possível.

• Ocupação, doenças crônicas ou viagens recentes, conforme necessário.

Não

Identificar o calendário de vacinação aplicável e vacinas recomendadas

?

Vacinas não contempladas no calendário do SUS só podem ser administradas no setor privado mediante receita médica. Orientar paciente a buscar atendimento médico.

Desaconselhar a realização do procedimento e não administrar a vacina. Orientar paciente a buscar atendimento médico para avaliação, se aplicável.

49, 50, 51, 52, 53, 54

Informar paciente sobre vacinas recomendadas Paciente pronto para receber a vacina hoje? ?

Agendar data e horário convenientes ao paciente e fornecer informativo escrito com vacinas recomendadas

Não

Sim Paciente apresenta alguma contraindicação para administração da vacina hoje?

?

Sim

• • • • •

Paciente doente atualmente.

História de alergia ou evento adverso grave a vacinação.

Uso recente de outras vacinas, cujo uso combinado é contraindicado.

História médica de doenças que contraindicam a vacina a ser aplicada.

Outras situações que podem impedir a vacinação, específicas de cada vacina.

Desaconselhar a realização do procedimento e não administrar a vacina. Reagendar para outro dia, se for o caso, ou encaminhar paciente ao médico para nova avaliação.

Não Preparar e administrar a vacina

1. Separar e preparar a vacina em área adequada.

2. Administrar a vacina, com segunda via de administração e local de aplicação recomendados pelo fabricante.

49, 50, 51, 52, 53, 54

(Continua na página seguinte)

54

Referências: RDC ANVISA 44/2009 – Boas Práticas de Farmácia. RDC CFF 499/2008 – Serviços Farmacêuticos. OMRON. Manual de instruções - Inalador Compressor NE-C801. CRF – PR. Guia da profissão farmacêutica - farmácia comunitária, 2016.

(Continuação)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

• • • • • •

Registrar procedimento internamente

Orientar sobre eventos adversos e retorno ao serviço

Entregar DSF e carteira vacinal atualizada 1

Dados do paciente, incluindo nome completo, sexo, idade e contato.

Nome da vacina, fabricante, lote e validade.

Via e local de administração.

Nome e número de registro do prescritor, se aplicável.

Anexar receita médica, se aplicável.

Outras informações, conforme necessidade.

• Solicitar ao paciente que aguarde 15 minutos na área de espera, antes de ir embora, para avaliação de eventos adversos precoces.

• Orientar sobre eventuais manifestações locais (lesão muscular, irritação, inflamação, dor, nódulos, abscesso, edema, vermelhidão, limitação de movimentos, queloide, linfadenopatia, úlcera, granuloma, infecção).

• Orientar sobre eventuais manifestações sistêmicas (febre, sonolência, anorexia, náusea, vômito, irritabilidade, choro persistente, episódio hipotônico-hiporresponsivo, convulsão, encefalopatia, hipersensibilidade, apneia, púrpura, exantema, encefalite, cefaleia, mialgia, dor abdominal, icterícia, artralgia).

• Recomendar tratamento sintomático com medicamento isento de prescrição, em caso de dor local ou febre, conforme cada caso.

Informações que devem constar na Declaração de Serviço Farmacêutico: • Identificação da farmácia, CNPJ, endereço e informações de contato; • Dados do paciente, incluindo nome completo e informações de contato; • Nome da vacina, fabricante, lote e validade; • Via e local de administração; • Nome e número de registro do prescritor, se aplicável; • Nome do aplicador, cargo e no do CRF; • Data da próxima vacinação agendada, se aplicável; • Outras informações, conforme necessidade.

Agendar as próximas doses do esquema vacinal, se aplicável

55

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS INJETÁVEIS

Descrição do serviço:​ O quê: Aplicação de medicamentos injetáveis; Para quem: Clientes que precisam da aplicação de um medicamento injetável; Por quê: Cuidado em saúde; Insumos: Seringas, agulhas, algodão, álcool, papel toalha, gaze, esparadrapo/micropore, bandeja de preparo; Paciente recebe: DSF; medicamento aplicado; Tempo de atendimento: 15 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Rx: Anti-inflamatórios não esteroidais, corticosteroides, antibióticos, suplementos vitamínicos ou minerais, hormônios, anticoncepcionais hormonais, outros.

Protocolo de atendimento:

Paciente possui receita médica ou odontológica válida para a aplicação do medicamento injetável?

Sim

?

Não

Desaconselhar a realização do procedimento e não administrar o medicamento

Paciente já utilizou este medicamento anteriormente?

Não

?

Sim

É continuidade de tratamento?

Paciente apresentou alergia ou intolerância pregressa a este medicamento ou semelhante?

Não

?

Não

Sim

Sim

Direito

Esquerdo

Preferir administrar no lado esquerdo

Preferir administrar no lado direito

Verificar relação entre as classes terapêuticas envolvidas e via de administração utilizada. Considera seguro aplicar?

Sim

Verificar a PA e a FC antes e depois do procedimento 4

Administrar o medicamento injetável

Registrar o procedimento e entregar uma via da DSF ao cliente 1

Orientar quanto aos procedimentos de cuidado pós-aplicação

?

Qual foi o local da administração (lateralidade)?

Não

Desaconselhar a realização do procedimento e não administrar o medicamento

Encaminhar ao médico para revisão da receita

1. Explicar o procedimento e preparar o paciente para aplicação da injeção.

2. Identificar a via de administração prescrita e, de acordo com o volume a ser administrado, estabelecer o local de aplicação, bem como a seringa e a agulha adequadas.

3. Abrir as embalagens primárias da seringa e da agulha e, em seguida, conectá-las corretamente.

4. Realizar a assepsia da ampola ou frasco-ampola e preparar o medicamento, apenas aspirando ou realizando diluição, conforme orientações da embalagem.

5. Proceder à correta técnica de aplicação conforme o tipo de aplicação (intramuscular ou subcutânea).

6. Colocar um algodão no local e, em seguida, colar esparadrapo/micropore, para conter possível sangramento.

• Não fazer compressas locais nem friccionar o local da aplicação, sob risco de alterar a liberação local do medicamento, bem como a duração do efeito farmacológico.

• O curativo pode ser retirado a qualquer momento, após a formação do tampão hemostático de plaquetas e contenção natural do sangramento.

Referências. RDC ANVISA 44/2009 – Boas Práticas de Farmácia. RDC CFF 499/2008 – Serviços Farmacêuticos. CRF – PR. Guia da profissão farmacêutica - farmácia comunitária, 2016.

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PERFURAÇÃO DE LÓBULO E COLOCAÇÃO DE BRINCO

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Descrição do serviço:​ O quê: Serviço de colocação de brincos em adultos e crianças; Para quem: Pessoas que desejam realizar uma perfuração de lóbulo para colocação de brincos; Por quê: Cuidados estéticos com segurança no procedimento; Insumos: Brinco estéril, pistola adulta ou infantil, álcool 70%, algodão hidrofílico, caneta especial à base de violeta genciana, bandeja, espelho; Paciente recebe: DSF; brinco colocado; Tempo de atendimento: 10 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: Cuidados pessoais: Brincos; MIP: Produtos para antissepsia da pele/feridas.

Protocolo de atendimento:

Paciente apresenta alguma restrição para colocação do brinco?

?

• • • • • •

Sim

Cisto no local; Feridas no local; Acne/Espinhas no local; Diabetes mellitus; Hemofilia ou demais problemas de coagulação sanguínea; Queloide ou demais problemas de cicatrização.

Desaconselhar colocação do brinco em definitivo, a não ser sob autorização médica – para diabetes, hemofilia e queloide

Não Preparar o material para aplicação, fazer desinfecção do aparelho, antissepsia das mãos e vestir os EPI (jaleco e luvas descartáveis)

Aguardar até melhora dos sintomas – para feridas, espinhas e acne

1. Realizar antissepsia dos dois lados do(s) lóbulo(s) da(s) orelha(s) do cliente, utilizando o algodão e o álcool. Aguardar a secagem da pele.

2. Com o auxílio da caneta, marcar diretamente no lóbulo com simetria e verificar se o cliente está de acordo, mostrando a marcação com um espelho.

3. Retirar o brinco da embalagem esterilizada e colocá-lo no aparelho de perfuração, de acordo com as instruções do fabricante.

4. Posicionar o lado perfurante do brinco na marcação da caneta e pressionar o gatilho.

5. Após perfuração e colocação automática do brinco, retirar o aparelho cuidadosamente e repetir o procedimento no outro lóbulo; 6. Descartar os materiais utilizados de acordo com o PGRSS. 7. Realizar o registro do procedimento e entregar uma via da Declaração de Serviços ao cliente.

8. Fazer antissepsia do aparelho e armazená-lo em local apropriado.

Colocar o brinco

Registrar o procedimento e entregar uma via da DSF ao cliente 1

Orientar quanto aos procedimentos de cuidado a serem tomados nas primeiras semanas, sob risco de infecção e inflamação

• Realize a lavagem diária das orelhas, com água e sabão neutro. Adultos e crianças maiores de 2 anos também podem aplicar antisséptico tópico duas vezes ao dia.

• Para uma boa cicatrização, a troca dos brincos somente poderá ser feita depois de decorridos 30 dias da perfuração.

• Caso ocorra alergia, será necessário retirar os brincos. É uma situação rara.

• Caso ocorra algum processo infeccioso/inflamatório, deve-se retirar o brinco e procurar um médico para tratamento.

Referências: RDC ANVISA 44/2009 – Boas Práticas de Farmácia. RDC CFF 499/2008 – Serviços Farmacêuticos.

CRF – PR. Guia da profissão farmacêutica - farmácia comunitária, 2016.

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INALAÇÃO/NEBULIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Descrição do serviço:​ O quê: Serviço de administração de medicamentos por via inalatória; Para quem: Pacientes que receberam prescrição médica para nebulização com medicamentos ou que necessitam de nebulização por situação de urgência; Por quê: Administrar medicamento por via inalatória, usado em condições respiratórias, como asma brônquica ou tosse produtiva; Insumos: Inalador, máscaras descartáveis adulto e infantil, conectores descartáveis e copos-medida descartáveis ou kit individual (reutilizável – a ser comprado pelo cliente); Paciente recebe: DSF; inalação; Tempo de atendimento: 15-20 min.

Pacientes neste serviço podem precisar de: RX: Broncodilatadores, anticolinérgicos, expectorantes, mucolíticos por nebulização, antiasmáticos, corticoides inalatórios; MIP: Antitussígenos, antigripais, descongestionantes nasais, como adjuvantes ao tratamento; Cuidados ao paciente: Inaladores/ nebulizadores, umidificadores de ar, espaçadores para inalação; medidores de pico de fluxo expiratório nebulímetros (asmáticos).

Protocolo de atendimento:

Paciente possui receita médica para a inalação/ nebulização de medicamento?

?

Não

Seguir apenas caso você esteja recomendando medicamento isento de receita médica (MIP) ou soro fisiológico por nebulização

Sim • • • •

Paciente possui alguma contraindicação para inalação?

?

Sim

Trauma ou medo que impeça uso da máscara; Queimadura ou lesões no rosto que impeçam uso da máscara; Histórico de alergias ao medicamento prescrito; Reações adversas graves pós-nebulização no passado.

Desaconselhar a realização do procedimento, a não ser sob autorização médica

Não Preparar o material para inalação, fazer antissepsia das mãos e vestir EPI (jaleco e luvas descartáveis) Desejável verificar a PA e a FC antes do procedimento

Situações de hipertensão grave (PAD > 120 mmHg) ou taquicardia grave (> 125 bpm), aguardar em repouso por 10 minutos. Repetir medidas. Se sinal persistir, adiar nebulização e encaminhar ao médico.

4

Proceder a Inalação/ Nebulização

1. Preparar o medicamento no copo de inalação, conforme prescrição.

2. Adaptar a máscara à face do paciente, cobrindo a boca e o nariz.

3. Ligar o aparelho e monitorar o tempo requerido para conclusão do procedimento (tempo ideal: entre 10 e 15 min.).

Registrar o procedimento e entregar uma via da DSF ao cliente 1

Orientar quanto aos procedimentos de cuidado pós-nebulização

• Orientar busca por atendimento médico se piorar ou se surgirem novos sintomas.

• Orientar retorno, conforme prescrição médica ou farmacêutica, para continuidade do tratamento.

• Orientar sobre kit reutilizável (acondicionamento em casa e limpeza antes e após cada uso).

Certificar-se de que o paciente está bem antes de liberá-lo. Se necessário, verificar a PA e a FC novamente.

Preparar materiais para próxima inalação, se aplicável

Após cada inalação, o kit de máscara, conectores e copos, se reutilizável, deverá passar por desinfecção com hipoclorito de sódio a 1% durante 30 minutos, enxaguados, secos e guardados.

Referências: RDC ANVISA 44/2009 – Boas Práticas de Farmácia. RDC CFF 499/2008 – Serviços Farmacêuticos. OMRON. Manual de instruções - Inalador Compressor NE-C801. CRF – PR. Guia da profissão farmacêutica - farmácia comunitária, 2016.

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TESTES RÁPIDOS E DETECÇÃO DE RISCOS

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

TESTE RÁPIDO PARA INFLUENZA

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para investigação da presença de antígenos plasmáticos contra o vírus da Influenza; Para quem: Pacientes em investigação de infecção por Influenza; Por quê: Triagem para infecção por Influenza; Insumos: Algodão, álcool 70%, swab, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 20 min.

Características podem ter variações conforme fabricante:* Objetivo: determinação de antígeno; Amostra: swab nasal (secreção nasofaríngea); Volume de amostra: 4 gotas da mistura de amostra; Método: fluorescência; Tempo do teste: 10 min.; Resultado: qualitativo (positivo/negativo).

Protocolo de atendimento:

Paciente com sintomas sugestivos de influenza (gripe)? ?

Febre. Calafrios. Fadiga. Cefaleia. Dor no corpo. Mialgia. Dor de garganta.

Tosse. Coriza. Catarro. Entupimento nasal. Diarreia. Vômito.

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara.

Resultados falso-positivos podem decorrer de reações cruzadas com outras infecções virais. Esteja ciente ao fazer o teste.

Não

• • • • • •

Sim Paciente apresenta sinais de alerta?

?

Sim

Encaminhar paciente ao médico com urgência. Contatar em 24h a 48h para acompanhamento do caso.

Não Paciente pronto para coleta de swab nasal/nasofaringe?

?

Alteração importante no estado mental; Frequência cardíaca > 125 bpm; Pressão Arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg; Frequência respiratória > 30 movimentos respiratórios/minuto; Temperatura corpórea >39 °C; Saturação de oxigênio (SPO2) < 92%.

Não

Paciente não deve assoar e limpar as secreções nasais antes da coleta.

Precaução em pacientes que fizeram cirurgias no nariz, podendo ter alterações na passagem nasal.

Teste não recomendado para pacientes em condições não ideais para coleta. Esteja ciente ao fazer o teste.

Sim Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

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Interpretar resultados e orientar o paciente Positivo tipo A (+)

Positivo tipo B (+)

Positivo tipo A e B (+)

Sugere infecção ativa por Sugere infecção ativa por Sugere infecção ativa por Influenza A Influenza B Influenza A e B

Informar e orientar paciente sobre o resultado e fornecer laudo. Encaminhar paciente ao médico para realização de exames complementares. Recomendar tratamento de sintomas, se necessário, exclusivamente com medicamentos isentos de prescrição médica. Orientar sobre natureza viral da infecção e não necessidade de antibióticos, a não ser sob recomendação médica.

Negativo (-) Sugere ausência de infecção por Influenza

Orientar paciente sobre resultados e fornecer laudo. Na presença de sintomas suspeitos, avaliar necessidade de novo teste em 24 horas ou possibilidade de infecção por outros agentes etiológicos. Encaminhar ao médico, se necessário.

*Características podem ter variações conforme fabricante.

60

TESTE RÁPIDO PARA STREPTOCOCCUS A

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para investigação da presença de antígenos da bactéria Streptococcus; Para quem: Pacientes em investigação de infecção por Streptococcus; Por quê: Triagem para infecção por Streptococcus; Insumos: Algodão, álcool 70%, swab, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 15 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação de antígeno específico; Amostra: swab de garganta (faringe); Volume de amostra: 100 uL da mistura de amostra; Método: fluorescência; Tempo do teste: 5 min.; Resultado: qualitativo (positivo/negativo).

Protocolo de atendimento:

Paciente com sintomas sugestivos de infecção bacteriana (faringite ou amigdalite)? ?

Dor de garganta. Garganta avermelhada com ou sem placas brancas. Febre.

Cefaleia. Mialgia. Dispneia. Artrite. Diarreia. Vômito. Pescoço inchado ou linfonodomegalia. Fraqueza. Perda do apetite.

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara. Esteja ciente ao fazer o teste.

Não

• • • • • •

Sim Paciente apresenta sinais de alerta? ?

Sim

Alteração importante no estado mental; Frequência cardíaca > 125 bpm; Pressão Arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg; Frequência respiratória > 30 movimentos respiratórios/minuto; Temperatura corpórea > 39°C; Saturação de oxigênio (SPO2) < 92%.

Encaminhar paciente ao médico com urgência.

Contatar em 24h a 48h para acompanhamento do caso.

Não Paciente pronto para coleta de swab de faringe/ garganta? ?

Não

De preferência, realizar a coleta pela manhã, antes do desjejum, uso de medicamentos ou escovação dos dentes; se não for possível, 1h sem escovar os dentes e sem uso de antissépticos bucais.

Teste não recomendado para pacientes em condições não ideais de coleta. Esteja ciente ao fazer o teste.

Sim Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

55

Interpretar resultados e orientar o paciente

Positivo (+)

Negativo (-)

Sugere infecção ativa por Streptococcus do grupo A

Sugere ausência de infecção por Streptococcus do grupo A

Informar e orientar paciente sobre o resultado.

Encaminhar paciente ao médico para realização de exames complementares.

Recomendar tratamento de sintomas, se necessário, exclusivamente com medicamentos isentos de prescrição médica.

Informar e orientar paciente sobre o resultado.

Na presença de sintomas suspeitos, avaliar necessidade de novo teste em 5 a 8 dias ou possibilidade de infecção por outros agentes etiológicos.

Teste rápido de Influenza pode ser realizado para diferenciação etiológica, antes de encaminhar paciente ao médico.

*Características podem ter variações conforme fabricante.

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MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

TESTE RÁPIDO PARA VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (RSV)

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para investigação da presença de antígenos plasmáticos contra o Vírus Sincicial Respiratório (RSV); Para quem: Pacientes em investigação de infecção por RSV; Por quê: Triagem para infecção por RSV; Insumos: Algodão, álcool 70%, swab, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 25 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação de antígeno específico; Amostra: swab de nasofaringe; Volume de amostra: 4 gotas da mistura de amostra; Método: fluorescência; Tempo do teste: 15 min.; Resultado: qualitativo (positivo/negativo).

Protocolo de atendimento:

Paciente com sintomas sugestivos de infecção por RSV há pelo menos 5 dias? ?

Febre alta. Tosse. Dor de garganta. Dor de cabeça. Dor no corpo. Dor articular.

Dificuldade respiratória. Chiado/sibilo. Respiração rápida. Dispneia. Sinais de desidratação (boca seca, choro sem lágrimas, urina menos frequente). Coriza.

Congestão nasal. Espirros.

Não

Paciente pertence ao grupo de risco (suscetível) para infecção por RSV?

Sim

Sim

?

Não

Prematuros. Crianças com até 2 anos de idade. Idosos.

Doença pulmonar crônica da prematuridade. Lactentes.

Imunocomprometidos. Bronqueolite. Traqueobronquite.

Pneumonia. Pacientes com cardiopatia congênita. Doenças cardiopulmonares prévias. Transplantados.

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara.

Resultados falso-positivos podem decorrer de reações cruzadas com outras infecções virais. Esteja ciente ao fazer o teste.

Paciente apresenta sinais de alerta?

?

Sim

• • • • • •

Alteração importante no estado mental; Frequência cardíaca > 125 bpm; Pressão Arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg; Frequência respiratória > 30 movimentos respiratórios/minuto; Temperatura corpórea > 39 °C; Saturação de oxigênio (SPO2) < 92%.

Encaminhar paciente ao médico com urgência.

Contatar em 24h a 48h para acompanhamento do caso.

Não Paciente pronto para coleta de swab nasal/nasofaringe? ?

Não

Paciente não deve assoar e limpar as secreções nasais antes da coleta.

Precaução em pacientes que fizeram cirurgias no nariz, podendo ter alterações na passagem nasal.

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara. Esteja ciente ao fazer o teste.

Sim Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

55

Interpretar resultados e orientar o paciente Positivo (+)

Negativo (-)

Sugere infecção por RSV

Sugere ausência de infecção por RSV

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Recomendar tratamento de sintomas, se necessário, exclusivamente com medicamentos isentos de prescrição médica. Encaminhar paciente ao médico. Observação: boa parte das crianças até 2 anos de idade entrarão em contato com o RSV, infecção que pode se manter assintomática e autolimitada, sem maiores complicações.

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Na presença de sintomas suspeitos, avaliar necessidade de novo teste em 24 horas ou possibilidade de infecção por outros agentes etiológicos. Recomendar tratamento de sintomas, se necessário, exclusivamente com medicamentos isentos de prescrição médica. *Características podem ter variações conforme fabricante.

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MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

TESTE RÁPIDO PARA DENGUE

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para investigação da presença de antígeno NS1 plasmático ou de anticorpos plasmáticos contra o vírus da Dengue; Para quem: Pacientes com sintomas sugestivos ou em investigação de infecção por Dengue; Por quê: Testagem precoce da infecção permite tratamento oportuno ou investigação para diagnóstico diferencial; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 25 min.

Características do teste*: Objetivo: detecção de anticorpos IgG e IgM e/ou de antígeno NS1; Amostra: sangue total capilar; Volume de amostra: 10 uL (100 uL para antígeno); Método: imunocromatografia; Tempo do teste: 15 min.; Resultado: qualitativo (reagente/não reagente; positivo/negativo).

Protocolo de atendimento:

Paciente com sintomas sugestivos de dengue há pelo menos 1 dia para pesquisa por antígeno ou há 3 a 10 dias para pesquisa por anticorpos? ?

Febre com duração de 2 a 7 dias associada a 2 ou mais sintomas típicos (náusea ou vômito, exantema, mialgia, artralgia, cefaleia ou dor retro-orbital, petequeias ou prova do laço positiva, leucopenia). Pode haver prostração, fraqueza, erupção e prurido cutâneos, perda de peso, dificuldade respiratória, pele fria e úmida, redução da pressão, desidratação.

Paciente é residente ou visitante de área com transmissão de dengue ou com presença de Aedes aegypti até 14 dias antes do início dos sintomas?

Não

Sim

Sim

?

Não

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara.

Pacientes com sintomas há menos de 3 dias podem apresentar resultado falso-negativo devido à janela de soroconversão, especialmente para pesquisa de anticorpos. Esteja ciente ao fazer o teste.

• • • • • • •

Paciente apresenta sinais de alerta? ?

Sim

Não Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

Encaminhar paciente ao médico com urgência. Contatar em 24h a 48h para acompanhamento do caso

55

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

Interpretar resultados e orientar o paciente

Reagente IgM

Sugere infecção recente (primária) pelo vírus da Dengue (3-5 dias)

Reagente IgG

Sugere estágio final da Dengue (14-20 dias)

Alteração importante no estado mental; Frequência cardíaca > 125 bpm; Pressão Arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg; Frequência respiratória > 30 movimentos respiratórios/minuto; Temperatura corpórea > 39°C; Saturação de oxigênio (SPO2) < 92%; Dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, retenção de líquido, hipotensão postural, lipotimia (sensação de desmaio), hepatomegalia, sangramento de mucosas, letargia, irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito.

Reagentes IgM e IgG

Reagente NS1

Sugere infecção recente ativa Sugere infecção pelo vírus recente pelo da Dengue vírus da Dengue em casos de em fase tardia diagnóstico (10-12 dias) ou precoce (entre reincidência da 1 e 4 dias após Dengue o início dos sintomas)

Positivo (+)

Não reagente/ Negativo (-)

Sugere ausência de infecção Sugere infecção pelo vírus da pelo vírus da Dengue Dengue em fase recente (3-5 Informar e orientar dias) ou tardia paciente sobre (10-12 dias) ou o resultado. Na reincidência da presença de Dengue sintomas suspeitos,

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Encaminhar paciente ao médico para realização de exames complementares. Recomendar tratamento de sintomas, se necessário, exclusivamente com medicamentos isentos de prescrição médica.

avaliar necessidade de novo teste em 24 horas ou possibilidade de infecção por outros agentes etiológicos.

*Características podem ter variações conforme fabricante.

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MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

TESTE RÁPIDO PARA ZIKA

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para investigação da presença de anticorpos plasmáticos contra o vírus da Zika; Para quem: Pacientes em investigação de infecção por Zika; Por quê: Triagem para infecção por Zika; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 25 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação de anticorpos IgG / IgM; Amostra: sangue total capilar; Volume de amostra: 10 uL; Método: fluorescência ou imunocromatografia; Tempo do teste: 15 min.; Resultado: qualitativo (reagente/não reagente).

Protocolo de atendimento:

Paciente gestante?

Não Sim

Paciente com sintomas sugestivos de infecção por Zika há pelo menos 2 dias?

?

Sim

?

Não

Trata-se de rastreamento da doença em pessoa assintomática, com fatores de risco ou suscetível a complicações da doença?

Sim

?

Não

Paciente é doador(a) de material biológico a bancos de células e tecidos?

Sim

?

Não

• • • • • •

Sim

Não Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste 55

Interpretar resultados e orientar o paciente

Fatores de risco – Paciente residente ou visitante de área endêmica até 14 dias antes do início dos sintomas. Paciente teve relações sexuais desprotegidas com pessoas que vivem ou que tenham viajado para áreas endêmicas. Paciente possui vínculo epidemiológico com caso confirmado de infecção por Zika. Recém-nascidos de mães contaminadas.

Suscetíveis a complicações – Gestantes. Mulheres que desejam engravidar ou que estão fazendo procedimento de fertilização in vitro. Recémnascidos com ou sem microcefalia (rastreio de infecção congênita).

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara ou para pacientes com episódio suspeito de infecção ou com presença de sintomas há menos de 30 dias, devido à janela sorológica. Esteja ciente ao realizar o teste.

Paciente apresenta sinais de alerta?

?

Presença de exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de 2 ou mais sinais e sintomas clássicos (febre, hiperemia conjuntival sem secreção e sem prurido, artralgia, edema periarticular). Pode ocorrer também presença de alterações neurológicas, quadro alérgico, diarreia, indisposição, fotofobia, mialgia, cefaleia, malestar, dormência ou queimação nas extremidades inferiores e, em seguida, nas superiores, dor neuropática lombar ou nas pernas, fraqueza progressiva.

Alteração importante no estado mental; Frequência cardíaca > 125 bpm; Pressão Arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg; Frequência respiratória > 30 movimentos respiratórios/minuto; Temperatura corpórea > 39 °C; Saturação de oxigênio (SPO2) < 92%.

Encaminhar paciente ao médico com urgência. Contatar em 24h a 48h para acompanhamento do caso.

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

Reagente/Positivo (+) IgM

Reagente/Positivo (+) IgG

Reagentes/Positivo(+)IgMeIgG

Não reagente/Negativo (-)

Sugere infecção recente pelo vírus da Zika

Sugere estágio final da Zika ou é cicatriz sorológica de infecção pregressa

Sugere infecção recente em fase tardia (10-12 dias) ou reincidência

Sugere ausência de contato prévio com vírus da Zika

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Testes podem permanecer reagentes/positivos por até 12 semanas após tratamento. Resultados positivos/reagentes podem ocorrer até 4 dias antes do início da fase sintomática da doença, na infecção aguda. Considerar testar sorologia do paciente para Dengue (elucidação de reações cruzadas). Recomendar tratamento de sintomas, se necessário, exclusivamente com medicamentos isentos de prescrição médica. Encaminhar paciente ao médico para realização de exames complementares.

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Na presença de sintomas suspeitos, avaliar necessidade de novo teste em 48 horas ou possibilidade de infecção por outros agentes etiológicos. Orientar medidas de prevenção (ex.: uso de repelentes e roupas compridas).

*Características podem ter variações conforme fabricante.

64

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TESTE RÁPIDO PARA CHIKUNGUNYA

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para investigação da presença de anticorpos plasmáticos contra o vírus da Chikungunya; Para quem: Pacientes em investigação de infecção por Chikungunya; Por quê: Testagem precoce da infecção permite tratamento oportuno ou investigação para diagnóstico diferencial; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 25 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação de anticorpos IgG e IgM; Amostra: sangue total capilar; Volume de amostra: 10 ul; Método: fluorescência ou imunocromatografia; Tempo do teste: 15 min.; Resultado: qualitativo (reagente/não reagente).

Protocolo de atendimento:

Paciente já foi diagnosticado anteriormente com Chikungunya? ?

Teste não recomendado para pacientes já infectados anteriormente, pois a imunidade sorológica não permite reinfecção.

Sim

Febre de início súbito > 38,5 ºC, artralgia (falanges, tornozelos, pulsos) ou artrite intensa de início agudo, cefaleia, mialgia, manchas vermelhas pelo corpo (exantema, prurido, dermatite, úlceras, bolhas, vesículas), alterações oftalmológicas (dor, turvação), alterações gastrintestinais (diarreia, vômito).

Não Paciente com sintomas sugestivos de infecção por Chikungunya há pelo menos 2 dias? ?

Paciente pertence ao grupo de risco (suscetível) para complicações decorrentes da Chikungunya?

Não

Sim

Sim

Crianças menores de 2 anos de idade. Idosos. Doentes crônicos.

?

Não

Paciente é residente ou visitante de área endêmica até 14 dias antes do início dos sintomas ou conviveu em área onde havia pessoas positivas para infecção por Chikungunya?

Sim

?

Não

Teste não recomendado para paciente sem indicação clara. Resultados positivos podem decorrer de reações cruzadas com outras infecções virais. Esteja ciente ao fazer o teste.

• • • • • •

Presença de sinais de alerta?

Sim ?

Não

Alteração importante no estado mental; Frequência cardíaca > 125 bpm; Pressão Arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg; Frequência respiratória > 30 movimentos respiratórios/minuto; Temperatura corpórea > 39 °C; Saturação de oxigênio (SPO2) < 92%.

Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

Encaminhar paciente ao médico com urgência.

Contatar em 24h a 48h para acompanhamento do caso.

55

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

Interpretar resultados e orientar o paciente Reagente IgM

Reagente IgG

Reagentes IgM e IgG

Não reagente

Sugere infecção recente (primária) pelo vírus

Sugere estágio final da doença

Sugere estágio final de infecção recente pelo vírus

Sugere ausência de infecção pelo vírus da Chikungunya

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Considerar testar sorologia do paciente para Dengue (elucidação de reações cruzadas). Encaminhar paciente ao médico para realização de exames complementares. Recomendar tratamento de sintomas, se necessário, exclusivamente com medicamentos isentos de prescrição médica.

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Na presença de sintomas suspeitos, avaliar necessidade de novo teste em 24 horas ou possibilidade de infecção por outros agentes etiológicos.

*Características podem ter variações conforme fabricante.

65

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TESTE RÁPIDO PARA FEBRE AMARELA

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para investigação da presença de anticorpos plasmáticos contra o vírus da Febre Amarela; Para quem: Pacientes em investigação de infecção por Febre Amarela; Por quê: Testagem precoce da infecção permite tratamento oportuno ou investigação para diagnóstico diferencial; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 25 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação de anticorpos IgG e IgM; Amostra: sangue total capilar; Volume de amostra: 10 uL; Método: imunocromatografia; Tempo do teste: 15 min.; Resultado: qualitativo (reagente/não reagente).

Protocolo de atendimento:

Paciente já foi vacinado contra Febre Amarela?

?

Teste não indicado a pessoas que já receberam a vacina contra febre amarela, pois não diferencia os anticorpos induzidos pela vacina. Porém pode ser usado para avaliar a resposta vacinal. Esteja ciente ao fazer o teste.

Sim

Não Paciente com sintomas sugestivos de Febre Amarela?

?

Não

Sim Paciente apresenta sinais de alerta?

?

Não

Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste 55

Reagente IgM

Paciente é residente ou visitante de área com transmissão de febre amarela ou com presença de Aedes aegypti até 14 dias antes do início dos sintomas?

Sim ?

Não Teste não indicado para pacientes que não apresentam sintomas sugestivos de Febre Amarela ou que não estiveram em área de risco nos últimos 15 dias.

Esteja ciente ao fazer o teste.

• • • • • •

Sim

Interpretar resultados e orientar o paciente

Febre alta. Pulso lento. Calafrios. Cefaleia. Mialgia. Prostração. Náusea.

Vômito. Diarreia. Insuficiência renal e/ou hepática. Complicações hemorrágicas (hematêmese, melena, epistaxe, sangramento vestibular e da cavidade oral). Oligúria. Hematúria. Albuminúria.

Alteração importante no estado mental; Frequência cardíaca > 125 bpm; Pressão Arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg; Frequência respiratória > 30 movimentos respiratórios/minuto; Temperatura corpórea > 39 °C; Saturação de oxigênio (SPO2) < 92%.

Encaminhar paciente ao médico com urgência. Contatar em 24h a 48h para acompanhamento do caso.

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

Reagente IgG

Sugere estágio final da Febre Amarela ou que paciente Sugere infecção recente pelo teve infecção anterior pelo vírus da Febre Amarela vírus da Febre Amarela (cicatriz sorológica) ou reação imune vacinal.

Reagentes IgM e IgG

Não reagente

Sugere infecção recente pelo vírus da Febre Amarela em fase tardia (3-6 dias) ou reinfecção.

Sugere ausência de infecção pelo vírus da Febre Amarela ou ausência de reação imune vacinal.

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Encaminhar paciente ao médico para realização de exames complementares. Recomendar tratamento de sintomas, se necessário, exclusivamente com medicamentos isentos de prescrição médica.

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Na presença de sintomas suspeitos, avaliar necessidade de novo teste em 24 horas ou possibilidade de infecção por outros agentes etiológicos.

*Características podem ter variações conforme fabricante.

66

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TESTE RÁPIDO PARA VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV)

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para investigação da presença de anticorpos plasmáticos contra o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV); Para quem: Pacientes com sintomas sugestivos ou em investigação para infecção por HIV; Por quê: Testagem precoce da infecção permite tratamento oportuno ou investigação para diagnóstico diferencial; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 30 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação de anticorpos específicos; Amostra: sangue total capilar ou fluido oral (saliva); Volume de amostra: 20 uL (no caso de sangue); Método: imunocromatografia; Tempo do teste: 20 min. (saliva); 10 min. (sangue); Resultado: qualitativo (reagente/não reagente).

Protocolo de atendimento:

Paciente já diagnosticado com HIV e/ou em tratamento para a doença? ?

Sim

Não Paciente com sintomas sugestivos de infecção pelo HIV?

?

Teste não indicado a pessoas que já foram diagnosticadas com HIV ou que estão em tratamento para a doença. Esteja ciente ao fazer o teste.

Febre. Mal-estar. Diarreia. Suores noturnos. Emagrecimento. Infecções (faringite, candidíase, úlceras orais). Dor muscular. Aumento de fígado e baço.

Linfonodos aumentados. Lesões de pele (rash). Cefaleia. Dor nos olhos. Dor de garganta. Cansaço. Neuropatias. Linfopenia.

Trata-se de rastreamento/ investigação para HIV em pessoa assintomática?

Não

Sim

Sim

?

Não

Paciente exposto a risco de infecção pelo HIV há mais de 30 dias?

Sim 56

Realizar aconselhamento pré-teste Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

?

Não

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara.

Pessoas expostas há menos de 30 dias podem resultar falso-negativo.

Esteja ciente ao fazer o teste.

55

Interpretar resultados e orientar o paciente.

Aconselhamento pós-teste 56

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

Reagente Anticorpos Reagente Anticorpos Reagente Anticorpos Reagente Anticorpos para HIV-1 para HIV-2 para Grupo O para HIV-1 ou HIV-2 Sugere infecção por HIV-1

Sugere infecção por HIV-2

Fatores de risco: pessoas que receberam transfusão de sangue antes de 1993, uso de drogas injetáveis, sexo desprotegido, violência sexual, pessoas que utilizam instrumentos não esterilizados (p. ex.: manicure), colocação de piercing ou tatuagem, pessoas que passaram por procedimentos cirúrgicos, odontológicos, hemodiálise ou acupuntura, acidentes de trabalho com perfurocortantes, recém-nascidos de mães HIV positivas, gays, homens que fazem sexo com homens, pessoas trans, profissionais do sexo, usuários de drogas injetáveis, população privada da liberdade, parceiros sorodivergentes, abortamento espontâneo, pacientes com diagnóstico de tuberculose, pacientes com diagnóstico de hepatites virais. Recomendado também em gestantes, em especial aquelas que não foram testadas durante o pré-natal ou que não podem esperar pelo resultado do teste laboratorial devido à idade gestacional próxima à data do parto.

Sugere infecção por HIV-1 Grupo O

Sugere infecção por HIV-1 ou HIV-2

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Encaminhar paciente ao médico para realização de exames complementares. Recomendar tratamento temporário de sintomas, se necessário, exclusivamente com medicamentos isentos de prescrição médica. Recomenda-se investigar estado sorológico do(da) parceiro(a), caso haja.

Não reagente Ausência de anticorpos contra HIV, mas não exclui infecção (possível janela imunológica) Informar e orientar paciente sobre o resultado. Na presença de sintomas suspeitos ou de suspeita de infecção, avaliar necessidade de novo teste em 30 dias (se o paciente desejar) ou possibilidade de infecção por outros agentes etiológicos. Durante este período até a confirmação sorológica, na presença de infecção, há transmissão do vírus.

*Características podem ter variações conforme fabricante. Há dispositivos de autoteste disponíveis para venda em farmácia.

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TESTE RÁPIDO PARA HCV (HEPATITE C)

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para investigação da presença de anticorpos plasmáticos contra o vírus da hepatite C (HCV); Para quem: Pacientes com sintomas sugestivos ou em investigação de infecção por HCV; Por quê: Testagem precoce da infecção permite tratamento oportuno ou investigação para diagnóstico diferencial; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 25 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação de anticorpos específicos; Amostra: sangue total capilar; Volume de amostra: 10 uL; Método: fluorescência ou imunocromatografia; Tempo do teste: 15 min.; Resultado: qualitativo (reagente/não reagente).

Protocolo de atendimento:

Paciente já diagnosticado com Hepatite C e/ou em tratamento para a doença? ?

Teste não indicado a pessoas que já foram diagnosticadas com Hepatite C ou que estão em tratamento para a doença. Esteja ciente ao fazer o teste.

Sim

Não Paciente com sintomas sugestivos de infecção pelo vírus da Hepatite C há pelo menos 30 dias?

Paciente possui mais de 40 anos?

?

Perda de apetite. Cefaleia. Malestar. Febre. Vômito. Náusea.

Urina escura. Fezes claras. Pele e olhos amarelados. Fadiga. Mialgia.

Artralgia. Icterícia. Astenia. Diarreia.

Enzimas hepáticas alteradas (AST/ ALT). Dor abdominal. Dor no corpo.

Cansaço.

Não

Sim

Sim

?

Não

Trata-se de rastreamento/ investigação para Hepatite C em pessoa assintomática?

Sim

?

Não

Paciente exposto a risco de infecção por HCV há pelo menos 30 dias?

Sim

Não Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara ou para pacientes com suspeita de infecção há menos de 30 dias, devido a janela sorológica. Esteja ciente ao realizar o teste.

56

Realizar aconselhamento pré-teste Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

55

Interpretar resultados e orientar o paciente Aconselhamento pós-teste

?

Fatores de risco: pessoas que receberam transfusão de sangue antes de 1993, uso de drogas injetáveis, sexo desprotegido, violência sexual, pessoas que utilizam instrumentos não-esterilizados (p.ex. manicure), colocação de piercing ou tatuagem, pessoas que passaram por procedimentos cirúrgicos, odontológicos, hemodiálise ou acupuntura, acidentes de trabalho com perfurocortantes, homens que fazem sexo com homens, pessoas que desejam ter filhos. Recomendado também a pacientes com HIV, crianças, pacientes com hepatite B e gestantes.

56

Reagente/Positivo (+) Existência de anticorpos, sugere contato prévio com HCV

Não reagente/Negativo (-) Anticorpos não detectados, sugere ausência de contato prévio com HCV

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Encaminhar paciente ao médico para realização de exames complementares. Necessário confirmar presença do vírus com pesquisa qualitativa de HCV-RNA (infecção ativa). Recomendar tratamento temporário de sintomas, se necessário, exclusivamente com medicamentos isentos de prescrição médica.

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Na presença de sintomas suspeitos, avaliar necessidade de novo teste em 24h (lembre-se de que a sorologia pode positivar apenas 3 a 6 meses após a primo-infecção) ou possibilidade de infecção por outros agentes etiológicos. Pacientes sintomáticos devem ser encaminhados ao médico. *Características podem ter variações conforme fabricante.

68

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TESTE RÁPIDO PARA SÍFILIS

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para investigação da presença de anticorpos plasmáticos contra a bactéria da Sífilis; Para quem: Pacientes em investigação de infecção por Sífilis; Por quê: Triagem para infecção por Sífilis; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 15 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação de anticorpos específicos; Amostra: sangue total capilar; Volume de amostra: 20 uL; Método: imunocromatografia; Tempo do teste: 5 min.; Resultado: qualitativo (reagente/não reagente).

Protocolo de atendimento:

Paciente com sintomas sugestivos da infecção por Sífilis?

?

Sífilis primária: cancro duro ulcerado e indolor nos órgãos genitais, linfonodomegalia regional, secreção. Sífilis secundária: lesões inespecíficas nas mãos e pés, linfadenopatia generalizada, sintomas neurológicos.

Trata-se de rastreamento de Sífilis em paciente assintomático, com fatores de risco?

Sim ?

Não

Sim

Não Paciente sob tratamento, ou com tratamento concluído para Sífilis, e deseja monitorar essa condição clínica?

Sim

Pessoas sexualmente ativas, sob suspeita da doença. Pessoas que possuem múltiplos parceiros sexuais.

Sexo desprotegido. Gestantes.

Mulheres que desejam engravidar.

Rastreio de sífilis congênita em recém-nascidos. Diagnóstico de neurossífilis. Pacientes com HIV (imunocomprometidos).

?

Não

Realizar aconselhamento pré-teste Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

Interpretar resultados e orientar o paciente Aconselhamento pós-teste

56

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara.

Resultados podem permanecer positivos/reagentes mesmo após a cura. Esteja ciente ao fazer o teste.

55

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

56

Reagente

Não reagente

Sugere infecção por Sífilis ou contato prévio com a bactéria

Sugere ausência de contato prévio com a bactéria

Informar e orientar paciente sobre o resultado.

Necessário confirmar se há infecção ativa ou se trata-se de cicatriz sorológica a infecção anterior. Encaminhar paciente ao médico para realização de exames complementares (testes não treponêmicos). Recomendar tratamento de sintomas, se necessário, exclusivamente com medicamentos isentos de prescrição médica.

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Na presença de sintomas suspeitos, avaliar necessidade de novo teste em 2 a 10 dias ou possibilidade de infecção por outros agentes etiológicos.

*Características podem ter variações conforme fabricante.

69

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

TESTE RÁPIDO PARA CITOMEGALOVÍRUS (CMV)

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para investigação da presença de anticorpos plasmáticos contra o CMV; Para quem: Pessoas com sintomas sugestivos ou assintomáticas, em investigação para CMV; Por quê: Testagem precoce da infecção permite tratamento oportuno ou investigação para diagnóstico diferencial; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 20 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação de anticorpos IgG e IgM; Amostra: sangue total capilar; Volume de amostra: 10 uL; Método: imunocromatografia; Tempo do teste: 10 min.; Resultado: qualitativo (reagente/não reagente).

Protocolo de atendimento:

Paciente com sintomas sugestivos de infecção por CMV?

?

Febre persistente. Linfadenopatia. Linfocitose atípica. Mal-estar.

Diarreia. Dor de garganta. Fadiga. Fraqueza. Retinite. Calafrios. Sintomas gastrintestinais (doença ulcerativa do cólon ou do esôfago). Sintomas neurológicos (calcificações, microcefalia). Cefaleia. Mialgia. Recém-nascidos: anormalidades congênitas, icterícia ou anemia, convulsões, alterações de desenvolvimento, comprometimento na audição e/ou visão, pneumonia, microcefalia.

Paciente pertence ao grupo de risco (suscetível) para infecção ou para complicações decorrentes da infecção por CMV?

Não

Sim

Sim

Recém-nascidos (rastreio de infecção congênita). Imunossuprimidos (pacientes oncológicos, pacientes com HIV, pacientes transplantados - retinite, diarreia, pneumonia, encefalite). Gestantes ou mulheres que desejam engravidar. Pacientes pré-transplante (risco de reativação viral).

?

Não

Realizar aconselhamento pré-teste Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste Interpretar resultados e orientar o paciente Aconselhamento pós-teste

56

55

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara.

Pacientes assintomáticos podem apresentar infecção em fase latente; realizar testagem para IgG, se necessário.

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

56

Reagente IgM

Reagente IgG

Sugere infecção por CMV em fase aguda (2 semanas, podendo permanecer positivo por até 12 meses)

Sugere infecção por CMV ativa (a partir de 3 semanas do início da infecção, até 12 meses) se valores crescentes na repetição com presença de IgM ou infecção antiga por CMV se valores estáveis na repetição com ausência de IgM

Reagentes IgM e IgG

Sugere infecção recente por CMV em fase tardia (a partir de 3 semanas, até 12 meses)

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Encaminhar paciente ao médico. Recomendar tratamento de sintomas, se necessário, exclusivamente com medicamentos isentos de prescrição médica.

Não reagente Sugere ausência de infecção pelo CMV

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Na presença de sintomas suspeitos, avaliar necessidade de novo teste em 24 horas ou possibilidade de infecção por outros agentes etiológicos.

*Características podem ter variações conforme fabricante.

70

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

TESTE RÁPIDO PARA RUBÉOLA

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para investigação da presença de anticorpos plasmáticos IgG/IgM contra o vírus da Rubéola; Para quem: Pacientes em investigação de infecção por Rubéola; Por quê: Triagem para infecção por Rubéola; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 25 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação qualitativa de anticorpos; Amostra: sangue total capilar; Volume de amostra: 10 uL; Método: imunocromatografia; Tempo do teste: 15 min.; Resultado: qualitativo (reagente/não reagente).

Protocolo de atendimento:

Paciente com sintomas sugestivos de Rubéola?

Febre baixa. Linfadenopatia. Manchas rosadas/exantema máculo-papular (que se espalham primeiro pelo rosto e depois pelo resto do corpo). Mal-estar.

Dor de garganta. Cefaleia.

Trata-se de exame preventivo em paciente pertencente a grupo de risco (suscetível) para complicações decorrentes da Rubéola?

Não Sim

?

Sim

?

Não

Gestantes. Mulheres que desejam engravidar. Rastreio de infecção congênita em recém-nascidos (doença cardíaca congênita, catarata, glaucoma, surdez, microcefalia, retardo mental e no crescimento, hepato-esplenomegalia, púrpura, pneumonia, miocardite). Crianças em idade escolar (até 9 anos de idade).

Trata-se de rastreamento de Rubéola em paciente assintomático (triagem para diagnóstico de Rubéola)?

Sim

?

Não

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara. Esteja ciente ao fazer o teste.

Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

55

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

Interpretar resultados e orientar o paciente Reagente IgM

Reagente IgG > 15 mUI/mL

Sugere infecção recente por Rubéola (7-10 dias, Sugere doença ativa podendo permanecer (sintomática) ou reação detectáveis por até 4 semanas). Em imune vacinal (tríplice recém-nascidos, é viral). indicativo de infecção intrauterina.

Reagente IgG > 250 mUI/mL

Reagentes IgG e IgM

Sugere doença ativa (sintomática) ou reação imune vacinal (tríplice Sugere infecção recente viral), com maior valor em fase final (30 dias). preditivo (detecção mais precisa).

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Recomendar tratamento de sintomas, se necessário, exclusivamente com medicamentos isentos de prescrição médica. Encaminhar paciente ao médico.

Não reagente Sugere ausência da infecção por Rubéola ou ausência de reação imune vacinal.

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Na presença de sintomas suspeitos, avaliar necessidade de novo teste em 24 horas ou possibilidade de infecção por outros agentes etiológicos.

Encaminhar paciente ao médico, se necessário.

*Características podem ter variações conforme fabricante.

71

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

TESTE RÁPIDO PARA SCHISTOSOMA

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para investigação da presença de antígenos de Schistosoma na urina; Para quem: Pacientes em investigação de infecção por Schistosoma; Por quê: Triagem para infecção por Schistosoma; Insumos: Algodão, álcool 70%, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 30 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação de antígeno específico; Amostra: urina; Volume de amostra: 3 gotas ou 100 uL; Método: imunocromatografia; Tempo do teste: 20 min.; Resultado: qualitativo (reagente/não reagente).

Protocolo de atendimento:

Pacientes com sintomas sugestivos de infecção por Schistosoma?

Febre baixa. Linfadenopatia. Manchas rosadas/exantema máculo-papular (que se espalham primeiro pelo rosto e depois pelo resto do corpo). Mal-estar.

Dor de garganta. Cefaleia.

Não Sim

Paciente pertence ao grupo de risco (suscetível) para infecção por Schistosoma?

?

Sim

Populações expostas a caramujos.

Pessoas procedentes de regiões endêmicas. Saneamento básico deficiente. Populações com baixo letramento em saúde. Trabalhadores rurais.

?

Não

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara. Esteja ciente ao fazer o teste.

Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

55

Interpretar resultados e orientar o paciente

Reagente

Não reagente

Sugere infecção ativa por Schistosoma

Sugere ausência de infecção por Schistosoma

Informar e orientar paciente sobre o resultado.

Recomendar tratamento de sintomas, se necessário, exclusivamente com medicamentos isentos de prescrição médica.

Encaminhar paciente ao médico.

Informar e orientar paciente sobre o resultado.

Na presença de sintomas suspeitos, avaliar necessidade de novo teste em 2 a 6 semanas ou possibilidade de infecção por outros agentes etiológicos.

*Características podem ter variações conforme fabricante.

72

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

TESTE RÁPIDO PARA TOXOPLASMOSE

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para investigação da presença de anticorpos plasmáticos contra o protozoário da Toxoplasmose; Para quem: Pacientes em investigação de infecção por Toxoplasma; Por quê: Triagem para infecção por Toxoplasmose; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 20 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação de anticorpos IgG/IgM; Amostra: sangue total capilar; Volume de amostra: 10 uL; Método: imunocromatografia; Tempo do teste: 10 min.; Resultado: qualitativo (reagente/não reagente).

Protocolo de atendimento:

Paciente com sintomas sugestivos de Toxoplasmose (triagem)?

Similares à Gripe e à Dengue. Dores musculares. Alterações nos gânglios linfáticos. Febre. Dor de cabeça. Confusão mental. Falta de coordenação.

Convulsões.

Não Sim

Trata-se de exame preventivo em paciente pertencente a grupo de risco (suscetível) para complicações da doença?

?

Sim

Gestantes. Mulheres que desejam engravidar. Rastreio de infecção congênita em recém-nascidos.

Pacientes com HIV ou em uso de imunossupressor. Pacientes com sintomas neurológicos.

?

Não

Trata-se de rastreamento em pessoas com possível contato prévio com o protozoário?

Sim

?

Não

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara.

Reações positivas podem decorrer de infecção pregressa sem importância clínica. Esteja ciente ao fazer o teste.

Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

55

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

Interpretar resultados e orientar o paciente Reagente IgM

Reagente IgG

Reagentes IgM e IgG

Não reagente

Sugere infecção recente por Toxoplasma

Sugere infecção por Toxoplasma em estágio final ou é cicatriz sorológica de infecção pregressa

Sugere infecção recente em fase tardia por Toxoplasma

Sugere ausência de contato prévio com Toxoplasma

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Encaminhar paciente ao médico para realização de exames complementares. Pacientes gestantes: recomenda-se realizar pesquisa de avidez de IgG para confirmação de infecção em fase aguda. Pacientes imunodeprimidos: recomenda-se realizar teste de PCR para identificar a presença do parasita no líquido cefalorraquidiano em casos de encefalite. Recomendar tratamento de sintomas, se necessário, exclusivamente com medicamentos isentos de prescrição médica.

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Na presença de sintomas suspeitos, avaliar necessidade de novo teste em 5 a 8 dias ou possibilidade de infecção por outros agentes etiológicos. Encaminhar ao médico, se necessário.

*Características podem ter variações conforme fabricante.

73

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

TESTE RÁPIDO PARA H. PYLORI

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para investigação da presença de anticorpos plasmáticos contra o H. pylori; Para quem: Pacientes com sintomas sugestivos ou em investigação de infecção por H. pylori; Por quê: Testagem precoce da infecção permite início precoce do tratamento ou investigação para diagnóstico diferencial; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 20 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação de anticorpos específicos; Amostra: sangue total capilar; Volume de amostra: 50 uL; Método: imunocromatografia; Tempo do teste: 10 min.; Resultado: qualitativo (reagente/não reagente).

Protocolo de atendimento:

Trata-se de rastreamento/ investigação em paciente sintomático com suspeita de infecção por H. pylori?

Dor ou queimação no estômago ou abdômen, náuseas, perda de apetite, arrotos frequentes, inchaço ou perda de peso não intencional.

Não

Paciente já diagnosticado com H. pylori e deseja monitorar esta condição clínica?

?

Sim

?

Sim

Não

Resultados positivos para anticorpos podem significar memória imunológica (anticorpos permanecem positivos por até 3 anos) e podem ocorrer em pacientes já tratados com sucesso contra H. pylori. Esteja ciente ao fazer o teste.

Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

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Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara.

Esteja ciente ao fazer o teste.

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

Interpretar resultados e orientar o paciente

Reagente

Não reagente

Sugere infecção por H. pylori ou trata-se de cicatriz sorológica a infecção pregressa

Sugere ausência de infecção por H. pylori

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Encaminhar paciente ao médico para realização de exames complementares. Recomendar tratamento de sintomas, se necessário, exclusivamente com medicamentos isentos de prescrição médica. Orientar paciente sobre o objetivo do tratamento sintomático.

Orientar paciente sobre resultados e fornecer laudo laboratorial. Na presença de sintomas suspeitos, avaliar possibilidade de infecção por outros agentes etiológicos ou sintomas causados por outras causas.

*Características podem ter variações conforme fabricante.

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TESTE RÁPIDO PARA ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)

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Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para determinação da concentração plasmática do Antígeno Prostático Específico (PSA); Para quem: Homens em avaliação da próstata; Por quê: Triagem para câncer de próstata ou acompanhamento da função prostática (câncer de próstata, hiperplasia prostática benigna – HPB – ou prostatite); Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 20 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação quantitativa de PSA; Amostra: sangue total capilar; Volume de amostra: 10 uL; Método: fluorescência ou imunocromatografia; Tempo do teste: 10 min.; Limite de detecção: 1 a 150 mg/L. Protocolo de atendimento:

Trata-se de rastreamento de câncer de próstata, em homem entre 45 e 70 anos, com presença de fatores de risco para a doença?

Fatores de risco importantes: histórico familiar de pai ou irmão com câncer de próstata antes de 60 anos de idade, sobrepeso e obesidade, presença de sintomas (dificuldade de urinar, demora para iniciar e terminar de urinar, hematúria, diminuição do jato de urina, maior necessidade de urinar durante a noite ou mais vezes durante o dia) e raça negra.

Paciente já diagnosticado com câncer de próstata, hiperplasia prostática benigna (HPB) ou prostatite e deseja acompanhar/monitorar esta condição clínica?

Não Sim

?

Sim

?

Não

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara. Esteja ciente ao fazer o teste.

Considere o histórico familiar e a presença de sintomas para optar ou não por realizar o teste. Oriente o paciente quanto aos riscos: falso-positivo; efeitos colaterais do tratamento, como impotência sexual e incontinência urinária; diagnóstico e tratamento de um câncer que poderia não evoluir; efeitos indesejados resultantes da biópsia, como infecções e sangramentos.

Oriente sobre os benefícios: diagnóstico precoce, logo no início da doença; aumento da chance de sucesso do tratamento; tratamento em fase inicial evita avanço até fases críticas. Decidam sobre realizar ou não o teste.

Orientar o paciente sobre os riscos relacionados aos impactos de um diagnóstico positivo. Aconselhamento pré-teste.

Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

55

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

Interpretar resultados e orientar o paciente

< 3 ng/mL

≥ 3 ng/mL

Não associado a alterações prostáticas

Indicativo de alterações na próstata. A partir de 3 ng/dL, considerar 68% de sensibilidade e 85% de especificidade para o câncer de próstata. A partir de 4 ng/dL, considerar 21% de sensibilidade e 91% de especificidade para câncer de próstata (maior valor preditivo).

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Na presença de sintomas suspeitos, avaliar necessidade de novo teste em 24 horas e encaminhar ao médico, conforme cada caso.

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Encaminhar paciente ao médico para realização de exames complementares.

*Características podem ter variações conforme fabricante. Há testes qualitativos no mercado que podem expressar o resultado em faixas de detecção (p. ex.: acima ou abaixo de 4 ng/ml).

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TESTE RÁPIDO PARA PROTEÍNA C REATIVA (PCR)

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para determinação da concentração plasmática da Proteína C Reativa (PCR); Para quem: Pacientes com suspeita ou em acompanhamento para quadros infecciosos/inflamatórios ou em avaliação de risco cardiovascular; Por quê: Triagem para infecções/inflamações ou avaliação da efetividade terapêutica ou avaliação complementar do risco cardiovascular; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 15 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação quantitativa de PCR; Amostra: sangue total capilar; Volume de amostra: 5 uL; Método: fluorescência; Tempo do teste: 3 min.; Limite de detecção: 1 a 150 mg/L. Protocolo de atendimento:

Paciente em investigação ou monitoramento de condição inflamatória/infecciosa?

Doenças inflamatórias crônicas: doenças reumáticas, osteomielite, artrite reumatoide, doença de Crohn, colite. Doença inflamatória pélvica.

Sepse. Traumas. Doenças autoimunes. Infecções respiratórias – faringite, amigdalite, otite, pneumonia. Infecções do trato urinário. Infecções cutâneas, acompanhadas ou não de queimaduras.

Não Sim

Paciente em avaliação/ acompanhamento do risco cardiovascular?

?

Sim

?

Não

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara.

Resultados alterados são inespecíficos e podem ser transitórios.

Esteja ciente ao fazer o teste.

Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

55

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

Interpretar resultados e orientar o paciente

Análise de quadros inflamatórios/infecciosos

Análise do risco cardiovascular

< 5 mg/L

≥ 5 mg/L

< 1 mg/L

1 a 3 mg/L

≥ 3 mg/L

Ausência de processo inflamatório ativo

Presença de processo inflamatório ativo

Risco baixo

Risco médio

Risco alto

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Na presença de sintomas suspeitos, avaliar necessidade de novo teste em 24 horas.

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Encaminhar paciente ao médico. Este resultado pode estar relacionado a diversas condições (inefetividade de tratamento antibiótico, piora de quadros inflamatórios/ infecciosos, sepse...).

Informar e orientar paciente sobre o resultado.

Encaminhar paciente ao médico para realização de exames complementares.

A interpretação dos valores para risco cardiovascular somente pode ser realizada na ausência de quadros inflamatórios sistêmicos. Recomendar avaliação complementar do risco cardiovascular pelo Escore de Risco Global e perfil lipídico.

Orientar o paciente conforme cada caso e enviar resultados ao médico para avaliação.

*Características podem ter variações conforme fabricante.

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TESTE RÁPIDO PARA HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH)

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Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para determinação da concentração plasmática do Hormônio Tireoestimulante (TSH); Para quem: Pacientes em avaliação da função tireoidiana ou em tratamento com levotiroxina; Por quê: Triagem para disfunções tireoidianas, avaliação da efetividade do tratamento; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 25 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação quantitativa de TSH; Amostra: soro/sangue total capilar; Volume de amostra: 100 uL; Método: fluorescência ou imunocromatografia; Tempo do teste: 15 min.; Limites de detecção: 0,1 a 100 mUI/ml.

Protocolo de atendimento:

Paciente com sintomas sugestivos de disfunções tireoidianas?

Hipotireoidismo – depressão, bradicardia, constipação, menstruação irregular, diminuição da memória, cansaço excessivo, mialgia, sonolência excessiva, pele seca, queda de cabelo, ganho de peso, dislipidemia, bócio.

Hipertireoidismo – dificuldade de dormir, taquicardia/palpitação, disenteria, agitação, muita energia, dificuldade de concentração, muito cansaço, queda de cabelos, calor e suor exagerado, perda de peso e menstruação irregular.

Não Sim

Trata-se de rastreamento de disfunções da tireoide em pessoa assintomática, com ou sem fatores de risco?

?

Sim

?

Não

Fatores de risco: histórico familiar.

Idosos. Mulheres > 35 anos. Homens > 65 anos. Submetidos a tratamento radioativo prévio. Diagnóstico prévio de disfunção tireoidiana. Diabetes mellitus. Histórico de doença autoimune. Síndrome de Down.

Dislipidemia. Gestantes. Mulheres que desejam engravidar. Recémnascidos.

Paciente já diagnosticado com disfunção tireoidiana e deseja acompanhar/monitorar esta condição clínica?

Sim

?

Não

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara. Esteja ciente ao fazer o teste.

Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

55

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

Interpretar resultados e orientar o paciente

≤ 0,45mUI/mL

0,46 a 4,4 mUI/mL

≥ 4,5 mUI/mL

Níveis hormonais condizentes com hipertireoidismo

Níveis hormonais considerados normais

Níveis hormonais condizentes com hipotireoidismo

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Encaminhar ao médico para investigação da causa, confirmação diagnóstica (dosagem de T3 e T4) e início oportuno do tratamento.

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Se sob tratamento com levotiroxina, resultado indica efetividade. Sugerir repetição da dosagem em 1 ano, ou menos, e monitoramento do aparecimento de sintomas suspeitos para reavaliação oportuna.

Informar e orientar paciente sobre o resultado.

Encaminhar ao médico para investigação da causa, confirmação diagnóstica (dosagem de T3 e T4) e início oportuno do tratamento.

Se sob tratamento com levotiroxina, resultado indica falta de efetividade (possível subdose ou baixa adesão).

*Características podem ter variações conforme fabricante. Há testes qualitativos que trabalham com amostras menores, expressando resultado em faixas de concentração de TSH.

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TESTE RÁPIDO PARA PERFIL LIPÍDICO

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para determinação plasmática do perfil lipídico (colesterol total, triglicerídeos, HDL-c, LDL-c, Não-HDL-c); Para quem: Pacientes sob tratamento para hiperlipidemias ou sob suspeita de dislipidemia; Por quê: Rastreamento para dislipidemias ou avaliação da efetividade do tratamento; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 15 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação quantitativa de lipídeos; Amostra: soro ou sangue total capilar; Volume de amostra: 35 uL; Método: fotometria/colorimétrico; Tempo do teste: 1 a 3 min.; Limites de detecção: variável conforme fração.

Protocolo de atendimento:

Paciente com fatores de risco para dislipidemia e doença cardiovascular (rastreamento)?

Idade acima de 40 anos. Diabetes mellitus. Hipertensão Arterial. Tabagismo.

Alcoolismo. Sobrepeso ou obesidade. Hipotireoidismo. Histórico familiar.

Não Sim

Paciente já diagnosticado com dislipidemia e deseja acompanhar/monitorar esta condição clínica?

?

Sim

?

Não

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara. Esteja ciente ao fazer o teste.

Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

55

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

Interpretar resultados e orientar o paciente

Teste para rastreamento de dislipidemia em paciente sem diagnóstico

Teste para avaliação do perfil lipídico em paciente sob tratamento médico para dislipidemia

Seguir protocolo: Rastreamento da dislipidemia

Seguir protocolo: Avaliação do risco cardiovascular

Neste protocolo, os resultados são avaliados segundo valores de referência da população normal. Pacientes com resultados alterados serão encaminhados ao médico para avaliação diagnóstica.

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Neste protocolo, os resultados de perfil lipídico são interpretados conforme meta terapêutica, definidas a depender do risco cardiovascular do paciente (baixo, intermediário, alto). Pacientes com resultados alterados poderão receber acompanhamento pelo farmacêutico.

*Características podem ter variações conforme fabricante. Há testes disponíveis no mercado registrados como autoteste, que avaliam apenas colesterol total ou perfil lipídico.

TESTE RÁPIDO PARA HEMOGLOBINA GLICADA (HbA1c)

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Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para determinação plasmática da hemoglobina glicada A1c; Para quem: Pacientes diabéticos sob tratamento ou no rastreamento de diabetes em pacientes assintomáticos; Por quê: Restreamento para Diabetes mellitus ou avaliação da efetividade do tratamento; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 15 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação quantitativa de HbA1c; Amostra: sangue total capilar; Volume de amostra: 5 uL; Método: fluorescência; Tempo do teste: 3 min.; Limites de detecção: 4 a 15%.

Protocolo de atendimento:

Paciente com sintomas sugestivos de diabetes ou fazendo rastreamento para diabetes?

Sintomas – Poliúria. Polidipsia. Polifagia. Emagrecimento inexplicado.

Fatores de risco – Sedentarismo, maus hábitos alimentares, sobrepeso/ obesidade, história familiar, diagnóstico prévio de pré-diabetes ou de diabetes gestacional, componentes da síndrome metabólica (ex.: hipertensão arterial, dislipidemia).

Sim

Seguir protocolo: Rastreamento de Diabetes mellitus (teste de glicemia). Neste caso, hemoglobina glicada A1c pode ser feita como teste adicional.

?

Não Paciente já diagnosticado com diabetes e deseja acompanhar/monitorar esta condição clínica?

Não Sim

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara. Esteja ciente ao fazer o teste.

?

Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

55

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

Interpretar resultados e orientar o paciente

Seguir protocolo: Avaliação do paciente com diabetes Neste protocolo, os resultados de hemoglobina glicada indicam o controle glicêmico das últimas 8 a 12 semanas, tendo correlação com a glicemia média apresentada pelo paciente no período. O protocolo de avaliação permite interpretar esses resultados e proceder ao plano de cuidado adequado. A meta de A1c para a maioria dos pacientes será < 7%, mas pode variar de acordo com idade, tipo de diabetes, comorbidades ou história de hipoglicemia. A meta para pacientes idosos > 65 anos é HbA1c < 8%.

*Características podem ter variações conforme fabricante.

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TESTE RÁPIDO DE ALBUMINA NA URINA

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para determinação da concentração de albumina na urina (albuminúria); Para quem: Pacientes em investigação ou rastreamento de disfunção renal, hepática ou nutricional, pacientes pré-cirúrgicos e pacientes diabéticos; Por quê: Rastreamento ou acompanhamento de pacientes; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 15 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação quantitativa de albumina na urina. Amostra: urina casual; Volume de amostra: 3 uL; Método: fluorescência; Tempo do teste: 5 min.; Limites de detecção: 5 a 250 mg/L. Protocolo de atendimento:

Trata-se de rastreamento /investigação para disfunção renal, hepática ou nutricional?

Não Sim

Trata-se de avaliação précirúrgica do estado nutricional?

?

Sim

?

Não

Paciente já diagnosticado com diabetes, doença renal, hepática ou nutricional e deseja acompanhar/monitorar esta condição clínica?

Sim

Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

Interpretar resultados e orientar o paciente

Não

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara.

Resultados alterados são inespecíficos e podem ser transitórios.

Esteja ciente ao realizar o teste.

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

< 20 mg/L

20-200 mg/L

> 200 mg/L

Normal

Resultado compatível com Microalbuminúria (perda inicial de proteína pela urina)

Macroalbuminúria (perda importante de proteína pela urina)

Informar e orientar paciente sobre o resultado.

Sugerir repetição do exame em 1 ano e monitoramento do aparecimento de sintomas suspeitos para reavaliação oportuna.

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55

?

Repetir teste em 3 meses

< 20 mg/L

20-200 mg/L

Normal

Resultado compatível com Microalbuminúria (perda inicial de proteína pela urina)

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Sugerir repetição do exame em 1 ano e monitoramento do aparecimento de sintomas suspeitos para reavaliação oportuna.

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Encaminhar imediatamente ao médico para investigação da causa, confirmação diagnóstica e início oportuno do tratamento.

Informar e orientar paciente sobre o resultado. Encaminhar ao médico para investigação da causa, confirmação diagnóstica e início oportuno do tratamento.

Referências. Mendes, RS; Bregman, R. Avaliação e metas do tratamento da proteinúria. Rev Bras Hipertens, Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p.174-177, jul/set 2010. *Características podem ter variações conforme fabricante.

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TESTE RÁPIDO PARA VITAMINA D

Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para determinação da concentração plasmática da Vitamina D; Para quem: Pacientes em avaliação dos níveis plasmáticos de Vitamina D; Por quê: Triagem para hipovitaminose D; Insumos: Algodão, álcool 70%, lanceta, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 15 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação quantitativa de Vit. D; Amostra: sangue total capilar; Volume de amostra: 100 uL; Método: fluorescência Tempo do teste: 5 min.; Limites de detecção: 0,05 a 500 ng/mL. Protocolo de atendimento:

Paciente com sintomas sugestivos de hipovitaminose D?

Fadiga. Cansaço. Dores nos ossos e nas costas. Infecções recorrentes.

Depressão. Dificuldade de cicatrização. Queda de cabelo. Perda óssea.

Mialgia.

Trata-se de rastreamento para deficiência de vitamina D em pessoa assintomática?

Não Sim

?

Sim

?

Não

Paciente está monitorando a efetividade de tratamento de reposição oral de vitamina D? Sim

?

Não

Teste não recomendado para pacientes sem indicação clara. Esteja ciente ao fazer o teste.

Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

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Fatores de risco – Gestantes.

Lactantes. Lactentes exclusivos.

Lactentes prematuros. Lactentes entre 0 e 12 meses. Adolescentes entre 9 e 18 anos. Crianças e adultos obesos. Adultos pós-bariátrica.

Mulheres na pós-menopausa.

Crianças e adultos hispânicos ou negros. Idosos. Pacientes com doenças crônicas – HIV, osteoporose /osteomalácia/raquitismo/outros problemas ósseos, síndrome de má absorção intestinal (fibrose cística, doença celíaca, doença inflamatória intestinal), doença hepática, doença renal, psoríase, disfunções tireoidianas. Paciente em uso crônico de medicamentos – corticoide, anticonvulsivante, antirretrovirais, antifúngicos. Características geográficas regionais desfavoráveis à exposição solar adequada.

Vegetarianos/veganos. Histórico de quedas e fraturas.

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

Interpretar resultados e orientar o paciente

< 20 ng/mL

20 – 29 ng/mL

≥ 30 ng/mL

Deficiência de Vitamina D

Insuficiência de Vitamina D

Suficiência de Vitamina D

Informar e orientar paciente sobre o resultado.

Recomendar suplementação com Vitamina D (MIP/suplemento alimentar – 120 a 2.000 UI/dia).

Encaminhar paciente ao médico.

Informar e orientar paciente sobre o resultado.

Recomendar suplementação com Vitamina D (MIP/suplemento alimentar – 120 a 2.000 UI/dia).

Encaminhar ao médico, se paciente apresentar sintomas.

Informar e orientar paciente sobre o resultado.

Sugerir repetição da dosagem em 1 ano, ou menos, e monitoramento do aparecimento de sintomas suspeitos para reavaliação oportuna.

*Características podem ter variações conforme fabricante. Normalmente, 100 uL é uma mostra muito grande para obtenção capilar.

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TESTE RÁPIDO DE BETA-HCG (Gonadotrofina Coriônica Humana)

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Descrição do serviço:​ O quê: Teste laboratorial remoto (TLR) para determinação da concentração plasmática do hormônio Beta-HCG plasmático; Para quem: Mulheres com suspeita de gravidez; Por quê: Triagem e encaminhamento para início precoce do pré-natal; Insumos: Algodão, álcool 70%, cassete/tira, leitor do TLR; Paciente recebe: DSF, laudo laboratorial; Tempo de atendimento: 25 min.

Características do teste*: Objetivo: determinação qualitativa ou quantitativa do hormônio Beta-HCG no sangue. Amostra: sangue total capilar; Volume de amostra: 50 uL; Método: fluorescência; Tempo do teste: 15 min; Limites de detecção: 5 a 1500 mUI/mL. Protocolo de atendimento:

Paciente é mulher com suspeita de gravidez?

Paciente está em uso ou iniciará algum medicamento contraindicado na gestação?

Não Sim

?

Sim

?

Não

Recomenda-se fazer o teste de gravidez em pacientes com prescrição para algum destes medicamentos, por segurança, antes de iniciar o tratamento

Teste não recomendado para mulheres sem indicação clara.

Resultados alterados são inespecíficos e podem ser transitórios. Esteja ciente ao fazer o teste.

A data da última menstruação (DUM) fornece uma estimativa de tempo potencial de gestação, em caso positivo, auxiliando na interpretação do resultado e orientação da paciente.

Confirmar data da última menstruação

Paciente em uso de suplemento alimentar à base de Biotina?

O uso de biotina pode resultar em resultado falso-positivo, devido à interferência com a maioria dos métodos analíticos utilizados para Beta-HCG. Esteja ciente ao fornecer o resultado e oriente a paciente.

Sim ?

Não Realizar o procedimento do TLR conforme orientação do fabricante do teste

Medicamentos da classe X (adapaleno, anfepramona, anfetamina, captopril e derivados, ciproterona, clomifeno, clorpropamida, danazol, desogestrel, doxiciclina, epinefrina, ergotamina, estatinas, estrogênios, femproporex, fibratos, finasterida, hipoglicemiantes orais, isotretinoína, loprazolam, metotrexato, metronidazol, minociclina, misoprostol, oxitetraciclina, radiofármacos, retinoides sistêmicos, ribavirina, talidomida, tetraciclina, varfarina, entre outros).

55

Os passos gerais incluem o preparo do paciente, coleta da amostra, processamento da amostra, execução do teste, obtenção e registro do resultado, fornecimento do laudo ao paciente.

(Continua na página seguinte)

82

*Características podem ter variações conforme fabricante. Há testes disponíveis no mercado que apresentam resultado qualitativo ou semiquantitativo, mostrando faixas de concentração de Beta-HCG.

(Continuação)

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Interpretar resultados e orientar paciente

< 5 mUI/mL ou Negativo

≥ 5 mUI/mL ou Positivo

Ausência de gravidez

Gravidez em curso

Investigação de suspeita de gravidez

Uso de medicamentos da classe X

Informar e orientar paciente sobre o resultado.

Se paciente sintomática ou em tratamento para engravidar, sugerir repetição do teste em 3 a 15 dias, conforme o atraso menstrual (ao menos 1 dia após o dia previsto para a menstruação).

Informar paciente sobre o resultado.

Se paciente iniciando ou em tratamento com medicamentos da classe X, não há restrições de uso.

Investigação de suspeita de gravidez

Uso de medicamentos da classe X

Informar e orientar paciente sobre o resultado.

Encaminhar paciente ao médico para início do pré-natal e avaliar correspondência entre semanas gestacionais e níveis hormonais esperados.

No caso de pacientes em uso de medicamentos contraindicados na gestação, informar paciente sobre o resultado, recomendar suspensão do medicamento e encaminhar ao médico juntamente com informação sobre o resultado e sobre o medicamento.

Valores esperados*: • Até 3 semanas de gestação (que equivalem a 1 semana de atraso da menstruação e a 5 semanas desde a última menstruarão), espera-se um resultado entre 5 e 50 mUI/mL. • 4 semanas de gestação (que equivalem a 2 semanas de atraso da menstruação e a 6 semanas desde a última menstruação), espera-se um resultado entre 5 e 426 mUI/mL. • 5 semanas de gestação (que equivalem a 3 semanas de atraso da menstruação e a 7 semanas desde a última menstruação), espera-se um resultado entre 18 e 7.340 mUI/mL (> 1.500 mUI/mL).

• 6 semanas de gestação (que equivalem a 4 semanas de atraso da menstruação e a 8 semanas desde a última menstruação), espera-se um resultado entre 1.080 e 56.500 mUI/mL (> 1.500 mUI/mL).

Referências. PINHEIRO, P. (Rio de Janeiro). Exame beta HCG: diagnóstico de gravidez. 2019. Disponível em: <https://www.mdsaude.com/gravidez/exame-beta-hcg>.

Acesso em: 5 fev. 2019

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AUTOCUIDADO E TRATAMENTOS

AUTOCUIDADO E TRATAMENTO PARA PROBLEMAS MENORES

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Descrição do serviço:​ O quê: Serviço para orientação e tratamento de problemas de saúde autolimitados; Para quem: Pacientes com sinais e sintomas possivelmente menores, que solicitam recomendação de medicamentos isentos de prescrição médica; Por quê: Promover a educação para autocuidado, tratamento e encaminhamento ao médico, quando aplicável; Paciente recebe: DSF, prescrição farmacêutica; Tempo de atendimento: 15 minutos.

Pacientes neste serviço podem precisar de: MIP: Antiacneicos, antigripais, analgésicos, anti-inflamatórios, antimicóticos, anticolinérgicos, probióticos, reidrantes orais, antissépticos urinários, antiácidos, antiparasitários, corticoides tópicos, antitussígenos, hidratantes, vitaminas, minerais, fitoterápicos, entre outros.

Protocolo de atendimento:

Identificar paciente com queixa de problemas menores

Proceder a anamnese breve para identificação de necessidades

Paciente apresenta indicação para uso de medicamento isento de prescrição (MIP)?

?

• Em atendimento na sala de serviço farmacêutico; • Que busca informação sobre uso de MIPs no balcão.

57

58

Não

• • • • •

Identificar perfil do paciente; Natureza dos sinais e sintomas; Medicamentos já utilizados para o problema; Presença de doenças crônicas; Situações especiais.

Pacientes que solicitam recomendação de tratamento podem apresentar sinais e sintomas indicativos de problemas de maior gravidade. Em caso de situações que indiquem maior gravidade, o paciente deve ser encaminhado ao médico para diagnóstico, com ou sem tratamento para os sintomas.

Orientar o paciente sobre gravidade dos sintomas e recomendar atendimento médico

Sim

Recomendar autocuidado adequado, fornecendo orientação por escrito

3

2

Prescrição farmacêutica deve conter (Resolução 586/2013 CFF): • Identificação e contato do paciente; • Nome do suplemento prescrito; • Concentração/Dosagem; • Posologia: dose, frequência e duração do tratamento; • Identificação completa da farmácia; • Identificação e assinatura do farmacêutico.

Agendar retorno de reavaliação para 5 a 7 dias, conforme cada caso

Exemplos de condições clínicas que podem ser tratadas de forma sintomática com medicamentos isentos de prescrição, sem pressuposto da realização de diagnóstico (que deve ser feito exclusivamente pelo médico): acne (espinhas), afecções urinárias, aftas, transtornos metabólicos do fígado, anemia ferropriva, assaduras, ceratose pilar (pápulas queratinizadas ao redor dos folículos pilosos), cerume no ouvido, cólica menstrual/dismenorreia, congestão nasal/coriza/sintomas de rinite alérgica, conjuntivite, constipação intestinal, dermatite seborreica, dermatomicoses (micoses superficiais), diarreia, dispepsia/azia e má digestão, dor de cabeça/cefaleia, dores musculares, eczema de face e corpo, eczema de contato/dermatite de contato, eczema disidrótico/ disidrose (vesículas que surgem em mãos e pés associadas ao suor), eczema no couro cabeludo, eczema seborreico/dermatite seborreica, eczema tópico/dermatite atópica, cicatrização pós-curetagem de molusco contagioso (crianças)/dor pós-episiotomia no parto vaginal (adultas), escabiose/sarna, foliculite (infecção nos folículos pilosos), falta de apetite, flatulência/gases, hematomas, hemorroidas, hiperidrose nos pés (suor excessivo), insônia e dificuldades para dormir, onicomicose/dermatofitose ungueal (micose de unha), paroníquia/panarício/unheiro (inflamação da pele em torno da unha), pediculose/piolho, pequenos curativos, picadas de inseto, prurido (coceira), psoríase, psoríase do couro cabeludo, queimadura/queimadura de sol, queloide (crescimento anormal de tecido cicatricial), reações leves após imunização (dor e febre), rosácea (vermelhidão e sensibilidade na pele na região centrofacial), rosácea ocular, sintomas de alergias, sintomas de gripes e resfriados, sintomas de verminoses, tinea corporis/ pitiríase versicolor/pano branco/micose de praia/dermatofitose do corpo, tinea cruris/dermatofitose das dobras da virilha, tinea pedis/dermatofitose dos pés/pé de atleta/frieira, tinea mannum, tosse, urticária (irritação cutânea com lesões avermelhadas e inchadas/vergões, que coçam muito), vaginite/candidíase vaginal, varizes, verrugas virais vulgares, verrugas virais palmoplantares /olho de peixe, xeroftalmia/olho seco, xerose/pele seca.

85

AUTOCUIDADO E SUPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Descrição do serviço:​ O quê: Serviço de recomendação para suplementos alimentares; Para quem: Pacientes com condições clínicas ou em uso de medicamento que requerem suplementação; Por quê: Prevenção de deficiência nutricional, melhoria do bem-estar e prevenção de doenças; Paciente recebe: DSF, prescrição farmacêutica; Tempo de atendimento: 20 minutos.

Pacientes neste serviço podem precisar de: MIP: Vitaminas, minerais e suplementos nutricionais; Nutricionais: Multivitamínicos com e sem minerais, Vitamina b, produtos com Vitamina c, outras vitaminas puras, suplementos minerais, ácidos gordos ômega-3, outros suplementos, produtos com coenzima Q10, probióticos, entre outros.

Protocolo de atendimento:

Identificar paciente com potencial necessidade de suplementação

• Apresentando prescrição médica no balcão; • Em atendimento na sala de serviço farmacêutico; • Que busca informação sobre uso de suplemento alimentar.

Proceder a anamnese breve para identificação de necessidades 57

Identificar condições clínicas para as quais está indicada suplementação alimentar 59

Identificar tratamentos que depletam nutrientes, quando utilizados por período prolongado 60

Identificar áreas de interesse de prevenção em saúde através da suplementação alimentar 61

Paciente apresenta indicação para uso de suplemento alimentar? ?

Não

Recomendar suplementação alimentar adequada, fornecendo orientação por escrito 2

86

• • • • • • • •

Diabetes; Dislipidemia; Hipertensão; Hipocloridria; Constipação; Depressão; Osteoartrite; Transtorno bipolar.

Classes terapêuticas – Antiácidos, Antibiótico, Antidepressivos, Antidiabético oral/Hipoglicemiante oral, Anti-hipertensivo de ação central, Antiinflamatório não esteroidal (AINE), Barbitúrico, Benzodiazepínico, Betabloqueador (BB), Bloqueador do cala de cálcio (BCC), Bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), Bloqueador H2, Contraceptivo oral, Corticosteroide, Digestivos, Diuréticos, Estabilizador de humor, Estatina, Inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), Inibidor da bomba de prótons, Inibidor da alfa-glucose, Inibidor seletivo da recaptação de serotonina, Insulinas, Medicamentos para HIV, Medicamentos para osteoporose, Quimioterapia, Sequestrante de ácido biliar, Sulfonilureia, Tiazolidinedionas, Vasodilatadores.

Medicamentos – Ácido valproico, Clofibrato, Clorpromazina, Colchicina, Digoxina, Fenelzina, Fenitoína, Flufenazina, Gembibrozila, Haloperidol, Isoniazida, Levodopa, Metotrexato, Orlistat, Primodona, Sulfasalazina, Tiorizadina, Trimetoprim.

• Saúde cardiovascular; • Saúde digestiva; • Saúde mental.

Informar paciente e sugerir nova avaliação em 6 meses a 1 ano, se desejar

Sim

Agendar retorno de reavaliação para 4 a 8 semanas

• Identificar o perfil do paciente; • Investigar sinais e sintomas; • Questionar sobre medicamentos e outros produtos já utilizados para o problema; • Verificar presença de doenças crônicas e medicamentos em uso; • Considerar situações especiais existentes ou situações que requerem encaminhamento.

Prescrição farmacêutica deve conter (Resolução 586/2013 CFF): • Identificação e contato do paciente; • Nome do suplemento prescrito; • Concentração/Dosagem; • Posologia: dose, frequência e duração do tratamento; • Identificação completa da farmácia; • Identificação e assinatura do farmacêutico.

Seguir protocolo: “Dispensação programada”, se aplicável

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

AUTOCUIDADO EM PELE, CABELO E UNHAS

Descrição do serviço:​ O quê: Serviço de recomendação para dermocosméticos e nutricosméticos; Para quem: Pacientes com condições de pele, unhas ou cabelos para as quais o uso de dermocosméticos ou nutricosméticos pode trazer benefícios; Por quê: Prevenção de agravos, tratamento de condições autolimitadas, promoção de bem-estar e prevenção de condições clínicas dermatológicas; Paciente recebe: DSF, prescrição farmacêutica; Tempo de atendimento: 20 minutos.

Pacientes neste serviço podem precisar de: MIP: Vitaminas, minerais e suplementos nutricionais; Nutricionais: Multivitamínicos com e sem minerais, Vitamina b, produtos com Vitamina c, outras vitaminas puras, suplementos minerais, outros suplementos; Cuidados pessoais: Hidratantes, esfoliantes, queratolíticos, protetor solar.

Protocolo de atendimento:

Identificar paciente com demanda em dermatologia

• Em atendimento na sala de serviço farmacêutico; • Que busca informação no balcão;

Proceder a anamnese breve para identificação de necessidades

• Identificar o perfil do paciente; • Investigar sinais e sintomas; • Questionar sobre medicamentos e outros produtos já utilizados para o problema; • Verificar presença de doenças crônicas e medicamentos em uso; • Considerar situações especiais existentes ou situações que requerem encaminhamento.

57

Paciente apresenta queixas de problemas menores (sintomas clínicos) em dermatologia? ?

Paciente apresenta queixas estéticas ou demandas para cuidados preventivos ou para tratamentos complementares em dermatologia?

Não

Sim

?

Não

Sim Recomendar MIP adequado 58

Identificar necessidade do paciente e possível encaminhamento ao médico, conforme o caso

Recomendar autocuidado adequado

3

62, 63, 64, 65

Fornecer orientação por escrito 2

Agendar retorno de reavaliação para 4 a 8 semanas

Prescrição farmacêutica deve conter (Resolução 586/2013 CFF): • Identificação e contato do paciente; • Nome do suplemento prescrito; • Concentração/Dosagem; • Posologia: dose, frequência e duração do tratamento; • Identificação completa da farmácia; • Identificação e assinatura do farmacêutico.

Seguir protocolo: “Dispensação programada”, se aplicável

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FERRAMENTAS

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Declaração de serviço farmacêutico (DSF)

1

Objetivo: Definir os requisitos para elaboração de declaração de serviço farmacêutico que será entregue ao paciente ao fim de cada atendimento.

Como usar: Entregue uma versão impressa e assinada da DSF ao paciente. Utilize-a como forma de documentar e orientar o paciente por escrito, em relação aos resultados de seu atendimento. Trata-se de uma exigência legal da Anvisa para a prestação de serviços em farmácias, mas, acima de tudo, de um padrão de qualidade do atendimento farmacêutico. A DSF deve ser estruturada, legível e conter informações suficientes para que o paciente compreenda o plano de cuidado.

Elementos de elaboração da DSF Farmácia Exemplo

|

Filial 01

CNPJ: 47.130.120/0001-77

|

CNES: 9856468

Rua Júlio de Castilhos, 99, Belenzinho - São Paulo - SP CEP: 03059001 Telefone: (11) 2345-6789

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Paciente Teste Homem

CPF: 000.000.004-34

Sexo: Masculino

Telefone: (49) 89927-1093

E-mail: pacienteteste@email.com.br

Idade: 41 anos

Nascimento: 10/02/78

Atendimento: 15/04/2019 15:18

Identificação do estabelecimento, contendo nome, endereço, telefone e CNPJ, assim como a identificação do paciente ou de seu responsável legal, quando for o caso.

DECLARAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS

Medicamento prescrito e dados do prescritor (nome e inscrição no conselho profissional), quando houver;

PRESSÃO ARTERIAL (PA) PRESSÃO ARTERIAL (média)

130 x 82

mmHg

FREQUÊNCIA CARDÍACA

80

DIAGNÓSTICO PRÉVIO DE HIPERTENSÃO

SIM

BPM

Indicação de medicamento isento de prescrição e a respectiva posologia, quando houver (ver Prescrição Farmacêutica);

130

PAS pressão sistólica

100

120

140

160

180

mmHg

90

100

110

mmHg

Valores dos parâmetros, quando houver, seguidos dos respectivos valores considerados normais e frase de alerta;

82

PAD pressão diastólica

70

80

Dados do medicamento administrado ou da perfuração do lóbulo auricular para colocação de brincos, quando houver:

VALORES CONSIDERADOS NORMAIS Pressão arterial abaixo de 120/80 mmHg e frequência cardíaca normal entre 60 e 100 batimentos por minuto, de acordo com a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016.

ORIENTAÇÃO Os valores da pressão arterial estão dentro do esperado. Encaminhe este resultado ao seu médico.

Orientação farmacêutica; Plano de intervenção, quando houver; Data, assinatura e carimbo com inscrição no Conselho Regional de Farmácia (CRF) do farmacêutico responsável pelo serviço; Cada DSF deve conter uma numeração única, por loja, feita de forma sequencial.

Nº: DSF-0008-TESTE

ATENÇÃO

Declaro que recebi as orientações referentes a este atendimento

Este procedimento não tem finalidade de diagnóstico e não substitui consulta médica ou realização de exames laboratoriais.

Conforme Art. 69 RDC 44/09 da ANVISA

NOME DO FARMACÊUTICO PACIENTE TESTE HOMEM

Farmacêutico Clínico CRF 00000 / SP [1 de 1]

Crédito pela imagem: ©2019 Clinicarx (http://clinicarx.com.br)

Protocolos relacionados: A entrega da DSF se aplica a todos os protocolos de avaliação e acompanhamento, prevenção e serviços básicos, autocuidado e tratamentos, sendo obrigatória para aqueles procedimentos previstos na RDC 44/2009. Para testes rápidos, pode acompanhar o laudo laboratorial, como documento complementar.

Referência: Anvisa. RDC nº 44/2009. Dispõe sobre Boas Práticas Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras providências.

89

2

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Prescrição farmacêutica

Objetivo: Definir boas práticas para elaboração de recomendação farmacêutica ao paciente, por escrito, na forma de uma prescrição farmacêutica.

Como usar: Utilize a prescrição farmacêutica para recomendações de medicamentos e produtos que não exigem receita médica, bem como medidas não farmacológicas, quando essas recomendações ocorrerem a partir de um serviço clínico farmacêutico.

Essa prescrição não pressupõe diagnóstico e não substitui a consulta médica, nos casos necessários. De acordo com a Resolução no 586 de 29 de agosto de 2013, a prescrição farmacêutica deverá ser redigida em português, por extenso, de modo legível, observados a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, sem emendas ou rasuras.

Elementos de elaboração da prescrição farmacêutica Farmácia Exemplo

|

Filial 02

CNPJ: 43.605.136/0001-38 Avenida Marechal Humberto de Alencar Castelo Branco, 200, Tarumã Curitiba - PR CEP: 82530205

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Paciente Teste Mulher Sexo: Feminino

E-mail: paciente@email.com.br

Idade: 33 anos

Telefone: (11) 8765-4321

CPF: 000.000.001-91 Data do Atendimento: 18/12/2018 14:57

PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA

Identificação do estabelecimento farmacêutico ao qual o farmacêutico está vinculado;

Início: 19/12/2018 - Fim: 24/12/2018

LORATADINA

Posologia:

1,0 mg/ml xpe x 100 ml

Nome completo e contato do paciente;

Tomar pela boca 10 ml do xarope, 1 (uma) vez por dia, à noite, para os sintomas da alergia.

Descrição da terapia farmacológica quando houver, incluindo as seguintes informações: a) nome do medicamento ou formulação, concentração/dinamização, forma farmacêutica e via de administração; b) dose, frequência de administração do medicamento e duração do tratamento; c) instruções adicionais, quando necessário;

Usar por no máximo 5 (cinco) dias.

Caso não melhore, procurar o médico.

Descrição da terapia não farmacológica ou de outra intervenção relativa ao cuidado do paciente, quando houver; Data do atendimento; Nome completo do farmacêutico, assinatura e número de registro no Conselho Regional de Farmácia.

ATENÇÃO Este ato não tem finalidade de diagnóstico e não substitui consulta médica ou realização de exames laboratoriais.

NOME DO FARMACÊUTICO Farmacêutico Clínico CRF 00000 / SP

[1 de 1]

Crédito pela imagem: ©2019 Clinicarx (http://clinicarx.com.br)

Protocolos relacionados: A entrega da prescrição farmacêutica se aplica aos protocolos de autocuidado e tratamentos, quando há recomendação de MIPs, produtos para a saúde, suplementos alimentares, dermocosméticos ou nutricosméticos.

Referências: Abrafarma. Manual 6: autocuidado. 1a. Edição atualizada. Curitiba: Practice, 2016. 136 p.; Conselho Federal de Farmácia. Resolução 586/2013. Estabelece a prescrição farmacêutica. Brasília: CFF, 2013.

90

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Carta de encaminhamento ao médico

3

Objetivo: Definir boas práticas para elaboração de carta de encaminhamento do paciente ao médico pelo farmacêutico.

Como usar: Caso você decida encaminhar o paciente ao médico, faça isso de forma clara e cautelosa, de modo que o paciente compreenda seu estado e siga as orientações. Diferencie claramente casos de maior gravidade, que requerem atendimento imediato, daqueles de gravidade leve ou moderada que não exigem encaminhamento de urgência. Muitas vezes, a necessidade de encaminhamento não exclui o tratamento com MIPs. Tratar os sintomas por período definido e encaminhar pode ser a melhor alternativa para várias situações.

Elementos de elaboração da carta ao médico Farmácia Exemplo

|

Filial 02

CNPJ: 43.605.136/0001-38 Avenida Marechal Humberto de Alencar Castelo Branco, 200, Tarumã Curitiba - PR CEP: 82530205

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Paciente Teste Mulher Sexo: Feminino

E-mail: paciente@email.com.br

Idade: 33 anos

Telefone: (11) 8765-4321

CPF: 000.000.001-91 Data do Atendimento: 18/12/2018 14:57

Ao prescritor: Encaminho a Sra. (nome da paciente) para consulta médica. A mesma dirigiu-se à farmácia com queixa de dor de ouvido e febre alta com 3 (três) dias de duração.

Foi administrado Paracetamol 750 mg dose única.

A temperatura no momento do atendimento: 39o.C.

Identificação do estabelecimento farmacêutico ao qual o farmacêutico está vinculado;

Atenciosamente,

Curitiba, 18 de dezembro de 2018.

Nome completo e contato do paciente; Descrição do motivo de encaminhamento, indicando a queixa principal, sinais e sintomas associados indicativos de maior gravidade e condutas realizadas; Data do atendimento; Nome completo do farmacêutico, assinatura e número de registro no Conselho Regional de Farmácia.

NOME DO FARMACÊUTICO Farmacêutico Clínico CRF 00000 / SP

[1 de 1]

Crédito pela imagem: ©2019 Clinicarx (http://clinicarx.com.br)

Protocolos relacionados: A entrega da carta ao médico se aplica aos protocolos de avaliação e acompanhamento de pacientes com doenças crônicas, quando se dispõe de dados de evolução do paciente. Pode ser usada, também, nas situações agudas de encaminhamento do paciente, quando a própria DSF não for suficiente, em pacientes sob rastreamento para doenças crônicas, com resultados de exames alterados, e pacientes com parâmetros fisiológicos alterados.

Referências: Abrafarma. Manual 6: autocuidado. 1a. Edição atualizada. Curitiba: Practice, 2016. 136 p.; Conselho Federal de Farmácia. Resolução 585/2013. Atribuições clínicas do Farmacêutico. Brasília: CFF, 2013.

91

4

Preparo do paciente e verificação da pressão arterial

Preparar paciente para a medida

Utilizar equipamento validado

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Executar a técnica correta de medida

Obter um resultado de PA clinicamente válido

Objetivo: As condições da medida casual da pressão arterial têm grande influência sobre os resultados. São necessárias algumas precauções e boas práticas, a fim de obter valores PA válidos para avaliação clínica.

Como usar: 1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medição. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento.

2. Certificar-se de que o paciente NÃO: a. Está com a bexiga cheia; b. Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos; c. Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; d. Fumou nos 30 minutos anteriores.

3. Posicionamento: a. O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado; b. O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as roupas não devem garrotear o membro.

4. Medir a PA também na posição de pé, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos e em outras situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada.

5. Escolha adequada do equipamento e do manguito: a. Utilize equipamento de braço aneroide ou digital validado pelo Inmetro e calibrado. Não utilizar equipamento de punho ou dedo. b. Utilizar o manguito de tamanho adequado para o braço do paciente. O manguito padrão que vem junto do equipamento geralmente é tamanho adulto, adequado para braços com circunferência entre 27 e 34 cm. c. Em pessoas grandes ou obesos, utilizar manguito de tamanho maior. Em adultos pequenos ou crianças, utilizar manguito de tamanho menor. Caso utilize manguito padrão, o resultado da PA deverá ser corrigido conforme circunferência do braço do paciente.

6. Realizar pelo menos 2 (duas) medidas consecutivas com técnica adequada. O resultado poderá ser a média das duas medidas. Em caso de resultados muito diferentes, repetir medida.

7. Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referência.

8. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida.

Protocolos relacionados: Pacientes sob rastreamento, avaliação ou acompanhamento em hipertensão se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta. Eventualmente, pacientes em rastreamento ou acompanhamento para outras condições crônicas, como Diabetes e Dislipidemias, e também aqueles que passarão por outros procedimentos, como aplicação de medicamentos injetáveis e nebulização/inalação, podem precisar de verificação da pressão arterial; utilize esta ferramenta.

Referência: Sociedade Brasileira de Cardiologia. 7ª. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardio, v.107, n.3, supl.3, 2016.

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Monitorização residencial da pressão arterial (MRPA)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Usar MRPA para paciente monitorar sua PA em casa

Orientar a como fazer as medições corretamente

Paciente traz tabela de resultados preenchida

5

Analise e forneça laudo com interpretação

Objetivo: A MRPA é superior à medida casual do consultório para avaliar o comportamento da PA. É usada no rastreamento da hipertensão, quando há suspeita de hipertensão do avental branco ou hipertensão mascarada, antes de encaminhar o paciente ao médico. Também para avaliação da terapêutica anti-hipertensiva, em pacientes apresentando PA elevada na medida casual. Pode ser o primeiro passo ao iniciar o acompanhamento na farmácia.

Muitos pacientes, porém, não possuem aparelho para as medidas em casa ou têm dificuldades em seguir o protocolo de medidas. Neste caso, use a monitorização da PA na farmácia como alternativa.

Como usar: 1. Orientação do paciente. O paciente deve ser orientado sobre como operar o equipamento de medida da PA, garantindo que sabe utilizá-lo. Utilizar apenas equipamento de medida de braço, de preferência digital. Fornecer ao paciente a ficha para registro dos valores obtidos.

2. Protocolo de medidas. Fazer a monitorização por 5 (cinco) dias consecutivos, realizando 3 (três) medidas da PA pela manhã (antes de desjejum e de tomar os medicamentos da pressão) e 3 (três) medidas da PA ao entardecer/anoitecer a cada dia. O paciente deve registrar todas as medidas realizadas, dias e horários, totalizando 30 (trinta) medidas.

3. Exclusão de medidas. Para cálculo do resultado, excluir os registros do primeiro dia, considerando 24 medidas válidas. Aceitam-se, no mínimo, 14 medidas válidas distribuídas entre os vários dias do exame. Devem ser excluídas medidas discrepantes, tais como PAD > 140 mmHg e < 40 mmHg, PAS < 70 mmHg e > 250 mmHg, desde que não exista justificativa clínica para preservá-las no conjunto de medidas obtidas.

4. Resultado da MRPA. No relatório, devem ser citadas as médias total, diárias e as dos períodos da manhã e da noite, principalmente em pacientes sob terapêutica medicamentosa. As médias são obtidas com registros efetivos de, no mínimo, cinco dias, desprezando-se os valores obtidos no primeiro dia da MRPA. 5. Valores de normalidade. É recomendado considerar exame anormal quando as médias forem ≥ 135 mmHg e/ou ≥ 85 mmHg. 6. Conclusão. Com base unicamente na média global da PA, devem ser considerados os seguintes itens: a. Comportamento da PA durante os cinco dias de monitorização – se foi normal ou anormal; b. Se o exame foi realizado em uso de medicação anti-hipertensiva, concluir que as medicações referidas como em uso parecem (ou não) exercer adequado controle da pressão arterial (sistólica e/ou diastólica) segundo os dados obtidos no exame.

Protocolos relacionados: Pacientes sob rastreamento, avaliação ou acompanhamento em hipertensão se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Sociedade Brasileira de Cardiologia. 6ª Diretrizes de monitorização ambulatorial da pressão arterial e 4ª diretrizes de monitorização residencial da pressão arterial. Arq Bras Cardio, v.110, n.5, supl.1, 2018.

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6

Monitorização na farmácia da pressão arterial (MFPA)

Medidas sistemáticas da PA na farmácia

Use em pacientes com PA alterada na medida casual

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Mínimo de 4 semanas, 1 medida por semana

Construa um gráfico de evolução, avalie média e variação

Objetivo: Útil para confirmação do controle pressórico, em pacientes com resultados de PA alterados na medida casual, como alternativa à monitorização residencial (MRPA). Pode ser o primeiro passo para iniciar o acompanhamento na farmácia.

Como usar: 1. Recomendar ao (à) paciente que venha à farmácia pelo menos 1 (uma) vez por semana, por 4 (quatro) semanas consecutivas, preferencialmente no mesmo horário do dia.

2. A cada visita, verificar PA segundo protocolo de medida casual (duas medidas consecutivas, resultado é a média).

3. Ao final de 4 (quatro) semanas, você terá 4 medidas válidas da PA para comparação. Observar média e variação da PA ao longo do tempo, comparando com meta terapêutica.

Observações: Este protocolo corresponde ao tempo mínimo de monitorização. Você pode verificar a PA do paciente por mais vezes durante a semana, ou por mais de 4 (quatro) semanas consecutivas, a fim de obter melhores resultados. Você pode manter os registros da PA em software, produzindo gráficos de evolução que irão auxiliar na visualização e interpretação dos resultados.

Exemplo de gráfico de evolução da PA, com medidas consecutivas na farmácia. Observe que a PAS se mostra acima de 140 mmHg, enquanto a diastólica permanece abaixo de 90 mmHg.

Crédito pela imagem: ©2019 Clinicarx (http://clinicarx.com.br)

Protocolos relacionados: Pacientes sob rastreamento, avaliação ou acompanhamento em hipertensão se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referências: Abater-Hernández et al. Usefulness of blood pressure measurement by community pharmacists in the management of hypertension.

J Manag Care Pharm. 18(6):453–6; Sendra-Lillo et al. Agreement between community pharmacy, physician’s office, and home blood pressure measurement methods: the PALMERA Study. Am J Hypertens. 2012 Mar;25(3):290–6; Sabater-Hernández et al. Agreement between community pharmacy and ambulatory and home blood pressure measurement methods to assess the effectiveness of antihypertensive treatment: the MEPAFAR study. J Clin Hypertens (Greenwich). 2012 Apr;14(4):236–44.

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Avaliação do risco cardiovascular adicional do hipertenso

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

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Objetivo: Avaliar o risco cardiovascular do paciente hipertenso, com base na presença de doenças cardiovasculares e fatores de risco. A meta de controle da PA varia conforme o risco. Quanto maior o risco, mais rigoroso deverá ser o controle.

Como usar: Aplique o fluxograma abaixo em pacientes hipertensos que já passaram por avaliação do controle pressórico e irão iniciar acompanhamento na farmácia. É uma alternativa ao Escore de Risco Global (ERG), que estratifica o paciente em risco baixo, moderado ou alto, determinando a meta terapêutica de pressão arterial a ser alcançada.

Fluxograma de avaliação: PA < 180 x 110 mmHg

Paciente com diagnóstico de hipertensão arterial

PA > 180 x 110 mmHg

Diabetes

SIM

Risco ALTO

NÃO

História de AVE, DAC, IC, DAP ou DRC estágio > 4 ou RACur > 300 mg/g

SIM

NÃO

LOA: HVE, VOP > 10 m/s, ITB < 0,9, placa/espessamento parede carotídea, DRC estágio 3, RACur 30-300 mg/g NÃO

SIM

Número de Fatores de Risco Associados

>3

0

1-2

PAS: 130-139 PAD: 85-89

Sem Risco adicional

PAS: 130-139 PAD: 80-89

PAS: 140-159 PAD: 90-99

Risco BAIXO

PAS: 140-159 PAD: 90-99

PAS: 160-179 PAD: 100-109

Risco MODERADO

PAS: 160-179 PAD: 100-109

Legenda: PA: pressão arterial; AVE: acidente vascular encefálico; DAC: doença arterial coronariana; IC: insuficiência cardíaca; DAP: doença arterial periférica; DRC: doença renal crônica; RACur: relação albumina/creatinina urinária; LOA: lesão de órgão-alvo; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; VOP: velocidade da onda de pulso; ITB: índice tornozelo-braquial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. Fatores de risco: sexo masculino, idade > 55 anos (homem) ou > 65 anos (mulher), história familiar, tabagismo, dislipidemia, obesidade e resistência à insulina.

Hipertensos estágios 1 e 2, com risco baixo ou moderado e HA estágio 3 - Meta PA < 140/90 mmHg. Hipertensos estágios 1 e 2 com risco alto ou muito alto. Meta PA < 130/80 mmHg

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento da hipertensão arterial se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Sociedade Brasileira de Cardiologia. 7ª. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardio, v.107, n.3, supl.3, 2016.

95

8

Fluxograma para o tratamento da hipertensão arterial

Tratamento não farmacológico para todos

Meds: monoterapia para risco baixo ou moderado

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Meds: associações para risco alto

Monitorização e ajustes até alcançar a meta

Objetivo: Avaliar a adequação da terapia anti-hipertensiva, com base no estadiamento da PA, risco cardiovascular adicional do paciente, tratamentos anteriores, entre outros fatores.

Como usar: Compare o tratamento do paciente com o algoritmo, identificando em que estágio do tratamento ele se encontra. No caso de controle pressórico inadequado, o algoritmo fornece sugestões de mudanças na terapia. Você pode registrar essas observações no relatório ao médico, em caso de paciente sob acompanhamento na farmácia.

Como tratar a hipertensão: 1. Primeira linha de tratamento: intervenções no estilo de vida (tratamento não farmacológico). a. Para todos os estágios de hipertensão e PA 135-139/85-89 mmHg desde o diagnóstico. b. Hipertensos estágio 2 e 3 desde o diagnóstico. c. Hipertensos estágio 1 e alto risco CV desde o diagnóstico. d. Hipertensos idosos com idade até 79 anos quando PAS ≥ 140 mmHg. e. Hipertensos idosos com idade ≥ 80 anos quando PAS ≥ 160 mmHg.

2. Segunda linha de tratamento: início de terapia farmacológica. a. Hipertensos estágio 1 e risco CV moderado ou baixo, aguardar 3-6 meses pelos efeitos de mudança no estilo de vida, antes de iniciar medicamentos. b. Indivíduos com PA 130-139/85-89 mmHg e DCV preexistente ou alto risco CV, iniciar medicamentos desde o diagnóstico.

3. Metas terapêuticas a. Hipertensos estágios 1 e 2, com risco CV baixo e moderado e HA estágio 3. Meta PA < 140/90 mmHg. b. Hipertensos estágios 1 e 2 com risco CV alto ou muito alto. Meta PA < 130/80 mmHg. 4. Escolha terapêutica – Esquema de tratamento a. Estratégia Inicial I. Hipertensão Estágio 1 e RCV baixo ou moderado 1. Monoterapia a. DIU, IECA, BCC, BRA ou BB (casos específicos).

II. Hipertensão Estágio 1 e RCV Alto ou Hipertensão estágios 2 ou 3 1. Terapia combinada. a. Dois fármacos, classes diferentes, em doses baixas. b. Não atingiu metas terapêuticas I. Aumentar a dose, acrescentar mais um fármaco ou trocar medicação, intensificando os efeitos do tratamento.

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento da hipertensão arterial se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Legenda: PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; CV: cardiovascular; DCV: doença cardiovascular; HA: hipertensão arterial; RCV: risco cardiovascular; DIU: diuréticos; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BCC: bloqueador dos canais de cálcio; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; BB: betabloqueadores. *Para pacientes com doenças coronarianas, a PA não deve ficar < 120/70 mmHg, particularmente com a diastólica abaixo de 60 mmHg pelo risco de hipoperfusão coronariana, lesão miocárdica e eventos cardiovasculares.

Referência: Sociedade Brasileira de Cardiologia. 7ª. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardio, v.107, n.3, supl.3, 2016.

96

Recomendações não farmacológicas para prevenção e controle da hipertensão

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

9

Mudança na alimentação

Recomendações que funcionam para reduzir a PA

Redução do peso

Redução do álcool

Redução do sal/sódio

Mais atividade física

Objetivo: Fornecer orientações práticas que promovam melhoria no controle da pressão arterial. Não substitui prescrições específicas feitas por médico, nutricionista ou educador físico.

Como usar: Transforme essas orientações em um impresso do seu serviço e forneça a todo paciente que apresenta controle pressórico inadequado. Recomende essas mudanças como linha de tratamento em pacientes sob acompanhamento na farmácia.

Recomendações não farmacológicas e seus efeitos sobre a PA MEDIDA

RECOMENDAÇÃO

EFEITOS ESPERADOS NA PAS/PAD

Controle do peso

20-30% de diminuição da PA para cada 5% de perda ponderal.

Alimentação

Redução de 6,7/3,5 mmHg

Restrição do consumo de sódio

Redução de 2 a 7 mmHg na PAS e de 1 a 3 mmHg na PAD com redução progressiva de 2,4 a 1,5 g sódio/dia, respectivamente

Moderação no consumo de álcool

Redução de 3,31/2,04 mmHg com a redução de 3-6 para 1-2 doses/dia.

Atividade física diária

Redução de 3,6/5,4 mmHg

Exercício aeróbico

Redução de 2,1/1,7 em pré-hipertensos e de 8,3/5,2 mmHg em hipertensos

Exercício resistido

97

em uso dos medicamentos regulares ou pelo cálculo da FC máxima prevista pela idade (220 - idade). Essa última não pode ser usada em hipertensos com MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS cardiopatias ou em uso de betabloqueadores (BB) ou ABRAFARMA bloqueadores de canais de cálcio (BCC) não di-idropiridínicos. FC repouso: deve ser medida após 5 min. de repouso deitado. %: utilizar 50% como limite inferior e RECOMENDAÇÃO 70% como superior.

MEDIDA Controle do peso Exercício resistido dinâmico Alimentação (musculação) Restrição do consumo de sódio

Treinamento aeróbico complementado pelo resistido.

Fazer 2 a 3 vezes/semana, 8 a 10 exercícios para os principais grupos musculares, dando prioridade para execução unilateral, quando possível; 1 a 3 séries, 10 a 15 repetições até a fadiga moderada (redução da velocidade de movimento e tendência a apneia).

Pausas longas passivas - 90 a 120 s

EFEITOS ESPERADOS NA PAS/PAD 20-30% de diminuição da PA para cada 5% de perda ponderal.

Redução de 4,0/3,8 mmHg em pré-hipertensos.

Redução mmHg Não reduzdePA6,7/3,5 em hipertensos.

Redução de 2 a 7 mmHg na PAS e de 1 a 3 mmHg na PAD com redução progressiva de 2,4 a 1,5 g sódio/dia, respectivamente

Legenda: IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. *Uma dose contém cerca deno 14 g de etanol e equivale a 350 ml de cerveja, 150 ml de vinho ou 45 ml de bebida destilada.

Redução de 3,31/2,04 mmHg com a redução Moderação

consumo de álcool

de 3-6 para 1-2 doses/dia.

Protocolos relacionados: Pacientes sob rastreamento, avaliação ou acompanhamento em hipertensão se beneficiarão das recomendações Atividade física apresentadas nesta ferramenta.

Redução de 3,6/5,4 mmHg diária

Exercício aeróbico

Redução de 2,1/1,7 em pré-hipertensos e de 8,3/5,2 mmHg em hipertensos

Exercício resistido dinâmico (musculação)

Redução de 4,0/3,8 mmHg em pré-hipertensos.

Não reduz PA em hipertensos

Referência: Sociedade Brasileira de Cardiologia. 7ª. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardio, v.107, n.3, supl.3, 2016.

98

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Use glicosímetros validados (ISO 15.197)

Realização do teste de glicemia capilar

Siga técnica correta de punção e análise

Registre o resultado e repita o teste se necessário

10

Forneça resultado por escrito e oriente o paciente

Objetivo: Obter resultado de glicemia capilar com segurança, utilizando glicosímetro (equipamento de autoteste).

Muitos pacientes, porém, não possuem aparelho para as medidas em casa ou têm dificuldades em seguir o protocolo de medidas. Neste caso, use a monitorização da PA na farmácia como alternativa.

Como fazer: 1. Utilizar medidores de glicose preferencialmente com avaliação segundo a ISO 15.197, pois apresentam melhor acurácia. Há modelos da Abbott, G-Tech, J&J e Roche que possuem essa avaliação.

2. Explicar o procedimento ao paciente. Passar álcool swab no dedo, priorizando o anelar, no sentido da ponta para a base. Esperar secar naturalmente. Dar preferência à mão que a pessoa não escreve.

3. Orientar o paciente a manter as mãos voltadas para baixo, para estimular a circulação.

4. Puncionar o dedo indicado, obtendo a amostra de sangue capilar em quantidade suficiente.

5. Aproximar a ponta da tira teste da amostra, estando a tira já corretamente inserida no glicosímetro ligado, permitindo que o sangue flua por capilaridade para o interior do sistema.

6. Observar a indicação de início do teste pelo equipamento, aguardando o resultado, que será mostrado em mg/dL. 7. Registrar o resultado da glicemia, bem como o estado alimentar do paciente (jejum, pré-prandial, pós-prandial, casual), conforme objetivo da avaliação.

8. Em casos de resultados muito altos ou muito baixos, recomenda-se repetir o teste.

9. Oriente o paciente sobre o significado dos resultados, levando em conta se ele é diabético sob tratamento ou pessoa sem diagnóstico de diabetes.

Protocolos relacionados: Pacientes sob rastreamento, avaliação ou acompanhamento em diabetes se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Conselho Federal de Farmácia. Rastreamento de casos suspeitos de Diabetes Mellitus: Novembro Diabetes Azul 2018. 26 p.

99

11

Estimativa do risco de diabetes - Finnish diabetes risk score (Findrisc)

Questionário validado para avaliar o risco

Utilizar em conjunto com teste de glicemia

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Apenas em pessoas sem diagnóstico de diabetes

Oriente sobre os fatores que podem ser mudados

Objetivo: Estimar o risco de um paciente desenvolver diabetes em um período de dez anos, baseado na presença de fatores de risco cardiovascular (hipertensão e tabagismo), história familiar e hábitos de vida.

Como usar: Para aplicação do questionário, é preciso conhecer a circunferência abdominal e o IMC do paciente, além de outras 11 - Estimativa do risco de diabetes - Finnish diabetes risk score (Findrisc) informações obtidas por meio de entrevista. Para cada resposta obtida, é atribuída uma pontuação. O escore geral do instrumento advém da somatória dos pontos obtidos em cada pergunta.

QUESTÃO

Idade (anos)

Índice de Massa Corporal (kg/m²)

RESPOSTA

PONTUAÇÃO

< 45 45-54

0 2

55-64

3

≥ 65 < 25

4 0

25-30 > 30

1 3

Homens < 94

Circunferência abdominal (cm)

94-102 > 102

Mulheres < 80 80-88 > 88

0 93 4

Sim Não

0 2

Come todos os dias

0

Não come todos os dias

1

hipertensão

Não Sim

0 1

Você já teve a taxa de glicose alta (exames de rotina, durante alguma doença ou na gravidez)?

Não Sim

0 5

Você pratica exercícios físicos (no mínimo 30 minutos/dia)?

Com que frequência você come verduras e/ou frutas?

Você toma alguma regularmente?

medicação

para

Algum dos seus familiares tem Diabetes Mellitus tipo 1 ou 2 diagnosticado?

Pontuação <7 7-11 12-14 15-20 > 20

Não

0

Sim: avôs, tios, primos

3

Sim: pais, irmãos ou filhos

5

INTERPRETAÇÃO Baixo: estima-se que 1 a cada 100 pessoas desenvolverá a doença.

Levemente moderado: estima-se que 1 a cada 25 pessoas desenvolverá a doença.

Moderado: estima-se que 1 a cada 6 pessoas desenvolverá a doença.

Alto: estima-se que 1 a cada 3 pessoas desenvolverá a doença.

Muito alto: estima-se que 1 a cada 2 pessoas desenvolverá a doença.

Protocolos relacionados: Pacientes sob rastreamento de diabetes se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):725–31.

100

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Quantos testes de glicemia fazer?

Por quantos dias?

Monitorização da glicemia capilar

12

Paciente clinicamente mais estável

Menor necessidade de testes, mas usuários de insulina necessitam monitorização diária.

Paciente clinicamente menos estável

Maior necessidade de testes, em diversos horários. Intensivo de 3 dias (18 testes) pode ser útil.

Objetivo: Acompanhar os resultados da glicemia capilar ao longo do tempo, em dias e horários diferentes, de modo a obter um perfil da glicemia média e variabilidade glicêmica. Esta análise é complementar à dosagem da HbA1c e mais relevante que o teste de glicemia 12 Monitorização da glicemia capilar capilar em jejum ocasional.

Como fazer:

1

As medidas da glicemia podem ser feitas pelo paciente em sua casa (com glicosímetro próprio) ou na farmácia, caso a frequência de testes possibilite.

2

Recomenda-se monitorização da glicemia capilar por 14 dias para análise e predição dos próximos 30 dias.

3

Os testes devem ser feitos preferencialmente em horários pré-determinados (manhã em jejum, antes das refeições -pré-prandial, 1-2 horas após refeições - pós-prandial, na hora de dormir ou de madrugada, às 3h AM).

4

5

A escolha do número de testes a serem feitos no período depende da situação clínica do paciente: • Condição clínica mais estável: - HbA1c normal ou quase normal e baixa variabilidade glicêmica em testes anteriores.

- Menor necessidade de testes de glicemia.

Tipo 1: 3 testes ou mais por dia em diferentes horários.

Tipo 2 insulinizado: 3 testes por dia em diferentes horários, dependendo do grau de estabilização glicêmica.

Tipo 2 não-insulinizado: pelo menos 2 a 4 testes por semana, em diferentes horários, dependendo do grau de estabilização glicêmica.

• Condição clínica menos estável: - Início de tratamento ou grandes mudanças na terapia (dose, troca).

- Estresse clínico e cirúrgico recente (infecções, cirurgias etc.).

- Terapia com medicamentos diabetogênicos (corticosteroides).

- Episódios recentes de hipoglicemias graves.

- HbA1c elevada com glicemia de jejum normal.

- Maior necessidade de testes de glicemia: Recomendar intensivo de 6 testes por dia, por três dias na semana; Testes pré-prandiais: antes do café da manhã, do almoço e do jantar; Testes pós-prandiais: 2 horas após o café da manhã, o almoço e o jantar; Testes adicionais para paciente do tipo 1 ou do tipo 2 usuários de insulina: hora de dormir e madrugada (3 h da manhã).

Os resultados obtidos de glicemia devem ser registrados, incluindo data, hora, valor obtido e observações (atividade social, alimentação ou exercícios físicos relacionados).

Calcula-se a glicemia média estimada e o desvio-padrão obtido dos resultados. É possível calcular também o percentual de resultados de glicemia dentro do alvo terapêutico, na faixa de hiperglicemia ou hipoglicemia.

O desejável é obter uma glicemia média estimada inferior a 150 mg/dl, com desvio-padrão inferior a 50 mg/dl.

Protocolos relacionados: Pacientes sob avaliação ou acompanhamento em diabetes se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. São Paulo: Editora Clannad, 2017.

101

13

Algoritmo de tratamento do diabetes mellitus tipo 2

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Objetivo: Avaliar a adequação da terapia para diabetes mellitus, com base na estratégia terapêutica utilizada e resultados do controle glicêmico obtidos.

Como usar: Compare o tratamento do paciente com o algoritmo, identificando em que estágio do tratamento ele se encontra. No caso de controle glicêmico inadequado, o algoritmo fornece sugestões de mudanças na terapia. Você pode registrar essas observações no relatório ao médico, em caso de paciente sob acompanhamento na farmácia.

Algoritmo de tratamento:

Ajuste da insulina NPH noturna Ajustar a insulina NPH noturna de acordo com a média da glicemia em jejum (GJ) nos últimos 3-7 dias: • Se GJ < 80 mg/dl, reduzir -2U de insulina; • Se GJ entre 80 a 100 mg/dl manter a dose; • Se GJ entre 100 e 120 mg/dl, aumentar +2U; • Se GJ entre 120 e 140 mg/dl, aumentar +4U; • Se GJ entre 140 e 180 mg/dl, aumentar +6U; • Se GJ >180 mg/dl, aumentar +8U. Ajuste da insulina Lispro/Aspart ou Regular, antes das refeições De acordo com a refeição, seguir mesmo esquema de ajuste da NPH (acima): • Para ajustar a insulina de antes do café da manhã, basear-se nas leituras de glicemia pré-almoço; • Para ajustar a insulina de antes do almoço, basear-se nas leituras de glicemia pré-jantar; • Para ajustar a insulina de antes do jantar, basear-se nas leituras de glicemia da hora de dormir; • Para insulinas Lispro e Aspart considere também o resultado do pós-prandial da mesma refeição em que foi feita a aplicação da insulina.

102

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

O tratamento com insulina no diabetes tipo 2 geralmente se inicia com uma insulina NPH noturna (também glargina ou detemir), na dose de 10U ou 0,2 U/Kg/dia. No caso de múltiplas injeções diárias, a dose total diária de insulina deve se basear no peso ideal desejado para o paciente, a partir de uma dose de 0,5-0,7 U/Kg. Ainda que este cálculo sirva como ponto de partida, a dose deverá ser individualizada e a resposta dos pacientes pode variar de acordo com a gravidade da doença e grau de resistência à insulina. Dosagens de 1,0-1,5 U/kg/dia podem ser necessárias em alguns pacientes.

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento em diabetes se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: : Inzucchi SE et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012 160 Jun;55(6):1577–96.

Chacra AR et al. An algorithm for the treatment of type 2 diabetes in Latin America. Diabetes Obes Metab. 2005; 7(2):148–60.

103

14

Recomendações não farmacológicas para prevenção e controle do diabetes mellitus

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Comer menos a cada refeição

Reduzir ingestão de carboidratos

Recomendações que funcionam para reduzir a glicemia

Comer comida de verdade, saudável, diversificada

Reduzir consumo de comida industrializada

Reduzir o peso e iniciar atividade física aeróbica

Objetivo: Fornecer orientações práticas que promovam alimentação saudável e colaborem para a prevenção e controle do diabetes. Não substitui prescrições específicas feitas por nutricionista ou nutrólogo.

Como usar: Transforme essas orientações em um impresso do seu serviço e forneça a todo paciente que apresenta controle glicêmico inadequado ou está iniciando acompanhamento na farmácia.

Recomendações: 1. Tenha horários regulares para as refeições. Pelos menos três refeições principais (café, almoço e jantar) e três pequenas (meio da manhã, meio da tarde e antes de dormir). Esta orientação é especialmente importante em usuários de insulina ou sulfonilureias, para reduzir o risco de hipoglicemia. Há também linhas acadêmicas recomendando menos refeições ao dia (maiores períodos de jejum), mas cuidado em pacientes sob risco de hipoglicemia.

2. Tenha uma alimentação diversificada. Dieta que inclua carboidratos de frutas, legumes, grãos integrais, legumes e leite com baixo teor de gordura deve ser incentivada.

3. Cuide da quantidade de carboidrato ingerida ao longo do dia. A quantidade ideal de ingestão de carboidratos é incerta.

Monitorar a ingestão de carboidratos e seu impacto da glicemia capilar é fundamental em pacientes com diabetes.

4. Prefira alimentos integrais e ricos em fibras. A ingestão de fibras deve ser de pelo menos 14 gramas a cada mil calorias diárias. A ingestão maior de fibra pode melhorar o controle glicêmico.

5. Não existe uma dieta milagrosa ou a melhor dieta de todas. Uma variedade de padrões alimentares é aceitável (baixo teor de gordura, baixo teor de carboidratos, mediterrâneo, vegetariano). Isso depende da preferência e dos objetivos do paciente (emagrecer, ter mais energia, prevenir doenças cardiovasculares).

6. A qualidade da gordura é mais importante do que a quantidade. A gordura saturada e gordura trans contribuem para a doença arterial coronariana, enquanto gorduras monoinsaturadas e poli-insaturadas são relativamente protetoras. Consumo de ácidos graxos trans deve ser mantido tão baixo quanto possível. O consumo de colesterol total deve ser inferior a 300 mg/dia.

7. Cuidado com uma dieta muito pobre em proteínas. A quantidade diária usual de proteína deverá representar aproximadamente 10 a 25% da ingestão calórica total.

8. Diminua o consumo de sal. Redução da ingestão de sódio para até 2.000 mg por dia.

9. Você pode utilizar adoçantes, sem exagero. Açúcares, álcoois e adoçantes não nutritivos são seguros quando consumidos em níveis diários estabelecidos pela FDA (Food and Drug Administration).

10. Utilize o método do prato. Este método ajudará a distribuir melhor a quantidade dos macronutrientes em cada refeição e ensinará sobre a quantidade de carboidratos ingerida.

Protocolos relacionados: Pacientes sob rastreamento, avaliação ou acompanhamento em diabetes se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. São Paulo: Editora Clannad, 2017.

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Práticas seguras para o preparo e aplicação da insulina

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

15

Objetivo: Fornecer informações que contribuam para a prática de terapia com insulina, principalmente em crianças e adolescentes.

Como usar: Observe esses pontos na revisão do uso de insulina em pacientes que apresentam controle glicêmico inadequado.

Você pode transformar esse conteúdo em material educativo impresso ou ainda preparar cursos voltados a pacientes que usam insulina e cuidadores.

Recomendações: • As suspensões de insulina humanas (NPH e bifásicas) devem ser homogeneizadas antes do uso; recomendam-se 20 movimentos suaves.

• As seringas para preparo e aplicação de insulina devem ter escala graduada em unidades, sendo compatíveis com a concentração de insulina, e agulha fixa.

• As agulhas curtas (4, 5 e 6 mm de comprimento) previnem contra a aplicação IM da insulina; seu uso é seguro para qualquer indivíduo.

• O rodízio planejado dos pontos de injeção de insulina evita lipo-hipertrofia e descontrole glicêmico; • Deve-se evitar aplicação de insulina em locais com lipo-hipertrofia. Sua absorção nesses locais é imprevisível, podendo haver maior variabilidade glicêmica.

• Seringas e agulhas não devem ser reutilizadas, o reúso de seringas e agulhas está associado a erros de dose, desperdício de insulina e lipo-hipertrofia.

MEDIDA 15 - Práticas seguraspara o preparo e aplicação da insulina Erros comuns na aplicação de insulinas e práticas recomendadas ERROS

RISCOS ASSOCIADOS

PRÁTICAS SEGURAS

Uso de seringa graduada em ml. Foi realizada prescrição de 6,8 unidades de insulina regular.

O paciente aspirou 0,68 mL de insulina regular em uma seringa de 1 mL. O paciente apresentou hipoglicemia.

− Utilização de seringas não destinadas ao preparo de insulina, com graduação em mL. - Erro grave de dosagem

Somente utilizar seringas próprias para insulina, graduadas em Unidades.

Suspensões de insulina não homogeneizadas. Paciente administrou 4 unidades de insulina NPH, conforme prescrito e apresentou hipoglicemia. Relatou que não agitou o frasco-ampola previamente.

− Concentração alterada da insulina NPH por falta de homogeneização;

Insulina NPH deve ser homogeneizada antes de cada administração de insulina.

Intervalo inadequado entre a administração de insulina e a refeição. Paciente foi orientado a tomar insulina lispro pela manhã.

Começou a apresentar episódios graves de hipoglicemia. Os profissionais não sabiam que ele costumava tomar café da manhã na empresa em que trabalhava e aplicar insulina antes de sair de casa.

− Administração de análogo de insulina de ação rápida em horário não condizente com o horário de refeição do paciente;

Dizer “aplicar” ou “injetar” insulina; Orientar o paciente sobre o tempo de ação das insulinas prescritas e sobre o horário adequado de aplicação; Conhecer e considerar os horários usuais de refeição do paciente, entre outras rotinas.

− Administração de volume superior ao prescrito por falta de conhecimento sobre o dispositivo utilizado.

− Conscientizar pacientes das características dos dispositivos existentes, assim como da técnica para preparo e aplicação de insulina.

Administração de insulina em volume errado. Médico prescreveu insulina NPH 4 unidades pela manhã e 2 unidades à noite. Ao administrar uma das doses, o paciente observou que havia um espaço residual próximo à conexão com a agulha e resolveu aplicar mais algumas unidades para compensar a “perda” da insulina, que havia ficado retida na seringa.

Apresentação Insulina lacrada Insulina em uso − Frasco − Caneta descartável em uso

Temperatura

Validade

Sob refrigeração, entre 2 e 8°C

2 a 3 anos a partir da data de fabricação

Sob refrigeração, entre 2 e 8°C Temperatura ambiente até 30°C

4 a 8 semanas após a data de abertura e o início de uso

105

próximo à conexão com a agulha e resolveu aplicar mais algumas unidades para compensar a “perda” da insulina, que havia MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ficado retida na seringa.

ABRAFARMA

o dispositivo utilizado.

técnica para preparo e aplicação de insulina.

Conservação da insulina*

Apresentação

Temperatura

Validade

Sob refrigeração, entre 2 e 8°C

2 a 3 anos a partir da data de fabricação

Sob refrigeração, entre 2 e 8°C Temperatura ambiente até 30°C

4 a 8 semanas após a data de abertura e o início de uso

Insulina em uso − Temperatura ambiente até 30°C Caneta recarregável contendo refil 15 - Práticastambém seguraspara o preparo aplicação da insulina *Considerar a orientação dose fabricantes

4 a 8 semanas após a data de abertura e o início de uso

Insulina lacrada Insulina em uso − Frasco − Caneta descartável em uso

Recomendações sobre o uso apropriado de agulhas para aplicação de insulina por via SC

Indicação

Prega cutânea

Ângulo de inserção

Observação

4 mm

Todos os indivíduos

Dispensável, exceto para crianças com menos de 6 anos

90°

Realizar prega subcutânea em indivíduos com escassez de tecido subcutâneo nos locais de aplicação

5 mm

Todos os indivíduos

Dispensável, exceto para crianças com menos de 6 anos

90°

Realizar prega subcutânea em indivíduos com escassez de tecido subcutâneo nos locais de aplicação.

6 mm

Todos os indivíduos

Indispensável

90° para adultos e 45° para crianças e adolescentes

Estabelecer ângulo de 45° em adultos com escassez de tecido subcutâneo nos locais de aplicação, para evitar aplicação intramuscular (IM).

8 mm

Não indicada para crianças e adolescentes.

Risco de aplicação IM.

Indispensável

90° para adultos e 45° para crianças e adolescentes

Estabelecer ângulo de 45° em adultos com escassez de tecido subcutâneo nos locais de aplicação, para evitar aplicação IM.

Risco de aplicação IM em todos os indivíduos.

Indispensável

45°

Agulha

12 a 13 mm

Alto risco de aplicação IM em todos os indivíduos.

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento em diabetes se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Práticas seguras para preparo e aplicação de insulina. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. São Paulo: Editora Clannad, 2017.

106

Cálculo do risco cardiovascular pelo escore de risco global (ERG)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Nem todos os pacientes necessitam do ERG

Para saber se possuem alto risco cardiovascular

O resultado do ERG irá guiar a meta terapêutica

16

Que permite avaliar a efetividade do tratamento

Objetivo: Fornecer as tabelas de pontuações para cálculo do risco cardiovascular, utilizando o Escore de Risco Global (ERG), para homens e mulheres.

Como usar: Este escore é usado como uma das etapas da avaliação do risco cardiovascular, em pacientes adultos que já passaram por rastreamento de dislipidemias ou que desejam conhecer seu risco. Siga o protocolo de avaliação do paciente com dislipidemia antes de utilizar esta ferramenta. Se for indicado fazer o ERG, analise os resultados de cada parâmetro de seu conforme a tabela 1 ou (homem ou mulher), atribuindo pontos a cada um. Ao final, some os pontos e 16 -paciente Cálculo do risco cardiovascular pelo3 escore de risco global (ERG) converta-os em % de risco conforme a tabela 2 ou 4 (homem ou mulher).

Tabela 1. Atribuição de pontos de acordo com diversos parâmetros para mulheres IDADE (ANOS)

HDL-c

PAS (tratada)

PAS** (não tratada)

CT*

FUMO

DIABETES

PONTOS -3

≥ 60 50 – 59 45 – 49 35 – 44 <35

30 - 34 35 - 39

<160 160 – 199

120 – 129 130 – 139

NÃO 120 – 129 130 – 139

140 – 149 200 – 239 240 – 279 ≥ 280

40 - 44 45 - 49

-2 -1

<120

150 – 159 ≥ 160

0 1

NÃO

2 3

SIM

4 5

SIM 140 – 149 150 – 159

50 - 54 55 – 59

6 7

≥ 160

8 9

60 – 64 65 – 69

10 11 12

70 – 74 75+ TOTAL

*Paciente em uso de estatina? Se sim, multiplicar CT por 1,43 e recalcular os pontos de acordo com novo valor. ** PAS = pressão sistólica (tratada ou não com medicamentos).

Tabela 2. Risco Cardiovascular Global em 10 anos para Mulheres Pontos

≤-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Risco (%)

<1

1,0

1,2

1,5

1,7

2,0

2,4

2,8

3,3

3,9

4,5

5,3

Pontos

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21+

Risco (%)

6,3

7,3

8,6

10,0

11,7

13,7

15,9

18,5

21,6

24,8

28,5

>30

107

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS

16 - Cálculo do risco cardiovascular pelo escore de risco global (ERG) ABRAFARMA

Tabela 3. Atribuição de pontos de acordo com diversos parâmetros para homens IDADE (ANOS)

HDL-c

CT*

PAS** (não tratada)

45 – 49

35 - 39

35 – 44 <35

FUMO

DIABETES

<120

≥ 60 50 – 59 30 - 34

PAS (tratada)

<160 160 – 199 200 – 239 240 – 279

-2

120 – 129 130 – 139

<120

140 – 159 ≥ 160

120 – 129

≥ 280

NÃO

130 – 139 140 – 159

NÃO

-1 0

SIM

1 2 3 4 5

SIM

≥ 160

40 - 44 45 - 49

PONTOS

6

50 - 54

7 8

55 – 59

9 10

60 – 64 65 – 69

11 12 13 14

70 – 74 75+

15+ TOTAL

*Paciente em uso de estatina? Se sim, multiplicar CT por 1,43 e recalcular os pontos de acordo com novo valor. **PAS = pressão sistólica (tratada ou não com medicamentos).

Tabela 4. Risco Cardiovascular Global em 10 anos para Homens Pontos

≤-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

Risco (%)

<1

1,1

1,4

1,6

1,9

2,3

2,8

3,3

3,9

4,7

5,6

Pontos

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18+

Risco (%)

6,7

7,9

9,4

11,2

13,2

15,6

18,4

21,6

25,3

29,4

>30

Protocolos relacionados: Pacientes sob avaliação do risco cardiovascular ou sob acompanhamento de dislipidemia se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2017. Arq Bras Cardio, v. 109, n.2, supl.1, 2017; Sociedade Brasileira de Cardiologia. 7ª. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardio, v.107, n.3, supl.3, 2016.

108

Algoritmo de tratamento das dislipidemias

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Tratamento não farmacológico para todos

Estatinas são primeira escolha em todos os casos

Demais Rx e MIPs são adjuvantes ou alternativas

17

Monitorização e ajustes até alcançar a meta

Objetivo: Avaliar a adequação da terapia com medicamentos em pacientes com dislipidemias, durante o processo de acompanhamento do paciente.

Como usar: Compare o tratamento do paciente com o algoritmo, identificando em que estágio do tratamento ele se encontra.

No caso de perfil lipídico alterado mesmo com o tratamento por 60 a 90 dias, o algoritmo fornece sugestões de mudanças na terapia. Você pode registrar essas observações no relatório ao médico, em caso de paciente sob acompanhamento na farmácia.

1. Medidas não farmacológicas. a. Medidas mais efetivas: interrupção do tabagismo, mudanças na dieta, alimentação saudável e atividade física. b. Recomendadas como primeira linha em pacientes com risco cardiovascular baixo ou intermediário. A reavaliação deve ser feita de 3 a 6 meses após início.

2. Tratamento com medicamentos isentos de prescrição médica.

• Ômega-3 - O uso de suplementos de EPA e DHA pode ser considerado na prevenção cardiovascular.

- Suplementação com EPA e DHA (2 a 4 g) deve ser recomendada para hipertrigliceridemia grave (≥ 500 mg/dL) na vigência do risco de pancreatite, refratária a medidas não farmacológicas e tratamento medicamentoso.

- Suplementação com EPA e DHA (1 a 5 g) pode ser recomendada para hipertrigliceridemia leve e moderada.

- Suplementação com EPA e DHA (1 g/dia) pode ser recomendada na insuficiência cardíaca.

• Fitosteróis - O uso de fitosteróis em cápsulas pode ser parte das mudanças de estilo de vida e é indicado para pessoas com colesterol elevado, de forma isolada ou como adjuvante ao tratamento com estatinas.

- Podem ser usados em adultos e crianças a partir de 5 anos de idade.

• Fibras solúveis - Psyllium pode ser indicado na dose de 7 a 15 g ao dia. Está associado com uma redução de 5,7% a 20,2% de LDL-c e redução de 2 a 14,8% de CT. Orientar consumo fracionado, antes das principais refeições.

- Outras fibras solúveis, como farelo de aveia, também podem ser recomendadas, com o mesmo propósito.

Redução média do LDL - colesterol (%)

3. Tratamento com medicamentos de prescrição.

• Estatinas - São a primeira opção em todos os pacientes com dislipidemia, a fim de reduzir o LDL-c e prevenir doença aterosclerótica.

- A escolha da estatina depende do grau de redução necessário do LDL-c, conforme risco cardiovascular do paciente.

0

Sinvastatina

Pravastatina

Fluvastatina

10 20 40 80

10 20 40

20 40 80

Pitavastatina 1

2

4

Atorvastatina

Rosurvastatina

10 20 40 80

5 10 20 40

10 20 30 40 50 60

Reduções de LDL-c < 30% Reduções de LDL-c 30% - 50% Reduções de LDL-c > 50%

109

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

• Ezetimiba - Opção terapêutica em pacientes que apresentam intolerância às estatinas.

• Colestiramina - Pode ser recomendada quando a meta de LDL-c não é obtida apesar do uso de estatinas potentes em doses efetivas. Dose de 4 a 24 g/dia.

• Fibratos - Indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endógena, quando houver falha das medidas não farmacológicas.

- Quando os TG forem muito elevados (> 500 mg/dL) são recomendados, inicialmente, junto das medidas não farmacológicas.

• Ácido Nicotínico (Niacina).

- Pode ser usado, excepcionalmente, em pacientes com HDL-c baixo isolado, mesmo sem hipertrigliceridemia associada, e como alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação com esses fármacos, em portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista.

• Inibidores da PCSK-9 - Utilização somente em pacientes com risco cardiovascular elevado, em tratamento otimizado com estatinas na maior dose tolerada, associado ou não à ezetimiba, e que não tenham alcançado as metas de LDL-c ou não HDL-c recomendadas.

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento em dislipidemias se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2017. Arq Bras Cardio, v. 109, n.2, supl.1, 2017.

110

Recomendações não farmacológicas nas dislipidemias

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

18

Reduzir consumo de carboidratos

Reduzir ingestão de ácidos graxos (gordura animal)

Recomendações para melhorar o perfil lipídico

Não é necessário reduzir consumo de colesterol (p. ex.: ovo)

Reduzir bebidas alcoólicas

Praticar atividade física aeróbica

Objetivo: Fornecer orientações práticas que promovam uma alimentação saudável e colaborem para a prevenção e controle das dislipidemias. Não substitui prescrições específicas feitas por nutricionista ou nutrólogo.

Como usar: Transforme essas orientações em um impresso do seu serviço e forneça a todo paciente que apresenta perfil lipídico fora do desejável ou está iniciando acompanhamento na farmácia.

Medidas para controle da hipercolesterolemia (colesterol elevado) • Eliminar o consumo de ácidos graxos trans da alimentação diária; • Consumo diário de ácidos graxos saturados inferior a 7% do valor calórico total em pessoas com risco cardiovascular elevado, e inferior a 10% em pessoas com risco baixo; • Substituir parcialmente o consumo de ácidos graxos saturados por poli-insaturados; • Não substituir ácidos graxos saturados por carboidratos; • Não é necessário restringir o consumo de colesterol da dieta; • O consumo ≥ 2 porções de peixes ricos em EPA e DHA por semana está associado à redução do risco cardiovascular entre indivíduos em prevenção primária e secundária.

Medidas para controle da hipertrigliceridemia (triglicerídeos elevados) • Eliminar o consumo de ácidos graxos trans da alimentação diária; • Reduzir o peso corporal, no caso de sobrepeso ou obesidade; • Reduzir a ingestão de bebidas alcoólicas; • Reduzir o consumo de açúcares simples e carboidratos; • Substituir parcialmente o consumo de ácidos graxos saturados por poli-insaturados; • Praticar atividade física.

Protocolos relacionados: Pacientes sob rastreamento, avaliação ou acompanhamento em dislipidemias se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: : Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2017. Arq Bras Cardio, v. 109, n.2, supl.1, 2017.

111

19

Avaliação de pacientes com suspeita de asma questionário ISAAC

Questionário para quem não tem diagnóstico

Útil em crianças e adultos com sintomas sugestivos

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Objetivo é identificar risco e encaminhar

Quanto mais alta a pontuação, mais urgente encaminhar

Objetivo: Aplicar instrumento baseado em sintomas que permita identificar casos suspeitos de asma brônquica em crianças e adultos, permitindo encaminhamento oportuno ao médico para diagnóstico.

Como usar: O instrumento pode ser aplicado pelo farmacêutico por entrevista ao paciente ou responsável. Também pode ser respondido pelo paciente, caso seja adolescente ou adulto e a escolaridade permita interpretar as perguntas. Cada MEDIDAo escore geral do instrumento resposta corresponde a uma Ao final, somam-se os pontos e obtém-se 19 - Avaliação de pacientes com pontuação. suspeita de asma questionário ISAAC (máximo de 14 pontos).

Questionário ISAAC* - Módulo de asma: PERGUNTA

RESPOSTAS / PONTUAÇÃO

1. Alguma vez na vida você teve sibilos (chiado no peito)?

Se a resposta foi NÃO, passe para a questão 6

Sim (2) Não (0)

2. Nos últimos 12 (doze) meses, você teve sibilos (chiado no peito)?

Se a resposta foi NÃO, passe para a questão 6

Sim (2) Não (0)

3. Nos últimos 12 (doze) meses, quantas crises de sibilos (chiado no peito) você teve?

4. Nos últimos 12 (doze) meses, com que frequência você teve seu sono perturbado por chiado no peito?

Nenhuma crise (0) 1 a 3 crises (1) 4 a 12 crises (2) Mais de 12 crises (2) Nunca acordou com chiado (0) Menos de 1 noite por semana (1) Uma ou mais noites por semana (2)

5. Nos últimos 12 (doze) meses, seu chiado foi tão forte a ponto de impedir que você conseguisse dizer mais de 2 palavras entre cada respiração?

Sim (1) Não (0)

6. Alguma vez na vida você já teve asma ou bronquite?

Sim (1) Não (0)

7. Nos últimos 12 (doze) meses, você teve chiado no peito após exercícios físicos?

Sim (2) Não (0)

8. Nos últimos 12 (doze) meses, você teve tosse seca à noite, sem estar gripado ou com infecção respiratória?

Sim (2) Não (0)

*Questionário validado obtido do estudo epidemiológico “International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)”, traduzido e validado para o Brasil em crianças e adultos.

Interpretação Crianças AbaixoPontuação de 5 pontos: resultado não sugestivo de asma.

5 ou mais de asma.que 1 a cada 100 pessoas desenvolverá a doença.

Baixo: estima-se <7pontos: resultado sugestivo Levemente moderado: estima-se que 1 a cada 25 pessoas desenvolverá a doença 7-11 Adolescentes Abaixo de 6 pontos: resultado não sugestivo de asma.

Moderado: estima-se que 1 a cada 6 pessoas desenvolverá a doença 12-14 6 ou mais pontos: resultado sugestivo de asma.

Alto: estima-se que 1 a cada 3 pessoas desenvolverá a doença 15-20 Muito alto: estima-se que 1 a cada 2 pessoas desenvolverá a doença Adultos>20 Abaixo de 5 pontos: resultado não sugestivo de asma.

5 ou mais pontos: resultado sugestivo de asma.

Protocolos relacionados: Pacientes sob rastreamento de asma se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referências: Wandalsen NF et al. Avaliação de critérios para o diagnóstico de asma através de um questionário epidemiológico. J Bras Pneumol 2009; 35(3):199-205; Maçãira EF et al. Determinação de escore e nota de corte do módulo de asma do International Study of Asthma and Allergies in Childhood para discriminação de adultos asmáticos em estudos epidemiológicos. J Bras Pneumol. 2005; 31(6):477-85.

112

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Questionário para quem tem diagnóstico

Teste de controle da asma (ACT)

Útil em crianças e adultos sob tratamento

Objetivo é avaliar resultado do tratamento

20

Pacientes não controlados devem ser encaminhados

Objetivo: O instrumento Asthma Control Test (ACT) é um dos questionários recomendados pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para avaliação do controle da asma. Pode ser utilizado em campanhas de saúde, serviços de avaliação ou no acompanhamento de pacientes com asma.

Como usar: O instrumento pode ser aplicado pelo farmacêutico por entrevista ao paciente ou responsável. Também pode ser respondido pelo paciente, caso seja adolescente ou adulto e a escolaridade permita interpretar as perguntas. Cada questão apresenta uma escala de resposta cuja pontuação varia entre 1 e 5, resultando em um escore total do teste entre 5 e 25 pontos.

NAS ÚLTIMAS QUATRO SEMANAS: 1. A asma prejudicou suas atividades no trabalho, na escola ou em casa?

Nenhuma vez (5) Poucas vezes (4) Algumas vezes (3) Maioria das vezes (2) Todo o tempo (1) 2. Como está o controle da sua asma?

Completamente controlada (5) Bem controlada (4) Um pouco controlada (3) Pobremente controlada (2) Totalmente descontrolada (1) 3. Quantas vezes você teve falta de ar?

Nenhuma vez (5) Uma ou duas vezes por semana (4) Três a seis vezes por semana (3) Uma vez ao dia (2) Mais que uma vez ao dia (1)

4. A asma acordou você à noite ou mais cedo que de costume?

De jeito nenhum (5) Uma ou duas vezes (4) Uma vez por semana (3) Duas ou três noites por semana (2) Quatro ou mais noites por semana (1) 5. Quantas vezes você usou o remédio por inalação para alívio?

Nenhuma vez (5) Uma vez por semana ou menos (4) Poucas vezes por semana (3) Uma ou duas vezes por dia (2) Três ou mais vezes por dia (1)

Interpretação Pontuação

Interpretação

25 pontos

Asma em controle total

20-24 pontos

Asma em controle adequado

< 20 pontos

Asma não controlada

Protocolos relacionados: Pacientes sob avaliação ou acompanhamento em asma se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012. J Bras Pneumol. 2012; 38(1):S1-S46.

113

21

Técnica de uso do medidor de pico de fluxo expiratório (PFE)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Objetivo: Utilizar o medidor portátil de pico de fluxo expiratório (PFE), que mede a velocidade com que o paciente expulsa o ar em uma expiração forçada, após realizar uma inspiração completa. Este é um parâmetro de função pulmonar usado para avaliação do controle e gravidade em pacientes com asma brônquica. Útil para acompanhamento do paciente e avaliação da efetividade do tratamento. Pode ser utilizado em conjunto com o questionário Asthma Control Test (ACT).

Como usar: O procedimento de medida do pico de fluxo expiratório pode ser feito na farmácia, usando dispositivo da farmácia ou do próprio paciente. No caso de equipamento da farmácia, o dispositivo deve passar por desinfecção após cada utilização.

O paciente também pode adquirir o medidor, realizar medidas em casa e trazer os resultados para o farmacêutico. Para monitorização da asma, o PFE deve ser feito preferencialmente no horário da manhã.

Dispositivo:

Procedimento: 1. Utilizar sempre a mesma marca de medidor, a fim de poder comparar resultados ao longo do tempo. Marcas diferentes podem trazer resultados diferentes; 2. Certifique-se de que o “contador” está a zero; 3. Coloque-se de pé e inspire o mais profundamente possível; 4. Coloque o medidor na boca e aperte a boquilha com os lábios para evitar que o ar se escape para fora do medidor; 5. Sopre o mais forte e rapidamente que conseguir, durante 2 segundos; 6. Não tussa nem bloqueie a boquilha com saliva ou com a língua; 7. Anote o valor obtido; 8. Repita o processo mais duas vezes e aponte o valor mais elevado no seu registo (os três valores obtidos devem ser similares); 9. Cumpra as indicações de limpeza do peak-flow meter para garantir a precisão das leituras futuras.

Interpretação: Recomendamos usar como referência o melhor resultado de PFE individual*. O melhor PFE individual é aquele medido quando o paciente está em remissão da asma. Ele deve monitorar o PFE todos os dias por 3 a 4 semanas, anotando seu melhor resultado diário, que geralmente ocorrerá pela tarde. Deve-se descartar valores muito dispares (muito altos ou muito baixos). O melhor PFE individual será o melhor resultado obtido no período e deve ser atualizado com alguma regularidade.

Resultado do PFE*

Interpretação

PFE > 80% do melhor resultado do paciente

Asma controlada

PFE 50-80% do melhor resultado do paciente

Asma parcialmente controlada (leve a moderada)

PFE <50% do melhor resultado do paciente

Asma não controlada (grave)

*Há fórmulas para calcular valores de referência populacionais, mas em geral são pouco confiáveis e variam de acordo com marca do dispositivo ou população, por isso recomenda-se utilizar o melhor resultado do paciente como referência.

Protocolos relacionados: Pacientes sob avaliação ou acompanhamento em asma se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referências: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012. J Bras Pneumol. 2012; 38(1):S1-S46; Silva Castro MM, i Valls LT. Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre asma bronquial. Granada: Universidade de Granada, 2007. 43 p.

114

Algoritmo de tratamento da asma brônquica

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Educação e controle do ambiente para todos

Medicação S/N para as crises para todos

Casos mais graves necessitam de medicação diária

22

Monitorização e ajustes até alcançar controle

Objetivo: Avaliar a adequação da terapia com medicamentos em pacientes com asma brônquica, durante o processo de acompanhamento do paciente.

Como usar: Compare o tratamento do paciente com o algoritmo, identificando em que etapa do tratamento ele se encontra. Em pacientes controlados, quanto mais avançada for a etapa, maior gravidade da doença. Em pacientes não controlados, evoluir a etapa do tratamento pode ser necessário a fim de obter controle. Você pode registrar essas observações no relatório ao médico, em caso de paciente sob acompanhamento na farmácia.

Manejo da asma baseado no nível de controle para maiores de cinco anos Base - Educação do paciente e controle ambiental

Educação do paciente e familiares sobre asma Identificação e controle dos fatores de risco Plano de ação escrito e individualizado Adesão ao tratamento

Etapa 1 - medicação de resgate para o alívio dos sintomas

BD de curta ação por demanda.

Etapa 2 - medicação de alívio mais um único medicamento de controle Etapa 3 - medicação de alívio mais um ou dois medicamentos de controle

BD de curta ação por demanda + Primeira escolha: Dose baixa de CI Segunda escolha: Antileucotrienos BD de curta ação por demanda + Primeira escolha: Dose baixa de CI + LABA Segunda escolha: Dose média ou alta de CI ou Dose baixa de CI + antileucotrienos ou Dose baixa de CI + teofilina de liberação lenta

Etapa 4 - medicação de alívio mais dois ou mais medicamentos de controle

BD de curta ação por demanda + Primeira escolha: Dose moderada ou alta de CI + LABA Segunda escolha: Dose moderada ou alta de CI + LABA + antileucotrienos ou Dose moderada ou alta de CI + LABA + teofilina de liberação lenta

Etapa 5 - medicação de alívio mais medicação de controle adicional

BD de curta ação por demanda + Primeira escolha: Corticoide oral na dose mais baixa possível Segunda escolha: Tratamento com anti-IgE

BD: broncodilatador; CI: corticoide inalatório; e LABA: long-acting beta agonist (b2 -agonista de ação prolongada).

Escolha dos dispositivos de acordo com a faixa etária Crianças < 4 anos 4 a 6 anos ≥ 6 anos

Adultos Qualquer faixa etária

IP + espaçador com máscara facial IP + espaçador com bocal IP + espaçador com bocal ou IP

IP ou IPo

IP: inalador pressurizado; e IPo: inalador de pó. Obs.: em pacientes de qualquer faixa etária com dificuldade de uso com IP e IPo, especialmente idosos debilitados ou com déficits cognitivos, preferir o uso de IPs acoplados a espaçadores.

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento em asma se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012. J Bras Pneumol. 2012; 38(1):S1-S46.

115

23

Rastreamento e avaliação para depressão PHQ-2 e PHQ-9

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Pacientes sem diagnóstico, aplique o PHQ-2

Resultado alterado, oriente e encaminhe ao médico.

Nunca diga que o paciente tem depressão.

Pacientes com diagnóstico, aplique o PHQ-9

Há vários resultados possíveis.

Pontuações > 10 necessitam de encaminhamento e acompanhamento.

Existem duas versões do PHQ

Objetivo: Teste padronizado chamado PHQ (Patient Health Questionnaire). Avaliar a gravidade dos sintomas relacionados a episódios depressivos e a efetividade do tratamento em paciente com diagnóstico de depressão recebendo psicoterapia ou medicamentos.

Como usar: O PHQ possui duas versões. O PHQ-2 é um teste de duas perguntas, usado para rastreamento de depressão em pessoas sem diagnóstico ou tratamento. O PHQ-9 é um teste de nove perguntas, utilizado para avaliar o estado clínico da doença e efetividade do tratamento. O questionário pode ser aplicado pelo farmacêutico ou respondido diretamente pelo paciente, se possível. O resultado é calculado somando-se os pontos das respostas de todas as questões..

PHQ-2 – Rastreamento da depressão Durante as últimas 2 semanas, com que frequência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo?

1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas

Nenhuma vez (0) Vários dias (1) Mais da metade dos dias (2) Quase todos os dias (3)

2. Sentir-se “para baixo”, deprimido/a ou sem perspectiva

Nenhuma vez (0) Vários dias (1) Mais da metade dos dias (2) Quase todos os dias (3)

Interpretação dos resultados PHQ-2 Entre 0 e 2:

Negativo para humor deprimido. Fazer orientação preventiva, não é necessário encaminhamento.

3 ou mais:

Positivo para humor deprimido. Fazer orientação do paciente e encaminhar ao médico para avaliação.

PHQ-9 – Avaliação da depressão Durante as últimas 2 semanas, com que frequência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo?

116

1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas.

Nenhuma vez (0) Vários dias (1) Mais da metade dos dias (2) Quase todos os dias (3)

2. Sentir-se “para baixo”, deprimido/a ou sem perspectiva.

Nenhuma vez (0) Vários dias (1) Mais da metade dos dias (2) Quase todos os dias (3)

3. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume.

Nenhuma vez (0) Vários dias (1) Mais da metade dos dias (2) Quase todos os dias (3)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

4. Sentir-se cansado/a ou com pouca energia.

Nenhuma vez (0) Vários dias (1) Mais da metade dos dias (2) Quase todos os dias (3)

5. Falta de apetite ou comendo demais.

Nenhuma vez (0) Vários dias (1) Mais da metade dos dias (2) Quase todos os dias (3)

6. Sentir-se mal consigo mesmo/a — ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a.

Nenhuma vez (0) Vários dias (1) Mais da metade dos dias (2) Quase todos os dias (3)

7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão.

Nenhuma vez (0) Vários dias (1) Mais da metade dos dias (2) Quase todos os dias (3)

8. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto das outras pessoas perceberem?

Ou o oposto – estar tão agitado/a ou irrequieto/a que você fica andando de um lado para o outro muito mais do que de costume.

Nenhuma vez (0) Vários dias (1) Mais da metade dos dias (2) Quase todos os dias (3)

9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a.

Nenhuma vez (0) Vários dias (1) Mais da metade dos dias (2) Quase todos os dias (3)

Interpretação dos resultados PHQ-9 Entre 0 e 4 pontos

Geralmente sem depressão. Eduque para buscar ajuda se piora e mantenha vigilância.

Entre 5 e 9 pontos

Depressão leve. Faça aconselhamento de suporte, eduque para buscar ajuda se piora e mantenha vigilância.

Recomende consulta médica, se necessário.

Entre 10 e 14 pontos

Depressão moderada. Sugerida psicoterapia ou farmacoterapia. Recomendar consulta médica. Se paciente sob tratamento, compare com resultados anteriores e reaplique em 2 a 6 meses. Buscar meta terapêutica.

Entre 15 a 19 pontos

Depressão moderadamente grave. Geralmente tratada com psicoterapia e farmacoterapia. Necessária consulta médica. Se paciente sob tratamento, compare com resultados anteriores e reaplique em 2 a 6 meses. Buscar meta terapêutica.

20 ou mais pontos

Depressão grave. Geralmente tratada com psicoterapia e farmacoterapia. Necessária consulta médica. Se paciente sob tratamento, compare com resultados anteriores e reaplique em 2 a 6 meses.

Buscar meta terapêutica.

Protocolos relacionados: Pacientes sob rastreamento e avaliação de depressão se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referências: Questionário de saúde do paciente (PHQ). Disponível em: http://www.phqscreeners.com/; Santos IS et al. Sensibilidade e especificidade do Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) entre adultos da população geral. Cad. Saúde Pública. 2013. 29(8): 1533-1543; Moysés, S.T. et al.

Laboratório de inovações no cuidado das condições crônicas na APS: A implantação do Modelo de Atenção às Condições Crônicas na UBS Alvorada em Curitiba, Paraná. Brasília: OPAS, 2012. 198 p.

117

24

Algoritmo de tratamento da depressão

Pacientes com depressão passam pelo PHQ-9

Resultados altos: necessária revisão do tratamento

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Mudanças levam de 4 a 8 semanas para produzir resultado

Medicação é mantida 6-9 meses após boa resposta

Objetivo: Para avaliar a adequação da terapia com antidepressivos em pacientes com depressão que passaram pelo teste PHQ-9.

Como usar: Compare o tratamento atual do paciente com o algoritmo, identificando em que etapa do tratamento ele se encontra. No caso de um resultado no PHQ-9 que indique maior gravidade, comparar com resultados anteriores e conversar com o paciente sobre percepção sobre os resultados do tratamento. Você pode registrar essas observações no relatório ao médico, em caso de paciente sob acompanhamento na farmácia.

Tratamento da depressão 1. Início do tratamento Depressão leve

Depressão moderada a grave

- O benefício dos antidepressivos não está bem estabelecido.

- Deve ser utilizado antidepressivo.

- Medidas não farmacológicas por pelo menos seis semanas: psicoeducação, atividade física (três ou mais vezes por semana por 45 a 60 minutos), acompanhamento ambulatorial semanal, psicoterapia (se disponível) e, se necessário, higiene do sono e técnicas de controle de ansiedade.

- Para escolha do fármaco, é considerado: Resposta/ tolerância prévia a um fármaco (inclui uso bem-sucedido por familiares), perfil de efeitos adversos, toxicidade, meiavida, risco de virada maníaca, facilidade posológica, custo, comorbidades, interações, sintomas depressivos específicos.

- Se os sintomas persistirem, deve ser usado antidepressivo.

Usar antidepressivo imediatamente apenas se houver história prévia de depressão moderada a grave.

- Se a psicoterapia estiver disponível, considerar tratamento combinado.

2. Opções de antidepressivos

Tricíclicos

Amitriptilina (25 – 300 mg/dia) Clomipramina (25 – 250 mg/dia) Imipramina (25 a 300 mg/dia) Nortriptilina (10 – 150 mg/dia)

Inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina

Desvenlafaxina (50 – 200 mg/dia) Duloxetina (60 – 120 mg/dia) Venlafaxina XR (37,5 – 300 mg/dia)

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina

Citalopram (10 – 40 mg/dia) Escitalopram (5 – 20 mg/dia) Fluoxetina (10 – 80 mg/dia) Fluvoxamina (50 – 300 mg/dia) Paroxetina (10 – 60 mg/dia) Sertralina (25 – 200 mg/dia)

Modulador da serotonina

Trazodona (50 – 500 mg/dia)

Tetracíclico

Mirtazapina (15 – 45 mg/dia)

Inibidores da recaptação da dopamina e noradrenalina

Bupropiona (150 – 450 mg/dia)

Inibidor da Monoaminoxidase (IMAO)

Tranilcipromina (10 – 60 mg/dia)

3. Tratamento: ausência de resposta após 4 a 8 semanas de tratamento É comum deparar-se com casos em que o paciente não responde ao tratamento prescrito. Quando um paciente com transtorno depressivo não apresenta os resultados esperados, algumas possibilidades devem ser consideradas: i) diagnóstico incorreto, devendo ser avaliado se outra doença (psiquiátrica ou não) está presente; ii) má adesão ao tratamento; iii) transtorno de personalidade grave; iv) estressores ambientais persistentes e dificuldades sociais crônicas.

118

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Estratégias possíveis: i) associação com psicoterapia adjuvante; ii) aumento da dose do antidepressivo; iii) potencialização (com uso de fármacos não antidepressivos, como Lítio, T3 e antipsicóticos atípicos); iv) combinação de 2 antidepressivos de classes diferentes; v) em caso de ausência completa de resposta, troca do antidepressivo da mesma classe ou de outra classe.

4. Monitoramento O tratamento de continuação com antidepressivo por pelo menos seis meses reduz pela metade o risco de recaída. Manter medicação por 6 a 9 meses após resposta.

Em situações de risco elevado para recorrência, pode ser feito uso continuado do antidepressivo por pelo menos 2 anos antes de avaliar retirada.

5. Casos graves, que requerem encaminhamento a serviço especializado Casos refratários: ausência de resposta ou resposta parcial a pelo menos duas estratégias terapêuticas farmacológicas eficazes por pelo menos oito semanas cada; ou Episódio depressivo associado a sintomas psicóticos; ou Episódio depressivo em paciente com episódios prévios graves (sintomas psicóticos, tentativa de suicídio ou hospitalização psiquiátrica); ou Episódio depressivo associado a transtorno por uso de substâncias grave; ou Paciente com ideação suicida persistente.

Protocolos relacionados: Pacientes sob avaliação de depressão se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Barcellos MT et al. Telecondutas – Depressão. Versão digital 2017. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2-17. 12 p.

119

25

Avaliação de sintomas com a escala de ansiedade de Beck (BAI)

Questionário que avalia intensidade dos sintomas

Objetivo não é estabelecer diagnóstico

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Pode ser usada para rastreamento ou acompanhamento

Resultados >20 pontos: encaminhar paciente

Objetivo: Teste padronizado chamado Escala (ou Inventário) de Ansiedade de Beck (BAI), criada por Aaron T. Beck, como medida de autoavaliação e rastreamento da ansiedade, sem pretensão diagnóstica. Objetiva avaliar a presença e a intensidade de sintomas ansiosos. É útil para rastreamento de pacientes que necessitam de atendimento médico, psicológico ou na avaliação da efetividade do tratamento com medicamentos para ansiedade.

Como usar: O questionário pode ser aplicado pelo farmacêutico ou respondido pelo próprio paciente. Contém uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Deve-se ler ao paciente cuidadosamente cada item da lista, identificando o quanto o paciente tem sido incomodado por cada sintoma durante a última semana, incluindo hoje, colocando um “x” no espaço correspondente, na mesma linha de cada sintoma. A pontuação final é calculada pela soma dos pontos de todas as respostas, podendo variar de 0 a 63 pontos. Pode ser aplicado em pessoas com idade entre 18 e 80 anos.

Escala de Ansiedade de Beck (BAI)

120

Absolutamente não

Levemente Não me incomodou muito

Moderadamente Foi muito desagradável, mas pude suportar

Gravemente Dificilmente pude suportar

1. Dormência ou formigamento

0

1

2

3

2. Sensação de calor

0

1

2

3

3. Tremores nas pernas

0

1

2

3

4. Incapaz de relaxar

0

1

2

3

5. Medo que aconteça o pior

0

1

2

3

6. Atordoado ou tonto

0

1

2

3

7. Palpitação ou aceleração do coração

0

1

2

3

8. Sem equilíbrio

0

1

2

3

9. Aterrorizado

0

1

2

3

10. Nervoso

0

1

2

3

11. Sensação de sufocação

0

1

2

3

12. Tremores nas mãos

0

1

2

3

13. Trêmulo

0

1

2

3

14. Medo de perder o controle

0

1

2

3

15. Dificuldade de respirar

0

1

2

3

16. Medo de morrer

0

1

2

3

17. Assustado

0

1

2

3

18. Indigestão ou desconforto no abdômen

0

1

2

3

19. Sensação de desmaio

0

1

2

3

20. Rosto afogueado

0

1

2

3

21. Suor (não devido ao calor)

0

1

2

3

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Interpretação dos resultados 0 a 10 pontos

Nível mínimo de ansiedade

11 a 19 pontos

Nível leve de ansiedade

20 a 30 pontos

Nível moderado de ansiedade

31 a 63 pontos

Nível grave de ansiedade

Protocolos relacionados: Pacientes sob avaliação de ansiedade se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referências: Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psychol.

1988 Dec;56(6): 893-7. Cunha, J. A. (2001). Manual da versão em português das Escalas Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo Livraria e Editora; Parecer CREMEC no. 10/2016: Assunto: Escala de depressão de Beck e Escala de Ansiedade de Beck. Disponível em: http://www.cremec.com.br/ pareceres/2016/par1016.pdf

121

Terapia cognitivo-comportamental

Respiração e relaxamento

Massagem e acupuntura

1-Não farmacológico + antidepressivos, de preferência ISRS.

IRSN TC

Etapas

Mudança no estilo de vida

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ISRS Medicamentos

Medidas não farmacológicas

26

Algoritmo de tratamento de transtorno de ansiedade

2-Manter, potencializar com buspirona ou trocar antidepressivo, conforme resposta.

BDZ Outros

3-Manter, associar BDZ ou tentar outras associações, conforme resposta.

Objetivo: Avaliar a adequação da terapia utilizada em sintomas de ansiedade ligados a doenças, uso de medicamentos ansiogênicos ou transtorno de ansiedade generalizada (TAG). Este algoritmo não inclui tratamento para transtorno do pânico, transtorno de ansiedade social ou transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).

Como usar: Compare o tratamento atual do paciente com o algoritmo, identificando em que etapa do tratamento ele se encontra. Caso uma avaliação utilizando inventário de Beck (BAI) mostre nível moderado ou grave de ansiedade, converse com paciente sobre sua percepção dos resultados do tratamento e proceda encaminhamento ao médico. Você pode registrar essas observações no relatório ao médico, em caso de paciente sob acompanhamento na farmácia.

Medidas não farmacológicas para ansiedade Terapia cognitivo-comportamental: propõe identificar e corrigir pensamentos disfuncionais, ajudando o paciente é ter mais controle emocional e reduzir comportamentos mal adaptativos. Realizado por psicólogos.

Mudanças do estilo de vida: redução no consumo de cafeína, drogas de abuso e estimulantes. Exercícios físicos aeróbicos e anaeróbicos. Pode ser recomendado por farmacêutico.

Técnicas de respiração e relaxamento: útil em situação que disparam ansiedade. Recomendar que o paciente mantenha um diário que registre esses gatilhos de ansiedade, promovendo autoconhecimento. Pode ser recomendado por farmacêutico.

Massagens e acupuntura. Podem promover relaxamento e reduzir ansiedade. Pode ser feito por farmacêuticos qualificados e autorizados.

Medicamentos utilizados para sintomas de ansiedade e TAG Classe Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) Inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina (IRSN) Tricíclicos (TC)

Benzodiazepínicos (BDZ)

Outros

122

Medicamentos – dose diária Escitalopram 10 - 20 mg/dia Fluvoxamina 50 - 300 mg/dia Paroxetina 20 mg/dia Sertralina 50 - 200 mg/dia Duloxetina 60 - 120 mg/dia Venlafaxina XR 75 - 225 mg/dia Imipramina 100 - 200 mg/dia Trazodona 150 mg/dia em doses divididas Alprazolam 0,75 – 4 mg/dia Clordiazepóxido 15-100 mg/dia Clonazepam 0,5 – 4 mg/dia Clorazepato 15 – 60 mg/dia Diazepam 4 – 40 mg/dia Lorazepam 1 – 10 mg/dia Oxazepam 30 – 120 mg/dia Buspirona 7,5 – 60 mg/dia Pregabalina 600 mg/dia Hidroxizina 50mg/dia

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Algoritmo de tratamento para sintomas de ansiedade e TAG Etapa

Tratamento

Comentários

1

Antidepressivos, com preferência para ISRS. Iniciar dose baixa, aumentando até dose de manutenção. Resultados surgem em até 4 semanas.

Benzodiazepínicos podem ser usados em conjunto, até início do efeito dos ISRS.

2

Se resposta total: manter tratamento.

Se resposta parcial: potencializar o efeito do antidepressivo associando buspirona.

Se não houver resposta: trocar o antidepressivo por outro ISRS ou de classe diferente.

Em caso de sintomas de agitação ou insônia, pode-se dar preferência a um antidepressivo com efeitos sedativos ou adicionar um benzodiazepínico ao tratamento.

3

Se resposta total: manter o tratamento Se resposta parcial: associar benzodiazepínico, se possível. Associar pregabalina ou antipsicótico (ex. quetiapina).

Se não houver resposta: tentar outros antidepressivos, mirtazapina ou combinação de antidepressivos.

Atenção para pacientes com risco de dependência e abuso de benzodiazepínicos.

Tratamento eficaz deve ser mantido por pelo menos 12 meses para evitar recaídas.

Protocolos relacionados: Pacientes sob avaliação de ansiedade se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Sobnosky JL. Overview and Management of Anxiety Disorders. US Pharmacist. 2014; 39 (11):56-62; Associação Brasileira de Psiquiatria. Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento. AMB, 2008. 15 p.

123

27

Índice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)

Má qualidade do sono interfere muito na saúde

Este questionário permite avaliar a qualidade do sono

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Útil para avaliação em todo tipo de paciente

Resultado >4 pontos: necessário encaminhar/tratar

Objetivo: Avaliar a qualidade de sono de forma padronizada, distinguindo pacientes que são "bons dormidores" daqueles que são "maus dormidores". Pode ser utilizado para rastreamento de transtornos do sono, sem pretensão diagnóstica, ou na avaliação de pacientes em tratamento para insônia. Para pacientes com qualidade do sono ruim, o farmacêutico pode recomendar tratamento não farmacológico ou produtos isentos de prescrição médica. Casos persistentes devem ser encaminhados ao médico.

Como usar: O questionário pode ser aplicado pelo farmacêutico ou diretamente respondido pelo paciente. A versão brasileira do questionário foi validada em adolescentes (10 a 19 anos) e adultos (18 a 65 anos). Contém 19 questões qualitativas e quantitativas referentes à qualidade e distúrbios de sono no último mês. Na parte quantitativa, o questionário avalia sete componentes do sono: qualidade subjetiva, latência do sono, duração do sono, eficiência do sono, distúrbios do sono, uso de medicamentos e disfunção diária. Para cada componente, o escore pode variar de 0 a 3, chega-se a um escore de no máximo 21 pontos. As pontuações acima de 5 pontos indicam má qualidade do sono. Índice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)

As seguintes perguntas são relativas aos seus hábitos de sono durante o mês somente. Suas respostas devem indicar a lembrança mais exata da maioria dos dias e noites do último mês. Por favor, responda a todas as perguntas.

Durante o último mês...

1. Quando você geralmente foi para a cama à noite?

Hora usual de deitar:

2. Quanto tempo (em minutos) você geralmente levou para dormir à noite?

(0) <15 minutos (1) 16-30 minutos (2) 31-60 minutos (3) >60 minutos

3. Quando você geralmente levantou de manhã?

Hora usual de levantar:

4A. Quantas horas de sono você teve por noite?

(Este pode ser diferente do número de horas que você ficou na cama).

Total de horas: (0) >7 horas (1) 6-7 horas (2) 5-6 horas (3) <5 horas

4B. Quantas horas você ficou na cama?

Total de horas:

5. Durante o último mês, com que frequência você teve dificuldade de dormir porque você...

124

5A. Não conseguiu adormecer em até 30 minutos?

(0) Nenhuma no último mês; (1) Menos de 1 vez/semana (2) 1 ou 2 vezes/ semana; (3) 3 ou mais vezes/ semana

5B. Acordou no meio da noite ou de manhã cedo?

(0) Nenhuma no último mês; (1) Menos de 1 vez/semana (2) 1 ou 2 vezes/ semana; (3) 3 ou mais vezes/ semana

5C. Precisou levantar para ir ao banheiro?

(0) Nenhuma no último mês; (1) Menos de 1 vez/semana (2) 1 ou 2 vezes/ semana; (3) 3 ou mais vezes/ semana

5D. Não conseguiu respirar confortavelmente?

(0) Nenhuma no último mês; (1) Menos de 1 vez/semana (2) 1 ou 2 vezes/ semana; (3) 3 ou mais vezes/ semana

5E. Tossiu ou roncou forte?

(0) Nenhuma no último mês; (1) Menos de 1 vez/semana (2) 1 ou 2 vezes/ semana; (3) 3 ou mais vezes/ semana

5F. Sentiu muito frio?

(0) Nenhuma no último mês; (1) Menos de 1 vez/semana (2) 1 ou 2 vezes/ semana; (3) 3 ou mais vezes/ semana

5G. Sentiu muito calor?

(0) Nenhuma no último mês; (1) Menos de 1 vez/semana (2) 1 ou 2 vezes/ semana; (3) 3 ou mais vezes/ semana

5H. Teve sonhos ruins?

(0) Nenhuma no último mês; (1) Menos de 1 vez/semana (2) 1 ou 2 vezes/ semana; (3) 3 ou mais vezes/ semana

5I. Teve dor?

(0) Nenhuma no último mês; (1) Menos de 1 vez/semana (2) 1 ou 2 vezes/ semana; (3) 3 ou mais vezes/ semana

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

5J. Outra(s) razão(ões), por favor descreva ________________ Com que frequência, durante o último mês, você teve dificuldade para dormir devido a essa razão?

(0) Nenhuma no último mês; (1) Menos de 1 vez/semana (2) 1 ou 2 vezes/ semana; (3) 3 ou mais vezes/ semana

6. Durante o último mês, com que frequência você tomou medicamento (prescrito ou ‘‘por conta própria’’) para lhe ajudar a dormir?

(0) Nenhuma no último mês; (1) Menos de 1 vez/semana (2) 1 ou 2 vezes/ semana; (3) 3 ou mais vezes/ semana

7. No último mês, com que frequência você teve dificuldade de ficar acordado enquanto dirigia, comia ou participava de uma atividade social (festa, reunião de amigos, trabalho, estudo)?

(0) Nenhuma no último mês; (1) Menos de 1 vez/semana (2) 1 ou 2 vezes/ semana; (3) 3 ou mais vezes/ semana

8. Durante o último mês, quão problemático foi para você manter o entusiasmo (ânimo) para fazer as coisas (suas atividades habituais)?

(0) Nenhuma dificuldade; (1) Um problema leve (2) Um problema razoável; (3) Um grande problema

9. Durante o último mês, como você classificaria a qualidade do seu sono de uma maneira geral?

(0) Muito boa; (1) Boa; (2) Ruim; (3) Muito ruim

Cálculo da pontuação Com base nas respostas para cada pergunta você irá calcular uma pontuação para 7 (sete) componentes, conforme instruções abaixo. Cada componente receberá um resultado de 0 a 3, totalizando no máximo 21 pontos no instrumento.

Componente

Como calcular

Componente 1. Qualidade subjetiva do sono 5C. Precisou levantar para ir ao banheiro.

Resultado (0 a 3)

Pontuação da pergunta 9

Componente 2. Latência do sono

(Pontuação da pergunta 2) + (Pontuação da pergunta 5A). Se soma 0=resultado 0; 1 a 2=resultado 1; 3 a 4=resultado 2; 5 a 6=resultado 3.

Componente 3. Duração do sono.

Pontuação da pergunta 4A

Componente 4. Eficiência habitual do sono.

Componente 5. Distúrbios do sono.

Componente 6. Uso de medicamentos para dormir.

(total de horas dormindo) / (total de horas na cama) * 100. Se >85%=resultado 0, 75% a 84%=resultado 1, 65% a 74%=resultado 2, <65%=resultado 3.

(Pontuação da pergunta 5A) + (Pontuação da pergunta 5J). Se soma 0=resultado 0; 1 a 9=resultado 1; 10 a 18=resultado 2; 19 a 27=resultado 3.

Pontuação da pergunta 6

Componente 7. Disfunção diária.

(Pontuação da pergunta 7) + (Pontuação da pergunta 8). Se soma 0=resultado 0; 1 a 2=resultado 1; 3 a 4=resultado 2; 5 a 6=resultado 3.

ESCORE FINAL

Some os resultados de todos os 7 (sete) componentes anteriores

Escore Final

Resultado (0 a 21)

Interpretação

<4

Indica uma boa qualidade de sono

>=5

É indicativo de uma qualidade de sono ruim, sendo importante discutir hábitos de sono com um profissional da saúde

Protocolos relacionados: Pacientes sob avaliação de distúrbios do sono se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Bertolazi AN et al. (2011). Validation of the Brazilian Portuguese version of the Pittsburgh Sleep Quality Index. Sleep Medicine, 12(1), 70–75.

125

Controle de estímulos Restrição do tempo na cama

Técnicas de relaxamento

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Hipnóticos agonistas GABA

Antidepressivos sedativos

Agonistas melatoninérgicos

Medicamentos 2ª. linha

Higiene do sono

Medicamentos 1ª. linha

Medidas não farmacológicas

28

Algoritmo de tratamento para distúrbios de insônia

Benzodiazepínicos Antipsicóticos atípicos Anticonvulsivantes Anti-histamínicos H1 Valeriana / Melatonina

Objetivo: Avaliar a adequação da terapia utilizada em distúrbios de insônia. Este algoritmo.

Como usar: Compare o tratamento atual do paciente com o algoritmo, identificando em que etapa do tratamento ele se encontra.

Caso uma avaliação utilizando Índice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR) mostre má qualidade do sono, converse com o paciente sobre sua percepção dos resultados do tratamento e proceda encaminhamento ao médico. Você pode registrar essas observações no relatório ao médico, em caso de paciente sob acompanhamento na farmácia.

Tratamento não farmacológico Técnicas comportamentais Higiene do sono • Evitar o uso de substâncias estimulantes próximas ao horário de dormir, como a ingestão de cafeína; • Não consumir bebidas alcoólicas, já que estas podem causar fragmentação do sono, sono não reparador, além de desenvolver o risco de dependência; • Praticar exercícios físicos regularmente, porém somente até 3 (três) horas antes do horário de dormir, levando-se em conta o aumento da temperatura corporal; • Evitar barulho, luz excessiva e temperaturas elevadas no ambiente de dormir; • Garantir conforto da cama e do ambiente; • Evitar comer em excesso antes de deitar-se.

Controle de estímulos • Ir para a cama apenas quando estiver sonolento; • Utilizar a cama e o quarto apenas quando for dormir e para atividade sexual; • Sair da cama caso não esteja com sono ou quando apresentar dificuldade para retomar o sono, tempo superior a quinze minutos; • Acordar e levantar-se todos os dias no mesmo horário, independentemente do horário que foi dormir; • Não cochilar durante o dia.

Restrição do tempo de cama e de sono: Essa técnica restringe a quantidade de tempo que o paciente passa na cama, diminuindo ao longo dos dias a sua latência para o sono e aumentando a qualidade e eficiência dele. Deve ser empregada com cuidado, pois não deve restringir o tempo na cama a um período inferior a cinco horas.

Técnicas de relaxamento: Essas técnicas diminuem a frequência dos alertas autonômicos e cognitivos apresentados pelo paciente. As técnicas de relaxamento autonômicas, tais como o relaxamento autogênico e biofeedback, focam na tensão muscular e outros tipos de alertas físicos.

Técnicas cognitivas Intenção paradoxal: É uma estratégia utilizada para pacientes que tenham, particularmente, uma preocupação muito intensa associada ao medo de tentar dormir e não ser capaz de fazê-lo, pois os insones, em sua grande maioria, acreditam ter perdido a capacidade natural de adormecer. Orienta-se o paciente a não ir para cama, resistindo ao máximo dormir, visando a redução da ansiedade antecipatória ao sono, particularidade também muito observada nos insones.

Reestruturação cognitiva: Essa técnica identifica as crenças irracionais do paciente, as falsas causas e consequências da insônia e descrenças nas práticas de indução do sono e ruminação de pensamentos, levando o paciente a observar seus comportamentos e cognições de maneira mais objetiva e real, aprendendo a substituir pensamentos disfuncionais que estejam gerando desconforto e a elaborar quais seriam as alternativas para compreender a situação de uma maneira mais funcional.

126

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Tratamento farmacológico Primeira linha Rx Controlado

Zolpidem Zopiclona

Rx Controlado

Amitriptilina Trazodona Doxepina Mirtazapina Agomelatina

Rx

Ramelteon

Benzodiazepínicos

Rx controlado

Clonazepam Lorazepam

Antipsicóticos atípicos

Rx controlado

Olanzapina Quetiapina

Hipnóticos agonistas seletivos de receptor GABA-A

Antidepressivos sedativos

Agonistas melatoninérgicos

Segunda linha

Anticonvulsivantes

Anti-histamínicos H1 Valeriana Melatonina

Rx controlado

MIP

Abapentina Tiagabina Pregabalina Gaboxadol Prometazina Hidroxizina Difenidramina

Rx / Suplemento

Valeriana Officinalis

No Brasil, somente em farmácia com manipulação

Melatonina

Protocolos relacionados: Pacientes sob avaliação de distúrbios do sono se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Associação Brasileira do Sono. Insônia: do diagnóstico ao tratamento - III Consenso Brasileiro de Insônia 2013. São Paulo: Omnifarma, 2013. 160 p.

127

29

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Estágios de motivação para a mudança

Pré-contemplação

Recaída

Contemplação

Manutenção

Preparação

Ação

Objetivo: Identificar o estágio em que uma pessoa está na condução de uma mudança pessoal, que pode ser ligada a um hábito (p. ex.: Cigarro) ou a um comportamento desejado (p. ex.: Tratar uma doença). Chamado também de estágios motivacionais de Prochaska e Diclemente.

Como usar: Conversando com o paciente, faça perguntas e escute as respostas. Observe sinais que indiquem o estágio da mudança. De acordo com esse estágio, atue sobre pontos que auxiliem o paciente a perceber seu estágio atual e como superá-lo. Quando o paciente se mostra em estágio de preparação, ajude-o a agir. Entender que os estágios são ciclos, o paciente pode ter recaídas, retornar a estágios anteriores ou estar em diferentes estágios para diferentes mudanças necessárias.

Estágios de motivação para a mudança Fase

Descrição

Exemplos

Pré-contemplação

Paciente não está pronto para mudar. Momento de sensibilizar o paciente.

"eu não quero parar de fumar" “eu não tenho essa doença”

Contemplação

Pacientes está considerando realizar uma mudança. Momento de encorajar o paciente.

"eu estou pensando em parar" “eu li a respeito do tratamento” "eu vou parar" “vou começar o tratamento”

Preparação Ação Manutenção

Recaída

Paciente está decidido a executar uma mudança. Momento de auxiliar o paciente a construir um plano de ação.

Paciente já está executando a mudança. Momento de dar suporte, tirar dúvidas e orientar sobre o que fazer em caso de recaídas.

Paciente executou a ação ou está executando, já obtém resultados, mas há risco de recaídas. Momento de continuar dando suporte.

Paciente retornou ao estágio anterior à ação, ao comportamento indesejado. Momento de conversar sobre os motivos e fatores da recaída, retornar à ação e evitar recaídas no futuro.

"eu parei de fumar" “comecei o tratamento” "eu não fumo há 6 meses" "estou fazendo o tratamento há 3 meses" "eu voltei a fumar" “parei de tomar o medicamento por um tempo”

Protocolos relacionados: Pacientes sob avaliação em tabagismo se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referências: Abrafarma. Manual 7: parar de fumar. 1a. Ed. atualizada. Curitiba: Ed. Practice, 2016. 108p.

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Técnica dos 5 Rs para orientação a pacientes tabagistas

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

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Relevância de parar de fumar

Repetição da intervenção a cada oportunidade

Técnica dos 5 Rs para aconselhamento de fumantes

Obstáculos ou barreiras para a cessação

Riscos e consequências do fumar

Recompensas, benefícios por deixar de fumar

Objetivo: Técnica de aconselhamento para incentivar pacientes a parar de fumar.

Como usar: Use como um guia mental na condução de uma conversa franca sobre cessação tabágica. Indicado para pacientes que se encontram em fase de pré-contemplação e contemplação, isto é, que ainda não tomaram a decisão concreta de parar, mas podem considerar o assunto.

5 Rs para incentivar o paciente a deixar de fumar Relevância

Incentivar o paciente a indicar porque parar de fumar é relevante, sendo o mais específico possível. Informação motivacional tem maior impacto se for relevante para o estado de um paciente, doença ou fator de risco, situação familiar ou social (por exemplo, ter crianças em casa), preocupações em saúde, sexo e outras características importantes do paciente (por exemplo, experiências frustradas em desistir, barreiras pessoais à cessação).

Riscos

Peça ao paciente para identificar potenciais consequências negativas do uso do tabaco. O farmacêutico pode sugerir e destacar aqueles que parecem mais relevantes para o paciente. Deve ser ressaltado e enfatizado que o baixo consumo de cigarros comuns, cigarros com baixo teor de nicotina ou uso de outras formas de tabaco (por exemplo, tabaco sem fumaça, charutos e cachimbos) não irá eliminar estes riscos.

Recompensas Solicite ao paciente para identificar os potenciais benefícios da cessação do tabagismo. O farmacêutico pode sugerir e destacar aqueles que parecem mais relevantes para o paciente.

Obstáculos

Solicitar que o paciente identifique barreiras ou obstáculos para cessação e observar elementos de tratamento (resolução de problemas, farmacoterapia), que poderiam ajudar com as barreiras.

Repetição

A intervenção motivacional deve ser repetida cada vez que um paciente desmotivado comparece à consulta. Tabagistas que falharam em tentativas anteriores devem ser informados de que a maioria das pessoas faz repetidas tentativas antes que a cessação seja bem-sucedida.

(roadblocks)

Protocolos relacionados: Pacientes sob avaliação em tabagismo e/ou sob acompanhamento para gestão do peso se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008

129

31

Teste de dependência nicotínica de Fagerström

Auxilia na escolha do tratamento antitabagismo

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Feito em conjunto com anamnese do hábito tabágico

Resultado >5 pontos indicam alta dependência

Teste padronizado com 6 perguntas

Objetivo: Conhecer o grau de dependência à nicotina de uma pessoa que fuma, possibilitando a escolha correta de tratamento para parar de fumar. Quanto maior a dependência, mais difícil será o período agudo de abstinência (primeiras semanas sem o cigarro). O teste validado mais utilizado para avaliação da dependência à nicotina foi desenvolvido nos anos 90 por Fagerström.

Como usar: O instrumento pode ser aplicado pelo farmacêutico por entrevista ao paciente ou responsável. Também pode ser respondido pelo paciente, caso seja adolescente ou adulto e a escolaridade permita interpretar as perguntas. Cada resposta corresponde a uma pontuação. A pontuação final é obtida pela soma das respostas de todas as perguntas, correspondendo a um certo grau de dependência.

Teste de dependência à nicotina de Fagerström Questões

Respostas / pontuação

1. Quanto você fuma por dia?

(0 ) 10 ou menos ( 1 ) 11-20 ( 2 ) 21-30 ( 3 ) 31 ou mais

2. Quanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro cigarro?

( 3 ) Dentro de 5 minutos ( 2 ) 6-30 minutos ( 1 ) 31-60 minutos ( 0 ) Após 60 minutos

3. Você fuma mais frequentemente nas primeiras horas após acordar do que durante o resto do dia?

( 1 ) Sim ( 0 ) Não

4. Qual cigarro do dia você considera que seja o mais difícil de parar?

( 1 ) O primeiro do dia ( 0 ) Outros

5. Você fuma, mesmo quando está doente e precisa passar a maior parte do dia na cama?

( 1 ) Sim ( 0 ) Não

6. Você acha difícil não fumar em lugares onde é proibido, por exemplo: igreja, ônibus, reuniões, etc.?

( 1 ) Sim ( 0 ) Não

Interpretação dos resultados 0-2 pontos

Dependência muito baixa

3-4 pontos

Dependência baixa

5 pontos 6-7 pontos 8-10

Dependência moderada Dependência alta Dependência muito alta

Protocolos relacionados: Pacientes sob avaliação ou acompanhamento em tabagismo se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: o cuidado da pessoa tabagista. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

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Técnica dos 5 As para aconselhamento comportamental no tabagismo

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

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Faça perguntas sobre hábitos, eventos cotidianos e possíveis recaídas

Organize a agenda de retornos e acompanhamento

Técnica dos 5 As para fumantes iniciando tratamento

Ajude a superar recaídas, enfrentar gatilhos e barreiras

Aconselhe para parar de fumar (Utilize os 5Rs)

Avalie o hábito tabágico, efeitos do tratamento, motivação

Objetivo: Técnica de aconselhamento para pacientes que estão iniciando plano de ação para deixar de fumar.

Como usar: Use como um guia mental na condução de cada encontro com o paciente, durante o acompanhamento. É um recurso útil para construção e revisão periódica do plano de ação, de modo a torná-lo o mais efetivo possível.

5 As para aconselhamento comportamental no tabagismo Ask (Pergunte)

Implemente uma rotina que garante que cada paciente, em cada visita, tenha a sua condição de tabagismo verificada e documentada. Isso significa sempre perguntar aos pacientes se eles fumam, em todas as oportunidades que houver. Avaliação repetida não é necessária nos casos de pacientes que nunca fumaram ou não fumam há muitos anos, e para os quais esta informação é claramente documentada em registro prévio recente.

Advise (Aconselhe)

Continue recomendando fortemente a todos os tabagistas que parem de fumar, de forma clara, forte e personalizada. Trabalhe custos de fumar, economia de dinheiro, prevenção de doenças, melhoria do bem-estar, melhora do status social, família, amigos, filhos. Utilize técnica dos 5Rs.

Assess (Avalie)

Avalie a vontade e motivação do paciente em continuar sem fumar por mais 30 dias. Avalie como o paciente está sentindo o tratamento. Acesso aos medicamentos. Rotina. Possíveis efeitos colaterais.

Assist (Ajude)

Forneça ajuda para o paciente parar de fumar. Forneça orientações que fazem aumentar a taxa de sucesso. Forneça recursos adicionais ao paciente. Construa e reanalise o plano de ação. Trabalhe mudanças de hábitos, vida social, gatilhos para recaídas, aprendizado, definição de sucesso, evolução.

Arrange (Organize)

Organize o acompanhamento, pessoalmente ou por telefone. Acompanhamento pessoal deve ocorrer logo após a data de parar, de preferência durante a primeira semana. Um segundo acompanhamento pessoal é recomendado durante o primeiro mês. Agende a continuação do seguimento, conforme o indicado.

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento em tabagismo se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service report. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium Representatives. JAMA. 2000; 283(24):3244–54.

131

33

Fluxograma de decisão terapêutica para cessação do tabagismo

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Objetivo: Decidir o melhor tratamento para o paciente, no caso de terapia de reposição nicotínica, ou avaliar a adequação da terapia com medicamentos, durante o processo de acompanhamento do paciente.

Como usar: Aplique o algoritmo de tratamento após avaliação do hábito tabágico e teste de dependência à nicotina. Recomende apenas medicamentos isentos de prescrição médica. Para aconselhamento comportamental, utilize a técnica dos 5 As como referência. Se o paciente possui prescrição médica, essa deve ser seguida no tratamento antitabágico.

Algoritmo de tratamento FUMANTES

>10 cigarros/dia ou Teste Fagerstrom > 6 ou Falha tentativas anteriores

Aconselhamento comportamental + Terapia Farmacológica

PROTOCOLO TRN 1ª

<10 cigarros/dia ou Teste Fagerstrom <6 ou Não quer medicamento

FALHA TERAPÊUTICA

Aconselhamento Comportamental

TRN: Terapia de Reposição de Nicotina ES

C

OL HA TRN Adesivo 1x/dia (24 horas/dia) OU 16 horas/dia (se insônia/pesadelos)

Paciente >45Kg ou >10 cigarros/dia 3 Etapas - 10 semanas de tratamento Paciente <45Kg ou <10 cigarros/dia 2 Etapas - 8 semanas de tratamento

FALHA TERAPÊUTICA

OU TRN Gomas/Pastilhas 8 semanas 1un/1-2h Máx. 15 gomas ou 20 pastilhas/dia Redução gradual da dose até fechar 12 semanas de tratamento

TRN Combinada Adesivo 1x dia + Goma/pastilha S/N

Primeiro cigarro >30min após acordar Iniciar com 2 mg Primeiro cigarro <30min após acordar Iniciar com 4 mg

Se falha no tratamento inicial, goma/ pastilha pode ser adicionada ao tratamento com adesivo a qualquer momento OU o tratamento inicial pode ser prolongado, com reforço no acompanhamento

FALHA TERAPÊUTICA Encaminhamento ao médico ou serviço especializado.

Bupropiona ou TRN + Bupropiona ou Vereniclina

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento em tabagismo se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: BAbrafarma. Manual 7: parar de fumar. 1a. Ed. atualizada. Curitiba: Ed. Practice, 2016. 108p.

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MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Plano de ação para cessação do tabagismo

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Objetivo: Definir as ações necessárias para o período após deixar de fumar, incluindo tratamento para dependência nicotínica e formas de prevenir recaídas.

Como usar: Transforme os componentes do plano de ação em um documento impresso que será fornecido ao paciente, semelhante a uma declaração de serviço farmacêutico. Lembre-se de que o plano deve ser elaborado em conjunto, pois constitui um conjunto de compromissos assumidos por paciente e profissional. Para simbolizar esse compromisso, você pode pedir ao paciente que assine o documento, junto com você.

Componentes do plano de ação Dados do paciente Nome, sexo, idade, data do plano de ação.

Dados do farmacêutico e da farmácia Nome, cargo, CRF. Dia D escolhido.

O dia do último cigarro. Uma data dentro de 2 a 4 semanas.

Vou fazer uso do seguinte tratamento: Informações detalhadas dos medicamentos a serem usados. Data de início. Nome. Posologia. Horário de uso. Instruções de uso. Duração do tratamento. O que fazer se esquecer uma dose. Qual o limite máximo de uso. Efeitos colaterais mais comuns.

O que fazer em caso de efeitos colaterais.

Pessoas que vou contatar para informar que estou deixando o cigarro.

Informar família, amigos, colegas de trabalho do plano de parar de fumar, e explicitamente pedir apoio.

Os lugares onde passo a maior parte do tempo, onde não irei mais fumar.

Evitar fumar em casa, carro e outros lugares onde passa a maior parte do tempo.

Em outras vezes que já tentei parar, não deu certo por quê...

Revisão das tentativas prévias. O que funcionou? O que não funcionou e pode ter contribuído para a recaída?

O que farei quando estiver sentido vontade de fumar.

Antecipar sintomas de abstinência de nicotina, situações que são gatilho para fumar e “situações de perigo”.

Quando tiver vontade de fumar, em vez de acender um cigarro eu vou...

Encontrar um hábito que possa substituir o cigarro naquelas situações de gatilho ou fissura. As pastilhas e gomas fazem esse papel. Hábitos alimentares saudáveis (como frutas) ou atividades físicas também podem ser recomendadas para este fim.

Se eu estiver me sentindo muito mal ou tiver uma recaída, para quem vou ligar.

Ajudar o paciente a organizar uma rede de apoio da família, amigos e colegas de trabalho: “Você tem algum amigo ou familiar que você possa ligar, caso sinta um desejo incontrolável de fumar?”

Minha agenda de encontros na farmácia: Datas de retorno pré-agendadas para as primeiras 4 semanas de tratamento, 1 encontro por semana. A ideia é criar uma rotina de visitas e acompanhamento.

Em caso de dúvidas ou necessidade, ligar para o farmacêutico.

Número de telefone da farmácia e, eventualmente, do celular do farmacêutico para contato.

Local, Data. Assinaturas do paciente e do farmacêutico.

Esse plano de ação é entregue por escrito, no início do tratamento e serve como um roteiro para cada encontro durante o acompanhamento.

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento em tabagismo se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Abrafarma. Manual 7: parar de fumar. 1a. Ed. atualizada. Curitiba: Ed. Practice, 2016. 108p.

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Índice de massa corporal em pessoas entre 5 e 18 anos (Z-IMC)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Objetivo: Interpretar os resultados do IMC em crianças e adolescentes, seguindo gráficos de Z escore. Em crianças com menos 5 anos de idade, o IMC não é recomendado, sendo substituído por gráficos de crescimento, em que é possível acompanhar a normalidade de parâmetros como peso, altura e perímetro cefálico.

Como usar: Primeiro determine o peso, a altura e calcule o IMC. Em seguida, identifique no gráfico (diferente para meninos e meninas) o ponto de cruzamento entre o IMC e a idade (anos e meses) do paciente. Por fim, identifique no eixo contrário ao eixo Y o Z-escore no qual o paciente se encontra. Este Z-escore pode variar de -3 a +3. Resultados acima de +2 indicam obesidade. Acima de +1 e abaixo de +2 indicam sobrepeso. Acima de -2 e abaixo de +1 indicam peso normal. Abaixo de -2 indicam peso abaixo do normal.

Gráfico de Z-IMC para meninos

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MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Gráfico de Z-IMC para meninas

Protocolos relacionados: Pacientes crianças e adolescentes sob avaliação do IMC se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Diretrizes Brasileiras de obesidade 2016 / ABESO - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica.

4.ed. - São Paulo, SP, 2016.

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Valores de referência para distribuição corporal e antropometria

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Objetivo: Servir de guia para interpretação de resultados de medidas corporais e avaliação por bioimpedância em pessoas maiores de 18 anos.

36 - Valores de referência para distribuição corporal e antropometria

Como usar: Utilize as tabelas abaixo como referência para orientação de pacientes que passaram por avaliação do IMC, medidas corporais ou avaliação por bioimpedância. Utilize para definição de metas terapêuticas em pacientes que iniciam programa de acompanhamento para gestão do peso na farmácia. Índice de Massa Corporal (IMC) IMC (kg/m2) IMC (kg/m ) 2

< 18,5

CLASSIFICAÇÃO

Abaixo do peso CLASSIFICAÇÃO Pode ser uma característica pessoal, mas pode ser um sinal de desnutrição oupode distúrbio alimentar.

Pode ser uma característica pessoal, mas ser um sinal de desnutrição ou distúrbio alimentar.

< 18,5 Abaixo do peso

18,6 - 24,9Peso normal 18,6 - 24,9 IMC normal. Educar quanto à importância da manutenção de hábitos de vida saudáveis.

25 - 29,9

Sobrepeso / pré-obesidade Sobrepeso / pré-obesidade

cardiometabólicas (CM). Candidato a programa de(CM). perda de peso.

25 - 29,9 Risco um pouco aumentado Riscopara um doenças pouco aumentado para doenças cardiometabólicas

Candidato a programa de perda de peso.

Obesidade grau 1 grau 1 Risco aumentado paraObesidade doenças cardiometabólicas.

Frisar a necessidade de mudança, mesmo se exames 30 - 34,9 30 - 34,9 e/ou parâmetros físicosRisco aumentado para doenças cardiometabólicas. Frisar a necessidade normais. de mudança, mesmo se exames e/ou parâmetros físicos normais.

Obesidade grau 2 Obesidade grau 2 35 - 39,9 cardiometabólicas.

Frisarcardiometabólicas. a necessidade de mudança mesmo se Risco muito alto para doenças Frisar a imediata, necessidade 35 - 39,9 Risco muito alto para doenças exames e/ou parâmetros normais. de físicos mudança imediata, mesmo se exames e/ou parâmetros físicos normais.

Obesidade grau 3 > 40 Obesidade grau 3 Risco muito alto para doenças cardiometabólicas. Esta é uma faixa de Risco muito alto para doenças cardiometabólicas. Esta é uma faixa de peso em que intervenções cirúrgi> 40 peso em que intervenções cirúrgicas passam a ser uma alternativa. cas passam a ser uma alternativa.

Circunferência abdominal e IMC Homem: 94-102

Homem: > 102

Mulher: 80-88

Mulher: > 88

<18,5

Sem risco associado

Sem risco associado

Peso normal

18,5-24,9

Sem risco associado

Aumentado

Sobrepeso

25-29,9

Aumentado

Alto

Obesidade

>30

Alto

Muito alto

Relação entre peso, circunferência abdominal e risco de complicações cardiometabólicas*

Circunferência Abdominal: IMC:

Baixo peso

Distribuição corporal – gordura corporal Sexo

Masculino

Feminino

136

Idade

Gordura Corporal Baixa

Normal

Alta

20-39

< 21,0

21,0 - 32,9

33,0 - 38,9

≥ 39,0

40-59

< 23,0

23,0 - 33,9

34,0 - 39,9

≥ 40,0

60-79

< 24,0

24,0 - 35,9

36,0 - 41,9

≥ 42,0

20-39

< 8,0

8,0 - 19,9

20,0 - 24,9

≥ 25,0

40-59

< 11,0

11,0 - 21,9

22,0 - 27,9

≥ 28,0

60-79

< 13,0

13,0 - 24,9

25,0 - 29,9

≥ 30,0

Muito Alta

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Distribuição corporal – músculos Sexo

Masculino

Feminino

Idade

Músculo (%) Baixa

Normal

Alta

Muito Alta

18 - 39

< 33,3

33,3 - 39,3

39,4 - 44,0

≥ 44,1

40 - 59

< 33,1

33,1 - 39,1

39,2 - 43,8

≥ 43,9

60 - 80

< 32,9

32,9 - 38,9

39,0 - 43,6

≥ 43,7

18 - 39

< 24,3

24,3 - 30,3

30,4 - 35,3

≥ 35,4

40 - 59

< 24,1

24,1 - 30,1

30,2 - 35,1

≥ 35,2

60 - 80

< 23,9

23,9 - 29,9

30,0 - 34,9

≥ 35,0

Protocolos relacionados: Pacientes sob avaliação antropométrica ou por bioimpedância se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta. Pacientes em acompanhamento para gestão do peso, diabetes ou dislipidemias também poderão se beneficiar do uso desta ferramenta.

Referências: Abrafarma. Manual 8: perda de peso. 1. ed. atualizada. Curitiba: Ed. Practice, 2016. 152p; Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO. 4. ed. São Paulo, SP, 2016.

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MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Cálculo do gasto energético

Para pacientes iniciando perda de peso

Gasto energético em conjunto com medidas corporais

Encaminhe resultados à nutricionista

Informações subsidiam plano nutricional

Objetivo: Fórmula para cálculo do gasto energético basal (GEB) e gasto energético total (GET) em pessoas de todas as faixas etárias, com base no peso corporal, sexo, estado gestacional, fator de atividade e idade.

Como usar: Aplique as fórmulas indicadas abaixo para chegar ao GEB ou GET, em Kcal/dia. O resultado pode ser usado para estabelecimento de dieta nutricional, por profissional autorizado, para fins de perda de peso ou mudança na distribuição corporal. Avaliação complementar, geralmente utilizada em conjunto com avaliação corporal antropométrica ou por bioimpedância.

Fórmula do gasto energético basal (GEB) Sexo Masculino

Feminino

Faixa etária

Fórmula

0-3 anos

(59,512 × Peso) − 30,4

>3-10 anos

(22,706 × Peso) + 504,3

>10-18 anos

(17,686 × Peso) + 658,2

>18-30 anos

(15,057 × Peso) + 692,2

>30-60 anos

(11,472 × Peso) + 873,1

>60 anos

(11,711 × Peso) + 587,7

0-3 anos

(58,317 × Peso) − 31,1

>3-10 anos

(20,315 × Peso) + 485,9

>10-18 anos

(13,384 × Peso) + 692,6

>18-30 anos

(14,818 × Peso) + 486,6

>30-60 anos

(8,126 × Peso) + 845,6

>60 anos

(9,082 × Peso) + 658,5

Fórmula do gasto energético total (GET) Grupo

Princípio

Fórmula

Criança, homem ou mulher (não gestante e não lactante)

Multiplicar GEB pelo fator de atividade

Sedentário / Atividade leve: multiplicar por 1,53 Ativo / Moderadamente ativo: multiplicar por 1,76 Muito ativo / Vigoroso: multiplicar por 2,25

Mulher gestante primeiro trimestre

Soma-se 85 Kcal ao resultado de GET

(GEB X fator de atividade) + 85

Mulher gestante segundo trimestre

Soma-se 285 Kcal ao resultado de GET

(GEB X fator de atividade) + 285

Mulher gestante terceiro trimestre

Soma-se 475 Kcal ao resultado de GET

(GEB X fator de atividade) + 475

Mulher lactante meses 1 a 6

Soma-se 505 Kcal ao GET, corrigido pelo fator 1,05

(GEB X fator de atividade X 1,05) + 505

Mulher lactante meses 6 a 12

Soma-se 460 Kcal ao GET, corrigido pelo fator 1,05

(GEB X fator de atividade X 1,05) + 460

138

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Sedentário / Atividade leve: ocupação que não demanda muito esforço físico, caminha pouco, não pratica esporte, gasta maior parte do tempo sentado ou em pé, mas com pouco movimento; Ativo / Moderadamente ativo: ocupação demanda algum esforço físico, mas não extenuante, ou pratica alguma atividade física regularmente, de intensidade moderada; Muito Ativo / Vigoroso: ocupação que exige trabalho físico pesado, praticantes de atividade física diária, por horas, ou atletas de alta performance.

Observação: O cálculo do gasto energético total considera o gasto basal e o fator de atividade. Em gestantes e lactantes é somado um valor adicional em Kcal relativo ao gasto energético estimado para essas condições. Estes resultados estimados podem variar, ainda, na presença de outras condições clínicas não previstas neste cálculo.

Protocolos relacionados: Pacientes sob avaliação do gasto energético se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: FAO/OMS. Human energy requirements. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Food Nutr Bull. 2005 Mar;26(1):166.

139

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Avaliação de hábitos de alimentação saudável

Teste publicado pelo Ministério da Saúde em 2008

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Avalia hábitos de alimentação saudável

Útil a pacientes com sobrepeso ou obesidade

Utilize como guia para sua consulta farmacêutica

Objetivo: Anamnese estruturada para avaliação dos hábitos e alimentação saudável em pacientes que estão iniciando programa de acompanhamento para gestão do peso. Objetiva complementar as informações a respeito de medicamentos e outros produtos em uso para perda de peso ou ganho de massa muscular e subsidiar o desenho de um plano de ação. Não visa substituir a avaliação nutricional feita por nutricionista.

Como usar: Trata-se de um questionário que pode ser aplicado por você durante a consulta ou pelo próprio paciente. Utilize o resultado como guia de tópicos para orientação do paciente. Aplicável a pessoas entre 20 e 60 anos de idade. Instruções: se você achar que mais de uma resposta está certa, escolha a que você mais costuma fazer quando come. Responda com base no que o paciente come, e não o que gostaria ou acha que seria melhor. Escolha só uma resposta por pergunta.

Teste: como está sua alimentação?

1

Qual é, em média, a quantidade de frutas (unidade/ fatia/pedaço/copo de suco natural) que você come por dia?

a. (0) Não como frutas, nem tomo suco de frutas natural todos os dias b. (3) 3 ou mais unidades/fatias/pedaços/copos de suco natural c. (2) 2 unidades/fatias/pedaços/copos de suco natural d. (1) 1 unidade/fatia/pedaço/copo de suco natural

2

Qual é, em média, a quantidade de legumes e verduras que você come por dia? (Não considere nesse grupo os tubérculos e as raízes (veja pergunta 4).

a. (0) Não como legumes, nem verduras todos os dias b. (1) 3 ou menos colheres de sopa c. (2) 4 a 5 colheres de sopa d. (3) 6 a 7 colheres de sopa e. (4) 8 ou mais colheres de sopa

3

Qual é, em média, a quantidade que você come dos seguintes alimentos: feijão de qualquer tipo ou cor, lentilha, ervilha, grão-de-bico, soja, fava, sementes ou castanhas?

a. (0) Não consumo b. (3) 2 ou mais colheres de sopa por dia c. (1) Consumo menos de 5 vezes por semana d. (2) 1 colher de sopa ou menos por dia

Qual a quantidade, em média, que você consome por dia dos alimentos listados ao lado?

Informe a quantidade, converta em porções, some as porções e marque a opção referente à quantidade de porções.

a. Arroz, milho e outros cereais (inclusive os matinais); mandioca/ macaxeira/aipim, cará ou inhame; macarrão e outras massas; batata-inglesa, batata-doce, batata-baroa ou mandioquinha: ____ colheres de sopa (3 colheres = 1 porção) b. Pães: _____ unidades/fatias (2 fatias = 1 porção) c. Bolos sem cobertura e/ou recheio: _____ fatias (1 fatia = 1 porção) d. Biscoito ou bolacha sem recheio: _____ unidades (6 unidades = 1 porção) Total de porções: __________ (0) zero porções (1) < 3 porções (2) 3 a 4,4 porções (3) 4,5 a 7,5 porções (4) > 7,5 porções

5

Qual é, em média, a quantidade de carnes (gado, porco, aves, peixes e outras) ou ovos que você come por dia?

a. (1) Não consumo nenhum tipo de carne b. (2) 1 pedaço/fatia/colher de sopa ou 1 ovo c. (3) 2 pedaços/fatias/colheres de sopa ou 2 ovos d. (4) Mais de 2 pedaços/fatias/colheres de sopa ou mais de 2 ovos

6

Você costuma tirar a gordura aparente das carnes, a pele do frango ou outro tipo de ave?

a. (3) Sim b. (0) Não c. (2) Não como carne vermelha ou frango

7

Você costuma comer peixes com qual frequência?

a. (0) Não consumo b. (1) Somente algumas vezes no ano c. (3) 2 ou mais vezes por semana d. (2) De 1 a 4 vezes por mês

8

Qual é, em média, a quantidade de leite e seus derivados (iogurtes, bebidas lácteas, coalhada, requeijão, queijos e outros) que você come por dia?

Pense na quantidade usual que você consome: pedaço, fatia ou porções em colheres de sopa ou copo grande (tamanho do copo de requeijão) ou xícara grande, quando for o caso.

a. (0) Não consumo leite, nem derivados (vá para a questão 10) b. (3) 3 ou mais copos de leite ou pedaços/fatias/ porções c. (2) 2 copos de leite ou pedaços/fatias/porções d. (1) 1 ou menos copos de leite ou pedaços/fatias/ porções

4

140

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Que tipo de leite e seus derivados você habitualmente consome?

a. (1) Integral b. (3) Com baixo teor de gorduras (semidesnatado, desnatado ou light)

10

Pense nos seguintes alimentos: frituras, salgadinhos fritos ou em pacotes, carnes salgadas, hambúrgueres, presuntos e embutidos (salsicha, mortadela, salame, linguiça e outros). Você costuma comer qualquer um deles com que frequência?

a. (4) Raramente ou nunca b. (0) Todos os dias c. (2) De 2 a 3 vezes por semana d. (1) De 4 a 5 vezes por semana e. (3) Menos que 2 vezes por semana

11

Pense nos seguintes alimentos: doces de qualquer tipo, bolos recheados com cobertura, biscoitos doces, refrigerantes e sucos industrializados. Você costuma comer qualquer um deles com que frequência?

a. (4) Raramente ou nunca b. (3) Menos que 2 vezes por semana c. (2) De 2 a 3 vezes por semana d. (1) De 4 a 5 vezes por semana e. (0) Todos os dias

12

Qual tipo de gordura é mais usado na sua casa para cozinhar os alimentos?

a. (0) Banha animal ou manteiga b. (3) Óleo vegetal como: soja, girassol, milho, algodão ou canola c. (0) Margarina ou gordura vegetal

13

Você costuma colocar mais sal nos alimentos quando já servidos em seu prato?

a. (0) Sim b. (3) Não

14

Pense na sua rotina semanal: quais refeições você costuma fazer habitualmente no dia?

Assinale no quadro ao lado as suas opções.

Cada item vale um ponto, a pontuação final será a soma deles.

Café da manhã NÃO ( 0 ) SIM ( 1 ) Lanche da manhã NÃO ( 0 ) SIM ( 1 ) Almoço NÃO ( 0 ) SIM ( 1 ) Lanche ou café da tarde NÃO ( 0 ) SIM ( 1 ) Jantar ou café da noite NÃO ( 0 ) SIM ( 1 ) Lanche antes de dormir NÃO ( 0 ) SIM ( 1 ) Pontuação total: _______

15

Quantos copos de água você bebe por dia?

Inclua no seu cálculo sucos de frutas naturais ou chás (exceto café, chá preto e chá mate).

a. (0) Menos de 4 copos b. (3) 8 copos ou mais c. (1) 4 a 5 copos d. (2) 6 a 8 copos

16

Você costuma consumir bebidas alcoólicas (uísque, cachaça, vinho, cerveja, conhaque etc.) com qual frequência?

a. (0) Diariamente b. (1) 1 a 6 vezes na semana c. (2) Eventualmente ou raramente (menos de 4 vezes ao mês) d. (3) Não consumo

17

Você faz atividade física REGULAR, isto é, pelo menos 30 minutos por dia, todos os dias da semana, durante o seu tempo livre?

Considere aqui as atividades da sua rotina diária como o deslocamento a pé ou de bicicleta para o trabalho, subir escadas, atividades domésticas, atividades de lazer ativo e atividades praticadas em academias e clubes. Os 30 minutos podem ser divididos em 3 etapas de 10 minutos.

a. (0) Não b. (3) Sim c. (2) 2 a 4 vezes por semana

18

Você costuma ler a informação nutricional que está presente no rótulo de alimentos industrializados antes de comprá-los?

a. (0) Nunca b. (1) Quase nunca c. (2) Algumas vezes, para alguns produtos d. (3) Sempre ou quase sempre, para todos os produtos

9

Interpretação dos resultados Some os pontos relativos a cada resposta, gerando uma pontuação final.

Até 28 pontos

Você precisa tornar sua alimentação e seus hábitos de vida mais saudáveis! Dê mais atenção à alimentação e atividade física. Verifique os passos para uma alimentação saudável e adote-os no seu dia a dia. Para iniciar, escolha aquele que lhe pareça mais fácil, interessante ou desafiador e procure segui-lo todos os dias.

29 a 42 pontos

Fique atento com sua alimentação e outros hábitos como atividade física e consumo de líquidos. Verifique os passos para uma alimentação saudável que ainda não fazem parte do seu dia a dia e adote-os na sua rotina!

43 pontos ou mais

Parabéns! Você está no caminho para o modo de vida saudável. Mantenha um dia a dia ativo e continue seguindo uma alimentação saudável. Se identificar alguma coisa que ainda não faz parte da sua rotina, adote-a.

Dez passos para uma alimentação saudável 1. Faça pelo menos três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois lanches saudáveis por dia. Não pule as refeições.

2. Inclua diariamente seis porções do grupo de cereais (arroz, milho, trigo, pães e massas), tubérculos como as batatas e raízes como a mandioca/macaxeira/aipim nas refeições. Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural.

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3. Coma diariamente pelo menos três porções de legumes e verduras como parte das refeições e três porções ou mais de frutas nas sobremesas e lanches.

4. Coma feijão com arroz todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes por semana. Esse prato brasileiro é uma combinação completa de proteínas é bom para a saúde.

5. Consuma diariamente três porções de leite e derivados e uma porção de carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis!

6. Consuma, no máximo, uma porção por dia de óleos vegetais, azeite, manteiga ou margarina. Fique atento aos rótulos dos alimentos e escolha aqueles com menores quantidades de gorduras trans.

7. Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentação.

8. Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. Evite consumir alimentos industrializados com muito sal (sódio) como hambúrguer, charque, salsicha, linguiça, presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos.

9. Beba pelo menos dois litros (seis a oito copos) de água por dia. Dê preferência ao consumo de água nos intervalos das refeições.

10. Torne sua vida mais saudável. Pratique pelo menos 30 minutos de atividade física todos os dias e evite as bebidas alcoólicas e o fumo. Mantenha o peso dentro de limites saudáveis.

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento para gestão do peso se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referências: Ministério da Saúde. Guia alimentar – Como ter uma alimentação saudável. MS, 2008. 31 p.

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Anamnese para hábitos e comportamentos alimentares

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Questões de anamnese para referência

Avalia comportamentos de alimentação

Útil a pacientes com sobrepeso ou obesidade

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Utilize como guia para sua consulta farmacêutica

Objetivo: Anamnese semiestruturada para avaliação dos comportamentos referentes à alimentação e gestão do peso.

Como usar: Trata-se de um guia para entrevista do paciente que pode ser usado no início do acompanhamento para gestão do peso. Auxilia na definição do plano de ação, especialmente para perda de peso. Não substitui a consulta com nutricionista.

Questões de anamnese Hábitos alimentares • Qual sua rotina de alimentação?

• Quais são os principais alimentos consumidos?

• Faz alguma restrição dietética?

• Faz acompanhamento com nutricionista?

Comportamentos • Você monitora seu peso ou IMC? • As pessoas com quem você mora estão acima do peso?

• As pessoas com quem você mora estão tentando perder peso?

• Você planeja suas refeições?

• Você costuma comer na frente da TV? • Você monta seu prato de forma consciente ou controlada?

• Você costuma repetir a refeição?

• Você se sente pressionado a comer em situações sociais?

• Você faz um controle do que compra no supermercado?

• Na sua casa costuma ter alimentos não recomendados para perder peso?

Tentativas anteriores para perda de peso • Já tentou perder peso antes? Quanto tempo atrás?

• Quais foram as tentativas anteriores?

• Por que não funcionou?

• O que te motiva a querer perder peso?

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento para gestão do peso se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Abrafarma. Manual 8: perda de peso. 1. ed. atualizada. Curitiba: Ed. Practice, 2016. 152p

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Algoritmo de tratamento do sobrepeso e obesidade

Aconselhamento sobre alimentação saudável para todos

Considere fatores de risco além do peso

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Aplique técnicas comportamentais e atividade física

Medicamentos para pacientes com alto risco

Objetivo: Decidir a melhor escolha de tratamento para perda de peso com base no IMC e nos fatores de risco adicionais do paciente.

Como usar: Compare o tratamento do paciente com o algoritmo, identificando que ações ele eventualmente já realiza e quais não. Oriente o paciente sobre esses pontos, explicando as opções de tratamento existentes e o que precisa ser feito para que o objetivo seja atingido. Em pacientes sem resultado, evoluir a etapa do tratamento pode ser necessário.

Você pode registrar essas observações no relatório ao médico, em caso de paciente sob acompanhamento na farmácia.

Fatores de risco adicionais Circunferência abdominal elevada. História familiar de obesidade. Tabagismo. Hiperlipidemia. Hipertensão arterial.

Pré-diabetes ou diabetes mellitus.

Estratégias de perda de peso com base no IMC e fatores de risco adicionais IMC 18,5 a 24,9

25 a 29,9

30 a 34,9

35 a 39,9

> 40

Fatores de risco adicionais?

Estratégia de tratamento

Não. Risco baixo.

Alimentação saudável e aconselhamento sobre prevenção do ganho de peso.

Sim. Risco aumentado.

Circunferência abdominal elevada: manejo do peso.

História familiar de obesidade: prevenção de ganho de peso > 3 kg.

Tabagismo: cessação tabágica, provisão de aconselhamento dietético.

Perfil lipídico elevado: aconselhamento dietético.

Hipertensão: dieta, exercício, manutenção do peso.

Intolerância à glicose: exercício, dieta de manutenção de peso.

Não. Risco aumentado.

Manutenção do peso, dieta saudável, exercício físico.

Sim. Risco moderado.

Alimentação + aconselhamento comportamental + atividade física + suplementos. Meta para a dieta, exercício e aconselhamento comportamental: primeiro voltada à gestão de riscos.

Se o risco não reduzir substancialmente dentro de 3 meses, necessário perder 5 a 10 kg ao longo de 24 semanas por leve déficit de energia. Se não conseguir essa redução de peso em 24 semanas e os riscos persistirem, adicionar medicamentos para redução do risco por meio do manejo do peso.

Não. Risco moderado.

Alimentação + aconselhamento comportamental + atividade física + suplementos. Objetivo de 5 a 10% de perda de peso.

Sim. Risco alto.

Alimentação + aconselhamento comportamental + atividade física + suplementos. Considerar dieta de baixa caloria e terapia com medicamentos se o programa de estilo de vida, dieta e exercício não tiver sucesso em reduzir todos os fatores de risco após 12 semanas.

Não ou Sim. Risco alto.

Alimentação + aconselhamento comportamental + atividade física + suplementos + medicamentos de prescrição. Utilizar a terapia completa, incluindo medicamentos, para conseguir mais de 10 % de perda de peso.

Não ou Sim. Risco muito alto.

Alimentação + aconselhamento comportamental + atividade física + suplementos + medicamentos de prescrição. Encaminhar a especialistas para manejo e considerar a possibilidade de cirurgia se o tratamento convencional falhar. Objetivo: atingir 20 a 30% de redução de peso.

Metas do tratamento da obesidade • As metas devem ser definidas no início do tratamento. Um objetivo de 5% a 7% de perda é realista para a maioria dos pacientes.

• Redução de 2Kg de peso no primeiro mês, e mais 5% entre o terceiro e sexto mês é considerado bom.

• Redução de 10% a 15% no peso no período é visto como um resultado muito favorável.

• Redução >15% no peso no período é considerado um resultado excelente.

• O retorno ao peso corporal considerado normal é o ideal, mas geralmente é irreal.

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento para gestão do peso se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Abrafarma. Manual 8: perda de peso. 1. ed. atualizada. Curitiba: Ed. Practice, 2016. 152p; World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser. 2000 Jan;894: i – xii, 1–253.

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Tratamentos farmacológicos e suplementos alimentares para perda de peso

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Objetivo: Listar os medicamentos e produtos isentos de prescrição mais utilizados para perda de peso, incluindo posologia usual e observações práticas. Tratamentos que não requerem receita médica podem ser recomendados pelo farmacêutico.

Como usar: Compare o tratamento atual com as opções terapêuticas disponíveis, identificando opções que podem beneficiar o paciente. Os suplementos alimentares e MIPs podem ser prescritos pelo farmacêutico, em conjunto com medidas não farmacológicas. Medicamentos tarjados devem ser dispensados apenas com receita médica. Para vários suplementos, as evidências científicas de eficácia e segurança são incompletas, por isso, são utilizados como coadjuvantes, em associação a outras medidas farmacológicas e não farmacológicas.

Tratamentos farmacológicos Categoria

Substância Orlistate

Sibutramina

Rx

Rx (controlado)

Posologia

Observações

120 mg 3x/dia.

Administrar durante a refeição ou até 1 hora após a refeição. Omitir a dose em refeições pequenas ou ocasionais ou com baixos níveis de gordura.

10 mg/dia pela manhã.

Pode ser administrado com ou sem alimentação. Reavaliar necessidade de aumento da dose para 15 mg/dia ou de descontinuação do medicamento em casos de inefetividade terapêutica (4 semanas de tratamento sem perda de ao menos 2 kg). Monitorar frequência cardíaca e pressão arterial para ajustes de dose.

Bupropriona

Rx (uso off label)

150 mg/dia.

A dose pode ser aumentada após algumas semanas de tratamento sem resultados significativos, não sendo recomendado o uso de mais de 150 mg/dose. O intervalo entre as doses deve ser de ao menos 8 horas.

Fluoxetina

Rx (uso off label)

20 – 60 mg/dia.

Dose máxima: 80 mg/dia.

Sertralina

Rx (uso off label)

50 mg/dia.

Metformina

Rx (uso off label)

Esta é a dose inicial recomendada.

500 mg 2x/dia ou Pode ser necessário titular a dose a partir de 500 mg 2x/dia ou de 850 mg 2-3 x/dia.

850 mg 1x/dia.

Exenatida

Rx (uso off label)

5 mcg 2x/dia.

Após 1 mês de tratamento pode ser necessário aumentar a dose para 10 mcg 2x/dia. A administração é subcutânea.

Liraglutida

Rx (uso off label)

0,6 mg 1x/dia.

Esta é a dose inicial para a primeira semana de tratamento. Em seguida, a dose poderá ser aumentada para 1,2 mg 1x/dia e então para 1,8 mg 1x/dia. A administração é subcutânea.

Canagliflozina

Rx (uso off label)

100 mg 1x/dia.

Esta é a dose inicial e, em pacientes com boa tolerância, ela pode ser aumentada para até 300 mg 1x/dia.

Dapagliflozina

Rx (uso off label)

10 mg 1x/dia.

Naltrexona

Rx (uso off label)

50 mg 1x/dia.

Ácido Linoleico Conjugado (CLA)

Suplemento Alimentar 0,7 – 6,8 g/dia.

Esta é a dose recomendada. Pode-se iniciar o tratamento com 25 mg 1x/dia.

Efeitos marginais e duvidosos sobre a deposição de gordura e a ingestão alimentar.

Cafeína

Suplemento Alimentar 200 mg 1x/dia.

Sem diferença significativa na perda de peso em comparação ao placebo.

3mg a 6mg cápsulas.

Capsaicina (Capsicum Tomar 2 vezes ao dia, Sem comprovação in vivo das ações termogênica, anorexíSuplemento Alimentar de preferência antes gena e redutora de peso deste ativo. annuum) de atividades físicas.

1 g de erva em 100 Chá-verde (Camellia Suplemento Alimentar mL de água quente Sem comprovação em meta-análise sobre seu efeito na perda de peso ou na manutenção da perda de peso. sinensis) por 3 min.

Colágeno Hidrolisado

500 mg cápsulas.

Suplemento Alimentar Tomar 4 cápsulas ao Sem comprovação sobre seu efeito na perda de peso ou na gordura corporal. dia (4 g).

Picolinato de Cromo

350 mcg cápsulas. Equivalente a Cromo - 35 mcg (100% VD). Potencializa a 1 cápsula 1 Suplemento Alimentar Tomar vez ao dia antes de ação da insulina. Apesar do uso frequente, não há suporte consistente para seu uso no tratamento da obesidade. uma refeição.

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Categoria

Posologia

Suplemento Alimentar

35 mcg cápsulas.

Tomar 1 cápsula 1 vez ao dia antes de uma refeição.

Equivalente a Cromo - 35 mcg (100% VD). Potencializa a ação da insulina. Apesar do uso frequente, não há suporte consistente para seu uso no tratamento da obesidade.

300 a 400mg cápsuErva-de-São-João (Hy- Suplemento Alimentar las. Tomar 1 caps, 2 a pericum perforatum) / MIP 3 x ao dia.

Sem evidências robustas que comprovem seu efeito na redução do peso.

Substância Cromo Quelato

Observações

Suplemento Alimentar

500mg cápsulas.

Tomar 2 cápsulas ao dia, 15 minutos antes das refeições.

Sem evidências robustas que comprovem seu efeito como agente antiobesidade.

Suplemento Alimentar

120 mL de suco 1x/ dia.

Aumento da taxa metabólica, do gasto energético pós-prandial, redução significativa da circunferência abdominal.

Suplemento Alimentar

500mg cápsulas.

Tomar 2 cápsulas uma hora antes das refeições.

Em meta-análise não foi eficaz na perda de peso.

Hidroximetilbutirato Suplemento Alimentar (HMB)

1,5-3 g 1x/dia.

Redução da massa adiposa e aumento da massa magra em praticantes de atividades físicas.

Ioimbina (PausinystaSuplemento Alimentar lia yohimbe)

800 a 1000 mg cápsula/1 x ao dia.

Sem evidências clínicas para uso na redução do peso. Dose recomendada 0,2 mg de ioimbina HCL por kg de peso corporal.

Garcínia (Garcinia cambogia) Goji berry (Lycium barbarum) Goma Guar

L-Carnitina

Suplemento Alimentar

250-500 mg/dia.

Melhora do perfil lipídico e da capacidade de exercício.

Previne obesidade induzida por alimentação irregular e distúrbios do metabolismo lipídico. Reduz peso corporal e hiperinsulinemia. Modula o metabolismo de lipídeos por estimulação da lipólise e betaoxidação. Reduz o acúmulo de gordura induzido por dieta rica em gordura.

Óleo de coco (Cocos nucifera)

Suplemento Alimentar

Ingerir 30 mL/dia.

Resultados controversos quanto à eficácia na perda de peso.

Óleo de Cártamo (Car- Suplemento Alimentar thamus tinctorius)

1000 mg cápsulas.

Tomar 2 caps, 2 x ao dia, antes das refeições.

Resultados controversos quanto à eficácia na perda de peso.

Plântago / Psyllium

Suplemento Alimentar

Tomar 15-30 g/dia, 30 minutos a 1 hora antes das principais refeições.

Aumenta a saciedade, reduzindo a ingestão calórica.

Piruvato

Suplemento Alimentar

2-15% do total de calorias diárias.

Mesmo associado à dieta hipocalórica e à atividade física não há diferença na perda de peso em relação ao placebo.

Suplemento Alimentar

500 mg a 1 mg, de 15 a 30 minutos antes das principais refeições.

Reduz a absorção intestinal de gorduras, porém na ausência de dieta hipocalórica, não há efeitos. Sem informações consistentes sobre segurança do uso e sobre impacto na absorção de vitaminas lipossolúveis em longo prazo.

Suplementos protei- Suplemento Alimentar cos (Whey Protein)

120 g (=30 g proteína) em 300 mL de água gelada.

Contribui com o ganho de massa muscular, redução da gordura corporal e melhoria do desempenho físico, além de manter a massa muscular durante a perda de peso. Consumir após o treino.

Quitosana

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento para gestão do peso se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Abrafarma. Manual 8: perda de peso. 1. ed. atualizada. Curitiba: Ed. Practice, 2016. 152p.

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Tratamento não farmacológico para perda de peso

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Personalização do plano

Em conjunto com nutricionista

Exercícios aeróbicos

Buscar o prazer da atividade

Comportamental

Dieta de redução calórica

Automonitoramento

Para manter peso perdido Atividade física

Alimentação

Gasto energético basal/total

42

Controle de estímulos Estabelecer metas Reforço positivo Outros

Objetivo: Elencar medidas de mudança no estilo de vida e tratamento não farmacológico que auxiliam na perda de peso, de forma sustentada por estudos científicos.

Como usar: Utilize como guia na definição das melhores alternativas de tratamento para perda de peso. Oriente o paciente sobre as possibilidades e construa um plano de ação em conjunto, para acompanhamento de gestão do peso na farmácia. Sempre que possível, envolva outros profissionais, como nutricionista, educador físico e médicos.

Alimentação

Princípios: a prescrição dietoterápica é ato exclusivo do nutricionista, mas o farmacêutico deve estar apto a orientar o paciente sobre alimentação saudável e abordagens alimentares possíveis. Casos necessários serão encaminhados ao nutricionista.

Dietas ricas em gorduras e escassas em carboidratos 55-65% gordura - <20% carboidrato - 25-30% proteína A implementação deste tipo de dieta pode ser iniciada pela redução da ingestão de carboidratos ou pelo consumo de alimentos de baixo índice glicêmico (ou carga glicêmica). São consideradas cetogênicas, pois levam a mobilização de glicogênio que promove a cetose e rápida perda de peso. Cuidado adicional deve ser tomado em relação a escolhas saudáveis de fontes de gorduras (mono e poli-insaturadas) e proteínas (peixes, nozes, legumes e aves). Mais eficazes para perda de peso em curto prazo que a longo prazo. Os principais déficits nutricionais atrelados a este tipo de dieta e que requerem suplementação são relativos às vitaminas A, B6 e E, folato, cálcio, magnésio, ferro, potássio e fibras.

Dietas balanceadas 20-30% gordura - 55-60% carboidrato - 15-20% proteína São estruturadas para promover um déficit de 500 a 1.000 kcal/dia, sendo o déficit ideal para mulheres entre 1.000 e 1.200 e para homens, entre 1.200 e 1.400 kcal/dia. Contempla ampla variedade de alimentos, o que possibilita uma melhor adequação nutricional e maior adesão à dieta, que levam a pequena perda de peso, porém sustentada.

Dietas escassas em gordura e muito escassas em gordura <25% gordura - 55-60% carboidrato - 15-30% proteína Compostas essencialmente por vegetais, frutas, grãos integrais, feijão, ovos, laticínios, soja, açúcar e farinha. Pode ser implementada pelo fornecimento de um plano de refeições específicas que enfatizam a redução do consumo de alimentos ricos em gordura ou pela contagem de gramas de gordura. Considera-se que cada grama de gordura possui 9,4 kcal, o que possibilita calcular o número de gramas de gordura que o indivíduo pode consumir para qualquer nível de aporte energético global.

Dietas de baixíssimas calorias Suprem o paciente com 200 a 800 kcal/dia e requerem intensa supervisão/acompanhamento. Este tipo de dieta deve fornecer 0,8 a 1g de proteína de boa qualidade por quilo de peso ideal, além de quantidades diárias recomendadas de vitaminas, minerais e ácidos graxos essenciais. Geralmente são adotadas durante curtos períodos de tempo, entre 4 e 16 semanas, e costumam promover maior perda de peso na fase inicial. Não recomendada para lactantes, gestantes e crianças.

Substituição de refeições Este tipo de dieta consiste na substituição de 2 a 3 refeições diárias por shakes, sopas e barras de cereais. Além da perda de peso, observa-se melhora de alguns outros parâmetros, tais como circunferência abdominal, glicemia, hemoglobina glicada,

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insulinemia, trigliceridemia, colesterolemia, pressão arterial e qualidade de vida. Os ganhos associados a este tipo de dieta estão relacionados ao aporte de nutrientes, porém com menor ingesta de calorias.

Dietas com gorduras modificadas 40% gordura - 40% carboidrato -20% proteína Consistem na substituição da ingesta de gorduras saturadas por monoinsaturada (MUFA), presente no azeite de oliva, abacate e nozes, por exemplo. São capazes de melhorar o perfil lipídico e o controle glicêmico, além de auxiliar na perda de peso e podem ser empregadas em substituição a dietas hipocalóricas. Pode-se prescrever esta dieta com base da dieta do mediterrâneo.

Dieta do índice glicêmico Baseia-se no controle do índice glicêmico por meio da seleção de melhores opções de fontes de carboidrato, promovendo a ingesta de produtos como vegetais não feculentos, legumes, frutas e derivados do leite.

Dieta mediterrânea É essencialmente elaborada de forma a aumentar os níveis de consumo de constituintes com elevado nível de gordura monoinsaturada em relação à saturada. Baseia-se no consumo moderado de álcool (principalmente vinho) e de leite e produtos lácteos (em especial o queijo), alto de vegetais, frutas, legumes e grãos e baixo de carnes e derivados. Está associada a melhores condições de saúde, redução da mortalidade geral, cardiovascular e por câncer e menor incidência da doença de Parkinson e de Alzheimer.

Dietas ricas em proteínas 20-30% gordura - 35-40% carboidrato - 22-45% proteína Melhoram a manutenção do peso após a perda de peso, mas devido ao aumento da excreção urinária de cálcio podem aumentar o risco de litíase renal.

Dieta DASH Padrão alimentar rico em frutas, hortaliças, fibras, minerais e laticínios com baixos teores de gordura. Tem importante impacto na redução da pressão arterial. Este tipo de dieta é capaz de potencializar as orientações nutricionais para emagrecimento e de reduzir biomarcadores de risco cardiovascular.

Atividade física

Princípios: a realização apenas de exercícios físicos, sem dieta, tem pouca eficácia para perda do peso. A prescrição de programas específicos de exercícios aeróbicos ou anaeróbicos deve ser feita por profissional de educação física ou médico especialista. O farmacêutico deve estar apto a fazer recomendações gerais de atividade física, com comprovada eficácia para melhoria da saúde cardiovascular e para a manutenção do peso perdido.

Recomendação

Resultados

150 a 250 minutos de atividade aeróbica (p. ex.: Caminhada ou corrida) por semana (> 30 minutos por dia, 5 a 7 dias

1.000 a 1.200 kcal gastos por semana (~150 kcal/dia)

Benefícios Prevenção do ganho de peso, bem-estar, energia, autoestima e saúde cardiovascular.

Aconselhamento comportamental

Princípios: aconselhamento comportamental não é o mesmo que psicoterapia e não substitui consulta com psicólogo ou psiquiatra. As pessoas com excesso de peso geralmente aprenderam padrões alimentares e de exercício mal-adaptativos que estão contribuindo para o ganho de peso e/ou a manutenção de seu estado de excesso de peso. Estes comportamentos podem ser modificados resultando em perda de peso. O farmacêutico deve estar apto a fazer essas recomendações comportamentais que potencializem a eficácia do uso de medicamentos e demais medidas não farmacológicas.

Estratégia

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Exemplos

Automonitoramento

Uso de diários alimentares, registro de atividades e autopesagem.

Controle de estímulos

Programar as compras no supermercado mantendo alimentos proibidos fora da lista de compras; Estimular a atividade física com a recusa frequente de recursos tecnológicos, como controle remoto e/ou uso demasiado do carro quando é possível caminhar; Evitar atividades previamente associadas à ingesta em excesso, como comer em frente à televisão ou no cinema; Confinar alimentação em um local específico e limitar o acesso à comida durante a refeição; Evitar ser o responsável pela alimentação de outros.

Estabelecimento de metas

Estabelecer metas realistas é melhor do que metas ambiciosas, muito difíceis de cumprir. Metas realistas de perda de peso, tais como 0,5-1 kg / semana, ou de 5 a 10% do peso inicial no prazo de seis meses.

Reforço de resultados bem-sucedidos

Reforçar os resultados bem-sucedidos e fornecer pequenos símbolos para o sucesso pode ser benéfico. Por exemplo, os pacientes podem ganhar crédito (ou pontos em um cartão fidelidade) na farmácia pela conclusão bem-sucedida de atividades no programa de perda de peso.

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Estratégia

Exemplos

Educação nutricional e planejamento de refeições

O uso de porções controladas ou dietas é uma das estratégias. Uso de substitutos de refeição. Mudar o "estilo de comer", concentrando-se nos sabores, sem distrações. Passar menos tempo à mesa ou ingerir pequenas porções de água entre as garfadas.

Reestruturação cognitiva

Modificar o sistema de crenças do paciente. Corrigir distorções cognitivas, por exemplo “Ter comido este doce indica que não sou capaz de exercer controle sobre meu comportamento alimentar, que não tenho poder perante a comida”. “Já saí da dieta mesmo, agora vou comer tudo que vier pela frente”. “Ir ao shopping significa sair da dieta”.

Resolução de problemas

Ajudar o paciente a identificar os problemas que impedem o sucesso do tratamento e estabelecer estratégias de prevenção e reação aos estímulos. Testar essas estratégias, rediscutir e redefinir, sempre melhorando a capacidade do paciente em lidar com as dificuldades.

Suporte social

Inclusão de membros da família ou amigos no tratamento, compartilhando metas e obtendo apoio; Reuniões em grupo para discutir dificuldades e estratégias de avanço. Criação de uma rede de suporte, com pessoas que possam auxiliar em momentos de dificuldade.

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento para gestão do peso se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Abrafarma. Manual 8: perda de peso. 1. ed. atualizada. Curitiba: Ed. Practice, 2016. 152p.

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Plano de ação para perda de peso

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Objetivo: Definir as ações necessárias para o período de perda de peso, incluindo tratamento e formas de prevenir recaídas.

Como usar: Transforme os componentes do plano de ação em um documento impresso que será fornecido ao paciente, semelhante a uma declaração de serviço farmacêutico. Lembre-se de que o plano deve ser elaborado em conjunto, pois constitui um conjunto de compromissos assumidos por paciente e profissional. Para simbolizar esse compromisso, você pode pedir ao paciente que assine o documento, junto com você.

Componentes do plano de ação Dados do paciente Nome, sexo, idade, data do plano de ação.

Dados do farmacêutico e da farmácia Nome, cargo, CRF. Dia D escolhido.

O dia do início do programa de perda de peso. Uma data dentro de 2 a 4 semanas.

Minha situação hoje é: Descrever a classificação do paciente em relação ao peso.

Meu objetivo é: Descrever detalhadamente as metas do paciente para o período de acompanhamento.

Reduzir ___ Kg em 1 mês. Reduzir _____ kg em 3 meses. Reduzir _____ Kg em 6 meses.

Vou fazer uso do seguinte tratamento: Informações detalhadas sobre os tratamentos não farmacológicos (dieta, atividade física, hábitos de vida). Informações detalhadas sobre os suplementos e medicamentos a serem usados. Data de início. Nome. Posologia. Horário de uso. Instruções de uso.

Duração do tratamento. O que fazer se esquecer uma dose. Qual o limite máximo de uso. Efeitos colaterais mais comuns. O que fazer em caso de efeitos colaterais. Informações detalhadas sobre o tratamento medicamentoso instituído pelo médico (se for o caso).

Os motivos que me fizeram ganhar peso foram...

Idade de início do ganho de peso. Eventos associados ao ganho de peso. Mudanças no padrão alimentar. Planejar ou não planejar refeições. Comer em frente a TV. Repetir refeições. Descontrole na escolha dos itens e quantidades de produtos a serem compradas. Hábitos de vida (alimentação, prática de atividade física, uso de tabaco). Medicamentos em uso contínuo.

Comorbidades/distúrbios metabólicos.

Os motivos que me fazem querer perder peso são...

Identificar o grau de motivação do paciente e praticar o reforço positivo sempre que possível, relembrando os motivos que o manterão no plano de ação.

Pessoas que vou contatar para informar que estou iniciando um programa de perda de peso.

Informar família, amigos, colegas de trabalho, namorado(a), esposa/marido, do plano de perda de peso, e explicitamente pedir apoio. Identificar outras pessoas que estão acima do peso ou que estão tentando perder peso, para serem apoio e para participarem simultaneamente do programa de perda de peso.

Os lugares onde passo a maior parte do tempo, onde deverei cuidar dos meus hábitos de vida.

Estar atendo aos hábitos de vida, em especial os alimentares, em casa, no carro e no trabalho e em outros lugares onde passa longos períodos de tempo.

Em outras vezes que já tentei perder peso, não deu certo por quê...

Revisão das tentativas prévias. O que funcionou? O que não funcionou e pode ter contribuído para a recaída? Quais são os medos e dificuldades que o paciente apresenta? Identificar situações que predispõem ao ganho de peso.

Vou utilizar as seguintes estratégias para superar estas barreiras...

Definir junto ao paciente estratégias para driblar cada barreira que já foi anteriormente responsável pelo insucesso da perda de peso.

O que farei quando estiver sentido vontade de furar a dieta.

Antecipar situações de maior vulnerabilidade, que são gatilhos para se alimentar inadequadamente.

Quando tiver vontade de furar a dieta, em vez disso eu vou...

Encontrar um hábito que possa substituir o alimento naquelas situações de gatilho. Alimentos com poucas calorias como vegetais, frutas e oleaginosas podem ser aliados. Praticar atividades físicas e utilizar técnicas de meditação, por exemplo, também pode ser grandes aliados.

Se eu estiver me sentindo muito mal ou tiver uma recaída, para quem vou ligar.

Ajudar o paciente a organizar uma rede de apoio da família, amigos e colegas de trabalho: “Você tem algum amigo ou familiar que você possa ligar, caso sinta um desejo incontrolável de desistir do seu programa de perda de peso?”

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Minha agenda de encontros na farmácia: Datas de retorno pré-agendadas para as primeiras 4 semanas de tratamento, 1 encontro por semana. Para os 3 meses seguintes, agendar consultas quinzenais. Para os meses seguintes, agendar consultas mensais até alta do programa. A ideia é criar uma rotina de visitas e acompanhamento.

Em caso de dúvidas ou necessidade, ligar para o farmacêutico.

Número de telefone da farmácia e, eventualmente, do celular do farmacêutico para contato.

Local, Data. Assinaturas do paciente e do farmacêutico.

Esse plano de ação é entregue por escrito, no início do tratamento e serve como um ponto de partida para cada encontro durante o acompanhamento.

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento para gestão do peso se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Abrafarma. Manual 8: perda de peso. 1. ed. atualizada. Curitiba: Ed. Practice, 2016. 152p.

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Princípios do exercício físico para ganho de massa muscular

Significa mais força, autonomia e autoestima

Inclui atividade física geral aeróbica

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Treinamento de resistência e condicionamento

Treinamento de força

Objetivo: Listar os princípios da prática de atividade física no ganho de massa muscular. Útil em pessoas que buscam ter mais força e disposição, mas também em pacientes com risco de sarcopenia ou perda da autonomia (p. ex.: idosos).

Como usar: Oriente seu paciente sobre estes princípios para que ele compreenda a importância de cada um deles na prática de atividades físicas e no ganho de massa muscular. Não cabe ao farmacêutico prescrever programas específicos, mas sim auxiliar na educação do paciente e recomendar auxílio de educador físico para esse fim.

Recomendações gerais: Atividade física geral

Objetivo

Melhorar a aptidão muscular e cardiorrespiratória, a saúde e funcionalidade óssea, reduzir o risco de hipertensão, doença cardíaca coronária, acidente vascular cerebral, diabetes, vários tipos de câncer (incluindo câncer de mama e câncer de cólon), depressão, reduzir o risco de quedas e fraturas (ex.: quadril, vertebral), melhorar o equilíbrio energético e controlar o peso.

Recomendações gerais para adultos entre 18 e 64 anos

- Ao menos 150 minutos de exercícios físicos aeróbicos de intensidade moderada por semana ou ao menos 75 minutos de atividade física aeróbica de intensidade vigorosa por semana ou uma combinação equivalente de atividade de intensidade moderada e vigorosa.

- As atividades aeróbicas devem durar ao menos 10 minutos.

- Para benefícios adicionais em saúde, aumentar a duração da prática de atividades físicas para 300 min/semana ou aumentar a intensidade dos exercícios aeróbicos praticados, de intensidade moderada para vigorosa.

- As atividades de fortalecimento muscular devem ser realizadas envolvendo os principais grupos musculares em 2 ou mais dias/semana.

Lembre-se: ao praticar atividades físicas as roupas e calçados devem ser adequados e os incrementos na intensidade da prática desportiva devem ser graduais, seja pelo aumento do nº de repetições ou do tempo gasto com a atividade, não excedendo 10%/semana.

A prática de atividades físicas pode incluir

- Atividades físicas recreativas ou de lazer, - Atividades relacionadas a transporte (por exemplo, ir a algum lugar a pé ou de bicicleta), - Atividades ocupacionais, - Tarefas domésticas, - Jogos, - Esportes, - Exercícios planejados.

Treinamento de resistência / Exercício aeróbico / Condicionamento físico

Objetivo

Melhorar o desempenho cardiorrespiratório e preparar o organismo para o ganho de massa muscular.

Recomendações gerais do treinamento de resistência

- Iniciar com alongamento e aquecimento (5 a 10 min), passar em seguida pelo aumento do ritmo/intensidade para que a frequência cardíaca aumente e seja sustentada por 20 a 30 min e finalizar com desaceleração (5 a 10 min).

- O treino de resistência pode ser repetido 3 a 5 x/semana.

- Após 2 min do início da prática de atividades físicas, há prevalência do sistema aeróbico sobre os demais.

- Atividade explosiva intensa desenvolve força muscular e fortalece tendões e ligamentos.

- Atividade intensa (1 a 2 min) repetida após 4 minutos de descanso ou de exercícios leves favorece a potência anaeróbica.

- Atividade com músculos grandes a uma intensidade menor que a máxima durante 3 a 5 minutos, repetida após um descanso ou exercício leve de duração similar, pode desenvolver potência aeróbica e capacidade de resistência física.

- Atividade de intensidade submáxima durante 20 a 30 minutos ou mais utiliza alta porcentagem do sistema aeróbico e desenvolve resistência física.

Desfechos

- Cardiovasculares - Vasoconstrição periférica generalizada nos músculos que não estão exercitando, aumento da contratilidade do miocárdio, aumento da PAS, aumento da despolarização do nodo sinoatrial e da frequência cardíaca, aumento de força na contração das fibras cardíacas (resposta inotrópica), do débito cardíaco (contratilidade) e do fluxo de sangue nos membros exercitados, constrição venosa, vasoconstrição nos rins, fígado e intestino.

- Respiratórios - Aumento das trocas gasosas, da ventilação-minuto, da frequência respiratória, do volume corrente pulmonar e da ventilação alveolar (aumenta 10 a 20 vezes).

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Treinamento de força

Objetivo

Ganho de força, ganho de massa muscular, redução da gordura corporal, melhora do desempenho físico, melhora na execução das atividades de vida diária.

Princípios gerais do treinamento de força

- I. Especificidade Objetivos específicos estabelecidos devem ser claros para que estratégias específicas sejam traçadas rumo ao alcance destes objetivos, mobilizando grupos musculares específicos e estabelecendo características de treino adequadas (ex.: repetições, tempos de intervalo e frequência semanal).

II. Sobrecarga progressiva Trata-se de iniciar a prática desportiva com pesos e séries coerentes com o condicionamento físico atual do qual o indivíduo se encontra, com foco no aumento contínuo da intensidade, o qual pode ser implantado pelo aumento do peso utilizado, do número de repetições realizadas ou do número total de séries ou, ainda, pela redução do tempo de descanso entre as séries.

III. Individualidade Cada indivíduo deve receber um treino específico que considere suas experiências anteriores em praticar atividades físicas, bem como suas habilidades. Esta estratégia visa ao alcance de objetivos estabelecidos sem desprezar o condicionamento físico do indivíduo no momento do ingresso num programa de prática de atividades físicas. Cargas mais leves e maior número de repetições costumam ser empregados em treinos com o objetivo de aumentar a massa muscular.

IV. Variabilidade Periodicamente, faz-se necessária a reestruturação do programa de treinamento, pois o progresso rumo ao objetivo estabelecido fica estagnado devido à capacidade de adaptação dos músculos mobilizados para a prática daquele treino instituído.

V. Manutenção Após alcançado o objetivo, a intensidade dos treinamentos pode ser reduzida para manter os resultados obtidos. Neste momento, um novo objetivo pode ser instituído, como o ganho de força para o desenvolvimento de outros grupos musculares ou para o desenvolvimento de outras habilidades físicas.

VI. Reversibilidade Uma vez interrompido o treinamento ou não mantidas frequência ou intensidade em um nível mínimo, as adaptações na força ou hipertrofia obtidas deixarão de progredir e serão revertidas ao ponto inicial.

Recomendações gerais para treinamentos de força de atletas iniciantes e avançados são as seguintes

- Iniciantes: focar na realização de poucas séries com alto número de repetições e frequência elevada, utilizando os mesmos exercícios. Optar preferencialmente por treino único em sessões capazes de mobilizar todos os grupos musculares.

- Avançados: misturar exercícios, focando em prismas diferentes de cada grupo muscular de forma a aperfeiçoar o desempenho de certo grupo específico de músculos.

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento para gestão do peso se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: ARRUDA, Débora Paes de et al. Relação entre treinamento de força e redução do peso corporal. Revista Brasileira de Prescrição e Fisiologia do Exercício, São Paulo, v. 4, n. 24, p.605-609, nov./dez. 2010; STOPPANI, Jim. Enciclopédia de musculação e força. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. 592 p.; WHO LIBRARY CATALOGUING-IN-PUBLICATION DATA (Switzerland). Global Recommendations on Physical Activity for Health. 2010.

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Suplementos alimentares para ganho de massa muscular

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Objetivo: Listar os suplementos mais utilizados para ganho de massa muscular, incluindo posologia usual e indicação. Tratamentos que não requerem receita médica podem ser recomendados pelo farmacêutico.

Como usar: Compare o estado atual do paciente com as opções terapêuticas disponíveis, identificando opções que podem beneficiar o paciente. Os suplementos alimentares podem ser prescritos pelo farmacêutico, em conjunto com medidas não farmacológicas. Medicamentos tarjados devem ser dispensados apenas com receita médica.

Indicação Ganho de massa muscular. Recuperação muscular pós atividade física.

Substância

Categoria

Posologia

Albumina

Suplemento alimentar

2 colheres de sopa (20 g albumina) em 200 ml de água gelada. Consumir após o treino.

Suplemento alimentar

4 cps (2044 mg BCAA), sendo 2 cps antes e 2 após o treino.

Recuperação muscular. Ganho de BCAA (Aminoácidos força. Aumento da massa muscular. de Cadeia Ramificada)

Aumento da energia. Aumento da massa muscular.

Carboidrato de rápida absorção

Suplemento alimentar

3 colheres de sopa (37 g carboidratos) em 250 ml de água gelada. Consumir 2 porções ao dia, a primeira até 30 minutos antes do exercício e a segunda logo após seu término.

Queima de gordura. Aumento da energia.

Carnitina

Suplemento alimentar

3 colheres de sopa/dia (2,0 g carnitina)

Recuperação muscular. Ganho de força. Aumento da massa muscular.

Creatina

Suplemento alimentar

4 cápsulas/dia (3 g creatina)

Recuperação muscular. Ganho de força. Aumento da massa muscular.

Glutamina

Suplemento alimentar

5 g (5 g glutamina = 20 kcal) em 50 mL de água.

Ganho de massa muscular.

Hipercalórico

Suplemento alimentar

13 colheres de sopa cheias (603 kcal + 132 g carboidrato + 17 g proteína + 0,8 g gordura) em 300 mL de água ou suco de frutas. Consumir até 2 porções/dia.

Ganho de massa muscular.

Suplemento proteico / Whey Protein

Suplemento alimentar

120 g (= 30 g proteína) em 300 mL de água gelada.

Consumir após o treino.

Queima de gordura. Aumento da energia.

Cafeína (Termogênico)

Suplemento alimentar

2 cps/dia (= 280 mg cafeína). Consumir antes do treino.

Protocolos relacionados: Pacientes sob acompanhamento para gestão do peso se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Fichas técnicas de produtos alimentares disponibilidades pelos fabricantes e revendedores.

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Não adesão primária: dificuldade de acesso ao medicamento

Promoção da adesão à farmacoterapia

Intencional: paciente decide não cumprir o tratamento

Não adesão secundária

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Relaciona-se à atitude, crenças, conhecimento, medos, experiência de medicação Esquecimento

Não intencional: paciente quer cumprir mas tem dificuldade

Falta de entendimento Dificuldade de uso

Objetivo: Identificar o perfil de comportamento do paciente em relação à adesão à farmacoterapia. Elucidar causas possíveis de baixa adesão e tomar atitudes de auxílio e orientação ao paciente a fim de melhorar seu perfil de adesão aos medicamentos.

Como usar: Para melhorar a adesão do paciente aos medicamentos, você deve, primeiro, entender os perfis de comportamento de não adesão. Em seguida, faça uma avaliação da adesão do seu paciente, utilizando entrevista clínica ou histórico de dispensações. A partir dessa avaliação, selecione condutas que julgar adequadas ao paciente. Acompanhe, com o tempo, a mudança no comportamento de adesão e repita todo processo, se necessário.

Perfis de comportamento do paciente – não adesão à farmacoterapia • Não aderentes intencionais: paciente geralmente não confia ou não concorda com o tratamento, o que o leva a não tomar todos os medicamentos. Abordagem requer compreensão e diálogo sobre os motivos que levam a esse comportamento, a fim de modificá-los.

• Não aderentes não intencionais: paciente pretende seguir o tratamento, mas faltam recursos para tal, seja organização, orientação, simplificação da rotina de medicação ou uso de auxiliares, como alertas.

Métodos de avaliação recomendados na farmácia 1. Entrevista clínica. Utilização de perguntas e questionários para avaliar o comportamento do paciente em relação à tomada de medicamentos.

2. Análise do histórico de dispensações. Avaliação de acordo com a quantidade de comprimidos prescritos para um determinado período, em relação à quantidade retirada pelo paciente. A adesão é medida em % de posse da medicação (MPR – medication possession ratio).

Questões de anamnese úteis para avaliação da adesão à farmacoterapia • Como você toma seus medicamentos?

• Me conte sobre sua rotina com os remédios, em quais horários toma?

• Na última semana, quantas vezes se esqueceu de tomar o medicamento?

• Como faz para se lembrar de tomar todos os seus remédios?

• Acha que seus remédios estão funcionando bem?

• Tem algum medicamento destes que não goste?

• Alguém ajuda a tomar seus medicamentos?

• Onde guarda seus medicamentos em casa?

• Deixa de tomar seu medicamento quando se sente melhor?

• Deixa de tomar seu medicamento quando se sente mal ou doente?

• Se esquece de ir à farmácia pegar seus medicamentos?

• Deixa acabar seus medicamentos?

• Deixa de adquirir seu medicamento por causa do preço muito caro?

Questões de anamnese para avaliação da adesão a formas farmacêuticas específicas • Sente dificuldade para abrir ou fechar a embalagem dos medicamentos?

• Sente dificuldade para ler o que está escrito na embalagem?

• Sente dificuldade para tirar os comprimidos do blíster?

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• Acha difícil engolir os comprimidos? Consegue tomar todos de uma vez?

• Parte algum comprimido antes de tomar?

• Sente dificuldade para usar o frasco conta gotas?

• Sente dificuldade para pingar o colírio?

• Sente dificuldade para fazer a medida do xarope?

• Me mostre como aplica a insulina.

• Me mostre como utiliza a bombinha para o pulmão.

Estratégias para melhoria da adesão aos medicamentos • Redução do custo do tratamento.

Necessário no caso de não adesão primária ou dificuldade de acesso. Opções incluem programas de descontos, substituição por genéricos ou encaminhamento ao médico com pedido de troca da medicação por opção terapêutica de menor custo.

• Educação do paciente sobre o tratamento. Útil para casos de baixa adesão não intencional, por falha na orientação do paciente. Alguns pacientes não cumprem o tratamento adequadamente porque não entenderam o que devem fazer ou qual sua importância.

• Orientação sobre rotina de medicação. Útil para pacientes que se esquecem ou gerenciam múltiplos medicamentos. Criar uma rotina, deixando os medicamentos à vista no lugar certo, na hora certa, podem ajudar na adesão. Reduzir o número de tomadas ao dia para, no máximo, 3 vezes ao dia, agrupando medicamentos e comprimidos nos mesmos horários.

• Organizadores de comprimidos. Útil para quem toma 5 ou mais medicamentos. Tirar os comprimidos da embalagem original e fracionar em organizadores.

• Calendário posológico impresso. Útil como lembrete visual que lista todos os medicamentos e horários de tomada, particularmente a pessoas com dificuldade de leitura. Deve-se buscar minimizar o número de tomadas ao dia.

• Uso de lembretes sonoros no celular. Útil como lembretes da hora de tomar o medicamento. Há diversos aplicativos gratuitos para celular. Pode-se usar também a próprio calendário do celular para criar alertas sonoros.

• Envio de alertas pela farmácia.

A farmácia pode disparar alertas de SMS ou pelo celular lembrando de medicação que está acabando. Depende de sistema informatizado onde o tratamento e as dispensações estejam registradas.

• Dispensação agendada. Útil para criar uma rotina de dispensação mensal. Agenda-se o paciente para um dia específico do mês, trazendo os medicamentos que tem em casa para reposição. Durante a dispensação, o farmacêutico pode verificar comprimidos faltando ou sobrando, avaliar a adesão e repor o tratamento conforme necessidade, até o próximo mês.

Protocolos relacionados: Pacientes sob revisão da medicação, dispensação programada e acompanhamento para diversas doenças podem se beneficiar das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Abrafarma. Manual 4: revisão da medicação. 1a. Edição atualizada. Curitiba: Practice, 2016. 108 p

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Elaboração do calendário posológico

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Objetivo: Produzir um recurso visual para facilitar a adesão ao tratamento em pacientes polimedicados com dificuldades de leitura/alfabetização ou na organização de sua rotina de medicação.

Como usar: Para cada medicamento que o paciente utiliza, registre o nome e dosagem, bem como os horários do dia para cada dose, sempre o ligando aos horários principais das refeições que estruturam a rotina. Ao final você terá uma lista completa e organizada dos medicamentos. Recomende que seu paciente a carregue consigo sempre. Você terá também uma visão mais clara do entendimento do paciente e sua capacidade de seguir uma rotina de boa adesão ao tratamento, revelando oportunidades de educação do paciente. Este documento pode ser feito manualmente ou com auxílio de software.

Exemplo visual de calendário posológico

Legenda: neste exemplo, vemos um regime complexo, pois o paciente toma apenas 4 (quatro) medicamentos, mas precisa se organizar para uma rotina de 5 (cinco) momentos de tomada ao dia. O objetivo da intervenção seria reduzir para no máximo 2(dois) ou 3 (três) momentos, agrupando doses. Crédito pela imagem: ©2019 Clinicarx (http://clinicarx.com.br)

Protocolos relacionados: Pacientes pelo serviço de revisão da medicação e dispensação programada se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Abrafarma. Manual 4: revisão da medicação. 1a. Edição atualizada. Curitiba: Practice, 2016. 108 p.

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Sincronização de medicamentos para dispensação programada

Lista de medicamentos do paciente

Primeira sincronização: quantidade disponível

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Calcular quantidade para mín. 30 dias de tratamento

Agendar retorno – sincronizações subsequentes

Objetivo: Sincronizar a quantidade de medicamentos necessária para 30 dias ou mais de tratamento, permitindo que o paciente que faz uso contínuo de medicamentos venha à farmácia apenas uma vez ao mês para obter seus medicamentos.

Como usar: 1. Reunir informação e registrar a lista de medicamentos do paciente, incluindo doses e posologia utilizada 2. Primeira sincronização. a.Levantar quantidade de medicamentos que o paciente possui i.Formas sólidas. Contagem de comprimidos de cada medicamento. ii. Formas semissólidas. Quantidade aproximada disponível em gramas. iii. Formas líquidas. Quantidade aproximada disponível em ml ou gotas.

3. Calcular quantidade necessária para ciclo de 30 dias de tratamento a. Definir quantas unidades posológicas de cada medicamento são utilizadas por dia, conforme posologia prescrita. Multiplicar por 30 dias, para definir quantidade necessária para 30 dias de tratamento. Exemplos: Sólidos

Líquidos

Gotas

Semissólidos

1 cp 2 x ao dia = 2 comprimidos ao dia = 60 comprimidos por mês

5 ml 12/12 horas = 10 ml por dia = 300 ml por mês

20 gotas ao dia = 1ml por dia = 30 ml por mês

Creme 2 x ao dia = 1 g ao dia = 30 g por mês.

Observar conversão de gotas em ml para cada medicamento, conforme bula

Observar tamanho da área onde será aplicado semissólido e estimar quantidade. Geralmente 1 grama é suficiente para cobrir uma área equivalente a quatro palmas da mão ou 4% da superfície corporal.

b. Subtrair quantidade de medicamento que o paciente já possui. c. Definir quantidade de caixas/unidades que atendam à necessidade do paciente para o ciclo de tratamento (minimizar sobras, eliminar faltas).

4. Sincronizações subsequentes. a. Medicação do mês é preparada com antecedência conforme cálculo feito anteriormente. b. Receber paciente para dispensação programada, portando sobras de medicamentos daquele mês. c. Levantar quantidades de "unidades posológicas" que o paciente ainda tem. Relacionar com adesão ao tratamento. d. Comparar com medicação preparada, avaliando necessidade de adequação de quantidades. e. Definir quantidade de caixas/unidades necessárias para ciclo de 30 dias de tratamento. f. Proceder dispensação.

Protocolos relacionados: Pacientes passando pelo serviço de dispensação programada se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Association, A. P. (2018). Leveraging the Appointment-Based Model to Expand Patient Care Services: Practice Guidance for Pharmacists.

Washington DC: APhA. American Pharmacists Association. (2018). Benefits of medication synchronization and the appointment-based model. Washington DC.

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Vacinas recomendadas para crianças (0-10 anos)

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Objetivo: Listar as vacinas recomendadas para esta faixa etária conforme calendário PNI e SBIM, fornecendo informações práticas para aplicação das vacinas.

Como usar: Utilize como referência para escolha da via, local e volume a ser aplicado para cada vacina. Não utilize esta lista como referência para avaliação do estado vacinal ou recomendação de vacinas ao paciente, seguindo, para esse fim, os calendários mais atualizados publicados pelo PNI ou SBIM. Vacina

Via de administração

Local de aplicação

Dose

BCG ID

Intradérmica

Recomenda-se aplicar no braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltoide (braço).

0,1 mL

Dengue

Subcutânea

Recomenda-se aplicar no tríceps (braço).

0,5 mL

Febre amarela

Subcutânea

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar SC na região vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar SC na região do vasto lateral da coxa ou do tríceps (braço).

0,5 mL

Haemophilus influenzae b

Intramuscular

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Hepatite A

Intramuscular

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Hepatite B

Intramuscular

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Hepatite A + B

Intramuscular

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Hexavalente (DTPA+VIP +HIB+HB)

Intramuscular

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

HPV

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

0,5 mL

Influenza (gripe)

Intramuscular

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

Para crianças de 6 a 35 meses inclusive, dose 0,25 mL, a partir dos 36 meses dose 0,5 mL

Meningocócica ACWY

Intramuscular

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Meningocócica B

Intramuscular

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Meningocócica conjugada C

Intramuscular

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Pentavalente (DTPA-VIP-HIB)

Intramuscular

Recomenda-se a aplicação IM no músculo vasto lateral da coxa.

0,5 mL

Pneumocócica

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

0,5 mL

Poliomielite (vírus inativados) (VIP)

Intramuscular

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Poliomielite (vírus inativados) (VOP)

Oral

N/A

0,5 mL

Quádrupla viral (SCRV)

Subcutânea

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar SC na região vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar SC na região do vasto lateral da coxa ou do tríceps (braço).

Verificar na bula

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N/A

1,5 mL monovalente ou 2,0 mL pentavalente

Rotavírus

Oral

Tríplice bacteriana

Intramuscular

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Tríplice bacteriana + Haemophilus influenzae B

Intramuscular

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Tríplice bacteriana + Poliomielite

Intramuscular

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola)

Subcutânea

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar SC na região vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar SC na região do vasto lateral da coxa ou do tríceps (braço).

0,5 mL

Varicela (catapora)

Subcutânea

Para crianças menores de 2 anos, recomenda-se aplicar SC na região vasto lateral da coxa. Em crianças a partir de 2 anos, aplicar SC na região do vasto lateral da coxa ou do tríceps (braço).

0,5 mL

Protocolos relacionados: Pacientes passando pelo serviço de vacinação se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Sociedade Brasileira de Imunização. Calendários de vacinação. 2018/2019; Bulas e informações técnicas sobre os medicamentos fornecidas pelos fabricantes.

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Vacinas recomendadas para adolescentes (11-19 anos)

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Objetivo: Listar as vacinas recomendadas para esta faixa etária conforme calendário PNI e SBIM, fornecendo informações práticas para aplicação das vacinas.

Como usar: Utilize como referência para escolha da via, local e volume a ser aplicado para cada vacina. Não utilize esta lista como referência para avaliação do estado vacinal ou recomendação de vacinas ao paciente, seguindo, para esse fim, os calendários mais atualizados publicados pelo PNI ou SBIM. Vacina

Via de administração

Local de aplicação

Tríplice bacteriana

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Febre Amarela

Subcutânea

Recomenda-se aplicar SC na região do vasto lateral da coxa ou do tríceps (braço).

0,5 mL

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

Para crianças/ adolescentes com 18 anos ou menos dose 0,5 mL, a partir dos 19 anos dose 1,0 mL.

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

Para crianças/ adolescentes com menos de 16 anos dose 0,5 mL, a partir dos 16 anos dose 1,0 mL.

Hepatite A

Hepatite B

Intramuscular

Intramuscular

Dose

Hepatite A + B

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

Para crianças/ adolescentes com menos de 16 anos dose 0,5 mL, a partir dos 16 anos dose 1,0 mL.

HPV

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

0,5 mL

Influenza (gripe)

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Meningocócica ACWY

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Meningocócica B

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

0,5 mL

Subcutânea

Recomenda-se aplicar SC na região do vasto lateral da coxa ou do tríceps (braço).

0,5 mL

Subcutânea

Recomenda-se aplicar SC na região do vasto lateral da coxa ou do tríceps (braço).

0,5 mL

Varicela (catapora)

Subcutânea

Recomenda-se aplicar SC na região do vasto lateral da coxa ou do tríceps (braço).

0,5 mL

Dengue

Subcutânea

Recomenda-se a aplicação SC na região do tríceps (braço).

0,5 mL

Tríplice Viral (Sarampo, Caxumba e Rubéola) Quádrupla Viral (Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicela)

Protocolos relacionados: Pacientes passando pelo serviço de vacinação se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Sociedade Brasileira de Imunização. Calendários de vacinação. 2018/2019; Bulas e informações técnicas sobre os medicamentos fornecidas pelos fabricantes.

161

51

Vacinas recomendadas para adultos (20-59 anos)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Objetivo: Listar as vacinas recomendadas para esta faixa etária conforme calendário PNI e SBIM, fornecendo informações práticas para aplicação das vacinas.

Como usar: Utilize como referência para escolha da via, local e volume a ser aplicado para cada vacina. Não utilize esta lista como referência para avaliação do estado vacinal ou recomendação de vacinas ao paciente, seguindo, para esse fim, os calendários mais atualizados publicados pelo PNI ou SBIM. Via de VacinaIndicação administração Tríplice Viral (sarampo, caxumba e rubéola)

Subcutânea

Hepatite A

Substância

Local de aplicação Categoria

Posologia

Dose

Recomenda-se aplicar SC na região do vasto lateral da coxa ou do tríceps (braço).

0,5 mL

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

1,0 mL

Hepatite B

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

1,0 mL

Hepatite A + B

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

1,0 mL

HPV

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

0,5 mL

Tríplice bacteriana

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Varicela (catapora)

Subcutânea

Recomenda-se aplicar SC na região do vasto lateral da coxa ou do tríceps (braço).

0,5 mL

Quádrupla Viral (SCRV)

Subcutânea

Recomenda-se aplicar SC na região do vasto lateral da coxa ou do tríceps (braço).

Verificar o volume de dose na bula do fabricante.

Influenza (gripe)

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Meningocócica ACWY

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

0,5 mL

Meningocócica B

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

0,5 mL

Febre Amarela

Subcutânea

Recomenda-se aplicar SC na região do vasto lateral da coxa ou do tríceps (braço).

0,5 mL

Pneumocócica

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Herpes Zóster

Subcutânea

Recomenda-se aplicar SC na região do vasto lateral da coxa ou do tríceps (braço).

0,65 mL

Dengue

Subcutânea

Recomenda-se a aplicação SC na região do tríceps (braço).

0,5 mL

Protocolos relacionados: Pacientes passando pelo serviço de vacinação se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Sociedade Brasileira de Imunização. Calendários de vacinação. 2018/2019; Bulas e informações técnicas sobre os medicamentos fornecidas pelos fabricantes.

162

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Vacinas recomendadas para idosos (> 60 anos)

52

Objetivo: Listar as vacinas recomendadas para esta faixa etária conforme calendário PNI e SBIM, fornecendo informações práticas para aplicação das vacinas.

Como usar: Utilize como referência para escolha da via, local e volume a ser aplicado para cada vacina. Não utilize esta lista como referência para avaliação do estado vacinal ou recomendação de vacinas ao paciente, seguindo, para esse fim, os calendários mais atualizados publicados pelo PNI ou SBIM. Vacina

Via de administração

Local de aplicação

Dose

Influenza (gripe)

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Pneumocócica

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

0,5 mL

Tríplice bacteriana

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Tríplice Viral (sarampo, caxumba e rubéola)

Subcutânea

Recomenda-se aplicar SC na região do vasto lateral da coxa ou do tríceps (braço).

0,5 mL

Hepatite A

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

1,0 mL

Hepatite B

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

1,0 mL

Meningocócica ACWY

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5 mL

Febre Amarela

Subcutânea

Recomenda-se aplicar SC na região do vasto lateral da coxa ou do tríceps (braço).

0,5 mL

Herpes Zóster

Subcutânea

Recomenda-se aplicar SC na região do vasto lateral da coxa ou do tríceps (braço).

0,65 mL

Hepatite A + B

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

1,0 mL

Protocolos relacionados: Pacientes passando pelo serviço de vacinação se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Sociedade Brasileira de Imunização. Calendários de vacinação. 2018/2019; Bulas e informações técnicas sobre os medicamentos fornecidas pelos fabricantes.

163

53

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Vacinas recomendadas para gestantes

Objetivo: Listar as vacinas recomendadas para gestantes conforme calendário PNI e SBIM, fornecendo informações práticas para aplicação das vacinas.

Como usar: Utilize como referência para escolha da via, local e volume a ser aplicado para cada vacina. Não utilize esta lista como referência para avaliação do estado vacinal ou recomendação de vacinas ao paciente, seguindo, para esse fim, os calendários mais atualizados publicados pelo PNI ou SBIM. Vacina

Hepatite A

Hepatite B

Via de administração

Intramuscular

Intramuscular

Local de aplicação

Dose

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

Dose de 0,5 mL para gestantes com 18 anos ou menos e dose de 1,0 mL para gestantes a partir de 19 anos.

Deltoide.

Para gestantes com menos de 16 anos, dose 0,5 mL, a partir dos 16 anos, dose 1,0 mL. Para crianças/ adolescentes com menos de 16 anos, dose 0,5 mL, a partir dos 16 anos, dose 1,0 mL.

Hepatite A + B

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

Influenza

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5mL

Meningocócica ACWY

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo vasto lateral da coxa ou no deltoide (braço).

0,5mL

Meningocócica B

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

0,5 mL

Pneumocócica

Intramuscular

Recomenda-se aplicar IM no músculo deltoide (braço).

0,5 mL

Tríplice bacteriana – DTPw ou dTpa-VIP

Intramuscular

Deltoide ou glúteo.

0,5 mL

Protocolos relacionados: Pacientes passando pelo serviço de vacinação se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Sociedade Brasileira de Imunização. Calendários de vacinação. 2018/2019; Bulas e informações técnicas sobre os medicamentos fornecidas pelos fabricantes.

164

Calendário de vacinação dos 20 anos à terceira idade (SBIM)

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

54

Objetivo: Reproduzir a vacinação recomendada segundo a Sociedade Brasileira de Imunização (SBIM) para adultos a partir dos 20 anos a idosos.

Como usar: Utilize como referência para análise da situação vacinal do paciente, tendo em conta também o calendário de vacinação PNI/SUS, que indica as vacinas disponíveis na rede pública. Observando a carteira de vacinação do paciente, ou seu relato, compare as vacinas já administradas com aquelas constantes no calendário, identificando esquemas completos, incompletos e ausentes. Faça as recomendações aplicáveis conforme essa análise.

Rotina

DOS 20 ANOS À TERCEIRA IDADE

Recomendada em situações que justifiquem: presença de comorbidades, risco epidemiológico, entre outros

CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO 2018-2019

Vacinas

20 a 45 anos

Contraindicada

46 a 49 anos

50 a 59 anos

60

anos ou mais

Gestantes

Hepatite B ––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– TRÊS DOSES: 0 - 1 - 6 MESES ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ––––––– SE NÃO VACINADA ––––––– Hepatite A ––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– DUAS DOSES: 0 - 6 MESES ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– –––––––––––––– –––––––––––––– –––––––––––––– –––––––––––––– HPV ––– –– TRÊS DOSES: 0 - 1 A 2 - 6 MESES –– ––– DE ACORDO COM RECOMENDAÇÃO DA BULA OU ORIENTAÇÃO MÉDICA ––– Dengue* ––– –––– TRÊS DOSES: 0 - 6 - 12 MESES ––––

–––––––––––––

–––––––––––––

–––––––––––––

––––––––––––– –––––––––––––

–––––––––––––

dTpa ––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– UMA DOSE A CADA DEZ ANOS ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– –––––– A CADA GESTAÇÃO –––––– dT ––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––– UMA OU DUAS DOSES DE dT APÓS A DOSE DE dTpa PARA OS NÃO ADEQUADAMENTE VACINADOS PARA O TÉTANO –––––––––––––––––––––––––––––––––––– Influenza (gripe) ––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– UMA DOSE ANUAL ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Febre amarela ––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– UMA DOSE –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– –––––––––––––– –––––––––––––– –––––––––––––– –––––––––––––– VPC13 ––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– UMA DOSE –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– –––––––––– UMA DOSE ––––––––– –––––––––––––– –––––––––––––– VPP23 ––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Herpes zóster –––

DUAS DOSES: SEIS MESES APÓS VPC13 E CINCO ANOS APÓS A PRIMEIRA VPP23

––––––––––––––

––––––––––––––

––––––––––––––––– ––––––––––––––––– –––––––––– UMA DOSE ––––––––– –––––––––––––

–––––––––––––

Meningocócica ACWY ––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– UMA OU MAIS DOSES ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– –––––––––––––– –––––––––––––– –––––––––––––– –––––––––––––– Meningocócica B ––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– DUAS DOSES –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

––––––––––––––

––––––––––––––

SCR ––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– DUAS DOSES: 0 - 1 MÊS –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– –––––––––––––– –––––––––––––– ––––––––––––– ––––––––––––– Varicela ––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– DUAS DOSES: 0 - 1 MÊS ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

–––––––––––––

–––––––––––––

* Recomenda-se que pessoas soronegativas para dengue não recebam a vacina.

25/04/2018 • Este calendário não substitui a recomendação médica. Converse com seu médico sobre vacinação.

Para mais informações consulte os Calendários de vacinação SBIm – sbim.org.br/calendarios-de-vacinacao.

Protocolos relacionados: Pacientes passando pelo serviço de vacinação se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: SBIM. Calendários de Vacinação 2018/2019. Disponível em: https://sbim.org.br/calendarios-de-vacinacao.

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Coleta de material biológico para TLR

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Objetivo: Apresentar resumidamente a técnica de coleta de material biológico para realização de TLR em farmácias. Esta ferramenta restringe-se à coleta de sangue total capilar, secreção nasal, orofaríngea e urina casual.

Como usar: Use esta ferramenta como um norte para a adequada coleta de material biológico.

Material

Sangue total capilar

Etapas 1. Explicar o procedimento ao paciente; 2. Separar o material para a coleta; 3. Lavar as mãos; 4. Calçar as luvas; 5. Escolher o local para a punção (lateral da polpa digital do dedo médio ou do anular); 6. Realizar assepsia do local da punção; 7. Aguardar até secagem natural total do antisséptico para continuar; 8. Puncionar com lanceta a porção lateral da polpa digital selecionada; 9. Descartar adequadamente o material utilizado; 10. Coletar volume amostral suficiente para a realização do teste; 11. Pressionar o local da punção com algodão ou gaze e elevar ligeiramente a extremidade puncionada acima do nível do coração para interromper a saída de sangue; 12. Verificar se há amostra suficiente para a realização do teste e caso não haja, realizar nova punção em outro local; 13. Seguir com o preparo de amostra de acordo com as orientações do fabricante, se necessário; 14. Realizar o teste imediatamente após o preparo da amostra; 15. Descalçar as luvas e lavar as mãos.

Atenção: Utilize somente equipamento de punção com agulha retrátil; não puncione locais previamente puncionados, com infecções ou com edema; Lembre-se de desprezar a primeira gota da punção digital, limpando com uma gaze estéril seca, a não ser quando haja orientação contrária do fabricante; punção digital é adequada para obtenção de amostras de até 50 ul.

Swab nasal / nasofaringe

Swab garganta / faringe

1. Lavar as mãos; 2. Calçar as luvas; 3. Introduzir o swab em uma narina do paciente, até encontrar resistência na parede posterior da nasofaringe (neste momento o paciente pode lacrimejar); 4. Girar o swab suavemente para obtenção da amostra; 5. Repetir o procedimento na outra narina, se necessário; 6. Seguir com o preparo de amostra de acordo com as orientações do fabricante, se necessário; 7. Realizar o teste imediatamente após o preparo da amostra.

1. Lavar as mãos; 2. Calçar as luvas; 3. Com auxílio de um abaixador de língua, se necessário, pressionar a língua para baixo e com swab estéril, fazer a coleta no redor da superfície da garganta, passando o swab pelas amígdalas, úvula e toda a parede da garganta; 4. Seguir com o preparo de amostra de acordo com as orientações do fabricante, se necessário; 5. Realizar o teste imediatamente após o preparo da amostra.

Atenção: Deve-se realizar a coleta com atenção e cuidado, evitando o contato do swab com outras áreas da cavidade oral, de forma a evitar a contaminação cruzada; Pacientes que apresentam placas devem ser manejados com cuidado, de forma a evitar o descolamento da placa.

Urina

1. Orientar paciente sobre coleta adequada – após higiene com água e sabão neutro, desprezar o jato inicial, realizar a coleta em frasco adequado, sem tocar nas paredes internas do frasco, coletar 1/3 da capacidade do frasco; 2. Lavar as mãos; 3. Vestir as luvas; 4. Seguir com o preparo de amostra de acordo com as orientações do fabricante, se necessário; 5. Realizar o teste imediatamente após o preparo da amostra.

Protocolos relacionados: Pacientes que realizarão testes laboratoriais por meio do serviço de TLR se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML): coleta e preparo da amostra biológica. – Barueri, SP: Manole: Minha Editora, 2014.

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Aconselhamento pré-teste e pós-teste para infecções sexualmente transmissíveis

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Paciente solicita teste rápido para IST

Farmacêutico faz aconselhamento pré-teste

Realiza teste segundo protocolo específico

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Farmacêutico faz aconselhamento pós-teste

Objetivo: Servir de guia para aconselhamento de pacientes que farão teste rápido na farmácia para detecção de infecções sexualmente transmissíveis (IST), incluindo HIV/AIDS, Hepatite C, Citomegalovírus, Sífilis, entre outras. O aconselhamento pré-teste é importante para preparar o paciente para um possível resultado positivo. O aconselhamento pós-teste é importante para conscientizar o paciente sobre o significado do resultado e quais os próximos passos.

Como usar: Use esta ferramenta como um checklist ou um guia mental na condução de orientação ao paciente antes e após a realização do teste rápido.

Aconselhamento pré-teste • Apresentação mútua, apresentação dos objetivos das entrevistas pré e pós-teste, indicando quanto tempo dura a entrevista; • Perguntar à pessoa o que a leva a vir hoje, para fazer o teste; Verificar histórico anterior de testagem; • Ajudar a pessoa a identificar seu nível de exposição a um ou vários riscos, assim como os contextos (relações sexuais, uso de drogas etc.); • Verificar os conhecimentos da pessoa sobre os modos de transmissão e de prevenção, assim como sobre o teste; • Levantar qual o apoio emocional e social disponível (família, parceiros, amigos, trabalho e outros); • Explorar o impacto de seu ato (fazer o teste) sobre as pessoas que estão em sua volta; antecipar as emoções ligadas aos resultados; • Pedir que a pessoa avalie as vantagens e desvantagens de seu ato; • Indicar para a pessoa todos os números úteis ou serviços que ela tem à disposição para buscar atendimento; • Prestar informações sobre o sistema de teste e janela imunológica (tempo até o desenvolvimento de anticorpos); • Prestar informações relativas à interpretação dos possíveis resultados do teste, explicando sobre falso-positivos e falso-negativos; • Ajudar a pessoa a tomar ou confirmar sua decisão; • Preparar, com a pessoa quais são os objetivos e o conteúdo do aconselhamento pós-teste.

Aconselhamento pós-teste • Dar o resultado e explicar o que significa; • Verificar a compreensão do resultado; • Perguntar à pessoa o que ela pensa e o que ela sente (para quem ela vai contar? Como?); • Examine com ela os meios que ela pensa utilizar para poder continuar soronegativa; • Reforçar que a testagem não evita a transmissão em novas exposições; • Retome o que foi visto com ela na entrevista de pré-teste sobre avaliação dos riscos; • Verificar a possibilidade de janela imunológica; • Discutir e explorar profundamente todo procedimento de prevenção apresentado pela pessoa (intenções, grau de experiência ou não, problemas encontrados anteriormente na utilização deste meio, antecipar eventualmente as dificuldades, alternativas e soluções consideradas…); • Buscar em conjunto formas de implantar medidas de prevenção (lembrar que cada usuário tem suas especificidades); • Ajudar a pessoa a criar ou confirmar um plano individualizado de redução de riscos; • Dar o endereço das associações e toda informação útil sobre prevenção (folders, panfletos…); • Em casos de uso abusivo de álcool e outras drogas, avaliar a necessidade e a possibilidade de encaminhamento a serviços públicos de cuidado específico; • Marcar, eventualmente, um outro encontro e indicar o conteúdo.

Protocolos relacionados: Pacientes que realizarão testes laboratoriais por meio do serviço de TLR, para doenças como HIV, HCV, Sífilis e CMV, se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Abrafarma (vários autores). Guia para dispensação de produtos para autoteste e testagem de HIV em farmácias. Abrafarma: São Paulo, 2017. 31 p.

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MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Motivo da consulta e anamnese focal

Utilize sempre que paciente trouxer uma queixa

Útil para investigar sintais e sintomas

Antes de concluir por tratamento e encaminhamento

Técnica base para a prescrição farmacêutica

Objetivo: Realizar a anamnese do motivo principal da consulta, que contempla normalmente uma ou duas queixas, de forma sistemática e objetiva. Caracterizar sinais e sintomas relacionados a condições clínicas, a fim de nortear plano de cuidado adequado.

Como usar: Utilize está técnica como referencial no acolhimento de demandas relativas aos medicamentos isentos de prescrição (MIPs) e outros produtos de prescrição farmacêutica. Quando o paciente apresentar um sinal ou sintoma condizente com um problema de saúde autolimitado, aplique essas perguntas como forma de conhecer o quadro e decidir sobre a melhor recomendação a fazer, seja um tratamento com medicamentos, seja encaminhamento ao médico.

Motivo da consulta ou queixa principal Identifique o motivo que leva o paciente à farmácia. Descreva essa queixa com uma frase curta que define o problema e sua duração. Por exemplo: “Tosse produtiva há 3 dias”, “intestino preso há 3 semanas” ou “dificuldade para dormir há 1 semana”.

História da queixa principal ou história da doença atual (HDA) Aprofunde seu conhecimento sobre a queixa, direcionando a anamnese a 7 (sete) pontos principais.

Tempo Localização Característica

Início, duração e frequência dos sinais ou sintomas. Área precisa dos sintomas.

Termos descritivos específicos sobre os sintomas (exemplo: dor “aguda”, “em pontadas”).

Gravidade

Grau de impacto dos sintomas sobre o paciente, considerando bem-estar, comprometimento das atividades diárias, nível da dor. P. ex.: leve, moderado ou grave.

Ambiente

O que o paciente estava fazendo quando os sintomas começaram, algo mudou na rotina? Exemplo: o paciente começou a sentir dor no peito durante o exercício ou “essa dor de cabeça começou desde que mudei de emprego”.

Fatores que agravam ou aliviam

Fatores que fazem com que os sintomas melhorem ou fiquem pior. Exemplo: dor de cabeça que piora com a luz, mas melhora com silêncio e ambiente escuro.

Sintomas associados

Outros sintomas que ocorrem com os sintomas primários. Por exemplo, dor no peito que é acompanhada por dor no braço; diarreia acompanhada por dor abdominal; dor de cabeça acompanhada de náuseas.

Como interpretar as informações No caso dos problemas de saúde autolimitados, identifique pela anamnese focal a presença de sinais ou sintomas que indicam maior gravidade ao caso. Situações em que o uso de MIPs parece ser não adequado e o paciente necessita de atendimento médico. Exemplos comuns são sintomas de duração muito longa ou reincidentes, sintomas de maior gravidade, sintomas associados à possível agravamento de doenças crônicas, sugestivos de infecções mais graves ou de doenças graves não diagnosticadas.

Protocolos relacionados: Pacientes em atendimento para autocuidado em relação a problemas de saúde autolimitados, suplementação alimentar, condições de pele, cabelo e unhas, se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: CORRER, C.; OTUKI, M. A prática farmacêutica na farmácia comunitária. Porto Alegre: Artmed, 2013.

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MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Tratamentos com medicamentos isentos de prescrição (MIP) para condições clínicas específicas

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Objetivo: Listar tratamentos de primeira linha com medicamentos isentos de prescrição (MIP) e outros produtos para diversas condições de saúde menores e autolimitadas. Esta lista abrange apenas medicamentos, excluindo-se os dermocosméticos, nutricosméticos e suplementos alimentares.

Como usar: Utilize como referencial para elaboração de prescrição farmacêutica para cada paciente, respeitando as especificidades e eventuais contraindicações de cada paciente. A definição de um plano de cuidado para um sinal ou sintoma deve ocorrer após anamnese do paciente e investigação de possíveis critérios de exclusão para o autocuidado (situações em que o paciente deve ser encaminhado ao médico).

Modelos de prescrição farmacêutica em problemas autolimitados Condição clínica

Exemplos de prescrição

Acne (espinhas)

Peróxido de Benzoíla Gel 5% Aplicar o produto 2 x/dia na área afetada, de manhã e à noite, deixar agir. O uso de protetor solar durante o tratamento é recomendado.

Tratamento recomendado a partir dos 12 anos. Durante as primeiras duas semanas, fazer período de adaptação, deixando produto agir apenas por 2-4 horas e depois remover. Se bem tolerado, evoluir a tratamento completo. Concentrações disponíveis variam de 2,5% a 10%. Limpeza de pele e aplicação diária de fotoprotetores são tratamentos complementares.

Lesões de surgimento súbito, com crostas, hemorragia e secreção, sintomas sistêmicos associados ou falha no tratamento instituído requerem encaminhamento ao médico.

Metenamina 250mg + Cloridrato de Acriflavina 15mg + Cloreto de Metiltionínio 20mg + Atropa Belladonna 15 mg drágeas Tome 2 drágeas 3 vezes ao dia, em horários que não coincidam com as refeições. Utilize por no máximo 2 dias.

Pode induzir sensibilidade cruzada em paciente com hipersensibilidade a Beta lactâmicos.

Por haver risco de mascaramento de sintomas de infecção urinária bacteriana, o uso não pode ultrapassar 2 dias. Se os sintomas não cessarem após este período, recomendar busca ao médico.

Afecções urinárias

Observações

Fenazopiridina 200 mg drágeas Tome 1 drágea a cada 8 horas, após as refeições ou ainda após Por haver risco de mascaramento de sintomas de infecção urinária bacterium pequeno lanche, para reduzir o ana, o uso não pode ultrapassar 2 dias. Se os sintomas não cessarem após desconforto estomacal. Utilize por este período, recomendar busca ao médico. no máximo 2 dias.

Aftas

Benzocaína 0,006g + bicarbonato de sódio 0,884g + cloreto de potássio 0,11g pó tópico Aplicar sobre as lesões uma pequena quantidade do pó a cada 8 horas, após as refeições.

Em casos de uso em gargarejos ou bochechos, dissolver uma colher de café (2,5 mL) do pó em meio copo de água e bochechar por 30 a 60 segundos.

Não ultrapassar 3 aplicações ao dia. O produto não deve ser ingerido. Não utilizar em crianças abaixo de 2 anos de idade.

Atua diminuindo a acidez da cavidade oral (ação alcalinizante), eliminando microrganismos chamados fungos e bactérias (ação antisséptica), e também diminuindo a dor (ação anestésica). O início de ação é imediato (15 a 30 segundos).

Anemia ferropriva

Sulfato ferroso 50 mg comprimido revestido Tome 1 comprimido ao dia, após o almoço.

Não partir ou mastigas o comprimido.

A ingestão de sulfato ferroso com antiácidos pode alterar a absorção do ferro, sendo aconselhável um intervalo de 2 horas entre a administração do antiácido e do produto; o ácido ascórbico (vitamina C) aumenta a absorção do ferro medicinal, no entanto essa maior absorção está associada a um aumento da incidência de efeitos adversos.

Assaduras

Óxido de zinco 150mg/g + Palmitato de Retinol 5000UI/g + ColePara prevenção de assaduras. Antes de aplicar o produto, realizar cuidadosa calciferol 150mg/g pomada Aplicar uma fina camada nas limpeza da pele para garantir total retirada dos resíduos de fezes e urina. áreas de contato com a fralda Em seguida, secar delicadamente. após o banho e após cada troca de fralda.

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MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Condição clínica

Exemplos de prescrição

Assaduras

Nistatina 100.000UI/g + óxido de zinco 200 mg/g creme Aplicar uma fina camada nas áreas de contato com a fralda após o banho e após cada troca de fralda.

Ceratose pilar (pápulas queratinizadas ao redor dos folículos pilosos)

Ácido salicílico sabonete Utilizar nas áreas afetadas durante o banho até melhora dos sintomas.

Cerume no ouvido

Trolamina 140 mg/ml + Hidroxiquinolina 0,4 mg/ml solução otológica gotas Pingar 5 gotas no ouvido 3 vezes por dia.

A aplicação deve ser feita com a pessoa deitada com o ouvido afetado para cima e esta posição deve ser mantida por 5 minutos para facilitar a penetração do produto. No produto Cerumin® 1 ml = 31 gotas.

Cólica menstrual / dismenorreia

Butilbrometo de escopolamina 10mg + Dipirona 250mg comprimido Tome 1 a 2 comprimidos 3 a 4 x/dia.

Os comprimidos devem ser administrados por via oral, ingeridos inteiros com água e não devem ser partidos ou mastigados.

Cloreto de sódio solução nasal 0,9% Gotejar 1 a 2 gotas em cada narina, 4 a 6 x/ dia.

Aguardar ao menos 3 horas entre as aplicações. Não administrar mais de 24 gotas ao dia. Não utilizar o produto por mais de 5 dias. Após o uso, limpar o aplicador com um lenço de papel seco e recolocar a tampa protetora.

O frasco não deve ser utilizado por mais de uma pessoa.

Maleato de bronfeniramina 12mg + cloridrato de fenilefrina 15mg comprimidos revestidos Tomar 1 comprimido pela manhã e 1 comprimido pela noite. Máximo de 2 comprimidos ao dia.

Uso adulto. Para crianças, há opção em solução oral (gotas) e xarope. Contraindicado a crianças menores de 2 anos. O tratamento não deve exceder 7 dias.

Sulfato de Zinco Heptaidratado 0,3 mg/ml + Cloridrato de Nafazolina 0,15 mg/mL solução oftalmológica (colírio) Aplicar 1 ou 2 gotas sobre o olho afetado até 4 vezes ao dia.

Como aplicar: Lave bem as mãos e incline a cabeça levemente para trás; olhe para cima e puxe a pálpebra inferior utilizando o dedo indicador; instile uma gota do colírio dentro da bolsa formada pela pálpebra.

Cuidados: evite tocar a ponta do frasco no olho ou com as mãos; após o uso, feche bem o frasco e guarde-o em lugar fresco e ao abrigo da luz; após finalizar o tratamento, descarte o frasco de colírio em local adequado; não compartilhe o frasco de colírio com outra pessoa, mesmo que esta seja da mesma família.

Plantago ovata 5,85g Pó Sachê Diluir o conteúdo de 1 (um) sachê em 240ml de água e tomar 1 a 3 vezes ao dia.

Para constipação recorrente, com dificuldade evacuatória.

Posologia recomendada a partir dos 12 anos.

Crianças entre 6 e 12 anos podem fazer uso de metade da dose (meio sachê).

Lactulose Xarope 667 mg/ml Dar pela boca uma vez ao dia (dose variável conforme idade).

Para constipação recorrente, com dificuldade evacuatória.

Dose diária: Lactentes - 5 ml/dia; 1-5 anos – 5-10 ml/dia; 6-12 anos – 1015 ml/dia; Idade >12 anos: 15 a 30 ml/dia.

Sorbitol + Laurilsulfato de sódio Solução Retal Bisnaga Aplicar 1 (uma) bisnaga de 6,5g, 1x/dia.

Para constipação recorrente, com dificuldade evacuatória.

Tratamento recomendado a partir dos 2 anos de idade.

Cetoconazol creme 2% Aplicar na área afetada 2 x/semana, por 2 semanas.

Para dermatite seborreica facial, de tronco e áreas intertriginosas. Pode ser utilizado em casos graves em neonatos (ex.: crosta láctea) e também em crianças.

Cetoconazol shampoo 2% Aplicar em todo o couro cabeludo 2 x/semana e deixar agir por 3-5 min, durante 2-4 semanas.

Para dermatite seborreica do couro cabeludo. Pode ser utilizado em casos graves em neonatos e também em crianças.

Congestão nasal / Coriza / Sintomas de rinite alérgica

Conjuntivite

Constipação Intestinal

Dermatite seborreica

Dermatomicoses (micoses superficiais)

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Terbinafina creme 1% (10 mg/g) Aplicar na região afetada, após limpeza e secagem, 2 vezes ao dia, por 1 semana.

Cetoconazol creme 2% (20 mg/g) Aplicar na região afetada, , após limpeza e secagem, 2 vezes ao dia, durante 2 semanas.

Observações

Para tratamento de assaduras. Antes de aplicar o produto, realizar cuidadosa limpeza da pele para garantir total retirada dos resíduos de fezes e urina.

Em seguida, secar delicadamente.

Para tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris e pitiríase versicolor.

Para profilaxia a longo prazo, recomenda-se aplicação de cetoconazol tópico 2% 1x/semana.

Para tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris e pitiríase versicolor.

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Condição clínica

Diarreia

Dispepsia / Azia e má digestão

Dor de cabeça / cefaleia

Dores musculares

Eczema de face e corpo

Eczema de contato / Dermatite de contato

Exemplos de prescrição

Observações

Reidratação oral pó Dissolver o pó em 1 L de água filtrada/fervida. Administrar 100150 mL/kg a cada 4-6 horas.

Consumir até 2 L/dia. Validade do preparado: 24 horas.

Para reposição de eletrólitos perdidos nos episódios de diarreia aguda. Alternativamente pode ser utilizado soro caseiro: 1 L de água fervida ou filtrada + 2 colheres rasas (sopa) de açúcar + 1 colher rasa (café) de sal.

Probióticos Lactobacillus acidophilus 200 milhões cápsulas Tomar 1 a 2 cps 3x/dia.

Para reposição da flora intestinal nos episódios de diarreia aguda.

Probióticos Saccharomyces boulardii cápsula 200 mg Tomar 1 cps 1x/dia.

Para reposição da flora intestinal nos episódios de diarreia aguda.

Hidróxido de alumínio comprimido 230 mg 2-4 cp 1 h após as refeições e ao deitar.

Para dispepsia em adultos e idosos. Para crianças orientar sobre frequência alimentar (6x/dia) e evitar gatilhos (cítricos, picantes, gordura, cafeína).

Hidróxido de magnésio suspensão 400mg/5mL 5-15 mL 1 h após as refeições, até 4 x/dia.

Para dispepsia em adultos e idosos. Para crianças orientar sobre frequência alimentar (6x/dia) e evitar gatilhos (cítricos, picantes, gordura, cafeína).

Paracetamol gotas 200 mg/mL Dar 1 gota/kg de peso/dose 4 a 5 x/dia, a cada 4 a 6 horas.

Não utilizar doses superiores a 35 gotas.

Não administrar mais de 5 x/dia.

Ibuprofeno 200 mg Tomar 1 a 2 cp, 4-6 x/dia.

Para dor leve. Não administrar mais de 6 cp x/dia.

Mucato de Isometepteno + Dipirona + Cafeína drágea 30 + 300 + 30 mg Tomar 1 a 2 drágeas 3-4 x/dia.

Para dor moderada.

Paracetamol 200 mg/mL solução oral gotas Tomar 1 gota/kg de peso/dose 4-5 x/dia, a cada 4-6 horas.

Para dor. Uso oral. Não utilizar doses superiores a 35 gotas. Não administrar mais de 5 x/dia.

Paracetamol 750 mg comprimidos Tomar 1 cp 3 a 5 x/dia.

Para dor. Uso oral. Não exceder a dose diária de 4 g.

Diclofenaco dietilamônio 10 mg/g gel Aplicar uma fina camada sobre a área dolorida 3-4 x/dia, massageando suavemente até absorção do produto.

Anti-inflamatório tópico em gel. Aplicar quantidade suficiente para cobrir a área afetada. Manter o tratamento por no máximo 1 semana.

Salicilato de metila 0,0333ml/ml + cânfora 0,0333g/ml + mentol 0,0083g/ml solução aerossol Aplicar sobre a área dolorida 2-3 x/dia, massageando suavemente até absorção do produto.

Anti-inflamatório tópico em aerossol. Aplicar quantidade suficiente para cobrir a área afetada. Manter o tratamento por no máximo 1 semana.

Cetoconazol creme 2% Aplique diariamente no couro cabeludo por 4 semanas e enxágue bem.

Lesões graves, extensas ou refratárias ao tratamento requerem encaminhamento ao médico.

Hidratante Manter a pele hidratada. Selecionar hidratante adequado conforme tipo de pele e a área de aplicação.

Se possível, optar por produtos específicos para pele atópica.

Hidrocortisona creme/pomada 1% Aplique uma fina camada nas regiões afetadats 2x/dia, por 2-4 semanas.

Identificar e evitar/eliminar fator precipitante. Higienizar a pele após contato com fator precipitante. Compressas úmidas e secativos em pó (subgalato de bismuto + óxido de zinco + iodeto de timol), assim como emolientes e hidratantes auxiliam e complementam o tratamento. Lesões graves, extensas, refratárias ao tratamento instituído ou que aparecem após exposição solar requerem encaminhamento ao médico.

Dexclorfeniramina 2 mg comprimidos Tome 1 cp por via oral 3-4 x/dia, se coceira local.

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Condição clínica

Eczema disidrótico / Disidrose (vesículas que surgem em mãos e pés associadas ao suor)

Eczema no couro cabeludo

Eczema seborreico / Dermatite seborreica

Exemplos de prescrição Hidrocortisona creme/pomada 1% Aplique uma fina camada nas regiões afetadas 2x/dia, por 2-4 semanas.

Observações Lesões graves, extensas ou refratárias ao tratamento instituído requerem encaminhamento ao médico.

Água boricada 2% Aplique no local afetado 2-3 x/ dia, até melhora dos sintomas.

Cetoconazol xampu 2% Aplique diariamente no couro cabeludo por 4 semanas e enxágue bem.

Lesões graves, extensas ou refratárias ao tratamento instituído requerem encaminhamento ao médico.

Coaltar xampu 4% Aplique 1-2 x/semana no couro cabeludo por 4 semanas, repetindo a aplicação e deixando agir por 3-5 min. Enxágue bem.

Lesões graves, extensas ou refratárias ao tratamento instituído requerem encaminhamento ao médico.

Ácido salicílico + piroctona olamina xampu Aplique 2 x/semana no couro cabeludo por 4 semanas, deixando agir por 5 min. Enxágue bem.

Cetoconazol xampu 2% Aplique 2 x/semana no couro cabeludo por 2-4 semanas, deixando agir por 3-5 min. Enxágue bem.

Hidrocortisona creme/pomada 1% Aplique fina camada nas áreas afetadas 2x/dia, por 2-4 semanas.

Eczema tópico / Dermatite atópica

Dexclorfeniramina cp 2 mg Tome 1 cp por via oral 3-4 x/dia, se coceira local.

Cicatrização pós-curetagem de molusco contagioso (crianças) / Dor pós-episiotomia no parto vaginal (adultas)

Triclosana 5mg/g + Mentol 5mg/g + Benzocaína 45mg/g creme dermatológico Aplicar 2 vezes ao dia no local afetado, por até 7 dias consecutivos.

Útil para tratamento de regiões de pele comprometidas, próximas ao couro cabeludo.

Existe também opção em solução para uso tópico. Uso a partir dos 2 anos de idade. Se os sintomas persistirem ou piorarem (região avermelhada ou irritada), descontinue o uso e consulte um médico. Limpar a região afetada usando sabão neutro e água abundante, enxugar com uma toalha seca e limpa ou gaze apropriada antes de aplicar o produto.

Permetrina tópica loção cremosa 5%

Aplique o produto desde o pescoço até a sola dos pés, incluindo as mãos e os pés e a área sob as unhas. Remova o creme após 8 a 14 horas com banho.

Reaplique em 14 dias.

Caso haja infecção no couro cabeludo, pescoço, têmporas e testa, também se deve aplicar o produto nestas áreas, evitando os olhos e a boca.

Sulfato de neomicina + bacitracina zíncica pomada 5 mg/g + 250 UI/g Aplique fina camada nas áreas afetadas 2-5 x/dia, por 3 dias.

Evitar raspar os pelos da região afetada até que a infecção regrida. Trocar com frequência a lâmina utilizada para raspar/barbear. Procurar raspar/ barbear após o banho quando os pelos estão mais amolecidos. Utilizar hidratantes pós-barba. Lesões graves, extensas, duradouras, refratárias ao tratamento instituído ou com indícios de infecção bacteriana secundária requerem encaminhamento ao médico.

Dexclorfeniramina comprimido 2 mg 1 cp 3-4 x/dia.

Utilizado para reduzir os sintomas de prurido. Não administrar mais de 12 mg/dia.

Falta de apetite

Cloridrato de ciproeptadina 4mg/5ml xarope Tomar via oral 1 vez à noite ao deitar (ou em doses fracionadas, de meia a uma hora antes das refeições).

Crianças: 2 a 6 anos: No máximo 10 ml (8 mg de ciproeptadina) em doses fracionadas. Crianças: 7 a 14 anos: No máximo 15 ml (12 mg de ciproeptadina) em doses fracionadas. Acima de 14 anos e adultos: Geralmente 15 ml (12 mg) são suficientes. Substância geralmente presente em associação com vitaminas do complexo B. Não há dose segura estabelecida para crianças com menos de 2 anos de idade.

Flatulência / gases

Dimeticona 125 mg cápsula gel Tome até 4 x/dia, após as refeições e ao deitar, ou quando necessário.

Escabiose / sarna

Foliculite (infecção nos folículos pilosos)

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Condição clínica

Exemplos de prescrição

Hematomas

Polissulfato de mucopolissacarídeo 5 mg/g gel Aplique fina camada sobre a lesão 3-4 x/dia, por até 10 dias.

Também pode ser utilizado para varizes, flebite, furúnculo e mastite.

Hemorroidas

Mentol 4mg/g + Cloridrato de Lidocaína 17,33 mg/g + Extrato de Hamamelis virginiana 6,66 mg/g + Extrato de Davilla rugosa 6,66 mg/g + Extrato de Atropa belladona 40mg/g pomada Aplique no local afetado uma camada de produto 2-3 x/dia, preferencialmente após o banho e após as evacuações.

Antes de aplicar o produto, limpe delicadamente o local com água morna e sabão neutro. Enxugue em seguida com pano limpo.

Hiperidrose nos pés (suor excessivo)

Óxido de Zinco + Ácido Salicílico + Ácido Bórico + Enxofre 3,0 + 0,352 + 17,602 + 11,735 g/100 g pó tópico Aplicar diretamente nos sapatos antes de calçar. Uso diário.

Insônia e dificuldades para dormir

Valeriana officinalis + Passiflora incarnata + Crataegus oxyacantha 40 + 50 + 30 mg comprimido Tomar a 1 a 2 cp 2 x/dia

Calmante e hipnótico. Orientar adicionalmente higiene do sono e terapia de controle de estímulos.

Onicomicose / dermatofitose ungueal (micose de unha)

Amorolfina esmalte 5% Lave bem o local antes da aplicação. Utilize uma lixa nova para lixar levemente a superfície da unha, facilitando a penetração do produto. Descarte a lixa em seguida. Limpe a superfície da unha com algodão e aplique fina camada de produto 1x/semana por 9-12 meses.

O tratamento para as unhas das mãos pode levar em torno de 6 meses e para as unhas dos pés, em torno de 9 a 12 meses. Não se recomenda interromper o tratamento antes da completa regeneração da unha e cura das áreas afetadas. Acometimento >50% da unha ou acometimento da matriz/ lúnula ou onicomicose subungueal proximal ou onicomicose distrófica total ou acometimento de várias unhas requerem encaminhamento; assim como episódios de erisipela ou celulite no membro ipsislateral e presença de dor ou desconforto.

Tioconazol creme 1% Aplique fina camada nos dedos afetados 2x/dia por 2-4 semanas.

Evitar fator desencadeante é importante para complementar o tratamento.

Quando crônica, pode levar à onicomicose. Infecção bacteriana secundária, presença de pus ou alterações no leito ungueal requerem encaminhamento ao médico.

Paroníquia / panarício / unheiro (inflamação da pele em torno da unha)

Pediculose / piolho

Pequenos curativos

Observações

Hidrocortisona creme/pomada 1% Aplique fina camada nas áreas afetadas 2x/dia por 2-4 semanas.

Permetrina tópica shampoo 1% (10mg/g) Aplique todo o conteúdo do frasco no couro cabeludo previamente molhado, especialmente na nuca e atrás das orelhas. Deixe o produto em contato com estas áreas por 10 min. Enxague e passe pente fino para remoção das lêndeas e piolhos. Se necessário, repetir em 7 dias.

Avaliar necessidade de tratar comunicantes. Infecções bacterianas secundárias ou ocorrência de pediculose púbis / chato requerem encaminhamento ao médico. Deve-se orientar apenas a remoção mecânica para crianças menores de 2 meses, evitando o uso de produtos químicos.

Digluconato de clorexidina 10 mg/mL Aplicar sobre a lesão 3-4 x/dia e cobrir a lesão com gaze.

Para cortes não profundos, sem presença de sangramento arterial.

Neomicina + Bacitracina pomada 5 mg + 250 UI/g Aplicar uma camada fina sobre a lesão 2-5 x/dia. Utilizar ou não curativo para cobertura da região.

Para lesões com risco de infecção.

Salicilato de metila + Cânfora + Mentol + terebintina aerossol 0,0333 mL + 0,0333 g + 0,0083 g + 0,00833 mL/mL Aplicar sobre a área dolorida 2-3 x/dia, massageando suavemente até absorção do produto. Pode-se envolver a região com um pano de flanela ou lã.

Para contusões e inflamações com pele íntegra, não lesionadas.

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Condição clínica

Exemplos de prescrição

Picadas de inseto

Cloridrato de difenidramina + Calamina + Cânfora creme 10 mg + 81 mg + 1 g/g Aplicar uma fina camada sobre a área afetada. Reaplicar 3-4 x/dia.

Prurido (coceira)

Dexclorfeniramina cp 2 mg Tome 1 cp por via oral 3-4 x/dia.

Psoríase

Hidrocortisona creme/pomada 1% Aplique fina camada nas áreas afetadas 2x/dia, por 2-4 semanas.

Psoríase do couro cabeludo

Queimadura / Queimadura de sol

Queloide (crescimento anormal de tecido cicatricial)

Reações leves após imunização (dor e febre)

Rosácea (vermelhidão e sensibilidade na pele na região centrofacial)

Rosácea ocular

Sintomas de alergias

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Observações Para reações leves e urticárias papulares. O tratamento não deve exceder 7 dias.

Utilizar sabonetes pouco abrasivos. Banhos mornos e rápidos. Uso diário de emolientes. Evitar tecidos sintéticos. Identificar causas e manejar o estresse.

Não se coçar. Manter unhas curtas. Sintomas refratários, sistêmicos (febre, perda de peso, sudorese noturna), história médica (doença da tireoide, hepatopatia, nefropatia, HIV, câncer, doenças psiquiátricas) e presença de prurido em contatos intradomiciliares requerem encaminhamento ao médico.

Pode ocorrer na face, região genital, nas mamas, em áreas intertriginosas.

Sempre manter a pele hidratada. Expor-se diariamente ao sol. Avaliar necessidade de acompanhamento psicológico e intervenções no estilo de vida (alimentação e prática de atividades físicas). Lesões extensas (> 10% da superfície corporal), sinais de infecções sistêmicas e presença de pus e sangramento, assim como lesões em crianças com < 12 anos requerem encaminhamento ao médico.

Coaltar xampu 4% Aplique no couro cabeludo 1-2 x/ semana por 4 semanas, repetindo a aplicação e deixando agir por 3-5 min. Enxágue bem.

Sulfacetamida sódica + Trolamina pomada 74 + 20 mg/g Aplique fina camada sobre a área afetada 2-3 x/dia.

Usado em casos de queimadura de primeiro grau.

Calamina 80mg/ml + cânfora 1 mg/ml + cloridrato de difenidramina 10 mg/ml loção Aplicar nas áreas afetadas 3 a 4 vezes ao dia, por no máximo 7 dias.

Usado em casos de queimadura de sol, brotoejas e picadas de insetos.

Cepalin + Alantoína + Heparina gel 100 mg/g + 10 mg/g + 50 UI Aplique fina camada na área afetada 2 x/dia, por 1-2 semanas. Iniciar o tratamento 7-10 dias após a retirada dos pontos cirúrgicos.

Associação à limitação dos movimentos e à dor requerem encaminhamento ao médico.

Paracetamol gotas 200 mg/mL Dar 1 gota/kg de peso/dose 4-5 x/dia, a cada 4-6 horas.

Tratamento em crianças até 12 anos. Para dor e febre pós-vacinais. Pode-se utilizar compressas frias para reações locais. Não utilizar doses superiores a 35 gotas. Não administrar mais de 5 x/dia.

Dipirona comprimido 500 mg Tomar 1-2 cp até 4 x/dia.

Tratamento em adultos. Pode ser usado também paracetamol 750 mg até 3 x ao dia.

Metronidazol gel 0,75% Aplique fina camada no rosto 2x t/dia por 8-12 semanas.

Utilizar sabonetes suaves. Evitar tônicos, adstringentes e esfoliantes. Uso regular de filtro solar FPS 30 ou superior. Hidratante facial 2x/dia. Presença de hipertrofia tecidual, hiperplasia de glândulas sebáceas e lesões refratárias após 3 meses requerem encaminhamento ao médico.

Ácido azelaico gel 15% Aplique fina camada no rosto 2x/ dia, por até 15 semanas.

Pode provocar sensação de pinicação que tende a diminuir com o uso.

Xampu neutro infantil Dilua em água morna e higienize os cílios com compressas, diariamente.

Lesões graves ou refratárias após 3 meses requerem encaminhamento ao médico.

Hipromelose + Dextrana solução oftalmológica 1,0 + 3,0 mg/mL Aplique 1-2 gotas no olho afetado várias vezes ao dia, conforme necessidade, para melhorar conforto visual.

Loratadina xarope 1 mg/mL Para crianças de 2 a 12 anos, < 30 kg: 5 mL 1 x/dia e > 30 kg: 10 mL 1 x/dia.

Para crianças acima de 12 anos e adultos, 10 mL 1 x/dia.

Para rinite alérgica ou tosse de origem alérgica. Pode ser usada também em tratamento de reações alérgicas sistêmicas, acompanhadas de prurido. Em adultos, pode ser utilizada loratadina 10 mg comprimidos.

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Condição clínica

Exemplos de prescrição

Sintomas de alergias

Hidrocortisona creme 1% Aplicar uma fina camada sobre a área afetada 2-3 x/dia, e após melhora, aplicar 1 x/dia, por no máximo 3 semanas.

Para dermatite alérgica com prurido leve a moderado. Pode-se recomendar o uso de cremes hidratantes e emolientes como adjuvantes.

Paracetamol gotas 200 mg/mL Dar 1 gota/kg de peso/dose 4-5 x/dia, a cada 4-6 horas.

Para dor e febre. Não utilizar doses superiores a 35 gotas. Não administrar mais de 5 x/dia.

Sintomas de gripes e resfriados

Sintomas de verminoses

Tinea corporis / pitiríase versicolor / pano branco / micose de praia / dermatofitose do corpo

Ibuprofeno 200 mg Tomar 1 a 2 cp, 4-6 x/dia.

Cloridrato de nafazolina solução nasal tópica 2-4 gotas em cada narina 4-6 x/ dia 3-5dias.

Observações

Para dor e febre. Não administrar mais de 6 cp/dia.

Para congestão nasal e rinorreia em adultos.

Benzidamida pastilha 3 mg Dissolver 1 pastilha por vez na boca, 3 ou mais x/dia.

Para dor de garganta em adultos.

Paracetamol + maleato de clorfeniramina + cloridrato de fenilefrina cápsula 400 + 4 + 4 mg Tomar 1 a 2 cps 6x/dia.

Antigripal.

Mebendazol suspensão oral 20 mg/mL 5 mL 2 x/dia por 3 dias consecutivos.

Levamizol comprimido 150 mg Tomar 1 cp em dose única.

Para infecção por Ascaris.

Miconazol creme/pomada 2% Aplique fina camada nas áreas afetadas 1-2x/dia, por 1-4 semanas ou até resolução sintomática.

Lesões extensas em imunocomprometidos, refratárias ao tratamento ou com suspeita de infecção bacteriana secundária requerem encaminhamento ao médico.

Cetoconazol xampu 2% Aplique diariamente no couro cabeludo e nas áreas afetadas, deixe em contato com a pele por 5-10 min. Repetir procedimento por 1-4 semanas.

Considerar realização de tratamento profilático em casos recorrentes – Cetoconazol xampu 2% deixar em contato com a pele de todo o corpo por 10 min 1x/mês.

Tinea cruris / dermatofitose das dobras da virilha

Terbinafina creme 1% Aplique fina camada nas áreas afetadas 2x/dia, por 2-4 semanas ou até resolução sintomática.

Tinea pedis / dermatofitose dos pés / pé de atleta / frieira

Cetoconazol creme/pomada 2% Aplique fina camada nas áreas afetadas 2x/dia, por 1-4 semanas ou até resolução sintomática.

Lesões extensas em imunocomprometidos, refratárias ao tratamento ou com suspeita de infecção bacteriana secundária requerem encaminhamento ao médico.

Tinea mannum

Clotrimazol creme/pomada 2% Aplique fina camada nas áreas afetadas 2x/dia, por 1-4 semanas ou até resolução sintomática.

Lesões extensas em imunocomprometidos, refratárias ao tratamento ou com suspeita de infecção bacteriana secundária requerem encaminhamento ao médico.

Cloridrato de clobutinol + succinato de dozilamina xarope 4 + 0,75 mg/mL 2,5-5 mL 3 x/dia para crianças 2-3 anos ou 5-10 mL 3 x/dia para crianças 3-12 anos ou 10 mL 3 x/ dia para crianças >12 anos.

Para tosse seca infantil.

Guaifenesina xarope 100 mg/15 mL 5 mL a cada 4 horas para crianças 2-6 anos ou 10 mL a cada 4 horas para crianças 6-12 anos ou 15 mL a cada 4 horas para crianças >12 anos.

Para tosse produtiva infantil.

Tosse

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Condição clínica

Exemplos de prescrição

Observações

Dropropizina xarope 15 mg/5 mL 10 mL 3-4 x/dia.

Para tosse seca adulto.

Acetilcisteína xarope 20 mg/mL 10 mL 3x/dia.

Para tosse produtiva adulto.

Transtornos metabólicos do fígado

Acetilmetionina 40mg + citrato de colina 53mg + betaína 50mg solução oral Tome um flaconete de 10 mL antes das principais refeições 3 x/dia.

Uso adulto. Não indicado para crianças.

Urticária (irritação cutânea com lesões avermelhadas e inchadas/vergões, que coçam muito)

Loratadina 10 mg Tome diariamente 1 cp por via oral, por até 2 semanas.

Caso não haja melhora em 2 semanas, aumentar a dose em até 4 vezes ou substituir por anti-histamínico de 1ª geração (ex.: Dexclorfeniramina cp 2 mg 3-4 x/dia). Lesões que persistem por > 6 meses e refratárias ao tratamento requerem encaminhamento ao médico, assim como reações sistêmicas (ex.: anafilaxia, dificuldades respiratórias).

Tosse

Vaginite / Candidíase vaginal

Clotrimazol comprimido vaginal 500 mg Acomode o comprimido no aplicador. Introduza cuidadosa e profundamente o aplicador com o comprimido na vagina. Empurre o êmbolo depositando o comprimido na vagina. Dose única.

Cloridrato de benzidamina 53,2 g/g pó em envelopes de 9,4g Dissolver o conteúdo de 1 a 2 envelopes em 1 litro de água e usar em lavagens vaginais, 1 ou 2 vezes por dia.

Somente uso tópico, não ingerir. Tratamento da vulvovaginite aguda, associada à dor, ardor, prurido e corrimento e doença inflamatória do colo do útero de qualquer tipo ou origem; como adjuvante no tratamento da candidíase e tricomoníase urogenital; como profilático, no pré e pós-operatório de cirurgia vaginal e na higiene íntima do pós-parto.

Varizes

Polissulfato de mucopolissacarídeo gel 5 mg/g Aplique fina camada sobre o local 3-4 x/dia, por até 10 dias.

Também pode ser utilizado para hematomas, flebite, furúnculo e mastite.

Verrugas virais vulgares

Ácido salicílico + ácido láctico solução 16,5% + 14,52% Aplique fina camada e espere secar, em seguida cubra o local com esparadrapo. Repita o procedimento até que a verruga seja eliminada.

Trocar o curativo a cada 24h e repetir o procedimento por 1-3 meses até o desaparecimento total da lesão. No caso de severa irritação local, reduzir a frequência de uso do produto. Lesões extensas ou numerosas, refratárias ao tratamento após 1 mês ou com rápida progressão quanto ao número de lesões, em imunocomprometidos, lesões perioculares ou perianais requerem encaminhamento ao médico.

Verrugas virais palmo-plantares / olho de peixe

Ácido salicílico gel 27% Aplique fina camada e espere secar, em seguida cubra o local com esparadrapo. Repita o procedimento até que a verruga seja eliminada.

Trocar o curativo a cada 24h e repetir o procedimento por 1-3 meses até o desaparecimento total da lesão. No caso de severa irritação local, reduzir a frequência de uso. Lesões extensas ou numerosas, refratárias ao tratamento após 1 mês ou com rápida progressão quanto ao número de lesões ou em imunocomprometidos requerem encaminhamento ao médico.

Carmelose sódica 5,0 mg/mL solução oftálmica (colírio) Aplique 1-2 gotas no olho quantas vezes forem necessárias.

Tratamento da melhora da irritação, ardor e secura dos olhos, que podem ser causadas pela exposição ao vento, sol, calor, ar seco, e também como protetor contra irritações oculares. Também indicado como lubrificante e umidificante durante o uso de lentes de contato.

Dextrana 1 mg/ml + hipromelose 3 mg/ml solução oftálmica (colírio) Pingar 1 ou 2 gotas no saco conjuntival do(s) olho(s) afetado(s) sempre que necessário.

Produto Lacrima Plus® 1 ml = 15 gotas. Uso tópico, não ingerir ou injetar.

Para alívio dos sintomas de ardor e irritação dos olhos, síndrome do olho seco e do desconforto ocular.

Ureia 20% (200 mg/g) creme Aplique fina camada nas regiões afetadas 2-3 x/dia, até melhora dos sintomas.

Uso adulto. Atua como hidratante, emoliente e queratolítico no tratamento de pele seca e áspera, hiperqueratoses, eczema, ictioses e calosidades em áreas espessadas como mãos, cotovelos, joelhos e pés. Não aplicar em áreas de pele lesada e/ou inflamada, bem como sobre feridas.

Xeroftalmia / olho seco

Xerose / pele seca

Protocolos relacionados: Pacientes em atendimento para autocuidado em relação a problemas de saúde autolimitados se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: Abrafarma. Manual 6: autocuidado. 1a. Edição atualizada. Curitiba: Practice, 2016. 136 p.; Anvisa. Lista de medicamentos isentos de prescrição registrados no Brasil. Disponível em http://anvisa.gov.br. Acessado em 14/01/2019.; Bulas dos medicamentos de diferentes fabricantes.

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MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Suplementos alimentares para condições clínicas específicas

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Objetivo: Listar condições clínicas que devido a sua fisiopatologia causam depleção nutricional, passível de reposição via suplementação alimentar.

Como usar: Identifique a presença dessas condições clínicas em seu paciente, oriente sobre possíveis perdas de micronutrientes ligadas às doenças e os benefícios da suplementação alimentar. Recomende fontes de nutrientes em alimentos, suplementos industrializados ou manipulados, conforme cada caso.

Condição clínica

Nutrientes depletados / Suplementação diária recomendada

Observações

Constipação Intestinal

Polivitamínicos contendo vitamina C geralmente fornecem 45mg/dia (que Magnésio 260 mg, Vitamina C equivale a 100% dos valores diários recomendados - %VD), e 65 a 260mg de Magnésio (25% a 100%VD). Suplementos de Cloreto de Magnésio PA (ácido ascórbico) 1g a 2g ou Magnésio em cápsulas, contêm concentrações semelhantes.

Diabetes Mellitus

Ácido alfa-lipólico (ALA) 200 – 600 mg, CoQ10 30 – 200 mg, Cromo 200 mcg, Magnésio 350 mg, Vanádio 500 mcg, Vitamina Posologia sugerida: 2 x/dia, ½ dose recomendada.

B1 (Tiamina) 2,02 mg, Vitamina B6 Pacientes com baixos níveis de homocisteína, podem precisar de doses (Piridoxina) 10 – 25 mg, Vitamina mais altas de vitamina B. B9 (Ácido fólico) 400 mcg, Vitamina B12 (Cobalamina) 9,94 mcg O uso de D-ribose pode reduzir os níveis plasmáticos de açúcar. Considerar necessidade de rever os níveis de insulina em pacientes diabéticos.

Iniciar a suplementação de Vitamina B3 (Niacina) em 100 mg e aumentar gradualmente. Necessário monitorar colesterol e enzimas hepáticas. Dose usual: 1.500 – 3.000 mg.

Dislipidemias

D-ribose 1,5 g, Fitosteróis 1,6 – 2,4 g, Ômega-3 2.000 mg, Vitamina B3 (Niacina) 35 mg, Vitamina E (Tocoferol) 100 mg de tocotrienóis

Hipertensão Arterial

Alicina 3 mg 2 – 3 x/dia, Magné- Alicina pode ser encontrada em produtos contendo óleo de alho, em cápsulas de 500 mg a 1.500 mg. sio 350 mg

Hipocloridria

Betaína 0,3 – 2 g, Enzimas digestivas (Protease 100 – 300 mg, Lipase 100 – 300 mg, Lactase 1750 – 9000 FCC), Ômega-3 1.000 mg (EPA+DHA) 2x/dia, Probióticos 5 bilhões de bactérias viáveis 2x/dia nas refeições, Zinco carnosina 75 mg 2x/dia entre as refeições por 8 semanas e após 75 mg para manutenção

Distúrbio de Humor e Depressão

Osteoartrite

Adenosil metionina 100 – 800 mg 1 – 2 x/dia entre as refeições, Cálcio 1.000 mg, Fenilalanina ou tirosina 500 – 1.000 mg 2x/ dia em jejum, Ferro 15 mg, Magnésio 250 – 350 mg, Ômega-3 1.000 - 2.000 mg, Triptofano 50 – 100 mg 2 – 3 x/dia, Vitamina B1 (Tiamina) 2,02 mg, Vitamina B3 (Niacina) 35 mg, Vitamina B5 (Ácido pantotênico) 5,64 mg, Vitamina B6 (Piridoxina) 10 – 25 mg, Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 – 614,86 mcg, Vitamina B12 (Cobalamina) 9,94 mcg, Vitamina C (Ácido ascórbico) 250 – 958,01 mg 2 x/dia, Vitamina D (Colecalciferol) 1.000 UI, Zinco 15 – 29,59 mg

Iniciar a suplementação de adenosil metionina em 200 mg e aumentar gradualmente. A dose usual costuma estar entre 400 – 800 mg.

A suplementação de ferro está especialmente indicada para mulheres em pré-menopausa.

Aumentar a dose da suplementação com erva-de-são-ȷoão em 300 mg no almoço ou subir para 900 mg no café da manhã, se após 1 semana de tratamento a dose da manhã não surtir efeito.

A suplementação com Vitamina B6 pode chegar a 100 mg, se necessário.

Raiz de ouro pode desencadear episódio maníaco em pacientes bipolares.

Bromelina 200 – 400 mg entre Pacientes com insuficiência ou deficiência de Vitamina D podem precisar as refeições, Metilsulfonilmetano de doses superiores.

(MSM) 6 g, Ômega-3 1 – 2 g, Vitamina D (Colecalciferol) 1.000 UI A suplementação com ASU pode levar até 3 meses para surtir efeito.

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Transtorno bipolar

Cálcio 1.000 mg, Ferro 15 mg, Magnésio 250 – 350 mg, Ômega-3 2.000 mg EPA+DHA, Vitamina B1 (Tiamina) 2,02 mg, Vitamina B3 (Niacina) 35 mg, Vitamina B5 (Ácido pantotênico) 5,64 mg, Vitamina B6 (Piridoxina) 10 – 25 mg, Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 – 614,86 mcg, Vitamina B12 (Cobalamina) 9,94 mcg, Vitamina C (Ácido ascórbico) 250 – 958,01 mg 2 x/ dia, Zinco 15 – 29,59 mg

A suplementação de ferro está especialmente indicada para mulheres em pré-menopausa.

A dose usual de Ômega-3 em transtorno bipolar é de 8 g.

A suplementação com Vitamina B6 pode chegar a 100 mg, se necessário.

Protocolos relacionados: Pacientes em atendimento para autocuidado em relação à suplementação alimentar se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: CASS, Hyla. Supplement your prescription: What your doctor doesn't know about nutrition. Laguna Beach: Basic Health Publications, 2007.

3307 p. 1 v.; CARREIRO, Denise. Suplementação Nutricional na Prática Clínica: Vitaminas & Minerais. São Paulo: Editora Vida e Consciência, 2015.

1 v.; Recomendações sobre doses foram baseadas nos anexos III e IV da Instrução Normativa Anvisa n° 28, de 26 de julho de 2018, que expressa os limites mínimos e máximos de nutrientes, substâncias bioativas, enzimas e probióticos que devem ser fornecidos pelos suplementos alimentares na recomendação diária de consumo, por grupo populacional e para a faixa etária ≥ 19 anos, correspondendo a população adulta saudável.

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MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

Suplementos alimentares para repor depleção nutricional causada por medicamentos

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Objetivo: Listar medicamentos e classes de medicamentos cuja utilização leva à depleção nutricional, passível de reposição via suplementação alimentar.

Como usar: Identificar o uso destes medicamentos ou classes de medicamentos pelo paciente e orientar suplementação alimentar oportuna. Essa abordagem pode ocorrer no balcão, a partir da apresentação de receita médica ou por demanda no paciente, seja na área de autosserviço, seja sala de atendimento farmacêutico.

Tratamento

Ações

Ácido valproico (Anticonvulsivante)

Nutrientes depletados / Suplementação diária recomendada

Observações

Carnitina 500 – 2.000 mg

Antiácidos com Neutralizam e re- Cálcio 1.000 – 1.200 mg, Fósforo 700 mg, Vitamina B9 (Ácido alumínio (Ex.: Hidróxido duzem os níveis de fólico) 400 mcg, Vitamina B12 (Cobalamina) 9,94 mcg, Vitamina de alumínio) D (Colecalciferol) 600-1.000 UI, Zinco 25 – 29,59 mg ácido estomacal.

Antiácidos (CarbonAntiácidos com cál- ato de cálcio e Hicio (Ex.: Carbonato dróxido de alumínio Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 mcg de cálcio) e de magnésio).

Antibióticos

Atuam a partir de diversos mecanismos para matar ou tornar inviável a ação das bactérias sobre as células do organismo.

Podem elevar o Cálcio plasmático.

Inositol 100 – 1.000 mg, Probióticos 1 bilhão de organismos/ dose, Vitamina B1 (Tiamina) 2,02 mg, Vitamina B2 (Riboflavina) 2,74 mg, Vitamina B3 (Niacina) 35 mg, Vitamina B5 (Ácido pantotênico) 5,64 mg, Vitamina B6 (Piridoxina) 50 mg, Vitamina B7 (Biotina) 45 mcg, Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 – 614,86 mcg, Vitamina B12 (Cobalamina) 9,94 mcg, Vitamina K 30 – 100 mcg

Causam diversos efeitos na receptação de serotonina, norepinefrina e dopamina, evitando a receptação celular destes Antidepressivos neurotransmissores atípicos (Ex.: Bupro- e ampliando seus Nenhuma depleção nutricional relatada piona, Duloxetina, níveis no cérebro.

Venlafaxina) Bupropiona atua na norepinefrina e da dopamina. Duloxetina, atua na serotonina, norepinefrina e dopamina. Venlafaxina atua na serotonina e na norepinefrina.

Atuam em várias vias Antidepressivos tricíafetando as ações da clicos (Ex.: Amitriptilinorepinefrina e da CoQ10 30 – 100 mg, Vitamina B2 (Riboflavina) 2,74 mg na, Nortriptilina) serotonina.

Aumentam a sensibilidade à insulina, favorecendo a entrada de glicose nas células. Reduz os níveis Antidiabéticos orais de glicemia, levando CoQ10 30 – 200 mg, Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 – 614,86 (Ex.: Metformina) também à perda de mcg, Vitamina B12 (Cobalamina) 9,94 mcg peso e menor frequência de episódios de hipoglicemia que outros medicamentos antidiabéticos.

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Tratamento Anti-hipertensivos de ação central (Ex.: Metildopa, clonidina) Anti-inflamatórios não esteroidais (AINE)

Ações

Nutrientes depletados / Suplementação diária recomendada

Observações

Reduzem o estímulo central de luta ou fuga sobre as CoQ10 100 – 200 mg artérias, reduzindo a pressão arterial.

Bloqueiam a produção endógena Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 – 614,86 mcg, Vitamina C (Ácido de agentes pró-in- ascórbico) 500 – 1.000 mg flamatórios e álgicos.

Afetam a atividade do GABA, neurotransmissor com efeitos calmantes e relaxantes.

Pode-se suplementar também, na hora de deitar, com Triptofano 100 – 200 Vitamina B7 (Biotina), Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 – 614,86 mcg, mg, GABA 500 mg, Vitamina D (Colecalciferol) 1.000 UI, Vitamina K 30 – 100 mcg Melatonina 0,5 – 3 mg e Valeriana 200 – 600 mg e Teanina 200 mg 1 – 3 x/dia.

Benzodiazepínicos

Afetam a atividade do GABA, neurotransmissor com efeitos calmantes e relaxantes.

Pode-se suplementar também, na Cálcio 1.000 – 1.200 mg com Magnésio 350 mg, Vitamina B7 hora de deitar, com (Biotina), Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 – 614,86 mcg, Vitamina Triptofano 100 – 200 mg, GABA 500 D (Colecalciferol) 1.000 UI, Vitamina K 30 – 100 mcg mg e Valeriana 200 – 600 mg e Teanina 200 mg 1 – 3 x/dia.

Beta bloqueadores (Ex.: Atenolol, metoprolol, propranolol)

Reduzem a pressão arterial pela redução da força e da veloci- CoQ10 100 – 200 mg dade dos batimentos cardíacos.

Bloqueadores do canal de cálcio (Ex.: Anlodipino, diltiazem, verapamil)

Reduzem a força de bombeamento do Potássio 100 mg coração e dilatam as artérias.

Barbitúricos

Bloqueadores H2 (Ex.: Cimetidina, ranitidina)

Bloqueiam a produção de histamina, Cálcio 1.000 – 1.200 mg, Vitamina B12 (Cobalamina) 9,94 mcg, que estimula a pro- Vitamina D (Colecalciferol) 600 – 1.000 UI, Zinco 25 – 29,59 mg dução de ácido pelas células estomacais.

A presença destes hormônios sintéticos no organismo suprime a produção de hormôContraceptivos orais nios endógenos. Isso regula quimicamente a ovulação e pode servir como reposição hormonal na menopausa.

Clofibrato (Fibrato)

Esta classe de anti-hipertensivos também reduz a produção de melatonina.

Cálcio 1.000 – 1.200 mg, Magnésio 350 mg, Vitamina B2 (Riboflavina) 2,74 mg, Vitamina B6 (Piridoxina) 50 mg, Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 – 614,86 mcg, Vitamina B12 (Cobalamina) 9,94 mcg, Vitamina C (Ácido ascórbico) 500 – 1.000 mg, Zinco 25 – 29,59 mg

Reduzem a resistência à insulina e os níveis Vitamina B12 (Cobalamina) 9,94 mcg de triglicerídeos.

Reduzem efeitos Clorpromazina, CoQ10 30 – 100 mg, Manganês 1,66 mg (opcional), Vitamina B2 psicóticos, afetando Flufenazina, Tioriza(Riboflavina) 2,74 mg dina (Antipsicóticos) a atividade cerebral da dopamina.

Colchicina

É um anti-inflamatório que atua Betacaroteno 30 – 300 mg, Magnésio 250 mg, Potássio 100 mg, reduzindo a dor e a Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 mcg, Vitamina B12 (Cobalamina) inflamação em paci- 9,94 mcg entes com gota.

Corticosteroides (Ex.: São Prednisona, betametaanti-inflamatórios. sona, budesonida)

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Cálcio 1.000 – 1.200 mg, Magnésio 350 mg, Potássio 100 mg, Selênio 8,25 – 319,75 mcg, Vitamina B9 (Ácido fólico), Vitamina D (Colecalciferol) 1.000 UI, Vitamina E (Tocoferol) 400 UI, Zinco 25 – 29,59 mg

Há também depleção de sódio, a qual costuma ser compensada pela própria alimentação, não necessitando de suplementação.

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Tratamento

Ações

Nutrientes depletados / Suplementação diária recomendada

Digoxina

Aumenta o poder de contração do músculo cardíaco, o que reduz o sinal elétrico Cálcio 1.000 – 1.200 mg, Magnésio 350 mg, Fósforo 700 mg, Viresponsável pelos tamina B1 (Tiamina) 2,02 mg batimentos cardíacos, reduzindo o ritmo cardíaco.

Diuréticos de alça (Ex.: Furosemida)

Eliminam fluidos cor- Cálcio 1.000 mg, Magnésio 250 – 350 mg, Potássio 100 mg, Vitaporais, agindo direta- mina B1 (Tiamina) 2,02 mg, Vitamina B6 (Piridoxina) 10 – 25 mg, mente sobre os rins.

Vitamina C (Ácido ascórbico) 1.000 mg, Zinco 25 mg

Diuréticos poupadores de potássio (Ex.: Amilorida, Espironolactona)

Reduzem a pressão arterial agindo sobre Cálcio 1.000 mg, CoQ10 100 – 200 mg, Magnésio 350 mg, Vitao rim, que aumenta a mina B6 (Piridoxina) 10 – 25 mg, Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 eliminação de urina mcg, Zinco 25 mg produzida pelo organismo.

Observações

Reduzem os níveis de Diuréticos tiazídicos fluidos corporais, al- CoQ10 100 – 200 mg, Magnésio 250 – 350 mg, Potássio 100 Também (Ex.: Hidroclorotiazi- terando a função re- mg, Zinco 25 mg depletam sódio. da, Clortralidona) nal pela eliminação de água e sais.

Estabilizadores de humor (Ex.: Lítio)

Causam efeitos calmantes no siste- Inositol 125 – 500 mg 2x/dia, Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 – ma nervoso central 614,86 mcg como o GABA.

Estatinas (Ex.: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, sinvastatina)

Reduzem os níveis de LDL e aumentam os CoQ10 100 – 200 mg de HDL.

Fenelzina (Inibidores da monoaminoxidase)

Inibe ou reduz os níveis da enzima monoaminoxidase que realiza a lise de neurotransmis- Vitamina B6 (Piridoxina) 25 – 50 mg sores no cérebro. Pode aumentar a pressão arterial.

Fenitoína (Anticonvulsivante)

Cálcio 1.000 – 1.200 mg com 350 mg de Magnésio, Vitamina B1 (Tiamina) 2,02 mg, Vitamina B2 (Riboflavina) 2,74 mg, Vitamina B3 (Niacina) 35 mg, Vitamina B5 (Ácido pantotênico) 5,64 mg, Vitamina B6 (Piridoxina) 50 mg, Vitamina B7 (Biotina) 45 mcg, Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 – 614,86 mcg, Vitamina B12 (Cobalamina) 9,94 mcg, Vitamina D (Colecalciferol) 1.000 UI, Vitamina K 30 – 100 mcg

Fluoroquinolonas (Ex.: Ciprofloxacino)

Cálcio 1.000 mg, Ferro 2,7 mg

Fibratos (Ex. Gemfibrozila) Haloperidol (Antipsicóticos)

Suplementação altamente recomendada.

Reduzem os níveis de triglicerídeos e a re- CoQ10 100 – 200 mg, Vitamina E (Tocoferol) 100 mg de tocotrienol sistência à insulina.

Reduzem efeitos psicóticos, afetando CoQ10 30 – 100 mg, Manganês 1,66 mg (opcional) a atividade cerebral da dopamina.

Bloqueiam a formação renal de Inibidores da angiotensina, que enzima conversora contrai os vasos san- Zinco 25 mg de angiotensina (Ex.: guíneos, resultanCaptopril, enalapril) do na redução da pressão arterial.

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Tratamento

Ações

Nutrientes depletados / Suplementação diária recomendada

Observações

Reduzem a secreção de ácido pelas céluInibidores da bomba de prótons las estomacais por meio da redução da (Ex.: Omeprazol, Cálcio 1.000 – 1.200 mg, Vitamina B12 (Cobalamina) 9,94 mcg Esomeprazol, Lanso- ação da bomba de prótons, parte do prazol, Pantoprazol, maquinário estomaRabeprazol) cal que produz e secreta ácido.

Inibidores de alfa-glucose (Ex.: Acarbose)

Reduzem ou bloqueiam a quebra de amido e de alguns açúcares da alimentação, mantendo baixos os níveis de Nenhuma depleção nutricional relatada açúcar no sangue após as refeições e fazendo com que a curva de glicose oscile menos.

Inibem a receptação de serotonina na Inibidores seletisinapse, o que faz vos da receptação com que a molécula de serotonina de serotonina per(Ex.: Citalopram, maneça por mais Nenhuma depleção nutricional relatada Escitalopram, Flu- tempo ligada ao seu oxetina, Paroxetina, receptor aumentanSertralina) do a sensação de bem-estar.

Insulina (Ex.: Lantus, Promovem a entrada Humalog, Novolog, do açúcar plasmátiLispro, Levemir, Nenhuma depleção nutricional relatada co nas células.

Apidra) Isoniazida

Antimicrobiano uti- Cálcio 1.000 – 1.200 mg, Vitamina B3 (Niacina) 25 mg, Vitam- Suplementação de lizado no tratamento ina B6 (Piridoxina) 10 – 50 mg, Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 Vitamina B6 (Piridoxina) é altamente de tuberculose.

– 614,86 mcg, Vitamina D (Colecalciferol) 2.000 UI recomendada.

Levodopa

Repõe a dopamina cerebral, que é produzida em níveis mais baixos em CoQ10 200 mg, Potássio 99 mg, Vitamina B6 (Piridoxina) 50 mg quadros de Parkinson, restaurando os movimentos do paciente.

Medicamentos para HIV

Inibem a transcriptase reversa utilizada pelo vírus para se Carnitina 250 – 1.000 mg 2x/dia, Cobre 2 – 3 mg, Vitamina B12 replicar e destruir as (Cobalamina) 9,94 mcg, Zinco 25 – 29,59 mg células do sistema imune.

A d e n o s i l m e t i o n i n a também é depletada.

Vitamina B e folato podem ser necessários para pacientes com baixos níveis de homocisteína.

Medicamentos para o trato digestivo

de Cálcio 1.000 – 1.200 mg, Ferro 15 mg, Magnésio 350 mg, Suplementar Zinco apenas paciVitamina D (Colecalciferol) 600 – 1.000 UI, Zinco 25 – 29,59 mg entes em uso de bloqueadores H2.

Pacientes com deficiência ou insuficiência de Vitamina D, podem precisar de doses superiores.

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Tratamento

Ações

Nutrientes depletados / Suplementação diária recomendada

Medicamentos para osteoporose (Ex.: Alendronato e Risedronato)

Reduzem a perda ós- Boro 3 mg, Cálcio 1.000 – 1.200 mg, Estrôncio 340 mg 2x/dia ensea, diminuindo a ação tre as refeições (separado do cálcio), Magnésio 350 mg, Vitamina D (Colecalciferol) ao menos 800 UI (máx.: 1.000 UI), Vitamina K dos osteoclastos.

30 – 100 mcg

Metotrexato

Inibe a síntese de DN, regulando o crescimento e reprodução Vitamina B9 (Ácido fólico) 614,86 mcg, Vitamina B12 (Cobalamcelular em casos de ina) 9,94 mcg Artrite reumatoide e psoríase, por exemplo.

Orlistat (Drogas antiobesidade)

Previne a digestão e absorção de gordura no intestino pelo Ômega-3 1.000 – 2.000 mg EPA+DHA bloqueio da ação das lipases.

Penicilinas (Antibióticos)

Observações

Utilizar multivitamínico com ampla variedade de nutrientes lipossolúveis.

Vitamina A (Retinol), Vitamina D (Colecalciferol), Vitamina E (Tocoferol), Vitamina K e carotenos também são depletados.

Potássio 99 mg Vitamina B7 (Biotina) 45 mcg, Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 mcg

Primidona (Anticonvulsivante)

Proteínas, gorduras e micronutrientes são depletados com a quimioterapia.

Quimioterapia

Sequestrante de ácido biliar (Ex.: Colestiramina)

Sulfasalazina

Sulfonilureias (Ex.: Glimepirida, clorpropamida)

Geralmente atuam contra a replicação Glutamina 500 mg 3x/dia, Silimarina 100 – 140 mg 2 – 3 x/dia, das células cancero- Vitamina K 149,06 mcg, Ômega-3 1.000 – 2.000 mg EPA+DHA sas, mas acabam destruindo também células normais.

Evitam a absorção do colesterol e aumentam a quantidade eliminada do organismo.

Suplementar com multivitamínicos com antioxidantes (Vitaminas A, C e E e selênio) é uma suplementação completa para pacientes oncológicos.

Cálcio 1.000 mg, Ferro 15 mg, Magnésio 350 mg, Ômega-3 1.000 – 2.000 mg, Vitamina A (Retinol) 8.736,6213 UI, Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 mcg, Vitamina B12 (Cobalamina) 9,94 mcg, Vitamina D (Colecalciferol) 400 – 2.000 UI, Vitamina E (Tocoferol) 100 mg de tocotrienol, Vitamina K 80 mcg, Zinco 25 mg

Anti-inflamatório que reduz as prosta- Vitamina B6 (Piridoxina) 50 mg, Vitamina B9 (Ácido fólico) glandinas; utilizado 614,86 mcg, Vitamina B12 (Cobalamina) 9,94 mcg em colite ulcerativa e artrite reumatoide.

Estimulam a síntese pancreática de insulina e também podem manter a insulina no sangue por mais tempo, reduzin- CoQ10 30 – 200 mg do a mobilização de gorduras promovida pela insulina e também a produção hepática de açúcar.

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Tratamento

Ações

Nutrientes depletados / Suplementação diária recomendada

Tetraciclinas (Antibióticos)

Cálcio 1.000 mg, Magnésio 350 mg

Trimetoprim (Antibióticos)

Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 – 614,86 mcg

Vasodilatadores (Ex.: Hidralasina, doxazosina)

Observações

Reduzem a pressão arterial pela ação direta sobre as paredes CoQ10 100 – 200 mg, Vitamina B6 (Piridoxina) 10 – 25 mg dos vasos sanguíneos, mantendo-as relaxadas/dilatadas.

Protocolos relacionados: Pacientes em atendimento para autocuidado em relação à suplementação alimentar se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: CASS, Hyla. Supplement your prescription: What your doctor doesn't know about nutrition. Laguna Beach: Basic Health Publications, 2007.

3307 p. 1 v.; CARREIRO, Denise. Suplementação Nutricional na Prática Clínica: Vitaminas & Minerais. São Paulo: Editora Vida e Consciência, 2015.

1 v.; Recomendações sobre doses foram baseadas nos anexos III e IV da Instrução Normativa Anvisa n° 28, de 26 de julho de 2018, que expressa os limites mínimos e máximos de nutrientes, substâncias bioativas, enzimas e probióticos que devem ser fornecidos pelos suplementos alimentares na recomendação diária de consumo, por grupo populacional e para a faixa etária ≥ 19 anos, correspondendo a população adulta saudável.

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Suplementos alimentares para prevenção e manutenção da saúde

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Objetivo: Listar suplementos alimentares recomendados para prevenção de doenças e promoção da saúde em áreas específicas.

Como usar: Identifique áreas de risco do paciente relativas à saúde cardiovascular, digestiva ou mental. Pacientes com diagnóstico de doenças ou uso de medicamentos específicos, consulte suplementação recomendada para evitar depleção de nutrientes. Em pacientes saudáveis, as suplementações abaixo podem ser recomendadas de forma preventiva.

Condição clínica

Suplementação recomendada

Observações

Saúde cardiovascular

Cálcio 1.000 mg, CoQ10 100 – 200 mg, D-ribose 750 mg 2 x/dia, Magnésio 250 – 350 mg, Ômega-3 2.000 mg (EPA+DHA), Potássio 100 mg, Vitamina B6 (Piridoxina) 10 – 25 mg, Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 mcg, Vitamina B12 (Cobalamina) 9,94 mcg, Vitamina E (Tocoferol) 100 mg de tocotrienois, Zinco 25 mg

Suplementar com vitamina B6, B9 e B12 apenas os pacientes com baixos níveis de homocisteína ou vitamina B, os quais poderão inclusive precisar de doses mais altas.

Saúde digestiva

Cálcio 1.000 – 1.200 mg, Ferro 15 mg, Magnésio 350 mg, Vitamina B6 (Piridoxina) 10 – 25 mg, Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 mcg, Vitamina B12 (Cobalamina) 9,94 mcg, Vitamina D (Colecalciferol) 600 – 1.000 UI, Zinco 25 – 29,59 mg

Suplementar com ferro apenas gestantes e pacientes em uso de bloqueadores H2.

Suplementar com zinco apenas pacientes em uso de bloqueadores H2.

Ômega-3 1.000 – 2.000 mg (EPA+DHA), Vitamina B1 (Tiamina) 2,02 mg, Vitamina B2 (Riboflavina) 2,74 mg, Vitamina B5 (Ácido Pantotênico) 5,64 mg, Vitamina B6 (Piridoxina) 10 – 25 mg, Vitamina B9 (Ácido fólico) 400 – 614,86 mcg, Vitamina B12 (Cobalamina) 9,94 mcg, Vitamina D (Colecalciferol) 1.000 UI

Para transtorno bipolar, utiliza-se 8 g ou mais por dia de Ômega-3.

A suplementação com Vitamina B6 pode chegar a 100 mg, se necessário.

Saúde mental

Protocolos relacionados: Pacientes em atendimento para autocuidado em relação à suplementação alimentar se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: CASS, Hyla. Supplement your prescription: What your doctor doesn't know about nutrition. Laguna Beach: Basic Health Publications, 2007.

3307 p. 1 v.; CARREIRO, Denise. Suplementação Nutricional na Prática Clínica: Vitaminas & Minerais. São Paulo: Editora Vida e Consciência, 2015.

1 v.; Recomendações sobre doses foram baseadas nos anexos III e IV da Instrução Normativa Anvisa n° 28, de 26 de julho de 2018, que expressa os limites mínimos e máximos de nutrientes, substâncias bioativas, enzimas e probióticos que devem ser fornecidos pelos suplementos alimentares na recomendação diária de consumo, por grupo populacional e para a faixa etária ≥ 19 anos, correspondendo a população adulta saudável.

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Tratamentos com dermocosméticos para condições clínicas específicas

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Objetivo: Listar condições clínicas autolimitadas que podem ser manejadas pelo farmacêutico, com o auxílio dos dermocosméticos.

Como usar: Utilize como referencial para elaboração de prescrição farmacêutica para cada paciente, respeitando as especificidades e eventuais contraindicações. A definição de um plano de cuidado para um sinal ou sintoma deve ocorrer após anamnese do paciente e investigação de possíveis critérios de exclusão para o autocuidado (situações em que o paciente deve ser encaminhado ao médico).

Dermocosméticos auxiliares para tratamento de condições clínicas em dermatologia Condição clínica

Tratamento

Observação

Sabonete antiacne com enxofre e ácido salicílico – regula a secreção de sebo.

Exemplo: Sabonete Acnase®.

Esfoliante leve – promove a renovação celular sem lesionar a pele sensibilizada pela presença dos comedões.

Exemplos: Sabonete Asepxia®, Theracne TheraSkin Gel Esfoliante®.

Secativo – resolução rápida e pontual de lesões de acne.

Gel Secativo Asepxia Camuflagem®, Gel Secativo Neutrogena Rapid Clear®.

Brotoeja / miliária

Pasta d’água Aplique uma fina camada nas regiões afetadas 2-3 x/dia, até melhora dos sintomas.

Estratégias complementares ao tratamento são: utilizar roupas frescas, aumentar a ingesta de água e manter a pele hidratada, evitando o uso de sabonetes abrasivos e agressivos e utilizando hidratantes com baixo teor de oleosidade. Sinais de infecção bacteriana secundária requerem encaminhamento ao médico.

Ceratose pilar (pápulas queratinizadas ao redor dos folículos pilosos)

Hidratante corporal Aplicar 2-3 vezes ao dia, mantendo a pele hidratada.

Selecionar hidratante adequado, conforme tipo de pele. Podem ser utilizados produtos com ureia. Exemplo: Iso-Urea®, Nutraplus®.

Eczema de face e corpo

Hidratante facial/corporal Aplicar 2-3 vezes ao dia, mantendo a pele hidratada.

Selecionar hidratante adequado, conforme tipo de pele e a área de aplicação. Se possível, optar por produtos específicos para pele atópica. Exemplo: Hidratante protetor Nivea®, Gel creme hidratante facial oil free Neutrogena®.

Eczema de contato / Dermatite de contato

Hidratante corporal Aplicar 2-3 vezes ao dia, mantendo a pele hidratada.

Selecionar hidratante adequado, conforme tipo de pele. Se possível, optar por produtos específicos para pele atópica. Exemplo: Body care intensive Neutrogena®, Loção hidratante Aveeno®.

Eczema disidrótico / Disidrose (vesículas que surgem em mãos e pés associadas ao suor)

Pasta d’água Aplique uma fina camada nas regiões afetadas 2-3 x/dia, até melhora dos sintomas.

Eczema no couro cabeludo

Xampu para pele sensível Aplicar nos cabelos, massagear, deixando agir por alguns minutos, depois enxaguar.

Optar por produtos com formulação voltada à pele sensível para evitar a piora da irritação da pele. Exemplo: Kerium®, Dermo Capillaire®.

Sabonete corporal

Optar por produtos com extratos vegetais ou seborreguladores e com formulação hipoalergênica, para evitar irritação na pele. Exemplo: Cold Cream Avène®, Cetaphil ® sabonete líquido.

Acne (espinhas)

Eczema seborreico / Dermatite seborreica

Eczema seborreico em recém-nascidos / crosta láctea

Óleo de amêndoas Aplique no couro cabeludo 30 min antes do banho do bebê e faça leve massagem para espalhar o produto e favorecer a penetração na crosta. Em seguida, lave os cabelos do bebê com xampu específico para bebês. Repetir o procedimento diariamente.

Hidratante corporal Optar por produtos com baixo teor de óleos.

Preferir loções.

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Exemplo: Loção hidratante suave Granado®, Loção hidratante Dermopediatrics®.

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Condição clínica

Tratamento

Observação

Eczema seborreico em recém-nascidos / crosta láctea

Óleo de amêndoas Aplique no couro cabeludo 30 min antes do banho do bebê e faça leve massagem para espalhar o produto e favorecer a penetração na crosta. Em seguida, lave os cabelos do bebê com xampu específico para bebês. Repetir o procedimento diariamente.

Piora dos sintomas, presença de pus ou infecções secundárias, lesões refratárias ao tratamento instituído e aparecimento de lesões em outras regiões do corpo requerem encaminhamento ao médico.

Vaselina sólida Aplique fina camada nas lesões 2-3 x/dia até melhora dos sintomas. Manutenção: aplicar sempre que necessário, quando a pele estiver muito seca.

Evitar banhos quentes. Evitar sabonetes com fragrância e optar por aqueles antirressecamento.

Evitar contato com produtos de limpeza. Eczema herpeticum (lesões dermatológicas por herpes) em sobreposição à dermatite atópica ou lesões extensas, graves, recidivantes (3 ou mais vezes em 6 meses) ou refratárias ao tratamento após 1 mês requerem encaminhamento ao médico.

Hidratante para pele atópica Manter a pele hidratada. Selecionar hidratante adequado, conforme tipo de pele.

Exemplo: Atoderm PP®, Stelatopia®, Fisiogel®.

Escabiose / Sarna

Hidratante corporal Manter a pele hidratada. Selecionar hidratante adequado, conforme tipo de pele.

Exemplo: Hidratante corporal intensivo Neutrogena®, Nutrição essencial Dove®.

Foliculite (infecção de pele nos folículos pilosos)

Hidratante corporal Manter a pele hidratada. Selecionar hidratante adequado, conforme tipo de pele.

Exemplo: Hidratante corporal intensivo Neutrogena®, Nutrição essencial Dove®.

Antiperspirante loção (Alumínio 20%; triclosan Hiperidrose ou Bromidrose 0,3%) (suor excessivo ou com Aplicar diariamente fina camada nas axilas limmal cheiro) pas e secas 1-2 x/dia.

As regiões mais afetadas são as axilas, pés, mãos e rosto.

Pode ser secundária a medicamentos. Reincidência requer encaminhamento ao médico. Exemplo: Antiperspirante para Mãos e Pés Biolab M&P Dry®.

Prurido

Hidratante corporal Manter a pele hidratada. Selecionar hidratante adequado, conforme tipo de pele.

Exemplo: Hidratante corporal intensivo Neutrogena®, Nutrição essencial Dove®.

Psoríase do couro cabeludo

Xampus com baixo teor de sabão (low poo) ou com menta Aplicar diariamente no couro cabeludo e repetir o procedimento, se necessário.

Trazem bem-estar e alívio da coceira. Exemplo: Shampoo Phytoervas®, Shampoo Head & Shoulders® anticoceira.

Psoríase em placas / Psoríase gutata / Psoríase invertida

Hidratante corporal Manter a pele hidratada. Selecionar hidratante adequado, conforme tipo de pele.

Exemplo: Hidratante corporal intensivo Neutrogena®, Nutrição essencial Dove®.

Rosácea

Água termal Aplicar diariamente sobre a pele, especialmente após o banho e antes da aplicação de maquiagens em geral. Aguardar a secagem natural.

Alívio da irritação e leve hidratação da pele. Pode ser acondicionada na geladeira para uso em temperaturas mais baixas para promover maior sensação de bem-estar. Exemplo: Água termal Vichy®, Água termal Avène®.

Unhas frágeis / quebradiças

Equisetum arvense; Metilsulfonilmetano; Hidroxipropil quitosana esmalte Aplique uma fina camada sobre as unhas limpas e secas e evite lavar as mãos por 6 horas.

Exemplo: Betalfatrus®.

Urticária

Hidratante corporal Manter a pele hidratada. Selecionar hidratante adequado, conforme tipo de pele.

Exemplo: Hidratante corporal intensivo Neutrogena®, Nutrição essencial Dove®.

Eczema tópico / Dermatite atópica

Celulite / Lipodistrofia ginoide / Gordura localizada Estria Olheiras

Manchas de pele / Melasma

Exemplo: Cellu Destock®.

Exemplo: Bio-Oil®, Velastisa®.

Exemplo: Pigmentclar® C-supérieur®.

olhos,

Ivy-C®

olhos,

Lesões refratárias após 3 meses de tratamento, recomenda-se encaminhar ao médico. Orientar sobre recidivas e necessidade de fotoproteção (FPS alto, protetor físico e químico, proteção contra UVA e UVB, reaplicação a cada 2 horas). Procedimentos estéticos complementares auxiliam o tratamento (ex.: peeling e laser). Exemplo: Clarifiant®, Clarité®, Melani-D®.

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Condição clínica Rugas / Linhas de expressão / Envelhecimento da pele Flacidez

Tratamento

Observação Exemplo: Redermic®, Pró-correct®, C E FERULIC®.

Exemplo: Cicatricure® reafirmante, Essencele® corporal.

Protocolos relacionados: Pacientes em atendimento para autocuidado em relação a condições de pele, cabelo e unhas, se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: : Telessaúde – SUS. Protocolos de encaminhamento para dermatologia. UFRGS, 2018; Complexo regulador do Amazonas – SUS. Protocolo de acesso a consultas e exames e a procedimentos ambulatoriais de média e alta complexidade em dermatologia. 2015; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA (Rio de Janeiro). Doenças de cabelo. 2019; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA (Rio de Janeiro). Doenças de pele. 2019; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA (Rio de Janeiro). Doenças de unhas. 2019. Disponível em: <http://www.sbd.org.br > Acessado em: 02 jan. 2019.

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Tratamento com nutricosméticos para condições de pele, cabelos e unhas

MANUAL DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA

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Objetivo: Listar e descrever de forma resumida condições clínicas para as quais o emprego de nutricosméticos possui ação benéfica comprovada.

Como usar: Identifique características da pele do seu paciente que podem ser melhoradas com o uso de nutricosméticos. Oriente cuidados básicos adequados, considerando as restrições e recomendações aplicáveis a cada tipo de pele e as contraindicações de cada produto.

Alegações de propriedades de micronutrientes relacionadas a cabelo, pele e unha autorizadas pela ANVISA Alegação de propriedade

Constituinte da fórmula

Níveis diários máximos e mínimos exigidos pela ANVISA

Manutenção de cabelo, pele e unha

Zinco

1,65 a 29,59 mg

Manutenção de cabelo e pele

Vitamina B7 (Biotina)

4,5 a 45 mcg

Biotina 30 mcg (Sidney Oliveira®) Tome 1 cps/dia

Manutenção da pele e mucosas

Cobre

135 a 8.975,52 mcg

Cobre 900 mcg (Sidney Oliveira®) Tome 1 cp/dia

Vitamina B2 (Riboflavina)

0,20 a 2,74 mg

Pantotenato de cálcio 3,0 mg + Riboflavina (vitamina B2) 2,0 mg + Tiamina (vitamina B1) 5,0 mg + Piridoxina (vitamina B6) 2,0 mg + Nicotinamida (vitamina B3) 20,0 mg (Complexo B®) Tome 1 cp 3x/dia

Vitamina B3 (Niacina)

2,4 a 35 mg

Pantotenato de cálcio 3,0 mg + Riboflavina (vitamina B2) 2,0 mg + Tiamina (vitamina B1) 5,0 mg + Piridoxina (vitamina B6) 2,0 mg + Nicotinamida (vitamina B3) 20,0 mg (Complexo B®) Tome 1 cp 3x/dia

Vitamina A

135 a 2.623,61 mcg

Vitamina A 600 mcg (Sidney Oliveira®) Tome 1 cp/dia

Iodo

22,5 a 919,02 mcg

Iodo 200 mcg (Iodara®) Tome 1 cps/dia

Manutenção da pele

Exemplos de tratamentos e orientações Zinco 7 mg (Sundown®) Tome 1 cp/dia

Nutricosméticos recomendados para manutenção de cabelo, pele e unha Cartilagem de peixe + acerola em pó + vitamina C 42 mg em cápsulas (Marilex®)

Tome 1 cp 2x/dia, após o café e após a janta

Óleo semente de groselha negra + ômega-3 de óleo de peixe + licopeno de tomate + vitaminas C, D e E em cápsulas (Nutriger Nutrire®)

Tome 2 cps 1x/dia

Zinco + ferro + vitaminas A, C e E + complexo B + ácido fólico + magnésio + biotina em cápsulas (Exímia Fortalize Kera D®)

Tome 1 cp/dia após o almoço

Vitaminas A, C e E + Zinco + Selênio + Luteína em cápsulas (Reaox®)

Tome 1 cp/dia

Piridoxina 1,3mg + Biotina 30 mcg + Cromo 35 mcg + Selênio 34 mcg + Zinco 7 mg - (Imecap®)

Tome 1 cps/dia antes da refeição

Biotina 30mcg + Vitamina A (retinol) 600 mcg + Cobre 900 mcg + Zinco 7 mg + Vitamina E (tocoferol) 10 mg + Vitamina C (ácido ascórbico) 45 mg + Ferro 7 mg + Vitamina D (colecalciferol) 5 mcg + Vitamina B3 (niacina) 16 mg + Vitamina B5 (ácido pantotênico) 5 mg – (Nouve®)

Tome 1 cps/dia

Licopeno + betacaroteno + Lactobacillus johnsonii em cápsulas (Innéov Solar®)

Tome 1 cps/dia na refeição principal. Recomendação: iniciar o tratamento 4 meses antes da exposição ao sol e manter o tratamento durante a exposição.

Protocolos relacionados: Pacientes em atendimento para autocuidado em relação a condições de pele, cabelo e unhas, se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: GONÇALVES, Mariana da Silva Lúcio. Nutricosméticos e Cosmecêuticos: Condicionantes regulamentares e posicionamento no mercado atual. 2016. 32 f. Monografia (Especialização) - Curso de Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, Universidade de Coimbra, Coimbra, 2016.

Disponível em: <https://estudogeral.uc.pt >. Acesso em: 15 jan. 2019; MINISTÉRIO DA SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Instrução Normativa nº 144, de 26 de julho de 2018. Estabelece as listas de constituintes, de limites de uso, de alegações e de rotulagem complementar dos suplementos alimentares. Brasília, DF, 27 jul. 2018. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br >. Acesso em: 15 jan. 2019.

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Tipos de pele e dermocosméticos para cuidados diários

Recomende cuidados básicos para todos

Identifique o tipo de pele com base em 4 fatores

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Personalize a recomendação pelo tipo da pele

Forneça prescrição farmacêutica dos produtos

Objetivo: Descrever as quatro principais etapas de cuidados gerais com a pele e estabelecer as principais características dos diferentes tipos de pele e dos produtos ideais indicados para cada etapa, a fim de promover adequada indicação de cuidados em dermatologia.

Como usar: Os cuidados básicos diários são recomendáveis a todas as pessoas. Para uma prescrição farmacêutica personalizada, identifique o tipo de pele do seu paciente com base em 4 fatores (hidratação, sensibilidade, pigmentação e envelhecimento) e oriente os cuidados adequados, considerando as restrições e recomendações aplicáveis a cada tipo de pele.

Cuidados diários básicos em dermatologia Limpeza Objetiva promover a remoção de sujidades que podem levar ao acúmulo de oleosidade, poluentes, poeira e resíduos em geral, responsáveis pela obstrução dos poros e aparecimento de cravos e espinhas. Deve ser realizada ao menos 2 vezes ao dia: pela manhã e à noite.

Tonificação Auxilia a remoção de vestígios de sabão, óleos, sujeiras e maquiagem, além de toxinas. Melhora a microcirculação e prepara a pele para receber a hidratação. Restaura o pH normal da pele, suavizando, acalmando e refrescando.

Hidratação Visa restaurar a hidratação cutânea para que receba a fotoproteção. Evita problemas como descamação, envelhecimento precoce, irritação e infecções.

Fotoproteção Visa a proteção contra os efeitos danosos causados pela luz solar e pela luz branca, tais como surgimento de pintas, sardas, manchas, rugas e tumores. O fotoprotetor ideal deve ter um amplo espectro de proteção, não deve ser irritante, deve ser resistente à água, não deve manchar a roupa. O FPS deve ser ajustado conforme as necessidades de cada fototipo de pele. Pra saber qual o fototipo do seu cliente, consulte a FERRAMENTA – Características dos fototipos de pele e fotoproteção.

Características de cada tipo de pele, segundo Baumann, e cuidados gerais Hidratação Dieta DASHda pele Esta categoria considera a secreção de sebo pela pele. A maioria das pessoas exibe uma pele que cai em uma das extremidades deste espectro, embora alguns pacientes possam apresentar uma combinação dos dois tipos de pele (pele mista) manifestada pela secura nas faces e oleosidade na zona t (testa, nariz e queixo). Uma pontuação mais alta nos parâmetros de oleosidade (O) vs. secura (D) do Sistema Baumann de Classificação dos Tipos de Pele se correlaciona à elevada produção sebácea e uma pontuação baixa, corresponde a uma hidratação reduzida da pele. Pele “normal” fica no meio deste espectro. a. Oleosa (O) – Maior produção sebácea, oleosidade e brilho excessivo, pontos pretos (cravos) e amarelos (espinhas), poros abertos/dilatados, maior tendência à acne. Preferir utilizar espumas de limpeza, produtos com ácido salicílico e sabonetes com ingredientes adstringentes, (ex.: alfa-hidroxiácidos e enxofre). Complementar o cuidado com loções tonificantes com ativos capazes de regular a oleosidade da pele, optar por loções ao invés de cremes para a hidratação, optar por formulações em gel sempre que possível, soro fisiológico é uma excelente opção para hidratação. Para a hidratação e fotoproteção optar por produtos oil free. Pessoas com a pele normal se beneficiam de formulações em gel ou em creme, que são menos agressivas à pele. b. Seca (D) – A xerose, ou pele seca, é caracterizada por uma barreira cutânea deficiente, na qual falta o fator de hidratação natural, e/ou por uma reduzida produção sebácea. É uma pele sem brilho, elasticidade ou viço, com escamação e poros invisíveis, áspera ao tato e mais comum em pessoas de pele clara. Evitar o uso de espumas de limpeza e optar por sabonetes em apresentações líquidas com pH neutro. A limpeza pode ser complementada com loção ou leite/creme de limpeza. Para a hidratação e fotoproteção, optar por produtos capazes de incorporar hidratação de alto nível, requerida para este tipo de pele. Aplicar os cremes hidratantes com a pele úmida para aumentar a retenção de água no estrato córneo. Pode-se empregar tonificantes, preferencialmente aqueles com ativos que impeçam o ressecamento da pele, porém os esfoliantes são contraindicados.

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Sensibilidade Dieta DASH da pele Avalia a tendência à reatividade apresentada pela pele. a. Sensível (S) – Associada a sintomas de queimação e ardência. Costuma manifestar inflamação como característica comum, de forma que o tratamento usual deste tipo de pele, em especial aquelas com manifestações dermatológicas, costuma passar pelo uso de anti-inflamatórios. Para a limpeza, optar por sabonetes em apresentações líquidas com pH neutro e com formulação voltada para pele sensível e intolerante. Para a tonificação, hidratação e fotoproteção, sempre que possível, optar por produtos com formulação voltada para pele sensível e intolerante. Evitar o uso de esfoliantes. Eczema, acne e rosácea costumam ocorrer neste tipo de pele, sendo o eczema comum em peles do tipo DS, a acne, em peles do tipo OS e a rosácea, em peles do tipo OSNW. b. Resistente (R) – Estrato córneo saudável capaz de proteger a pele contra alérgenos, irritantes ambientais e perda de água.

Podem passar por procedimentos mais agressivos/intensos, tais como peeling químico. Pessoas com este tipo de pele podem utilizar a maior parte dos produtos disponíveis no mercado sem grandes preocupações com ocorrência de reações adversas (ex.: acne, erupções, ardência), entretanto essa resistência adicional do estrato córneo pode levar à ineficácia no uso de certos produtos incapazes de transpor a barreira da pele e de produzir os efeitos desejados. Podem ser expostos a níveis mais altos de ácido glicólico, por exemplo.

Pigmentação Dieta DASH da pele Esta característica depende da tendência da pele para desenvolver hiperpigmentação, independente da etnia ou cor da pele.

Considera histórico de efélides, melasma ou escurecimento da pele, assim como hiperpigmentação pós-inflamatória ou sardas solares e não considera lesões cutâneas que exigem remoção ou terapia, como verrugas e ceratose seborreica. a. Pigmentada (P) – Pele com tendência a desenvolver alterações pigmentárias. Pele de pessoas ruivas com tendência a sardas costumam pertencer a esta categoria. Utilizar ativos como arbutina, hidroquinona, ácido kójico, niacinamida ou ativo de soja para o clareamento de pele. Pele do tipo PW costuma estar associada a pessoas com histórico de exposição constante ao sol, com rugas brandas e sardas solares. Pele do tipo PT costuma ocorrer em pessoas com pele escura. b. Não pigmentada (N) – A pele clara que queima e não bronzeia costuma pertencer a esta categoria. Pele do tipo NW costuma ocorrer em pessoas com pele clara.

Envelhecimento da pele Dieta DASH Avalia o risco de desenvolvimento de rugas e considera comportamentos que promovem o aparecimento de rugas na pele, como exposição ao sol e uso de cremes de bronzeamento e o hábito de fumar. a. Enrugada (W) – São pessoas cuja pele possui maior tendência a apresentar rugas. Mais comum em peles mais claras.

Utilizar retinoides (vitamina A), protetores solares e antioxidantes. b. Firme (T) – É a pele com menor tendência a desenvolver rugas.

Para a pele do bebê, optar por produtos adequados à faixa etária. Para a limpeza, optar por sabonetes em apresentações líquidas com pH próximo à neutralidade ou levemente ácido, preferencialmente sem fragrância e com agentes emolientes. Evitar produtos ricos em sabão e antissépticos em geral, assim como lenços umedecidos. Não utilizar tonificantes. Para hidratação, optar por produtos emolientes seguros para a faixa etária. Pode-se utilizar óleos. Para a fotoproteção, optar por produtos específicos para bebês, que geralmente só são seguros a partir dos 6 meses de vida. Antes disso, recomenda-se evitar a exposição direta ao sol.

Produtos recomendados e a se evitar de acordo com o tipo de pele TIPO DE PELE

CARACTERÍSTICAS

Oleosa, sensível, pigmentada e propensa a rugas

Bronzeia fácil, surgem manchas marrons ou esbranquiçadas, muita acne e dermatite e rugas por volta dos 20 anos;

Oleosa, sensível, pigmentada e firme

Alta incidência de acne, geralmente acompanhada de inflamação; propensa a alergias e, nas pessoas claras, a sardas e manchas de sol;

Oleosa, sensível, não pigmentada, propensa a rugas

Queima facilmente, avermelhada, com poros abertos e rugas precoces;

EVITAR

RECOMENDAR

Produtos anti-idade com DMAE, ácido lipólico e ácido hialurônico e filtro solar com benzofenona;

Cremes anti-idade com ácido salicílico ou retinol e protetor solar com óxido de zinco (não irrita a pele e evita a oleosidade).

Esfoliantes e cremes anti-idade;

Camomila, aloe vera e ácido salicílico como antiinflamatórios, cremes com retinol para acne e rugas e loções com ácido kójico para manchas de sol.

Produtos à base de álcool, creme anti-idade e à base de vitamina C;

Sérum com antioxidantes para hidratação, produtos com anti-inflamatórios para acne e vermelhidão (camomila e azuleno), cremes com corticoides para dermatites.

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TIPO DE PELE

EVITAR

RECOMENDAR

Ruboriza fácil, veias aparentes no rosto, manchas vermelhas que descascam, sobretudo em torno do nariz, e rugas apenas após os 40 anos;

Produtos anti-idade ou à base de ácidos de frutas e DMAE;

Produtos anti-inflamatórios (camomila ou aloe vera) e protetor solar.

Oleosa, resistente, pigmentada e propensa a rugas

Aparência lustrosa, com poros largos e acne rara;

Cremes e loções comuns que não penetram na pele, produtos manipulados específicos sob indicação médica para hidratação e prevenção de rugas;

Esfoliantes para reduzir a oleosidade, cremes com coenzima q10, ginseng, chá-verde e vitamina C para rugas e retinol, DMAE e ácido glicólico em alta concentração para rugas.

Oleosa, resistente, pigmentada e firme

Face brilha, poucas rugas e acne, mais comum em negros, em peles claras leva a maior incidência de sardas e manchas;

Produtos com soja em peles claras (aumentam as manchas) e tratamento a laser em peles escuras;

Vitamina C, retinol, ácido kójico e ácido glicólico para remoção de manchas e prevenção de rugas.

Hidratantes durante o dia;

Produtos com antioxidantes para prevenir o envelhecimento, retinol contra oleosidade e prevenção de rugas e laser, dermoabrasão, peeling profundo e botox podem ser utilizados.

Oleosa, sensível, não pigmentada e firme

Oleosa, resistente, não pigmentada e propensa a rugas

Brilho moderado na face, pouca acne e rugas precoces;

Oleosa, resistente, não pigmentada e firme

Manchas, vermelhidão ou resse- Hidratantes gordurosos e, se camentos são raros e dificilnecessário, utilizar hidratantes a mente se bronzeia; base de gel ou loções sem óleo;

Seca, sensível, pigmentada e propensa a rugas

Uma das peles mais problemáticas, muito fina e seca, com irritação e vermelhidão e descama facilmente, arranhões e cortes resultam em cicatrizes;

Loções à base de ácido salicílico para limpeza e esfoliantes diariamente.

Adstringentes que irritam a pele e esfoliantes que a tornam ainda mais sensíveis;

Água termal em spray antes de aplicar cremes a fim de aumentar a hidratação, hidratante pela manhã, à tarde e à noite, botox, preenchimentos e peeling químico podem ser utilizados.

Seca, sensível, pigmentada e firme

Sujeita à eczema, dermatite e descamação, manchas ásperas e grossas no rosto e pescoço, ressecamento nas mãos e pálpebras escuras;

Adstringentes, esfoliantes e produtos com soja (que contenham estrógenos);

Hidratantes com filtro solar e ingredientes simples como óleo de oliva ou manteiga de cacau e anti-inflamatórios para eczemas e dermatite, sob orientação médica.

Seca, sensível, não pigmentada e propensa a rugas

Ressecada, avermelhada, áspera e sem brilho, acne moderada, vasos aparentes na face e rugas precoces;

Vitamina C, retinol e cremes anti-idade e produtos com manteiga de cacau e óleo de coco para peles com acne;

Hidratante 3 vezes ao dia, produtos com coenzima q10, chá-verde, extrato de grão de uva e cafeína para prevenção de rugas e anti-inflamatórios sob prescrição médica.

Seca, sensível, não pigmentada e firme

Produtos com álcool e retinol, Seca, com descamações, vermeladstringentes e sabonetes hidão e coceiras, muito alérgica agressivos (que tiram a gordue com espinhas ocasionais; ra natural da pele);

Seca, resistente, pigmentada e propensa a rugas

Seca, resistente, pigmentada e firme

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CARACTERÍSTICAS

Hidratantes fortes, de preferência com filtro solar.

Sem acne, alergias, irritações ou rugas até os 40 anos, fácil de bronzear;

Produtos com álcool, sabonetes e loções adstringentes;

Retinol ou ácido retinoico receitado por dermatologistas para prevenção de rugas, cremes para o rosto e área dos olhos com antioxidantes em doses altas, agentes clareadores com vitamina C (que aumentam a produção de colágeno e diminuem as manchas) e esfoliantes 4 x/semana.

Seca, com descamação no rosto e no pescoço, áspera nos joelhos e cotovelos, sardas ou manchas de sol;

Peeling químico e laser (que acentuam as manchas escuras) e produtos com soja e estrógeno;

Hidratantes com filtro solar para evitar manchas e sardas e produtos com retinol para hidratação.

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TIPO DE PELE

CARACTERÍSTICAS

Seca, resistente, não pigmentada e propensa a rugas

Pele bem clara, típica do norte da Europa, delicada e sem sardas ou manchas;

Seca, resistente, não pigmentada e firme

Pele típica de loiros ou morenos claros que não bronzeiam facilmente;

EVITAR

RECOMENDAR

Sabonetes e xampus com detergentes, produtos com álcool e adstringentes;

Até os 30 anos hidratar com produtos ricos em antioxidantes como vitaminas C e E, chá-verde e coenzima q10 e posteriormente utilizar produtos à base de retinol, com prescrição médica e prevenir rugas com cremes com ácido hialurônico, colágeno e elastina.

Produtos à base de álcool e adstringentes;

Hidratantes tradicionais à base de glicerina e água de rosas.

Protocolos relacionados: Pacientes em atendimento para autocuidado em relação a condições de pele, cabelo e unhas, se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: BAUMANN, Leslie S. Sistema Baumann de classificação da pele. Rev. Bras. Med, Rio de Janeiro, n. 65, p.29-32, ago. 2008. Disponível em: <http://www.moreirajr.com.br>. Acesso em: 10 jan. 2019; MOTA, Jociely Parrilha. Classificação de fototipos de pele: Análise fotoacústica versus análise clínica. 2006. 58 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Pós-graduação em Bioengelharia, Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, 2006.

Disponível em: <http://livros01.livrosgratis.com.br/cp072446.pdf>. Acesso em: 07 jan. 2019; RIO DE JANEIRO. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA. Cuidados gerais: Pele. 2019. Disponível em: < http://www.sbd.org.br>. Acesso em: 07 jan. 2019.

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Fototipos de pele e recomendações para fotoproteção

Converse com paciente sobre os pontos da tabela

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Identifique o fototipo da pele

Recomende o fator de proteção solar adequado

Selecione o melhor produto pelo tipo de pele

Objetivo: Estabelecer as principais características dos fototipos de pele, a fim de promover adequada indicação de cuidados em dermatologia ao cliente.

Como usar: Identifique as características da pele do seu cliente e enquadre adequadamente o fototipo da pele. A partir do fototipo é possível estabelecer a fotoproteção adequada. Lembre-se de recomendar o melhor produto também pelo tipo de pele (oleosa, seca, sensível etc.)

Fototipos de pele, segundo Fitzpatrick, e fotoproteção FOTOTIPO

C A R A C T E R Í S T I C A S

F O T O P R O T E Ç Ã O

Fototipo I

Fototipo II

Fototipo III

Fototipo IV

Fototipo V

Fototipo VI

COR DA PELE

Pele muito clara, tem sardas

Pele clara, pode ter sardas

Morena clara

Pele morena moderada

Pele morena escura

Pele negra

QUEIMADURA SOLAR

Sempre queima

Geralmente queima

Algumas vezes queima

Queima pouco

Raramente queima

Nunca queima

Sempre bronzeia (bronze moderado)

Sempre bronzeia (bronze rápido e médio)

Sempre bronzeia (bronze rápido, fácil e profundo)

Sempre bronzeia (bronze rápido e intenso)

BRONZE

Algumas vezes bronzeia ou Nunca bronzeia bronzeia muito pouco

SENSIBILIDADE AO SOL

Muito sensível

Sensível

Sensibilidade normal

Sensibilidade normal

Pouco sensível

Insensível

COR DOS CABELOS

Ruivos

Loiros ou ruivos

Loiros escuros ou castanhos claros

Castanhos

Castanhos ou negros

Negros

Castanhos claros ou azuis ou verdes ou cinzentos

Castanhos ou verdes

Castanhos ou negros

Castanhos escuros ou negros

Face, diariamente

Face, diariamente

Face, diariamente

Face, diariamente

COR DOS OLHOS

Azuis

Verdes ou azuis

REGIÃO

Corpo todo, diariamente

Corpo todo, diariamente

TEMPO DE AUTOPROTEÇÃO SOLAR

De 5 a 10 min

FPS

FPS 50

De 10 a 20 min De 20 a 30 min De 40 a 50 min De 50 a 60 min De 50 a 60 min

FPS 50

FPS 30

FPS 20

FPS 20

FPS 20

Protocolos relacionados: Pacientes em atendimento para autocuidado em relação a condições de pele, cabelo e unhas, se beneficiarão das recomendações apresentadas nesta ferramenta.

Referência: RIO DE JANEIRO. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA. Classificação dos fototipos de pele. 2019. Disponível em: <http://www.sbd. org.br>. Acesso em: 07 jan. 2019.

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