Salmoiraghi manuale astigmatismo

Luigi Mele Andrea Piantanida

L’astigmatismo e la sua correzione ottica Manuale pratico

© Copyright FGE srl

ISBN 978-88-97929-73-4

Ristampa Febbraio 2023

Prima Edizione Ottobre 2017

FGE srl

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Luigi Mele

Medico Chirurgo - Oculista

U.O.C. Oculistica, U.O.S.D. Trapianti Corneali - Università degli Studi della Campania

“Luigi Vanvitelli” Ministero della Salute USMAF-SASN - Napoli

Andrea Piantanida

Medico Chirurgo - Oculista

Centro Oculistico Lariano - Cernobbio - Como

Il difetto astigmatico rappresenta forse la situazione clinica più complessa da affrontare sia nella sua comprensione strutturale ed ottica, sia nel modo di affrontarne la correzione. Tale difetto comporta una deformazione delle immagini per cui il soggetto affetto, oltre alla difficoltà di lettura per cui scambia facilmente le lettere simili, presenta vari disturbi ed atteggiamenti che a volte appaiono a dir modo singolari: si abitua ad inclinare istintivamente il capo, a socchiudere gli occhi, a stirare la cute presso l’angolo esterno delle palpebre quando vuole fissare una cosa, a guardare di sbieco così da occultare parte della pupilla col dorso del naso, a volte si avvicina e poi si allontana per fissare gli oggetti o le immagini. Tutto ciò dipende dal fatto che l’astigmatico non può mai fare cadere sulla retina un’immagine netta: o è a fuoco su un meridiano e non lo è per quello opposto, e viceversa.

La breve trattazione di questo manuale ha l’arduo obbiettivo di facilitare il compito al collega oculista, specie se giovane della diagnosi e della gestione del difetto astigmatico, schematizzando nella maniera più semplice possibile le regole ottiche che stanno alla base di tale difetto rifrattivo, nonché le manovre cliniche necessarie per correggerlo.

Una sessione è dedicata all’astigmatismo in età pediatrica nei suoi aspetti clinici, con l’intento di suggerire le metodiche di correzione che spesso sono fonte di dubbi ed incertezze. Nel bambino infatti la corretta quantificazione di tale difetto rifrattivo e la sua gestione sono alla base di un corretto sviluppo visivo cerebrale e posturale.

Gli Autori

Brevi cenni storici

Thomas Young nel 1800 diagnosticò per primo un astigmatismo contro-regola in un proprio occhio mediante l’optometro da lui progettato; aveva trovato una miopia di 3,94 nel meridiano verticale e 5,62 in quello orizzontale.

Nel 1845 Sturm studiò il percorso dei raggi attraverso un diottro torico e li descrisse nel famoso disegno detto “Conoide di Sturm”.

Nel 1880 Javal e Schiötz inventano l’oftalmometro, chiamato anche cheratometro, ancora oggi diffusamente usato, che misura con precisione la toricità della superficie corneale anteriore limitata, però, ai soli 3-5 mm centrali.

Con l’introduzione dei topografi è stato possibile ricavare la curvatura corneale totale della faccia anteriore (topografi a riflessione, scansione e Scheimpflug) e, di gran parte di quella posteriore (topografi a scansione e Scheimpflug).

Definizione di “astigmatismo”

Il termine ”astigmatismo” deriva dal greco “a”, privativo, e “stigma” punto e avrebbe dovuto significare tutte quelle condizioni rifrattive nelle quali ad un punto oggetto non corrisponde un punto immagine. Quando invece questo avviene l’immagine è detta “stigmatica” ma tale termine è poco usato anche perché è un’evenienza rarissima.

Nemmeno quando un diottro ha una superficie sferica si può parlare di ottica “stigmatica” perché l’immagine è alterata dall’aberrazione sferica la quale è in rapporto con la posizione eccentrica del raggio, cioè con il diametro del fascio di luce che la investe.

L’aberrazione sferica non rientra fra gli astigmatismi perché l’aberrazione è uguale in tutti i meridiani a parità di distanza dall’asse centrale.

Quando l’immagine non corrisponde alla forma dell’oggetto, non importa se più

1 Astigmatismo: principi fisici e fisiopatologia

1 - Astigmatismo: principi fisici e fisiopatologia

Questo accade quando la diversità di rifrazione dei meridiani è causata da diversa curvatura che si traduce in diverso potere diottrico.

ottico restituisce un’immagine non puntiforme, non concentrata in un punto, ma distribuita in un intervallo spaziale (fascio astigmatico) (Fig. 1).

grande o più piccola, la definizione letterale di questa riproduzione può essere defi nita come “astigmatismo”.

Le variabili del raggio di curvatura sono la lunghezza e la posizione del centro in riferimento all’asse principale.

Ne deriva che nella concezione corrente per astigmatismo si intende una diversità di rifrazione nei diversi meridiani di un diottro o di un insieme di diottri, con la conseguenza che esistono diversi fuochi immagine corrispondenti ai diversi meridiani pur derivando da un fuoco oggetto unico.

Il fascio astigmatico genera due focali tra loro perpendicolari che individuano due sezioni del sistema ottico, meridiani principali, uno con potenza massima l’altro con potenza minima. La lunghezza assiale della focale immagine dipende dal potere della superficie diottrica (raggio di curvatura).

Ma questa generica rifrazione è stata in seguito limitata ad una mancata corrispondenza di forma tra oggetto ed immagine riprodotta dopo che i raggi luminosi hanno attraversato un diottro od un insieme di diottri.

Questo accade quando la diversità di rifrazione dei meridiani è causata da diversa curvatura che si traduce in diverso potere diottrico.

Quindi l’astigmatismo, come inteso attualmente, significa una “variazione del potere rifrattivo nelle diverse aree di una superficie diottrica esaminata in senso tangenziale alla medesima distanza dall’asse centrale”.

Una superficie con raggi di curvatura diversi si definisce superficie toroidale (Fig. 2).

Ne deriva che nella concezione corrente per astigmatismo si intende una diversità di rifrazione nei diversi meridiani di un diottro o di un insieme di diottri, con la conseguenza che esistono diversi fuochi immagine corrispondenti ai diversi meridiani pur derivando da un fuoco oggetto unico.

Quindi l’astigmatismo, come inteso attualmente, signifi ca una “variazione del potere rifrattivo nelle diverse aree di una superficie diottrica esaminata in senso tangenziale alla medesima distanza dall’asse centrale”.

Principi di ottica e di ottica fisiopatologica

Per superfice torica, quindi, si intende una superficie con raggi di curvatura diversi la cui figura geometrica è assimilabile a quella della sezione longitudinale di un ellisse (come un pallone da rugby), che produce astigmatismo.

In realtà il toro in geometria è la ciambella.

Principi di ottica e di ottica fisiopatologica

In un sistema stigmatico, con simmetria di rivoluzione, un oggetto puntiforme sull’asse ottico restituisce un’immagine puntiforme sullo stesso asse.

In un sistema stigmatico, con simmetria di rivoluzione, un oggetto puntiforme sull’asse ottico restituisce un’immagine puntiforme sullo stesso asse.

In un sistema astigmatico, senza simmetria di rivoluzione, un oggetto puntiforme sull’asse ottico restituisce un’immagine non puntiforme, non concentrata in un punto, ma distribuita in un intervallo spaziale (fascio astigmatico) (Fig. 1).

In un sistema astigmatico, senza simmetria di rivoluzione, un oggetto puntiforme sull’asse

Su questa superficie si individuano due sezioni principali, una con il raggio di curvatura minimo e l’altro massimo (sezioni principali), mentre le sezioni intermedie hanno raggi di curvatura intermedi.

Ciascuna delle due sezioni principali, genera una

Figura 1. Figura 1

nitida possibile l’immagine, si definisce disco di minor confusione (Fig. 4).

Il fascio astigmatico genera due focali tra loro perpendicolari che individuano due sezioni del sistema ottico, meridiani principali, uno con potenza massima l’altro con potenza minima.

La lunghezza assiale della focale immagine dipende dal potere della superficie diottrica (raggio di curvatura).

Considerando le vergenze, il disco di minima confusione si trova alla metà diottrica esatta dell’astigmatismo (es. se l’astigmatismo è 2 d il disco si trova a 1 d dopo la prima focale e a 1d prima della seconda focale).

Una superficie con raggi di curvatura diversi si definisce superficie toroidale (Fig. 2).

Per superfice torica, quindi, si intende una superficie con raggi di curvatura diversi la cui figura geometrica è assimilabile a quella della sezione longitudinale di un ellisse (come un pallone da rugby), che produce astigmatismo.

focale ortogonale a se stessa. Il fascio di raggi compreso tra le due focali è chiamato Conoide di Sturm (Fig. 3).

In realtà il toro in geometria è la ciambella.

Su questa superficie si individuano due sezioni principali, una con il raggio di curvatura minimo e l’altro massimo (sezioni principali), mentre le sezioni intermedie hanno raggi di curvatura intermedi.

Ne consegue che un punto oggetto non proietterà più un immagine puntiforme (punto immagine), ma verrà deformato , a causa del differente potere diottrico dei due meridiani principali, allargandosi ed assumendo l’aspetto di un cerchio il cui diametro sarà direttamente proporzionale alla distanza tra le due focali di Sturm, i cosiddetti dischi di confusione. La porzione di conoide di Sturm nel quale cade il disco con il minor diametro, tale da rendere più

Considerando le distanze assiali, il disco di minima confusione si trova più vicino alla prima focale. È consuetudine usare i termini “astigmatismo“ e “toricità” come sinonimi, ma in realtà il significato è diverso e, per l’argomento che stiamo per trattare, è opportuno precisarne un’esatta definizione.

Ciascuna delle due sezioni principali, genera una focale ortogonale a se stessa. Il fascio di raggi compreso tra le due focali è chiamato Conoide di Sturm (Fig. 3).

focale ortogonale a se stessa compreso tra le due focali è chiamato di Sturm

Ne consegue che un punto oggetto non proietterà più un immagine puntiforme (punto immagine), ma verrà a causa del differente potere diottrico dei due meridiani principali, allargandosi ed assumendo l’aspetto di un cerchio il cui diametro sarà direttamente proporzionale alla distanza tra le due focali di Sturm, i cosiddetti dischi di confusione. La porzione

L’astigmatismo e la sua correzione ottica

nitida possibile l’immagine, si definisce disco di minor confusione (Fig. 4).

Considerando le vergenze, il disco di minima confusione si trova alla metà diottrica esatta dell’astigmatismo (es. se l’astigmatismo è 2 d il disco si trova a 1 d dopo la prima focale e a 1d prima della seconda focale).

La “toricità” descrive una particolare conformazione di superficie da un punto di vista strettamente geometrico. Classico è il riferimento esemplificativo ad una ruota di automobile che ha due raggi, uno trasversale ed uno con centro nel perno di rotazione. Nel modo più semplice quindi una superficie torica è definita dal valore dei due raggi principali, e dal loro asse che localizza nello spazio i due meridiani principali (Fig. 5).

Considerando le distanze assiali, il disco di minima confusione si trova più vicino alla prima focale.

È consuetudine usare i termini “astigmatismo“

ha due raggi, uno trasversale ed uno con centro nel perno di rotazione. Nel modo più semplice quindi una superficie torica è definita dal valore dei due raggi principali, e dal loro asse che localizza nello spazio i due meridiani principali

di conoide di Sturm nel quale cade il disco

Figura 2.

Figura 3.

Figura 2.

Figura 2

Figura 3

Ne consegue che un punto oggetto non proietterà più un immagine puntiforme (punto immagine), ma verrà deformato, a causa del differente potere diottrico dei due meridiani principali, allargandosi ed assumendo l’aspetto di un cerchio il cui diametro sarà direttamente proporzionale alla distanza tra le due focali di Sturm, i cosiddetti dischi di confusione. La porzione di conoide di Sturm nel quale cade il disco con il minor diametro, tale da rendere più nitida possibile l’immagine, si definisce disco di minor confusione (Fig. 4).

Considerando le vergenze, il disco di minima confusione si trova alla metà diottrica esatta dell’astigmatismo (es. se l’astigmatismo è 2 d il disco si trova a 1 d dopo la prima focale e a 1d prima della seconda focale).

Manuale Pratico di Vision Care

Considerando le distanze assiali, il disco di minima confusione si trova più vicino alla prima focale.

Figura

Figura 4

È consuetudine usare i termini “astigmatismo“ e “toricità” come sinonimi, ma in realtà il significato è diverso e, per l’argomento che stiamo per trattare, è opportuno precisarne un’esatta definizione.

La “toricità” descrive una particolare conformazione di superficie da un punto di vista strettamente geometrico. Classico è il riferimento esemplificativo ad una ruota di automobile che ha due raggi, uno trasversale ed uno con centro nel perno di rotazione. Nel modo più semplice quindi una superficie torica è definita dal valore dei due raggi principali, e dal loro asse che localizza nello spazio i due meridiani principali (Fig. 5).

Si tratta di una conformazione a due piani di simmetria, nel senso che i meridiani principali sezionano la cornea in modo simmetrico.L’astigmatismo come conseguenza rifrattiva della toricità è legato oltre che ai parametri della toricità (raggi ed asse), anche agli indici di rifrazione dei due mezzi separati dalla superficie torica.

Inizialmente il termine “astigmatismo” si riferiva ad ogni situazione rifrattiva nella quale ad un punto oggetto non corrispondeva un punto immagine (a = prefisso privativo, stigma = punto), ma in seguito il termine venne sempre più usato per indicare larifrazione di una superficie torica a due piani di simmetria.

Quando la superficie non presenta una toricità regolare ed i piani di simmetria possono essere uno o più di due, si aggiunge l’aggettivo “irregolare”.

Nell’astigmatismo la rifrazione varia in senso tangenziale o circolare, cioè il raggio di curvatura cambia nei diversi meridiani a pari distanza dal centro.

Pertanto nell’astigmatismo puro l’immagine non corrisponde all’oggetto in senso dimensionale totale, ma solo in alcuni meridiani. Si avrà che l’immagine è maggiore in un meridiano e minore in un altro meridiano, situazione che può essere definita come “astigmatismo”.

Da quanto si è detto emerge l’importante concetto che l’unità di misura di un astig- L’astigmatismo e la sua correzione ottica

la deformazione primaria si avrà un aumento di curvatura irregolare, più marcato verso la sede della deformazione primaria e minore nel settore opposto mentre nel meridiano perpendicolare vi sarà una diminuzione di curvatura (aumento del raggio) in modo circa inversamente proporzionale sì da seguire grossolanamente la Legge

A causa di questa irregolarità le due linee focali all’interno del bulbo non saranno perfette quindi la correzione con occhiali sarà scadente. Il meridiano contenente la deformazione primaria

di Gauss.

Figura 5. Il nome “toro” deriva dalla forma di una ciambella che presenta una superficie con due raggi di curvatura, un più piccolo (rosso) ed uno maggiore (verde). Una cornea torica è descritta con due raggi come un settore di una ciambella.

Figura 5. Il nome “toro” deriva dalla forma di una ciambella che presenta una superfi cie con due raggi di curvatura, un più piccolo (rosso) ed uno maggiore (verde). Una cornea torica è descritta con due raggi come un settore di una ciambella.

matismo dovrebbe essere in diottrie quando si parla di rifrazione ma invece in millimetri, riferiti ovviamente ai due raggi principali, quando si parla di superficie e di toricità.

Questo fatto assume importanza sia in contattologia che nella programmazione della chirurgia dell’astigmatismo. Si prenda ad esempio una palla di gomma e si prema con un dito in un punto in modo da creare un infossamento; nella zona anulare circostante, cioè quella di passaggio tra la parte indenne e quella deformata, verrà a crearsi un aumento di curvatura. Una specie di superficie torica circolare. Se questa zona di deformazione secondaria interessa la zona rifrattiva centrale, quella prepupillare, nel meridiano contenente la deformazione primaria si avrà un aumento di curvatura irregolare, più marcato verso la sede della deformazione primaria e minore nel settore opposto mentre nel meridiano perpendicolare vi sarà una diminuzione di curvatura (aumento del raggio) in modo circa inversamente proporzionale sì da seguire grossolanamente la Legge di Gauss. A causa di questa irregolarità le due linee focali all’interno del bulbo non saranno perfette quindi la correzione con occhiali sarà scadente. Il meridiano contenente la deformazione primaria diventa quello più rifrattivo.

Se un punto della superficie viene stirato in fuori nella zona di deformazione primaria si avrà un maggiore incurvamento più o meno accentuato a seconda dell’estensione della zona interessata mentre la zona circostante, sede della deformazione secondaria, diventerà più piatta con aumento del raggio di curvatura.

In questo caso l’appiattimento nel meridiano che contiene la deformazione primaria, provoca un incurvamento nel meridiano ortogonale.

II meridiano contenente la deformazione primaria diventa quello meno rifrattivo.

Se la causa deformante è, in senso ectasico come ad esempio nel cheratocono, nella degenerazione marginale pellucida o nella distrofi a di Terrien, o in alcune cicatrizzazioni conseguenti a cheratiti, le precedenti regole non sono più applicabili e si può avere la più grande variabilità di comportamento.

In questi casi la deformazione presenta molti o nessun piano di simmetria.

Le cause dell’astigmatismo

Tutte le alterazioni anatomiche dei diottri oculari, tali da modifi carne la toricità, possono generare astigmatismo, il quale potrà essere congenito o acquisito.

La sede più frequente dell’astigmatismo è la cornea in quanto, essendo il diottro più potente, è sufficiente una piccola alterazione del rapporto di curvatura tra i meridiani per causare un marcato effetto astigmatico.

L’aumento di curvatura di un meridiano, nei fatti, provoca un appiattimento nel meridiano perpendicolare della stessa entità in modo che il prodotto del reciproco dei raggi è una “Costante” chiamata da Gauss la “Curvatura totale di una superficie”.

La Legge della Curvatura Totale di Gauss, originariamente espressa con la seguente equazione

K = 1/r’ * 1/r’’

ove K è la Curvatura Totale e r’ ed r’’ sono i raggi, può essere anche sostituita nella biometria corneale da r m = (r’ + r’’) / 2 cioè la media aritmetica dei raggi.

Qualsiasi alterazione della trasparenza o della sfericità corneale modifi cando la toricità o l’indice di refrazione, genera, comunque, astigmatismo più o meno evidente.

Altra causa è l’astigmatismo del cristallino, meno frequente, causato da una non perfetta sfericità delle sue superfici.

Può anche essere secondario a sublussazione o a ectopia del cristallino, congenita o acquisita, oppure a cataratta o a diabete scompensato che ne alterino l’indice di refrazione nei suoi differenti settori.

Classificazione e quantificazione dell’astigmatismo

L’astigmatismo si suddivide in due grandi categorie.

Il fisiologico, quando:

– l’entità oscilla tra 0,5 e 0,75 dt come esame della superficie anteriore della cornea,

– è presente nel 95% delle persone con situazione di emmetropia e visus naturale di 10/10,

– è sempre con il meridiano più curvo tra i 80° ed i 100°.

Non richiede correzione perché è compensato da un astigmatismo opposto interno. Il non fisiologico a cui appartengono tutti gli altri tipi che non presentano le predette caratteristiche.

Vi sono differenti tipi di classificazione dell’astigmatismo; non fisiologico, in base a differenti criteri.

A seconda della tipologia (Fig. 6):

– Astigmatismo regolare: i meridiani con il potere rifrattivo massimo e minimo sono separati da un angolo di 90 gradi (sono perpendicolari o ortogonali fra di loro)

– Astigmatismo irregolare: i meridiani con il potere rifrattivo massimo e minimo sono

1 - Astigmatismo: principi fisici e fisiopatologia

separati da un angolo diverso da 90 gradi. Si caratterizza per la presenza nel sistema ottico di 3 o più meridiani principali che generano aberrazioni di alto ordine.

A seconda delle sede anatomica:

– Astigmatismo corneale, dovuto alla curvatura della cornea. È il più frequente in quanto, essendo, la cornea, il diottro più potente, è suffi ciente una piccola alterazione del rapporto di curvatura tra i meridiani per causare un marcato effetto astigmatico.

– Astigmatismo interno o lenticolare, dovuto ad alterazioni dei mezzi diottrici interni, solitamente del Cristallino: Può essere prodotto dalla toricità della superficie del cristallino, dal suo tilting o dal suo stato di opacizzazione. Le superfici lenticolari anteriore e posteriore mostrano frequentemente un astigmatismo.

A seconda dell’orientamento del meridiano corneale (Fig. 7):

– Astigmatismo secondo regola o diretto: quando il meridiano corneale con potere rifrattivo minore è orizzontale (±20°) cioè tra 160° e 20°.

– Astigmatismo contro regola o indiretto: quando il meridiano corneale con potere rifrattivo minore è verticale (±20°) cioè tra 70° e 110°.

– Astigmatismo obliquo: quando il meridiano corneale con potere rifrattivo minore si trova tra 20° e 70° o tra 110° e 160°.

A seconda della posizione dei due fuochi rispetto alla retina (Fig. 8):

– Astigmatismo miopico

- semplice: una linea focale è miope, cade cioè davanti alla retina

- composto: entrambe le linee focali sono miopi, cadono cioè davanti alla retina

– Astigmatismo ipermetropico

- semplice: una linea focale è ipermetrope, cade cioè dietro alla retina

- composto: entrambe le linee focali sono ipermetropi, cadono cioè dietro alla retina

L’astigmatismo e la sua correzione ottica

Figura 6. Figura 6

essendo, la cornea, il diottro più potente, è sufficiente una piccola alterazione del rapporto di curvatura tra i meridiani per

– Astigmatismo secondo regola o diretto: quando il meridiano corneale con potere rifrattivo minore è orizzontale (±20°) cioè tra 160° e 20°.

– Astigmatismo contro regola o indiretto: quando il meridiano corneale con potere rifrattivo minore è verticale (±20°) cioè tra 70° e 110°.

– Astigmatismo obliquo: quando il meridiano corneale con potere rifrattivo minore si trova

tra 20° e 70° o tra 110° e 160°

A seconda della posizione dei due fuochi rispetto alla retina (Fig. 8):

– Astigmatismo miopico

- semplice: una linea focale è miope, cade cioè davanti alla retina

- composto: entrambe le linee focali sono miopi, cadono cioè davanti alla retina

Astigmatismo ipermetropico

- composto:

ipermetropi, cadono cioè dietro alla retina

suo tilting o dal suo stato di opacizzazione. Le superfici lenticolari anteriore e posteriore

1 - Astigmatismo: principi fisici e fisiopatologia

mostrano frequentemente un astigmatismo

– Astigmatismo misto. Una linea focale è miope, cade cioè davanti alla retina mentre l’altra che cade dietro la retina, è ipermetrope.

L’astigmatismo si quantifica in diottrie ed il valore è dato dalla differenza diottrica tra i due meridiani principali.

Tanto maggiore è la differenza diottrica dei due meridiani principali (quindi quanto maggiore è la differenza dei due raggi di curvatura dei due meridiani principali) tanto maggiore sarà

l’astigmatismo e quindi la distanza tra le due focali di Sturm e la loro lunghezza.

Considerando, quindi, il potere diottrico avremo:

– Astigmatismo lieve: da 0 a 1 diottrie.

– Astigmatismo medio: da 1 a 2 diottrie.

– Astigmatismo elevato: superiore a 2 diottrie.

Figura 7. Figura 7

Figura 8. Figura 8

1 - Astigmatismo: principi fisici e fisiopatologia

– Astigmatismo misto. Una linea focale è miope, cade cioè davanti alla retina mentre l’altra che cade dietro la retina, è ipermetrope.

L’astigmatismo si quantifica in diottrie ed il valore è dato dalla differenza diottrica tra i due meridiani principali.

Tanto maggiore è la differenza diottrica dei due meridiani principali (quindi quanto maggiore è la differenza dei due raggi di curvatura dei due meridiani principali) tanto maggiore sarà l’astigmatismo e quindi la distanza tra le due focali di Sturm e la loro lunghezza.

Considerando, quindi, il potere diottrico avremo:

– Astigmatismo lieve: da 0 a 1 diottrie.

– Astigmatismo medio: da 1 a 2 diottrie.

– Astigmatismo elevato: superiore a 2 diottrie.

La diagnosi dell’astigmatismo

La diagnosi di astigmatismo si avvale di diversi strumenti diagnostici i quali sfruttano i principi della cheratometria e della cheratoscopia, che permettono di valutare l’astigmatismo corneale, nonché della schiascopia e della autorefrattometria mediante i quali è possibile valutare l’astigmatismo totale (corneale + interno).

Cheratometria

Consente di valutare la porzione centrale della superficie anteriore della cornea limitata ad un diametro di circa 3-4 mm. Viene usata principalmente per ricavare il raggio di curvatura in caso di superficie sferica oppure i raggi in caso di superficie astigmatica, l’orientamento dei meridiani principali (quello più/meno rifrangente), l’entità e la tipologia dell’astigmatismo corneale.

Poiché la superficie anteriore della cornea ha un potere diottrico di +49D e quella posteriore di –6D, consideriamo che l’indice di refrazione della cornea sia 1,375 invece che 1,376, dal momento che misuriamo solo il potere anteriore. La cornea si comporta come uno specchio convesso e fornisce quindi delle immagini riflesse tanto più rimpicciolite quanto più piccolo è il suo raggio di curvatura e cioè quanto più elevato è il suo potere diottrico. L’oggetto di cui si valuta il rimpicciolimento è l’intervallo fra due mire; conoscendo la distanza che le separa, quella che intercorre fra le due immagini riflesse e la distanza fra le mire e l’occhio, si ricava la curvatura della cornea, o più precisamente la curvatura di una parte ristretta della superficie corneale anteriore e cioè di due punti situati a circa 1,25mm da un lato e dall’altro dal centro della zona ottica della cornea.

La diagnosi dell’astigmatismo

La diagnosi di astigmatismo si avvale di diversi strumenti diagnostici i quali sfruttano i principi della cheratometria e della cheratoscopia, che permettono di valutare l’astigmatismo corneale, nonché della schiascopia e della autorefrattometria mediante i quali è possibile valutare l’astigmatismo totale (corneale + interno).

L’oftalmometro di Javal-Schiotz (Fig. 9): è lo strumento più diffuso nella pratica clinica per la misura dell’astigmatismo corneale. Questo strumento è costituito da due mire mobili, di colori complementari e diversa forma che scorrono su di un arco metallico a concavità rivolta verso il paziente.

La mira rossa si presenta di forma rettangolare mentre quella verde è scalinata; entrambe sono attraversate al centro da una linea retta nera detta “linea di fede”, riferimento fondamentale una volta eseguita la messa a fuoco. Una volta rese tangenti le due mire mobili, deve essere allineata perfettamente la linea di fede.

Cheratometria

Si otterrà così la prima lettura del raggio di curvatura corneale e/o del potere diottrico sul meridiano esaminato (Fig. 10).

Consente di valutare la porzione centrale della superficie anteriore della cornea limitata ad un diametro di circa 3-4 mm. Viene usata principalmente per ricavare il raggio di curvatura in caso di superficie sferica oppure i raggi in caso di superficie astigmatica, l’orientamento dei meridiani principali (quello più/meno rifrangente), l’entità e la tipologia dell’astigmatismo corneale.

di –6D, consideriamo che l’indice di refrazione della cornea sia 1,375 invece che 1,376, dal momento che misuriamo solo il potere anteriore. La cornea si comporta come uno specchio convesso e fornisce quindi delle immagini riflesse tanto più rimpicciolite quanto più piccolo è il suo raggio di curvatura e cioè quanto più elevato è il suo potere diottrico. L’oggetto di cui si valuta il rimpicciolimento è l’intervallo fra due mire; conoscendo la distanza che le separa, quella che intercorre fra le due immagini riflesse e la distanza fra le mire e l’occhio, si ricava la curvatura della cornea, o più precisamente la curvatura di una parte ristretta della superficie corneale anteriore e cioè di due punti situati a circa 1,25mm da un lato e dall’altro dal centro della zona ottica della cornea.

Si ruota quindi l’arco di 90° rispetto alla prima misurazione, si ricollimano le due mire facendo in modo che la linea di fede della prima si continui nella seconda e si procederà quindi alla rilevazione della seconda lettura. Si possono osservare almeno tre possibilità:

– le mire restano collimate (Fig. 11): la cornea in esame è sferica (non c’è astigmatismo fisiologico); la curvatura corneale avrà lo stesso valore sui due meridiani principali;

– le mire si sovrappongono parzialmente (Fig. 12): siamo in presenza di un astigmatismo secondo regola. Il meridiano verticale è più curvo quindi più rifrangente di quello orizzontale. Quando le due mire si sovrappongono, la zona di sovrapposizione diviene biancastra. Approssimativamente 1 gradino = 1 diottria;

Poiché la superficie anteriore della cornea ha un potere diottrico di +49D e quella posteriore

L’oftalmometro di Javal-Schiotz (Fig. 9): è lo strumento più diffuso nella pratica clinica per la misura dell’astigmatismo corneale. Questo strumento è costituito da due mire mobili, di colori complementari e diversa forma che

– le mire si discostano (Fig. 13): siamo in presenza di un astigmatismo contro regola, cioè il meridiano verticale è meno curvo di quello orizzontale.

Figura 9. Figura 9

1 - Astigmatismo: principi fisici e fisiopatologia

Si otterrà così la prima lettura del raggio di curvatura corneale e/o del potere diottrico sul meridiano esaminato (Fig. 10).

Le mire luminose vengono riflesse da un’area circolare con diametro proporzionale al raggio di curvatura (Fig. 14).

I = O * R /2p dove

Essendo l’oftalmometro lo strumento più diffuso ed usato, è giusto ricordarne la possibilità ed i limiti.

I = grandezza dell’immagine (diametro dell’immagine)

Le mire luminose vengono riflesse da un’area circolare con diametro proporzionale al raggio di curvatura (Fig. 14).

Si ruota quindi l’arco di 90° rispetto alla prima misurazione, si ricollimano le due mire facendo in modo che la linea di fede della prima si continui nella seconda e si procederà quindi alla rilevazione della seconda lettura. Si possono osservare almeno tre possibilità:

I = O * R /2p dove

O = grandezza dell’oggetto (diametro dell’oggetto luminoso che sarà riflesso)

I = grandezza dell’immagine (diametro dell’immagine)

R = raggio dello specchio (la superficie della cornea)

O = grandezza dell’oggetto (diametro dell’oggetto luminoso che sarà riflesso)

R = raggio dello specchio (la superficie della cornea)

– le mire restano collimate (Fig. 11): la cornea in esame è sferica (non c’è astigmatismo fisiologico); la curvatura corneale avrà lo stesso valore sui due meridiani principali;

P = distanza dell’oggetto dallo specchio (distanza dell’oggetto dalla cornea).

P = distanza dell’oggetto dallo specchio (distanza dell’oggetto dalla cornea).

Questo non solo si riflette nelle superfici con conformazione sferica ma anche nelle cornee toriche con riferimento ai diversi settori.

– le mire si sovrappongono parzialmente (Fig. 12): siamo in presenza di un astigmatismo secondo regola. Il meridiano verticale è più curvo quindi più rifrangente di quello orizzontale. Quando le due mire si sovrappongono, la zona di sovrapposizione

Questo non solo si riflette nelle superfici con conformazione sferica ma anche nelle cornee toriche con riferimento ai diversi settori.

Questo significa che se si misura una cornea, ad esempio di raggio 7,20, la zona riflettente dovrà avere un diametro di mm. 3.2 (con otticavalori diversi a seconda degli oftalmometri), mentre se si misura una cornea, ad esempio di raggio 8.50, la zona riflettente potrà essere di diametro 4.5 mm.

Questo significa che se si misura una cornea, ad esempio di raggio 7,20, la zona riflettente dovrà avere un diametro di mm. 3.2 (con

Figura 10.

Figura 11.Figura 12.Figura 13.

Figura 10

Figura 11

Figura 12

Figura 13 L’astigmatismo e la sua correzione ottica

Figura 14. Figura 14

Conseguentemente se si esamina una cornea astigmatica questo anello di riflessione avrà una forma ovale, maggiore nel meridiano ove il raggio corneale è maggiore. Questo fatto non avrebbe conseguenze se l’appiattimento non avesse lo stesso coefficiente nei due meridiani, ma può avere importanza se il coefficiente di appiattimento ha valori differenti nei due meridiani principali.

Se il meridiano più curvo si appiattisce più velocemente verso la periferia dell’altro meridiano, la toricità data dall’oftalmometro risulterà inferiore al normale.

Se invece è il meridiano meno curvo che si appiattisce più velocemente verso la periferia, il dato oftalmometrico risulterà in eccesso rispetto al valore riferito al centro.

Questo coefficiente di appiattimento, usato come “fattore di forma” (shape factor) specialmente nei moderni studi di contattologia, è una espressione numerica che indica come la curvatura della cornea si appiattisce dell’apice alla periferia.

È una misura dell’eccentricità corneale molto importante nella determinazione dell’appoggio di una lente a contatto od in chirurgia rifrattiva in quanto influenza il tipo di contatto periferico della lente o il risultato finale di una chirurgia corneale. Moderni cheratometri indicano questo valore di appiattimento esaminando la curvatura corneale in 9 o più punti.

Ad esempio, quando le linee di fede non collimano e fanno un angolo (detto “angolo di Amsler”), significa che le zone di riflessione hanno una pendenza non simmetrica rispetto alla linea di mira e quindi l’apice geometrico della cornea non corrisponde all’asse visivo.

Gli oftalmometri danno il valore del raggio secondo la nota legge della riflessione degli specchi convessi. Dal valore del raggio si passa a quello del potere diottrico attraverso la formula del diottro semplice.

P = (n’’-n’) / r

ove n” è l’indice di rifrazione del secondo mezzo, mentre n’ è l’indice di rifrazione del primo mezzo che nel caso della superficie anteriore della cornea è quello dell’aria, cioè 1.L’indice di rifrazione usato dalla quasi totalità degli oftalmometri non è quello della cornea, 1.376, ma un indice più basso tale da compensare il potere della superficie posteriore della cornea che, essendo negativo, riduce il potere della superficie anteriore. Ma questo indice di rifrazione “compensatorio” non è uguale per tutti gli oftalmometri, molto spesso è 1.3375, ma altre volte e 1.32 o diverso ancora.

Il potere corneale dato dall’oftalmometro non è quindi quello della superficie anteriore della cornea ma, usando l’indice di rifrazione “compensatorio”, è un potere che si avvicina a quello totale della cornea.

Questa “compensazione”, raggiunta con l’abbassamento dell’indice di rifrazione, però, non è esatta. Statisticamente, un indice di rifrazione realmente compensatorio, almeno nell’80% dei casi, è 1,328. Usando questo indice si ottiene un potere corneale con una soddisfacente approssimazione.

Per avere il potere reale della superficie anteriore si dovrà usare l’indice di rifrazione reale della cornea cioè 1.376.

Il valore dell’astigmatismo è dato dalla differenza di potere dei due meridiani principali:

A = ( n’’- n’) * ( (1/r’) – (1/r’’) )

È evidente che se si usa l’indice di rifrazione “compensatorio” oftalmometrico si avrà una indicazione approssimata dell’astigmatismo dell’intera cornea, mentre se invece si userà l’indice di rifrazione reale della cornea si avrà l’indicazione solo dell’astigmatismo della superficie anteriore.

Per avere l’astigmatismo reale vero dell’intera cornea bisognerebbe conoscere la curvatura, la toricità e quindi l’astigmatismo anche della superficie posteriore e sommarla otticamente, tenendo quindi conto dello spessore, all’astigmatismo della superficie anteriore; cosa realizzabile solo attraverso l’utilizzo di topografi computerizzati capaci di valutare anche la faccia posteriore della cornea.

Cheratoscopia-topografia

Il cheratoscopio è uno strumento che proietta sulla superficie corneale una serie di mire, di solito anelli, che vengono rifl essi dalla superficie corneale anteriore. Studia la morfologia corneale, cioè le alterazioni della curvatura.

Il disco di Placido è costituito da un disco con anelli bianchi e neri concentrici alternati con un foro centrale in cui è posizionata una lente positiva per focalizzare a 30 cm. Maggiore è la distanza fra le mire rifl esse più la cornea è piatta; minore è la distanza, più la cornea è curva. Le immagini rifl esse deformate rispecchiano le alterazioni della superficie corneale.

La distorsione e l’irregolarità dei cerchi indicano l’irregolarità della superficie. Questo strumento ha un’utilità qualitativa, ma non quantitativa, nel senso che non è quantifi cabile con dati numerici. Esso fornisce indicazioni su quasi tutta la superficie corneale. Con l’avvento dei software, si è potuto dare al valore qualitativo offerto dal cheratoscopio anche un valore quantitativo, in altre parole la misura dei raggi di curvatura su

tutta la superficie corneale. Nei moderni videocheratoscopi (cheratoscopi associati ad una videocamera), il numero degli anelli del disco di Placido può cambiare da strumento a strumento lasciando inesplorato solo una zona centrale di pochi decimi di millimetro. Gli elementi costitutivi della topografi a corneale possono essere distinti in ottici ed informatici; i primi sono le mire, cioè un “pattern” luminoso riflesso dalla cornea, quindi la superficie riflettente cioè la cornea, ed infine un sistema di rilevamento delle immagini costituito da una telecamera. Il rapporto fra questi tre elementi è regolato da un sistema di allineamento e di focalizzazione dell’immagine. L’elemento informatico principale è costituito da un computer munito di programmi che permettano la digitalizzazione delle immagini raccolte dalla telecamera e procedano alla scelta dei punti da computare tramite processi di interpolazione ed estrapolazione regolati da calcoli matematici complessi detti algoritmi.

Altro elemento informatico è un sistema di codifica dei colori che faciliti la visualizzazione delle mappe topografiche.

La maggior parte dei sistemi di topografia ha tre scale di colori per la visione delle mappe di contorno.

La scala assoluta o di Klyce rappresenta la scala utilizzata in tutti i topografi; è caratterizzata dalla gamma più ampia di poteri diottrici, va da 9.00dt (nero) a 101.50dt (bianco). Fino a 35.50dt e da 50.50dt in poi l’intervallo diottrico e di 5.00dt, mentre tra 35.50dt e 50.50dt l’intervallo e di 1.50dt.

Questa scala è la via preferita per osservare le mappe perché:

– Permette di paragonare più mappe anche in tempi diversi;

– È regolata in modo che sia evidenziata qualsiasi caratteristica con significato clinico e sia eliminato o ridotto il “rumore”.

Nella scala normalizzata, l’intervallo diottrico di ciascun colore è determinato dal software e varia da esame ad esame in relazione alla differenza tra i poteri diottrici corneali massimo e minimo. I colori non possono essere paragonati direttamente se la scala varia da mappa a mappa, bisogna avere il tempo di osservare le varietà della gamma di potenze presenti e l’intervallo diottrico di ciascun colore. Il modo in cui la scala personalizzata si suddivide in step varia fra i diversi sistemi, inoltre si può anche personalizzare una distinta scala, detta scala aggiustabile, in modo da enfatizzare particolari caratteristiche topografi che della mappa.

Le mappe topografi che più utilizzate sono (Fig. 15): Sagittale-assiale-globale: Questa mappa di forma si basa sulla distanza assiale, distanza di ciascun punto della cornea dall’asse del topografo passante per il vertice corneale. Le immagini ottenute con questa mappa risultano molto regolari grazie ad un algoritmo con approssimazione

costante dei valori di curvatura, in tal modo essa tende a sottostimare i mutamenti nelle zone centrali e periferiche.

Istantanea-locale-meridionale-tangenziale-curvatura-reale: Questa mappa evidenzia ciascun punto della superficie corneale basandosi sui singoli raggi di curvatura giacenti sui piani definiti dai rispettivi meridiani corneali. La mappa istantanea genera, quindi, immagini meno regolari ed uniformi ma più dettagliate, poiché il calcolo della curvatura non considera forzatamente il centro di ciascuna curva giacente sull’asse del topografo.

Manuale Pratico di Vision Care

Manuale Pratico di Vision

ciascun

di ciascun punto della cornea dall’asse del topografo passante per il vertice corneale.

punto della superficie corneale

basandosi sui singoli raggi di curvatura

Figura 15.

Figura 16.

Figura 15

Care

di ciascun punto della cornea dall’asse del topografo passante per il vertice corneale.

ciascun punto della superficie corneale

basandosi sui singoli raggi di curvatura

Figura 15.

Figura 16. Figura 16

Altimetrica-elevazione-altitudinale: Questa mappa si basa sulla valutazione dell’altezza di ciascun punto della cornea rispetto ad una superficie di riferimento, quindi le aree corneali al di sotto della superficie di riferimento sono rappresentate con valori negativi e quindi freddi (blu) mentre le aree sovrastanti vengono rappresentate con valori positivi e colori caldi (rosso). Il colore verde è solitamente associato a zone d’elevazione nulla.

Grazie alla topografi a si potrà evidenziare la presenza dell’astigmatismo con relativa tipologia e potere (Fig. 16).

Schiascopia

È un test oggettivo indipendente dalle risposte del paziente.

Si esegue con lo schiascopo a striscia (Fig. 17) impostato con fascio parallelo, in condizioni di luce ambientale bassa, al fine di garantire un diametro pupillare ampio, ed invitando il paziente a fissare una mira posta a 3-5 metri.

L’esaminatore si pone a circa 60 o 100 cm dal soggetto, allineando il proprio occhio destro con l’occhio destro dell’esaminato, mentre quest’ultimo fissa con l’occhio sinistro la mira proiettata.

L’apparecchio proietta una striscia luminosa che potrà essere osservata all’interno del forame pupillare dell’occhio esaminato.

Nel caso in cui la striscia luminosa proiettata non sia allineata (Fig. 18) la si ruoterà fino ad allinearla con la parte di striscia luminosa che rimane esterna al forame pupillare, ottenendo così l’asse del cilindro.

Si procede orientando la fessura luminosa in verticale (Fig. 19) per iniziare ad investigare il meridiano orizzontale.

L’astigmatismo e la sua correzione ottica

soggetto, allineando il proprio occhio destro con l’occhio destro dell’esaminato, mentre quest’ultimo fissa con l’occhio sinistro la mira proiettata.

L’apparecchio proietta una striscia luminosa che potrà essere osservata all’interno del forame pupillare dell’occhio esaminato.

Nel caso in cui la striscia luminosa proiettata non sia allineata (Fig. 18) la si ruoterà fino ad allinearla con la parte di striscia luminosa che rimane esterna al forame pupillare, ottenendo così l’asse del cilindro.

Figura 17.

Figura 17

1 - Astigmatismo: principi fisici e fisiopatologia

Si effettuano delle piccole rotazioni orizzontali con lo schiascopio, osservando in quale direzione si sposta il riflesso (Fig. 20): – se è concorde a quella lungo la quale è stato spostata la striscia luminosa, occorre inserire lenti sferiche positive (con progressione di 0,25 D);

– se è discorde rispetto a quella lungo la quale è stato spostata la striscia luminosa, occorre inserire lenti sferiche negative (con progressione di 0,25 D);

Quando si ottiene la scomparsa del riflesso pupillare (Fig. 21), significa che è stato raggiunta la neutralizzazione su quell’asse.

Si ruota, così, la fessura di 90° per investigare il meridiano verticale (Fig. 22). Effettuando delle piccole oscillazioni della fessura luminosa, si osserva in quale direzione si sposta il riflesso pupillare: se si ha già la neutralizzazione, non c’è astigmatismo (Fig. 23):

Figura 22.

Manuale Pratico di Vision Care

Manuale Pratico di Vision Care

Figura 20.

22 Figura 23

Manuale Pratico di Vision Care se si ha già la neutralizzazione, non c’è –

Manuale Pratico di Vision Care se si ha già la neutralizzazione, non c’è – mentre se è concorde significa che è

se si ha già la neutralizzazione, non c’è astigmatismo (Fig. 23):

se ha già la neutralizzazione, non c’è

se si ha già la neutralizzazione, non c’è astigmatismo (Fig. 23):

mentre se è concorde che presente dell’astigmatismo contro regola

mentre se è concorde significa che è presente dell’astigmatismo contro regola e la

se è concorde significa che è

mentre se è concorde significa che è presente dell’astigmatismo contro regola e la

Figura 18.

Figura 19.

Figura 20.

Figura 22.

Figura 24.

Figura 23.

Figura 21.

mentre

Figura 18.

Figura 19.

Figura 24. Figura 23.

Figura 21.

Figura 18.

Figura 19.

Figura 20.

Figura 22.

Figura 24.

Figura 23.

Figura 21.

Figura 18.

Figura 19.

Figura 20.

Figura 22.

Figura 24.

Figura 23.

Figura 21.

Manuale di Care

astigmatismo

18.

Figura 20.

Figura

Figura 23.

Figura 21. Figura

Figura 24

Figura 18

Figura 19

Figura 20

Figura 21

– se è discorde significa che è presente dell’astigmatismo secondo regola (la neutralizzazione si effettua inserendo cilindri negativi con progressione di 0,25 D ad asse parallelo alla striscia luminosa (Fig. 24),

– mentre se è concorde significa che è presente dell’astigmatismo contro regola e la neutralizzazione si effettua inserendo cilindri positivi con progressione di 0,25 D sempre ad asse parallelo alla striscia luminosa (Fig. 24).

Stessa procedure viene ripetuta per l’occhio sinistro.

Lo step finale prevede la sottrazione dell’inverso della distanza operativa, (-1,50 D se a 60 cm e –1 D se a 1 m), alla lente sferica rilevata.

Autorefrattometria: È la metodica di rilevazione dello stato refrattivo di un occhio attraverso sistemi computerizzati, autorefrattometri, che analizzano, mediante algoritmi complessi, il comportamento di un fascio di luce emergente da una mira proiettata al paziente.

Astigmatismo ed accomodazione

Il meccanismo dell’accomodazione si basa sulla contrazione del muscolo ciliare con conseguente diminuzione della tensione delle fibre zonulari inserite sulla capsula del cristallino.

Quest’ultimo modifica il suo raggio di curvatura, aumentando il suo potere diottrico e permettendo di creare sulla retina immagini a fuoco di oggetti posti a distanza diversa dal punto remoto.

Durante l’accomodazione si verifi cano molti fenomeni: aumento della curvatura del cristallino, aumento del potere diottrico refrattivo, avvicinamento della superficie anteriore del cristallino alla cornea, aumento dello spessore del cristallino e suo spostamento inferiore.

Si definisce punto remoto, il punto più lontano in cui l’occhio, in condizioni di riposo accomodativo, riesce a percepire distintamente un oggetto.

Si definisce punto prossimo, il punto più vicino in cui l’occhio, in condizioni di massimo sforzo accomodativo, può vedere distintamente un oggetto.

L’estensione accomodativa è l’intervallo tra punto prossimo e punto remoto, mentre l’ampiezza accomodativa, misurata in diottrie, è la differenza tra il potere refrattivo dell’occhio a riposo e quello dell’occhio nel massimo sforzo accomodativo.

Con l’età si ha una diminuzione dell’ampiezza accomodativa con progressivo allontanamento del punto prossimo, come accade durante la presbiopia.

L’accomodazione, modificando in modo asimmetrico la curvatura del cristallino, può

1 - Astigmatismo: principi fisici e fisiopatologia

Lo step finale prevede la sottrazione dell’inverso della distanza operativa, (-1,50 D se a 60 cm e –1 D se a 1 m), alla lente sferica rilevata.

provocare l’insorgenza di un astigmatismo che comunque resta confinato in un range compreso tra le 0,5 e 1 D.

Autorefrattometria: È la metodica di rilevazione dello stato refrattivo di un occhio attraverso sistemi computerizzati, autorefrattometri, che analizzano, mediante algoritmi complessi, il comportamento di un fascio di luce emergente da una mira proiettata al paziente.

Nel caso di un astigmatismo già presente, invece, l’aumento di potere del cristallino ha solo l’effetto di spostare in avanti, rispetto alla retina, il coniode di Sturm senza modifi carne la ampiezza diottrica (Fig. 25).

In generale l’accomodazione tende a collocare sulla retina il cerchio di minore confusione al fine di consentire la discriminazione di quei dettagli dell’immagine utili al suo riconoscimento.

aumentando il suo potere diottrico e permettendo di creare sulla retina immagini a fuoco di oggetti posti a distanza diversa dal punto remoto. Durante l’accomodazione si verificano molti fenomeni: aumento della curvatura del cristallino, aumento del potere diottrico refrattivo, avvicinamento della superficie anteriore del cristallino alla cornea, aumento dello spessore del cristallino e suo spostamento inferiore.

Nei soggetti più giovani però, dotati di grande tonicità dei muscoli ciliari, l’eccesso accomodativo può far sì che un astigmatismo ipermetropico composto, possa trasformarsi in un astigmatismo ipermetropico semplice o misto, fino ad arrivare a trasformarsi in un astigmatismo miopico semplice o addirittura composto.

Astigmatismo ed accomodazione

Si definisce punto remoto, il punto più lontano in cui l’occhio, in condizioni di riposo accomodativo, riesce a percepire distintamente un oggetto.

In questi casi è fondamentale valutare il difetto astigmatico in cicloplegia.

I segni e sintomi dell’astigmatismo

Il meccanismo dell’accomodazione si basa sulla contrazione del muscolo ciliare con conseguente diminuzione della tensione delle fibre zonulari inserite sulla capsula del cristallino.

Si definisce punto prossimo, il punto più vicino in cui l’occhio, in condizioni di massimo sforzo accomodativo, può vedere distintamente un oggetto.

Quest’ultimo modifica il suo raggio di curvatura,

L’estensione accomodativa è l’intervallo tra

Gli astigmatismi di grado lieve possono essere asintomatici o causare disturbi astenopeici, mentre quelli di medio-elevato grado causano una permanente sfocatura delle immagini associato a deformazione (per lo più allungamento) delle stesse.

Figura 25. Figura 25

L’astigmatismo o la toricità fisiologica tende a modificarsi verso i 50 aa. La spiegazione fu data da Saraux: nell’età giovanile ed adulta la palpebra superiore è tonica. Verso l’inizio dell’età senile questi tessuti perdono la loro tonicità, aumentando la pressione sulla cornea. Che la tensione dei muscoli oculari esterni influisca sulla curvatura della cornea lo dimostra il fatto che dopo un intervento per strabismo sia per indebolirlo che per rinforzarlo la curvatura corneale cambia migliorando a volte o peggiorando un astigmatismo preesistente.

Può avvenire mediante l’utilizzo di lenti a tempiale o a contatto sia rigide che morbide.

Nel caso ci si trovi a correggere un astigmatismo regolare si potrà optare per entrambe le soluzioni. In caso di astigmatismo irregolare, se di lievissima - lieve entità sarà ancora possibile l’utilizzo di lenti a tempiale e/o lenti a contatto morbide ma, se ci si trova ad affrontare un astigmatismo irregolare di elevato potere la scelta sarà obbligata nei confronti della correzione mediante lenti a contatto rigide.

In questa sezione si affronteranno solo le tecniche correttive mediante l’uso di lenti a tempiale, demandando l’utilizzo delle lenti a contatto a specifiche pubblicazioni.

Astigmatismo regolare

Nel caso di lenti a tempiale si utilizzano lenti cilindriche, e più precisamente lenti piano cilindriche in caso di astigmatismo semplice e sfero-cilindriche in caso di astigmatisimo composto.

Una lente piano-cilindrica (Fig. 26) è composta da due superfici: una è piana e l’altra è concava oppure convessa. Nel primo caso la lente è positiva, nel secondo negativa.

Una lente sfero-cilindrica, invece, è formata dall’unione di una lente piano-sferica con una lente piano-cilindrica.

Per tutti i tipi lente cilindrica si defi nisce:

– un asse geometrico chiamato axis meridian (nelle figure precedenti AA’) (Fig. 27) che rappresenta la sezione neutra del cilindro. Questa sezione del cilindro ha potere diottrico nullo ed identifi ca l’asse del cilindro stesso.

– un asse ortogonale al precedente detto power meridian (nelle fi gure precedenti BD o CE) (Fig. 27) ed è la sezione ortogonalmente opposta all’asse; essa avrà il raggio di curvatura minimo e quindi il potere massimo.

In caso di cilindro negativo, l’axis meridian (asse del cilindro) va posto sempre lungo

2 La correzione ottica dell’astigmatismo

In questa sezione si affronteranno solo le tecniche correttive mediante l’uso di lenti a tempiale, demandando l’utilizzo delle lenti a contatto a specifiche pubblicazioni.

dall’unione di una lente piano-sferica con una lente piano-cilindrica.

Per tutti i tipi lente cilindrica si definisce: – un asse geometrico chiamato axis meridian

il meridiano più piatto (meno potente) e di conseguenza il power meridian va posto sempre lungo il meridiano più curvo (più potente). In caso di cilindro positivo l’axis meridian (asse del cilindro) va posto sempre lungo il meridiano più curvo (più potente) e, di conseguenza, il power meridian va posto sempre lungo il meridiano più piatto (meno potente).

(nelle figure precedenti AA’) (Fig. 27) che rappresenta la sezione neutra del cilindro. Questa sezione del cilindro ha potere diottrico nullo ed identifica l’asse del cilindro stesso.

– un asse ortogonale al precedente detto power meridian (nelle figure precedenti BD o CE) (Fig. 27) ed è la sezione ortogonalmente opposta all’asse; essa avrà il raggio di curvatura minimo e quindi il potere massimo.

meridiano più curvo (più potente). In caso di cilindro positivo l’axis meridian (asse del cilindro) va posto sempre lungo il meridiano più curvo (più potente) e, di conseguenza, il power meridian va posto sempre lungo il meridiano più piatto (meno potente).

Il posizionamento di una lente cilindrica avviene secondo una specifi ca notazione in uso chiamata notazione TABO (Technischer Ausschuss für Brillen-optik) (Fig. 28), che defi nisce la gradazione angolare degli occhi.

Con il simbolo cil si indica il potere della lente cilindrica usata per la correzione mentre con il simbolo ax si indica in gradi angolari la posizione del meridiano corneale lungo il quale va posizionato l’asse.

In caso di cilindro negativo, l’axis meridian (asse del cilindro) va posto sempre lungo il meridiano

più piatto (meno potente) e di conseguenza

Il posizionamento di una lente cilindrica avviene secondo una specifica notazione in uso chiamata notazione TABO (Technischer Ausschuss für Brillen-optik) (Fig. 28), che definisce la gradazione angolare degli occhi.

Con il simbolo cil si indica il potere della lente cilindrica usata per la correzione mentre con

Figura 26. Manuale Pratico di Vision Care

Figura 27.

Figura 26

Figura 27

Es: cil -2 ax 170°

(nelle figure precedenti AA’) (Fig. 27) che rappresenta la sezione neutra del cilindro.

Es: sf -1 cil -2 ax 170°.

Astigmatismo miopico semplice

Questa sezione del cilindro ha potere diottrico nullo ed identifica l’asse del cilindro stesso.

Nel caso trattasi di un astigmatismo composto corretto con lenti sfero-cilindriche, al valore del cil verrà anteposto il valore della lente sferica indicata con il simbolo sf

– un asse ortogonale al precedente detto power meridian (nelle figure precedenti BD o CE)

L’astigmatismo e la sua correzione ottica

meridiano più curvo (più potente). In caso di cilindro positivo l’axis meridian (asse del cilindro) va posto sempre lungo il meridiano più curvo (più potente) e, di conseguenza, il power meridian va posto sempre lungo il meridiano più piatto (meno potente).

È quella situazione in cui una focale è già a fuoco sulla retina e l’altra al davanti della retina.

Ciò vuol dire che la sezione principale con raggio di curvatura maggiore è emmetrope e quella con raggio di curvatura più inferiore è miope.

posizione del meridiano corneale lungo il quale va posizionato l’asse.

Es: cil -2 ax 170°

(Fig. 27) ed è la sezione ortogonalmente opposta all’asse; essa avrà il raggio di curvatura minimo e quindi il potere massimo.

con raggio di curvatura più inferiore è miope.

La soluzione è quella di lasciare ferma la focale a fuoco sulla retina ed arretrare l’altra con un cilindro negativo ponendo l’axis meridian (asse del cilindro) lungo il meridiano principale emmetrope (quello col raggio di curvatura maggiore) e il power meridian davanti al meridiano otticamente più potente (quello col raggio di curvatura minore) (Fig. 29).

In caso di cilindro negativo, l’axis meridian (asse del cilindro) va posto sempre lungo il meridiano più piatto (meno potente) e di conseguenza il power meridian va posto sempre lungo il

Nel caso trattasi di un astigmatismo composto corretto con lenti sfero-cilindriche, al valore del cil verrà anteposto il valore della lente sferica indicata con il simbolo sf

Es: sf -1 cil -2 ax 170°.

Astigmatismo miopico semplice

E quella situazione in cui una focale è già a fuoco sulla retina e l’altra al davanti della retina.

Il posizionamento di una lente cilindrica avviene secondo una specifica notazione in uso chiamata notazione TABO (Technischer Ausschuss für Brillen-optik) (Fig. 28), che definisce la gradazione angolare degli occhi.

Con il simbolo cil si indica il potere della lente cilindrica usata per la correzione mentre con il simbolo ax si indica in gradi angolari la

La soluzione è quella di lasciare ferma la focale a fuoco sulla retina ed arretrare l’altra con un cilindro negativo ponendo l’axis meridian (asse del cilindro) lungo il meridiano principale emmetrope (quello col raggio di curvatura maggiore) e il power meridian davanti al meridiano otticamente più potente (quello col raggio di curvatura minore) (Fig. 29).

Astigmatismo ipermetropico semplice

È quella situazione in cui una focale è già a fuoco sulla retina e l’altra dietro.

Figura 28.

Figura 28

Ciò vuol dire che la sezione principale con raggio di curvatura maggiore è emmetrope e quella

Ciò vuol dire che la sezione principale con raggio

Figura 29. Astigmatismo miopico semplice: a) il meridiano orizzontale (quello più piatto) è emmetrope, quello verticale (quello più curvo) è miope, dunque è un astigmatismo secondo regola. b) Si antepone il cilindro negtivo con asse parallelo al meridiano emmetrope correggendo quello ortogonale, otticamente più potente.

Figura 29

posizione del meridiano corneale lungo il quale va posizionato l’asse.

L’astigmatismo e la sua correzione ottica

con raggio di curvatura più inferiore è miope.

Astigmatismo ipermetropico semplice

Es: cil -2 ax 170°

Nel caso trattasi di un astigmatismo composto corretto con lenti sfero-cilindriche, al valore del cil verrà anteposto il valore della lente sferica indicata con il simbolo sf

Es: sf -1 cil -2 ax 170°.

Astigmatismo miopico semplice

Astigmatismo composto

E quella situazione in cui una focale è già a fuoco sulla retina e l’altra al davanti della retina.

La soluzione è quella di lasciare ferma la focale a fuoco sulla retina ed arretrare l’altra con un cilindro negativo ponendo l’axis meridian (asse del cilindro) lungo il meridiano principale emmetrope (quello col raggio di curvatura maggiore) e il power meridian davanti al meridiano otticamente più potente (quello col raggio di curvatura minore) (Fig. 29).

È quella situazione in cui una focale è già a fuoco sulla retina e l’altra dietro. Ciò vuol dire che la sezione principale con raggio di curvatura minore è emmetrope e quella con raggio di curvatura maggiore è ipermetrope. La soluzione è quella di lasciare la focale a fuoco sulla retina ed avvicinare l’altra con un cilindro positivo ponendo l’axis meridian (asse del cilindro) lungo il meridiano principale emmetrope e la power meridian davanti al meridiano otticamente poco potente. (Fig. 30)

È quella situazione in cui una entrambi le focali vanno a fuoco al davanti della retina (astigmatismo miopico composto) o al di dietro della stessa (astigmatismo ipermetropico composto).

Ciò vuol dire che la sezione principale con raggio di curvatura maggiore è emmetrope e quella

Astigmatismo ipermetropico semplice È quella situazione in cui una focale è già a fuoco sulla retina e l’altra dietro.

Ciò vuol dire che la sezione principale con raggio

In questo caso dovrò utilizzare una associazione sfero-cilindrica per spostare entrambi le focali fino a porle a fuoco sulla retina.

Astigmatismo miopico composto (Fig. 31): Si antepone una lente sferica negativa per spostare la focale più vicina alla retina a fuoco su di essa. In questo modo si è creata una situazione di astigmatismo miopico semplice che verrà corretta associando alla predetta lente sferica una lente cilindrica negativa con l’asse lungo il meridiano più piatto con le stesse modalità sopra descritte.

Astigmatismo ipermetropico compostova per avvicinare la focale più prossima alla retina a fuoco su di essa. In questo modo si è creata una situazione di astigmatismo ipermetropico semplice che verrà corretta associando alla predetta lente sferica una lente cilindrica positiva con l’asse lungo il meridiano più curvo con le stesse modalità sopra descritte.

Figura 29. Astigmatismo miopico semplice: a) il meridiano orizzontale (quello più piatto) è emmetrope, quello verticale (quello più curvo) è miope, dunque è un astigmatismo secondo regola. b) Si antepone il cilindro negtivo con asse parallelo al meridiano emmetrope correggendo quello ortogonale, otticamente più potente.

Figura 30. Astigmatismo ipermetropico semplice: a) il meridiano verticale (quello più curvo) è emmetrope e quello orizzontale (quello più piatto) è ipermetrope, dunque è un astigmatismo secondo regola. b) Si antepone il cilindro positivo con asse parallelo al meridiano emmetrope correggendo quello ortogonale, otticamente meno potente.

Figura 30

In questo caso dovrò utilizzare una associazione sfero-cilindrica per spostare entrambi le focali

fino a porle a fuoco sulla retina.

predetta lente sferica una lente cilindrica positiva con l’asse lungo il meridiano più curvo con le stesse modalità sopra descritte.

Astigmatismo misto

È quella situazione in cui una focale va a fuoco al davanti della retina ed una va a fuoco al di dietro della stessa (Fig 32).

Per la correzione ottica valgono gli stessi concetti dell’utilizzo di una lente sferica associata a quella astigmatica.

Con la lente sferica si sposta una delle due focali, inducendo un astigmatismo semplice che verrà corretto associando una lente cilindrica con le modalità sopra descritte.

Appare chiaro, quindi, che nell’astigmatismo misto i valori della sfera e del cilindro hanno sempre i segni contrari

Nell’astigmatismo misto, inoltre, la distanza tra le due focali è sempre maggiore delle singole distanze delle due focali dalla retina.

Ne deriva che le lenti sferiche necessarie per portare una o l’altra focale sulla retina avranno entrambe un potere minore del cilindro necessario per ridurre la distanza tra le due focali, quindi il cilindro sarà sempre in valore assoluto maggiore della sfera.

Es: sf +1 cil -2.50 ax 180

Usando una lente sferica positiva si modifi cheranno le focali, portando quella posta dietro alla retina sulla stessa.

Figura 31.

Figura 31

L’astigmatismo e la sua correzione ottica

La situazione refrattiva così ottenuta sarà quella di un astigmatismo miopico semplice che prevede l’aggiunta di un cilindro negativo per spostare la focale posta al davanti della retina.

Usando una lente sferica negativa, invece, si modifi cheranno le focali portando quella posta davanti alla retina sulla stessa.

La situazione refrattiva così ottenuta sarà quella di un astigmatismo miopico semplice che prevede l’aggiunta di un cilindro negativo per spostare la focale posta al davanti della retina. Usando una lente sferica negativa, invece, si modificheranno le focali portando quella posta davanti alla retina sulla stessa.

La situazione refrattiva così ottenuta sarà quella di un astigmatismo ipermetropico semplice che prevede l’aggiunta di un cilindro negativo per spostare la focale posta dietro la retina.

Astigmatismo misto

La croce ottica

È quella situazione in cui una focale va a fuoco al davanti della retina ed una va a fuoco al di dietro della stessa (Fig 32).

La situazione refrattiva così ottenuta sarà quella di un astigmatismo ipermetropico semplice che prevede l’aggiunta di un cilindro negativo per spostare la focale posta dietro la retina.

È la rappresentazione grafi ca della refrazione sui due meridiani principali di un sistema ottico. Su ogni braccio vengono trascritti i valori in diottrie, con il segno positivo o negativo, della refrazione nel meridiano corrispondente e il valore in gradi dell’angolo formato dai due meridiani (Fig. 32).

Per la correzione ottica valgono gli stessi concetti dell’utilizzo di una lente sferica associata a quella astigmatica.

La croce ottica

Con la lente sferica si sposta una delle due focali, inducendo un astigmatismo semplice che verrà corretto associando una lente cilindrica con le modalità sopra descritte.

Fisicamente, una lente sferica agisce su entrambi i meridiani, mentre una lente cilindrica agisce su un solo meridiano. Tale situazione è da considerare nel caso di associazioni sfero-cilindriche.

La croce ottica viene, inoltre, visualizzata su tutti i frontifocometri manuali mediante i quali è possibile leggere il potere di una lente.

Appare chiaro, quindi, che nell’astigmatismo misto i valori della sfera e del cilindro hanno sempre i segni contrari

È la rappresentazione grafica della refrazione sui due meridiani principali di un sistema ottico. Su ogni braccio vengono trascritti i valori in diottrie, con il segno positivo o negativo, della refrazione nel meridiano corrispondente e il valore in gradi dell’angolo formato dai due meridiani (Fig. 32).

Astigmatismo semplice (Fig. 33): sul meridiano corrispondente all’asse del cilindro si si riporterà il potere diottrico nullo, mentre sul meridiano ortogonale si riporterà il potere del cilindro;

Nell’astigmatismo misto, inoltre, la distanza tra le due focali è sempre maggiore delle singole distanze delle due focali dalla retina.

Fisicamente, una lente sferica agisce su entrambi i meridiani, mentre una lente cilindrica agisce su un solo meridiano. Tale situazione è da considerare nel caso di associazioni sferocilindriche.

Astigmatismo composto (Fig. 34-35): su entrambi i meridiani si riporterà il potere diottrico della sfera mentre sul meridiano ortogonale all’ asse del cilindro verrà riportato il potere diottrico del cilindro che sarà algebricamente sommato a quello della sfera.

Ne deriva che le lenti sferiche necessarie per portare una o l’altra focale sulla retina avranno entrambe un potere minore del cilindro necessario per ridurre la distanza tra le due focali, quindi il cilindro sarà sempre in valore assoluto maggiore della sfera.

Es: sf +1 cil -2.50 ax 180

La croce ottica viene, inoltre, visualizzata su

L’astigmatismo e la sua correzione ottica

Usando una lente sferica positiva si modificheranno le focali, portando quella posta dietro alla retina sulla stessa.

Astigmatismo misto

È quella situazione in cui una focale va a fuoco al davanti della retina ed una va a fuoco al di

La situazione refrattiva così ottenuta sarà quella di un astigmatismo miopico semplice che prevede l’aggiunta di un cilindro negativo per spostare la focale posta al davanti della retina. Usando una lente sferica negativa, invece, si modificheranno le focali portando quella posta davanti alla retina sulla stessa.

La situazione refrattiva così ottenuta sarà quella di un astigmatismo ipermetropico semplice che prevede l’aggiunta di un cilindro negativo per

Figura 32.

Figura 32.

Figura 33.

Astigmatismo ipermetropico semplice Lente: cil +2 ax 90°

Astigmatismo miopico semplice Lente: cil -2 ax 180°

Figura 32

Figura 33

La trasposta

A seconda di quale lente sferica considero, invertendo poi il segno e l’asse del cilindro, esistono sempre due lenti correttive per ogni astigmatismo composto e misto. Queste due lenti si defi niscono l’una la trasposta dell’altra ed il loro effetto correttivo sull’occhio è equivalente. Per ottenere la trasposta di una combinazione sfero-cilindrica si dovrà:

1. cambiare il segno del cilindro

2. ruotare di 90° l’asse;

3. sommare il cilindro alla sfera.

Equivalente sferico

Ci si può trovare a volte nella necessità di dover corregger parzialmente un astigmatismo cercando di ottenere il miglior visus con la correzione cilindrica meglio tollerata. Tale situazione presuppone che non sarà possibile annullare del tutto il conoide di Sturm, quanto cercare di ridurne la sua ampiezza utilizzando una correzione sferica che porti sulla retina il cerchio di minor confusione. Questo tipo di correzione prende il nome di equivalente sferico dell’astigmatismo (Fig. 37) e si ottiene sommando algebricamente alla lente sferica che corregge uno dei 2 meridiani principali una lente sferica corrispondente alla metà del valore della lente cilindrica che riduce, il più possibile, l’intervallo di Sturm.

Astigmatismo irregolare

La alterazione della curvatura corneale, secondaria a diversi processi patologici, è causa della comparsa di 3 o più meridiani principali (e non più 2 come nell’astigmatismo regolare) non ortogonali tra loro.

L’astigmatismo e la sua correzione ottica

una elevata distorsione delle immagini associata ad aberrazioni di alto ordine.

Se la deformazione corneale è di lieve entità si potrà tentare una correzione con lenti a tempiale e/o con lenti a contatto morbide toriche, con le tecniche sopra descritte e, spesso, con buoni risultati refrattivi.

Ne risulta un astigmatismo “anarchico” (Fig. 38) in cui si individueranno più conoidi di Sturm con diversa ampiezza e diversa posizione rispetto all’asse ottica, situazione responsabile di una elevata distorsione delle immagini associata ad aberrazioni di alto ordine.

Se la deformazione corneale è di lieve entità si potrà tentare una correzione con lenti a tempiale e/o con lenti a contatto morbide toriche, con le tecniche sopra descritte e, spesso, con buoni risultati refrattivi.

Nel caso in cui la deformazione corneale sia di elevata entità l’unica possibilità risiede nell’utilizzo di lenti a contatto rigide le quali, per le loro caratteristiche tecniche, andranno a ridurre e/o annullare la toricità corneale al fine di ridurre il potere e/o eliminare le diverse focali di Sturm.

Nel caso in cui la deformazione corneale sia di elevata entità l’unica possibilità risiede nell’utilizzo di lenti a contatto rigide le quali, per le loro caratteristiche tecniche, andranno a ridurre e/o annullare la toricità corneale al fi ne di ridurre il potere e/o eliminare le diverse focali di Sturm.

Figura 38.

Figura 38

3 L’astigmatismo in età pediatrica

Epidemiologia dell’astigmatismo in età pediatrica

Parlare di astigmatismo come unico difetto singolo estrapolato dalle restanti ametropie (miopia ed ipermetropia) apparentemente potrebbe sembrare inutile e poco scientifico. Ma nell’età pediatrica il difetto astigmatico esercita un ruolo chiave nell’insorgenza dell’ambliopia e del recupero visivo. Come descritto in altre parti di questo manuale l’astigmatismo viene definito come un’anomalia rifrattiva in cui il diottro oculare ha un potere differente nei vari meridiani. Equivale ad una combinazione sferocilindrica ed il fuoco dei raggi che lo attraversano non è costituito da una caustica ma da un Conoide di Sturm. (Fig. 39)

L’astigmatismo può essere più semplicemente descritto come un curvatura asimmetrica di alcune superfici oculari (cornea e cristallino) che impediscono la formazione di un’immagine nitida sulla retina. Rappresenta circa il 13% di tutti i difetti visivi. La distribuzione di difetti visivi nella popolazione infantile riferita dalla letteratura segnala che il 95% dei bambini nella primissima infanzia presenta un’ipermetropia inferiore alle 3 Diottrie, un astigmatismo inferiore a 1,5 Diottrie ed un’anisometropia inferiore a 1,5 Diottrie. L’identificazione precoce di tale difetto rifrattivo in età pediatrica, come sottolineato, è di estrema importanza in quanto esso infl uenza Careil normale sviluppo visivo. Astigmatismi di grado elevato, ma in alcune situazioni cliniche anche di grado medio o lieve, sono responsabili in età pediatrica dell’insorgenza dell’ambliopia, ed in letteratura è descritta anche una possibile associazione causale con l’insorgenza della miopia. Le esatte cause del difetto astigmatico sono ad oggi sconosciute, le più frequentemente riferite sono genetiche, meccaniche quali la pressione palpebrale e la tensione esercitata dai muscoli extraoculari, l’età gestazionale ed il peso alla nascita, condizioni cliniche gravi quali le paralisi cerebrali infantili. Recenti studi epidemiologici hanno correlato il difetto astigmatico ad alcuni fattori di rischio.

un’anomalia rifrattiva in cui il diottro oculare ha un potere differente nei vari meridiani. Equivale ad una combinazione sferocilindrica ed il fuoco dei raggi che lo attraversano non

Diottrie ed un’anisometropia inferiore a 1,5 Diottrie. L’identificazione precoce di tale difetto rifrattivo in età pediatrica, come sottolineato, è di estrema importanza in quanto esso influenza

Uno dei fattori di rischio di presenza del difetto astigmatico è quello etnico. I dati epidemiologici infatti associano le razze africana ed asiatica ad una maggior incidenza del difetto astigmatico rispetto alla razza bianca. La presenza di un difetto sferico, miopico o ipermetropico che sia, aumenta fortemente il rischio di astigmatismo, rispetto ai soggetti non affetti da vizi di rifrazione. Un’attenta analisi dei più recenti studi epidemiologici condotti su larga scala evidenzia come i bambini con miopia maggiore di una diottria presentino un rischio di essere anche astigmatici quattro volte superiore a quello presente nei bimbi con miopia inferiore ad una diottria o ipermetropi fino a due diottrie. Bambini invece ipemetropi di più di due diottrie presentano un rischio di essere astigmatici superiore di una volta e mezzo. Le cause di questa relazione sono ad oggi non chiare. Nel dettaglio si è anche potuto evidenziare come sia la presenza del difetto miopico a comportare il maggior rischio di insorgenza di astigmatismo. Per quanto riguarda l’evoluzione del difetto astigmatico nell’età pediatrica e la sua presenza nelle diverse situazioni cliniche comuni presenti nei bambini poco si trova in letteratura. Gli studi più recenti segnalano che non esiste una significativa differenza di prevalenza di astigmatismo nei bambini ortotropici e strabici, e che l’astigmatismo

Secondo Regola maggiore di 1 Diottria si presenta in circa il 30 % dei bambini affetti da tale difetto, mentre in circa l’8% dei casi si evidenzia un astigmatismo Contro Regola. L’astigmatismo poi, presenta una tendenza all’aumento del valore diottrico nei primi 5/6 anni di vita per poi stabilizzarsi. È presente con valori inferiori alla diottria nei casi di anisometropie lievi, mentre nei casi di anisometropie elevate il difetto astigmatico presenta un valore medio maggiore che tende ad essere tale tanto più è elevato il difetto rifrattivo.

Figura 39.Figura 39

Ambliopia astigmatica o “meridionale”

Le ambliopie rifrattive sono da correlarsi alla presenza nei primi anni di vita in cui si ha lo sviluppo della corteccia visiva, di un’ametropia monolaterale o bilaterale di entità tale da impedire la messa a fuoco sulla retina delle immagini e dei loro dettagli più fi ni, che vengono normalmente defi niti col termine di “frequenza spaziale di un’immagine”. L’ambliopia rifrattiva può essere unilaterale se interessa un solo occhio, mentre l’occhio controlaterale (dominante) presenta un’acutezza visiva considerata nella norma; oppure può essere bilaterale se l’ambliopia coinvolge entrambi gli occhi. Parleremo poi di isoambliopia od anisoambliopia a seconda che il deficit visivo sia uguale o differente nei due occhi.

In letteratura non esistono indagini epidemiologiche attendibili che quantifichino la prevalenza dell’ambliopia in età pediatrica, ma possiamo affermare che le ambliopie rifrattive, e nell’ambito di queste le ambliopie astigmatiche, sono la maggior causa dell’”occhio pigro”.

Come sappiamo dalle pagine dei capitoli precedenti nell’astigmatismo si formano sulla retina dei contorni più netti su di un meridiano e più sfuocati sul meridiano ad esso perpendicolare. Tale situazione riduce inevitabilmente la capacità di riconoscimento e risoluzione dei particolari dei contorni che cadono sfuocati sulla retina. Per meglio chiarire va ricordato, che esistono differenti tipi di combinazioni astigmatiche che possiamo classifi care in 5 categorie:

1. Astigmatismo miopico semplice

2. Astigmatismo miopico composto

3. Astigmatismo misto

4. Astigmatismo ipermetropico semplice

5. Astigmatismo ipermetropico composto

Come sappiamo dall’ottica fisica generalmente un soggetto affetto ad esempio da astigmatismo ipermetropico composto attiva l’accomodazione per portare a fuoco sul fondo dell’occhio la porzione del conoide di Sturm che corrisponde alla linea focale anteriore orizzontale nel caso di un atigmatismo secondo regola, ed alla linea anteriore verticale nel caso di un astigmatismo contro regola. Tale meccanismo consentirà al paziente di acquisire un’acutezza visiva di risoluzione quasi normale per i reticoli a barre orizzontali e subnormale per i reticoli a barre verticali nel primo caso, mentre presenterà un’acutezza visiva di risoluzione quasi normale per i reticoli a barre verticali e subnormale per i reticoli a barre orizzontali nel caso di astigmatismo contro regola. Tale situazione clinica che evidenzia un defi cit di acutezza visiva di risoluzione solo su un determinato meridiano di orientamento viene definita come “ambliopia

meridianale” (od ambliopia meridionale se usiamo il termine di derivazione anglosassone), altrimenti detta “ambliopia astigmatica”.

L’entità diottrica astigmatica considerata necessaria per l’insorgenza dell’ambliopia è generalmente riferita in letteratura essere pari ad 1,5 Diottrie, con un grado di ambliopia più profonda se il difetto astigmatico è ipermetropico, e meno profonda se il difetto astigmatico è miopico.

Tale affermazione nasce dal fatto che il soggetto miope deve compiere uno sforzo minore per portare sul piano retinico il “cerchio di minor confusione”, al contrario il soggetto ipermetrope tende ad utilizzare meno l’accomodazione per svolgere tale compito.

Nei soggetti con astigmatismo misto, specie se con equivalente sferico simile allo zero, lo sfuocamento dell’immagine risulta simile a quello presente nelle ametropie sferiche, per cui l’ambliopia risultante risulta meno profonda anche se in presenza di astigmatismi misti rilevanti, in quanto il cerchio di minor confusione viene a trovarsi vicino alla retina.

Astigmatismo e Posizione Anomala del Capo (PAC)

Quando ci troviamo di fronte ad un bambino con la “testa storta” dobbiamo sempre porci il problema diagnostico della causa. La Posizione Anomala del Capo (PAC) che insorge in età pediatrica è espressione di diverse condizioni cliniche e può essere, se non gestita, responsabile di un alterato sviluppo sia dei muscoli del collo, sia della anomala posizione della colonna vertebrale, sia di un alterato sviluppo del massiccio facciale. Tra le varie cause della PAC nei bambini l’astigmatismo non corretto gioca un ruolo importante specie se i il difetto rifrattivo risulti elevato.

Come sappiamo dalle regole di ottica fi sica la presenza di un astigmatismo determina nel sistema diottrico oculare la formazione di due linee focali (anteriore e posteriore), l’intervallo che separa le due linee viene definito Conoide di Sturm. La messa a fuoco a livello delle due linee focali comporta il massimo di deformazione delle immagini. La minor deformazione invece si verifi ca nella zona del conoide di Sturm dove l’immagine stessa presenta una forma circolare che viene definita col termine di “cerchio di minor confusione” o “disco di minima confusione”. Questo però non si trova esattamente a metà strada dell’intervallo di Sturm, bensì più vicino alla linea focale anteriore, zona che corrisponde alla media del potere diottrico dei due meridiani principali della combinazione sfero-cilindrica. (Fig. 40)

Tale situazione ottica determina la necessità nel piccolo paziente non corretto o corretto in maniera incompleta di posizionare il capo in modo da sfruttare il cerchio

vedere nettamente le linee verticali, sia perchè rappresentano le linee maggiormente importanti per la visione comune sia perché socchiudendo le palpebre il soggetto può ridurre i cerchi di diffusione che si formano sul meridiano verticale e quindi vedere sufficientemente nitide anche le linee orizzontali. Per questo continuo “gioco” accomodativo l’astigmatico va incontro a fenomeni di astenopia (pesantezza, dolore, iperemia, cefalea, lacrimazione) ed inconsciamente per evitare la fatica e per migliorare la visione assume gli atteggiamenti del capo di cui si è detto. Astigmatismi maggiori di 2 Diottrie ed ad asse obliquo sono quelli più rappresentati nei piccoli pazienti con PAC.

L’astigmatismo e la sua correzione ottica

di risolvere nella maggior parte dei casi la PAC presente. Nei bambini corretti tardivamente o corretti in maniera incompleta per anni, sarà a volte necessario suggerire delle sedute fisioterapiche per decontrarre i muscoli del collo e migliorare conseguentemente la postura, una volta indossati gli occhiali.

di minor confusione nella direzione dove l’immagine sia la più nitida possibile, ossia sfruttando la direzione del meridiano meno astigmatico dove l’immagine risulta meno deformata. Bisogna infatti ricordare che le immagini sono un insieme di punti pertanto il cerchio di minor confusione così come viene descritto nei testi di ottica fisica si presenta come tale solo se analizziamo la diffrazione di un solo punto-oggetto nello spazio. Nella realtà le immagini sono un insieme di differenti punti-oggetto pertanto generano linee che come tali determineranno sì un cerchio di minor confusione, ma non si avrà mai un’immagine netta, pertanto il bambino che possiede una capacità accomodativa molto maggiore rispetto all’adulto sfrutterà tale meccanismo inclinando il capo nella direzione dove lo sforzo accomodativo risulta minore. Chiariamo meglio: quando un bambino astigmatico deve osservare un’immagine mette in atto l’accomodazione in modo da mettere a fuoco alternativamente le due linee focali, e quindi tenta di vedere nella maniera più nitida possibile in maniera alternata le linee orizzontali e le linee verticali. Di solito si accomoda più facilmente per vedere nettamente le linee verticali, sia perchè rappresentano le linee maggiormente importanti per la visione comune sia perché socchiudendo le palpebre il soggetto può

Va sottolineato come solamente la correzione totale del difetto rifrattivo astigmatico consentirà

L’astigmatismo nel bambino: come e quando correggerlo

La prima infanzia risulta il periodo corretto per effettuare il trattamento dell’ambliopia astigmatica, è pertanto indispensabile che la quantificazione del difetto cilindrico presente sia condotta soltanto con metodi oggettivi.

La schiascopia a striscia rimane ancora oggi l’unica tecnica affidabile per un computo

Figura 40. Figura 40

Care rifrattivo in più piccoli.

refrattometri stesso principio croce ottica

consentono del difetto strumenti poco della (Fig. 41)

astigmatismi ma casomai necessario

ridurre i cerchi di diffusione che si formano sul meridiano verticale e quindi vedere suffi cientemente nitide anche le linee orizzontali. Per questo continuo “gioco” accomodativo l’astigmatico va incontro a fenomeni di astenopia (pesantezza, dolore, iperemia, cefalea, lacrimazione) ed inconsciamente per evitare la fatica e per migliorare la visione assume gli atteggiamenti del capo di cui si è detto. Astigmatismi maggiori di 2 Diottrie ed ad asse obliquo sono quelli più rappresentati nei piccoli pazienti con PAC. Va sottolineato come solamente la correzione totale del difetto rifrattivo astigmatico consentirà di risolvere nella maggior parte dei casi la PAC presente. Nei bambini corretti tardivamente o corretti in maniera incompleta per anni, sarà a volte necessario suggerire delle sedute fisioterapiche per decontrarre i muscoli del collo e migliorare conseguentemente la postura, una volta indossati gli occhiali.

L’astigmatismo nel bambino: come e quando correggerlo

La prima infanzia risulta il periodo corretto per effettuare il trattamento dell’ambliopia astigmatica, è pertanto indispensabile che la quantificazione del difetto cilindrico presente sia condotta soltanto con metodi oggettivi. La schiascopia a striscia rimane ancora oggi l’unica tecnica affi dabile per un computo preciso ed accurato del difetto rifrattivo in età pediatrica, specie nei bambini più piccoli. Esistono sul mercato anche alcuni refrattometri manuali che si basano sullo stesso principio della messa a fuoco della croce ottica presente nel frontifocometro e che consentono una quantifi cazione affi dabile del difetto visivo nei bambini, in quanto tali strumenti fortunatamente risentono molto poco della scarsa collaborazione del bambino (Fig. 41).

pediatrica non astigmatismi associati a difetti miopici elevati non

Figura 41. Refrattometro manuale

Figura 41. Refrattometro manuale

Va sottolineato che non esistono astigmatismi fisiologici che non vanno corretti, ma casomai astigmatismi di lieve entità che non è necessario correggere in quanto in età pediatrica non sono forieri di una possibile penalizzazione dello sviluppo visivo. L’entità delle diottrie non deve però essere un parametro di valutazione decisionale per prescrivere o meno il difetto astigmatico. Sarà invece la misura accurata dell’acutezza visiva eseguita possibilmente con ottotipi in scala LogMAR a guidarci “caso per caso” sulla necessità o meno di prescrivere astigmatismi anche lievi: a volte nel bambino anche un cilindro di 0,25 Diottrie fa la differenza sul recupero visivo! Un altro errore comune da evitare è quello di non prescrivere il difetto astigmatico, o prescriverlo solo in parte nei pazienti affetti da miopie elevate in quanto ciò non comporterebbe un vantaggio visivo. Tale atteggiamento clinico invece comporta spesso un sviluppo non completo dell’acutezza visiva nei piccoli pazienti che presenteranno un visus ridotto a causa di un’ambliopia astigmatica. Pertanto gli astigmatismi associati a difetti miopici elevati non solo vanno ricercati con particolare attenzione ma vanno anche corretti totalmente. Nei difetti miopici elevati che spesso presentano dislivelli al polo posteriore o negli astigmatismi associati a diversioni papillari (“tilted disc”) i refrattometri manuali consentono una quantifi cazione molto più accurata del difetto rifrattivo rispetto alla tecnica schiascopica. In tutti gli altri difetti rifrattivi la prescrizione totale del difetto astigmatico nei piccoli pazienti ambliopi deve essere la norma, in quanto non foriera di disturbi di tollerabilità della correzione, al contrario di quanto può avvenire nel soggetto adulto. Inoltre è buona norma che la correzione ottica sia indossata costantemente tutta la giornata. Non è scopo di questo manuale addentrarsi sulle pratiche di recupero dell’ambliopia astigmatica, ma va ricordato come in questi casi sia a volte anche necessario associare alla prescrizione ottica l’occlusione, o nei casi più lievi la penalizzazione con i filtri di Bangerter.

La maggior parte delle ambliopie astigmatiche si risolve perfettamente anche se la correzione viene prescritta tardivamente dopo i 6 anni, a patto però che si tratti di astigmatismi che sono aumentati nel tempo lentamente e che quindi non hanno causato ambliopie profonde fin dai primissimi anni di vita. È infatti difficile trattare ed ottenere risultati di acutezza visiva soddisfacenti in pazienti con ambliopie astigmatiche insorte nella primissima infanzia, pur corretti precocemente verso i 3-4 anni. Tali pazienti presentano un deficit dell’acutezza visiva molto profondo che necessita di trattamenti costanti e molto prolungati nel tempo.

Gli astigmatismi bilaterali maggiori di 1,5/2 Diottrie vanno sempre corretti totalmente fin dalla prima infanzia al fine di evitare l’instaurarsi di una ambliopia bilaterale. Nei

casi di astigmatismo misto, mono o bilaterale che sia, specie se l’equivalente sferico equivale a zero, non sempre viene rilevata clinicamente un’ambliopia od un deficit visivo. In questi casi sarà importante dimostrare al genitore la necessità della correzione ottica determinando in maniera accurata l’acutezza visiva naturale e confrontandola con quella raggiunta con gli occhiali. Solo però metodi sensibili alle minime variazioni di acutezza visiva ci permetteranno di raggiungere lo scopo; la scala LogMAR utilizzata con il metodo dei limiti , o con il metodo staircase se forniti di ottotipo computerizzato, potranno venirci in aiuto e consentirci inoltre di registrare i progressi raggiunti nello sviluppo dell’acutezza visiva nel bambino. Differente è la situazione nei piccoli pazienti che presentano difetti rifrattivi sferici lievi associati ad astigmatismi oppure affetti dal solo difetto astigmatico al di sotto di 1 diottria, specie se di modesta entità, in quanto è comune il dubbio sulla necessità di prescrizione del difetto astigmatico rilevato. Anche in questo caso solo l’esame del visus condotto con le metodiche menzionate sopra e la presenza di sintomi astenopici associati ci guideranno sulla decisione terapeutica. Gli astigmatismi obliqui e contro regola andranno quasi sempre corretti, la correzione dell’astigmatismo secondo regola invece andrà valutata singolarmente ricordandosi però che spesso tali forme astigmatiche nei primi anni di vita si aggravano nel tempo.

Un capitolo a sé rappresentano gli astigmatismi della superfi cie posteriore che possono essere la causa di diffi coltà o mancato recupero visivo nel bambino. La presenza di una differente curvatura corneale tra le due superfici viene detta “incongruità”. Tale situazione deve essere sempre sospettata nei piccoli pazienti astigmatici che nonostante la correzione del difetto rifrattivo e le terapie antiambliopiche appropriate presentino difficoltà nel recupero dell’acutezza visiva.

Infatti la presenza di un “astigmatismo incongruo” sulla superficie posteriore corneale determina delle aberrazioni del fascio luminoso con un conseguente sfuocamento dell’immagine, nonostante la correzione ottica indossata compensi l’astigmatismo anteriore. Le indagini condotte con la tomografia corneale a scansione o la Scheimpflug camera ci consentiranno di evidenziare la presenza di curvature anomale, ed in alcuni casi anche di sfiancamenti compatibili con probabili cheratoconi iniziali. In queste situazioni cliniche la determinazione della lente corretta dovrà essere fatta anche sulle risposte soggettive del piccolo paziente ruotando l’asse del cilindro correttore fino ad ottenere una visione la più nitida possibile.

L’astigmatismo nelle patologie infantili

Il difetto rifrattivo astigmatico è di più frequente riscontro in alcune situazioni patologiche e sindromiche, rispetto alla media della popolazione sana.

Nei pazienti affetti da Sindrome del Nistagmo Congenito (Infantile Nystagmus Syndrome) il difetto astigmatico è presente nel 65% dei casi secondo quanto riportato dagli studi più recenti in letteratura contro circa il 12% della popolazione. Inoltre nei pazienti affetti da INS il difetto astigmatico tende ad aumentare costantemente anche oltre la preadolescenza. Quale ne sia la causa eziologica il nistagmo si associa comunemente a difetti rifrattivi e in special modo al difetto astigmatico secondo regola di grado medio elevato. La correzione totale del difetto rifrattivo cilindrico consente di migliorare la performance visiva e di evitare l’instaurarsi di un’ambliopia astigmatica oltre al deficit visivo già presente nel paziente affetto da nistagmo. L’analisi rifrattiva va sempre condotta in cicloplegia e la schiascopia associata all’utilizzo del refrattometro manuale risulta l’unica tecnica affidabile per la quantificazione del difetto rifrattivo in tali pazienti. Nei bambini affetti da Sindrome di Down, secondo le più recenti indagini epidemiologiche l’astigmatismo superiore a 2 Diottrie risulta presente in circa il 60% dei soggetti, ed è frequentemente associato ad ipermetropia anch’essa maggiore di 2 Diottrie. Le malformazioni palpebrali associate o meno a ptosi e blefarofimosi comportano la presenza di un astigmatismo come conseguenza della pressione che viene esercitata sulle strutture del segmento anteriore, in special modo sulla cornea. La gestione di tali difetti rifrattivi non viene demandata solamente alla prescrizione ottica ma alla risoluzione della causa primaria che l’ha determinata. Bisogna comunque sottolineare come in queste situazioni cliniche permane normalmente un difetto astigmatico residuo di entità inferiore rispetto a quello presente prima della terapia, che può andare incontro a modifi cazioni del valore diottrico nel tempo. Pertanto è buona regola non trascurare mai la quantificazione dell’astigmatismo in cicloplegia ed il suo monitoraggio nel tempo controllando la prescrizione dell’occhiale e mettendo in atto, laddove necessario, le tecniche di gestione dell’ambliopia eventualmente presente. Nelle lussazioni o sublussazioni del cristallino, come ad esempio nella Sindrome di Marfan, l’astigmatismo presente è spesso di grado elevato determinato dalla anomala incidenza dei raggi luminosi sulla superficie del sistema “diottro cristallino”. La quantificazione del difetto rifrattivo in tali situazioni risulta molto complicata e l’unica terapia possibile è spesso l’intervento; solo in alcuni casi dove la lussazione non sia elevata è possibile quantificare il difetto rifrattivo e compensarlo quasi sempre con le lenti a contatto in attesa comunque della soluzione chirurgica.

A conclusione di questa breve trattazione del difetto astigmatico in età pediatrica è bene ricordare come gli interventi chirurgici di strabismo comportino spesso come conseguenza una variazione del valore diottrico del difetto rifrattivo già presente in particolare del difetto astigmatico. È buona regola anche in questi casi controllare il valore del difetto visivo e modificare la prescrizione dell’occhiale per evitare di vanificare il recupero dell’ambliopia frutto di anni di terapie e sacrificio.

Bibliografia

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