Protocolos Esenciales de Obstetricia

SERIE AZUL DEL CEDIP

PROTOCOLOS ESENCIALES EN OBSTETRICIA LISTAS DE SEGURIDAD Y NORMAS DE PROCEDIMIENTOS PARA FACILITAR LA PRÁCTICA DIARIA

NEUROPROTECCIÓN FETAL

RICARDO GÓMEZ CHRISTIAN FIGUEROA FERNANDO GONZÁLEZ GUIAS MINSAL

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SINOPSIS La administración IV de sulfato de magnesio en partos prematuros inminentes entre las 24 y las 32 semanas de embarazo se asocia con una reducción en el riesgo de parálisis cerebral de aproximadamente un 30%. Su administración es en todo semejante a aquella utilizada en el tratamiento y prevención de la eclampsia. La clave del protocolo consiste en identificar adecuadamente la situación clínica asociada a un parto prematuro inminente.

FIGURA 1. ACCIONES OBSTÉTRICAS QUE PUEDEN REDUCIR EL RIESGO DE PARÁLISIS CEREBRAL

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DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO

Beneficios. Los prematuros, y especialmente los prematuros moderados y extremos, tienen mayor riesgo de desarrollar una parálisis cerebral, perturbaciones motoras severas y cognitivas. Estudios observacionales y luego 5 estudios randomizados demostraron que la administración cercana al parto (6-24 h) en fetos prematuros de 24-32 semanas se asocia con: a)

reducción en la frecuencia de parálisis cerebral, RR 0.68 (0.54-0.87)

b)

reducción de disfunción motora severa, RR 0.61 (0.44-0.85)

c)

Número de tratamientos necesarios para prevenir 1 outcome: 63

Mecanismo de acción: no se conoce con exactitud cuál es el mecanismo de acción del sulfato de magnesio y la intensidad con la que ejerce su efecto según la etiología del parto prematuro. Hasta ahora se han propuesto acciones antioxidantes, reducción de citoquinas proinflamatorias, bloqueo de canales de calcio activados por glutamato, estabilización de membranas, aumento del flujo sanguíneo cerebral y prevención de fluctuación de presión arteriales regionales cerebrales.

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PROTOCOLO DEL CEDIP-HLF (Hospital Clínico La Florida. Basado en parte en Guías MINSAL 2015.

Definición de parto inminente: a) Trabajo de parto prematuro activo con dilatación cervical > 3 cm, con membranas íntegras o rotas b) Interrupción programada o emergente del embarazo, con inicio del protocolo dentro de las 24 horas previas. En situaciones de urgencia y en la medida de lo posible, administrar al menos la dosis de carga y 4 horas de mantención c) Insuficiencia cervical aguda que se presenta después de las 24 semanas de embarazo.

Contraindicaciones obstétricas: óbito fetal, malformación fetal letal, edad gestacional segura y confiable menor a 24 y mayor de 34 semanas, complicaciones maternas o fetales que requieran la interrupción del embarazo en los siguientes 5-10 minutos (rotura de vasa previa, DPPNI con compromiso fetal, hemorragia severa, rotura uterina, etc.)

Dosis de carga: 4 gr IV a pasar en 20-30 minutos (ver infograma para detalles de preparación) para evitar efectos adversos del sulfato de magnesio.

Dosis de mantención: 1 gr/hora endovenoso para ser administrada idealmente por 12-24 h en suero salino o Ringer-Lactato a un débito de 125 ml/hr. Puede administrarse un segundo curso si el embarazo continúa y reaparece la inminencia de un parto dentro de las siguientes 12-24 h.

Monitorización: en la madre se realiza con balance hídrico, diuresis horaria por Foley, reflejos osteotendíneos profundos, frecuencia respiratoria y sintomatología referida por la paciente. Pueden solicitarse niveles plasmáticos de magnesio si se considera necesario en pacientes con refle-

jos erráticos y/o oliguria (ajustar dosis). En el feto la monitorización puede realizarse con monitorización manual (cada 15 minutos) o electrónica de la frecuencia cardíaca fetal. La evaluación del monitoreo electrónico debe realizarse cuidadosamente y por obstetras experimentados en su interpretación, especialmente antes de las 27 semanas. La disminución de la variabilidad atribuible al fármaco no es indicación de interrupción inmediata del embarazo.

Efectos en la madre: diaforesis, bochornos, náuseas, cefalea y astenia por magnesio.

Efectos en el feto y recién nacido: dado que el sulfato de magnesio cruza la barrera placentaria, en el feto disminuye discretamente la frecuencia cardiaca y su variabilidad. En el recién nacido se han descrito hipotonía, depresión respiratoria, apnea e íleo. La frecuencia de estos efectos es muy baja.

Contraindicaciones: pacientes con miastenia gravis, así como pacientes con enfermedades de la conducción cardiaca y compromiso miocárdico. La intoxicación por magnesio (depresión respiratoria) requiere de la administración de gluconato de calcio al 10%, 10 cc en 10 minutos.

Interacciones. Se sugiere evitar la utilización concomitante con otros bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino), debido al riesgo de hipotensión y bloqueo de la placa motora.

Medición del efecto: incidencia anual de parálisis cerebral a los 2 años de edad con o sin muerte neonatal de la cohorte índice en relación a años previos. La medición debe hacerse sobre una población mayor a 10.000 recién nacidos vivos para que al menos sea capaz de marcar una tendencia estadística.

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LISTA DE SEGURIDAD PARA LA ADMINISTRACIÓN DE SULFATO DE MAGNESIO COMO NEUROPROTECTOR FETAL 3

Identificación de la paciente y de el(los) profesional(es) responsable(s) Información de los objetivos y procedimientos asociados al protocolo, incluyendo efectos colaterales y adversos para la madre, el feto y el recién nacido Exclusión de contrainidicaciones Edad gestacional segura y confiable entre 24 y 32+0 pacientes, Y Embarazo único o múltiple con riesgo de parto entre los siguientes 30 minutos y 24 horas, Y Parto prematuro activo con dilatación cervical > 3 cm, con o sin membranas rotas, O Interrupción del embarazo dentro de las siguientes 24 h Preparación e instalación de procedimientos de monitorización materna y fetal Neonatología informada Preparación de infusión de carga (bolo) y mantención checada y/o supervisada, según concentración y volumen de la ampolla o frasco utilizados.

Considerar posibles interacciones medicamentosas entre sulfato de magnesio y otros fármacos concurrentes, especialmente bloqueadores de canales de calcio (nifedipino) Ajustar adecuadamente la dosis de sulfato de magnesio y valorar la solicitud de magnesemia en presencia de alteración de la función renal o reflejos osteotendíneos hipo o hiper reactivos (muy excepcional) Chequear dosis y dilución del sulfato de magnesio. Administrar 4 g IV en 20-30 minutos Proseguir con dosis de mantención de 1 g/hr IV hasta por 24 horas, el parto o si desaparece el riesgo de parto prematuro inminente.

En la medida que sea posible y seguro para el feto y la madre, intentar la administración de al menos la dosis de carga y mantención de 4 horas.

Si el riesgo reaparece y persisten las condiciones para la neuroprotección fetal, consideramos prudente evaluar la administración repetida de una dosis de carga y mantención por 4 horas Detallar cualquier modificación al protocolo y las razones correspondientes.

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INFOGRAMA DE LA NEUROPROTECCIÓN FETAL

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LECTURAS Y ENLACES SUGERIDOS

1. Síndrome de Parto Prematuro, Boletín Perinatal del Cedip, 2014 Enlace full text 2. Guía Perinatal 2015, Ministerio de Salud de Chile, sección de Parto Prematuro, edición web Enlace full text 3. Magnesium sulphate for neuroprotection. SOGC Clinical Guidelines. J Obstet Gynaecol Can 2011;33(5):516–529 Enlace full text 4. Chang E. Preterm birth and the role of neuroprotection. BMJ. 2015 Jan 20;350:g6661. doi: 10.1136/bmj.g6661. Enlace pubmed a full text

La serie AZUL de publicaciones del Cedip-­‐HLF es un esfuerzo de nuestro centro y equipos cola-­‐ boradores nacionales e internacionales des<nado a elaborar pautas de seguridad para proto-­‐ colos empleados en pacientes embarazadas. Su distribución se realiza por intermedio de los canales académicos y sociales del Cedip mediante una licencia Crea<ve Commons que permi-­‐ te la reproducción en la medida que se indique claramente la fuente y se realice en un contex-­‐ to para mejorar la salud materno-­‐infan<l de las pacientes embarazadas de nuestro con<nen-­‐ te, especialmente de aquellas que viven en una situación de pobreza y desventaja.

Cedip 2015

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