2. Manejo de la puérpera con diabetes 2.1 Clasficación DM Pregestacional (PreG). Pacientes con diagnóstico conocido antes del embarazo de DM. Existen dos tipos principales, los cuales deben ser reconocidos pues su manejo es diferente. a. DM PreG insulino dependiente (ID) o Diabetes Mellitus tipo I. Son mujeres con diagnóstico conocido de DM, habitualmente manejadas en policlínico de diabetología. Su manejo es difícil y depende del aporte diario de insulina. Estas mujeres suelen desarrollar la enfermedad a temprana edad, y por lo tanto es frecuente que ya tengan cierto grado de daño de parénquimas (renal, vascular coronario y periférico, ocular, neurológico y otras), lo que también les predispone a otras complicaciones del embarazo como PE y restricción de crecimiento fetal. El embarazo de estas mujeres plantea todo un desafío para el equipo de salud (diabetólogos, nutricionistas, obstetras, matronas/es). Idealmente el embarazo deberá ser planeado luego de logrado el control metabólico óptimo, y por lo tanto, es de fundamental importancia el manejo preconcepcional. Normalmente al progresar el embarazo, se experimenta un aumento en los requerimientos de insulina. Esto se debe a que los cambios hormonales dependientes de la placenta, producen un aumento de las hormonas de contrarregulación (con acción opuesta a la de la insulina). En ocasiones, en las últimas semanas de gestación, puede ocurrir una insuficiencia placentaria, lo cual resulta en una disminución de los requerimientos de insulina. Esta última situación es más evidente luego del alumbramiento (con la salida de la placenta se pierde la fuente del lactógeno placentario, con lo cual los requerimientos de insulina disminuyen en forma importante). b. DMPreG no ID o Diabetes Mellitus II Son mujeres que no dependen de la insulina y que por el contrario pueden tener niveles plasmáticos de insulina aumentados. En ellas existe un aumento en la resistencia periférica a la insulina. Muchas de estas mujeres son obesas. La principal indicación terapéutica para estas mujeres la constituye el régimen. Si el régimen no basta para la obtención de un buen control metabólico, se indican hipoglicemiantes orales (HGO) y en ocasiones se requerirá del aporte de insulina, en cuyo caso se tratará de una DMPreG T II insulino requirente (IR). Estas mujeres no dependen de la insulina para vivir, pero si la requieren para el buen control metabólico. También en ellas es importante el control preconcepcional, sobre todo en las mujeres que están siendo tratadas con HGO, ya algunos de estos están contraindicados en el embarazo y deberán ser suspendidos idealmente antes de la concepción, siendo reemplazados por la insulina para lograr un adecuado control metabólico. Al igual que en las mujeres con DM Tipo I, los requerimientos de insulina normalmente aumentan con el transcurso de la gestación, y disminuyen bruscamente luego del parto.
Norma General Técnica para la Atención Integral en el Puerperio
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