Guía Perinatal 2015
405 Anexo 2.1
FORMULARIO PARA ANÁLISIS DE MUERTE FETAL PROCEDENCIA 1. FOLIO
2. FECHA DÍA
3. REGIÓN MES
4. S. DE SALUD
5. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
AÑO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN 6. NOMBRE APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
7. RUT DEL NIÑO
8. EDAD DEL NIÑO
10. MUERTE FETAL ANTERIOR
11. EDAD GESTACIONAL
13. FECHA DE DIAGNÓSTICO
14. FECHA ESTIMADA DE OCURRENCIA
DÍA
MES
AÑO
AÑOS
MESES
9. PARIDAD
DÍAS
12. EDAD GESTACIONAL DE ESTA MUERTE FETAL
HORAS
MIN
15. SEXO 1. HOMBRE 2. MUJER 3. INDETERMINADO
CONTROL DE EMBARAZO 16. CONSULTORIO
17. PARO
18. PARTICULAR
19. EXS CONTROL PRENATAL ALTERADOS 1) 2) 20. ECOGRAFÍAS DOPPLER DE UTERINAS
01= 11-14 w Doppler Umbilical
02= 28-32 w Doppler Umbilical
21. TIPO DE PARTO
22. EXAMEN DEL RECIÉN NACIDO 01= Peso Dismorfias
23. EXAMEN PLACENTA 01= Peso Alteraciones
24. EXAMEN DEL CORDÓN
01= Ateraciones
02= Líquido Amniótico
25. ANATOMÍA PATOLÓGICA
01= Feto Placenta
03= 36-40 w Doppler Umbilical