es un nutriente importante, su suplementación se ha asociado a una reducción del riesgo de malformaciones del Tubo Neural pero también de Síndrome de Down, Autismo y Parto Prematuro. Los mecanismos son múltiples e involucran modificaciones en la metilación del DNA en lo que se ha denominado epigenética. El ácido fólico se ingiere en forma inactiva y para ejercer su función debe ser activado por varios sistemas enzimáticos. El de mayor atención hasta ahora ha sido el de la metil tetrahidrofolato reductasa (MTHFR). Los metaanálisis evidencian una asociación entre polimorfismos de la MTHFR A1298C y C677T materno y la frecuencia de aborto. Por tal motivo, la evaluación de esos polimorfismos o bien la suplementación con dosis de acido fólico equivalentes a aquel subgrupo con defectos previos del tubo neural (4mg) ha sido sugerido. Tabla 6: Esquemas utilizados con Heparinas de bajo peso molecular Heparina fraccionada
Profilaxis
Tratamiento
Dalteparina (Fragmin, Pfizer)
5000 U cada 24 hrs.
5000-7500 U (100 U/kg) cada 12 hrs.
Enoxaparina (Clexane, Sanofi / Nurox, Lab. Chile)
40 mg cada 24 hrs.
40 a 60 mg (1 mg/kg) cada 12 hrs.
¿Cómo proceder con el control del embarazo en presencia de un tratamiento? Deberá implementarse un manejo multidisciplinario, considerando hematólogo, especialista en medicina materno fetal y obstetra. La monitorización del embarazo se hará desde el inicio de la gestación. Debe vigilarse la existencia de trombocitopenia materna como complicación del uso de Heparina, así como el bienestar materno en situaciones de trombosis previas. Si existe el antecedente de complicaciones del embarazo debe procederse con un control cercano y riguroso dirigido, vigilando el crecimiento y bienestar fetal en forma seriada. Si no existe una historia reproductiva adversa previa debe vigilarse la aparición de signos sugerentes de trombosis venosa o de signos que indiquen compromiso placentario. El momento de la interrupción no debiera ir más allá de las 39 semanas de gestación. ¿Cúales son los cuidados no reproductivos? El uso de anticonceptivos orales debe considerarse un factor de riesgo adicional para mujeres con trombofilias, por lo que se preferirá usar las que no contengan estrógenos y por vías no enterales. Deberá tenerse especial cuidado cuando se expongan a otras condiciones predisponentes a trombosis, como cirugías, inmovilizaciones, reposo prolongado dada la sinergia que se establece. El manejo de estas condiciones deberá ser consensuado entre tratante y hematólogo. Se considerará el uso de profilaxis con heparina de bajo peso molecular cuando exista el antecedente de un impacto clínico severo o recurrente de tipo no reproductivo o bien se trate de una trombofilia con un alto grado de trombogenicidad (Tabla 7).
Guía Perinatal 2015
193