Guía Perinatal 2015
158 8.2 Insulinoterapia en diabetes pregestacional Lo ideal es iniciar el tratamiento con insulina antes de la concepción en la DM tipo 2, aun en la mujer con buen control metabólico con antidiabéticos orales, con el objetivo de optimizar el control glicémico durante el primer trimestre, periodo crítico en que ocurre la organogénesis. El control glicémico deseable durante el embarazo, en mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 se logra con una terapia intensiva con insulina, con la utilización de esquemas con múltiples inyecciones y automonitoreo. (54) 8.3 Insulinoterapia en DM tipo 1 Toda mujer con DM tipo 1 debe estar en tratamiento con insulina. Durante el embarazo debe intensificar su control y realizar los ajustes y correcciones de acuerdo a los resultados del automonitoreo glicémico. (Nivel de evidencia 4) El equipo de salud responsable de controlar el embarazo de estas mujeres, debe tener presente la inestabilidad metabólica propia de este tipo de DM. Toda mujer con DM tipo 1 utiliza insulina basal (NPH, en algunos casos detemir o glargina) y bolos prandiales de insulina rápida o ultrarrápida. En general, el 50% de la dosis total diaria, corresponde a la insulina basal y la mitad restante a los bolos prandiales, ya sea de insulina rápida o análogos como lispro o aspártica. Es muy infrecuente que se deba iniciar la insulinoterapia en una mujer con DM tipo 1 durante el embarazo; si ello ocurriera, la dosis inicial fluctúa entre 0,4 y 0,5 U/kg de peso día, la que se divide entre basal y prandial en partes iguales. Debido a que las mujeres con DM tipo 1 no producen insulina, la dosis de NPH debe fraccionarse al menos en 2 dosis, habitualmente 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche. Si utiliza detemir, también debe fraccionarse en 2 dosis y en los casos en que, debido a una decisión acordada con la mujer, se mantuvo la glargina que venía utilizando, se indica 1 dosis cada 24 horas. La dosis prandial se fracciona según el número de comidas y se le adiciona una dosis de corrección según el resultado de la glicemia capilar. Existen distintas fórmulas para ajustar el tratamiento con insulina, sin embargo, lo más importante durante la gestación, cualquiera sea el esquema a utilizar, es que los cambios sean realizados sin demora. El resultado de los controles (autocontrol) determinará los ajustes necesarios en el tratamiento (cambios en la dieta y/o en la dosis de insulina). Es importante recordar la mayor inestabilidad metabólica de las mujeres con DM tipo 1 comparado con las con DM tipo 2, particularmente la tendencia de las con DM tipo 1 a sufrir hipoglicemias de madrugada (≈3:00 AM), seguidas de hiperglicemia de rebote a las 7:00 AM. En ellas, además ocurren aumentos post-prandiales más acentuados. Algunos clínicos utilizan infusores subcutáneos de insulina (bombas) para lograr un control metabólico óptimo durante el embarazo. Por la falta de evidencia, no parece recomendable el uso el infusores por sobre un esquema con múltiples dosis, por ahora.