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Colégio Brasileiro de Medicina e Saúde Março de 2018 Ano II Edição III


Editorial A hanseníase é uma doença infecciosa crônica granulomatosa, curável, que afeta a pele, mucosa do trato respiratório superior, olhos e os nervos periféricos, provocada pelo Mycobacterium leprae, com 214.783 casos diagnosticados em 2016, e uma prevalência de 171.947 casos. Apesar de uma notável queda do número de novos casos de hanseníase no mundo, o Brasil ainda continua com índices preocupantes, mesmo havendo uma redução patente e continuada. A doença é milenar, tendo mostrado grande dificuldade de tratamento e índices que cresciam até o final do século passado, apenas mostrando sinais de derrocada quando da inserção da poliquimioterapia, uma associação de drogas que objetivou rechaçar a resistência do seu agente. Teve o seu nome mudado de “lepra” a “hanseníase” no Brasil, uma das formas de tentar afastar o preconceito existente em relação à doença. Enfermidade que por muito tempo trouxe consigo sentimentos de exclusão, medo de morrer e limitações físicas importantes, interferindo com a qualidade de vida, causando afastamento e prejuízo social ao doente, exigindo visão multidisciplinar no seu manejo. No nosso III Simpósio CBMS em Hanseníase tivemos a oportunidade de discutir de forma acadêmica, sempre ancorados à realidade, os problemas para o controle da patologia no Brasil. Com a participação da Profa. Maria Aparecida Grossi, nossa mentora e madrinha do evento, alcançamos detalhes da visão do médico que lida com Programa Nacional de Controle da Hanseníase do Ministério da Saúde e consegue sentir onde o mesmo tem mostrado dificuldades. O III Simpósio CBMS conseguiu apontar um cenário em que o médico ainda desconhece a Hanseníase, assim como outros profissionais de saúde, que embora não sejam os grandes responsáveis pelo diagnóstico e tratamento da patologia, se mostram extremamente importantes no que tange à divulgação e conhecimento do tema, parecendo que esses, inclusive, são mais receptivos e interessados em aprender sobre a doença. Ficou patente que ainda precisamos de pessoal treinado e de material. Temos um bom programa para o controle da mazela, mas nos falta ainda volume apropriado de aparelhamento semiótico, um nível basal da própria medicação, que em alguns momentos tem faltado ao doente, sobretudo quando da necessidade do tratamento de reações ou das necessidades de esquemas alternativos. E diria, temos que conseguir mais adesão profissional, onde o médico busque conhecimento e espaço para ajudar os seus pacientes. Thiago Gondim Dermatologista Mestre em Patologia – UFPE Doutorando em Medicina Tropical - UFPE

Conselho Editorial Dieggo Morgan Silva Nascimento Maria Lenyssa Cavalcanti Nunes Tháleia Gomes de Figueiredo Gondim Thiago Gomes de Figueiredo Gondim Veridiana Gomes de Figueiredo Gondim

cbms.com.br

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Indice Alterações Otorrinolaringológicas na Hanseníase

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Classificação da Hanseníase

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Benefícios da eletroneuromiografia no tratamento da Hanseníase Neural Pura

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Hanseníase e suas reações

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Hanseníase na Gestação

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Hanseníase na infância

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Manifestações cutâneas da Hanseníase

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Hanseníase: Manifestações sistêmicas

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Complicações Neurológicas da Hanseníase

41

Efeitos adversos na Poliquimioterapia da Hanseníase

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Sorologia para Hanseníase: um Auxílio no Diagnóstico

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Vigilância epidemiológica em Hanseníase

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A histopatologia na Hanseníase

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Alterações Otorrinolaringológicas na Hanseníase Marcel Victor Alves de Souza

Médico formado pelo Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos (ITPAC/FAHESA) – Araguaína/TO

Pós-graduando em Dermatologia Clínica, Cirúrgica e Cosmiátrica pelo Colégio Brasileiro de Medicina e Saúde (CBMS/UCAM)

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RESUMO

apresentar congestão, formação de crostas, sangramento, ulceração e, finalmente, perfuração. Além da diminuição ou ausência de olfato (anosmia), parestesias (formigamento por exemplo), e a presença de larvas. A ausência ou a diminuição de produção de muco nasal causa ressecamento da mucosa, tornando-a frágil, acinzentada e com comprometimento do aporte sanguíneo, culminando, na maioria das vezes, em crostas que se aderem à mucosa. Na tentativa de retirada dessas crostas, ocorre a lesão da mucosa que frequentemente sangra, ulcera e facilmente causa infecção. O agravamento desses traumatismos atinge a cartilagem septal, que necrosa e perfura, sendo este processo uma das causas do desabamento da pirâmide nasal. No exame externo do nariz, observam-se o estado na pele na região nasal, a forma da pirâmide nasal, e o estado das asas nasais e narinas. No exame do interior da cavidade do nariz, com o auxílio de um espéculo nasal, inicia-se a observação desde o vestíbulo até o final do septo cartilaginoso, procurando visualizar a concha média e adjacências. Durante o exame verifica-se a presença de pêlos no vestíbulo, as condições da mucosa, e a presença de crostas. O septo nasal é também inspecionado para se observar a presença de ulcerações e a destruição do tecido cartilaginoso ou ósseo. Outras cartilagens devem, também, ser examinadas, assim como as conchas nasais inferiores e o osso nasal.

A hanseníase é uma doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae. A predileção pela pele e nervos periféricos, em especial dos olhos, do nariz, das mãos e dos pés confere características peculiares a esta moléstia, tornando o seu diagnóstico simples. O Brasil continua sendo o segundo país em número de casos no mundo, após a Índia. A doença manifesta-se em dois pólos estáveis e opostos (virchowiano e tuberculóide) e dois grupos instáveis (indeterminado e dimorfo). Em outra classificação a doença é dividida em forma tuberculóide, borderline ou dimorfa que são subdivididos em dimorfa-tuberculóide, dimorfa-dimorfa e dimorfa-virchowiana, e virchowiana. O diagnóstico precoce da Hanseníase é importante principalmente para prevenir a inaptidão. A baciloscopia é o exame complementar mais útil no diagnóstico, e o exame otorrinolaringológico auxilia nesse diagnóstico, assim o nariz, a orofaringe e o ouvido devem ser elencados como locais de avaliação e de cuidados na rotina de atendimento em prevenção de incapacidades na hanseníase, evitando que o paciente se torne estigmatizado.  O tratamento da hanseníase compreende: quimioterapia específica, supressão dos surtos reacionais, prevenção de incapacidades físicas, reabilitação física e psicossocial. A poliquimioterapia com rifampicina, dapsona e clofazimina revelou-se muito eficaz, além dos cuidados tópicos com cada órgão.

No modelo de avaliação do Grau de Incapacidades recomendado pela OMS, não se atribui ao nariz nenhuma das pontuações previstas no espectro de graus de incapacidade, já que as lesões possíveis representam mais deformidades estéticas que funcionais. Mesmo as lesões com algum comprometimento funcional não incapacitam o indivíduo, pelo menos na esfera física. As lesões nasais em hanseníase podem surgir desde as fases incipientes iniciais das formas MB (multibacilíferas), como no decorrer do processo mórbido ou mesmo após a cura clínica. Apresentam-se sob variadas formas e com sintomatologia diversa, cuja ocorrência pode se dar tanto isolada quanto concomitantemente. Dependendo da severidade da infecção hansênica, é possível encontrar manifestações, consideradas tardias, num indivíduo com diagnóstico e tratamento na fase inicial da doença sistêmicas. 2.2 Mucosa oral e orofaringe A mucosa nasal é comprometida nas fases iniciais da doença, freqüentemente precedendo o aparecimento das manifestações cutâneas. A mucosa oral pode ser contaminada por bacilos presentes na secreção que desce pela rinofaringe, mas, apesar dessa contaminação, verifica-se uma resistência da mucosa oral ao surgimento de lesões. Essas praticamente se restringem a pacientes multibacilares em estágios avançados da doença, o que sugere que a invasão da mucosa oral é decorrência da bacilemia pela disseminação e multiplicação bacteriana. Como as lesões da orofaringe são secundárias às nasais, apresentam-se como infiltrados e nódulos. Na história natural da doença, as lesões laríngeas são graves. Elas podem ser fibróticas, com imobilização das pregas vocais e conseqüente disfonia, ou ulcerativas, que são mais graves e levam à dor, disfonia e dispnéia. Com a introdução do tratamento poliquimioterápico mais precoce, essas lesões não tem sido observadas. Constatou-se que a mucosa oral pode estar comprometida, mesmo na ausência de lesões aparentes, e isso pode ocorrer em estágios menos avançados da doença. Assim, o comprometimento da mucosa oral permanece oculto sob o ponto de vista clínico, e somente uma busca histopatológica pode revelá-lo. Fica, portanto, evidente que se existe tal comprometimento, caso a doença não fosse diagnosticada e evoluísse sem um tratamento eficaz, o surgimento de uma lesão específica aparente poderia acontecer no futuro. Portanto, o melhor controle da hanseníase, obtido com a introdução da multidrogaterapia, reduziu dramaticamente a freqüência de lesões orais nessa doença.

PALAVRAS-CHAVE: Hanseníase; Otorrinolaringológicas; Nariz; Ouvido; Orofaringe 1. INTRODUÇÃO A hanseníase é uma doença infecciosa causada pelo bacilo Mycobacterium leprae. Representa sério problema de saúde pública, visto que o Brasil configura a segunda maior endemicidade do mundo. A infecção inicial da hanseníase ocorre na mucosa nasal. O achado de baciloscopia positiva na mucosa nasal foi publicado pela primeira vez em 1973. Desde então, tem se demonstrado que a via aérea superior é a principal forma de transmissão através do convívio com os doentes sem tratamento. O diagnóstico precoce é importante pelo controle epidemiológico, manejo do caso e prevenção das deficiências. Além disso, a doença deve ser diagnosticada e tratada eficientemente antes que se estabeleça alteração na face tornando o paciente estigmatizado. Com isso, o exame otorrinolaringológico é importante no diagnóstico precoce da hanseníase devido ao acometimento frequente das vias aérea superiores, apresentando caráter descendente, ou seja, inicia pelas fossas nasais e, a seguir boca, laringe. O tratamento da hanseníase compreende quimioterapia específica com supressão dos surtos reacionais, prevenção de incapacidades físicas (principalmente com cuidados nasais para evitar úlceras), reabilitação física e psicossocial. Além da poliquimioterapia com rifampicina, dapsona e clofazimina. 2. DISCUSSÃO Doença causada pelo bacilo Mycobacterium leprae, a hanseníase acomete a pele e os nervos periféricos, em especial dos olhos, do nariz, das mãos e dos pés. O Brasil ocupa o primeiro lugar em incidência e em prevalência da hanseníase entre os três países que ainda não eliminaram a doença no mundo. A porta de entrada do bacilo no corpo humano é o nariz e a transmissão da doença ocorre por meio do mesmo canal, onde podem existir hansenomas e infiltrações. Em relação à transmissão, estudos relatam que milhares de bacilos são expelidos pelo nariz do doente de hanseníase virchoviano, virgem de tratamento, devido ao excesso de coriza. 2.1 Nariz A obstrução nasal e a epistaxe são freqüentes, em especial nas formas multibacilares da doença que, não raras vezes, podem

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2.3 Orelha Quanto à orelha, a hanseníase parece acometer apenas o pavilhão auricular. Alguns pacientes examinados apresentam edema do conduto auditivo externo e, mais ocasionalmente perda auditiva. Apesar das lesões descritas, o surgimento das incapacidades também está intimamente ligado ao fator tempo, ao diagnóstico tardio, à falta de orientações ao paciente pelos profissionais da saúde e à dificuldade do paciente de seguir as orientações de prevenção das lesões e/ou mudar hábitos diários que auxiliariam na prevenção dos danos ocasionados pela doença.

O uso de substâncias oleosas torna a superfície escorregadia dificultando a aderência das larvas. Por outro lado, quando as larvas estão em planos mais profundos, a aplicação de óleo produz um filme oleoso que impede que elas respirem, obrigando-as a virem à superfície de onde caem ou são mais facilmente capturadas. Algumas gotas de parafina líquida associada a larvicida como o clorofórmio, ou repelente como a terebintina, são recursos úteis.

3. TRATAMENTO

Esta revisão enfatizou a importância do exame otorrinolaringológico no diagnóstico precoce da hanseníase, através do exame físico nasal, oral, orofaríngeo e otológico, corroborando assim para a prevenção de incapacidades físicas e dano psicossocial pela estigmatização da doença. Importante, ainda, lembrarmos que para prevenir complicações, o paciente deve ser orientado sobre os cuidados rotineiros, principalmente com o nariz. Uma cavidade nasal mantida limpa, livre de secreções, crostas, úlceras e cheiros desagradáveis dificilmente será palco de eventos corno a miíase nasal, por exemplo. A educação, e particularmente a educação para saúde e higiene, é talvez o mais importante método de prevenção de deformidades e incapacidades.

4. CONCLUSÃO

A hanseníase tem cura. As primeiras drogas efetivas surgiram na década de 1940. Desde então, o tratamento tem ficado cada vez mais eficaz. O tratamento com o coquetel de drogas, chamado de poliquimioterapia (PQT) consiste no uso conjunto de Rifampicina, Dapsona e Clofazimina. O esquema terapêutico varia de acordo com o tipo de hanseníase: 3.1 Tratamento para Hanseníase Paucibacilar Rifampicina 1 vez por mês + Dapsona 1 vez por dia por 6 meses. 3.2 Tratamento para Hanseníase Multibacilar Rifampicina 1 vez por mês + Clofazimina 1 vez por dia + Dapsona 1 vez por dia por 12 meses. A vacina BCG, a mesma usada para tuberculose, também parece oferecer proteção parcial contra a hanseníase. Por isso, indica-se a sua utilização em todos as pessoas que dividam o mesmo domicilio de um paciente portador da doença. Acredita-se que após o início do tratamento o paciente contaminado já não seja mais capaz de transmitir a doença. Porém, um dos grandes problemas do tratamento da hanseníase é a alta taxa de reações as drogas, que pode ocorrer em até 25% dos casos. 3.3 Cuidados e autocuidados nasais É certo que um tratamento local é incapaz de deter processos atróficos nas mucosas, cartilagens e ossos. Mas, é possível que cuidados preventivos, retardem ou impeçam a instalação de deformidades. Parece justo afirmar que, mesmo em danos já instalados, cuidados simples relacionados à conservação da higiene local podem evitar agravamentos e mesmo contribuir para o sucesso de correções cirúrgicas. A lavagem nasal, por exemplo, é uma medida básica que está sempre indicada, pois facilita a remoção de secreções e crostas, promove a higiene local e auxilia na cicatrização de lesões da mucosa. A lubrificação é indicada para minimizar o desconforto do ressecamento da mucosa atrófica, a fim de evitar fissuras e lacerações, e também como medida adjuvante na eliminação das crostas do nariz e para evitar aderência de secreção e consequente formação de mais crostas. Na presença de úlceras torna-se ainda mais importante manter a cavidade nasal limpa e livre de crostas, pois o leito da ferida é um dos locais de predileção da formação crostosa. Diante de urna mucosa já ferida, algumas manobras costumeiramente adotadas pelos pacientes para remoção de crostas podem ser extremamente danosas, agravando muito o quadro, pois expõem ainda mais a mucosa e os tecidos subjacentes aos riscos de infecção secundária. Devendo, assim, o paciente ser orientado acerca da importância da hidratação e uso de pomadas com antibióticos. A infestação por larvas é sempre um quadro dramático, não apenas pela presença delas, mas também pelo sofrimento que causam. O objetivo do tratamento é eliminar as larvas e matá-las para impedir maturação, promover a cicatrização das ulcerações causadas por elas e prevenir complicações secundárias. Deste modo, o tratamento local consiste na remoção das larvas com o auxílio de pinça fina; lavar a cavidade nasal; aplicar substâncias que sejam larvicidas, como o clorofórmio por exemplo, ou pelo menos capazes de entorpecê-las para facilitar a sua retirada. Entre as várias substâncias empregadas estão clorofórmio, éter, fenol, cânfora, óleo de terebintina misturada em água e óleo de eucalipto.

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5. BIBLIOGRAFIA A clinical study of the nose in lepromatous leprosy. Leprosy Rei.., v.45, p.135-44, 1974. A mucosa oral na hanseníase: um estudo clínico e histopatológico. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/rboto/v72n3/a04v72n3. Acesso em 22/10/2017. Avaliação Otorrinolaringológica na Hanseníase: Protocolo de um Centro de Refêrência. Disponível em http://www.arquivosdeorl.org.br/conteudo/pdfForl/485.pdf. Acesso em 21/10/2017. BARTON, R.P.E. The management of leprous rhinits. Leprosy Rev., v.44, p.186-91, 1973. BOSE, D. N. Maggots in the nose of a lepromatous case of leprosy. Leprosy in India v.32, p.181-2, 1960. CHACKO, C.J.G. et al. The significance of changes in the nasal mucosa in indeterminate, tuberculoid and borderline leprosy. Leprosy in India, v.51, p. 8-22, 1979. Clinical manifestations of leprosy rhinitis. Ann. Otol., v.85, p.74-82, 1976. CRISTOFOLINI, L. et al. Proposta para avaliação e tratamento das lesões nasais na hanseníase. Salusvita, v.7, n.l, p-129-36,1988. GUNS. Pet al. La lépre: aperçus généraux et points particulies a loto-rhino-laryngologie. Ann-D'Oto-Laryngol., v.72, p.272-83, 1955. HANSENÍASE: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. Disponível em <http://files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2012/v17n4a3329.pdf. Acesso em 20/10/2017. HUSAIN, S. et al. Nasal myiasis in leprosy. Leprosy Rev 62, 389-394, 1991 Neira MP, Daumerie D. Remaining challenges towards elimination of leprosy [editorial]. Lepr Rev 2000;71:247-52. PICKARD, R.E. et al. Otorhinologic: aspects of leprosy. J. Fla. Med. Ass., v.58, p.27-9, 1971. REYNAUD, J. Les complications de la maladie de Hansen duns la sphere ORL. Acta leprol, n.76-77, p.217-83, 1979. Santos GG, Marcucci G, Marchese LM. Aspectos estomatológicos das lesões específicas e não-específicas em pacientes portadores da moléstia de Hansen. Pesqui Odontol Bras 2000; 14(3):268-72 SHEHATA. MA. et al. Leprosy of the nose clinical reassesament. Int. J. Leprosy, v.42, p.436-45, 1974. STEVENS, M.1.. Otolaryngologic manifestations of hansen's disease. Otolaryngol. Head Neck Surg. , v.90, p. 544 - 47, 1982.

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Classificação da Hanseníase ARTHUR ARAÚJO DA ROCHA SARMENTO CAMILA PIRES FEITOSA

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RESUMO

em dimorfa-tuberculoide, dimorfa-virchowiana e dimorfa-dimorfa. A Organização Mundial da Saúde, em 1982, para fins terapêuticos, classificou a hanseníase, conforme o índice baciloscópico, em paucibacilar (índice baciloscópico menor que 2+) e multibacilar (índice baciloscópico maior ou igual a 2+). Em 1988, estabeleceu critérios clínicos, considerando paucibacilares casos com até cinco lesões cutâneas e/ou um tronco nervoso acometido e multibacilares casos com mais de cinco lesões cutâneas e/ou mais de um tronco nervoso acometido. Onde o exame baciloscópico é disponível, pacientes com resultado positivo são considerados multibacilares, independentemente do número de lesões. Em meio as manifestações clínicas temos no grupo indeterminado, lesões do tipo máculas hipocrômicas com ligeira diminuição da sensibilidade sem espessamento neural. Na forma tuberculoide são placas eritemato-hipocrômicas ou eritematosas bem delimitadas com alteração importante de sensibilidade e pode apresentar alopecia e anidrose. Na forma virchowiana temos lesões múltiplas e simétricas e caracterizam-se por máculas hipocrômicas, eritematosas ou acastanhadas, com bordas mal definidas, geralmente sem anestesia (é comum edema, pode ocorrer madarose, formação de nódulos e fáceis leonina; pode ocorrer comprometimento das mucosas, olhos, testículos e ossos; além da perda dos dentes incisivos centrais superiores, perfuração do septo nasal e manifestações viscerais. As lesões cutâneas dos dimorfo-tuberculoides lembram as dos tuberculoides; porém, são mais numerosas e menores; o espes-samento dos nervos tende a ser irregular, não tão intenso, contudo mais numeroso. As lesões cutâneas dos dimorfo-dimorfos mostram características entre as formas tuberculoide e virchowiana, sendo pouco simétricas, e o acometimento nervoso é moderado; são sugestivas placas eritematosas, com bordas externas esmaecentes e internas bem definidas com centro oval hipopigmentado (as-pecto em fóvea. As lesões cutâneas dos dimorfo-virchowianos lembram as dos virchowianos, tendendo a ser numerosas, não tão simétricas e com áreas anestésicas. Quanto a avaliação neurológica periférica, a sensibilidade altera-se nas lesões. Primeiramente a térmica, dolorosa e por último a tátil. Existem dois tipos de estados reacionais: Reação tipo 1 (as lesões tornam-se hiperestésicas, eritêmato-edematosas, descamam e, às vezes, ulceram). Geralmente, há edema das extremidades e neurite, com mínimas manifestações sistêmicas nos indivíduos próximos ao pólo tuberculoide, mas importantes nos próximos ao pólo virchowiano. Reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico, onde aparece subitamente, especialmente durante o tratamento. Surgem nódulos inflamatórios subcutâneos simétricos e sintomas gerais. Nenhum exame laboratorial é suficiente para para diagnosticar ou classificar a Hanseníase. A Baciloscopia, histopatologia e Intradermoreação de Mitsuda são apoio para o diagnóstico e classificação da forma clínica. Ultrassonografia e Ressonância auxiliam no diagnóstico da forma neural pura e neurite. Através da sorologia reflete-se a carga bacilar e pode identificar indivíduos com infecção subclínica. A reação imunoistoquímica auxilia no diagnóstico inicial ou paucibacilar. A PCR detecta, quantifica e determina a viabilidade do M. leprae. O tratamento emprega a poliquimioterapia e os esquemas são baseados na classificação operacional. Para paucibacilares, são 6 doses, incluindo 1 dose de rifampicina 600 mg/mês e dapsona 100 mg/dia. Para multibacilares, são 12 doses, acrescentando clofazimina, 1 dose de 300 mg/mês e 50 mg/dia. Após tratamento regular, ocorre alta por cura, independente da negativação baciloscópica. Recidivas são raras, ocorrendo após cinco anos. Nas reações, mantém-se a poliquimioterapia. Para neurites, repouso do membro afetado, e prednisona, 1-1,5 mg/kg/dia, monitorando a função neural.

Este artigo se propõe a elucidar as características clínico dermatológicas da Hanseníase; bem como, seus aspectos sociais, diagnóstico e tratamento, destacando sobretudo a classificação das formas clínicas e o aprimoramento do conhecimento dos profissionais da saúde para detecção precoce e tratamento adequado da enfermidade, visando menores incapacidades. Palavras-chave: Hanseníase. Classificação. Detecção. ABSTRACT This article aims to elucidate the clinical features of leprosy; as well as its social aspects, diagnosis and treatment, emphasizing above all the classification of clinical forms and the improvement of the knowledge of health professionals for early detection and adequate treatment of the disease, aiming at lower disabilities. Keywords: Leprosy. Classification. Detection. INTRODUÇÃO A Hanseníase é uma doença crônica infecto-contagiosa que persiste como problema de saúde em âmbito nacional. Essa enfermidade é causada pelo Mycobacterium leprae (M. leprae), que tem alta infectividade e baixa patogenicidade; alto poder incapacitante com riscos de acometimento neurológico e dermatológico a indivíduos susceptíveis que tenham contato íntimo e prolongado com pacientes bacilíferos sem tratamento, dependendo sobretudo da relação do hospedeiro e o grau de endemicidade do meio; entre outros aspectos. O ser humano é reconhecido como a única fonte de infecção, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados, como o tatu, o macaco mangabi e o chimpanzé. É transmitida por vias aéreas superiores e o período de incubação varia de 2 à 10 anos. O espaço domiciliar pode proporcionar condição adequadas para prevalência e incidência de Hanseníase; visto que as principais fontes de transmissão elucidam precárias condições de qualidade de vida proveniente da desigualdade social, essa por sua vez, se torna meio propício para desenvolvimento da Hanseníase, que encontra-se no grupo de doenças negligenciadas. O Brasil se enquadra nos países com mais notificação de casos, que nos últimos 10 anos caiu para 34%, passando de 43.652 diagnosticados no ano de 2006, para 28.761 no ano de 2015. Tal redução corresponde assim à queda de 39,7% da taxa de detecção geral do país, que passou de 23,37/100 mil habitantes em 2006 para 14,07/100 mil habitantes em 2015. A redução é resultado das ações implantadas no país para o enfrentamento da doença, com foco na busca ativa de casos novos para o diagnóstico na fase inicial, tratamento oportuno e cura, bem como a prevenção de incapacidades e deformidades físicas, principal causa do estigma e preconceito que permeiam a doença. Apesar das ocorrências de hanseníase nas Américas tenham caído mais de 30% na última década, alguns países ainda registram essa doença, o que mostra a necessidade de manter as medidas de controle para sustentar os avanços. A Categorização de Madri baseia-se nas características clínicas e baciloscópicas, dividindo a hanseníase em dois grupos instáveis: indeterminado e dimorfo e dois grupos estáveis: tuberculoide e virchowiano. A classifcação de Ridley & Jopling, empregada em pesquisas, utiliza o conceito espectral, onde, por sua vez, baseia-se em critérios clínicos, baciloscópicos, imunológicos e histopatológicos. Considera as formas polares tuberculoide-tuberculoide e virchowiana-virchowiana e subdivide a dimorfa

TEMA

HANSENÍASE: Um avanço para detecção precoce, busca ativa e acompanhamento adequado.

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CLASSIFICAÇÃO

Em geral, as lesões não ultrapassam 10 cm de diâmetro, e os danos em ramos neurais se acentuam rapidamente, resultando em alterações tanto sensitivas quanto autonômicas, que evoluem para hipoestesia e anestesia, em pele de superfície seca, hipoidrótica, com diminuição ou ausência de pêlos. Além da pele, o envolvimento de troncos nervosos ocorre em pequeno número, usualmente, próximo às lesões cutâneas. Os nervos preferencialmente acometidos são o cubital, mediano, radial, peroneiro comum, tibial posterior, auricular e supraorbitário. Neste grupo clínico, podemos encontrar somente comprometimento neural, sem lesões cutâneas, denominando-se hanseníase tuberculóide neural pura. Na forma tuberculóide, ao ser avaliada a resposta imune ao M. leprae, através da intradermorreação de Mitsuda, observa-se uma reação fortemente positiva, sempre maior que 5 mm, atingido até 8 a 15 mm de diâmetro, freqüentemente com ulceração central. A baciloscopia, via de regra, é negativa; em alguns casos, encontram-se raros bacilos na histopatologia de cortes de pele, observando-se infiltração de células epitelióides, gigantócitos circundados por linfócitos, na periferia, constituindo granuloma bem definido, que invade a derme e, por vezes, a epiderme, além de comprometer filetes nervosos, e anexos cutâneos, como glândulas sudoríparas e aparelho pilossebáceo. Hanseníase Virchoviana: No pólo de anergia, a hanseníase virchoviana expressa a forma clínica de susceptibilidade ao bacilo, resultando em multiplicação e disseminação da doença. De início insidioso e progressão lenta, esta forma clínica avança através dos anos, envolvendo difusamente extensas áreas do tegumento, múltiplos troncos nervosos, e inclusive outros órgãos, até que o paciente perceba seus sintomas. Inicia-se com máculas mal definidas, discretamente hipocrômicas ou eritematosas, pouco visíveis, ampla e simetricamente distribuídas sobre a superfície corpórea. A progressão da doença resulta em acentuação do eritema e infiltração, pele luzidia, com poros dilatados, tipo “casca de laranja”, e sobre estas áreas se sobrepõem pápulas, nódulos e tubérculos. Frequentemente comprometidos estão: a região frontal, centromedial da face, e lóbulos da orelha, caracterizando a fácies leonina, além de extensas áreas do tegumento; usualmente, as regiões mais quentes, como axilas, linha média do dorso, períneo e virilhas são poupadas. Nos membros, há comprometimento das superfícies extensoras, particularmente antebraços, dorso das mãos e extremida- des, tanto dos membros superiores, como dos inferiores, observando-se articulações e dígitos edemaciados. As lesões encontram-se com diminuição ou ausência de pêlos; na face, o comprometimento na cauda da sobrancelha é denominado madarose. Com a evolução da doença, múltiplos troncos nervosos são comprometidos simetricamente, tornam-se, de firmes, a espessados, fibrosos e endurecidos e, progressivamente, sobrevêm a perda sensitiva e a motora, conseqüentemente, levando à perda da função, atrofia muscular, paralisias, deformidades e contraturas. Na forma virchoviana avançada, freqüentemente, o trato respiratório superior está envolvido, ocasionando mucosa congesta e edemaciada, obstrução, coriza mucopurulenta, epistaxe, anosmia, e, finalmente, perfuração septal e desabamento nasal. Pode-se observar tecido friável e com ulcerações em palato, língua, orofaringe e laringe. O curso da doença se desenvolve, atingindo outros órgãos e sistemas, como olhos, rins, fígado, baço e testículos. Tardias lesões ósseas são conseqüentes, principalmente, a traumas por perda de sensibilidade, osteomielite recorrente, além da osteoporose do desuso, pela paralisia, resultando em lenta atrofia e absorção das falanges, e, em base dos metatarsos, a inadequada distribuição de sobrecarga, torna-se agravante para o surgimento das úlceras plantares.Estima-se a quantidade de 109 bacilos/grama de tecido e contínua bacilemia de 105 organismos/mm3 de sangue esteja presente na hanseníase virchoviana; evidentemente, a baciloscopia é francamente positiva em vários pontos pesquisados. A resposta diante dos antígenos bacilares, a reação de Mitsuda, é negativa, e, na histopatologia da pele, observa-se

A Classificação de Madri (1953) adota critérios de polaridade, baseados nas características clinicas da doença, que foram acrescidos pelos aspectos bacteriológicos, imunológicos e histológicos da hanseníase, definindo os grupos polares, tuberculóide (T) e virchoviano (V) ou lepromatoso (L); o grupo transitório e inicial da doença, a forma indeterminada (I); e o instável e intermediário, a forma borderline (B) ou dimorfa (D). Os quatro grandes critérios que definem a classificação da doença são os citados a seguir: Clínico: aspectos das lesões cutâneas, variando em número, extensão, definição de margens e simetria de distribuição. Bacteriológico: presença ou ausência do M. leprae, e seus aspectos morfológicos, variando de numerosos, íntegros e agrupados, formando globias, a raros, fragmentados e ausentes. Imunológico: imunorreatividade à lepromina – reação de Mitsuda, com leitura após 21 a 28 dias. Atualmente, considera-se positiva a intradermorreação, quando na presença de pápula ≥ a 5 mm de diâmetro. Histológico: aspectos histopatológicos das lesões, variando de granulomas bem definidos a infiltrado difuso linfo-histiocitário. A classificação de Ridley & Jopling (1966) adota subgrupos dentro do espectro, que obedece, critérios clínicos e bacteriológicos, e enfatiza os aspectos imunológicos e histopatológicos. As siglas são utilizadas para indicar as duas formas polares tuberculóide-tu- berculóide (TT) e lepromatoso-lepromatoso (LL) e os três subgrupos: borderline-tuberculóide (BT), borderline-borderline (BB), borderline-lepromatoso (BL). Em 1982, um Comitê da Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs uma classificação simplificada e operacional, indicada para o trabalho de campo, baseada na provável população bacilar, que, por sua vez, relaciona-se as formas clinicas. De acordo com a pesquisa de bacilos no esfregaço de linfa, a baciloscopia, realizada em vários pontos definidos, como lóbulos de orelhas, cotovelos, joelhos e lesões, associada aos critérios clínicos da classificação de Madri (1953), podemos agrupar os pacientes em paucibacilares e multibacilares, e indicar dois diferentes tipos de tratamento. 3.1. FORMAS CLÍNICAS Hanseníase Indeterminada: Comumente, a lesão inicial se expressa como uma área de hipoestesia definida ou não por uma lesão visível. A mais comum manifestação cutânea é o surgimento de uma ou algumas máculas hipopigmentadas a discretamente eritematosas, e mais secas do que a pele circunjacente, medindo em geral poucos centímetros de diâmetro. Segundo Jopling & Mc Dougall, é um estágio inicial e transitório da hanseníase, que pode ser encontrado em indivíduos de resposta imune não definida diante do bacilo, usualmente, crianças. A hanseníase indeterminada pode evoluir com cura espontânea, desenvolver-se lentamente, ou, ainda, involuir, ressurgindo, tardiamente, com características clínicas definidas, dentro do espectro da doença, de acordo com sua capacidade de resposta imune ao M. leprae, Hanseníase Tuberculóide: No pólo de resistência, a hanseníase tuberculóide caracteriza a forma clínica de contenção da multiplicação bacilar, dentro do espectro da doença. As lesões cutâneas, com bordas pronunciadas, são únicas ou em pequeno número, e assimetricamente distribuídas pelo tegumento. Apresenta-se, quando macula, como lesão hipocrômica ou eritematosa, delimitada por micropápulas, e, quando placa, como lesão eritematosa ou acobreada, difusamente infiltrada, ou com tendência central ao aplainamento, e limites externos sempre nítidos e bem definidos.

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epiderme atrófica com aplainamento das suas cristas papilares, presença da faixa de Unna, separando a epiderme da zona do infiltrado dérmico. Este infiltrado, monótono e monomórfico, se constitui, sobretudo, de histiócitos, em diversos graus de evolução, que resultam, finalmente, em células espumosas, volumosas, e multivacuoladas, denomi- nadas células de Virchow; observa-se a presença de raros linfócitos e plasmócitos. Além da invasão da derme e tecido subcutâneo, o infiltrado envolve plexo vasculonervoso, glândulas sudoríparas e aparelho pilossebáceo. A pesquisa do bacilo mostra-o íntegro, aglomerando-se em globias, dentro do citoplasma de histiócitos, em filetes nervosos, paredes vasculares, músculo eretor do pêlo. Hanseníase Borderline ou Dimorfa: Dentro do espectro da doença, essa forma está caracterizada por instabilidade imunológica, e caminha entre os pólos tuberculóide e virchoviano. Devido ao grande contingente de pacientes neste grupo, esta forma clínica, representa destacada parte do espectro, sendo relevantes, também, a freqüência e gravidade dos danos neurais, responsáveis por incapacidades e deformidades na hanseníase. Na hanseníase borderline ou dimorfa, podemos observar aspectos clinicodermatológicos, que se aproximam do pólo virchoviano ou tuberculóide, até no mesmo paciente, e esta aparência dimorfa reflete a instabilidade imunológica. A evolução da doença e a ausência de tratamento poderiam conduzir alguns pacientes ao pólo virchoviano. Dentro da multiplicidade de aspectos das lesões cutâneas, podemos observar desde máculas, eritematosas, em pele clara, a hipocrômicas, em pele escura, que assume por vezes tonalidade acobreada, sendo comum também a presença de pápulas, tubérculos, nódulos e placas. À proximidade ao pólo tuberculóide observa-se lesões mais delimitadas, anestésicas e de superfície seca, a pesquisa aponta raridade ou ausência de bacilos. Por outro lado, à proximidade ao pólo virchoviano observa- se lesões mais numerosas, brilhantes, com menor definição de limites, cuja perda de sensibilidade não é tão intensa, e a pesquisa mostra presença de maior número de bacilos. Foram descritas, classicamente,como representantes do grupo borderline, lesões de aspecto anular, circulares e ovais, ou foveolar. Lesões anulares possuem anel eritematoacobreado, mais delimitado interna e externamente, quando comparadas às foveolares, estas últimas denominadas também de lesões tipo queijo-suiço, são representadas por placas eritematosas, cujos limites externos mal definidos, com eritema que se esmaece, gradativamente, contrastam com a definição mais acentuada dos limites internos da borda da lesão cutânea. Pode-se encontrar um grau de anestesia no centro das lesões anelares e foveolares. Dentro da classificação de Ridley & Jopling (1966), as lesões cutâneas, representadas pelo grupo borderline-tuberculóide, assemelham-se às da hanseníase tuberculóide, tendem a ser definidas e hipocrômicas, embora sejam menos marcantes quanto à infiltração e pronunciamento de suas bordas, que, por sua vez, não são bem delimitadas e, gradualmente, se confundem com pele normal. Há variação na definição das margens destas lesões, quando são comparadas em toda a sua extensão e entre si, podem ser mais elevadas e bem definidas, ou aplainadas e vagamente delimitadas. Freqüentemente se observam lesões sa- télites, próximas às margens de placas extensas. O número de lesões tende a ser superior a 10 ou 20, e, se as lesões forem comparadas às da hanseníase tuberculóide, têm maiores dimensões, chegando a atingir todo um membro. As lesões neurais são significativas, freqüentemente graves, atingindo mais de um tronco nervoso com padrão assimétrico. A forma clínica borderline - borderline é a mais instável dentro do espectro. Em geral, numerosas lesões cutâneas, que tendem à distribuição simétrica, de diversos tipos e dimensões, estão presentes no mesmo paciente. Máculas, pápulas e placas, de tamanhos variados, podem mostrar desde margens bem definidas, em algumas áreas, até margens pobremente demarcadas, em outras, revelando o aspecto geográfico ou o aspecto polimórfico das lesões. Na forma clínica borderline-virchoviana, máculas se disseminam, progressivamente, pelo

tegumento, mais distintas e elevadas, quando comparadas ao pólo LL, e posteriormente, estas lesões podem dar lugar a uma infiltração difusa. Pápulas e nódulos coexistem neste quadro, um pouco mais definidos e, que de maneira geral, tendem à distribuição menos simétrica quando comparada ao pólo virchoviano. A esta variação clínicodermatológica do grupo borderline, estão correlacionados aspectos bacteriológicos, histopatológicos e imunológicos. Podemos observar desde reação intradérmica de Mitsuda positiva, e raridade ou ausência de bacilos, na forma borderline-tuberculóide, até ausência de resposta à reação de Mitsuda, com numerosos bacilos, na pesquisa usual: esfregaço de linfa e cortes histológicos de tecido. CONSIDERAÇÕES FINAIS O Reconhecimento precoce da Hanseníase muitas vezes é negligenciado pelos profissionais da saúde e implica diretamente nas condições e possibilidades terapêuticas, constituindo um ponto chave para cessar a transmissão e prevenir as incapacidades. Aventemos ainda, que ela se enquadra nas doença de populações de baixa renda e com condições de vida desfavoráveis. Neste contexto, fica nítido que é preciso uma forma de prevenção para cessar essa desigualdade, refletindo um conjunto de medidas para melhoria de condição de vida, moradia, alimentação, acesso aos serviços de saúde e fortalecimento dos profissionais para que diagnostiquem e tratem em tempo hábil.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS WOLFF, Klaus; JOHNSON, Richard Allen. Color Atlas e Synopsis of Clinical Dermatology. 6. ed. U.S.: Fitzpatrick’s, 2009. AZULAY, Rubem David; AZULAY, David Rubem; ABULAFIA, Luna Azulay. Azulay Dermatologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. HALL, Brian J.; HALL, John C. Sauer’s Manual Of Skin Diseases. 10. ed. U.S.: Senior Developmental, 2010. HANSENÍASE: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2012/v17n4/a3329.pdf. Acesso em: 15 out. 2017. SOUZA, Cacilda Silva. Hanseníase: Formas Clínicas e Diagnóstico Diferencial. 1997. 10 f. Simpósio - Medicina, Ribeirão Preto, 1997. Disponível em:<http://revista.fmrp.usp.br/1997/vol30n3/hanseniase_formas_clinicas_diagnostico_diferencial..pdf. Acesso em: 15 out. 2017. FERNANDES, Marcos Vinícius Costa; ESTEVES, Arinete Véras Fontes; CASTRO, Daniel Barro de; ROCHA, Ellen Pessoa; SANTOS, Claúdia Benedita dos. HANSENÍASE NA POPULAÇÃO JUVENIL E SUA RELAÇÃO COM A DESIGUALDADE SOCIAL: REVISÃO INTEGRATIVA1 Disponível em:< http://scientia-amazonia.org/wp-content/uploads/2016/10/v6-n1-117-124-2017.pdf. Acesso em: 16 out. 2017.

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Benefícios da Eletroneuromiografia no tratamento da Hanseníase Neural Pura Natália Rodrigues de Oliveira Médica formada pela Universidade Potiguar - UnP Pós graduanda em Dermatologia Clínica e Cirúrgica pelo Colégio Brasileiro de Medicina e Saúde - CBMS

Mariana Catherine Weisheimer Reami Médica formada pela Faculdade de Medicina Nova Esperança - FAMENE Pós graduanda em Dermatologia Clínica e Cirúrgica pelo Colégio Brasileiro de Medicina e Saúde - CBMS Pós graduanda em Radiologia pelo Centro de Educação e Treinamento Avançado em Saúde - CETRAS

Naiana Weisheimer Graduanda em medicina pela Faculdade de Medicina Nova Esperança - FAMENE

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RESUMO

sua apresentação clínica. Teremos as formas Paucibacilar (PB) e Multibapaucibacilar (MB), ambas apresentarão subtipos. É importante saber que em PB teremos até cinco lesões de pele e/ou apenas um tronco nervoso comprometido, enquanto em MB teremos - mais de cinco lesões de pele e/ou mais de um tronco nervoso acometido. A baciloscopia positiva classifica o caso como multibacilar, independentemente do número de lesões. A hanseníase é considerada a principal causa infecciosa de neuropatia periférica incapacitante no mundo, e apesar de ser um diagnóstico relativamente fácil quando o estigma cutâneo estiver presente, não é incomum nos depararmos com um grande desafio: a HNP, que de acordo com Garbino et al (2007), foi definida como uma neuropatia única ou múltipla na ausência inequívoca de lesões de pele e baciloscopia negativa. Também pode ser conhecida como neural, neural primária, neurítica primária ou polineurítica. Clinicamente a HNP apresentará características de acometimento neural, sintomas sensitivos positivos e/ou negativos, sintomas motores negativos, disautonomia e espessamento dos nervos, distribuídos em mosaico e/ou território do nervo específico, em geral de maneira assimétrica e sem qualquer manifestação cutânea (KULMAR, 2004). Não foi enquadrada em nenhum subtipo clínico da hanseníase, pois não há lesões de pele e a baciloscopia é negativa, sua classificação será relativa ao estado imunológico e histológico (GARBIINO, 2011). O estudo eletrofisiológico da neuropatia hansenica é de fundamental importância para a avaliação funcional do nervo, bem como permite inferir sobre o processo fisiopatológico adjacente, sua gravidade, e a evolução da doença quando realizado de modo seriado. Este estudo é ainda mais importante nos pacientes portadores de HNP, pois as lesões de pele não estarão presentes para facilitar o diagnóstico, e em grande parte dos casos teremos as alterações eletrofisiológicas como primeiras e únicas alterações durante tal investigação. De acordo com o trabalho publicado por Goulart et al, as falhas técnicas são as principais causadoras de desistência no tratamento, logo ao transmitir com linguagem simples o que é hanseníase, HNP, e as atribuições da ENMG nestes casos, é facilitar a compreensão para a equipe de saúde de modo geral, e para a sociedade, contribuindo para a redução das taxas de prevalência e desistência de tratamento em um pais endêmico. Consta como objetivos do presente trabalho, o relatar as alterações eletrofisiológicas nos portadores de HNP, e como este método auxilia no diagnóstico, prognostico e tratamento de tal moléstia.

A hanseníase, doença infectocontagiosa, apresentará manifestações cutâneas e neurais em decorrência da resposta granulomatosa crônica imunomediada ao Mycobacterium leprae, segundo WILDER-SMITH, 2008. Por ser considerada a principal causa infecciosa de neuropatia periférica incapacitante no mundo, e apesar de ser um diagnóstico relativamente fácil quando o estigma cutâneo estiver presente, não é incomum nos depararmos com um grande desafio: a hanseníase neural pura (HNP) que de acordo com Garbino et al (2007), foi definida como uma neuropatia única ou múltipla na ausência inequívoca de lesões de pele e baciloscopia negativa. O estudo eletrofisiológico da neuropatia hansenica é de fundamental importância para a avaliação funcional do nervo, bem como permite inferir sobre o processo fisiopatológico adjacente, sua gravidade, e a evolução da doença quando realizado de modo seriado. Este estudo é ainda mais importante nos portadores de HNP, pois as lesões de pele não estarão presentes para facilitar o diagnóstico, em grande parte dos casos teremos as alterações eletrofisiológicas como primeiras e únicas alterações durante tal investigação. Para a elaboração deste trabalho foi realizada uma revisão qualitativa da literatura. Os dados por meio deste divulgados, fazem parte de fontes literárias renomadas como a Sociedade Brasileira de Neurologia e Sociedade Brasileira de Dermatologia, Ministério da Saúde, Scielo e PubMed coletados por pesquisa eletrônica de 1980 a 2016. Portanto, podemos concluir que a importância da eltroneuromiografia (ENMG) em iniciar a poliquimioterapia nos pacientes hansenianos, descartando as outras neuropatias, tendo em vista a precocidade de alterações eletrofisiológicas em relação aos sinais e sintomas da lesão nervosa. Logo, quanto antes for realizada menores os índices de incapacidades promovidas pela HNP, e os custos ao serviço público de saúde. De modo inversamente proporcional, maior será a qualidade de vida do portador, sendo este o principal objetivo do tratamento. INTRODUÇÃO A hanseníase, doença infectocontagiosa, apresentará manifestações cutâneas e neurais em decorrência da resposta granulomatosa crônica imunomediada ao Mycobacterium leprae, segundo WILDER-SMITH, 2008. Traçando um panorama mundial, conclui-se que a prevalência é maior nos países em desenvolvimento, como Brasil, onde em média 30.000 novos casos são registrados por ano segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS). Portanto, é considerada um desafio às políticas de saúde pública, pois apesar de relatos datados há mais de 4000 anos falarem da moléstia, ainda não foi possível erradica-la. A micobacteria apresenta características tão peculiares que o tratamento da infecção surgiu somente no século XX, pois é um parasita intracelular obrigatório com predileção pelas células de Schwann do sistema nervoso periférico, e de reprodução lenta. Por estes mesmo motivos ainda não existe prevenção primária apesar de antígenos já terem sido isolados, e a profilaxia consiste no diagnóstico e tratamento precoces, e a imunização com BCG, que ainda não teve seu mecanismo elucidado. Como reservatório natural para o bacilo, a espécie humana é a única capaz de desenvolver a doença. O organismo ao identificar uma infecção, deliberará uma resposta imunomediada para combatê-la. No entanto, esta resposta danificará os nervos periféricos, pele e mais raramente tecidos como testículos e olhos (BRYCESON, 1990), isto ocorre de acordo com a capacidade imunológica do portador, justificando as variadas apresentações clínicas da hanseníase. Os nervos acometidos inicialmente evoluirão com perda da função, incluindo àquelas mediadas por fibras sensitivas, autonômicas e motoras. No Brasil, o Ministério da Saúde adotou a classificação de Madri (1953) para a definição operacional da hanseníase de acordo com

METODOLOGIA Para a elaboração deste trabalho foi realizada uma revisão qualitativa da literatura, onde dados estatísticos não foram abordados. Os dados por meio deste divulgados, fazem parte de fontes literárias renomadas como a Sociedade Brasileira de Neurologia e Sociedade Brasileira de Dermatologia, Ministério da Saúde, Scielo e PubMed coletados por pesquisa eletrônica de 1980 a 2017. Este período foi selecionado pois foi a partir de 1980 que pesquisas de maior relevância para o curso da doença foram divulgadas, como por exemplo a orientação de mudança da mono para poliquimioterapia. DESENVOLVIMENTO A ENMG é um recurso que utiliza a neurofisiologia para diagnóstico e prognóstico de doenças do sistema nervoso periférico, sendo utilizada desde os anos 20 do século passado para estudos em pacientes hansenianos. O exame é composto pelo teste de neurocondução e do exame eletromiográfico com agulha, e nos casos onde a junção neuromuscular é acometida, realizar-se-á o teste da estimulação repetitiva. Entre suas atribuições, temos a capacidade de indicar a desnervação progressiva que ocorre na

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hanseníase antes mesmo de outros sinais sensitivos ou motores, caracterizando-o como um método muito sensível de avaliação clínica. Suas principais indicações clínicas são: mononeuropatias, neuropatias compressivas, polineuropatias axonais (por diabetes, alcoólicas, vasculites), polineuropatias desmielinizantes, paralisias faciais, doenças do motoneurônio (poliomielite, atrofia muscular espinhal, esclerose lateral amiotrófica), lesões de gânglios das raízes dorsais, lesões de raízes nervosas/hérnias discais/tumores, doenças de plexos nervosos, doença da junção neuromuscular, doenças musculares (distrofias, síndromes miotônicas, miopatias congênitas, metabólicas ou adquiridas) Os sinais e sintomas inerentes ao sistema nervoso periférico são pouco conhecidos, e quando somado ao fato de a maioria dos médicos desconsiderarem a hanseníase como uma afecção primariamente neurológica, é possível concluir que o diagnóstico da neural primaria é difícil (CUNHA, 2006). Para tal, o exame físico será o bastante para definir se o paciente é portador da HNP, principalmente nas regiões endêmicas. A biópsia do nervo apesar de ser o exame ideal, é difícil de ser realizada inclusive nos grandes centros e possui limitações, enquanto os testes para hanseníase são coadjuvantes nestes casos. O espessamento neural além de difícil avaliação clínica, com taxas de detecção variando de acordo com a experiência de cada examinador (2006), não é patognomônico da hanseníase, e poderá ser encontrado nas neuropatias compressivas, neuropatias sensitivo e motoras hereditárias, e neurofibromatose. Não necessariamente haverá espessamento neural na PNL, e sua neuropatia se expressa de modo assimétrico; diante da suspeita, iniciar-se-á um rigoroso seguimento neurológico e dermatológico, pois as lesões de pele poderão definir o diagnóstico (GARBINO, 2013).

CONCLUSÃO É importante ter em mente que o dano neural é a principal causa de morbidade na hanseníase, daí a importância de diagnosticar e tratar precocemente. O diagnóstico clínico já é o bastante para iniciar uma investigação neurológica e iniciar o tratamento mesmo na ausência de confirmação histopatológica, embora outras causas de neuropatia deverão ser descartadas. Considerando as reações adversas que a poliquiomioterapia causam ao paciente, a importância da ENMG reside justamente no descarte destas outras neuropatias para que o tratamento seja iniciado corretamente nos portadores do mal de Hansen. Em países endêmicos como o Brasil e Nepal, é importante considerar o impacto econômico atribuído ao sistema de saúde público em devido a alta prevalência da doença. As ações de controle estão diretamente correlacionadas com o processo educativo da população, para que isto ocorra é imprescindível que a equipe de saúde esteja bem esclarecida, bem como a busca ativa de casos e no diagnóstico precoce, que culmirão em uma melhor prevenção e tratamento das deficiencias e incapacidades físicas, no combate ao estigma e manutenção do paciente em meio social A avaliação eletrofisiológica denuncia qualquer alteração na função do nervo antes mesmo que sinais e sintomas estejam presentes. Logo, quanto antes for realizada menores os índices de incapacidades promovidas pela HNP, e os custos ao serviço público de saúde. De modo inversamente proporcional, maior será a qualidade de vida do portador, sendo este principal objetivo no tratamento da doença.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) JORDY, C.F.**, MANZOLLI, S.** e BELDA, W.** Estudos electromiográficos em 116 pacientes de lepra. Serviço de Reabilitação do Departamento de Profilaxia da Lepra de São Paulo – SP.

Para falar sobre os resultados da ENMG, é importante relatar como este exame será realizado. Os testes de neurocondução (condução nervosa sensitiva e motora, ondas F e reflexos H) são realizados com estímulos elétricos aplicados nos nervos periféricos, que são ligeiramente dolorosos mas suportáveis. O exame eletromiográfico é realizado com eletrodo de agulha descartáveis monopolares ou concêntricos (sempre que o exame quantitativo for necessário). A utilização da ENMG em pacientes com HNP revelou dados até então desconhecidos, que permitiram compreender melhor a evolução clínica da doença. Tais como: - Na fase inincial da HNP as fibras nervosas preferencialmente mais cometidas são as intradérmicas, e o padrão de acometimento mais comum é a mononeuropatia múltipla de predomínio sensitivo; - Quando o padrão intradérmico está vigente, as áreas mais acometidas são glabela, cotovelos, lobos das orelhas e joelhos; -Os sintomas iniciam invariavelmente de modo assimétrico, e frequentemente se localizam nos membros superiores; - Os sintomas mais comuns de apresentação cursam com queixas sensitivas às custas de fibras de pequeno calibre, caracterizadas por parestesias tipo formigamento e/ou hipoestesia dolorosa; - Com a evolução da doença as fibras grossas passam a ser mais acometidas, logo os sinais e sintomas mediadas por elas tornam-se mais comuns, como a perda da sensibilidade vibratória, força e reflexos profundos; - O padrão eletroneuromiográfico mais comumente observado é de neuropatia sensitivo e motora assimétrica com um ou mais nervos apresentando reduções focais das velocidades de condução, - Os nervos sensitivos mais envolvidos são o ulnar e fibular superficial, e o nervo motor mais acometido é o ulnar.

2) Hanseníase : avanços e desafios / Elioenai Dornelles Alves, Telma Leonel Ferreira, Isaías Nery, organizadores ; Alberto Novaes RamosJúnior ... [et al.]. – Brasília : NESPROM, 2014. 492 p. ; 23 cm. – (Coleção PROEXT ; 1) ISBN 978-85-64593-22-0 1. 3) Hanseníase. 2. Doenças crônico-degenerativas. 3. Prevenção da saúde. I. Alves, Elioenai Dornelles. II. Ferreira, Telma Leonel. III. Nery, Isaías. IV. Ramos Júnior, Alberto Novaes. V. Título. VI. Série.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1)JORDY, C.F.**, MANZOLLI, S.** e BELDA, W.** Estudos electromiográficos em 116 pacientes de lepra. Serviço de Reabilitação do Departamento de Profilaxia da Lepra de São Paulo – SP. 2)Hanseníase : avanços e desafios / Elioenai Dornelles Alves, Telma Leonel Ferreira, Isaías Nery, organizadores ; Alberto Novaes RamosJúnior ... [et al.]. – Brasília : NESPROM, 2014. 492 p. ; 23 cm. – (Coleção PROEXT ; 1) ISBN 978-85-64593-22-0 1. 3)Hanseníase. 2. Doenças crônico-degenerativas. 3. Prevenção da saúde. I. Alves, Elioenai Dornelles. II. Ferreira, Telma Leonel. III. Nery, Isaías. IV. Ramos Júnior, Alberto Novaes. V. Título. VI. Série.

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A ABRAMEPO – Associação Brasileira de Médicos com Expertise de Pós-Graduação foi idealizada para buscar maior valorização dos médicos Pós-Graduados e Pós-Graduandos, visando garantir seus direitos. Atualmente, os médicos são impedidos de registrar seus cursos de pós-graduação junto ao Conselho Federal de Medicina - CFM, ainda que reconhecidos pelo Ministério da Educação (MEC), e, consequentemente, de anunciar e até de exercer tal capacitação em sua plenitude, o que gera incalculável prejuízo. Diante de tal situação, a Associação, através da assessoria jurídica dos escritórios de advocacia Cezar Britto Advogados Associados e Reis Figueiredo Advogados Associados, conjuntamente ao ex-Ministro do Supremo Tribunal Federal, Dr. Ayres Britto, vem desenvolvendo tese que será levada a discussão no judiciário, a fim de cessar tais ilegalidades. Além da ação, atuamos junto ao CRM nos processos éticos profissionais que tratem da limitação do exercício da medicina em função da proibição de divulgação de especialidades. Participe você também desta luta! Filie-se!


Hanseníase e suas reações Tamara Gomes Abrantes Barbosa Moreira

Médica pós-graduada em Dermatologia Clínica e Cirúrgica pelo Colégio Brasileiro de Medicina e Saúde

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RESUMO A Hanseníase é causada pelo Mycobacterium leprae, endêmica em várias regiões do mundo e um problema de saúde pública no Brasil. Os pacientes apresentam uma doença clinico-patológica variada, dependendo da resposta imune do hospedeiro a Mycobacterium leprae. Assim, os pacientes tuberculóides (TT) e lepromatosos (LL) representam duas extremidades de um espectro onde o primeiro mostra doença limitada, resposta de imunidade mediada por células T elevadas e níveis baixos de anticorpos no soro. Em contraste, o último possui baixa dependência de células T e alta resposta imune humoral, ou seja, níveis altos de anticorpos. No entanto, não há consenso sobre a base imunológica primária. Ao longo de três décadas, pensou-se que o paradigma Th1 e Th2 submergia a doença tuberculóide e lepromatosa, respectivamente. No entanto, muitos pacientes demonstraram ter um padrão Th1 / Th2 misto de citoquinas (IFN-γ / IL-4). O conhecimento mais aprofundado das características estruturais e biológicas do M. leprae, o sequenciamento do seu genoma e os avanços na elucidação dos mecanismos da resposta imune do hospedeiro frente ao bacilo, dependente da suscetibilidade genética, têm contribuído para a compreensão da patogênese da hanseníase, das variações nas suas características clínicas, reações hansênicas e sua evolução. Este artigo tem por objetivo atualizar o dermatologista sobre aspectos epidemiológicos, etiopatogênicos e imunológicos das reações hansênicas. Palavras-chave: Reações Hansênicas. Mycobacterium leprae. Interleucinas.

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Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2014 o Brasil foi o segundo país com maior número de casos de Hanseníase notificados no mundo (26.395 casos/2014). Representa juntamente com a Índia e Indonéisa, 81 % dos casos recém-diagnosticados e notificados de Hanseníase no mundo — notificam mais de 10.000 novos pacientes anualmente. (3,7) A distribuição da doença é heterogênea no Brasil, com novos casos concentrados nas regiões mais pobres do país (Norte, Centro-Oeste e Nordeste). Apesar dos avanços no controle da hanseníase em nível nacional nos últimos anos, as taxas de detecção ainda são altas nessas regiões. (8,10) As cidades de Fortaleza, Recife, São Luís, Rio de Janeiro e Teresina foram as capitais mais acometidas por casos novos. Porém, 56% dos municípios brasileiros diagnosticaram pelo menos um caso de Hanseníase por ano. Nos últimos cinco anos houve apenas um pequeno declínio da detecção de novos casos, enquanto a taxa de IG2 (Grau 2 de Incapacidade) entre novos casos se manteve quase inalterada. Em algumas regiões, como a Região da Ásia Sul-Oriental, houve até mesmo um aumento: 0,43 por 100.000 habitantes em 2013 e 0,45 em 2014. (7,8,10) Aproximadamente 213.899 mil novos casos de hanseníase foram registrados no mundo em 2014, o que corresponde a uma taxa de detecção de 3,0/100.000 habitantes. 94 % dos pacientes com hanseníase, notificados em 2014 eram habitantes de 13 países: Bangladesh, Brasil, República Democrática do Congo, Etiópia, Índia, Indonésia, Madagascar, Mianmar, Nepal, Nigéria, Filipinas, Sri Lanka e República Unida da Tanzânia. É importante destacar também que 6,6% do número total de pacientes recém-diagnosticados apresentavam grau 2 de incapacidade no momento do diagnóstico e 8,8% do número total de pacientes notificados eram crianças. Entre os casos notificados no mundo, 61 % dos pacientes eram casos multibacilares (MB) e 36% dos pacientes eram do sexo feminino. (3,7,8) Antes, durante ou após o tratamento com a poliquimioterapia, podem ocorrer episódios reacionais, que são produzidos por diferentes mecanismos inflamatórios e imunológicos, estimulados por antígenos da micobactéria causadora da doença. Esses estados reacionais podem ser agudos ou subagudos de acordo com a resposta imunológica do hospedeiro e sua carga bacilar.(3,16) Essas complicações inflamatórias agudas, conhecidas como reações hansênicas ou estados reacionais são classificadas em dois tipos: reação hansênica tipo I ou reversa (RR), quando está envolvida a imunidade celular, e a reação hansênica tipo II com os tipos eritema nodoso hansênico (ENH), eritema polimorfo (EP) e eritema nodoso necrotizante (ENN), com participação mais efetiva da imunidade humoral. A neurite pura ou isolada pode ser classificada como reação tipo I ou um terceiro tipo de reação hansênica.(2,13,16) As reações hansênicas refletem fenômeno de hipersensibilidade aguda diante dos antígenos do Mycobacterium leprae e decorrem de processo imunológico acompanhado de aumento de citocinas pró-inflamatórias, principalmente IFN-γ, IL-12, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, entre outras, além de imunocomplexos. (1, 11)

ABSTRACT Leprosy is caused by Mycobacterium leprae, endemic in several regions of the world and a public health problem in Brazil. Patients have a varied clinical-pathological disease, depending on the host's immune response to Mycobacterium leprae. Thus, tuberculoid (TT) and lepromatous (LL) patients represent two ends of a spectrum where the former shows limited disease, high T cell mediated immunity response, and low serum antibody levels. In contrast, the latter has low T cell dependence and high humoral immune response, ie high antibody levels. However, there is no consensus on the primary immunological basis. Over the course of three decades, it was thought that the Th1 and Th2 paradigm submerged tuberculoid and lepromatous disease, respectively. However, many patients have shown to have a mixed Th1 / Th2 pattern of cytokines (IFN-γ / IL-4). Further knowledge of the structural and biological characteristics of M. leprae, the sequencing of its genome and advances in the elucidation of mechanisms of host immune response to the bacillus, depending on genetic susceptibility, have contributed to the understanding of the pathogenesis of leprosy, the variations in their clinical characteristics, leprosy reactions and their evolution. This article aims to update the dermatologist on epidemiological, etiopathogenetic and immunological aspects of leprosy reactions. Keywords: Leprosy reactions. Mycobacterium leprae. Interleukins. INTRODUÇÃO

QUADRO CLÍNICO A reação tipo I ou reação reversa (RR), classificada como tipo IV de Coombs & Gell, envolve mecanismos da imunidade mediada por células ou de hipersensibilidade tardia, os quais são mais freqüentes em pacientes hansênicos dimorfos (HD), dimorfos tuberculóides (HDT) e dimorfos virchowianos (HDV). A incidência da RR na forma HV é significantemente menor do que na forma HDV, e sua ocorrência pode ser observada na forma tuberculóide (HT).(2,16) A reação tipo I pode ser ascendente, quando há aumento da imunidade específica ou descendente quando há uma queda da imunidade e a expressão clínica é semelhante. Episódios de reação tipo I ou reversa acometem entre

A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, causada pelo Mycobacterium leprae, um parasita intracelular obrigatório de alta infectividade e baixa patogenicidade que apresenta afinidade pela pele e nervos periféricos, podendo gerar incapacidades físicas permanentes. Apresenta curso clínico dependente da interação entre a resposta imune do hospedeiro e esse patógeno. O grau de imunidade dos indivíduos determina a forma clínica da doença, que pode ser classificada como indeterminada, tuberculóide, virchowiana, dimorfa ou neural pura, havendo variações entre as lesões dermatológicas e neurológicas em cada uma dessas formas.

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10 e 33% dos pacientes com hanseníase e surgem, geralmente durante o tratamento ou após o primeiro ano da alta e apresentam as seguintes características clínicas: infiltração de lesões antigas associada ao surgimento de novas lesões em forma de manchas ou placas infiltradas, eritema, dor, lesões vésico-bolhosas, ulcerações (6), hiperestesia, parestesia, mal estar, dor ou espessamento de nervos periféricos com perda da função sensitivo-motora e, mais raramente, febre, déficit da função neural na ausência de sintomas (neuropatia silenciosa), acometendo principalmente os nervos ulnar e tibial posterior. (3, 16) Notavelmente, as reações de hanseníase de tipo 1 com comprometimento da função nervosa foram relacionadas a doença grave e essas anormalidades também foram associadas a manifestações musculoesqueléticas, indicando o envolvimento simultâneo de nervos e articulações que necessitaram de tratamento imunossupressor e multibacilar. Além disso, esses pacientes podem apresentar danos nas articulações como poliartrite cônica das mãos ou danos permanentes com deformidades do pescoço do cisne, malho e / ou derrame ulnar , poliartrite crônica das mãos, o que requer um acompanhamento rigoroso e prolongado.(12) A reação tipo II é observada principalmente em pacientes no pólo lepromatoso e está relacionado à ativação aguda da resposta imune celular, levando a sintomas sistêmicos graves. Em geral apresenta quadro clínico de Eritema Nodoso Hansênico (ENH), que resultam da deposição de imunocomplexos nos tecidos dos pacientes, semelhante à reação de hipersensibilidade tipo III de Gell e Coombs, que na evolução da doença, acumulam grande quantidade de antígenos, ocorrendo como consequência, estímulo permanente à produção de anticorpos, criando-se um estado de hipersensibilidade humoral.(13, 16) A maior fração de antígenos se encontra no interior dos macrófagos e de células de Schwann, células endoteliais e células musculares lisas. A liberação destes antígenos para o interstício provoca a formação de complexos imunes, fixação do complemento e desencadeamento da reação. São caracterizadas pelo surgimento abrupto de nódulos que podem variar de poucos a inúmeros, de coloração rósea, que podem evoluir para necrose, nas formas mais graves do ENH. Também, vêm acompanhadas de sintomatologia relacionada ao acometimento ocular, hepático, esplênico, de linfonodos, peritônio, testículos, articulações, tendões, músculos, ossos e rins. Pode haver febre, leucocitose e, geralmente apresentam-se em múltiplos episódios. (5, 3, 16) Acomete pacientes multibacilares, sendo a talidomida a droga de escolha em indivíduos do sexo masculino. (3, 16) Um fato relevante é que o primeiro episódio de reação hansênica, tanto tipo I como tipo II, surgem na maioria dos indivíduos ainda durante o tratamento ou após seis meses da alta. A presença de estados reacionais durante a terapêutica parece ser reflexo do comportamento imunológico do indivíduo e reforça a teoria de que o próprio tratamento para a hanseníase pode ser um fator precipitante para o surgimento do quadro reacional. Em pacientes com grande carga bacilar, a presença contínua de antígenos de bacilos mortos aumenta o risco de reações hansênicas, já que esta eliminação bacilar é lenta e depende do sistema fagocitário do indivíduo na ordem de 0,6 a 1,0 log/ano. Esse mecanismo também explica porque as reações podem ocorrer logo após alta medicamentosa.(2, 9) Estudos epidemiológicos sugerem que comorbidades e gravidez são fatores de risco para o resultado da reação. Além disso, variáveis médicas, incluindo a forma clínica, índice bacilar positivo, introdução de terapia multidrogas, idade e gênero também desempenham papéis fundamentais nas reações de hanseníase. O componente genético que influenciou as reações da hanseníase, comprometimento grave do nervo e / ou deficiência foi previamente sugerido. Os pacientes reacionais caracterizaram-se por predomínio do sexo masculino associado a um maior risco de desenvolvimento da forma multibacilar, apresentando predominantemente a forma clínica borderline, com desenvolvimento de

reações hansênicas mais frequentes durante o tratamento. Os pacientes multibacilares foram mais propensos ao retratamento e aqueles com associação das reações tipo I e II, apresentaram maior frequência de neurite, linfadenopatia, artrite e irite do que aqueles com reação isolada.(4, 9) IMUNOLOGIA Foram detectadas semelhanças notáveis entre as respostas inflamatórias granulomatosas e a presença de polimorfismos em genes como NOD2 e LRRK2 associados a reações de hanseníase e outras doenças inflamatórias, como Crohn, colite ulcerativa (UC) e doença inflamatória intestinal (IBD) . Os genes SNPs, NINJ1, TLR1 , IL6 e TNFSF8 estão claramente associados a fenótipos reacionais. Recentemente, o primeiro resultado de reação de avaliação de GWAS identificou o ARNnc como fator de risco para Reação Reversa. No entanto, até agora, poucos desses genes foram replicados ou funcionalmente caracterizados para apoiar os achados epidemiológicos. (1, 11, 14) A IL6 foi associada a reações de hanseníase em populações de diferentes modelos de estudo. O alelo IL6 rs2069840-G foi associado com proteção contra a Reação tipo II e IL6 rs2069845-G com risco aumentado para reação tipo II em uma população de Goiania- Brasil. A IL-6 é uma citocina pleiotrópica que atua na resposta inflamatória aguda e ativação dos linfócitos Th1 e Th17. A IL-6 também inibe as células T reguladoras (Treg), mediando o equilíbrio entre as células T pró-inflamatórias e imunossupressoras, que é consistente com o papel central da IL-6 como uma molécula prognóstica na inflamação crônica. Pacientes reacionais apresentam níveis mais altos de IL-6, mas uma estratificação de genótipos de IL-6 não conseguiu confirmar que os transportadores de IL-6 rs2069845-G secretam mais IL-6 no soro. De fato, os SNPs apenas regulam de forma parcial e transitória a expressão gênica e talvez o período para a detecção de IL-6 nos soros. (1, 11, 14) Estudos já demonstraram que a diferença entre as formas clínicas de hanseníase pode ser associada à resposta imune de pacientes, principalmente por T helper (Th) e células T reguladoras (Tregs). Então, com o objetivo de esclarecer a resposta imune, a expressão de citocinas relacionadas aos perfis Th1, Th2, Th17 e Tregs foi avaliada por qPCR em 87 biópsias de pele de pacientes com hanseníase. (1, 14) Adicionalmente, as citocinas e os anticorpos anti-PGL-1 foram determinados no soro por ELISA. Os resultados mostraram que a expressão de vários alvos (mRNA) relacionados a Th1, Th2, Th17 e Tregs foi significativamente modulada na hanseníase quando comparada com indivíduos saudáveis, sugerindo a presença de um perfil misto. Além disso, os alvos relacionados ao Th1 predominaram no pólo tuberculínico, já os alvos relacionados a Th2 e Tregs predominaram no pólo lepromatoso; Contudo, a expressão Th17 mostraram um perfil misto. No que diz respeito aos eventos reacionais, os marcadores de Tregs foram diminuídos e a IL-15 foi aumentada na reação de reversa e IL-17F, CCL20 e IL-8 no eritema nodoso lepromatoso, quando comparado com os respectivos pacientes com lepra não reacional. Além disso, a análise de ELISA demonstrou que os níveis de anticorpos de IL-22, IL-6, IL-10 e anti-PGL-1 foram significativamente maiores no soro de pacientes quando comparados com indivíduos saudáveis e anticorpos de IL-10 e anti-PGL-1 também estão aumentados no pólo lepromatoso. (1, 10) Juntos, esses resultados indicam que Th1, Th2 e Th17 estão envolvidos na determinação de formas clínicas de hanseníase e sugerem que a atividade diminuída de Tregs pode estar envolvida na patogênese de eventos reacionais.(1, 11, 14) Estudos têm demonstrado que a presença de anticorpos contra PGL-I específico do M.leprae está correlacionada com a carga bacteriana do paciente. A maioria dos autores concorda que os pacientes MB têm índices elevados de anticorpos para PGL-I, enquanto que pacientes PB, em geral, são soronegativos. Em outro estudo a correlação dos níveis de anticorpos anti-PGL-I relaciona-

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dos ao Índice Bacteriológico (IB) foi positiva entre os grupos de doentes MB e reacionais, apresentando índice de correlação mais elevado para o grupo de doentes comparados aos reacionais. Este achado se deve, provavelmente, ao fato de que os pacientes reacionais não mais possuem carga bacteriana elevada, em virtude da eficácia do tratamento poliquimioterápico. (3, 4)

alodinia, hiperpatia, parestesias), sem perda progressiva da função neural, caracteriza-se como dor neuropática, a qual deve ser tratada com antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes e/ou neurolépticos. Alguns casos como: abscesso de nervo, neurite que não respondem ao tratamento clínico padronizado dentro de quatro semanas, neurites subentrantes ou reentrantes, neurite do nervo tibial, neurite deficitária crônica com dor crônica, neurite com outras comorbidades associadas (glaucoma, DM, HAS) que contraindicam o uso do corticoide, a cirurgia pode ser uma indicação, por atuar na descompressão do plexo neurovascular (angioneurolise), pode auxiliar na prevenção e/ou cicatrização de úlceras plantares, por melhorar a vascularização. (3, 6) O uso concomitante de corticoide e talidomida pode aumentar o risco de trombose venosa profunda (TVP), pois essas drogas diminuem a produção de TNF alfa, desse modo, exercem efeito sinérgico e supressivo sobre as trombomodulinas. (5, 15) Porém, esse efeito não é suficiente para explicar a trombose, podendo haver influência multifatorial ou até mesmo existir predisposição, além do efeito das drogas. Em pacientes com ENH tratados com talidomida e corticóide, a TVP ainda é uma complicação pouco valorizada e conseqüentemente pouco relatada, principalmente, pela ocorrência comum de edema de membros inferiores nesses pacientes com ENH e, em geral, pode estar sendo subdiagnosticada, pela falta de avaliação clinica detalhada. (5, 15) CONCLUSÃO O conhecimento mais aprofundado das características estruturais e biológicas do M. leprae, o sequenciamento do seu genoma e os avanços na elucidação dos mecanismos da resposta imune do hospedeiro frente ao bacilo, dependente da suscetibilidade genética, têm contribuído para a compreensão da patogênese da hanseníase, das variações nas suas características clínicas, reações e sua evolução. (1, 9)

TRATAMENTO O tratamento dos estados reacionais é geralmente ambulatorial e para inicia-lo é imprescindível diferenciar o tipo de reação. Na Reação Tipo I, deve-se iniciar prednisona na dose de 1 mg/kg/dia ou dexametasona 0,15 mg/ kg/dia em casos de doentes hipertensos ou cardiopatas; Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento específico, não reintroduzi-la em situação de alta; Imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada; ( 3) Avaliar a função neural sensitiva e motora antes do início da corticoterapia; Reduzir a dose de corticoide conforme a resposta terapêutica; Programar e realizar ações de prevenção de incapacidades. Na utilização de corticosteroides, devem ser tomadas algumas precauções: Registro do peso, da pressão arterial e da glicemia de jejum para controle; Tratamento antiparasitário com medicamento específico para Strongiloides stercoralis, prevenindo a disseminação sistêmica deste parasita (tiabendazol 50 mg/kg/dia, em 3 tomadas por 2 dias; ou 1,5 g em dose única; ou Albendazol na dose de 400 mg/dia durante 3 a 5 dias consecutivos). Verificar antes se não há gestação; Profilaxia da osteoporose: cálcio 1.000 mg/dia associado à vitamina D 400-800 UI/dia e/ou Bifosfonatos (alendronato70 mg/semana). Para aqueles com quadro de neurite de difícil controle, os serviços de referência em ambiente hospitalar podem também adotar protocolo clínico de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa, na dose de 1 g/dia por 3 dias seguidos (1º pulso). O segundo e terceiro pulsos devem ser de 1 g/dia, dose única quinzenal ou mensal, conforme melhora clínica dos sinais e sintomas, quando será suspensa ou substituída por prednisona via oral em dose menor.(3, 16) Já na Reação Tipo 2 ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH) a talidomida é o medicamento de escolha na dose de 100 a 400 mg/dia, conforme a gravidade do quadro. Na impossibilidade do seu uso prescrever prednisona na dose de 1 mg/kg peso/dia, ou dexametasona na dose equivalente. Além disso, será preciso: Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento específico e não a reintroduzir na situação de alta; Associar corticosteroide em caso de comprometimento de nervos (bem definido após palpação e avaliação da função neural), segundo o esquema já referido; Imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada; Monitorar a função neural sensitiva e motora; Reduzir a dose da talidomida e/ou do corticoide conforme resposta terapêutica; Programar e realizar ações de prevenção de incapacidades; Na associação de talidomida e corticoide, usar AAS 100 mg/dia como profilaxia para tromboembolismo. Alguns casos que têm contra-indicação á talidomida( mulheres em idade fértil, presença de lesões oculares reacionais, mãos e pés reacionais, glomerulonefrite, orquiepididimite, artrite, vasculites, eritema nodoso necrotizante e neurites) podem ser feitos esquemas substitutivos com prednisona, pentoxifilina (benéfica em quadros com vasculites) ou anti-inflamatórios não-hormonais (reações leves). (5) Nos casos de Reação Crônica ou subintrante recomenda-se investigar fatores predisponentes como: infecções concomitantes, parasitose intestinal, infecção periodontal, distúrbios hormonais, fatores emocionais como estresse, fatores metabólicos, diabetes descompensado, sinusopatia, contato com doente MB sem diagnóstico e tratamento. (3) É importante também diferenciar a dor neuropática da neurite Quando há algum grau de perda de função neural (sensibilidade e/ou força muscular), com ou sem dor (neurite silenciosa), caracteriza-se a neurite. Caso haja somente sintomas (dor,

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Hanseníase na Gestação Hevenny Nobrega Quinho Carvalho1

Médica formada pela Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE);

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Pós graduada em Dermatologia Clínica e Cirúrgica pela UNIFAVIP;

Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Agamenon Magalhães (HAM);

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Resumo

mais crítico para o aparecimento dos sintomas é o período compreendido entre o último trimestre da gestação e os três primeiros meses da lactação, por alterações hormonais, metabólicas e do sistema imune. Níveis elevados de esteroides, hormônios tireoidianos e estrogênios durante a gestação provoca uma diminuição da imunidade celular, havendo melhora em torno da 12º semana após o parto. Ocorre uma supressão da atividade das células T, com diminuição da produção de interleucinas, principalmente no terceiro trimestre. Um exemplo do efeito dessa supressão imunológica pode ser observado nas reações hansênicas tipo 1, que por ser devido ao aumento da imunidade mediada por células para antígenos Mvcohacterium leprae, pode ser melhorada durante a gravidez enquanto que a reação hansênica tipo 2 (eritema nodoso hansênico), que são principalmente devidas a deposição de complexos imunes e ativação do complemento, seria aumentada na gestação.7 No puerpério também ocorre supressão relativa da imunidade humoral, com maior risco de desenvolvimento de reações tipo 1, principalmente entre a terceira e a décima segunda semana do pós-parto. Muitas vezes o fator desencadeante da hanseníase é o parto, e o período crítico para a gestante com hanseníase é compreendido entre o último trimestre e os três primeiros meses de lactação, quando a imunossupressão atinge o seu ápice.3 O tratamento das gestantes portadoras de hanseníase segue protocolo padrão que inclui os medicamentos: Rifampicina, Dapsona, Clofazimina. Apesar de haver uma recomendação de se restringir à ingestão desses fármacos no primeiro trimestre da gravidez, os benefícios do tratamento superam os riscos.5 A Rifampicina pode atravessar a placenta, no entanto, não foi observado efeitos adversos nos neonatos expostos a medicação, sendo também compatível com a amamentação.8 Em mulheres em idade reprodutiva deve-se ficar atento ao fato de que a Rifampicina interage com Anticoncepcionais orais, diminuindo sua ação.5 Não foi observado dano fetal com o uso da dapsona, o que tem contribuído para sua continuidade no tratamento da hanseníase.9 Em alguns casos foi observado anemia hemolítica induzida pela a dapsona em mães e bebês, cujo sintoma foi melhorado após interrupção do uso da medicação.10 Por isso é importante a monitorização das gestantes que fazem uso da medicação. Em relação ao aleitamento, a Academia Americana de Pediatria classifica a dapsona como compatível com a amamentação, embora a OMS considere que seu uso durante amamentação não é seguro. Deve-se, portanto, avaliar o benefício do uso da medicação antes da limitação da amamentação. A clofazimina pode atravessar a placenta e causar hiperpigmentação da pele do feto, ocorrendo regressão gradual após término do uso da medicação. Seu uso não foi relacionado a presença de malformações congênitas.11 A medicação pode ser excretada no leite, entretanto, não foi observado presença de efeitos adversos durante seu uso, devendo ser continuada durante a amamentação.12 Para o tratamento das reações hansênicas a talidomida é a droga de escolha conforme a intensidade do quadro. Para mulheres em idade fértil, observar a Lei nº 10.651, de 16 de abril de 2003, que dispõe sobre o uso da talidomida, e a Resolução Anvisa RDC nº 11, de 22 de março de 2011, que dispõe sobre o controle da substância talidomida e do medicamento que a contenha. A talidomida possui propriedade teratogênica e por isso é proibida para mulheres em idade fértil. Estão previstas sanções legais para o mau uso da talidomida, e mesmo com a assinatura de Termo de Esclarecimento pelos Pacientes e Termo de Responsabilidade Médica, ambos podem ser responsabilizados pelo mau uso da droga.10 Na impossibilidade do seu uso, a prednisona ou dexametasona passam a ser uma opção terapêutica para o tratamento das reações hansênicas.5 As pacientes que fazem uso de talidomida, o risco de gravidez existe e tem sido demonstrado que apenas o uso de anticoncepcio-

A hanseníase é uma doença infecciosa crônica, caracterizada por sintomas clínicos, dermatológicos e neurológicos. Acomete ambos os sexos, sendo evidenciada maior recorrência em mulheres na idade reprodutiva. As alterações fisiológicas e imunológicas da gestação podem provocar agravamento de lesões pré-existentes bem como induzir recidivas. A poliquimioterapia - PQT (Rifampicina, Dapsona, Clofazimina) preconizada pelo Ministério da Saúde para o tratamento da hanseníase não deve ser interrompida durante a gestação e amamentação, pois o benefício do seu uso supera os riscos. Devido aos riscos do agravamento da doença no período gravídico e puerperal, medidas de anticoncepção devem ser instituídas para evitar gestações de alto risco, bem como complicações maternas. Palavras Chave: Hanseníase; Gestação; Anticoncepção; Amamentação; Introdução Hanseníase é uma doença infecciosa crônica, causada pelo Mycobacterium leprae ou Bacilo de Hansen. Caracteriza-se por sintomas clínicos, neurológicos e dermatológicos, podendo provocar a longo prazo deformidades e mutilações que contribuem para a estigmatização da doença.1 O Brasil ocupa o segundo lugar em número de casos de hanseníase no mundo. A hanseníase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, raramente acomete crianças, sendo a maior prevalência entre os homens.2 Em estudo com grande grupo populacional evidenciou que o índice de recorrência da hanseníase é bem maior na faixa etária de 19 a 24 anos e no sexo feminino, coincidindo com o período de maior ocorrência de gestações.3 A transmissão se dá por meio de uma pessoa com hanseníase, na forma infectante da doença sem tratamento, que elimina o bacilo para o meio exterior, infectando outras pessoas suscetíveis. A hanseníase apresenta-se sob as formas indeterminada, tuberculóide, dimorfa e virchowiana.4 O diagnóstico é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio da análise da história e condições de vida do paciente, além do exame dermatológico e neurológico para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos, com alterações sensitivas e/ ou motoras e/ou autonômicas. O diagnóstico laboratorial pode ser realizado através do exame baciloscópico e do histopatológico.5 O tratamento da hanseníase é eminentemente ambulatorial, utiliza os esquemas terapêuticos padronizados (PQT-poliquimioterapia) estando disponíveis gratuitamente nas unidades públicas de saúde.2 A relevância em se discutir sobre a hanseníase em mulheres na faixa etária reprodutiva se deve ao fato de que a gestação e seu estado de imunossupressão aumenta a predisposição à infecção com Mycobacterium leprae e a reativação em mulheres que aparentemente foram curadas, provocando recidivas e exacerbações de lesões pré-existentes. Discussão A exacerbação da hanseníase na gestação foi descrita pela primeira vez por Ryrie, em 1938, que declarou: “A hanseníase não apresenta qualquer efeito sobre o curso da gravidez, que, entretanto, exerce importante efeito no curso da hanseníase”. Com isso a gestação tem sido associada à elevada incidência de aparecimento dos primeiros sinais ou complicações da hanseníase.6 O período

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nais hormonais por mulheres em idade fértil não é suficiente para prevenir a ocorrência de nascimentos de crianças com síndrome da Talidomida, pois a droga inibe o efeito do anticoncepcional. Diante das possíveis falhas dos anticoncepcionais orais deve-se associar o uso de preservativo ou outro método de barreira, ou, ainda, optar pela inserção do Dispositivo Intra-Uterino (DIU).13

Conclusão As alterações do sistema imunológico devido a gestação podem contribuir para o agravamento da hanseníase, bem como o aparecimento dos primeiros sintomas da doença. Investimentos em políticas que visem a melhoria das ações de planejamento familiar na atenção básica são fundamentais para a diminuição do aparecimento das complicações da doença ocasionadas por uma gravidez não planejada. Por isso se faz necessário um acompanhamento especial das mulheres em idade reprodutiva, através da prática anticonceptiva segura, além da correta orientação da continuidade do tratamento durante a gestação. Tais medidas são importantes na prevenção de uma gestação de alto risco.

A anticoncepção é fundamental às mulheres com hanseníase, pois durante a gravidez aumentam os acometimentos e a gravidade das reações hansênicas, contribuindo para o abandono do tratamento e, consequentemente, recidiva e complicações.

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Hanseníase na infância Autora: Maria Eugênia Santana Rocha Orientador: Thiago Gondim

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Introdução

notificação de crianças em 798 (14,3%) municípios do país(14). No ano de 2010, foram diagnosticados 2.913 casos entre menores de 15 anos, o que correspondeu a um coeficiente de detecção de 5,89/100 mil habitantes dessa faixa etária(15). A hanseníase na infância é rara, especialmente em menores de 5 anos, devido ao longo período de incubação da doença, em média 5 a 7 anos. Entretanto, em países endêmicos, onde a população infantil entra precocemente em contato com doentes bacilíferos, é possível observar hanseníase em crianças de 3 a 5 anos(14). Os sinais clínicos da hanseníase, muitas vezes, não são facilmente reconhecidos na infância, porém a importância desse agravo e seus problemas sociais, físicos e de desenvolvimento psicológico não podem ser negligenciados, devido à elevada possibilidade de deformidades, principalmente em algumas regiões endêmicas(16). Crianças com baixa idade constituem um grupo mais suscetível a adquirir a infecção e desenvolver a hanseníase quando comparadas aos adultos, devido à imaturidade relativa de seu sistema imunológico, além do contato íntimo e prolongado com foco de infecção intradomiciliar(14). Devido ao longo período de incubação da doença, a maioria dos casos de hanseníase na infância (cerca de 80%) são paucibacilares(14). As lesões são geralmente em pequeno número e mal definidas, predominando em áreas expostas do corpo(9). O diagnóstico da hanseníase inicial é primordialmente clínico, e na infância deve ser suspeitado na presença de mácula ou placa hipocrômica em qualquer região do corpo, principalmente em população contactante(14). Alterações sensitivas como hipoestesia ou anestesia são difíceis de serem avaliadas nestes pacientes, principalmente em crianças mais novas(15,17). Uma alternativa para diagnóstico precoce de hanseníase indeterminada em criança, frente a uma lesão hipocrômica, é o teste da histamina, que se mostra incompleto na área da lesão, ou seja, na tríplice reação de Lewis, o eritema reflexo não ocorre durante a fase secundária(18). A baciloscopia, embora seja um método menos dispendioso e mais rápido, é mais agressiva e não afasta o diagnóstico pois costuma ser negativa nos casos paucibacilares(19). A biópsia de pele é único exame que pode confirmar a doença na fase inicial, mas o diagnóstico de hanseníase indeterminada pode ser definido somente quando demonstra a presença de bacilos ou infiltração neural típica(20). O estudo anatomopatológico também é fundamental para a exclusão de outras entidades dermatológicas, evitando-se diagnósticos falso-positivos(14,17). Sendo assim, crianças que residem com portadores de hanseníase devem sempre ser examinadas e reavaliadas. Qualquer mácula hipopigmentada em criança deve despertar a suspeita de hanseníase(9). O diagnóstico precoce da doença, em fases como a hanseníase indeterminada, quando não há deformidades, assim como o tratamento imediato são requisitos básicos para evitar sequelas e diminuir a transmissão(14). Embora a eficácia da vacina BCG para hanseníase seja um assunto controverso, o uso sistemático da vacina, conforme recomendado pelo Ministério da Saúde, tem mostrado a eficácia da mesma em proteger contra as formas graves de hanseníase. É notoriamente raro observarmos hanseníase multibacilar em pessoas que apresentam duas cicatrizes de BCG(21,22).

A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa de curso crônico, que leva a alterações na pele, mucosas e nervos periféricos, devido ao tropismo do seu agente, o Mycobacterium leprae, por essas áreas(1). Muitas vezes os indivíduos acometidos podem apresentar deformidades e incapacidades quando a doença não é diagnosticada e tratada precocemente, gerando estigma e preconceito, ainda muito presentes(2). O Mycobacterium leprae foi descrito em 1873 pelo norueguês Amauer Hansen. É bacilo álcool-ácido resistente, parasita intracelular com predileção pela célula de Schwann e pele(3). Considera-se o homem como o único reservatório natural do bacilo e os pacientes portadores de formas multibacilares são a principal fonte de infecção(4). Admite-se que as vias aéreas superiores constituem a principal porta de entrada e via de eliminação do bacilo e a pele erodida, eventualmente, pode ser porta de entrada da infecção(5,6). O Ministério da Saúde define como caso de hanseníase para tratamento, quando um ou mais dos seguintes achados encontram-se presentes: lesão de pele com alteração de sensibilidade, espessamento de tronco nervoso ou baciloscopia positiva na pele(7). A hanseníase pode ser classificada de acordo com a forma clínica que a doença se apresenta sendo as classificações mais usadas no Brasil as de Madri (Congresso Internacional, 1953) e de Ridley e Jopling(3). Na de Madri, consideram-se dois pólos estáveis e opostos (virchowiano e tuberculóide) e dois grupos instáveis (indeterminado e dimorfo), que caminhariam para um dos pólos, na evolução natural da doença. A classificação proposta por Ridley e Jopling, em 1966, é utilizada em pesquisas e leva em consideração a imunidade dentro de um espectro de resistência do hospedeiro. Esta classificação não inclui a forma indeterminada no espectro e o exame histopatológico torna-se necessário para sua utilização. São descritos a forma tuberculóide, os casos borderline ou dimorfos que são subdivididos em dimorfo-tuberculóide, dimorfo-dimorfo e dimorfo-virchowiano, virchowiano-subpolar e virchowiano (3 5). A hanseníase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, no entanto raramente ocorre em crianças(8). Quando acomete menores de 15 anos reflete a endemicidade da doença pois significa que a infecção foi precoce e que o processo de infecção foi intenso(9,10). Em crianças, o diagnóstico da hanseníase exige exame criterioso, diante da dificuldade de aplicação e interpretação dos testes de sensibilidade(8). Metodologia Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica construída através do levantamento de dados encontrados na literatura. Foi realizada pesquisa bibliográfica durante os meses de Setembro e Outrubro de 2017 por meio das bases de dados National Center for Biotechnology Information (PUBMED) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO), onde se consultou artigos originais e de revisão sobre o tema, além de consulta aos manuais do Ministério da Saúde. Desenvolvimento Apesar dos esforços da Organização Mundial da Saúde (OMS) e de outras instituições internacionais de saúde para eliminar a hanseníase como problema de saúde pública, continua ocorrendo transmissão ativa da doença, corroborada pelo adoecimento de crianças e aumento de casos(11-13). No Brasil, entre os anos de 1990 e 2008, o coeficiente de detecção oscilou entre 20,0/100 mil habitantes em 1990 e 29,4/100 mil habitantes em 2003, apresentando prevalência "muito alta", segundo classificação oficial. A distribuição dos casos em menores de 15 anos, em 2008, indica

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Conclusão

saúde em função do longo período de incubação, do número elevado de casos, do estigma que a doença determina e das sequelas que os pacientes desenvolvem. Nesse sentido, a busca incessante dos contatos na hanseníase mostra-se um método eficaz para o diagnóstico precoce da doença, sendo possível diminuir as fontes de infecção e interromper a cadeia de transmissão desse agravo, já que, nessa faixa, há maior probabilidade de se encontrar a fonte de contágio, que geralmente está física e temporalmente próxima. Destaca-se que, na infância, devido à maior dificuldade diagnóstica, aumentam-se as chances dos indivíduos evoluírem para complicações e deformidades pelo maior tempo para resolução do problema.

Em países endêmicos, a população infantil, em geral, entra em contato precocemente com doente bacilífero sinalizando a gravidade da doença nessa população. Um grande número de casos de hanseníase em faixas etárias menores de 15 anos aponta para a hiperendemicidade na comunidade, além de uma deficiência na vigilância e no controle da doença, o que faz suscitar uma possível falta de implementação de políticas de saúde efetivas voltadas para o diagnóstico precoce da doença, principalmente nessa faixa etária, o que inclui o exame dos comunicantes. O controle efetivo da doença desafia a organização dos serviços de

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Manifestações cutâneas da Hanseníase Roudinei Carlos Dias Santana Médico Pósgraduando em Dermatologia pela Universidade Cândido Mendes (UCAM) Centro Brasileiro de Medicina e Saúde (CBMS)

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RESUMO:

terapêutica. Na pele, a doença pode se apresentar sob uma miríade de possibilidades, a depender do tipo de imunidade que se desenvolva no hospedeiro- se predominantemente celular ou humoral- variando de máculas a nódulos e ulcerações, fazendo com que mimetize muitas outras doenças dermatológicas e gere grande confusão diagnóstica em suas fases iniciais, principalmente para os profissionais menos experientes, vindo a comprometer o tratamento e o prognóstico. Este trabalho objetiva apresentar uma revisão das manifestações cutâneas da hanseníase em suas variadas formas de apresentação, desde as mais típicas às menos frequentes, traçando um breve paralelo com outras afecções dermatológicas que igualmente manifestam tais características, a fim demonstrar a multiplicidade de faces que a doença pode apresentar e o desafio diagnóstico que isso muitas vezes representa.

A hanseníase é uma patologia infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium leprae e extremamente prevalente em todo o mundo, constituindo-se uma endemia no Brasil, sendo considerada hiperendêmica em algumas regiões do país; contudo, por tratar-se de doença negligenciada, seus dados estatísticos são subestimados. A enfermidade é de relevância fundamental em saúde pública devido à sua alta capacidade de provocar sequelas funcionais e muitas vezes mutilantes, além de forte impacto psicossocial aos acometidos. Apesar disto, trata-se de doença com tratamento eficaz e gratuito no Sistema Único de Saúde, que interrompe a multiplicação do bacilo, a cadeia de transmissão e, consequentemente, a possibilidade de sequelas, já a partir da primeira dose terapêutica. No entanto, devido à multiplicidade de apresentações cutâneas que possui, a doença muitas vezes é confundida com outras dermatoses e o diagnóstico acaba sendo feito de maneira tardia, comprometendo o prognóstico. O presente trabalho traz uma breve revisão das principais lesões cutâneas na hanseníase em suas diferentes formas clínicas, com o objetivo de chamar a atenção para a importância do reconhecimento oportuno das mesmas no processo de controle clínico e epidemiológico da enfermidade.

DESENVOLVIMENTO: O que torna a hanseníase um assunto tão importante para as ciências médicas são as suas manifestações clínicas diversas e a sua alta capacidade de provocar sequela funcional devido aos danos neurológicos que induz. A história natural da doença depende da resposta imunológica do indivíduo infectado, podendo evoluir para a cura, o que ocorre na grande maioria dos casos, ou para um estado de portador, manifestando lesões após 2 a 15 anos de incubação. A doença pode afetar qualquer órgão ou sistema humanos, inclusive o sistema nervoso central, conforme afirmam Ozturk e colaboradores , ainda que tal possibilidade não encontre respaldo amplo na literatua. No entanto, a predileção do bacilo pela pele e pelos nervos faz com que essas estruturas sejam as mais comumente acometidas.

PALAVRAS-CHAVES: Hanseníase. Pele. Características. Lesões. Cutânea. INTRODUÇÃO: Remontam aos tempos do antigo testamento, os primeiros relatos acerca de uma enfermidade cuja natureza acreditava-se tratar de obra sobrenatural, um castigo divino. A lepra, também conhecida como morfeia, hanseníase ou doença de Hansen é considerada uma das doenças mais antigas já relatadas e que até os dias atuais representa um importante problema de saúde pública a nível mundial, devido ao seu potencial de gerar sequelas e incapacidades físicas, e cujos mecanismos fisiopatológicos ainda são amplamente estudados e discutidos. A hanseníase é uma doença infectocontagiosa crônica, endêmica no Brasil, provocada pela bactéria Mycobacterium leprae, um bacilo parasita intracelular obrigatório, cujas caraterísticas genéticas sofreram involução redutiva quando comparado com outras micobacterias, como o Mycobacterium tuberculosis, o que, em tese, justificaria a sua lenta multiplicação e os prolongados períodos de incubação que a doença possui. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, em 2014 foram notificados aproximadamente 214 mil casos novos de hanseníase no mundo, sendo que 81% destes estavam concentrados em apenas três países: Índia, Indonésia e Brasil . De acordo com dados do Ministério da Saúde brasileiro em 2016 foram registrados 25.218 casos novos da doença. A doença se caracteriza basicamente por lesões cutâneas variadas e pelo acometimento de nervos periféricos, podendo levar a importantes e variados graus de sequelas por disfunção neuromuscular. Dentro da fisiopatologia do acometimento dermatoneurológico, sabe-se que a bactéria possui tropismo especial pela pele e seus anexos, bem como pelas estruturas nervosas periféricas, induzindo intensa resposta inflamatória linfomonocitária perivascular, perineural e perianexial, que desencadeia o dano progressivo a tais estruturas. O comprometimento da pele na Hanseníase implica em importantes consequências do ponto de vista social por contribuir com a perpetuação do estigma próprio desta enfermidade, gerando ainda hoje preconceito, exclusão e, por vezes, severo sofrimento psíquico. Contudo, trata-se de doença com tratamento eficaz e gratuito no Sistema Único de Saúde, capaz de interromper a multiplicação do bacilo, a cadeia de transmissão e, consequentemente, a possibilidade de sequelas, já a partir da primeira dose

CLASSIFICAÇÃO: No que diz respeito à classificação da hanseníase, foi proposto por Rabello em 1938 um modelo aceito até hoje, baseado na teoria da polaridade, considerando que as manifestações clínicas da hanseníase podem oscilar entre extremos bem definidos e estáveis, denominados tuberculóide e virchowiano (lepromatoso). Quase trinta anos depois, em 1966, Ridley e Jopling ampliaram a classificação, introduzindo os conceitos de subgrupos intermediários, com características instáveis e variáveis, conforme se aproximem mais das características de cada um dos polos, dando origem a uma classificação dita dimorfa, limítrofe ou, do inglês, borderline, configurando as formas Dimorfa-Tuberculoide, Dimorfa-Dimorfa e Dimorfa-Virchowiana, cada uma delas apresentando características peculiares e, às vezes, compartilhando certos aspectos em comum. No entanto, a fim de facilitar a sistematização e o tratamento da patologia, em 1997 a OMS propôs uma classificação operacional para áreas hiperendêmicas, baseada no número de lesões cutâneas apresentadas pelo indivíduo acometido e que foi adotada pelo Ministério da Saúde brasileiro. Esta classificação considera como Paucibacilares todos aqueles que apresentem até cinco lesões cutâneas e Multibacilares os que apresentem mais de cinco lesões ou baciloscopia positiva, independentemente do numero de lesões apresentadas. De fato, é a classificação operacional que orienta o tratamento poliquimioterápico da doença atualmente. LESÕES DE PELE ELEMENTARES EM HANSENÍASE: A hanseníase pode manifestar diversas lesões primárias a nível da pele. Para fins práticos, faremos a exposição das lesões características para cada tipo de hanseníase descrito na classificação de Ridley e Jopling citada acima. 1-HANSENIASE INDETERMINADA:

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A lesão básica desta forma de hanseníase é a mácula ou mancha, que é uma lesão plana, no mesmo nível da pele vizinha e cujas características básicas são: geralmente única, podendo haver mais de uma; hipocrômica; bordas mal delimitadas; disestesia; anidrose, dando um aspecto mais limpo que o restante da pele ao redor, por não acumular poeira; podendo ter alopecia associada.

Contudo, a mácula pode não estar presente e o único achado nessa forma indeterminada pode ser uma área de pele com alteração de sensibilidade e da sudorese. 2-HANSENÍASE TUBERCULÓIDE: A lesão elementar da forma tuberculóide é a placa, uma lesão mais elevada que a mácula. As características da placa nesta forma de hanseníase são: única ou em pequeno número (menos de seis pela classificação operacional da OMS- MS); infiltrada, isto é, possui um aspecto edematoso e levemente endurecido; bordas bem delimitadas e mais ativas do que o centro (atividade centrífuga); de formas muito variadas, podendo ser ovaladas, circulares, circinadas, anelares, etc; pode apresentar escamas em sua superfície e está associada a anestesia, anidrose e alopecia. Após a cura deixam áreas atróficas disestésicas.

Fig 1.A- Mácula em hanseniase indeterminada. Fonte: Atlas Dermatológico.

Fig 2.A- Placa hanseniase tuberculóide. Bordas ativas, centro claro. Fonte: Atlas Dermatológico.

Fig 1.B- Mácula em hanseniase indeterminada. Fonte: Atlas Dermatológico.

Fig 2.A- Placa hanseniase tuberculóide. Bordas ativas, centro claro. Fonte: Atlas Dermatológico.

Fig 1.C- Mácula em hanseniase indeterminada. Fonte: Atlas Dermatológico.

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3-FORMA VIRCHOWIANA OU LEPROMATOSA: Esta subdivisão da Hanseníase pode apresentar-se sob uma forma nodular ou também chamada de históide, ou sob a forma de um subtipo menos comum conhecido como hanseníase virchowiana difusa de Lúcio e Latapí. Na forma nodular, como o próprio nome diz, a principal manifestação cutânea são os nódulos, que acometem regiões específicas do corpo, como as bochechas, a região supraciliar, o nariz, as orelhas, entre outras. Como na forma tuberculóide, o nódulo aqui também apresenta consistência firme, podendo confluir e tem tamanhos variados.

Fig 2.C- Placa hanseniase tuberculóide. Anestesia. Fonte: Atlas Dermatológico.

Fig 3.A- Hanseniase virchowiana nodular.Fonte: Atlas Dermatológico.

Fig 2.D- Placa hanseniase tuberculóide. Formas e tamanhos variam. Fonte: Atlas Dermatológico. Além da placa, o polo tuberculóide pode apresentar nódulos, que em geral são em pouca quantidade, pequenos, firmes e brilhantes. Na forma tuberculóide infantil a lesão elementar é um nódulo-placa, geralmente facial, único ou em pouco numero.

3-FORMA VIRCHOWIANA OU LEPROMATOSA: Esta subdivisão da Hanseníase pode apresentar-se sob uma forma nodular ou também chamada de históide, ou sob a forma de um subtipo menos comum conhecido como hanseníase virchowiana difusa de Lúcio e Latapí. Na forma nodular, como o próprio nome diz, a principal manifestação cutânea são os nódulos, que acometem regiões específicas do corpo, como as bochechas, a região supraciliar, o nariz, as orelhas, entre outras. Como na forma tuberculóide, o nódulo aqui também apresenta consistência firme, podendo confluir e tem tamanhos variados.

Fig 3.B- Nódulos de tamanhos variados em Hanseniase virchowiana nodular. Fonte: Atlas Dermatológico. No entanto, a coloração dos nódulos pode variar entre eritemato-acastanhados a ferruginosos, lembrando queloides ou fibromas, podendo inclusive ter telangiectasias em suas superfícies; sendo denominados de hansenomas. A infiltração e os nódulos na região superciliar provocam alopecia nas sobrancelhas, denominada madarose, que unida à confluência dos nódulos faciais em grande numero podem dar um aspecto leonino ao paciente.

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4-HANSENÍASE DIMORFA: A doença na forma dimorfa apresenta características cutâneas intermediarias e instáveis. Em geral os casos possuem maior numero de lesões e compartilham características da forma virchowiana e da forma tuberculóide, conforme a resposta imune do paciente. As lesões são geralmente simétricas, podendo haver nódulos eritemato-acastanhados, ou placas homogêneas eritêmato-escamosas. Contudo, a manifestação cutânea mais típica da Hanseníase Dimorfa são as chamadas lesões pré-foveolares ou foveolares, que consistem em placas infiltradas, circulares ou anulares, com centro deprimido e bordas internas bem nítidas e bordas externas imprecisas.

Fig 3.C-Hansenomas:nódulos de aspecto queloidiano em Hanseniase virchowiana. Fonte:Atlas Dermatológico.

Fig 4.A: Lesões foveolares e pré-foveolares Fonte: Atlas de Dermatologia Fig 3.D- Madarose e fascies leonina. Fonte: Atlas Dermatológico. Além dos nódulos, a forma virchowiana nodular pode apresentar manchas hipocrômicas, placas infiltradas de coloração violácea. Já na forma virchowiana difusa ou De Lúcio e Latapí, toda a superfície cutânea pode estar afetada, contudo, sem a presença de nódulos, máculas ou placas. Esta forma se manifesta como infiltração difusa de toda a pele numa fase inicial, dando ao rosto um aspecto de “face suculenta” (5) que evolui para uma fase secundária onde predomina a elastose e a atrofia da pele, dando um aspecto envelhecido e pregueado ao rosto.

Fig 4.A: Nodulos eritêmato- acastanhados. Fonte: Atlas de Dermatologia 5-SITUAÇÕES ESPECIAIS: Há na literatura relatos de casos em que a manifestação inicial da hanseníase não seguiu nenhum dos padrões já descritos, abrindo o quadro com características muito inusuais, contribuindo dessa

Fig 3.D- A Fase inicial infiltrada da hanseníase difusa e D-B, fase secundária com elastose. Fonte: Slideshare (10)

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maneira para a maior dificuldade no diagnóstico e progressão da doença. Uma dessas formas incomuns de apresentação são as lesões líquen plano símile ou lesões liquenóides. Sousa et al relatam o caso de uma paciente que apresentava pápulas violáceas pruriginosas, com eritema e escoriações simulando um quadro de líquen plano, sem alteração de sensibilidade, para quem a histopatologia foi crucial para a elucidação diagnóstica, devido à presença dos bacilos de M. leprae e globias .

Há relatos de casos de hanseníase simulando doenças reumáticas, cuja manifestação inicial não é placa, mácula ou transtorno disestésico. Ribeiro et al relatam dois casos de pacientes que se apresentaram com lesões ulceradas na pele dos membros inferiores, de bordas elevadas e hiperemiadas, com fundo purulento, sugerindo fortemente uma vasculite. Os pacientes manifestavam ainda xerodermia generalizada, isto é, importante ressecamento cutâneo, e acrocianose, o que reforçava a suspeita de vasculite, gerando grande confusão diagnóstica a princípio. A ulceração pode surgir em plantas, configurando o mal perfurante plantar, como evidenciou Durayski et al em seu estudo . Nestes casos, assim como na apresentação líquen símile, a elucidação não se deu apenas com as características clínicas, tendo sido fundamental a biópsia das lesões e o estudo anatomo- patológico. Durayski et al por sua vez nos trazem um caso em que as lesões cutâneas iniciais eram livedo reticular em membros inferiores, eritema em heliótropo e pápulas Gottron-símile no dorso dos dedos, associadas a sintomas sistêmicos, induzindo ao diagnóstico inicial de dermatomiosite. Contudo, a resposta inadequada à corticoterapia e a evolução com o surgimento de outras características de hanseníase levaram à revisão diagnóstica, que foi finalmente estabelecida com a baciloscopia, que resultou positiva.

Fig 5. Pápulas eritêmato-violáceas em tronco (A) e membros inferiores (B). Fonte: SOUZA et al.

CONCLUSÃO

Fig 5.C. Lesões ulceradas e livedo reticular em hanseníase. Fonte: RIBEIRO et al (9)

A hanseníase possui diferentes e variadas formas de manifestação a nível da pele, algumas delas bastante típicas e de fácil identificação, outras, no entanto, bastante incomuns, que induzem a confusão diagnóstica. Dessa forma, por ser a pele o órgão através do qual a doença dá seus primeiros sinais, conhecer a multiplicidade de lesões que surgem a nível cutâneo amplia sobremaneira a possibilidade de se pensar e, efetivamente, chegar ao diagnóstico precoce da doença, favorecendo um tratamento mais oportuno e evitando, assim, sequelas funcionais por lesão neurológica.


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Hanseníase: Manifestações sistêmicas Luma Martins de Lima Alves

1Médica - Formada pela Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE);

Pós-graduanda em Dermatologia clínica e cirúrgica pelo Colégio Brasileiro de Medicina e Saúde (CBMS); E-mail: dralumamartins@hotmail.com

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A Hanseníase é uma doença infectocontagiosa crônica que, embora curável, é potencialmente incapacitante, deformante e de grande impacto psicossocial. Apesar de acometer inicialmente o sistema nervoso periférico e, em seguida, a pele, pode evoluir de maneira crônica comprometendo outros órgãos e sistemas (exceto o sistema nervoso central), principalmente em pacientes multibacilares (borderline e virchowiano). O diagnóstico precoce e o início imediato da terapia constituem medidas que promovem a cura e o controle desta moléstia reduzindo sua prevalência, incidência e sua gravidade, porém a multiplicidade de espectro das manifestações clínicas podem confundir o diagnóstico e comprometer o tratamento correto.

Discussão A diversidade de apresentações clínicas da Hanseníase pode ser um desafio em seu momento diagnóstico, principalmente nos primeiros meses e anos de doença. A depender da resposta imunológica do hospedeiro a doença pode progredir sem limitações, ser auto-limitada ou pode haver cura espontânea(5), dessa forma, uma resposta predominantemente Th1 é observada em pacientes com hanseníase na forma tuberculóide, enquanto a resposta Th2 é evidente na forma virchowiana. Sintomas gerais como febre, fadiga, lesões cutâneas com comprometimento de nervos periféricos associadas a queixas musculoesqueléticas podem simular outras enfermidades, principalmente de origem reumática. As manifestações osteoarticulomuscu-lares podem ocorrer de forma inespecífica e específica. A primeira se dá em decorrência da neuropatia periférica, causando perda da sensibilidade, podendo ser encontradas reabsorções ósseas dos dedos das mãos e dos pés, reabsorção da espinha nasal associada a artropatia neurogênica, osteomielites dos ossos dos pés e das mãos, agudas ou crônicas, periostites dos ossos das pernas associadas a úlceras tróficas, bursites e artrites sépticas(6,7,14). Em menor escala tem-se acometimento dos punhos e tornozelos. A forma específica decorre da ação direta do bacilo ou por reações imunológicas desencadeadas pelos antígenos intrabacilares, podendo ser encontradas nas formas dimorfa e virchowiana. A maioria desses pacientes são assintomáticos e apresentam mínimos espessamentos sinoviais e tecidos peri-articulares de articulações periféricas sem nenhuma reação hansênica. Em alterações radiográficas de mãos, pés e nariz puderam ser vistos cistos ósseos isolados ou múltiplos, espessamento periosteal, osteoporose em vidro moído(7). Apesar de ter pouca repercussão clínica foi observado um quadro de sacroileíte uni ou bilateral(8). Manifestações articulares inflamatórias ocorrem durante os períodos de reações hansênicas, que são fenômenos agudos que interrompem a evolução crônica da doença, podendo haver instalação em qualquer forma clínica, exceto na indeterminada. Consistem no processo inflamatório imunomediado, na reação tipo 1 por células e na tipo 2 por imunidade humoral. Na reação do tipo 1, em geral, pode haver edema difuso de mãos e pés, artrite reacional de início subagudo, poliarticular, com rigidez matinal por mais de uma hora(9,14), osteoporose reticular difusa, áreas de rarefação óssea justarticular ou não e lesões císticas, acometendo ossos das mãos, punhos, olecrânio, patela e ossos dos pés(10,11). Em geral, os exames da fase aguda apresentam alterações, podendo ser evidenciadas hematúria e leucocitúria discretas. A pesquisa de célula LE é negativa, a presença de fatores antinucleares e prova de látex positivas são constatadas em 20% dos casos. Na reação do tipo 2, o comprometimento articular tem início súbito e pode ser poliarticular, oligoarticular ou monoarticular, se comportando como equivalente reacional nas recidivas. Também podem estar presentes rinite, epistaxe, laringite, irite, orquiepididimite, flebites superficiais, hepatoesplenomegalia dolorosa, cefaléia, febre, artromialgias, adinamia, mal-estar. Bacilos são encontrados tanto nos focos de infiltrado específico e entre células de revestimento superficial, como no interior do exsudato intracavitário(12,13). Foram vistos também infiltrado mononuclear perivascular, fenômenos inflamatórios no interior de infiltrados virchowianos, vasculites alterativas e necrosantes, hiperplasia de sinoviócitos, aumento da celularidade da subíntima, infiltrados mononucleares e infiltrados virchovianos específicos, osteítes principalmente nos ossos da mão, dos punhos, dos cotovelos, dos pés e rótulas(14). No sistema renal, as alterações mais frequentes são proteinúria, hematúria e síndrome nefrótica em pacientes virchowianos. A insuficiência renal aguda também pode ocorrer na Hanseníase, tendo como causa a necrose tubular aguda devido à septicemia estabelecida nos estágios terminais da doença. IRA pode vir acompanhada à glomerulonefrite rapidamente progressiva em

Palavras-chave: Hanseníase. Crônica. Sistemas. Multibacilares. Introdução A Hanseníase é uma doença causada pelo Mycobacterium leprae, um bacilo álcool-ácido-resistente que parasita a região intracitoplasmática de macrófagos e apresenta tropismo pelas células de Schwann(1). Seu pico de incidência ocorre em faixas etárias que compreendem de 10 a 15 e 30 a 60 anos de idade. Não apresenta predileção por sexo, embora a forma virchowiana seja vista mais nos homens do que nas mulheres(2,5). A transmissão se dá pelas vias aéreas superiores através do contágio direto com o doente bacilífero e, em menor escala, por áreas onde há quebra da barreira cutânea. Após a Índia, o Brasil é o país com o maior número de casos no mundo e o primeiro lugar entre os países do continente americano, o que revela a necessidade e importância da notificação compulsória.

1Médica - Formada pela Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE); Pós-graduanda em Dermatologia clínica e cirúrgica pelo Colégio Brasileiro de Medicina e Saúde (CBMS); E-mail: dralumamartins@hotmail.com A OMS preconiza uma classificação baseada no número de lesões de pele para fins de tratamento quimioterápico, desta forma é considerado paucibacilar o grupo de doentes não contagiantes com até 5 lesões de pele e multibacilar o grupo de doentes contagiantes com mais de 5 lesões de pele. Nas formas clínicas, a Hanseníase pode ser classificada em indeterminada, tuberculóide, boderline ou dimorfa (subdividida em dimorfa-tuberculóide, dimorfa-dimorfa, dimorfa-virchowiana) e virchowiana(3,4). O diagnóstico é clínico, através do estudo das lesões cutâneas testando-se as sensibilidades térmica, dolorosa, tátil e do acometimento neurológico pela palpação dos nervos à procura de espessamento, associado à análise epidemiológica através das condições de vida do paciente. Caso haja dúvidas, pode-se utilizar provas complementares como o teste da histamina e pilocarpina(4), histopatológico e a baciloscopia, que é o exame laboratorial de maior utilidade no diagnóstico. O tratamento consiste na utilização de esquemas poliquimioterápicos através da associação de drogas, sendo elas Rifampicina, Dapsona e Clofazimina, padronizadas pela OMS e MS. Em pacientes impossibilitados de utilizar o esquema padrão, tem-se como alternativa o esquema ROM (Rifampicina, Ofloxacina e Minociclina). O estudo acerca das manifestações sistêmicas da Hanseníase auxilia o profissional de saúde no direcionamento do diagnóstico diferencial e na prevenção de complicações decorrentes do diagnóstico e tratamento retardados ou inadequados.

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pacientes com Hanseníase virchowiana reacional. A amiloidose renal, inicialmente, se manifesta por proteinúria que evolui para síndrome nefrótica e insuficiência crônica terminal(14), ocorrendo mais frequentemente em pacientes da forma virchowiana, principalmente os que apresentam eritema nodoso reacional. Na forma tuberculóide, há associação com úlcera trófica crônica e osteomielite. A forma mais comum de glomerulonefrite na Hanseníase é a proliferativa mesangial, seguida da glomerulonefrite difusa aguda e da membranosa. Há presença de infiltrado inflamatório, proliferação de células mesangiais, aumento de matriz mesangial, fusão de processos podálicos, duplicação e aumento da membrana basal glomerular. O rim é raramente afetado pela infecção micobacteriana, porém podem ser observados granulomas epitelióides renais associados a nefrite túbulo-intersticial em pacientes na forma boderline. As lesões viscerais podem ser caracterizadas pelo acúmulo de histiócitos xantomatosos ricos em bacilos presentes nas formas virchowianas ou boderline-virchowiana, ou pela formação de granulomas epitelióides na forma boderline-tuberculóide. Na medula óssea a invasão bacilar pode interferir na hematopoiese, ocasionando anemia(1,15). No acometimento do aparelho genital, em 50% dos casos, o comprometimento testicular se dá na forma virchowiana, embora exista relato de surgimento de granuloma tuberculóide no testículo, na forma boderline em reação. A invasão do bacilo pode se dar por três formas: via linfática, via sanguínea ou por invasão direta através do tecido cutâneo adjacente(16). Em decorrência a essa invasão, surgem manifestações clínicas que consistem em impotência, redução dos caracteres sexuais secundários, ginecomastia frequentemente associada à atrofia testicular com história prévia de orquite, infertilidade associada à progressão da doença e que antecede o quadro de hipogonadismo. Lesões primárias promovem diminuição das concentrações basais de testosterona plasmática e elevação do estradiol, o que resulta no aumento das concentrações basais de LH e FSH. O tratamento consiste na administração de testosterona, apresentando resultados satisfatórios. No aparelho ocular pode haver acometimento por invasão direta do bacilo ou por alterações que surgem a partir das inflamações das reações hansênicas(17). Frequentemente são observados hipoestesia corneana, madarose, catarata, uveíte, manchas conjuntivais, ceratite ponteada, hipotrofia da íris, leucomas, lagoftalmo e opacidades corneanas(18,19). Em menor escala podem ocorrer manchas palpebrais hipercrômicas, hipolacrimejamento, eritema nodoso palpebral, hipotrofia palpebral. O acometimento de laringe e cordas vocais é evidenciado, principalmente, na forma virchowiana devido à uma reação do tecido ao M. leprae resultando em fibrose e imobilidade das cordas vocais. As manifestações frequentes consistem, inicialmente, em dor e dispnéia devido à rápida formação de tecido de granulação. Em seguida, podem surgir tosse crônica, sangramento oral intermitente e rouquidão(13). Embora incomum a estenose total da laringe pode levar à insuficiência respiratória. Lesões na mucosa oral são raras em pacientes com curto tempo de evolução da doença hansênica, contudo, quando presentes devem ser biopsiadas e submetidas a exame histopatológico de modo que, a reação inflamatória granulomatosa e a associação de bacilos álcool-ácido-resistentes são critérios para considerar patologia de etiologia hansênica. Embora ainda esteja em estudo, a escassez de manifestações orais decorrentes desta patologia pode ser atribuída a presença de fatores de proteção como a temperatura elevada, ação local de enzimas presentes na saliva, renovação do epitélio que ocorre de forma mais acelerada, fatores imunológicos locais, dentre outros(14). Os primeiros locais de manifestações de doença hansênica na boca incluem a gengiva, palatos duro e mole, úvula, língua e porção anterior da maxila que apresentam-se clinicamente como nódulos que evoluem para necrose e ulceração, geralmente assintomáticos, exceto quando há envolvimento lingual(15). Na

forma virchowiana há aparecimento de lesões proeminentes e maduras no palato e úvula. A porção anterior, dorso e base da língua são acometidas por se localizarem mais distalmente, sendo áreas mais frias e que favorecem a produção da micobactéria. Lesões bucais não específicas consistem hiperplasia fibrosa inflamatória, queratose irritativa, enantema sem trauma de prótese, língua fissurada. Hiperplasia papilar inflamatória, úlcera traumática, candidíase eritematosa e atrófica crônica, queilite angular são mais frequentes. Conclusão A Hanseníase constitui um importante problema de saúde pública no Brasil e em vários países. Em virtude da grande variedade de manifestações clínicas apresentadas é fundamental estar atento aos possíveis diagnósticos diferenciais e instituir imediatamente o tratamento por meio da PQT objetivando a cura e reduzindo as manifestações tardias. O incentivo a políticas de prevenção da doença consiste em uma prática importante para evitar sua disseminação, recomendando-se o exame dermato-neurológico de todos os contatos intra-domiciliares, nos últimos cinco anos, com o paciente diagnosticado com a moléstia e aplicação da BCG conforme necessidade após análise clínica.

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FAÇA SEMPRE O MELHOR. FAÇA CBMS.

Dr. Arthur Benozzati e Dra. Natalia Rodrigues Alunos CBMS/UCAM

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Complicações Neurológicas da Hanseníase Mariana Catherine Weisheimer Reami

Médica formada pela Faculdade de Medicina Nova Esperança - FAMENE Pós graduanda em Dermatologia Clínica e Cirúrgica pelo Colégio Brasileiro de Medicina e Saúde - CBMS Pós graduanda em Radiologia pelo Centro de Educação e Treinamento Avançado em Saúde - CETRAS

Natália Rodrigues de Oliveira

Médica formada pela Universidade Potiguar - UnP Pós graduanda em Dermatologia Clínica e Cirúrgica pelo Colégio Brasileiro de Medicina e Saúde - CBMS

Naiana Weisheimer

Graduanda pela Faculdade de Medicina Nova Esperança - FAMENE

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RESUMO:

O tratamento é com esquema de poli-quimioterapia (PQT) em regime ambulato-rial e obedecendo a critérios que são es-tabelecidos quanto ao numero de lesões, a forma e a queixa neurológica.

Hanseníase é uma doença infectocontagiosa que se manifesta com sinais e sin-tomas dermatoneurológicos, sendo ela a principal causa infecciosa de neuropatia periféri-ca e de suas complicações funcionais. O diagnostico pode ser considerado simples quando estão presentes as lesões cutâneas, no entanto, é um desafio quando apresen-ta apenas o envolvimento neural (Hanseníase Neural Pura - HNP). O estudo é uma revi-são literária que aborda de maneira simplificada as complicações neurológicas e morbi-dade que envolvem esta doença. Ficou evidente que as complicações são uma realida-de freqüente tendo que considerável número de pacientes já apresentam acometimento neural e incapacidades físicas antes do tratamento. Essas complicações apresentam-se invariavelmente de maneira assimétrica e com expressivo predomínio sensitivo, com início, na maior parte das vezes, nos membros superiores, especificamente no território do nervo ulnar. O tratamento com poliquimioterapia (PQT) é instituído com critérios que vão desde o número de lesões cutâneas até as alterações de sensibilidade/motricidade inde-pendente de qual seja a forma clínica.

DISCUSSÃO PATOGÊNESE Por ser um microrganismo “lento”, que se reproduz por divisão binária simples a cada 17 dias, os primeiros sinais ocorrem após uma incubação de cerca de 5 anos ja que é necessária uma alta carga baci-lar para deflagrar este quadro inicial. Fato curioso é a predileção do Mycobacterium leprae pelas Células de Schwan, as prin-cipais células de suporte do sistema ner-voso periférico, sendo a bactéria capaz de infectá-las, o que justifica o ser huma-no ser o único hospedeiro capaz de de-senvolver a doença. Ao adentrar no organismo, o agente não encontra resistência pela imunidade humoral, sendo a defesa exclusivamente realizada pela imunidade celular, capaz de fagocitar e destruir os bacilos, media-da por citocinas (TNF-alfa, IFN-gama) e mediadores da oxidação, fundamentais na destruição bacilar no interior dos ma-crófagos. Caso a imunidade celular não consiga destruir a bactéria, esta se infiltra-rá na célula nervosa e na pele, sendo que evidencias indicam que os mecanismos imunológicos são os mesmos para am-bos.

Palavras Chave: Hanseníase Neural Pura (HNP); Poliquimioterapia (PQT) ; Neurite;

A neuropatia periférica além de estar relacionada com a resposta imune do in-divíduo, é considerada a principal causa das deformidades e consequentemente incapacitações geradas pela Hanseniase.

INTRODUÇÃO Apresenta como sinonímias Mal de Hansen (MH), Morféia, Mal de Lazaro, Mal da Pele, Mal do sangue, e Lepra. É uma doença infectocontagiosa granulo-matosa crônica, endêmica no Brasil cau-sada pelo Mycobacterium leprae, ou Ba-cilo de Hansen.

O infiltrado crônico ou subagudo, con-tendo células epitelióides e/ou macrófa-gos repletos de bacilos na célula de Schwan afeta o sistema nervoso periféri-co sensitivo, motor e autônomo. Na fase mais avançada, a infecção ocorrerá tanto nas células mielinizadas como as não mielinizadas, sendo estas últimas a maior predileção

É um microrganismo de elevada infec-tividade, porém baixa patogenicidade, álcool-ácido resistente (BAAR), parasita intracelular obrigatório com predileção pelas células de Schwann, células da pele e mucosa nasal. Não pode ser culti-vado in vitro, um dos fatores que dificul-tam o estudo de suas propriedades, em-bora saibamos que apresenta uma multi-plicação extremamente lenta (justificando a apresentação insidiosa da doença e o período de incubação de anos) e prefe-rência para ambientes com temperaturas mais baixas (inferiores a 36,5 C).

As células de Schwann são capazes de processar e apresentar antígenos do bacilo para as células T CD4+. Porém, ao serem infectadas pelo bacilo, estarão susceptíveis à morte por clones de célu-las T CD4+ citotóxicas. A consequência disto a longo prazo será as células dos nervos infectados danificadas ou destruí-das, resultando numa neuropatia desmie-linizante.

Caracteriza-se por apresentar sintomas clínicos, dermatológicos e neurológicos, que podem provocar deformidades e mu-tilações permanentes a longo prazo. É uma enfermidade que acomete ambos os sexos e pode acontecer em qualquer ida-de, porém, vale salientar que aos estu-dos é observado maior índice em mulhe-res e na faixa etária entre 19 e 24 anos.

Percebeu-se que as formas clínicas também apresentarão diferenças quanto a resposta imunológica. Na forma pauci-bacilar há predomínio de linfócitos Th1, produzindo iIL-2 e IFN-gama; na han-seníase tuberculóide (HT) , a exacerba-ção da imunidade celular e a produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1 e TNF-alfa) impedem a proliferação bacilar, mas podem se tornar cutâneas e neurais, pela ausência de fatores reguladores. Na han-seníase indeterminada (HI) não há com-prometimento de nervos, não ocorrendo problemas motores.

O diagnóstico é baseado na historia clínica do paciente e fatores epidemioló-gicos relacionados a ele, seguido de uma avaliação dermatológica e neurológica das lesões. Há também o diagnóstico la-boratorial através do exame baciloscópi-co e histopatológico. Estes apresentam uma notória importância quando a sus-peita é a forma Neural Pura (NP), ja que a mesma não apresenta características dermatológicas como as demais, deixan-do o diagnóstico difícil, sendo necessário exames complementares.

Na multibacilar o predomínio será de linfócitos T supressoras e Th2, produzin-do IL-4, IL-5 e IL-10. Na HW a produção de substâncias pelo bacilo (ex: PGL-1), no interior do macrófago, favorece seu escape de oxidação, pois estes possuem função supressora da atividade do macró-fago e favorecem a sua disseminação.

É considerada uma doença espectral, pois poderá apresentar-se de variadas formas clínicas, que são determinadas de acordo com níveis de resposta imune ce-lular ao Bacilo, classificadas como: Inde-terminada, tuberculoide, dimorfa e vir-chowiana. Cada uma destas cursará com diferentes tipos de lesões, entretanto te-rão como evolução natural inicialmente complicações da sensibilidade térmica, hiperestesia, seguida de hipoestesia e, após algum tempo, anestesia. Em segui-da, ocorre perda progressiva da sensibili-dade dolorosa e, por último, tátil.

Resumidamente a evolução da doença decorre em formação de lesões que se tornam infiltradas, com relevo da pele e eritema, espessamento do nervo periféri-co desencadeiam em dor, seguida por hipoestesia e hipotonia, as manifestações neurológicas são comuns a todas as for-mas clínicas. A disseminação para outros tecidos como olhos, testículos linfonodos e fígado, ocorrerá quando o agente não identificar nenhum mecanismo de resis-tência contra sua multiplicação, ou seja, nas apresentações mais

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graves da molé-stia.

Podem ser divididas em primárias e secun-dárias, sendo as primeiras decorrentes do comprometimento sensitivo e motor e as demais, resultantes dessas.

Tão importante quanto falar das formas clínicas da hanseníase e seus subtipos, é falar sobre as reações hansêmicas, as quais se dividem em Tipo 1 e Tipo 2. São manifestações inflamatórias do sistema imune que se apresentam de forma agu-da e subaguda, podendo ocorrer antes do diagnóstico, durante ou após o tratamen-to.

Como primárias temos os acometimen-tos nos membros superiores onde os principais troncos acometidos são o nervo ulnar, nervo radial e nervo mediano. No caso da lesão em nervo ulnar, ocorre uma paralisia dos músculos interósseos e os lumbricais do quarto e quinto dedos da mão, levando a um desequilíbrio do aparelho flexo-extensor onde os flexores profundos flexionam exageradamente as falanges distais e a falange proximal e hiper-extendida resultando o aspecto de mão em garra. O ner-vo radial é o menos acometimento entre eles, e apresenta como característica a “mão caída”, devido a perda da extensão de dedos e pu-nho. Quanto ao nervo medial o que vai acontecer é a paralisia dos músculos te-nores e com isso a perda da oposição do polegar. Vale salientar que o movimento de oposição do polegar representa 50% da funcionalidade da mão.

Conhecer estas reações é impreterível para o diagnóstico precoce e tratamento o mais rapidamente possível, reduzindo as incapacidades provocadas pela hanse-níase, visto que lesões em nervos são causadas principalmente por estes esta-dos reacionais. Tipo 1 - ou Reação Reversa (RR) •Associada à reativação da resposta imune do hospedeiro, mediada por imunidade celular. •Caracteriza-se pelo aumento do pro-cesso inflamatório em lesões pré-existentes. •Pode ter aparecimento de novas lesões dermatológicas (manchas ou placas). •Alterações de cor e edema nas lesões antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite). •Principalmente nas formas intermediá-rias da doença, Boderline tuberculóide (BT), Boderline boderline (BB), Boderli-ne lepromatoso (BL).

Nos membros inferiores pode-se ter a lesão em nervo fibular comum com parali-sia da musculatura dorsiflexora e eversora do pé, levando a “marcha com pé caído” e lesão do tronco do tibial posterior leva a garra dos artelhos e importante perda de sensibilidade da região plantar com graves consequências se-cundárias (úlceras plantares). A lesão do nervo fibular comum pode provocar a paralisia da musculatura dorsiflexora e eversora do pé. O resultado disto é a impossibilidade de elevar o pé, com marcada alteração da dinâmica normal da marcha (pé caído). Na face a complica-ção é a impossibilidade de fechamento das pálpebras devido a lesão do ramo zigomático do nervo facial com paralisia da muscula-tura orbicular.

Tipo 2 - ou Reação de Eritema Nodoso Hansênico (ENH) •Nódulos subcutâneos dolorosos, acom-panhados ou não de febre. •Podem estar presentes sintomas sis-têmicos como febre e linfadenopatia, neurite, uveíte, orquite, glomerulonefrite, artralgia, mialgia, perda de peso, ede-ma. •Mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e dor nos nervos perifé-ricos (neurite). •Principalmente em pacientes Leproma-tosos (LL), podendo acometer também os Boderline lepromatosos (BL).

Por via de regra as complicações se-cundárias são decorrentes de uma lesão neural pregressa, no entanto, é preciso um segundo causador. É o caso das úlce-ras que ocorrem após uma complicação primária de um tronco nervoso que após perderam a motricidade e a sensibilidade sofrem traumas continuados (componente secundário). Assim também ocorre com a fragilização da pele, que anteriormente sofre uma lesão primária com perda da sensibilidade autonômica, e diante disso ha disfunção das glândulas sebáceas sudo-ríparas, culminando em perda da pliabili-dade da pele.

COMPLICAÇÕES NEURAIS DA HANSENIASE Muitas vezes as complicações são con-fundidas com a própria evolução clínica da doença a depender da resposta imune do indivíduo e/ou com a presença do M. leprae (ML) nos tecidos. Não deixando de lembrar que algumas delas são proveni-entes dos acometimentos neurais da do-ença. Didaticamente, podemos dividir em complicações diretas e complicações de-correntes de lesão neural, sendo esta ul-tima ainda subdividida em primaria e se-cundaria.

O comprometimento neurológico sem si-nais ou relato de comprometimento der-matológico é dita Hanseníase Neural Pura (HNP). Em 1952 Wade criou um subgrupo separado e utilizou o termo lepra polineu-rítica, esta classificação foi aceita nas classificações de Madrid 1953 e Indiana 1955. Contrariamente Ridley e Jopling (1966) não colocaram a HNP como subgrupo na sua classificação.

Complicações diretas

Sabe-se que existe uma prevalência no sexo masculino em todo o mundo, po-rém, a acredita-se que HNP ainda é subestimada e pouco diagnosticada de-vido ao leque de diagnósticos diferenciais e também a dificuldade em se fazer a bi-opsia do nervo acometido, principalmente na rede pública de saúde. Em um estudo realizado em 2003, Jardim et al., obser-vou-se que 17,1% dos pacientes diagnos-ticados com hanseníase apresentavam a forma pura, porém, em os ambos serviços estudados havia um serviço de neurolo-gia especializado, facilitando esses diag-nósticos.

Quando ocorrem pela presença do bacilo na pele e outros tecidos, principalmente em quantidades maciças, como é o caso dos pa-cientes multibacilares. Podemos citar como exemplos rinite hansênica que é uma infil-tração massiça da mucosa do trato respira-tório superior, perda de suporte da pirâ-mide nasal por ulceração da mucosa sep-tal, comprometimento de ossos propôs do nariz ocasionando o aspecto de nariz de-sabado, afrouxamento dos dentes incisi-vos superiores e perda dos mesmos, per-furação do palato, espessamento e nódu-los em mucosa oral, triquíase (pelo proces-so inflamatório do bulbo piloso ou pela atrofia dos tecidos que apoiam os folículos provo-cam um posicionamento alterado do cílio, podendo atingir córnea e conjuntiva), mada-rose ciliar e supraciliar, alterações da íris e blefarocalase.

O exame de um paciente com HNP de-ve seguir os mesmos passos que a avaliação de um paciente com neuropatia periférica. As-sim, o exame deve ser o mais amplo pos-sível (Gabino et al. 2004). O quadro de pa-restesia, hipoestesia/anestesia térmica e dolo-rosa, dor ao longo do trajeto do nervo e espessamento nervoso são os sinais e sin-tomas mais comuns na hanseníase neu-ral pura (HNP).

Complicações devido à lesão neural

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No Brasil, segundo Gabino (2007), to-do paciente com suspeita de mononeuro-patia múltipla deveria ter como um dos pro-váveis diagnósticos a ser investigados a hanseníase. Se acordo com ele, a avalia-ção da condução nervosa feita pela ele-troneuromiografia mostra maior sensibili-dade e especificidade para determinar a localização e distribuição do comprometimento neural, identificando com maior acurácia as características da mononeuropatia múltipla.

numa escala que vai de 0 a 6+. Mostra-se negativa (IB=0) nas formas tuber-culóide e indeterminada, fortemente po-sitiva na forma virchowiana e revela re-sultado variável na forma dimorfa. Signi-fica dizer que o resultado negativo não afasta a hipótese de Hanseníase mes-mo este exame sendo um dos parâme-tros para definição de caso. O diagnó-stico de tal patologia é clínico e mesmo quando for possível fazer a bacilosco-pia, e não será necessário esperar pelo resultado para iniciar o tratamento. A partir deste exame é possível classificar a doença em paucibacilar ou multibaci-lar. Esta classificação não é meramente por nomenclatura, é importante para operacionalizar o tratamento quimiote-rápico mais adequando entre as duas formas.

O acesso a serviços mais especializa-dos tem permitido aos pacientes a confir-mação diagnóstica da forma neural pura (NP) através da biópsia de nervo. Isso é obser-vado em serviços como o laboratório de hanseníase da Fiocruz, onde todos os pacien-tes com suspeita de HNP são submetidos à biópsia de nervo. No entanto, a detecção do bacilo nas biópsias pode ser difícil na maioria dos casos, e em muitas vezes, os acha-dos histopatológicos são inespecíficos. Por isso, a realização de testes mais sensíveis, como a reação em cadeia da polimerase (PCR) para detecção do M. leprae tem sido uma importante ferramenta na confirmação do diagnóstico (Jardim et al. 2003). DIAGNÓSTICO

•Histopatologia geralmente é solicitada quando há dúvidas diagnósticas ou quanto a classificação. A biópsia do nervo estará indicada em casos especi-ais onde o diagnostico diferencial com outras patologias faz-se necessário. •Reação de Mitsuda não apresenta valor diagnóstico especifico, porém tem valor importante quanto a classificação e prognostico da doença. Trata-se de uma aplicação intradermica do antígeno glicolípide fenólico-1 (PGL-1), que é es-pecífico do M. leprae e leva à formação de anticorpos das classes IgG e IgM. Os títulos de IgM correlacionam-se com a forma clínica e a atividade da doença. Sua leitura ocorrerá 28 dias após a aplicação, e a apresentação da doença será diretamente proporcional à titu-lação, logo níveis aumentados do anti PGL-1 têm sido descritos na Han-seníase Virchowiana e tendem a de-crescer com o tratamento específico. Por outro lado, na Hanseníase Tubercu-lóide não há resposta desses anticor-pos. •Teste da Histamina é útil em auxiliar no diagnóstico de lesões hansenicas inici-ais. Faz-se aplicação de uma gota de solução de cloridrato de histamina a 1:1000 sob a pele. Procederá a escori-ação da pele com agulha fina por baixo da solução para não haver sangramen-to. O esperado é que a Tríplice Reação de Lewis (eritema inicial no local da pi-cada, com no máximo 10 mm, 20 a 40 segundos após a picada/ halo eritema-toso com 30 a 50mm após aproxima-damente 1 minuto, devido a vasodilata-ção arteriolar por ato reflexo axônico / seropápula, 2 a 3 minutos após escarifi-cação) ocorra. É contraindicado em pessoas de pele negra, pois a alteração de cor não será vista com clareza. •Teste da Pilocarpina feito através da injeção intradérmica de cloridrato de pi-locarpina 0,5 – 1%. Assim como o Teste da Histamina, deverá ser realizado em áreas sadias e de lesão, preferencial-mente simétricas. Espera-se que em áreas sadias ocorra a sudorese em até dois minutos após a aplicação, enquan-to em áreas lesadas haverá anidrose. •Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) não apresenta utilidade prática estabelecida, este exame tem sido rea-lizado em centros de pesquisa. É capaz de identificar quantidade ínfima da mi-cobactéria.

Clínico O diagnóstico clínico é composto de uma anamnese direcionada para os si-nais e sintomas dermatoneurologicos, e a história epidemiológica do paciente asso-ciados ao exame físico. De modo geral, há um roteiro investigativo a ser seguido: Anamnese obtenção da história clínica e epidemiológica; avaliação dermatológica - identificação de lesões de pele com alte-ração de sensibilidade; avaliação neuro-lógica - identificação de neurites, incapa-cidades e deformidades; diagnóstico dos estados reacionais; diagnóstico diferenci-al; classificação do grau de incapacidade física. Testes e exames complementares serão designados para fases especificas deste roteiro. Pesquisa de Sensibilidade: Por meio da palpação dos troncos nervosos aces-síveis e avaliação funcional (sensitiva, motora e autonômica) daqueles mais fre-quentemente comprometidos pela doen-ça. O calibre do nervo em comparação com o contra-lateral, a presença de dor, fibrose ou nodulações. Os nervos acometidos mais frequente-mente são os primeiros a serem pesqui-sados, são eles: nos membros superiores, o nervo ulnar, o mediano, radial e radial cutâneo; nos membros inferiores, o tibial posterior e o fibular comum; no segmento cefálico, o grande auricular e o nervo fa-cial que é motor e não é palpável. Esta avaliação não será apenas diagnóstica, é útil para detectar precocemente incapaci-dades no paciente em tratamento. •Térmica: dois tubos de ensaio serão utilizados, um quente e um frio. Pede-se ao paciente para não olhar o exame, e os tubos serão encostados na pele, um na parte sadia e outro na lesão, e per-gunta onde cada tubo está. •Dolorosa: aplica-se uma agulha na le-são, sendo o exame positivo caso o pa-ciente não refira dor. •Tátil: Utiliza-se um algodão enrolado ou pena, fazendo leve pressão a ser referi-da, caso e exame seja negativo para Hanseníase.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial entre Han-seníase e outras moléstias dermatológi-cas e/ou neurológicas é de vital importân-cia para iniciar um tratamento eficaz. Há características similares entre estas, e para fins didáticos sua divisão será mais interessante. •Doenças dermatológicas - Importante ter em mente que a hanseníase sempre cursará com alterações de sensibilida-de, diferentemente das demais. •Pitiríase Versicolor (pano branco) - mi-cose superficial, causada pelo fungo Ptirosporum ovale. Sua lesão muda de cor quando exposta ao sol ou calor (versicolor). Apresenta descamação furfurácea, e sensibilidade preservada. •Eczemátide - doença comum de causa desconhecida, ainda é associada à dermatite seborreica, parasitoses intes-tinais, falta de vitamina A, e alguns pro-cessos alérgicos (asma, rinite, etc). No

Laboratorial •Baciloscopia é um exame complemen-tar largamente utilizado pois auxilia no diagnóstico, de baixo custo e fácil exe-cução. O esfregaço de raspados intra-dermicos das lesões hansemicas, ou de outros locais como lóbulos das orelhas, cotovelos, e lesão quando houver. A co-loração é feita pelo método de Ziehl-Neelsen e apresenta-se o resultado sob a forma de índice baciloscópico (IB),

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local da lesão, a pele fica parecida com pele de pato (pele anserina: são as pápulas foliculares que acometem cada folículo piloso). Sensibilidade preserva-da. •Tinha do corpo: Micose superficial ca-racterizada por lesão hipocrômica ou erotematosa com bordas elevadas, e de sensibilidade preservada •Vitiligo: De causa desconhecida, cursa com lesões acrômicas e com sensibili-dade preservada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Hanseniase neural pura também e re-conhecida como forma polineurítica da han-seníase. Portanto, há um comprometimen-to neural sem que haja as lesões cutâ-neas. São considerados suspeitos de HNP os pacientes que apresentam o comprometimento nervoso periférico como pri-meira manifestação do tipo mononeuropatia, mononeuropatia múltipla ou polineuropatia. Uma ferramenta eficiente no diagnósti-co dos pacientes com hanseníase sem lesão de pele é o estudo anatomopatoló-gico do nervo, podendo as técnicas dire-cionadas à identificação do bacilo ou seus antígenos, como a imunoistoquími-ca, melhorar a sensibilidade do exame histopatológico de rotina. Em casos onde a biópsia neural não foi conclusiva, o exame dermatológico, neurológico, baci-loscopia e histopatologia da pele, se-qüenciados dos casos, é fundamental para elucidação diagnóstica nos pacien-tes com neuropatia periférica, suspeitos de hanseníase.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HNP O diagnóstico diferencial deverá ser direcio-nado para as doenças que causem mono-neuropatia, mononeuropatia múltipla ou si-milares, as quais suportam um amplo elenco de etiologias: a) inflamatórias: colagenoses e vasculites não‐sistêmicas; b) metabólicas: diabetes, hipotireoidismo e disfunção hipofisária; c) infecciosas: hanseníase e AIDS; d) causas traumáticas e posturais, ou seja, as compressões agudas; e) congênitas ou hereditárias: siringomie-lia/siringobulbia, insensibilidade congênita à dor, neuropatia hereditária por suscetibilidade a pa-ralisias por pressão (neuropatia tomaculo-sa); f) as tumorais: neuromas e neurilemomas.

REFERÊNCIAS GARBINO IA. “Manejo clínico das diferentes formas de comprometimento da neuro-patia hanseniana.” Hansen int 1998; (n° especia6:93-99. SANTOS, C. B. A. “Estudo da distribuição da perda sensitiva na hanseníase.” Disser-tação. Ribeirão Preto, São Paulo: Universidade de São Paulo, 2010. ANDRADE, G. B. “Aspectos neurofisiológicos da hanseníase.” Dissertação. Edição: Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 2010. http://www.sbd.org.br/dermatologia/pele/doencas-e-problemas/hanseniase/9/ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_de_hanseniase.pdf https://www.researchgate.net/profile/Isaias_Ferreira/publication/272348206_Hanseniase_Avancos_e_Desafios/links/54e1d7720cf24d184b117e36/Hanseniase-Avancos-e-Desafios.pdf#page=232 https://www.researchgate.net/profile/Isaias_Ferreira/publication/272348206_Hanseniase_Avancos_e_Desafios/links/54e1d7720cf24d184b117e36/Hanseniase-Avancos-e-Desafios.pdf#page=232 http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415-790X2014000400899&script=sci_arttext&tlng=pt http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agravos/publicacoes/manifestacoes-clinicas-da-hanse-niase.pdf http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_de_hanseniase.pdf http://hansen.bvs.ilsl.br/textoc/revistas/brasleprol/1967/PDF/v35n1-4/v35n1-4a02.pdf http://schmillevitch.com.br/profissionais.html https://www.researchgate.net/profile/Ronald_Guimaraes/publication/242125486_Estudos_clinicos_imunopatologicos_e_eletrofisiologicos_dos_nervos_perifericos_na_hanseniase_Clinical_imunopathol ogical_and_electrophysiological_studies_of_peripheral_nerves_in/links/55bb653e08ae9289a094c616/Estudos-clinicos-imunopatologico s-e-eletrofisiologicos-dos-nervos-perifericos-na-hanseniase-Clinical-imunopathological-and-electrophysiological-studies-of-peripheral-n erves-in.pdf

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Efeitos adversos na Poliquimioterapia da Hanseníase D’ASSUNÇÃO, Raquel Ferreira Lavor de Lacerda GONDIM, Thiago Gomes de Figueiredo - Orientador

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RESUMO

cientista Gerhard Henrick Armauer Hansen, que conseguiu isolar tal agente em 1873, é dotado de características importantes a serem mencionadas para a compreensão clínica da doença, e justifica o por que da cura demor séculos para ser descoberta. Visschedijk et al (2000) afirma que

A hanseníase é uma doença infectocontagiosa crônica, que acomete o sistema nervoso periférico e a pele, através de seu agente etiológico Mycobacterium leprae (M.leprae). Apesar de sua prevalência estar em declínio no panorama mundial, ainda é considerada endêmica no Brasil, apresentando 24,6 mil novos casos em 2014 de acordo com dados do Ministério da Saúde (MS). Quando considerados diagnóstico tardio e não notificação da doença às autoridades sanitárias, pode-se dizer que a prevalência é ainda maior, evidenciado a importância da equipe de saúde qualificada para a sociedade. A Classificação de Madri auxilia tanto na designação das apresentações clínicas da doença, como tem utilidade operacional no tratamento, o qual varia no intuito de causar menos efeitos adversos em cada caso, sendo que rifampicina, dapsona e clofazimina, compõe o esquema base. O organismo do hospedeiro ao identificar a infecção causada pelo M. leprae, deflagra uma resposta imunomediada que lesará células do sistema nervoso periférico. Daí a hanseníase ser considerada a principal causa infecciosa de neuropatia periférica incapacitante no mundo, e na vigência de reações hansenicas tais lesões são mais agressivas, tão logo identificá-las, tratá-las adequadamente e no tempo correto, além de evitar comorbidades, promoverá melhor qualidade de vida ao portador durante o esquema medicamentoso. Em prol da adesão ao tratamento, e redução da prevalência de hanseníase no Brasil, o objetivo deste trabalho é difundir conhecimentos acerca dos efeitos adversos causados pela PQT, seu manejo baseado nas pesquisas mais atuais, e ressaltar a importância da equipe de saúde estar preparada para as adversidades da doença. Para tal, foi realizada uma minuciosa revisão qualitativa da literatura, não sendo utilizados dados estatísticos. A base de dados contou com fontes literárias consagradas como da Sociedade Brasileira de Neurologia e Sociedade Brasileira de Dermatologia, Ministério da Saúde, Scielo e PubMed coletados por pesquisa eletrônica de 2002 a 2017. Apesar da PQT ser considerada o melhor esquema terapêutico por ser mais segura, eficaz, e de duração limitada, ainda ocorrem desistências, e as falhas técnicas têm maior responsabilidade no abandono do tratamento do que os efeitos colaterais causados pelas drogas. O protocolo para manejo da hanseníase age diretamente neste fator, pois a equipe de saúde bem preparada torna a meta de remissão possível, embora ainda estejamos distantes de alcançá-la.

M. leprae é um parasita intracelular obrigatório, de reprodução lenta, tem predileção pelas células de Schwan do sistema nervoso periférico e pele, e que tem o ser humano como único reservatório natural, logo a infeção não causa repercussões em outras espécies para serem estudadas em laboratório. Em prol da adesão ao tratamento, e redução da prevalência de hanseníase no Brasil, o objetivo deste trabalho é difundir conhecimentos acerca dos efeitos adversos causados pela PQT, seu manejo baseado nas pesquisas mais atuais, e ressaltar a importância da equipe de saúde estar preparada para as adversidades da doença.

METODOLOGIA Foi realizada uma minuciosa revisão qualitativa da literatura, não sendo utilizados dados estatísticos. A base de dados contou com fontes literárias consagradas como da Sociedade Brasileira de Neurologia e Sociedade Brasileira de Dermatologia, Ministério da Saúde, Scielo e PubMed coletados por pesquisa eletrônica de 2002 a 2017. RESULTADOS A hanseníase tem um período de incubação médio de 5 anos, pois para que os primeiros sinais e sintomas apareçam é necessária uma carga bacilar considerável. A variabilidade de apresentações clínicas, que também é um marco da doença, dependerá da resposta imune do hospedeiro ao parasito. De acordo com o “Guia para o Controle da Hanseníase” (2002), a Classificação de Madri é utilizada para designar tais apresentações, e tem importância operacional para orientar o tratamento, que varia no intuito de causar menos efeitos adversos em cada caso. A rifampicina, dapsona e clofazimina, compõe o esquema base do MS. Tratamentos alternativos são estipulados mediante as reações adversas, e portadores de imunodepressão. Também são disponibilizados gratuitamente para àqueles impossibilitados de usar o esquema padrão, inclusive o tratamento para lesão única de pele em paucibacilares (ROM- rifampicina, ofloxacina e minociclina).

INTRODUÇÃO A hanseníase é uma doença infectocontagiosa crônica, a qual fundamenta sua patogênese na predileção do agente Mycobacterium leprae (M. leprae) pelo sistema nervoso periférico e pele. Apesar de sua prevalência estar em declínio no panorama mundial, ainda é considerada endêmica no Brasil, apresentando 24,6 mil novos casos em 2014 de acordo com dados do Ministério da Saúde (MS). Quando considerados diagnóstico tardio e não notificação da doença às autoridades sanitárias, pode-se dizer que a prevalência é ainda maior, evidenciado a importância da equipe de saúde qualificada para a sociedade. De acordo com Azulay (2001) há passagens bíblicas referenciando a doença, que comumente foi chamada de “lepra”, “mal da pele”, “ mal de Lázaro”. Índia, China e Japão são considerados países de origem da moléstia, que mantem a característica de maior prevalência em países populosos e em desenvolvimento. As cruzadas difundiram-na pela Europa no Século XI, e somente em meados do Século XX é que perspectivas de tratamento e cura foram traçadas, e mesmo assim o estigma da doença assola os portadores. O bacilo de Hansen (BH), assim conhecido em homenagem ao

1.REAÇÕES ADVERSAS Para fins didáticos, será traçado um paralelo entre as reações adversas de cada droga, e o tratamento indicado: 1.1 - Dapsona (Diamino-Difenil-Sulfona – DDS): Encontra-se no centro do tratamento antihansênico e age pelo mecanismo de competição com ácido para-aminobenzóico (PABA), o que diminui ou bloqueia a síntese do ácido fólico bacteriano (OPROMOLLA,2000, TAVARES, 1985). Tem ação bacteriostática e baixa ação bactericida. Não deverá ser utilizada em pacientes com histórico de alergia às sulfonas. Para doentes com anemia grave, o nível de hemoglobina deve ser elevado antes de iniciar a DDS. É considerada uma droga segura, mesmo sendo a principal causadora de efeitos adversos. Dentre eles temos: •Perturbações gástricas: considerado o mais frequente. Orientar

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ingesta da droga com protetores gástricos ou após a refeição.

RI, 1997). De eficácia similar à sulfona, a clofazimina é utilizada como droga de primeira linha nos esquemas PQT/MB para pacientes multibacilares. Para os pacientes paucibacilares constitui-se uma droga de segunda linha, no caso de haver intolerância à DDS. Há maior eficácia quando administrada diariamente.

•Anemia: sua pesquisa deverá ser criteriosa, pois sua origem pode não ter relação com o uso da DDS (malária, parasitoses intestinais e dieta inadequada). Pode causar sérios efeitos em crianças, idosos e pessoas com deficiência da enzima glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD). Em casos graves (Hb < 9 mg/dl e Ht < 31%), suspender a DDS, administrar sulfato ferroso e controlar hemoglobina. Quando Hg>10g/dl, reiniciar a DDS controlando a hemoglobina semanalmente. •Síndrome de Stevens-Johnson: suspender a DDS e encaminhar o paciente à unidade de referência para substituição da terapia. •Dermatite esfoliativa: suspender a DDS por uma semana e reiniciar com 50 mg (1/2 comprimido) controlando o doente semanalmente. •Urticária: se a reação for grave, encaminhar ao hospital e tratar com prednisolona. •Erupção fixa: se o quadro for leve, suspender a DDS e tratar com anti-histamínico. Reiniciar a DDS após uma semana com doses baixas (1/8 de comprimido = 12,5 mg) observando o doente por um dia. •Agranulocitose: geralmente associada a ulceras de orofaringe e febre alta. Deve-se suspender a DDS sem retorno e enviar o paciente ao serviço de urgência. Pode avaliar a possibilidade de usar a Clofazimina. •Eritrodermia, foto dermatite, eritema polimorfo, eritema pigmentar fixo, tem sido descritos, porém, não são freqüentes (TALHARI, 1997; RAO, 2001; RANAWAKA, 2008). A conduta é parar com a DDS. •Síndrome da Dapsona (Reações de hipersensibilidade): clinicamente, em sua forma completa, esta síndrome inclui erupção grave, febre, linfadenopatia, hepatite, anormalidades hematológicas com eosinofilia e linfócitos atípicos, e pode envolver outros órgãos (LETA et al.,2003; CRIADO et al., 2004). A conduta será parar com o medicamento, iniciar corticoides ou anti-histamínicos, a depender do caso. •Metaemoglobinemia: paciente se apresenta com pele ligeiramente azulada, cianose, dispneia e taquicardia. Suspender a DDS durante uma semana e reiniciar com dose de 50 mg (1/2 comprimido), em caso de melhora do quadro, já que ocorre de forma espontânea apenas com a suspensão temporária da droga. •Em casos de fadiga, desmaios, náuseas, anorexia e vômitos, deve-se parar com a DDS por uma semana e reiniciar com 50mg (=1/2 comprimido), após reavaliação. •Insuficiência renal: Poderá ser consequência da dose administrada e/ou hipersensibilidade (CARRAZZA, 1998; LETA et al. 2003). Autores observaram que ao diminuir a dose de 300 para 100 mg/dia, menos efeitos adversos foram registrados (SMITH, 1996; TAVARES, 1985; OPROMOLLA, 2000). Por outro lado, Rao (2001), sugere que as ocorrências de síndrome de hipersensibilidade à dapsona têm aumentado desde o início da PQT. •Hepatite: manifesta-se através da ictérica. Suspender o tratamento se houver alteração das provas de função hepática, com valores superiores a duas vezes os valores normais. Encaminhar o paciente para a unidade de referência, avaliar história pregressa de alcoolismo, hepatite e outras doenças hepáticas; solicitar exames complementares necessários para realizar diagnóstico diferencial; investigar e informar à unidade de referência se a ocorrência deste efeito está relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.

•Dor abdominal e/ou diarreia crônica: isto ocorre devido ao depósito de cristais de clofazimina nas submucosas e gânglios linfáticos intestinais, resultando na inflamação da porção terminal do intestino delgado. Nestes casos, a conduta indicada é suspender a CFZ e só reiniciar após regressão completa do quadro clínico. Esses efeitos aparecem com maior frequência na utilização de doses de 300mg/dia em períodos superiores à 90 dias. Orienta-se evitar o uso de CFZ. •Manifestações cutâneas: ressecamento, principalmente na face posterior da coxa. Prescrever aplicação diária de óleo mineral ou creme de ureia após o banho e orientar para evitar a exposição solar, a fim de minimizar esses efeitos. •Coloração escura, avermelhada da pele, das palmas das mãos, das plantas dos pés, da esclerótica e da urina, ao finalizar o tratamento, o aspecto natural voltará após alguns meses. 1.3 Rifampicina (RFM): OPROMOLLA (1992) afirma que a rifampicina causa efeitos colaterais mais sérios quando administrada em doses mensais, gerando reações de hipersensibilidade. Tem melhor eficácia quando ingerida em jejum prolongado, e desjejum após trinta minutos da administração. Contraindicação absoluta para o uso desta droga é ser portador de insuficiência hepática e doença renal grave. De acordo com Brito et al (2015), a síndrome pseudogripal é um efeito colateral da Rifampicina, utilizada no tratamento da Hanseníase. Nos quadros leves, administrar anti-histamínico, antitérmico e, deixar o paciente sob observação por pelo menos 6 horas; - nos casos moderados e graves, encaminhar o paciente à unidade de referência para administrar corticosteroides (Hidrocortisona 500 mg/ 250 ml de soro fisiológico - 30 gotas/minuto IV (Guia para o Controle da Hanseníase Cadernos da Atenção Básica), e em seguida corticosteroides (prednisona) via oral com redução progressiva da dose até a retirada completa. •Manifestações cutâneas: rubor da face e couro cabeludo, prurido e rash generalizado, lacrimejamento e eritema dos olhos. São considerados efeitos leves e transitórios. A conduta adotada nestes casos é não interromper tratamento. •Gastrointestinais: náuseas, hiporexia, vômitos, diarreia, dor abdominal, perturbações no estômago. A conduta indicada caso o incômodo seja intenso e perseverante é referir o paciente ao hospital para avaliação medica. Em caso de náuseas e vômitos incontroláveis, suspender o tratamento e encaminhar o paciente para a unidade de referência. Solicitar exames complementares para realizar diagnóstico diferencial com outras causas. Investigar e informar à unidade de referência se estes efeitos ocorrem após a ingestão da dose supervisionada de rifampicina, ou após as doses autoadministradas de dapsona. •Hematopoiético: púrpura ou sangramento anormais; hemorragias gengivais e uterinas. É importante orientar o paciente quanto ao aspecto avermelhado da urina e outras secreções no dia da tomada supervisionada. Não são considerados efeitos negativos, é próprio da eliminação da droga, devendo-se manter o tratamento. 1.4 Para os esquemas alternativos:

1.2 Clofazimina (CFZ – Lamprene): droga bem tolerada pelos pacientes, e com baixa toxicidade nas doses utilizadas. Embora seu mecanismo de ação seja desconhecido, apresenta discreta ação bactericida, inibe a multiplicação de microorganismos e tem importante ação antiinflamatória. Devido à ação anti-inflamatória, é útil no tratamento das reações hansênicas de difícil controle pela talidomida e/ou corticosteroides (OPROMOLLA, 2000; TALHA-

•Pacientes impossibilitados de usar a DDS: o esquema substituto será composto apenas por clofazimina e rifampicina. •Na impossibilidade absoluta de usar rifampicina e dapsona: o uso de oflaxacina, minocilina e clofazimina. •Na impossibilidade de se utilizar clofazimina, usa-se: oflaxacina, minociclina, dapsona e rifampicina.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Em relação aos efeitos adversos da PQT, o trabalho realizado por Brasil et al (1996) afirma que na forma MB ocorrem com maior frequência, devido ao período de tratamento ser mais prolongado que a PB. Ainda de acordo com o estudo supracitado, ambos têm a mesma taxa de adesão, visto que a maioria das reações ocorrem até as 6 primeiras doses. Tão logo, ao passar pela fase inicial do tratamento sem maiores intercorrências, há maior probabilidade de concluí-lo. De acordo com Papaordanou et al (1988) a PQT pode ser considerada o melhor esquema terapêutico até então. Mesmo sendo segura, efica, e de duração limitada, ainda ocorrem desistências, e no trabalho publicado por Goulart et al (1991), as falhas técnicas têm maior responsabilidade no abandono do tratamento do que os efeitos colaterais causados pelas drogas. O protocolo para manejo da hanseníase age diretamente neste fator, pois a equipe de saúde bem preparada torna a meta de remissão possível, embora ainda estejamos distantes de alcançá-la.

REFERÊNCIAS ARAUJO, M.G. Integrative literature review of the reported uses of serological tests in leprosy management. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical vol.49 no.2 Uberaba Mar./Apr. 2016

BRITO, Carla Biondo Toscano de., SERAFINI, Cássio Battisti , ZANCHINI, Túlio Neutzling, VÁZQUEZ , Fernanda Blanco, CORDEIRO , Fernanda Mesquita Abi-Rihan, MELLO ,Carla Puppim, NERY, José Augusto da Costa. Efeito colateral precoce da rifampicina no tratamento da hanseníase e subsídios para o reconhecimento da síndrome pseudogripal., 2015. FABRI, A; CARVALHO, A. et al. Integrative literature review of the reported uses of serological tests in leprosy management. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. vol.49 no.2 Uberaba Mar./Apr. 2016 OPROMOLLA, DVA. As reações adversas à rifampicina com especial referência à insuficiência renal aguda. Hansenologia Internationalis 17: 1-4, 1992. PAPAORDANOU PMO, BRANCHINI , MLM, GONÇALES Jr., FL, AOKI, FH, BOCCATO, RSBS, RAMOS MC, PEDRO RJ. Efeito adverso do uso intermitente de rifampicina para tratamento de hanseníase. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 30:383-386, 1988. TALHARI S, Neves RG. Dermatologia Tropical; Hanseníase. 3.ed., 1997.

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Sorologia para Hanseníase: um Auxílio no Diagnóstico Thiago Brunno Andrade de Lima¹

¹Médico pós-graduado em Dermatologia Clínica, Cirúrgica e Cosmiátrica pela Universidade Candido Mendes (UCAM), Recife/Pernambuco, Brasil.

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RESUMO

auxílio no diagnóstico da hanseníase e, concomitantemente, que possa contribuir para a verticalização de uma literatura científica ainda incipiente. Por fim, reitera-se a relevância deste auxílio, quando sabemos que a maioria dos casos MB pode ser curada após um ano de PQT.

Este artigo tem como principal finalidade demonstrar o nível de importância da sorologia no diagnóstico da Hanseníase. Com o intuito de consolidar práticas eficazes entre os profissionais da Medicina no Brasil, que dispõe de um pequeno vulto de produções em sua literatura científica, voltadas ao tema da sorologia, realizou-se uma pesquisa qualitativa de base bibliográfica, levando em conta que não fez uso de algarismos ou estatísticas, ao passo que pretendia descrever e clarificar colocações associadas aos tópicos do trabalho. Palavras Chave: Hanseníase; Sorologia; Diagnóstico

METODOLOGIA O presente artigo foi concebido através de um estudo bibliográfico de caráter qualitativo, desenvolvido a partir de livros e artigos disponibilizados em revistas científicas online. Em relação aos critérios de seleção de conteúdo, levou-se em conta o material de livros devidamente fichados, bem como pesquisas eletrônicas auxiliadas por buscadores acadêmicos. A busca nos bancos de dados foi realizada utilizando terminologias em português. Entre as palavras-chaves utilizadas: Hanseníase. Diagnóstico. Sorologia. Todas estas atendiam, por sua vez, a seguinte pergunta que norteara a pesquisa: - Qual a importância da Sorologia enquanto complemento para diagnóstico da Hanseníase? Mediante tais considerações, o artigo utilizou da técnica bibliográfica. Nesta perspectiva, segundo Lakatos e Marconi (2001), esta técnica tem como fim e objeto de estudo a bibliografia, que, desse modo, abarca o material consultado referindo-se ao tema elaborado e/ou abordado. Em relação ao método, este foi ordenado de maneira descritiva, sem o intuito de questionar ou contrapor as discussões relativas à Sorologia.

ABSTRACT This article aims to demonstrate the importance of Serology at Hansen's disease diagnosis. In order to consolidate efficient practices among medicinal professionals in Brazil, that affords a small amount of scientific literature productions focused on Serology, a qualitative research based on bibliographical reading was made, taking into account that numbers or statistics were not used, whereas it was intended to describe and clarify assessments associated with the topics of this present article. Keywords: Hansen's disease; Serology; Diagnosis

SOROLOGIA

INTRODUÇÃO

Mesmo que o diagnóstico da Hanseníase seja predominantemente clínico, o recurso de técnicas advindas dos laboratórios se incorporou no seu auxílio, de modo a possibilitar uma classificação mais precisa de novos casos para fins terapêuticos, inclusive. Isto ocorreu devido ao fato de que diversos aspectos tornaram o diagnóstico dificultoso, entre eles: a ausência de exames bacteriológicos nas consultas e o fato de cerca de 30% dos pacientes não apresentarem as lesões na pele e a perda da sensibilidade comum aos outros 70% durante a intervenção clínica. O que, em outras palavras, talvez assinale o fator preponderante para a transmissão ainda não erradicada da doença (SILVESTRE et al., 2012; BÜHRER-SÉKULA, 2008). Nesse sentido, o controle da Hanseníase tem de forma imprescindível o respaldo de um diagnóstico o mais precoce possível. Se por um lado os exames clínicos e laboratoriais se configuram como importantes aliados, esbarraram em problemas operacionais, como os citados no parágrafo anterior. Ou seja, ainda que os critérios de avaliação laboratoriais suportem exames baciloscópicos, de viés rápido e de baixo custo, além do hispatológico, por sua vez lento no apontamento do aspecto clínico da doença, ambos os recursos não atendem a uma aplicação capaz de ser utilizada na prática clínica integralmente (GONÇALVES et al., 2014). O Mycobacterium leprae teve como um dos seus primeiros antígenos isolados o Glicolipídio Fenólico-1(PGL-1). Baseando-se neste antígeno e nos seus semissintéticos derivados, ensaios do campo da Sorologia foram desenvolvidos de modo que tais derivados, em maior apelo quantitativo que o PGL-1 nativo, facilitando na problemática da hanseníase em aplicabilidade, diagnóstico clínico e na abrangência em maior escala no que concerne a estudos na área da epidemiologia (BÜHRER-SÉKULA, 2008).

A Hanseníase constitui-se como uma infecção granulomatosa, que tem o Mycobacterium leprae como agente causal, sendo classificada em paucibacilar (PB) ou multibacilar (MB). Apesar de apresentar um índice de baixa morbidade e de uma cura associada com poliquimioterapia (PQT), apresenta um grau de contágio considerado alto e envolve danos neurais como algumas das suas consequências marcantes (SOUZA, 1997; LYON et al., 2008; LASTORIA; ABREU, 2014). Estudos apontam para a transmissão da Hanseníase por via do contato íntimo e prolongado do indivíduo que inala, através do contato com paciente bacilífero; fato que, no Brasil, ainda se constitui como problema de Saúde Pública, tendo em vista que ainda não atingiu a meta da sua erradicação, além de configurar-se como uma doença de ressonância incapacitante e que acomete, sobretudo, a faixa etária dita economicamente ativa (GROSSI et al., 2008; LASTORIA; ABREU, 2014). Em relação ao diagnóstico, cerca de 70% dos casos são realizados a partir da intervenção clínica, na qual o médico pode observar as lesões hipopigmentadas ou avermelhadas na pele e realizar o procedimento de toque nas áreas afetadas, detectando possíveis características associadas à Hanseníase, sendo a principal delas a falta de sensibilidade tátil. Além disto, pode-se realizar o exame baciloscópico, e, por fim, a Sorologia, utilizada para casos MB, difíceis de diagnosticar, que não apresentam sinais e sintomas característicos (OLIVEIRA et al., 2008; CONTIN et al., 2011; FERREIRA; ANTUNES, 2008). OBJETIVO Embora os diferentes tipos de diagnósticos tenham a sua própria importância para a eliminação das fontes de infecção e a redução de seqüelas para com aqueles acometidos pela hanseníase, o objetivo central deste artigo é subsidiar ao profissional da saúde e estudiosos uma descrição das possibilidades guarnecidas pela Sorologia, de modo que este se constitua como um importante

TESTES ELISA E ML FLOW No campo da sorologia para Hanseníase, um dos testes que detêm maior relevância é o Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Em se tratando de estudos epidemiológicos, o ELISA se

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mostra preferível devido a alguns dos seus recursos, ainda que se ressalve alguns aspectos da sua padronização. Entre seus recursos favoráveis, listam-se: o custo de baixo vulto financeiro, universalidade de sua aplicação, separação das fases sólidas e líquidas sem maiores entraves e a ausência da necessidade de marcar componentes específicos. Por outro lado, é uma técnica que envolve diferenças presentes na constituição dos antígenos, sua concentração, diluição do soro, entre outros aspectos que limitam e que exigem mais treinamento para a sua execução (BÜHRER-SÉKULA, 2008; BARRETO et. al, 2008). O que torna o ELISA diferenciado é a sua capacidade de imobilizar a proteína molecular (BSA ou HSA) mediante uma superfície plástica, através de interações de caráter passivo. Ou seja, trata-se de um teste com maior sensibilidade para a realização do diagnóstico de sujeitos acometidos com MB, sendo possível a avaliação da imunidade humoral. O que, por sua vez, corrobora com as resoluções do Ministério da Saúde para a erradicação da Hanseníase no Brasil, pelo fato de ser um instrumento capaz de auxiliar o diagnóstico precoce, ainda que não encerre a discussão para a necessidade de um teste ainda mais sensível e específico (BÜHRER-SÉKULA, 2008). Outro teste sorológico de significativa relevância para o diagnóstico precoce da Hanseníase é o ML Flow, que dispõe de um caráter rápido em execução e sem demasiada complexidade no auxílio da classificação da doença em casos PB e MB, além de identificar a partir da rede de contatos do paciente aqueles com maior risco de contágio (LYON et al., 2008; GONÇALVES et al., 2014).

Trata-se de um teste imunocromatográfico capaz de detectar anticorpos IgM e dar suporte para a reflexão da carga bacilar do paciente, que pode ser utilizado no dia a dia dos serviços de saúde, sem exigir equipamentos especiais, com resultado conferido em até dez minutos, suportando até mesmo aqueles de atenção básica e profissionais de saúde da família (LYON et al., 2008; FERREIRA; ANTUNES, 2008).

CONCLUSÃO A aplicação da Sorologia no auxílio do diagnóstico precoce da Hanseníase, mesmo valendo-se da detecção de anticorpos IGM-PGL-1, não pode ser simplificado tal um teste diagnóstico, contudo como parte do processo facilitador. Processo este expresso de um lado pelo teste ELISA, em sua reprodução, no que concerne ao acompanhamento da evolução do tratamento; do outro, o ML Flow, na classificação do tipo de hanseníase, sobretudo em se tratando de lugares sem serviços de saúde de referência. Por fim, apesar de suas limitações, a sorologia aponta ainda para a possibilidade de um processo de triagem mais eficaz para o encaminhamento dos contatos dos pacientes com Hanseníase, podendo conceder consequentemente uma mensuração do aspecto endêmico da doença em uma dada população.

REFERÊNCIAS BARRETO, Jaison Antônio; NOGUEIRA, Maria Esther Salles; DIORIO, Suzana Madeira and BUHRER-SEKULA, Samira. Sorologia rápida para hanseníase (teste ML Flow) em pacientes dimorfos classificados como paucibacilares pelo número de lesões cutâneas: uma ferramenta útil. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. [online]. 2008, vol.41, suppl.2 [cited 2017-10-25], pp.45-47. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0037-86822008000700010&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 25 Abr. 2017. CONTIN, Leticia Arsie et al . Uso do teste ML-Flow como auxiliar na classificação e tratamento da hanseníase. An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro , v. 86, n. 1, p. 91-95, Feb. 2011 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962011000100012&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 25 Abr. 2017. GROSSI, Maria Aparecida de Faria et al . A influência do teste sorológico ML Flow na classificação da hanseníase. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba , v. 41, supl. 2, p. 34-38, 2008 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0037-86822008000700008&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 24 Abr. 2017. LAKATOS, E. M.; MARCONI, M. de A. Fundamentos de metodologia científica. 4.ed. rev. e ampl. São Paulo: Atlas, 2001. Lastoria, J. C. and M. A. Abreu.Leprosy: review of the epidemiological, clinical, and etiopathogenic aspects - part 1. Brazilian Annals of Dermatology, v.89(2): 205-218, 2014. LYON, Sandra et al. Associação do teste sorológico ML Flow com a baciloscopia. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. [online]. 2008, vol.41, suppl.2 [cited 2017-10-25], pp.23-26. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0037-86822008000700006&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 23 Abr. 2017. OLIVEIRA, Maria Leide W. et al . O uso da sorologia como ferramenta adicional no apoio ao diagnóstico de casos difíceis de hanseníase multibacilar: lições de uma unidade de referência. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba , v. 41, supl. 2, p. 27-33, 2008 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0037-86822008000700007&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 24 Abr. 2017. SOUZA, CS. Hanseníase: formas clínicas e diagnóstico diferencial. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 325-334, jul./set. 1997.

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Vigilância epidemiológica em Hanseníase Autor: Renata Leite Ferreira

Co-autores: André Lima de Lira Eduardo Calisto dos Santos Laís Cristina Beltrão da Silva

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Resumo

hanseníase e doenças em eliminação (CGHDE) que tem como eixo de ação o fortalecimento das ações de vigilância epidemiológica com intensificação das buscas ativas de contatos intradomiciliares. Em 1991 na assembleia mundial de saúde foi definido que para a hanseníase deixar de ser considerada um problema de saúde pública o coeficiente de prevalência deva ser inferior a 1 para 10.000 habitantes. (MS 2013)

A hanseníase é uma das patologias mais antigas que afligem a humanidade, é uma doença infecciosa causada por uma micobacteria, a Mycobacterium leprae, tem alta infectividade porém baixa patogenicidade, tem preferência pela pele e nervos do infectado. O principal modo de transmissão é no contato intradomiciliar com uma pessoa suscetível, os pacientes multibacilares constituem a principal fonte de transmissão enquanto não for iniciado o tratamento. A índia está em primeiro lugar no número de doentes seguida pelo Brasil, contudo, os números continuam baixando ano após ano com a intensiva ação de projetos que tem o intuito de eliminar a hanseníase, o ideal é que a hanseníase deixe de ser um problema de saúde pública, para isso será necessário atingir o coeficiente de prevalência menor 1 para 10 mil habitantes. As áreas do Norte, nordeste e centro-oeste são as que apresentam os maiores coeficientes no Brasil, a hanseníase está mais presente em comunidades pobres, por isso é importante que os programas sociais sejam parceiros no controle dessa doença. É fundamental o exame de contatos, seja encorajando-os a procurar uma unidade de saúde ou realizando a busca domiciliar desses, pois só assim haverá a intervenção na cadeia de transmissão. É importante que o profissional de saúde identifique a doença no seu estágio inicial para evitar sequelas e incapacidades em decorrência dela. Descritores: epidemiologia; hanseníase; vigilância.

Materiais e Métodos O trabalho apresentado se trata de uma revisão de literatura realizada no mês de outubro de 2017 com o uso dos descritores Hanseníase, epidemiologia, vigilância. A pesquisa foi realizada em plataformas cientificas onde as mais utilizadas foram a BVSMS (biblioteca virtual em saúde – ministério da saúde) e Scielo, foi utilizado como critério de exclusão artigos que não abordassem de forma satisfatória a temática proposta. Os artigos foram revisados e interpretados para que fosse possível a elaboração deste trabalho. Resultados e discussão Segundo o ministério da saúde, um caso de hanseníase é quando o indivíduo apresenta um ou mais destes achados: lesão de pele com sensibilidade alterada, espessamento de tronco nervoso ou baciloscopia de pele positiva. (MS 2000) Em 2012 foram notificados 33.303 mil casos sendo 7% em menores de 15 anos, o coeficiente de prevalência foi de 1.51 casos para 10 mil habitantes, em 2015 a quantidade de casos foi de 28.761. Essa redução se deve as ações implantadas para o enfrentamento da doença, com empenho nas buscas ativas onde é possível o diagnostico na fase inicial. Os estados com endemicidade mais elevada estão localizados em torno da Amazônia Brasileira. (MS 2017) Pessoas que residiram ou residem com pacientes identificados com a doença nos últimos 5 anos tem grande probabilidade de adquirirem a hanseníase, por esse motivo para cada diagnosticado é importante que seus contatos também sejam examinados, assim a cadeia de transmissão será interrompida. Pelo fato de a hanseníase ser uma doença mais frequente em populações mais pobres é importante que os serviços sociais contribuam para o controle da doença com ações focadas em bolsões de pobreza. É fundamental que médicos e enfermeiros estejam atentos para identificar os sinais e sintomas em sua fase inicial, para evitar que a doença cause sequelas e incapacidades no paciente. Os contatos devem realizar o exame dermatoneurologico, todos que não tiverem a segunda cicatriz da BCG devem tomar a segunda dose, no caso de crianças com menos de 1 ano e já vacinadas não será necessário a segunda dose, na incerteza de cicatriz vacinal deve-se tomar a segunda dose, a BCG promove proteção contra a manifestação da hanseníase multibacilar. (MS 2017) A hanseníase está presente em 24 dos 35 países das américas, contudo apenas no Brasil ainda se encontra como um problema de saúde pública. A organização Pan-americana da saúde (OPAS) tem se empenhado em colaborar com o governo brasileiro para eliminar a doença, buscando padronizar normas e técnicas, diagnostico, tratamento e vigilância. O projeto “Abordagens inovadoras para intensificar esforços para um Brasil livre de hanseníase” foi desenvolvido pelo ministério da saúde em parceria com a OPAS e apoiado pela fundação Nippon, terá a duração de 3 anos (2017 – 2019). (OPAS 2017) Casos novos de hanseníase devem ser notificados por meio de uma ficha do Sinan (sistema de notificação de agravos de notificação). É necessário que o profissional de saúde estimule o paciente a encorajar os contatos a procurarem uma unidade de saúde e se preciso deverá realizar uma busca ativa em domicilio. Um boletim

Abstract Leprosy is one of the oldest pathologies that afflict mankind, is an infectious disease caused by a mycobacterium, Mycobacterium leprae, has high infectivity but low pathogenicity, has preference for the skin and nerves of the infected. The main mode of transmission is in in-home contact with a susceptible person; multibacillary patients are the main source of transmission until treatment is started. India ranks first in the number of patients followed by Brazil, however, numbers continue to fall year after year with the intensive action of projects aimed at eliminating leprosy, ideally leprosy is no longer a problem of public health, for this it will be necessary to reach the lowest prevalence coefficient of 1 to 10 thousand inhabitants. The North, Northeast and Midwest areas are the ones with the highest coefficients in Brazil, and leprosy is more present in poor communities, so it is important that social programs are partners in the control of this disease. It is fundamental to examine contacts, either by encouraging them to seek a health unit or by conducting their home search, as this is the only way to intervene in the chain of transmission. It is important that the health professional identifies the disease in its early stages to avoid sequelae and disability due to it. Introdução A hanseníase é uma das doenças mais antigas na sociedade. A registros de 600 a.C. na Índia e África que podem ser considerados o berço da doença. O principal modo de transmissão é pelas vias aéreas de pacientes que apresentam a forma multibacilar (MB). O período de incubação em média é de 2 a 7 anos. Devido ao longo período de incubação a hanseníase é menos frequente em crianças, mas se uma criança apresentar a doença significa que possivelmente há transmissão ativa em seu ambiente domiciliar. (BRASIL 2009) Em 2014 foi notificado uma taxa prevalência mundial de 3.0 para 100.000 habitantes, destes, 94% eram de Bangladesh, Brasil, República Democrática do Congo, Etiópia, Índia, Indonésia, Madagascar, Mianmar, Nepal, Nigéria, Filipinas, Sri Lanka e República Unida da Tanzânia; 8.8% eram crianças; e 36% do sexo feminino. Brasil, Índia e Indonésia registram mais de 10.000 casos anualmente. (WHO 2016) No inicio de 2011 foi criada no Brasil a coordenação geral de

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de acompanhamento será usado para informar o número de contatos e casos novos registrados e também os que receberam alta e os que continuam em tratamento. (ARAÚJO 2003)

é encontrada em pacientes com multibacilos, o profissional de saúde deve ficar atento se uma criança apresenta sinais de hanseníase, pois o período de incubação da doença de 2 a 7 anos, o que significa que há uma pessoa com a forma ativa em seu domicilio. (MS 2017) O Brasil ainda se encontra em segundo lugar de países com maior incidência de casos de hanseníase no mundo, e ela ainda não deixou de ser um problema de saúde publica em certos estados, porem os números vem baixando a cada ano com o fortalecimento de ações contra a hanseníase, a identificação precoce e a busca ativa contribuem para a cura rápida e que não sejam causadas sequelas ao paciente. (WHO 2016).

Conclusão De acordo com o que foi supracitado a hanseníase é causada pela micobacteria Mycobacterium leprae, os sintomas são manchas com sensibilidade alterada na pele e espessamento de nervos. Após a confirmação de um caso deverá ser realizada a busca dos contatos desse paciente, ou seja, pessoas que tiveram o convívio intradomiciliar em até 5 anos. A forma transmissível da hanseníase

Referências ARAÚJO M.G; Hanseníase no Brasil, 2003 BRASIL. Ministério da saúde, secretaria de vigilância em saúde. Departamento de vigilância epidemiológica. Guia à vigilância epidemiológica 7° edição, 2009 MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS). Secretaria em vigilância em saúde. Boletim epidemiológico V.44, N°11 – 2013 MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS) guia de vigilância em saúde V.2, 2017 MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS). Portaria Nº 1073/GM de 26 de setembro de 2000. Publicada no D.O.U. - 188-E -pg 18 -Seção 1 - 28 de setembro, 2000. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Estratégia global para hanseníase 2016-2020.

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A histopatologia na HansenĂ­ase Vanessa Castanho

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1. Introdução

episódio agudo. Pacientes VV com alto índice bacilar são mais propensos a desenvolver ENH quando comparados a BV (Pfaltzgraaf et al 1991). Baseado primariamente na evidência histopatológica, tem sido proposto que o ENH representa um fenômeno Arthus-like mediado por complexos imunes. Imunoglobulinas e depósitos de complemento foram demonstrados nas lesões cutâneas corroborando essa hipótese. Outros estudos haviam apontado evidências de aumento de IFN-y, TNF-α e IL-12 e outras citocinas associadas com a quimiotaxia de neutrófilos. Aumento da expressão de RNA-m das citocinas também foi observado em biópsias de lesões cutâneas sugerindo ativação local de resposta imune celular(Scollard et al , 2006). Tanto a deposição de complexos imunes quanto a elevada reatividade de células-T foi demonstrada em sangue periférico e nas lesões cutâneas. Clinicamente a pele mostra rubor edema, placas e nódulos e raramente há formação de vesículas e ulcerações. As erupções são generalizadas e associadas com sintomas constitucionais como febre, artralgia e envolvimento de outros órgãos. 3.3 Fenômeno de Lucio Ocorre nos pacientes com Hanseníase da forma Virchowiana que receberam tratamento incompleto ou não foram tratados e é predominantemente observada no México e América do Sul. Em contraste com ENL, não ocorre febre, dor ou leucocitose. As lesões apresentam placas hemorrágicas, com margens bem definidas e crostosas com tendência à ulceração.

Hanseníase é uma doença crônica com severidade variável causada pelo Mycobacterium leprae (M. leprae ). É primariamente uma doença de superfície, com lesões envolvendo pele e nervos periféricos. Raramente outros órgãos como fígado, linfonodos, ossos, medula óssea, olhos e testículos são afetados. Apesar da taxa de prevalência da hanseníase estar continuamente diminuindo em todo o mundo, ela continua a ser um problema de saúde significante causando morbidade em regiões endêmicas. Globalmente, 171947 novos casos de hanseníase foram detectados em 2016 (WHO, 2016). Os países mais afetados são Índia e Brasil, além de alguns países da África subsaariana e do Sudeste da Ásia. O modo de transmissão continua desconhecido, mas acredita-se que ocorre pela inalação do bacilo que é excretado pelas narinas do paciente multibacilar, ou possivelmente implantada por microrganismos no solo. O diagnóstico da hanseníase ainda é um desafio para os médicos devido às suas manifestações clínicas e tempo de evolução variáveis sendo a histopatologia ferramenta fundamental para maior assertividade e classificação da doença. 2. Espectro clínico e imunopatológico da hanseníase M. leprae é atóxico e as manifestações clinicopatológicas são resultado da interação do hospedeiro com o parasita (Ridley & Jopling, 1966). A classificação padrão de Ridley e Jopling apresenta as combinações de clínica, microbiologia e índices histopatológicos nas seguintes categorias: Hanseníase tuberculóide (TT), dimorfa ou borderline tuberculóide (BT), dimorfa-dimorfa ou borderline média (BB), dimorfa ou borderline virchowiana (BV) e virchowiana (VV). O espectro imunopatológico é um contínuo dinâmico no qual os pacientes se movem em qualquer direção de acordo com a resposta imune e tratamentos. Os grupos de pacientes classificados como TT e VV são estáveis, os primeiros costumam evoluir com cura e os últimos permanecem maciçamente infectados a menos que recebem quimioterapia. O espectro central BB é o mais instável com pacientes que evoluem rapidamente para VV se não tratados. Alguns pacientes são classificados como indeterminados quando apresentam lesões de pele iniciais identificáveis e não podem ser categorizados definitivamente no espectro imunopatológico.

4. Técnica de biópsia cutânea A biópsia cutânea é um procedimento clínico fundamental que é solicitado de rotina para o diagnóstico histopatológico de hanseníase e é de crucial importância para que seja realizada correta classificação histopatológica, índice bacilar e seguimento da resposta ao tratamento e atividade da doença. Também é útil para diferenciar uma recidiva de uma reação reversa e para categorizar reações entre tipo 1 e tipo 2. (Alguire, 1998) 5. Coloração dos bacilos

Mycobacterium leprae

Classicamente, os bacilos da hanseníase eram demonstrados através da coloração de Ziehl-Neelsen modificada. Atualmente as colorações de Fite são mais utilizadas (Weng, 2000). Também podem ser empregados métodos de coloração com prata metanamina, para identificar bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) fragmentados.

3. Reações hansênicas Reações hansênicas são episódios periódicos de inflamação aguda causada por resposta imune ao M. leprae ou a seus antígenos superimposta ao curso crônico da doença. Essas são divididas em dois tipos dependendo do mecanismo imunológico subjacente.

6. Microscopia fluorescente na hanseníase A demonstração do M. leprae durante o exame histopatológico de lesões agudas é um importante critério para confirmar o diagnóstico de hanseníase. A sensibilidade de detecção de bacilos por meios histológicos permanece baixa sendo necessário 1000 bacilos por centímetro cúbico de tecido para que 1 BAAR seja detectado na amostra. Para aumentar a taxa de detecção é recomendado o exame de pelo menos 6 sessões antes de declarar a amostra negativa.

3.1 Reação reversa Também referida como reação tipo 1, ocorre ou espontaneamente ou após um curso de quimioterapia e é devida ao aumento da reação de hipersensibilidade tardia. Ocorre um influxo de linfócitos que são em sua maioria do subtipo CD4+, especialmente da classe Th1 (Yamamura et al , 1991). Durante a reação tipo 1, foi documentado o aumento da expressão de várias citocinas pró inflamatórias (Scollard et al , 2006). Esses episódios apresentam características típicas de inflamação como eritema, edema, calor local e dor sobre as lesões cutâneas. O efeito mais importante da reação reversa não ocorre na pele, mas sim nos nervos periféricos que desenvolvem neurite aguda devido a infiltração de linfócitos e aumento da pressão intraneural isso pode resultar em abscesso neural, necrose e perda da função nervosa. 3.2 Eritema nodoso hansênico (ENH) Também conhecida como reação de tipo 2 e ocorre como um

Quando disponível, a imunofluorescência também é útil na pesquisa nos estudos de localização de antígenos como imunoglobulinas, HLA-DR, marcadores de superfície celular e citocinas em biópsias de pele congeladas. 7. Índices numéricos na biópsia de pele 7.1 Fração de granuloma (FG) A fração de derme em uma sessão ocupada por um granuloma é observada sobre uma objetiva de baixa resolução (x4) e é expressa por meio de frações. Por exemplo: 1.0 indica que toda a derme está sendo ocupada por granuloma. A extensão pode ser estimada acuradamente se o

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espécime da biópsia se estender até o subcutâneo. Por ser um índice aritmético, FG é sensível e pode refletir adequadamente o grau de infiltração cutânea 7.2 Índice bacteriano (IB) É universalmente aceito como o melhor método de avaliação da carga bacilar de um paciente definida por Ridley. As amostras testadas podem ser biópsias cutâneas ou esfregaço. O esfregaço deve ser realizado com líquido seroso obtido de incisão com lâmina estéril sem contaminação com sangue obtida de 3 a 6 locais do corpo. Esse exame pode ser repetido periodicamente para avaliar a melhora com a terapia e é menos invasivo do que a biópsia cutânea e é útil nos casos em que a histopatologia não esteja disponível. O IB pode ser graduada usando a objetiva de imersão em óleo:

linfocitário nas fibras nervosas. O infiltrado neural é a alteração mais característica de hanseníase quando o restante da peça mostrar alterações não específicas. Além disso as alterações histológicas podem preceder as manifestações clínicas em pelo menos 3 meses. A maioria dos casos de hanseníase indeterminada curam-se espontaneamente, mas como não é possível determinar quais pacientes permanecer doentes é considerado ético tratar a todos. 8.2 Hanseníase tuberculóide (TT) A hanseníase tuberculóide primária apresenta granulomas de células epitelióides grandes e compactos circundados por linfócitos ao longo do feixe neurovascular. Células gigantes de Langhans são tipicamente escassas ou ausentes e é raro encontrar BAAR. Granulomas de células epitelióides sempre erodem a camada basal da epiderme. Os nervos dérmicos podem ser ou obliterados ou erodido por por um denso infiltrado de linfócitos (Mukerjee et al, 1988). 8.3 Hanseníase dimorfa tuberculóide (BT) Os granulomas da forma BT não invadem a epiderme e tem menor presença de linfócitos quando comparada a TT. Os granulomas são arranjados em padrões curvilíneos ao longo dos feixes neurovasculares. Erosão neural pelo granuloma é típica e encontram-se raros BAAR (BI 0-2) principalmente nas células de Schwann. Os granulomas também podem envolver as glândulas sudoríparas e os músculos eretores do pêlo. A coloração imuno histoquímica S-100 demonstra o granuloma peri e intra neural. 8.4 Hanseníase dimorfa-dimorfa (BB) A histopatologia na BB mostra uma mescla igual de células epitelióides e macrófagos sem a formação de um granuloma distinguível. Os linfócitos são escassos e estão espalhados e há ausência de células gigantes, o que ajuda a distinguir de BT. BAAR pode ser encontrado (BI 2-4). (Lucas, 2011) 8.5 Hanseníase dimorfa virchowiana (BV) Há predomínio de macrófagos nos granulomas que são mal ou moderadamente definidos com a presença ocasional de células epitelióides. Linfócitos esparsos e BAAR abundantes (BI 3-5) mas usualmente sem globias. Proliferação perineural de fibroblastos formando “cascas de cebola” são característicos. Algumas células espumosas podem ser encontradas. (Avninder et al, 2011) 8.6 Hanseníase virchowiana (VV) As características típicas consistem em epiderme achatada e infiltrado celular que é separado da epiderme por zona de denso colágeno normal (Zona de Grenz). O infiltrado celular causa destruição dos anexos cutâneos e invade a gordura subcutânea. Nas lesões iniciais ocorre um população mista de bacilos sólidos e fragmentados (BI 4-6) com rara presença de linfócitos. Os bacilos se empilham como “maço de cigarros” e, em regra, nas lesões muito crônicas aparecem globias.

0: Nenhum bacilo encontrado em 100 campos microscópicos 1+: 1-10 bacilos em 100 campos microscópicos 2+: 1-10 bacilos em 10 campos microscópicos 3+: 1-10 bacilos em 1 campo microscópico 4+: 10-100 bacilos em 1 campo microscópico 5+: 100-1000 bacilos em 1 campo microscópico 6+: Over 1000 bacilos e globias em 1 campo microscópico 7.3 Índice histopatológico (IH) é o índice logarítmico dos bacilos em uma biópsia e faz uso de FG e IB para calcular o número de bacilos em uma amostra tecido. O número real de bacilos em um volume de determinado tecido pode ser calculado a partir do IH. 8. Histopatologia na hanseníase A biópsia de uma lesão cutânea avançada em um paciente com hanseníase é o procedimento mas informativo para o diagnóstico do espectro de hanseníase, por conta da habilidade em prover a compreensão do processo da doença subjacente. A biópsia cutânea captura a patologia de uma lesão em um determinado momento e é um recurso muito útil para uma investigação posterior do paciente. O exame histopatológico padrão fornece informações a respeito da morfologia celular, presença de BAAR e pode ser complementado com outras técnicas como imunohistoquímica, microscopia imunoeletrônica e estudos moleculares. A hanseníase puramente neural é outra variante que geralmente apresenta características tuberculóide ou borderline nos nervos. Uma biópsia de nervos é recomendada nestes casos, mas se o paciente também apresenta lesões cutâneas esta pode ser dispensada. Existem diversas aplicações úteis do exame histopatológico de uma biópsia cutânea: Confirmar o diagnóstico de hanseníase Classificar a lesão no espectro Identificar a carga bacilar no tecido

Em contraste com a hanseníase tuberculóide, os nervos cutâneos nos pacientes com VV podem conter um considerável número de BAAR, entretanto a morfologia do nervo é preservada na fase inicial da doença, com a evolução se torna fibrótica. Com o tratamento os bacilos fragmentados se acumulam no interior dos macrófagos (Células de Virchow) que então apresentam citoplasma esponjoso e vacuolado. 8.7 Hanseníase de Lucio O histopatológico dessa variante mexicana é similar ao VV, mas com característica de grande carga bacilar em pequenos vasos da pele levando a trombose dos vasos, isquemia e ulceração chamado de fenômeno de “Lúcio”. (Lucas, 2011) 8.8 Hanseníase históide É uma outra variante da VV, que mostra a maior carga bacilar (BI 6) de bacilos sólidos arranjados em aglomerados ou “feixes de trigo” . A reação de macrófagos não é usual e os macrófagos assumem forma de fuso e orientados em um padrão que lembra o fibrohistiocitoma.

Avaliar a atividade da doença e resposta ao tratamento Diagnosticar reações hansênicas 8.1 Hanseníase indeterminada A hanseníase indeterminada compreende as lesões cutâneas inicialmente detectadas compostas por uma ou poucas máculas hipopigmentadas sem alteração sensória evidente. A biópsia cutânea pode mostrar leve acúmulo de linfócitos e macrófagos e ocasionalmente a presença de BAAR em nervos não inflamados, nos músculos eretores do pelo ou na zona subepidérmica. Se não demonstrar bacilos o diagnóstico é apenas presuntivo. Pode evidenciar proliferação de células de Schwann e infiltrado

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cessos neutrofílicos. Edema frequentemente está presente na derme. Deposição de complexos imunes nos capilares cutâneos, arteríolas e vênulas resultando em vasculite necrotizante. O declínio da reação é refletido pela infiltração de histiócitos na gordura subcutânea. Os Baar são fragmentados e granulares. Na clínica pode ocorrer ulceração superficial, formação de bolhas e necrose. 11. Biópsia cutânea nas recidivas As recidivas na hanseníase paucibacilar pode ser definida pelo aparecimento de novas lesões cutâneas ou aumento do tamanho da lesão que já existia com clínica característica ou evidência histopatológica de hanseníase (Boeriggter, 1991) A dificuldade em recidivas em hanseníases paucibacilares é a diferenciação de reação tipo 1 ou resistência a droga. Uma verdadeira recidiva só pode ser detectada histopatologicamente se havia registro de completa resolução histológica na lesão inicial em uma biópsia prévia. Uma recidiva indica que os bacilos sobreviveram, apesar da terapia, se multiplicaram e liberam antígenos para produzir novos granulomas no local da lesão original. Alternativamente, uma nova infecção ou reinfecção pode ocorrer em casos de reexposição. A causa de recidiva pode ser terapia irregular ou inadequada, presença de uma nível BI inicial alto, presença de bacilos “persistentes” que estavam dormentes. Recidiva em hanseníase multibacilar é caracterizada pela pelo aparecimento em estágios iniciais de focos macrófagos em fuso com citoplasma granular e eosinofílico juntamente com pequenos focos de histiócitos e presença de BAAR nos pacientes que não se tornaram negativos ao esfregaço. No estágio tardio de recidiva ocorre engrossamento perineural, fibrose ao redor das células de Schwann e células endoteliais comprimidas por BAAR. Uma recidiva pode ser diferenciada de uma reação reversa pelo fato de que uma reação reversa geralmente ocorre nos primeiros 6 meses após término do tratamento e a recidiva até um ano após. A reação reversa ainda apresenta eritema, edema, neurite e poucas lesões novas ao contrário da recidiva. Reações respondem bem ao tratamento com esteróides e melhora das lesões em 2-4 semanas enquanto a recidiva mostrará resposta parcial ou nenhuma resposta. (Avninder et al, 2011) Devido ao curso crônico e a longa duração do tratamento, a resistência a drogas é um problema na hanseníase. A resistência a drogas pode ser primária ou secundária devido a bacilos sobreviventes mutantes no cenário de monoterapia como a resistência a dapsona ou terapia irregular como nos casos de resistência a rifampicina.

Fotomicrografia mostrando granulomas epitelióides compactos em BT (A), Células gigantes de Langhans multinucleadas (B), erosão epidérmica em reação hansênica reversa (C), granulomas de macrófagos espumosos em VV (D), ENH mostrando infiltração do subcutâneo com neutrófilos (E) Coloração de FIte mostrando numerosas globias (F) - Aumento 40 X - Figura extraída do artigo Avninder Singh, Xiaoman Weng and Indira Nath (2011). Skin Biopsy in Leprosy, Skin Biopsy - Perspectives, Dr. Uday Khopkar (Ed.), ISBN: 978-953-307-290-6, InTech: 9. Diagnóstico diferencial histopatológico Hanseníase tuberculóide precisa ser diferenciada de outras dermatoses granulomatosas. A tuberculose cutânea é o mais importante diagnóstico diferencial que deve ser excluído. A epiderme na hanseníase tuberculóide é geralmente achatada e não hiperplásica como na tuberculose. O arranjo de granulomas na hanseníase é ao longo dos feixes neurovasculares com padrão alongado diferente da tuberculose onde há um intenso e algumas vezes padrão liquenóide do infiltrado crônico granulomatoso. Os nervos cutâneos são poupados no infiltrado da tuberculose. (Lucas, 2011) A presença de granuloma ou BAAR nos nervos são provas conclusivas de hanseníase. Sarcoidose cutânea pode algumas vezes ser confundida com hanseníase tuberculóide uma vez que necrose fibrinóide podem ser encontradas em ambas as entidades. O granuloma da sarcoidose mostra escassez de linfócitos e é mais confluente além de ser cercado por fibrose. Outras lesões granulomatosas como Leishmaniose também precisa ser excluída pela demonstração dos corpos de Leishman-Donovan e presença frequente de plasmócitos. Hanseníase dimorfa virchowiana e virchowiana podem ser confundidas com lesões ricas em histiócitos como xantomas, entretanto a demonstração de BAAR nessas lesões facilmente resolve o dilema. (Avninder et al, 2011)

12. Uso de ferramentas moleculares em hanseníase A identificação definitiva do M. leprae é problemática uma vez que o organismo não é cultivável. Esse é problema é ainda mais confuso com o aumento da prevalência de outras infecções bacterianas na pele. Testes moleculares como Real Time PCR têm sido usados para a rápida detecção e quantificação de DNA bacteriano contido em exemplares de biópsias nos quais BAAR não foram detectados na coloração histopatológica convencional. (Martinez et al , 2006). Métodos moleculares podem ajudar na rápida identificação de resistência a drogas. Mutações no genoma do M. leprae que estão associados a resistência a diversas drogas podem ser identificados em análises de DNA. Mutações em genes alvo podem ser identificados por abordagens moleculares como ensaios de sonda e sequenciamento e a magnitude da resistência a drogas pode ser avaliados pela amostra da biópsia (Honore & Cole, 2001). Redução nos sinais de PCR são correlatos com efeitos da terapia e caos que apresentam persistência de sinais por longos períodos podem ser correlacionados com maiores taxas de recidivas. (Gupta et al , 2001) Essas ferramentas moleculares,

10. Histopatologia das reações hansênicas Histopatológico de uma biópsia com reação reversa irá mostrar edema dérmico e intra granuloma. Os granulomas se tornam mais epitelióides e mais ativados e as células gigantes de Langhans aumentam em número e tamanho, podendo apresentar formatos bizarros. Os granulomas invadem a porção inferior da epiderme Pode-se encontrar também necrose caseosa dos nervos. Ao nível molecular, os eventos na reação tipo 1 são respostas a citocinas secretadas por linfócitos e macrófagos. (Kaur et al, 1994) A pele e os nervos são infiltrados por interferon-y e TNF-α secretados por linfócitos CD4+ e são responsáveis pela inflamação e dano tecidual. (Lucas, 2011) Na histopatologia, a reação de tipo 2 é caracterizada pelo aumento do infiltrado polimorfonuclear sobreposto ao já existente granuloma. O influxo de neutrófilos é intenso podendo formar microabs-

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portanto podem ser usadas como adjuntas à clínica e histopatologia para diagnóstico de hanseníase.

13. Conclusão A biópsia cutânea é importante para a compreensão da hanseníase, seu organismo causador e para monitorar recidivas e resistência a drogas. O diagnóstico da hanseníase tem sido baseado em sinais cardinais clássicos, achados histopatológicos característicos e demonstração de bacilos no esfregaço ou biópsias cutâneas. O objetivo principal atualmente é o diagnóstico precoce da doença com objetivo de reduzir a transmissibilidade

Os testes moleculares estão sendo cada vez mais utilizados para pesquisa. A patogênese da hanseníase está sendo explorada por estudos de expressão de marcadores celulares, citocinas e fatores de crescimento. Por ser não cultivável por meios convencionais pouco se sabia sobre o metabolismo do M. leprae . Após o seu sequencialmente genômico por um estudo Indiano, foi possível entender sua composição genética. Através do material arquivado foi possível investigar a evolução do M. leprae assim como a sua origem em homens na África e seu subsequente alastramento para outras partes do mundo através de hospedeiros humanos (Singh e Cole, 2011). Evidências recentes indicam que o organismo causador da hanseníase disseminada endêmica no México e América Latina tem diferentes características moleculares que o M. leprae e então foi nomeado de M. lepromatosis (Han et al , 2009)

com o tratamento precoce. O exame histopatológico da pele lesionada é ainda o padrão ouro na conformação do diagnóstico e classificação baseada pelos índices imunopatológicos. Mesmo quando novos testes sorológicos e moleculares se tornarem disponíveis para o diagnóstico precoce da hanseníase, suas reações e resistência a drogas, a biópsia cutânea continuará a complementar essas novas técnicas provendo mais informações da patologia dessa doença fascinante.

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Colégio Brasileiro de Medicina e Saúde de Março de 2018 Ano II Edição III

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