Causa Subita 4/2011

U vysoce rizikových pacientů s hypercholesterolémií, včetně pacientů s ICHS a/nebo diabetem

Podle studie EUROASPIRE IIIa

45 %

u léčených pacientů s ICHS nebylo dosaženo jejich cílové koncentrace celkového cholesterolu TC < 4,5 mmol/l.1

DOSÁHNĚTE

CÍLE

KONCENTRACE LDL-C

Pacienti, kteří dosáhli LDL-C < 2,6 mmol/l v 6. týdnu, %

U vysoce rizikových pacientů nedosahujících cílové hodnoty při monoterapii statinem EZETROL® 10 mg kombinovaný se simvastatinem 20 mg poskytuje vyšší četnost dosažení cílové hodnoty proti rosuvastatinu 10 mg.2, b 100 80 60 40

<2,6 mmol/l

56 % rosuvastatin 10 mg

a

Ezetrol 10 mg + simvastatin 20 mg ( 301 305) (n=301-305)

20 (n=292-297)

0

73

• Vyšší snížení LDL-C přípravkem EZETROL/simvastatin 10/20 mg, –28 % proti –17 % pro rosuvastatin 10 mg (p≤0,001)2, b

%

p≤0,001 Upraveno podle Farniera2

Průměrná počáteční koncentrace LDL-C před zahájením léčby kombinací přípravku Ezetrol 10 mg a simvastatinu 20 mg činila 3,2 mmol/l; před zahájením monoterapie rosuvastatinem 10 mg byla 3,2 mmol/l.

EUROASPIRE III - výzkumný program týkající se preventivní kardiologie v primární péči probíhající ve 12 evropských zemích: v Belgii, Bulharsku, Chorvatsku, Finsku, Německu, Itálii, Lotyšsku, Polsku, Rumunsku, Slovinsku, Španělsku a ve Velké Británii.1 Studie probíhající v letech 2006-2007, hodnotící 6 714 pacientů v primární prevenci - bez koronární nebo jiné aterosklerotické příhody v historii, kteří užívali jednu nebo více z následujících terapií - antihypertenzivum a/nebo hypolipidemikum a/nebo antidiabetikum a bylo jim méně než 80 let. Hlavním cílem bylo zhodnotit kvalitu evropského životního stylu u vysoce rizikových pacientů, četnost jejich rizikových faktorů a dosahování terapeutických cílových hodnot pro kardiovaskulární prevenci definované v roce 2003 jako Evropská doporučení kardiovaskulární prevence.1 b Design studie: Údaje z evropské multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené a aktivně ověřované studie s paralelními skupinami zahrnující 618 vysoce ohrožených pacientů se zvýšenou koncentrací LDL-C

(≥ 2,6 mmol/l a ≤ 4,1 mmol/l) navzdory předchozí monoterapii statinem (atorvastatin 10 nebo 20 mg, fluvastatin 80 mg, pravastatin 40 mg, rosuvastatin 5 mg nebo simvastatin 20 nebo 40 mg). Tato studie byla navržena za účelem posouzení účinnosti a bezpečnostního profilu změny léčby na kombinaci ezetimib/simvastatin 10/20 mg v porovnání s monoterapií rosuvastatinem v dávce 10 mg. Po otevřené stabilizační fázi v délce 6 týdnů, kdy byli pacienti léčeni statiny stejným způsobem jako před náborem, byli tito randomizováni k podávání kombinace ezetimib/simvastatin 10/20 mg (n = 314) nebo užívání rosuvastatinu v dávce 10 mg (n = 304) po dobu 6 týdnů. Průměrná procentuální změna koncentrace LDL-C zjištěná na závěr studie oproti počáteční hodnotě představovala hlavní výsledný ukazatel. Procentuální podíly pacientů, u nichž bylo dosaženo koncentrace LDL-C < 2,6 mmol/l a < 1,8 mmol/l na závěr studie, představovaly klíčové vedlejší proměnné pro hodnocení účinnosti. Ezetimib/simvastatin10/20 mg i rosuvastatin prokázaly ve studii podobný bezpečnostní profil. 2

ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU A VYBRANÉ BEZPEČNOSTNÍ INFORMACE EZETROL® 10 MG TABLETY ÚČINNÁ LÁTKA: EZETIMIBUM. INDIKACE: PRIMÁRNÍ HYPERCHOLESTEROLÉMIE  EZETROL PODÁVANÝ SPOLU S INHIBITOREM REDUKTÁZY HMGCOA STATINEM JE INDIKOVÁN JAKO PŘÍDATNÁ TERAPIE K DIETĚ U PACIENTŮ S PRIMÁRNÍ HETEROZYGOTNÍ FAMILIÁRNÍ NEBO NEFAMILIÁRNÍ HYPERCHOLESTEROLÉMIÍ, U KTERÝCH NENÍ ODPOVĚĎ NA LÉČBU PŘI PODÁVÁNÍ STATINU SAMOTNÉHO DOSTATEČNÁ. EZETROL V MONOTERAPII JE INDIKOVÁN JAKO PŘÍDATNÁ TERAPIE K DIETĚ U PACIENTŮ S PRIMÁRNÍ HETEROZYGOTNÍ FAMILIÁRNÍ NEBO NEFAMILIÁRNÍ HYPERCHOLESTEROLÉMIÍ, U KTERÝCH NENÍ PODÁVÁNÍ STATINU POVAŽOVÁNO ZA VHODNÉ NEBO NENÍ TOLEROVÁNO. PŘÍZNIVÝ VLIV PŘÍPRAVKU EZETROL NA KARDIOVASKULÁRNÍ MORBIDITU A MORTALITU NEBYL PROKÁZÁN. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: PACIENT MUSÍ DODRŽOVAT PŘÍSLUŠNOU HYPOLIPIDEMICKOU DIETU A MUSÍ V TÉTO DIETĚ BĚHEM LÉČBY PŘÍPRAVKEM EZETROL POKRAČOVAT. DOPORUČENÁ DÁVKA JE JEDNA TABLETA EZETROL 10 MG DENNĚ, V KTEROUKOLI DENNÍ DOBU, SPOLU S JÍDLEM NEBO BEZ NĚJ. POKUD JE EZETROL PŘIDÁN KE STATINU, MĚLO BY SE POKRAČOVAT V PODÁVÁNÍ BUĎ INDIKOVANÉ OBVYKLÉ POČÁTEČNÍ DÁVKY KONKRÉTNÍHO STATINU, NEBO JIŽ STANOVENÉ VYŠŠÍ DÁVKY STATINU. EZETROL BY MĚL BÝT PODÁVÁN BUĎ ≥ 2 HODINY PŘED, NEBO ≥ 4 HODINY PO PODÁNÍ SEKVESTRANTŮ ŽLUČOVÝCH KYSELIN. EZETROL SE NEDOPORUČUJE PRO POUŽITÍ U DĚTÍ VE VĚKU POD 10 LET VZHLEDEM K NEDOSTATEČNÝM ÚDAJŮM O BEZPEČNOSTI A ÚČINNOSTI. DOSPÍVAJÍCÍ ≥ 10 LET PUBERTÁLNÍ STATUS: CHLAPCI: TANNERŮV STUPEŇ II A VYŠŠÍ; DÍVKY: ALESPOŇ JEDEN ROK PO PRVNÍ MENSTRUACI: ÚPRAVA DÁVKY NENÍ POTŘEBNÁ. KLINICKÉ ZKUŠENOSTI U DĚTSKÝCH A DOSPÍVAJÍCÍCH PACIENTŮ VE VĚKU 10 AŽ 17 LET JSOU VŠAK OMEZENÉ. U PACIENTŮ S MÍRNOU JATERNÍ NEDOSTATEČNOSTÍ CHILDPUGH SKÓRE 56 NENÍ NUTNO DÁVKU NIJAK UPRAVOVAT. LÉČBA PŘÍPRAVKEM EZETROL SE NEDOPORUČUJE U PACIENTŮ SE STŘEDNĚ ZÁVAŽNOU CHILDPUGH SKÓRE 79 NEBO ZÁVAŽNOU SKÓRE > 9 PODLE CHILDPUGH JATERNÍ DYSFUNKCÍ. KONTRAINDIKACE: HYPERSENZITIVITA NA LÉČIVOU LÁTKU NEBO NA KTEROUKOLI POMOCNOU LÁTKU TOHOTO PŘÍPRAVKU. POKUD SE EZETROL PODÁVÁ SPOLU SE STATINEM, ŘIĎTE SE, PROSÍM, SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SPC PŘÍSLUŠNÉHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU. TERAPIE PŘÍPRAVKEM EZETROL V KOMBINACI SE STATINEM JE KONTRAINDIKOVÁNA BĚHEM TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ. PODÁVÁNÍ PŘÍPRAVKU EZETROL SPOLU SE STATINEM JE KONTRAINDIKOVÁNO U PACIENTŮ S AKTIVNÍM JATERNÍM ONEMOCNĚNÍM NEBO NEVYSVĚTLENÝM PŘETRVÁVAJÍCÍM ZVÝŠENÍM SÉROVÝCH TRANSAMINÁZ. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO POUŽITÍ: KOSTERNÍ SVAL: PŘI MONOTERAPII PŘÍPRAVKEM EZETROL VŠAK BYLA VELMI VZÁCNĚ POPISOVÁNA RHABDOMYOLÝZA A TATO BYLA VELMI VZÁCNĚ POPISOVÁNA I PŘI PŘIDÁNÍ PŘÍPRAVKU EZETROL K OSTATNÍM LÉKŮM, O NICHŽ JE ZNÁMO, ŽE JSOU SPOJENY SE ZVÝŠENÝM RIZIKEM RHABDOMYOLÝZY. POKUD EXISTUJE PODEZŘENÍ NA MYOPATII, JE NUTNO EZETROL, VŠECHNY STATINY A VEŠKERÉ TYTO JINÉ LÉKY, KTERÉ PACIENT SOUČASNĚ UŽÍVÁ, OKAMŽITĚ VYSADIT. VŠECHNY PACIENTY, U NICHŽ SE ZAHAJUJE LÉČBA PŘÍPRAVKEM EZETROL, JE NUTNO UPOZORNIT NA RIZIKO MYOPATIE A POŽÁDAT JE, ABY URYCHLENĚ INFORMOVALI LÉKAŘE O PŘÍPADNÉ NEVYSVĚTLITELNÉ SVALOVÉ BOLESTI, CITLIVOSTI NEBO SLABOSTI. V KLINICKÝCH STUDIÍCH BYLA CPK > 10 X ULN HLÁŠENA U PACIENTŮ PŘI PODÁVÁNÍ SAMOTNÉHO PŘÍPRAVKU EZETROL NEBO V KOMBINACI SE STATINEM. JATERNÍ ENZYMY: V KONTROLOVANÝCH STUDIÍCH SPOLEČNÉHO PODÁVÁNÍ PŘÍPRAVKŮ U PACIENTŮ, KTEŘÍ DOSTÁVALI EZETROL SE STATINEM, BYLO OPAKOVANĚ POZOROVÁNO ZVÝŠENÍ TRANSAMINÁZ ≥ 3 X HORNÍ HRANICE NORMÁLU UPPER LIMIT OF NORMAL, ULN. POKUD SE EZETROL PODÁVÁ SOUČASNĚ SE STATINEM, JE NUTNO PROVÉST PŘI ZAHÁJENÍ TERAPIE JATERNÍ TESTY A ŘÍDIT SE DOPORUČENÍMI PRO DANÝ STATIN. JATERNÍ NEDOSTATEČNOST: LÉČBA PŘÍPRAVKEM EZETROL SE NEDOPORUČUJE U PACIENTŮ SE STŘEDNĚ ZÁVAŽNOU CHILDPUGH SKÓRE 79 NEBO ZÁVAŽNOU SKÓRE > 9 PODLE CHILDPUGH JATERNÍ DYSFUNKCÍ. FIBRÁTY: BEZPEČNOST A ÚČINNOST PŘÍPRAVKU EZETROL PODÁVANÉHO SPOLU S FIBRÁTY NEBYLY STANOVENY. CYKLOSPORINY: POKUD JSOU UŽÍVÁNY CYKLOSPORINY, JE TŘEBA DBÁT OPATRNOSTI PŘI ZAHÁJENÍ PODÁVÁNÍ PŘÍPRAVKU EZETROL. U PACIENTŮ UŽÍVAJÍCÍCH EZETROL A CYKLOSPORIN JE NUTNO SLEDOVAT KONCENTRACE CYKLOSPORINU. INTERAKCE: EZETIMIB NEINDUKUJE CYTOCHROMY P450. ANTACIDA: KLINICKY NEVÝZNAMNĚ SNIŽUJÍ RYCHLOST ABSORPCE EZETIMIBU. KOLESTYRAMIN: TOUTO INTERAKCÍ SE MŮŽE OSLABIT POSTUPNÉ SNIŽOVÁNÍ HLADIN CHOLESTEROLU NÍZKODENZITNÍCH LIPOPROTEINŮ. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: EZETROL BY MĚL BÝT PODÁVÁN TĚHOTNÝM ŽENÁM, POUZE POKUD JE TO NEZBYTNĚ NUTNÉ. OHLEDNĚ POUŽITÍ PŘÍPRAVKU EZETROL BĚHEM TĚHOTENSTVÍ NEJSOU K DISPOZICI ŽÁDNÉ KLINICKÉ ÚDAJE. EZETROL NESMÍ BÝT UŽÍVÁN BĚHEM KOJENÍ. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: INCIDENCE NEŽÁDOUCÍCH ÚČINKŮ EZETIMIBU A ČASTOST VYSAZENÍ PRO NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY BYLA PODOBNÁ U EZETIMIBU A PLACEBA. MONOTERAPIE: ČASTÉ  BOLEST BŘICHA; PRŮJEM; FLATULENCE; ÚNAVA. DALŠÍ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY PŘI UŽÍVÁNÍ PŘÍPRAVKU EZETROL SOUČASNĚ SE STATINEM: ČASTÉ  ZVÝŠENÍ ALT A/NEBO AST; BOLEST HLAVY; MYALGIE. EZETROL PODÁVANÝ SPOLEČNĚ S FIBRÁTEM: ČASTÉ  BOLEST BŘICHA. DALŠÍ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY BYLY HLÁŠENY V NIŽŠÍCH FREKVENCÍCH. ZKUŠENOSTI PO UVEDENÍ NA TRH: TROMBOCYTOPENIE; PŘECITLIVĚLOST VČETNĚ VYRÁŽKY, KOPŘIVKY, ANAFYLAXE A ANGIOEDÉMU; DEPRESE; ZÁVRAŤ; PARESTEZIE; DYSPNOE; PANKREATITIDA; ZÁCPA; HEPATITIDA; CHOLELITIÁZA; CHOLECYSTITIDA; MYALGIE; MYOPATIE/RHABDOMYOLÝZA; ASTENIE; ERYTHEMA MULTIFORME. LÉKOVÁ FORMA: TABLETY. UCHOVÁVÁNÍ: PŘI TEPLOTĚ DO 30 ºC. VELIKOST BALENÍ: 28 X 10 MG, 30 X 10 MG. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: MERCK SHARP & DOHME B. V., WAARDERWEG 39, 2031 BN HAARLEM, NIZOZEMSKO. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: 31/267/03C. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 12/05/2010.

Reference: 1. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyörälä K, Keil U; on behalf of EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009. DOI: 10.1097/HJR.0b013e3283294b1d. 2. Farnier M, Averna M, Missault L, et al. Lipid-altering efficacy of ezetimibe/simvastatin 10/20 mg compared with rosuvastatin 10 mg in high-risk hypercholesterolaemic patients inadequately controlled with prior statin monotherapy — the IN-CROSS study. Int J Clin Pract. 2009;63(4):547–559.

DŘÍVE NEŽ PŘÍPRAVEK PŘEDEPÍŠETE, SEZNAMTE SE, PROSÍM, S ÚPLNÝM SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. PŘÍPRAVEK JE VÁZÁN NA LÉKAŘSKÝ PŘEDPIS A JE ČÁSTEČNĚ HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ.

Pomozte svým pacientům léčeným statiny dosáhnout cíle Copyright © 2011 Merck/Schering-Plough Pharmaceuticals, a subsidiary of Merck & Co., Inc. All rights reserved.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika tel.: +420 233 010 111, IČO 284 62 564, www.msdi.cz 08-13-EZT-2010-CZ-1839-J

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Chirurgické oddělení Nemocnice Na Františku, Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D.

Vážení a milí čtenáři,

Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc.

není to žádná legrace! Odpovídat stokrát na tutéž otázku a trávit noci odváděním babičky zpátky do postele by unavilo i světce. Řeč je o každodenním životě laického pečovatele o pacienta s demencí.

Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Zlepšit porozumění a péči o dementní pacienty bylo cílem britského kurzu pro pečovatele o osoby s Alzheimerovou chorobou. Představte si, že chcete listovat knížkou, ale máte na rukou lyžařské rukavice. Nebo že Vás někdo krmí lžící takovou rychlostí, že sousta ani nestihnete polykat. Nebo že na Vás neustále někdo mluví, když se usilovně snažíte přečíst si noviny (pravda, tento bod je představitelný celkem snadno). Vtipná myšlenka, na první pohled by si člověk skoro přál zažít tuhle zábavu na vlastní kůži!

Poněkud znepokojující na celé věci je fakt, že tuto zábavu nejspíše většina z nás na vlastní kůži zažije! Epidemiologická data jsou omletá stokrát dokola jako oblázky a základním kamenem péče je rodina (nejčastěji nejstarší dcery, hned po nich manželky). Nechceme-li v budoucnu všichni vzplát syndromem vyhoření jako ohýnek, musíme uplést hustou síť podpůrné sociální péče (za realistického předpokladu, že do pár let nebude objeven zázračný lék či prevence).

Ale hlavně bude nezbytné brát péči o své seniory s humorem (i ten byl některými studiemi sledován jako prevence caregiver burnout syndromu – a funguje). Ale pozor, není to žádná legrace!

(Více si o možné prevenci Alzheimerovy choroby přečtete uvnitř čísla).

MUDr. Barbora Urbanová Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

147

obsah a tiráž

obsah MUDr. Barbora Urbanová

Editorial

147

Antihypertenziva v prevenci Alzheimerovy choroby

150

Je možné snížit výskyt pokročilých případů chronické žilní insuficience?

154

Možnost navýšení příjmů ordinací a rozšíření aktivit v oblasti beauty a komplexní poradenství v péči o tělo zevnitř i zvenku

158

Test k článku Prevence hluboké žilní trombózy

160

Česko se hýbe

162

Vaginální dyskomfort a dysmikrobie – nové možnosti řešení

164

Test k článku Bolesti v lumbosakrální oblasti: nový pohled na starý problém

170

Několik pohledů na strabismus

172

Proč je důležité pátrat po příčinách erektilní dysfunkce Dokončení článku z minulého čísla

174

Test k článku Angina pectoris v roce 2011

178

Co nám dnes mohou nabídnout česnekové potravinové doplňky?

180

Metody formování postavy

188

Probiotika a jejich prospěch pro lidské zdraví

190

neurologie – kardiologie MUDr. Barbora Urbanová I.M.P. spol. s r.o.

International Medical Publications V Jámě 1, 110 00 Praha 1

angiologie MUDr. Karel Roztočil, CSc.

Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka tel.: +420 224 162 533 gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz Registrace odběratelů tel.: 224 162 469, fax: 224 162 591 e-mail: redakce@causa-subita.cz

causa subita informuje

interna MUDr. Alena Broulíková, CSc.

projekt

gynekologie MUDr. Pavel Turčan

www.causa-subita.cz

neurologie Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, kardiologům, ORL, gynekologům a mikrobiologům v ČR podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

Prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc.

ophtalmologie MUDr. Milan Odehnal, MBA

Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Tiskárna Libertas, a.s.

Distribuce: Česká pošta, s.p.

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků.

Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

andrologie MUDr. Karel Kočí, CSc.

kardiologie Doc. MUDr. Karel Sochor, CSc.

interna MUDr. Janka Březinová

estetická medicína Ing. Tomáš Köhler Ing. Lucie Cinková interna Doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D.

148

neurologie – kardiologie

Antihypertenziva v prevenci Alzheimerovy choroby 1

MUDr. Barbora Urbanová, 1 Prim. MUDr. Aleš Tomek, 1, 2 Doc. MUDr. Jakub Hort, Ph.D. 1 Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, 2 Mezinárodní centrum klinického výzkumu, FN u Svaté Anny, Brno Souhrn: V posledních letech se kromě léčby Alzheimerovy choroby upíná pozornost i k její prevenci. Některé rizikové faktory Alzheimerovy choroby jsou neovlivnitelné (věk, ženské pohlaví, genotyp ApoE4), ale jiné je možno ovlivnit (mimo jiné také hypertenze, diabetes, ischemická choroba srdeční, nízké vzdělání, úrazy hlavy). Nejstudovanějším z nich je arteriální hypertenze. Vlivem léčby hypertenze na incidenci demence se zabývalo několik intervenčních, převážně kardiologických studií. V případě nitrendipinu se kromě ovlivnění hypertenze diskutuje jeho možný přímý vliv na mozek, jelikož mechanismus jeho účinku je podobný účinku memantinu. Primární výsledky studií nepodaly důkaz o vlivu jiného antihypertenziva, ačkoli tyto výsledky jsou pravděpodobně dány nevhodným designem studií, neboť metaanalýzy svědčí pro velký význam léčby hypertenze v prevenci Alzheimerovy choroby.

Klíčová slova: Alzheimerova choroba, vaskulární rizikové faktory, hypertenze, antihypertenziva, nitrendipin

Úvod Od objev u Alzheimerov y choroby (ACH) v roce 1906 bylo pátráno po její etiopatogenezi ve snaze objevit možnou léčbu tohoto devastujícícho neurodegenerativního onemocnění. Kauzální terapie nebyla i přes usilovné snahy dosud objevena a pravděpodobnost, že se tak v dohledné době stane, je poměrně nízká.

Velká pozornost proto byla zaměřena na studium rizikových faktorů, a tím i možnou prevenci. Některé rizikové faktory ACH jsou známy již dlouho. Z neovlivnitelných faktorů to jsou vysoký věk, ženské pohlaví a genetika (byly identifikovány některé geny, jejichž mutace jsou zodpovědné za rozvoj familiální ACH, a geny, jejichž určité alely predisponují k časnějšímu rozvoji a horšímu průběhu choroby familiální i sporadické).

Z ovlivnitelných rizikových faktorů jsou uváděny úrazy hlavy, nízké vzdělání, hypertenze, diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční, ateroskleróza, hypercholesterolemie a další.

Poslední jmenované byly jakožto cévní rizikové faktory dříve připisovány pouze nebo hlavně vaskulární demenci, nicméně výzkumy posledních dvaceti let ukázaly, že tyto faktory hrají významnou roli také v rozvoji ACH. Z cévních rizikových faktorů byla snad největší pozornost věnována právě hypertenzi, neboť se jedná o onemocnění jednak velmi rozšířené, a jednak poměrně dobře farmakologicky ovlivnitelné. Případný průkaz pozitivního vlivu léčby hypertenze na rozvoj či tíži kognitivní poruchy by tak ovlivnil

150

velký počet osob s ACH a potenciálně by mohl zmírnit obrovské socio-ekonomické následky této choroby.

Význam hypertenze v rozvoji ACH Dříve než byl studován vliv léčby hypertenze na ACH, byl samozřejmě zkoumán samotný vztah hypertenze a ACH. Jedním z důvodů k úvahám o možné korelaci těchto dvou jevů je ten, že výskyt obou těchto onemocnění je u starší populace velmi běžný. Observační studie přinesly poznatek, že důležitá je přítomnost hypertenze ani ne tak v době již rozvinuté kognitivní poruchy, ale spíše anamnesticky (1). U starších osob (přibližně po 75 letech věku) totiž často přirozeně krevní tlak klesá, takže v okamžiku rozvoje demence již může být zachycena normo- či dokonce hypotenze. Důležitá je však přítomnost hypertenze v minulosti, přibližně během 10-20 let před rozvojem demence, která vede k hypertenzní angiopatii a následné horší mozkové perfuzi ve vyšším věku. Hypoperfuze je podle některých autorů vlastní příčinou rozvoje neurodegenerace v podobě známé amyloidové kaskády (2).

Přítomnost hypertenzní angiopatie se navíc negativně kombinuje s již zmíněným spontánním poklesem krevního tlaku, který je u starší populace běžný.

Dochází tak k dalšímu poklesu mozkové perfuze. Navíc bylo zjištěno, že u osob, které později rozvinou demenci, nastává tento pokles dříve a je významnější než

u osob kognitivně intaktních (1). Krevní tlak je řízen centrálním nervovým systémem, jeho dysregulace může být tedy důsledkem cévního poškození mozku.

Vliv antihypertenziv na kognitivní poruchu Po identifikaci hypertenze jako rizikového faktoru rozvoje ACH bylo výzkumné úsilí logicky koncentrováno na studium vlivu léčby hypertenze na kognitivní poruchu. Byla provedena řada epidemiologických studií zabývajících se vlivem antihypertenzní léčby na kognitivní poruchu. Hodnotitelných projektů, které zahrnují velký počet pacientů a poskytují tak nejdůležitější data, bylo během posledních 20 let provedeno celkem šest (3, 4, 5, 6, 7, 8). Posuzovaly účinek různých druhů antihypertenziv: beta blokátorů (atenolol), diuretik (hydrochlorothiazid, indapamid, amilorid), ACE inhibitorů (enalapril, perindopril), inhibitorů receptoru pro angiotensin II (candesartan), blokátorů kalciových kanálů (nitrendipin), nepřímých sympatolytik (reserpin).

Zahrnuti byli pacienti různého stáří (od 60 až po více než 80 let) s hypertenzí bez předchozí cévní mozkové příhody či infarktu myokardu v anamnéze (pouze ve studii PROGRESS (6) pacienti v minulosti prodělali cévní mozkovou příhodu či TIA). Primárním cílem těchto studií bylo stanovení snížení rizika budoucí cévní mozkové příhody či koronární příhody nebo obou v závislosti na antihypertenzní léčbě. Kognitivní porucha byla

neurologie – kardiologie ve všech těchto studiích až sekundárním sledovaným výstupem – ať již definována jako demence či pouhý pokles výkonnosti v neuropsychologických testech. Pět z těchto studií vliv léčby antihypertenzivy na kognitivní poruchu neprokázalo. Studie Syst-Eur prokázala 55% pokles v incidenci demence (charakterizované testem MMSE) ve skupině léčené kalciovým blokátorem nitrendipinem oproti skupině léčené placebem (7).

Samozřejmě zde vyvstává otázka, jak je možné, že ze všech výše uvedených antihypertenziv byl prokázán vliv pouze u nitrendipinu. Jedním z možných vysvětlení je to, že nitrendipin působí na kognitivní poruchu jiným mechanismem, než snížením krevního tlaku. Nitrendipin pomocí blokády vstupu kalcia do nervové buňky vyvolává řadu nitrobuněčných pochodů zabraňujících v konečném důsledku apoptóze. Podobně účinkuje i memantin, jeden z uznávaných léků ve zpomalení progrese střední až těžké ACH (9). V mozku se váže na glutamátergní NMDA receptory ( jejichž nadměrná stimulace excitačním neurotransmiterem glutamátem je neurotoxická a je součástí etiopatogeneze ACH) a snižuje prolongovaný influx iontů kalcia do nervové buňky a spuštění pochodů buněčné smrti. Jak je vidět, mechanismy účinku nitrendipinu a memantinu jsou podobné.

Pro nalezení dalších možných vysvětlení zdánlivě negativních výsledků výše uvedených studií byl provedeno velké množství metaanalýz. Jedním z nalezených vysvětlení je například to, že v průběhu daného projektu byl vždy ze sledování ztracen poměrně vysoký počet osob, které se nedostavily na další kontroly.

Je pravděpodobné, že většina těchto pacientů měla funkční postižení, v tomto případě kognitivní poruchu. Jejich ztráta a nevyhodnocení tedy přispěly k negativnímu výsledku studie (10). Zároveň nesmí být opomenuto, že v případě pacientů, kteří jsou vysoce cévně rizikoví, není možno v placebo skupinách základní

152

onemocnění (hypertenzi) vůbec neléčit.

To znamená, že i osoby dostávající placebo, jsou v podstatě léčeny, pouze jiným lékem, než je předmětem studie. Tento nedostatek je vytýkán obecně většině placebem kontrolovaných studií.

Další vysvětlení podává přímo jedna z výše uvedených studií, která provedla zároveň metaanalýzu svých vlastních výsledků. Jak již bylo řečeno, primárními cíli byl výskyt kardiovaskulárních či cerebrovaskulárních příhod, tedy závěr dobře hodnotitelný již po poměrně krátké době. Po dosažení těchto primárních cílů byly studie ukončeny. Pro uspokojivé hodnocení incidence demence je však zapotřebí mnohem delší doba. Výsledky metaanalýzy svědčí pro přínos antihypertenzní léčby ke snížení incidence demence (8).

Závěr Je zřejmé, že hypertenze je významný rizikový faktor rozvoje ACH ve stáří.

Logicky vyvstává otázka, zda tedy léčba hypertenze může přispět ke snížení incidence ACH. Studie s antihypertenzivy, které byly na toto téma provedeny, dávají nejednoznačné výsledky. Vliv kalciového blokátoru nitrendipinu je nejspíše zprostředkován jiným mechanismem než snížením krevního tlaku. Avšak ani účinnost ostatních antihypertenziv nelze, i přes primární výsledky studií, vyloučit, neboť podle provedených metaanalýz je vliv těchto léků na snížení incidence demence jednoznačně pozitivní.

Literatura 1. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, Palmertz B, Andreasson LA, Nilsson L, et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet 1996; 347 (9009): 1141–5.

2. De la Torre JC, Mussivand T. Can disturbed brain microcirculation cause Alzheimer‘s disease? Neurol Res 1993; 15 (3): 146–53.

3. Prince MJ, Bird AS, Blizard RA, Mann AH. Is the cognitive function of older patients affected by antihypertensive treatment?

Results from 54 months of the Medical Research Council‘s trial of hypertension in older adults. BMJ 1996; 312 (7034): 801–5.

4. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991; 265 (24): 3255–64.

5. Lithell H, Hansson L, Skoog I, Elmfeldt D, Hofman A, Olofsson B et al.; SCOPE Study Group. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial. J Hypertens 2003; 21(5): 875-86.

6. Tzourio C, Anderson C, Chapman N, Woodward M, Neal B, MacMahon S et al.; PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease. Arch Intern Med 2003; 163 (9): 1069–75.

7. Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Birkenhäger WH, Babarskiene MR et al.

Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998; 352 (9137): 1347–51.

8. Peters R, Beckett N, Forette F, Tuomilehto J, Clarke R, Ritchie C et al.; HYVET investigators. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol 2008; 7 (8): 683–9.

9. Sakka P, Tsolaki M, Hort J, Hager K, Soininen H, López Pousa S, Li C, Schwam E. Effectiveness of open-label donepezil treatment in patients with Alzheimer‘s disease discontinuing memantine monotherapy. Curr Med Res Opin 2007; 23 (12): 3153–65.

10. McGuinness B, Todd S, Passmore P, Bullock R. Blood pressure lowering in patients without prior cerebrovascular disease for prevention of cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009; (4): CD004034.

causa subita informuje

Péče pro zdravé dásně a ústní dutinu Mezi hlavní onemocnění dásní patří zánět dásní, odborně chronická gingivitida a parodontitida. Zánět dásní je infekce vyvolaná škodlivými bakteriemi zubního plaku, který ulpívá na zubech a dásních. Toxiny produkované těmito bakteriemi dráždí a poškozují dásně. Ty jsou pak zarudlé, zduřelé a krvácivé. Epidemiologické testy prokázaly, že více než 80 % veškeré dospělé populace v Evropě vykazuje zánětlivé změny na dásních. Jelikož osoby trpící zánětem dásní nepociťují při této chorobě bolest, zůstává mnohdy neurčena.

Zánět dásní je stav, který lze úspěšně a bez následků vyléčit. Probíhá-li však neléčený zánět dásní příliš dlouho, často přechází v obávanou parodontitidu. Proto je důležité zánět dásní včas zjistit a začít jej léčit.

Za nejvýhodnější chemickou látku proti zubnímu plaku a pro prevenci a léčbu onemocnění dásní a ústní sliznice je v současné době považován chlorhexidin. Základem léčby onemocnění dásní a sliznice úst je v prvé řadě systematické odstraňování nečistot z povrchu zubů, tedy pečlivé provádění ústní hygieny, kterou je vhodné doplnit dezinfekčními přípravky obsahujícími právě účinnou látku chlorhexidin. Účinek chlorhexidinu ještě zvyšuje jeho schopnost ulpět na zubech a v ústní dutině po dlouhou dobu. Zásoba chlorhexidinu se z ústní dutiny uvolňuje postupně, a tím je zajištěna jeho dlouhodobá účinnost proti zubnímu plaku. Účinnost a bezpečnost chlorhexidinu prověřila řada dokumentovaných výzkumů. Účinnost je doložena zejména v prevenci a zabránění usazování plaku, odstranění stávajícího plaku a při prevenci a léčbě zánětu dásní a parodontitidy. Z těla je následně téměř 100% vyloučen v nezměněné formě přirozenou cestou.

Svou roli hraje chlorhexidin také v prevenci vzniku zubního kazu. Jeho spektrum účinku je široké. Mimo antibakteriálního účinku – působí bakteriostaticky (zastavuje množení bakterií) až baktericidně (způsobí zánik bakteriální buňky) - má chlorhexidin i účinky protiplísňové a protivirové.

Chlorhexidin vykazuje také vysokou bezpečnost, která je velmi důležitou vlastností každé látky využívané v lékařství.

Výhodou proti antibiotikům je, že na chlorhexidin nevzniká rezistence a proto zůstává jeho účinnost zachována i při opakovaném a dlouhodobém podávání. Neporušenou ústní sliznicí a kůží se chlorhexidin nevstřebává.

Resorpce z gastrointestinálního traktu je minimální a z organismu se vylučuje v nezměněné formě přirozenou cestou.

Chlorhexidin mohou používat dospělí, mladiství i děti.

Zpracovala redakce časopisu causa subita

Chlorhexidini digluconas

Při bolestech v krku a zánětech v dutině ústní

K léčbě infekcí dutiny ústní a horních cest dýchacích.

K prevenci a pomocné léčbě gingivitidy.

K léčbě aft, mykóz, stomatitidy, glositid a tonsilitid.

t Účinná látka chlorhexidin má baktericidní a bakteriostatické účinky na široké spektrum grampozitivních a gramnegativních bakterií. t Inhibuje růst mykobakterií. t Působí také proti virům a plísním.

Zkrácená informace o přípravku: SEPTOFORT 2 mg orm. pas. Držitel registračního rozhodnutí: Walmark a.s., Třinec, ČR. / Složení: Chlorhexidini digluconas 2 mg v 1 pastilce k rozpuštění v ústech. / Indikační skupina: Otorinolaryngologikum. / Indikace: Léčba infekcí dutiny ústní a horních cest dýchacích (afty, záněty dásní, nosohltanu), stavy po operacích v dutině ústní či krku. Přípravek mohou používat děti od 5 let, mladiství i dospělí. / Stručná kontraindikace: Přecitlivělost na složky přípravku, podávání dětem do 5 let, fenylketonurie (obsahuje aspartam), opatrně v těhotenství a při kojení. / Dávkování: Dospělí 3krát denně 1 pastilku po jídle. Děti 5-12 let 2krát denně 1/2-1 pastilku, děti od 12 let a mladiství 3krát denně 1 pastilku. / Způsob použití: Pastilky se nechají volně rozplynout v ústech, užívají se v odstupu alespoň 2 hodin.

Po dobu 1-2 hodin po rozpuštění pastilky se nesmí jíst, pít a používat zubní pasty. Pastilky je nutné užívat ještě 2-3 dny po zmírnění obtíží. / Použití: 24 měsíců / Způsob skladování: Při teplotě do 25 st. C, vnitřní obal uchovávat v krabičce. / Datum poslední revize textu: 3. 9. 2008 / Přípravek je volně prodejný v lékárnách a není vázán na lékařský předpis.

Přípravek není hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

7

angiologie

Je možné snížit výskyt pokročilých případů chronické žilní insuficience?

MUDr. Karel Roztočil, CSc. IKEM, Praha Souhrn: Chronická žilní onemocnění stála dosud v rámci kardiovaskulárních onemocnění stranou intenzivnějšího zájmu vědeckých a odborných pracovníků. Významnost těchto stavů je dána častostí jejich výskytu v populaci a socioekonomickými dopady, kterými jsou provázeny, z nichž nejzávažnější jsou u pacientů s bércovými vředy. Léčba pokročilých případů žilní insuficience, přes veškerý pokrok, zůstává stále nesnadná a dlouhodobá. Zlepšení preventivních opatření, týkajících se jak posttrombotického syndromu, tak primárních varixů by mohlo vést ke zlepšení kvality života, snížení výskytu a redukci relativně vysokých nákladů spojených s péčí o tyto pacienty. Významný přínos mohou znamenat iniciativy odborných společností, týkající se celospolečensky zaměřených programů, podporovaných centrálními zdravotními i veřejnými institucemi.

Klíčová slova: chronická žilní onemocnění, klasifikace, diagnostika, prevence a možnosti léčby

Chronická žilní onemocnění se klinicky manifestují různě závažnými příznaky, které jsou v současnosti obvykle hodnoceny podle klasifikace označované zkratkou CEAP (tab. č. 1). Zdravotně nevýznamné případy, s pouhým výskytem teleangiektazií nebo retikulárních varixů, jsou označovány jako stupeň C1.

Prosté varixy, vytvořené v průběhu velké a malé safeny, jsou řazeny jako C2.

Stupně C3–C6 vyjadřují progredující klinické projevy selhání funkce žilního systému – od otoků a kožních změn až po bércové vředy, které představují nejzávažnější stadium žilní insuficience.

Jako pokročilé případy je možné bezpochyby označit pacienty stadia C5–C6, léčené v minulosti nebo aktuálně pro ulkus na bérci. Ke vzniku ulkusů žilního původu dochází během života zhruba u 1 % populace. Prevalence aktivních bércových vředů je udávána okolo 0,2 % a jejich vznik se zvyšuje v závislosti na věku, přičemž větší výskyt je uváděn u žen než u mužů (v poměru asi 3:1).

V klinickém obraze se žilní nedostatečnost projevuje stejným způsobem jak u pacientů s primárními varixy, tak u nemocných po prodělané žilní trombóze, kteří představují dvě hlavní skupiny osob, u nichž dochází k jejímu vývoji. Pacienti s varixy však významně převažují, posttrombotický syndrom je podkladem onemocnění jen u přibližně 10 % z celkového počtu pacientů s chronickou žilní insuficiencí. Další stavy uvedené v tab. č. 2 patří mezi málo časté nebo vzácné příčiny žilní nedostatečnosti. Etiologické rozlišení žilní nedostatečnosti je důležité pro použití léčebných postupů, které se mohou, dle základního onemocnění, významně lišit.

Žilní tumory V patogenezi bércov ých v ředů a všech ostatních projevů žilní nedostatečnosti hraje základní roli hypertenze v končetinových žilách, jejímž

Tabulka č. 1 Klinická klasifikace (C) chronických žilních onemocnění (CEAP) C0

Žádné viditelné nebo palpovatelné známky žilního onemocnění

C1

Samotné teleangiektazie, retikulární varixy

C2

Samotné varixy kmenových žil

C3

Otoky bez kožních změn

C4

Kožní změny (pigmentace, lipodermatoskleróza, ekzém)

C5

Kožní změny + zhojený bércový vřed

C6

Kožní změny + aktivní bércový vřed

154

podkladem je reflux, způsobený valvulární insuficiencí (přibližně u 90 % pacientů) nebo obstrukce (u cca 10 % osob), případně kombinace obou příčin.

Pokročilá stadia žilní nedostatečnosti s ulkusem mají ve více než 90 % reflux v povrchových žilách, v 80 % insuficientní perforátory a v 70 % reflux v hlubokém žilním systému (1).

Klinická významnost Postižení končetinových žil může ve srovnání s jinými kardiovaskulárními nemocemi připadat jako méně závažný problém, ale jejich zdravotní a socio-ekonomický dopad v populaci je značný. Platí to zejména pro osoby s bércovými vředy. Jde především o vleklost hojení a rekurence, které jsou spojeny s dlouhodobou pracovní neschopností, zhoršením kvality života a společenského uplatnění i nemalými ekonomickými dopady (2). Průměrná potřebná doba ke zhojení se pohybuje mezi 6–12 měsíci a k opětnému výskytu ulkusů dochází až u 70 % pacientů do 5 let od zhojení (3). To má odraz ve statistických údajích, které ukazují, že největší počet případů – přibližně 50 % pracovní neschopnosti – je každoročně ze všech kardiovaskulárních onemocnění způsoben chronickými žilními poruchami, které tak významně převyšují podíl ischemické choroby srdeční a dalších kardiovaskulárních diagnóz. Také představa o benignosti chronických žilních stavů není úplně na místě. Pacienti, u nichž je podkla-

mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce

MIKROSTRUKTURA PRO MAKRO ÚČINEK JEDINÉ MIKRONIZOVANÉ VENOTONIKUM

Zkrácená informace o přípravku Detralex Složení a balení: Léčivá látka: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg: Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě; 30 nebo 60 potahovaných tablet v jednom balení. Farmakologické vlastnosti: Venotonikum a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému; na úrovni žil snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu; na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; na lymfatické úrovni zvyšuje lymfatický průtok. Indikace: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je určen dospělým pacientům. Nežádoucí účinky: Byly popsány gastrointestinální poruchy (časté: nauzea, vomitus, dyspepsie, gastralgie) a poruchy nervového systému (vzácné: závratě, bolesti hlavy). Intenzita a četnost nežádoucích účinků nevyžaduje přerušení léčby. Interakce: Nejsou známy. Těhotenství a kojení: Ve studiích, kdy se přípravek podával těhotným ženám i ženám po porodu, nedošlo k žádnému nepříznivému ovlivnění těhotenství ani plodu. Postnatální experimentální studie neprokázány žádné anatomické anomálie ani potíže v chování mláďat během období kojení. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Dávkování a způsob podání: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní hemoroidální ataka: 6 tablet denně během prvních 4 dnů, poté 4 tablety denně během následujících 3 dnů. Udržovací dávka: 2 tablety denně. Podmínky uchování: Při teplotě do 30°C. Úplná informace pro předepisování viz Souhrn údajů o přípravku. Datum poslední revize textu: 7.3.2007. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel registračního rozhodnutí: Les Laboratoires Servier, 22, rue Garnier, 92 200 Neuilly-sur-Seine, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Praha City Center, Klimentská 46, 110 02 Praha 1, tel.: 222 118 511, fax: 222 118 501, www.servier.cz

angiologie dem onemocnění posttrombotický syndrom, mají naopak životní prognózu horší, než je tomu v případě ischemické choroby srdeční.

Redukce výskytu bércových vředů Diskuse při odborných setkáních, týkající se problematiky bércov ých vředů, upozorňovaly na potřebu změny v celkovém přístupu k chronickým žilním onemocněním. I když výzkum v oblasti chronických žilních onemocnění není středem pozornosti, přesto byly získány nové poznatky, jejichž uplatnění by mohlo ovlivnit negativní průběh onemocnění. V rámci Amerického venózního fóra došlo v posledním období k formulaci programu, který si stanovil za cíl snížení počtu pacientů v populaci, u nichž vývoj onemocnění dospěje do stadia tvorby bércových vředů. Navržený program předpokládá, že v průběhu 10 let by bylo možné v USA redukovat o 50 % celkový počet nemocných s aktivními ulkusy (4). K dosažení tohoto ambiciózního cíle byl vytvořen určitý akční plán, obsahující řadu dílčích bodů, zásadních pro jeho realizaci.

Program definoval kritická místa v současném systému péče a k jejich ovlivnění počítá se systematickou edukací zdravotnických pracovníků i veřejnosti, vypracováním jednotných guidelines, zlepšením kvality ošetřovatelské péče, organizačním zajištěním, spoluprací se zdravotními pojišťovnami a také podporou na politické úrovni. Jako první krok by měl být vypracován vyšetřovací protokol, který by zajistil v rutinní praxi standardní diagnostický postup a interpretaci výsledků. Další nezbytný bod představuje zintenzivnění výzkumu zaměřeného na zjištění rizikových faktorů vedoucích ke vzniku bércových vředů a preventivních léčebných postupů u pacientů s varixy a s posttrombotickým syndromem (5).

Diagnostika Přítomnost refluxu i obstrukce může být nejlépe detekována pomocí duplexní sonografie, která představuje u chronických žilních onemocnění nejdůležitější diagnostickou metodu.

156

Umožňuje především posoudit etiologii a definovat místa žilního refluxu k jejich případnému chirurgickému řešení.

Zjištění insuficience v oblasti povrchových žil je v rutinní praxi základním kritériem pro indikaci chirurgické léčby. Současný stav je takový, že duplexní sonografie je poměrně dostupná a používaná pokud jde o diagnostiku žilní trombózy, ale mnohem méně je využívána pro hodnocení žilní nedostatečnosti, které je obtížnější a časově náročnější. K zajištění jednotného protokolu byl u nás v rámci České angiologické společnosti vypracován a přijat doporučený postup pro ultrazvuková vyšetření končetinových žil (6).

Další vyšetření, mající dopad na léčebný postup, jež by nemělo být u pacientů s bércovými vředy opomenuto, je změření tlakového indexu kotník/paže (ankle-brachial index – ABI). Jde o metodu založenou na porovnání neinvazivně měřených systolických tlaků na dolních a horních končetinách, která s vysokou senzitivitou a specificitou umožňuje detekovat event. přítomnost ischemické choroby dolních končetin a její možný podíl v etiologii ulkusu.

Lokalizace ulkusů na bérci v některých případech neumožňuje provést vyšetření na kotníku a v takových situacích může být alternativou měření odpovídajícího indexu na prstech nohou.

Pozitivní nález končetinové ischemie je zjišťován přibližně u 20–25 % pacientů s ulkusem.

Léčebné a preventivní postupy Terapeutické přístupy k chronické žilní insuficienci jsou rozlišovány na intervenční – chirurgické, sklerotizační, endovaskulární a konzervativní, kam patří kompresní a medikamentózní léčba. Jednotlivé přístupy se obvykle používají v závislosti na stadiu a etiologii onemocnění v různých, navzájem se doplňujících kombinacích.

Kompresní léčba Snížení žilního tlaku na dolních končetinách je základem většiny léčebných i preventivních přístupů. Nejjednodušší způsob, jak snížit vysoký žilní tlak, je elevace končetin. Lze ji provádět přede-

vším u hospitalizovaných osob a může se u nich spolupodílet na hojení defektu. Většina pacientů s bércovými vředy se však léčí ambulantním způsobem a jde u nich o snížení celkové denní expozice vysokému žilnímu tlaku na dolních končetinách. K tomu účelu se u nich používá různých kompresních pomůcek – bandáže, punčochy, přístrojové komprese. Analýzy velkého počtu klinických studií potvrdily, že použití komprese významně zlepšuje průběh hojení bércových vředů v porovnání se situací, kdy nejsou použity. V současných doporučených postupech je kompresní léčba uváděna jako primární terapeutické opatření (7).

Vedle snížení žilní hypertenze má komprese další pozitivní účinky pro hojení ulcerací – ovlivňuje reflux v povrchových i hlubokých žilách, snižuje edém tkání a zlepšuje jejich látkovou výměnu. Kromě toho je prokázáno, že použití kompresních pomůcek u pacientů s akutní žilní trombózou má preventivní význam, pokud jde o následný vznik chronické žilní nedostatečnosti na podkladě posttrombotického syndromu (8). Zatím nejsou k dispozici studie, které by potvrzovaly podobný preventivní efekt u pacientů s primárními varixy.

Chirurgická léčba Také chirurgická léčba je principiálně zaměřena na korekci příčiny žilní hypertenze na dolních končetinách a má vypracovány standardní postupy pro její řešení v oblasti povrchových žil a perforátorů. Rozvíjí se i chirurgická úprava insuficience v hlubokém žilním systému – např. rekonstrukce, transpo-

Tabulka č. 2 Chronická žilní onemocnění s možností vývoje žilní nedostatečnosti Primární varixy Posttrombotický syndrom Syndromy žilní komprese Žilní malformace Arteriovenózní anastomózy Ageneze žilních chlopní

angiologie zice nebo transplantace žilních chlopní v insuficientních místech, ale rutinně se tyto výkony zatím neprovádějí. Pokud jde o načasování chirurgické léčby, není jednotný názor, zda má být prováděna v době, kdy je ulkus otevřený, nebo až po jeho zhojení. Zdá se, že chirurgická léčba varixů povrchových žil má spíše význam pro prevenci vzniku a recidiv ulkusů, než pro samotný průběh jejich hojení.

Moderní chirurgická léčba žilní nedostatečnosti prodělala vývoj a přesunula se od klasických operací – s několikadenní hospitalizací a několikatýdenní rehabilitací – do oblasti ambulantní nebo jednodenní chirurgie. Významné zjednodušení představují také nové endovaskulární léčebné techniky, ponechávající žílu in situ a odstraňující její průchodnost aplikací laserového záření nebo radiofrekvenční energie.

Cíle moderní chirurgické léčby je možné shrnout do několika bodů (9): 1) korekce všech refluxních bodů, 2) odstranění nebo vyřazení nedomykavých úseků žilního řečiště, 3) zachování všech nepostižených žilních úseků, 4) optimalizace kosmetického efektu léčby, 5) prevence recidivy.

Takto definovaný přístup k operacím varixů předpokládá právě důsledné předoperační využití duplexní sonografie, která umožňuje přesnou lokalizaci insuficientních úseků povrchových žil.

Známým problémem chirurgické léčby varixů je její dočasný efekt. Dříve

či později obvykle dochází k jejich opětnému výskytu, a to i v případě technicky bezchybně provedených operací.

Počty rekurencí, udávané jednotlivými autory, se pohybují v širokém rozmezí od 20 do 80 % v průběhu 5–20 let od operace. Faktory predisponující k opětnému v ýskytu varixů jsou uvedeny v tab. č. 3.

Medikamentózní léčba Vedle lokálního ošetření byla u pacientů s bércov ými vředy zkoušena celá řada perorálně podávaných látek podporujících průběh hojení. Tab. č. 4 souhrnně ukazuje současné názory na jejich účinnost. Většina dříve doporučovaných substancí nemá v klinických hodnoceních doloženou efektivitu. Na základě konsensuálně přijatých mezinárodních doporučení je v současnosti pouze u tří látek evidence o pozitivním efektu na průběh hojení bércových vředů. Ze skupiny venoaktivních látek se jedná o mikronizovanou purifikovanou flavonoidní frakci, jejíž pozice se opírá o výsledky metaanalýzy několika kontrolovaných klinických studií. Doporučené postupy ACCP zařadily do této kategorie sulodexid ze skupiny antitromboticky působících substancí a dále sem patří pentoxifylin, který až donedávna byl doporučován k léčbě ischemických projevů u pacientů s tepennými uzávěry. Účinnost prostaglandinu E1 vyžaduje ověření v dalších klinických studiích.

Tabulka č. 3 Faktory predisponující k rekurencím varixů po operacích 1. rekurence způsobené neúplností nebo neadekvátností chirurgické léčby a) taktické chyby, nepřesná diagnostika b) technické nedostatky c) neúplnost chirurgické léčby 2. rekurence způsobené vývojem anebo progresí varikózního onemocnění

Pokud se týče preventivního působení farmakoterapie na vývoj žilní insuficience nebo recidiv ulkusů, nejsou dosud publikovány žádné studie potvrzující její význam u pacientů s primárními varixy. Významnou roli však má farmakoterapie v prevenci posttrombotického syndromu. Vedle primární prevence žilní trombózy je řada faktorů s dopadem na vývoj posttrombotického syndromu: způsob a kvalita antikoagulační léčby v akutním stadiu, typ použitého antitrombotika, počet rekurencí žilní trombózy. Zásady primární a sekundární prevence žilní trombózy byly zpracovány do celé řady národních i mezinárodně přijatých doporučených postupů.

Literatura 1. Gillespie D.L.: Venous ulcer diagnosis, treatment, and prevention of recurrences.

J. Vasc. Surg. 2010, 52 (14S), 8S–14S 2. Ruckley C. V.: Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers.

Angiology 1997, 48, 67–69 3. Nicolaides A. N., Allegra C., Bergan J. et al.: Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int. Angiol. 2008, 27, 1–59 4. Henke P., Kistner B., Wakefield T. W. et al.: Reducing venous stasis ulcers by fifty pecent in 10 years: The next steps. J. Vasc.

Surg. 2010, 52, 37S–38S 5. Neglen P.: Prevention and treatment of venous ulcers in primary chronic venous insufficiency. J. Vasc. Surg. 2010, 52, 15S– 20S 6. Vítovec M., Pecháček V.: Doporučení pro duplexní ultrazvukové vyšetření končetinových žil. In: Ambrozy E., Chochola M., Karetová D. (Eds.) Angiologie 2009, Maxdorf Jessenius Praha, ss. 109–125 7. Moneta G., Partsch H.: Compression therapy for venous ulceration. In: Handbook of venous disorders. 3rd Ed. (Ed. P.Gloviczki), Hodder Arnold London, 2009, pp. 348–358

Látky bez evidence účinku

zinek, vitaminy A, vitamin E, stanozolol, antibiotika, iloprost, aspirin, diuretika

8. Brandjes D. P., Buller H. P., Heijboer H. et al.: Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997, 349, 759–762

Látky s evidencí účinku

mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce, sulodexid, pentoxifylin

9. Kašpar S.: Možnosti moderní chirurgické léčby varixů dolních končetin. s. 5–22, Flebocentrum, Hradec Králové 2003

Potenciálně prospěšné látky

prostaglandin E1

Tabulka č. 4 Medikamentózní léčba u pacientů s bércovými vředy

Další literatura u autora

157

causa subita informuje

Možnost navýšení příjmů ordinací a rozšíření aktivit v oblasti beauty a komplexního poradenství v péči o tělo zevnitř i zvenku CryoSlim 60 Klíčová slova: kryolipolýza, vacupress, IPL, E-light, epilace, neinvazivní liposukce, hubnutí, celulitida, překyselení

Kryolipolýza Novinka na trhu estetické medicíny Kryolipolýza představuje v ysoce efektivní a pro organismus velmi šetrnou metodu redukce tukové tkáně. Jedná se o metodu řízeného ochlazování tukových buněk na vybrané části těla, která vede k velmi efektivní redukci podkožního tuku. Kryolipolýza, často označovaná jako „bezbolestná liposukce“, je v současné době považována za jednu z nejefektivnějších neinvazivních metod odstraňování tělesné tukové tkáně. Při kryolipolýze jsou užívány teploty v rozmezí + 5° C až – 10° C.

Obrázek č. 1 CryoSlim 60, displej

Principem kryolipolýzy je ochlazení tukových buněk přes pokožku, aniž by došlo k poškození ostatních podkožních struktur. Toto ochlazování vede ke krystalizaci lipidů (tuků) v adipocytech (tukových buňkách). Zmražením adipocytů je spuštěn proces apoptózy (programového odumření tukové buňky). Části takto rozpadlých tukových buněk jsou pak následně odstraňovány v rámci procesu fagocytózy (proces pohlcování pevných částic z okolního prostředí buňkami) specifickými druhy bílých krvinek, tzv. makrofágy.

Tato nová metoda není na rozdíl od klasické liposukce (odsátí tuku invazivní operační metodou) bolestivá a pacienta nijak neomezuje. Ihned po zákroku se tedy může věnovat běžným denním aktivitám. Celý zákrok trvá přibližně 60 až 90 minut. První výsledky zákroku jsou viditelné již po 3 týdnech, konečný efekt redukce tuku se projeví přibližně za 2 až 3 měsíce. Tento proces řízeného odumírání tukových buněk je postupný, nezvyšuje hladinu cholesterolu ani triglyceridů v krvi. Je prokázáno, že při jediné aplikaci této metody dochází k úbytku tukové tkáně v místě aplikace v rozmezí 25 – 30 %.

Aplikace ANO: břicho, stehna, záda, paže, hýždě. NE: prsa a přední strana hrudníku.

CryoSlim 60 Unikátní přístroj nové generace s kombinací technologie řízeného ohří-

158

vání, světelné terapie a kryoterapie. Je určený k formování postavy a remodelaci tukové tkáně (obrázek č. 1 a 2).

Obrázek č. 2 CryoSlim 60, cena přístroje 325 000 Kč bez DPH

causa subita informuje Jak přístroj pracuje Hlavice přístroje je vybavena speciálními diodami vyzařujícími červené LED světlo o vlnové délce 640 nm. Tento způsob předehřátí je velice příjemný pro klienta a vhodně připravuje danou partii pro ošetření kryolipolýzou.

Prohřátí v rozmezí 37 až 45 stupňů Celsia zvyšuje lokální prokrvení, a tím zabraňuje jejímu přemrznutí. Po 5minutovém prohřátí sepne samotná kryolipolýza a s tím současně začne působit i zelené LED světlo o vlnové délce 525 nm. Zelené světlo působí po celou dobu ošetření a jeho působením dochází k výraznému snížení citlivosti tkáně po ošetření (obrázky č. 3 a 4).

Výhody • unikátní kombinace technologie metody řízeného ochlazování tukové tkáně s možností jejího předehřátí a ošetření světelnou terapií.

• přístroj je vyroben v EU – výrobce společnost AVICENNA Company, spol. s r.o.

• ovládací panel v češtině • možnost velmi přesného nastavení teploty a vakua • automatické monitorování všech řídících funkcí přístroje • cíleně působí pouze na tukové buňky

Obrázek č. 3

• přístroj je vybaven senzorem pro snímání tepové frekvence

Technické parametry Rozměry: 57 cm x 52 cm x 93 cm (160 cm) Napájecí napětí: 230 V/50Hz Obrazovka: 10-ti palcový širokoúhlý barevný dotykový displej Příkon: do 500 W Nastavení chladící teploty: 10° C až – 10° C Nastavení teploty pro aplikaci prohřátí: + 42° C Nastavení vakua: 0 až 100 kPa Chladící kapalina: čistá voda Nastavení pracovní doby: 0 až 120 minut Pojistky: trubičková pojistka F2A/250V Rozsah pracovních teplot okolního prostředí: 5°C až +40°C Relativní vlhkost okolního prostředí: ≥ 80 % Atmosférický tlak: 86 kPa až 106 kPa

Naše zkušenosti a ocenění • 7 let na trhu beauty a wellnes • vlastníme a provozujeme dvě High Care Centra • prodej a školení na přístrojová vybavení – více na www.salony-vybaveni.cz

Obrázek č. 4

• poradenství v oblasti redukce váhy a formování postavy • aktivní spolupráce s Institutem Revolučního hubnutí MUDr. Horáka.

• komplexní poradenství při zřizování nových center a studií • zkušenosti v oblasti speciálních kosmetických ošetření – kmenové buňky, ošetření zlatem, chemické peelingy, liftingy obličeje a dekoltů • nositelé ohodnocení prvního eh POINTU v ČR

• • • •

Dále nabízíme možnost spolupráce ve zcela novém projektu eh POINT: spolupráci v oblasti speciální pohybové aktivity eh3 MOTION diagnostiky z pohybu na ohrožená místa těla chemické analýzy vlasů na nevhodné potraviny a chybějící stopové prvky nový systém pohybu BALANCE

Více o eh POINTECH v ČR na stránkách www.ehpoint.cz Odkaz na naše centra: www.bodyfactory.cz nebo www.centrum-zdraviakrasy.cz Prodej přístrojů a kompletního vybavení na www.salony-vybaveni.cz Více o novém projektu eh POINTU v ČR na www.ehpoint.cz Kontaktní osoba pro vybavení center Jan Baťha, tel.: 606 603 126 Kontaktní osoba na poradenství v oblasti hubnutí a redukce váhy: MUDr. Otto Horák Institut revolučního hubnutí tel.: 602 155 101 Kontaktní osoba na školení a předvedení terapií: Hedvika Baťhová, tel.: 602158519

159

interna

Test k článku

Prevence hluboké žilní trombózy MUDr. Alena Broulíková, CSc. III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha Správná může být více než jedna odpověď.

1. Incidence žilní trombózy se odhaduje: a) 50–100 případů/100.000 obyvatel/rok b) 200–300 případů/100.000 obyvatel/rok c) 160–180 případů/100.000 obyvatel/rok d) 10–20 případů/100.000 obyvatel/rok

7. Střední riziko TEN je u nemocných: a) s chirurgickými výkony v oblasti hrudníku b) podstupujících operaci fraktury femuru c) s poraněním páteře d) s chirurgickými výkony pod 30 minut

2. Mezi příčiny žilní trombózy patří: a) nedostatečné prokrvení dolních končetin b) žilní stáza c) zvýšená srážlivost krve d) poškození žilní stěny

8. U mobilních pacientů s chirurgickými výkony pod 30 min. bez rizikových faktorů TEN provádíme prevenci TEN: a) nízkomolekulárními hepariny s.c. b) elastickou bandáží DK c) časnou mobilizací d) podáváním kyseliny acetylosalicylové

4. Mezi parenterální antikoagulancia patří: a) nefrakcionovaný heparin b) Lawarin c) nízkomolekulární hepariny d) dabigatran 5. Nízkomolekulární hepariny působí jako: a) antivitaminy K b) přímé inhibitory trombinu c) nepřímé inhibitory trombinu d) nepřímé inhibitory f. Xa 6. Mezi přímé inhibitory trombinu patří: a) Lawarin, Warfarin b) kyselina acetylosalicylová c) xabany d) rekombinantní hirudiny

160

9. U nemocných s renální insuficiencí je třeba redukovat dávku těchto léků: a) Lawarin, Warfarin b) nízkomolekulární hepariny c) fondaparinux d) dabigatran 10.Farmakologickou profylaxi cestovní trombózy je třeba uplatňovat: a) při cestování v délce 2–4 hodiny b) při cestách delších než 12 hodin c) při cestách delších než 8 hodin d) u osob po prodělané žilní trombóze či embolii plicní nebo u osob s vrozenou či získanou trombofilní dispozicí Správné odpovědi: 1c, 2bcd, 3ad, 4ac, 5c, 6d, 7a, 8c, 9bcd, 10d

3. Mezi metody prevence žilní trombózy patří: a) chůze, cvičení s DK b) užívání kyseliny acetylosalicylové v dávce 100mg/den c) elastická bandáž DK d) nízkomolekulární hepariny s.c.

projekt

Česko se hýbe Českou republiku zasáhla vlna pohybu a zdravého životního stylu. Český svaz aerobiku, fitness a tance FISAF.cz zahájil unikátní celorepublikovou kampaň ČESKO SE HÝBE, jejímž cílem je vybudovat základy pro ozdravění českého národa a přimět co nejvíce lidí k pravidelnému pohybu.

Projekt chce vytvořit základnu podporovatelů „zdravého životního stylu a zapomenutého pohybu“, dostat se do povědomí státního i nestátního sektoru – zdravotnictví, školy, ministerstva, fitness center apod. Zaměřuje se na celou českou populaci – od dětí až po seniory a navazuje na evropské a světové snahy propagovat pravidelný pohyb jako prevenci civilizačních onemocnění.

Dlouhodobé cíle projektu • Podpora pravidelného pohybu ve všech věkových kategoriích nejen u zdravých lidí, ale i u osob trpících chronickými onemocněními.

• Oslovení významných státních i soukromých subjektů ke komplexní podpoře pohybu a sportu v Česku.

• Pravidelná fyzická aktivita na lékařský předpis.

• Zlepšení fyzické a psychické kondice celé populace a výrazná úspora státních i soukromých prostředků ve zdravotnictví.

• • •

•

Hlavní slogany kampaně Choďte! (nejpřirozenější a základní pohyb člověka) Nahoru pěšky, dolů výtahem! (do schodů pěšky, dolů se klidně svezte) Uvědomte si, jak dýcháte! (stačí deset plných nádechů a výdechů a starosti jsou menší) Protáhněte se! (i v kanceláři máte možnost)

162

• Vyrazte do přírody! (zeleň a slunce jsou lék na všechno) • Jděte do toho s přáteli! (ve dvou a více se to lépe táhne) Projekt má za sebou první kroky k cíli…

Pilotní akce nezávislé iniciativ y Česko se hýbe se uskutečnila v sobotu 18. června na Kladně – Den plný pohybu pro všechny. Na atletickém stadionu Sletiště se prezentovala různá sportovní odvětví, stánky partnerů projektu nebo třeba i pojízdné lékařské pracoviště, které návštěvníkům zhodnotilo aktuální zdravotní stav, mohli si napříč celým atletickým areálem vyzkoušet různé druhy sportu. Atletického tréninku se zúčastnili i špičkoví čeští sportovci – reprezentanti ve sportovním aerobiku Denisa Barešová a Jan Pochobradský, moderní pětibojař David Svoboda či snowboardkrosařka Eva Samková.

Iniciativa Česko se hýbe se představila na první velké konferenci věnované dopadu pohybu na zdraví člověka – POHYB A JEHO PŘÍNOSY PRO ZDRAVÉ I NEMOCNÉ ANEB JAK ROZHÝBAT CELÉ ČESKO. V pátek 16. září proběhla v prostorách Všeobecné fakultní nemocnice v Praze konference uspořádaná nezávislou iniciativou Česko se hýbe, která měla za úkol přiblížit všem účastníkům význam pohybu

pro zdraví člověka. Mezi přednášejícími byla řada osobností z řad lékařů a odborníků na pohyb. V rámci programu se svým příspěvkem vystoupil například prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc., prof. Ing. Václav Bunc, Csc. či Doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc. Konference se uskutečnila v rámci projektu, který má přispět k pozitivnímu vnímání pohybu, jako prostředku předcházení civilizačních chorob a naprosto zásadní a nezastupitelné aktivity, jež přispívá k udržení zdravé populace.

Po skončení odborného semináře byli všichni zúčastnění pozvaní na diskuzi ke kulatému stolu, kterou uspořádal Český svaz aerobiku, fitness a tance FISAF.CZ. Diskuzi předsedala jeho prezidentka Jana Havrdová, která zároveň představila ideu České komory fitness a navrhla její založení. Komora by měla do budoucna být institucí zastupující a hájící zájmy členů českého fitness sektoru. „Naším záměrem je založit Českou komoru fitness, mezi jejíž cíle bude patřit především nastavení podmínek spolupráce a komunikace mezi zaměstnavateli a vzdělavateli v sektoru Fitness industry v ČR a standardizování kvality oboru fitness z hlediska dalšího vzdělávání,“ řekla Jana Havrdová.

Podpořte tento projekt a pojďte do toho… Jsou připraveny další akce ve vybraných městech České republiky, zajímavý projekt Česko se hýbe na schodech a mnoho dalších, více na www.ceskosehybe.cz

gynekologie

Vaginální dyskomfort a dysmikrobie – nové možnosti řešení MUDr. Pavel Turčan Ordinace sexuologie a andrologie, Centrum MEDIOL s.r.o., Olomouc Souhrn: Vaginální dyskomfort je jedním z nejčastějších problémů žen, který se snaží řešit samy svépomocí, ale který je i zároveň nejfrekventovanějším důvodem návštěvy ordinace gynekologa. Ve valné většině případů se jedná o výtok na podkladě narušení rovnováhy poševní mikroflóry, stav, kdy se z pouhé dysmikrobie může vyvinout infekce pochvy. Při ojedinělých atakách i recidivách je základem managementu antibiotická terapie lokální, systémová, případně kombinace obou. Tímto způsobem většinou spolehlivě eradikujeme infekční agens, ale nezajistíme obnovu rovnováhy poševního ekosystému, zvláště znovuosídlení a dlouhodobé udržení růstu kolonií laktobacilů. Téměř vždy je nutné použít prostředky obnově napomáhající. Přípravek s obsahem prebiotických oligosacharidů a extraktu z Trifolium pratense, nově uváděný na trh, se v tomto oproti dosavadním postupům jeví jako účinnější.

Klíčová slova: vaginální dyskomfort, vaginální dysmikrobie, záněty, bakteriální vaginóza, laktobacily, probiotika, prebiotika, obnovení vaginální flóry

Úvod Vaginální dyskomfort je jeden z nejčastějších stavů, které se snaží ženy řešit doma svépomocí, ale zároveň je i nejfrekventovanějším důvodem návštěvy gynekologa. Většinou žena přichází k lékaři s příznaky, jako jsou svědění, pálení, zarudnutí nebo někdy jen zmnožení vaginální sekrece a je téměř přesvědčena, že se jedná o zánět pochvy. Tzv. výtok z pochvy může mít různou konzistenci, barvu a někdy může být i zapáchající. Zmnožená vaginální sekrece nemusí být vždy projevem bakteriální dysbalance (1).

Někdy se jedná o běžný projev fyziologických pochodů. Množství a kvalita vaginálního sekretu, tvořeného hlenem a jinými součástmi, je velice individuální. Navíc kvalita hlenu se výrazně mění v průběhu menstruačního cyklu. Toto se samozřejmě týká situace, kdy žena není uživatelkou hormonální antikoncepce. Navíc svědění a pálení poševní sliznice nemusí být vždy pouze příznakem vaginální dysmikrobie a následných zánětlivých změn. Může se jednat i o psychosomatické gynekologické onemocnění, které protizánětlivou léčbou nebo prostředk y na obnov u pošev ního ekosystému nev yřešíme, případně i o alergickou reakci, například na prací prostředky, kosmetiku, pryž (při použití kondomu), atd. (2).

164

Vaginální ekosystém a faktory jej ovlivňující Vaginální ekosystém je tvořený poševní sliznicí a bakteriální mikroflórou jej osidlující. Neustálé interakce mezi sliznicí a bakteriemi navzájem vytvářejí stav jakési dynamické rovnováhy, zajišťující obranyschopnost organismu.

Krátkodobé narušení vyvolá spíše jen mírnou odchylku – stav tzv. dysmikrobie, u kterého může dojít ke spontánní úpravě. Jestliže se tak nestane, dochází k rozvoji infekce.

Jedním ze základních předpokladů zachování dynamické rovnováhy ekosystému poševního prostředí je zachování kyselého pH vaginální sliznice.

Pokud do interakce s endogenními mikroorganismy vstoupí mikroorganismy exogenní, soutěží s nimi o přežití na sliznici. Dysmikrobii mohou vyvolat jednak mikroorganismy exogenní, ale za určitých okolností i mikroorganismy endogenní, tzv. oportunní patogeny, mají-li k tomu vhodné podmínky. Navíc kvalita vaginálního epitelu, a tím i jeho správná funkce v obranyschopnosti celé slizniční vrstvy, je závislá mimo jiné i na hladině cirkulujících hormonů, zvláště estrogenů. Estrogeny stimulují tvorbu a kumulaci glykogenu v buňkách vaginálního dlaždicového epitelu a podporují vrstvení epitelových buněk, jakož i trofiku vaginální sliznice.

Laktobacily štěpí glykogen na glukózu,

kterou spotřebovávají a prostřednictvím mléčného kvašení při tom vzniká kyselina mléčná, která zpětně zajišťuje správnou aciditu poševního prostředí, tj. pH v rozmezí 4–4,5, příznivou pro růst laktobacilů.

Fyziologickou vaginální mikroflóru tvoří převážně laktobacily. Poměrně dlouho byl za její hlavní součást považován Lactobacillus acidophilus, teprve novějšími přesnějšími metodami bylo zjištěno, že mezi tři nejdůležitější kmeny, kolonizující vaginální sliznici, patří L. crispatus, L. jensenii a L. gasseri, které tvoří až 87 % laktobacilů. Laktobacily chrání poševní sliznici před kolonizací patogeny. Podmínkou úspěšné obrany je laktobacily produkovaný peroxid vodíku (H2O2), který potlačuje především růst anaerobních bakterií. Kromě již uvedených laktobacilů najdeme v pochvě řadu dalších menšinových mikroorganismů: z aerobních bakterií např.

Diphteroides spp., Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, alfa a beta hemolytické streptokoky, nehemolytické streptokoky, enterokoky, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, ureaplasma urealyticum, z anaerobních bakterií se jedná např. o anaerobní druhy laktobacilů, Bacteroides fragilis, Bacteroides species, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Clostridium spp., Bifidobacterium spp. a Eubacterium spp. (3).

gynekologie Narušení rovnováhy mezi těmito mikroorganismy může vést k jejich přemnožení a může být příčinou infekce a zánětu. Rozlišujeme několik základních druhů vaginálních infekcí, z nichž nejčastější jsou bakteriální vaginitida, vulvovaginální kandidóza a bakteriální vaginóza. U bakteriální a mykotické infekce jsou většinou přítomné známky zánětu – například zarudnutí, pálení, svědění, atp. Výjimečné postavení mezi vaginálními infekcemi má bakteriální vaginóza (dále jen BV). V následujícím textu se jí proto budeme věnovat podrobněji.

Bakteriální vaginóza Jedná se o vaginální infekci bez zjevných projevů zánětu, s výtokem bez přítomnosti leukocytů. Vzniká na základě dysmikrobie, pro kterou je charakteristické zvláště přemnožení anaerobních bakterií, event. fakultativně anaerobních bakterií, např.

Gardnerella vaginalis, s typickým „rybím“ zápachem výtoku. Její etiologie je polymikrobiální, proto bývá někdy nazývaná též nespecifická vaginitida.

V diagnostice BV není důležitý průkaz infekčního agens. Diagnóza se v ambulantní praxi nejčastěji stanovuje podle Amselov ých kritérií: našedlý v ýtok, pH vyšší než 4,8, pozitivní aminový (KOH) test, přítomnost „clue cells“ v mikroskopickém obraze, přičemž je nutná přítomnost minimálně tří ze čtyř uvedených kritérií. Další možností je stanovení diagnózy pomocí tzv. Nugentova skóre. Je to systém hodnocení stěrů na základě barvení preparátu dle Grama a přítomnosti jednotlivých bakteriálních morfotypů v nátěru, který se pro časovou a technickou náročnost využívá především pro vědecké účely.

Podle průměru počtu bakterií a jejich morfotypů na hodnocené pole se stanovuje skóre dle tabulek. Skóre 7 a více potvrzuje diagnózu BV, při skóre 4–6 se jedná o přechodný, hraniční stav a skóre 0–3 tuto diagnózu vylučuje (4).

Podíl BV na celkovém počtu vaginálních infekcí u žen bývá v literatuře uváděn různě, od 40 % do více než 50 %. Dosud nebyl definovaný spouštěcí mechanismus, který vede k vaginální dysmikrobii, diskutovaný je i sexuální

166

přenos onemocnění, který je ale častěji považován za méně pravděpodobný.

Management bakteriální vaginózy Léčbu BV zahajujeme na základě výše uvedených diagnostických kritérií, bez nutnosti kultivačního průkazu infekčního agens. Na léčbu pacientek s asymptomatickým nálezem BV nejsou jednotné názory, každopádně se doporučuje přeléčit všechny pacientky, tedy i asymptomatické, před plánovanými gynekologickými operačními výkony.

Neexistuje rovněž jednotný názor na rutinní léčbu symptomatických nálezů BV u žen v graviditě, a to i přesto, že některé studie jednoznačně dokládají vyšší procento předčasných porodů u žen s tímto nálezem a možnosti jeho ovlivnění včasnou léčbou. Léčba sexuálních partnerů se doporučuje spíše u recidivující BV a BV neodpovídající na léčbu. Některé studie dokládají i určitou souvislost mezi výskytem BV a rizikem a výskytem HPV infekce a výskytem zánětů v oblasti malé pánve.

U jednorázové ataky BV jako základ léčby volíme dle u nás platných doporučených postupů ČGPS ČLS JEP (5) přípravky s lokální aplikací do pochvy a/nebo celkovou terapii, například metronidazol per os 7–10 dní, nebo klindamycin vaginálně 5 dní, nebo nifuratel 8–12 dní vaginálně. Vaginální aplikaci klindamycinu dáváme přednost zvláště u žen v prvním trimestru gravidity.

Z výsledků studií je patrná vyšší úspěšnost při léčbě perorálními přípravky, pacientky ale často dávají přednost spíše léčbě lokální. Doporučení dalších zahraničních odborných společností jsou v podstatě stejná (6).

Ani správně nasazená a účinná léčba antibiotiky nemusí zabránit recidivám, které se mohou vyskytnout až v 50 % případů. V jejím managementu se doporučuje cílená prevence podle příčiny a terapie výše uvedenými antibiotiky v dlouhém režimu, minimálně 10–14 dní. U léčby BV je selhání terapie zcela výjimečné. V prevenci recidiv je možné použít opakované výplachy roztokem benzydamin hydrochloridu, aplikaci kultury laktobacilů nebo aplikaci kyseliny mléčné 2–3 x týdně.

Další možností je acidifikace poševního prostředí. V alkaličtějším prostředí nejsou laktobacily schopné cytoadheze na epiteliální buňky a nemohou se tak dostat ke zdroji glukózy, nutné k jejich růstu a množení. Úprava pH vaginálního prostředí by tak měla vést k usnadnění rekolonizace laktobacily a k jejich úspěšnému množení. K úpravě pH je možné použít například lokální intravaginální aplikaci tetraboritanu sodného, přípravky s obsahem kyseliny mléčné, vitaminu C, aj.

Vhodná může být i aplikace přípravků s probiotiky, tedy živými mikroorganismy, prospěšnými pro lidské zdraví. Perorální aplikace probiotických přípravků s laktobacily napomáhá kolonizaci střevní sliznice, což může následně vést i k úpravě pH a posílení imunity organismu. Ještě o něco účinnější se jeví doplnění o lokální aplikaci probiotik s laktobacily, zvláště s těmi, které produkují peroxid vodíku (1, 2).

Přes veškeré snahy o obnovení vaginální mikroflóry bývají recidivy poměrně časté. Pokud se organismus nachází ve stavu, kdy není schopen zajistit dostatek látek potřebných pro výživu a množení laktobacilů, ani úspěšné obnovení vaginální flóry nevydrží dlouho a po určité době opět nastává vaginální dysmikrobie, která může vyústit do další ataky BV. Významnou roli v zajištění výživy a kvality vaginální sliznice hrají estrogeny. Všechny stavy estrogenní deficience (kojení, COC s nízkým obsahem estrogenů, event. progesteron only pills- POPs, tedy čistě gestagenní hormonální antikoncepce, menopauza, stavy po onkologické léčbě, léčba progestiny a/nebo léčba endometriosy GnRh analogy) mohou tedy být i příčinou rekurentní BV. Z dalších stavů usnadňujících vznik BV můžeme uvést například opakovanou léčbu antibiotiky a diabetes mellitus (7).

Nové možnosti managementu BV Dosud uvedené způsoby řešení recidivující BV a vaginální dysmikrobie se zaměřovaly buď na likvidaci patogenních mikroorganismů nebo na podporu obnovení přirozené poševní mikroflóry acidifikací a/nebo aplikací

gynekologie probiotických kmenů laktobacilů. Pokud ale v organismu nadále přetrvávaly pro laktobacily nepříznivé podmínky, životaschopnost a růst jejich kolonií tím mohly být značně omezené a opět mohlo dojít k další recidivě BV. Právě tato snaha o vytvoření vhodných podmínek pro růst laktobacilů a jeho dlouhodobé udržení je základem úspěšnosti nových léčebných možností. V zastoupení jednotlivých bakteriálních kmenů existuje celá řada individuálních rozdílů. Využití prostředků s aplikací probiotik je v tomto směru značně omezující, vázané pouze na možnost kolonizace kmeny v prostředku obsaženými, které nemusí být součástí fyziologické mikroflóry každé ženy. Zlepšení, které se dostavilo po takovéto „násilné kolonizaci“, proto nemusí vydržet dlouho.

Tento způsob myšlení vedl výzkumné pracovníky k využití lokální aplikace prebiotik, tedy látek, které slouží jako potrava bakteriím, které pozitivně ovlivňují zdraví člověka a látek, které pomáhají zajistit správnou trofiku a funkci vaginální sliznice – estrogenů (2). V současnosti je na náš trh uváděn nový přípravek zajišťující tyto léčebné cíle. Jedná se o přípravek ve formě gelu s obsahem prebiotických oligosacharidů, prokazatelně podporujících růst a metabolismus tří nejdůležitějších kmenů laktobacilů ve vaginální flóře (8, 9) a s výtažky z jetele lučního, kte-

ré svou estrogenní aktivitou zajišťují hydrataci a zlepšení trofiky vaginální sliznice. Fytoestrogeny, podobně jako je tomu u přirozených lidských estrogenů, mají příznivý vliv na kvalitu vaginálního epitelu a podporují tvorbu glykogenu a kumulaci jeho depozit v epiteliálních buňkách. Jejich použití je bezpečné i u pacientů s kontraindikací léčby estrogeny syntetickými. Účinnost nového přípravku byla testována v prospektivní, randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené studii a v obou skupinách (s účinnou látkou i s placebem) byly sledovány ženy po léčbě BV antibiotik y. Po ukončení antibiotické léčby byla hodnocením vaginální flóry dle Nugentova skóre (NS) zjištěna hraniční vaginální flóra (skóre 4–6) u 29 % pacientek v aktivní skupině (graf č. 1) a u 33 % pacientek v placebem kontrolované skupině (graf č. 2). Po osmidenní lokální aplikaci přípravku v aktivní skupině došlo u všech pacientek k normalizaci NS, zatímco v kontrolní skupině s placebem bylo u 33 % pacientek NS hraniční nebo pozitivní. Po 16 dnech používání přípravku přetrvávalo normální NS u všech pacientek aktivní skupiny, v kontrolní skupině mělo hraniční nebo pozitivní NS 24 % žen.

Celkově byl přípravek užíván 16 dní.

Po uplynutí 84 dnů od léčby antibiotiky byl vyhodnocen výskyt rekurence BV.

V kontrolní skupině došlo v 75 % k rekurenci u pacientek s normálním NS na počátku sledovaného období, tedy po skončení léčby antibiotiky, zatímco v aktivní skupině se u pacientek s normálním NS na počátku žádná rekurence nevyskytla. V celkovém vyhodnocení bylo zjištěno, že nový přípravek s obsahem laktobacilů, oligosacharidů a extraktu z Trifolium pratense snižuje riziko rekurencí BV o více než 42 %, tj. téměř o polovinu. Mezi výhody nového přípravku patří tedy dlouhodobě přetrvávající účinek snížení rizika BV, bez nutnosti jeho trvalého použití. V tom se odlišuje od pouhé aplikace probiotik.

Aplikace prebiotik je v tomto směru citlivější a jeví se jako výhodnější. Výhodná a komfortní je i forma čirého gelu, který nevytéká (10).

Závěr Vaginální dysmikrobie a bakteriální vaginóza jsou stavy s poměrně vysokou frekvencí výskytu a velice častými recidivami. Přes veškeré nové vědecké poznatky o nich nám spousta fakt a souvislostí není dosud známá a nadále zůstává skryta. I když se nám postupně daří vyvíjet nové a účinnější metody léčby, díky těmto nejasnostem se nadále objevují rekurence onemocnění.

Nový přípravek s prebiotiky a výtažky z Trifolium pratense je svým unikát-

Grafy č. 1 a 2 Hodnocení účinnosti Femibion® Intima dle Nugent skóre

Výskyt v %

Výskyt v %

Aktivní skupina (s Femibion® Intima)

100

100

80

80

60

60

40

40

20

20

0

Nugent skóre

den 0

den 8

Normální (<3)

den 16

+raniëní (4 6)

'ÆOka OÆëby (ve dnech)

0

Kontrolní skupina (placebo)

den 0

den 8

den 16

'Ælka lÆëby (ve dnech)

Vaginóza (>7)

$QWLELRWLFN¾ OÆëED QH]DMLVWÊ GRVWDWHëQÆ REQRYHQÊ YDJLQ¾OQÊ PLNURIOÐU\ WñVQñ SR OÆëEñ GHQ PñOR SDFLHQWHN Y DNWLYQÊ VNXSLQñ D Y SODFHEHP NRQWURORYDQÆ VNXSLQñ KUDQLëQÊ YDJLQ¾OQÊ IOÐUX QHER YDJLQÐ]X SUHGLVSR]LFH N UHNXUHQWQÊP YDJLQÐ]¾P

167

gynekologie ním složením a účinkem významným příspěvkem k minimalizaci recidiv BV a ke zlepšení kvality života žen s tímto onemocněním.

Literatura 1. Unzeitig, V.: Vulvovaginální diskomfort.

In.: Fait. T, Dvořák, V., Skřivánek, A, et al.: Almanach ambulantní gynekologie. Praha: Maxdorf, 2009. p. 84–90.

2. Turčan, P: Vaginální dysmikrobie. In: Fait, T., Slíva, J. et al.: Volně prodejné přípravky v gynekologii. Praha: Maxdorf, 2011, p. 58–71.

3. Mašata, J., Jedličková, A. et al.: Infekce v gynekologii. Praha. Maxdorf. 2006

7. Hay, P.: Recurrent bacterial vaginosis.

Curr Opin Infect Dis. 22 (1): 82–6, 2009.

4. Nugent, R. P., M. A. Krohn, and S. L. Hillier. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J. Clin.

Microbiol. 29: 297–301, 1991.

8. Charalampopoulos, D., Rastall, R.A.Prebiotics and Probiotics Science and Technology. New York, Springer. 2009.

5. Doporučení k diagnostice a terapii vulvovaginitis. Mod. Gynek. Porod. 16 (1), Supplementum; 191–7, 2007.

6. Verstraelen, H., Verhelst, R.: Bacterial vaginosis: an update od diagnosis and treatment. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 7 (9), 1109–1124, 2009.

9. Nithya, R., et al.: Roles of Glycoproteins and Oligosaccharides Found in Human Vaginal Fluid in Bacterial Adherence. Infect Immun, 67 (10): 5027–5032, 1999.

10. Intra vaginal prebiotic treatment in prevention of recurrent BV- A clinical randomised study. Eur J Obstet Gynecol. Submited.

causa subita informuje

Tisková zpráva

Léčba neplodnosti v datech a číslech V ČR řeší problémy s plodností každý pátý až šestý pár. Informace jim pomáhají překonat psychickou bariéru a najít pomoc.

Co je porucha plodnosti?

Nemožnost přivést na svět potomky je odedávna považována za stigma, „boží trest“, nepřízeň osudu. Samotnými jedinci a páry je vnímána jako selhání v základních lidských, společenských a rodinných funkcích.

• Neplodnost, či lépe porucha plodnosti je však v posledních desetiletích definována jako nemoc (WHO, 1977). To, že je nyní uznávána jako choroba, již napovídá, že v naprosté většině případů nejde o stav trvalý, konečný a bezvýchodný, ale odchylku, která mívá své příčiny.

• Příčinu neplodnosti se podaří odhalit asi u 90 % léčených párů.

• V 90–95 % případů (bez ohledu na to, zda se příčina objeví) se podaří poruchu neplodnosti léčit. Proto také někteří odborníci raději mluví o poruše plodnosti jako přechodném stavu, zatímco neplodnost (infertilita) může naznačovat nebo být vnímána jako neměnný stav.

Současná definice Světové zdravotnické organizace (WHO) označuje jako

168

poruchu plodnosti (neplodnost) stav, nedošlo-li k otěhotnění za 12 měsíců nechráněného pohlavního styku. Po roce neúspěšných pokusů by tedy měl pár vyhledat odbornou pomoc. V některých případech se doporučuje vyhledat pomoc dříve (například při poruchách menstruačního cyklu, vyšší věk partnerů apod.)

Jak častá je porucha plodnosti?

Pro jedince je velmi těžké o svém problému hovořit. Stydí se, trpí pocity méněcennosti, později se přidává mnohdy úzkost a deprese. I v dnešní době, kdy se o léčbě poruch plodnosti veřejně hovoří, existují páry, které se odhodlají vyhledat pomoc po letech marných pokusů o početí. Možná by jim pomohlo najít cestu k léčbě, kdyby si uvědomili, že stejný problém řeší na světě miliony lidí, zejména ve vyspělých zemích.

• Odhaduje se, že na Zemi žije kolem 80 milionů lidí s poruchou plodnosti.

• Každý pátý až šestý pár (v EU) musí

vyhledat odbornou pomoc pro poruchu plodnosti.

• Ve většině zemí, kde funguje přesné sledování demografických dat, se potýká s poruchami plodnosti 9 % lidí.

• Podle sledování finských odborníků se s poruchou plodnosti ve svém vlastním životě setkalo 20 % žen a 9 % mužů.

• V ČR vyhledá pomoc pro poruchu plodnosti 15 % párů.

Jak dlouho se neplodnost úspěšně léčí?

Pokusy o léčbu neplodných párů jsou staré jak lidstvo samo. Magické rituály a tradiční lidové prostředky postupně nahrazují v polovině minulého století diagnostické a léčebné postupy založené na vědeckém výzkumu (hormonální léčba, zprůchodnění vejcovodů apod.).

• Skutečným průlomem v léčbě poruch plodnosti znamenal porod prvního „dítěte ze zkumavky“. Jmenuje se Louise Brownová a narodila se císařským řezem dne 25. 7. 1978 v Oldhamu ve Velké Británii. K její-

causa subita informuje mu „početí ve zkumavce“ došlo na IVF klinice v Bourn Hall v Camdridgi.

• V lednu 2007 Louise porodila syna jménem Cameron, který byl počat přirozenou cestou.

• Profesor Robert Edwards, který spolu s profesorem Patrickem Steptoe stál v roce 1978 u zrodu metody in vitro fertilizace (IVF, umělého oplodnění „ve zkumavce“) i u početí Louisy Brownové, dostal za svůj přínos medicíně loni (v roce 2010) Nobelovu cenu. Od roku 1978, tedy za třiatřicet let pomohla tato stále zdokonalovaná metoda 3,8 milionům párů k vytouženému dítěti.

• V Česku se první dítě ze zkumavky narodilo v Brně 4. listopadu 1982 díky výzkumu a práci týmu pod vedením zakladatele reprodukční medicíny v ČR, profesora Ladislava Pilky.

Je v ČR léčba poruch plodnosti dostupná?

• V ČR nyní funguje 30 center asistované reprodukce.

• Podle Národního registru asistované reprodukce (funguje od roku 2007) se ročně rodí po léčbě metodami asistované reprodukce kolem 4 000 dětí (v roce 2007 to bylo 3 805 dětí).

• V roce 2006 tvořil podíl dětí po léčbě neplodnosti metodami asistované reprodukce 3 % (v roce 1997 2 %). V současnosti je podíl narozených dětí po metodách asistované reprodukce přibližně stejný jako v Belgii, Francii, Švédsku či Finsku.

Vyšší je v Dánsku (4 %).

Lze počet dětí považovat za kritérium úspěchu?

Hlavní kritériem úspěchu je porod jednoho živého zdravého dítěte z jednoho těhotenství. O významu dalších ukazatelů se zatím diskutuje.

MUDr. Marta Šimůnková

Internetová škola ZŠ Březová Plánujete dlouhodobý pobyt v zahraničí? Máte geniální dítě a potřebujete pro něj čas k rozvoji talentu? Nevyhovuje vám klasická základní škola z nějakého jiného důvodu?

Máme pro Vás tip – internetovou školu. Ředitel ZŠ a MŠ Březová (okres Uherské Hradiště) PaedDr. Ludvík Zimčík se svým týmem vede takovou internetovou školu již pátým rokem, a to velice úspěšně, k výuce škola využívá systému MOODLE, neustále doplňují a vylepšují databázi výukových materiálů.

Zapsat se a přestoupit do ZŠ Březová, která je i školou internetovou, je možné v průběhu celého roku. tel.: 571 896 533, e-mail: zsbrezova@centrum.cz Více na www.zsbrezova.eu

169 www.prostenal.cz

neurologie

Test k článku Bolesti v lumbosakrální oblasti: nový pohled na starý problém Prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc. Neurologická klinika LF MU a FN Brno Správná může být více než jedna odpověď.

2. Mezi typické a časté kompresivní neurologické syndromy v důsledku spondylózy nepatří: a) kořenové syndromy b) cervikální myelopatie c) syndrom neurogenních klaudikací d) syndrom kaudy equiny e) syndrom míšního konu 3. Červené praporky (anglicky „red flags“) je označení, které se v souvislosti s bolestmi v zádech používá pro: a) indikátory zvýšeného rizika existence specifického závažného organického onemocnění páteře b) kontraindikace operačního řešení onemocnění páteře c) indikátory benigního průběhu nevyžadujícího další vyšetření a sledování 4. Mezi „red flags“ patří: a) věk > 50 let b) věk 20–50 let c) věk < 20 let d) existence primárního extravertebrálního nádoru e) bolest v zádech provokovaná pohybem či určitou polohou 5. Mezi „red flags“ nepatří: a) úbytek váhy, nevysvětlitelné teploty b) nedávná operace páteře či jiný invazivní výkon c) dlouhodobá léčba kortikosteroidy d) bolesti trvající déle než 1 měsíc e) bolesti trvající déle než týden 6. Mezi psychosociální faktory signalizující zvýšené riziko přechodu akutních bolestí v lumbosakrální oblasti do chronického stádia (tzv. „yellow flags“) patří: a) nerealistická očekávání výsledků léčby b) pasivní přístup pacienta k léčbě a rehabilitaci c) dobré pracovní zázemí, spokojenost v zaměstnání d) úzkost či deprese e) kompenzační tendence, dlouhodobá pracovní neschopnost 7. Nemocní s akutní bolestí v LS oblasti bez varovných příznaků specifického organického vertebrogenního či extravertebrálního onemocnění a bez neurologického deficitu by měli být primárně léčeni a sledováni:

170

a) b) c) d)

praktickým lékařem neurologem ortopedem specialistou určeným podle výsledku RTG

8. Provedení RTG LS páteře u pacienta s akutními bolestmi v LS oblasti se doporučuje: a) vždy a neodkladně b) jako screeningová metoda při podezření na specifické organické onemocnění u nemocných s „red flags“ c) při podezření na výhřez meziobratlové ploténky u pacienta s kořenovým syndromem 9. Konzultace u specialisty (neurologa, ortopeda, případně neurochirurga) je vhodná: a) při přítomnosti red flags, b) při přítomnosti neurologického deficitu c) pokud nemocný nereaguje do 1 měsíce na standardní léčbu 10. U většiny nemocných s prostými nespecifickými bolestmi zad bez varovných příznaků („red flags“) či neurologického deficitu lze očekávat: a) ústup bolestí do 1 měsíce b) ústup bolestí pouze při dodržení klidového režimu c) přechod do chronického stádia 11. K vhodné podpůrné farmakoterapii s prokázaným efektem patří u akutních bolestí v lumbosakrální oblasti: a) nesteroidní antiflogistika b) myorelaxancia c) paracetamol d) opioidy pouze ke krátkodobému ovlivnění u silných bolestí nereagujících na standardní léčbu e) adjuvantní analgetika zejména v přítomnosti neuropatické komponenty bolesti (zejména radikulární bolesti) 12. Mezi vhodné léčebné strategie u akutních bolestí v LS páteři patří: a) klid na lůžku b) omezení klidového režimu na minimum a co nejrychlejší návrat k běžným denním aktivitám c) cvičení a další rehabilitační techniky až v subakutním stádiu po zmírnění bolestí d) manipulace prováděná erudovaným lékařem e) urgentní operace v případě nálezu výhřezu meziobratlové ploténky na MR či CT

Správné odpovědi: 1a, 2e, 3a, 4acd, 5e, 6abde, 7a, 8b, 9abc, 10a, 11abcde, 12bcd

1. U akutních a obvykle přechodných bolestivých vertebrogenních syndromů (např. typu lumbaga nebo krčního ústřele) nelze stanovit etiologickou diagnózu: a) u většiny případů (cca u 85 %) b) u zhruba poloviny nemocných c) u menšiny případů (cca 15 %)

BÝT AKTIVNÍ BEZ BOLESTI

• • •

RYCHLÝ NÁSTUP ÚČINKU 1 NEMÁ SEDATIVNÍ EFEKT 2 RYCHLÉ OBNOVENÍ KVALITY ŽIVOTA PACIENTŮ 1 1. Pratzel H.G., Alken R.G., Ramm S. Pain 67, 417, 1996 2. Dulin J., Kovacs L., Ramm S. et al. Pharmacopsychiatr., 1998, 31, 137-142

Zkrácená informace o přípravku: Mydocalm® 150 mg, potahované tablety; Složení: tolperisoni hydrochloridum 150 mg v 1 potahované tabletě. Indikace: Mydocalm je určen k akutní i chronické léčbě zvýšeného tonu kosterního svalstva u organických neurologických poruch (zranění míchy, roztroušená skleróza, myelopatie atd.) nebo k léčbě svalové hypertonie a spazmů spojených s onemocněním pohybového systému (např. při artróze velkých kloubů, spondylóze či diskopatii) a dále u rehabilitace po ortopedických a traumatologických operacích. Dávkování: Doporučená dávka je 150–450 mg denně podle individuálních potřeb a tolerance pacienta. Není třeba úprava dávkování při snížené funkci jater nebo ledvin. Viz úplná informace o léku. Kontraindikace: Myastenia gravis a přecitlivělost na složky přípravku, těhotenství a kojení. Nežádoucí účinky: Mydocalm má velmi dobrý bezpečnostní profil, nejčastějšími nežádoucími účinky jsou břišní diskomfort, nauzea, závratě, ospalost, svalová slabost a únava, hypotenze, vzácně pruritus, exantém a dyspnoe, abnormální laboratorní hodnoty. Viz úplná informace o léku. Interakce: nejsou známy interakce, které by omezovaly podávání Mydocalmu, nevyvolává sedaci, může se podávat spolu s hypnotiky, sedativy i trankvilizéry. Nepotencuje účinek alkoholu. Posiluje účinek NSAID. Viz úplná informace o léku. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Mydocalm nemá vliv na schopnost řídit motorová vozidla ani obsluhovat stroje. Balení: 30 potahovaných tablet po 150 mg. Držitel registrace: Gedeon Richter Plc., Gyömrői út 19-21, 1103 Budapešť, Maďarsko. Reg. číslo: 63/092/00-C. Datum poslední revize textu: 8.10.2008. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis.

Přípravek je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, se Souhrnem informací o přípravku. Tato zkrácená informace je platná ke dni tisku materiálu.

Gedeon Richter Marketing ČR, s.r.o., Na Strži 65, Praha 4, 140 00 tel. recepce: +420 261 141 200, fax: +420 261 141 201 www.richtergedeon.cz, richtergedeon@richtergedeon.cz Lékařská informační služba: +420 261 141 215

ophtalmologie

Několik pohledů na strabismus MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha Souhrn: Příčinou strabismu je chyba centrálních mozkových mechanismů, které řídí pohyblivost očí a odpovídají za kvalitu vidění. Méně častěji se za šilháním mohou skrývat i vrozené anatomické vady jako např. šedý zákal nebo nádory sítnice, např. retinoblastom. Nejvážnější funkční komplikací strabismu je narušení vyvíjející se zrakové ostrosti (vidění oka). Tento proces vzniká jako reakce na dvojité nebo rozmazané vidění a je charakterizován aktivním potlačením zrakových vjemů šilhajícího oka. V dětském věku takto nastupuje rychle amblyopie – tupozrakost, která může trvale omezit zrakové funkce. Šilhání je také spojeno s poruchami prostorového vidění a existuje úzká vazba strabismu na dioptrické vady, hlavně na dalekozrakost. Snahou screeningových metod je včasné odhalení tupozrakosti a zahájení její léčby a současně včasná detekce dioptrických vad a jejich korekce brýlemi. Terapie strabismu je komplexní a vyžaduje spolupráci rodičů. Léčbu je možno dělit na konzervativní a chirurgickou. Obě fáze na sebe navazují a měly by skončit v předškolním věku dítěte.

Klíčová slova: konkomitující šilhání, paralytické šilhání, amblyopie, binokulární vidění, dispenzarizace

Úvod Strabismus neboli šilhání představuje poruchu rovnovážného, paralelního postavení očí. Problematika strabismu se týká především dětského věku, i když poslední dobou je korekce šilhání „populární“ i u dospělých pacientů.

Prevalence strabismu se ve vyspělých zemích pohybuje mezi 5–7 %. Vyšší četnost je u nedonošených dětí a neurologicky postižených dětí.

Klasifikace strabismu Z praktického hlediska je založena na dvou základních typech.

Konkomitující strabismus je nejčastější a diagnostikujeme jej převážně v dětském věku. Je charakterizován volnou pohyblivostí očí a stabilní úchylkou ve všech pohledových směrech.

Paralytický strabismus se vyskytuje především v dospělosti. Je charakteri-

Obrázek č. 1 Vrozené konvergentní šilhání

zován omezením motility očí, která je způsobena obrnou jednoho nebo více okohybných hlavových nervů.

Konkomitující strabismus Etiologie Genetika – 40 % šilhajících dětí má pozitivní rodinnou anamnézu.

Refrakční vady – u dětí s hypermetropií je vyšší incidence konvergentního šilhání, protože při nekorigované dalekozrakosti je akomodací zvýšen impulz ke konvergenci.

Insuficience fúze – u anisometropie (rozdílná velikost dioptrické vady na obou očích) vzniká nestejný obraz na sítnici obou očí (anisekonie) a postižené oko začne šilhat.

Jednostranné postižení zrakové ostrosti – organické vady, vrozená katarakta, retinoblastom, opacity rohovky, anomálie sítnice, nádory sítnice (retinoblastom).

Ostatní – perinatální léze, encefalitida, celková nezralost apod.

Podle směru úchylky rozlišujeme esotropii (konvergentní strabismus – oko stočeno k nosu) a exotropii (divergentní strabismus – oko stočeno zevně).

Méně časté je vertikální šilhání – hypertropie (oko stočeno vzhůru) nebo hypotropie (oko stočeno dolů). Šilhání může být jednostranné a je rizikové pro vznik tupozrakosti. Alternující, střídavé formy jsou z hlediska rizika vývoje tupozrakosti „výhodnější“.

U dětí často nacházíme hyperfunkci

Obrázek č. 3 Divergentní strabismus pravého oka

Obrázek č. 4 Vertikální strabismus levého oka

Typy strabismu

Obrázek č. 2 Hyperfunkce dolního šikmého svalu vlevo

172

Občasné zašilhávání bý vá patrné u malých dětí a většinou se spontánně upraví. Typické zjevné, manifestní šilhání je stejné při pohledu do dálky i do blízka. Pokud tomu tak není, jedná se o intermitentní šilhání, kdy dítě šilhá např. jen při pohledu na blízko. Šilhání může být patrné brzy po narození, pak mluvíme o vrozeném nebo infantilním strabismu, ale nejčastěji je získané a vzniká kolem 2.–3. roku věku.

Obrázek č. 5 Paralytický strabismus — pravostranná obrna n. VI s konvergencí oka

ophtalmologie dolních šikmých svalů někdy i s náklonem hlavy. Vzácné jsou typy strabismu s anomální inervací okohybných svalů nebo restriktivní syndromy způsobené např. anomáliemi šlach okohybných svalů.

Následky a komplikace Obranným mechanismem organismu na vznikající dvojité vidění je útlum zrakových vjemů šilhajícího oka.

Dočasné potlačení vidění nazýváme supresí. Závažnější je amblyopie neboli tupozrakost, která je výsledkem trvalé centrální inhibice vyvíjejícího se vidění, ale také prostorového vnímání (binokulární vidění). Včasný záchyt a léčba tupozrakosti v předškolním věku má proto zásadní význam, neboť přibližně po šestém roce věku dítěte končí možnost léčit tupozrakost.

Paralytický, inkomitantní strabismus Příčinou tohoto typu strabismu jsou afekce nádorové, zánětlivé, metabolické, degenerativní a traumatické. Klinickému obrazu dominuje porucha motility očí způsobená obrnou hlavových nervů (n. VI, n. IV a n. III). Dalším typickým znakem je velmi rušivé, náhle vznikající, dvojité vidění, provázené nevolností a zvracením.

Terapie strabismu Terapie se skládá z konzervativního a chirurgického přístupu. Oba postupy na sebe navazují a jsou součástí jednotného terapeutického plánu. Léčba strabismu by měla být skončena před nástupem dítěte do školy. Děti léčené pro strabismus by měly být dispenzarizovány.

A) Konzervativní terapie Základním krokem je zjištění refrakční vady a její korekce brýlemi, které pomáhají redukovat nebo i odstranit akomodativní složku šilhání a zlepšují zrakovou ostrost.

Zrakovou ostrost je dnes možno detekovat speciálními metodami i u batolat nebo kojenců. U zjištěné amblyopie zahájíme neprodleně tzv. pleoptickou léčbu. Empiricky zjištěné a ověřené léčebné postupy jsou optimální. Pečlivým zakrytím vedoucího oka (okluzorem, náplastí, neprůhlednou kontaktní čočkou) a aktivním cvičením amblyopického oka se snažíme přinutit tupozraké oko k činnosti. Dítě např. vybarvuje obrázky, navléká korálky, později provádí různé hry na ortoptických přístrojích apod. Dnes preferujeme výcvik spíše kratší (hodiny), ale o to intenzivnější než dřívější celodenní nošení okluze. Léčba tupozrakosti (pleoptická léčba) by měla být ukončena v předškolním věku, později je naděje na zlepšení malá. Rozvoj binokulárních funkcí (prostorové vidění) lze cvičit na speciálních přístrojích (stereoskop, troposkop). Touto problematikou se zabývá ortoptika. Některé formy strabismu se mohou ovlivnit prizmaty, které jsou optickou pomůckou redukující úchylku šilhání.

Dokončení článku na straně 186

andrologie

Proč je důležité pátrat po příčinách erektilní dysfunkce Dokončení článku z minulého čísla MUDr. Karel Kočí, CSc. Soukromá andrologická ordinace Andromeda, Praha Souhrn: Erektilní dysfunkce (ED) umožňuje identifikovat muže s rizikem budoucího kardiovaskulárního onemocnění (ICHS), silný prediktor je tato porucha zejména u mladých mužů. Cíleným vyšetřením můžeme odkrýt počínající ICHS o několik let dříve, než by se jinak projevilo, a předejít vhodnou léčbou jejímu rozvoji. Střední doba od vzniku ED do vzniku koronární poruchy je přibližně 3 roky, radikální kroky ke snížení rizika ICHS by proto měly být zahájeny co nejdříve. Muži s ED mají 2 x vyšší riziko vzniku akutního infarktu myokardu než muži bez této poruchy. Metodou první volby v terapii ED jsou inhibitory PDE5. Konkrétní lék je nutno zvolit podle potřeb a požadavků pacienta a jeho partnerky. Řadě pacientů vyhovuje, vzhledem k jejich partnerskému vztahu a způsobu sexuálního života, krátkodobý přípravek – sildenafil nebo vardenafil, většina mužů trpících ED preferuje dlouhodobě působící lék – tadalafil.

Klíčová slova: erektilní dysfunkce, kardiovaskulární onemocnění, tadalafil, sildenafil, vardenafil, inhibitory PDE5

Je léčba ED bezpečná?

Kromě v ysoké účinnosti léčby je neméně důležitá i její bezpečnost. Počátek éry inhibitorů fosfodiesterázy typu 5 (PDE5) provázela řada mýtů a polopravd, které vedly k neodůvodněným obavám z aplikace těchto léků.

V současné době je zcela jednoznačně prokázáno, že tato farmaka rozhodně nezvyšují riziko AIM nebo CMP, jak se zpočátku nesprávně uvádělo. Použití těchto přípravků není omezeno ani u hypertenze nebo diabetu. Po vyšetření kardiologem je mohou užívat i pacienti, kteří prodělali AIM. Přes tato pozitivní fakta se řada lékařů stále neodůvodněně obává předepsat pacientovi některý z inhibitorů PDE5. Absolutní kontraindikací jejich aplikace je současné podávání nitrátů nebo donorů oxidu dusnatého (molsidomin, amylnitrit aj.) z důvodu možného fatálního poklesu krevního tlaku.

Může tato léčba oběma partnerům vrátit původní kvalitu sexuálního života?

Inhibitory PDE5 mají vysokou účinnost a umožňují mužům postiženým ED kvalitní sexuální život. Úspěšná léčba je možná i u těch dvojic, kterým nějaké závažné onemocnění muže (diabetes mellitus, hypertenze, cévní mozková příhoda, akutní infarkt myokardu apod.) na delší dobu intimní styky znemožnilo. Volba vhodného léku

174

závisí na způsobu sexuálního života obou partnerů a na jejich požadavcích.

Farmakologický profil jednotlivých inhibitorů PDE5 se liší zejména v době trvání účinku. Do skupiny tzv. krátkodobě působících přípravků se řadí sildenafil a vardenafil, u nichž terapeutické „okno“ zaujímá cca 4–5 hodin, dlouhodobě působící léky reprezentuje tadalafil, který účinkuje 24–36 hodin.

Hovoříme zde o intervalu, ve kterém lze po podání jedné tablety využít potenciačního účinku léku, nikoli o době trvání erekce, jak se někdy s obavami domnívají někteří pacienti. Erekce vzniká pouze při sexuální stimulaci, nikoli automaticky. Tento mechanizmus účinku tedy splňuje požadavek pacientů na přirozenost vzniku erekce a znamená významný pokrok v léčbě v porovnání s přípravky injekčními, u nichž erekce vzniká 5–15 minut po vpichu léku bez vazby na aktuální situaci.

Co se týká spontánnosti sexuálního života, musíme vzít v úvahu, zda mají konkrétní pacient a jeho partnerka

sexuální styky víceméně pravidelné a v konkrétní dobu, nebo zda je u nich koitus naopak výsledkem okamžité inspirace. V prvém případě volíme léky ze skupiny krátkodobě působících přípravků, tj. sildenafil nebo vardenafil, které svým profilem umožňují bezproblémový pravidelný intimní život. Pro druhou kategorii pacientů je vzhledem ke svému bezkonkurenčně dlouhému účinku optimálním lékem tadalafil, neboť dovoluje zapomenout na jakékoli plánování a navrací do sexuálního života spontánnost. K pohlavnímu styku může dojít v intervalu 24–36 hodin po jeho užití ve kteroukoli denní či noční dobu, podle potřeby i opakovaně.

Tím se do vztahu obou partnerů vrací chybějící spontánnost a romantika. Pro tuto specifickou vlastnost preferuje tadalafil naprostá většina pacientů.

Ztracená sebedůvěra se vrací postiženým mužům během úspěšné léčby relativně rychle. Jakmile se několikrát přesvědčí, že jejich problém zmizel a že jsou opět schopni žít uspokojivým

Tabulka č. 1 Cévní poruchy Tepna

Průměr (mm)

Důsledek zhoršení průtoku

Penis

1–2

ED

Myokard

3–4

Ischemická choroba srdeční

Karotidy

5–7

Cévní mozková příhoda

andrologie a kvalitním sexuálním životem a svou partnerku uspokojit, jejich psychika se výrazně změní k lepšímu a předchozí obavy, nejistota a deprese mizí.

Inhibitory PDE5 mohou občas mít i nežádoucí účinky Každý lék má i své nežádoucí účinky (NÚ) a tato kategorie není výjimkou. Nejčastěji se může při užívání inhibitorů PDE5 objevit cefalea nebo návaly horka (flushing). Méně často jde o dyspepsii, bolesti v zádech nebo pocit ucpaného nosu. Dobrá zpráva, kterou je užitečné pacientům hned na počátku sdělit, je zkušenost z léčebné praxe u stovek mužů, že NÚ nejsou nijak závažné a že jejich výskyt je velmi nízký. Pokud se přece jen u konkrétního pacienta nějaký NÚ objeví, bývá to většinou jen zpočátku a po opakovaném užití těchto léků postupně vymizí. U sugestibilních pacientů vede příliš detailní diskuze o existenci a povaze NÚ ke zvýšené pravděpodobnosti jejich výskytu, je proto vhodné zvážit míru poskytovaných informací.

Jaké jsou náklady na léčbu ED? Inhibitory PDE5 obecně nejsou zdravotními pojišťovnami hrazeny, náklady na léčbu si hradí pacient. Investice do těchto léků se podle přípravku, dávky a velikosti balení orientačně pohybuje mezi 185–460 Kč za tabletu. Jistě to není částka zanedbatelná, na druhé straně mnohdy pacient utratí více peněz za alkohol, kterým léčí svou depresi z ED, nebo za jiné diskutabilní požitky. Postoj k vynaloženým finančním prostředkům je otázkou osobních preferencí – je-li pro někoho jeho sexuální život a vztah s partnerkou důležitý, posuzuje podle toho i náklady spojené s léčbou.

Podle provedených průzkumů není tento aspekt pro většinu respondentů rozhodující. U balení obsahujících větší počet tablet jsou náklady na jednotlivou dávku významně nižší než u balení menších, nicméně na počátku léčby, dokud není definitivně rozhodnuto o volbě konkrétního přípravku a dokud není vytitrována optimální dávka, není velké balení vhodné.

Některá specifika léčby je třeba pacientovi dobře vysvětlit Pacienta je nutno upozornit na to, že všechny tyto léky účinkují pouze při sexuální stimulaci, bez níž se nemůže spustit kaskáda biochemických reakcí, do které inhibitory PDE5 zasahují. Ke ztopoření tudíž dochází při aplikaci těchto léků pouze za fyziologických podmínek, nikoli tedy „automaticky“, takže jejich zkoušení „nanečisto“ by mohlo vyvolat mylný dojem neúčinnosti.

Nástup účinku je u všech tří léků relativně rychlý – první známky působení lze prokázat již po 15–16 minutách, nicméně v praxi je třeba vyčkat nástupu plného účinku, což je u většiny pacientů asi 0,5–1 hodina. Ukvapené předčasné zahájení sexuální aktivity by mohlo vést ke zbytečnému zklamání a následnému odmítání léčby.

andrologie U některých mužů se nemusí účinek těchto léků projevit hned napoprvé v plném rozsahu jak z důvodů farmakologických, tak psychogenních. Většina mužů sice dosáhne úspěšného koitu již po prvním nebo druhém podání těchto léků, ale v některých případech se může účinek rozvíjet postupně. Lékař proto musí pacientovi vysvětlit, že v případě neúspěchu po prvním podání léku by bylo ukvapené léčbu předčasně přerušit. Objektivně hodnotit účinnost inhibitorů PDE5 lze teprve po 4–6 aplikacích. Žádosti o předepsání jedné či dvou tablet „na vyzkoušení“ je tedy nutno odmítnout, nechceme-li z pacienta zbytečně vytvořit falešného non-respondéra.

V této souvislosti je také třeba pacienta výslovně informovat o tom, že na začátku léčby předepisujeme doporučenou iniciální dávku léku, která se v případě potřeby může dále zvýšit. Pokud tuto informaci pacient nedostane, může se stát, že jej při nedostatečné účinnosti nižší dávky léku ztratíme.

Na některých pracovištích se tomu předchází tím, že se rovnou předepíše dávka maximální. Individuální titrace dávky je však velmi důležitá, protože při uvedeném postupu je zase zbytečně zvýšená pravděpodobnost výskytu NÚ, které mohou pacienta od další léčby rovněž odradit.

Požití potravy může mít na nástup účinku některých inhibitorů PDE5 nepříznivý vliv. U vardenafilu, a zejména u sildenafilu, je nástup účinku po jídle s vyšším obsahem tuku někdy i značně opožděn, na což je nutno pacienta výslovně upozornit. Tadalafil je možno užívat bez obav z opoždění nástupu účinku v souvislosti s jídlem, protože příjem potravy jeho absorpci nijak neovlivňuje.

Samostatnou kapitolou je pacient „kutil“ a pacient „škudlil“. Obě tyto kategorie pacientů mají sklon k dělení předepsaných tablet na půlky a někdy dokonce i na části ještě menší, což vede k riziku poddávkování a tedy neúčinnosti léku, nad kterou si potom při kontrole marně lámeme hlavu. Je proto užitečné se na tyto praktiky cíleně zaměřit a předem nutnost objektivní titrace dávky s pacientem prodiskutovat. Opačným extrémem jsou naštěstí

176

méně frekventovaní experimentátoři, kteří si v očekávání extatických zážitků vezmou dvě tablety najednou. Tento postup je rovněž prospěšné předem pacientovi rozmluvit s upozorněním na zbytečné naděje, zato na výrazně zvýšenou pravděpodobnost NÚ.

Co může udělat sám pacient nebo jeho partnerka?

Potravinové doplňky, kterých je na trhu celá řada, nabízejí zdánlivě jednoduché řešení problémů s erekcí – není nutno navštěvovat lékaře, není potřeba žádné vyšetření, stačí zajít do lékárny, do drogerie, či navštívit internetový obchod, vybrat si z rozsáhlé nabídky přípravků ten svůj, zaplatit a hned můžeme začít se samoléčbou. Jednoduchá řešení však mohou skrý vat některá úskalí. Problém je zejména v tom, že se tímto postupem zbavujeme té cenné možnosti odkrýt včas eventuální skrytou hrozící chorobu a začít ji co nejdříve léčit. Úspěšnost léčby je vždy vyšší, zahájí-li se hned v počátcích onemocnění. Pokud jsou již chorobné změny rozvinuté či dokonce nevratné, je efekt léčby samozřejmě omezený.

Potravinové doplňky tyto problémy neřeší. V praxi však bohužel často dochází k tomu, že muž ovlivněný všude-

přítomnou reklamou na potravinové doplňky, podléhá falešnému dojmu, že mu není pomoci – „když už ani tohle nezabralo“. Přitom vůbec nevyužil možnosti léčby klinicky ověřenými, účinnými a bezpečnými léky, které by pravděpodobně jeho problém úspěšně vyřešily.

Co však může udělat každý muž sám? Vyhýbat se těm vlivům, které vznik těchto problémů vyvolávají či zhoršují. Nikotin má negativní účinek na cévy, kterými pak do penisu přitéká méně krve, než je třeba. Porucha erekce tak může být prvním zjevným následkem kouření. Alkohol poškozuje nervová zakončení, takže dochází ke zhoršení vedení vzruchů. Sedavý způsob života bez dostatečné fyzické aktivity a nesprávné stravovací návyky vedou ke vzniku metabolického syndromu.

Provedené studie prokázaly, že změna životního stylu (dieta, cvičení) zlepšila u obézních mužů všechny sledované tělesné i biochemické parametry včetně ED, a to bez jakékoli léčby (7). Nestojí to za úvahu?

A co může udělat partnerka muže postiženého poruchou erekce? V prvé řadě si musí uvědomit, že se jedná o onemocnění a že tedy nejde o ztrátu její přitažlivosti, o mužovu nevěru či neochotu se s ní milovat. Nejvíce může

Graf č. 1 Farmakokinetika – poločas eliminace (T1/2)

(h) 20

17,5

15 10 3 94 3,94

3 82 3,82 5 0 sildenafil

tadalafil

vardenafil

andrologie pomoci muži tím, když jej v případě opakujících se problémů přesvědčí o tom, že nejvhodnější řešení je návštěva lékaře.

Závěr Existence ED by lékaře měla podnítit k vyšetření možných kardiovaskulárních rizikov ých faktorů zejména u mladších mužů. Radikální kroky ke snížení rizika ICHS by měly být zahájeny co nejdříve – máme k dispozici časové okno jen 2–5 let.

Metodou první volby v terapii ED jsou inhibitory fosfodiesterázy typu 5 – tadalafil, sildenafil, vardenafil. Jejich účinnost a bezpečnost je při dodržení základních pravidel vynikající, nežádoucí účinky jsou jen u malého počtu pacientů, jsou mírné a přechodné. Při jejich preskripci je nutno pacienta upozornit na to, že léky účinkují pouze při sexuální stimulaci (nelze je zkoušet „nanečisto“), že je musí užít dostatečně dlouho před stykem (nejméně ½ h, raději 1 h), že je nutno k objektivnímu posouzení účinku u konkrétního pacienta užít lék alespoň 4–6 x ( jednorázová aplikace někdy ke zhodnocení nestačí), že nesmí předepsanou dávku svévolně měnit (riziko zdánlivé neúčinnosti), že u sildenafilu a vardenafilu může být nástup účinku po jídle opožděn (neplatí u tadalafilu). Konkrétní lék je nutno zvolit podle potřeb a požadavků pacienta a jeho partnerky. Řadě pacientů vyhovuje vzhledem k jejich způsobu sexuálního života krátkodobý přípravek – sildenafil nebo vardenafil, většina mužů trpících ED preferuje dlouhodobě působící lék – tadalafil.

Literatura 1. Blumentals WA et al. Int J Impot Res. 2004; 16: 350.

2. Jackson G. ESSM Annual Meeting, Lisabon, 2007 3. Montorsi F et al. Eur Urol. 2003; 44: 360.

4. Briganti A. EAU Annual Meeting, Milano, 2008 5. Shin D et al. Cardiol Rev 2011; 19: 5.

6. Seftel AD et al. AUA Annual Meeting, Chicago, 2009 7. Esposito K et al. JAMA 2004; 291: 2978.

kardiologie

Test k článku

Angina pectoris v roce 2011 Doc. MUDr. Karel Sochor, CSc., Interní oddělení Nemocnice Beroun Správná může být více než jedna odpověď.

1. Anginózní bolest je a) obecně projevem nekrózy myokardu v důsledku zvýšené spotřeby kyslíku při jeho omezené dodávce b) obecně projevem ischemie myokardu v důsledku zvýšené spotřeby kyslíku při jeho omezené dodávce c) klinickou manifestací ischemické choroby srdeční s výskytem v 10–20 % u mužů ve věku 65–74 let 2. Stabilní angina pectoris je a) nejčastější klinická forma ischemické choroby srdeční a její příčinou je aterosklerotická stenóza, případně až obliterace věnčitých tepen, méně často pak jejich spazmus b) jednou z forem akutního koronárního syndromu a její přičinou je aterosklerotická stenóza, případně až obliterace věnčitých tepen, méně často pak jejich spazmus c) klinická forma ischemické choroby srdeční, jejíž výskyt prudce stoupá s věkem, a to u obou pohlaví 3. Nestabilní angina pectoris a) patří mezi akutní koronární syndrom b) je buď klidová, déle trvající stenokardie (cca do 20 minut), nebo rychle se zhoršující angina pectoris, nebo nově se vyskytující stenokardie během cca 2 měsíců, které výrazně omezují fyzickou námahu c) je jiné označení pro koronární syndrom X 4. Anginu pectoris klasifikujeme klinicky a) nejčastěji podle intenzity a vyvolavatelnosti anginózních bolestí podle Kanadské kardiologické společnosti stupni I až IV, při tom stupněm I označujeme anginu petoris vznikající již při minimální zátěži nebo i v klidu b) nejčastěji podle intenzity a vyvolavatelnosti anginózních bolestí podle Kanadské kardiologické společnosti stupni I až IV, při tom stupněm III označujeme anginu pectoris výrazně omezující fyzickou námahu c) nejčastěji podle intenzity a vyvolavatelnosti anginózních bolestí podle Kanadské kardiologické společnosti stupni I až IV, při tom stupněm I označujeme anginu pectoris vzniklou jen při mimořádně velké námaze 5. Farmakologická léčba vazospastické anginy pectoris používá a) pouze blokátory kalciových kanálů, zejména amlodipin b) blokátory kalciových kanálů, zejména amlodipin v kombinaci s dlouhodobě účinkujícími nitráty (nejlépe mononitráty) c) blokátory kalciových kanálů v kombinaci s dlouhodobě účinkujícími nitráty a protidestičkovými léky 6. Mezi antianginózní léky patří a) dlouhodobě působící analgetika, kardioselektivní betablokátory (bisoprolol, metoprolol, atenolol, celiprolol), betablokátory s alfablokujícím účinkem, např. carvedilol (u chronického srdečního selhání), blokátory kalciových kanálů (zejména amlodipin), statiny b) dlouhodobě působící nitráty (a to mononitráty), kardioselektivní betablokátory (bisoprolol, metoprolol, atenolol, celiprolol), betablokátory s alfablokujícím účinkem, např. carvedilol (u chronického srdečního selhání), sartany, metabolické modulátory – trimetazidin c) dlouhodobě působící nitráty (a to mononitráty), kardioselektivni betablokátory (bisoprolol, metoprolol, atenolol, celiprolol), betablokátory s alfablokujícím účinkem, např. carvedilol (u chronického srdečního selhání), blokátory kalciových kanálů

(zejména amlodipin), metabolické modulátory – trimetazidin MR), bradiny – blokátory specifického kalciového kanálu If (ivabradin) 7. Trimetazidin a) inhibuje enzym 3–KAT (3 – ketoacyl – koenzym A – thioláza), tím zvýší nabídku makroergních fosfátů při stejné spotřebě kyslíku, brání vzniku nitrobuněčné acidózy v kardiomyocytech b) má hemodynamické účinky c) neovlivňuje kontraktilitu myokardu, tepovou frekvenci i krevní tlak 8. Clopidogrel je a) protidestičkový lék ze skupiny tienopyridinů, nemá přímý účinek na žaludeční sliznici, má méně časté zažívací potíže, ale může na něj vzniknout rezistence b) protidestičkový lék ze skupiny tienopyridinů, nemá přímý účinek na žaludeční sliznici, má méně časté zažívací potíže, ale může na něj vzniknout rezistence jen vzácně c) protidestičkový lék ze skupiny tienopyridinů, má přímý účinek na žaludeční sliznici, má méně časté zažívací potíže, ale může na něj vzniknout rezistence 9. Bisoprolol a) je kardioselektivní betablokátor bez vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA), který se nejčastěji používá v léčbě kardiovaskulárních chorob, zejména anginy pectoris, němé ischemie myokardu, akutních koronárních syndromů, při srdečním selhání a při tachyarytmiích b) je kardioselektivní betablokátor s vnitřní sympatomimetickou aktivitou (ISA), který se nejčastěji používá v léčbě kardiovaskulárních chorob, zejména anginy pectoris, němé ischemie myokardu, akutních koronárních syndromů, při srdečním selhání a při tachyarytmiích c) je neselektivní betablokátor bez vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA), který se nejčastěji používá v léčbě kardiovaskulárních chorob, zejména anginy pectoris, němé ischémie myokardu, akutních koronárních syndromů, při srdečním selhání a při tachyarytmiích 10. Bisoprolol a) po perorálním podání se částečně biotransformuje v játrech na neúčinné metabolity, vylučuje se téměř úplně močí a jen minimálně žlučí, má biologický poločas 10–12 hodin, účinek přetrvává po jednorázovém podání 10–14 hodin b) po perorálním podání se zcela biotransformuje v játrech, vylučuje se jen minimálně močí a také žlučí, účinek přetrvává po jednorázovém podání 24 hodin c) po perorálním podání se částečně biotransformuje v játrech na neúčinné metabolity, vylučuje se téměř úplně močí a jen minimálně žlučí, má biologický poločas 10–12 hodin, jeho účinek přetrvává po jednorázovém podání 24 hodin 11. Ivabradin a) patří mezi nové antianginózní léky, tzv. bradiny, které zpomalují srdeční frekvenci inhibicí sinusového uzlu a na rozdíl od betablokátorů neovlivňují rychlost vedení vzruchu ani kontraktilitu myokardu b) patří mezi nové antianginózní léky, tzv. bradiny, které na rozdíl od betablokátorů zpomalují srdeční frekvenci inhibicí sinusového uzlu a zároveň snižují kontraktilitu myokardu c) patří mezi nové antianginózní léky, tzv. bradiny, které zpomalují srdeční frekvenci inhibicí sinusového uzlu a zároveň snižují kontraktilitu myokardu a zpomalují vedení vzruchu Správné odpovědi: 1bc, 2ac, 3ab, 4bc, 5c, 6c, 7ac, 8a, 9a, 10c, 11a

178

33

interna

Co nám dnes mohou nabídnout česnekové potravinové doplňky?

MUDr. Janka Březinová Internista a praktický lékař Souhrn: Již po staletí byl česnek důležitou součástí každodenního života mnoha kultur, nejen jako koření, ale i pro své širokospektré preventivně-léčebné účinky. Dietní faktory hrají klíčovou roli ve vývoji různých lidských onemocnění včetně kardiovaskulárních onemocnění. Po více než 5000 let používání česneku v tradiční medicíně přináší současná věda důkazy, že česnek je úžasný zdroj fytochemikálií, které prospívají zdraví a patří mezi nejlevnější způsoby prevence kardiovaskulárních onemocnění. Vyzrálý česnekový extrakt dosavadním výzkumem prokazuje, že je hodnotnějším zdrojem nutrientů než syrový česnek, aniž by způsoboval dyspeptické potíže a minimalizuje vedlejší efekt ve formě „česnekového dechu“. Cílem sdělení je podat co nejucelenější přehled užívaných forem česnekových doplňků stravy s prezentací účinných látek a odkrýt jejich nepříliš známý mechanismus účinku.

Klíčová slova: česnek, vyzrálý česnekový extrakt, organosirné sloučeniny, prevence kardiovaskulárních onemocnění

Historické ohlédnutí za použitím česneku neboli medicína založená na zkušenostech Když jsem dokončovala tento článek, udělala jsem si přestávku k posilnění.

Hned při vstupu do hypermarketu jsem zkoprněla, byl tam hluk jak na fotbalovém stadionu. Po chvilce jsem zjistila, že to není množstvím lidí, ale pouze dva chlapíci na sebe halekali, co zakoupí k posilnění. Jeden z nich, pěkně zarostlý, pravil: „hele česnek, životabudič…ten mi stačí…“ Česnek je obdivuhodná rostlina, která doprovází lidstvo od dávných dob. Je fascinující sledovat, jak kultury, které nikdy nepřišly do kontaktu, došly ke stejným závěrům o roli česneku jako léčivé rostlině, která dovede předcházet nemocem a léčit mnoho neduhů.

Neohrnujme nos nad lidovou moudrostí, může nám poskytnout cennou lekci, která z pohledu současné medicíny může odkrýt starou, dříve nepostřehnutelnou funkční souvislost spolu podmiňující úspešnost léčby a stát se dobrým společníkem v prevenci onemocnění.

Nejčasnější odkazy na tuto léčivou rostlinu jsou k dispozici na hliněných sumerských tabulkách z roku 2600– 2100 před naším letopočtem. Nejstarší česneková tradice v oblasti Středozemního moře je egyptská, kde byl hojně používán v boji proti střevním nemocem, ale i jako stimulans a mobilizátor energie při těžké manuální práci. Řecký historik Herodotos po-

180

pisuje ve světě první zaznamenanou stávku, když dělníci na stavbě největší pyramidy v Gize nedostali svůj příděl česneku, protože Nil zaplavil česneková pole. Hippokrates, Galén, Plínius starší a Dioscorides zmiňují jeho použití pro mnoho účelů včetně antiparazitárních a diuretických účinků. Dokonce Galén velebí česnek jako „všelék“ a když se dostanete při čtení tohoto článku k odstavci „Dokáže česnek ovlivnit..“, uznáte, že pojem, který použil, není nadhodnocen. Je známo, že během prvních olympijských her v Řecku sportovci pro zvýšení vytrvalosti používali česnek.

Talmud, svaté písmo Izraelitů, o česneku říká: „sytí, zahřívá tělo, vyhání červy, množí sperma, obličej po něm září.“ Pro jeho rozmanitou účinnost se mu přikládaly i magické účinky, nosil se na těle, zavěšoval se na dveře, taktéž se potíral na komíny i na klíčové dírky. Indický starověký lékařský text Charaka-Samhita doporučuje česnek pro léčbu onemocnění srdce a pro artritické potíže. V hinduismu je česnek považován za jakýsi elixír mládí a nástroj pro zvýšení touhy. V Evropě mnoho kultur používalo česnek jakou bílou magii, snad kvůli jeho reputaci jako účinného prostředku na různé zdravotní peripetie. Nejstarší evropské nálezy hliněných nádob s česnekem byly právě u nás, v blízkosti Kyjova.

V polovině 19. století zkoumal jeho antibakteriální účinky Louis Pasteur a vojenští lékaři česnekem léčili poranění způsobená na válečném poli. Na začátku 20. století byl někdy používán

i v léčbě plicní tuberkulózy. Ale až v roce 1944 byla objevena italským vědcem Cavallitem žijícím ve Spojených státech sloučenina, kterou pojmenoval allicin, zodpovědná za antibiotické působení česneku. Česnek, tak i přípravky z něj vyrobené jsou stále předmětem výzkumu, který potvrzuje jeho další a další pozitivní účinky na naše tělo a utvrzuje nás v tom, že příroda nám poskytla jeden z nejúčinnějších přírodních prostředků v boji s civilizačními nemocemi. K dnešnímu dni máme k dispozici řadu přízniv ých experimentálních a klinických prací, které dokládají, že složky česneku mohou poskytovat podporu pro lepší kardiovaskulární funkce, také disponují nezanedbatelným imunomodulačním efektem, antioxidační a antikancerogenní aktivitou, ale taktéž je cenný jejich účinek hepatoprotektivní a neuroprotektivní.

Pro vysvětlení takto širokospektrých účinků česnekových složek je nutno osvětlit, že zasahují do iniciálních fází rozvoje zánětlivých změn.

Není česnek jako česnek, nebo-li pro začátek pár fakt k samotné surovině a zpracování Rod Allium zahrnuje asi 600 botanických druhů, které kromě podobných morfologických znaků mají společnou tvorbu éterických olejů, jejichž podstatou jsou složité sirné vazby. Česnek je tvořen 65 % z vody, přičemž sušinu tvoří sloučeniny síry, proteiny, vláknina,

interna fruktóza a volné aminokyseliny. Kromě toho je zde obsaženo i velké množství saponinů, fosforu, draslíku, síry, zinku, selenu, taktéž vitaminů, zejména ze skupiny B. Naprostá většina obsažených látek je hydrofilní povahy (97 %). Česnek obsahuje nejméně čtyřikrát více síry než cibule, brokolice a květák. Obsah účinných látek ve stroužcích česneku kolísá při změně teploty, délky dne, vodního režimu, atd. Jako zásadní faktor účinnosti je jeho genetická „výbava“ a půdní podmínky, ve kterých se česnek pěstuje. Zkušenosti ukazují, že při nešetrném sušení a nevhodném uskladnění sušený česnek rychle ztrácí svoji účinnost. Lze jednoduše konstatovat, že není česnek jako česnek.

Pro zachování zdravotních účinků je důležité brát ohled také na šetrnou přípravu. Česnek ztrácí účinnost, jestliže je vysokou teplotou deaktivován enzym alliináza. Tím se zabrání vzniku allicinu, který je hlavní účinnou sirnou sloučeninou. Allicin je sloučenina, která se rychle rozpadá při zahřívání, takže příznivé účinky se snižují. Vaření urychluje jeho degradaci a mikrovlnky ničí allicin úplně. Je nutno také připomenout, že spořádání česneku ve velkém množství může být spojeno se značnými dyspeptickými potížemi, dlouhotrvajícím zápachem česneku z dechu a potu, což jsou hlavní limitující faktory pro jeho konzumaci. Pro zachování účinnosti se česnek často uchovává v tucích, česnekové máslo je dávno známým způsobem úpravy v jižních zemích, v těchto oblastech není česnek tolik štiplavý pro svůj rychlý růst. U nás bylo oblíbené nakládání česneku do octa nebo vmíchání do mléka s medem. Dokonce existuje patentovaná receptura česnekového chleba.

Ovšem komu by se chtělo v dnešní době každý den oloupat pár stroužků česneku, rozkousat a několik hodin být „sociálně nepoužitelný“. Cílem současné farmacie je na přirozené úrovni poskytnout produkt se stabilizovaným účinkem a potlačením vzpomínaného vedlejšího efektu na minimum. Přirozenou úrovní mám tady na mysli nepřidávání synteticky v yrobených určitých složek, které někteří výrobci pro usnadnění výroby používají. K dispozici máme několik forem česneko-

vých potravinových doplňků, které se mohou výrazně lišit v obsažených sloučeninách prospěšných pro zdraví. Opět upozorňuji na fakt, že u česnekových potravinových doplňků je zcela zásadní původ suroviny a způsob přípravy. Tablety jsou zhotovovány ze suché česnekové moučky nebo sušených extraktů s různými přísadami. Jsou slisovány a obalovány povlaky, které mají vzdorovat žaludečním šťávám, aby byl obsah uvolňován až v tenkém střevě. Jako přísady bývají voleny extrakty jiných rostlin (hloh, jmelí, chmel, třezalka, aj.), které často limitují účinky česneku. Kapsle jsou zpravidla želatinové, obsahují pouze lipofilní organosirné sloučeniny. V olejových přípravcích nejsou obsaženy sloučeniny rozpustné ve vodě, proto při objasnění mechanismu účinku těchto důležitých sloučenin pochopíme, že tyto formy potravinových doplňků jsou „ochuzeny“ o zdraví prospěšné účinky.

Pro farmaceutické zpracování je nutné česnek dokonale zbavit slupek, což je značně nákladné a tato část procesu zpracování je velmi náročná na čistotu.

Tímto procesem zpracování prochází také výroba další formy, tinktury, která bývá připravována z čerstvého nebo sušeného česneku vodní nebo alkoholickou macerací. Výroba tinktur (macerace) umožňuje nejvyšší možnost zachování obsahu účinných látek. Výsledkem macerace česneku po několika týdnech je vyzrálý česnekový extrakt, který se stal slibným předmětem současného experimentálního i klinického zkoušení. Pozitivním efektem přidání lihu je inaktivace allinázy, tím si lihové tinktury zpravidla déle uchovávají aktivitu. Obsah biologicky aktivních organosirných sloučenin ( jak ve vodě rozpustných, tak v lipidech rozpustných) je relativně vysoký, protože jsou „vyráběny v procesu zrání“.

Proces „zrání“ v některých případech, i když se jedná vlastně o potravinu, může přinést léčivé vlastnosti a tímto postupem můžeme poskytnout tělu více prospěšných látek než u syrového česneku a dalších forem česnekových doplňků. Během „zrání“ se sirné sloučeniny totiž dále transformují, takže jejich skladba a obsah jsou odlišné než v syrovém česneku.

Transformací vznikají sirné sloučeniny: gamma-glutamyl cystein, S-allyl cystein (SAC), S-allyl mercaptocysteine a S-methyl cystein, které nejsou přítomny v syrovém česneku ani v česnekových olejích, tabletách a želatinových kapslích. Rozdíl nespočívá jen v účinnosti dané obsahem účinných látek, ale jistě také ve vstřebatelnosti účinných látek do krevního oběhu (umocněna lihem) a lepší adherenci, díky rychlejší vstřebatelnosti, potažmo rychlejšímu ústupu odéru z dutiny ústní.

Dokáže česnek ovlivnit vznik kardiovaskularních onemocnění? Potvrzeno! Řada in vitro studií prokazuje, že česnek může modulovat faktory spojené s kardiovaskulárními nemocemi, tj. inhibuje klíčové enzymy zapojené do syntézy cholesterolu, snižuje shlukování krevních destiček a formaci trombů, zvyšuje fibrinolýzu, pomáhá regulovat cévní tonus a navyšovat antioxidační aktivitu.

Ochranný účinek česneku proti ateroskleróze byl přičítán jeho schopnosti snižovat obsah tuků v cévní stěně. V řadě preklinických studií (studie s lidskými HepG2 buňkami či tkáňovými kulturami potkaních hepatocytů) bylo prokázáno, že látky obsažené v česneku jsou schopny poměrně výrazné inhibice klíčových enzymů důležitých v syntéze endogenního cholesterolu a mastných kyselin. Přímým měřením tak bylo možno pozorovat negativní účinek na squalen monooxygenázu či 3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA, který dokáže SAC, obsažen pouze ve vyzrálém česnekovém extraktu, deaktivovat až o 41 %.

Po požití česneku bylo zaznamenáno také zvýšené vylučování cholesterolu, projevující se zvýšeným vylučováním kyselých a neutrálních steroidů. Jedním z podstatných antiaterogenních účinků česneku je potlačení oxidační modifikace LDL (ox-LDL), tento nález byl publikován již v 1999 v časopisu Atherosclerosis. Srovnával denní příjem 6 g syrového česneku nebo 2,4 g vyzrálého česnekového extraktu po dobu jednoho týdne. Účinek následně potvrzen Benjaminem, který in vitro pozoroval větší míru potlačení ox-LDL při užívání

181

interna vyzrálého česnekového extraktu než při užívání syrového česneku, Journal of Nutrition, 2002. Tento nález byl natolik zajímavý, že v červnu 2008 kolektiv autorů z Taiwanské univezity pronikl hlouběji pod povrch a zkoumal jakým mechanismem může česnek ovlivňovat tento krok, který hraje důležitou roli v iniciaci a progresi aterosklerózy. V této studii deklarovali, že allyl sulfidy, zejména DADS (diallyl disulfide) a DAT (diallyl trisulfide) účinně potlačují ox-LDL, a že by to mohlo být přičítáno jejich downregulaci cytoadhezinů. Adhezivní molekuly včetně VCAM-1 a E-selektinu jsou rozhodující v interakcích mezi monocyty a vaskulárními endoteliálními buňkami, vedou k nakupení cirkulujících monocytů na vaskulární endoteliální buňky, tj. iniciační krok v kaskádě aterosklerotických změn. Navíc tento efekt, tady zmíněno poprvé, je zprostředkován přes intracelulární signální dráhy PI3K/PKB a PKA/CREB, které regulují množství apoptotických proteinů, transkripčních faktorů a podílejí se na regulaci buněčného cyklu, diferenciaci či migraci buněk. Pokud jsou vaskulární endoteliální buňky vystaveny ox-LDL, dochází ke zvýšení apoptózy. Tyto nálezy poskytují náhled na molekulární mechanismus působení DADS a DAT na ochranu cév před ox-LDL, která spouští aterosklerózu a následně vyústí v aterotrombotické cévní komplikace.

Přikládám ještě dva neméně zajímavé nálezy na molekulární úrovni, které prezentují antioxidační aktivitu vyzrálého česnekového extraktu. První, SAC zvyšuje intracelulární antioxidanty, zejména glutathion peroxidázu, a tím zabraňuje uvolňování peroxidu z endoteliálních buňek při indukovaném poškození oxidačním stresem. Druhý, organosirné sloučeniny, zejména SAC, má schopnost potlačovat aktivaci nukleárního faktoru κB (NF-κB), jehož úkolem je ovlivňovat expresi genů důležitých pro imunitu, zánětlivou odpověď, buněčný růst a buněčnou smrt.

Aktivace NF-κB je přísně regulována a dochází k ní především pomocí receptorů pro cytokiny TNF-α či IL-1. Je experimentálně prokázáno, že organosirné sloučeniny dokáží měnit poměr těchto cytokinů. Po navázání zmíně-

182

ných cytokinů se spouští signalizační cesta, která způsobí rozklad inhibitoru I-κB. To umožní oxidačně-redukčním transkripčním faktorům vstoupit do jádra a regulovat přepis určitých genů.

Experimentální důkazy ukazují schopnost ochrany proti radiační a chemické expozici a dlouhodobému toxickému poškození. Za antioxidační účinky česneku, podle některých autorů, mohou být zodpovědné také flavonoidy, zejména allixin, jehož fenolické hydroxylové skupiny poskytují antioxidační aktivitu, N-fruktosyl glutamát, N-fruktosyl arginin a taktéž selen, který je v česneku bohatě zastoupen. S nadsázkou by se dalo říct, že česnek obsahuje bohatý „antioxidační koktejl“.

Systematické review z roku 2003, zabývající se vlivem česneku na hladinu plazmatických lipidů, hodnotilo celkem 10 studií, v 6 zjištěn pozitivní vliv na pokles celkového cholesterolu plazmy. Průměrný zjištěný pokles celkového cholesterolu i triacylglycerolů se pohyboval kolem 9,9 % a pokles LDL o 11,4 %. Analogického účinku bylo dosaženo i v předchozí metaanalýze, od roku 1975 bylo z Medline databáze zahrnuto 46 většinou randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií u hyperlipidemických subjektů po dobu 4–16 týdnů. Většina z těchto studií ukázala významné snížení hladiny cholesterolu a triglyceridů v séru a u jedné třetiny byly zaznamenány významné příznivé změny v LDL-cholesterolu, 11–26 % snížení. Několik studií s použitím sušeného česneku neprokázalo žádné hypolipidemické účinky. Rozpor mezi klinickými studiemi může být způsoben různými formami česneku (česnekový prášek, vyzrálý česnekový extrakt nebo česnekový olej), obsahem účinných látek a jejich biologickou dostupností, nedostatečnou randomizací, použitím různých metod analýzy dyslipidemie, životním stylem, dietou, atd.. Nabízí se prostor pro sestavení sofistikovanějšího klinického zkoušení včetně mortalitní studie, kde by byly česnekové přípravky standardizované. Nicméně i když dosavadní výsledky neposkytují čísla, jak jsme zvyklí očekávat od používané dyslipidemické farmakoterapie, při dnešním trendu kombinační terapie

na poli kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních onemocnění by měl být další pozitivní přínos s minimálními nežádoucími účinky jedině vítán.

Gama-glutamylcysteiny jsou hydrofilní sloučeniny česneku, které mohou snižovat krevní tlak díky jejich schopnosti inhibovat angiotensin I-konvertující enzym in vitro. Dalším „spolupracujícím“ efektem zjištěným v experimentálních modelech bylo zvýšení produkce oxidu dusnatého (NO) uvolňovaného endotelem za přispění argininu, který je součástí bez-sirných složek česneku. 2,86 g/kg česneku dočasně zvýšilo produkci NO o 30–40 % od 15 do 60 minut po podání p.o. K antihypertenznímu efektu přispívá ještě zvýšení cyklického guaninmonofosfátu (cGMP), který u hladkých svalů cév vede k jejich relaxaci. Na zvířecích modelech bylo demonstrováno snížení krevní tlaku o 10 až 50 mmHg v dávce 2,5 mg až 25 mg/kg vyzrálého česnekového extraktu. Metaanalýzy zveřejněné v roce 1994 prezentovaly slibné výsledky u pacientů s mírnou hypertenzí, ale nestačilo to k tomu, aby se česnekové doplňky dostaly do doporučení pro klinickou praxi léčby hypertenze. Rostoucí využívání doplňků stravy vedlo k sestavení v pořadí druhé metaanalýzy, která vycházela z Medline, Embase a Cochrane databáze ze studií publikovaných mezi lety 1955 až 2007. Jedenáct z 25 studií splňovalo kritéria pro zařazení do metaanalýzy pro zhodnocení vlivu česneku na krevní tlak, kde česnekové přípravky byly podávány nejméně 4 týdny. Metaanalýza všech studií ukázala průměrný pokles o 4,6 ± 2,8 mmHg pro systolický krevní tlak ve skupině s česnekov ými přípravky, zatímco průměrný pokles v hypertenzní podskupině byl 8,4 ± 2,8 mmHg pro systolický krevní tlak a 7,3 ± 1,5 mmHg pro diastolický krevní tlak, viz graf 1. Výsledky naznačily, že aplikace česnekových doplňků může být nápomocna u subjektů s mírnou hypertenzí a postavily závěry, že pro EBM je nutno sestavit důslednější design a analýzu klinických studií. Že česnek může mít protidestičkovou aktivitu bylo reportováno již v roce 1981 v Lancetu. Protidestičkový mechanismus česneku je zprostředkován

2ULJLQiOQt ĀHVQHNRYi WLQNWXUD • vyrobena ručním zpracováním výhradně z českých odrůd česneku, • bez použití kovových nástrojů unikátní technologie výroby zaručuje transformaci přirozených sirných aminokyselin česneku na biologicky aktivní, blahodárně působící organosirné sloučeniny (oligosulfidy a S-allycystein), které tvoří Allicin Active ComplexTM * • po požití není z uživatele cítit z dechu ani z potu OD ROKU 2007 ÚSPĚŠNĚ POUŽÍVÁN V DOPLŇKOVÉ TERAPII JAKO DOPLNĚK STRAVY.

ochrana před kardiovaskulárními chorobami

ANO

pomocník při chronických a opakujících se zánětlivých onemocněních

ANO

k posílení imunity

doplněk s

ANO

travy

Imunita v každé kapce...

* Vhodné pro děti od 3 let, těhotné a kojící matky.

Doporučujeme dlouhodobé a pravidelné užívání doplňku stravy Allivictus Tinktura.

Notifikovaný doplněk stravy MZ ČR od českého výrobce k dostání ve vaší lékarně nebo na www.allivictus.cz ® * Allicin Active Complex™ nabízený na trhu pod obchodním názvem ALLIVICTUS je analyzován státními akreditovanými laboratořemi na náhodně vybraných vzorcích a tyto výsledky jsou veřejně dostupné. Obsah Allivictu je také pravidelně kontrolován akreditovanou metodou z hlediska mikrobiologické nezávadnosti a obsahu těžkých kovů. Analýzy z akreditovaných laboratoří: Ústav chemie a analýzy potravin, VŠCHT Praha, Centrum hygienických laboratoří akreditované ČIA, ZÚ, Hradec Králové.

*data on file

www.allivictus.cz

interna několika organosirnými sloučeninami, které vstupují v různých fázích do procesu agregace destiček. Usuzuje se, že česnek inhibuje agregaci krevních destiček různými mechanismy. Na aktivaci agregace krevních destiček se podílí přechodné zvýšení volného vápníku v cytoplasmě Ca2+, tromboxanA2 a aktivace receptoru fibrinogenu GPIIb/IIIa. Ostatní modulátory se také podílejí na shlukování krevních destiček a zahrnují lipoxygenázy metabolitů, protein kinázu C, cyklický adenosin monofosfát (cAMP), guanin cyklický monofosfát (cGMP) a oxid dusnatý (NO). In vitro studie naznačují, že česnek brání inhibici agregace krevních destiček potlačením cyklooxygenázy a lipoxygenázy, čímž dochází k inhibici syntézy tromboxanu A2 a 12- HETE. Ajoene se zdá být hlavní organosirnou antiagregační sloučeninou, silně inhibuje metabolismus kyseliny arachidonové potlačením cyklooxygenázy a lipoxygenázy. Dále potlačuje mobilizaci vnitrodestičkového Ca2+ a zvýšením hladiny cAMP a cGMP přispívá dalším mechanismem k inhibici destiček. Česnek také díky aktivaci NO-synthasy (NOS) může komunikovat přímo s GPIIb/IIIa receptory, čímž se snižuje schopnost krevních destiček se vázat na fibrinogen. Nejvíce konzistentních výsledků účinků s česnekovými přípravky bylo dosaženo v antiagregačních studiích, kde snížení agregace trombocytů bylo v 7 ze 7 klinických studií.

Zamyšlení na závěr Dle dat z ESC (Evropského kardiologického kongresu) 2011 z Paříže, kde zazněla varovná čísla, více než 2 milio-

ny obyvatel Evropské unie zemře v důsledku kardiovaskulárních onemocnění a odhad je, že celkově stojí KVO ekonomiku EU 192 miliard eur ročně.

Je načase se nejen teoreticky a akademicky zajímat o primární prevenci KVO! Sekundární prevence je finančně náročná, životní styl populace se spíš zhoršuje, než zlepšuje, takže je na nás povzbuzovat své klienty v každodenní praxi, aby již nyní pozitivně ovlivňovali farmakologickým či nefarmakologickým přístupem svůj zdravotní stav (optimální by byl stav s větší podporou pojišťoven). Když jsem u těch pojišťoven, tak jsem si vzpomněla, kde ten příběh s mojí pravidelnou aplikací vyzrálého česnekového extraktu začal. Můj bratr, s anamnézou Gilbertova syndromu, žádal o prodloužení zdravotní komerční pojistky v zahraničí a bylo mu sděleno, že předložené laboratorní výsledky nemohou být jeho. Byl požádán, aby se na kontrolu dostavil do laboratoře doporučené pojišťovnou, která potvrdila normalizaci jaterních funkcí. Učinil, při svém rychlém životním tempu, pouze jednu nepatrnou změnu, pravidelně aplikoval vyzrálý česnekový extrakt českého původu.

Sdělením jsem chtěla poodkrýt, pro nás lékaře, prozatím ne moc známou paletu možností některých potravinových doplňků. Za odmítavým postojem k této intervenci je častokrát naše neznalost. Je dobré si uvědomit, že i dříve používané prostředky našich předků nám mohou nabídnout pomocnou ruku, pokud budeme vybírat pouze potravinové doplňky se znalostí účinku, který je potvrzen vědeckým výzkumem. I v ČR je na trhu dostupný vyzrálý česnekový extrakt, jediný,

který analýzami ze státních akreditovaných laboratoří deklaruje komplexní obsah blahodárně působících organosirných sloučenin. Jeho bonusem je, že i při pravidelné aplikaci nebudete cítit česnekem z dechu ani z potu.

Literatura Banerjee S. e al.: Effect of garlic on cardiovascular disorders: a review. J Nutr 2002; 1: 4 Borek C.: Antioxidant Health Effects of Aged Garlic Extract. J Nutr. 2001; 131: 1010 S–1015S Keiss H-P. et al.: Garlic (Allium sativum L.) modulates cytokine expression in lipopolysaccharide-activated human blood thereby inhibiting NF-κB Activity. J Nutr. 2003; 133: 2171–2175 Ide N et al.: Garlic compounds minimize intracellular oxidative stress and inhibit nuclear factor-kappa b activation.J Nutr 2001; 131 (3s): 1020S–6S Liu L, Yeh YY. S-alk(en)yl cysteines of garlic inhibit cholesterol synthesis by deactivating HMG-CoA reductase in cultured rat hepatocytes. J Nutr. 2002; 132: 1129–34 Morihara N. e al.: Aged garlic extract enhances production of nitric oxide, Life Sci. 2002 Jun 21; 71 (5): 509–17 Rahman K.: Effects of garlic on platelet biochemistry and physiology. Mol Nutr Food Res. 200–Nov; 51 (11): 1335–44.

Ried K. et al.: Effect of garlic on blood pressure: A systematic review and meta-analysis, BMC Cardiovasc Disord. 2008; 8: 13 Yen-Ping Lei et al.: Diallyl Disulfide and Diallyl Trisulfide Suppress Oxidized LDL–Induced Vascular Cell Adhesion Molecule and E-Selectin Expression through Protein Kinase A– and B–Dependent Signaling Pathways, J. Nutr. 138: 996–1003, 2008

LOCOID® vhodný pro všechny projevy ekzémových onemocnění (atopický ekzém, seboroická dermatitida)1

LOCOID® vhodný pro všechny věkové skupiny1

Řada LOCOID® umožňuje výběr lékové formy dle potřeb pacienta a jeho kožních obtíží Mast • Roztok • Krém • Mléčná emulze • Lipokrém

Jemná, ale účinná léčba.

ZKRÁCENÝ ÚDAJ O PŘÍPRAVKU LOCOID® SLOŽENÍ: Hydrocortisoni butyras 1 mg (0,1%) v 1g přípravku. INDIKACE: Léčba povrchových dermatóz nemikrobiálního původu a které reagují na terapii kortikoidy. Pro dospělé, mladiství i děti. DÁVKOVÁNÍ: Přípravek se nanáší 1-3krát denně v malém množství na postižená místa kůže. Při zlepšení, postačí aplikace 1x denně nebo 2-3krát týdně. Nedoporučuje se aplikovat více než 30-60 g přípravku za týden.

KONTAINDIKACE: Známá přecitlivělost na některou ze složek přípravku. SPECIÁLNÍ UPOZORNĚNÍ: Přípravek neaplikujte na oční víčka. Při kontaktu se spojivkou existuje riziko vzniku prostého

glaukomu či subkapsulární katarakty. Při aplikaci kortikosteroidů na obličeji, v oblasti genitálií a ochlupené kůži je vhodné upřednostnit slaběji účinné preparáty. Pokud jsou kortikosteroidy aplikovány na velké plochy, do kožních záhybů a při použití okluzívních obvazů, může dojít k resorpci léčiva s následnou inhibicí funkce kůry nadledvin. Inhibice funkce kůry nadledvin může vzniknout velmi rychle především u dětí s rizikem poklesu produkce růstového hormonu. Pokud je nezbytná dlouhodobá léčba, doporučuje se pravidelně kontrolovat tělesný vzrůst, tělesnou hmotnost dětí a hladinu kortizolu. INTERAKCE: Nejsou známy. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: LOCOID®

je obvykle dobře snášen. Projevy lokální a celkové toxicity mohou vzniknout zejména po dlouhodobé aplikaci přípravku na rozsáhlé plochy, do kožních záhybů a nebo je-li používán okluzívní obvaz. Při podávání přípravku dětem nebo při aplikaci na obličej by měla být zkrácena doba léčby a neměl by být používán okluzívní obvaz. U pacientů s přecitlivělostí na parabeny může vzniknout lokální iritace kůže. UCHOVÁNÍ: LOCOID® 0,1%, mast, LOCOID® LIPOCREAM 0,1% a LOCOID® CRELO se uchovávají za obyčejné teploty (15-25 st. C), LOCOID® 0,1%, krém se uchovává při teplotě do 25 st. C, LOCOID® 0,1% LOTION se uchovává v chladu (8-15 st. C). DRŽITEL

REGISTRAČNÍHO ROZHODNUTÍ: Astellas Pharma s.r.o., Sokolovská 100/94, 186 00 Praha 8, Česká republika. ČÍSLO REGISTRACE: LOCOID® 0,1%: 46/893/92-C, 46/097/93-C, 46/896/92-C, 46/013/96-C, 46/142/93-C. POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 15. 10. 2008. ZPŮSOB VÝDEJE A HRAZENÍ: Výdej je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného ZP. Úplný souhrn údajů o přípravku lze získat na vyžádání na adrese: Astellas Pharma s.r.o., Sokolovská 100/94, Praha 8, tel.: +420 236 080 310.

References: 1. LOCOID Summary of Product Characteristics 2009.

39

ophtalmologie Dokončení článku ze strany 173 B) Chirurgická terapie V poslední době tento způsob léčby převažuje. Úkolem je dosáhnout paralelního postavení očí a zlepšit podmínky pro binokulární funkce a další léčbu.

Chirurgická terapie nemění refrakční vadu ani nezlepšuje tupozrakost. Její kosmeticko-psychologický efekt nelze ale podceňovat. U kongenitálních a infantilních forem šilhání operujeme dříve, nejlépe do l. roku života. Získané formy šilhání operujeme po ukončení konzervativního postupu obvykle mezi 3.–6. rokem věku. Operací většinou upravujeme zbytkovou úchylku šilhání. Zákrok je indikován také při přetrvávající diplopii nebo náklonu hlavy a poruše hybnosti okohybného

svalu. Operací je celá řada, spočívají v oslabení nebo naopak zkrácení okohybných svalů, v některých případech (u paralytického šilhání ) provádíme poměrně složité transpoziční výkony na svalech. U komplikovaných typů strabismu se provádí doplňující operace. U dospělých pacientů jsou metodou volby tzv. metody nastavitelných stehů (upravujeme postavení očí ještě bezprostředně po operaci) nebo se může využít aplikace botulotoxinu do okohybných svalů.

Závěr Šilhání není izolovaná klinická jednotka, ale složitá porucha, která může v dětském věku vážně ohrozit vyvíjející se zrakové funkce. Léčba strabismu

je komplexní a spočívá v koordinaci specializovaných diagnosticko-léčebných postupů. Cílem diagnostických a léčebných postupů je včas detekovat a léčit tupozrakost a poruchy retinální fixace. Dalším úkolem je včasná korekce refrakčních vad a rozvoj prostorového vidění pacienta. Chirurgická, resp. kosmetická úprava šilhání má také svůj význam. Terapie strabismu patří na pracoviště, které se touto problematikou zabývá. Jedině tímto způsobem lze stabilizovat optimální vidění pro další život dítěte.

Podpořeno CZ.2.16./3.1.00/24022 Literatura u autora

causa subita informuje

Tisková zpráva

Revoluce v půjčovném zimního vybavení přichází!

Zapůjčení lyží (snowboardu), bot a helmy od 1600 Kč na celý rok nabízí síť pražských půjčoven Happy Sport už od 1. září. Pro milovníky zimních sportů znamená tento systém půjčovného doslova revoluci, protože si mohou pořídit na každou novou sezónu jiné vybavení za zlomek jeho prodejní ceny. „Naše nabídka je velmi v ýhodná zejména pro rodiny s dětmi, protože zahrnuje možnost během sezóny vybavení zdarma vyměnit, pokud bude dítěti najednou malé,“ vysvětlil Ing. Karel Křivánek, majitel Happy Sportu. Podle

186

jeho slov to pro rodiče znamená konec stresujících nákupů, kdy museli počítat s tím, že děti rostou a proto pořizovali vybavení o něco větší. A navíc již nemusejí ztrácet čas a peníze ztrátovým prodáváním vybavení, kterému již děti odrostly. Otevření půjčoven a prodejen Happy Sportu dnem 1. září přináší pro klienty komfort v podobě velkého výběru vybavení bez zbytečného čekání a tísnění se v davu jiných zájemců. V září jsou také ceny půjčovného nejnižší.

Celoroční půjčovné lze po uplynutí roku prodloužit a vybavení přitom vyměnit za jiné. „Naše lyže rostou s vašimi dětmi“ říká Karel Křivánek. Každý, kdo využije nabídky na celoroční půjčovné, má nárok na jeden bezplatný servis hran a skluznice. Další informace nebo

fotografie v tiskové kvalitě poskytneme na vyžádání. www.happysport.cz e-mail: info@happysport.cz Čerpáno z TM agentury EPIMEDIA

causa subita informuje

Hemoroidální onemocnění a nové možnosti léčby Na trhu se objevil nový produkt na léčbu hemoroidů s názvem Hespidin, doplněk stravy, obsahující Diosminum, Hesperidinum, Aesculi hippocastani extractum U hemorhoidálních onemocnění byly zaznamenány velmi dobré zkušenosti se systémovým podáváním bioflavonoidů z citrusů, které omezují otok, propustnost a fragilitu cév a působí jako antioxidant, a s topicky aplikovanými přípravky obsahujícími extrakty z adstringentně a protizánětlivě účinkujících léčivých rostlin (vilín, pupečník, dub, resp. tanin aj.). Urychlují hojení zanícených hemoroidů a trhlinek po namáhavé stolici a působí analgeticky.

Nezbytnou součást opatření při hemoroidálním onemocnění představuje úprava životosprávy a jídelníčku.

Charakteristika Doplněk strav y Hespidin tablety obsahuje kombinaci mikronizované

flavonoidní frakce z citrusů (standardizované na obsah diosminu 450 mg a hesperidinu 50 mg ) a výtažku ze semen jírovce maďalu (standardizovaný na obsah 40 mg aescinu).

Mikronizovaný bioflavonoidní komplex se rychle a dobře vstřebává ze zažívacího traktu. Pomáhá zachovat zdravý žilní oběh, podporuje správnou žilní funkci, posiluje cévy i v oblasti konečníku a má blahodárný vliv při výskytu hemoroidů. Působí antioxidačně.

Aescin je směs přírodních triterpenov ých saponinů (α- a β-aescinu aj.) získávaný průmyslově ze semen jírovce maďalu („koňského kaštanu“) s antiflogistickým, antiedematózním, spazmolytickým a mírným vazodilatačním účinkem na cévy; po desetiletí

se užívá jako tradiční venotonikum.

Snižuje krevní srážlivost a fragilitu a propustnost vlásečnic, zlepšuje odolnost cévní stěny vůči nepříznivým vlivům a podporuje žilní návrat. Dále zmírňuje subjektivní obtíže u celé řady žilních onemocnění (chronická venózní insuficience, varixy, flebitida, otoky DK venózního původu, crampi, hemoroidy apod.).

K doplnění perorálního užívání Hespidinu tablet se doporučuje lokální aplikace Hespidin gelu (zvl. při zevních hemeroidech), který obsahuje extrakt z dubové kůry, allantoin a hřebíčkovou silici, přinášející okamžitou úlevu a zmírňující svědění anální oblasti.

3UR U\FKORX OHYX 3UR GORXKRGRE

41

estetická medicína

Metody formování postavy Ing. Tomáš Köhler, Ing. Lucie Cinková www.indubia.cz Souhrn: Otevřeme-li v dnešní době jakýkoli časopis zabývající se zdravým životním stylem, estetikou či hubnutím, nalezneme vždy různě skloňované tyto tři pojmy – kryolipolýza, kavitace, radiofrekvence. Co vlastně tyto metody představují, jaké jsou jejich výhody a jaká naopak rizika, jsou to metody vhodné do lékařských ordinací, co máme odpovědět našim pacientům ohledně dotazů k těmto procedurám? Na to se pokusíme odpovědět v následujícím článku. Všechny naše doporučení a zkušenosti vycházejí z ošetření více jak 5.000 klientů v našich centrech.

Klíčová slova: kryolipolýza, kavitace, radiofrekvence, výhody a rizika

Kryolipolýza Princip: Tato metoda je založena na faktu, že tukové buňky jsou mnohem citlivější na hloubkové zmrazení, než je tomu u ostatních buněk v těle a jako jediné na toto podchlazení reagují a postupně odumírají, dochází k jejich postupnému rozpadu a odvodu z těla.

Pokud chceme tento zákrok provést efektivně, je nutné vyvinout teplotu v rozmezí –4 až –15° C. Vyšší teploty jsou minimálně účinné a teploty nad bodem mrazu dokonce neúčinné.

Výhody: Tento proces nezatěžuje játra a nezvyšuje množství volných tuků a cholesterolu v těle. Efekt se dostavuje v průběhu 2–6 týdnů po provedeném ošetření a pokožka se následně smršťuje. Celkový trvalý úbytek tukových buněk dosáhl u klientů až 30 % – tukové buňky jsou destruovány trvale a nedochází tak k tzv. JOJO efektu.

Hlavní výhodou této metody je však její účinnost – až 95 %.

Rizika: Hlavním rizikem této metody jsou tzv. destičkové přístroje mrazí-

Obrázek č. 1 Kryolipolýza: hloubkové promrazení tukové tkáně

cí vůči dutině břišní, což má za následek zvýšený výskyt zánětu močových cest, poškození ledvin a podchlazení.

Nezbytné je provádět mrazení uvnitř hlavice rovnoběžně s tělní dutinou! Riziko „přemrazení tkáně“ (využití nižší teploty a delšího času než povoluje tloušťka tukové tkáně) je u moderních přístrojů eliminováno biostimulačním laserem prokrvujícím tkáň před ošetřením a využívajícím zelené světlo v průběhu ošetření.

Lékař a kryolipolýza: Provádění kryolipolytického ošetření v lékařských ordinacích se přímo nabízí díky možnosti využití nižších teplot ošetření a tím vyššího účinku, odborného dohledu a vysokého zájmu pacientů o tento zákrok.

Kavitace

Obrázek č. 2 Kavitace: princip působení ultrazvukové kavitace na tukovou buňku v rozmezí 5 minut

Obrázek č. 3 Radiofrekvence: princip rozpouštění tukových buněk

188

Princip: Ultrazvuková kavitace je proces, při kterém dochází ke štěpení a implozi tukových buněk pomocí ultrazvukových vln. Ultrazvukové vlny jsou jemné vlny zvuku o specifické frekvenci, které vyvolávají změny na molekulární bázi ošetřované tkáně.

Tkáň, která nejlépe absorbuje tento druh vln a stahuje si je do svého nitra, jsou tukové buňky. Po absorpci dochází k narušení struktury samotné buňky a vazby mezi jednotlivými buňkami.

Tukové buňky se vlivem působení ultrazvukových vln postupně zvětšují a dochází k jejich implozi (opak exploze – zhroucení buňky do sebe samé) a rozpadu. Po rozpadu tukové buňky se uvolněný tuk dostává do lymfatického systému a tím je transportován do jater a ledvin, kde dochází k jejich zpracování a odbourání, a následně jsou odbourané tuky vyloučeny z těla ven.

estetická medicína Výhody: Hlavní výhodou ultrazvukových kavitací je možnost ošetření i tenčích tukových vrstev (u kryolipolýzy se jedná min. o 1 cm), rychlost ošetření a téměř okamžitý nástup efektu a odbourání buněk v řádu dní. Výhodou moderních přístrojů je využití široké škály bezpečnostních senzorů a přednastavených programů, které eliminují rizika ošetření vůči dutině břišní. Účinnost ultrazvukové kavitace se pohybuje okolo 82 %, s horšími výsledky u mužů.

Výhodou je také vysoká oblíbenost tohoto ošetření.

Rizika: Hlavním projevem ošetření ultrazvukovou kavitací je pocit pískání v uších, při vysokém lokalizovaném výkonu pocit tlaku a jehliček v místě ošetření. Negativním projevem ošetření v případě nedodržení zvýšeného pitného režimu a zvýšeného příjmu energeticky nevyvážené stravy je opětovné ukládání tukových buněk, v extrémních případech obalování vnitřních orgánů.

Lékař a kavitace: Rozšíření výkonných ultrazvukových kavitací v lékař-

ských ordinacích je dnes již zcela běžné a ve většině ordinací pracuje s přístrojem sestra. Zdravotní sestra je schopna plně určit případná rizika a rozhodnout o vhodnosti ošetření.

Radiofrekvence Princip: Radiofrekvenční technologie fungují na principu povrchového a hloubkového prohřátí cílové tkáně na požadovanou teplotu a toto teplo vyvolává kýžený efekt. Přístrojové rozpouštění tukových buněk v tkáni probíhá při ošetření, během kterého je zahřáta tuková buňka na teplotu 43° C. Při této teplotě dochází k postupnému zkapalnění tukové buňky a jejímu následnému vyplavení lymfatickými cestami ven z těla pomocí jater a ledvin.

Mikroproudé a radiofrekvenční působení nemá vliv pouze na tukové buňky, ale taktéž velmi pozitivně ovlivňuje kolagenová vlákna, která regeneruje a násobí jejich počet, čímž vyrovnává nerovnosti tkáně – celulitidu, vrásky, povislou pokožku.

Výhody: Výhodou radiofrekvence je nejširší škála využití ze všech zde popsaných technologií. Radiofrekvence je nejdéle prověřená, nejbezpečnější a nejrozšířenější technologie v Evropě a Spojených státech. Její využití je nejen v oblasti formování postavy, ale také pro vyhlazení vrásek, nerovností pokožky a povislé tkáně, např. po porodu. Účinnost radiofrekvence je výrazně vyšší u mužské části populace, a to okolo 70 %, při vyhlazení vrásek a stimulaci kolagenových vláken se pohybuje okolo 85 %.

Rizika: Rizikem a omezením ve využití radiofrekvence je přítomnost cizích těles v těle ošetřovaného klienta (umělý kloub, ...) a možnost popálení při nedodržení předepsaných výkonů a bezpečnosti ošetření.

Lékař a radiofrekvence: Oblíbenost radiofrekvenční technologie mezi lékaři potvrzuje fakt, že téměř 50 % dodávaných přístrojů mezi lékaře určených pro formování postavy představují právě kombinované mono+tri+hexapolárníradiofrekvence.

189

interna

Probiotika a jejich prospěch pro lidské zdraví Doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D. II. interní klinika Thomayerovy nemocnice, Praha Souhrn: V průběhu evoluce jednotlivých druhů se na úrovni různých živočišných a rostlinných druhů vyvíjely různé vztahy ovlivnění – od vztahů antagonistického, predátorského až po kompetici a symbiózu. Mikroorganismy byly první formou života na této planetě a byly schopné existence v různých podmínkách, na které se v průběhu milionů let adaptovaly a dokázaly přežít, nacházet potravu a bojovat s dalšími mikro- i makroorganismy o pokračování existence na této planetě. Z toho hlediska musíme chápat i mikroflóru, která osidluje lidský organismus, ať už kolonizuje kůži nebo slizniční povrchy gastrointestinálního, urogenitálního či respiračního traktu. Jedná se o komplexní mikrobiální ekosystém, ve kterém jednotliví mikrobi (bakterie, kvasinky, prvoci i podbuněčné organismy, viry) kompetují o potravu a prostor k přežití, o kyslík, které z nich činí konkurenty a nepřátele, na druhé straně v symbióze a vzájemné kooperaci podporují svůj růst a navzájem si umožňují prostředí, ve kterém nejlépe přežívají a rostou.

Klíčová slova: bakteriální ekosystém, střevní mikroflóra, formy probiotik a jejich aplikace

Příkladem může být kooperace aerobních bakterií s anaerobními v gastrointestinálním traktu, kdy aerobní bakterie spotřebovávají kyslík a umožňují anaerobům v tomto prostředí existovat či růst, dalším příkladem může být tvorba nevýhodného prostředí pro hnilobné bakterie či kvasinky při nízkém pH, které vytvářejí sacharolytické bakterie. Pokud se týká vztahu mezi mikrobiomem a hostitelem, lze předpokládat, že ve většině případu jde o symbiózu, tedy vztah výhodný pro hostitele i bakterie, částečně jsou bakterie komenzálové, to znamená, že existují v organismu hostitele bez toho, aby ho využívaly či mu škodily.

Pokud nás zajímá velikost tohoto samostatného ekosystému, který je do jisté míry ovlivňován stravou, kterou konzumujeme včetně xenobiotik, musíme se pokorně sklonit a do jisté míry s nadsázkou považovat naši tělesnou schránku za „dobře vytvořený obal pro bakteriální mikrobiom“. Střevní mikrobiální ekosystém zahrnuje na 500–1000 různých bakteriálních druhů, z nichž 60–80 % nebylo nikdy mimo tělo člověka vykultivováno a o jejich existenci víme pouze díky vyšetření genetického materiálu stolice a střevní sliznice pomocí PCR. Část těchto bakterií osidluje střevní sliznici, je umístěna a chráněna střevním hlenem, a do stolice prakticky nepřechází. Množství bakterií je jen těžko představitelné, tělo člověka osidluje 1013–1014 bakterií, což je 10 x více než počet buněk lidského těla, počet bakteriálních genů je dokonce 100 x vyšší než je počet genů lidských. Do tohoto mikrobiálního eko-

190

systému musíme ale počítat také houby včetně kvasinek, protozoa i podbuněčné organismy včetně virů, jejichž průkaz je ještě o mnoho složitější a o jejichž existenci se můžeme přesvědčit pouze v případě jejich přemnožení a zdravotních důsledků. Představa, že konzumujeme stravu, léky, především antibiotika, a nepočítáme s dopadem na bakteriální ekosystém, svědčí o našem přesvědčení o naší jedinečnosti a malé pokoře, což se velmi často následně může projevit dysmikrobií s různými důsledky, z nichž nejfatálnější je postantibiotická kolitida způsobená bakterií Clostridium difficile, která v nejtěžších případech může skončit i smrtí.

V trávicím traktu člověka totiž žijí jak saprofytické bakterie, tak bakterie patogenní či potencionálně patogenní. Jejich patogenita, to jak působí na hostitele, se mění v závislosti na jejich množství, virulenci, stavu hostitelského organismu, především stavu střevní bariéry a imunitního systému, počtu a složení dalších bakterií střevní mikroflóry. Bakterie mohou být jednoznačně patogenní, kdy osídlení větším počtem bakterií Salmonella enterica vede ke vzniku infekční enterokolitidy. Potencionálně patogenní bakterie žijí za normálních okolností v hostitelském organismu v symbióze či bez ovlivnění. Při oslabení organismu, kdy dochází k imunitní inkompetenci, mohou způsobit výrazné problémy a těžká infekční onemocnění, příkladem budiž již zmíněná infekce bakterií Clostridium difficile. Většina bakterií však žije s hostitelským organismem v symbióze,

využívají substráty, které není hostitel schopen využít, v některých případech umožňují jejich digesci a produkují působky důležité pro udržení fyziologických pochodů hostitele. Sacharolytické bakterie, které využívají sacharidových zbytků, které organismus nespotřebuje, případně není schopen rozložit (nestravitelné sacharidy neboli vláknina) produkují krátké mastné kyseliny (short chain fatty acids – SCFA), acetát, acetacetát, propionát a butyrát. Tyto látky způsobují v lumen střeva kyselé prostředí (nízké pH), které nevyhovuje patogenním bakteriím, část těchto látek (butyrát) slouží jako substrát pro kolonocyty, ostatní po vstřebání jako energetický substrát pro hostitele ( především acetát). Střevní mikroflóra produkuje i vitamin K a vitaminy řady B, vstupuje do metabolismu žlučových kyselin a cholesterolu, proto u pacientů se syndromem krátkého střeva či po opakovaných kúrách širokospektrými antibiotiky může dojít k poškození mikroflóry a následně k ovlivnění koagulačních pochodů.

Přestože je vliv stravy na modulaci střevní mikroflóry velmi snadno vysvětlitelný a obhajitelný, o zásadních parametrech střevní mikroflóry se rozhoduje již krátce po narození. Při průchodu porodními cestami dochází k osídlení střeva novorozence bakteriemi, které dítě napolyká v průběhu porodu. Proto při porodu císařským řezem může dojít ke zcela odlišnému osídlení střeva. Také mateřské mléko obsahuje substráty pro střevní bakterie (bifidogenní komplex), podle některých autorů dokonce obsahu-

interna je bakterie, které se pak též podílejí na osídlení tenkého i tlustého střeva. Proto jak snaha o fyziologický porod, tak nabádání k minimálně 6 měsíčnímu kojení je z hlediska dalšího života mikroflóry zásadní. V případě vynucené umělé dětské výživy je vhodné podat preparáty s pre- nebo probiotiky. V průběhu života se střevní mikroflóra mění na podkladě dietních zvyklostí, medikamentózní léčby, případně dalších okolností, nicméně tyto změny nejsou nijak zásadní, jak by se dalo předpokládat. Správné složení střevní mikroflóry je garantem udržení správné imunitní reakce organismu, mikroflóra může hostitele ovlivnit například v jeho náchylnosti k onemocněním či v modulaci imunitní odpovědi hostitele.

Vzhledem k tomu, že do trávicího traktu se neustále dostává s potravou velké množství bakterií a dalšího antigenního materiálu, je zřejmé, že přes konstantní složení bakteriální mikroflóry ve smyslu druhovém je tímto způsobem ovlivňováno jak množství jednotlivých bakterií, tak jejich vzájemné působení, i zde záleží na množství bakterií, které přežijí nástrahy obranných mechanismů hostitele a v nastavených podmínkách se pomnoží. Na druhé straně podobným způsobem zasáhneme při podání léků či jiných prostředků, které mohou selektivně či neselektivně hubit jednotlivé bakteriální kmeny (antibiotika či jiná xenobiotika). Také množství látek, které slouží jako substrát bakteriím, může přechodně ovlivnit složení mikroflóry, resp. její působení na organismus hostitele. Probiotické bakterie do tohoto procesu vstupují zvenčí (pokud je konzumujeme v odpovídajícím množství ) a stav mikroflóry pozitivně ovlivňují.

Spekuluje se, zda je nutné, aby kolonizovaly organismus hostitele, nebo stačí to, že ovlivní pozitivně bakteriální bilanci v lumen střeva, bez toho, aby byla ve stolici možnost jejich kultivace. Probiotika jsou dodávána společně se stravou, ať už ve formě léku či potravinového doplňku nebo jako potravina ( jogurt, jogurtové mléko apod.) zvenčí, v běžném stavu je tělo hostitele neobsahuje, pokud již nebyly konzumovány. Tělu prospěšné bakterie, které nebyly dodány zvenčí, ale dlouhodobě osidlují hostitele, nelze za probiotikum pokládat.

192

Slovníček pojmů Probiotikum je živý mikrobiální dodatek stravy, který při podání v dostatečném množství prospěšně ovlivňuje hostitele zlepšením jeho střevní mikrobiální bilance.

Antibiotikum – tak jsou nazývány látky, buď přírodního původu a nebo dnes již též synteticky připravené, které působí proti bakteriím buď zástavou jejich růstu, nebo jejich zničením.

Eubiotikum je lék, který selektivně hubí bakterie patogenní (nejčastěji právě v trávicím traktu) a přitom nepůsobí na bakterie prospěšné hostiteli (nebo alespoň redukuje méně výrazně jejich počet).

Prebiotikum je na rozdíl od probiotika (viz výše) látka, která slouží jako substrát pro bakteriální flóru, která je prospěšná hostiteli (nezávisle na tom, zda jsou to bakterie tělu vlastní nebo probiotické bakterie dodané v nadbytku zvenčí). Příkladem může být vláknina či rezistentní škrob.

Symbiotikum je přípravek, který obsahuje probiotické bakterie ( jednoho nebo více druhů) s jejich substrátem – prebiotikem.

Xenobiotikum je látka lidskému organismu cizí, která kromě jiného vstupuje do interference se střevní mikroflórou, počítáme sem například konzervanty, léky apod.

Forma probiotických preparátů Pro účinek probiotických bakterií je podstatný jejich počet, viabilita, potvrzené účinky na hostitele, tzn. např. schopnost v y volat imunitní reakci, osídlit střevo, kompetovat s patogeny o živiny, případně kyslík. Podstatná není forma, ve které jsou do těla dodány, ať je to již potravina obohacená probiotiky (například jogurty Activia, jogurtové nápoje Actimel), potravinový doplněk (většina preparátů s probiotiky, např. BION 3, Probioflora) či lék (například Mutaflor, Colinfant, Enterol).

Probiotické organismy nemusí ve většině případů kolonizovat střevo trvale, proto je vhodné podávat je dlouhodobě nebo trvale, nebo alespoň do doby, kdy jsou upraveny stravovací návyky.

K probiotikům se nepočítají jen bakterie, přestože to byla podstata původní definice, ale účinek byl prokázán i u kvasin-

ky Saccharomyces boulardii, jejíž účinnost byla studiemi prokázána u idiopatických střevních zánětů, rotavirového průjmu dětí, apod.

Předpokládáme, že pozitivní působení probiotických bakterií na hostitele lze vysvětlit: A. Obnovením fyziologické střevní mikroflóry, která byla poškozena působením xenobiotik běžných v naší potravě, či nesprávným životním stylem nebo špatnými výživovými návyky. Pokud jsou podávána širokospektrá antibiotika, hrozí přemnožení bakterie Clostridium difficile, což vede ke vzniku kolitidy různé tíže, od lehké po těžkou pseudomembranózní kolitidu, která může ohrozit pacienta na životě. Probiotika – ať už směsné preparáty s několika kmeny bakterií, nebo preparáty obsahující jeden kmen bakterií nebo kvasinek – působí v prevenci tohoto stavu velmi účinně.

B. Redukcí počtu hnilobných bakterií v lidském střevě, které vznikají při zvýšené konzumaci živočišných bílkovin společně s nízkou konzumací vlákniny. Tak dochází ke vzniku prostředí, které je potenciálně rizikové z důvodu možné kancerogeneze (hnilobné bakterie tvoří látky, které jsou potencionálně kancerogenní (např. různé biogenní aminy, fenoly), resp. jsou schopné konvertovat prokancerogeny v lumen trávicího traktu na kancerogeny (nitrosaminy, sekundární žlučové kyseliny). Tuto situaci jsou sacharolytické bakterie schopné zvrátit, ať už se jedná o vlastní mikroflóru, která vyžaduje dostatek substrátů ve smyslu nevstřebatelných sacharidů (vlákniny), či bakterií dodávaných zvenčí, tedy probiotik.

C. Utilizací laktózy u laktózové intolerance. Některé z laktobacilů obsahují enzym beta-galaktosidázu, která štěpí laktózu, a tím mohou příznivě ovlivnit klinický stav pacientů s laktózovou intolerancí. Sacharolytické bakerie také zlepšují absorpci vápníku. Nověji je tato vlastnost využívána při přípravě nízko- či bezlaktózových výrobků in vitro. Podobný účinek mají některé bakterie in vitro při štěpení gliadinových peptidů, kdy je možné připravit bezlepkové výrobky i při použití klasických obilovin (pšenice, žito či ječmen).

interna D. Stimulací imunitního systému hostitele. GALT (imunitní systém tenkého střeva) umožňuje odlišovat tělu vlastní a tělu cizí – patogenní – bakterie. Proto přítomnost probiotických bakterií v tenkém střevě zvyšuje stimulaci imunitního systému, ta pak zvýšeně působí při obraně před patogenními bakteriemi, případně i v rozpoznávání dysplastických buněk ještě před jejich mutací na buňky nádorové.

E. Produkcí působků, které hostitel využívá. Příkladem mohou být vitaminy řady B (B1, B2, B6 a B12, niacin, kyselina listová a pantothenová) a vitamin K, je nutné pomýšlet na snížení produkce při likvidaci těchto bakterií po aplikaci širokospektrých antibiotik.

Aplikace probiotik v léčbě a prevenci některých chorob V praxi se užívají buď preparáty s jedním bakteriálním kmenem – jednosložkové, užívají se Escherichia coli Nissle 1917, Lactobacillus reuteri, L. rhamnosus, L. casei, L. bulgaricus, Lactobacillus GG, L. plantarum, L. acidophilus, Bacillus subtilis, Bifidobacterium longum či breve, B. infantis, dále např. Leuconostoc mesenteroides, Streptococcus thermophilus a další, používá se také kvasinka Saccharomyces boulardii.

Kombinované preparát y obsahují různé kmeny Lactobacilli, Bifidobacteriae, Streptococcus, případně další, tyto preparáty často obsahují i prebiotický substrát, některé preparáty například i vitaminy apod.

Není prozatím jednoznačná shoda, zda jsou vhodnější preparáty jednosložkové nebo produkty obsahující více probiotických kmenů, oba tábory mají své zastánce a svá logická vysvětlení.

Argumentem pro jednosložkové je to, že je více známo o jejich genomu, jejich účincích, že není známo, jak se budou ovlivňovat jednotlivé kmeny probiotických bakterií. V souvislosti s tím působí úsměvně, že v potaz není brána dieta pacientů a případný přísun bakterií stravou. Argumentem proti jednosložkovým preparátům, zvláště těm, které jsou bez přítomnosti prebiotika či jiné matrix, je ten, že vzhledem ke genetickým dispozicím může každý hostitel jinak tolerovat, resp. využít benefitu různých bakterií.

Proto vícesložkové preparáty mají větší

šanci ovlivnit hostitele. Další, ne zcela jednoznačně chápanou problematikou je i forma, ve které jsou probiotické bakterie podávány pacientům či lidem obecně. Běžnou domněnkou je, že probiotika ve formě léků či potravin pro zvláštní lékařské účely, jsou účinnější, než probiotické bakterie ve funkčních potravinách, například v zakysaných mléčných výrobcích. Není tomu tak, a například studie recentně provedená se samostatně podávanou probiotickou flórou Bifidobacterium animalis lactis versus jogurtů Activie obsahujících tutéž flóru vyzněla jednoznačně pro podávání kompletní potraviny s bakteriemi mléčného kvašení i probiotických bakterií, mléčné matrix, proti izolované kultuře stejných bakterií ve stejném množství jako v jogurtech.

1.

2.

3.

4.

Kdy je tedy vhodné uvažovat o podání probiotik?

V současné době je již považováno za non lege artis postup, pokud se nepodávají probiotika při léčbě širokospektrými antibiotiky.

U průjmovitých onemocnění je vhodné zvolit probiotika jako první možnost ovlivnění – začít s léčbou probiotiky a zároveň provést kultivaci stolice. Při trvání obtíží déle podat cíleně antibiotika na vykultivovaný bakteriální kmen. Podobný postup by se měl užít u zácpovitých obtíží, reps. podat probiotika, pokud nejsou přítomny příznaky typické pro závažné onemocnění (krev ve stolici, bolesti břicha apod.). Probiotika jsou vhodná k prevenci dalších obtíží při známých komplikacích zácpy – u pacientů s divertikulózou tračníku, případně u pacientů s hemoroidy, kdy péče o stolici s měkkou konzistencí je zásadní léčebnou modalitou.

Poučený praktický lékař doporučí probiotika před cestováním do subtropických či tropických oblastí jako prevenci vzniku cestovatelského průjmu.

Jako vhodné se jeví i podání probiotik u pacientů s chronickými infekcemi dýchacích cest, urogenitální oblasti či systémovou mykózou.

Infekční choroby Podání probiotik je vhodné při léčbě akutních průjmových onemocnění in-

fekčního původu, ať už bakteriální, tak virové etiologie. Prokázána byla účinnost a zkrácení doby průjmových stolic u rotavirových průjmů dětí při léčbě Saccharomyces boulardii i laktobacily. Lactobacily jsou s úspěchem užívány též u pacientů s průjmy při HIV/AIDS, při nosičství Salmonely a dalších. První studie byly provedeny s Lactobacilly při léčbě giardiázy.

Probiotika jsou úspěšná v prevenci cestovatelských průjmů i jako úspěšný doplněk při jejich léčbě a vzhledem k minimu nežádoucích účinků či rizik jsou již hojně využívána.

U dětí jsou probiotické bakterie užívány u nedonošených dětí v prevenci nekrotizující enterokolitidy (NEC).

Probiotické bakterie (ať již v monoterapii či při užívání směsí kmenů probiotických bakterií) jsou metodou volby při prevenci poškození střevní mikroflóry při užívání širokospektrých antibiotik. Dovedou předejít nepříjemným komplikacím, jako je například vaginální dysmikrobie, resp. mykózy, postantibiotická kolitida způsobená superinfekcí Clostridium difficile, efekt mají probiotika i při přidání k léčbě tohoto onemocnění antibiotiky (zkracují léčbu). Metaanalýzy však nepotvrzují efekt probiotik v samostatné léčbě této modality. Probiotika jsou užívána též v prevenci i léčbě chronických infekcí horních cest dýchacích či recidivujících močových infekcí, jsou užívána v prevenci a léčbě systémové mykózy, případně v prevenci a léčbě keratokonjunktivitidy či zubního kazu.

Gastroenterologie Ideální volbou je v yužití probiotik u funkčních dyspeptických obtíží, syndromu dráždivého tračníku sdruženém se změnou frekvence vyprazdňování, ať již u průjmů, zácpy či jejich kombinace různé etiologie. Úspěšná jsou u zácpy i jejích komplikací, např. v prevenci i léčbě divertikulózy či divertikulitidy.

Laktobacily i směsné preparáty jsou užívány v kombinaci s eradikační léčbou infekce Helicobacter pylori, u pacientů, kteří jsou touto bakterií kolonizováni, při aplikaci probiotik dochází k vymizení klinických příznaků zánětu žaludku.

Také laktózová intolerance je vhodnou indikací k podávání preparátů s laktobacily, jejich některé kmeny laktózu přímo utilizují. Aplikace těchto probiotik sní-

193

interna ží klinickou symptomatologii, případně zvýší toleranci mléčných výrobků. Úspěch mělo i přidání laktobacilů u pacientů se syndromem krátkého střeva, došlo ke zlepšení absorpce minerálů i živin v tenkém střevě, efekt byl prokázán především u pacientů se zachovaným tračníkem.

Při použití probiotik u pacientů s idiopatickými střevními záněty se ukázala účinnost v následujících případech. Jejich účinek byl prokázán u pacientů s ulcerózní kolitidou po provedení proktokolektomie a ileopouchanální anastomózy v prevenci vzniku pouchitidy.

Směsná probiotika i samotné kmeny probiotických bakterií byla užívána i v indikaci udržení remise Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy po chirurgické či medikamentózní léčbě relapsu. Studie byly prováděny především s preparáty obsahujícími Escherichia coli Nissle 1917, kdy úspěšnost léčby nebyla rozdílná od udržovací léčby preparáty 5-ASA. Jednotlivé studie prokazovaly též účinnost směsných preparátů probiotických bakterií (např. VSL3, Probioflora, Ecologic a další preparáty), případně kvasinek (Sac charomyces boulardii) v udržení remise Crohnovy choroby či ulcerózní kolitidy. Metaanalýzy však tento trend, bohužel, nepotvrzují a jejich závěr nepodporuje doporučení monoterapie probiotiky v této indikaci.

V hepatologii se užívají probiotika ( laktobacily, směsná probiotika nebo E. coli Nissle) v prevenci vzniku spontánní bakteriální peritonitidy u pacientů s dekompenzací jaterního onemocnění se vznikem ascitu. Jako výhodná se ukazuje jejich aplikace i u pacientů před transplantací jater.

Alergie Podle hygienické hy potézy se razantně snížil počet bakterií, se kterými v rozhodujícím období přichází dětský organismus do styku, podle některých studií inverzně koreluje výskyt alergií s počtem domácích zvířat, se kterými přijde kojenec do styku. Propagace očkování proti většině chorob, časná léčba antibiotiky vede k ovlivnění imunitní reakce, kterou by organismus měl reagovat na přítomnost cizího antigenního materiálu, nastává potom reakce alergického typu či častější vznik autoimunitních

194

reakcí. Přidání probiotických bakterií v kojeneckém období se proto zdá logickým řešením při prevenci alergických chorob. Práce Rajy Lodinové Žádníkové, které publikovala v 60. letech 20. století, spočívaly v podání Escherichie coli (Colinfant) dětem s alergickou vlohou, byly průkopnické, byť dlouho nedoceněné. Ve skupině, která dostávala tato probiotika, byl výrazně snížený počet alergických nemocí (atopický ekzém, astma, senná rýma) proti kontrolní skupině a tento účinek přetrvával až do dospělosti. Podobné výsledky mají práce finských autorů s Lactobacillus reuteri, které mají největší účinek při brzkém podání. U dospělých je podání probiotik v této indikaci zpochybňováno, prozatím nebyla provedena studie, která by v dospělosti takový účinek potvrdila.

Další možnosti aplikace probiotik Probiotika se užívají i v dalších indikacích – sacharolytické bakterie vstupují do metabolismu cholesterolu a žlučových kyselin, při přerušení enterohepatálního cyklu snižují hladinu cholesterolu v krvi, brání vzniku cholelithiasy, aterosklerózy a ischemické choroby srdeční. Při srovnání obézních s populací s normálním váhovýškovým poměrem se zjistily rozdíly ve složení střevní mikroflóry, spekulativně se proto hovořilo o možném ovlivnění absorpce živin, jako příjemná představa působí možnost nalezení takových probiotických bakterií, které by umožnily nenavýšit hmotnost při nezměněné konzumaci potravy.

Praktická doporučení Aplikace probiotik je velmi oblíbená pro nízké riziko nežádoucích účinků, a vysvětlení jejich účinků, ať už na podkladě validních studií či na pseudovědecké bázi, bývá pro pacienty pochopitelné, a proto je jejich indikace poměrně široce veřejností akceptována.

Neseriózní výrobci potravinových doplňků s obsahem probiotik se vezou na vlně zvýšeného zájmu o tuto léčebnou metodu a v yužívají studií, které byly často provedeny s úplně jiným druhem bakterie. Je nutné si uvědomit, že pojem probiotické bakterie zahrnuje tak rozdílné druhy bakterií, jako je například rejsek a slon v říši savců.

Častým omylem je představa, že probiotické bakterie obsažené v kapslích mají větší účinek než ty, které jsou obsaženy v sypané formě nebo dokonce ve funkčních potravinách – zakysaných mléčných výrobcích. Zásadní je přítomnost kmene s účinností prokázanou studiemi, který je přítomen v dostatečném množství, nikoliv forma, ve které je podáván.

Výhodou probiotik je i to, že i v indikacích, kde jejich účinnost není jednoznačně prokázána, například u pacientů se syndromem dráždivého tračníku, je možné začít s jejich aplikací a využít částečně i placebového efektu především proto, že nežádoucí účinky po jejich podání jsou nezávažné a málo časté.

V každém případě užívání probiotik v indikaci prevence některých chorob výrazně převyšuje jejich možný účinek léčebný. Naprostou samozřejmostí by měla být ochrana fyziologické střevní mikroflóry (včetně aplikace probiotik) při podání širokospektrých antibiotik, jako vhodná se ukazují v prevenci cestovatelského průjmu, při probíhajících epidemiích průjmu a podobně.

Závěr Zacílení pozornosti na střevní mikroflóru a její ovlivnění, stejně jako jiné léčebné metody, se ubírá typickou cestou, po rozpačitém přešlapování k zvýšenému zájmu až téměř zbožštění, které je následováno kritickým pohledem, zklamáním a v mnoha ohledech zatracením tohoto směru, ať už z hlediska medicíny či zdravého životního stylu. Každá nová metoda, každý nový směr si musí najít své místo v terapeutickém algoritmu nemocí, ani podávání probiotik není možné považovat za všelék, který je možné podávat u všech onemocnění s vysokou mírou účinku. Je nutné nejprve dokázat u konkrétních nemocí podíl střevní mikroflóry na patogeneze onemocnění a souvislost jejího ovlivnění s úpravou stavu. Pomocí dalších studií je nutné vybrat vhodné bakteriální kmeny, jednotlivé preparáty, které mají prokazatelný (a opakovatelný) účinek na některé z onemocnění a odlišit ty probiotické bakterie, případně konkrétní výrobky, které skutečně mají účinek, od těch, které se vezou na vlně zvýšeného zájmu, pečlivě oddělit konkrétní účinky od účinků předpokládaných nebo doporučovaných v oblasti zdravého životního stylu.

Denní léčba ED 2,3 Prověřená účinnost Bezpečnost Minimální nežádoucí účinky Jistota, že mohou mít sex kdykoli přijde ta správná chvíle