revmatologie
Osteoporóza — epidemie 3. tisíciletí MUDr. Olga Růžičková Revmatologický ústav Praha Souhrn: Osteoporóza (OP) je systémové metabolické onemocnění charakterizované sníženým obsahem kostní hmoty a narušením mikroarchitektury kosti, což je příčinou zvýšené fragility kosti, a tím zvýšeného rizika zlomenin již při minimálním traumatu. Důsledkem osteoporózy jsou zlomeniny, které výrazně zhoršují kvalitu života a zkracují jeho délku. Jen malá část osteoporotických zlomenin obratlů je symptomatická, většina probíhá asymptomaticky a zůstává nediagnostikována. Klinická důležitost diagnostiky a léčby osteoporózy tkví v prevenci osteoporotických zlomenin. Remodelace kosti, která zahrnuje kostní resorpci a novotvorbu, umožňuje adaptaci skeletu na aktuální potřeby organismu a zároveň sanuje vzniklá mikropoškození. Prevence i léčba osteoporózy se neobejde bez suplementace kalciem a vitaminem D. V současné době jsou nejrozšířenější skupinou léků v terapii osteoporózy bisfosfonáty a SERMy. Lékem druhé volby pro závažnější případy při selhání antiresorpční terapie je stroncium ranelát. Pro pacienty v nejvyšším riziku fraktur je velkou nadějí léčba deriváty parathormonu. Vývoj humánní monoklonální protilátky proti RANKLu, denosumabu, představuje nový, vysoce účinný přístup v prevenci fragilních osteoporotických fraktur. Klíčová slova: osteoporóza, diagnostika osteoporózy, individuální riziko zlomeniny, prevence osteoporózy, léčba osteoporózy
Úvod Osteoporóza (OP) je systémové metabolické onemocnění charakterizované sníženým obsahem kostní hmoty a narušením mikroarchitektury kosti, což je příčinou zvýšené fragility kosti, a tím zvýšeného rizika zlomenin již při minimálním traumatu. Osteoporóza je onemocnění s masovým výskytem, někteří autoři ji dokonce nazývají epidemií třetího tisíciletí. Výskyt tohoto onemocnění zaznamenává v posledních desetiletích celosvětově výrazný nárůst. Na základě provedených klinických studií je možné předpokládat, že osteoporózou je ohrožena každá třetí běloška a každý šestý běloch ve věku nad 50 let. V České republice osteoporóza postihuje 33 % žen a 15 % mužů ve věku nad 50 let, ve věkové skupině nad 70 let je to 47 % žen a 39 % mužů, celkově tedy více než 6-7 % obyvatel (1, 2). Toto číslo je shodné s výskytem onemocnění v sousedních státech. Klinická důležitost diagnostik y a léčby osteoporózy tkví v prevenci osteoporotických zlomenin (3–5). Cílem diagnostiky by mělo být odhalení pacientů s nejvyšším rizikem osteoporotické zlomeniny a prevence první zlomeniny. Mnoho epidemiologických studií bylo zaměřeno na identifikování rizikových faktorů spojených s nízkou hodnotou kostní denzity a zlomeninou v oblasti kyčle (6–8). Důsledkem osteoporózy jsou tedy zlomeniny, které výrazně zhoršují kvalitu života a zkracují jeho délku. Jen malá část osteoporotických zlomenin
78
obratlů je symptomatická, většina probíhá asymptomaticky a zůstává nediagnostikována. European Prospective Osteoporosis Study (EPOS) prokázala, že přítomnost obratlové zlomeniny zvyšuje relativní riziko úmrtí o 60 %. Riziko zlomeniny krčku kosti stehenní je pro padesátiletou ženu 9–18 %, pro padesátiletého muže 3–6 % (9–12). Zlomenina v oblasti kyčle vede u poloviny pacientů ke ztrátě možnosti samostatné chůze, 30 % vyžaduje ústavní péči. Riziko úmrtí po zlomenině v oblasti kyčle narůstá s věkem, nejvyšší je v průběhu prvního roku po zlomenině. Předpokládá se, že světový výskyt zlomenin v oblasti kyčle naroste do roku 2050 u žen o 240 %, a u mužů o 310 % (13, 14). Více žen zemře na následky zlomeniny krčku stehenní kosti než na rakovinu vaječníků, hrdla děložního a dělohy dohromady. Ze statistik vyplývá, že jen v České republice, si každých 30 minut zlomí krček kosti stehenní jeden člověk a každý den umírá v důsledku osteoporotické zlomeniny 10 osob. Studie odhadují, že 56 % žen a 29 % mužů ve věku nad 60 let utrpí osteoporotickou zlomeninu, pokud nebudou sledováni. Výsledky ukázaly, že riziko úmrtí je signifikantně vyšší u pacientů s již přítomnou vertebrální frakturou na počátku sledování ve srovnání s věkově shodnou skupinou pacientů bez této zlomeniny. Rizikov ými faktory osteoporózy jsou na prvním místě faktory genetické, přítomnost zlomeniny v oblasti kyčle u matky je významným riziko-
vým faktorem vertebrální zlomeniny. Narůstající věk je samostatným rizikovým faktorem, stejně tak jako nízká denzita kostního minerálu (BMD). Nízký body mass index (< 18,5 kg/m2) je signifikantním rizikovým faktorem osteoporózy a osteoporotických zlomenin. Pokles hmotnosti o > 10 % je spojen s nárůstem rizika zlomeniny v oblasti kyčle oproti pacientům bez této ztráty. Přítomnost předchozí fraktury je faktorem výrazně zvyšujícím riziko nové fraktury, a to minimálně dvakrát. Riziko zlomeniny v oblasti kyčle a vertebrální zlomeniny narůstá při alkoholismu. Zde se dále podílí zvýšené riziko pádů a malnutrice. Také kouření je spojeno se snížením BMD, zvýšením rizika vertebrální zlomeniny i zlomeniny v oblasti kyčle. Snížený příjem kalcia (< 800 mg/den) je spojen s nízkou kostní hmotou. Nedostatek fyzické aktivity má také negativní vliv na hodnotu BMD a riziko zlomenin. Také mnoho farmak zvyšuje riziko zlomenin, na prvním místě jsou to glukokortikoidy, dále excesivní tyreoidální substituce, antikoagulancia, chemoterapie, agonisté a antagonisté GRH, antikonvulziva, antacida vážící fosfor (15). Relativně často je diagnostikována osteoporóza sekundární. Mezi nejčastější příčiny patří: hypogonadismus, léčba glukokortikoidy, alkoholismus, hyperkalciurie, malabsorpce, neoplazma, hyperthyreóza. Vzhledem k relativně častému výskytu sekundární osteopo-