Page 1

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.


m

0, 62

g

5

5

m

g

1,

87

5

dělicí kříž

2

m

1,

g

mg

2, 5

Indapamid PMCS® 2,5 mg

snadná titrace dávky 0,625 mg

vhodný do kombinace s

1,25 mg

ACE-I – kompenzuje hypokalemii 1 – vhodná u diabetických hypertoniků 2

→ →

blokátory kalciových kanálů

1,875 mg

2,5 mg

betablokátory

snadné půlení nebo čtvrcení na stejně velké dávky

Složení: Indapamidum 2,5 mg v 1 tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Antihypertenzní diuretika, sulfonamidy. Indikace: Esenciální hypertenze. Kontraindikace: Hypersenzitivita na indapamid nebo na sulfonamidy nebo na kteroukoli pomocnou látku, těžká jaterní insuficience a jaterní encefalopatie, závažné renální selhání, hypokalemie, těhotenství a kojení, děti a dospívající pro nedostatek údajů o bezpečnosti a účinnosti. Nežádoucí účinky: Únava, závratě, bolest hlavy, nauzea, makulopapulózní vyrážka, hypokalemie, hyperurikemie. Interakce: Současně podané léky podporující vylučování kalia zvyšují riziko hypokalemie, před podáním digitalisu a antiarytmik je třeba kalemii upravit (riziko závažných nežádoucích účinků) a nadále sledovat. U nemocných léčených lithiem je třeba kontrolovat hladinu lithia. Vysoké dávky salicylátů mohou antihypertenzní účinek indapamidu snižovat, tricyklická antidepresiva a neuroleptika zesilovat. Upozornění: V průběhu léčby je třeba opakovaně kontrolovat hladinu kalia a kyseliny močové v plasmě. Úprava kalemie je nutná zejména při současném podávání indapamidu s některými antiarytmiky a s přípravky obsahujícími sulpirid, tiaprid, mizolastin a erytromycin (při bradykardii a prodlouženém QT intervalu nebezpečí arytmií typu torsade de pointes). Dávkování a způsob podání: Obvyklá denní dávka indapamidu je 2,5 mg nejlépe ráno. Tablety se mohou užívat před jídlem, s jídlem nebo po jídle a zapíjejí se nejlépe vodou. Balení: 30 a 100 tablet po 2,5 mg. Datum revize textu: 14. 3. 2012. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika. Literatura: 1) Vytřísalová M. Fixní kombinace v léčbě hypertenze. Remedia 2010; 4(20): 235–239. 2) Špinar J, Souček M. Přehodnocení doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze. Vnitř Lék 2010; 56(2): 157–161. Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 013 412 promed@promed.cz / www.promed.cz

011058818

Indapamid PMCS 2,5 mg


Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Vážení a milí čtenáři, chronická respirační a kardiovaskulární onemocnění nabývají z hlediska zdraví světové populace na významu především proto, že klesá úmrtnost na infekční onemocnění. Všeobecně méně se ví, že k významným příčinám nemocnosti a úmrtnosti na chronická respirační a kardiovaskulární onemocnění je nutno řadit také plicní hypertenzi. Značně rozšířené konstatování, že plicní hypertenze je relativně vzácné onemocnění, platí především pro idiopatickou plicní arteriální hypertenzi (dříve označovaná jako primární plicní hypertenze). Ta se v evropské populaci skutečně vyskytuje s frekvencí několik případů na 1 milion obyvatel. Většina pacientů s plicní arteriální hypertenzí (PAH) však pravděpodobně žije v rozvojových zemích. Příčinou je výskyt a jiná proporce rizikových faktorů rozvoje asociované PAH. Schistosomiasa, která je velmi rozšířeným parazitárním onemocněním, může vést k rozvoji PAH několikerým mechanismem. K dalším významným rizikovým faktorům PAH patří HIV infekce, jaterní cirhóza, autoimunitní onemocnění, hemolytické stavy, vrozené srdeční vady nebo tuberkulóza. Z hlediska epidemiologie je však nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro rozvoj plicní hypertenze chronická hypoxie. Více jak 150 milionů lidí žije v nadmořské výšce nad 2500 m, z toho více jak 80 milionů v Asii a více jak 40 milionů v Jižní Americe. Mimo to až několik procent nemocných, kteří přežijí akutní plicní embolii, se může v průběhu několika let komplikovat chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí. Plicní hypertenze komplikuje v řadě případů také chronická kardiální a respirační onemocnění. Nehledě na příčinu elevace tlaku v plicnici, ke klíčovým symptomům plicní hypertenze patří postupně progredující námahová dušnost a únavnost. Tento nespecifický a mnohdy pozdě se manifestující symptom je jednou z hlavních příčin diagnostických omylů. Navíc běžně používané jednoduché vyšetřovací metody u pacientů s dušností (snímek hrudníku, EKG, funkční vyšetření plic) jsou z hlediska detekce plicní hypertenze zatíženy nízkou specificitou a senzitivitou. Klíčovým neinvazivním vyšetřením při podezření na plicní hypertenzi je proto echokardiografie s dopplerovským vyšetřením. K definitivnímu stanovení diagnózy je mnohdy nezbytná pravostranná srdeční katetrizace s hemodynamickým vyšetřením. Prognóza neléčené chronické plicní hypertenze je značně nepříznivá, zejména jsou-li nemocní v pokročilém stádiu onemocnění (NYHA III a IV), mají-li známky pravostranného srdečního selhávání nebo vyšší hodnoty tzv. biomarkerů (kyselina močová, troponin, natriuretické peptidy). Tato léta známá skutečnost vede ke snaze stanovit diagnózu plicní hypertenze dříve, v méně pokročilém stádiu onemocnění, a tak zlepšit prognózu nemocných. Výsledky skríningových programů specificky léčitelných forem plicní hypertenze dokládají, že tento postup je racionální a značně výtěžný. Přesto se však problematika chronické plicní hypertenze s fenoménem pozdního stanovení diagnózy nadále potýká. Zhruba 70–80 % nemocných s PAH je diagnostikováno v nejpokročilejších klinických stádiích. Až do 80. let minulého století byla celá oblast chronické plicní hypertenze zatížena terapeutickým nihilismem. To se významně změnilo především díky dostupnosti farmakoterapie PAH a díky rozšíření endarterektomie plicnice u chronické tromboembolické plicní hypertenze. Přes veškerý pokrok však zůstává zásadní výzvou v této oblasti nutnost časné a správně stanovené diagnózy. MUDr. Pavel Jansa II. interní klinika kardiologie a angiologie Centrum pro plicní hypertenzi VFN a 1. LF UK Praha

47


obsah a tiráž

obsah MUDr. Pavel Jansa, Ph.D. I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz

47

Jaké je DNES postavení ASA v léčbě kardiovaskulárních onemocnění?

50

I.M.P. vzdělává ve zdravotnictví – jednodenní a dvoudenní odborná školení

55

Test k článku Současný pohled na antiarytmickou léčbu pacientů s fibrilací síní ve světle doporučení Evropské kardiologické společnosti 2012 a České kardiologické společnosti 2012

56

Co můžeme očekávat od inovovaných mezinárodních doporučení pro léčbu chronického žilního onemocnění (chronic venous disease, CVD)?

58

Pět let s internetovou žilní poradnou

63

Vzácný výskyt generalizované dnavé tofózní artritidy

65

Východiska a současný stav problematiky plicní hypertenze

68

I.M.P. vzdělávání – Kurz anglického jazyka (lékaři/zdravotní sestry)

71

Optimální dávkování paracetamolu při léčbě bolesti a horečky

72

Test k článku Záněty dýchacích cest

76

Osteoporóza – epidemie 3. tisíciletí

78

Endotel, vztah endoteliální a erektilní dysfunkce

84

kardiologie Prof. MUDr. Jan Vojáček, DrSc., FESC, FACC

causa subita informuje

Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz

Editorial

kardiologie Doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA

angiologie MUDr. Martin Vaněk

Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz causa subita informuje Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, kardiologům, ORL, gynekologům, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

MUDr. Martin Vaněk revmatologie MUDr. Julius Vachtenheim, CSc.

kardiologie MUDr. Pavel Jansa, Ph.D.

causa subita informuje

Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Triangl, a.s. Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

farmakologie Prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc.

otorinolaryngologie Prof. MUDr. Ivo Šlapák, CSc.

revmatologie MUDr. Olga Růžičková sexuologie – andrologie

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

48

MUDr. Taťána Šrámková, CSc.


kardiologie

Jaké je DNES postavení ASA v léčbě kardiovaskulárních onemocnění? Prof. MUDr. Jan Vojáček, DrSc., FESC, FACC 1. interní kardioangiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Souhrn: ASA je významný protidestičkový lék a její význam spočívá především v sekundární prevenci trombotických aterosklerotických komplikací: v léčbě akutního koronárního syndromu, především akutního infarktu myokardu, v zabránění trombu u nemocných po koronárních intervencích a u nemocných po aortokoronárních bypassech. Stejně tak byla prokázána účinnost ASA v sekundární prevenci u nemocných po prodělané mozkové cévní příhodě nebo transientní ischemické atace a u nemocných s periferní tepennou aterosklerózou. V primární prevenci byly příznivé protitrombotické účinky ASA znehodnoceny zvýšeným rizikem krvácivých komplikací (především gastrointestinální krvácení a jiné extrakraniální krvácivé příhody, v podstatně menší míře nitromozkové krvácení). V současné době je ASA jedním z nejvíce používaných léků celosvětově se spotřebou 40 000 tun každoročně. Zajímavá je i možná pozice ASA v prevenci kolorektálního karcinomu, ačkoliv v poslední době nebylo jeho primární rutinní používání v této indikaci doporučeno. Klíčová slova: ASA – objev účinku, mechanismus účinku, ASA v sekundární a primární prevenci

Kyselina acetylsalicylová (ASA) je salicylát, který byl syntetizován v r. 1897.

Pár historických zajímavostí Historie objevu účinku a pozdější syntézy ASA souvisí se zkoumáním účinku vrbové kůry, jejíž léčebné využití je popsáno již kolem roku 1550 před naším letopočtem egyptskými lékaři v tzv. Ebersově papyru (1). Vrbová kůra byla používána až do poloviny 18. století k tišení bolestí a zánětu. V roce 1758 Edward Stone používal sušený extrakt z vrbové kůry k léčbě malárie a jejich symptomů – horečky, myalgií a bolestí hlavy (1). Dalším milníkem je rok 1828, kdy Josef Buchner, profesor farmakologie z Mnichovské univerzity, izoloval z vrby žluté krystaly a pojmenoval je salicin (podle salix = latinsky vrba). V roce 1838 byla z těchto krystalů izolována salicylová kyselina. V průběhu 19. století byly používány salicin, kyselina salicylová a salicylan sodný pro potlačení bolesti, horečky a zánětu. Bohužel časté vedlejší účinky znemožňovaly u řady nemocných jejich účinnou administraci. V rozkvětu chemie té doby byla velmi moderní acetylace nejrůznějších substancí, které byly potom průmyslově využívány k nejrůznějším účelům (2). Shodou okolností v barvířské továrně Bayer (Farbenfabriken Bayer) probíhal výzkum, v němž se chemici této továrny snažili identifikovat jednotlivé chemikálie a i oni používali v širokém měřítku acetylaci (2). Současně v té době bylo rovněž

50

zjištěno, že naftalen snižuje tělesnou teplotu. Struktura naftalenu byla určena jako acetylanilid. V té době začal být acetylanilid používán jako teplotu snižující prostředek antifebrin. Chemici se domnívali, že acetylace je zodpovědná i za příznivé účinky medicinských preparátů, a tak v roce 1887 byl syntetizován N-4-ethoxyphenylacetamid, který byl dán do oběhu pod názvem fenacetin. Chemik Felix Hoffmann se rovněž účastnil probíhající snahy o acetylaci nejrůznějších chemických látek a v roce 1897 připravil acetylsalicylovou kyselinu a o měsíc později bis-acetyl-morfin (= heroin). Farmakolog Heinrich Dreser testoval efekt těchto dvou složenin a objevil bolest tlumící účinek acetylsalicylové kyseliny a kašel potlačující účinek bis-acetyl-morfinu (2). ASA byla původně používána jako mírné analgetikum, antipyretikum a protizánětlivý lék. Na původních baleních léku bylo zdůrazňováno, že lék neškodí srdci, později se však ukázalo, že působí rovněž jako účinný protidestičkový lék a byl prokázán jeho význam v sekundární prevenci trombotických aterosklerotických komplikací: v léčbě akutního koronárního syndromu, především akutního infarktu myokardu a v zabránění trombu u nemocných po koronárních intervencích a u nemocných po aortokoronárních bypassech. Stejně tak byla prokázána účinnost ASA v sekundární prevenci u nemocných po prodělané mozkové cévní příhodě nebo transientní ischemické atace a u nemocných s periferní tepennou

aterosklerózou. Zajímavá je i možná pozice ASA v prevenci kolorektálního karcinomu, ačkoliv v poslední době nebylo jeho primární rutinní používání v této indikaci doporučeno.

Mechanismus účinku a farmakodynamika ASA ASA zasahuje do syntézy prostacyklinu a tromboxanu v důsledku ireversibilní inaktivace enzymu cyklooxygenáza (COX), nezbytného pro syntézu prostacyklinu a tromboxanu. ASA acetyluje serinový zbytek na aktivním konci cyklooxygenázy. Tím se liší ASA od jiných nesteroidních antiinflamatorních léků (NSAID), které jsou reverzibilními blokátory enzymu COX. ASA ireverzibilně blokuje tvorbu tromboxanu A2 (TxA2) v destičkách, a tím inhibuje jednu z důležitých cest vedoucích k agregaci destiček. Cyklooxygenáza má přinejmenším 2 různé subtypy: COX-1 a COX-2. ASA ireverzibilně blokuje COX-1 a modifikuje enzymatickou aktivitu COX-2. COX-2 se normálně účastní na produkci prostanoidů, z nichž většina má prozánětlivé účinky. Novější NSAID jsou COX-2 inhibitory (coxiby) a byly vyvinuty s cílem inhibovat pouze COX-2 s tím, že dojde k redukci nežádoucích gastrointestinálních příznaků. Nicméně některé COX-2 inhibitory jako rofecoxib ( VIOXX) musely být staženy z trhu vzhledem k tomu, že se ukázalo ve velkých metaanalýzách, že zvyšují riziko akutního infarktu myokardu a mozkové cévní příhody.


acidum acetylsalicylicum glycinum < k prevenci tromboembolických

příhod u kardiovaskulárních a neurovaskulárních onemocnění < vysoký a dlouhodobý efekt

v antiagregační léčbě < zlatý standard v prevenci

trombotických tepenných okluzí* < po operaci

011048818

na věnčitých tepnách (PCI, CABG)

Godasal 100 Složení: Acidum acetylsalicylicum 100 mg, glycinum 50 mg v 1 tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Antitrombotikum. Indikace: K prevenci tromboembolických příhod u kardiovaskulárních a  neurovaskulárních onemocnění. Na doporučení lékaře se tento přípravek užívá u všech forem ICHS včetně stavu po akutním IM, po operaci na věnčitých tepnách (CABG, PTCA), po ischemické CMP (TIA, minor stroke), při obliterující ateroskleróze dolních končetin, případně u chronické fibrilace síní, pokud je u nemocného kontraindikovaná léčba antikoagulační. Kontraindikace: Přecitlivělost na kys. acetylsalicylovou (ASA) a jiné salicyláty, glycin a pomocné látky, hemoragická diatéza, hypoprotrombinémie a trombocytopenie, vředová choroba žaludku a dvanáctníku, chirurgické zákroky spojené s velkým krvácením, bronchiální astma, závažná onemocněním jater a ledvin, u dny, při přecitlivělosti na antiflogistika a antirevmatika nebo jiné alergeny. Děti a dospívající do 18 let. Nedoporučuje se dávka ASA vyšší než 100 mg/den během 3. trimestru gravidity a u dlouhodobého užívání při laktaci. Nežádoucí účinky: GIT obtíže (bolest žaludku, nevolnost, zvracení, průjmy, mikrokrvácení), vzácněji větší krvácení do žaludku a žaludeční vředy, bronchospazmus, alergické kožní reakce a hypochromní anémie. Ojediněle poruchy jater a ledvin, hypoglykémie, trombocytopenie, agranulocytóza, pancytopenie, aplastická anémie, těžká kožní reakce (Stevensův-Johnsonův a Lyellův syndrom). Při dlouhodobém užívání může dojít ke zvýšené krvácivosti, projevující se neobvyklou tvorbou modřin, krvácením z nosu nebo z dásní. U citlivých pacientů může ASA vyvolat až záchvat dny. Interakce: ASA zvyšuje účinek antikoagulancií jak kumarinových derivátů, tak heparinu, srdečních glykosidů, barbiturátů, lithia, zvyšuje nebezpečí krvácení z GIT při terapii glukokortikoidy a při současné konzumaci alkoholu. ASA zvyšuje účinky nesteroidních antirevmatik, methotrexátu, perorálních antidiabetik (obsahujích sulfonylmočovinu), sulfonamidů a trijodtyroninu. ASA snižuje účinek antihypertenziv, diuretik a  antiuratik. Antacida mohou účinek ASA snížit. Upozornění: Při dlouhodobém užívání ASA je třeba sledovat krvácivost, krevní obraz, výskyt okultního krvácení a hodnoty jaterních testů. Před chirurgickým zákrokem včetně extrakce zubů je nutno zvážit přerušení léčby Godasalem 100. V těhotenství by ASA měla být podávána po zvážení poměru přínosu léčby a rizika pro plod. Dávkování a způsob podání: Pokud lékař neurčí jinak, užívají dospělí obvykle 1 tabletu denně. Tablety je lépe užívat po jídle a dostatečně zapíjet. Balení: 20, 50 a 100 tablet. Datum revize textu: 30. 9. 2009. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha  4, Česká republika. * Bultas J,Karetová D. Kyselina acetylsalicylová – lék , který přinesl nejedno překvapení. Medicína po promoci 2011;12(Suppl 2):30–37.

PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika

Tel.: 241 013 111 / fax: 241 013 412, promed@promed.cz / www.promed.cz


kardiologie Vzhledem k tomu, že destičky nemají DNA, nemohou sy ntetizovat nově cyklooxygenázu po podání ASA ireverzibilně blokovanou. V poslední době bylo prokázáno, že ASA má řadu dalších účinků, z nichž stojí za zmínku snížení adheze leukocytů, což je důležitý stupeň imunitní reakce organismu, a rovněž moduluje přenášení signálu přes důležitý transkripční komplex faktorů NF-kB. V těle je ASA rychle rozložena na salicylovou kyselinu, která má sama protizánětlivý a analgetický efekt, a bylo prokázáno, že aktivuje i ANP – aktivovanou proteinkinázu, což vysvětluje určité další účinky ASA. Acetylový radikál je aktivní v acetylaci buněčných proteinů včetně enzymu COX. Salicylová kyselina je slabou kyselinou, je ionizována v žaludku, je špatně rozpustná a je vstřebávána v tenkém střevě, plazmatické hladiny stoupají do 24 hodin po podání, 50 – 80 % je v krvi vázáno na albumin, zatímco zbytek zůstává v aktivním ionizovaném stavu. Vazba na protein je závislá na koncentraci. Až 80 % ASA je metabolizováno v játrech a je vylučována především ledvinami.

ASA v sekundární prevenci Účinnost nízkých dávek ASA pro sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění je oproti primární prevenci velmi dobře dokumentována. Řada studií prokázala v ýznamně příznivé účinky ASA u nemocných s akutními koronárními syndromy (3–5). Jako první prokázala účinnost ASA u nemocných s akutním infarktem myokardu studie ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) na konci 80. let minulého století (5). Tato studie zařadila 17 187 nemocných s akutním infarktem myokardu do 24 hodin po jeho vzniku. Nemocní dostávali buď jednohodinovou intravenózní infuzi 1,5 milionu jednotek streptokinázy nebo 1 měsíc 160 mg ASA s enterálním krytím, nebo obě aktivní léčby, a poslední skupina byla placebová. Jak samotné podávání ASA, tak samotné podávání streptokinázy výrazně signifikantně snížilo 5 týdenní vaskulární mortalitu – 9,2 % u nemocných léčených streptokinázou, 12 % u nemocných lé-

52

čených ASA, a podání obou léků bylo aditivní oproti samotnému podávání streptokinázy nebo ASA. Podání ASA samotné snížilo mortalitu při podání podskupinám 0–4 hodiny po vzniku infarktu, 5–12 hodin po vzniku infarktu a 13–24 hodin po vzniku infarktu. ASA rovněž snížila výskyt nefatálního reinfarktu (1 % oproti 2 %) a nefatální mozkové cévní příhody (0,3 % oproti 0,6 %), a nebyla spojena s významným vzestupem mozkového krvácení nebo krvácení vyžadujícího transfuzi (5). V sekundárně preventivním použití ASA u nemocných s akutním koronárním syndromem e Antiplatelet Trials Collaboration uzavírá, že u pacientů s předchozím infarktem myokardu léčba ASA je spojena s 25% snížením rizika kardiovaskulárních příhod s absolutním přínosem 3,6 vaskulárních příhod zabráněných u 100 pacientů během 2 let (6). Velké metaanalýzy prokázaly, že nízké dávky ASA jsou efektivní pro prevenci kardiovaskulárních příhod i u stabilních nemocných s anamnézou ischemické srdeční choroby, cévní mozkové příhody a i periferních cévních onemocnění (6, 12). Byly potvrzeny příznivé účinky ASA v sekundární prevenci ve smyslu snížení výskytu trombotických komplikací aterosklerózy, především ve snížení mortality a výskytu akutního infarktu myokardu u nemocných s anamnézou infarktu myokardu, mozkové cévní příhody, transientní ischemické ataky, anginy pectoris nebo jiných známek aterosklerózy (4, 6). U nemocných, kteří již prodělali trombotickou komplikaci aterosklerózy, podávání nízkých dávek ASA snižuje riziko dalších kardiovaskulárních příhod o jednu čtvrtinu. U této skupiny nemocných zůstává riziko velkých gastrointestinálních komplikací nebo velkých extrakraniálních krvácení o třídu nižší, tudíž v sekundární prevenci přínos podávání protidestičkové léčby výrazně překračuje možná rizika. Léčba ASA vede k zabránění 36 vaskulárních příhod u 1000 pacientů s anamnézou infarktu myokardu léčených 27 měsíců, 38 příhod u 1 000 pacientů s akutním infarktem myokardu léčených 1 měsíc, 36 příhod u 1 000 pacientů s předchozí mozkovou cévní

příhodou nebo TIA léčených 29 měsíců a 9 příhod u 1 000 nemocných s akutní mozkovou cévní příhodou léčených 1 měsíc a 22 příhod u 1 000 pacientů s jinými vysoce rizikovými příznaky léčenými 22 měsíců. Přínos léčby ASA předpokládá alespoň 20% relativní snížení rizika u populace, jejíž 10leté riziko je větší než 20 %, potom výrazně převyšuje absolutní riziko velkého extrakraniálního krvácení (mezi 1 % u mladých osob až 4 % u starších nemocných), stejně jako velmi nízké riziko sice závažných, ale naštěstí velice vzácných hemoragických mozkových cévních příhod (6, 13). Bergr J. S. se spoluautory (9) provedl metaanalýzu šesti studií s celkovým počtem 9 853 nemocných s chronickým stabilním kardiovaskulárním postižením a hodnotil význam nízkých dávek ASA (50-325 mg denně). Léčba ASA vedla k významnému 21% snížení rizika kardiovaskulárních příhod (nefatální infarkt myokardu, nefatální mozková cévní příhoda a kardiovaskulární úmrtí), z toho 26% snížení rizika nefatálního infarktu myokardu, 25% snížení rizika nefatální mozkové cévní příhody a 13% snížení rizika mortality z jakékoli příčiny. Na druhé straně nemocní léčení nízkými dávkami ASA měli významně vyšší riziko výskytu těžkého krvácení (OR 2,2). Léčení tisíce nemocných průměrně 33 měsíců zabrání 33 kardiovaskulárním příhodám, 12 nefatálním infarktům myokardu, 25 nefatálním mozkovým cévním příhodám a 14 úmrtím a způsobí 9 velkých krvácení. U nemocných s ischemickou srdeční chorobou je aspirin nejefektivnější ve snížení rizika nefatálního infarktu myokardu a úmrtí z jakékoli příčiny, naproti tomu u nemocných s cerebrovaskulárním onemocněním je aspirin nejefektivnější ve snížení rizika cévní mozkové příhody. Účinky ASA byly stejné ve skupině s nízkou dávkou (50–100 mg) a ve skupině s vyšší dávkou (300 mg). Pokud jde o riziko velkého krvácení a jeho vztah k mortalitě, situace zůstává nejasná: Je zvýšené riziko úmrtí po krvácení spojeno s přerušením léčby ASA nebo s převodem krevních transfuzí? Celá řada studií prokázala rovněž účinnost ASA u nemocných podstupu-


kardiologie jících perkutánní koronární intervenci (7, 8). Se stárnoucí populací a zvyšujícím se rizikem kardiovaskulárních onemocnění v průběhu věku se zvyšuje i nutnost pro kardiovaskulární protekci. Tu tvoří samozřejmě dieta, cvičení a ovlivnění základních rizikových faktorů, ale zvláštní důraz musí být kladen na levné a dostupné kardioprotektivní léky, a v tomto směru je ASA jedna z nejúčinnějších a velmi extenzivně studovaných látek (9). Sekundární prevence kardiovaskulárních příhod při léčbě aspirinem je omezena na 20% snížení kardiovaskulárních příhod. Z toho vyplývá, že přibližně 80 % kardiovaskulárních příhod není zabráněno ani podáváním ASA (9). To lze vysvětlit jednak tím, že ASA blokuje jenom jednu z cest vedoucích k aktivaci a agregaci destiček, navíc podle celé řady studií u 5 až 60 % léčených je odpověď destiček na léčbu nedostatečná. Avšak ani laboratorní monitorování odpovědi agregability destiček na léčbu ASA zatím neprokázaly jednoznačně vztah k ovlivnění klinických výstupů.

ASA v primární prevenci V poslední době byly znovu přehodnoceny metaanalýzy hodnotící účinnost ASA v primární prevenci srdečních onemocnění. Ačkoli byla prokázána v ýznamná redukce trombotických komplikací u nemocných léčených ASA (12% snížení rizika, p = 0,001), tento příznivý efekt byl znehodnocen vzestupem krvácivých komplikací, především gastrointestinálního, extrakraniálního nebo velmi vzácně i nitromozkového krvácení, takže při celkovém hodnocení celková mortalita osob léčených v primární prevenci zůstávala nezměněna (6). Metaanalýza šesti velkých studií, která zahrnula individuální data od 90 000 randomizovaných mužů a žen ukázala, že ASA významně snížila výskyt závažných kardiovaskulárních příhod (0,51 % oproti 0,58 % ročně) (10). Tyto příhody byly prespecifikovány jako kombinovaný konečný bod zahrnující infarkt myokardu a úmrtí z kardiovaskulárních příčin (včetně náhlého úmrtí, plicní embolie, krvá-

cení) a mozkovou cévní příhodu. Tato významná snížení byla především v důsledku poklesu prvního nefatálního infarktu myokardu (0,18 % oproti 0,23 % ročně), redukce byla podobná u mužů i u žen. Na druhé straně ASA významně zvýšila výskyt velkého gastrointestinálního a extrakraniálního krvácení (0,10 % oproti 0,07 % ročně). Dostupná data na výskyt mozkové cévní příhody a kardiovaskulárního úmrtí zůstávají statisticky nevýznamná (10). Největší primárně preventivní studií byl e British Doctors Trial (BDT) s 5 139 lékaři mužského pohlaví, 50-78 let starých, kteří randomizovaně buď brali 500 mg ASA denně, anebo měli pokyn vyvarovat se příjmu ASA po dobu 6 let. Druhou studií bylo United States Physician Health Study (PHS), která jako první prokázala, že ASA snižuje výskyt rizika prvního infarktu myokardu v primární prevenci. Zařazeno bylo 22 071 zdravých lékařů mužského pohlaví. Další studií byl e Trombosis Prevention Trial (TPT), který hodnotil nízkou dávku ASA (75 mg denně) nebo warfarinu (INR 1,5) u 5 085 mužů s vysokým rizikem ischemické srdeční choroby pro výskyt rizikových faktorů nebo rodinné anamnézy. Dále to byly Hypertention Optimal Treatment (HOT) s 18 798 pacienty, kteří dostávali randomizovaně ASA 75 mg nebo placebo, e Primary Prevention Project (PPP) se 4 495 zdravými osobami a Women Health Study (WHS) s 39 876 zdravými ženami nad 45 let věku, které braly Aspirin 100 mg denně nebo placebo. Zatím žádná studie jasně neprokázala význam ASA pro prevenci kardiovaskulárních příhod u nemocných s diabetes mellitus. Jedna z nov ých studií sledovala možnost primární prevence výskytu kardiovaskulárních příhod u nemocných s diabetem – e Japanies Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes (JPAD) (11) – randomizovaný otevřený výzkum u 2 539 japonských pacientů s diabets mellitus typu II bez anamnézy kardiovaskulárního onemocnění. V této studii se neprokázal rozdíl ve výskytu primárních endpointů, studie však měla nedostatečnou statistickou sílu. V současné době probíhá několik studií, které by měly ozřejmit význam

ASA pro primární prevenci kardiovaskulárních příhod u diabetiků (ASCEND a ACCEEPT-D), u nemocných ve starším věku (ASPREE) a u nemocných s vysokým rizikovým skóre, ale bez diabetu (ARRIVE), či u starší Japonců s vysokým rizikovým profilem ( JPPP) (10). Primárně preventivní je i probíhající studie POISE-2, podání ASA u nemocných s rizikem ischemické srdeční choroby, kteří podstupují nekardiální operační zákrok. Souhrnně lze říci, že podávání kyselin ASA v primárně preventivní indikaci vychází z posuzování možného benefitu oproti riziku. Metaanalýza ATT z roku 2009 (6) ukázala, že používání ASA v primárně preventivní indikaci mělo hraniční absolutní vzestup rizika hemoragické mozkové cévní příhody a signifikantně zvýšené riziko velkého extrakraniálního krvácení, ale nebyl zaznamenán celkově snížený výskyt mozkové cévní příhody nebo kardiovaskulární mortality. Dohromady tato pozorování podporují interpretaci, že primární podávání ASA u osob bez předchozího kardiovaskulárního onemocnění je nejisté vzhledem k tomu, že pokles trombotických komplikací je omezen zvýšeným výskytem krvácení. ASA rovněž způsobuje 2-3 násobně zvýšené riziko krvácení z peptického vředu, které je závislé na podané dávce. Literatura 1. Fuster V, Sweeny JM. Aspirin : A Historical and Contemporary Therapeutic Overview. Circulation. 2011; 123: 768–778. 2. Fürstenwerth H. Letter by Fürstenwerth Regarding Article, “Aspirin: A Historical and Contemporary Therapeutic Overview”. Circulation. 2011; 124: e332. 3. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002; 324 (7329): 71–86. 4. Lewis HD Jr, Davis JW, Archibald DG, et al. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med 1983; 309 (7): 396–403. 5. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase,

53


kardiologie oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet. 1988 Aug 13; 2 (8607): 349–60. 6. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, et al. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 1849; 2009: 373. 7. Schwartz L, Bourassa MG, Lespérance J, et al. Aspirin and dipyridamole in the prevention of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med 1988; 318 (26):1 714–1719 8. Popma JJ, Ohman EM, Weitz J, et al. Antithrombotic therapy in patients under-

going percutaneous coronary intervention. Chest. 2001; 119 (Suppl 1): 321S–336S.

with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 300: 2134–41.

9. Berger JS, Brown DL, Becker RC. Low-dose aspirin in patients with stable cardiovascular disease: a meta-analysis. Am J Med. 2008 Jan; 121 (1): 43-9.

12. US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009; 150: 396–404.

10. Rubén Casado-Arroyo, Fatih Bayrak, Andrea Sarkozy, Gian-Battista Chierchia, Carlo de Asmundis, Role of ASA in the primary and secondary prevention of cardiovascular events Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 113–123. 11. Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, Uemura S, Kanauchi M, Doi N, et al. Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) Trial Investigators. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients

13. Patrono C, Baigent C, Hirsh J, Roth GAmerican College of Chest Physicians. Antiplatelet drugs: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th ed.). Chest 2008 Jun; 133 (6 Suppl): 199S–233S.

causa subita informuje

Přivítejte jaro s EGLEM EGLO – přední světový výrobce a dodavatel svítidel – představuje novinky v sortimentu venkovního osvětlení pro sezonu 2013. Nový katalog venkovních svítidel 2013 je rozdělen do několika kategorií – moderní, klasická, funkční, tradiční svítidla a „Garden Living“, tj. osvětlení zahrad i teras. Tak jako každý rok i letos je v katalogu řada novinek. Letos EGLO nejvíce rozšířilo svou nabídku moderních venkovních svítidel, která se vyznačují originálními a zároveň jednoduchými tvary, zajímavým designem a elegancí. EGLO svítidla stále více využívají LED technologii a ECO zdroje, díky nimž zákazníci ušetří za spotřebu energie a přispívají k ochraně životního prostředí. Z nabídky venkovních svítidel firmy EGLO si vybere opravdu každý. V sortimentu je řada nástěnných, stropních, sloupkov ých a stojacích svítidel v různých tvarech a materiálech. Řada svítidel je vybavena pohybovým senzorem. Svítidla jsou v moderním provedení, ale i v tradičních a klasických tvarech. V nabídce jsou i zemní svítidla pro osvětlení příjezdových cest i chodníků nebo zápustná svítidla pro osvětlení schodů i střešních podhledů. Využití na zahradách i stavbách najdou také venkovní sloupky se zásuvkami nebo zapichovací svítidla a reflektory. EGLO vyrábí také užitečnou „vychytáv-

54

ku“, která umožní namontovat svítidlo přímo na roh budovy. Více o firmě EGLO a jejích produktech lze získat na webových stránkách

www.eglo.com, kde je představen celý sortiment svítidel včetně obrázků a technických parametrů. Podstatná část produkce EGLO je k vidění v prostorách showroomu v Praze 9 – Horních Počernicích. Svítidla EGLO lze rovněž nakoupit z pohodlí domova prostřednictvím e-shopu na adrese www. eglo.cz. EGLO můžete navštívit také na Facebooku, kde pravidelně informuje o novinkách a zajímavých aktivitách firmy. Kontakty: Sídlo firmy, vzorková prodejna a internetový obchod: EGLO Česko-moravská svítidla, spol. s r. o., Náchodská 2479/63, 193 00 Praha 9 – Horní Počernice www.eglo.com, www.eglo.cz Čerápno z tiskových materiálů PR agentury EPIMEDIA® jorge zorro, s. r. o. www.epimedia.cz


causa subita informuje

I.M.P. vzdělává ve zdravotnictví – jednodenní a dvoudenní odborná školení Základy tropické a cestovní medicíny pro nelékaře Délka kurzu: 2 dny Cena kurzu: 2 790,– Kč s DPH Cílová skupina Kurz je určen pro všeobecné sestry a farmaceutické asistenty. Cíle kurzu Účastník kurzu bude znát základní zdravotní rizika při cestování a jak jim předcházet. Bude znát hlavní zdravotní rizika neinfekční povahy při cestování. Bude umět aplikovat očkování před odjezdem do zahraničí. Osvojí si základní preventivní opatření a expoziční profylaxe u malárie a základní preventivní opatření a profylaxe u cestovního průjmu. Bude vědět, na jaká onemocnění myslet při návratu cestovatele s horečkou z určitého regionu. Bude umět doporučit prevenci nákaz při návštěvě vybraných zemí. Termín: 29.–30. května 2013

Právní minimum Délka kurzu: 2 dny Cena kurzu: 2 790,– Kč s DPH Cílová skupina Všeobecné sestry, porodní asistentky, zdravotní laboranti, asistenti ochrany veřejného zdraví, nutriční terapeuti, zubní technici, dentální hygienisti, zdravotničtí záchranáři, farmaceutičtí asistenti a zdravotně sociální pracovníci. Cíle kurzu Účastník kurzu se bude orientovat v základních právních pojmech. Dokáže charakterizovat význam, cíle a právní sílu právních předpisů. Dokáže charakterizovat subjekt práva a posoudit objektivní právní odpovědnost. Bude umět vysvětlit základní předpoklady obecné odpovědnosti za škodu. Měl by

mít dostatečné právní povědomí pro řešení každodenních činností a měl by si umět poradit při řešení jednodušších právních problémů. Termín: 5.–6. června 2013

Přístup k pacientovi a komunikace Délka kurzu: 1 den Cena kurzu: 1 390,– Kč s DPH Cílová skupina Všeobecné sestry, porodní asistentky, zdravotní laboranti, asistenti ochrany veřejného zdraví, nutriční terapeuti, zubní technici, dentální hygienisti, zdravotničtí záchranáři, farmaceutičtí asistenti a zdravotně sociální pracovníci. Cíle kurzu Účastník kurzu si osvojí zásady komunikace a přístup k nemocným. Bude ovládat komunikační dovednosti. Osvojí si správný přístup k pacientovi. Bude znát typy komunikace. Měl by být schopen rozlišit možnosti komunikace. Měl by vědět, jak efektivně přistupovat k pacientovi. Měl by být schopen navodit určité zásady. Termín: 12. června 2013

Edukace v péči o seniory Délka kurzu: 1 den Cena kurzu: 1 390,– Kč s DPH

a pacienty seniory. Objasní si základní pojmy geriatrie a péče o geriatrické klienty a pacienty. Bude umět vysvětlit význam a dostupnost poskytované péče – zejména sociální. Bude umět definovat základní pojmy z oblasti péče o seniory, vysvětlit nejdůležitější vlastnosti specifikace gerontologického a geriatrického období. Naučí se rozlišovat jednotlivé potřeby seniorů, nároky na poskytování sociální péče seniorům. Získá schopnost aplikovat nabyté znalosti z kurzu při péči o seniory. Termín: 19. června 2013

Edukace u pacientů s diabetes mellitus Délka kurzu: 2 dny Cena kurzu: 2 790,– Kč s DPH Cílová skupina Všeobecné sestry, porodní asistentky, nutriční terapeuti, zdravotničtí záchranáři a farmaceutičtí asistenti. Cíle kurzu Účastník kurzu se dovede orientovat v problematice onemocnění diabetes mellitus. Bude znát zásady vhodného životního stylu diabetiků. Pochopí jak předcházet akutním a chronickým komplikacím onemocnění. Bude se orientovat v komplexní edukaci pacientů s diabetem 1. typu, 2. typu a u těhotných žen s gestačním diabetes mellitus. Termín: 26.–27. června 2013

Cílová skupina Kurz je určen pro všeobecné sestry, nutriční terapeuty, ortoptisty, zdravotnické záchranáře a zdravotně sociální pracovníky.

Kontakty projekty@causa-subita.cz redakce@causa-subita.cz mob.: 602 648 882

Cíle kurzu Účastník kurzu bude umět poskytnout základní informace o významu a možnostech poskytování péče o klienty

55


kardiologie

Test k článku

Současný pohled na antiarytmickou léčbu pacientů s fibrilací síní ve světle doporučení Evropské kardiologické společnosti 2012 a České kardiologické společnosti 2012 Doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc Správná může být více než jedna odpověď.

2. Neléčená fibrilace síní je spojená s následujícími riziky: a) srdečním selháním b) vyšším výskytem tumorů GIT c) tromboembolickými komplikacemi d) akutním infarktem myokardu 3. K detekci fibrilace síní je v praxi používáno: a) standardní 12 svodové EKG b) 24 hodinová holterovská monitorace c) 7 denní holterovská monitorace d) implantabilní podkožní záznamníky 4. Kardioverzi u nově detekované FS (prokazatelně do 48 hodin) s vyloučením akutních příčin vzniku je možno provést: a) kdykoliv b) do 48 hodin za podání nízkomolekulárního heparinu (LMWH) c) vždy jen s provedením jícnové echokardiografie d) okamžitě při medikaci novými perorálními antikoagulancii (dabigatran, rivaroxaban) 5. Kardioverzi FS s dobou trvání > 48 hodin nebo neznámého času můžeme provádět za antikoagulační terapie: a) warfarinem b) nízkomolekulárním heparinem c) dabigatranem d) rivaroxabanem 6. K farmakologické verzi FS jsou v ČR používána následující antiarytmika: a) digoxin b) chinidin c) propafenon d) amiodaron 7. Ke kontrole frekvence FS je možno použít: a) vernakalant b) digoxin

56

c) betablokátor d) při neefektivitě AA léčby – katetrizační ablaci AV junkce a implantaci biventrikulárního kardiostimulátoru 8. U nemocných s přítomným strukturálním onemocněním myokardu a dysfunkcí levé komory srdeční lze z AA léčby bezpečně použít: a) betablokátor b) amiodaron c) sotalol (za monitorace QT intervalu) d) propafenon 9. U nově vzniklé FS spojené s výraznou hemodynamickou stabilitou pacienta je metodou volby: a) propafenon b) digoxin c) emergentní elektrická kardioverze d) umělá plicní ventilace 10. Dronaderon je kontraindikován: a) u pacientů léčených dabigatranem b) u nemocných se srdečním selháním c) u nemocných se strukturálním postižením myokardu a EF LK < 0,35 d) v případě významné elevace jaterních testů 11. Katetrizační ablace fibrilace síní je z dlouhodobého pohledu nejfektivnější : a) u nemocných po 2 a více dokumentovaných epizodách FS b) u nemocných se symptomatickou paroxyzmální FS bez strukturálního onemocnění myokardu c) u nemocných s permanentní FS d) u nemocných s chlopenními vadami 12. Chirurgická ablace FS je dnes prováděna: a) u všech nemocných postupujících kardiochirurgický výkon s již dokumentovanou FS (Maze procedure) b) jako primární chirurgická ablace FS u nemocných s parox. formou FS, bez strukurálního onemocnění myokardu – v některých vybraných kardiocentrech v ČR c) při náhradě Ao chlopně TAVI d) vždy při řešení mitrální insuficience Mitral Clipem Správné odpovědi: 1c, 2ac, 3abcd, 4b, 5abc, 6cd, 7bcd, 8abc, 9c, 10abcd, 11b, 12ab

1. Nejčastější supravenetrikulární tachykardií je v běžné klinické praxi: a) atrioventrikulární nodální reentry tachykardie b) flutter síní c) fibrilace síní (FS) d) síňová tachykardie


( si, h c y b Přála i m y b a ada l m a jako z

bilo

(

• účinný k udržení sinusového rytmu • významný v prevenci recidiv FS • úspěšný v léčbě refrakterních FS při nízkém výskytu nežádoucích účinků

(

(

1

2

Propanorm 150 mg, Propanorm 300 mg. Složení: Propafenoni hydrochloridum 150 mg nebo 300 mg v 1 potahované tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Antiarytmikum. Indikace: Supraventrikulární tachyarytmie včetně paroxysmální tachykardie při WPW syndromu a fibrilace síní, AV nodální reentry tachykardie, po zvážení prospěch/riziko komorové arytmie. Dospělí a děti od 15 let. Kontraindikace: Přecitlivělost na propafenon, pomocné látky, intoxikace digoxinem, těžká hypotenze, těžké srdeční selhání, kardiogenní šok, závažné bradykardie (sick sinus syndrom, SA blokáda, bifascikulární blokáda, AV blok II.–III. stupně), první 3 měsíce po AIM nebo u pacientů se sníženým srdečním výdejem (ejekční frakce < 35 %) – kromě pacientů s život ohrožujícími komorovými tachyarytmiemi. Poměr rizika k prospěchu léčby je třeba zvážit u pacientů s bloky Tawarových ramének, s AV blokem I. stupně, s těžkou CHOPN, s elektrolytovou dysbalancí, s jaterním selháním, u nemocných s myasthenia gravis, s asthma bronchiale, v graviditě a laktaci podávat jen je-li to nezbytně nutné. Nežádoucí účinky: Bradykardie, SA nebo AV blok, hypotenze, nauzea, zvracení, zácpa, sucho a hořká chuť v ústech, bolesti hlavy, poruchy spánku, závratě, třes, parestezie, alergické kožní reakce. Interakce: Propafenon zvyšuje plazmatické hladiny metoprololu, warfarinu, cyklosporinu, teofylinu, diltiazemu, digoxinu a některých tricyklických antidepresiv. Rifampicin a fenobarbital účinky propafenonu snižují. Lokální anestetika účinky propafenonu zesilují. Nevhodná je kombinace s ritonavirem a antiarytmiky (zejména skupiny I.). Upozornění: Indikace a dávkování je třeba zvláště pečlivě stanovit u nemocných se zavedeným kardiostimulátorem. Nemocné s dlouhodobou terapií antikoagulancii a antidiabetiky je třeba sledovat klinicky i laboratorně. Dávkování a způsob podání: Přísně individuální. Úvodní dávka 150 mg 3× denně se obvykle po 3–4 dnech zvyšuje na 2× 300 mg, maximálně 3× 300 mg denně. Nižší dávky jsou nutné u srdečního selhání, pacientů starších 70 let a při hmotnosti nižší než 70 kg. Dávku je nutno snížit při prodloužení komplexu QRS nebo intervalu QT o více než 25 % a při prodloužení intervalu PQ o více než 50 %. Tablety se polykají po jídle s menším množstvím vody. Balení: 50 a 100 tablet po 150 mg a 300 mg. Datum revize textu: Propanorm 150 mg 12. 10. 2011. Propanorm 300 mg 19. 12. 2012. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika. Reference: 1. Čihák R. et al. Doporučený postup u pacientů s fibrilací síní. CorVasa 2011;53(Suppl 1):27–52. 2. Bytešník J. Kombinační či hybridní léčba arytmií. Remedia 2006; 16(3):274–281. 3. Heinc P. Současný pohled na antiarytmika. Klin Farmakol Farm 2009; 23(2): 64–70.

Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 013 412 promed@promed.cz / www.promed.cz

011088818

3


angiologie

Co můžeme očekávat od inovovaných mezinárodních doporučení pro léčbu chronického žilního onemocnění (chronic venous disease, CVD)? Chronické žilní onemocnění (CVD) patří mezi vůbec nejčastější choroby a může výrazně snižovat kvalitu života pacientů. Jeho prevalence neustále narůstá (v populaci vyspělých zemí se pohybuje mezi 50–85 %), což je spojeno s vysokými náklady na léčbu, které podle odhadů činí 2–3 % z celkových výdajů na zdravotní péči. Problematice CVD byl věnován významný prostor i na posledních XXXVIII. Angiologických dnech s mezinárodní účastí, které probíhaly na přelomu února a března 2013 v pražském hotelu Diplomat. Odborné sympozium zaměřené na toto téma podpořila společnost Servier. Jako první vystoupila MUDr. Jana Vojtíšková z Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze, která své sdělení zaměřila především na výsledky epidemiologického průzkumu onemocnění žil dolních končetin nazvaného Czech Vein Program, který byl v České republice realizován v roce 2012: „Jedním z cílů našeho pracoviště je edukovat praktické lékaře, posilovat a inovovat projekty primární péče tak, abychom zlepšovali životní úroveň našich pacientů na systémové úrovni. A právě problematika CVD se v tomto směru jeví jako téma, které by mělo být diskutováno. Až donedávna se totiž jednalo o onemocnění sice časté, ale do jisté míry opomíjené.

Obrázek č. 1 Přítomnost subjektivních příznaků CVD ve sledovaném vzorku pacientů

S bj kti í ří ky CVD Subjektivní příznaky 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% % 0%

Czech Vein Program

Proto jsme sestavili pracovní skupinu, která kromě praktických lékařů zahrnovala i dermatology, angiology nebo chirurgy a společně jsme sestavili doporučený postup pro management pacientů s CVD. O doporučeném postupu jsme potom intenzivně přednášeli praktickým lékařům na odborných setkáních a rychle jsme ho tak implementovali do praxe. To v nás sice vyvolalo určitý optimismus, ale chyběla nám nejenom zpětná vazba, ale vlastně celková monitorace situace. A tak jsme v rámci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP s nadšením přivítali možnost provést průzkum podpořený grantem společnosti Servier.“

Czech Vein Program je lokální adaptací mezinárodního projektu Vein Consult Program. Jedná se o observační, prospektivní průzkum dotazníkovou metodou, do kterého se zapojilo 80 center všeobecného praktického lékařství v České republice, která v červnu 2012 dotazovala vždy 20 po sobě jdoucích pacientů nad 40 let bez akutního problému. Mezi sledované parametry patřily rizikové faktory, projevy a příznaky CVD, informovanost nemocných a četnost odesílání k jiným specialistům, například na chirurgickou intervenci. „Celkově jsme do průzkumu zahrnuli 1 562 pacientů, z toho 956 žen. Průměr-

Obrázek č. 2 Celých 60 % pacientů vykazuje přítomnost minimálně jednoho objektivního projevu CVD, nejčastěji se jedná o otok dolních končetin a varixy

Výskyt objektivních projevů CVD 6 z 10 pacientů  6 z 10 pacientů

8 z 10 pacientů   

*

má alespoň jeden příznak CVD

* #

60%

*

50% Celkem Muži Ženy n=1562

má alespoň jeden  objektivní projev CVD

69%

70% 64% 55%

45%

40% 36%

30%

31%

20%

n=1562

10% 0% Ano

Ne Celkem

Pocit těžkých nohou, otékání a noční křeče:  muži vs ženy *p<0,001;  Bolest:  muži vs ženy #p=0,0265 

58

Muži

Ženy

muži vs ženy; p<0,001 ži ž


M1

M2

M3

M4

M5

M6

...

D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7


angiologie vali i dospělé pacienty mladší než 40 let. Můžeme tedy konstatovat, že čeští pacienti mají obtíže srovnatelné s pacienty v jiných částech světa,“ dodává J. Vojtíšková. Pozitivní diagnóza byla stanovena u 1 093 z 1 562 pacientů, tedy u celých 70 % pacientů nad 40 let věku. Průměrný věk nemocných pacientů byl 62 let, pozitivní rodinnou anamnézu vykazovalo 82 % z nich. „Co nás ale zarazilo, byla vysoká četnost pozitivní osobní anamnézy na flebotrombózu, kterou udávala téměř jedna třetina nemocných. Pacienti s CVD byli také obéznější, zatímco v části souboru bez CVD se vyskytovala obezita u 21,3 %, tak u CVD pozitivních u 33,8 % jedinců,“ uvádí J. Vojtíšková s tím, že pacienti s diagnostikovanou CVD měli subjektivní či objektivní potíže v 94 % případů. Od této velké skupiny bylo třeba odlišit skupinku pacientů, kteří sice vykazovali některé známky či příznaky, ale CVD se u nich nepotvrdilo a bylo nutné pokračovat v diferenciální diagnostice.

ný věk našich respondentů byl 61 let a průměrné BMI 28,2. Naši pacienti tak trpěli nadváhou, obezita byla potom zjištěna u 30,4 % souboru. Přitom obezita je jedním z rizikových faktorů vzniku CVD. Mezi další rizikové faktory patří například pozitivní rodinná anamnéza, která byla zjištěna u 52 % probandů, 23 % udalo anamnézu negativní, zbylá čtvrtina nevěděla,“ vypočítává J. Vojtíšková. Důležitou charakteristikou CVD je výskyt subjektivních příznaků, mezi které patří pocit těžkých nohou, otoků, pálení, bolest, noční křeče, svědění a mravenčení. Výskyt těchto pocitů udávalo 8 z 10 osob, ženy častěji než muži. Téměř polovina žen navíc udávala 3 a více příznaků. Počet příznaků se zvyšoval s věkem a s rizikovostí pacienta z hlediska rozvoje CVD. Zatímco mezi 40 a 50 lety měla alespoň 1 příznak čtvrtina pacientů, po 65. roce už to bylo 90 %. Přítomnost těchto symptomů však ještě neznamená pozitivní diagnózu CVD. „K jejímu stanovení registrujeme také objektivní známky onemocnění, které se vyskytovaly u zhruba 6 z každých 10 pacientů zařazených do souboru. Také tato čísla rostou s věkem, v 50 letech má objektivní nález 56 % pacientů, v 65 je to už 72 %. Tato čísla kopírují mezinárodní výstupy z 23 zemí světa, kde probíhal podobný průzkum s tím rozdílem, že v zahraničí zařazo-

Včasný záchyt a léčba leží na bedrech praktiků

Srovnání souboru s CVD Srovnání souboru s CVD+ a CVD a CVD‐ Celý  soubor

Diagnóza CVD +

Diagnóza Poznámka CVD ‐

1562

1093

433

p<0,001 (u 36 neuvedeno)

P Procentuální podíl t ál í díl

__

70% %

28% 8%

p<0,001 <0 001 u 2% neuvedeno

Věk

61 let

62 let

58 let

p<0,001

Pozitivní RA

52 %

82%

40%

p<0,001

Pozitivní OA na  flebotrombózu

22%

29,8% 9,

3,1% 3,

p<0,001 p ,

BMI průměr

28,2

28,6

27,0

p<0,001

Obé í pacienti (BMI > 30) Obézní i i (BMI 30)

30,4% %

33,8% 8%

21,3% %

p<0,001 0 001

60

Kde jsou rezervy?

Osvěta praktických lékařů v problematice CVD přinesla do klinické praxe rutinní používání mezinárodní CEAP klasifikace, která rozděluje pacienty do 7 tříd podle závažnosti onemocnění.

Tabulka č. 1 Srovnání charakteristik pacientů s potvrzenou diagnózou CVD (CVD+) a bez přítomnosti tohoto onemocnění (CVD-)

Počet pacientů 

Nejnižší stupeň – stadium C0 – je stadium bez objektivních známek onemocnění ( jako C0s se vyznačuje stadium se subjektivními symptomy onemocnění), nejtěžší stupeň onemocnění, zahrnující aktivní bércové vředy, mají pacienti ve stadiu C6. „V hodnocení CEAP klasifikace převládali ve shodě s celosvětovým nálezem pacienti s varixy a otoky, tedy ti ve stadiích C2 a C3. Právě od stadia C3 se většinou začínají o nemocné starat angiologové (od stadia C3 se onemocnění označuje jako chronická žilní insuficience). Na druhou stranu četnost nemocných ve stadiích C0 a C1 je poměrně vysoká (dohromady cca 35 %) a tyto nemocné sledují lékaři primární péče. Na jejich bedrech tedy leží včasný záchyt a léčba onemocnění. Ve srovnání se světovým průměrem však máme jisté rezerv y, kdy u nás převládá posun do závažnějších stadií onemocnění. Vysvětlení je dvojí. Buď máme pozdější záchyt a horší prevenci, ale je také možné, že rozdíl vznikl tím, že do mezinárodního souboru byli zařazování pacienti již od 18. roku života (v českém průzkumu až nad 40 let),“ zamýšlí se J. Vojtíšková.

Pokud se daly dohromady údaje o počtech pacientů v jednotlivých klasifikačních skupinách a jejich rizikové faktory, pak prognózu zcela jednoznač-

Obrázek č. 3 Plná čtvrtina pacientů s CVD, kteří by dle názoru účastníků průzkumu měli býti léčeni, zůstává bez aktivní léčby

Léčba CVD aktuální  Léčba CVD aktuální p vs. potřebná 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

25% 25%   pacientů nebylo  léčeno

88%

94%

73%

75% 71% %

64%

64%

50%

23%

19% n=1562

Aktuálně léčeno Ano

Komprese

Léčbu potřebuje p j Venofarmaka

Jiná léčba

Úprava živ. stylu


angiologie ně zhoršoval věk a dále pozitivní rodinná anamnéza žilní choroby dolních končetin, obezita a flebotrombóza či tromboflebitida v osobní anamnéze, které udávalo téměř 70 % pacientů ve stadiích C5 a C6. Podle J. Vojtíškové byly také zásadní údaje o kvalitě léčby. Obecně byla diagnostikovaným pacientům poskytována velmi slušná úroveň terapie srovnatelná s mezinárodním standardem, která zahrnovala pestrou škálu metod – od úpravy životního stylu přes kompresi, venofarmaka, chirurgickou léčbu apod. Problém byl spíše ve stanovení diagnózy. Léčeno totiž bylo pouze 50 % probandů z celého souboru. Sami lékaři však udávali, že profitovat z léčby by mohlo až 70 % pacientů a objektivně by mělo být léčeno až 75 % z nich. Celá čtvrtina pacientů se tak terapii úplně vyhnula. Lze tedy konstatovat, že když už je pacient léčen, tak je většinou léčen dobře, dle nejnovějších doporučení, rezervy jsou však právě ve stanovení diagnózy, což je vzhledem k progresivnímu charakteru onemocnění velká chyba.

Neinfekční zánětlivé onemocnění Nová plánovaná mezinárodní doporučení pro léčbu CV D představ ila doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. CVD představuje anomálie, které nejsou jen anatomické, ale i funkční. Jedná se sice o relativně benigní onemocnění, ale vzhledem k jeho široké manifestaci je nutné věnovat mu patřičnou pozornost, zejména u pacientů se stadiem C3 a vyšším, u kterých hovoříme o chronické žilní insuficienci. Jedním ze symptomů, který výrazně snižuje kvalitu života nemocných, je bolest. Ta se podle Bazilejské studie vyskytuje přibližně u třetiny pacientů a podle studie slovenských autorů dokonce u tří čtvrtin (z toho 13 % udávalo výrazné bolesti). „Tato bolest vzniká poruchou inervace jak v žilní stěně, tak perivenózně, a současnou aktivací nociceptorů, které pravděpodobně dráždí mediátory zánětu (zejména bradykinin). Svou roli ale hrají i serotonin,

prostaglandiny nebo leukotrieny. Při CVD dochází rovněž k žilní hypertenzi a místní hypoxii, která opět přispívá k vyplavení mediátorů. Moderní pohled tedy vnímá CVD jako neinfekční zánětlivé onemocnění. Vzhledem k vedení C vlákny je charakter bolesti spíše difúzní, nespecifický. Mezi spouštěcí mechanismy patří snížený počet chlopní, genetická dispozice, nedostatek pohybu nebo třeba vliv hormonů,“ popisuje D. Karetová patofyziologii onemocnění.

Čekáme inovaci doporučení Vzhledem k novým vědeckým poznatkům se v letošním roce očekává inovace doporučení pro prevenci a léčbu CVD, která mají vyjít pod záštitou e European Venous Forum, e International Union of Angiology a dalších organizací. Připravuje je mezinárodní pracovní skupina, která upraví všechny kapitoly doporučení stávajících a vydá nový konsenzus. Tak jako jinde v podobných dokumentech, jednotlivé intervence a přístupy budou hodno-

ceny na základě síly doporučení (1 = silná, 2 = slabá) a na základě kvality důkazů (A, B, C). „Tato nová doporučení by měla především respektovat individualitu každého nemocného, šít mu léčebný postup ‘na míru‘. Duplexní sonografie bude stále zlatým standardem vyšetření, ale bude čím dál častěji doplňovaná dalšími metodami. Budeme se zajímat zejména o to, je-li přítomen reflex, kde se nachází a v jaké míře. Podle toho budeme volit buď konzervativní (doporučení ke změně životního stylu, komprese, venoaktivní léky), anebo chirurgickou terapii (otevřený chirurgický zákrok či endovaskulární léčbu – termální ablaci, chemickou ablaci, stenty),“ vyjmenovává D. Karetová s tím, že specifickou skupinou zůstávají pacienti s křečovými žilami: „U nich stále doporučujeme změnu životního stylu navzdory nedostatku důkazů o její účinnosti. Kompresní léčba sice symptomy redukuje, pro nemocné je ale nepohodlná a má díky tomu nízkou compliance. Proto čím dál častěji používáme venoaktivní léky.“

Tabulka č. 2 Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF®, obchodní název Detralex®) zůstane s největší pravděpodobností i v nově aktualizovaných mezinárodních doporučeních pro diagnostiku a léčbu CVD nadále venotonikem se silnou mírou doporučení 1B

Aktualizovaná doporuþení léčby venotoniky Indikace

Venoaktivní lék

Síla doporučení

Kvalita důkazu

Kód

MPFF® (Detralex®)

Silné

StĜední

1B

Nemikronizované Slabé diosminy

StĜední

2C

VENORUTON

Slabé

StĜední

2B

DOXIUM

Slabé

Vysoká

2A

HCSE

Slabé

StĜední

2B

Slabé

StĜední

2B

Gingko biloba

Slabé

StĜední

2C

Ostatní VAD

Slabé

StĜední

2C

Léčba žilního MPFF® vředu (Detralex®)

Silné

StĜední

1B

Úleva od Úl d symptomů u pacientů C0 až C6

Extrakty z listnatce

61


angiologie Úloha venotonik Venotonika hrají roli jak v konzervativní léčbě, tak jako doplněk terapie chirurgické. Vyvstává otázka, který přípravek zvolit. „Nejvíce důkazů klinické účinnosti máme pro mikronizovanou purifikovanou flavonoidní frakci diosminu a hesperidinu (MPFF®, obchodní název Detralex®). Podle studie RELIEF má pozitivní vliv na snad nejdůležitější parametr, kterého by měla moderní medicína dosahovat – kvalitu života. Prokázané je však také působení MPFF® na objektivní parametry. Podle studie EDET MPFF® redukuje edém a podle článku uveřejněného v roce 2005 v European Journal of Vascular and Endovascular Surgery má dokonce vliv na nejtvrdší cílový ukazatel, tedy zkrácení doby do zhojení vředu venózního původu,“ upozorňuje D. Karetová. Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce diosminu a hesperidinu

působí jako jediné venotonikum prokazatelně na všechny parametry ovlivnitelné touto lékovou skupinou. Zlepšuje tedy hemoreologické poruchy, snižuje prosakování kapilární stěny, posiluje lymfatickou drenáž, má vliv na barevný odstín žíly a v neposlední řadě snižuje hladinu volných radikálů. Kromě toho komplexně zkvalitňuje parametry žilní stěny a chlopní. „Není proto divu, že se do aktualizovaných doporučení s největší pravděpodobností dostane hned v několika indikacích. Jednou z indikací mikronizovaného diosminu hesperidinu by mělo být dosažení úlevy od symptomů u pacientů ve stadiu C0s až C6, tedy u všech jedinců s CVD. V této indikaci je doporučována celá paleta přípravků, ale MPFF® jako jediný se sílou doporučení 1. Je tedy kódově označen 1B, což neznamená nic jiného, než silně doporučený přípravek se střední kvalitou důkazů, která je ale i tak po-

měrně slušná. Vysokou kvalitu důkazů navíc máme v této indikaci pouze pro slabě doporučený monohydrát kalcium-dobesilátu,“ popisuje D. Karetová a uzavírá: „Mikronizovaný diosmin hesperidin má také výsadní postavení v podpůrné léčbě vředu venózního původu a v této indikaci se objevuje už jako jediný, opět v kategorii 1B. Představuje tak potenciální terapeutickou možnost pro těžké pacienty ve stadiích C5 (uzavřený ulcus cruris) a C6 (aktivní ulcus cruris), u kterých je jednoznačně indikován a hrazen. Kromě toho se podpůrně používá při sklerotizaci, endovaskulární léčbě či chirurgickém zákroku na žilách dolních končetin a má off-label účinky na symptomatické vylepšení syndromu pánevní kongesce,“ uzavírá svůj odborný příspěvek doc. Karetová. MUDr. Martin Vaněk

Pro Vaše děti a nejen pro ně Nakladatelství Světlo se zaměřuje na vydávání knih především pro děti, dále vydává i terapeutické knihy a knihy, které rozvíjejí kreativní myšlení a schopnosti. Po úspěšném vydání pohádkové knížky brožurového typu „Vílí receptář“ nabízí k prodeji další publikaci „Elfíci“, která vypráví o přírodě a kouzelné zemi stromových skřítků. Pohádkové příběhy je možno objednat na www.nakladatelstvisvetlo.cz.

62


causa subita informuje

Pět let s internetovou žilní poradnou Pražský hotel Diplomat hostil na samém konci února tradiční, již XXXVIII. Angiologické dny s mezinárodní účastí. MUDr. Sabina Sellner Švestková, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky LF MU a FN Brno zde během svého vystoupení zrekapitulovala pětileté úspěšné fungování edukačního webového projektu www.zilniporadna.cz. Internetovou žilní poradnu v současnosti podporuje několik sponzorů a jejím generálním partnerem je Servier, vedoucí společnost v oblasti flebologie a výrobce mikronizované purifikované flavonoidní frakce, diosminu s hesperidinem (MPFF®, obchodní název Detralex®), v současnosti nejpředepisovanějšího a nejúčinnějšího venotonika. Internetové informace bezpochyby ovlivňují život téměř každého z nás a S. Sellner Švestková míní, že nemalým problémem současné medicíny jsou špatně „edukovaní“ pacienti, kteří přicházejí do ordinací s dopředu pečlivě nastudovanými, ale často mylnými diagnózami a metodami léčby, jež od svých lékařů potom vyžadují: „Nesmyslné či zavádějící informace jsou doslova všudypřítomné a tato konfrontace nebývá moc příjemná. Naší snahou samozřejmě je, aby takových pacientů ubývalo, i když víme, že kontaktům s internetem vlastně nelze zabránit. Část odborné obce se proto pokouší o to, aby alespoň některé informace, které pacienti cíleně vyhledávají na internetu, byly pravdivé, důvěryhodné a z odborného hlediska validní. Nejen z těchto důvodů vznikla před pěti lety tato žilní poradna.“

tice, o kterou se zajímají a následně dostat odpovědi týkající se konkrétní terapie a úpravy životního režimu,“ uvádí S. Sellner Švestková a upozorňuje, že na internetovém rozhraní žilní poradny je možné najít i mapu zobrazující dostupná centra pomoci, na která jsou provozovatelé tohoto webu často dotazováni. Databáze těchto center je i nadále otevřená, každý specialista se do ní, opět pomocí formuláře, může přihlásit, a nemocní mohou být díky tomu rychleji nasměrováni na nejbližší angiologické pracoviště. Pohled do statistik Statistické údaje, týkající se internetové žilní poradny za posledních pět let, jsou skutečně úctyhodné. Webové stránky v tomto období navštívilo kolem půl milionu unikátních IP adres, z toho asi 386 tisíc nových. Kromě Čechů a Slováků nechybí ani návštěvníci ze Spojených států, Německa, Rakouska či Velké Británie. „Náš web je vystaven tlaku konkurence, a to nejen laické – ‚bylinkářské‘, ale i odborné, kterou samozřejmě vítáme. U dalších údajů, které se daly o našich návštěvnících získat, jsme

provedli podrobnější analýzu. Největší ‚boom‘ návštěvnosti nastal ve třetím roce existence naší poradny. Vzájemný poměr nových návštěvníků webu vůči opakovaným přihlašováním zůstal po celou dobu jeho existence stejný, percentuálně zhruba 80:20. Nejvíce vyhledávanými klíčovými slovy byly ‚zánět žil‘, ‚otoky nohou‘, ‚bércové vředy‘ nebo cílenější ‚žilní poradna‘ či ‚trombóza‘, v loňském roce se také poprvé objevuje cílený dotaz na ‚krvácení z konečníku‘,“ vypočítává S. Sellner Švestková a podotýká, že ačkoliv na webu žilní poradny nechybí speciální oddíl věnovaný lymfedémům, kde se pacienti opakovaně a cíleně ptají na celou řadu dotazů týkajících se mízních otoků, ve vyhledávaných klíčových slovech se tento výraz vůbec neobjevuje. Žilní poradna je nejčastěji nalézána přes vyhledávač Google a v jeho přehledu odkazů podle klíčových slov se pravidelně umisťuje na nejpřednějších místech – například odkaz na žilní poradnu přes slovo „křečové žíly“ je zde druhý v pořadí. MUDr. Martin Vaněk

Již pět let Pět let provozu internetových stránek www.zilniporadna.cz je vhodnou příležitostí k rekapitulaci a zhodnocení úspěšnosti. Už podle svého názvu se tato webová poradna dlouhodobě zabývá především žilní problematikou, dalšími diskutovanými okruhy jsou hemoroidy, otoky nohou či lymfedém. „Témata jsou rozdělena do jednotlivých sekcí, návštěvníci webu se například mohou obrátit se svými dotazy přes formulář přímo na odborníky a dostane se jim vysoce fundovaných odpovědí. Nechybí ani databáze spolupracujících specialistů a interaktivní mapy příznaků, přes které se mohou tazatelé pomocí hesel proklikat až k problema-

63


Bez nรกzvu-1 1

13.6.2012 14:31:04


revmatologie

Vzácný výskyt generalizované dnavé tofózní artritidy Zpráva o 62 letém pacientovi s masivní tofovou dnou obou rukou, zapříčiňující vážný průběh syndromu karpálního tunelu MUDr. Julius Vachtenheim, CSc. Revmatologická a interní ambulance, interní oddělení Krajské nemocnice, Jihlava Souhrn: Toto mimořádně vzácné pozorování má za účel ukázat, jak dalece může dojít ke vzniku generalizované tofové dny, hlavně na rukou, kdy pacient nedokáže provádět ani potřebné životní fyzické úkony. Podobný generalizovaný tofový nález, zejména na rukou, je i v písemnictví popisován jen mimořádně vzácně. Přes veškeré lokální i celkové léčebné možnosti se podařilo stav jen stabilizovat do té míry, aby nedošlo ještě k další generalizaci. Při veškeré současné léčbě nebylo doposud možno zabránit opakované efúzi kolen s typickým nažloutlo-bílým hustým exsudátem a nálezem typických mononatriumurátových krystalů. Stejně tak i opakované burzitidě olekranů a postižení dalších kloubů, ani většímu tlaku na n. medianus v obou karpálních tunelech, zmenšenému až po chirurgické léčbě. Klíčová slova: vzácné pozorování dny, masivní tofy obou rukou, oboustranný syndrom karpálního tunelu

Úvod V současné době pozorujeme stále častěji neobvyklý nárůst nemocných s dnou. Je to bezpochyby zapříčiněno nezdravým životním stylem. Hlavně nadměrným požíváním alkoholu, přejídáním masitými výrobky a dalšími purinov ými jídly, a malou fyzickou

Obrázek č. 1 Palmární strana – pravá ruka

Obrázek č. 2 Dorzální strana – levá ruka

aktivitou. Tedy vše dosti podobné jako u označeného metabolického syndromu: hypertenze, diabetu druhého stupně, hyperlipidemie, obezity a zejména nízké tělesné aktivity. Přes důležitou genetickou složku, kterou jistě nelze u dny podceňovat, je abnormální životní styl, zejména dietetika, hlavní příčinou aktivity tohoto dávno známého a závažného onemocnění. V současné době stále přibývá pacientů s dnavými mimokloubními projevy, zejména tofy, burzitidy, postižení ledvin a akcelerované aterosklerózy se svými závažnými důsledky. Účelem tohoto příspěvku je poukázat na to, jak dalece může tofová dna postihnout klouby se značně destrukčními projevy kostí a kloubů, s lokalizací hlavně na rukou. Podobné popsané případy jsou vždy publikovány i v písemnictví jen mimořádně vzácně (1–6).

Ještě před prvním vyšetřením u nás, na několika ambulancích punktována kolena, hlavně vlevo, a vždy bez pozitivního bakteriologického nálezu. Při návštěvě v červnu 2002 udává: bolestivé otoky drobných kloubů rukou, trvající již přes 3 měsíce. Dosti torpidní na dosavadní léčbu včetně kolchicinu 3krát 0,5 mg. Občas spontánní ústup otoků i bolestí rukou a metatarzálních (MTP) kloubů nohou. Přes těžkou práci

Obrázek č. 3 Dorzální strana – obě ruce

Popis případu 62letý muž, v kontrole revmatologické ordinace od roku 2002 pro již dříve diagnostikovanou dnu. Při první návštěvě udává: v rodinné anamnéze dna u dědy z otcovy strany. Jinak v rodině hypertenze u otce, který zemřel v 59 letech na akutní mozkovou příhodu. Jeden syn ze dvou dětí v pozorování od 10 let pro občasnou proteinurii, ale s dobrou funkcí ledvin. Jinak v rodině bez dalších pozoruhodných údajů.

Obrázek č. 4 Palmární strana – obě ruce

65


revmatologie v zaměstnání nechtěl být neschopným. Později ale intermitentně občas neschopen. Pro nepravidelnou docházku k lékaři vlastní vinou léčen nepravidelně. Obstarával si sám různé léky, zejména nesteroidní antirevmatika (NsAR), analgetika a homeopatika. Závažnější průběh se datuje od roku 2005, kdy je přísněji kontrolován na revmatologii. Po stránce klinické bylo již tehdy patrno, že i vizuálně se tofy nejvíce „uchytily“ na periferních kloubech obou rukou, na loktech, nejvíce vpravo s recidivující burzitidou, a na periferních kloubech nohou s rentgenovými (rtg) změnami, hlavně erozemi, patrné nejvíce na kloubech palců, více vpravo. Postupně nastala generalizace tofů na obou rukou i zápěstí (obrázky č. 1–5). Po stránce laboratorní: sedimentace erytrocytů ani jednou doposud nebyla normální. Naopak většinou nad 40 za 1. hodinu, v krevním obraze naposledy: leukocytů 12,8 (10 9/l), erytrocytů 3,26 (10 12/l), hemoglobinu 106 g/l, trombocytů 316 (10 9/l), diferenciální obraz krevní v hranicích normálu. Urea 11,97 mmol/l, kreatinin 124,8 umol/l, urikemie 648 umol/l, natrium, kalium, chloridy 139,0, 5,36 a 112,2 mmol/l, kalcium 2,29 mmol/l, bilirubin 15,4 umol/l, ALT 0,11, AST 0,21, ALP 1,03 a GMT 0,18 ukat/l. Cholesterol 3,48,

Obrázek č. 5 Příčina levého syndromu karpálního tunelu

Obrázek č. 6 Typický žlutý kolenní exsudát

66

triglyceridy 0,71, HDL cholesterol 1,78 a LDL cholesterol 1,95 mmol/l. Celková bílkovina 83,8 g/l, C reaktivní protein (CRP) 93,56 mg/l. Důkladný imunologický rozbor v roce 2011 neukázal rovněž nic pozoruhodného. Co je v ůbec přek vapivé, hladina cholesterolu byla vždy pod 5 mmol/l, naposledy jen 3,17. Ale sedimentace erytrocytů, hladina kyseliny močové (vždy nad 500 umol/l) a CRP vždy vysoké, a to při jakékoliv léčbě. V posledních 3 letech po stránce klinické vývoj jen chronický, ale uloženiny tofů i v karpálních tunelech, s přibýváním zejména rtg změn. V posledním 1,5 roce klinicky na periferních kloubech nález vcelku stabilizovaný, ale kolena jeví stále občasnou efúzi se stejným vizuálně žluto-hustším obsahem (obrázek č. 6). Hladina cholesterolu ani zde nepřesáhla nikdy 4,5 mmol/l. V popředí byly vždy již popsané změny kolem sedimentace erytrocytů, CRP a hladiny urikemie. V posledním roce se již objevují změny svědčící pro postižení ledvin. Před rokem se zvýšenou močovinou (17 mmol/l) a hladinou kreatininu (187,4 umol/l). Zdá se, že osudu uratické ledviny, přes veškerou léčbu, nelze ničím zabránit. Svědčí proto i snížení filtrace na 70 %. Ny nější objek tiv ní nález: v ýška 175 cm, hmotnost 71 kg, BMI 23,5, doposud bez nadváhy! Patrně převažující genetický vliv. Na ušních boltcích téměř bez nálezu tofů. Na plicích a na srdci nález fyziologický, s krevním tlakem 122/88 mmHg. Klouby loketní po recidivujících burzitidách olekranů na obou loktech v mírné flexi. Maximální tofózní nález hlavně na horních končetinách, a to na všech kloubech prstů rukou, počínaje od kloubu zápěstního včetně mezikloubních prostorů, žlutě prosvítající uloženiny, zabraňující dokonalé extenzi všech prstů. Na palmárních stranách masivní tofové hmoty, oblast karpálních tunelů ztvrdlá s typickými subjektivními projevy syndromu karpálního tunelu, více vlevo. Blokáda periferních nervů nyní již zřetelně oboustranná. Na dolních končetinách nález jen kolem metatarzálních kloubů palců nohou, nejvíce vpravo. Páteř nevykazuje nápadné omezení, v pohybech a na poklep nebolestivá.

Při posledním vyšetření po stránce ledvinové stav zlepšen, s hladinou močoviny 12,6 mmol/l a kreatininem 136,1 umol/l. Cholesterol i triglyceridy stále nepřesahují normu. Vše při dávce Allopurinolu 300 mg, anebo Febuxostatu 80 mg denně. Hladina kyseliny močové jen jedenkrát klesla pod 500 umol/l. Po stránce rtg vyšetření stejné strukturální změny, nejvíce na obou rukou. V léčbě bez zásadních změn. V případě recidivující burzitidy anebo efúze kolen instilovány steroidní antirevmatika, která pacient velmi dobře toleruje a efekt je po nich nejlepší. Dietetiku pacient dodržuje, údajně zcela bez alkoholu. Kolchicin nyní u dny dáváme pro časté nežádoucí projevy jen výjimečně. Ortopéd úspěšně ambulantně provedl operaci karpálního tunelu nejprve vlevo, kde byl nález větší (obrázky č. 7, 8).

Diskuse Stále častější výskyt dny bude v budoucnu i příčinou stále častějších nálezů tofových hmot v oblastech extraartikulárních (1, 3, 6). Závažné jsou masivní tofy, jež zapřičiňují tlak, hlavně na periferní nervy. Zde zejména v oblasti karpálního a kubitálního tunelu (2, 5, 6). Tofové hmoty se stávají stále častější příčinou nutných chirurgických zákroků (4). Jsou zprávy nejen o masivních

Obrázek č. 7 Bělavě-žlutá masa tofových hmot

Obrázek č. 8 Chirurgické odstranění tofových hmot


revmatologie uloženinách v oblastech tunelových, ale i uloženinách v různých orgánech. Stejně tak druhotně stimulují choroby, vyplývající z aterosklerózy (3, 7). Výskyt dny v souvislosti jen s prvním metatarzofalangeálním kloubem palců nohou patří již minulosti. Jedině změna životního stylu, zejména nutričního, a větší fyzická aktivita mohou do budoucna znamenat uspokojivé výsledky (3, 8, 10). Známé terapeutické možnosti, samy o sobě, nynější stále častější incidenci dny nevyřeší. Allopurinol a nyní Febuxostat, Urikáza jsou jistě v léčbě přínosem. Pacienti s dnou jsou ale stále častějšími pacienty v revmatologické, interní, chirurgické i ortopedické praxi. I samotný průběh dnavého onemocnění doznal mnoho změn. Diferenciálně diagnostické problémy nejsou vzácné. Tofové formy dny jsou stále značnými úvahami o incidenci, terapii a zejména v prevenci. Průběh dny se stává větším problémem u tofových forem. Nicméně i zde se může vyskytnout zvláštní průběh, popsaný v naší kazuistice. Metabolický syndrom a dna – stále dosti nejasný vztah, v kterém hraje roli hlavně

zvláštní genetika, nám mohou „vnutit“ dosud nepoznaný vztah, jako u našeho pacienta, kde vystupuje do popředí hlavně již zmíněná genetická složka, zaměřená více a izolovaně na dnu. Normální až nižší hladina tukových látek, stejně tak normální glykemie a částečně i tlak krevní a bez obezity, jsou nálezy u dny s masivními tofy vůbec pozoruhodné. Nelze zde podceňovat ani torpidnost odpovědi na vyšší dávky Allopurinolu i na Febuxostat 80 mg denně. Urikemie zůstává stále nad 500 umol/l. Je nutno dokonce pomýšlet na možnost zvláštní varianty dny bez hypertenze, zvýšené hladiny tukov ých látek, s nižším BMI, BMI a torpidnosti na léčbu vysokými dávkami urikosuriky. Děkuji MUDr. Zdeňkovi Faltusovi za kvalitní ortopedický zákrok při řešení chirurgické léčby syndromu karpálního tunelu. Literatura 1. Dalbeth N, Collis J, Gregory K et al. Tophaceous joint disease strogly predicts

hand function in patiens with gout. Rheumatology 2007; 46: 1804–7. 2. Tousche AK. Disabling gout. Lancet 2010; 376:1093. 3. Saag KG, Choi H, Epidemiology, risc factors and lifestyle modifications for gout. Arthr Res Ther 2006;8(Suppl 1):52. 4 Kumar S, Gow P. A survey of indications, results and complications of surgery for tophaceous gout. N Z Med J 2002;115: U109. 5. Nakamichi K, Tachibana S, Cubital tunnel syndrome caused by tophaceous gout. J Hand Surg (Br) 1996;21:559. 6. Vachtenheim J. Eine ungewohnliche Ursache des Karpaltunnelsyndroms. Med Bild 1961; 4: 167–8. 7. Van Lieshout-Zuidema MF, Breedveld, FC. Withdrawal of longterm antihyperuricemic therapy in tophaceous gout. J Rheumatol 1993; 20: 1383. 8. Vachtenheim J, Šmíd V. Die tophose gicht bei Frauen. Wien Med Wschr 1962; 32: 623–6. 9. Vachtenheim J. Bursitis uratica. Int Med 2012; 14: 21–22. 10. Schumacher HR Jr, Becker MA, Palo WA et al. Tophaceous gout: quantitative evaluation by direct physical measurement. J Rheumatol 2005; 32: 2368–72.

Revoluční novinka na trhu kloubní výživy! Doplněk stravy se sladidlem

OCHUCENÉ ROZKOUSATELNÉ TABLETY ✔ Už žádné polykání velkých tablet, už žádné zapíjení! VYŠŠÍ KOMFORT UŽÍVÁNÍ ✔ Nyní jen 2 ochucené tablety denně, vynikající višňová příchuť. INOVATIVNÍ SLOŽENÍ = VYŠŠÍ ÚČINNOST ✔ N-acetylglukosamin - 3x účinnější a využitelnější forma glukosaminu pro příznivé ovlivnění zdraví kloubů.1,2 ✔ Nativní kolagen II (vysoce účinná forma kolagenu typu II).3 Složení denní dávky: N-acetylglukosamin 1500 mg, kolagen II 20 μg, vitamin C 12 mg. Dávkování: Dospělí 2 tablety denně. Děti od 12 let 1 tabletu denně. Forma a balení: 60 a 120 ochucených rozkousatelných tablet. Účinek trvá po ukončení kúry po dobu 2 - 3 měsíců. Vyrobeno v ČR v kvalitě odpovídající kvalitě léčiv. Garance bezpečnosti, kvality a čistoty surovin. Výrobce: Walmark, a.s., Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, Česká republika. E-mail: info@proenzi.cz; www.proenzi.cz; infolinka 800 261 126 1. Setnikar I, Giachetti C, Zanolo G. Absorption, distribution and excretion of radioactivity after a single intravenous or oral administration of [14C] glucosamine to the rat. Pharmatherapeutica. 1984;3(8):538-50. 2. Shoji, A.; Iga, T.; Inagaki, S.; Kobayashi, K.; Matahira, Y.; Sakai, K. Metabolic Disposition of [14C] N-Acetylglucosamine in Rats. Chitin Chitosan Res. 1999, 5, 34–42. 3. Nagler-Anderson C, et al. Suppression of type II collagen-induced arthritis by intragastric administration of soluble type II collagen. Proc Natl Acad Sci USA. 83:7443-7446, 1986.


kardiologie

Východiska a současný stav problematiky plicní hypertenze MUDr. Pavel Jansa, Ph.D. II. interní klinika kardiologie a angiologie, Centrum pro plicní hypertenzi Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta UK, Praha Souhrn: Plicní hypertenze je charakterizována zvýšením krevního tlaku v plicnici. Nejedná se o onemocnění samo o sobě, ale ve většině případů o komplikace onemocnění srdce a plic. Spíše vzácněji k plicní hypertenzi vede primární postižení vlastních plicních cév. Je tomu tak např. u chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH) a u plicní arteriální hypertenze (PAH). Problematika plicní hypertenze byla dlouho relativně na okraji zájmu kliniků především pro nevelký pokrok v léčbě. Větší zájem o tuto oblast vzbudil v druhé polovině minulého století zvýšený výskyt tzv. primární plicní hypertenze u pacientek užívajících některá anorektika. Reakcí na tuto skutečnost bylo pořádání prvního WHO sympózia o plicní hypertenzi v roce 1973 v Ženevě a intenzivní hledání léčby tohoto vzácného, ale fatálního onemocnění. V následujících čtyřiceti letech byla uspořádána další 4 světová sympózia, která reflektovala významný pokrok v poznání epidemiologie, genetiky, patofyziologie a léčby syndromu chronické plicní hypertenze. Klíčová slova: plicní cirkulace, plicní hypertenze

Počátky studia plicní cirkulace Plicní hypertenze je syndrom charakterizovaný zvýšením krevního tlaku v plicnici. Provází řadu stavů, které zahrnují široké spektrum od běžných onemocnění srdce a plic až po relativně vzácně se vyskytující primární postižení plicních cév (1). Moderní éra kardiopulmonální medicíny se nepochybně datuje od doby první pravostranné srdeční katetrizace. Ta otevřela cestu k poznání funkce a dysfunkce plicní cirkulace a srdce, ventilačně-perfúzních vztahů a vztahů mezi plícemi a srdcem. Do té doby byly prostředky kardiologie omezeny na stetoskop, elektrokardiogram a studium sekčních nálezů. Přesto se však nad problematikou cirkulace po staletí pilně bádalo. Harvey popsal ve své slavné práci Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus v roce 1628 cirkulaci krve ze srdce do tkání a zpět. V plicích předpokládal póry, skrze něž se krev vrací do srdce. První extenzivní hemodynamická měření na zvířatech získaná kanylací srdečních oddílů a cév poprvé zveřejnil skotský pastor Stephen Hales v roce 1773. V následujících desetiletích byla opakovaně popsána hypertrofie pravé komory jako důsledek různých onemocnění. V roce 1826 zaznamenal Laennec 2 případy hypertrofie pravé komory srdeční při plicním emfyzému. O 20 let později publikoval Virchow několik případů

68

dilatace pravé komory při opakovaných plicních emboliích (2).

Primární plicní hypertenze Na sklonku 19. století, v roce 1891, Romberg popsal sklerózu plicní tepny (3). Jednalo se velmi pravděpodobně o první dokumentovaný případ primární plicní hypertenze. Tento termín zavedl v roce 1951 David Dresdale pro nález etiologicky nevysvětlitelné plicní hypertenze (4). Rovněž v padesátých letech minulého století má svůj původ idea reaktivní plicní hypertenze, která předpokládala podíl vazokonstrikce na rozvoji některých typů plicní hypertenze. Právě tato myšlenka vedla k testování vazodilatancií ve snaze ovlivnit hypertenzi v plicnici. Úspěch se však ve většině případů dlouhodobě nedostavil.

Světová sympózia o plicní hypertenzi 1973–2008 Zvýšený výskyt primární plicní hypertenze v souvislosti s užíváním některých anorektik byl popudem k pořádání prvního světového sympózia pod patronátem Světové zdravotnické organizace v roce 1973 v Ženevě (5). Komorního setkání se zúčastnilo celkem 17 specialistů. Klasifikace tehdy rozdělila plicní hypertenzi na primární a sekundární. Intenzivně se rovněž diskutovala

otázka vhodného skríningového testu pro primární plicní hypertenzi. Další sympózium se konalo v roce 1998 v Evian. Účastníků bylo již kolem stovky. Diskutovaly se pokroky v poznání patofyziologie a v léčbě. Terapeutické možnosti tehdy zahrnovaly vazodilatační blokátory kalciových kanálů, intravenózní epoprostenol a transplantaci srdce a plic. Na evianském sympóziu byla navržena nová diagnostická klasifikace chronické plicní hypertenze, která byla dále modifikována na sympóziu v Benátkách v roce 2003 (6). Chronická plicní hypertenze zde byla rozdělena do pěti kategorií na základě podobnosti jednotlivých skupin v patofyziologii, histologickém obraze, klinické manifestaci a léčbě. První skupina byla označena jako plicní arteriální hypertenze (PAH), která zahrnuje jednak formu idiopatickou a familiární, a pak PAH asociovanou se známými vyvolávajícími stavy (např. systémová onemocnění pojiva, vrozené zkratové srdeční vady, jaterní onemocnění, HIV infekce). Do dalších kategorií byla zařazena plicní hypertenze při srdečních onemocněních, plicní hypertenze při respiračních onemocněních, plicní hypertenze při chronické trombotické a/nebo embolické nemoci a plicní hypertenze z jiných příčin. Toto třídění plicní hypertenze se stalo relevantním východiskem nejen pro teoretiky a kliniky, ale také pro regulátory při


kardiologie schvalování nových přípravků pro léčbu plicní hypertenze. Čtvrté světové sympózium se konalo v roce 2008 v Dana Point v Kalifornii. V té době již byly zaznamenány významné pokroky v poznání patofyziologie plicní hypertenze včetně genetiky. V léčbě PAH se stala standardním přístupem specifická farmakoterapie pomocí analog prostacyklinu, antagonistů receptorů pro endothelin a inhibitorů fosfodiesterázy 5, po jejím vyčerpání transplantace plic, případně balónková atriální septostomie. Byly definovány cílové ukazatele terapeutických snah: cílem léčby u pacientů s PAH ve funkční třídě NYHA II je nejméně stabilizace stavu, u nemocných ve funkční třídě NYHA III a IV zlepšení klinického stavu (7). Otázka indikace specifické vazodilatační léčby u nemocných s plicní hypertenzí u srdečních a plicních onemocnění zůstala otevřena pro naprostý nedostatek relevantních dat. Endarterektomie plicnice byla akceptována jako etablovaná léčebná metoda volby u pacientů s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí (CTEPH).

Páté světové sympózium o plicní hypertenzi 2013 Poslední z řady světových sympózií o plicní hypertenzi se konalo v únoru 2013 v Nice. Zúčastnilo se více než 1000 specialistů a také zástupců farmaceutického průmyslu. Během prvních dvou dní sympózia jednotlivé pracovní skupiny připravovaly konsensuální stanoviska k dílčím oblastem problematiky, od klasifikace, patofyziologie a genetiky, přes skríning a diagnostiku až po léčbu jednotlivých skupin plicní hypertenze. Návrhy pracovních skupin byly v dalších 3 dnech předkládány a diskutovány na plenárních zasedáních. Plicní hypertenze je i nadále definována jako zvýšení středního tlaku v plicnici ≥ 25 mmHg. Plicní cévní rezistence není součástí navržené obecné definice syndromu plicní hypertenze. Naopak je součástí hemodynamické definice PAH, která zahrnuje střední tlak v plicnici ≥ 25 mmHg, tlak v zaklínění ≤ 15 mmHg, plicní cévní rezistenci ≥ 3 Woodovy jednotky a současně normál-

ní nebo nižší srdeční výdej. U pacientů s vyšším srdečním výdejem (levo-pravé zkraty, jaterní cirhóza) je již hodnota plicní cévní rezistence nad 1,5 Woodovy jednotky abnormální, ale automaticky nemusí svědčit pro PAH. Hodnoty středního tlaku v plicnici 21–24 mmHg představují hraniční tlaky v plicnici. Zejména u pacientů se systémovou sklerodermií a s rodinnou anamnézou idiopatické nebo hereditární PAH jejich nález představuje významný rizikový faktor progrese do plicní hypertenze. Z dostupných dat stále nemáme k dispozici dostatečnou evidenci pro definici zátěžových kritérií plicní hypertenze. Modifikovaná klasifikace chronické plicní hypertenze ve skupině 1 (PAH) zpřesňuje genotypizaci hereditární plicní hypertenze a vyčleňuje perzistující plicní hypertenzi novorozenců jako podskupinu 1. Chronické hemolytické anemie s plicní hypertenzí již nejsou řazeny do skupiny 1, ale do skupiny 5 (plicní hypertenze s nejasným, případně multifaktoriálním mechanismem vzniku). K nově identifikovaným rizikovým faktorům rozvoje PAH se počítá anorektikum a hypolipidemikum benfluorex, desatinib užívaný v léčbě chronické myeloidní leukémie v případě rezistence na imatinib, interferon alfa a beta, a deriváty amfetaminu. Užívání inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu těhotnými v pokročilém stádiu gravidity zvyšuje riziko perzistující plicní hypertenze novorozenců. Pro definici plicní hypertenze u onemocnění levého srdce (skupina 2) je rozhodující diastolický tlakový gradient (rozdíl mezi diastolickým tlakem v plicnici a tlakem v zaklíněné plicnici). Normální hodnota je 1–2 mmHg, abnormální hodnoty jsou > 5 mmHg, hodnoty ≥ 7 mmHg jsou prognosticky závažné a hodnoty ≥ 10 mmHg svědčí pro významný podíl prekapilární složky. Plicní hypertenzi s tlakem v zaklíněné plicnici > 15 mmHg a diastolickým gradientem < 7 mmHg lze označit jako izolovanou postkapilární. Plicní hypertenzi s tlakem v zaklíněné plicnici > 15 mmHg a diastolickým gradientem ≥ 7 mmHg lze označit jako kombinovanou postkapilární a prekapilární.

U chronických plicních onemocnění se za normotenzi považují hodnoty středního tlaku v plicnici < 25 mmHg. Hodnoty 25–39 mmHg se označují jako mírná plicní hypertenze, hodnoty ≥ 40 mmHg odpovídají těžké plicní hypertenzi. Skupina 4 (CTEPH) zůstává z hlediska klasifikace bez zásadnějších změn. Navržený terapeutický algoritmus PAH vychází z aktuální evidence z randomizovaných klinických studií. Při definitivním rozhodování o způsobu léčby je nutno brát v potaz registraci, úhradu a cenu přípravku v konkrétní zemi, způsob aplikace, spektrum nežádoucích účinků, preference pacienta a zkušenosti lékaře. Léčebné možnosti u PAH zahrnují režimová opatření ( psychosociální podpora, prevence infekcí, očkování proti chřipce a pneumokokovi, spolehlivá antikoncepce), podpůrnou léčbu (chronická antikoagulace u nemocných s idiopatickou a hereditární PAH a PAH asociovanou s abúzem anorektik, diuretická léčba, oxygenoterapie, rehabilitace). Vazodilatační léčba blokátory kalciových kanálů je indikována u pacientů s pozitivním testem akutní plicní vazodilatace, pokud při této terapii zůstávají nemocní dlouhodobě ve funkčním stádiu NYHA I nebo II. V ostatních případech je indikována léčba přípravky, jejichž účinky jsou nejen vazodilatační, ale také antiremodelační. U nemocných ve funkční třídě NYHA II jsou perspektivně základem léčby vedle klasických antagonistů receptorů pro endothelin ambrisentanu a bosentanu nebo inhibitorů fosfodiesterázy 5 sildenafilu a tadalafilu také macitentan (tkáňově specifický duální antagonista receptorů pro endothelin) a riociguat (stimulátor solubilní guanylátcyklázy). Obdobně je tomu u pacientů ve funkční třídě NYHA III, alternativu představují parenterální prostanoidy. Ve funkčním stádiu NYHA IV zůstává nadále lékem volby intravenózní epoprostenol, případně další analoga prostacyklinu, antagonisté receptorů pro endothelin a inhibitory fosfodiesterázy 5. V případě nedostatečné terapeutické odpovědi je indikována kombinační léčba, pří-

69


kardiologie padně balónková atriální septostomie a transplantace plic. Kritéria nedostatečné odpovědi na léčbu po 3–4 měsících od jejího zahájení představují přetrvávající funkční třída podle NYHA III případně IV, výrazně snížená zátěžová kapacita, nízký srdeční výdej, vysoký tlak v pravé síni, vysoká hladina natriuretických peptidů, echokardiografické známky dysfunkce pravé komory a potřeba eskalace léčby. U plicní hypertenze u srdečních a plicních onemocnění nadále neexistuje dostatečná evidence pro indikaci specifické farmakoterapie užívané zatím jen u PAH. Metodou volby v léčbě CTEPH je chirurgická endarterektomie plicnice. Role angioplastiky je nadále spíše experimentální. Chirurgická léčba má být vedena pouze v centrech s dostatečnou zkušeností. Maximální efekt výkonu lze očekávat do 6 měsíců. Proto také mají být pacienti nejméně po dobu 6–12 měsíců pravidelně sledováni a případně i hemodynamicky znovu vyšetřeni. Reziduální plicní hypertenze po operaci má arbitrálně stanovenou definici více jak 3,75 Woodových jednotek. U nemocných s reziduální plicní hypertenzí, stejně jako u pacientů inoperabilních pro periferní postižení může být perspektivně indikována farmakoterapie riociguatem. Na sympóziu v Nice byly rovněž diskutovány cílové ukazatele plánovaných klinických studií u plicní hypertenze. U studií II. fáze k nim patří biomarkery, hemodynamické parametry, šestiminutová chůze a funkční třída. Primárním cílovým ukazatelem u studií III. fáze má být kompozitní parametr označovaný jako doba do klinického zhoršení

(úmrtí, transplantace plic, hospitalizace pro zhoršení PAH, nutnost zahájení parenterální léčby prostanoidy pro zhoršení PAH, zhoršení funkčních parametrů), sekundárním ukazatelem pak šestiminutová chůze.

Závěr Vývoj v oblasti chronické plicní hypertenze směřuje nepochybně k časnější a preciznější diagnostice, ke studiu funkce a dysfunkce pravé komory, která je rozhodující pro osud nemocných a bude jistě cílem terapeutických snah, a k možnosti ovlivnění dalších signálních cest. Právě dosud ne zcela uspokojivý osud řady nemocných s chronickou plicní hypertenzí i přes veškerou dostupnou léčbu je velkou výzvou pro výzkum stále ještě mnohdy nedokonale poznaných patofyziologických mechanismů a pro hledání nových terapeutických strategií.

6. Simonneau G, Galie N, Rubin LJ et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004 Jun 16; 43 (12 Suppl S): 5S–12S 7. Galie N, Hoeper MM, Humbert M et al: Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2009, 30(20), s 2493–537.

Literatura 1. Jansa P, Popelova J, Al-Hiti H et al. Chronická plicní hypertenze. Doporučený diagnostický a léčebný postup České kardiologické společnosti, 2010. Cor Vasa 2011, 53 (3): 169–182. 2. Riedel M. Dějiny kardiologie. Galén Praha, 2009. 668 s. ISBN 9788072626144 3. Romberg E. Ueber Sklerose der Lungen arterie. Dtsch Archiv Klin Med 1891; 48: 197–206. 4. Dresdale DT, Schultz M, Michtom RJ. Primary pulmonary hypertension: I. Clinical and hemodynamic study. Am J Med 1951; 11: 686–705. 5. Hatano E, Strasser T. Primary pulmonary hypertension: report on a WHO meeting, Geneva, 15–17 October, 1973. Geneva: World Health Organization; 1975

Vše o plicní hypertenzi najdete na stránkách

WWW.MINIATLAS-PAH.CZ

PLICNÍ HYPERTENZE

Miniatlas

Banner tisk_Plicni hypertenze flipbook_204x50mm.indd 2

70

4.12.2012 14:44:46


causa subita informuje

I.M.P. vzdělávání – Kurz anglického jazyka (lékaři/zdravotní sestry) Společnost I.M.P. pořádá dva typy jazykových kurzů anglického jazyka – z nichž jeden je určen pro lékaře a druhý pro zdravotní sestry. Kurzy začínají vždy na počátku měsíce. Tyto jazykové kurzy budou probíhat ve dvou městech, a to v centru Prahy – ve Štěpánské ulici – a v Brně, kde bude místo konání kurzu ještě později upřesněno. Oba kurzy budou přednášeny nejlepšími lektor y anglického jazyka, kteří mají bohaté zkušenosti v odborné angličtině v oblasti zdravotnictví. Výukové materiály budou této oblasti přizpůsobeny.

Co Vám absolvování jazykového kurzu přinese: – bezproblémovou a efektivní komunikaci se zahraničními pacienty – prohloubení znalostí v odborné terminologii anglického jazyka

– bezproblémovou komunikaci se zahraničními kolegy a partnery – profesní růst

Cena kurzu: 4 999 Kč Délka 1 kurzu: 10 týdnů, 1×2 hodiny týdně Cena kurzu obsahuje: učebnice, v ýuku lektora, pronájem učebny. V případě nepřítomnosti posluchače na hodině lektor zašle e-mailem stručný obsah proběhlé výuky vč. domácího úkolu. Bližší informace o připravovaném jazykovém kurzu a jeho rezervaci můžete získat na e-mailové adrese: projekty@causa-subita.cz nebo na telefonním čísle 602 648 882.

Prodej posledních apartmánů u lyžařského střediska Tanvaldský Špičák v Jizerských horách Cena apartmánu s garáží 1 750 000 Kč před dokončením

EZ SJ

Více info: tel. 776 82 82 45 www.apartmanyjizerky.cz

D

O

VK

Y

ÍM

O

U

AP

AR

TM

ÁN

Ů

Objekt bývalé fary z roku 1865 zrekonstruovaný na horský apartmánový dům leží na jižní turistické trase vedoucí přímo na Tanvaldský Špičák, největší lyžařské středisko v Jizerských horách. V zimním období je z tohoto lyžařského střediska možný sjezd na lyžích přímo až k tomuto apartmánovému domu. Všechny horské apartmány jsou orientovány přímo na jih a navíc s překrásným výhledem na protilehlé hřebeny Černé studnice. Výhodou apartmánů je i jejich poloha. Cesta autem z Prahy trvá cca 70 minut a jsou tak ideálním místem pro víkendové bydlení.


farmakologie

Optimální dávkování paracetamolu při léčbě bolesti a horečky 1

Prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc., 2 Prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc., 3 Prof. Igor Zupanets, M.D., Ph.D., 4 Prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc. 1 Ústav farmakologie, 3. LF Univerzity Karlovy, Praha, 2 Ústav farmakologie, 2. LF Univerzity Karlovy, Praha, 3 Dpt. of Clinical Pharmacology, National University of Pharmacy, Kharkov, Ukraine, 4 Ústav farmakológie, LF Univerzity Komenského, Bratislava Souhrn: Všeobecně udávaná a uznávaná jednotlivá analgetická dávka paracetamolu per os je 10-15 mg/kg (viz níže). SPC, PIL přípravků obsahujících 500 mg paracetamolu u dospělých doporučuje dávku 1–2 tablety. U osob s tělesnou hmotností nad 50 kg tak dochází při dávce 500 mg paracetamolu k poddávkování, což může být příčinou nedostatečné účinnosti. Optimální dávkování paracetamolu by mělo být definováno na základě tělesné hmotnosti pacienta. Klíčová slova: paracetamol, účinnost a bezpečnost, dávkování

Historie užívání paracetamolu Paracetamol (též acetaminofen, N-acetyl-para-aminophenol – APAP, C8H9NO2) patří do skupiny neopioidních analgetik, chemicky jej lze zařadit do skupiny anilinových derivátů. Paracetamol byl poprvé syntetizován v roce 1877. Na farmaceutický trh byl paracetamol uveden v roce 1953 společností Sterling-Winthrop. Oproti do té doby zcela dominantnímu aspirinu byl doporučován jako bezpečný pro děti a pacienty s onemocněním GIT. V 80. letech již paracetamol v prodejích předstihl aspirin a poté, co bylo upozorněno na závažné nežádoucí účinky fenacetinu, se stal globálně jedním z nejužívanějších analgetik.

při akutním předávkování je N-acetylcystein. Neúmyslné předávkování paracetamolu může být způsobeno nesprávnou interpretací doposud doporučovaného dávkování pro dosi, kdy jednotlivá dávka je stanovena na 1–2 tablety, tj. 500 mg–1000 mg paracetamolu. Pokud dospělý pacient s tělesnou hmotností nad 50 kg užije pouze jednu tabletu, je poddávkován a výsledný analgetický efekt bude pravděpodobně neuspokojivý. Následně pak roste riziko, že pacient nedodrží stanovený odstup mezi jednotlivými dávkami a užije opakovaně dvě tablety téhož nebo jiného přípravku s obsahem paracetamolu k dosažení žádaného analgetického efektu.

Účinnost a bezpečnost paracetamolu Za desetiletí užívání bylo ověřeno, že paracetamol je při užívání v terapeutických dávkách velmi bezpečný, s minimem nežádoucích účinků. Má významný analgetický a antipyretický účinek, na rozdíl od NSA však nepůsobí protizánětlivě a nemá antikoagulační vlastnosti. Oproti kyselině acetalsalicylové a dalším NSA je velmi šetrný ke GIT. Paracetamol má své stálé místo v pediatrii, neboť při jeho užívání u dětí od 3 měsíců do 15 let nehrozí vznik Reyeova syndromu. Tox ická dávka paracetamolu je 200 mg/kg, tj. 13–20x vyšší než doporučená dávka nebo 10–15 g u dospělého (podle Micromedex 2008). Antidotem

Optimální analgetická dávka paracetamolu Všeobecně udávaná a uznávaná jednotlivá analgetická dávka paracetamolu per os je 10–15 mg/kg, denní maximálně 60 mg/kg (pozn. Micromedex v pediatrii připouští 5 x denně 10–15 mg/kg), u dospělého maximálně 1 g pro dosi nejdříve po 4 h opakovat, maximálně však 4 g denně.

72

Terapeutické dávkování paracetamolu Současně užívané doporučené dávkování, tj. 1–2 tablety pro dosi, bylo stanoveno před 40 lety. Při běžném dávkování, tj. 1 tbl. 500 mg pro dosi u dospělé osoby, je paracetamol u osob s hmotností vyšší než 50 kg poddávko-

ván, což v mnohých případech znamená nedostatečnou účinnost. Problém spočívá ve skutečnosti, že za poslední dvě dekády dochází k prudkému vzrůstu prevalence nadváhy a obezity, což je při terapeutickém užívání paracetamolu třeba brát v úvahu (dle STEM/ MARK 2005: 52 % celkově, z toho 35 % nadváha, 17 % obezita). Dle stejného zdroje platí, že tělesné hmotnosti 50 kg dosahují adolescenti průměrně mezi 13. a 14. rokem. Následující tabulka vychází z terapeutického rozmezí paracetamolu a stanovuje doporučenou jednotlivou dávku paracetamolu na tělesnou hmotnost s extrapolací věku pacienta dle aktuálního antropometrického výzkumu dětí a mládeže. Z tabulky vyplývá, že optimální dávkování u tělesné hmotnosti od 34 do 50 kg je 1 tableta 500 mg paracetamolu, u hmotnosti 51-70 kg je to 1,5 tablety 500 mg paracetamolu a u osob s hmotností 71–100 kg jsou to 2 tablety 500 mg paracetamolu. U přípravků bez dělicí rýhy lze akceptovat 1 tabletu 500 mg u osob s tělesnou hmotností 34-60 kg, u osob s hmotností 61-100 kg pak 2 tablety 500 mg. Toto doporučení je podporováno faktem, že obvyklá jednotlivá dávka pro dospělého ve Velké Británii je 1000 mg paracetamolu (Bandolier´s Little Book of Pain, p. 106). Alternativně lze při léčbě horečky dospělých užít složené přípravky ve formě rozpustného prášku s obsahem paracetamolu v jednotlivé dávce (sáčku) odpovídající-


farmakologie

5 let 6 let 7 let

8 let

9 let

10 let

11 let

12 let

13 let

14 let

15 let

16 let

DospČlí

Reference: 1. MUDr. Marie Kunešová, CSc. et al: Životní styl a obezita: dČti 13-17 let 2. http://www.rustovyhormon.cz/percentilove-rustove-grafy

74

1000 mg

4 roky

750 mg

3 roky

600 mg

2 roky

3 4 5 5 6 6 7 8 8 9 10 10 11 11 12 13 13

500 mg

1 rok

Jednotlivá dávka Jednotlivá dávka 10 mg/kg 15 mg/kg 60 90 70 105 80 120 90 135 100 150 110 165 120 180 130 195 140 210 150 225 160 240 170 255 180 270 190 285 200 300 210 315 220 330 230 345 240 360 250 375 260 390 270 405 280 420 290 435 300 450 310 465 320 480 330 495 340 510 350 525 360 540 370 555 380 570 390 585 400 600 410 615 420 630 430 645 440 660 450 675 460 690 470 705 480 720 490 735 500 750 510 765 520 780 530 795 540 810 550 825 560 840 570 855 580 870 590 885 600 900 610 915 620 930 630 945 640 960 650 975 660 990 670 1005 680 1020 690 1035 700 1050 710 1065 720 1080 730 1095 740 1110 750 1125 760 1140 770 1155 780 1170 790 1185 800 1200 810 1215 820 1230 830 1245 840 1260 850 1275 860 1290 870 1305 880 1320 890 1335 900 1350 910 1365 920 1380 930 1395 940 1410 950 1425 960 1440 970 1455 980 1470 990 1485 1000 1500

350 mg

6 mČs

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

125mg

3 mČs

Váha kg

250 mg

VČk

ml suspenze 120nmg 5g ml Suspensio 120/m / ml

Tabulka č. 1 Stanovení terapeutické dávky paracetamolu Analgetická dávka paracetamolu per os: 10–15 mg/kg


farmakologie mu tělesné hmotnosti pacienta. V dětském věku jsou nejvhodnější sirupy dávkované kalibrovanou stříkačkou, která umožňuje exaktní dávkování dle tělesné hmotnosti dítěte. Shrnutí Optimální dávkování paracetamolu by mělo být definováno na základě tělesné hmotnosti pacienta. Při tělesné hmotnosti vyšší než 50 kg je dávka jedné 500mg tablety pro dosi nedostatečná a nedosahuje požadovaného analgetického účinku. U osob hmotnosti 51–70 kg je třeba použít 1,5

tablety 500 mg paracetamolu a u osob s hmotností 71–100 kg pak 2 tablety 500 mg paracetamolu v jedné dávce. U dětí a adolescentů lze za dolní váhovou hranici pro použití jedné 500mg tablety pro dosi považovat 34 kg, což odpovídá průměrnému věku 10 let. Doporučené dávkování v praktickém dopadu nemění zaběhnutá schémata a tedy ani neovlivňuje současný bezpečnostní profil přípravku. Předchází však poddávkování, které je jedním z nejčastějších důvodů nesprávného užívání přípravků obsahujících paracetamol. V doporučeném dávkování je paraceta-

mol považován za velmi bezpečný lék, pro dosažení optimálního účinku je nutné vyvarovat se poddávkování. Literatura 1. Kobzová et al. The 6th nationwide anthropological survey of children and adolescent in the Czech Republic in 2001. Centr Eur J Public Health 2004; 12: 126–130 2. MUDr. Marie Kunešová CSc. et al. Životní styl a obezita: děti 13–17 let. 3. http://www.rustovyhormon.cz/percentilove-rustove-grafy

Hluboká mozková stimulace 15. let od zavedení metody v České republice Praha, VFN, 27. března 2013 První pacienti v ČR byli metodou hluboké mozkové stimulace ošetřeni v Centru extrapyramidových onemocnění Neurologické kliniky VFN a 1. LF UK na jaře roku 1998. Ve spolupráci s Nemocnicí Na Homolce byla zavedena hluboká mozková stimulace již u 165 nemocných, u kterých vedla ke zlepšení kvality jejich života, prodloužení doby uspokojivé hybnosti, snížení množství léků a řadě z nich umožnila návrat ke své původní profesi.

NOVÝ


otorinolaryngologie

Test k článku

Záněty dýchacích cest Prof. MUDr. Ivo Šlapák, CSc. Přednosta kliniky dětské ORL LF MU a FN Brno Správná může být pouze jedna odpověď. 1. Hranici horní a dolní dýchací cesty tvoří: a) mesofaryngx b) hlasivková štěrbina c) subglotický prostor

9. Při nekomplikované lakunární angíně nasazujeme: a) penicilin b) potencovaný aminopenicilin c) azitromycin

2. Mezi příznaky akutní frontální sinusitidy novorozence patří: a) zduření v oblasti čela a kořene nosu b) zvýšená teplota, jednostranná hnisavá sekrece z nosu c) novorozenec nemá vyvinutou frontální dutinu

10. Peritonsilární absces v dětském věku: a) léčíme za hospitalizace incizí, dilatacemi nebo urgentní tonsilektomií b) léčíme ambulantně od 10 let věku incizí a opakovanými dilatacemi c) rozhodujeme se dle celkového stavu a věku dítěte

4. Termín rhinosinusitis označuje: a) zánět sliznice nosu a jedné paranazální dutiny b) zánět sliznice nosu a všech paranazálních dutin c) zánět sliznice nosu trvající více jak 10 dní 5. Mezi nejčastější původce akutní rinosinusitidy patří: a) Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Moraxella catarhalis b) Staphylococcus aureus, Haemophillus influenzae, Pseudomonas aeruginosa c) Streptococcus pneumoniae a plísně 6. Při léčbě akutní bakteriální rinosinusitidy je indikováno použití: a) aminopenicilinu, event. potencovaného proti betalaktamáze + nosní kortikoidní sprej + celkově podané dekongescens b) cotrimoxazol + antihistaminikum c) framykoin nosní kapky 7. Lokální antibiotikum ve spreji fusafungin (Bioparox) indikujeme jako lokální léčbu infekční rinitidy, sinusitidy a tonzilofaryngitidy pro jeho účinek: a) protizánětlivý a vazokonstrikční b) antibiotický a vazokonstrikční c) antibiotický a protizánětlivý 8. Mezi příznaky orbitocelullitidy patří: a) protruze bulbu, zarudnutí víček, chemóza spojivky, horečka b) zarudnutí víček, diplopie, zhoršení zraku, bolest v zátylku c) zvýšená teplota, otok horního víčka, posun bulbu laterálně

76

11. Nekomplikovaná laryngitida je léčena: a) inhalacemi, lokálními obstřiky, antiflogistiky + hlasový klid b) inhalacemi, antibiotiky, antiflogistiky + hlasový klid c) antiflogistiky + hlasový klid a hojně tekutin 12. Sufokující subglotická laryngitida vyžaduje: a) hospitalizaci, parenterálně podané kortikoidy, antihistaminika, event. intubaci b) hospitalizaci, parenterálně podaná antibiotika + hlasový klid c) hospitalizaci, parenterálně podaná antibiotika, antihistaminika 13. Mezi typické příznaky epiglotitidy patří: a) subfebrilie, chrapot, bolest při polykání b) horečka, vynucená poloha vsedě, bolesti při polykání, ptyalismus, dyspnoe c) horečka, vynucená poloha vleže, bolesti při polykání, chrapot 14. Léčba epiglotitidy se soustředí na: a) zajištění dýchacích cest (intubace), parenterální antibiotika a kortikoidy b) zajištění dýchacích cest (intubace), parenterální antivirotika c) sledování pacienta, parenterálně či rektálně podané kortikoidy

Správné odpovědi: 1b, 2c, 3a, 4a, 5a, 6a, 7c, 8a, 9a, 10a, 11c, 12a, 13b, 14a

3. Řasinkový epitel v paranazálních dutinách kmitá směrem: a) k přirozenému ústí dutiny b) směrem ke spodině dutiny c) paranazální dutiny jsou vystlány dlaždicovým epitelem


Bioparox_ODB-INZ_210x145_K1.indd 1

12.9.2012 10:00:43

causa subita informuje Tisková zpráva 12. března 2013

Lék pro snižování spotřeby alkoholu Nový léčivý přípravek společnosti Lundbeck, Selincro®, byl schválen pro uvedení na trh jako první lék pro snižování spotřeby alkoholu. • Selincro® nabízí nový přístup k léčbě dospělých se závislostí na alkoholu, kteří ho konzumují vysoce rizikovým způsobem. V klinických studiích přípravek Selincro® snížil po šestiměsíční léčbě spotřebu alkoholu zhruba o 60 %. • Závislost na alkoholu je považována za velký zdravotní problém s velmi negativními tělesnými, duševními i společenskými důsledky. • V současnosti je závislost na alkoholu nedostatečně diagnostikována i léčena. Více než 90 % ze 14 milionů Evropanů závislých na alkoholu zůstává bez terapie.

Společnost H. Lundbeck A/S (Lundbeck) oznámila, že Evropská komise schválila léčiv ý přípravek Selincro® (nalmefen) pro snížení spotřeby alkoholu u dospělých pacientů se závislostí na alkoholu. „Selincro® představuje po mnoha letech první inovativní léčivý přípravek pro léčbu závislosti na alkoholu,“ řekl výkonný viceprezident Ander Gersel Pedersen, ředitel Oddělení výzkumu a vývoje společnosti Lundbeck. „Schválení léku Selincro® je významná zpráva pro mnoho pacientů se závislostí na alkoholu, kteří doposud zatím marně hledají léčbu.“

„Pro značnou část pacientů závislých na alkoholu je snižování konzumace alkoholu přijatelnější a realističtější léčebný cíl,“ komentuje profesor Dr. Karl F. Mann, přednosta Oddělení pro návykové chování a léčbu návykových chorob Centrálního institutu duševního zdraví v Mannheimu (Německo). Přípravek Selincro® je schválen k použití ve všech 27 členských zemích Evropské Unie (EU). Společnost Lundbeck předpokládá uvedení léčivého přípravku Selincro® na trh v polovině roku 2013. Čerpáno z tiskových materiálů agentury YourComm s.r.o.

77


revmatologie

Osteoporóza — epidemie 3. tisíciletí MUDr. Olga Růžičková Revmatologický ústav Praha Souhrn: Osteoporóza (OP) je systémové metabolické onemocnění charakterizované sníženým obsahem kostní hmoty a narušením mikroarchitektury kosti, což je příčinou zvýšené fragility kosti, a tím zvýšeného rizika zlomenin již při minimálním traumatu. Důsledkem osteoporózy jsou zlomeniny, které výrazně zhoršují kvalitu života a zkracují jeho délku. Jen malá část osteoporotických zlomenin obratlů je symptomatická, většina probíhá asymptomaticky a zůstává nediagnostikována. Klinická důležitost diagnostiky a léčby osteoporózy tkví v prevenci osteoporotických zlomenin. Remodelace kosti, která zahrnuje kostní resorpci a novotvorbu, umožňuje adaptaci skeletu na aktuální potřeby organismu a zároveň sanuje vzniklá mikropoškození. Prevence i léčba osteoporózy se neobejde bez suplementace kalciem a vitaminem D. V současné době jsou nejrozšířenější skupinou léků v terapii osteoporózy bisfosfonáty a SERMy. Lékem druhé volby pro závažnější případy při selhání antiresorpční terapie je stroncium ranelát. Pro pacienty v nejvyšším riziku fraktur je velkou nadějí léčba deriváty parathormonu. Vývoj humánní monoklonální protilátky proti RANKLu, denosumabu, představuje nový, vysoce účinný přístup v prevenci fragilních osteoporotických fraktur. Klíčová slova: osteoporóza, diagnostika osteoporózy, individuální riziko zlomeniny, prevence osteoporózy, léčba osteoporózy

Úvod Osteoporóza (OP) je systémové metabolické onemocnění charakterizované sníženým obsahem kostní hmoty a narušením mikroarchitektury kosti, což je příčinou zvýšené fragility kosti, a tím zvýšeného rizika zlomenin již při minimálním traumatu. Osteoporóza je onemocnění s masovým výskytem, někteří autoři ji dokonce nazývají epidemií třetího tisíciletí. Výskyt tohoto onemocnění zaznamenává v posledních desetiletích celosvětově výrazný nárůst. Na základě provedených klinických studií je možné předpokládat, že osteoporózou je ohrožena každá třetí běloška a každý šestý běloch ve věku nad 50 let. V České republice osteoporóza postihuje 33 % žen a 15 % mužů ve věku nad 50 let, ve věkové skupině nad 70 let je to 47 % žen a 39 % mužů, celkově tedy více než 6-7 % obyvatel (1, 2). Toto číslo je shodné s výskytem onemocnění v sousedních státech. Klinická důležitost diagnostik y a léčby osteoporózy tkví v prevenci osteoporotických zlomenin (3–5). Cílem diagnostiky by mělo být odhalení pacientů s nejvyšším rizikem osteoporotické zlomeniny a prevence první zlomeniny. Mnoho epidemiologických studií bylo zaměřeno na identifikování rizikových faktorů spojených s nízkou hodnotou kostní denzity a zlomeninou v oblasti kyčle (6–8). Důsledkem osteoporózy jsou tedy zlomeniny, které výrazně zhoršují kvalitu života a zkracují jeho délku. Jen malá část osteoporotických zlomenin

78

obratlů je symptomatická, většina probíhá asymptomaticky a zůstává nediagnostikována. European Prospective Osteoporosis Study (EPOS) prokázala, že přítomnost obratlové zlomeniny zvyšuje relativní riziko úmrtí o 60 %. Riziko zlomeniny krčku kosti stehenní je pro padesátiletou ženu 9–18 %, pro padesátiletého muže 3–6 % (9–12). Zlomenina v oblasti kyčle vede u poloviny pacientů ke ztrátě možnosti samostatné chůze, 30 % vyžaduje ústavní péči. Riziko úmrtí po zlomenině v oblasti kyčle narůstá s věkem, nejvyšší je v průběhu prvního roku po zlomenině. Předpokládá se, že světový výskyt zlomenin v oblasti kyčle naroste do roku 2050 u žen o 240 %, a u mužů o 310 % (13, 14). Více žen zemře na následky zlomeniny krčku stehenní kosti než na rakovinu vaječníků, hrdla děložního a dělohy dohromady. Ze statistik vyplývá, že jen v České republice, si každých 30 minut zlomí krček kosti stehenní jeden člověk a každý den umírá v důsledku osteoporotické zlomeniny 10 osob. Studie odhadují, že 56 % žen a 29 % mužů ve věku nad 60 let utrpí osteoporotickou zlomeninu, pokud nebudou sledováni. Výsledky ukázaly, že riziko úmrtí je signifikantně vyšší u pacientů s již přítomnou vertebrální frakturou na počátku sledování ve srovnání s věkově shodnou skupinou pacientů bez této zlomeniny. Rizikov ými faktory osteoporózy jsou na prvním místě faktory genetické, přítomnost zlomeniny v oblasti kyčle u matky je významným riziko-

vým faktorem vertebrální zlomeniny. Narůstající věk je samostatným rizikovým faktorem, stejně tak jako nízká denzita kostního minerálu (BMD). Nízký body mass index (< 18,5 kg/m2) je signifikantním rizikovým faktorem osteoporózy a osteoporotických zlomenin. Pokles hmotnosti o > 10 % je spojen s nárůstem rizika zlomeniny v oblasti kyčle oproti pacientům bez této ztráty. Přítomnost předchozí fraktury je faktorem výrazně zvyšujícím riziko nové fraktury, a to minimálně dvakrát. Riziko zlomeniny v oblasti kyčle a vertebrální zlomeniny narůstá při alkoholismu. Zde se dále podílí zvýšené riziko pádů a malnutrice. Také kouření je spojeno se snížením BMD, zvýšením rizika vertebrální zlomeniny i zlomeniny v oblasti kyčle. Snížený příjem kalcia (< 800 mg/den) je spojen s nízkou kostní hmotou. Nedostatek fyzické aktivity má také negativní vliv na hodnotu BMD a riziko zlomenin. Také mnoho farmak zvyšuje riziko zlomenin, na prvním místě jsou to glukokortikoidy, dále excesivní tyreoidální substituce, antikoagulancia, chemoterapie, agonisté a antagonisté GRH, antikonvulziva, antacida vážící fosfor (15). Relativně často je diagnostikována osteoporóza sekundární. Mezi nejčastější příčiny patří: hypogonadismus, léčba glukokortikoidy, alkoholismus, hyperkalciurie, malabsorpce, neoplazma, hyperthyreóza. Vzhledem k relativně častému výskytu sekundární osteopo-


revmatologie rózy je vždy nutno při diagnostice na tuto možnost myslet a provést patřičná vyšetření (16).

Remodelace kosti Osteoporóza je chronické metabolické onemocnění skeletu charakterizované nerovnováhou mezi procesem kostní resorpce a kostní formace, vedoucí ke ztrátě kostní hmoty a deterioraci mikroarchitektury kosti.

Obrázek č. 1 Klinický obraz

Kostra je živá tkáň, která v průběhu celého života podléhá obměně. Celý skelet se obnoví přibližně každých 10–20 let. Remodelace, která zahrnuje kostní resorpci a novotvorbu, tak umožňuje adaptaci skeletu na aktuální potřeby organismu a zároveň sanuje vzniklá mikropoškození. Pokud dojde k porušení rovnováhy mezi novotvorbou a resorpcí kosti, vzniká nejprve osteopenický stav, a pokud tato nerovnováha trvá, dojde ke vzniku osteoporózy se všemi jejími komplikacemi, vedoucí k výraznému zhoršení kvality života a zvýšení morbidity i mortality. U postmenopauzálních žen vede pokles hladiny estrogenů k prudkému nárůstu kostní remodelace, kdy nárůst kostní resorpce není dostatečně následován nárůstem kostní novotvorby. Pro zdárný průběh remodelace kosti je nutná vzájemná interakce mezi osteoklasty a osteoblasty. Tato komunikace v mikroprostředí kosti probíhá pomocí tří molekul z rodiny TNF alfa ligandů a receptorů. Jsou to: ligand pro receptor aktivátoru nukleárního faktoru kapaB (RANKL), jeho recep-

tor RANK a OPG. RANKL je klíčovým faktorem diferenciace, aktivace a přežívání osteoklastů. Osteoprotegerin je pak kompetitivním inhibitorem vazby RANKLu na RANK, tedy inhibitorem diferenciace a aktivace osteoklastů, tedy inhibitorem osteoresorpce. Vzájemný poměr RANKL a OPG v mikroprostředí kosti určuje převahu nebo deficit osteoresorpce vůči novotvorbě kosti. Tento mechanismus je univerzální pro děje spojené s resorpcí kosti (17–21).

Obrázek č. 2 Denzitometrie


revmatologie Estrogeny a androgeny suprimují diferenciaci osteoklastů indukovanou RANKL a zároveň kontrolují produkci OPG. Estrogeny také regulují délku přežití osteoklastů.

Klinický obraz Osteoporóza se často označuje jako tichý zloděj kostí a pacient je překvapen akutní zlomeninou bez výraznějšího traumatického mechanismu. Osteoporóza se zpočátku může projevovat neurčitými bolestmi v zádech, později může být přítomna lehká palpační citlivost některých obratlových trnů, bývá přítomný reflexní spazmus paravertebrálních svalů. Prvním symptomem však obyčejně bý vá náhlá prudká bolest v oblasti hrudní a bederní páteře, vznikající při běžné činnosti nebo v klidu, zapříčiněná kompresivní zlomeninou obratle. Bolest se zhoršuje vsedě nebo vstoje, kašlem, kýcháním, zvýšením nitrobřišního tlaku. Úlevu přináší klid vleže. Hybnost páteře je výrazně omezena, pacient zaujímá antalgické postavení. Stav může být doprovázen nechutenstvím, distenzí břicha, dokonce ileem. Avšak klínovité zlomeniny obratlů mohou být zcela asymptomatické, jen s lehkým diskomfortem podél dolního okraje žeber. Jediným příznakem může být postupný pokles výšky a zvýrazňování hrudní kyfózy až k vývoji typického habitu s hrud-

ní hyperkyfózou, zřasením kůže zad, oploštělou lumbální lordózou, relativně krátkým trupem a abdominální protruzí. V intervalech mezi frakturami je většina pacientů bez bolestí. Každou epizodou kolapsu obratle s progresí kyfózy ztrácí pacient 1–2 cm výšky. Může vzniknout situace, kdy se dolní okraje žeber dotýkají okraje lopaty kosti kyčelní a přes progresi onemocnění již nedochází k další redukci výšky. Tento stav je však velmi bolestivý a může si vyžádat resekci dolních žeber.

Diagnóza Diagnóza osteoporózy je v současné době stále založena na měření BMD (denzity kostního minerálu) pomocí dvouenergiové absorpciometrie (DXA). Byla stanovena definice WHO pro osteoporózu (BMD v T-skóre <-2,5 SD) pro postmenopauzální osteoporózu bílých žen. Riziko zlomeniny může být stanoveno na základě nejnižší hodnoty BMD v oblasti total hip, femoral neck, lumbar spine. DXA je nejvíce používanou technikou pro stanovení hodnoty BMD, protože je spolehlivá, přesná, rychlá, snadná, s nízkou dávkou ionizačního záření. Prokáže-li osteodenzitometrické vyšetření osteopenii nebo osteoporózu, je nezbytné zjistit jednak příčinu úbytku množství kostní hmoty, jednak jeho dynamiku, tedy jak rychle kostní hmoty ubývá. K tomuto účelu slouží

Obrázek č. 3 Denzitometrie

ts reserved.

80

Do not copy or distribute.

různá doplňující vyšetření, mezi něž patří i laboratorní vyšetření krve a moče. Pokud je podezření na prodělanou osteoporotickou zlomeninu obratle, je nutné provedení rtg vyšetření páteře k verifikaci podezření. Denzita kostního minerálu je považována za standardní vyšetřovací metodu používanou k diagnóze osteoporózy a stanovení rizika zlomenin. Avšak většina osteoporotických zlomenin nastává u pacientů, jejichž denzita kostního minerálu se pohybuje v rozmezí osteopenie (22–26). I mnoho dalších rizikových faktorů bylo identifikováno jako samostatné, na BMD nezávislé, rizikové faktory. Při zahrnutí dalších rizikov ých faktorů do rozhodování o léčbě, lze dojít k jiným závěrům, než ke kterým vede rozhodnutí stanovené pouze na základě měření BMD.

Predikce individuálního rizika zlomenin Nízká hodnota denzity kostního minerálu (BMD) a klinické rizikové faktory zlomenin jsou faktory, podílející se na nárůstu relativního rizika zlomenin. Z tohoto zjištění a za účelem správné indikace léčby vyplynul koncept predikce individuálního rizika zlomenin. V současnosti je nejpoužívanější kalkulátor pro výpočet individuálního rizika zlomeniny, který je dostupný na internetu, FRAX. Tento výpočet zahrnuje zemi původu, pohlaví, BMI, BMD krčku femuru, předpokládanou délku života a známé rizikové faktory fraktur (předchozí zlomenina, zlomenina krčku femuru u rodičů, léčba glukokortikoidy, revmatoidní artritida, kouření, alkoholismus, sekundární osteoporóza) (27). Pomocí FRAXu lze vypočítat desetiletou pravděpodobnost zlomeniny v oblasti kyčle a desetiletou pravděpodobnost hlavních osteoporotických zlomenin (klinická zlomenina obratle, kyčle, předloktí, humeru) s použitím klinických rizikových faktorů zlomenin pro konkrétního pacienta, a to s použitím nebo bez použití hodnoty kostní denzity (BMD) v oblasti krčku stehenní kosti, kalibrovanou rizikem zlomeniny a úmrtí (1–4). FRAX je přístupný online na www. shef.ac.uk/FRAX.


revmatologie Tabulka č. 1 Příklady obsahu vápníku v některých potravinách

Potravina 100g

Vápník (mg)

Mléko

118

Šlehačka

70

Smetana 12%

114

Smetana do kávy 6%

118

Kefír

120

Jogurt bílý

237

Sýr ementál 45 % tuku v sušině

843

Sýr niva 50 % tuku v sušině

615

Sýr gouda 30 % tuku v sušině

690

Sýr eidam 30 % tuku v sušině

669

Sýr hermelín

157

Brynza

644

Romadur

596

Tavený sýr smetanový

254

Měkký tvaroh 40 % tuku v sušině

366

Měkký tvaroh netučný

101

Tvaroh tvrdý

152

Celé vejce

60

Maso hovězí

8

Maso kuřecí

12

Králík

17

Sardinky v oleji

437

Losos

85

Pažitka

325

Bílé zelí

56

Mrkev

44

Salát

45

Jablka

7

Meruňky

16

Mandarinky

32

Mák

1400

Mandle

254

Lískové ořechy

290

Chléb žitný

66

Chléb pšeničný

27

Fazole

137

Hrách

57

Těstoviny

26

Rýže

24

Prevence osteoporózy S prevencí osteoporózy je nutno začít již v dětství. Cílem prevence je dosáhnout maximálního množství kostní hmoty během dětství a dospívání, v dospělosti bránit ztrátám kostní hmoty v důsledku špatného životního stylu a bránit rozvoji sekundární osteoporózy. Základem prevence a léčby osteoporózy jsou opatření nefarmakologická: dostatečný příjem vápníku v dietě (potravě), saturace organismu vitaminem D, udržování tělesné hmotnosti přiměřené výšce postavy, přiměřená fyzická aktivita, prevence pádů, vyloučení kouření, nadměrného příjmu alkoholu a kofeinu. Vápník a vitamin D jsou základem prevence, ale také léčby osteoporózy. Z provedených klinických studií vyplývá, že podávání vápníku v dávce 500– 1000 mg/den a vitaminu D v dávce 800 IU/den vede ke zpomalení kostní ztráty. Vápník je základní složkou lidské kosti. Jeho dostatečný příjem je nezbytný zvláště v období tvorby maximálního množství kostní hmoty, tedy přibližně do 30 let věku, ale i v následujícím období je vápník důležitý pro udržení stavu kostní hmoty. Je prokázáno, že dostatečný přísun vápníku může výrazně snížit riziko zlomenin u žen po přechodu. Vápník je vstřebáván v tenkém střevě, některé potraviny tento proces usnadňují, jiné zhoršují. Vstřebávání vápníku napomáhá vitamin D a kyselé prostředí. Proto by jídelníček měl být bohatý na ovocné šťávy, zeleninové saláty, okurky, zelí, kyselou zeleninu. Strava by měla být doplněna dostatečným množstvím tekutin (2–3 litry). Hlavním zdrojem vápníku pro organismus jsou mléčné výrobky. Vápník se z mléčných výrobků dobře vstřebává a je zajištěn i vyvážený přísun dalších minerálů (fosfor, hořčík). Oxaláty naopak vstřebávání vápníku zhoršují, proto by v jídelníčku měl být omezen např. špenát, čokoláda, kakao, rajčata, angrešt a rybíz. V dietě dále omezujeme kofein a nadměrný příjem soli (denní dávka soli by neměla přesáhnout 8 g, s vylučováním nadbytku sodíku se z organismu zvýšeně vylučuje močí i vápník), fosfátů (při častém pití sladkých nápojů typu coca-cola a nadměrném požívání některých dru-

Tabulka č. 2 Příklady obsahu vitaminu D v některých potravinách Potravina 100g

Vitamin D (IU)

Pstruh mořský

440

Sumec

20

Štika

40

Úhoř

1600

Losos

480

Makrela

120

Platýz

120

Sardinka

400

Sleď

920

Šproty

520

Treska

40

Tuňák

240

Kreveta

20

Ústřice

80

Uzený losos

200

Sardinky v oleji

200

Sardinky v tomatu

320

Tuňák v oleji

120

Sleď nakládaný

640

Mléko plnotučné

0,8

Jogurt bílý 3,5%

2,4

Máslo

40

Šlehačka

40

Ementál 45%

120

Hermelín

12

Gouda

40

Parmezán

24

Tvaroh tučný

8

Pšenice

2760

hů masa). Fosforečnany váží vápník ve střevě, a tak zhoršují jeho vstřebávání. Každá nevyvážená strava je nevhodná, zvláště chudá na vápník je vegetariánská strava, nedostatečné množství vápníku je přijímáno také při různých redukčních dietách. Nevhodná je též strava s vysokou energetickou hodnotou s přebytkem cukrů, tuků i bílkovin, nevhodné je i nadměrné požívání vlákniny. Pro pacienty, kteří nemohou nebo nechtějí přijímat vápník v potravě, máme k dispozici různé přípravky obsahující vápník, i když nejlepší dostupnost vápníku zůstává v potravě, a to, pokud možno, v menších množstvích rozdělených v průběhu celého dne.

81


revmatologie Vitamin D je důležitým faktorem při vstřebávání vápníku a pozitivně zasahuje do metabolismu kosti. Vitamin D vzniká v kůži vystavené slunečnímu záření, dalším zdrojem jsou potraviny, a to zejména ryby a mléčné výrobky. Každodenní dostatečně dlouhý pobyt na čerstvém vzduchu je tedy jedním ze základních preventivních opatření. Nejspíše více než polovina obyvatel trpí v zimním období nedostatkem vitaminu D, ještě horší je situace u lidí dlouhodobě umístěných v domovech důchodců či jiných sociálních zařízeních. K dalším preventivním opatřením patří omezit pití alkoholu, omezit příjem kofeinu a je zcela nevyhnutelné nekouřit! Důležitá je také přiměřená fyzická aktivita. Pohyb má jednoznačně příznivý efekt na kostní metabolismus. Neméně důležité je, aby každý pacient, v rámci prevence zlomenin, dbal na bezpečnost svého prostředí.

Léčba osteoporózy Cílem léčby osteoporózy je restituce prořídlé kostní tkáně. Konečným a hlavním cílem je prevence zlomenin. Podle toho je možno také posuzovat účinnost léčby. Časnějším, nepřímým ukazatelem úspěšnosti léčby je zvýšení kostní denzity, nebo alespoň zpomalení jejího úbytku na fyziologickou hranici. Toto měření lze provést nejdříve po roce léčby, dříve nelze očekávat změření signifikantní změny v BMD (denzita kostního minerálu). Poměrně časným ukazatelem účinnosti léčby je změna koncentrace markerů kostního obratu (změřitelná změna již po 3-6 měsících léčby) (28, 29). Pokračování článku v příštm čísle Literatura 1. World Health Organisation WHO. Prevention and management of osteoporosis. Report of a WHO Scientific Group WHO Technical Report Series; 2003. No. 921.

4. Delmas PD, Fraser M. Strong bones in later life: luxury or necessity? Bull World Health Organ 1999; 77 (5): 416–22.

tion and activation induced by osteoprotegerin ligand. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 3540–3545.

5. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al. European Guydance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis Int 2008; 19: 399–428.

20. Lacey DL et al. Osteoprotegerin ligand is a cytokine that regulates osteoclast differentiation and activation. Cell 1998; 93: 165–176.

6. Gardner MJ, Flik KR, Mooar P, Lane JM. Improvement in the undertreatment of osteoporosis following hip fracture. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84: 134–8. 7. Gardner MJ, Brophy RH, Demetrakopoulos D, Koob J, Hong R, Rana A, Lin JT, Lane JM. Interventions to improve osteoporosis treatment following hip fracture. A prospective, randomized trial. J BoneJoint Surg Am. 2005; 87: 3–7. 8. Bahl S, Coates PS, Greenspan SL. The management of osteoporosis following hip fracture: have we improved our care? Osteoporosis Int. 2003; 14: 884–8. 9. Blahoš J. Léčba osteoporózy. Postgrad Med CZ 2002 10. Eastell R, Watts NB, Kelly JS. Osteoporosis: consider the outcomes. Medscape: CME circle. Available at: www.medscape. com. 2001. 11. Papapoulos SE. Pharmacologic management of osteoporosis; methodological issues, and resluts of intervention studies. Medscape: Women’s health treatment updates. Available at: www.medscape.com. 2001 12. Štěpán J. Otazníky kolem osteoporózy. Medica Revue 2001; (2). 13. Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt MC, et al. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures. Epidemiol Rev 1985; 7: 178–208. 14. Francis RM, Peacock M, Marshall DH, et al. Spinal osteoporosis in men. Bone Miner 1989; 5: 547–557. 15. Broulík P. Příčiny a rizikové faktory osteoporózy. Postgrad Med CZ 2002 16. Bailie SP, Davison CE, Johnson FJ, et al. Pathogenesis of vertebral crush fractures in men. Age Ageing. 1992; 21 (2): 139–41 17. Boyle WJ, Simonet WS, Lacey DL. Osteoclast differentiation and activation. Nature 2003; 423: 337–341.

2. Kanis JA, Johnell O. Requirements for DXA for the management of osteoporosis in Europe. Osteoporosis Int 2005; 16 (3): 229–38.

18. Hofbauer LC, Schoppet M. Clinical implications of the osteoprotegerin/RANKL/ RANK systém for bone and vascular diseases. JAMA 2004; 292: 490–495.

3. Keen R. Osteoporosis: strategies for preventiv and management. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007; 21 (1): 109–22.

19. Hsu H, Lacey DL, Dunstan CR et al. Tumor necrosis factor receptor family member RANK mediates osteoclasts differentia-

82

21. Takayanagi H. Osteoimmunology: Sharp mechanisms and crosstalk between the immune and bone systems. Nat Rev Immunol 2007; 7: 292–304. 22. Roux C, Gernero P, Thoma T, et al. Recommendations for monitoring antiresorptive therapies in postmenopausal osteoporosis. Joint Bone Spine. 2005; 72: 26–3123. Cummings SR, Karpf DB, Harris F, et al.Improvement in spine bone density and reduction in risk of vertebral fractures during treatment with antiresorptive drugs. Am J Med. 2002; 112: 281–9. 24. Shuit SC, van der Klift M, Weel AE, et al. Fracture incidence and association with bone mineral density in elderly men and women: Rotterdam study. Bone. 2004; 34: 195–202. Erratum in: Bone. 2006; 38: 603. 25. Tineke ACM van Geel, Joop PW van den Bergh, Dinant GJ, et al. Individualizing fracture risk prediction. Maturitas 2010; (65): 143–8. 26. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. FRAX and the assesment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporosis Int. 2008; 19: 385–97. 27. Kanis JA, Oden A, Johnell O, et al. The use of clinical factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int. 2007; 18: 1033–46. 28. Cummings SR, Bates D, Black DM. Clinical use of bone densitometry: scientific rewiew. JAMA. 2002; 288: 1889–97. Erratum in: JAMA. 2002; 288: 2825. 29. Bonnick SL, Shulman L. Monitoring osteoporosis therapy: bone mineral density, bone turnover markers, or both? Am J Med. 2006; 119: S25–31.


causa subita informuje

I tapety mohou vyvolat migrénu Bolí vás hlava? Dejte si pozor na zářivé světlo a barvy. Trápí vás migréna? Změňte své pracovní a domácí prostředí. Co může za nevolnost, poruchy vidění a jednostrannou, pulzující bolest hlavy? Stres, změna počasí, nedostatek spánku, a také řada věcí jako například i bíločerné dlaždice na podlaze. nemocný se cítí unavený, nemá chuť k jídlu a nemůže se soustředit. Migrénou trpí 20 % žen a 7 % mužů. Velká část osob trpících migrénou (32–40 %) je citlivá na světlo, zejména jeho ostrost, záři, blikání, a také na jasnost barev a vzorů, které mohou velmi rychle vyvolat záchvat migrény.

Migréna není jen obyčejná bolest hlavy, jde o několikahodinový záchvat, který probíhá v různých fázích a vyznačuje se četnými příznaky včetně pulzující jednostranné bolesti hlavy, nevolnosti a zvracením. Když bolesti odezní,

Nebezpečné vzory a barvy: – Jasné, zářivé barvy, zejména na stěnách či podlaze. Mezi nejrizikovější patří černobílé dlaždice. – Tapety či malba s pruhy, ostře zakončenými vlnovkami a kostkované vzory. – Pozor také na větší čistě bílé plochy, např. zdi v kanceláři. Souvislé plochy je vhodné přerušit obrázkem, plakátem nebo vhodně umístěnou květinou. – Řešením je používat v interiérech neutrální, uklidňující barvy, vyvarovat se kontrastních vzorů. Lehké a méně časté záchvaty migrény je vhodné léčit léky proti bolesti. Neléčená migréna totiž spontánně odezní

Tabulka č. 1 Přehledná charakteristika bolestí hlavy (BH) Migréna

Tenzní bolest hlavy

Vznik

Náhlý

Pozvolný

Intenzita

Střední až vysoká

Mírná až střední

Délka záchvatu

4–72 hod

30 min až 7 dní

Kvalita BH

Pulzující

Tlaková, tupá

Frekvence záchvatu

Prům. 1–5/měsíc

Různá

Intenzita záchvatu

Silná

Kolísavá, lehká až střední

Fyzická aktivita

Zhoršuje potíže

Nemění potíže

Věk začátku BH

Dětství, puberta

Od 20 let

Jiné příznaky

Nevolnost, zvracení, přecitlivělost na zvuky neboli fonofobie

Ne

Zvracení

Ano

Ne

Obrázek č. 1 Lokalizace bolesti hlavy

až po 4–72 hodinách, po nichž následuje ještě tzv. postdromální fáze, kdy je nemocný po odeznění bolesti často unaven a trpí nechutí k jídlu a poruchami koncentrace. Na migrénu Migralgin® Migralgin je novinkou v léčbě bolestí hlavy při záchvatech migrény. Obsahuje kombinaci tří léčivých látek, paracetamol a kyselina acetylsalicylová ulevují od bolesti a snižují horečku. Tato kombinace patří spolu s ibuprofenem k lékům první volby na migrénu v Německu, Švýcarsku a Rakousku. Přípravek je určen dospělým a mladistvým od 12 let. www.mojemigrena.cz Čerpáno z tiskových materiálů agentury Allmedia4U

Obrázek č. 2 Migralgin

83


sexuologie – andrologie

Endotel, vztah endoteliální a erektilní dysfunkce MUDr. Taťána Šrámková, CSc. Sexuologické oddělení a Spinální jednotka Kliniky úrazové chirurgie FN Brno, Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha, Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN Praha Souhrn: Endotel hraje rozhodující roli ve vazodilataci a hemodynamických dějích zahrnujících i fyziologii erekce. Porucha funkce endotelu, endotelová dysfunkce, je první fází řady kardiovaskulárních onemocnění, zejména aterosklerózy. Zdravý endotel je nezbytný pro normální erektilní funkci. Endoteliální dysfunkce definovaná jako patologický defekt vazodilatace, závislé na NO, později způsobí vznik strukturálních vaskulárních abnormalit tvořících základ pro vznik kardiovaskulárních onemocnění a ED. Důsledkem endoteliální dysfunkce je při její progresi rozvoj tepenné aterosklerózy. Penilní endoteliální dysfunkce vede k ED, která je indikátorem systémové endoteliální dysfunkce a následné koronární příhody. ED může být první klinickou manifestací endoteliální dysfunkce. Endoteliální dysfunkce a ED jdou ruku v ruce, a představují tak predikci systémového kardiovaskulárního onemocnění. Klíčová slova: endotel, oxid dusnatý, endoteliální dysfunkce, erektilní dysfunkce, inhibitory fosfodiesterázy 5

Úvod Erekce je barometrem zdravého endotelu. Erektilní dysfunkce může být první klinickou manifestací endoteliální dysfunkce, která koreluje s vývojem KVO (kardiovaskulární onemocnění) (1). Erektilní dysfunkce a ICHS mají společného jmenovatele, endoteliální dysfunkci, která představuje první stadium aterosklerózy. Erektilní dysfunkce tímto představuje rizikový faktor predikující kardiovaskulární onemocnění včetně ICHS (2).

Endotel, role oxidu dusnatého Za objev endotelu dostali jeho autoři v roce 1998 Nobelovu cenu. Endotel hraje rozhodující roli ve vazodilataci a hemodynamických dějích zahrnujících i fyziologii erekce. Endotel je největší orgán lidského těla. Je tvořený souvislou, jedinou vrstvou buněk, vystýlá celý kardiovaskulární systém. Vytváří přímé rozhraní mezi krví a cévní stěnou s perivaskulární tkání. Rozprostírá se na ploše asi 400 čtverečních metrů, u muže vážícího 70 kg odpovídá rozloze šesti tenisových kurtů, celkový počet buněk je jeden trilion. Jeho váha odpovídá hmotnosti jater (okolo 1000 g). Na endotelové buňky působí trvale protékající krev tangenciálním třením, tlakem a napínáním cévní stěny. Endotel je multifunkční orgán se širokou aktivitou (1). Endotel ve zdravých cévách slouží antikoagulačním, vazodilatačním a antiproliferativním

84

funkcím. Má zásadní roli v udržení kontinuální vazodilatace, v regulaci krevního tlaku a perfuze tkání, zabraňuje interakci leukocytů a destiček s endotelem a působí proti proliferaci buněk cévní stěny. Nejdůležitějším faktorem uvolňovaným z endotelových buněk je vazodilatátor oxid dusnatý, který hraje nezastupitelnou roli i ve fyziologii erekce. Oxid dusnatý vzniká v endotelu cév stěny po vazodilatačních podnětech (např. acetylcholin, histamin) působením enzymu syntázy oxidu dusnatého (NOS) na aminokyselinu arginin za současného vzniku aminokyseliny citrulin. NO působí na svalové buňky cév relaxačně. Spolu s endotelinem, který má silný vazokonstrikční efekt, se podílí na regulaci krevního tlaku (3,4). Porucha funkce endotelu, endotelová dysfunkce, je první fází řady kardiovaskulárních onemocnění, zejména aterosklerózy.

Úloha cévního endotelu a oxidu dusnatého v mechanismu erekce Během sexuálního vzrušení nebo noční tumescence se z konců nervových zakončení v hladké svalovině arteriol a sinusoidů topořivých těles uvolňuje z neporušeného endotelu NO působením NOS. Úloha oxidu dusnatého v erektilní funkci spočívá v aktivaci guanylátcyklázy, která iniciuje přeměnu guanozin trifosfátu (GTP) na cyklický guanozin monofosfát (cGMP), který

představuje mediátor erekce vedoucí mechanismem snížení intracelulární koncentrace vápenatých iontů k relaxaci hladkého svalstva topořivých těles. Relaxace hladké svaloviny topořivých těles je klíčovým momentem erekce. Zdravý endotel je nezbytný pro normální erektilní funkci (5).

Endoteliální dysfunkce Je definovaná jako patologický defekt vazodilatace, závislé na NO, později způsobující vznik strukturálních vaskulárních abnormalit tvořících základ pro vznik kardiovaskulárních onemocnění a ED. Klíčová pro vznik endoteliální dysfunkce a erektilní dysfunkce je snížená odpověď na působení vazodilatačních faktorů nebo zvýšená senzitivita na vazokonstrikční faktory, což ovlivňuje regulační schopnost endotelu kavernózních arterií i penilního žilního systému. Vazodilatační odpověď na sexuální podnět je snížená, protože je velmi často snížená syntéza NO a/nebo snížená dostupnost NO. Diabetes mellitus, hypertenze, hypercholesterolemie, metabolický syndrom a stárnutí tvoří klíčový vztah mezi ED a ICHS se společným jmenovatelem endoteliální dysfunkce (1). Cévy s endoteliální dysfunkcí ztrácejí schopnost dilatace na vazodilatační podněty nebo mohou reagovat dokonce vazokonstrikcí. Důsledkem endoteliální dysfunkce je při její progresi rozvoj tepenné aterosklerózy. Penilní endoteliální dysfunkce vede


sexuologie – andrologie k ED, která je indikátorem systémové endoteliální dysfunkce a následné koronární příhody (5). ED může být první klinickou manifestací endoteliální dysfunkce. Endoteliální dysfunkce se u mužů s ED objevuje dříve, než se klinicky manifestuje hypertenze, dyslipidemie či diabetes mellitus. Muži trpící ED se tak stávají nositeli systémového vaskulárního onemocnění. Endoteliální dysfunkce a ED jdou ruku v ruce, a představují tak predikci systémového kardiovaskulárního onemocnění. Diagnostika endoteliální dysfunkce je proto důležitá v rámci prevence u nemocných trpících ED, kteří nemají žádné symptomy KVO. Společným jmenovatelem endoteliální dysfunkce je oxidativní stres, který poškozuje eNOS/eNO (endoteliální syntáza oxidu dusnatého/ endoteliální oxid dusnatý) aktivitu vedoucí ke snížení na endotelu závislé relaxace hladké svaloviny topořivých těles a relaxace cév. Rizikové faktory vedoucí k endoteliální dysfunkci a ED jsou: diabetes mellitus, hypertenze, hypercholesterolemie, metabolický syndrom a stárnutí (1).

Vyšetření funkce cévního endotelu: periferní arteriální tonometrie (PAT) PAT je nová, neivanzivní technika založená na bilaterální srovnávací pletysmografii měření periferní arteriální pulzové vlny brachiálních tepen (5,6). Na našem pracovišti jsme využili přístroj pracující na tomto principu ENDO-PAT 2000. Postup měření je následující: snímací, jednorázové senzory jsou naloženy na oba ukazováky. První fáze je klidové měření v délce 5 minut, druhá fáze spočívá v provedení okluze nedominantní horní končetiny nafouknutím manžety tonometru 60 mm Hg nad hodnotu systolického krevního tlaku pacienta (200–300 mm Hg) 5 minut. Po odstranění komprese následuje třetí fáze měření v délce 5 minut. Výsledkem funkčního endotelu je dosažení vazodilatace závislé na eNOS/eNO (viz křivka typická pro endoteliální dysfunkci, obr. č. 1). Signály jsou zpracovány pomocí speciálního softwearu, vyhodnocení spočívá v získání RHI (reaktivní hyperemický index). Hodnota RHI nižší

než 1,67 znamená endoteliální dysfunkci, hodnota 1,67–2,07 je tzv. „šedá zóna“ – nemocný je ohrožen vznikem endoteliální dysfunkce v budoucnosti; dosažená hodnota RHI větší než 2,07 představuje fyziologický nález (1). Vyšetření je prováděno v rámci prevence, má prediktivní hodnotu. Na našem pracovišti jsme v roce 2012 vyšetřili 50 mužům s ED funkci endotelu, fyziologický nález byl u jedné třetiny z nich. Dysfunkce endotelu jako první stadium aterosklerózy je terapeuticky ovlivnitelná – medikamentózně a změnou životního stylu. Biologické vyhodnocení endoteliální funkce pomocí markerů séra periferní krve Pro běžná andrologická pracoviště není dostupné vyhodnocení speciálních markerů endoteliální funkce kromě hsCRP (vysoce senzitivní C-reaktivní protein), který patří mezi zánětlivé markery. Jeho zvýšená hodnota koreluje s poškozením funkce endotelu. K dalším markerům patří: ET 1 (endotelin 1), jeho zvýšení je spojeno s endoteliální dysfunkcí. Další skupinou markerů jsou buněčné adhezivní molekuly: selektiny, intracelulární adhezivní molekula 1, vaskulární adhezivní molekula 1 ( WCAM 1) a detekce buněčných

markerů. V případě, že je endotel poškozený, cirkulující cEPCs (endothelial progenitor cells) se dostávají z kostní dřeně do krevního oběhu, kde dozrávají v endoteliální buňky, které „opravují“ poškozené místo endotelu, tento proces se nazývá vaskulogeneze. Nízká hladina cEPCs koreluje s existencí ED a ICHS. Vyšetření hladiny cEPCs nepatří k testům, které by byly běžně komerčně dostupné (1). Výzkum v této oblasti dále probíhá. Měření penilní endoteliální funkce (PNORT: Penile Nitric Oxide Release Test) PNORT měří schopnost vazodilatace kavernózních arterií. Ultrazvukové měření je prováděno před a po pětiminutové okluzi měřením průměru kavernózní arterie. Používá se speciální penilní manžeta (1).

Terapeutické možnosti ovlivnění endoteliální dysfunkce 1. úprava životosprávy: snížení váhy, pohyb, nekouřit, změna stravovacích stereotypů 2. léčba komorbidit: kontrola hypertenze, DM, dyslipidémie 3. medikamentózní léčba: statiny, ACE

Obrázek č. 1 Křivka nemocného s prokázanou endoteliální dysfunkcí (vlastní zdroj, měřeno na ENDO-PAT 2000). Postischemická vazodilatace závislá na NO.

85


sexuologie – andrologie inhibitory , blokátory kalciového kanálu, PDE 5 inhibitory, Elliovir (arginin, superoxidismutáza, extrakt z grapefruitu) francouzské provenience, který u nás není k dispozici (1).

dotelu měřenou pomocí FMD penilních arterií (10), zvyšoval dostupnost cEPCs (endothelial progenitor cells) (9).

Cardiovascular Disease. JACC (Journal of the American College of Cardiology) 2004; 43(2): 179–184.

Závěr

Ovlivnění rizikových faktorů je nezbytné: v ČR kouří více jak 2 milióny lidí, tj. 30 % dospělých, edukační kampaň je důležitá. Ovlivnění arteriální hypertenze je nesnadným cílem, hypertenze nebolí, některá antihypertenziva mají negativní vliv na erekci, i proto nemocní mají sníženou compliance při léčbě. V ČR dosahuje cílových hodnot pouze 20 % již léčených hypertoniků. Snížení hladiny cholesterolu, snížení počtu obézních a ovlivnění poruchy metabolismu glukózy je z hlediska stoupajícího počtu nemocných s DM II. typu a metabolického syndromu (DM II. typu, obezita, hypercholesterolemie) zásadní. Výskyt obezity v ČR byl u mužů v roce 2008 33,6 % a toto číslo stále narůstá (7).

Endoteliální a erektilní dysfunkce vpravdě představují siamská dvojčata. Erektilní dysfunkce může být prvním klinickým projevem endoteliální dysfunkce. Endoteliální dysfunkce je společným jmenovatelem ED a ICHS a tvoří jejich společný patomorfologický podklad. Endoteliální dysfunkce je prvním stádiem aterosklerózy, která má již klinicky závažné, ireverzibilní důsledky pro jejího nositele. Proto je nezbytné aktivně v yhledávat muže trpící ED, protože mohou být nositeli systémového, kardiovaskulárního onemocnění. Vyšetření funkce cévního endotelu je vhodným ambulantním nástrojem majícím prediktivní hodnotu. Endoteliální dysfunkce je na rozdíl od aterosklerózy dobře ovlivnitelná, ať již změnou životosprávy, léčbou závažných komorbidit či medikamentózní léčbou, kam patří i užití inhibitorů PDE5. Tato generace průlomových léků, která je na trhu již 15 let, zlepšuje nejen erektilní, ale i endoteliální funkci.

7. Býma S., et al.: Prevence kardiovaskulárních onemocnění: Doporučený diagnostický a léčebný postup po všeobecné lékaře. 2004; SVL ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře.

Inhibitory PDE5 a endoteliální dysfunkce Užívání inhibitorů PDE5 má u nemocných s kardiovaskulárními chorobami protektivní efekt na zlepšení funkce cévního endotelu, má pozitivní vliv na průtok krve koronárními tepnami, zlepšuje koronární rezervu (2). Je proto zřejmé, že léčba erektilní dysfunkce I-PDE5 je pro muže trpící ED výhodná ze dvou důvodů: zlepšuje erektilní funkci a zlepšuje funkci cévního endotelu. Zavedení léčby ED prvním inhibitorem PDE5 sildenafilem před 15 lety znamenalo revoluční průlom v léčbě ED. Sildenafil zlepšoval nejen erektilní funkci, ale jeho chronické podávání vedlo ke zlepšení markerů endoteliální funkce u mužů s DM II. typu (8). Dnes máme k dispozici pro nemocné na našem trhu další dva I-PDE 5: tadalafil a vardenafil. Tadalafil dává možnost pro svůj dlouhý biologický poločas pravidelného, denního podávání v nízkých terapeutických dávkách 2,5 a 5 mg. Bylo prokázáno zlepšení funkce cévního endotelu u nemocných chronicky užívající tadalafil (9). Chronické užívání tadalafilu vedlo k signifikantní redukci hladiny CRP, ET-1 a VCAM-1, tadalafil zlepšoval jak erektilní funkci, tak funkci cévního en-

86

Literatura 1. Costa C., Virag R.: The Endotelial-Erectile Dysfunction Connection: An Essential Update. J Sex Med 2009, DOI: 10.1111/j. 1743-6109.2009.01356.x 2. Jackson G., Boon N., Eardley I., Kirby M., Dean J., Hackett G., et al.: Erectile dysfunction and coronary artery disease prediction: evidence-based guidance and consensus. Int J Clin Pract 2010; 64(7): 848–857. 3. Souček M. a kol.: Vnitřní lékařství. 1.vydání Praha, Grada 2011; 1577 s. ISBN 97880-247-2110-1. 4. Trojan S. a kol.: Lékařská fyziologie. 4. přepracované a doplněné vydání, Grada Praha, 2003;771 s. ISBN 80-247-0512-5 5. Tamler R., Bar-Chama N.: Assessment of endothelial function in the patiens with erectile dysfunction: an oportunity for the urologist. J Impot Res 2008; 20(4): 370-377 6. Kaiser D. R, Billups K., Mason C., Wetterlin R., Lundberg J. L., et al.: Impaired Brachial Artery Endothelium - Dependent and Independent Vasodilation in Men with Erectile Dysfunction and no other Clinical

8. Aversa A., Vitalec C., Volterrani M., Fabbri A., Spera G., Fini M. et al.: Chronic administration of sildenafil improves markers of endothelial function in men with type 2 diabetes. Diabet med 2008; 25: 37 – 44 9. Foresta C., Ferlin A., De Toni L., Lana A., Vinanzi C., Galan A. et al.:Circulating endothelial progenitor cells and endothelial function after chronic tadalafil treatment in subjects with erectile dysfunction. Int J Impot Res 2006; 18: 484-488 10. Aversa A., Greco F., Bruzziches R., Pili M., Rosano G., Spera G.: Relationship between chronic tadalafil administration and improvement of endothelial function in men with erectile dysfunction. A pilot study. Int J Impot Res 2007; 19: 200–207


NOVÁ INDIKACE

Cialis 5 mg denně je jediný lék 1

2 problémy 1 řešení První lék k léÃbÇ ED a LUTS-BPH v jedné tabletÇ1,2,3

9 ProvÇÓená úÃinnost

9 BezpeÃnost 9 Minimální nežádoucí úÃinky

9 Jistota, že pacienti

mohou mít sex kdykoli pÓijde ta správná chvíle

2v19 CZCLS00238

Zkrácená informace o přípravku Cialis: Název přípravku: CIALIS 5 mg, potahované tablety k perorálnímu podání. Léčivá látka: Tadalafil 5 mg v tabletě Indikace: Léčba erektilní dysfunkce. K dosažení účinku tadalafilu pro léčbu erektilní dysfunkce je nezbytné sexuální dráždění. Léčba známek a příznaků benigní hyperplazie prostaty u dospělých mužů. CIALIS není indikován k užití u žen. Dávkování a způsob podání: Erektilní dysfunkce u dospělých mužů - Obvyklá doporučená dávka je 10 mg nejpozději 30 minut před předpokládanou sexuální aktivitou nezávisle na příjmu potravy. Pokud dávka 10 mg tadalafilu nevede k přiměřenému účinku, je možno použít dávku 20 mg. Maximální četnost užití dávky je jedenkrát denně. U pacientů, kteří předpokládají častější užívání přípravku CIALIS (tj. alespoň dvakrát týdně), může být vhodné zvážit dávkování s  nejnižšími dávkami přípravku CIALIS jednou denně. U  těchto pacientů se doporučuje dávka 5 mg jednou denně v přibližně stejnou dobu. Dávku je možné snížit na 2,5 mg jednou denně podle snášenlivosti pacienta. Vhodnost kontinuálního podávání jednou denně se má pravidelně přehodnocovat. Benigní hyperplazie prostaty u dospělých mužů - Doporučená dávka je 5 mg užívaná každý den přibližně ve stejnou dobu nezávisle na jídle. U dospělých mužů léčených jak pro benigní hyperplazii prostaty, tak i pro erektilní dysfunkci je doporučená dávka také 5 mg užívaná každý den přibližně ve stejnou dobu. U pacientů netolerujících při léčbě benigní hyperplazie prostaty dávku tadalafilu 5 mg by se měla zvážit jiná léčba, protože účinnost tadalafilu 2,5 mg v léčbě benigní hyperplazie prostaty nebyla prokázána. U starších pacientů a u pacientů s lehkou až středně závažnou poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávky přípravku. Podávání tadalafilu 2,5 mg nebo 5 mg jednou denně jak pro léčbu erektilní dysfunkce, tak i benigní hyperplazie prostaty, není doporučeno u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin. Podávání přípravku CIALIS jednou denně jak pro léčbu erektilní dysfunkce, tak i pro léčbu benigní hyperplazie prostaty nebylo hodnoceno u  pacientů s  poruchou funkce jater, a  proto musí lékař v  případě předepsání přípravku individuálně a důsledně zvážit poměr prospěchu a rizika. U pacientů s diabetem není nutná úprava dávky přípravku. Kontraindikace: Hypersenzitivita na tadalafil nebo kteroukoli pomocnou látku přípravku. Současné použití s organickými nitráty v jakékoli formě. U pacientů s  onemocněním srdce, pro které není sexuální aktivita vhodná. Lékaři by měli pečlivě zvážit riziko srdečních příhod u  pacientů s  preexistujícím kardiovaskulárním onemocněním. Infarkt myokardu v uplynulých 90ti dnech nebo nestabilní angina pectoris, anginózní bolesti v  průběhu pohlavního styku, srdeční selhání (NYHA 2 a  závažnější) běhemposledních 6ti měsíců, neléčené poruchy rytmu, hypotenze (<90/50 mm Hg) nebo neléčená hypertenze, cévní mozková příhoda v uplynulých 6ti měsících, ztráta zraku na jednom oku z důvodu NAION. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Diagnóza erektilní dysfunkce nebo benigní hyperplazie prostaty se stanoví na základě anamnézy a lékařského vyšetření, a určí se možné skryté příčiny dysfunkce před zahájením farmakologické léčby. Před zahájením léčby erektilní dysfunkce by měl být posouzen kardiovaskulární stav pacienta. Před zahájením léčby benigní hyperplazie prostaty tadalafilem by měl být vyšetřením vyloučen karcinom prostaty a podrobně zhodnocen kardiovaskulární stav. Interakce: U pacientů užívajících současně antihypertenziva může tadalafil vyvolat snížení krevního tlaku. Na začátku léčby tadalafilem jednou denně je zapotřebí zvážit případnou úpravu dávky antihypertenzívní terapie. U pacientů užívajících alfa1blokátory může současné podání přípravku CIALIS vést u některých pacientů k symptomatické hypotenzi. Pacienti s erekcí přetrvávající déle než 4 hodiny by měli neodkladně vyhledat lékařskou pomoc. Není-li léčba priapismu zahájena včas, může nastat poškození tkáně penisu a trvalá ztráta potence. Přípravek CIALIS je třeba užívat s opatrností u pacientů s anatomickými deformacemi penisu nebo u pacientů trpících onemocněními, která mohou predisponovat ke vzniku pripapismu. Opatrnosti je třeba při předepisování přípravku CIALIS pacientům užívajícím ritonavir, saquinavir, ketoconazol, itraconazol, erytromycin, klaritromycin a  grapefruitovou šťávu, neboť v  kombinaci s  těmito léky a  látkami byla pozorována zvýšená systémová expozice tadalafilu. Bezpečnost a účinnost kombinace přípravku CIALIS s jinými inhibitory PDE5 nebo s jinými formami léčby erektilní dysfunkce nebyla zjišťována. Pacienti by měli být informováni, aby přípravek CIALIS v  těchto kombinacích neužívali. Přípravek CIALIS obsahuje laktózu. Pacienti s  dědičnými poruchami jako je nesnášenlivost galaktózy, Lappův nedostatek laktázy nebo porucha vstřebávání glukózygalaktózy by neměli tento přípravek užívat. Současné podání doxazosinu a tadalafilu se nedoporučuje. Při použití tadalafilu u pacientů léčených jakýmkoli alfa blokátorem je zapotřebí zvýšené opatrnosti, zejména u starších pacientů. Léčba by měla být zahájena nejmenší dávkou a upravována postupně. Pacienti by měli znát svoji reakci na přípravek CIALIS dříve, než budou řídit motorové vozidlo nebo obsluhovat stroje. Těhotenství a kojení: CIALIS není indikován k použití u žen. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky u pacientů užívajících přípravek CIALIS byly bolest hlavy, dyspepsie, bolest zad a bolest svalů. Hlášené nežádoucí účinky byly přechodné a obvykle mírné nebo středně závažné. Ve srovnání s placebem byl u pacientů léčených jednou denně tadalafilem hlášený mírně zvýšený výskyt abnormalit EKG, především sinusové bradykardie. Většina těchto abnormalit EKG nebyla spojena s výskytem nežádoucích účinků. Doba použitelnosti, skladování: 3 roky. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.Uchovávejte při teplotě do 25°C. Balení: Blistr v papírové skládačce obsahující 14 nebo 28 potahovaných tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Eli Lilly Nederland B.V.,Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Nizozemsko. Registrační číslo: EU/1/02/237/007-008 Datum revize textu: 24.10.2012. Před předepsáním přípravku si pečlivě prostudujte úplné znění Souhrnu údajů o přípravku, které naleznete na webových stránkách VPOIS spol. Lilly: https://www.lilly.cz/info/default-page/vpois nebo se obraťte na zastoupení ELI LILLY ČR, s.r.o., Pobřežní 12/394, 18600 Praha 8, tel. 234 664 111, fax: 234 664 891. Lék je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Tato zkrácená verze SPC je platná ke dni 26.11.2012. Literatura: 1. SPC Cialis 5mg 2012. 2. Donatucci CF, et al. Efficacy and safety of tadalafil once daily: considerations for the practical application of a daily dosing option. CMRO 2008; 24(12): 3383-3392. 3. Wrishko R et al. Safety, efficacy and pharmacokinetic overview of low-dose daily administration of tadalafil. J Sex Med 2009; 6:2039–2048.

Causa Subita 2/2013  

Časopis pro lékaře v praxi. Následující informace jsou určené pouze pro odbornou veřejnost ve zdravotnictví.

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you