TAMIZAJE METABÓLICO NEONATAL EN ECUADOR
MA Hinojosa 28.02.12
El tamizaje neonatal se ha convertido, después de las vacunas, en el procedimiento más aceptado en la prevención pediátrica
DISCAPACIDAD INTELECTUAL SEGĂšN CAUSA
1% 5% 12%
48%
Prenatal Perinatal
34%
Postnatal Psicosis Inclasificado
ANTECEDENTES
Screening neonatal MA Hinojosa-Sandoval 21 de mayo de 2008
The human genome
•About 30,000 protein-coding genes •40% will be spliced alternatively, which complicates matters •98% of the genome have unknown functions
Desde el 19 de mayo de 2008 disponemos de determinaci贸n hormonal en el laboratorio del HEG Se realizar谩 en forma gratuita el examen de T4 y TSH, en sangre de cord贸n, para todos los reci茅n nacidos en el Hospital
o Prevencion primaria: cuando la enfermedad de base puede evitarse completamente. o Prevencion secundaria: cuando la enfermedad no puede ser evitada pero detecteda en forma temprana y se previene su impacto en la salud del individuo. o Prevencion terciaria: Cuando la enfermedad no se previene y afecta al individuo. El manejo es principalmente el tratamiento y la rehabilitacion de las lesiones. Downie RS, Tannahill C, Tannahill A, eds Health Promotion. Models and Values 2 Nd Edn. Oxford University Press, 1966, p.60
TAMIZAJE NEONATAL Es el acto médico en el contexto de medicina preventiva, orientada a la identificación temprana de niños en riesgo de estar afectados por ciertas condiciones que amenazan la vida y su salud a largo plazo, para lo cual la intervención temprana
conlleva una reducción significativa de la morbimortalidad Es la búsqueda en la población general de personas que poseen un genotipo que: 1.Esté asociado a una enfermedad o predispone a enfermedad 2.Puede llevar la enfermedad a su descendencia 3.Produce variaciones NO conocidas de éstas relacionadas a enfermedad
OMIM STATISTICS FOR 2011 NUMBER OF ENTRIES Autosomal
XYLinked Linked
Mitochondrial
Total
* Gene with known sequence
12605
620
48
35
13308
+ Gene with known sequence and phenotype
314
18
0
2
334
2725
236
4
28
2993
1632
134
5
0
1771
1831
130
2
0
1963
19107
1138
59
65
20369
# Phenotype description, molecular basis known % Mendelian phenotype or locus, molecular basis unknown Other, mainly phenotypes with suspected Mendelian basis
Total
SYNOPSIS OF THE HUMAN GENE MAP. 2011
Chr
Loci
Chr
Loci
Chr
1 2 3 4 5 6 7 8
1243 818 671 485 605 765 566 459
9 10 11 12 13 14 15 16
487 462 790 661 236 400 380 502
17 18 19 20 21 22 X Y
TOTAL NUMBER OF LOCI: 12786
Loci 740 183 806 313 140 318 711 45
•
TA Tamizaje prenatal MI • Defectos del cierre del tubo neural ZA • Defectos cromosomicos T-21, T-18 JE • Defectos del cierre de pared abdominal O CR • Bajo peso prenatal
•
Tamizaje neonatal para anomalias congenitas
•
Tamizaje neonatal de errores innatos del metabolismo
•
Tamizaje en poblaciones de alto riesgo • Hipercolesterolemia, homocisteinemia • Cancer • Enfermedades de manifestacion tardia • Estudio de portadores
•
Poblacion general con marcadores no patologicos • SNP’S • Microarreglos
• Postmortem
RI BA DO
Enfermedad
Método
Falsos positivos
Falsos negativos
Hipotiroidismo Congénito
IFMA
0.01%
Fenilcetonuria
MS/MS
0.0002%
0.0%
Jarabe de Arce
MS/MS
0.036%
0.0%
Galactosemia
IFMA
0.08%
0.0%
Hiperplasia Suprarrenal Congénita
IFM A
β-Oxidación Acidemias Orgánicas Hemoglobinas
0.0004%
0.01%
0.0%
MS/MS
0.0002%
0.0%
MS/M S IEF
0.036%
0.0006%
0.05%
0.002 %
Costo actualizado para 24 enfermedades Costo de Tamizado tomando como referencia la tarifa para procesamiento, telĂŠfonos, insumos y equipo Fecha: Octubre 28, 2009
COSTO / NEONATO TAMIZADO
DETALLE
USA $
Procesamiento
6.48
Gastos Operativos
1,13
Lancetas
1,40
GAO
1,04
TSH
2,57
17 OH
1,80
Hb
2,30
MS/MS
4,95
TOTAL
21,67
Saadallah, A.D. et at Padilla, C.D. et at Borrajo, G.J. Loeber, J.G.
J. Inherit Metab Dis (2007) 30: 482-489 J. Inherit Metab Dis (2007) 30: 490-506 J. Inherit Metab Dis (2007) 30: 430-438 J..Inherit Metab Dis (2007) 30: 430-438
COBERTURA COBERTURA DE PAÍSES TAMIZAJE > 80% Chile, Cuba, Costa Rica, Uruguay 60-80 %
Brasil, México, Argentina
10-35 %
Colombia, Paraguay, Venezuela
< 10 %
Nicaragua, Perú, Guatemala, Rep. Dominicana, Bolivia, Panamá, Ecuador, El Salvador, Honduras y Haití
RIESGO POBLACIONAL • La incidencia de hipotiroidismo congénito para Ecuador el dato más reciente disponible y limitado a una unidad de salud es el del Hospital General “Dr. Enrique Garcés” de Quito que inició el tamizaje de hipotiroidismo congénito en mayo de 2008 y reportó en septiembre de 2009 una incidencia de 1 por cada 1.750 nacidos vivos, la hiperplasia suprarrenal congénita con una incidencia referencial de 1/10 a 18.000 nacimientos, la fenilcetonuria con una incidencia estimada de 1/8.967 nacimientos, y la galactosemia con una incidencia estimada de 1/60.000 nacimientos.
RIESGO POBLACIONAL • La expectativa es de 300.000 nacimientos anuales aproximadamente y existiría la presencia de mas de 200 nuevos por año casos de retardo mental o muerte temprana atribuibles a la patología de tamizaje . • Extrapolado a la población general serían 15.000 ante una expectativa de vida actual de 75 años • Costo individual invalorable. Gasto de 8`030.000 por cada vida. Afectación al PIB y al desarrollo humano •
Ref. Rodríguez A, Hinojosa MA., Proyecto de Tamizaje Neonatal. MSP/Vicepresidencia. 2011
Ref. Rodríguez A, Hinojosa MA., Proyecto de Tamizaje Neonatal. MSP/Vicepresidencia. 2011
TAMEN
EL PROGRAMA NACIONAL DE TAMIZAJE EN ECUADOR
FLUJOGRAMA DEL TAMIZAJE NEONATAL EN ECUADOR Consulta Prenatal Maternidad
Entrega de información sobre el Tamizaje Neonatal
Toma de muestra 4º día de edad
Entrega de material Toma de muestra
Centros de Recolección RPS:MSP, SSC, PRIVADOS IESS, ISSFA, : JB, ONG, ISSPOL,Otros. Consultori Ambulatorios y os Clínicas Hospitales y Otros
Laboratorio Nacional de Tamizaje Neonatal
REGISTRO PERSONAL: CI, Carné de salud, INEC
Muestra adecuada
Muestra inadecuada
Resultados Positivo
Negativo
Archivo
Confirmación Diagnóstico, Tratamiento y Consejo Genético Hospitales, Clínicas y laboratorios especializados de la RPS y Privados
Protocolos de seguimiento para cada enfermedad
SISTEMA DE VIGILANCIA: Centro Nacional de Prevención de Discapacidades
•Recién Nacidos 280 mil por año. •Recién Nacidos a ser Valorados: 200 mil en Primer año. PATOLOGÍA
FRECUENCIA ESPERADA
Hipotiroidismo Congénito
210
Fenilcetonuria
23
Galactosemia
4
Hiperplasia Suprarrenal Congénita
14
•Inicio de actividades 02 de Diciembre del 2011 •Hasta el mes de Marzo del 2012 se Tamizará a la Red del MSP •A partir de Marzo del 2012 nos extenderemos a la Red Pública de Salud •A partir del 2013 incluiremos a los Servicios de Salud Privados.
Tamizaje neonaTal :
OBJETIVOS
RESUMEN DE OBJETIVOS DEL TAMIZAJE NEONATAL ENFERMEDAD
OBJETIVO
Hipotiroidismo Congénito
Prevención de Discapacidad intelectual
Fenilcetonuria
Prevención de Discapacidad intelectual
Galactosemia
Prevención de Discapacidad intelectual y muerte precoz
Hiperplasia Prevención de muerte precoz por crisis suprarrenal congénita suprarrenal y de la Asignación incorrecta del sexo
Tamizaje neonaTal :
Población de referencia: • Según proyecciones del INEC nacerán 315.985 niños en el año 2011. • Candidatos al tamizaje neonataL • El total de la población de referencia, que nacen anualmente en el Ecuador, en quienes se cumple su derecho a una vida sana y en lo posible libre de discapacidad
Tamizaje neonaTal : Hipotiroidismo congénito
• Es la disminución o la falta de producción de la hormona tiroidea en un RN, es la causa más común de retardo mental prevenible.
Tamizaje neonaTal : Hipotiroidismo congénito
CAUSAS
• Ausencia o desarrollo anormal de la glándula tiroides. Disgenesia (ectopia 50%, agenesia 35%), Insuficiencia hipofisaria • Formación defectuosa o anormal de las hormonas tiroideas. Ig inhibidora de la unión de TSH (TB II), e Ig bloqueadora del crecimiento tiroideo (bloqueo TGI) • Transitorios por Ac maternos, medicamentos orales o tópicos con I, inmadurez eje H-H-T en prematuros. • Defectos embriogeniicos AR • Niñas 2:1 niños.
Tamizaje neonaTal : Hipotiroidismo congénito Síntomas • En la etapa neonatal son inespecíficos • 5% presentan signos anormales en las primeras semanas • A partir del mes de edad: fontanelas amplias, cara de apariencia hinchada, mirada triste, macroglosia, llanto ronco, fontanela posterior abierta, ictericia prolongada • A mayor edad en la infancia: discapacidad intelectual severa, cabello seco y frágil, baja implantación del cabello, tinte ictérico de la piel, episodios de asfixia, hipotonía muscular, estreñimiento, somnolencia, estatura baja, braquidactilia, voz ronca, retardo del crecimiento de la dentición y del desarrollo sexual secundario.
Tamizaje neonaTal : Hipotiroidismo congénito
• El desarrollo crítico del SNC es controlado por las hormona tiroideas, su deficiencia ocasiona daño irreversible. • Sin tratamiento lleva a la Discapacidad intelectual severa y rápidamente progresiva a partir del primer mes de vida. • Pérdida del CI de 3 puntos por semana. • El diagnóstico precoz generalmente lleva a un buen desenlace clínico. Los bebés que son diagnosticados y tratados durante el primer mes de su vida suelen desarrollar una inteligencia normal.
.
Tamizaje neonaTal : Fenilcetonuria
• AR, ambos padres son portadores y el riesgo de recurrencia del 25%. • Déficit o ausencia de fenilalanina hidroxilasa, que cataliza la reacción de fenilalanina a tirosina • 1 a 2% defecto del cofactor de esta enzima (BH4). • La acumulación de fenilalanina en las células del cerebro provocando daño progresivo e irreversible del cerebro con la consecuente afectación intelectual, durante el primer año de vida y en adelante.
FENILCETONURIA
Tamizaje neonaTal : Fenilcetonuria
Síntomas • Piel, cabello y ojos más claros que sus hermanos • En los primeros meses de vida, hiperactividad, movimientos espasmódicos, convulsiones, eccema rebelde, temblores, postura inusual de las manos, microcefalia y alrededor del 6to mes retraso en el desarrollo. • Olor "a ratón" o "a moho“ • En niños mayores retardo mental, agresividad, hiperactividad, rabietas y actitudes autistas.
FENILCETONURI A
Tamizaje neonaTal : Fenilcetonuria
Pronóstico • Desenlace clínico muy alentador si la dieta se sigue estrictamente, comenzando poco después del nacimiento del niño • Si el tratamiento se retrasa o el trastorno permanece sin tratamiento, se presentará daño cerebral. El desempeño escolar se deteriora considerablemente
Tamizaje neonaTal : Galactosemia
• AR, ambos padres portadores, recurrencia del 25% • Es una afección en la cual el organismo no puede metabolizar la galactosa que es un azúcar simple de la lactosa presente en la leche de origen animal, incluida la leche humana.
Tamizaje neonaTal : Galactosemia
• Deficiencia de galactosa-1fosfatouridil transferasa (clásica, la forma más común y la más grave) mutaciones en el gen GALT en 9p13.3 • Deficiencia de galactosa cinasa en el gen GALK1 de 17q25.1 • Deficiencia de Uridin difosfato galactosa 4 epimerasa, en el gen GALE cuyo en 1p36.11
Tamizaje neonaTal : Galactosemia
• Los derivados de la galactosa se acumulan en el RN, dañando hígado, cerebro, riñones y ojos
Tamizaje neonaTal : Galactosemia
• SINTOMAS En las dos primeras semanas de vida: ictericia y diátesis hemorrágica por falla hepática, además sepsis por E. coli debido a la inhibición de la actividad bactericida de los leucocitos, otros síntomas son convulsiones, Irritabilidad, letargo, hipotonía muscular, bajo peso, hipoglicemia, esplenomegalia, daño hepático y disfunción renal tubular.
Tamizaje neonaTal : Galactosemia
• SINTOMAS Tardíos Cataratas, cirrosis hepática, retraso en el desarrollo del lenguaje, insuficiencia ovárica, Hipogonadismo hipergonadotrófico, discapacidad intelectual, sepsis por E.coli y muerte en período neonatal, temblores, anomalías motoras, fallo de Medro, ataxia en la adolescencia.
Tamizaje neonaTal :
HSC
• AR, ambos padres portadores, recurrencia 25% • Puede afectar a los dos sexos, carecen de una enzima para producir cortisol y aldosterona. • En el 80% de los casos la enzima que falta es la 21 hidroxilasa. • El cuerpo produce más andrógenos, lo cual ocasiona la masculinizacón de fetos femeninos y una potencial pérdida salina en ambos sexos.
Tamizaje neonaTal :
• • • •
HSC
SINTOMAS Y PRONÓSTICO Genitales externos anómalos en las mujeres (los órganos internos son normales) Crisis suprarrenal, incluyendo hiponatremia y shock (especialmente en RN) Desarrollo prematuro de características sexuales masculinas, hipertensión arterial, hipoglucemia. En adultos: estatura baja, efectos secundarios de esteroides usados como tratamiento, Tumores de los testículos en hombres.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
HSC
Tamizaje neonaTal : Toma De la mUeSTRa
• La extracción de la muestra de sangre del bebé, se realizará previo consentimiento informado, en presencia de la madre y cuando es posible tomando el seno. La extracción la realiza el personal de enfermería o de medicina de las maternidades, hospitales y de la consulta ambulatoria. • Cada unidad asignará las o los responsables de la toma de muestras y sus funciones
Tamizaje neonaTal : Toma De la mUeSTRa
• Extracción oportuna. Los nacidos vivos en las unidades de la RPS en que se atienden partos: Aquí se tomará la muestra de sangre de cordón umbilical para asegurarse de que en todos los RN atendidos se cumpla con este derecho. • Podría dar un mayor número de resultados falsos positivos por lo que su repetición para efectos de verificación será contemplada dentro del programa y explicada a la madre y cuidadores durante la toma. • Esta muestra no evita una segunda toma a partir las 96 horas, por cualquier circunstancia que fuera necesaria.
Tamizaje neonaTal : Toma De la mUeSTRa
• Previa limpieza del cordón umbilical con alcohol antiséptico, luego de la sección y ligadura del cordón acorde a las normas vigentes para el efecto en el Sistema Nacional de Salud.
Tamizaje neonaTal : Toma De la mUeSTRa
• Acercar la cartilla de muestra a la jeringa hasta una distancia aproximada de 3 mm, ejercer ligera presión y depositar una gota en cada circunferencia, según procedimiento descrito incluyendo el secado y colocación en sobres
Tamizaje neonaTal : Toma De la mUeSTRa
• Extracción ideal. Se realiza a partir de las 96h de vida del neonato, con alimentación proteica instaurada, ya sea por vía enteral o parenteral. Este espécimen se utiliza para la detección de HC, FCU, GSA e HSC. Se realiza en todas las unidades de la Red Pública de Salud en las que se atienda a niños durante su primer control y/o vacunación. • Cuando llegue fuera del tiempo ideal, se tomará de igual manera la muestra inclusive hasta el primer año de vida.
Tamen:
Toma De la mUeSTRa
Tamizaje neonaTal : Toma De la mUeSTRa
CARTILLA CON PAPEL FILTRO PARA REGISTRO DE DATOS Y RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA
Tamizaje neonaTal : Toma De la mUeSTRa
6. Retire la lanceta del empaque estéril y aplíquela perpendicularmente al pie, en la zona de punción del talón derecho. Presione el botón de liberación de la lanceta y mantenga ligera presión durante tres segundos.
Tamizaje neonaTal : Toma De la mUeSTRa
7. Sostenga el pie sin presionar. La sangre capilar fluir谩 sola. Elimine la primera gota que aparece con una torunda seca de algod贸n. Deje caer una gota en cada circunferencia de papel filtro de la cartilla, desde unos 3 mm de altura.
Tamizaje neonaTal : Toma De la mUeSTRa
8. Mantenga la tarjeta de papel filtro horizontal y suspendida en el aire. Y AL BEBĂ&#x2030; ENPOSICIĂ&#x201C;N VERTICAL (Sentada, en el regazo materno, siempre la cabeza elevada)
Tamizaje neonaTal : Toma De la mUeSTRa
9. Coloque las cartillas en las ranuras de la torre de secado, alternativamente en direcciรณn opuesta. En un รกrea ventilada sin exceso de luz, sin exceso de humedad y a temperatura ambiente (entre 5 y 30ยบ C), durante dos horas.
Pre-analytical considerations Use of 3 mm punches Homogenous distribution ! Add the sample from one side only ! Filter paper has to be soaked !
Tamizaje neonaTal : Toma De la mUeSTRa
11.Escriba los datos en el sobre y entregue al correo encargado del transporte
Tamizaje neonaTal :
TRiaje
• TODO RESULTADO FUERA DE RANGO DE LA NORMALIDAD, SE REPETIRÁ MEDIANTE REPORTE A LA UNIDAD DE ORIGEN, LOCALIZACIÓN DEL CASO, AVISO A LA MADRE Y FAMILIA DEL NIÑO O NIÑA COMPROMETIDO Y TOMA DE NUEVA MUESTRA QUE SE ENVIARÁ DE INMEDIATO AL LABORATORIO, AL MISMO TIEMPO QUE SE REFIERE EL CASO AL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO MAS CERCANO, ADEMÁS DE REGISTRO EN EL SISTEMA NACIONAL DE TAMIZAJE METABÓLICO NEONATAL
C
TRiaje
C
Tamizaje neonaTal :
TRiaje: CooRDinaCi贸n Regional - fUnCioneS Tamizaje neonaTal :
TRiaje: CooRDinaCi贸n Regional - fUnCioneS Tamizaje neonaTal :
TRiaje: eQUiPo mUlTiDiSCiPlinaRio
Tamizaje neonaTal :
• • • • • • • • •
Pediatra Especialista en Nutrición. Neurólogo infantil Endocrinólogo infantil Psicólogo Trabajadora social Genetista. LABORATORIO ESPECIALIZADO, Rx, TAC, Gammagrafia, etc.
DeCiSioneS SegÚn el ReSUlTaDo De la mUeSTRa Tamizaje neonaTal
:
•Video .
Capacitaci贸n en Tamizaje Metab贸lico neonatal
Tamizaje neonaTal : SegUimienTo Y
manejo De CaSoS PoSiTiVoS Y PoRTaDoReS
PUNTOS DE CORTE PARA HC: • < 10 µUI/L de TSH = Negativo para HC • > 10 µUI/L y < 20 µUI/L de TSH = Sospechoso para HC • > 20 µUI/L de TSH = Positivo para HC
Tamizaje neonaTal : SegUimienTo Y
manejo De CaSoS PoSiTiVoS Y PoRTaDoReS
â&#x20AC;˘ La meta del tratamiento es normalizar el valor de T4 en alrededor de dos semanas y la TSH en alrededor de un mes. â&#x20AC;˘ La dosis inicial recomendada es de 15 ug/kg de levotiroxina
Tamizaje neonaTal : SegUimienTo Y
manejo De CaSoS PoSiTiVoS Y PoRTaDoReS
TRATAMIENTO GSA Iniciar antes del mes de vida
• • •
Dieta carente de lactosa Fórmulas maternizadas a base de soya Fórmula a base de carne o hidrolizado de proteína • Leches maternizadas libres de lactosa
Tamizaje neonaTal : SegUimienTo Y
manejo De CaSoS PoSiTiVoS Y PoRTaDoReS
TRATAMIENTO FCU Iniciar antes del mes de vida
• El tratamiento consiste en una dieta restringida de FA y el uso de una fórmula especial para bebés con fenilcetonuria que se puede usar durante toda la vida como fuente de proteína, con un contenido extremadamente bajo en fenilalanina y balanceada con respecto a los aminoácidos esenciales restantes, excluyendo de forma permanente todos los alimentos de origen animal y derivados de éstos
Tamizaje neonaTal : SegUimienTo Y
manejo De CaSoS PoSiTiVoS Y PoRTaDoReS
TRATAMIENTO FCU • FA <6mg/dl en sangre al diagnóstico: LECHE MATERNA EXCLUSIVA con controles de FA en sangre c/semana. • FA 6 a 10 mg/dl en sangre: restricción de proteínas al 50%. LME o maternizada 50% y leche libre de FA (LLFA) 50%, controles de FA en sangre c/semana. • FA > 10 mg/dl en sangre: suspender LM ó Leche maternizada y dar LLFA. Controles semanales de FA; cuando el valor alcance a 5mg/dl se introduce la FA y se seguirá de acuerdo a la tabla nutricional de estos pacientes. • Suplementar minerales y vitaminas (Vit D, Fe, Zn, Ca
Tamizaje neonaTal : SegUimienTo Y manejo De CaSoS PoSiTiVoS Y PoRTaDoReS
TRATAMIENTO HSC • El objetivo del tratamiento es normalizar los niveles hormonales, tomar diariamente una forma de cortisol (hidrocortisona + fludrocortisona). Dosis adicionales en momentos de estrés, como enfermedad grave o cirugía. • El equipo multidisciplinario evaluará e informará a los padres o cuidadores, acerca del sexo de un bebé con genitales ambiguos mediante los exámenes que se requieran. • Cirugías correctivas a niñas con genitales externos de apariencia masculina a partir del primer mes
GRACIAS POR SU INVALORABLE APORTE