División Marítimo Portuaria Dirección de Navegación y Seguridad Proceso de Regulación y Registros Marítimos
Código 345-PC04-F01 Versión 1 Página 1 de 2
FORMULARIO DE SOLICITUD PARA CERTIFICADO DE NAVEGABILIDAD PARA EMBARCACIONES *Seleccionar con una "X" sólo una opción.
TIPO:
Certificado de Navegabilidad Hasta 40 Millas
Certificado de Navegabilidad Más 40 millas
Certificado de Navegabilidad Menos Tres Millas
Certificado de Navegabilidad Moto Acuática
Fecha de Solicitud:
IMPORTANTE : Verificar los requisitos necesarios para la presentación, entrega y momento de la inspección, según se detalla en la hoja de información asociada al tipo de certificado de navegabilidad a obtener.
PARTE 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
SECCIÓN A
DATOS DEL PROPIETARIO REGISTRAL
DATOS DE LA PERSONA DESIGNADA A PRESENTARSE EN EL MOMENTO DE LA INSPECCIÓN TÉCNICA A LA EMBARCACIÓN
SECCIÓN B
Marcar con "X" si son los mismos datos del sección A
2.Núm.Documento de Identidad:
1.Nombre y Apellidos:
6.Nombre y Apellidos: 4.Correo Electrónico:
3.Núm. de Teléfono:
7.Núm. Documento de Identidad:
8.Núm. de Teléfono:
5.Dirección: Distrito
Cantón
Provincia
10.Dirección:
9.Correo Electrónico: Distrito
Cantón
Provincia
Otras Señas: Otras Señas:
11. Relación con respecto a la embarcación:
Representante Legal
Armador u Otro
DATOS DE LA EMBARCACIÓN
SECCIÓN C
13.Número de Matrícula
12.Nombre de la embarcación
15.Dirección:
Propietario
Provincia
Cantón
14.Clase de Embarcación
Distrito Nota. Asegurarse que la embarcación no posee cambio(s) en sus características ,con la finalidad de que en el momento de la inspección ténica , no sea una limitante para obtener el certificado de navegabilidad.
Otras Señas:
PARTE II. PARA NOTIFICACIONES Y AUTORIZACIONES
PARTE III. DECLARACIÓN JURADA
AUTORIZACIÓN PARA NOTIFICACIONES
El interesado abajo firmante se hace responsable de la certeza y veracidad de los hechos que declara, haciéndose responsable de cualquier ocultación, falsedad o infracción dolosa referentes a la solicitud del duplicado, asumiendo la imposición de las sanciones correspondientes en el caso de que dichos hechos no fueran ciertos.
16.Correo Electrónico: Nota : Toda notificación se realizará sólo por medio del correo electrónico indicado. AUTORIZACIÓN PARA EL TRÁMITE : RETIRO DEL DOCUMENTO¹ . CUANDO APLIQUE. Marcar con "X" si son los mismos datos del sección A
¹Completar únicamente si es distinto a la sección A.
17.Nombre y Apellidos
18.Núm.Documento de Identidad
19.Núm. de Teléfono(s)
20.Correo Electrónico:
21.Dirección: Provincia
Cantón
Distrito _________________________________________________________________
Firma del Solicitante Otras Señas: