ALGORITMOS
Hoy: DISMINUCIÓN AGUDA DE VISIÓN Por la Dra. Haydée S. Martínez, oftalmóloga especializada en Neurooftalmología. Jefa de la sección de Neuroftalmología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” y docente en la Cátedra de Oftalmología de la UBA. Ante la consulta por una disminución aguda de visión, el primer análisis a efectuar es si se trata de una neuritis óptica o de una neuropatía óptica isquémica (AION). Ello determinará los estudios a solicitar y el tratamiento a seguir, así como su urgencia. Independientemente de la sospecha diagnóstica, siempre se deben efectuar neuroimágenes: resonancia nuclear magnética (RMN) con técnicas para nervio óptico sin y con gadolinio, para descartar la
presencia de patología compresiva y buscar imágenes de enfermedad desmielinizante o isquémica. La mayoría de los tumores producen disminución progresiva de agudeza visual (AV), pero pueden debutar con una disminución brusca y lo mismo puede decirse de otras patologías como aneurismas, apoplejía hipofisaria e incluso de un síndrome de hipertensión intracraneana; también nos sirve para descartar una infiltración del nervio óptico (leucemia, sarcoidosis).
ANÁLISIS DE LA PÉRDIDA VISUAL 1º- Edad del paciente: Forma de pérdida de AV/síntomas asociados
• Disminución de la visión. • Empeora en horas o días. • Asociada a dolor ocular. • Puede agravarse con la actividad física (fenómeno de Uthoff).
Joven
Edad avanzada
Neuritis: La asociación con síntomas de compromiso neurológico puede fortalecer la sospecha de EM o inclinarnos a pensar en Neuromielitis óptica (NMO) si son síntomas de mielitis.
AION: Es importante siempre interrogar detenidamente ya que el paciente no suele asociar estos síntomas a su trastorno visual y no los refiere.
• Pérdida ictal. • La vasculitis puede asociarse a: cefalea, astenia, mialgias, artralgias, pérdida de peso, claudicación mandibular (casi patognomónico), arteria temporal palpable, hiperestesia de cuero cabelludo.
2º- Contexto general del paciente Aspecto clínico Enfermedades sistémicas (DBT, HTA, dislipemia, apnea de sueño, enfermedades hematológicas, infecciones, traumatismos, enfermedades neurológicas)
Antecedentes familiares
Antecedentes de cáncer o cualquier otro dato relevante, por ejemplo recabar acerca de la medicación que toma el paciente para descartar una toxicidad dado que múltiples medicamentos pueden afectar al nervio óptico.
En caso afirmativo, considerar especialmente en pacientes jóvenes otra opción diagnóstica que son las neuropatías ópticas hereditarias como Neuropatía óptica de Leber, Atrofia óptica hereditaria.
3º Evaluación complementaria Fondo de ojo (FO) Neuritis: cuando se manifiestan en el FO, presentan una papila de bordes borrosos total o parcialmente, congestiva lo que se pone en evidencia cuando comparamos el color de la papila con el ojo contralateral. En neuritis atípicas, pueden asociarse manifestaciones que orienten el diagnóstico: vasculitis, coroiditis, estrella macular, exudados y hemorragias abundantes, etc.
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AION: presenta también una papila de bordes borrosos total o parcialmente, pero pálida dado que se trata de una isquemia.
Alteración del campo visual (en la consulta): por confrontación. Alteración de la visión cromática: Ishihara, Farnsworth.