DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE HUANCAVELICA
Nombre de la gestante:.............................................................................................
Nombre del responsable de CPN/ visita domiciliaria:....................................
Dirección o referencia:...............................................................................................
.....................................................................................................................
Nombre de la pareja/acompañante:.........................................................................
Establecimiento de salud:.............................................................................
Mes de embarazo:.....................................................................................................
Red/microrred:.............................................................................................
Tipo de sangre:.........................................................................................................
Fecha de llenado de plan de parto:...............................................................
Fecha probable de parto:........................................................................................... Fecha de actualización de plan de parto:......................................................
1 ¿Ha decidido dónde atenderá su parto? Hospital
Centro de salud
Puesto de salud
Domicilio
Otro
Especificar..........................................
............................................................................................................................................................................................................................................................ 2 ¿En que posición preferiría dar a luz? Echada
Cuclilla
Otros
Especificar.......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................ 3 Decida con su familia cuál será el medio de transporte que la conducirá al establecimiento de salud. Además debe considerar la ubicación, la distancia y lo que gastará en transporte desde su vivienda hasta el establecimiento de salud. Transporte
¿A quién pertenece?
¿Dónde se encuentra?
Horas en llegar Horas en llegar al establecimiento a casa
Costo
Información adicional (*)
Carro Acémila Camilla Canoa Mototaxi Otros (Especificar) (*) Disponibilidad, características particulares, otros.
4 Registre el nombre de las personas que ayudarían en el traslado de la gestante/puérpera/recién nacido hacia el establecimiento de salud. Debe comprometer a esas personas y registrar su dirección y la del establecimiento de salud. Nombre completo del colaborador(a)
1. 2. 3. 4.
Domicilio o referencia
Tipo de ayuda