Mon passeport santé
Mon passeport santé
Mon passeport santé
Mon passeport santé
Actualisé le :
Actualisé le :
Actualisé le :
Actualisé le :
Actualisé le :
Actualisé le :
Actualisé le :
Photo
Photo
Photo
Mon passeport santé
Mon passeport santé
MON PASSEPORT SANTÉ
Nom : Prénom:
Nom : Prénom:
Nom :
Prénom:
Nom : Prénom:
Nom :
Prénom:
Adresse :
Adresse :
Nom :
Adresse :
Prénom:
Nom : Prénom:
Adresse :
Adresse :
Adresse :
Adresse :
Référents institutionnels : Photo
Téléphone :
Référents institutionnels : Photo
Téléphone :
Téléphone :
Téléphone :
Téléphone :
Téléphone :
Téléphone :
Référents institutionnels :
Référents institutionnels : Photo
Médecin traitant
Médecin traitant
Référents institutionnels :
Référents institutionnels :
Médecin traitant
Médecin traitant
Médecin traitant
Médecin traitant
Référents institutionnels :
Né(e) le :
Né(e) le :
Né(e) le :
Né(e) le :
Né(e) le :
Né(e) le :
Né(e) le :
Tuteur / Curateur
Tuteur / Curateur
Tuteur / Curateur
Tuteur | Curateur
Tuteur / Curateur
Tuteur / Curateur
Nom :
Médecin traitant
Médecin traitant
Nom :
Nom :
Nom :
Nom :
Adresse :
Adresse :
Adresse :
Nom :
Nom :
Nom :
Tuteur / Curateur
Nom :
Nom :
Tuteur / Curateur
Nom :
Adresse :
Adresse :
Nom :
Adresse :
Nom :
Adresse :
Adresse :
Adresse :
Adresse :
Téléphone :
Téléphone :
Personne de confiance
Personne de confiance
Personne de confiance
Personne de confiance
Personne de confiance
Nom :
Nom :
Nom :
Nom :
Personne de confiance
Personne de confiance
Nom :
Personne de confiance
Adresse :
Adresse :
Adresse :
Nom :
Adresse :
Nom :
Adresse :
Adresse :
Adresse :
Téléphone :
Téléphone :
Téléphone :
Téléphone :
Téléphone :
Lien avec la personne :
Lien avec la personne :
Lien avec la personne :
Téléphone :
Téléphone :
Lien avec la personne :
Lien avec la personne :
Lien avec la personne :
Je communique avec :
Lien avec la personne :
Nom :
Adresse :
Adresse :
Adresse :
Adresse :
Téléphone :
Téléphone :
Téléphone :
Téléphone :
Téléphone :
Lien avec la personne :
Lien avec la personne :
Lien avec la personne :
Téléphone :
Lien avec la personne :
Téléphone :
Lien avec la personne :
Personne à prévenir
Personne à prévenir
Lien avec la personne :
Lien avec la personne :
Personne à prévenir
Personne à prévenir
Nom :
Nom :
Personne à prévenir
Nom :
Nom :
Personne à prévenir
Personne à prévenir
Nom :
Adresse :
Adresse :
Personne à prévenir
Adresse :
Nom :
Adresse :
Nom :
Adresse :
Adresse :
Adresse :
Téléphone :
Téléphone :
Téléphone :
Téléphone :
Téléphone :
Lien avec la personne :
Lien avec la personne :
Lien avec la personne :
Téléphone :
Lien avec la personne :
Téléphone : Lien avec la personne :
Lien avec la personne :
Je communique avec : des mots simples des gestes des signes, la LSF des pictos, des photos
Je communique avec : des mots simples des gestes des signes, la LSF des pictos, des photos
Je communique avec : des mots simples des gestes des signes, la LSF des pictos, des photos
Téléphone : une vocalisation ou des cris un ordinateur, une tablette
Téléphone : une vocalisation ou des cris un ordinateur, une tablette
Je communique avec : des mots simples des gestes des signes, la LSF des pictos, des photos
Lien avec la personne :
Je communique avec :
Téléphone : une vocalisation ou des cris un ordinateur, une tablette
Je suis capable de rester seul pendant les soins.
Je communique avec : des mots simples des gestes des signes, la LSF des pictos, des photos
des mots simples des gestes des signes, la LSF des pictos, des photos
Je suis capable de rester seul pendant les soins.
Je communique avec : des mots simples des gestes des signes, la LSF des pictos, des photos
Je suis capable de rester seul pendant les soins.
Téléphone : une vocalisation ou des cris un ordinateur, une tablette
Téléphone : une vocalisation ou des cris un ordinateur, une tablette
Je suis capable de rester seul pendant les soins.
une vocalisation ou des cris un ordinateur, une tablette
une vocalisation ou des cris un ordinateur, une tablette
Oui Non
Non
Je suis capable de rester seul pendant les soins.
Si non, j’ai besoin d’une présence pour :
Je suis capable de rester seul pendant les soins.
Si non, j’ai besoin d’une présence pour :
Oui Non
Je suis capable de rester seul pendant les soins
Si non, j’ai besoin d’une présence pour :
Si non, j’ai besoin d’une présence pour :
Je suis capable de rester seul pendant les soins. Oui Non certains soins tous les soins
Oui Non certains soins tous les soins
Oui Non
Oui Non
Si non, j’ai besoin d’une présence pour :
certains soins tous les soins
certains soins tous les soins
Si non, j’ai besoin d’une présence pour :
Lesquels :
Lesquels :
Lesquels :
certains soins tous les soins
Lesquels :
certains soins tous les soins
certains soins tous les soins
Lesquels :
Lesquels :
Lesquels :
Photo
MA SANTÉ
Mes maladies et mes fragilités
Mes maladies et mes fragilités
Mes maladies et mes fragilités
Mes maladies et mes fragilités
Mes maladies et mes fragilités
Mes maladies et mes fragilités
Mes hospitalisations
Mes hospitalisations
Mes hospitalisations Quand
Mes hospitalisations Quand
Mes hospitalisations
Mes hospitalisations Quand
Quand
traitement
Non
Non
Non
Non
Non
Oui
traitement (Voir ordonnance) Oui
Mon traitement (Voir ordonnance) Oui
(Voir ordonnance) Oui
Oui
Docteur H
Contre-indications / Allergies :
Régime alimentaire :
Contre-indications / Allergies : Régime alimentaire :
Mes vaccinations
Mes vaccinations
Hépatite
Contre-indications / Allergies : Régime alimentaire :
Mes vaccinations
BCG Rougeole, oreillons, rubéole Hépatite
BCG
Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche
Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche Date du dernier vaccin :
Date du dernier vaccin :
Diphtérie, tétanos,
Mes appareillages
Mes appareillages
Les précautions à prendre
Fauteuil roulant
Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche
Les précautions à prendre
Contre-indications / Allergies :
Fauteuil
Régime alimentaire :
Régime alimentaire :
Contre-indications / Allergies :
Mes vaccinations
Mes vaccinations
Mes appareillages Mon handicap
BCG
Autre :
Mes appareillages
Les précautions à prendre
Fauteuil roulant
Contre-indications / Allergies :
Régime alimentaire :
Les précautions à prendre
Hépatite
Contre-indications / Allergies :
BCG
Hépatite
Mes habitudes de vie
Mes habitudes de vie
Régime alimentaire :
Les précautions à prendre
Mes vaccinations
Autre :
Les précautions à prendre
Appareil auditif Lunettes Orthèse
Contre-indications / Allergies :
Régime alimentaire :
Les précautions à prendre
Mes vaccinations
Autre : Appareil dentaire
Contre-indications / Allergies :
Hépatite
Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche
Je suis habituellement :
Mes habitudes de vie
Date du dernier vaccin :
Je suis habituellement :
Personnes à mobilité réduite
Mes appareillages
Date du dernier vaccin :
Mes vaccinations
Autre : Les précautions à prendre
Régime alimentaire :
Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche
Date du dernier vaccin : Mes habitudes de vie
Handicap moteur avec accompagnateur
Contre-indications / Allergies
Régime alimentaire :
Les précautions à prendre
Mes vaccinations
Contre-indications / Allergies :
Contre-indications / Allergies
BCG Hépatite
Régime alimentaire :
Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche
Je suis habituellement :
Régime alimentaire :
Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche
moteur
Mes vaccinations
Fauteuil roulant
BCG
Mes appareillages
Mes appareillages
Fauteuil roulant
Handicap psychique
Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche
Date du dernier vaccin :
Mes appareillages
Autre :
Autre :
Autre :
Je consomme :
Mes habitudes de vie
Je consomme :
Hépatite
Diphtérie, tétanos, polio,
Handicap auditif
Je consomme :
Mes habitudes de vie
Je suis habituellement :
Date du dernier vaccin : Mes habitudes de vie
Je suis habituellement :
Autre :
Mes habitudes de vie
Je suis habituellement :
Mes vaccinations
oreillons, rubéole Hépatite
BCG
Mes appareillages Fauteuil
Date du dernier vaccin :
Mes appareillages
Fauteuil roulant
Autre : Covid-19
Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche
Date du dernier vaccin
Mes vaccinations
Mes appareillages
Rougeole, oreillons, rubéole
Handicap visuel, Chiens guides
BCG Hépatite
Rougeole, oreillons, Hépatite
Autre : Appareil dentaire Appareil auditif Lunettes
Fauteuil roulant
Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche
Mes appareillages
Fauteuil roulant
HABITUDES DE VIE
Date du dernier vaccin : Mes habitudes de vie
suis habituellement :
Autre :
Mes
Date du dernier vaccin : Mes habitudes de vie
Handicap visuel
Diphtérie, tétanos, polio,
Date du dernier vaccin
Mes appareillages
Orthèse
Fauteuil roulant
Autre :
Autre : Appareil
Mes habitudes de vie
Je suis habituellement :
Je suis habituellement
Calme
Autre :
Mes habitudes de vie
Je suis
Mon mode d’expression
Mon mode d’expression
Mon mode d’expression
Je suis capable de dire ma douleur
MODE D’EXPRESSION
Je
Je suis capable de dire ma douleur
Je suis capable de dire ma douleur
Je suis capable de dire ma douleur
Je
Oui Non
Oui Non
Non
Oui
Comment :
Qu’est-ce qui peut m’apaiser ?
Autre :
Qu’est-ce qui peut m’apaiser ?
Qu’est-ce qui peut m’apaiser ?
Qu’est-ce qui peut m’apaiser ?
La présence d’un proche Un objet personnel
La présence d’un proche
La présence d’un proche
Autre :
Autre :
Autre :
Autre :
Un objet personnel La musique La
La présence d’un proche
Un objet personnel La musique La télévision
J’ai besoin de temps pour m’adapter à un nouveau lieu
Non
Oui
Autre : Autre
Je consomme :
Non
Oui
J’ai besoin de temps pour m’adapter à un nouveau lieu
J’ai besoin de temps pour m’adapter à un nouveau lieu
J’ai besoin de temps pour m’adapter à un nouveau lieu Oui
Si besoin, préciser :
J’ai besoin d’explications simples pour comprendre ce qu’il va se passer
J’ai besoin d’explications simples pour comprendre ce qu’il va se passer
Comment : Oui
Non Si besoin, préciser :
J’ai besoin d’explications simples pour comprendre ce qu’il va se passer
J’ai besoin d’explications simples pour comprendre ce qu’il va se passer
Comment : Oui
Non Si besoin, préciser :
Je peux avoir des comportements particuliers face à des situations nouvelles
Je peux avoir des comportements particuliers face à des situations nouvelles
Je peux avoir des comportements particuliers face à des situations nouvelles
Je peux avoir des comportements particuliers face à des situations nouvelles
Si oui, lesquels :
Si oui, lesquels :
Si oui, lesquels :
Si oui, lesquels :
Comment les éviter :
Comment les éviter :
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui