Issuu on Google+

Servicecentrum PGB

Wijziging

zorgovereenkomst Met dit formulier kunt u latere wijzigingen in de afgesloten zorgovereenkomst schriftelijk vastleggen. Dit kan bijvoorbeeld een wijziging van het aantal uren zijn of een loonsverhoging. Gebruik per zorgovereenkomst een apart wijzigingsformulier en bewaar dit bij de originele zorgovereenkomst.

1 De budgethouder voorletters en achternaam klantnummer Servicecentrum PGB

|

|

|

|

|

|

|

|

Wanneer gaat de wijziging in

|

|

Als u geen klant bent, kunt u dit openlaten. Vul de dag, de maand en het jaar in.

Welke zorgverlener of instelling betreft het Wat is er gewijzigd

de werktijden Vul in bij 2

de looptijd van de zorgovereenkomst Vul in bij 3

de hoogte van de vergoeding Vul in bij 4

de werkzaamheden Vul in bij 5

het toepassen van de loonheffingskorting Vul in bij 6

maandag

van

uur

tot

uur

dinsdag

van

uur

tot

uur

woensdag van

uur

tot

uur

donderdag van

uur

tot

uur

vrijdag

van

uur

tot

uur

zaterdag

van

uur

tot

uur

zondag

van

uur

tot

uur

2 De werktijden zijn gewijzigd Wat zijn de nieuwe werktijden

Totaal aantal uren per week Neem contact op met het Servicecentrum PGB als het aantal dagen waarop uw zorgverlener werkt wijzigt.

3 De looptijd van de zorgovereenkomst is gewijzigd Wat is de nieuwe looptijd van de

de overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd

zorgovereenkomst

de overeenkomst is geldig voor bepaalde tijd, namelijk tot en met —

tijd automatisch een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd ontstaan. Het Servicecentrum PGB kan u hierover nader informeren.

0425NH/0107

Let op: er kan bij een herhaalde verlenging van een arbeidsovereenkomst voor bepaalde


4 De vergoeding is gewijzigd

De vergoeding is altijd bruto en (indien van toepassing) inclusief BTW.

Nieuwe vergoeding

Als de werkzaamheden die uw zorgverlener uitvoert vallen onder “hulp bij het huishouden”, dan vult u het loon hieronder in bij “Nieuwe vergoeding Wmo”. Voert uw zorgverlener een van de overige werkzaamheden uit, dan kunt u het loon invullen bij “Nieuwe vergoeding AWBZ”

Nieuwe vergoeding Wmo

Het Wmo-maandloon is €

bruto

Het vakantiegeld (8%) is hierbij inbegrepen. Het loon wordt tijdens opgebouwde vakantiedagen doorbetaald. ■

Het Wmo-uurloon is

bruto

De vakantie-uren (7,69%) en het vakantiegeld (8%) zijn hierbij inbegrepen. ■

Het Wmo-uurloon is

bruto

De vakantie-uren (7,69%) zijn hierbij niet inbegrepen. Het vakantiegeld (8%) is wel inbegrepen. De vakantie-uren declareert de zorgverlener afzonderlijk.

Nieuwe vergoeding AWBZ

Het AWBZ-maandloon is €

bruto

Het vakantiegeld (8%) is hierbij inbegrepen. Het loon wordt tijdens opgebouwde vakantiedagen doorbetaald. ■

Het AWBZ-uurloon is

bruto

De vakantie-uren (7,69%) en het vakantiegeld (8%) zijn hierbij inbegrepen. ■

Het AWBZ-uurloon is

bruto

De vakantie-uren (7,69%) zijn hierbij niet inbegrepen. Het vakantiegeld (8%) is wel inbegrepen. De vakantie-uren declareert de zorgverlener afzonderlijk.

Heeft u ook afwijkende vergoedingen

nee, op alle werktijden geldt de vergoeding die ik hiervoor heb ingevuld

afgesproken

ja Vul hieronder de afwijkende vergoedingen in en geef aan wanneer ze gelden. Bijvoorbeeld voor slaap-, avond- en nachtdiensten of bijzondere taken. Doorhalen welk budget niet van toepassing is.

loon 2 €

bruto per uur voor uit Wmo-/AWBZ-budget

loon 3 €

bruto per uur voor uit Wmo-/AWBZ-budget

loon 4 €

bruto per uur voor uit Wmo-/AWBZ-budget

De reiskostenvergoeding is gewijzigd in

de zorgverlener ontvangt de werkelijke kosten van het openbaar vervoer. De zorgverlener geeft de vervoersbewijzen aan u.

de zorgverlener ontvangt een reiskostenvergoeding per kilometer door ■

achteraf declareren

maandelijks uitbetalen van De zorgverlener reist in totaal

kilometer per dag en

dagen per week.

De reiskostenvergoeding berekent u met de formule die u vindt op onze website onder ‘reiskostenregeling’. De reiskostenvergoeding is een onbelast bedrag per kilometer. De maximumvergoeding per kilometer vindt u op onze website of vraagt u op bij de Belastingdienst. U mag geen hoger bedrag afspreken.

0425NH/0107

werkt

naast het vaste maandloon.


5 De werkzaamheden

U kunt meerdere hokjes aankruisen.

Wat zijn de nieuwe werkzaamheden

hulp bij het huishouden Dit kan alleen betaald worden uit een budget dat is

toegekend in het kader van de Wmo en niet uit de AWBZ. Onderstaande werkzaamheden kunnen alleen betaald worden uit een budget dat is toegekend in het kader van de AWBZ en niet uit de Wmo. ■

persoonlijke verzorging

verpleging

ondersteunende begeleiding

activerende begeleiding

tijdelijk verblijf (logeeropvang)

vervoer (mits medisch geïndiceerd)

bemiddeling

Vraag zonodig aan uw zorgkantoor (AWBZ) en/of uw gemeente (Wmo) wat er precies onder deze taken valt.

6 Loonheffingskorting

De loonheffingskorting mag maar door één werkgever of uitkeringsinstantie tegelijkertijd worden toegepast.

Moet op het loon van deze overeenkomst

ja

de loonheffingskorting worden toegepast

nee

7 Ondertekening

De zorgverlener of de vertegenwoordiger namens de zorginstelling moet dit formulier ook ondertekenen.

datum

handtekening budgethouder of vertegenwoordiger voorletters en achternaam zorgverlener naam vertegenwoordiger zorginstelling

|

|

|

|

|

|

|

|

handtekening zorgverlener of zorginstelling

Als u vragen heeft, kunt u bellen met het Servicecentrum PGB: 030-264 82 00 E-mail: pgb@svb.nl Internet: www.svb.nl/pgb

0425NH/0107


xvc cbcbc