Boletín Médico de Postgrado Volumen 34 Número 2

BOLETÍN MÉDICO DE POSTGRADO. VOLUMEN 34(2) JULIO – DICIEMBRE 2018

Boletín Médico de Postgrado

BOLETÍN MÉDICO DE POSTGRADO. VOLUMEN 34(2) JULIO – DICIEMBRE 2018 ISSN: 0798-0361

1 DEPÓSITO LEGAL pp 198503LA271

BOLETÍN MÉDICO DE POSTGRADO. VOLUMEN 34(2) JULIO – DICIEMBRE 2018

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BOLETÍN MÉDICO DE POSTGRADO. VOLUMEN 34(2) JULIO – DICIEMBRE 2018

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Ciencias de la Salud Comisión de Estudios de Postgrado Director Beatriz Sosa Canache Editor Jefe Joanna Santeliz MD, PhD Comité Editorial Joanna Santeliz Casavilca Beatriz Sosa Canache Luis Traviezo Valles Rafael Gásperi Romero José Garay Flores Indizaciones Luis E. Traviezo Edición Joanna Santeliz Luis Traviezo ISSN Nº: Versión Impresa N⁰: 0798-0361 Versión Electrónica N⁰: pendiente Depósito Legal Versión Impresa N⁰: pp 198503LA271 Versión Electrónica N⁰: pendiente

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BOLETÍN MÉDICO DE POSTGRADO. VOLUMEN 34(2) JULIO – DICIEMBRE 2018

AUTORIDADES Decano de Ciencias de la Salud Dr. José Francisco Guirnaldos Director Administrativo Dr. Nelson Loureiro Secretaria Docente Dra. Ana Jara Directora del Programa de Medicina Dra. Ahimara Márquez Directora del Programa de Enfermería Lcda. Belkis Andrade Coordinación de Investigación Lcda. Mireya Alejo

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BOLETÍN MÉDICO DE POSTGRADO. VOLUMEN 34(2) JULIO – DICIEMBRE 2018

TABLA DE CONTENIDO Páginas 1.

EDITORIAL

2.

UTILIDAD DEL MODELO DE KHORANA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS CON ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

3.

6

EFECTOS OTOTÓXICOS DEL CISPLATINO Y SU RELACIÓN CON LA APARICIÓN DE HIPOACUSIA EN PACIENTES CON CÁNCER DE CUELLO UTERINO.

7-11 12-16

4.

CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA 17-23

5.

LA INFLAMACIÓN INDUCIDA POR FORMALINA FAVORECE EL DESARROLLO DEL MELANOMA B16 EN RATONES BALB/C

24-29

6.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN PACIENTES SOMETIDOS A TIROIDECTOMÍA 30-33 SIN DRENAJE. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA

7.

LA VIDA COMO DETERMINANTE DE LA SALUD PÚBLICA

34-38

8.

UTILIDAD DEL TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA EN UN SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIÁTRICA

39-45

CARACTERIZACIÓN CLÍNICA DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO PEDIÁTRICO

46-51

9.

10. PROPUESTA DE UN PROGRAMA PSICOEDUCATIVO DE ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO 52-57 ANTE EL ESTRÉS DE CRIANZA DIRIGIDO A PADRES Y REPRESENTANTES

58-63

11. NORMAS PARA LOS AUTORES

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Santeliz J. El drama del servicio hospitalario en Venezuela. Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 6. ISSN: 0798-0361

Editorial

EL DRAMA DEL SERVICIO HOSPITALARIO EN VENEZUELA HOSPITAL SERVICES DRAMA IN VENEZUELA Dr. Joanna V. Santeliz C. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato de Ciencias de la Salud, Departamento de Ciencias Funcionales, Barquisimeto, Venezuela. Correo electrónico: jsanteliz@ucla.edu.ve

Las fotos que se dieron a conocer en el año 2016 tomadas en el Hospital Domingo Guzmán Lander de la ciudad de Barcelona, estado Anzoátegui, en las que se muestran a un grupo de recién nacidos en cajas de cartón ante la falta de cunas no fueron más que una pequeña muestra de la tragedia que se vive a diario en los hospitales de nuestro país.

Las cifras indican que el desabastecimiento de medicinas ronda el 90% y es particularmente grave la falta de tratamiento para pacientes con enfermedades crónicas, cáncer, HIV y vacunas. Por otra parte, el 50% de las salas quirúrgicas se encuentran paralizadas por falta de insumos quirúrgicos. Esto sin contar con todos los problemas que acarrea las fallas en el suministro eléctrico y en el agua. No solamente se trata de los insumos.

El 50% del personal sanitario ha huido del país lo cual repercute en el número de pacientes así como la calidad de atención que se puede brindar en las emergencias y salas de hospitalización.

La Organización Mundial de Salud refiere que un país debe gastar entre el 10% al 11% de su PIB en salud mientras que en Venezuela se está invirtiendo escasamente un 3%. Esto, aunado al repunte de enfermedades que se consideraban prácticamente erradicadas en nuestro país, hace que la situación hospitalaria sea simplemente caótica.

Es nuestra función como universitarios alertar del problema pero también proponer soluciones dentro de nuestras posibilidades para de alguna manera sobrellevar la situación que afecta principalmente a los más desvalidos de nuestro país.

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Ferreira A, Martínez J. Utilidad del modelo de Khorana en pacientes oncológicos con enfermedad tromboembólica venosa.

Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 7-11. ISSN: 0798-0361

Artículo Original UTILIDAD DEL MODELO DE KHORANA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS CON ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA *Anny Ferreira **José Martínez RESUMEN El objetivo fue describir la utilidad del modelo de Khorana como estratificador de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en pacientes oncológicos hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda en el lapso de febrero – abril 2018. La muestra estuvo constituida por 20 pacientes a quienes se le aplicó una ficha técnica con el fin de caracterizar la edad, sexo, localización y la estirpe tumoral en pacientes con ETV, el tipo de enfermedad tromboembólica desarrollada e individualmente cada una de las variables incluidas en el modelo de Khorana. Los resultados obtenidos fueron: predominio del sexo femenino con respecto al masculino (1:0,3), promedio de edad entre 52,9 ± 13,1 años, mayor porcentaje de localización del cáncer fue el sistema ginecológico (30%), seguido del sistema digestivo (25%) y estirpe tumoral predominantemente carcinoma (82,3%). Según el tipo de ETV el mayor porcentaje de pacientes presentó trombosis venosa profunda en miembro inferior izquierdo (65%) y tromboembolismo pulmonar (20%). Según el modelo de Khorana, 55% de los pacientes presentaron riesgo intermedio y 45% riesgo alto. El uso del modelo de Khorana permitió estratificar al mayor porcentaje de pacientes en riesgo intermedio y todos dentro de riesgo intermedio/alto, por lo que el uso de éste constituye una herramienta útil y aplicable en la estratificación de riesgo de ETV. Palabras clave: trombosis venosa, cáncer, modelo de Khorana

USEFULNESS OF THE KHORANA MODEL IN ONCOLOGICAL PATIENTS WITH VENOUS THROMBOEMBOLIC DISEASE ABSTRACT The goal of this study was to describe the utility of the Khorana model as a risk stratifier for venous thromboembolic disease (VTE) in oncological patients hospitalized in the Servicio de Medicina of the Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda during the period February-April 2018. 20 patients were evaluated. The results showed predominance of female sex (1:0.3) with an average age of 52.9 ± 13.1 years.

Regarding the location of cancer, the highest percentage (30%) was gynecological followed by digestive (25%) and hematological (15%). According to the histological type of tumor, the highest percentage was carcinoma (82.3%).

The distribution of patients according to the type of VTE was deep vein thrombosis in the left lower limb in 65% of cases and pulmonary thromboembolism in 20% of cases. According to the Khorana model, 55% of patients were stratified in the intermediate risk group and 45% in the high-risk group. The use of the Khorana model allowed stratification of most patients at intermediate risk and all within intermediate/high risk. The use of the Khorana model constitutes a useful and applicable tool in the risk stratification of VTE. Keywords: venous thrombosis, cancer, Khorana model *Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato de Ciencias de la Salud, Barquisimeto, Venezuela. correo electrónico: doc.ferreiraanny@gmail.com. **Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato de Ciencias de la Salud, Barquisimeto, Venezuela.

Recibido: 15/05/2018 Aceptado: 30/06/2018 Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir Igual 4.0 Internacional

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Ferreira A, Martínez J. Utilidad del modelo de Khorana en pacientes oncológicos con enfermedad tromboembólica venosa.

Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 7-11. ISSN: 0798-0361

Es por ello que en el presente estudio se planteó describir la utilidad del modelo de Khorana para determinar cuáles características clínicas y paraclínicas se presentan en pacientes con diagnóstico establecido de cáncer y ETV hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.

INTRODUCCIÓN El cáncer se asoció por primera vez con la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en 1865 cuando el Dr. Armand Trousseau describe este síndrome del cual recibe su nombre; ocurre hasta en el 20% de pacientes con cáncer y el riesgo es de cuatro a siete veces mayor entre pacientes con cáncer que en aquellos sin patología neoplásica(1).

MATERIALES Y MÉTODOS

Clásicamente se considera a la enfermedad tromboembólica venosa como una de las complicaciones más frecuentes e importantes en los pacientes oncológicos y representa una notable repercusión en su evolución, al incrementar de manera significativa la morbilidad y la mortalidad a corto plazo como lo describe la Sociedad Española de Oncología Médica(2). El riesgo anual de recurrencia de ETV es más del 20%, por tanto constituye un reto médico para el Internista y Oncólogo debido a las complejas circunstancias clínicas que involucra esta patología, generando retrasos en el tratamiento quimioterápico, consumo de recursos sanitarios y un potencial impacto en la calidad de vida de los pacientes(1).

Para este estudio la muestra estuvo conformada por 20 pacientes oncológicos con diagnóstico de enfermedad tromboembólica que ingresaron en el período de febrero 2018 – abril 2018 al Servicio de Medicina del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda y que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: 1) cualquier edad y de ambos sexos, con diagnóstico establecido de cáncer, sin importar tipo de neoplasia, localización, tiempo de evolución, actividad tumoral ni tratamiento recibido que puede ser cirugía, quimioterapia y/o radioterapia y que contaran con hematología completa que reporte detalladamente y en unidades establecidas internacionalmente, el valor de hemoglobina (g/dL), contaje de glóbulos blancos (células /L), contaje plaquetario (células /L) y valor antropométrico de peso en kilogramos (kg) y talla en metros (m). Los criterios de exclusión fueron: enfermedad tromboembólica venosa recurrente, encamamiento > 72 horas, cirugía mayor reciente (menos de 4 semanas) e inmovilización con yeso.

En vista de la complejidad en el diagnóstico y estudio de esta patología, Khorana, en el 2008 ideó un modelo que lleva su nombre que permite evaluar y estratificar el riesgo de presentar enfermedad tromboembólica venosa en concurrencia con patología neoplásica empleando cinco variables a las que se les otorga una puntuación y corresponden a sitio del cáncer (muy alto riesgo 2 puntos y alto riesgo 1 punto), valor de hemoglobina menor a 10 gr/dL y/o uso de estimulantes de glóbulos rojos (1 punto), contaje de glóbulos blancos mayor a 11.000 células/L (1 punto), contaje plaquetario mayor o igual a 350.000/L (1 punto) e índice de masa corporal mayor o igual a 35 kg/m2 (1 punto); la suma de la puntuación de estas variables otorgan el riesgo de ETV. Los pacientes con 0 puntos se clasifican como bajo riesgo, riesgo intermedio (1 a 2 puntos) y alto riesgo mayor a 3 puntos(3); estas variables no se ven directamente modificadas por la presencia o no de enfermedad tromboembólica venosa.

Se procedió a la recolección de la muestra a través de visitas programadas a las salas de hospitalización del Servicio de Medicina del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda con la finalidad de llevar un registro de cada nuevo ingreso con diagnóstico ya establecido de enfermedad tromboembólica venosa y cáncer. Previa presentación del investigador, se les explicó al paciente y al familiar el objetivo y la importancia del estudio a realizar, contemplando la explicación detallada de cada etapa del estudio, cuya aceptación fue reflejada en el consentimiento informado. Seguidamente se aplicó una ficha de recolección de datos; los datos fueron 8

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procesados utilizando el paquete estadístico SPSS versión 18.0 y se elaboraron cuadros y figuras según las variables estudiadas.

correspondió a la TVP de miembro superior derecho.

En cuanto al modelo de Khorana, se observó que el 55% de los pacientes presentaban riesgo intermedio y 45% riesgo alto (cuadro 2).

RESULTADOS Se evidenció un predominio del sexo femenino con respecto al masculino representado por una razón 1:0,3. El promedio de edad de la población estudiada fue de 52,9 ±13,1 años predominando el grupo de edad de 63 a 72 años con 35%, seguido del de 33 a 42 años (30%). La edad predominante en el sexo femenino (40%) correspondió al grupo 63 a 72 años de edad, mientras que en el sexo masculino el mayor porcentaje se ubicó en los grupos de 33 a 42 años y 43 a 52 años de edad con 40% en ambos casos (cuadro 1).

Edad (años )

Sexo Femenino Masculino N % N % 4

26,7

2

40

6

30

43-52

13,3 20

2 0

40

4

20

53-62

2 3

0

3

15

63-72

6

40

1

20

7

35

Total

15

100

5

100

20

100

N

%

Riesgo alto (Mayor de 3 puntos)

9

45

Riesgo intermedio (1 a 2 puntos)

11

55

Total

20

100%

Cuadro 2. Distribución de los pacientes según el modelo de Khorana. Servicio de Medicina Hospital Universitario Dr. Antonio María Pineda.

Total % N

33-42

Modelo de Khorana

DISCUSIÓN Una de cada 10 a 20 personas con cáncer padece además una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar. Estas patologías son la segunda causa de muerte en los enfermos oncológicos. Estudios recientes a partir de los datos del registro RIETE (registro informatizado de la enfermedad tromboembólica venosa) que recoge información de más de 65.000 pacientes de 24 países ha constatado estos datos(4).

Cuadro 1. Distribución de los pacientes según edad y sexo. Servicio de Medicina Hospital Universitario Dr. Antonio María Pineda.

La localización del cáncer fue en mayor porcentaje ginecológico con 30%, seguido del aparato digestivo con 25% y el hematológico con 15%; los de localización mamaria, cerebral y prostática presentaron el 10% de los casos.

Según la estirpe tumoral hubo mayor porcentaje de carcinoma (82,3%), seguido del linfoma con 11,7%. El menor porcentaje correspondió a la leucemia (5,8%).

La incidencia de ETV en el paciente oncológico es poco conocida y se ha estimado entre 0,8 y 8% dependiendo de la población estudiada, el método de detección y el tiempo de seguimiento, aunque en cánceres de alto riesgo en pacientes hospitalizados y ambulatorios puede llegar hasta el 20%; este porcentaje tiende a doblarse cuando se evalúan las necropsias(5).

En cuanto a la distribución de los pacientes según el tipo de ETV, se observó predominio de pacientes con TVP en miembro inferior izquierdo con 65%. El TEP se presentó en 20% de los casos. El menor porcentaje (5%)

Según el grupo parlamentario de trombosis de todos los partidos del gobierno británico, la ETV está infradiagnosticada en gran medida y solo el 54% de los pacientes sometidos a quimioterapia conocen el riesgo asociado a 9

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ETV. En el Reino Unido, sólo el 41% de los hospitales públicos tienen un protocolo para tratar la ETV asociada al cáncer (6).

próstata, 32% con neoplasias del aparato digestivo, 30% con neoplasias ginecológicas, 14% con neoplasias hematológicas y 13% con neoplasias pulmonares(9). En nuestro estudio, el mayor porcentaje de neoplasias fue a nivel ginecológico (30%), seguido del aparato digestivo con 25% y el hematológico con 15 %.

En un estudio descriptivo en 89 adultos mayores con cáncer y diagnóstico de trombosis venosa profunda atendidos en el Hospital "Arnaldo Milián Castro" de Cuba(7) los resultados revelaron que el 44,9% de los casos tenían una edad entre 60 y 69 años predominando el sexo masculino. Las neoplasias de cólon, próstata y pulmón fueron las de mayor presentación en el sexo masculino y de cólon y ginecológico en el femenino. La localización más frecuente fue la íleo-femoralñ en contraste, en el presente estudio predominó el sexo femenino con una relación 1:0,3 y en cuanto a la edad promedio de la muestra estudiada ésta fue de 52,9 ± 13,1 años; por otra parte la localización de TVP más frecuente en este estudio fue en miembros inferiores y correspondió al sistema venoso íleo femoral.

En un análisis retrospectivo de las características pronósticas del modelo de Khorana en 122 pacientes con cáncer y TVP se catalogaron al 79% como pacientes de riesgo bajo e intermedio y al 21% como pacientes de alto riesgo. La escala de Khorana tuvo una sensibilidad y exactitud pronóstica del 20,8%(10). En el presente trabajo se reporta que según el índice Khorana 55% de los pacientes presentan riesgo intermedio y 45% riesgo alto.

Se recomendaría, en función de que el mayor porcentaje de paciente fueron incluidos en riesgo intermedio y todos dentro de riesgo intermedio/alto, el uso del modelo de Khorana a todo paciente con cáncer que ingrese a las instituciones prestadoras de salud.

Un estudio retrospectivo de 712 pacientes con cáncer avanzado en cuidados paliativos determinó que un 9,98% de los pacientes presentaban ETV; de éstos, un 43,7% correspondía a pacientes con TEP, 47,9% pacientes con TVP (en las extremidades inferiores) y un 8,4% de los pacientes con TVP (en las extremidades superiores)(8). En concordancia con nuestro estudio, se evidencia un predominio de pacientes con TVP en miembro inferior izquierdo en el 65% de los casos. El TEP se presentó en 20% de la muestra y sólo 5% de los pacientes presentaron TVP en miembros superiores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Varki A. Trousseau’s syndrome: multiple definitions and multiple mechanisms.

Blood 2007; 110(6): 1723-9.

2. Sociedad Española de Oncología Médica.

II Consenso SEOM sobre la Enfermedad Tromboembólica en pacientes con Cáncer.

2013.

Para conocer la incidencia de la relación entre neoplasias y enfermedad tromboembólica en Perú se estudiaron a 189 pacientes portadores de neoplasia maligna con riesgo moderado/alto para enfermedad tromboembólica. 50 pacientes tuvieron neoplasias hematológicas, 44 del aparato digestivo, 35 prostática, 23 ginecológicas y 16 de pulmón; sólo 5 pacientes del sistema nervioso y 16 presentaron otras localizaciones. El mayor porcentaje de TVP lo presentaron los pacientes con neoplasia del sistema nervioso en un 40% de los pacientes, le siguieron 34% de pacientes con neoplasia de

3. Khorana A, Kuderer N, Culakova E, Lyman G, Francis C. Development and validation of a predictive model for chemotherapy associated thrombosis.

Blood 2008; 111(10): 4902-7.

4. ANIS (Asociación nacional de informadores de la salud de España).

Advertencia sobre la relación entre cáncer y trombosis en el Día Mundial del Cáncer.

Disponible en: http://www.anisalud.com.

2017.

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Ferreira A, Martínez J. Utilidad del modelo de Khorana en pacientes oncológicos con enfermedad tromboembólica venosa.

Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 7-11. ISSN: 0798-0361

5. Kourlaba G, Relakis J, Mylonas C, Kapaki V, Kontodimas S, Holm M, et al. The humanistic and economic burden of venous thromboembolism in cancer patients: a systematic review. Blood Coagul Fibrinolysis 2015; 26(1):13-31.

6. APP Group. Venous Thromboembolism in Cancer: cancer chemotherapy and clots.

APP Group, Editor. London. 2015.

7. Bustillo M, López D, Feito T, García F, Alvares Y. Trombosis venosa profunda en adultos mayores con cáncer. Rev Cubana Angiol Cir Vasc 2014; 16(1): 9-20.

8. Soto-Cárdenas M, Pelayo-García G, Rodríguez-Camacho A, Segura-Fernández E, Mogollo-Galván A, Girón-González J. Venous thromboembolism in patients with advanced cancer under palliative care: additional risk factors, primary/secondary prophylaxis and complications observed under normal clinical practice. Palliative Medicine 2008; 22: 965–968.

9. Aronés-Valdivia A, Carrasco-Yalán A, Delgado-Silva C, López-Prado M. Incidencia de enfermedad tromboembólica en neoplasias malignas en cuatro hospitales de Lima. Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 2002; 15(2).

10. Ugarte G, Otero R, Ferrer M, Morillo R, Hernández E, Palomares J. La escala predictiva de Khorana en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa y cáncer. Med Clin Barc 2013; 141(11): 479481.

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Dávila B, Briceño E, Soler Y. Efectos ototóxicos del cisplatino y su relación con la aparición de hipoacusia en pacientes con cáncer de cuello uterino. Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 12-16. ISSN: 0798-0361

Artículo Original EFECTOS OTOTÓXICOS DEL CISPLATINO Y SU RELACIÓN CON LA APARICIÓN DE HIPOACUSIA EN PACIENTES CON CÁNCER DE CUELLO UTERINO *Beatriz Dávila **Elida Briceño ***Yoselin Soler RESUMEN Con el objetivo de determinar los efectos ototóxicos del cisplatino y su relación con la aparición de hipoacusia en pacientes con cáncer de cuello uterino que asistieron al Servicio Autónomo de Oncología del estado Lara durante el lapso octubre 2017-febrero 2018, se realizó un estudio descriptivo transversal en 16 pacientes siendo las más afectadas el grupo de edad entre 36-45 años (43,2%). Los síntomas auditivos antes de iniciar el tratamiento fueron pérdida de la audición (6,2%); después del primero y segundo ciclo de quimioterapia se reportaron acúfenos (62,5% y 68,7%, respectivamente) siendo en la mayoría del tipo agudo (60% y 81,8% respectivamente) y pérdida de la audición (37,5% y 31,2% respectivamente). Los valores audiométricos al inicio fueron hipoacusia superficial para 25db (31,2%) y 30db (25%) en cambio, después del primero y segundo ciclo, fue hipoacusia superficial de tipo neurosensorial a predominio de frecuencias agudas con valores de 35db (31,2%) y de 40db (31,2%), respectivamente. Los hallazgos audiométricos mostraron que 56,2% de las pacientes presentaban hipoacusia superficial al inicio; pero luego se reportó 50% de pacientes con hipoacusia superficial de tipo neurosensorial a predominio de frecuencias agudas, posterior a ambos ciclos. Los resultados obtenidos permiten identificar de forma temprana las pacientes susceptibles de desarrollar hipoacusia posterior al tratamiento adyuvante con cisplatino.

Palabras clave: cáncer de cuello uterino, cisplatino, hipoacusia, audiometría tonal

OTOTOXIC EFFECTS OF CISPLATIN AND IT’S RELATIONSHIP WITH THE APPEARANCE OF HYPOACUSIA IN PATIENTS WITH CERVICAL CANCER ABSTRACT With the objective of determining the ototoxic effects of cisplatin and its relationship with the onset of hearing loss in patients with cervical cancer who attended the Autonomous Oncology Service of Lara state, during the period October 2017-February 2018; A cross-sectional descriptive study was conducted, obtaining 16 patients, being the most affected the age group between 36-45 years (43.25%), and the ranges of 25-35 years and 46-55 years (25%, respectively) . Hearing symptoms before starting treatment were hearing loss (6.25%); After the first and second cycle, tinnitus was reported (62.5% and 68.75%), being most of the acute type (60% and 81.81%) and hearing loss (37.5% and 31%). 25%). The audiometric values at the beginning were superficial hypoacusis for 25db (31.25%) and 30db (25%); however, after the first and second cycle was hearing loss Surface-type neurosensory with a curve suggestive of grade I acoustic trauma with values of 35db (31.25%) and 40db (31.25%), respectively. The audiometric findings showed that 56.25% had superficial hearing loss at baseline; but, then, 50% were reported with superficial sensorineural hearing loss with a curve suggestive of grade I acoustic trauma, after both cycles. The results obtained allow the early identification of patients susceptible to developing hearing loss after adjuvant treatment with cisplatin.

Keywords: cervical cancer, cisplatin, hearing loss, tonal audiometry *Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato de Ciencias de la Salud, Barquisimeto, Venezuela. correo electrónico: beatrizdavila85@gmail.com. **Servicio Desconcentrado Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga, Servicio de Foniatría, Barquisimeto, Venezuela. ***Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, Servicio de Otorrinolaringología, Barquisimeto, Venezuela Recibido: 15/04/2018 Aceptado: 25/06/2018 Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir Igual 4.0 Internacional

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Dávila B, Briceño E, Soler Y. Efectos ototóxicos del cisplatino y su relación con la aparición de hipoacusia en pacientes con cáncer de cuello uterino. Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 12-16. ISSN: 0798-0361

INTRODUCCIÓN

déficits de sensibilidad auditiva y los problemas relacionados con la comprensión del habla afectan el estilo de vida de un individuo. Dado que el desarrollo del lenguaje oral depende de la audición, una discapacidad auditiva se considera severamente discapacitante ya que puede causar retrasos en el desarrollo del habla, dificultades en la educación, trastornos sociales y emocionales(4).

Es conocido que algunos fármacos pueden lesionar el epitelio sensorial del oído interno, produciendo pérdida auditiva y/o alteraciones del equilibrio, que en algunos casos puede ser de tipo severo e irreversible. Como factores relacionados con este efecto nocivo se señalan la permanencia del fármaco en el oído interno que depende del tiempo que permanece en la sangre, la cual a su vez depende de la duración de la administración y dosis administrada y de los mecanismos renales de eliminación. El cisplatino es un fármaco utilizado en oncología que puede secundariamente afectar diferentes órganos y al igual que los aminoglucósidos, actúa negativamente sobre las células sensoriales auditivas produciendo daños irreversibles(1).

MATERIALES Y MÉTODOS Para la presente investigación se realizó un estudio descriptivo con una muestra de 16 pacientes en cuyo protocolo de tratamiento se les aplicó cisplatino, registradas en el Servicio Autónomo Oncológico del estado Lara (SAO) durante el lapso octubre 2017-febrero 2018. Los criterios de inclusión fueron paciente con confirmación de cáncer de cuello uterino, mayor de 25 años de edad y que reciba dos ciclos de cisplatino. Los criterios de exclusión fueron patología audiológica preexistente, empleo de cisplatino para terapia no oncológica, uso prolongado de vasodilatadores cerebrales y estudio audiológico previo alterado no evaluado por especialista en audiología.

El cisplatino sólo o asociado a otras terapias antineoplásicas posee gran efectividad contra el cáncer de cuello uterino sin embargo las reacciones adversas que produce son múltiples y el grado de toxicidad para el paciente es muy elevado. Entre las reacciones adversas atribuidas al cisplatino se encuentran los vómitos y nauseas, nefrotoxicidad, mielosupresión, neurotoxicidad y ototoxicidad, entre otras(2). La neurotoxicidad y ototoxicidad del cisplatino se fundamenta en el daño inducido a las células de Schwann que componen la vaina de mielina que rodea a las fibras nerviosas produciendo una desmielinización de las neuronas y células ciliadas externas del órgano de Corti. Por consiguiente, al ocasionarse un daño estructural a las células ciliadas se genera una pérdida de la capacidad auditiva del individuo a quien se le administra.

Se utilizó una ficha de recolección de dato, donde se anotaron datos provenientes del interrogatorio y la audiometría. Se realizó el procesamiento de datos mediante el Programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), para Windows versión 18.0.

RESULTADOS En el cuadro 1 se puede apreciar que el grupo de edad más afectado por cáncer de cuello uterino que recibió dosis de cisplatino fue entre 36-45 años con 43,25%, seguido del rango de 25-35 años y 46-55 años con 25%, respectivamente y con menor porcentaje se registró el grupo mayor de 56 años con 6,25%.

La Asociación Americana de Patología del Habla, Lenguaje y Audición (ASHA) define el medicamento ototóxico como cualquier medicamento con el potencial para ocasionar reacciones tóxicas en las estructuras del oído interno, que incluye la cóclea, el vestíbulo, los canales semicirculares y los otolitos. La alteración inducida por medicamentos que afecte los sistemas auditivo y vestibular pueden denominarse, cocleotoxicidad y vestibulotoxicidad, respectivamente(3).

Con relación a los síntomas auditivos se pudo observar que antes de iniciar el tratamiento con cisplatino sólo se reportó pérdida de la audición en 6,2% mientras después del primer ciclo, 62,5% de las pacientes registraron acúfenos y 37,5% pérdida de la audición. Posterior al segundo ciclo, 68,7% refirieron acúfenos y 31,2% pérdida de la audición es decir hubo un

La pérdida de audición en adultos puede causar una serie de cambios psicosociales, porque los 13

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aumento tanto de los acufenos como la pérdida auditiva en el segundo ciclo (cuadro 2).

Grupos de Edad (Años) 25-35

Nº

%

4

25,0

36-45

7

43,75

46-55

4

25,0

≥56

1

6,25

Total

16

100,0

Después del primer ciclo de cisplatino todas las pacientes mostraron algún tipo de afectación audio métrica. 18,75% de las pacientes mostraron hipoacusia superficial mientras que el resto de las pacientes presentaron hipoacusia superficial de tipo neurosensorial a predominio de frecuencias agudas; 50% de las pacientes de este último grupo presentaron hipoacusia de tipo neurosensorial para 35 db seguido de 18,75% para 40 db. Después del segundo ciclo de cisplatino, 50% de las pacientes presentaron hipoacusia superficial de tipo neurosensorial a predominio de frecuencias agudas para 40db seguido de 18,75% para 45db y 12,5% para 35db.

Por último, se puede resaltar que antes del tratamiento 56,25% presentaban hipoacusia superficial mientras que después del primero y segundo ciclo, 81,25% reportaron hipoacusia superficial de tipo neurosensorial a predominio de frecuencias agudas.

Cuadro 1. Distribución de las pacientes con cáncer de cuello uterino que recibieron cisplatino según grupos de edad. Servicio de Foniatría. Servicio Autónomo de Oncología del estado Lara.

Basal

1º Ciclo

DISCUSIÓN

2º Ciclo

Síntomas Auditivos

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Acúfenos

0

0,0

10

62,50

11

68,75

Pérdida de la Audición

1

6,25

6

37,50

5

31,25

Sin Síntomas

15

93,75

0

0,0

0

0,0

Total

16

100,0

16

100,0

16

100,0

Las enfermedades neoplásicas en la población son cada vez más frecuentes. Entre ellas se encuentra el cáncer de cuello uterino cuyo manejo incluye al cisdiamino dicloro platino (Cisplatino) que tiene varios efectos colaterales indeseables como la ototoxicidad.

Al respecto, se demuestra que el daño se ha identificado en las células ciliadas externas, lo cual compromete seriamente la audición(5).

En este sentido, se realizó un estudio descriptivo transversal con el objetivo de determinar los efectos ototóxicos del cisplatino en pacientes con cáncer de cuello uterino que asisten al Servicio Autónomo de Oncología del estado Lara. Para ello, se seleccionó un total de 16 pacientes durante el lapso octubre 2017febrero 2018, siendo las más afectadas el grupo de edad de 36-45 años (43,25%). Estos resultados son comparables con los obtenidos por Arenas et al(6) quienes reportan un promedio de edad general de 42,3 ± 11,8 años; otros reportan que el cáncer de cuello uterino tiende a ocurrir en la mediana edad. La mayoría de los casos se detecta en mujeres de 35 a 44 años de edad y rara vez se desarrolla en mujeres menores de 20 años(7).

Cuadro 2. Frecuencia de síntomas auditivos de las pacientes con cáncer de cuello uterino que recibieron cisplatino según grupos de edad. Servicio de Foniatría. Servicio Autónomo de Oncología del estado Lara.

En cuanto al tipo de acúfeno se puede evidenciar que después del primer ciclo de cisplatino fue más frecuente el agudo con 80% y grave 20%. A su vez, después del segundo ciclo 81,81% fueron agudo y grave 18,19%.

Como es conocido, el cisplatino es un fármaco que aún hoy sigue ofreciendo una alternativa en el tratamiento de este tipo de cáncer; sin embargo, se señala que está plenamente demostrado que posee efectos colaterales variados, principalmente insuficiencia renal, neuropatías periféricas y ototoxicidad. Además se indica que la clínica habitual incluye acúfenos y/o hipoacusia inicialmente en la región de frecuencias desde 4000 a 8000 Hz, aunque también puede extenderse a las frecuencias del habla

En relación a los valores audiométricos antes del inicio del cisplatino se pudo observar que 18,75% de las pacientes mostraron una audición normal y 31,25% presentaron hipoacusia superficial para 25 db y 25% para 30db; 18,75% de las pacientes presentaron hipoacusia superficial de tipo neurosensorial a predominio de frecuencias agudas.

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Dávila B, Briceño E, Soler Y. Efectos ototóxicos del cisplatino y su relación con la aparición de hipoacusia en pacientes con cáncer de cuello uterino. Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 12-16. ISSN: 0798-0361

y en algunos casos se puede presentar síntomas vestibulares acompañando o posterior a los síntomas auditivos(8).

mencionados encontraron variabilidad de tipo intraindividual e interindividual en los resultados. Sin embargo, al ver los porcentajes de los resultados, no se reporta que el 100% de los sujetos evaluados presentara pérdida auditiva ni que todos los sujetos agrupados bajo un mismo diagnóstico o una misma cantidad de dosis acumulada de cisplatino presentara la misma magnitud de pérdida. La mayoría de estudios analizados agrupó diferentes diagnósticos de cáncer, pero los resultados no fueron presentados en función del diagnóstico, sino de la dosis acumulada.

En el presente estudio los síntomas auditivos reportados por las pacientes antes de iniciar el tratamiento con cisplatino fueron pérdida de la audición en 6,25%; pero, después del primer ciclo se registró 62,5% acúfenos y 37,5% pérdida de la audición y posterior al segundo ciclo, 68,75% refirieron acúfenos y 31,25% pérdida de la audición.

Por su parte Arora et al(8) reportan tinnitus por algunos de los sujetos del estudio; sin embargo luego de una revisión sistemática de 13 estudios que incluyeron 2837 participantes otros encontraron que ninguno de los estudios revisados proporcionó datos sobre el tinnitus; cuando se incluyeron solamente los estudios que proporcionaron una definición de pérdida de la audición, la frecuencia de pérdida de la audición todavía varió entre 1,7% y 90,1% y en otro estudio, la frecuencia de pérdida de la audición fue 67,1% en los pacientes tratados con cisplatino(9).

Como hallazgos audiométricos antes del tratamiento, 56,25% presentaban hipoacusia superficial; después del primero y segundo ciclo 81,25% reportaron hipoacusia superficial de tipo neurosensorial a predominio de frecuencias agudas, respectivamente y 18,75 para hipoacusia superficial. Este resultado se puede comparar con el encontrado por otros quienes demuestran que hubo deterioro del grado de audición en todos los pacientes, el cual pudo observarse al menos con 240 mg/m2 de dosis acumulada(14); además, no se presentó mejoría de la audición con el paso del tiempo, por el contrario, la pérdida auditiva progresó de frecuencias agudas a medias. Al final de la segunda sesión, sólo 15% mostró pérdida en las frecuencias agudas de al menos grado II; este mismo nivel se presentó en 95% al término de la quimioterapia. Otros reportan una frecuencia de pérdida de la audición la cual varió entre 0% y 90,1%(14).

Por otra parte, se demostró que el 80% de los acúfenos presentes después del primer ciclo de cisplatino fueron de tipo agudo y 20% de tipo grave.

Igualmente, se encontró que después del segundo ciclo, 81,81% fueron agudo y 18,19% grave. García et al(10) y Graterol(11) refieren que la ototoxicidad inducida por cisplatino se observa hasta en 36% de los pacientes que reciben esta droga, dependiendo de la dosis, duración y circunstancias y es una de las causas más frecuentes de suspensión del tratamiento.

Ahora bien, Rubio y Torrente(15) informan que la ototoxicidad se manifiesta como una hipoacusia neurosensorial que puede ser severa a profunda después de la quimioterapia con cisplatino a altas dosis y una elevación en el umbral auditivo puede ocurrir entre 75 y 100% de los pacientes. La pérdida auditiva inducida por el cisplatino usualmente es bilateral e irreversible y puede afectar la calidad de vida al agregarse una hipoacusia al estado general del paciente ya deteriorado por el cáncer. En un estudio más reciente(16) se considera que los fármacos ototóxicos inducen toxicidad coclear e hipoacusia bilateralmente simétrica, o asimétrica, en altas frecuencias, secundaria a destrucción irreversible de células ciliadas externas en el órgano de Corti.

Schmidt et al publica que entre 40 a 70 % de los pacientes tratados con esta droga presentan algún grado de pérdida auditiva(12); en otro estudio se determinó que 61,5% de los pacientes tratados con cisplatino presentaron pérdida auditiva en las frecuencias agudas a predominio de frecuencias de 4000 y 8000 Hz y se consideró pérdida auditiva significativa a partir de una disminución en el promedio superior a 10 db(11). De igual manera, se informa (18) que en niños y adolescentes tratados con cisplatino los cambios ototóxicos se observan primero en la audiometría extendida a altas frecuencias, luego en las otoemisiones acústicas de productos de distorsión y, por último, en la audiometría convencional(13). A su vez Toral et al(14) observaron pérdida auditiva a partir de la segunda audiometría con inicio en frecuencias agudas y ésta progresó hacia las frecuencias centrales conforme se aumentaba la dosis acumulada del agente citotóxico.

En relación con la ototoxicidad del cisplatino, hay unanimidad en el hallazgo de pérdida auditiva de tipo neurosensorial bilateral, que aumenta en su magnitud en la medida en que aumentan las frecuencias de evaluación. No obstante, los autores antes

Este estudio confirma que el cisplatino afecta la audición. La ausencia de investigación en este aspecto no permite la identificación de las reacciones que tuvieron los sujetos tratados al tratamiento de quimioterapia: se desconoce si hubo pérdida de la capacidad auditiva y su magnitud, tampoco se sabe si finalizado el tratamiento tuvieron alguna recuperación auditiva. En caso de pérdida auditiva, las personas afectadas estarían enfrentando, sin ninguna orientación profesional, limitaciones en sus

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Dávila B, Briceño E, Soler Y. Efectos ototóxicos del cisplatino y su relación con la aparición de hipoacusia en pacientes con cáncer de cuello uterino. Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 12-16. ISSN: 0798-0361

relaciones interpersonales que restringen el desempeño educativo, laboral y social con lo que verían disminuida su calidad de vida.

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Colmenárez G, Armanie E. Calidad de vida en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 17-23. ISSN: 0798-0361

Artículo Original CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA *Germania Colmenárez **Emma Armanie RESUMEN La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) es una enfermedad que impacta negativamente la calidad de vida del paciente viéndose limitados para realizar sus actividades diarias más comunes. Se realizó un estudio transversal, prospectivo, a través de la aplicación del cuestionario IBDQ – 32 a 56 pacientes cuyo objetivo fue evaluar la calidad de vida en pacientes con EII del Servicio de Gastroenterología del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto, estado Lara. Los resultados indican que aun cuando los pacientes están bajo tratamiento 1:4 manifiestan dolor abdominal y diarrea, más de la mitad persiste con un patrón evacuatorio anormal, 1:3 tiene síntomas dispépticos y 1:6 refiere distensión abdominal. Más de la mitad de los pacientes presentan rectorragia en intensidad variable. Por otra parte, 1 de cada 4 pacientes manifiestan a veces emociones de frustración, impaciencia e inquietud, 26,8% de los pacientes sienten desánimo frente a su enfermedad y 23,2% manifiestan mal humor; el 17,9% de los pacientes manifiesta síntomas sugestivos de depresión.

En conclusión, se puede considerar que las EII son enfermedades que generan limitación y discapacidad disminuyendo la calidad de vida del paciente.

Palabras clave: enfermedad inflamatoria intestinal, calidad de vida, cuestionario, gastroenterología

QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH INFLAMMATORY BOWEL DISEASE. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA ABSTRACT Inflammatory bowel disease (IBD) negatively affects the quality of life of the patient with limitations in their daily activities. A prospective transversal study was performed in 56 patients through the application of the IBDQ – 32 questionnaire in order to evaluate quality of life of patients with inflammatory bowel disease of the Servicio de Gastroenterología, Department of Medicine, Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda of Barquisimeto, Lara state. The results show that in treated, controlled, patients, 1 out of 4 have abdominal pain and diarrhea, more than half have rectal evacuatory dysfunction, 1 out of 3 have dyspeptic symptoms and 1 out of 6 complain of abdominal distension. More than half have rectorrhagia of variable intensity. 25% of patients sometimes feel frustration, impatience and restlessness, 26,8% feel discouragement towards the disease and 23,2% show moodiness; 17,9% of patients show symptoms suggestive of depression. IBD is a group of diseases that generate limitation and disability diminishing the quality of life of patients.

Keywords: inflammatory bowel disease, quality of life, questionnaire, gastroenterology. *Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Barquisimeto, Venezuela. correo electrónico: germania919@gmail.com. **Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, Servicio de Gastroenterología, Barquisimeto, Venezuela.

Recibido: 15/03/2018 Aceptado: 15/05/2018

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Colmenárez G, Armanie E. Calidad de vida en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 17-23. ISSN: 0798-0361

INTRODUCCIÓN

Servicio de Gastroenterología del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto, estado Lara.

Para ello se llevará a cabo la aplicación de un cuestionario que determinará las variables digestivas, sociales, psicológicas o emocionales y sistémicas de los pacientes a fin de determinar como la enfermedad influye en su calidad de vida.

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) la cual incluye la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa, se conoce como un grupo de enfermedades inflamatorias crónicas del tracto gastrointestinal. Es así como “el curso clínico de éstas se caracteriza por la aparición de brotes de reagudización de diversa gravedad y períodos de remisión en los que el paciente se encuentra clínicamente asintomático”(1).

MATERIALES Y MÉTODOS

En este sentido, el tratamiento médico de las enfermedades crónicas cardiovasculares, renales y gastrointestinales está dirigido básicamente a mejorar los síntomas, reducir la morbilidad o descender la mortalidad. Recientemente se ha reconocido que conseguir una mejor percepción de la calidad de vida es muy beneficioso y un punto clave en el tratamiento de las enfermedades crónicas. Por ello, el campo de la calidad de vida relacionada con la salud ha ganado protagonismo en la medicina y especialmente en la gastroenterología.

La presente investigación es de tipo descriptivo con una muestra seleccionada de 56 pacientes. Previa firma del consentimiento informado, se aplicó el cuestionario IBDQ-32 el cual ha sido validado por expertos y está conformado por 32 ítems distribuidos en 4 dimensiones (síntomas digestivos, sistémicos, afectación emocional y social). Las respuestas de cada ítem se expresaron en valores absolutos que luego se transformaron en porcentajes para su estudio y análisis. Se procedió a realizar la recolección de datos y se elaboraron cuadros y gráficos según las variables estudiadas lo cual permitió analizar los resultados y realizar las conclusiones y recomendaciones.

La Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa son enfermedades crónicas que influencian las dimensiones físicas, psicológicas, familiares y sociales de la vida de los pacientes que la padecen. Se manifiestan como discomfort emocional o físico, pérdida de la independencia y cambios en la percepción de vida con el posterior miedo a perder el control y las consecuencias que de ello derivan como el distanciamiento de la familia, aislamiento social o restricciones en las actividades de ocio(2). Se considera entonces que las implicaciones en la calidad de vida relacionada con la salud en enfermedades gastrointestinales, en especial en la EII son acentuadas por el requerimiento de tratamientos prolongados y sus efectos adversos, visitas periódicas y eventuales hospitalizaciones.

Estos pacientes presentan limitaciones sociales con frecuentes problemas laborales y escolares, deteriorando la calidad de vida del paciente, siendo más acentuado durante los brotes, modificando la percepción de la salud en los pacientes afectados(3).

RESULTADOS La edad de los pacientes en estudio estuvo comprendida entre 20 a 90 años. El mayor porcentaje (26,8%) estuvo representado por los pacientes entre 51 a 60 años de edad, seguido de un 25% entre 41 a 50 años. En esta muestra se evidencia, que la EII predomina en los pacientes entre la 4ta y 6ta década de la vida, con disminución de la frecuencia a medida que se avanza en edad (cuadro 1).

Edades 20-30 años 31-40 años 41-50 años 51-60 años 61-70 años 71-80 años 81-90 años

Así pues, se ha observado que la mala calidad de vida de estos pacientes predice un mayor número de visitas al médico. La relación existente entre la enfermedad y los aspectos psicosociales, considerando que muchos pacientes no saben qué hacer ni cómo afrontar los problemas generados por la patología, aunado a las múltiples manifestaciones extraintestinales de la EII, se propone este estudio cuyo objetivo es evaluar la calidad de vida en pacientes con EII que son atendidos en el

Total

Fr 10 7 14 15 6 3 1 56

% 17,9 12,5 25,0 26,8 10,7 5,4 1,8 100

Cuadro 1. Distribución de los pacientes con Enfermedad inflamatoria intestinal por edad. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.

Del total de paciente con EII, el 62,5% (35 pacientes) corresponde al sexo femenino y el 37,5% (21 pacientes) pertenecen al sexo masculino. Por otra parte, más de la 18

Colmenárez G, Armanie E. Calidad de vida en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 17-23. ISSN: 0798-0361

mitad de los encuestados (85,7%) padecen de colitis ulcerosa, mientras que el 14,3% cursan con diagnóstico de enfermedad de Crohn.

porcentaje (19,6%) afirmó dicho malestar a veces, junto con otro 19,6% que afirmó la presencia del síntoma pocas veces. El 7,1% siempre ha presentado dicho síntoma, en contraposición con el 1,8% que nunca ha sentido malestar general.

Con respecto a la presencia de diarrea en las 2 semanas previas a la aplicación de la encuesta, 19 pacientes (33,9%) refieren casi nunca presentar episodios diarreicos, seguido de 15 pacientes (26,8%) que pocas veces presentan esta manifestación. Mientras que solo 3 pacientes (5,4%) refirieron tener siempre diarrea.

Ningún paciente refirió ausencia de diarrea.

Referente a la dificultad por parte del paciente de mantenerse en el peso deseado, se observa como el 19,6% de los pacientes manifestaron bastante problemático mantener o llegar a obtener el peso deseado, igualmente para el 17,9% es algo problemático.

Asimismo, el 12,5% refirió lo planteado como muy poco problemático y en mismo porcentaje (12,5%) que no tienen ningún problema. Sin embargo, al sumar los pacientes que afirman que alcanzar o mantener el peso deseado es un gran problema o un problema importante se obtiene un porcentaje de 21,4%.

Un alto porcentaje de los encuestados (28,6%) refieren haber presentado a veces dolor abdominal en las últimas dos semanas. Por otro lado el 8,9% refiere tener siempre dolor abdominal y el 7,1% nunca lo ha presentado en las últimas 2 semanas.

Con respecto a la frecuencia en que los pacientes presentan síntomas dispépticos como nauseas, el 39,3% de los encuestados refieren nunca haber presentado nauseas, el 21,4% casi nunca, un 12,5% a veces presentan el síntoma. Por su parte, 7,1%, 5,4% y 3,6% refieren presentar nauseas bastantes veces, casi siempre y siempre respectivamente.

Evaluando la afectación emocional de la EII, el 25% de los encuestados refieren a veces sentirse frustrados, impacientes e inquietos a consecuencia del problema intestinal, seguido del 16,1% quienes refirieron que pocas veces les causa problemas. Sólo el 8,9% refieren que casi siempre se sienten frustrados, impacientes e inquietos secundario a problemas intestinales (cuadro 3).

Con respecto a los síntomas sistémicos, los resultados demuestran que 17,9% de los encuestados presentan bastantes veces problemas a causa de la sensación de fatiga, cansancio y agotamiento, el mismo porcentaje refieren que a veces la presencia de estos síntomas sistémicos le causa problemas. Sólo un 10,7% refiere que casi nunca presentan problemas (cuadro 2).

Siempre Casi siempre Bastantes veces A veces Pocas veces Casi nunca Nunca

Total

Fr 7 8 10 10 8 6 7 56

Siempre Casi siempre Bastantes veces A veces Pocas veces Casi nunca Nunca

% 12,5 14,3 17,9 17,9 14,3 10,7 12,5 100

Total

Fr 8 5 7 14 9 7 6 56

% 14,3 8,9 12,5 25,0 16,1 12,5 10,7 100

Cuadro 3. Distribución de los pacientes con EII de acuerdo a la frecuencia en que se ha sentido frustrado, impaciente o inquieto a causa de su problema intestinal durante las últimas dos semanas. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.

Dentro del mismo renglón, el Cuestionario sobre Enfermedad Inflamatoria Intestinal evalúa además la sensación de depresión o desanimo por parte de los pacientes que padecen la enfermedad, constatándose que el 26,8% refieren a veces sentirse deprimido o desanimado a causa del problema intestinal. El 14,3% afirma nunca sentirse deprimido o desanimado en contraste con el 12,5% que manifiesta sentirse siempre deprimido o desanimado al igual que otro 12,5%, que

Cuadro 2. Distribución de los pacientes con EII de acuerdo a la frecuencia en que le ha causado problemas la sensación de fatiga, cansancio y agotamiento durante las últimas dos semanas. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.

En cuanto a la frecuencia en que ha sentido malestar general durante las 2 semanas previas a la encuesta, un porcentaje de la muestra (19,6%) refirió que ha presentado malestar general casi siempre. El mismo 19

Colmenárez G, Armanie E. Calidad de vida en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 17-23. ISSN: 0798-0361

también refiere sentirse casi siempre con los mismos síntomas. (Cuadro 4).

Siempre Casi siempre Bastantes veces A veces Pocas veces Casi nunca Nunca Total

Fr 7 7 5 15 7 7 8 56

Siempre Casi siempre Bastantes veces A veces Pocas veces Casi nunca Nunca

% 12,5 12,5 8,9 26,8 12,5 12,5 14,3 100

Con respecto a la necesidad de aplazar o anular un compromiso social a causa del problema intestinal, el 23,2% refiere que a veces ha tenido que aplazar o anular su cita. El mismo porcentaje de pacientes refiere que pocas veces, contrarrestándose con el 12,5% que refieren siempre aplazar citas o compromisos a causa de su enfermedad (cuadro 7).

De acuerdo a los resultados obtenidos con respecto a la frecuencia en la que se han sentido de mal humor, el 28,6% de los pacientes refieren a veces sentir mal humor, seguido por un 16,1% que lo refieren pocas veces, mientras que el 14,3% refieren casi nunca tener mal humor. Por otra parte un 12,5% refieren casi siempre presentar mal humor, el 8,9% manifiestan estar bastantes veces de mal humor y un 3,6% siempre presentar mal humor (cuadro 5).

Total

Fr 2 7 5 16 9 8 9 56

% 14,3 12,5 14,3 16,1 19,6 1,8 21,4 100

Cuadro 6. Distribución de los pacientes con Enfermedad inflamatoria intestinal de acuerdo a la frecuencia en que se ha visto incapacitado para ir a estudiar o al trabajo a causa de su problema intestinal durante las últimas dos semanas. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.

Cuadro 4. Distribución de los pacientes con Enfermedad inflamatoria intestinal de acuerdo a la frecuencia en la que se han sentido deprimido o desanimado a causa de su problema intestinal durante las últimas dos semanas. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.

Siempre Casi siempre Bastantes veces A veces Pocas veces Casi nunca Nunca

Total

Fr 8 7 8 9 11 1 12 56

Siempre Casi siempre Bastantes veces A veces Pocas veces Casi nunca Nunca

% 3,6 12,5 8,9 28,6 16,1 14,3 16,1 100

Total

Fr 7 4 6 13 13 3 10 56

% 12,5 7,1 10,7 23,2 23,2 5,4 17,9 100

Cuadro 7. Distribución de los pacientes con Enfermedad inflamatoria intestinal de acuerdo a la frecuencia en que ha tenido que aplazar o anular una cita o compromiso social a causa de su problema intestinal durante las últimas dos semanas. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.

Cuadro 5. Distribución de los pacientes con Enfermedad inflamatoria intestinal de acuerdo a la frecuencia en la que se han sentido de mal humor durante las últimas dos semanas.

Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.

En los datos obtenidos al encuestar sobre si la presencia de flatos es considerado un problema, se evidencia que la mayoría de los pacientes refieren que tener gases (flatos) en las últimas semanas si ha sido un problema.

El 39,2 % de los pacientes refieren que tener gases es un gran problema o es bastante problemático (19,6% cada uno, respectivamente). En contra parte, una minoría (10,7% y 5,4%) reportó que dichos gases no presentan casi ningún problema y ningún problema, respectivamente.

Referente a la afectación social y laboral, en el cuadro 6 se evidencia que el 21,4% de los encuestados refieren que nunca han presentado incapacidad para las actividades laborales y educativas a causa de sus problemas gastrointestinales. Mientras tanto, el 14,3% refieren siempre incapacidad para estudiar o trabajar como consecuencia de los problemas intestinales.

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Colmenárez G, Armanie E. Calidad de vida en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 17-23. ISSN: 0798-0361

DISCUSIÓN

Las encuestas sobre calidad de vida identifican a la población objeto de estudio a la cual se le realiza una serie de preguntas para evaluar la percepción subjetiva que tienen las personas (pacientes) sobre su estado de salud, sus limitaciones y como las manifestaciones de la enfermedad afectan su vida diaria. Esta característica de subjetividad resulta muy importante para investigaciones como la actual, donde la afectación de la EII sobre la calidad de vida pasa desapercibida, confundida o diagnosticada como otra patología sobreagregada y ajena a la enfermedad intestinal, creando registros estadísticos erróneos o subregistros de complicaciones propias de la enfermedad padecida.

La calidad de vida “integra elementos físicos, sociales y psicológicos en la vida de los pacientes, determinados e incluidos por las experiencias, creencias, expectativas del individuo en situación de salud y modificadas por el padecimiento de una enfermedad”(4). En este contexto, el estudio sobre la calidad de vida ha aumentado con el tiempo debido al interés que existe en, más que aumentar la cantidad de vida o años vividos del paciente, añadir calidad a su vida.

Dentro de este orden de ideas, se realizó el presente estudio descriptivo con el objetivo de evaluar la calidad de vida en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal del Servicio de Gastroenterología perteneciente al Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda en la ciudad de Barquisimeto, estado Lara. Para ello, se estudiaron 56 pacientes que acudieron a la consulta de EII de dicho servicio. Se constató que la colitis ulcerosa prevalece como la enfermedad inflamatoria más frecuente entre los encuestados, con un 85,7%, lo que coincide con estimaciones realizadas por otros(5) donde se reporta una incidencia de 9,1:100.000 habitantes y para la enfermedad de Crohn de 7.5:100.000 habitantes en países desarrollados.

Bajo esta premisa se utilizó el Cuestionario sobre Enfermedad Inflamatoria Intestinal (IBDQ – 32) considerado un índice específico en esta patología para evaluar la calidad de vida, determinando aspectos digestivos donde se pudo constatar que gran parte de la muestra estudiada, a pesar de ser pacientes en tratamiento con control médico regular quienes no se encuentran en periodos de crisis de la enfermedad, refieren presentar 1:4 dolor abdominal y diarrea; más de la mitad persiste con un patrón evacuatorio anormal ya que todos tienen diarrea en intensidad variable, 1:3 tiene síntomas dispépticos agregados como las náuseas y 1:6 refiere distensión abdominal. Finalmente, más de la mitad de los pacientes presentan rectorragia en intensidad variable. Estos hallazgos se pueden interpretan como consecuencia de que probablemente los pacientes se encontraban en remisión de la enfermedad al momento de la aplicación de la encuesta.

La realización de estudios epidemiológicos sobre las EII presenta dificultades debido al comienzo insidioso de la patología que puede retrasar su diagnóstico durante periodos de tiempos prolongados e indeterminados.

Este tipo de enfermedades pueden debutar a cualquier edad sin predominio claro de sexo y con porcentajes similares a los de la población general en términos de mortalidad en su evolución natural. Por lo general afectan a personas jóvenes, incluso niños, y es típico diagnosticarlas entre los 20 y los 40 años(6). Sin embargo aunque para el estudio actual no se determina la edad del diagnóstico, se tiene que entre la muestra examinada son más frecuentes los pacientes con edades comprendidas entre la cuarta y sexta década de la vida.

Del mismo modo, el cuestionario investiga sobre las manifestaciones sistémicas que padece el paciente a consecuencia de la patología, observándose como cada 1 de 3 pacientes (33,9%) refieren poca energía, sintiendo 1 de cada 5 de los encuestados (19%) casi siempre malestar general, el 17,9% bastantes veces fatiga, cansancio, agotamiento e insomnio ocasionando el despertar por las noches además a veces 1 de cada 5 pacientes (19,6%) presentan tenesmo rectal y les es bastante problemático poder llegar al peso ideal a 1 de cada 10 de ellos (11,6%). Se constata entonces como esta patología objeto de estudio si afecta de forma negativa en la percepción de la calidad de vida de este grupo de pacientes.

En cuanto al género que prevalece se evidenció que es más frecuente en el sexo femenino, presentando una relación 1,6:1 considerándose importante conocer las características epidemiológicas de la enfermedad, ya que pueden ser útiles en la identificación de los factores causantes de la misma, estando involucradas diferentes tasas de incidencia como la edad, sexo y tipo de enfermedad, además de los factores ambientales(7).

Algunos autores realizaron una investigación sobre una muestra de 615 sujetos con EII a quienes se les aplicó una encuesta para conocer sobre las condiciones de salud, gravedad de los síntomas gastrointestinales y estado de salud relacionados con la calidad de vida, 21

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concluyéndose que la severidad de la EII es el predictor más importante tanto de salud física como mental relacionados con la calidad de vida de los pacientes con esta condición, a pesar de la presencia de otras enfermedades crónicas(8). Es así como al analizar los resultados obtenidos en este estudio y al compararlo con las investigaciones realizadas por otros autores, se evidencia como existe deterioro de las diferentes dimensiones de la vida diaria del paciente disminuyendo la calidad de la misma a causa de las manifestaciones clínicas producidas por la enfermedad intestinal.

asistir a un evento a causa de su problema intestinal (42,9%), ni presentado incontinencia fecal (41,1%) o flatos en sitios públicos que ocasionen un sentimiento de vergüenza en el paciente (32,1%) o que dificulten sus actividades de ocio y/o deportes (23,2%). Sin embargo, 1 de cada 4 pacientes (23,2%) refieren que a veces les ha tocado aplazar o anular citas médicas o compromisos sociales ocasionando incapacidad para estudiar o trabajar (19,6%). Nuestros resultados contrastan con lo reportado por Bernklev et al(12), quienes al analizar la relación entre EII y calidad de vida, concluyen mediante un estudio de cohortes, que el bajo desempeño o inasistencia laboral es más común en pacientes con dicha patología que en la población general.

Con respecto a la evaluación del ámbito emocional, se evidencia como 1 de cada 4 de los pacientes que padecen esta patología se manifiestan a veces con emociones de frustración, impaciencia e inquietud (25%), así como desanimado respecto a su enfermedad en la misma proporción (26,8%), 1 de cada 5 pacientes (21,4%) con temor a no encontrar un baño cerca de su localización, lo que pudiese condicionar el mal humor referido por 1 de cada 5 pacientes (23,2%) y la depresión en el 17,9% de los pacientes. En consecuencia, sólo 1 de cada 10 pacientes (10,7%) pocas veces puede sentirse relajado y sin tensión. Un porcentaje mayor (12,5%) casi nunca pueden alcanzar dicha sensación.

CONCLUSIONES Tras analizar los hallazgos principales generados con esta investigación se puede hacer como primera consideración que la propia idiosincrasia de las Enfermedades Inflamatorias Intestinales originan algún nivel de afectación en la vida de los pacientes que la padecen. Por tanto, se trata de una afectación de forma continua en el quehacer diario de la persona.

La mayoría de las personas con estas patologías se consideran enfermas sólo durante la fase de brote o actividad. Sin embargo, la imposibilidad de predecir cuándo y por qué se va a desencadenar una fase de actividad de la enfermedad implica vivir constantemente con la amenaza e incertidumbre de volver a convertirse en “personas enfermas”, de ahí que surja como principal estrategia de afrontamiento el anhelo de “ser normales” ante los demás.

Se han realizado pocos estudios sobre aspectos psicológicos en la EII. Scott et al(9) menciona que inicialmente esta patología era considerada como enfermedad psicosomática, no obstante se considera que la presencia de cronicidad en las enfermedades está frecuentemente asociada a la presencia de ansiedad y trastornos del estado de ánimo. Por su parte, Mittermaier et al(10) concluyó que la prevalencia de ansiedad y/o depresión en la EII está entre el 29-35% durante la remisión y en un 60-80% durante los periodos de crisis. Por ello, los factores psicológicos podrían desempeñar un papel desencadenante en la etiología y/o curso de esta patología afectando negativamente la percepción del paciente sobre su enfermedad e intrínsecamente sobre su calidad de vida.

Para los pacientes con EII resulta imposible predecir en qué momento se encontraran en actividad de la patología. Esto se traduce en que su percepción sobre su estado de salud está condicionada por la amenaza latente de presentar los episodios variables de crisis o brotes de la enfermedad. Esto se presenta independientemente del género, edad y tipo de enfermedad, provocando limitaciones en las actividades de la vida diaria y condicionando las relaciones laborales, de ocio y personales.

Si bien, los factores psicológicos probablemente no jueguen un papel importante en la etiología de esta patología, se ha demostrado que el nivel de estrés y la angustia afectan al nivel de actividad inflamatoria, con evidencia de que los factores psicológicos contribuyen a brotes de los síntomas, teniendo un impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes(11).

Así mismo se concluye que esta patología puede provocar a nivel laboral señalamiento entre compañeros e incluso empleado-empleador y en el ámbito familiar y social, limitando sus capacidades de funcionamiento y relaciones interpersonales, produciendo aislamiento de la sociedad. Por todos estos motivos, se puede considerar que las EII son percibidas como

También se han estudiado y evaluado los aspectos sociales, obteniendo como resultados que el gran porcentaje de pacientes refieren nunca haber dejado de 22

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enfermedades que generan limitación y discapacidad disminuyendo la calidad de vida del paciente.

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Colmenárez A, Rodríguez C, Bonfante R. La inflamación inducida por formalina favorece el desarrollo del melanoma B16 en ratones Balb/C. Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 24-29. ISSN: 0798-0361

Artículo Original LA INFLAMACIÓN INDUCIDA POR FORMALINA FAVORECE EL DESARROLLO DEL MELANOMA B16 EN RATONES Balb/C *Arlyne Colmenárez *Claudina Rodríguez *Rafael Bonfante RESUMEN El cáncer es la segunda causa de muerte en el mundo representando el melanoma 1% de todos los tipos de cáncer.

Se ha planteado que el cáncer es una enfermedad inflamatoria sistémica que genera radicales libres causando mutaciones y liberan factores tróficos que favorecen la iniciación tumoral y la proliferación celular, respectivamente.

Con el objetivo de estudiar el efecto de la inflamación inducida por formalina sobre el desarrollo del melanoma B16, 22 ratones Balb/C fueron distribuidos en tres grupos: Control Melanoma, Melanoma-Formalina y Control Formalina. A los grupos CF y MF se les aplicó 20 µl de Formalina al 2% en el dorso de la pata trasera derecha a nivel subcutáneo; a los grupos CM y MF se le trasplantaron 100.000 células melanocíticas vía subcutánea en la superficie plantar de la pata derecha, 24 horas posteriores a la formalina. Los ratones del grupo CF desarrollaron una inflamación que fue máxima entre la primera y segunda semana y luego cedió progresivamente hasta desaparecer a la sexta semana. Los ratones del grupo CM desarrollaron máculas tumorales hasta 30 mm² que involucionaron espontáneamente. Los ratones del grupo MF desarrollaron masas tumorales que alcanzaron hasta 300 mm³ entre la 3-4 semanas post-trasplante y luego disminuyeron progresivamente de volumen. Los ratones de los grupos CF y MF disminuyeron significativamente de peso respecto al grupo CM. En conclusión, la inflamación inducida por formalina favorece el desarrollo tumoral en un modelo alogénico de melanoma maligno.

Palabras clave: cáncer, melanoma B16, ratones Balb/C, inflamación, formalina

INFLAMATION INDUCED BY FORMALINE PROMOTES THE DEVELOPMENT OF MELANOMA B16 IN Balb/C MICE ABSTRACT Cancer is the second cause of death around the world, representing melanoma 1% of all cancer. It has been suggested that cancer is a systemic inflammatory disease that generates free radicals causing mutations and releasing trophic factors that favors tumor initiation and cell proliferation. In order to study the effect of formalin-induced inflammation on the development of B16 melanoma, 22 Balb/C mice were divided into three groups: Control Melanoma (CM), Melanoma-Formalin (MF) and Control Formalin (CF). CF and MF groups were injected with 20 μl of 2% formalin on the back of the right paw at the subcutaneous level; CM and MF groups were transplanted with 100,000 melanocytic cells subcutaneously in the plantar surface of the right paw, 24 hours after formalin. CF group mice developed an inflammation that was maximal between the first and second week, then progressively diminished until disappearance by the sixth week. CM group mice developed tumoral macules up to 30 mm², which involute spontaneously. MF group mice developed tumor masses that reached up to 300 mm³ between 3-4 weeks post-transplant and then progressively decreased in volume. CF and MF mice significantly decreased in weight with respect to CM group. In conclusion, inflammation induced by formalin favors tumor development in an allogenic model of malignant melanoma, indicating that anti-inflammatory treatments may be useful in the management of melanoma.

Keywords: cancer, melanoma B16, Balb/C mice, inflammation, formalin. *Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato de Ciencias de la Salud, Departamento de Ciencias Funcionales, Unidad de Bioquímica, Barquisimeto, Venezuela. correo electrónico: rbonfantecabarcas@gmail.com.

Recibido: 10/02/2018 Aceptado: 10/04/2018

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INTRODUCCIÓN

(ROS) e intermedios reactivos de nitrógeno (RNI), que son capaces de inducir daño en el ADN e inestabilidad genómica, impulsando la carcinogénesis. Además, las células mieloides y linfoides infiltrantes de los tumores cancerígenos producen citosinas tróficas que apoyan el crecimiento y supervivencia de las células transformadas(5).

El término cáncer engloba un grupo numeroso de enfermedades caracterizadas por crecimiento celular no regulado con invasión de tejidos adyacentes y a distancia (capacidad de metastásica) que aparece como consecuencia de mutaciones en el ADN. La célula cancerosa es una célula que acumula suficientes aberraciones genéticas que le permite adquirir como consecuencia de selecciones clonales la capacidad de evadir eficientemente la respuesta inmunitaria del huésped y de ignorar las señales de control de su entorno(1).

En base a lo anteriormente expuesto se puede plantear que la inflamación es un componente crítico en el desarrollo del cáncer. Por lo tanto, una hipótesis plausible es que muchas enfermedades malignas son promovidas en áreas de inflamación, simplemente como consecuencia indeseada de la respuesta normal de un huésped susceptible(6).

El cáncer es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel global con un impacto significativo en salud pública siendo la segunda causa de muerte en el mundo(2). El melanoma representa 1% de todos los tipos de cáncer a nivel mundial, causante del 79% de mortalidad por cáncer de piel. Según el último boletín de mortalidad emitido, en el 2011 en Venezuela murieron 384 personas por cáncer de piel y casi 1/3 de dichas muertes fueron por causa del melanoma(3).

Con el objetivo de estudiar el efecto de la inflamación en la evolución del melanoma maligno, en el presente trabajo se analizó el efecto de la inflamación inducida por la formalina en la evolución del melanoma maligno B16 trasplantado en ratones Balb/C. MATERIALES Y MÉTODOS

El melanoma es una neoplasia maligna que puede presentarse en cualquier tejido al cual hayan migrado células derivadas de la cresta neural, con mayor frecuencia en la piel. El melanoma es considerado un cáncer de difícil tratamiento por su agresividad y elevada mortalidad(4). Los factores de riesgo para el desarrollo de melanoma maligno incluyen inflamación cutánea crónica, infección viral, radiación ultravioleta (UVR) y otros agentes inductores de inflamación y traumas.

La muestra estuvo conformada por 22 ratones machos de la cepa Balb/C con un peso promedio de 21,4 ± 0,9 grs, conformados en tres grupos: Control Melanoma (n=8), Melanoma-Formalina (n=10) y Control Formalina (n=4). Los sujetos fueron colocados en jaulas de acero inoxidable de 32.5 x 33.5 x 13.5 cm, con agua y comida a libre demanda, ciclos de luz y oscuridad de 12/12 horas y temperatura media de 27°C. El trasplante de las células e inducción de inflamación se llevó a cabo en el tejido subcutáneo de la planta trasera derecha. A cada ratón le fueron inoculados 50 µl de suspensión tumoral conteniendo 100.000 células.

La inflamación se caracteriza por la infiltración de plasma y leucocitos a los tejidos, lo cual conlleva a la alteración de los procesos homeostáticos locales o sistémicos. Las causas de la inflamación van desde infección patógena, daño tisular, hasta mal funcionamiento y estrés tisular. En condiciones normales, la inflamación sirve como mecanismo de defensa del huésped, que permite la regeneración tisular, posterior a un evento infeccioso o a un daño tisular. Sin embargo, si la infección o la agresión tisular persisten conlleva a una inflamación crónica, que produce especies reactivas de oxígeno

Para inducir la inflamación, se inoculó 20 µl de formalina al 2% en el dorso de la pata trasera derecha a nivel subcutáneo. La evolución del tumor fue evaluada semanalmente a través de la cuantificación del peso de los individuos y el volumen tumoral utilizando un vernier. La inflamación fue valorada mediante una escala

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semicuantitativa en las cuales se evaluaron cada signo básico de la inflamación.

La evolución del melanoma en los ratones del grupo control consistió en el desarrollo de una macula tumoral que involucionó espontáneamente o dejo una macula hipercrómica residual, mientras que en el grupo Melanoma-Formalina se desarrollaron tumores que alcanzaron su máximo volumen entre la 3 y 4 semana (8 y 10 mm de diámetro), para luego disminuir progresivamente.

RESULTADOS Durante el desarrollo del protocolo experimental, todos los sujetos disminuyeron su peso entre 1 a 6 grs. Los grupos inoculados con formalina perdieron significativamente más peso al ser comparados con el grupo control melanoma, sin embargo, al comparar entre si los grupos con formalina no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (figura 1).

A.

B.

Figura 1. Variabilidad del peso corporal en ratones trasplantados con células de melanoma B16 tratados o no tratados con formalina. Se evidencia que la pérdida de peso corporal en el grupo Melanoma/Formalina y Formalina fue estadísticamente mayor al compararlo con el grupo Control/Melanoma. * p < 0,05.

Figura 2. Cuantificación de la inflamación inducida por formalina en ratones sanos y trasplantados con células de melanoma maligno.

La formalina indujo inflamación que alcanzó mayor puntaje en el grupo inoculado con células melanocíticas. Al analizar los datos de la inflamación inducida por formalina en ratones sanos no trasplantados respecto a ratones trasplantados con melanoma, observamos que los ratones sanos desarrollaron la máxima inflamación a la segunda semana post-inoculo y luego disminuyó progresivamente hasta prácticamente desaparecer en la sexta semana.

Los ratones trasplantados mostraron grados de inflamación significativamente mayores durante las 6 semanas de observación, sin regresar a valores normales.

En la figura 2, panel A, se reconoce la inflamación inducida por formalina en función del tiempo de evolución (semanas) en el grupo MF (circulo vacío) y en el grupo CF (circulo relleno). MF obtuvo mayor puntaje inflamatorio, observándose en cada semana una diferencia estadísticamente significativa (*). En el panel B se muestran fotografías tomadas en la pata derecha de los ratones (a y b: MF. c y d: CF). En ‘a’ se puede observar el edema y el enrojecimiento en conjunto con una macula tumoral. En ‘b’ se muestra la evolución del mismo a las 6 semanas, observándose el tumor, sin embargo, en el área peritumoral no se 26

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observan signos de inflamación. En ‘c’ se muestra la inflamación inducida por formalina, la cual es resuelta a las 6 semanas de evolución (‘d’).

DISCUSIÓN En el presente trabajo se demuestra que la inflamación inducida por formalina favorece la evolución del melanoma maligno en ratones Balb/C confirmando que la inflamación es un fenómeno fisiopatológico que condiciona favorablemente el desarrollo de los tumores cancerígenos.

A.

El desarrollo del melanoma en los ratones Balb/C fue marginal, sólo se logró observar máculas que nunca desarrollaron masas tumorales. En un estudio sobre la evolución del melanoma B16 en ratones Balb/C reportó que la gravedad de la enfermedad está en relación con la cantidad de células trasplantadas, encontrando que 500.000 o 1.000.000 de células trasplantadas generaban un tumor ulcerado y sangrante, con metástasis y alta mortalidad; mientras que los ratones inoculados con 100.000 células sólo desarrollaron máculas que involucionaron espontáneamente(7); estos resultados son similares a los observados en el presente trabajo, donde los ratones Balb/C fueron trasplantados con 100.000 células.

B.

Por otra parte, en los protocolos experimentales utilizamos el melanoma B16, el cual es una línea celular tumoral usada como modelo de cáncer de piel, la cual fue descubierta y aislada en 1954 en los laboratorios Jackson (Maine, EEUU) a partir de tumores que crecieron espontáneamente detrás de la oreja de ratones C57BL6(8). En este trabajo, las células B16 fueron trasplantadas en ratones Balb/C, definiendo entonces un modelo de trasplante alogénico; generalmente este tipo de modelo genera una respuesta de rechazo al trasplante, mediada por una respuesta inmune adaptativa(9), sin embargo, si esta respuesta hubiera sido eficiente, las células B16 no hubieran sobrevivido y proliferado. Los ratones Balb/C son clásicamente definidos como ratones que generan respuestas inmunológicas (10) predominante de tipo TH2 . La respuesta de rechazo de trasplante es predominantemente de tipo TH1; la respuesta TH2 regula y disminuye la respuesta TH1 lo cual explica que los ratones Balb/C inoculados con melanoma B16 hayan desarrollado pequeñas masas tumorales (máculas) que curaron espontáneamente.

Figura 3. Evolución del Melanoma B16 en ratones tratados y no tratados con formalina.

En la figura 3, panel A, se observa la evolución del volumen tumoral en función del tiempo de evolución en el grupo MF (circulo vacío) y en el grupo CM (circulo relleno). MF tuvo un mayor incremento del volumen tumoral a los largo de las 6 semanas, siendo las diferencias estadísticamente significativas en las primeras cuatro semanas (*) respecto al grupo CM. En el panel B se aprecian las fotografías tomadas en la pata derecha de los ratones (a y b: MF. c y d: CM). En ‘a’ se muestran los signos de edema y enrojecimiento y en ‘b’ cuando el melanoma alcanza su máximo desarrollo. En ‘c’ se muestra la aparición de la macula y en ‘d’ cuando el melanoma alcanza 4 semanas de evolución.

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El modelo de inflamación utilizado fue el modelo de inflamación inducida por formalina por lo tanto para analizar los resultados debemos analizar los elementos carcinogénicos de la inflamación y los efectos particulares del formaldehido (FA).

B16 alogénico en ratones Balb/C, posiblemente como resultado de una respuesta TH2 potenciada por la formalina.

AGRADECIMIENTOS Este proyecto fue realizado en el marco del talento científico de la Unidad de Bioquímica, Decanato de Ciencias de la Salud de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado.

En los ratones tratados con formalina, el melanoma maligno B16 tuvo un mayor desarrollo volumétrico, indicando que la inflamación inducida por formalina potencia el desarrollo de este tumor. Se demostró (11) que el formaldehido es capaz de inducir respuestas alérgicas al ser inhalado, induciendo una polarización de la respuesta inmunológica hacia el fenotipo TH2, también demostró que la respuesta alérgica TH2 inducida por formaldehido es más intensa en los ratones Balb/C que en los ratones C57BL6, resultados que pueden ser explicados por el trasfondo genético de ambas cepas de ratones, siendo los ratones Balb/C propensos a generar una respuesta TH2 y los ratones C57BL6 a generar una respuesta TH1. En consecuencia nuestros resultados pueden ser explicados por el efecto potenciador del formaldehido en la respuesta TH2 de los ratones Balb/C, permitiendo una mayor proliferación de las células tumorales. La inflamación ha sido involucrada en favorecer la aparición y desarrollo del cáncer, se pueden plantear dos mecanismos básicos para explicar este fenómeno, el efecto genotóxico generado por los radicales libres y el trofismo hormonal.

Durante la inflamación se generan radicales libres, capaces de generar mutaciones, amplificar genes y activar oncogenes en las células cancerígenas, seleccionándose las células con mayor capacidad proliferativa y de supervivencia.

Asimismo las células inflamatorias, especialmente los neutrófilos y los macrófagos liberan factores tróficos que favorecen la supervivencia celular al inhibir la apoptosis, asimismo estimulan la proliferación celular y la síntesis de proteínas tumorales capaces de generar una retroalimentación positiva potenciando la supervivencia, la proliferación y la capacidad de generar metástasis.

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Balza G, Mendoza F. Complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a tiroidectomía sin drenaje.

Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 30-33. ISSN: 0798-0361

Artículo Original COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN PACIENTES SOMETIDOS A TIROIDECTOMÍA SIN DRENAJE. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA *Gresly Balza *Frank Mendoza RESUMEN Con el objetivo de describir las complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a tiroidectomía sin drenaje que asistieron al Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda durante el lapso enero 2017-enero 2018, se realizó un estudio descriptivo transversal evaluando 142 historias donde los pacientes se caracterizaron por un promedio de edad de 50,23 ± 12,71 años, con predominio del sexo femenino (88%) y estado nutricional normal (58,45%). Los diagnósticos preoperatorios fueron carcinoma papilar variedad convencional (49,3%) y nódulo coloide (28,87%) mientras que los resultados histopatológicos fueron hiperplasia nodular (32,39%) y carcinoma papilar bien diferenciado (44,37%). Se registraron complicaciones postoperatorias en 48,59% pacientes siendo las más frecuentes la hipocalcemia transitoria (84,06%) y hematoma sofocante (2,90%) en las primeras 24 horas y seroma en la primera semana (16,42%); no hubo registro de complicaciones al mes. De acuerdo con las evidencias, la tiroidectomía realizada sin drenaje ha demostrado ser segura y no aumenta las complicaciones postoperatorias a las 24 horas, a la semana, ni al mes de la intervención.

Palabras clave: patología tiroidea, drenaje, tiroidectomía, complicaciones

POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN PATIENTS SUBJECTED TO DRAINAGE-FREE THYROIDECTOMY. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA ABSTRACT In order to describe the postoperative complications in patients undergoing undrained thyroidectomy who attended the Servicio de Cirugía General of the Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda during the period January 2017-January 2018, a cross-sectional descriptive study was conducted through the review of 142 medical charts; patients has an average age of 50.23 ± 12.71 years with predominance of the female sex (88.03%) and normal nutritional status (58.45%). The preoperative diagnoses were conventional papillary carcinoma (49.30%) and colloid nodule (28.87%); the histopathological results were nodular hyperplasia (32.39%) and well differentiated papillary carcinoma (44.37%). 48.59% of patients showed postoperative complications being transient hypocalcemia (84.06%) and suffocating hematoma (2.90%) the most common in the first 24 hours and seroma in the first week (16.42%); there were no reported complications one month after surgery. According to the evidence, thyroidectomy performed without drainage is safe and does not increase postoperative complications at 24 hours, a week, or a month after surgery.

Keywords: thyroid pathology, drainage, thyroidectomy, complications *Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato de Ciencias de la Salud, Barquisimeto, Venezuela. correo electrónico de autor principal: gresly_17@hotmail.com.

Recibido: 15/04/2018 Aceptado: 15/06/2018

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Balza G, Mendoza F. Complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a tiroidectomía sin drenaje.

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INTRODUCCIÓN

MATERIALES Y MÉTODOS

La cirugía desempeña un papel fundamental en el tratamiento de las afecciones de la glándula tiroides. Sin embargo, este tipo de cirugía es un procedimiento que requiere de precisión quirúrgica y que se realiza con el fin de reducir los problemas a los que conduce la patología, evitando al máximo la aparición de complicaciones. El hecho de desarrollar una cirugía que además de cumplir con sus expectativas establezca menor tasa de complicaciones y menor tiempo de recuperación de los pacientes ha llevado a mejorar el enfoque quirúrgico y postquirúrgico de los pacientes.

El presente estudio fue una investigación de tipo descriptiva transversal que incluyó la revisión de 142 historias clínicas de pacientes registrados durante el lapso enero 2017-enero 2018.

Seguidamente, se diseñó el instrumento de recolección de datos, con el propósito de obtener los datos requeridos como: edad, sexo, tipo de patología tiroidea, tipo de intervención quirúrgica, tiempo quirúrgico, complicaciones postoperatorias (primeras 24 horas, a la semana y al mes) y la estancia postquirúrgica. Una vez obtenidos los datos se procedió a registrar y procesar la información en el paquete estadístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versión 18.0 de acuerdo a los objetivos planteados, después fueron tabulados y presentados en cuadros o gráficos. Estos resultados permitieron proporcionar información suficiente para establecer conclusiones y recomendaciones pertinentes.

En este sentido, una de las complicaciones más temidas de la tiroidectomía es la hemorragia masiva en el lecho operatorio, que puede llevar a un hematoma significativo, que una vez establecido comprime la vía aérea superior en diferentes grados pudiendo, eventualmente, provocar la muerte del paciente por asfixia. Es por ello, el uso de drenajes en la prevención de esta complicación es motivo de controversias.

Su uso es más bien una cuestión de costumbre o preferencia del cirujano que un elemento que aporte beneficios contrastados en el postoperatorio de los pacientes. Mientras para algunos es un elemento que aumenta las molestias del paciente y la estancia postoperatoria, para otros es una mínima molestia que aporta beneficios importantes.

Tradicionalmente se le ha utilizado en forma sistemática como elemento efectivo para evacuar el contenido de un posible sangrado; no obstante, varios autores argumentan que en la mayoría de las tiroidectomías su empleo sería innecesario, con una desfavorable relación coste/beneficio, y que debiera reservarse el recurso para casos seleccionados(1).

RESULTADOS Del total de pacientes tiroidectomizados sin drenaje se puede observar que los más afectados fue el grupo de 51-60 años con 35,92%, seguido del rango de 41-50 años con 23,24% y en tercer lugar tanto los pacientes 31-40 años como 61-70 años con 13,38% siendo el promedio de 50,23 ± 12,71 años. Asimismo, predominó el sexo femenino con 88,03% y 58,45% contaban con un estado nutricional normal y 39,44% tenían sobrepeso.

En el cuadro 1 se especifican los diagnósticos preoperatorios de los pacientes estudiados obteniendo mayor frecuencia de patologías malignas representadas por carcinoma papilar variedad convencional (49,30%) y neoplasia folicular (17,61%) mientras la patología benigna más reportada fue el nódulo coloide con 28,87%.

Con el objetivo de describir las complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a tiroidectomía sin drenaje que asistieron al Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, durante el lapso enero 2017-enero 2018 se realizó el presente trabajo.

En el cuadro 2 se describen los resultados de la biopsia obteniendo como lesiones benignas más frecuentes la hiperplasia nodular con 32,39%, adenoma folicular con 9,85% y luego bocio difuso, tiroiditis de Hashimoto y tiroiditis de Riedel con 0,70%, respectivamente. Por otra parte, se destaca entre las lesiones malignas el 31

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carcinoma papilar bien diferenciado con 44,37% y microcarcinoma papilar con 8,45%.

Dx. Preoperatorios

Nº

%

Nódulo Coloide

41

28,87

Nódulo Folicular

1

0,70

Bocio Multinodular

1

0,70

Carcinoma Papilar

70

49,30

Neoplasia folicular tipo células de Hürthle

4

2,82

25

17,61

142

100,0

En relación a las complicaciones postoperatorias, se encontró que 48,59% de los pacientes tiroidectomizados sin drenaje registraron algún tipo de complicación. Las complicaciones más frecuentes en las primeras 24 horas fueron hipocalcemia transitoria en 84,06% de los casos y hematoma sofocante en 2,90% mientras que a la semana 15,94% de los pacientes reportó seroma. Cabe señalar, que no se registraron complicaciones al mes de la intervención.

Patologías Benignas

Patologías Malignas

DISCUSIÓN En el pasado y hoy en día, los cirujanos emplean el drenaje de rutina después de tiroidectomía total con la esperanza de disminuir el riesgo de aparición de un hematoma sofocante y la consecuente obstrucción de la vía aérea, además de disminuir la aparición de seromas(2). Sin embargo, varios autores han sugerido que el uso indiscriminado de drenajes podría aumentar el riesgo de infección, la estancia hospitalaria, los costos y la incomodidad del paciente y que su uso no reemplaza la hemostasia quirúrgica meticulosa. Por lo tanto, una vez realizada una tiroidectomía, la decisión de dejar un lecho operatorio con o sin drenaje continúa siendo un tema controvertido(3).

Neoplasia Folicular Total

Cuadro 1. Diagnósticos preoperatorios de patologías tiroideas en pacientes tiroidectomizados sin drenaje.

Servicio de Cirugía General, Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.

Resultados Histopatológicos

N°

%

Hiperplasia Nodular

46

32,39

Adenoma Folicular Adenoma de células de Hürthle Bocio Difuso

14 4

9,85 2,82

1

0,70

Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis de Riedel

1

0,70

1

0,70

63

44,37

12

8,45

142

100,0

Benignos

Malignos Carcinoma Papilar bien diferenciado Microcarcinoma Papilar Total

Ahora bien, la complicación es un resultado quirúrgico no deseado que pone en riesgo la seguridad del paciente o provoca secuela anatómica o funcional. Con frecuencia obliga a reintervención quirúrgica, provoca síntomas y signos que alteran el confort del paciente y puede incrementar la estancia hospitalaria(6).

Por tal razón, el rol de los drenajes en la prevención de esta complicación es motivo de controversias. Tradicionalmente, se le ha utilizado en forma sistemática como elemento efectivo para evacuar el contenido de un posible sangrado, sin embargo, otros argumentan que en la mayoría de las tiroidectomías su empleo sería innecesario, con una desfavorable relación coste/beneficio y que debiera reservarse el recurso para casos seleccionados. En el presente estudio, se logro obtener que 48,59% de los pacientes tiroidectomizados sin drenaje presentaran algún tipo de complicación de los cuales se reportó hipocalcemia transitoria (84%)

Cuadro 2. Resultados histopatológicos por biopsia en pacientes tiroidectomizados sin drenaje. Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.

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y hematoma sofocante (2,9%) de aparición en las primeras 24 horas y seroma a la semana (15,94%) aunque no se registraron complicaciones al mes de la intervención. Este hallazgo es similar a lo reportado por la literatura internacional cuando se señalan en varias series de análisis que estas complicaciones aparecen referenciadas como las más frecuentes. De hecho, destacan como las complicaciones más comunes el hipoparatiroidismo con una frecuencia de 24%, de las cuales 100% fueron transitorias(7).

del Hospital Universitario Sultan Qaboos, Muscat, Omán. Sultan Qaboos University Medical Journal 2016; 16(4): 123-127.

6. Woods R, Woods J, Duignan E, Timon C. Revisión sistemática y metaanálisis de los drenajes de la herida después de la cirugía tiroidea. British Journal of Surgery 2014; 101(5): 446-456.

7. Zambudio A, Rodríguez J, Riquelme J, Soria T, Canteras M, Parrilla P. Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery. Ann Surg 2004; 240: 18-25.

De igual manera informan que la hipocalcemia representa la complicación más frecuente después de tiroidectomía total y constituye la causa de prolongación de la estancia hospitalaria. Esta complicación puede ocurrir desde el posoperatorio inmediato y hasta una semana después. La frecuencia de la hipocalcemia postoperatoria varía entre 5 y 50% pero en la mayoría de casos es temporal y sólo entre 1 al 3% de los pacientes desarrollan una hipocalcemia definitiva después de las 24 horas de la cirugía.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ozlem N, Ozdogan M, Gurer A, Gomceli I, Aydin R. Should the thyroid bed be drained after thyroidectomy? Langenbecks Arch Surg 2006; 391: 228-230.

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5. Al-Habsi A, Al-Sulaimani A, Taqi K, AlQadhi H. Comparación de la inserción de drenaje postoperatorio versus la no inserción de drenaje en la Tiroidectomía: Estudio Retrospectivo de casos y controles 33

Jerez E, Márquez A. La vida como determinante de la salud pública.

Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 34-38. ISSN: 0798-0361

Ensayo LA VIDA COMO DETERMINANTE DE LA SALUD PÚBLICA *Erika Jerez *Ahimara Márquez RESUMEN En este ensayo se presenta una aproximación de cómo debería estudiarse la vida desde una visión teórica compleja, para explicar cómo influyen los determinantes en el proceso salud/enfermedad en el espacio de la salud pública. El artículo representa una reflexión sobre la importancia de profundizar el estudio teórico de la vida como centro de un proceso que determina la relación salud/enfermedad y muerte de los seres humanos la cual amerita ser estudiado desde un punto de vista mucho más amplio, entendiendo la complejidad de la vida como un proceso dinámico y en constante transformación, en contraposición a la visión tradicional la cual toma en cuenta sólo los aspectos eminentemente biológicos. Esta visión permite abordar la importancia de aspectos que influyen en el proceso vital humano tales como modo de vida, condiciones de vida y el contexto socio cultural donde la persona se desarrolla.

Palabras clave: vida, proceso de salud/enfermedad, calidad de vida

LIFE AS A DETERMINANT OF PUBLIC HEALTH ABSTRACT This essay presents a reflection of how life should be studied from a complex theoretical perspective in order to explain how the determinants influence the health/disease process in public health. The article explains the need to deepen the theoretical study of life as the center of a process that determines the relation between health/illness and death of the human being which deserves to be studied from a much broader perspective, understanding the complexity of life as a dynamic process and in constant transformation, as opposed to the traditional view that takes into account only the biological aspects of life. This view includes the importance of aspects which influence the human vital process such as lifestyle, living conditions and the socio-cultural context where the person lives.

Keywords: life, health/disease process, quality of life *Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato de Ciencias de la Salud, Barquisimeto, Venezuela. correo electrónico del autor principal: erikajerez@ucla.edu.ve.

Recibido: 15/02/2018 Aceptado: 15/04/2018

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INTRODUCCIÓN

biológicos y fisiológicos son importantes, pero no suficientes para definir la salud.

En la actualidad, se están presentando muchos problemas de salud pública que tienen una marcada influencia con procesos que son propios e inherentes al ámbito social, que guardan una relación directa con el proceso de salud/enfermedad y con formas de vida de los seres humanos, es decir, con la vida misma donde se desarrolla, en un contexto variable, dinámico de un momento histórico determinado, en una realidad que es compleja, en la que los modos de vida, condiciones de vida y formas de vivir de la población insertas en realidades económicas, sociales y culturales tienen una marcada influencia en los proceso vital humano.

En el orden anterior podemos inferir que los seres humanos tienen una historia en su devenir que obedece a la complejidad de procesos psicológicos, sociales y culturales por lo que es preciso generar teorías que desde perspectivas complejas estudien la salud pública como la consecuencia de la vida y como producto de una serie de realidades complejas y heterogéneas que son variables y que obedecen a procesos históricos que tienen una marcada influencia en los procesos de salud y enfermedad, buscando las relaciones entre las mismas y no separándolas del todo en que se encuentran inmersas. En tal sentido podemos citar a García(1) quien concibe a los sistemas complejos como totalidades organizadas compuestas por elementos “no separables”. El requisito de no separabilidad conlleva una presunción anti-reduccionista ya que si los elementos no son separables, entonces no pueden ser estudiados de manera aislada.

DESARROLLO Comencemos este análisis sobre la vida como determinante de la salud pública citando la Organización Panamericana de la Salud quien ha instado a sus países miembros al estudio de los determinantes sociales de la salud. De acuerdo a este mismo organismo, los determinantes sociales en salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. En este sentido se estarían incluyendo las condiciones sociales así como el sistema de salud, entendiendo el estudio de la salud y la enfermedad como un proceso muy complejo que no puede ser visto desde únicamente una mirada biomédica, reduccionista, sino como el producto de una realidad en la que cada persona se desarrolla, lo que propicia que la vida emerja como el centro de estos procesos.

Se puede decir que en la relación del proceso de salud/enfermedad se debe reconocer el estudio de la vida desde una perspectiva compleja para comprender de una mejor manera la salud pública; si bien es cierto a lo largo de la historia se han representado avances en esta materia tales como el denominado ciclo de enfermedad, ambiente como factor de riesgo y los estilos de vida, sin embargo estas visiones siguen teniendo una tendencia hacia el determinismo y a la reducción careciendo de un abordaje social complejo, pues siguen sin establecer relaciones entre las causas ni mucho menos ven la complejidad de las dimensiones implícitas en la vida y el proceso vital humano, no dando cuenta a la realidad que se esconde detrás de la línea de la vida y de los procesos socioculturales donde se desenvuelve.

En este contexto, la relación vida/salud viene dada por condiciones o realidades que se presentan en los modos de vida y que determinan las condiciones de vida de los seres humanos tales como la pobreza, la marginación económica, social, cultural y la falta de un abordaje complejo para comprender como la realidad está relacionada e influye en la salud, por lo que es necesario realizar un análisis de la vida como determinante en el proceso de salud, enfermedad y muerte, teniendo en cuenta que en la salud pública se debe ver a los grupos poblacionales como seres humanos desde y con sus condiciones de vida donde sus aspectos

Es necesario entonces reflexionar sobre la vida como determinante fundamental de los procesos de salud, enfermedad y muerte, no vistos desde lo biológico, sino como un proceso complejo en que los seres humanos se interrelacionan y buscan resolver su forma de vivir. En este sentido, Breilh(2) afirma lo siguiente “las teorías se han enfocado en una tendencia al determinismo pues suponen, por ejemplo, que los factores biológicos, históricos, 35

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geográficos y económicos son riesgos; asimismo afirma que este tipo de concepción comparte todos los cuestionamientos establecidos al causalismo”, pero además recorta, aun dentro del corpus de la causalidad, con un sentido pragmático por construirse en una variante más útil al funcionalismo y a las políticas gubernamentales cayendo en un análisis reduccionista en las investigaciones en el campo de la salud; de igual forma expresa que se están construyendo interpretaciones de la salud sin memoria, sin sueños, pasivas y uniculturales, es decir una salud publica funcionalista.

latinoamericana y la salud colectiva es la preocupación por comprender la forma como se fueron constituyendo las categorías y las prácticas en este campo, lo cual ha posibilitado superar la visión mecanicista de la salud pública tradicional y fundamentar una propuesta de salud colectiva contextualizada, que interpreta la teoría y la práctica como parte de un todo, histórica pues se debe entender en el ayer y en el hoy, y del cambio que permite mirar, conocer y actuar alrededor del objeto problema saludenfermedad-cuidado de la población.

En este contexto, Almeida citado por Granda (ob.cit) señala que a la epidemiología hay que recuperarla como una ciencia básica de la salud colectiva “capaz de rescatar su capacidad crítica, cuestionando, identificando problemas, con el fin de construir nuevos modelos conceptuales donde la salud sea una expresión del modo de vida y de sus condiciones, recuperando en ese campo la dinámica de las interacciones sociales, fundamentando así estrategias de intervención más adecuadas y efectivas”.

El modelo biomédico sigue siendo en la actualidad el centro de todos los procesos de formación del personal de salud basado en una concepción patológica donde las enfermedades se estudian aisladas del contexto del paciente donde sólo se establece la causa, su evolución y resultado, es reduccionista ante enfermedades complejas como la diabetes, parasitosis intestinal, resistencia bacteriana, infecciones de transmisión sexual, tratándolas como independientes o como disfuncionalidades del cuerpo humano infectado, sin entender sus causas dentro del contexto sociocultural de quien las padece; asimismo centra su atención en la cura de la enfermedad, es objetivo, territorial y su diagnóstico y tratamiento es descontextualizado al margen de periodos históricos sociales y de la complejidad de la realidad.

De las reflexiones anteriores se puede inferir que es necesario que las investigaciones en el área de salud pública cuenten con teorizaciones complejas que les permitan servir de base a futuras investigaciones, pues de esta producción de conocimiento dependerá que se puedan generar aportes significativos en esta área, así como propiciar las transformaciones sociales para que se construyan las acciones transformadoras en las políticas públicas en materia de salud teniendo en cuenta la vida y sus condiciones como centros del quehacer en salud pública.

Por las consideraciones anteriores, el presente ensayo busca hacer una aproximación teórica desde una perspectiva compleja brindando al lector una exposición de argumentos sobre el estudio de la vida como determinantes en el proceso de salud/enfermedad desde la visión de la línea de investigación de Ciencias Sociales de la Sección de Ciencias Sociales del Decanato de Ciencias de la Salud, donde se trata de explicar y establecer las relaciones subyacentes de la categoría vida y qué relación tiene con el proceso de salud/enfermedad entendiendo la vida como el contexto en el que el ser humano se desarrolla y su salud como un entramado de relaciones sociales y culturales.

En el orden anterior, Franco(4) expone que “la vida es, pues, el hecho elemental, el objetivo central que se pretende al definir el objeto del quehacer de la medicina, o de la enfermería, o de la estructura sanitaria o de los servicios de salud, no sólamente es la curación de la enfermedad y su prevención, sino la vida”.

En consecuencia, según Franco (ob.cit) se puede afirmar que la vida humana implica convivencia y por ende no se puede seguir abordándola desde el campo de la salud sólo desde un enfoque biológico, sino también desde un enfoque social e histórico y es allí donde es

En virtud de lo anterior, es pertinente citar a Granda(3) quien considera que un aporte importante de la medicina social 36

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importante abordar las relaciones entre vida, salud y cultura por lo que esta sería una definición cónsona con la visión que se pudiera manejar para la formación del personal de salud desde el proceso vital humano.

En función de la definición anterior Breilh (ob.cit) señala que la salud se desarrolla como proceso concatenado entre las dimensiones espaciales de lo general, lo particular y lo singular (micro); no se puede comprender, por ejemplo, la lógica de implantación de los equipamientos, la segregación del espacio urbano, el reparto de calidades de vida entre sus barrios o zonas, los ritmos y flujos del vivir, del trabajar, del transportarse, sin entender las fuerzas y relaciones económicas del sistema de acumulación global.

Otros conceptos asociados a la vida en los procesos de formación del personal de salud han sido, por ejemplo, el de calidad de vida que según Palomba(5) es el “término multidimensional de las políticas sociales que significa tener buenas condiciones de vida – objetivas- y un alto grado de bienestar subjetivo y también incluye la satisfacción colectiva de necesidades a través de políticas sociales en adición a la satisfacción individual de necesidades”.

En este contexto, el autor afirma que debemos comprender que si bien los fenómenos de la dimensión general y particular tienden a reproducir y conservar sus condiciones, la determinación de salud dada por la lógica general que se impone en la formación social municipal en este caso, en cambio los procesos más específicos y singulares tienden a generar nuevas condiciones desde los ámbitos locales.

Dicho de otro modo la determinación de la salud en la ciudad se produce en dos direcciones dialécticamente opuestas.

Actualmente, se asocia la calidad de vida con el bienestar, entendido este como la satisfacción a través del disfrute de los recursos disponibles y no sólo su mera posesión. Es decir, este es un concepto básicamente subjetivo y que no tiene que ver necesariamente con el ingreso de las personas sino más bien con su satisfacción personal de tener el acceso a las oportunidades que le permitan mejorar su forma de vivir.

Asimismo, el autor afirma que todo este movimiento complejo ocurre bajo relaciones jerárquicas puesto que los procesos más específicos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la lógica general, aunque tienen márgenes de autonomía relativa que les permiten generar cambios. Las grandes tendencias estructurales de la ciudad se imponen sobre la lógica de los barrios y sus procesos, aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y construir formas de hegemonía opuestas a la lógica dominante.

Entre los factores más importantes que componen la calidad de vida según Palomba (ob.cit) en el ámbito de la salud la calidad de vida se asocia también con la percepción que tiene el paciente sobre los efectos de una enfermedad o de la aplicación de un tratamiento en su vida, especialmente en el ámbito emocional, físico y social. Si examinamos esta orientación de la calidad de vida, notaremos que está íntimamente relacionada con lo explicado anteriormente: estar sano, depende de las percepciones y creencias sobre la vida y la salud y no sólo de elementos biológicos.

De igual forma afirma que los dominios, órdenes y formas de movimiento que participan en la determinación social son procesos complejos (es decir, multidimensionales, contradictorios, jerárquicos y que tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como sistemas regulares y en otros como sistemas irregulares) y que no deben ser reducidos a un paquete de factores empíricos (variables) apenas asociados linealmente y explica que al proceder con ese análisis empírico de partes o porciones de la realidad, vistas como entes fijos, sin movimiento, sin relaciones

En este recorrido sobre la definición de la vida se ha descrito sobre los modos de vida que constituyen las formas favorables o desfavorables en las que el ser humano vive su existencia en función del ambiente y el medio.

Los modos de vida tales como las políticas de estado y formas de organización de la sociedad determinan las condiciones de vida y a su vez éstas modelan las formas de vivir de los seres humanos.

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dinámicas y sin historia, estaríamos sustituyendo la explicación epidemiológica del modo de producirse histórica y socialmente.

http://www.bvs.sld.cu/revistas/spu/vol30 _2_04/spu09204.htm.

4. Castellanos P. (1992). Perfiles de salud y condiciones de vida: Una propuesta operativa para el estudio de las inequidades en salud en América Latina. I Congreso Iberoamericano de Epidemiología. España.

Es así como los modos de vida dependen de su momento histórico determinado, posibilidad que determina por condiciones de carácter general como el sistema económico de un país; lo que a lo interno genera clases sociales y una estructura de poder a través de la cual grupos poblacionales tienen un rol y un estatus diferentes de acuerdo a unas condiciones de vida y oportunidades, según Breilh (ob.cit), la estructura socioeconómica, reproducción social, formas de organización política y configuración cultural es lo que determina los modos de vivir, modo de trabajar, de consumir, organizarse y construir la identidad.

5. Franco S. (1993). Proceso vital humano: Proceso salud/enfermedad: Una nueva perspectiva.

Disponible en: www.udea.com.co.

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6. Palomba R. (2002). Calidad de vida: Procesos y medidas. Disponible en: www.eclac.cl. [Consulta: 2017, Febrero 15].

7. Castellanos P. (1992) Sobre el Concepto de Salud Enfermedad. Disponible en: http://www.ccgsm.gob.ar/areas/salud/dir cap/mat/matbiblio/castellanos.pdf Consulta [Consulta: 2017, Febrero 15]

Bajo esta mirada, si se considera la vida como determinante de la salud, entonces la promoción en salud pública se tendría que trabajar de forma articulada entre diferentes sectores encargados de generar el estado de bienestar de la población, es decir es necesario un trabajo interdisciplinario en donde el tratamiento de la enfermedad no sea el centro, sino sólo una parte del complejo entramado de dimensiones y relaciones necesarias para la promoción de la vida digna y la promoción de la salud donde participen activamente todos los sectores de la sociedad, donde confluyan no sólo los pacientes y trabajadores de la salud, sino los actores encargados de promocionarla.

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Suárez M, Jaime M. Utilidad del Triángulo de Evaluación Pediátrica en un Servicio de Emergencia Pediátrica.

Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 39-45. ISSN: 0798-0361

Artículo Original UTILIDAD DEL TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA EN UN SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIÁTRICA *María Suárez **Miguel Jaime RESUMEN En el servicio de emergencia pediátrica es fundamental reconocer de forma precoz los signos clínicos que indican amenaza para la vida del paciente. Con el objetivo de establecer la utilidad del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) en pacientes que asistieron al Servicio de Emergencia Pediátrica del Servicio Desconcentrado Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga durante el lapso marzo-abril 2018, se realizó un estudio descriptivo, transversal, con una muestra de 216 pacientes, reportando un promedio de edad de 2,98 ± 3,06 años, de los cuales 36,11% eran lactantes menores de un año y 22,69% lactantes mayores, con ligero predominio del sexo masculino (53,7%). Al desglosar cada componente del TEP, se encontraron alterados la apariencia, lenguaje (61,54%), estado de conciencia (53,85%) y tono (50%); en la respiración predominó el tiraje subcostal (86,21%), tiraje intercostal (34,48%), quejido espiratorio (24,14%) y dificultad para hablar (17,24%). Para la circulación se registró palidez en membranas mucosas (91,89%) y piel (54,05%). El 68,98% de los pacientes tenían una situación estable, 9,26% dificultad respiratoria y 9,72% shock compensado. El 86,11% de los pacientes se manejaron de forma ambulatoria. Este estudio aporta información relevante sobre el TEP como herramienta útil para identificar y clasificar la gravedad de una emergencia pediátrica en nuestro hospital.

Palabras clave: Triángulo de Evaluación Pediátrica, Servicio de Emergencia, paciente pediátrico

USEFULNESS OF THE PEDIATRIC ASSESSMENT TRIANGLE IN AN EMERGENCY PEDIATRIC SERVICE ABSTRACT In the pediatric emergency room it is essential to recognize the clinical signs that indicate the threat of the patient’s condition on time. In order to establish the usefulness of the Pediatric Assessment Triangle (PET) in pediatric patients who attended the Emergency Service of the Servicio Desconcentrado Hospital Pediátrico Dr. Agustin Zubillaga during the period March-April 2018, a cross-sectional descriptive study was conducted with a total of 216 patients, with an average age of 2,98 ± 3,06 years, of which 36,11% were under one year old and 22,69% infants were one to two years old, with a slight predominance of males (53,70%). According to each component of the PET, 61,54% of patients had alterations in their appearance and general state, language (61,54%), state of consciousness (53,85%) and tone (50%). With respect to the work of breathing, subcostal retractions prevailed (86,21) as well as intercostal retractions (34,48%), expiratory moans (24,14%) and difficulty in speaking (17,24%).

For the circulation part of the PET, pallor was register in mucous membranes (91,86%) and skin (54,05%). The physiopathological diagnoses were stability in 68,98% of cases, 9,26% had respiratory difficulty and 9,72% had compensated shock. The decision of admission was made in 13,89% of cases while 86,11% of cases were managed in an ambulatory manner. This study provides relevant information of the Pediatric Assessment Triangle as a useful tool to identify and classify the severity of a pediatric emergency in our hospital.

Keywords: Pediatric Assessment Triangle, Emergency Service, pediatric patient *Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato de Ciencias de la Salud, Barquisimeto, Venezuela. correo electrónico: ma.angeles.sg@gmail.com. **Hospital del Seguro Social Pastor Oropeza, Barquisimeto, Venezuela.

Recibido: 10/05/2018 Aceptado: 10/06/2018 Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir Igual 4.0 Internacional

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INTRODUCCIÓN

el niño pueda manifestar. Esta situación dificulta el acceso inicial al paciente, y es posible cometer errores en la interpretación de los hallazgos del interrogatorio y del examen físico(4).

El incesante crecimiento poblacional, sobretodo de la población infantil en nuestro país, aumenta cada día la demanda de atención médica en nuestros centros asistenciales. Esta demanda incluye la atención de pacientes con padecimientos agudos y crónicos, urgentes y no urgentes. Los pacientes con padecimientos crónicos y no urgentes pueden ser atendidos en la consulta ambulatoria, en tanto que los pacientes con padecimientos agudos y urgentes ameritan una atención inmediata por su riesgo potencial de muerte.

Por lo tanto, es necesario disponer de una herramienta útil y fácil de aplicar, eficiente, válida y confiable, para determinar la gravedad de la enfermedad o lesión. Esto puede lograrse sin necesidad de tocar el paciente, a través de la visualización y al escuchar, se puede inferir la prioridad o urgencia del tratamiento. Se ha propuesto que la evaluación de triaje se puede completar de manera organizada y sistemática usando el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) (figura 1) el cual se refiere a la evaluación visual y auditiva inmediata de la apariencia, la respiración y la circulación. Este abordaje permite clasificar al paciente en categorías sencillas para el personal de salud; además, disminuye la tardanza en la atención de enfermedades o lesiones graves en el servicio de urgencias(2).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el término “urgencia” hace referencia a la aparición imprevista de un problema de origen y gravedad variables que indudablemente insta de atención por parte del sujeto o su familia. La urgencia involucra factores subjetivos y objetivos que, al relacionarse con la creciente demanda asistencial que perciben en la actualidad los centros hospitalarios, obliga a realizar una valoración previa de cada paciente por medio de herramientas sencillas y confiables que sean capaces de reconocer las patologías clínicas, así como la gravedad del problema, de forma rápida y oportuna con un breve tiempo de espera. Con tal fin se realiza el triaje de pacientes en las consultas de emergencia(1).

En este contexto, se señala que el Triaje se refiere a la evaluación rápida de un paciente en la sala de emergencias con el fin de definir la urgencia de la atención y las prioridades en la gestión. De esta manera se clasifican los pacientes según su gravedad y prioridades para brindar una atención médica más rápida y eficiente. En este sentido, debe considerarse que la atención de un niño con una enfermedad o lesión aguda requiere un conocimiento especial de las características normales y anormales del desarrollo, así como habilidades específicas en la evaluación pediátrica(3). Es por ello, que la evaluación del paciente pediátrico es un reto para el personal médico, dado que la valoración inicial se realice a un niño(a) gravemente enfermo o lesionado puede estar condicionado por varios factores, como: la ansiedad o angustia que presenten los padres por el estado clínico de su hijo, así como el temor o el miedo con el que

Figura 1. Triángulo de Evaluación Pediátrica.

Actualmente no se dispone de una herramienta en la emergencia pediátrica del Servicio Desconcentrado Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga que se adapte a las demandas del gran volumen de pacientes que son atendidos, siendo de mayor importancia aquellos que acuden con patologías que ameritan intervención inmediata por el grado de complejidad de sus enfermedades. Atendiendo a estas consideraciones, surgió la siguiente interrogante: ¿Será útil el triángulo de evaluación pediátrica como herramienta para identificar a los pacientes pediátricos con afección clínica de urgencia de forma rápida y confiable? En base a lo expuesto se plantea el objetivo de establecer la utilidad del Triángulo de Evaluación 40

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Pediátrica en pacientes que asisten al Servicio de Emergencia Pediátrica del Servicio Desconcentrado Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga.

descompensado y 7) Insuficiencia cardiorrespiratoria.

MATERIALES Y MÉTODOS

Del total de pacientes pediátricos que asistieron al servicio de emergencia, se encontró que 36,11% eran lactantes menores, seguido de lactantes mayores con 22,69%, preescolares con 20,37% y en menor frecuencia los escolares con 11,57% y adolescentes con 9,26% obteniendo un promedio de edad de 2,98 ± 3,06 años (cuadro 1). En cuanto al sexo, se obtuvo predominio del masculino con 53,70% en relación al femenino con 46,30%.

RESULTADOS

Se realizó una investigación descriptiva transversal con una muestra de 216 pacientes de 0 a 13 años de ambos sexos con alguna enfermedad que soliciten atención en el servicio de emergencia. Los criterios de exclusión fueron: pacientes ya ingresados en cama del servicio, ingreso administrativo por falta de camas en el servicio tratante, niños que fallecieron antes del triaje, niños trasladados de otra área del hospital o centro de salud público o privado. Para efectos del presente estudio se utilizó un instrumento de recolección de datos conformado por cuatro partes: Primera Parte: datos de identificación del paciente; Segunda Parte: se detallan los componentes del estado fisiológico del TEP el cual incluye 1) Apariencia o Aspecto General: a) Tono (se mueve, se sienta, se para de acuerdo a la edad), b) Interacción (estado de conciencia, interacción con el medio, trata de alcanzar objetos), c) Consolabilidad (deja de llorar al cargarlo y consolarlo, diferencia entre familiar y extraño), d) Contacto visual (movilidad ocular y rastreo visual), e) Lenguaje o llanto (acorde con la edad llanto fuerte); 2) Respiración: a) Ruidos respiratorios anormales (ronquido, dificultad para hablar, estridor, quejido espiratorio, jadeos, tos disfonía), b) Posturas Anormales (posición de olfateo, trípode, preferencia por la postura sentada), c) Retracción o tiraje (supraclavicular, esternal, intercostal, subcostal), d) Aleteo nasal (aleteo nasal en inspiración) y e) Otros (apnea, gasping, frecuencia respiratoria) y 3) Circulación: a) Palidez (piel o membranas mucosas de coloración blanca o pálida), b) Piel Moteada (decoloración en parches dado por varios grados de vasoconstricción), c) Cianosis (coloración azulada de la piel y membranas mucosas) y Tercera Parte: se categorizará en siete diagnósticos fisiopatológicos que indican la gravedad de su situación y la prioridad en su atención: 1) Estable, 2) Disfunción primaria del sistema nervioso central o metabólico, 3) Dificultad respiratoria, 4) Insuficiencia respiratoria, 5) Shock compensado, 6) Shock

Grupos de Edad RN/Lactante Menor (0-12 meses) Lactante Mayor (1-2 años) Preescolar (2-6 años) Escolar (7-12 años) Adolescentes (12-13 años) Total

Nº

%

78

36,11

49

22,69

44

20,37

25

11,57

20

9,26

216

100,0

Cuadro 1. Distribución de pacientes pediátricos según grupos de edad atendidos en el Servicio de Emergencias. Servicio Desconcentrado Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga.

De acuerdo a los lados del TEP se obtuvo que el mayor porcentaje de alteraciones corresponde a la circulación con 17,13%, seguido de respiración con 13,43% y apariencia o aspecto general con 12,04%.

Al describir la Apariencia o Aspecto General se encontró que el mayor porcentaje presentó alteraciones del lenguaje (61,54%), seguido de Estado de Conciencia con 53,85% y del Tono (si se mueve) con un 50%. Con respecto a la Consolabilidad, el 7,69% de los pacientes deja de llorar al cargarlo y consolarlo (cuadro 2).

Con relación a los resultados anormales de la Respiración, se evidencia un predominio de 41

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retracción o tiraje subcostal con 86,21% y tiraje intercostal con 34,48%; además, 24,14% presentaron quejido espiratorio y 17,24% dificultad para hablar (cuadro 3).

Apariencia o Aspecto General Tono Se mueve Se sienta Se para Interacción Estado de conciencia Interacción con el medio Trata de alcanzar objetos Consolabilidad Deja de llorar al cargarlo y consolarlo Diferencia entre familiar y extraño Contacto visual Movilidad ocular Rastreo visual Lenguaje Llanto

Nº

sólo 1,85% insuficiencia cardiorrespiratoria (cuadro 4).

Respiración Ruidos respiratorios anormales Ronquido Dificultad para hablar Estridor Quejido espiratorio Jadeos Tos disfonía Posturas Anormales Posición de olfateo Trípode Preferencia por la postura sentada Retracción o tiraje Supraclavicular Esternal Intercostal Subcostal Aleteo nasal Aleteo nasal en inspiración Otros Apnea Gasping Frecuencia respiratoria

%

13 7 2

50,0 26,92 7,69

14 3 1

53,85 11,53 3,85

2

7,69

0

0,0

2 7,69 2 7,69 16 61,54 9 34,62 n=26

Cuadro 2. Estado fisiológico de los pacientes pediátricos según resultados anormales de la apariencia o aspecto general. Servicio de Emergencias. Servicio Desconcentrado Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga.

Nº

%

1 5 2 7 1 1

3,45 17,24 6,90 24,14 3,45 3,45

1 1 2

3,45 3,45 6,90

3 1 10 25

10,34 3,45 34,48 86,21

2

6,90

1 0 0 n=29

3,45 0,0 0,0

Cuadro 3. Estado fisiológico de los pacientes pediátricos según resultados anormales de la respiración. Servicio de Emergencias. Servicio Desconcentrado Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga.

De igual manera, se valoraron los resultados anormales de la Circulación obteniendo que 91,89% presentaron palidez en membranas mucosas y 54,05% en piel; también, 21,62% reportó piel moteada y solo 5,41% cianosis.

Con respecto a la decisión de ingreso de los pacientes pediátricos atendidos en el Servicio de Emergencia, 13,89% requirieron hospitalización y 86,11% el manejo fue ambulatorio.

De acuerdo a la situación del paciente en función de la alteración de los lados del Triángulo de Evaluación Pediátrica, se logró obtener el diagnóstico fisiopatológico de los pacientes atendidos en la emergencia resultando que 68,98% estaban estables, 9,26% tenían dificultad respiratoria y Shock compensado, respectivamente y 5,56% Shock descompensado mientras que 2,31% presentaron tanto disfunción primaria del sistema nervioso central o metabólico como insuficiencia respiratoria y

DISCUSIÓN En un servicio de urgencias de Pediatría, es fundamental reconocer de forma precoz los signos clínicos que indican amenaza para la vida del paciente, permitiendo un manejo ágil y pertinente. Es por ello, que se señala que en la valoración inicial del paciente se requiere identificar rápidamente signos que indiquen el 42

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estado clínico de los tres sistemas vitales en la homeostasis corporal como son el sistema cardiovascular-hemodinámico, sistema respiratorio y sistema nervioso central(5). Esta primera aproximación corresponde al Triángulo de Evaluación Pediátrica (figura 1) basado en los componentes de la apariencia, el trabajo respiratorio y la perfusión a piel. Con estos indicadores, diversos autores refieren que se logra realizar una categorización del estado clínico y tener una aproximación de manejo rápida y adecuada(6).

siempre que sea posible, en los brazos del padre o madre, distrayéndole con juguetes e intentando abordar al niño desde su altura, para no intimidarle(1).

Continuando con otro de los componentes, se afirma que la respiración se examina de forma visual si hay signos de trabajo respiratorio y se escucha si hay ruidos respiratorios anormales(12).

En este caso, se evidenció en los pacientes estudiados un predominio de tiraje subcostal (86,21%) e intercostal (34,48%); aunque, también, se encontró quejido espiratorio (24,14%) y dificultad para hablar (17,24%).

Ciertos autores ratifican que en los niños el trabajo respiratorio es un indicador más sensible de patología respiratoria(9).

Los resultados epidemiológicos de nuestro estudio son comparables con los obtenidos por otros(7) quienes seleccionaron una muestra de 157 niños con una media de edad de 4,3 años.

Avilés et al(8) evaluaron 1.120 niños de los cuales 59,3% eran del sexo masculino y la mediana para la edad era de 3 años.

Ahora bien, el tercer componente corresponde a la circulación el cual valora el color de la piel (palidez, piel moteada, cianosis) como signo de mala perfusión y shock. En el presente estudio, se encontró que 91,89% mostraron palidez en mucosas y 54,05% en piel; en menor frecuencia se reportó piel moteada (21,62%) y cianosis (5,41%). En efecto, se menciona que la evaluación de la circulación cuando es anormal, permite orientar a un problema hemodinámico(13).

Los pacientes fueron valorados mediante la aplicación del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP). Aunque el TEP tenga tres lados, no tienen la misma importancia a la hora de reflejar el estado de un paciente. Su objetivo es identificar a los pacientes que presentan inestabilidad clínica, permitiendo tomar medidas rápidas de soporte vital. Al respecto, se logró obtener que el mayor porcentaje de alteraciones corresponda al componente de la circulación con 17,13%, luego con 13,43% el componente de la respiración y 12,04% a la apariencia o aspecto general. Fernández et al(9) obtuvo que 7,98% de los casos estudiados tenían alguna alteración del TEP, siendo el componente del triángulo con más frecuencia alterado la respiración. Estas alteraciones son muy variables dependiendo del estudio reportando alteraciones de la apariencia hasta en 35,5% de los casos, 18,5% en respiración y 32,5% en circulación(10).

Por las consideraciones anteriores, la combinación de los tres componentes del TEP configura entonces una impresión general para priorizar el tratamiento inicial. De tal manera, se menciona que Lugo et al en su estudio obtuvieron los siguientes diagnósticos fisiopatológicos, 87,9% fueron estables, 5,1% tenían dificultad respiratoria, 3,8% reportaron shock compensado, 1,9% niños tuvieron disfunción del sistema nervioso central, 0,6% falla respiratoria, y otro niño se presentó con shock descompensado(8). Estos resultados son similares a los obtenidos en el presente estudio donde 68,98% de los diagnósticos fisiopatológicos fueron catalogados como estables, seguidos de dificultad respiratoria y shock compensado (9,26%, respectivamente) y 5,56% shock descompensado aunque también se registró en menor frecuencia, disfunción primaria del sistema nervioso central o metabólico e insuficiencia respiratoria (2,31%,

Hay estudios que indican que la Apariencia o Aspecto General es el lado más importante del TEP ya que refleja el estado de oxigenación y la perfusión cerebral(11). Es así como en los pacientes pediátricos valorados en nuestro estudio predominaron los indicadores del lenguaje (61,54%), estado de conciencia (53,85%) y el tono (50%). Asimismo, se sugiere que este lado del TEP se valore primero y 43

Suárez M, Jaime M. Utilidad del Triángulo de Evaluación Pediátrica en un Servicio de Emergencia Pediátrica.

Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 39-45. ISSN: 0798-0361

cada uno) y sólo cardiorrespiratoria.

1,85%

insuficiencia

urgencias sobre los componentes de apariencia, respiración y circulación para clasificar el estado fisiopatológico del niño, determinando si se encuentra en situación estable (cuando los tres lados del TEP son normales), o si hay dificultad respiratoria, shock o disfunción del sistema nervioso central.

Queda claro que la combinación de los tres lados del TEP proporciona una evaluación rápida y precisa del estado fisiológico del paciente y cuáles son sus necesidades prioritarias, para dirigir las actuaciones siguientes. Es así como, se presenta la decisión de ingreso de los pacientes pediátricos resultando que 13,89% requirió hospitalización y 86,11% el manejo fue ambulatorio. En un estudio(10), 20,36% de los pacientes requirieron ingreso al hospital.

4. Se sugiere la realización de un estudio que contemple exclusivamente a pacientes en edad comprendida de 0 a 28 días (recién nacidos) en vista de las características específicas y especiales del grupo etario que permita determinar la importancia de la implementación del TEP de acuerdo a sus necesidades y forma de evaluación.

En consecuencia, dado la elevada demanda de atención en emergencias pediátricas es obligatoria disponer de una herramienta estructurada, uniforme, eficaz, segura, rápida, reproducible y accesible para identificar y priorizar la atención del niño con enfermedad grave como un objetivo principal de la calidad de la atención. Sin embargo, se requieren estudios para unificar el proceso de triaje pediátrico de tal manera que responda a las necesidades de los usuarios con afecciones urgentes y evite, en la medida de lo posible, errores de priorización.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Mesa J, Villanueva V, González D. Triángulo de Evaluación Pediátrica.

Canarias Pediátrica; 2013; 37(2): 88-89.

2. Jayashree M, Singhi S. Initial assessment and triage in ER. Indian J Pediatr 2011; 78(9): 1100-8.

RECOMENDACIONES

3. Dieckmann R, Brownstein D, Gausche M. The Pediatric Assessment Triangle, a novel approach for the rapid evaluation of children. Pediatr Emer Care 2010; 26(4): 312-315.

1. Fomentar de manera rutinaria el uso del Triángulo de Evaluación Pediátrica como herramienta de valoración inicial pediátrica por ser sencilla y rápida, para poder determinar rápidamente el estado del niño y la conducta inmediata a tomar, sin necesidad de exámenes complementarios, ni otras técnicas de exploración.

4. Thompson T, Stanford K, Dick R, Graham J. Triage assessment in pediatric emergency departments: a national survey. Pediatr Emerg Care 2010; 26(8): 544-8.

2. Establecer coordinación con el nivel primario de atención en salud para aplicar Triangulo de Evaluación Pediátrica de manera que aquellos pacientes que requieran hospitalización sean referidos de forma inmediata al Servicio de Emergencias Pediátrica del Servicio Desconcentrado Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga.

5. Alarcón J, Beltrán J. Triángulo de Evaluación Pediátrica. Rev Gastrohnup 2015; 17(3) supl. 1: s45-s49.

6. Haiyakulsil C, Pandee U. Validation of pediatric early warning score in pediatric emergency department. Pediatr Int 2015; 57(4); 694-8.

3. Capacitar a todo médico de primer contacto, unidades hospitalarias de primer y segundo nivel de atención médica y a aquellos especialistas en unidades de

7. Lugo S, Pavlicich V. Aplicación del Triángulo de Evaluación Pediátrica al sistema de clasificación de triaje en un 44

Suárez M, Jaime M. Utilidad del Triángulo de Evaluación Pediátrica en un Servicio de Emergencia Pediátrica.

Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 39-45. ISSN: 0798-0361

servicio de urgencias. Arch Pediatr Urug 2014; 85(4):248-253.

8. Avilés K, López A, Luévanos A, Jiménez B, García M, Ceja H, et. al. Triaje: instrumentos de priorización de las urgencias pediátricas.

Acta Pediatr Mex 2016; 37:4-16.

9. Fernández A, Ares M, García S, Martínez L, Mintegi S, Benito J. The validity of the pediatric assessment triangle as the first step in the triage process in a pediatric emergency department.

Pediatric Emergency Care 2017; 33(4): 234-238.

10. Velasco R. Triángulo de Evaluación Pediátrica. Pediatr Integral 2014; (5): 320323.

11. Horeczko T, Enriquez B, McGrath N, Gausche M, Lewis R. The Pediatric Assessment Triangle: accuracy of its application by nurses in the triage children.

J Emerg Nurs 2013; 39(2): 182-9.

12. Cázares E, Acosta M. Valoración pediátrica inicial de urgencias. Acta Pediátrica Mex 2014; 35: 82-87.

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Barrios C, Lucena M. Caracterización clínica del lupus eritematoso sistémico pediátrico.

Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 46-51. ISSN: 0798-0361

Artículo Original

BMP

CARACTERIZACIÓN CLÍNICA DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO PEDIÁTRICO. HOSPITAL PEDIÁTRICO Dr. AGUSTÍN ZUBILLAGA *Cirelia Pernía **Miriam Lucena RESUMEN El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad sistémica de etiología desconocida y con formas clínicas potencialmente mortales; puede generar disfunción de órganos vitales como riñón, pulmón o sistema nervioso. Se realizó una investigación de tipo descriptiva, transversal, cuyo objetivo fue caracterizar clínicamente a los pacientes con diagnóstico de LES ingresados en el Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga durante el período 2009-2017. La muestra estuvo conformada por 19 casos, predominando escolares (42.1%) seguido por preescolares (31,6%). El promedio de edad fue de 10 años, con un rango entre 6 meses y 14 años. 10,6% de los pacientes tenían antecedentes maternos de LES y Artritis Reumatoide, respectivamente. La fiebre y el edema fueron las manifestaciones iniciales más frecuentes seguidas de artralgias y cefaleas. La nefritis lúpica se presentó en 52,53% de los casos seguida de alteraciones cardíacas como miocarditis y estenosis aórtica (15,79%).

Anticuerpos antinucleares positivos se observaron en 45,45% de casos e hipocomplementemia en 22,73%. Se concluye que el LES está presente en la población pediátrica de nuestra región y suele presentarse como una enfermedad con manifestaciones sistémicas severas, principalmente renal y miocárdica, requiriendo hospitalización y tratamiento de remisión oportuno.

Palabras clave: Lupus Eritematoso Sistémico, caracterización clínica, pediatría, nefritis lúpica

CLINICAL CHARACTERIZATION OF PEDIATRIC SYSTEMIC LUPUS ERITEMATOSUS. HOSPITAL PEDIÁTRICO DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA .

ABSTRACT Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is a systemic disease of unknown etiology and with potentially fatal clinical forms; it can generate dysfunction of vital organs such as kidney, lung or nervous system. A cross-sectional descriptive field investigation was carried out to characterize clinically patients diagnosed with SLE admitted to the Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga during the period 2009-2017. The sample included 19 cases, predominantly school children (42.1%) followed by preschoolers (31.6%). The average age was 10 years old, with a range between 6 months and 14 years. 10.6% of patients had a maternal family history of LES and rheumatoid arthritis. Fever and edema were the most frequent initial manifestations followed by arthralgia and headaches.

Lupus nephritis occurred in 52.53% of the cases followed by cardiac alterations such as myocarditis and aortic stenosis (15.79%). Positive antinuclear antibodies was present in 45.45% of cases as well as hypocomplementemia in 22.73%. In conclusion, SLE is present in the pediatric population of our region and usually presents as a disease with severe systemic manifestations, mainly renal and myocardial, requiring hospitalization for timely remission treatment.

Key words: Systemic Lupus Erythematosus, clinical characterization, pediatric, lupus nephritis *Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Barquisimeto, Venezuela. **Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga, Barquisimeto, Venezuela. correo electrónico: miriamluceae@hotmail.com.

Recibido: 07/03/2018 Aceptado: 10/05/2018 Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional

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Barrios C, Lucena M. Caracterización clínica del lupus eritematoso sistémico pediátrico.

Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 46-51. ISSN: 0798-0361

INTRODUCCIÓN

que son poco diferenciados de los que manifiestan los adultos; sin embargo, las formas del lupus eritematoso sistémico pediátrico suelen ser más graves. En el mejor de los casos, estos pacientes cursan con la enfermedad por un periodo más largo que aquellos que la adquieren en la vida adulta(6).

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) constituye un importante problema de salud en el mundo por su impacto en los individuos desde el punto de vista biológico, psicosocial y económico. Se desconocen aspectos de vital importancia vinculados al lupus, como son el comportamiento clínico y epidemiológico de los enfermos con este diagnóstico, los factores que propician crisis o exacerbaciones de la enfermedad así como las circunstancias que favorecen el desarrollo de daño progresivo en diferentes órganos en los pacientes afectados por esta patología(1).

El Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas en Venezuela reporta que en el período 1995-2004 se presentaron 4.252 casos de Lupus Eritematoso Sistémico lo que representa el 7% de los pacientes reumáticos.

En el año 2004 se presentaron 790 nuevos casos lo que corresponde a 9% de los pacientes reumáticos a nivel nacional. En este lapso, el estado Lara fue el que reportó mayor número de casos de enfermedades reumáticas a nivel nacional, cerca de 900 casos(7).

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida en el que la herencia, el entorno y los cambios hormonales juegan un papel importante. Afecta a todas las edades, pero es más frecuente en la adolescencia y etapa adulta y es de predominio en el sexo femenino (2). En esta enfermedad se producen anticuerpos contra múltiples autoantígenos siguiendo un curso clínico de exacerbaciones y remisiones.

El compromiso de órganos vitales la hacen una enfermedad que exige un diagnóstico precoz y una atención absoluta de sus manifestaciones clínicas a fin de limitar el daño y la incapacitación del individuo(3).

En Venezuela, es poca la literatura que existe sobre LES en edad pediátrica. En nuestro país la incidencia es del 1,2% entre 0 y 9 años y la mortalidad es mayor cuando la enfermedad se inicia antes de los 8 años de edad(11). En el Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga de la ciudad de Barquisimeto, estado Lara, se han detectado registros de pacientes con LES y se evidencia una frecuencia elevada de complicaciones asociada, lo que empeora el cuadro clínico y pronóstico. Sin embargo, no existen trabajos de investigación que evidencien las características clínicas del LES en pacientes pediátricos ingresados en dicho hospital. En virtud de lo anteriormente expuesto, se realiza la presente investigación.

Los datos pediátricos sugieren que la incidencia de aparición del LES antes de los 19 años es de 6 a 18.9 casos por cada 100.000 individuos con predominio del sexo femenino. En niñas y adolescentes de descendencia africana, hispanos nativoamericanos y personas del sudeste y sur de Asia, la incidencia aumenta a 20-30 casos por cada 100.000 individuos. En el lupus pediátrico, la edad promedio al diagnóstico es de 12.2 años sin embargo se han reportado casos de LES en menores de 2 años.

El lapso entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico varía de un mes a 3.3 años(4). Según Wallace y Hann(5), los antecedentes familiares de LES y de enfermedades de tejido conectivo en familias de primer grado es el factor más asociado con el desarrollo de LES. El lupus eritematoso pediátrico tiene una presentación, evolución clínica y hallazgos inmunológicos

MATERIALES Y MÉTODOS La muestra estuvo conformada por 19 casos con diagnóstico de LES según los criterios de la American College of Rheumatology en edades entre los 0 meses hasta los 18 años de edad ingresados en el Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga durante el periodo 20092017. Se diseñó una ficha de recolección de datos la cual fue llenada por escrito y fue estructurada de la siguiente manera: Parte A. Datos de identificación: edad y sexo en los pacientes pediátricos. Parte B. Antecedentes familiares. Parte C: Manifestaciones clínicas en 47

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pacientes pediátricos con LES. Parte D: Alteraciones de laboratorio que presentan los pacientes pediátricos con LES. Parte E: tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas hasta realizar el diagnóstico de la enfermedad.

Parte F: Alteraciones de órganos y sistemas.

Los datos obtenidos fueron procesados en el Programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 20.

DISCUSIÓN El Lupus Eritematoso Sistémico es una enfermedad de base genética, autoinmune de evolución crónica, poco frecuente en niños, que puede afectar múltiples órganos, aparatos y sistemas, como hematopoyético, sistema nervioso central, renal, cardiovascular, siendo una causa de letalidad importante. Su presentación clínica, evolución y pronóstico varían y la progresión puede ser relativamente lenta o rápidamente deletérea.

Su reconocimiento, tratamiento adecuado y precoz mejoran el pronóstico de esta enfermedad multisistémica.

RESULTADOS Se detectó que predominó el inicio del LES en escolares con 42.1%, seguido por los preescolares con 31,6%, adolescentes con 15,8% y lactantes menores con 10,5%. El promedio de edad fue de 10 años con un rango entre 6 meses y 14 años. 73,7% de los pacientes eran del sexo femenino y 25,3% del sexo masculino. 78,8% de los pacientes no tenían antecedentes familiares mientras que 10,6% tenían antecedentes maternos de LES y Artritis Reumatoide, respectivamente. En el 94,7% de los pacientes el diagnóstico fue realizado después de los 4 meses de la sospecha clínica de la enfermedad.

Caggiani et al(8) describe que la edad promedio en su estudio fue de 11 años, con un rango de 3 a 15 años. En el presente estudio el rango de edad es comparable con el estudio anterior. En nuestro estudio predominó el sexo femenino lo cual concuerda con lo descrito por Cuevas et al(9), Claros et al(4) y otros(8,10-11). En relación a los antecedentes familiares, Pérez et al(12) estudiaron cuatro recién nacidos con LES en los cuales encontraron antecedentes maternos de esta enfermedad y de Síndrome de Sjögren.

En cuanto al tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de la enfermedad, se encontró un diagnóstico tardío en 94,7% de los casos. Claros et al(4) reportan que el lapso entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico varía de un mes a 3.3 años con una media de 4 meses.

En relación a las manifestaciones clínicas iniciales más frecuentes la fiebre y edema fueron las más frecuentes (52,63%) seguidas de artralgias (47,37%) y cefaleas (26,33%). En tercer lugar se presentaron lesiones en piel y palidez cutaneomucosa (15,79%). Los síntomas menos frecuentes fueron lesiones en encías, lesiones oculares, adenopatía y uveítis.

Ahora bien, en la muestra estudiada las manifestaciones clínicas iniciales más frecuentes fueron fiebre y edema, seguida de artralgias y cefaleas. En tercer lugar se presentaron lesiones en piel y palidez cutaneomucosa.

Los síntomas menos frecuentes fueron lesiones en encías, lesiones oculares, adenopagía y uveítis. En este sentido, Cuevas et al(9) encontraron como manifestaciones clínicas en una paciente de diez años, caída del cabello, dolor abdominal, eritema malar y en el área del lacrimal izquierdo y lesiones purpúricas en los pulpejos de las manos, en los pies y en los talones. En la orofaringe encontraron aftas, estomatitis y enantema. Por su parte, Guibert et al(13)

La afectación renal dada por nefritis lúpica se presentó en 52,53% de los casos, seguida de alteraciones cardíacas como miocarditis y estenosis aórtica (15,79%), alteraciones respiratorias/hematológicas (10,53%) y alteraciones neurológicas/oculares (5,26%).

Los anticuerpos antinucleares fueron positivos en 45,45% de los casos; en 22,73% se encontró hipocomplementemia a predominio de C3 y C4 y en 9% de los pacientes el inhibidor lúpico estaba presente.

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encontró manifestaciones clínicas tales como artritis (86,2%), fotosensibilidad (67,6%), eritema malar (58,8%) y fiebre (53,9%). Por otro lado, Claros et al(4) describen entre las manifestaciones clínicas, dolor a nivel de rodillas y caderas, fiebre, astenia, adinamia, edema de miembros inferiores, dificultad y dolor a la deambulación, ulceras en mucosa labial, extremidades con dolor a la movilización pasiva y activa, sin signos inflamatorios. De igual manera, Ferreira et al(11) encontraron que la clínica predominante fue edema, afecciones de piel y artritis. Todas estas manifestaciones clínicas son reflejo del daño subyacente que produce la enfermedad traducido en inflamación y lesión de múltiples órganos por depósito de inmunocomplejos en articulaciones, piel, riñones, sistema nervioso central(8).

difusa (clase IV de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud). En el niño y en el adolescente son más frecuentes las formas graves de presentación con manifestaciones nefrológicas, neurológicas, respiratorias, cardiovasculares y hematológicas lo que conlleva a la necesidad de tratamientos inmunosupresores habitualmente enérgicos y prolongados para mejorar el pronóstico.

En los pacientes estudiados, se encontraron alteraciones cardíacas tipo miocarditis en el 15,79% de los casos. Pérez et al(12) refieren en su estudio el hallazgo de bloqueo cardíaco de 3° grado. Las manifestaciones cardiovasculares se ven con una frecuencia que oscila entre 10 a 40% siendo la pericarditis y la miocarditis las formas de presentación más frecuentes. En la serie de Caggiani et al(8) las manifestaciones cardiovasculares se encontraron en el 22% de los enfermos con tres casos de pericarditis, uno asintomático y dos que presentaron dolor precordial. El derrame fue moderado en los casos sintomáticos no requiriendo evacuación.

El LES es una enfermedad con una naturaleza heterogénea lo que hace que su diagnóstico sea un reto médico debido a que no existe un síntoma o hallazgo exclusivo para hacer el diagnóstico. Según los nuevos criterios de Systemic Lupus International Collaboration Clinics (SLICC), la existencia de nefropatía más un criterio inmunológico como anticuerpos antinucleares (ANA o anticuerpo anti DNA (AntiADNds) sería suficiente para realizar el diagnóstico(8).

El LES es raro antes de los 5 años. En esta casuística se presentaron dos casos de LES en un paciente de 6 meses y de un año que comenzaron su enfermedad como una púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). En uno de los casos existía el antecedente de lupus en la madre. De igual manera, en la casuística de Caggiani et al(8) se presentó un caso de LES en paciente de 1 año y 5 meses, cuya enfermedad se manifestó como una PTI. En nuestro estudio, los anticuerpos antinucleares fueron positivos en 45,45% de los casos y en 22,73% se encontró hipocomplementemia a predominio de C3 y C4. En relación a este aspecto, Guibert et al(13) detectó la presencia de anticuerpos antinucleares en 64,7% de los casos de LES. Claros et al(4) reportaron factor reumatoide positivo, células LE positivo y anticuerpos antinucleares positivos en paciente con LES. En cuanto a los elementos inmunológicos involucrados, en el presente estudio la disminución del complemento se debe al carácter propio de la patología con consumo del mismo, hecho que se ha evidenciado en más de la mitad de los pacientes en otros estudios.

Por otra parte, la afectación de uno u otro órgano es algo que no puede predecirse. En este estudio, el daño a órgano o sistema más frecuente fue la nefritis lúpica seguida de alteraciones cardíacas como miocarditis y estenosis aórtica. Luego se presentaron en orden de frecuencia derrame pleural y púrpura trombocitopénica. Un adolescente de 14 años presentó simultáneamente nefritis lúpica y derrame pleural y un paciente de 5 años presentó uveítis y púrpura trombocitopénica.

De igual manera, Guibert et al(13) reporta que la tercera parte de los pacientes de la cohorte por él estudiada, desarrolló daño a algún órgano o sistema. Claros et al(4) encontraron nefritis lúpica clase IV confirmada por biopsia renal.

Ferreira et al(11) reportan que 71% de los pacientes de su estudio presentaron lesión renal siendo la más frecuente la glomerulonefritis 49

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Es de resaltar que en uno de los pacientes de nuestro estudio se encontró la presencia del inhibidor lúpico también conocido como anticoagulante lúpico (LA) el cual consiste en una serie de autoanticuerpos producidos por el sistema inmune que van dirigidos contra estructuras propias del organismo (American Association for Clinical Chemistry, 2018). La prueba de LA no se emplea para diagnosticar el LES. Se usa el término “anticoagulante” porque en realidad el LA interfiere con las pruebas de coagulación que se realizan en el laboratorio. En el síndrome antifosfolípido (SAF) o síndrome de Hughes se encuentra la positividad de anticuerpos antifosfolípido (AAF) de los cuales los más conocidos son el anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipina y los anticuerpos antiß2glicoproteína I(14).

2. Molina J; Anaya J y Molina J. Lupus Eritematoso: Manual práctico para médicos y pacientes. Medellín: CIB. Colombia. 2005.

3. Morales A y Ramírez H. Frecuencia de afectación de Sistema Nervioso Central en pacientes con lupus eritematoso sistémico.

Trabajo de grado no publicado para optar al título de especialista en Medicina Interna.

Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado.

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5. Wallace DJ y Hann BV. Epidemiology of Systemic Lupus Erythematosus. Dubois’ Lupus Erythematosus. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997.

RECOMENDACIONES 1.

2.

Se recomendará al personal médico que labora en el área pediátrica que aun cuando el LES es poco frecuente en la infancia, debe sospecharse en todo niño con dolor articular, manifestaciones sistémicas y daño orgánico, predominando en la población estudiada la afección renal y cardíaca.

6. Olmos F, Suárez L, Sotelo N, Majarrez N. Lupus Eritematoso Sistémico en la Edad Pediátrica. Bol Clin Hosp Infant 2014; 31(2): 101-106.

7. Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas (sin fecha). Distribución de la población de pacientes reumáticos por enfermedad, período 1995-2004.

Venezuela. Autor.

Si bien el LES en pediatría es una patología de baja incidencia, la gravedad y evolución crónica que ésta representa hace que sea imperativo plantear la sospecha diagnóstica precoz para evitar la evolución tórpida con el fin de mejorar el pronóstico de estos niños.

8. Caggiani M. Lupus eritematoso sistémico en niños y adolescentes. Archivos de Pediatría del Uruguay 2015; 86(4): 3.

3. Es indispensable el seguimiento a largo plazo de los pacientes que desarrollaron un LES en la infancia, ya que tienen riesgo aumentado de reactivación después de la remisión de los síntomas así como desarrollar otras enfermedades autoinmunes en la infancia tardía o en la adultez.

9. Cuevas M, Olmedo S, Jiménez A. Lupus eritematoso sistémico: A propósito de un caso clínico con presentación cutánea.

Pediatría Atención Primaria 2013; 15(57): 55e5-55e9.

10. Guerra y Acosta.

Caracterización epidemiológica del Síndrome Metabólico en Pacientes con Diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico evaluados en la Unidad de Reumatología del Hospital Ruiz y Páez. Trabajo de grado presentado para optar al título de especialista en medicina

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Artículo Original

BMP

PROPUESTA DE PROGRAMA PSICOEDUCATIVO DE ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO ANTE EL ESTRÉS DE CRIANZA DIRIGIDO A PADRES Y REPRESENTANTES *Gabriela Díaz **Amanda Duin RESUMEN Esta investigación tuvo como propósito realizar la propuesta de un programa psicoeducativo para desarrollar estrategias de afrontamiento de estrés de crianza dirigido a los padres y representante de la consulta de Psicología Infantil del Hospital Militar Dr. José Ángel Álamo. La muestra estuvo conformada por 40 sujetos que asistían con sus hijos a la consulta en el periodo enero-febrero del 2018. La presencia de estrés de crianza y estrategias de afrontamiento se evaluó a través de aplicación de un cuestionario modificado, usando el Test de Estrés Parental (Abidin) y el Test de Estrategias de Afrontamiento (Carver). 54% de los participantes tenían un funcionamiento psicológico inadecuado, 65% reportaron ausencia de recursos personales y 53% de los sujetos señalan que está presente el apoyo familiar y social. En la mayoría de los participantes están presentes estrategias adecuadas de afrontamiento tales como resolución de problemas, búsqueda de apoyo social, reevaluación, regulación afectiva y búsqueda de información. El estudio de factibilidad proporcionó resultados favorables para diseñar un programa psicoeducativo que incluya estrategias de afrontamiento del estrés de crianza bajo la modalidad de cuatro talleres vivenciales teórico–prácticos que le brinden herramientas a los padres para entender la naturaleza de su rol, el neurodesarrollo de los niños y estrategias de disciplina positiva.

Palabras clave: estrés de crianza, Test de Estrés Parental, Test de Estrategias de Afrontamiento

PROPOSAL FOR A PSYCHOEDUCATIONAL PROGRAM OF COPING STRATEGIES FOR PARENTING STRESS ADDRESSED TO PARENTS AND PARENTS REPRESENTATIVES ABSTRACT The purpose of this research was to propose a psychoeducational program to develop parenting stress strategies for parents and parent’s representative of children that attend the children's psychology office of the Hospital Militar Dr. José Ángel Álamo. The sample included 40 subjects that attended the consult in the January-February 2018 period. In the diagnostic phase, the presence of parenting stress and coping strategies was determined through the application of a modified questionnaire using the Parental Stress Test (Abidin) and the Coping Strategies Test (Carver). The results showed that 54% of participants had an inadequate psychological functioning, 65% had absence of personal resources and 53% had social and family support The majority of subjects had adequate coping strategies which included conflict resolution, search for social support, reevaluation, afective regulation and search for information. The feasibility study provided favorable results to design a psychoeducational program to develop coping stress strategies in the form of four (04) theoretical-practical workshops which will provide parents with tools to understand the nature of their role, the neurodevelopment of children and positive discipline strategies.

Keywords: parental stress, Parental Stress Test, Coping Strategies Test *Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato de Ciencias de la Salud, Barquisimeto, Venezuela. correo electrónico: 2010.psic@gmail.com. **Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato de Ciencias de la Salud, Departamento de Ciencias Funcionales, Barquisimeto, Venezuela. correo electrónico: amandaduin@gmail.com.

Recibido: 18/04/2018 Aceptado: 10/05/2018

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INTRODUCCIÓN

situación tiende a agravarse si los padres tienen escasos recursos económicos, poco apoyo social, problemas de salud física o psicológica, poseen hijos con problemas de conducta, compromisos físicos, cognitivos o psicológicos(2).

El convertirse en padres es uno de los cambios más importantes de la vida adulta. Este nuevo rol puede traer consigo sentimientos de miedo, ansiedad, confusión y alegría pero todas estas emociones entremezcladas pueden a su vez desorganizar al adulto y confundir al niño. Ha sido documentado por diversos investigadores que interacciones de baja calidad entre los niños y sus padres pueden generar dificultades en el afrontamiento de las crisis de desarrollo a lo largo del ciclo vital del ser humano.

Los factores estresores dan lugar a la práctica de cuidado y crianza de baja calidad y con frecuencia se relacionan con el desarrollo en los niños de conductas agresivas y de bajo autocontrol(3). Estas conductas disruptivas en el niño, descritas en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV-TR (DSM-IV)(4), pueden ocasionar problemas en la relación paterna/filial trayendo como consecuencia el deterioro de la comunicación, sobreprotección y una disciplina inadecuada, que se asocian a un deterioro clínicamente significativo de la actividad individual o familiar.

Inicialmente el concepto de estrés estaba limitado a la vida laboral del individuo pero en la década de los noventa se acuñó el término de estrés de crianza. El Modelo de Estrés de Crianza de Abidin(2) supone que las fuentes de estrés son aditivas y multidimensionales en origen y clase y van desde eventos vitales como la muerte de un familiar hasta los sentimientos subjetivos de las madres por sus responsabilidades en la crianza. El modelo plantea que evaluar las percepciones de la madre en relación a las características del hijo y de ella misma va a ser fundamental para conocer el grado de estrés personal y el relacionado con la crianza infantil y plantea dos dimensiones; la dimensión del niño la cual va a estar conformada por la adaptabilidad, aceptación por los padres, demanda, humor y distractividad y la dimensión de la madre la cual estará conformada por la depresión, infelicidad y culpa de los padres, apego parental, restricción impuesta por el papel de la madre, sentimiento de competencia, aislamiento social y por último la salud de la madre.

Para el manejo del estrés se han desarrollado teorías sobre estrategias de afrontamiento del mismo. El término afrontamiento se refiere a los mecanismos de defensa maduros que favorecen la adaptación del individuo haciendo énfasis en el papel que juegan las valoraciones cognitivas en la constitución de las emociones y del estrés, fenómenos que se consideran más procesos que estados. Lazarus(5) describe su teoría como transaccional ya que es una característica que contrasta con la de otras teorías centradas en las situaciones o en las respuestas características del estrés. Las teorías centradas en la situación han enfatizado la descripción y medición del tipo de condiciones que generan estrés. En cambio, las teorías centradas en las respuestas mide reacciones físicas y psicológicas que suelen presentarse en condiciones estresantes(6).

El estrés de crianza surge debido a que el proceso de crianza de los hijos tiene características complejas que demanda un gran consumo energético físico y psicológico en los padres relacionado con el cuidado asistencial del niño, la formación de hábitos y las normas disciplinarias con una alta exigencia de tiempo, sabiduría, paciencia, afectividad y amor.

Asimismo, es importante las actitudes de los padres en temas tales como la salud, nutrición, importancia del ambiente físico y social. Esta

MATERIALES Y MÉTODOS La presente investigación es un estudio descriptivo transversal cuya muestra estuvo conformada por 40 madres y representantes de niños(a) que asistieron a la consulta de Psicología Infantil del Hospital Militar Dr. José Ángel Álamo. Los criterios de inclusión en el 53

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estudio fueron: 1) que supieses leer y escribir; 2) que asistiesen a la consulta de Psicología Infantil y 3) que manifestasen a través del consentimiento informado su deseo de participar en el estudio. Los criterios de exclusión fueron 1) que manifestarán su decisión de no participar en el estudio y 2) que no supiesen leer ni escribir.

educación de su hijo (a). En relación a la dimensión recursos personales, 65% de los sujetos afirman que no cuentan con los recursos personales necesarios para la crianza de su hijo(a), mientras que 35% si los posee.

Los recursos personales se definen como aquellas capacidades, saberes, destrezas y rasgos de carácter que facilitan el acceso de una persona a la felicidad.

Con respecto a la dimensión apoyo social y familiar, 53% de los sujetos de estudio señalan que está presente el apoyo familiar y social mientras que 47% indica ausencia. Además, se encontró que 70% de los participantes no reciben apoyo de las instituciones educativas para el manejo de las conductas de su hijo y como aspecto positivo 95% de los participantes no utilizan alcohol o drogas para el manejo del estrés de crianza.

Para la recolección de información se utilizó un cuestionario con la finalidad de determinar la presencia de estrés de crianza manejado por los padres y representantes y las estrategias de afrontamiento utilizadas por los mismos con preguntas relacionadas con las variables establecidas en la operacionalización, realizando una adaptación entre el Test de Estrés Parental o Parenting Stress Index (PSISF) creado por Abidin y el Test de Estrategias de Afrontamiento del Estrés (COPE-AS) desarrollado por Carver y colaboradores (1989) y adaptados a las necesidades de esta investigación y a la población de estudio. De allí, el instrumento fue elaborado con una escala de frecuencia para determinar la presencia o ausencia de estrés de crianza y de estrategias de afrontamiento y quedó constituido por 43 preguntas tomando en consideración las variable estrés de crianza y estrategias de afrontamiento donde los evaluados podían seleccionar entre cuatro opciones.

En cuanto a las estrategias de afrontamiento, en la mayoría de los participantes están presentes estrategias adecuadas como la resolución de problemas, la búsqueda de apoyo social, la reevaluación, la regulación afectiva y la búsqueda de información ante el manejo del estrés de crianza. Sin embargo, está ausente la búsqueda de distracciones como estrategia adecuada para el manejo del estrés de crianza.

Se puede inferir que estos resultados pueden reflejar la situación económica del país la cual deja poco capital disponible para invertir en actividades recreativas. En relación a las estrategias de afrontamiento inadecuadas, no están presentes la huida, la evitación, la desesperación, el aislamiento social, la negociación y la oposición, dimensiones que favorecen el manejo del estrés de crianza. Estos resultados en relación al uso adecuado de estrategias se debe en parte a que los participantes son padres de pacientes regulares en la consulta de Psicología Infantil del Hospital Militar Dr. José Ángel Álamo y probablemente se le ha proporcionado algunas herramientas para el manejo adecuado del estrés de crianza; sin embargo la presencia de esta dimensión inadecuada sugiere la necesidad de implementar actividades psicoeducativas para el uso de estrategias de afrontamiento adecuado.

Los datos recogidos con la aplicación de los instrumentos para medir la presencia de estrés de crianza y las estrategias de afrontamiento utilizadas por los padres o representantes fueron reagrupados en dos indicadores, presencia o ausencia/adecuado o inadecuado para realizar un mejor análisis a través del paquete estadístico Excel versión 2010. Los resultados fueron expresados en frecuencias absolutas y frecuencias relativas o porcentuales.

RESULTADOS Se presentan los resultados de la dimensión funcionamiento psicológico de los padres. En esta dimensión, 54% de los sujetos de estudio señalan tener un funcionamiento psicológico inadecuado, y 46% señalan poder controlar las situaciones relacionadas con la crianza y

En función a los resultados de la presente investigación se concluye que los padres y 54

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representantes que asisten a la consulta de Psicología Infantil de esta institución se verían beneficiados de la aplicación de un programa psicoeducativo sobre estrategias de afrontamiento ante el estrés de crianza resaltando la importancia de la dimensión de búsqueda de información que refleja la necesidad de los padres de aprender sobre la crianza, los síntomas y manejo adecuado de las conductas y la disposición para asistir a un programa psicoeducativo sobre estrategias de afrontamiento del estrés de crianza.

Estadístico de los Trastornos Mentales DSMIV-TR(4) se plantea que el uso de alcohol y drogas lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, escuela o el hogar.

El consumo de este tipo de sustancias ocasiona problemas sociales o interpersonales. La ausencia de esta dimensión en nuestro estudio proporciona un factor protector en los padres debido a que no recurren a este tipo de sustancias para huir o evitar el estrés de crianza.

En relación a las estrategias de afrontamiento en la mayoría de los participantes están presentes estrategias adecuadas como la dimensión resolución de problemas. Esta estrategia de afrontamiento al estrés hace alusión a la búsqueda de acciones que movilizan la energía vital del individuo hacia la búsqueda de soluciones y/o estrategias centradas en la resolución de un problema lo cual disminuye los niveles de estrés(9).

DISCUSIÓN En el cuanto al estrés de crianza, la dimensión funcionamiento psicológico de los padres hace referencia a la ausencia o presencia de enfermedades mentales y/o experiencias traumáticas vivida por los padres durante su niñez. La presencia de este indicador en la muestra del estudio podría determinar la interacción padre/hijo de forma negativa predisponiendo al padre en su ejercicio del rol paterno. En la propuesta teórica de Abidin, dentro de la dimensión de recursos personales, se agrega a esta definición factores como el divorcio, las relaciones interpersonales, la relación de la madre y el padre, o la relación de los mismos con el entorno, aclarando que la disponibilidad de estos recursos personales no sólo depende del individuo sino también del entorno en donde se desarrolle. La mayoría de los padres encuestados afirmaron no contar con estos recursos personales. Por lo tanto la presencia de los mismos es necesaria para ayudar a los padres a autorregularse frente el manejo del estrés de crianza.

Continuando con la dimensión de apoyo social, en 55% de los sujetos está presente la búsqueda de apoyo social como estrategia de afrontamiento. En tal sentido se plantea que la búsqueda de apoyo social es la estrategia de afrontamiento más frecuente(9). Pese a ello, en 45% de la muestra es necesario construir redes de apoyo para expresar sus pensamientos en torno a la crianza.

En relación a la dimensión distracción estuvo ausente en la mayoría de los encuestados. Se afirma que la distracción se asocia a menor depresión y malestar. Es así como los intentos activos para tratar con una situación estresante mediante el enganche en una actividad agradable, ayuda a mejorar el humor y favorece que los padres se encuentren más dispuestos a ejercer su rol paterno(9).

Tanto en el modelo de Webster-Stratton(7) como en el de Abidin(1) se resalta la importancia de la percepción de los padres en recibir apoyo social como un factor determinante en el manejo del estrés de crianza.

Los resultados de la presente investigación sugieren que la muestra de estudio recibe apoyo familiar en el cuidado de sus hijos. En tal sentido se plantea que las madres que reciben apoyo familiar o materno manejan menores niveles de estrés de crianza(8). Por otro lado la dimensión de uso de drogas y alcohol estuvo ausente. En el Manual Diagnóstico y

La dimensión reevaluación estuvo presente en el estudio. En tal sentido se afirma que las madres que reevalúan su rol materno se sienten más vinculadas emocionalmente con sus hijos, percibiendo su rol más positivo(8). Esta estrategia centrada en los intentos activos de reestructuración cognitiva sobre la situación estresante ayuda a los padres a sentirse más satisfechos en el ejercicio de su rol paterno(9).

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Con respecto a la dimensión regulación afectiva se observó que 65% de los encuestados presenta regulación afectiva como una estrategia de afrontamiento ante la crianza de su hijo. La regulación afectiva hace referencia al manejo y expresión de forma asertiva de las emociones; la presencia de esta estrategia ayuda a que los padres eviten actuar de manera impulsiva ante las conductas inadecuadas de sus hijos(as). En tal sentido, Casullo et al(8) concluyen que las madres que poseen una vinculación segura con sus hijos son las que reciben apoyo social y familiar y en consecuencia afrontan mejor el estrés.

estudio necesita orientación afrontamiento inadecuado.

ante

este

En la dimensión aislamiento social como estrategia de afrontamiento, en el 84% de los encuestados se encontró ausente. Se afirma que el aislamiento social se puede presentar más por las características individuales de los niños (temperamento o condición) que por las características de los padres(3); de igual forma se plantea que otro factor que puede atenuar esta dimensión es el apoyo social, en cuanto al estrés de crianza, recibido por los padres.

En relación a la dimensión negociación, la mayoría de los encuestados del estudio señalan estar dispuesto a negociar ante las situaciones de estrés cotidiano. En tal sentido se plantea que en el ámbito de la autodeterminación personal, se considera una respuesta constructiva o autónoma a los miedos coercitivos, pudiéndose asociar también a la comunicación asertiva(9). La presencia de esta estrategia de afrontamiento ayuda a los padres a afrontar de manera adecuada situaciones de la vida cotidiana que puedan resultar estresantes en la crianza.

Con respecto a la dimensión búsqueda de información, la mayoría de los encuestados busca información necesaria para afrontar de forma correcta la crianza de sus hijos. Esta estrategia de aprender más sobre la situación estresante incluidas sus causas, consecuencias y significado, constituye una forma habitual de responder al estrés(9). En la presente investigación se tuvo la limitante de no indagar la fuente donde el encuestado buscaba la información.

Referido a las estrategias de afrontamiento inadecuadas, la dimensión huida/evitación estuvo ausente en la mayoría de los encuestados. Cuando esta estrategia se centra en no afrontar el problema, afecta de manera directa la vinculación afectiva padre-hijo; vínculos de mala calidad pueden afectar la percepción que tienen los padres de su rol paterno. Como se observa en los resultados. los padres no buscan huir/evitar la situación estresante.

Finalmente la dimensión oposición estuvo ausente en nuestro estudio. Esta estrategia de afrontamiento inadecuada, cuando está presente, genera en los padres un componente conflictivo y de expresión de emociones negativas ante estresores interpersonales, incluyendo la confrontación o expresión de enojo a terceros, agresión o culparles atribuyéndoles la responsabilidad del problema.

De este modo, la ausencia de esta dimensión, sugiere una mejor percepción del rol paterno.

La dimensión desesperación estuvo ausente en la mayoría de los encuestados. Con lo que respecta a esta dimensión se plantea que esta respuesta se caracteriza por el abandono conductual (aceptar que no se puede hacer nada) unido a la impotencia (rendirse, indefensión) que serían clásicas del constructo de indefensión aprendida(9). Los resultados de esta investigación demuestran que los padres no se desesperan ante la crianza de sus hijos lo que demuestra su compromiso y disposición ante su rol. Sin embargo, 21% de los sujetos de

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Díaz G, Duin A. Propuesta de un programa psicoeducativo de estrategias de afrontamiento ante el estrés de crianza dirigido a padres y representantes. Boletín Médico de Postgrado 2018; 34(2): 52-57. ISSN: 0798-0361

3. López S, Martínez R. (2012). Prácticas de crianza y problemas de conducta en preescolares: un estudio transcultural. Tesis Doctoral. Publicada. Universidad de Granada. Madrid.

4. Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales DSM-IV-TR. (1994).

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NORMAS PARA LOS AUTORES

El Boletín Médico de Postgrado es una publicación científica, arbitrada e indizada para la difusión de resultados de las investigaciones nacionales e internacionales realizadas en el campo de la salud. Su línea editorial se inscribe en la consideración de distintos enfoques a objeto de responder a la complejidad de los fenómenos relacionados con el objeto de investigación.

Su propósito es crear escenarios para el desarrollo del pensamiento crítico en el campo de la salud humana sobre la base de la democratización del conocimiento, revalorizando la vinculación de la práctica de la investigación científica con la atención y resolución de los problemas socialmente relevantes.

El Boletín Médico de Postgrado es una publicación periódica que hasta el año 2017 fue de publicación trimestral, con cuatro números al año (4 números por volumen) y a partir del año 2018 cambió a circulación semestral con un volumen y dos publicaciones por año, el número 1 que corresponde al lapso enero-junio y el número 2 que corresponde al lapso julio-diciembre. Está disponible en formato electrónico a través de las siguientes direcciones web: https://revistas.ucla.edu.ve/index.php/bmp y en http://bibvirtual.ucla.edu.ve/bolmed/.

El Boletín Médico de Postgrado se divide en ocho secciones: 1. Artículos originales: estos artículos constituyen resultados originales de investigaciones sobre la salud humana y áreas afines, enfocados desde una visión compleja e interdisciplinaria. Se caracterizan por: a) Presentar hallazgos científicos de, investigaciones realizadas mediante trabajo de campo, encuestas, censos, casos clínicos y b) Ofrecer una interpretación teórica de éstos u otros hallazgos, incrementando o reestructurando los conocimientos sobre un determinado saber.

2. Sistematización de Experiencias: estos artículos incluyen los resultados de investigaciones sobre los saberes producidos en una experiencia vivida, ya sea en la práctica docente, clínica, gerencial, comunitaria o de investigación, por diferentes sujetos, mediante la recopilación, análisis y valoración de sus acciones.

3. Ensayos: constituyen escritos de reflexión crítica cuyo objetivo será estimular la discusión en temas de interés en salud humana (entre otros, políticas y sistemas de salud, equidad, servicios de salud, educación, ética.) Debe estar apoyado en una adecuada, suficiente y actualizada documentación 4. Revisión: son artículos que muestran el resultado de un análisis de información reciente, en un intento de sintetizar los resultados alcanzados sobre un tema determinado relacionado con la salud humana. La revisión puede realizarse siguiendo alguna de las metodologías aceptadas para tal propósito.

5. Reseña Crítica: consisten en una síntesis comentada de una obra publicada ya sea libros, revistas u otros tipos de publicaciones sobre algunos de los campos o temas de la salud pública, con el objeto de ofrecer una visión, interpretación y valoración personal del texto escogido por parte de los investigadores.

6. Presentación de casos: son ejemplos de casos clínicos con alguna particularidad o hallazgo especial con su correspondiente revisión de la literatura.

7. Cartas al Editor: son observaciones, críticas y sugerencias sobre lo publicado en el Boletín Médico de Postgrado o en otra revista científica que no hayan sido publicados en ninguna revista o medio de comunicación. Las cartas al editor pueden tener múltiples propósitos entre los cuales pueden mencionarse: a) emitir un juicio crítico acerca de un hecho salud de dominio público; b) opinar acerca de algunos aspectos de la política editorial de la revista en cuestión y c) desarrollar, aclarar o explicar particularidades de un trabajo de investigación publicado recientemente en la revista.

8. Imágenes en Medicina: es un artículo ilustrado con imágenes que explican una enfermedad.

Derechos legales y criterios generales de publicación El Boletín Médico de Postgrado se reserva todos los derechos de autor (copyright) de acuerdo con los términos de la legislación vigente. El material publicado en la revista podrá reproducirse total o parcialmente siempre y cuando se cuente con la autorización expresa, por escrito, y se cite la fuente.

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Las contribuciones deben ser originales e inéditas, escritas en español o inglés, y no podrán presentarse a ninguna otra revista mientras se encuentren sometidos a la consideración del Boletín Médico de Postgrado.

Podrán aceptarse trabajos completos publicados previamente en forma de resumen o trabajos no publicados presentados en congresos o seminarios.

Cada trabajo se acompañará con una correspondencia del o los autor(es) en donde se especifique que no ha sido publicado previamente.

Los artículos firmados son responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan la opinión de la revista o de la institución a la que está afiliada.

Criterios Específicos de Publicación y Proceso de Selección El Boletín Médico de Postgrado publica artículos en español o en inglés sobre temas de salud y áreas afines. El Boletín no realiza traducciones y sólo publica los trabajos en el idioma original (español o inglés).

Como criterios de selección utiliza la idoneidad del tema para la revista, solidez científica, originalidad, actualidad y oportunidad de la información, así como también coherencia metodológica y acatamiento de normas bioéticas.

Los trabajos que el Comité Editorial considera pertinentes se someten al proceso de revisión por pares el cual implica: Una primera revisión realizada por el Comité Editorial en la que se determina la importancia, relevancia y profundidad del trabajo; asimismo se evalúa si el manuscrito corresponde a la línea editorial, se apega a las normas del Boletín Médico de Postgrado y cumple con los criterios generales de publicación.

Una segunda revisión, que se encomienda a dos árbitros, expertos(as) en el campo objeto del estudio. Los árbitros evaluarán globalmente el contenido del artículo atendiendo a la importancia del tema estudiado, originalidad y validez del trabajo, diseño y metodología de estudio, relevancia de la discusión, solidez de las interpretaciones y conclusiones, organización interna del manuscrito, calidad de la forma (buena sintaxis, párrafos coherentes, ausencia de faltas gramaticales, etc.) y adecuación a las normas de presentación.

En caso de que los dictámenes emitidos sean contradictorios se someterá a consideración del Comité Editorial o se solicitará una evaluación adicional.

El dictamen puede ser de aceptación, rechazo o condicionamiento a las modificaciones sugeridas por los árbitros.

Toda decisión se comunicara vía correo electrónico exclusivamente al autor de correspondencia en un plazo de dos a tres meses a partir de la fecha en que se recibe el original. Si el trabajo resulta condicionado, la nueva versión deberá enviarse en el plazo que se le indique pero en ningún caso podrá exceder de 30 días.

Instrucciones para la Presentación de los Manuscritos Todos los manuscritos deberán enviarse en archivo electrónico, en formato Word, tamaño carta (21 x 28 cm), con márgenes superior e inferior de 2,5 centímetros e izquierdo y derecho de 3 centímetros, a un (1) espacio, una columna para la página frontal y el resto del manuscrito a dos columnas, fuente Garamond, tamaño 11, sin saltos de sección, sin numeración, al siguiente correo electrónico: boletinmedicopostgrado@ucla.edu.ve.

Requisito indispensable que todo trabajo enviado sea acompañado de una correspondencia que indique lo siguiente: 1. Aprobación del contenido del trabajo (incluidos cuadros y figuras) y del orden de aparición de los autores el cual se considerará definitivo, sin excepción alguna.

2. En caso de que se publique el trabajo, aceptación de transferencia de los derechos de autor al Boletín Médico de Postgrado.

3. Declaración de que se trata de un trabajo original que no ha sido publicado ni sometido simultáneamente para su publicación, total o parcialmente, por ellos mismos u otros autores, a otra revista o medio impreso o electrónico, nacional o extranjero.

4. Nombre y firma del o de los autores junto con el correo electrónico de cada uno.

5. Título del trabajo.

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Todos los manuscritos deben contener: Página frontal (título, autores, resumen, palabras claves y adscripciones): contiene título del trabajo (en español y en inglés, que no exceda las 15 palabras), primer y segundo nombres y primer apellido de los autores y su adscripción institucional así como el correo electrónico de todos los autores. El resumen, tanto en español como en inglés, no excederá las 250 palabras. Al final del resumen deben aparecer de 4 a 6 descriptores indexadas en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) (http://decs.bvs.br/E/homepagee.html) y Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.htm).

Texto: el cual será estructurado según la exigencia de cada tipo de artículo.

Instrucciones Específicas para cada tipo de artículo:  Los artículos originales: tendrán una extensión máxima de 4.500 palabras o 15 páginas incluyendo todas las partes del artículo. Por lo general se dividen en los siguientes apartados: a) Introducción: Responde a la pregunta ¿Cuál es el problema? b) Materiales y Métodos: Responde a la pregunta ¿Cómo se estudia el problema? En este apartado debe hacerse mención al consentimiento informado de los participantes en el estudio y de la autorización del comité de ética correspondiente. c) Resultados: Responde a la pregunta ¿Cuáles fueron los hallazgos? d) Discusión: Responde a la pregunta ¿Qué significan los hallazgos? e) Agradecimientos: Opcional. f) Declaración de conflicto de intereses g) Financiación h) Referencias Bibliográficas i) Cuadros y figuras: si los hubiere, con sus respectivas leyendas.  Sistematización de Experiencia: tendrán una extensión máxima de 4.500 palabras o 15 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. Por lo general se dividen en los siguientes apartados: a) Introducción: Contiene tema, objetivos, marco institucional, contexto de la experiencia, metodología de sistematización, caracterización de los actores del proceso. b) Desarrollo: cuerpo del texto con subtitulación interna, de acuerdo con los distintos momentos de la experiencia, de acuerdo con criterios cronológicos y/o temáticos. (Momento inicial. Intervención y situación actual) c) Conclusiones, recomendaciones y lecciones aprendidas.  Ensayos: su extensión será entre 10 y 12 páginas o 3.000 palabras, incluyendo todas las partes del artículo. El ensayo está estructurado de la siguiente forma: a) Introducción: Donde se expone la tesis central del ensayo. b) Desarrollo: Donde se presentan los distintos argumentos que apoyan o rechazan la tesis sustentada. Los argumentos presentados pueden ser propios o sustentados en otras fuentes de autoridad reconocida. c) Conclusión: Donde se comunica el alcance de lo expuesto, la relevancia del tema, importancia, beneficios y recomendaciones de líneas de análisis para posteriores escritos  Revisión: su extensión será entre 8 y 10 páginas incluyendo todas las partes del artículo. La revisión se estructura de la siguiente forma: a) Introducción y objetivo del trabajo. b) Método de localización, selección y evaluación de estudios primarios.

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c) Desarrollo y discusión del tema. d) Conclusiones.  Reseña Crítica: su extensión será entre 5 y 8 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. La reseña crítica se estructura de la siguiente forma: a) Introducción: Se incluye la referencia bibliográfica del libro o artículo reseñado, un breve resumen de la obra.

De acuerdo con el estilo del autor de la reseña, en esta parte se puede incorporar su opinión central o tesis. b) Desarrollo o cuerpo: Se presentan todos aquellos elementos contenidos en el libro o artículo que pueden servir para presentar las pruebas que sostendrán la opinión. Aquí se hace énfasis en los aciertos y deficiencias de la obra leída. c) Conclusión o cierre: es la redacción final, la cual condensa la opinión crítica frente al libro o artículo leído y, así, recomendarlo o advertir acerca del riesgo de leerlo.  Presentación de casos: su extensión será entre 5 y 8 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. a) Introducción. b) Presentación del caso clínico. c) Revisión de la literatura. d) Conclusiones y/o recomendaciones.  Cartas al Editor: La extensión máxima será de 500 palabras o 2,5 páginas, sin incluir autores ni referencias. Las cartas al editor no podrán ser firmadas por más de dos autores(as). Podrán incluir hasta tres referencias y un cuadro o una tabla si fuese necesario. Las cartas serán recibidas sólo cuando se refieran a material publicado en los dos números más recientes del Boletín Médico de Postgrado.  Imágenes en Medicina: La extensión máxima será entre 6 y 8 páginas.

Pautas Generales para las Citas y Referencias La Revista Venezolana de Salud Pública, utiliza las pautas generales para citas y referencias, contendidas en el documento Requisitos Uniformes para Preparar los Manuscritos que se Presentan a las Revistas Biomédicas (1) elaborado por el Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (actualizado en febrero de 2006). Dichas pautas se conocen también como "normas Vancouver".

Las citas textuales breves o extensas La cita es una idea de un autor de un texto o documento que se utiliza para apoyar, corroborar o contrastar lo expresado.

La cita textual breve, de menos de cinco líneas, se coloca entre comillas y el número correspondiente se coloca al final, después de las comillas y antes del signo de puntuación.

La cita textual extensa es aquella mayor de cinco líneas. Se escribe sin comillas en renglón aparte, centrado con sangría de 4 espacios a cada lado, el tamaño de la letra será un punto menos que la del texto general (Arial, 11) el número de la cita se escribe al final, tal y como se hizo en la cita breve.

Las notas aclaratorias se referirán a pie de página y se indicarán en el texto con números arábigos en superíndice.

Las citas informales se refieren a las observaciones no publicadas tales como cartas, mensajes electrónicos, verbales y presentaciones en eventos. Estas observaciones se indicarán en el texto con asterisco (*) y colocar una nota al pie de página con la siguiente información: tipo de comunicación, nombre o institución, cargo, ciudad, fecha. Ejemplo: Comunicación personal de Darío Ramírez, Director del Seguro Social, Bogotá, 10 de Julio del 2012.

De las Citas de Referencias Sólo se aceptarán las citas para reforzar o apoyar una idea o hallazgo. Se incluyen sólo aquellas referencias consultadas directamente por el investigador, antes que hacer citas de cita (o segundas fuentes)

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Todas las referencias deben citarse en el texto con números consecutivos, entre paréntesis, preferiblemente utilizando superíndice, de la siguiente manera: "Se ha observado (3, 4) que..." O bien: "Varios autores (1-5) han señalado que..."

Las referencias a artículos ya aceptados, pero todavía no publicados deberían citarse con la especificación “en prensa” o “de próxima aparición”; los autores deberían obtener una autorización escrita para citar dichos artículos, así como la confirmación de que han sido aceptados para ser publicados. La información de los manuscritos que han sido presentados, pero no han sido aceptados debería citarse en el texto como “observaciones no publicadas” con el permiso escrito de la fuente.

Evitar citar una “comunicación personal” a menos que proporcione una información esencial no disponible en una fuente pública, y en este caso debe citarse en el texto, entre paréntesis, el nombre de la persona y la fecha de la comunicación. En los artículos científicos, los autores deberían obtener el permiso escrito y la confirmación de la exactitud de la propia fuente de una comunicación personal.

Listado de Referencias El listado de referencias se numerará consecutivamente según el orden de aparición de las citas en el texto. La lista de referencias o la bibliografía se agregará en hojas separadas, al final del manuscrito, y se ajustará a las normas de Vancouver disponibles en http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/histologia/normas-vancouver-buma-2013-guiabreve.pdf . A continuación algunos ejemplos: 1.

Libro: Autor/es. Título. Volumen. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año.

2.

Capítulo de libro: Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Director/Coordinador/Editor literario del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. Página inicial del capítulo‐página final del capítulo.

3.

Artículos de revistas: Autores del artículo (6 autores máximo, luego et al). Título del artículo. Abreviatura de la revista. Año; Volumen (número): páginas.

4.

Artículos de revistas en Internet: Autores del artículo (6 autores máximo, luego et al). Título del artículo.

Abreviatura de la revista [Internet]. Año [fecha de consulta]; Volumen (número): páginas. Disponible en: URL del artículo.

5.

Libro o monografía en Internet: Autor/es. Título. [Internet]. Volumen. Edición. Lugar de publicación: Editorial; fecha de publicación. [fecha de última actualización; fecha de nuestra consulta]. Disponible en: URL.

6.

Página Web (sede Web): Sede Web [Internet]. Lugar de publicación: Editor; Fecha de comienzo [fecha de última actualización; fecha de nuestra consulta]. Disponible en: URL de la web.

Cuadros y Figuras Las tablas recogen la información de forma concisa y la presentan de forma eficiente; ofrecen también la información con los grados de detalle y precisión deseados. La inclusión de datos en tablas y no en el texto permite reducir la extensión del mismo. Numerar las tablas consecutivamente siguiendo el orden de la primera cita que aparece en el texto y asignarles un escueto título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Las abreviaturas no habituales deben ser explicadas en notas a pie de tabla.

Las figuras serán diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales.

Presentadas en un formato determinado (por ejemplo, JPEG) que produzca imágenes de alta calidad en la versión web de la revista. Deben ser colocadas dentro del texto. Para radiografías, escáneres y otras imágenes de técnicas diagnósticas, así como para fotografías de imágenes de muestras patológicas o microfotografías, enviar fotografías nítidas y brillantes en blanco y negro o en color, normalmente de 127 × 173 milímetros. En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Las figuras deberían numerarse consecutivamente siguiendo el orden de primera aparición en el texto.

Si se utiliza una figura ya publicada, debe mencionarse la fuente original y presentar la autorización escrita del propietario del copyright para reproducir el material. El permiso es necesario independientemente del autor o de la editorial excepto en el caso de documentos de dominio público.

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Unidades de Medida Las medidas de longitud, altura, peso y volumen deberían darse en unidades métricas (metro, kilogramo o litro) o en los múltiplos o submúltiplos decimales. Las temperaturas deberían expresarse en grados Celsius. La presión sanguínea debe medirse en milímetros de mercurio a menos que la revista especifique otras unidades.

Abreviaturas y símbolos Usar solamente abreviaturas estándar; el uso de abreviaturas no estándar puede resultar extremadamente confuso para los lectores. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar.

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