QHC Brancherapport 2012
Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
Enabling the future in healthcare
QHC Brancherapport 2012
Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
September 2012 Drs. M. Sluiter, Managing Partner Dr. ir. L.Hoogerwerf, AssociĂŠ Care & Zorginnovatie Drs. E.G.J. Bensdorp, Senior Onderzoeker A. Pilon, Onderzoeksassistent
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
Inhoudsopgave
01
Inleiding
7
02
Negen conclusies
8
03
De sector
10
04
Ambities van VG-instellingen
12
05
Omzet
17
06
Personeel
19
07
Vastgoed als asset
23
08
Schuld en eigen vermogen
26
09
Overige ratio’s
31
10
Transitiebeeld van de sector
36
11
Literatuur
37
12
Verantwoording
38
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
Inleiding
7PPS V MJHU IFU 2)$ #SBODIFSBQQPSU ;PSH WPPS mensen met een verstandelijke beperking. Het biedt een bedrijfseconomische en beleidsmatige analyse van de sector, op basis van beleidsplannen en jaarSFLFOJOHFO WBO [PSHJOTUFMMJOHFO WBOBG Aanleiding voor het brancherapport is het veranderende overheidsbeleid in de sector van verstandelijke gehandicaptenzorg (VG-sector). Het betreft maatregelen die diep kunnen ingrijpen in het leven van een mens met een verstandelijke beperking. Vanzelfsprekendheden zijn op de helling gezet, bijvoorbeeld als het gaat om wonen, dagbesteding, werken en vervoer. Zaken die van grote invloed kunnen zijn op de (beleefde) kwaliteit van bestaan, zowel in gunstige als in ongunstige zin. Tegelijkertijd groeit de vraag naar meer gepersonifieerde zorg en ondersteuning en brengen methodische en technologische ontwikkelingen nieuwe mogelijkheden binnen bereik. Welke belofte doet de sector in het licht van deze ontwikkelingen? Waar kan een mens met een verstandelijke beperking in Nederland op rekenen? Welke (regionaal) maatschappelijke en economische waarde kan van de zorginstellingen verwacht worden? Het zijn ‘grote’ vragen die niet gediend zijn bij oppervlakkige discussies of eenzijdige bezuinigingspolitiek.
Dit rapport geeft een analyse van de sector op basis van argumenten uit de eigen rapportages van de instellingen. Het geeft tevens een mening over hoe nu verder, objectiveert bedreigingen en schat kansen JO 2)$ XJM EBBSNFF OBESVLLFMJKL FFO CJKESBHF leveren aan het publieke debat. Van belang is immers dat wij in Nederland een leven met zorg zorgvuldig organiseren, passend bij een zich snel veranderende samenleving. Daarvoor zijn meningen belangrijk, zodat het publieke debat goed gevoerd kan worden, zorginstellingen strategische keuzes kunnen maken en de besluitvorming in de Tweede Kamer beter wordt gefundeerd. %BU JT EF JOWFTUFSJOH EJF 2)$ QFSNBOFOU EPFU FO wil blijven doen.
Drs. Mark Sluiter Managing Partner
Dr. ir. Lieke Hoogerwerf AssociĂŠ Care & Zorginnovatie
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
Negen conclusies
1. Hervormingsgezinde ambities
Wat wil de VG-sector betekenen in een leven met een verstandelijke beperking? Beleidsteksten van [PSHJOTUFMMJOHFO MBUFO FFO TUFWJHF WFSTDIVJWJOH zien naar een hoger ambitieniveau. De traditionele ‘instelling’ vormt zich om tot een cliĂŤntvolgende dienstverlener die nauw samenwerkt met diverse andere zorg- en dienstverleners en proactief nieuwe diensten en mogelijkheden ontwikkelt.
2. CliĂŤnt krijgt meer invloed
Zorginstellingen voor verstandelijk gehandicapten (VG-instellingen) tonen groeiende ambities in het vergroten van de invloed van cliĂŤnten op hun kwaliteit WBO CFTUBBO .FU OBNF CFUSFÄ™ IFU t het bieden van keuzevrijheid en variatie in wonen t het stimuleren van de cliĂŤnt een sociaal netwerk op te bouwen t het vergroten van de regie van de cliĂŤnt over zijn leven t het realiseren van samenwerking en ketenzorg die betere oplossingen voor cliĂŤnten binnen bereik brengen t het actief inspelen op omgevingsveranderingen en trends en hierin in de regio een voortrekkersrol pakken
3. Omzetgroei zonder verklaring
De omzetgroei van de VG-sector, gemeten over de HSPPUTUF JOTUFMMJOHFO XBT UVTTFO FO PęFXFM ħ NJMKPFO 0WFS KBBS HFNFUFO CFOBEFSU EF HSPFJ ħ NJMKPFO 7PPS EF UPUBMF 7( TFDUPS HFWFO XF FFO TDIBUUJOH WBO ħ NJMKPFO Wellicht dat veranderende indicatiestellingen mede een oorzaak van de groei zijn. De sector kent niet, [PBMT EF [JFLFOIVJ[FO FFO HSPFJQMBGPOE Zou dat ingevoerd worden ligt er een potentiÍle SVJNUF WBO ħ NJMKPFO WPPS BOEFS CFMFJE
4. Belangrijke werkgever
De sector is een van de grotere werkgevers in de zorg NFU POHFWFFS CBOFO SVJN '5& )FU BBOUBM '5& TUFFH JO FFO KBBS UJKE NFU [P O banen. Met deze groei van het aantal personeelsleden is het in de huidige economische crisis een van de weinige groeisectoren van de Nederlandse economie.
5. Stijgende personeelskosten
De groei van de omzet gaat gepaard met een grote HSPFJ JO EF LPTUFO WBO IFU QFSTPOFFM 5FSXJKM JO IFU BBOUBM '5& NFU UPFOBN TUFHFO EF QFSTPOFFMTLPTUFO NFU FFO CFESBH WBO ħ NJMKPFO over de gemeten instellingen. Over twee jaar gemeten bedroeg de stijging van de personeelskosten ħ NJMKPFO PWFS EF HFNFUFO JOTUFMMJOHFO Een schatting van de totale stijging van de hele TFDUPS PWFS UXFF KBBS MJHU EBO PQ ħ NJMKPFO De kosten kunnen mede het gevolg zijn van een verdere professionalisering van de zorg en de neiging tot flexibilisering van de arbeidscontracten.
6. Stevige vermogenspositie
De VG-sector is een rijke sector met een geschat totaal FJHFO WFSNPHFO WBO ħ NJMKBSE %JU WFSNPHFO JT JO ��O KBBS UJKE NFU HFHSPFJE .FU EBU HFME HFCFVSU nu weinig. Het betekent in ieder geval dat instellingen door prudent cash flow management in staat zijn buffers op te bouwen die bij een weerbarstige toekomst aangewend kunnen worden. Gezien de vermogenspositie kan het merendeel van de bekeken instellingen uit eigen reserves investeren en vergaande ambities realiseren. Dat zou tevens een goede ondersteuning geven aan de snelheid waarmee de wel uitgesproken ambities van de instellingen gerealiseerd kunnen worden.
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
7. Vastgoed dreigende molensteen
De VG-sector is een sector waar vastgoed een domiOBOUF GBDUPS JT 3VJN WBO EF BDUJWB CFTUBBU VJU gebouwen en terreinen. Voor de ambities richting cliÍntvolgende dienstverlening kan dit ongunstig zijn, omdat de flexibiliteit om te veranderen beperkt wordt door de gebondenheid aan het vastgoed. Daarbij doemt de vraag op of de boekwaarde van de instellingen momenteel wel overeenkomt met de marktwaarde. Tegelijkertijd wordt voor de komende jaren een daling van de vastgoedwaarde verwacht hetgeen grote onzekerheden kan veroorzaken. Niet alleen een functionele maar ook een organisatorische scheiding van wonen en zorg zou de risico’s kunnen beperken.
beleid. Het is immers niet zinvol solvabiliteitsposities WBO BBO UF IPVEFO FO OJFUT UF EPFO NFU HFME EBU juist nu geĂŻnvesteerd kan worden. Dat geeft tevens aan dat er ruimte genoeg is voor de overheid om ĂŠn stimulerende prikkels te bieden aan de sector ĂŠn tegelijkertijd te koersen op doelmatigheid.
8. Wel reserves, geen investeringskoers De hervormingsgezinde ambities klinken niet door in de financiĂŤle paragrafen. Het streven naar reserves voor ‘zwaardere tijden’ overheerst. Niet duidelijk is of deze reserves ook bedoeld zijn voor benodigde diepte-investeringen in professionalisering, ICT, zorginnovatie en wetenschappelijk onderzoek. Een duidelijker investeringskoers is wenselijk, het betreft immers investeringen die duurzame meerwaarde kunnen opleveren voor zowel cliĂŤnten als zorginstellingen als regio's.
9. Roer om of doorontwikkelen?
In tijden van bezuiniging ligt de conclusie voor de hand dat ‘meer met minder’ niet teveel gevraagd is van groeiende zorginstellingen die ‘rijk genoeg zijn’. Een dergelijke beleidsarme overheidskoers lijkt echter geen recht te doen aan het hervormingspotentieel van de VG-sector. Samenwerking met de overheid is daarbij een conditio sine qua non voor succes. Daar waar diezelfde overheid de komende jaren vanuit het budgettair kader via AWBZ, zorgkantoren en gemeenten de substantiĂŤle kosten van de VG-sector blijft dragen, zou ze parallel instellingen kunnen stimuleren de sterke vermogensposities aan te wenden voor nieuw
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
De sector
Zorgaanbieders voor mensen met een verstandelijke beperking bieden diensten op het gebied van wonen, dagelijkse verzorging en begeleiding, behandeling, dagbesteding en werken en leren. In deze brancheverkenning is ervoor gekozen alleen te kijken naar zorgaanbieders die een woonomgeving bieden en hier een breed palet aan andere diensten aan verbinden. De dienstverlening door deze zorgaanbieders wordt grotendeels bekostigd uit de AWBZ.
Gespecialiseerde aanbieders, bijvoorbeeld op het gebied van behandeling of begeleiding zijn niet meegenomen. %F LBBSU XFFSHFHFWFO JO ĕHVVS HFFę FFO JOESVL WBO de geografische spreiding in Nederland. In totaal CFUSFę IFU SVJN [PSHBBOCJFEFST EJF UF DBUFHPSJTFSFO zijn onder de VG-sector1. Voor dit rapport is met OBNF HFLFLFO OBBS EF HSPPUTUF BBOCJFEFST JO PN[FU WBSJÑSFOE WBO ħ NJMKPFO UPU ħ NJMKPFO
'JHVVS 7FSTUBOEFMJKL HFIBOEJDBQUFO XPOFO per gemeenteper gemeente
Aantal plaatsen 1500 700 100
#SPO 7PMLTHF[POEIFJE 5PFLPNTU 7FSLFOOJOH /BUJPOBMF "UMBT 7PMLTHF[POEIFJE www.zorgatlas.nl
1 Brancherapport Gehandicaptenzorg 2010. VGN, KIWA/Prismant.
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
Kenmerkend voor de sector is een al jaren groeiende vraag naar (AWBZ-)zorg. Het aantal mensen dat een beroep doet op de AWBZ-zorg in deze sector nam UVTTFO FO UPF WBO OBBS De uitgaven aan zorg voor verstandelijk gehandicapten MBHFO JO SPOE EF ħ NJMKBSE WPPS XBSFO EF[F VJUHBWFO ħ NJMKBSE 2 Het betreft ongeveer een kwart van de totale uitgaven in de AWBZ. Het aantal ernstig verstandelijk gehandicapten is vrijwel constant gebleven. De groei lag met name in de toename van de aantallen en de hoeveelheid zorg bij de groepen zwakbegaafden en licht verstandelijk gehandicapten.3 Met de groei is ook de bemoeienis door de Nederlandse overheid sterk toegenomen. Deze bemoeienis richt zich voornamelijk op de bedrijfsvoering, de (prestatie) verantwoording en transparantie, de kwaliteit van zorg en de continue verbetering daarvan. Vergeleken met bijvoorbeeld de ouderenzorg is deze bemoeienis opvallend beleidsarm. In toenemende mate richt de overheid zich op hervorming van de financiering en daarmee van het zorglandschap. Branchevereniging VGN signaleert een breed politiek draagvlak voor deze financiĂŤle hervorming. De verandering gaat richting een ‘kern-AWBZ’ voor de zwaardere gehandicaptenzorg (met name verblijfszorg), maar wel met scheiding van wonen en zorg. Voor overige zorg en ondersteuning zal de financiering door gemeenten (WMO en Jeugdzorg) maar wellicht ook door zorgverzekeraars (ZVW) belangrijker worden.
De kwaliteit van bestaan van kwetsbare mensen staat op het spel
Onduidelijk en ook onzeker is hoe deze maatregelen zullen worden uitgewerkt en uitgevoerd. Duidelijk is wel dat de gevolgen voor cliĂŤnten groot kunnen zijn. De kwaliteit van bestaan van kwetsbare mensen staat op het spel. Elke VG-instelling ziet zich voor de uitdaging geplaatst daar een stevig antwoord op te bieden. 2 CBS, 2012. 3 SCP, 2011.
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
Ambities van VG-instellingen
Traditioneel biedt een VG-zorginstelling een omgeving met verblijf, begeleiding, verzorging, behandeling, dagbesteding, leren en vrije tijd activiteiten. Binnen de mogelijkheden van de instelling wordt vervolgens gestreefd naar een zo goed mogelijke kwaliteit van bestaan.
Dit traditionele model geldt al enige jaren niet meer als ‘de beste praktijk’. In de sector is een cliĂŤntvolgend en netwerk organiserend model in opkomst. Dit moderne model van VG-zorg neemt voor elke cliĂŤnt de eigen mogelijkheden en kwaliteit van bestaan als
'JHVVS *OEJDBUJFT WBO DMJĂ‘OUWPMHFOEF BNCJUJFT Indicator
Centrale vraag
Wonen
Woont de cliĂŤnt op een instellingsterrein of in een wijk en wie levert de woonvoorzieningen?
Inspraak en regie cliĂŤnt
Heeft de cliĂŤnt regie over het eigen leven of regeert de instelling het leven van de cliĂŤnt?
Sociaal netwerk van cliĂŤnt
Wordt de cliĂŤnt gestimuleerd om een breed sociaal netwerk op te bouwen en wordt dit netwerk ook gebruikt?
Invulling van werk/dagbesteding
Is de cliĂŤnt binnen (ĂŠĂŠn van de initiatieven van) de instelling actief of juist ook elders?
Maatschappelijke participatie cliĂŤnt
Is de cliĂŤnt op de een of andere manier maatschappelijk actief of betrokken en wordt dit gestimuleerd?
Samenwerking/ketenzorg
Levert de instelling alle zorg en ondersteuning zelf of wordt ook uitbesteed/samengewerkt wanneer dit beter is voor de cliĂŤnt?
Wetenschappelijk onderzoek en zorginnovatie
Is er sprake van onderzoek en innovatie gericht op de kwaliteit van bestaan van cliĂŤnten?
Houding ten opzichte van omgevingsontwikkelingen
Is de instelling bewust van de omgeving en de veranderingen/trends, speelt de instelling hier ook op in?
Portfolio van diensten
Bezint de instelling zich op de meerwaarde van bestaande diensten, wordt de portfolio in breder maatschappelijk/regionaal en economisch perspectief geplaatst?
FinanciĂŤle/ bedrijfseconomische doelen
Investeert de instelling in de toekomst? Worden er risico’s genomen?
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
De ambities van de onderzochte instellingen zijn stevig opgeschoven richting het moderne cliĂŤntvolgende model
In hoeverre is dit nieuwe model al realiteit? We onderzochten in hoeverre VG-instellingen, blijkens publieke beleidsteksten, de ambitie hebben om de omslag van het traditionele naar het cliĂŤntvolgende model maken. 8F OBNFO FFO TUFFLQSPFG WBO JOTUFMMJOHFO HSPPU FO LMFJO FO LP[FO SFMBUJFG FFOWPVEJHF JOEJDBUPSFO BMT NBBUTUBG [JF Ä•HVVS Telkens is gekeken naar uitspraken over de ambities EJF JO HFSFBMJTFFSE NPFTUFO [JKO FO OBBS VJUTQSBLFO PWFS EF BNCJUJFT EJF EF LPNFOEF UPU jaar nagestreefd worden. Moderne ambities leverden QVOUFO PQ USBEJUJPOFMF QVOUFO PWFSHBOHT ambities 5 punten. De bijlage geeft een toelichting op de puntenscore.
CliĂŤntvolgende ambities winnen terrein vertrekpunt. Zorg en ondersteuning worden alleen nog ingezet wanneer de betreffende persoon en diens directe netwerk het samen niet redden. De mogelijkheden en onmogelijkheden van een zorginstelling gelden dan niet zondermeer als vast gegeven. De zorginstelling levert in samenspraak met de cliĂŤnt en naasten een bijdrage op maat en ontwikkelt diensten en voorzieningen, kijkend naar wat van waarde is in het leven van cliĂŤnten. Met name als het gaat om zelfredzaamheid, zelfstandigheid en (psychisch) welbevinden, maar ook kan het gaan om gezonder ouder worden en inclusie. De zorginstelling beziet haar bijdrage met scherp oog voor bijdragen van BOEFSF CFUSPLLFOFO WFSXBOUFO WSJKXJMMJHFST TPDJBMF verbanden (buurt, sport, hobby, lotgenoten, et cetera), scholen, cultuur- en welzijnsinstellingen, bedrijfsleven, en uiteraard andere zorg- en hulpverleners, alsook politie en justitie.
De ambities van de onderzochte VG-instellingen blijken stevig opgeschoven te zijn richting het NPEFSOF DMJĂ‘OUWPMHFOEF [PSHNPEFM [JF Ä•HVVS 4DPSFO EF BNCJUJFT EJF JO HFSFBMJTFFSE NPFTUFO zijn nog een magere 6 (score 58) als rapportcijfer, in de toekomst wenst men een dikke 7 te realiseren TDPSF Geen enkele instelling meent te kunnen volstaan met het vasthouden aan oude ambities. Er zijn maar liefst TUFSLF TUJKHFST NFFS EBO QVOUFO WFSTDIJM UVTTFO de ambities voor nu en voor de toekomst). Ook de instellingen met een relatief hoger cliĂŤntvolgend BNCJUJFOJWFBV WPPS MFHHFO EF MBU OBBS EF toekomst toe weer hoger. Al met al zijn het dus niet slechts ‘witte raven’ die zich vooruitstrevender tonen, er is sprake van een bredere tendens.
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
Figuur 3: Cliëntvolgende ambities, nu en in de toekomst 0%
20%
40%
60%
80%
100%
De Driestroom De Zijlen Reinaerde Esdégé-Reigersdaal ’s Heeren Loo Alliade Middin Koraal De Hartekamp Triade Estinea Amerpoort Amarant ASVZ
Ambitieniveau voor 2012 Toename in ambitie Gemiddeld ambitieniveau voor 2012 Gemiddeld ambitieniveau voor de toekomst
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
Cliënt heeft meer invloed en keuze
Een nadere analyse van de ambities geeft een beeld van een sector waar de cliënt meer invloed krijgt op zijn leven en waar de zorginstelling de blik sterker naar buiten richt en actiever wordt om keuzemogelijkheden te bieden. Het hoogste scoort het bieden van keuzevrijheid en variatie in wonen. De sector lijkt hier te anticiperen op de invoering van de scheiding van wonen en zorg. Opvallend hoog scoort vervolgens de gerichtheid op netwerkvorming. Allereerst zijn de pijlen gericht op het realiseren van samenwerking/ketenzorg die betere oplossingen voor cliënten binnen bereik brengen.
Daarnaast is er meer ambitie in het stimuleren van de cliënt om een sociaal netwerk op te bouwen en om de regie van de cliënt over zijn leven te vergroten. Uit deze ‘stijgers’ kan voorzichtig geconcludeerd worden dat het nog vaak gekoesterde beeld van ‘naar binnen gekeerde intramurale instellingen’ gecorrigeerd moet worden. Deze meer omgevingsgerichte houding komt ook tot uitdrukking in de groeiende ambitie om actief in te spelen op omgevingsveranderingen en trends en om hierin in de regio een voortrekkersrol pakken (zie figuur 4).
Figuur 4: Stijging in cliëntvolgend ambitieniveau 0%
5%
10%
15%
Wonen Samenwerkingen Netwerk cliënt Omgevingsbewustzijn Inspraak cliënt Diensten Financieel Cliënt onderdeel van maatschappij Wetenschappelijke instituten Werk/dagbesteding
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
20%
Werk/dagbesteding en maatschappelijke participatie NJTTFO JO IFU SJKUKF TUJKHFST IJFS HFWFO EF JOTUFMMJOHFO zowel in de huidige als in de gewenste situatie blijk van een zeer hoog ambitieniveau, het hoogste van alle indicatoren. Kennelijk vormden werk/dagbesteding en maatschappelijke participatie al langer de belangrijkste speerpunten en blijven deze voorop staan, terwijl de stijgers cliĂŤntregie, keuzemogelijkheden en externe relaties daar bij gekomen zijn.
Financieel behoudende koers
Opvallend is dat de hervormingsgezinde tendens niet UFSVH UF MF[FO JT JO EF Ä•OBODJĂ‘MF QBSBHSBGFO TMFDIUT een enkele instelling geeft – en dan nog in beperkte mate – blijk van een investeringsbereidheid of een bereidheid tot het nemen van risico’s om de kwaliteit van bestaan van cliĂŤnten te verbeteren. Wat overheerst is het streven naar reserves voor ‘zwaardere tijden’. Het lijkt erop dat instellingen de stevige ambities binnen het budgettair kader, dus uit de (AWBZ-)zorggelden, willen realiseren. De vraag moet gesteld worden of er op deze wijze wel voldoende aandacht is voor ‘flankerende’ diepte-investeringen. Het gaat om investeringen die borgen dat bovenstaande ambities duurzaam verankerd raken en zelfs verder kunnen gaan. 8JK EFOLFO IJFSCJK NFU OBNF BBO t De noodzaak om te investeren in professionaliteit van medewerkers en de inzet van cliĂŤnten als (opgeleide) ervaringsdeskundigen. Het cliĂŤntvolgende model vraagt een andere professionaliteit van NFEFXFSLFST FO UFBNT EF DMJĂ‘OU [PWFFM NPHFMJKL zelf laten doen, de zorg en ondersteuning in dialoog met cliĂŤnt en diens netwerk (naasten, hulpverleners) vormgeven, en specifieke expertise kunnen bieden. t De noodzaak om te investeren in (ICT) innovaties die passen bij het streven naar cliĂŤntregie, partici-
patie, sociale netwerken en bijvoorbeeld samenwerking in de regio of in de wijk. t De noodzaak om te investeren in onderzoek ter versterking van de expertise op die terreinen waar VG-instellingen bij uitstek meer kunnen bieden dan andere betrokkenen, zoals preventie van ziekten en psychische problemen, ouder worden met een verstandelijke beperking, hanteren van lastig gedrag, of ethische thema’s rond bijvoorbeeld sexualiteit of levenseinde.
Keuzes in de toekomst
Op het vlak van onderzoek en innovatie geven instellingen blijk van een verrassend laag ambitieniveau in zowel de huidige situatie als in de toekomst. Dit staat haaks op signalementen van de branche-organisatie VGN, dat er vele innovaties in gang zijn gezet, gericht op zelfredzaamheid, zelfstandigheid en welbevinden van cliĂŤnten. Gezien het feit dat relatief minder tekst aangetroffen is over initiatieven en ambities op dit terrein, moet aangenomen worden dat de tekstanalyse hier tekort schiet om een goed beeld te vormen. Toch zet deze lage score wel te denken, mede gezien de financieel behoudende koers en de daarmee samenhangende vraag naar de financiering van diepteinvesteringen. Daarbij komt dat ook de aandacht voor herbezinning op de dienstenportfolio is relatief laag is. Welke diensten willen VG-instellingen blijven leveren? Met welke diensten kunnen zij beter stoppen? De onderzochte instellingen maken een omslag naar een cliĂŤntvolgend model, maar deze ontwikkeling wordt niet doorvertaald naar (pijnlijke) keuzes in de productportfolio en evenmin is er een duidelijke lijn te ontdekken in de benodigde investeringen en innovaties. Mede gezien de veranderende bekostiging en de beleidsarme koers van de overheid moet betwijfeld worden of de VG-instellingen de toekomst voldoende proactief tegemoet treden.
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
Omzet
De omzetgroei van de VG-sector, gemeten over de HSPPUTUF JOTUFMMJOHFO XBT UVTTFO FO PęFXFM ħ NJMKPFO 5VTTFO FO XBT EF HFNFUFO HSPFJ /BUVVSMJKL NPFUFO XF IFU FČFDU van de permanente clustering van de sector door kleine overnames en fusies meerekenen. Echter gezien het HFSJOHF BBOUBM GVTJFT EBU HFNFME JT CJK EF /.B JO FO NPHFO XF WFSPOEFSTUFMMFO EBU EF BVUPOPNF groei van de instellingen structureel is. De totale omzet WBO EF HFNFUFO JOTUFMMJOHFO CFESPFH ħ NJMKBSE 7PPS EF IFMF TFDUPS TDIBUUFO XF EF[F PQ ħ NJMKBSE 0WFS KBBS HFNFUFO CFESBBHU EF PN[FUHSPFJ FFO LMFJOF ħ NJMKPFO [JF ĕHVVS 7PPS EF UPUBMF 7( TFDUPS HFWFO XF EBBSCJK FFO TDIBUUJOH WBO ħ NJMKPFO #JK een rondje in het veld werd al deelverklaring gegeven dat de veranderende indicatiestellingen wel eens mede een oorzaak van de groei zouden kunnen zijn. %F TFDUPS LFOU OJFU [PBMT EF [JFLFOIVJ[FO
een groeiplafond. Zou dat ingevoerd worden ligt en FFO QPUFOUJÑMF SVJNUF WBO ħ NJMKPFO WPPS BOEFS beleid. De financiÍle groei van de omzet valt te koppelen aan het reeds door Van der Kwartel geconstateerde groei van het gebruik van verblijf en dagbesteding UVTTFO FO NFU QFS KBBS 0Q HSPOE van gepubliceerde cliÍntpopulatie-gegevens en een inconsistente wijze van registratie door de verschillende instellingen kan helaas geen goed gefundeerd verband gelegd worden met een veranderende cliÍntvraag. Dat zou eigenlijk wel moeten kunnen en pleit ervoor om landelijke afspraken te maken voor een consistente wijze van registratie van cliÍnten. %F UPQ JO PN[FU WBO EF HFNFUFO JOTUFMMJOHFO OFFNU NFU FFO LMFJOF ħ NJMKBSE POHFWFFS WBO EF UPUBMF omzet in de sector op de rekening (zie figuur 6). Dat betekent tevens dat de overige zorg geleverd wordt door meer dan tweehonderd andere instellingen. Het is nog
Figuur 5: Omzet VG-instellingen top-40 (x â‚Ź 1 miljoen) 6.000 5.800 5.600 5.400 5.200 5.000 4.800 2009
2010
2011
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
niet te meten wat het positieve dan wel negatieve effect zou zijn van een verdere concentratie en consolidatie van de zorginstellingen op een hogere efficiency en doel-
matigheid. De trend naar regionalisering en individualisering van de zorg kent in ieder geval nog geen weerslag in de organisatievorm van de zorgaanbieders zelf.
Figuur 6: Omzet VG-instellingen top-10 (x â‚Ź 1 miljoen) 2009-2011
0
100
200
300
400
500
’s Heeren Loo
Cordaan
Philadelphia
Alliade
Ipse de Bruggen
ASVZ
Dichterbij
Amarant
Koraal
De Opbouw
2009
2010
2011
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
600
Personeel
De VG-sector is een van de grotere werkgevers in de [PSH NFU POHFWFFS CBOFO SVJN '5& )FU BBOUBM '5& TUFFH JO FFO KBBS UJKE NFU [P O CBOFO .FU EF[F HSPFJ WBO IFU BBOUBM QFSTPOFFMTleden is het in de huidige economische crisis een van de weinige groeisectoren van de Nederlandse economie. De groei van de omzet gaat gepaard met een grote groei JO EF LPTUFO WBO IFU QFSTPOFFM 5FSXJKM JO IFU BBOUBM '5& NFU UPFOBN TUFHFO EF QFSTPOFFMT LPTUFO NFU FFO CFESBH WBO ħ NJMKPFO PWFS EF gemeten instellingen. Over twee jaar gemeten bedroeg EF TUJKHJOH WBO EF QFSTPOFFMTLPTUFO ħ NJMKPFO PWFS de gemeten instellingen. Een schatting van de totale stijging van de hele sector over twee jaar ligt dan op ħ NJMKPFO
De personele kosten als deel van de omzet
De kosten van het personeel binnen een zorginstelling worden bepaald door deze te meten als deel van de behaalde omzet (zie figuur 7). De hogere arbeidsintensiviteit van de dienstverlening in de VG-sector is er mede de oorzaak van dat de kosten op zijn gelopen UPU CPWFO EF WBO EF PN[FU %F BSCFJETJOUFOTJWJUFJU EJF FFO LFONFSL JT WPPS EF TFDUPS UFS WFSHFMJKL EF LPTUFO WBO EF [JFLFOIVJ[FO MJHHFO HFNJEEFME PQ JO JT UFWFOT FFO SJTJDP PNEBU EF BĔBOLFMJKLIFJE van personeel op de totale balans wel erg groot wordt en de kosten navenant meegroeien. Ook een veranderende arbeidsmarkt met veel meer flex-banen in de zorg zou wel eens kunnen leiden tot nog hogere kosten. Tot slot vraagt het cliÍntvolgende zorgmodel om hoger gekwalificeerd en beter betaald personeel.
Figuur 7: Kosten personeel op omzet 68%
67%
66%
65%
64% 2009
2010
2011
4 QHC databank ziekenhuizen.
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
Personele kosten in de VG-sector vormen structureel een zeer hoge kostenpost. Er is meer oog voor de toegevoegde waarde van de personeelsinzet
Het landelijk gemiddelde aandeel personele kosten op EF PN[FU MBBU JO EF QFSJPEF OPH FFO EVJEFlijke toename zien, daar waar in andere sectoren, zoals de ziekenhuizen, een duidelijke sturing op de rem van personeelskosten te bespeuren valt. Bedroegen in de 7( TFDUPS EF QFSTPOFMF LPTUFO JO HFNJEEFME WBO EF PN[FU JO XBT EJU HFNJEEFME %F amplitude tussen hoogste kosten en laagste kosten was
Netto toegevoegde waarde per FTE
%F OFUUP UPFHFWPFHEF XBBSEF QFS '5& HFFę EF PN[FUCJKdrage per medewerker over het boekjaar. (zie figuur 8). *O CFESPFH EF HFNJEEFMEF OFUUP UPFHFWPFHEF XBBSEF QFS '5& ħ PWFS EF HFNFUFO JOTUFMMJOHFO (vergelijk de minder arbeidsintensieve ziekenhuizen in ħ %F QFSJPEF MBBU FFO QPTJUJFve ontwikkeling zien door een gestage toename van EF OFUUP UPFHFWPFHEF XBBSEF QFS '5& %F HFNJEEFMEF
HSPFJ PWFS EF[F QFSJPEF CFESPFH QFS KBBS %F HFNJEEFMEF HSPFJ JO CFESPFH 8F DPODMVEFSFO voorzichtig dat de VG-instellingen weliswaar stijgende personeelskosten hebben, maar wel kritischer worden als het gaat om toegevoegde waarde van het personeel.
Personeel Niet In Loondienst
Het Personeel Niet In Loondienst (PNIL) is loopt op met HFNJEEFME WBO EF UPUBMF QFSTPOFFMTLPTUFO JO en vormt een extra kostendrager. Het aandeel kosten PNIL is de komende jaren extra interessant om nader te bekijken, omdat de verwachte toename van flexarbeid kan leiden tot structureel hogere kosten. Tevens geeft de PNIL een indicatie voor stabiliteit en continuĂŻUFJU WBO EF [PSHWFSMFOJOH JO FFO JOTUFMMJOH [JF Ä•HVVS Kijkend naar de instellingen met de hoogste externe LPTUFO PQ EF PN[FU WBMU EF %SJFTUSPPN PQ en tevens dat de grootste drie VG-instellingen 1IJMBEFMQIJB "MMJBEF FO T )FFSFO -PP JO EF UPQ [JUUFO
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
Figuur 8: Netto toegevoegde waarde per FTE € 70.000
€ 67.500
€ 65.000
€ 62.500
€ 60.000 2009
2010
2011
Figuur 9: Aandeel kosten PNIL op personele kosten 5,00%
4,75%
4,50%
4,25%
4,00% 2009
2010
2011
’ t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
Figuur 10: PNIL op omzet 2011 top 10 0%
2,5%
5%
7,5%
10%
12,5%
De Driestroom Philadelphia Cordaan Promens Triade Alliade Esdégé-Reigersdaal ’s Heeren Loo Trajectum Gemiva SVG
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
15%
Vastgoed als asset
Na personeel is vastgoed de hoogste kostenpost in de VG-sector. Welke betekenis heeft dit vastgoed voor de ontwikkeling van de sector? Met de komst van de normering van de huisvestingskosten (de normatieve huisvestingscomponent, NHC) is een fundamentele omslag ontstaan in de bekostiging WBO EF HFCPVXFO WBO HFHBSBOEFFSE [POEFS SJTJDP naar een tarief per ‘geleverde prestatie’. De VGN TDISFFG JO KVOJ SFFET FFO CSBOECSJFG OBBS EF WBTUF
Kamercommissie om te wijzen op enerzijds de lage vergoedingen binnen de NHC en anderzijds te wijzen op de boekwaardeproblematiek die de VG-sector kent. Dit houdt in dat een deel van het vastgoed zeer verouderd is en eigenlijk niet meer bruikbaar. Toch vinden er nog afschrijvingen op plaats. VGN heeft vorig jaar door PWC een onderzoek laten doen van de gevolgen van de boekwaardeproblematiek waarbij een uitkomst XBT EBU CJK POHFXJK[JHE CFMFJE EF TDIVME QFS NJOJNBBM ħ NJMKPFO [BM LVOOFO CFESBHFO
Figuur 11: Gebouwen/terreinen op activa 56% 55% 54% 53% 52% 51% 50% 2009
2010
2011
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
Tot op heden is er weinig houvast voor bestuurders en financieel managers van zorginstellingen om de gevolgen van de liberalisering van de zorgmarkt te duiden in termen van te verwachten ontwikkelingen in de vermogenskosten van VG-instellingen. Duidelijk is wel dat deze als gevolg van toenemende risico’s gaan TUJKHFO ;P [VMMFO CBOLFO IPHFSF FJTFO HBBO TUFMMFO de risico-opslag (de zogeheten ‘credit spread’) zal toenemen. VG-instellingen zullen een deel van de toekomstige kapitaalbehoefte wellicht uit eigen
middelen moeten financieren. Cofinanciering (mogelijk door middel van participatie vanuit de private sector of overheden op risicodragend vastgoed) is mogelijk, maar wel tegen hogere kosten. Zaak is dat instellingen een balans moeten vinden tussen enerzijds de functionele waarde en anderzijds de financiĂŤle waarde van hun vastgoed. Balanswaardering is een eerste stap. In ieder geval zou iedere zorginstelling een nulmeting en quick scan moeten
Figuur 12: Gebouwen/terreinen op activa 2011 top-10 60%
62%
64%
66%
68%
70%
ASVZ ’s Heeren Loo Sherpa Daelzicht Philadelphia Gemiva SVG Abrona Amarant Twentse Zorgcentra Amerpoort
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
72%
doen van de huidige vastgoedpositie. Men moet immers volledig inzicht hebben in de huidige risico’s en financiÍle verplichtingen met een scheiding tussen de courante en niet-courante delen van het vastgoed. Vandaar uit kan een gerichte vastgoedstrategie worden ontwikkeld, waarbij een gedifferentieerde vastgoedstrategie de risico’s kan beperken voor de korte en middellange termijn. Wat betekent dat nu voor de VG-sector? Het aandeel van vastgoed is historisch groot en de afgelopen jaren TUFFET HSPUFS HFXPSEFO 5VTTFO FO TUFFH EF QPTU HFCPVXFO FO UFSSFJOFO PQ EF CBMBOT NFU PWFS EF HFNFUFO JOTUFMMJOHFO [JF ĕHVVS *O UPUBBM JT EBU FFO XBBSEF WBO SVJN ħ NJMKBSE 7PPS EF UPUBMF sector zal dat bedrag naar schatting ruim boven de ħ NJMKBSE MJHHFO Boekwaardeproblematiek is daarbij een spookbeeld dat al jaren door de sector loopt. Naarmate de inrichting van de zorg steeds meer om de cliÍnt heen gaat lopen is de perceptie steeds meer dat de oude functionaliteit van de gebouwen niet meer zal voldoen om gebruikt te kunnen worden voor het verlenen van zorg. En dat terwijl er wel nog jaren afgeschreven moet worden op die gebouwen.
Vastgoed staat voor meer dan â‚Ź 3 miljard op de balansen van de VG-instellingen
6JU IFU SBQQPSU A2VJDL TDBO JO EF DBSF VJU CMFFL dat het voor de VG-sector moeilijk vast te stellen is of er sprake zou kunnen zijn van een boekwaardeprobleem. Gezien de verdere invoering van het cliĂŤntvolgende en netwerkorganiserende zorgmodel in de sector, zou het tot aanbeveling strekken na te gaan hoe groot het boekwaardeprobleem is. Bij de instellingen met de hoogste boekwaarde van gebouwen en terreinen zitten 5 instellingen die ook de grootste PN[FU CPFLFO [JF Ä•HVVS
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
Schuld en eigen vermogen
De verhouding tussen schuldposities en eigen vermogen bepaalt uiteindelijk het weerstandsvermogen van een instelling. Gemeten over de jaren is duidelijk dat de laatste drie jaar er een stijgende lijn zichtbaar is van de TPMWBCJMJUFJU WBO HFNFUFO JOTUFMMJOHFO *O CFESPFH
EF HFNJEEFMEF TPMWBCJMJUFJU OPH JO Tegelijkertijd nam het totale vermogen van de 7( JOTUFMMJOHFO UPF WBO ħ NJMKPFO JO OBBS ħ NJMKBSE JO 7PPS EF IFMF 7( TFDUPS TDIBUUFO XJK EJU HFUBM PQ ħ NJMKBSE [JF ĕHVVS FO
Figuur 13: Schuld vs. eigen vermogen 2011 0%
20%
40%
60%
80%
100%
Totaal ’s Heeren Loo Cordaan Philadelphia Alliade Ipse de Bruggen ASVZ Dichterbij Amarant Koraal De Opbouw
EV
LVV
KVV
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
Figuur 14: Schuld vs. eigen vermogen 2009 0%
20%
40%
60%
80%
100%
Totaal ’s Heeren Loo Cordaan Philadelphia Alliade Ipse de Bruggen ASVZ Dichterbij Amarant Koraal De Opbouw
EV
LVV
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
KVV
Tevens is te zien hoe de leningenstructuur van de VG-instellingen zich over de laatste drie jaar heeft ontwikkeld. Waarin de ziekenhuismarkt per jaar wisselingen van kort naar lang lenen opgemerkt kunnen worden, kenmerkt de VG-markt zich de afgelopen jaren door stabiel gedrag als het gaat om de balans tussen korte en lange leningen. De verhoudingen MBHFO JO PQ BBO MBOH VJUTUBBOEF MFOJOHFO FO LPSU VJUTUBBOEF MFOJOHFO *O UPUBBM CFESPFH EF langlopende schuld van de gemeten instellingen in ħ NJMKBSE %F LPSU MPQFOEF TDIVME CFESPFH ħ NJMKBSE *O UPUBBM XPSEU FFO TDIVME WBO ħ NJMKBSE HFEFLU EPPS FFO FJHFO WFSNPHFO WBO ħ NJMKBSE %BU [JKO HPFEF DJKGFST 5FS WFSHFMJKL JO EF [JFLFOIVJTTFDUPS XFSE JO ħ NJMKBSE HFEFLU
EPPS FFO FJHFO WFSNPHFO WBO ħ NJMKBSE %F VG-sector heeft dus een betere verhouding tussen schulden en eigen vermogen dan de ziekenhuissector.
Solvabiliteit
De solvabiliteit is een maat voor de financiÍle weerbaarheid van de organisatie. Bij een hoge solvabiliteit beschikt een organisatie over meer financiÍle buffers. In de sector is het – gegeven de huidige methodiek en regelgeving – gebruikelijk om de solvabiliteit uit te drukken als een percentage van de opbrengsten van een VG-instelling. In het overige bedrijfsleven geldt de meer gangbare ratio waarbij het eigen vermogen als percentage van het balanstotaal wordt gezien. Daar waar in de boeken van instellingen aandelen derden
Figuur 15: Solvabiliteit 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2009
2010
2011
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
De weerstandskas in de VG-sector is met â‚Ź 1,5 miljard zeer goed gevuld
worden meegerekend bij het eigen vermogen hebben wij dit gecorrigeerd en toegevoegd aan de langlopende verplichtingen van de instelling, omdat dit soort belangen niet vrij ter beschikking staat aan instellingen FO LBO XPSEFO UFSVHHFWPSEFSE [JF ĕHVVS %F HFNJEEFMEF TPMWBCJMJUFJU CFESPFH JO OPH JO 5FHFMJKLFSUJKE OBN IFU UPUBMF WFSNPHFO WBO EF 7( JOTUFMMJOHFO UPF WBO ħ NJMKPFO JO OBBS ħ NJMKBSE JO 7PPS EF IFMF 7( TFDUPS TDIBUUFO XJK EJU HFUBM PQ ħ NJMKBSE *O POEFSTUBBOEF UBCFM XPSEFO EF JOTUFMMJOHFO NFU het hoogste eigen vermogen naast de tien met het laagste eigen vermogen gesteld. Op ÊÊn uitzondering OB JT EF MBBHTU HFNFUFO TPMWBCJMJUFJU HFXFFTU JO 5FS WFSHFMJKL IFU MBOEFMJKL HFNJEEFMEF WBO BMMF [JFLFOIVJ[FO MBH JO PQ [JF ĕHVVS
'JOBODJFST CBOLFO FO IFU 8BBSCPSHGPOET WPPS EF Zorgsector (WfZ) stellen tegenwoordig strengere eisen aan zorginstellingen voor het aanbieden van een lening dan wel voor het garant staan voor een lening (het WfZ biedt instellingen de mogelijkheid om goedkoop leningen af sluiten door garant te staan voor betaling). De gedachte daarbij is is dat een bancaire instelling zoveel eigen vermogen eist dat een instelling in staat wordt geacht, vanuit die eigen vermogenspositie, aangegane financiĂŤle verplichtingen terug te betalen. Het WfZ hanteert daarbij een minimale norm van BMT XFFSTUBOETWFSNPHFO )FU NFSFOEFFM van de instellingen die we hebben gemeten komt SVJN CPWFO EJF POEFSHSFOT WBO EF #BODBJSF instellingen hanteren momenteel zelfs normen van FO IPHFS "BO EJF OPSN WPMEPFU WBO EF gemeten instellingen niet.
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
Figuur 16: Solvabiliteit –20%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
J.P. van de Bent Aveleijn/SDT Ons Tweede Thuis Estinea Pameijer Promens NOVO Pergamijn Esdégé-Reigersdaal Prisma Philadelphia Kempenhaeghe Abrona De Driestroom Reinaerde Vanboeijen ’s Heeren Loo Trajectum Triade Zuidwester
2009
2010
2011
NL 2009
NL 2010
NL 2011
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
Overige ratio’s
Cash flow ratio
Cashflow is een belangrijke factor omdat het de positieve of negatieve cash positie aangeeft gerelateerd aan de omzet en de kosten. Het genereert inkomsten door zijn eigen winstgevendheid. De kwaliteit van het managen van de cashflow (hiermee wordt bedoeld de wijze waarop het management van een zorginstelling de inkomsten en uitgaven kant stuurt) is belangrijk, omdat de langlopende schulden betaald moeten worden vanuit de cashflow. Er zijn verschillende manieren om de cashflow te bepalen. Een van de meest geaccepteerde methodes is de netto winst te vermeerderen met de afschrijvingen. Afschrijvingen zijn hier van belang, omdat belasting XPSEU CFSFLFOE OB BGTDISJKWJOHFO 'FJUFMJKL [PSHFO afschrijvingen voor een lager belastbaar inkomen. Het resultaat wordt uitgedrukt in percentages van het lang vreemd vermogen. De cashflow uitgedrukt in percentages van het lang vreemd vermogen geeft aan op welke wijze een zorginstelling aan langlopende verplichtingen kan voldoen. Het is daarom belangrijk de wensen van een zorginstelling te weten ten aanzien van de toekomstige POUXJLLFMJOH 'JOBODJĂ‘MF JOTUFMMJOHFO IFCCFO EJU nodig als er een beslissing moet worden genomen over structurele investeringen. Als de ratio scherp daalt kan dit leiden tot liquiditeitsproblemen. Het aandeel van de cashflow op het LVV laat in eerste instantie een beeld zien waaruit opgemaakt zou kunnen worden dat instellingen zeer wisselend QSFTUFSFO [JF Ä•HVVS %F HFNJEEFMEF SBUJP MJHU PQ WPPS EF 7( TFDUPS "MMF JOTUFMMJOHFO EJF POEFS EF [JUUFO IFCCFO OPH XFSL BBO EF XJOLFM om de financiĂŤle huishouding op orde te krijgen.
Het totaal afgeschreven bedrag van de instellingen is UVTTFO FO HFHSPFJE NFU SVJN OBBS ħ NJMKPFO WPPS EF CFLFLFO JOTUFMMJOHFO %F UPFOBNF JO JT EVJEFMJKL WBO JOWMPFE PQ IFU SFTVMUBBU XBBS bij een gestegen omzet het netto resultaat praktisch HFMJKL JT HFCMFWFO BBO ħ NJMKPFO Het versneld afschrijven is natuurlijk enkel dan mogelijk als de groei van de omzet gecontinueerd kan worden. Mocht de overheid tot een groeistop besluiten of mochten instellingen anderszins onder druk komen te staan dan zullen de zwakkere instellingen in problemen kunnen komen.
De cashflow positie VG-instellingen laat zien dat er nog meer dan genoeg ruimte is om te gaan investeren in vernieuwing
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
Figuur 17: Spreiding cashflow ratio VG-instellingen 2011 (cashflow/LVV) 490% 480%
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Current ratio
De current ratio is een zogeheten liquiditeitsratio. Liquiditeiten zijn de assets in een zorginstelling die snel en tegen lage kosten te converteren zijn in cash. De verschillende ratio’s die worden gehanteerd hebben allen een ander perspectief. De mogelijkheden die een zorginstelling heeft om snel te kunnen voldoen aan korte termijn verplichtingen bij bijvoorbeeld kapitaalverschaffers worden inzichtelijk met de current ratio.
De current ratio laat de vlottende activa zien die een onderneming kan converteren in cash als deel van het kort vreemd vermogen. Het verschil ertussen is bekend als het netto werkkapitaal en bepaalt het HFMESFTFSWPJS WBO FFO CFESJKG [JF Ä•HVVS Over het algemeen wordt een gezonde current ratio HF[JFO NFU FFO XBBSEF WBO IFUHFFO BBOHFFÄ™ EBU FFO zorginstelling goed in staat is de lopende schulden af te betalen. Door de structuur van de VG-sector is het
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
echter jarenlang geenszins urgent geweest te sturen op cashflow. Rekeningen konden maandenlang uitstaan, omdat vanuit een budgettair kader de financiering plaatsvond en er altijd aan het einde van het jaar een nacalculatie plaats vond, die eventuele financiĂŤle plooien gladstreek. Nog steeds is er echter geen druk op de sector een strakker cashflow beleid te gaan voeren. Er is voldoende omzet en de eigen vermogenspositie van de meeste
instellingen staat er florissant voor. De gemiddelde uitstaande debiteuren tijd voor de VG-instellingen CFESPFH JO EBHFO EBU JT WFFM CFUFS EBO EF door systeemwijzigingen geplaagde ziekenhuissector EBHFO Zolang die urgentie er niet is, en dus de current SBUJP OJFU [BM TUJKHFO OBBS CPWFO EF MPQFO CJK FFO toenemende vrije markt (scheiding wonen en zorg en zorginnovaties) instellingen onevenredig grote risico’s.
Figuur 18: Current ratio 0,65
0,60
0,55
0,50
0,45 2009
2010
2011
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
EBITDA
EBITDA (inkomsten voor rente, belasting, afschrijving en amortisatie) uitgedrukt in het percentage ten opzichte van de omzet, is ĂŠĂŠn van de meeteenheden om cash winstgevendheid uit te drukken. Dat is nuttig als het management van een bedrijf wil weten in hoeverre een bedrijf cash kan genereren. Voldoende cashflow hoeft nog niet altijd een ratio te zijn voor resultaat, omdat een bedrijf tegelijkertijd in liquiditeitsproblemen kan raken doordat het niet kan voldoen aan lopende verplichtingen. De EBITDA moet daarom altijd naast andere indicatoren meegewogen worden.
EBITDA is daarnaast belangrijk voor bancaire instellingen en investeerders, omdat bedrijfswaarderingen bij overnames vaak worden uitgedrukt in een meervoud van de EBITDA en tevens de snelheid waarmee cash kan worden gegenereerd als maatstaf wordt gehanteerd voor de groeiperspectieven van een onderneming. Uit het onderzoek komt duidelijk naar voren dat de VG-instellingen een lage EBITDA kennen. Dit is voor dit soort instellingen niet erg, zolang er een garantie van (overheids)inkomsten (gestuurd vanuit een CVEHFUUBJS LBEFS UFHFOPWFS TUBBU [JF Ä•HVVS
Figuur 19: EBITDA 10,5%
10,0%
9,5%
9,0%
8,5% 2009
2010
2011
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
Figuur 20: EBITDA 10 grootste VG-instellingen 0%
2,5%
5%
7,5%
10%
12,5%
15%
’s Heeren Loo Cordaan Philadelphia Alliade Ipse de Bruggen ASVZ Dichterbij Amarant Koraal De Opbouw
De algemene tendens is daarbij dat de EBITDA het afgelopen jaar is gedaald. Voor het bedrijfsleven [PV FFO SFEFMJKLF OPSN [JKO ;P WFS LPNFO VG-instellingen in Nederland nog niet. Zowel de grote als de kleine instellingen blijven duidelijk BDIUFS %F HSPPUTUF 7( JOTUFMMJOHFO CMJKWFO UVTTFO EF FO [JF Ä•HVVS %BBSFOUFHFO HFFÄ™ EF hoge solvabiliteit voldoende tegenwaarde om problemen te kunnen opvangen. Niettegenstaande moet iedere instelling vanuit de eigen cashflow voldoende
kapitaal kunnen genereren om de schuldpositie af te kunnen dekken. Als de voorwaarden voor leningen verscherpen en een instelling niet aan die voorwaarden kan voldoen, zullen hogere rentetarieven het gevolg zijn, waardoor het resultaat onder druk komt te staan.
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
Transitiebeeld van de sector
"MT EF CFMFJETBOBMZTF WBO POEFS[PDIUF 7( JOTUFMlingen representatief is voor de hele sector, dan zou in de VG-sector een hervorming gaande zijn. Dit is opmerkelijk, wanneer we in ogenschouw nemen dat er weinig harde overheidsprikkels zijn geweest om deze ontwikkeling in gang te zetten. Budgetten stegen de afgelopen jaren nog steeds. Tarieven en sommige voorzieningen staan weliswaar onder druk, maar niet dusdanig dat de sector erdoor gedwongen werd zichzelf te hervormen. Zorgkantoren zijn kortingen gaan hanteren die met bepaalde innovaties terugverdiend kunnen worden, maar ook deze prikkels zijn bescheiden van aard. Daar waar de overheid zich met de VG-instellingen bemoeide betrof het met name de bedrijfsvoering, verantwoording en continue kwaliteitsverbetering. Van prikkels richting moderne cliĂŤntvolgende netwerk organisaties is geen sprake. Het beeld dat zich opdringt is dat van een sector die op eigen initiatief en zonder al te veel overheidsinmenging serieus werk maakt van ingrijpende veranderingen in het zorglandschap. De door sommigen gewenste ruk aan de (AWBZ) geldkraan om de groei in vraag en omzet te stoppen en stevige veranderingen af te dwingen moet daarom op zijn minst betwijfeld worden. Ten eerste wordt daarmee voorbij gegaan aan de beweging die zich reeds aftekent en die versneld en gestimuleerd kan worden door een stimulerend beleid gericht op (het vrijmaken van reserves voor) innovaties en diepte-investeringen. Ten tweede is niet ondenkbaar, dat beperkingen in de bekostiging juist leiden tot vertraging van deze beweging, mede gezien het feit dat de implementatie van de te verwachten wijzigingen in de bekostiging enorm arbeidsinstensief is.
Niet duidelijk is hoe ver de hervormende ambities nog zullen reiken. Pijnlijke keuzes zijn er (nog) weinig, en de investeringen in professionalisering en toekomstwaardige innovaties onttrekken zich goeddeels aan het (publieke) zicht. Wel heeft de sector kennelijk voldoende eigen vermogen opgebouwd om lastiger tijden tegemoet te kunnen treden. Echter is de waarde van dat kapitaal enkel op de bankgegevens af te lezen. Gelden uit het eigen vermogen worden nog onvoldoende aangewend om de veranderingen in het zorgaanbod te versnellen door gerichte innovatieve of structurele investeringen. De positie van het vastgoed van de instellingen is daarbij ook geen stimulans om kantelingen op gang te brengen. Als de aflossingsverplichtingen voor een gebouw nog TUFFET KBBS CFESBHFO FO [P O HFCPVX POWFSLPPQCBBS is, zijn de prikkels om een andere inrichting voor de zorg op te zetten niet al te groot. Het versneld doorvoeren van investeringen in gescheiden zorg- en woonconcepten zou door de dreigende boekwaarde problematiek en een voortdurende economische crisis wel eens belemmerd kunnen worden. Stimulering van investeringen in 'nieuwe' woonconcepten zou helpen indien tegelijkertijd desinvesteren in 'oud' vastgoed aantrekkelijk gemaakt wordt.
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
Literatuur
#JTTDIPQ ' FU BMJJ Quick scan in de care, onderzoek normatieve huisvestingscomponent, CbZ, CTG/ZAio, 1SJTNBOU Brealey, R.A., Myeres, S.C., Marcus, A.J., Fundamen- tals of Corporate Finance McGraw-Hill, Inc. Bridges, W., Managen van transities, over de menselijke kant van organisatieveranderingen ฤ FNB Zaltbommel. Embregts, P.J.C.M., Zien, bewogen worden, in beweging komen *OBVHVSFMF SFEF 6OJWFSTJUFJU 5JMCVSH Le Grand, J.& W. Barlett (Eds. ), Quasi-markets and Social policy .BDNJMMBO 1SFTT )PVOETNJMM Krรถber, R. Th, Dongen, J. van, Sociale inclusie, succes en faalfactoren #PPN /FMJTTFO "NTUFSEBN
0ZFO ' ( ) 1 7FSSB 1 Reflecties over leiderschap in de Zorg 3FFE #VTJOFTT "NTUFSEBN Sluiter, M., Bensdorp, E, Nederlandse Ziekenhuizen, een regionale uitdaging 6USFDIU Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale "UMBT 7PMLTHF[POEIFJE #JMUIPWFO 3*7. www.zorgatlas.nl, Nationale Atlas Volksgezondheid, WFSTJF KVOJ Westert, G.P. van den Berg, M.J., Zwakhals, S.L.N., )FJKJOL 3 EF +POH + % FO 7FSLMFJK ) Zorgbalans. De prestaties van de Nederlandse zorg. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven. Woittiez, I., Ras, M., Oudijk, D., IQ met beperkingen, De mate van verstandelijke handicap van zorgvragers in kaart gebracht. Sociaal en Cultureel Planbureau %FO )BBH
Kwartel, A.J.J. van der, Brancherapport Gehandicaptenzorg 2010 ,JXB 1SJTNBOU 6USFDIU
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
Verantwoording
Dit brancherapport is gebaseerd op een kwalitatief en een kwantitatief onderzoek. In het kwalitatieve onder[PFL JT FFO TUFFLQSPFG WBO [PSHJOTUFMMJOHFO BBO FFO beleidstekstanalyse onderworpen. In het kwantitatieve POEFS[PFL [JKO EF HSPPUTUF JOTUFMMJOHFO NFFHFOPNFO Van de onderzochte instellingen zijn er 5 die in beide analyses meegenomen zijn. In deze brancheverkenning is ervoor gekozen alleen te kijken naar zorgaanbieders die woondiensten leveren en hier een breed palet aan andere diensten aan verbinden. Gespecialiseerde aanbieders, bijvoorbeeld op het gebied van behandeling of begeleiding zijn niet meegenomen. 2)$ IFFÄ™ FFO CFMFJETUFLTUBOBMZTF VJUHFWPFSE PQ CBTJT van de door (middels een steekproef geselecteerde) [PSHJOTUFMMJOHFO HFQVCMJDFFSEF PQFOCBSF KBBSSBQporten en jaarverantwoordingsdocumenten. De steekQSPFG WBO JOTUFMMJOHFO JT SFEFMJKL HFTQSFJE PWFS IFU
land en bevat zowel kleinere als hele grote zorginstelMJOHFO )FU BBOUBM DMJÑOUFO WBO EF[F [PSHJOTUFMMJOHFO JT JO UPUBBM SVJN DMJÑOUFO EF HF[BNFOMJKLF PN[FU SVJN ħ NJMKBSE CFSFLFOE PQ CBTJT WBO KBBSWFSTMBHHFHFWFOT "MMFFO QVCMJFLF KBBSWFSTMBHFO FO beleidsplannen zijn in de ambitie-analyse meegenomen. Doel van de beleidstekstanalyse was aanwijzingen te vinden die zouden kunnen wijzen op het realiseren van moderne cliÍntvolgende ambities. Concreet zijn uitspraken verzameld die betrekking hebben op WPPSBG HFEFĕOJFFSEF JOEJDBUPSFO 5FMLFOT JT HFLFLFO OBBS VJUTQSBLFO PWFS EF BNCJUJFT EJF JO HFSFBMJseerd (moesten) zijn en naar uitspraken over de BNCJUJFT EJF EF LPNFOEF UPU KBBS OBHFTUSFFGE XPSEFO .PEFSOF BNCJUJFT MFWFSEFO QVOUFO PQ USBEJUJPOFMF QVOUFO PWFSHBOHTBNCJUJFT QVOUFO Zie verder de onderstaande indicatie- en scoretabel.
'JHVVS Indicatoren
0 punten ‘traditioneel instellingsmodel’
5 punten ‘overgang’
10 punten ‘cliĂŤntvolgend model’
Wonen
Instelling bepaalt waar de cliĂŤnt woont. Alleen mogelijkheden binnen instelling. Niet uitbesteden van wonen.
De cliĂŤnt heeft ruimte om zijn voorkeur wat betreft wonen aan te geven, maar de instelling bepaalt wat het beste past bij de cliĂŤnt.
De cliĂŤnt mag zelf bepalen waar hij woont: binnen de instelling of particulier, met cliĂŤnten of in de samenleving. Stimuleren wonen in samenleving.
Inspraak en regie cliĂŤnt
Instelling bepaalt (heeft regie). CliĂŤnt praat mee, mag voorkeur aangeven, maar instelling bepaalt.
CliĂŤnt bepaalt (heeft regie), hij geeft in gesprek aan wat hij wil en de instelling ondersteunt, vertaalt en organiseert de realisatie.
Sociaal netwerk van cliĂŤnt
Instelling is belangrijkste in netwerk cliĂŤnt.
CliĂŤnt wordt gemotiveerd/ geholpen om een sociaal netwerk op te bouwen en dit te gebruiken.
Instelling wil wel dat de cliĂŤnt een sociaal netwerk heeft/opbouwt, maar is hier niet actief mee bezig (wel belangrijk, geen speerpunt).
>>
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
Indicatoren
0 punten ‘traditioneel instellingsmodel’
5 punten ‘overgang’
10 punten ‘cliëntvolgend model’
Invulling van werk/dagbesteding
Cliënt kan enkel werken of de dag besteden bij (initiatief van) instelling.
Werken en dagbesteding elders kan, maar op initiatief van de cliënt wordt niet actief aangeboden door de instelling.
Cliënt wordt actief gestimuleerd om te werken en krijgt ondersteuning in vinden passende plek, idem dagbesteding.
Maatschappelijke participatie cliënt
Cliënt woont en werkt binnen de instelling (evt. wel participeren in de maatschappij d.m.v. activiteiten).
Instelling wil dat cliënt onderdeel is van de maatschappij, maar stimuleert dit niet actief.
Instelling wil cliënt volledig onderdeel laten zijn van de maatschappij en stimuleert dit actief. Betrekken van diverse partijen in regio, zoals ouderen, bedrijven, welzijn.
Samenwerking/ ketenzorg
Beperkt sprake van ketenzorg/ Er zijn wel samenwerkingen op Instelling zoekt naar de beste uit- of inbesteding op vlak van het gebied van ketenzorg, maar mogelijkheden voor de cliënt, zorg, wonen, werken, leren. instelling is hier niet actief mee binnen en buiten de deur. bezig, focus op stroomlijnen professionele relaties.
Wetenschappelijk onderzoek en zorginnovatie
Geen contacten of samenwerkingsverbanden.
Houding ten opzichte van omgevingsontwikkelingen
Niet veel aandacht voor Veranderingen zien als veranderingen in de omgeving. bedreigingen, ermee leren leven. Veranderingen wel zien maar niet op reageren.
Veranderingen zien als kansen en hier actief op inspelen, opstellen als veranderaar in regio en samenleving.
Portfolio van diensten
Instellingen breiden uit en gaan een groter aanbod aanbieden.
Bewuster keuzes voor doelgroepen en afstemming diensten op doelgroepen.
Herbezinning op toegevoegde waarde, aanbod omvormen of stopzetten, eventueel specialiseren of juist reorganiserende rol van dienstenaanbod in de regio pakken.
Financieel
Interen: instelling gaat voor zekerheid en investeert beperkt, maakt nauwelijks gebruik van vermogenspositie.
Investeert in verbetering: optimalisatie bedrijfsvoering, professionalisering personeel, aanpassen aan maatregelen zoals scheiden wonen-zorg.
Instelling neemt risico’s, investeert, maakt wel gebruik van vermogenspositie.
Wel contacten of samenwerkingsverbanden, pilots, specifieke experimenten.
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
Wetenschappelijk onderzoek, actief en langdurig samenwerken met universiteiten en innovatiepartners.
Bij het kwantitatief analyseren van de instellingen voor NFOTFO NFU FFO WFSTUBOEFMJKLF CFQFSLJOH IFFÄ™ 2)$ een keuze gemaakt voor het analyseren van de HSPPUTUF JOTUFMMJOHFO JO /FEFSMBOE 2)$ HBBU BMUJKE uit van de grootste entiteit van een zorginstelling. Jaarverslagen worden bekeken op het hoogste, geconsolideerde niveau. De grootte van een VG-instel-
ling is bepaald op basis van de totale omzet. Dat betekent dus niet op basis van het aantal (intramurale) cliĂŤnten of het aantal zorg- en verblijfdagen. De publieke gegevens over de cliĂŤntpopulatie vertoonden JO OJFU WFSLMBBSCBSF WFSTDIVJWJOHFO UFO PQ[JDIUF WBO EF DJKGFST WBO FO [JKO EBBSPN CVJUFO beschouwing gelaten.
'JHVVS Instelling
Plaats
Instelling
Plaats
Ons Tweede Thuis
Aalsmeer
Alliade
Heerenveen
Estinea
Aalten
Kempenhaeghe
Heeze
’s Heeren Loo
Amersfoort
Abrona
Huis ter Heide
Cordaan Groep
Amsterdam
Triade
Lelystad
Siza
Arnhem
Zuidwester
Middelharnis
Promens Care
Assen
Philadelphia
Nunspeet
Vanboeijen
Assen
Pluryn
Oosterbeek
Amerpoort
Baarn
Middin
Rijswijk
Sherpa
Baarn
Pameijer
Rotterdam
Aveleijn/SDT
Borne
Koraal Groep
Sittard
EsdĂŠgĂŠ-Reigersdaal
Broek op Langedijk
ASVZ
Sliedrecht
J.P. van de Bent
Deventer
Amarant
Tilburg
Pergamijn
Echt
De Zijlen
Tolbert
Lunet
Eindhoven
De Opbouw
Utrecht
De Driestroom
Elst
Reinaerde
Utrecht
De Twentse Zorgcentra
Enschede
Dichterbij
Venlo
Gemiva SVG Groep
Gouda
Cello
Vught
NOVO
Groningen
Prisma
Waalwijk
Daelzicht
Heel
Ipse de Bruggen
Zwammerdam
Hartekamp Groep
Heemstede
Trajectum
Zwolle
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
t 2)$ #SBODIFSBQQPSU
ª 2)$ # 7 6USFDIU 0OUXFSQ 4NJETXBUFS %SVLXFSL 5FO )FSLFM 2)$ .JEEFOXFUFSJOH "3 6USFDIU www.qhc-nl.com
QHC Middenwetering 1 3543 AR Utrecht +31(0)30 265 22 82 info@qhc-nl.com www.qhc-nl.com
t Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking