BDO Benchmarkt Ziekenhuizen 2012

‘Zonder daadkracht geen toekomst’ ONTWIKKELING VAN DE FINANCIËLE PERFORMANCE VAN DE ALGEMENE ZIEKENHUIZEN IN NEDERLAND

S ER

EN ZORGVER

Z EK

AR S ERA

BESTUU VAN RD

BDO-BENCHMARK ZIEKENHUIZEN 2012 METIES REACT

‘Zonder daadkracht geen toekomst’ ONTWIKKELING VAN DE FINANCIËLE PERFORMANCE VAN DE ALGEMENE ZIEKENHUIZEN IN NEDERLAND

BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012

Voorwoord, oktober 2012

voorwoord Waar is de kristallen bol als je hem nodig hebt? De verkiezingen zijn geweest en de formatie is in volle gang. Niemand die nog weet wat dit gaat betekenen voor hervormingen en bezuinigingen op de gezondheidszorg. Wat naar onze mening wel buiten kijf staat is dat geen politicus -- van welke kleur dan ook -- om zware ingrepen heen kan.

Het verleden is makkelijker in kaart te brengen. Dat doen we in alweer het vierde BDObenchmarkonderzoek, aan de hand van de jaarverslagen van 80 algemene ziekenhuizen.

Centrale vraag: hoe staat het met de ontwikkeling van hun financiĂŤle performance in 2011?

Laten we vooropstellen dat algemene ziekenhuizen het in 2011 zwaar voor de kiezen kregen.

Naast vele hervormingen en beleidswijzigingen werden er honderden miljoenen op het budget gekort. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de resultaten in 2011 - na een aantal jaren van groei - voor het eerst zijn gedaald.

Wat wel verwonderlijk is, en pleit voor de veerkracht van de algemene ziekenhuizen, is dat de daling betrekkelijk gering was. Door de bank genomen bleken ze in staat om de draconische budgetkortingen binnen de exploitatie op te vangen. Met een nieuwe ronde kortingen in 2012 en de honoraria en omzetplafonds wordt ook dit jaar veel veerkracht gevraagd. Kunnen algemene ziekenhuizen hun resultaat op peil houden? Hoeveel valt er nog te besparen? Hebben ze de creativiteit om nieuwe opbrengsten te genereren? En lukt het ze om de ruimte voor efficiencywinst te benutten, die er naar onze mening nog steeds is?

Met deze BDO-benchmark willen we niet alleen een algemeen beeld schetsen; we willen ook een rol spelen bij het bevorderen van de veerkracht van ziekenhuizen. Daarom hebben we de resultaten tevens uitgesplitst per regio, omvang en individueel ziekenhuis. Zodat ze vergelijkbaar worden en bestuurders hopelijk inspiratie vinden in elkaars best practices.

Voor extra verdieping hebben we deze onderzoeksresultaten vooraf voorgelegd aan een aantal bestuurders van ziekenhuizen en zorgverzekeraars. In dit rapport geven zij hun reactie en vertellen ze openhartig over hun eigen financiĂŤle beleid.

Tot slot bieden we ook ditmaal een BDO Benchmark-tool Ziekenhuizen. Daarmee kunt u online analyses maken van individuele cijfers per ziekenhuis, en die vergelijken met andere.

Een kwart van de algemene ziekenhuizen maakt daar inmiddels - tot grote tevredenheid - gebruik van. Heeft u als ziekenhuisbestuurder daarvoor nog geen persoonlijke inlogcode, dan kunt u die aanvragen via zorg@bdo.nl.

Maar eerst wensen wij u veel verhelderende inzichten toe, en alle benodigde veerkracht!

Chris van den Haak en Rob Karlas Onderzoekers/Partners BDO Branchegroep Zorg

Deze publicatie is zorgvuldig voorbereid, maar is in algemene bewoordingen gesteld en bevat alleen informatie van algemene aard. Deze publicatie bevat geen advies voor concrete situaties, zodat uitdrukkelijk wordt aangeraden niet zonder advies van een deskundige op basis van de informatie in deze publicatie te handelen of een besluit te nemen. Voor het verkrijgen van een advies dat is toegesneden op uw concrete situatie kunt u zich wenden tot BDO Accountants & Adviseurs of een van haar adviseurs. BDO Accountants & Adviseurs en haar adviseurs aanvaarden geen aansprakelijkheid voor schade die het gevolg is van handelen of het nemen van besluiten op basis van de informatie in deze publicatie.

Oktober 2012 Š BDO Accountants & Adviseurs

Chris van den Haak

Rob Karlas

5

6

BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012

Inhoudsopgave Eerste reacties uit de praktijk.................................................................................................................. 7 Managementsamenvatting 1.1 Het doel van de benchmark.............................................................................................................. 10 1.2 Grote lijnen: ziekenhuizen veerkrachtig maar nog niet uit de gevarenzone.......................... 11 1.3 Belangrijkste ontwikkelingen op balans en exploitatierekening nader bekeken……..............13 1.4 Belangrijkste observaties en conclusies nader bekeken……………………………………….....14

Inleiding 2.1 Algemeen..........................................................................................................................................20 2.2 Uitgangspunten................................................................................................................................... 21 2.3 Aansluiting cijfers met BDO-benchmarkonderzoek 2011.......................................................22

Eerste reacties uit de praktijk

Eerste reacties uit de praktijk Commentaar ziekenhuisbestuurders Voorafgaand aan de publicatie van de BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 heeft de redactie een aantal ziekenhuisbestuurders gevraagd naar een eerste reactie op de cijfers en conclusies uit het onderzoek. Het zijn korte commentaren, gegeven vanuit de expertise van de bestuurder, gelet op omvang, regio en financiële performance van het betreffende ziekenhuis. Deze keer is ook een tweetal verzekeraars gevraagd om hun kijk op de uitkomsten.

De verslagen vindt u verspreid door het rapport, in willekeurige volgorde. Deze commentaren samen schetsen het levensechte perspectief bij de gepresenteerde cijfers.

Tegelijk laat de feedback vanuit de dagelijkse bestuurspraktijk de diversiteit zien aan opvattingen rond financieel management van algemene ziekenhuizen en de financiering van de zorgsector.

NB: Alle commentaarteksten zijn tot stand gekomen zonder inhoudelijke inmenging van BDO.

Resultaat 3.1 Inleiding................................................................................................................................................. 28 3.2 Ontwikkeling resultaat 2011 ten opzichte van 2010.................................................................. 29 3.3 Samenstelling resultaat..................................................................................................................... 31 3.4 Ontwikkeling en samenstelling resultaat per regio.................................................................... 34 3.5 Ontwikkeling en samenstelling resultaat op basis van omvang.............................................. 40 3.6 Ontwikkeling resultaat van individuele ziekenhuizen................................................................ 43 3.7 Ratioanalyse......................................................................................................................................... 47

Balans 4.1 Inleiding................................................................................................................................................. 56 4.2 Ontwikkeling en samenstelling vermogen 2011 ten opzichte van 2010............................... 57 4.3 Ontwikkeling en samenstelling vermogen per regio.................................................................. 60 4.4 Ontwikkeling en samenstelling vermogen op basis van omvang........................................... 63 4.5 Ratioanalyse......................................................................................................................................... 66

Aanvullende onderwerpen 5.1 Inleiding.................................................................................................................................................76 5.2 Ontwikkelingen in de vaste activa en afschrijvingen.................................................................77 5.3 Ontwikkelingen in het wettelijk budget........................................................................................79 5.4 Ontwikkelingen in de voorzieningen..............................................................................................80 5.5 Ontwikkeling van de overige bedrijfskosten.................................................................................84 5.6 Ontwikkeling in Onderhanden Werk DBC’s.................................................................................88 5.7 Ontwikkeling van het Financieringsverschil ................................................................................89

Conclusies en aanbevelingen..............................................................................................................92 Bijlage I: Totale resultatenrekening........................................................................................................96 Bijlage II: Totale balans.............................................................................................................................97 Bijlage III: Overzicht ziekenhuizen.........................................................................................................98

Over de BDO Branchegroep Zorg..........................................................................................................100 Colofon.........................................................................................................................................................101

Geïnterviewden Dhr. Gerrit Littel, bestuurder Reinier de Graaf Groep....................................................... 23 Dhr. Harry Luik MHA, bestuursvoorzitter Medisch Centrum Alkmaar......................... 33 Dhr. drs. Joop Hendriks, bestuursvoorzitter Bronovo Ziekenhuis.................................. 39 Dhr. drs. Wout Adema RA MBA, directeur Zorginkoop 2e lijns Zorg, Achmea........... 45 Dhr. drs. Peter Langenbach, bestuurder Jeroen Bosch Ziekenhuis................................. 51 Dhr. dr. Piet Batenburg, bestuursvoorzitter Catharina Ziekenhuis................................. 61 Dhr. dr. Ruurd Jan Roorda, bestuursvoorzitter Tergooi Ziekenhuizen............................ 67 Dhr. dr. Paul van der Wijk, bestuurder Martini Ziekenhuis............................................... 73 Mevr. drs. Ria Stegehuis, directeur Zorg, Menzis................................................................ 81

Wij zijn ook benieuwd naar uw reactie.

Die kunt u geven via zorg@bdo.nl

7

8

BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012

Managementsamenvatting

Hoofdstuk 1, Managementsamenvatting

9

10 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012

Hoofdstuk 1, Managementsamenvatting 11

MANAGEMENTSAMENVATTING

1.2 Grote lijnen: ziekenhuizen veerkrachtig maar nog niet uit de gevarenzone Het goede nieuws is dat ziekenhuizen zich ondanks uitdagende omstandigheden kranig hebben geweerd in 2011. Na enkele jaren van groei zijn de resultaten in 2011 weliswaar met € 9 miljoen gedaald, maar de daling is beperkt als wordt bedacht dat in 2011 omvangrijke budgetkortingen zijn doorgevoerd. Alle algemene ziekenhuizen gezamenlijk kregen budgetkortingen voor een totaalbedrag van € 342 miljoen te verwerken.

1.1 Het doel van de benchmark Iemand moet het doen, dus heeft BDO zich ook dit jaar weer ondergedompeld in de jaarverslagen van alle algemene ziekenhuizen om naar en door de cijfers heen te kijken.

Dit heeft geresulteerd in de BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 waarin de ontwikkeling van de financiële performance van alle algemene ziekenhuizen voor u op een rij is gezet en geanalyseerd.

Net als de vorige jaren heeft dit geleid tot een helder beeld van de financiële situatie bij algemene ziekenhuizen, niet alleen als geheel, maar ook onderverdeeld naar regio en omvang. Verder is elk individueel ziekenhuis apart onder de loep genomen. Naast financiële gegevens van algemene ziekenhuizen bevat het rapport bovendien diverse, naar onze mening relevante ratio’s die op alle eerder genoemde dwarsdoorsnedes zijn losgelaten.

BDO hecht er grote waarde aan om de resultaten – naast het algemene beeld – ook per regio, omvang en individueel ziekenhuis te bezien. Op die manier komen opvallende verschillen naar boven die nader kunnen worden geanalyseerd. Dit biedt de algemene ziekenhuizen de gelegenheid om best practices van elkaar over te nemen of eerder gemaakte fouten te vermijden. Met dit onderzoek en de tool leveren we een waardevolle bijdrage aan het optimaliseren van de performance van ziekenhuizen en transparantie van de financiële verslaglegging.

BDO beseft echter dat financiele prestaties weliswaar een belangrijke randvoorwaarde zijn voor ziekenhuizen maar geen doel op zich. Afwegingen als kwaliteit en beschikbaarheid van zorg – bijvoorbeeld in dunbevolkte regio’s – spelen uiteraard een cruciale rol bij beslissingen. Wat onze benchmark beoogt is financiële prestaties van ziekenhuizen en de verschillen daarin helder voor het voetlicht te krijgen, zodat ze goed met andere factoren kunnen worden meegewogen. Ook kan het verhaal achter de cijfers waardevolle informatie geven over wat wel en niet werkt.

Dit hoofdstuk is als volgt samengesteld. Na een korte uiteenzetting van de grote lijnen van onze bevindingen volgt een korte beschrijving van de belangrijkste ontwikkelingen in 2011 op de balans en exploitatierekening. Daarna worden enkele in het oog springende observaties en conclusies nader beschreven.

Ondanks die dreun zijn ziekenhuizen in staat gebleken een groot gedeelte van deze budgetkortingen op te vangen, onder meer door een toename van de overige bedrijfsopbrengsten. De baten en lasten zijn per saldo allebei met ruim 1% gedaald en de winstmarge is daarmee vrijwel gehandhaafd ten opzichte van 2010. Geen geringe prestatie gezien het feit dat ziekenhuizen het ook zonder een incidenteel financieel steuntje in de rug moesten doen: de buitengewone baten daalden sterk in 2011.

Betekent dit dat ziekenhuizen dit jaar voor wat betreft financiële sturing harde noten hebben gekraakt en klaar zijn voor wat de politiek en de markt nog voor veranderingen in petto hebben? Nee, de financiële positie van de algemene ziekenhuizen als geheel laat nog veel te wensen over. Winstmarges zijn nog steeds ragfijn, sommige kosten – zoals personeels- en patiëntgebonden kosten – groeien nog steeds harder dan de ziekenhuisproductie, en de solvabiliteits- en liquiditeitspositie zijn in veel gevallen nog steeds onder de maat. De gereguleerde marktwerking dwingt de ziekenhuizen nu eenmaal tot het bouwen aan een aanvaardbaar niveau van reserves. Het blootstaan aan meer risico’s betekent dat meer buffervermogen gewenst is.

Tweeledig doel van kostenbesparing en nieuwe opbrengsten De mouwen moeten dus ook in de komende jaren flink opgestroopt blijven om de achtbaan van hervormingen, budgetkortingen, politieke druk om te bezuinigen en mogelijk verdergaande marktwerking – waarvan de hardere onderhandelingen met zorgverzekeraars in 2012 een voorproefje waren – het hoofd te bieden. Wat hier nog aan maatregelen bijkomt of afgaat, is op het moment van schrijven van dit rapport nog onduidelijk. Bij BDO zijn we goed in het interpreteren van cijfers en hebben wij zo onze contacten in politiek Den Haag, maar een doorkijkje naar de komende besluitvorming ten aanzien van de zorg kunnen ook wij niet geven.

Geen kabinet van welke samenstelling dan ook kan om ingrijpende hervormingen heen en de weg zoals die de afgelopen jaren is ingeslagen zal waarschijnlijk voor een aanzienlijk deel standhouden. Blijvende nadruk op beheersing van de kosten blijft dan ook cruciaal voor ziekenhuizen om hun toekomst zeker te stellen. Maar dat niet alleen: ziekenhuizen moeten ook naarstig op zoek naar nieuwe alternatieve opbrengsten voor zover de overheid dit toelaat.

Om dit tweeledige doel te bereiken is alleen strakke financiële sturing uiteraard niet voldoende. Voor het verhogen van de opbrengsten is creativiteit en innovativiteit, maar ook gevoel van urgentie nodig. En juist op die vlakken scoren ziekenhuizen (net als andere zorginstellingen) laag, zo bleek uit BDO-onderzoek eerder dit jaar naar de mate waarin de zorg klaar was voor marktwerking. Zo blijkt nauwelijks de helft van de ziekenhuizen een duidelijke strategie te hebben, inclusief afgewogen keuzes rond aangeboden diensten,.

Ook het omzetten van innovatieve ideeën naar concrete acties en gestructureerd talentmanagement zijn, naar eigen zeggen van ziekenhuizen, vaak ondergeschoven kindjes.

12 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Hoofdstuk 1, Managementsamenvatting 13

Verder is in de huidige opbouw van de jaarverslagen niet inzichtelijk welke kosten direct toe te rekenen zijn aan de geleverde prestaties. Door de overgang naar integrale prestatiebekostiging in 2012 is het voor ziekenhuizen van belang goed inzicht te hebben in (de samenstelling van) deze kostprijzen. De marktontwikkelingen geven een duidelijk signaal dat ziekenhuizen zich verder gaan specialiseren, mede ingegeven door de invoering van de volumeplafonds. Ook daarvoor is het hebben van inzicht in de kostprijzen van verrichtingen van groot belang.

Marktwerking of niet: de noodzaak tot meer bedrijfsmatig werken in de zorg blijft, ongeacht de politieke veranderingen, onverminderd hoog. Er is nog voldoende ruimte om meer financiële efficiency te realiseren.

Wij schatten in dat er nog sprake kan zijn van tientallen procenten, maar wij denken dat dit niet met zuinigheid alleen te realiseren is. De structuur en de organisatie van de ziekenhuiszorg zowel in de zorgketen met de eerste lijn als de positie en portfolio in de tweede lijn zullen moeten veranderen om dit te bereiken. Tijdens dit proces is het onvermijdelijk dat een aantal partijen zal afvallen. Ziekenhuizen zullen naar onze mening de komende jaren worden geconfronteerd met een tweetal belangrijke uitdagingen. Ten eerste zullen ze de belangrijke veranderingen moeten absorberen en ten tweede bestaat de noodzaak tot herschikking van de cure-sector. Ziekenhuizen zonder daadkracht lopen hierdoor grote continuïteitsrisico’s.

Goed financieel inzicht geeft richting aan strategie Scherp financieel management alleen kan dit, zoals gezegd, niet oplossen. Maar goed zicht op de financiën kan wel in de juiste richting wijzen. Zo kan een kristalhelder beeld van wat elke dienst die je als ziekenhuis aanbiedt nou precies oplevert goud waard zijn bij het samenstellen van een slagvaardige langetermijnstrategie en daarbij aansluitende portfolio. De jaarrekeningen van ziekenhuizen schieten tekort om deze functie te kunnen vervullen. Uit onderzoek van BDO naar de marktwerking in de zorg blijkt echter dat ook de interne informatie op dit punt vaak tekortschiet1.

Uit de vergelijking op basis van de huidige jaarrekeningen naar regio en omvang komen echter wel een aantal in het oog springende verschillen naar voren die de nieuwsgierigheid naar de onderliggende oorzaken prikkelen. Zo scoren in 2011 ziekenhuizen in de regio Oost, zowel op het vlak van absoluut resultaat, winstmarge (resultaat uitgedrukt in % van de totale opbrengsten) als rentabiliteit op het eigen vermogen, gemiddeld aanzienlijk hoger dan de rest van het land. Wat doen ze beter daar in het Oosten? En is het structureel? De antwoorden op deze vragen kunnen van grote waarde zijn voor andere ziekenhuizen.

Hebben middelgrote ziekenhuizen de toekomst?

Misschien wel het opvallendste verschil wordt gevormd door de goede prestaties van middelgrote ziekenhuizen ten opzichte van kleine en grote ziekenhuizen. Zowel voor wat betreft absoluut resultaat, winstmarge als rentabiliteit op het eigen vermogen laten middelgrote ziekenhuizen de andere categorieën ver achter zich. Middelgrote ziekenhuizen scoren bovendien ook gelijkmatiger: resultaten van individuele ziekenhuizen binnen deze categorie fluctueren veel minder dan bij grote en kleine ziekenhuizen.

is te groot? Moeten we misschien toe naar een toekomst met middelgrote ziekenhuizen?

Moeten we misschien niet alleen overwegen kleine ziekenhuizen te fuseren, maar ook om grote slecht presterende ziekenhuizen weer te verkleinen? De antwoorden op deze vragen zijn nog niet met stelligheid te geven, maar het is naar onze mening zeker de moeite waard dit nader te onderzoeken.

Leren van verliezers Ook nadere beschouwing van de verliezers van 2011 biedt interessante informatie.

Hoewel het aantal verlieslijdende ziekenhuizen slechts met 1 is toegenomen is het aantal ziekenhuizen dat kampt met hardnekkig lage winstmarges (resultaat uitgedrukt als % van de totale opbrengsten) wel toegenomen.

Verder valt op dat de meeste verlieslijdende ziekenhuizen niet alleen allemaal kleine ziekenhuizen zijn, maar dat ze qua locatie ook sterke overeenkomsten vertonen. Kleine verlieslijdende ziekenhuizen blijken vrijwel allemaal in kleinere steden gehuisvest te zijn, terwijl kleine ziekenhuizen in grote steden wel winst weten te realiseren. Naar onze mening, wederom in het licht van de discussie over de juiste omvang van ziekenhuizen, is het zeer interessant om te kijken wat de verliezen van ziekenhuizen nu precies drijft: omvang, gebrek aan specialisatiemogelijkheden, locatie of een samenspel van deze of andere oorzaken.

1.3 Belangrijkste ontwikkelingen op balans en exploitatierekening nader bekeken In deze paragraaf worden de meest opvallende cijfermatige ontwikkelingen in de jaarrekeningen van algemene ziekenhuizen kort samengevat en geanalyseerd.

Absoluut resultaat daalt; winstmarge houdt stand Het resultaat van de onderzochte groep ziekenhuizen is in 2011, na enkele jaren van groei, met € 9 miljoen gedaald naar € 250 miljoen. Dat is een daling van ruim 3%. De winstmarge (uitgedrukt in een percentage van de totale bedrijfsopbrengsten) op landelijk niveau is gelijk gebleven aan 2010 (1,9%).

Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat de totale bedrijfsopbrengsten in 2011 zijn gedaald door het feit dat in 2010 sprake was van een aanzienlijke eenmalige uitbreiding van het wettelijk budget door de overgangsregeling Compensatie Immateriële Vaste Activa (beleidsregel BR/CU-2002). Gecorrigeerd voor dit effect bedroeg het resultaat 2010, uitgedrukt in een percentage van de totale opbrengsten, circa 2% en is over 2011 derhalve sprake van een geringe daling van de winstmarge.

De algemene cijfers verhullen een grote spreiding in de resultaatontwikkeling per ziekenhuis. Bij 36 ziekenhuizen was sprake van een absolute resultaatdaling ten opzichte van 2010 van 0,5% tot 522%, bij de overige 44 ziekenhuizen is sprake van een resultaattoename van 2,7% tot 645%.

Maar met de matige prestaties van veel grote ziekenhuizen in 2011 en de sterkere, stabielere positie van middelgrote ziekenhuizen lijkt het valide om te vragen: hoe groot

Sterke afname afschrijvingslasten De totale opbrengsten en de totale bedrijfslasten van de algemene ziekenhuizen zijn in 2011 procentueel in vrijwel gelijke mate gedaald, respectievelijk met 1,1% en 1,2%. Aan de opbrengstenkant wordt de daling veroorzaakt door de relatief hoge opbrengsten in 2010 met als belangrijkste incidentele post de vergoeding voor versnelde afschrijvingen op immateriële vaste activa in verband met de overgangsregeling Compensatie Immateriële Vaste Activa (verder Compensatieregeling IVA). Als de cijfers 2010 voor deze incidentele post worden gecorrigeerd, was er in 2011 sprake van een aanzienlijke stijging van de totale bedrijfsopbrengsten van 3,4%.

BDO Branchegroep Zorg, Anticiperen of Reageren?, leeuwendeel instellingen niet klaar voor marktwerking in de zorg, mei 2012

Aan de kostenkant zijn de afschrijvingslasten in 2011 met 31% afgenomen. Ook hier is het effect van de versnelde afschrijvingen op immateriële vaste activa duidelijk zichtbaar.

Positief is dat zevenentwintig (2010: achttien) ziekenhuizen een daling van de overige

Die resultaten zijn zeer interessant in het licht van de discussie over de gewenste omvang en het gewenste aantal ziekenhuizen. Het zware weer waar veel kleinere ziekenhuizen zich in bevinden, krijgt relatief veel aandacht en veel politici en verzekeraars dringen aan op grotere, meer gespecialiseerde ziekenhuizen.

1

14 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Hoofdstuk 1, Managementsamenvatting 15

bedrijfskosten lieten zien. Op landelijk niveau zijn de overige bedrijfskosten echter wel gestegen. De stijging wordt volledig veroorzaakt door een toename van patiënten bewonergebonden kosten, die overigens minder hard stijgen dan de gemiddelde productie.

Solvabiliteit verbetert maar blijft steken onder de 20% In 2011 hebben algemene ziekenhuizen hun vermogenspositie weten te versterken.

Het weerstandsvermogen (het eigen vermogen ten opzichte van de totale bedrijfsopbrengsten) steeg van 14,4% ultimo 2010 naar 16,5% ultimo 2011. Deze stijging wordt mede veroorzaakt door een daling van de opbrengsten in verband met de eenmalige vergoedingen inzake de Compensatieregeling IVA in 2010.

De solvabiliteit (het eigen vermogen ten opzichte van het totale vermogen) is gestegen van 14,1% ultimo 2010 naar 14,9% ultimo 2011. Met deze verbetering voldoen de algemene ziekenhuizen als geheel echter nog lang niet aan de minimale solvabiliteit van 20% die naar onze mening nodig is in een omgeving waarin financiële risico’s als gevolg van marktwerking en overheidsbeleid alleen maar toenemen.

Op individueel niveau hebben inmiddels 16 van de 80 algemene ziekenhuizen (2010: 15) een solvabiliteit van 20% of hoger. Evenals in 2010 hebben twee ziekenhuizen een solvabiliteit van meer dan 30%.

Liquiditeit verbetert licht maar is nog negatief Ook de liquiditeit is in 2011 verbeterd, met name door de omzetting van kortlopende schulden in langlopende schulden. De current ratio is ultimo 2011 echter nog steeds negatief, waarbij de kleine ziekenhuizen opnieuw de slechtste liquiditeitspositie hebben. De negatieve liquiditeitspositie resulteert in een financieringsuitdaging bij de ziekenhuizen. Gezien de contractering en de DOT-perikelen, alsmede de daarmee uitblijvende directe financiering van geleverde zorg, zal deze uitdaging in 2012 groter worden.

Voorzieningen fors toegenomen In 2011 zijn de voorzieningen opnieuw fors gestegen van € 420 miljoen ultimo 2010 tot € 525 miljoen ultimo 2011 (+ 25,0%; 2010: +21,9%). Deze stijging is met name gerealiseerd bij de PLB-voorziening en de voorziening voor groot onderhoud. Het beleid van de ziekenhuizen inzake de vorming van voorzieningen is echter niet gelijkluidend.

Zo varieert de omvang van de PLB-voorziening van € 26 per fte tot € 3.775 per fte. In de volgende paragraaf zal nader worden ingegaan op de mate van vergelijkbaarheid van jaarrekeningen bij ziekenhuizen.

1.4 Belangrijkste observaties en conclusies nader bekeken In deze paragraaf worden de meest opvallende observaties en conclusies op een rij gezet.

Regio Oost witte raaf Onderverdeeld naar regio’s was regio Oost de witte raaf. Zowel qua absoluut resultaat (gemiddeld 4,4 miljoen per ziekenhuis), de winstmarge (gemiddeld 2,5%), als rentabiliteit op het eigen vermogen (gemiddeld 14,9%) stak Oost de andere regio’s de loef af. De laagste scores waren voor respectievelijk regio Noord (gemiddeld absoluut resultaat per ziekenhuis van 2,3 miljoen), regio Zuid (gemiddelde winstmarge van 1,5%) en regio Noord (gemiddelde rentabiliteit op eigen vermogen van 10,8%).

Eén punt waar regio Oost regio Zuid moest voorlaten was groei van het absolute resultaat in 2011. Regio Zuid zette het inhaaleffect van vorig jaar door: het absolute resultaat steeg in 2011 met 3%. In de regio’s Oost en West nam het absolute resultaat in 2011 respectievelijk met 1,4% en 0,3% af. In de regio Noord nam het resultaat af met ruim 31%.

Zoals eerder geconcludeerd in paragraaf 1.2 is het interessant om te kijken waar de goede prestaties van regio Oost op zijn gestoeld en of er structurele lessen uit te trekken zijn.

Hetzelfde geldt voor de slechte prestaties van regio Noord, temeer daar deze regio in 2010 juist zeer hoog scoorde. De verschillen tussen de regio’s zijn in 2011 overigens wel kleiner geworden.

Middelgrote ziekenhuizen scoren hoog Binnen omvangcategorieën scoren middelgrote ziekenhuizen het best. Het absolute resultaat van die categorie is in 2011 toegenomen met 35,7%, terwijl kleine en grote ziekenhuizen hun absolute resultaat juist zagen dalen met respectievelijk 1,8% en 35,6%.

De onderliggende reden is dat de totale bedrijfsopbrengsten bij middelgrote ziekenhuizen minder hard zijn gedaald dan bij kleine en grote ziekenhuizen, terwijl de kosten tegelijkertijd succesvoller zijn teruggebracht. Middelgrote ziekenhuizen presteren ook het meest gelijkmatig: individuele verschillen in financiële performance liggen minder uiteen dan bij kleine en grote ziekenhuizen.

Qua winstmarge (resultaat als % van de totale opbrengsten) hebben middelgrote ziekenhuizen met 2,4% (2010: 1,7%) verreweg de grootste winstmarge en ook de grootste stijging gerealiseerd. De grote ziekenhuizen daarentegen hebben qua winstmarge de grootste klap naar beneden gemaakt en zijn met een marge van 1,5% (2010: 2,3%) hekkensluiter van de drie categorieën. De kleine ziekenhuizen hebben – ondanks felle politieke discussies over hun bestaansrecht (overigens vooral op basis van kwaliteitscriteria) – hun winstmarge weten te handhaven op 1,6%.

Ook qua rentabiliteit op het eigen vermogen zijn de middelgrote ziekenhuizen naar de koppositie opgerukt met een rentabiliteit op het eigen vermogen in 2011 van 15,7% (de hoogste in 2010: grote ziekenhuizen met 16,7%). Grote ziekenhuizen scoren met 9,3% de laagste rentabiliteit op het eigen vermogen in 2011, terwijl ze in 2010 nog de hoogste rentabiliteit over het eigen vermogen behaalden.

Zoals eerder is aangestipt in paragraaf 1.2, roept de goede financiële score van middelgrote ziekenhuizen – en de relatief slechte score van grote en kleine ziekenhuizen – interessante vragen op over de optimale omvang en het aantal ziekenhuizen; iets waarover op dit moment een levendige discussie wordt gevoerd in de politiek en bij zorgverzekeraars. Aan de cijfers over 2011 kunnen zeker geen definitieve conclusies worden verbonden, maar het lijkt een indicatie dat ziekenhuizen behalve te klein – iets waarvoor relatief veel aandacht is in de discussie – misschien ook te groot kunnen zijn.

Zonder daadkracht geen toekomst Het aantal verlieslijdende ziekenhuizen is in 2011 met één in regio Zuid toegenomen (6 in 2010, 7 in 2011). Hoewel dit alleszins meevalt, is onze conclusie toch opnieuw dat een groter aantal algemene ziekenhuizen zonder aanvullende maatregelen vroeg of laat in de rode cijfers terechtkomt of liquiditeitsproblemen krijgt. We worden in die opinie gesterkt door de toename van het aantal ziekenhuizen met hardnekkige financiële problemen. In 2011 zaten veel meer ziekenhuizen voor het tweede jaar op rij in de top tien van ziekenhuizen met de laagste winstmarges (resultaat uitgedrukt in % van de totale opbrengsten) dan in 2010.

Met name kleine ziekenhuizen zijn kwetsbaar: deze categorie is zwaar oververtegenwoordigd bij de verliesgevende ziekenhuizen en heeft de laagste solvabiliteit en liquiditeit.

De discussie over het voortbestaan van de ziekenhuizen is inmiddels opgestart en wordt vanuit verschillende invalshoeken gevoerd. Zorgverzekeraar CZ heeft bijvoorbeeld laten weten dat het aantal ziekenhuizen in Nederland zonder problemen met vijftien kan worden verminderd, met name als deze afname in de grote steden plaatsvindt.

Wanneer de ziekenhuizen in de tien grootste steden in Nederland in beeld worden gebracht blijken in deze steden (met de bijbehorende randgemeenten) 24 algemene ziekenhuizen te zijn gevestigd. Hiervan behoren vijf ziekenhuizen tot de categorie klein.

16 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Opmerkelijk is dat met uitzondering van het Maasstad Ziekenhuis de ziekenhuizen in de tien grootste steden van Nederland in 2011 alle een winst hebben gerealiseerd. De verliezen worden geleden in de kleinere steden.

Ten behoeve van de discussie omtrent de omvang en het gewenste aantal ziekenhuizen is nader onderzoek naar de oorzaken van deze verliezen benodigd. Worden de verliezen veroorzaakt door de kleine schaalomvang, doordat ze te weinig (kunnen) specialiseren of zijn er andere oorzaken zoals locatie die een rol spelen? Inzicht in de achterliggende oorzaken kan wellicht helpen bij de belangrijke afwegingen die bestuurders en toezichthouders van de ziekenhuizen de komende jaren moeten maken. Naar onze mening is, gegeven de toegenomen sectorbrede onzekerheden, zonder daadkracht van de bestuurders geen toekomst weggelegd voor met name de ziekenhuizen die zich nu in de gevarenzone bevinden.

“Kosten, opbrengsten en ratio’s eenvoudig vergelijken’’

Bij de afwegingen van bestuurders van ziekenhuizen is ook inzicht in de resultaatbijdrage per activiteit cruciaal. De jaarrekeningen geven dit inzicht echter niet. Uit ons uitgevoerde onderzoek naar de marktwerking in de zorg blijkt dat ook de interne managementinformatie deze informatie niet altijd geeft2. Gezien de alsmaar toenemende gereguleerde marktwerking moeten ziekenhuizen, naar onze mening, veel meer werk maken van activiteitgerichte resultaatanalyse en verantwoording teneinde grip te krijgen op de verbanden tussen ontwikkeling van hun opbrengsten en kosten. Alleen met een helder beeld van de individuele bijdrage aan het resultaat van de verschillende activiteiten is het mogelijk om strategie en portfoliomanagement mede te baseren op bedrijfseconomische performance.

Vergelijkbaarheid en transparantie cijfers neemt verder af Zoals in de vorige paragraaf is aangegeven bij de behandeling van de post voorzieningen, zijn er qua grootte enorme verschillen tussen ziekenhuizen die terug te leiden zijn op boekhoudkundige verschillen. Ook bij andere posten van de jaarrekening doet dit fenomeen zich voor. Zo hebben vier ziekenhuizen in 2011 een stelselwijziging doorgevoerd in de waardering van het onderhanden werk en is één ziekenhuis overgegaan op waardering van de grond tegen actuele waarde.

Deze verschillen in toepassing van de waarderingsgrondslagen hebben een negatieve invloed op de cijfermatige vergelijkbaarheid van de ziekenhuizen. De verwachting is dat de vergelijkbaarheid in de toekomst verder zal afnemen als binnen de verslaggevingsregels geen strakkere richtlijnen gaan gelden.

BDO BENCHMARK-TOOL ZIEKENHUIZEN In deze rapportage zijn analyses gemaakt op landelijk niveau, per regio en per groottecategorie. Met de BDO Benchmark-tool kunt u online analyses maken van individuele cijfers per ziekenhuis ten opzichte van de door u geselecteerde ziekenhuizen.

Vraag nu een persoonlijke inlogcode aan via zorg@bdo.nl

BDO Branchegroep Zorg, Anticiperen of Reageren?, leeuwendeel instellingen niet klaar voor toenemende marktwerking in de zorg, mei 2012

2

18 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012

Hoofdstuk 2, Inleiding 19

INLEIDING

20 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Hoofdstuk 2, Inleiding 21

Inleiding 2.1 Algemeen

‘Rapportage, ontwikkelingen, bijzonderheden, conclusies… én reacties uit het veld’

In dit rapport presenteren wij de resultaten van de BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012. Hierin zijn de jaarrekeningen 2011 van alle algemene ziekenhuizen geanalyseerd.

Ten behoeve van deze rapportage hebben wij uitsluitend de door de instellingen zelf gepubliceerde cijfers verzameld en geanalyseerd. Het onderzoek is uitgevoerd door de BDO Branchegroep Zorg.

Na de algemene inleiding in dit hoofdstuk worden in hoofdstuk 3 de ontwikkelingen in de resultaten gepresenteerd. Vervolgens wordt in hoofdstuk 4 ingegaan op de bijzonderheden ten aanzien van de balansontwikkelingen. Hoofdstuk 5 presenteert een aantal overige onderwerpen met betrekking tot het verslagjaar 2011. In hoofdstuk 6 vindt u ten slotte een aantal conclusies en aanbevelingen.

Dit rapport is uitsluitend informatief bedoeld. Op het cijfermateriaal en de toelichting is geen accountantscontrole toegepast en is geen beoordelingsopdracht uitgevoerd.

Uiteraard heeft BDO haar uiterste best gedaan om de kwaliteit van het cijfermateriaal te waarborgen. BDO aanvaardt echter geen aansprakelijkheid naar aanleiding van het gebruik van dit rapport.

2.2 Uitgangspunten De BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 is uitgevoerd aan de hand van de jaardocumenten 2011 van de algemene ziekenhuizen in Nederland. In deze analyse zijn academische en gespecialiseerde ziekenhuizen niet betrokken.

Een overzicht van de ziekenhuizen waarvan de openbare cijfers zijn opgenomen in deze benchmark vindt u in bijlage III. Volgens het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) waren er in Nederland in 2011 82 algemene ziekenhuizen. In de BDO-benchmark Ziekenhuizen 2011 zijn 80 algemene ziekenhuizen opgenomen, vanwege een fusie van het Leveste Scheper Ziekenhuis met het Bethesda Ziekenhuis en het nog niet beschikbaar zijn van de cijfers van het Langeland Ziekenhuis op het moment van ons onderzoek. Ook in de BDO-benchmark Ziekenhuizen 2011 waren de cijfers van het Langeland Ziekenhuis niet opgenomen, omdat deze cijfers ook vorig jaar niet tijdig beschikbaar waren. De cijfers 2010 van het Langeland Ziekenhuis zijn in oktober 2011 alsnog gepubliceerd. In verband met het ontbreken van de cijfers 2011 hebben wij voor de vergelijkbaarheid de cijfers 2010 niet verwerkt in de vergelijkende cijfers in deze rapportage. Wij merken hierbij op dat als wij het jaarverslag 2011 en 2010 wel hadden betrokken in dit rapport, de gemiddelde performance van de ziekenhuizen negatiever zou uitvallen dan nu het geval is. Uit het meest recente jaarverslag van het Langeland Ziekenhuis blijkt namelijk dat de financiële performance zeer laag is.

Berekening in geval van gemengde activiteiten Voor de cijfers in de benchmark is in beginsel aangesloten bij de presentatie zoals deze door de ziekenhuizen zelf is gehanteerd. Bij een aantal ziekenhuizen is sprake van gemengde activiteiten (bijvoorbeeld care en cure) die worden gepresenteerd in een geconsolideerde jaarrekening. Omwille van de vergelijkbaarheid is deze benchmark gebaseerd op de informatie volgens de enkelvoudige jaarrekening van het ziekenhuis.

Indien een ziekenhuis geen enkelvoudige balans heeft gepubliceerd, is in de benchmark gebruikgemaakt van schattingen. Voor de betreffende ziekenhuizen is de enkelvoudige balans bepaald aan de hand van een segmentatie-percentage. Dit percentage is berekend op basis van het aandeel van de bedrijfsopbrengsten van het ziekenhuis in de gesegmenteerde winst- en verliesrekening cure ten opzichte van de totale bedrijfsopbrengsten van de gehele groep (geconsolideerd). Deze berekeningswijze is gelijk aan de berekeningswijze in de BDO-benchmark Ziekenhuizen 2011.

Gehanteerde regio-indeling In de BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 (hoofdstuk 3 en 4) zijn analyses gemaakt op landelijk niveau, per regio en per groottecategorie. De gehanteerde regio-indeling is als volgt:    

Regio Noord (11 ziekenhuizen) omvat de provincies Friesland, Groningen en Drenthe Regio Oost (15 ziekenhuizen) omvat de provincies Gelderland, Overijssel en Flevoland Regio West (37 ziekenhuizen) omvat de provincies Noord-Holland, Zuid-Holland,

Utrecht en Zeeland Regio Zuid (17 ziekenhuizen) omvat de provincies Limburg en Noord-Brabant

Eerste reacties uit de praktijk 23

22 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

De indeling op basis van omvang luidt als volgt:  K lein (29 ziekenhuizen). Het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten en de DBCopbrengsten in het B-segment in 2011 zijn lager dan € 100 miljoen.  M iddelgroot (33 ziekenhuizen). Het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten en de DBC-opbrengsten in het B-segment in 2011 liggen tussen € 100 en € 200 miljoen.  G root (18 ziekenhuizen). Het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten en de DBCopbrengsten in het B-segment in 2011 zijn hoger dan € 200 miljoen.

Tabel 1: Verdeling ziekenhuizen naar omvang en regio Noord

Oost

West

Zuid

Totaal

Procentueel

Klein

8

4

13

4

29

36%

Middelgroot

2

6

16

9

33

41%

Groot

1

5

8

4

18

23%

Totaal

11

15

37

17

80

100%

Procentueel

14%

19%

46%

21%

100%

De indeling van de ziekenhuizen naar omvang is in 2011 als gevolg van mutatie in de opbrengsten voor een aantal ziekenhuizen gewijzigd ten opzichte van 2010: Drie ziekenhuizen zijn teruggegaan van de categorie groot naar middelgroot:  Martini Ziekenhuis  Tergooiziekenhuizen  Máxima Medisch Centrum Twee ziekenhuizen zijn teruggegaan van de categorie middelgroot naar klein:  Ommelander Ziekenhuisgroep  Antonius Ziekenhuis Eén ziekenhuis is doorgegroeid van de categorie klein naar middelgroot:  ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen De drie ziekenhuizen die in 2011 teruggegaan zijn van de categorie groot naar middelgroot en de twee ziekenhuizen die teruggegaan zijn van de categorie middelgroot naar klein, waren in de BDO-benchmark Ziekenhuizen 2011 (cijfers over 2010) juist doorgegroeid naar een hogere categorie.

‘zorgverzekeraars moeten niet op onze stoel gaan zitten’

W

at me opviel in jullie benchmark is hoe weinig gespecificeerd ziekenhuizen rapporteren in hun jaarverslagen. Neem de post ‘algemene bedrijfskosten’. Als lezer van een jaarverslag is het gissen wat daaronder valt. Maar uit jullie rapport blijkt die post voor de sector als geheel bijna €800 miljoen te bedragen. Dat bedrag is natuurlijk veel te groot om ongespecificeerd te laten.

Vorig jaar was het eerste jaar van contractonderhandelingen – in het licht van het productieplafond – met verzekeraars. Dat was pittig.

Zo hebben we met name stevig gediscussieerd over de manier waarop sommige verzekeraars efficiëntie en doelmatigheid definieerden.

Wij kregen te horen dat enkele specialismen te duur werkten en we daarom een soort strafkorting zouden krijgen. Wij vinden dat je er niet een paar specialismen moet uitpikken, maar naar het hele plaatje moet kijken. Gemeten naar kosten per patiënteenheid doet ons ziekenhuis het juist heel goed.

Toch vonden enkele zorgverzekeraars dat we de kosten per patiënteenheid nog verder naar beneden moesten brengen als we ook die specialismen aan zouden pakken. Maar zo werkt het niet. Die discussie hebben we uiteindelijk in ons voordeel beslecht: de korting is van tafel gegaan.

Ik vind dat zorgverzekeraars nogal wat eisen stellen in hun contracten. Zolang het zorggerelateerde items betreft is daar niet zoveel bezwaar tegen. Maar hun bemoeienis dreigt zo ver te gaan dat ze bijna op de stoel van ziekenhuisdirecties gaan zitten. Laat ze vooral hun eigen tent goed runnen. Dan doen wij dat met de onze.

Nu lopen onderhandelingen zo moeizaam dat contracten voor 2012 nog steeds niet allemaal rond zijn, terwijl men al wil praten over 2013. Mijn advies aan verzekeraars is: stuur tijdig onderhandelaars met een mandaat op zak, dat voorkomt ergernis en tijdverlies.

De financiële rek is er overigens wel een beetje uit.

Aan de ene kant krijgen we als ziekenhuizen kortingen en productieplafonds opgelegd. Aan de andere kant worden dure medicijnen naar binnen geschoven en heeft marktwerking nadelige bijwerkingen. Een systeem van ‘hoe meer verrichtingen, hoe meer opbrengst’ is leuk voor specialisten, maar brengt voor het ziekenhuis vaak hogere kosten met zich mee.

De overkoepelende vraag is dan ook of het huidige financieringsysteem überhaupt nog voldoet. Misschien moeten we een budget per adherente patiënt overwegen, rekening houdend met demografische gegevens¡

In dit rapport is omwille van de vergelijkbaarheid de categorie-indeling gehanteerd op basis van de indeling in 2011, voor zowel de cijfers 2011 als de vergelijkende cijfers 2010.

2.3 Aansluiting cijfers met BDO-benchmarkonderzoek 2011 In de BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 vergelijken we de cijfers 2011 met de cijfers 2010. Er zijn geen sectorbrede stelselwijzigingen doorgevoerd in 2011. Wel is er sprake van duidelijke verschillen in de vergeleken cijfers in dit rapport ten opzichte van de BDObenchmark Ziekenhuizen 2011. Dit betreft voornamelijk aanpassingen van de cijfers voor de periode 2010 ten gevolge van wijzigingen in waarderingsgrondslagen die de individuele ziekenhuizen kunnen maken – en hebben gemaakt in 2011 – binnen de geldende regelgeving. Hieronder de belangrijkste correcties.

Gerrit Littel

Bestuurder Reinier de Graaf Groep, Delft Kerngegevens 2011 Omzet € 226,1 miljoen Aantal medewerkers 2.164 Rendement* 2,3% Weerstandsvermogen** 21,7% * Resultaat/totale omzet **Eigen vermogen/totale omzet

24 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Hoofdstuk 2, Inleiding 25

Correcties eigen vermogen Het totaal eigen vermogen ultimo 2010 van de algemene ziekenhuizen in de benchmark 2012 is ten opzichte van de benchmark 2011 met € 20,2 miljoen toegenomen. De belangrijkste veranderingen in het eigen vermogen betreffen:  Stelselwijziging herwaardering grond € 13,3 miljoen  Stelselwijziging waardering Onderhanden Werk DBC’s € 9,9 miljoen  Overige mutaties -/- € 3,0 miljoen Tabel 2: Totaal eigen vermogen (bedragen x € 1.000.000) BDO-benchmark 2011, cijfers ultimo 2010

1.898,0

Stelselwijzigingen: - Herwaardering grond en gebouwen - Waardering Onderhanden Werk DBC's tegen verkoopprijs

Overige mutaties

BDO-benchmark 2012, cijfers ultimo 2010

13,3 9,9

-3,0

1.918,2

ad 1) Stelselwijziging herwaardering grond In 2011 heeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis een herwaardering van de grond naar actuele waarde doorgevoerd. De vergelijkende cijfers zijn ten behoeve van de vergelijkbaarheid aangepast. De herwaardering is verantwoord ten gunste van het eigen vermogen.

Dit heeft geleid tot een toename van het eigen vermogen van € 13,3 miljoen. ad 2) Stelselwijziging waardering Onderhanden Werk DBC’s Met ingang van het boekjaar 2011 heeft een viertal ziekenhuizen een stelselwijziging doorgevoerd in de post Onderhanden Werk DBC’s. Tot en met 2010 werd het Onderhanden Werk DBC’s bij deze ziekenhuizen gewaardeerd tegen een vast tarief volgens de NZa-richtlijnen en werd aangenomen dat de onderhanden DBC's gemiddeld 50% gereed waren. De waardering van de onderhanden DBC's vindt bij deze ziekenhuizen met ingang van 2011 plaats op verkoopprijs. De vergelijkende cijfers zijn aangepast en het eigen vermogen ultimo 2010 is met ongeveer € 9,9 miljoen toegenomen. De toename wordt veroorzaakt door het Catharina Ziekenhuis (€ 5,3 miljoen), het Jeroen Bosch Ziekenhuis (€ 3,5 miljoen), Maasziekenhuis Pantein (€ 0,8 miljoen) en het Rijnland Ziekenhuis (€ 0,3 miljoen). ad 3) Overige mutaties De overige mutaties hebben met name betrekking op het activeren van voorraad (€ 0,3 miljoen), aanpassingen van de herwaarderingsreserve in verband met een correctie van administratieve fouten uit het verleden (- € 0,7 miljoen) en een correctie op de door ons ultimo 2010 gehanteerde segmentatiemethode voor het schatten van de balanscijfers (- € 2,6 miljoen).

Correcties resultaat Het totale resultaat over 2010 is in de BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 € 0,4 miljoen hoger dan in de BDO-benchmark 2011. Dit wordt met name veroorzaakt door het aanpassen van het resultaat 2010 in verband met een correctie op de door ons gehanteerde segmentatiemethode.

26 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Resultaat

Hoofdstuk 3, Resultaat 27

28 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Hoofdstuk 3, Resultaat 29

Resultaat 3.1 Inleiding

‘Na twee jaar van resultaattoename dalen de resultaten in 2011 met 3%’

In dit hoofdstuk presenteren we de uitkomsten van de BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 met betrekking tot de resultatenrekening. Hierbij wordt allereerst de ontwikkeling van het resultaat in 2011 ten opzichte van 2010 besproken (paragraaf 3.2). In paragraaf 3.3 komt de samenstelling van het resultaat aan bod. Vervolgens worden de ontwikkelingen uitgesplitst naar regio’s (paragraaf 3.4) en naar omvang van de ziekenhuizen (paragraaf 3.5). In paragraaf 3.6 komt de ontwikkeling van de resultaten van individuele ziekenhuizen aan bod en in paragraaf 3.7 de belangrijkste ratio’s. Hieronder alvast een samenvatting van de belangrijkste bevindingen uit de verschillende paragrafen.

De voornaamste bevindingen:  Ziekenhuizen hebben in 2011 3% minder absoluut resultaat behaald dan in 2010 en verdienen minder aan de zorg. In 2009 en 2010 stegen de resultaten nog met respectievelijk 74% en 21%.  De daling van het resultaat wordt met name veroorzaakt door hogere financiële lasten en lagere buitengewone baten. Doordat de absolute kosten navenant zijn gedaald is de winstmarge (resultaat uitgedrukt in % van de totale opbrengsten) met 1,9% echter gelijk gebleven ten opzichte van 2010.  Een belangrijke factor in de dalende kosten waren de afschrijvingslasten die in 2011 met ruim 31% zijn afgenomen; dit wordt veroorzaakt door incidentele afwaarderingen of versnelde afschrijvingen van activa in 2010 in verband met de Compensatieregeling IVA.  Ondanks het feit dat de ziekenhuizen dalende inkomsten met minder kosten hebben kunnen compenseren is het aantal ziekenhuizen met verlies in 2011 met één toegenomen tot zeven.  Het algemene beeld van het absolute resultaat en winstmarge verhult verder sterke verschillen, zowel tussen regio’s als tussen ziekenhuizen van verschillende omvang.  Zo bestaan nog steeds grote verschillen in winstgevendheid tussen de regio’s, variërend van een winstmarge van 2,3% in regio Oost tot een winstmarge van 1,5% in regio Zuid. De verschillen zijn echter wel kleiner geworden.  Ten opzichte van 2010 is het absolute resultaat in alle regio’s gedaald, behalve in regio Zuid. Door de positieve kostenontwikkeling hebben alle regio’s – behalve Noord – echter een kleine plus in hun winstmarge (resultaat uitgedrukt als % van totale opbrengsten) kunnen realiseren.  Regio Noord is op alle fronten een negatieve uitschieter en scoort in 2011 de laagste rentabiliteit over het eigen vermogen, terwijl daar in 2010 nog de hoogste rentabiliteit over het eigen vermogen werd gescoord.  Er bestaan qua resultaat ook grote verschillen tussen omvangcategorieën. Middelgrote ziekenhuizen scoren het best. Deze categorie heeft in 2011 een fors hoger absoluut resultaat gerealiseerd dan in 2010. Ook de winstmarge (resultaat uitgedrukt in % van de totale opbrengsten) ligt verreweg het hoogst (2,4%).  De onderliggende reden is dat de totale bedrijfsopbrengsten bij middelgrote ziekenhuizen minder hard zijn gedaald dan bij kleine en grote ziekenhuizen, terwijl de kosten tegelijkertijd succesvoller zijn teruggebracht.  Middelgrote ziekenhuizen presteren ook het meest gelijkmatig: individuele verschillen in financiële performance liggen aanzienlijk lager dan bij kleine en grote ziekenhuizen.  Bij grote ziekenhuizen is de winstmarge (resultaat uitgedrukt in % totale opbrengsten) gekelderd van 2,3% naar 1,5%. Daarmee is de winstgevendheid de laagste van alle ziekenhuiscategorieën.  Grote ziekenhuizen scoren in 2011 eveneens de laagste rentabiliteit over het eigen vermogen, terwijl in 2010 de hoogste rentabiliteit over het eigen vermogen werd behaald.

Voor de financiële gegevens: zie bijlage I.

3.2 Ontwikkeling resultaat 2011 ten opzichte van 2010 In deze paragraaf wordt het algemene beeld van de resultaatontwikkeling bekeken. In deze paragraaf (en ook de hieropvolgende paragrafen) worden eerst kort de belangrijkste bevindingen op een rij gezet. Vervolgens wordt nader op ontwikkelingen bij de belangrijkste posten in de exploitatierekening ingegaan.

De voornaamste bevindingen:  Daling van het absolute resultaat met 3% (2010: +21%), met name veroorzaakt door een stijging van de financiële lasten en een daling van de buitengewone baten.  Totale opbrengsten en totale bedrijfslasten procentueel in vrijwel gelijke mate gedaald, waardoor winstmarge op hetzelfde peil is gebleven als in 2010.  Afschrijvingskosten dalen 31%, dit wordt sterk beïnvloed door incidentele posten in 2010 in verband met de Compensatieregeling IVA. Het totale absolute resultaat van alle algemene ziekenhuizen in Nederland is in 2011 met 3% gedaald, van € 259 miljoen in 2010 naar € 250 miljoen in 2011. Uitgedrukt in een percentage van de totale bedrijfsopbrengsten bedraagt het resultaat over 2011 van alle algemene ziekenhuizen 1,9% (2010: 1,9%). Dit percentage is in 2011 niet gemuteerd, terwijl in 2009 en 2010 nog sprake was van een stijging.

De totale opbrengsten en de totale bedrijfslasten zijn zowel in 2011 als in 2010 procentueel in vrijwel gelijke mate gemuteerd, respectievelijk met -1,1% (2010: +10,1%) en -1,2% (2010: +10,1%).

Grafiek 1. Mutatie belangrijkste posten in exploitatierekening 2011 ten opzichte van 2010 in % 35%

Wettelijk budget Overige bedrijfsopbrengsten

21%

DBC-opbrengsten B-segment Personeelskosten

7%

Afschrijvingen Overige bedrijfskosten Financiële baten en lasten

-7% -21% -35%

2011

Opbrengsten nader bekeken De totale opbrengsten zijn gedaald met € 147 miljoen. Achter dit beeld gaan echter sterke fluctuaties schuil, zowel in positieve als negatieve zin.

De grootste klapper in negatieve zin was het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten dat in 2011 is afgenomen met € 536 miljoen (2011: -6,5%; 2010: +9,9%).

Hierbij dient echter wel te worden opgemerkt dat de toename van het wettelijk budget in 2010 voor een belangrijk deel (78,1%) werd veroorzaakt door de (eenmalige) toename van nacalculeerbare afschrijvingslasten op vaste activa in verband met de Compensatieregeling IVA. In de BDO-benchmark Ziekenhuizen 2011 hadden we al vastgesteld dat over 2010 sprake was van een uitbreiding van het wettelijk budget vanwege afschrijvingen (zowel reguliere mutaties als versnelde afschrijvingen) voor een bedrag van € 580 miljoen. In september 2011 heeft de NZa bekend gemaakt dat in het kader van de Overgangsregeling IVA op

Hoofdstuk 3, Resultaat 31

30 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

landelijk niveau (dus zowel algemene als academische als categorale ziekenhuizen) een totaalvergoeding van € 450 miljoen is toegekend en een totaalbedrag van € 250 miljoen is afgewezen. Inmiddels heeft de minister in juni 2012 naar aanleiding van bezwaarprocedures nog eens € 155 miljoen toegekend, zodat een totaal van € 95 miljoen aan aanvragen niet is gehonoreerd.

Indien dit element voor een bedrag van € 580 miljoen uit de cijfers 2010 van de algemene ziekenhuizen wordt geëlimineerd, bedraagt de stijging van het wettelijk budget in 2011 € 44 miljoen. Deze stijging is derhalve relatief beperkt. Voor een nadere toelichting op de mutaties in het wettelijk budget wordt verwezen naar paragraaf 5.3 van deze rapportage.

Positieve invloed ging onder andere uit van de DBC opbrengsten B-segment, die in 2011 met € 218 miljoen (+ 6%) zijn gestegen. Dit betreft een autonome stijging van het B-segment, er is in 2011 geen sprake van een verschuiving van opbrengsten uit het wettelijk budget naar het B-segment.

Ook de overige bedrijfsopbrengsten namen sterk toe met € 163 miljoen (15%). Het merendeel van de ziekenhuizen (62 ziekenhuizen) heeft in 2011 een toename van de overige bedrijfsopbrengsten gerealiseerd. Met name de subsidies (o.a. subsidie zorgopleidingen) zijn sterk gestegen (totaal circa € 90 miljoen). Daarnaast is een toename gerealiseerd van de opbrengsten inzake overige dienstverlening.

Tot slot zijn de niet gebudgetteerde zorgprestaties toegenomen met circa € 10 miljoen (3%). Bij 54 ziekenhuizen is sprake van een stijging van de niet gebudgetteerde zorgprestaties (totaal 38 miljoen), 22 ziekenhuizen laten een daling zien in de niet gebudgetteerde zorgprestaties (totaal € 28 miljoen). De resterende ziekenhuizen hebben zowel in 2010 als in 2011 geen niet gebudgetteerde zorgprestaties verantwoord.

Bedrijfslasten nader bekeken De totale bedrijfslasten van alle onderzochte ziekenhuizen samen zijn in 2011 met 1,2% afgenomen tot € 12,7 miljard (2010: +10,1%).

Deze positieve ontwikkeling was grotendeel toe te schrijven aan de afschrijvingslasten die in 2011 met 31,2% zijn gedaald (2010: +65,6%), van € 1,6 miljard in 2010 naar € 1,1 miljard in 2011. Dit wordt met name veroorzaakt door de Compensatieregeling IVA waardoor in 2010 vervroegde afschrijvingen op de vaste activa hebben plaatsgevonden.

Bij de benchmark over 2010 hebben we vastgesteld dat in totaal sprake was van een bedrag van tenminste € 550 miljoen aan versnelde afschrijving of bijzondere waardeverminderingen ten laste van het resultaat 2010, waarvan het merendeel samenhing met de genoemde regeling. Indien deze post wordt geëlimineerd uit de cijfers 2010 is in 2011 sprake van een toename van de afschrijvingslasten van circa € 63 miljoen (+6,1%).

De grootste lastenstijging kwam voor rekening van personeelskosten die in 2011 met 4% zijn gestegen (2010: +6%), van € 7,1 miljard in 2010 tot € 7,3 miljard in 2011. Deze stijging wordt in hoofdlijnen verklaard door een stijging van het gemiddeld aantal fulltime personeelsleden met 1,2%, een CAO-loonsverhoging van 1,55% en een toename van de eindejaarsuitkering van circa 0,6%.

Tot slot zijn de overige bedrijfskosten in 2011 toegenomen met € 72,2 miljoen, een stijging van 1,7% (2010: 4,7%). De belangrijkste mutaties binnen de overige bedrijfskosten betreffen de patiënt- en bewonergebonden kosten (+ € 92 miljoen, +3,8%), de algemene kosten (- € 12 miljoen, -1,5%), de dotaties aan de voorzieningen (- € 11 miljoen, - 21,3%) en de onderhouds- en energiekosten (- € 9 miljoen, -2,7%).

In hoofdstuk 5 is de ontwikkeling van de overige bedrijfskosten ten opzichte van vorig jaar nader uitgewerkt.

3.3 Samenstelling resultaat In deze paragraaf wordt de samenstelling van het resultaat en de mutaties daarin bekeken. Deze paragraaf zal eerst kort de belangrijkste bevindingen op een rij zetten.

Vervolgens gaan wij nader in op de belangrijkste mutaties en geven wij een beeld van het genormaliseerde resultaat.

De voornaamste bevindingen:  De samenstelling van het resultaat is conform voorgaand jaar in grote lijnen stabiel.  Binnen de bedrijfslasten is het aandeel van de afschrijvingslasten sterk afgenomen.  Buitengewone baten hebben minder impact gehad op het resultaat.

Met een aandeel van ruim 58% in de totale opbrengsten speelt het wettelijk budget (2010: 61,7%) nog altijd een hoofdrol in de samenstelling van het resultaat. Een ander component in de opbrengsten betreft de DBC-opbrengsten B-segment (29,5% van de totale opbrengsten, 2010: 27,5%).

Het leeuwendeel van de kosten komt voor rekening van de personeelskosten (56,7% van de totale kosten, 2010: 54,1%) en de overige bedrijfskosten (32,7% van de totale kosten, 2010: 31,8%). Het aandeel van kosten voor personeel en de overige bedrijfskosten in de totale bedrijfskosten is in 2011 toegenomen ten opzichte van 2010. Dit wordt – zoals eerder opgemerkt – veroorzaakt door een sterke daling van de afschrijvingslasten.

Die zijn in 2011 met 31,2% afgenomen ten opzichte van 2010 ten gevolge van vervroegde afschrijvingen in 2010 van de immateriële vaste activa in verband met de Compensatieregeling IVA. Zoals blijkt uit onderstaande grafieken is de samenstelling van het resultaat in 2011 slechts licht gewijzigd ten opzichte van 2010.

Grafiek 2: Samenstelling totale kosten en opbrengsten 2011 en 2010 100% 80%

Financiële baten en lasten

60%

Overige bedrijfskosten

40%

Afschrijvingskosten Personeelskosten

20% 0%

2011

2010

100% 80% 60% Diversen

40%

Overige bedrijfsopbrengsten

20% 0%

DBC-opbrengsten B-segment

2011

2010

Wettelijk budget inclusief correcties voorgaande jaren

32 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Eerste reacties uit de praktijk 33

Bijzondere baten en lasten nader bekeken Uit nadere analyse van jaarrekeningen van individuele ziekenhuizen blijkt dat incidentele baten en lasten invloed hebben op het resultaat. Deze bijzondere posten zijn deels opgenomen als buitengewone baten en lasten, zodat deze transparant zijn voor de gebruikers van de jaarrekening. Daarnaast zijn bijzondere posten verantwoord in het reguliere resultaat. Dit komt doordat volgens de regelgeving slechts een zeer beperkt deel van de bijzondere posten mag worden aangemerkt als buitengewone baten en lasten.

Normalisatie resultaat voor bijzondere baten en lasten In de BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 is een analyse gemaakt van de bijzondere posten in het resultaat, voor zover inzichtelijk op basis van de beschikbare informatie.

Vervolgens zijn deze bijzondere posten geëlimineerd, zodat een genormaliseerd resultaat ontstaat. Dit genormaliseerde resultaat geeft een beeld van de resultaten uit de reguliere bedrijfsvoering van de ziekenhuizen en kan een indicatie geven van te verwachten resultaten in de komende jaren.

In het totale resultaat van alle ziekenhuizen 2011 ad € 250 miljoen (2010: € 259 miljoen) zijn onder meer de volgende incidentele posten opgenomen: 





uitengewone baten en lasten van per saldo € 6 miljoen positief (2010: € 10 miljoen B positief). Dit betreft met name een vrijval van een reservering van € 4,7 miljoen inzake de aanloopkosten van een bouwproject in 2008 van Zaans Medisch Centrum en een buitengewone bate van € 1,0 miljoen bij St. Antonius Ziekenhuis inzake een liquidatieopbrengst vanuit een steunfonds.

Bijzondere baten onder de overige bedrijfsopbrengsten voor een bedrag van tenminste

€ 10,3 miljoen (2010: € 0 miljoen). Dit betreft een bedrag van € 6,0 miljoen aan balanssteun van de NZa voor IJsselmeerziekenhuizen en een bedrag van € 6,8 miljoen in verband met de verkoop van een deel van het vastgoed en baten uit voorgaande jaren bij Admiraal De Ruyter Ziekenhuis.

Bijzondere lasten onder de overige bedrijfskosten voor een bedrag van tenminste

€ 1,6 miljoen (2010: € 2,1 miljoen). Dit betreft met name een dotatie aan de reorganisatievoorziening GGZ van € 1,0 miljoen bij Orbis Medisch Centrum.

Naast bovengenoemde posten hebben onder andere Maasstad Ziekenhuis en Maasziekenhuis Pantein aangegeven dat sprake is van een lagere performance in 2011 ten gevolge van de Klebsiella problematiek (Maasstad Ziekenhuis) en de (uitgestelde) verhuizing (Maasstad Ziekenhuis en Maasziekenhuis Pantein). De omvang hiervan is door deze ziekenhuizen echter niet aangegeven.

Na correctie van bovenstaande posten komt het genormaliseerd resultaat op circa € 236 miljoen (2010: € 251 miljoen) positief. Het genormaliseerde resultaat is dus lager dan het in de jaarrekeningen gepresenteerde resultaat. In de volgende paragrafen zal echter worden uitgegaan van het resultaat zoals gepresenteerd in de jaarrekeningen, zonder dat daarop een normalisatie is toegepast.

‘Net als in 2010 blijven de effecten van mutaties in de voorzieningen groot’

Dotaties aan voorzieningen nader bekeken Binnen het reguliere resultaat hebben de dotaties aan de voorzieningen forse invloed op het door de ziekenhuizen gepresenteerde resultaat. In 2011 bedroeg de totale last inzake dotaties aan voorzieningen € 41 miljoen (2010: € 52 miljoen). Daarnaast is in de personeelskosten de dotatie aan de PLB-voorziening verantwoord. In hoofdstuk 5 worden de dotaties aan de voorzieningen nader toegelicht.

‘Als ik alles puur bedrijfseconomisch zou bekijken, moet ik Den Helder sluiten’

I

nteressant rapport, al kunnen de dwarsdoorsneden naar regio en omvang mij minder boeien.

Een groot bezwaar van jullie aanpak – en van andere financiële benchmarks – is echter dat het conclusies verbindt aan cijfermatige analyses die niet altijd gerechtvaardigd zijn.

Neem het ziekenhuis in Lelystad. In de rankings op basis van jullie getallen lijkt dat het supergoed te doen. Maar dat is grotendeels te danken aan de balanssteun van de NZa. Dat heb je dus niet verdiend met productie, die middelen heb je in de schoot geworpen gekregen dankzij een politiek compromis. Verder heeft Lelystad een grote afschrijving in 2010 weer ongedaan gemaakt in 2011.

Aan de andere kant wordt Gemini in Den Helder – een klein ziekenhuis in een kleine stad waarmee wij gefuseerd zijn – als probleemgeval neergezet. Maar Gemini heeft in 2011 wel 2,5 miljoen euro afgeboekt voor nieuwbouw. Dat hadden ze ook niet kunnen doen en dan hadden ze opeens goed gepresteerd. Je moet uitkijken met plakkertjes goed en slecht aanbrengen op ziekenhuizen en dieper graven naar het verhaal erachter.

Dat neemt niet weg dat als ik alles puur bedrijfseconomisch zou bekijken, ik Den Helder moet sluiten. Maar dat wil ik niet. We hebben ook een maatschappelijke functie in de regio, dus willen we basisvoorzieningen overeind houden.

Dat kan door een nieuwe taakverdeling, waarbij Alkmaar zich naast de basiszorg op laag volume/hoog complexe behandelingen concentreert en Den Helder voornamelijk hoog volume/laag complexe zorg levert. Dat is 75% van alle behandelingen.

In dit proces neem je ook mee hoeveel van die zorg echt in het ziekenhuis moet gebeuren en wat naar huisartsen kan. Eventueel geef je huisartsen een aantal bedden in het ziekenhuis. Zo kan je Den Helder afslanken en indikken en toch die regiofunctie behouden.

Ik zie geen rol voor de overheid of een andere instantie om in het ergste geval centraal in te grijpen bij verliesgevende ziekenhuizen. We hebben afgesproken dat ziekenhuizen nu zelf voor financiële continuïteit moeten zorgen. En als de zaak failliet gaat? Dan komt een private investeerder als Loek Winter langs en gooit de bleeders eruit en stopt de feeders erin. Niet zo verschillend dus van wat wij nu in Den Helder doen. ¡

Harry Luik

Bestuursvoorzitter Medisch Centrum Alkmaar Kerngegevens 2011 Omzet € 277 miljoen Aantal medewerkers 2.707 fte’s Rendement* 1,4% Weerstandsvermogen** 18% * Resultaat/totale omzet **Eigen vermogen/totale omzet

34 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

BDO-benchmark Ziekenhuizen 2011

3.4 Ontwikkeling en samenstelling resultaat per regio In deze paragraaf worden de ontwikkeling en samenstelling van het algemeen resultaat uitgesplitst naar regio’s. Op deze manier ontstaat inzicht in de regionale verschillen in financiële performance die de basis kunnen vormen voor verdere analyse van de oorzaak van die verschillen. Deze paragraaf zal eerst kort de belangrijkste bevindingen op een rij zetten. Vervolgens zal nader worden ingegaan op de opvallendste verschillen tussen regio’s. Als laatste zal elke regio apart in meer detail worden bekeken.

Hoofdstuk 3, Resultaat 35

van 2,3%. Regio Zuid heeft ondanks de toename van het absolute resultaat de laagste winstmarge – 1,5% van de totale bedrijfsopbrengsten – en blijft qua winstgevendheid op de laatste plaats staan, net als in 2010. Regio Noord en regio West hebben beide 1,9% behaald.

Mede dankzij lagere kosten hebben alle regio’s – behalve Noord – wel een marginaal hogere winstmarge weten te realiseren. Regio Noord is de enige die een forse klap naar beneden heeft gemaakt: van een winstmarge van 2,7% in 2010 naar een marge van 1,9% in 2011.

Tabel 3: Gemiddeld resultaat per ziekenhuis

De voornaamste bevindingen:  Ten opzichte van 2010 is het absolute resultaat in alle regio’s gedaald, behalve in regio Zuid. Door de positieve kostenontwikkeling hebben alle regio’s – behalve Noord – een kleine plus in hun winstmarge (resultaat uitgedrukt als % van totale opbrengsten) kunnen realiseren.  Verschillen in winstgevendheid tussen de regio’s zijn nog steeds groot – variërend van een winstmarge van 2,3% in regio Oost tot een winstmarge van 1,5% in regio Zuid – maar de verschillen zijn wel kleiner geworden ten opzichte van 2010.  De ontwikkeling van het absoluut resultaat laat grote verschillen zien, variërend van een 30% daling in regio Noord tot een stijging met 3% in regio Zuid.  Regio Noord is op alle fronten een negatieve uitschieter. De regio scoorde in 2011 ook de laagste rentabiliteit over het eigen vermogen, terwijl daar in 2010 nog de hoogste rentabiliteit over eigen vermogen werd gescoord.  In regio West bevinden zich evenals in 2010 de meeste verliesgevende ziekenhuizen.

Uit een analyse van de resultaatontwikkeling per regio blijken aanzienlijke verschillen.

In regio Noord is sprake van een resultaatdaling van ruim 30%, in regio West bedraagt de resultaatdaling 0,3% en in regio Oost bedraagt de resultaatdaling 1,4%. In regio Zuid, daarentegen, is sprake van een resultaatstijging van ruim 3%. De forse afname in regio Noord wordt veroorzaakt door een afname van de totale bedrijfsopbrengsten met 1% in combinatie met vrijwel gelijkblijvende bedrijfslasten.

Grafiek 3: Resultaatontwikkeling 2011 ten opzichte van 2010 in % per regio Landelijk Noord Oost

Gemiddeld resultaat 2011 per ziekenhuis x € 1.000

Uitgedrukt in % van gemiddelde totale opbrengsten per ziekenhuis

Regio Noord

2.346

1,9%

Regio Oost

4.411

2,3%

Regio West

3.011

1,9%

Regio Zuid

2.738

1,5%

Grafiek 4: Gemiddeld resultaat uitgedrukt in % van totale bedrijfsopbrengsten 3,0%

Landelijk

2,5%

Noord

2,0%

Oost

1,5%

West

1,0%

Zuid

0,5% 0,0%

'2011

2010

Verliesmakende ziekenhuizen per regio nader bekeken Gezien de grote veranderingen in de gezondheidszorg en – zoals we ook eerder constateerden in ons rapport over marktwerking in de zorg – de vaak gebrekkige voorbereiding van ziekenhuizen hierop, is het al langer de verwachting dat meer ziekenhuizen in de financiële problemen zullen komen.

15% 5%

West Zuid

-25%

In 2011 heeft zich dit echter nog niet op grote schaal voorgedaan. Het totaal aantal ziekenhuizen met verlies is in 2011 slechts met één toegenomen tot 7 (2010: 6). De verdeling over de regio’s laat in 2011 geen ander beeld zien dan in 2010. Oost heeft evenals in 2010 geen verlieslijdende ziekenhuizen. Regio Noord en West hebben respectievelijk 2 en 3 verlieslijdende ziekenhuizen (2010: idem). Regio Zuid heeft een toename van 1 naar 2 verlieslijdende ziekenhuizen.

-35%

Tabel 4: Aantal ziekenhuizen met verlies per regio

-5% -15%

Landelijk

Noord

Oost

West

Zuid

Gemiddeld resultaat en winstmarge per regio nader bekeken Ook als het gemiddelde absolute resultaat en de winstmarge (resultaat uitgedrukt in % van de totale opbrengsten) per regio nader onder de loep worden genomen, komen interessante verschillen naar voren. Evenals in 2010 is het gemiddeld resultaat per ziekenhuis in regio Oost het hoogst. Regio Noord heeft door de sterke daling van het resultaat in 2011 juist het laagste gemiddelde en neemt hiermee de positie van hekkensluiter over van regio Zuid.

Als we het absolute resultaat uitdrukken als % van de totale opbrengsten gaan de zaken echter weer schuiven. De positie van regio Oost blijft ongewijzigd met een winstmarge

2011

2011 (%)

2010

2010 (%)

Noord

2

18,2%

2

18,2%

Oost

0

0,0%

0

0,0%

West

3

8,1%

3

8,1%

Zuid

2

11,8%

1

5,9%

Totaal

7

8,7%

6

7,5%

‘Aantal ziekenhuizen met verlies in 2011 slechts met 1 toegenomen’

36 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

BDO-benchmark Ziekenhuizen 2011

Uitgelicht: Regio Noord (11 ziekenhuizen) In dit deel van deze paragraaf wordt elke regio apart onder de loep genomen. De structuur is in overeenstemming met de rest van de tekst: eerst een aantal belangrijke bevindingen en vervolgens achtergrond en analyse.

De belangrijkste bevindingen  Grote resultaatdaling ten opzichte van 2010.  Grote verschillen in resultaatontwikkeling individuele ziekenhuizen.  Twee verliesgevende ziekenhuizen.  Relatief lage personeelskosten en financiële baten en lasten.

Het resultaat is afgenomen met 31,8% (2010: +30,0%). Het resultaat 2011 bedraagt 1,9% van de totale bedrijfsopbrengsten (2010: 2,7%). Dit ligt in lijn met het landelijk gemiddelde, maar is een sterk verschil met de winstmarge in 2010.

Binnen de regio hebben 7 ziekenhuizen (Stichting Zorggroep Pasana, Ommelander Ziekenhuisgroep, Zorggroep Noorderbreedte, Nij Smellinghe, Martini Ziekenhuis, Leveste Scheper Ziekenhuis en Antonius Ziekenhuis) een resultaatafname gerealiseerd. De overige 4 ziekenhuizen hebben een resultaatverbetering gerealiseerd tussen € 0,1 miljoen en € 0,4 miljoen. Over 2011 hebben Stichting Zorggroep Pasana en Ommelander Ziekenhuisgroep een verlies geleden. Deze ziekenhuizen hadden ook in 2010 een verlies.

‘In regio Noord is het resultaat gedaald met ruim 30%, in regio West met 0,3% en in regio Oost met 1,4%. In regio Zuid is het resultaat daarentegen gestegen met ruim 3%’

Samenstelling resultaat nader bekeken Het aandeel van het wettelijk budget (inclusief correcties voor voorgaande jaren) en de DBC-opbrengsten inzake het B-segment is in regio Noord afgenomen naar 89,1% (2010: 90,5%) van de totale bedrijfsopbrengsten. Desondanks is dit aandeel nog steeds het hoogste ten opzichte van de overige regio’s (86,9-88,3%).

De personeelskosten zijn in regio Noord toegenomen van 51,6% in 2010 naar 54,1% van de totale opbrengsten in 2011. Desalniettemin is dit aandeel nog steeds het laagst in vergelijking met de overige regio’s (54,9-56,2% van de totale opbrengsten). Ook de financiële baten en lasten zijn met 1,6% van de totale opbrengsten relatief laag (overige regio’s: 2,1-2,6%).

De overige bedrijfskosten zijn met 34,7% van de totale bedrijfsopbrengsten relatief hoog (overige regio’s: 30,9-32,3%). Dit beeld is niet afwijkend van het beeld over 2010.

Uitgelicht: Regio Oost (15 ziekenhuizen) Met relatief klinkende resultaten lijkt regio Oost de witte raaf onder de regio’s.

De belangrijkste bevindingen  Hoogste resultaat uitgedrukt in % van totale bedrijfsopbrengsten.  Grote verschillen in resultaatontwikkeling individuele ziekenhuizen.  Geen verliesgevende ziekenhuizen.  Relatief lage overige bedrijfskosten.

In regio Oost is het absolute resultaat weliswaar gedaald met 1,4%, maar ondanks deze daling heeft regio Oost een winstmarge gerealiseerd van 2,3% van de totale bedrijfsopbrengsten. Dit is het hoogste percentage ten opzichte van de overige regio’s (1,5-1,9% van de totale bedrijfsopbrengsten).

In regio Oost is echter wel sprake van grote verschillen in de absolute resultaatontwikkeling per ziekenhuis. Bij vijf ziekenhuizen (Flevoziekenhuis, IJsselmeerziekenhuizen, Gelre Ziekenhuizen, Ziekenhuis De Gelderse Vallei en

Streekziekenhuis Koningin Beatrix) bedraagt de toename van het resultaat meer dan 50%.

Tegelijkertijd is bij zes ziekenhuizen (St. Jansdal, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Stichting Saxenburgh Groep, Stichting Rijnstate Ziekenhuis, Ziekenhuisgroep Twente en Stichting Deventer Ziekenhuisgroep) sprake van een resultaatafname van meer dan 30%. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de ziekenhuizen Stichting Deventer Ziekenhuisgroep, Ziekenhuisgroep Twente en St. Jansdal voorgaand jaar een forse resultaatverbetering hadden gerealiseerd.

Regio Oost heeft in 2011 weer geen verlieslijdende ziekenhuizen en is hiermee uniek ten opzichte van de overige regio’s.

Samenstelling van het resultaat nader bekeken Het wettelijk budget en de DBC-opbrengsten inzake het B-segment zijn in regio Oost met 3,3% afgenomen ten opzichte van 2010. In de overige regio’s is tevens sprake van een afname (2,4%-2,7%), maar in regio Oost is de absolute daling het grootst.

De totale bedrijfslasten uitgedrukt in een percentage van de totale bedrijfsopbrengsten bedragen 95,1% en hiermee heeft regio Oost het kleinste aandeel in vergelijking tot de overige regio’s (96,1-96,6%). Binnen de bedrijfslasten zijn de overige bedrijfskosten in regio Oost met 30,9% van de totale opbrengsten relatief laag (overige regio’s: 32,034,7%). Dit beeld is niet afwijkend van het beeld over 2010.

Uitgelicht: Regio West (37 ziekenhuizen) Regio West is de grootste regio met het hoogste aantal ziekenhuizen.

Maar ook met het hoogste aantal ziekenhuizen dat in de financiële problemen zit.

De belangrijkste bevindingen  Evenals in 2010 een daling van het absolute resultaat.  Grote verschillen in resultaatontwikkeling individuele ziekenhuizen.  Drie ziekenhuizen met verlies.  Samenstelling resultaat conform landelijk gemiddelde.

In regio West is het absolute resultaat afgenomen, zij het met een bescheiden 0,3% (2010: 9% afname). Het resultaat 2011 bedraagt 1,9% van de totale bedrijfsopbrengsten (2010: 1,9%). Dit ligt in lijn met het landelijk gemiddelde.

Net als in Oost is in regio West ook sprake van grote verschillen in de resultaatontwikkeling per ziekenhuis. Binnen de regio West hebben negen ziekenhuizen (Rode Kruis Ziekenhuis, Tergooiziekenhuizen, Havenziekenhuis, Rivas Zorggroep Beatrixziekenhuis, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, Zaans Medisch Centrum, Admiraal De Ruyter Ziekenhuis, Groene Hart Ziekenhuis) een forse resultaatverbetering gerealiseerd. Daar staat tegenover dat tien ziekenhuizen een flinke afname van het resultaat voor de kiezen kregen.

Het aantal verlieslijdende ziekenhuizen is met drie gelijk gebleven aan 2010. Wel heeft hier een verschuiving plaatsgevonden. Twee ziekenhuizen (Tergooiziekenhuizen, Havenziekenhuis) hebben het negatieve resultaat over 2010 omgezet in een positief resultaat over 2011. Hier staat tegenover dat Maasstad Ziekenhuis en Gemini Ziekenhuis over 2011 een negatief resultaat hebben gerealiseerd. Het Ruwaard van Putten Ziekenhuis heeft zowel in 2011 als in 2010 een verlies geleden.

Samenstelling van het resultaat nader bekeken De samenstelling van zowel de bedrijfsopbrengsten als de bedrijfslasten ligt in regio West in lijn met het landelijke beeld. Het aandeel van de personeelskosten in de totale bedrijfsopbrengsten is in 2011 in regio West toegenomen van 53,9% in 2010 tot 56,2% in 2011. Hiermee is dit aandeel het grootst ten opzichte van de overige regio’s (54,1-56%).

Hoofdstuk 3, Resultaat 37

38 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Eerste reacties uit de praktijk 39

‘Dominantie verzekeraar verklarende factor bij bevoorschotting’

Van de totale landelijke buitengewone baten 2011 (€ 6,0 miljoen) heeft 95% betrekking op ziekenhuizen in regio West (€ 5,7 miljoen). Dit betreft een buitengewone bate van € 4,7 miljoen bij Zaans Medisch Centrum (vrijval van een reservering) en een bate van € 1,0 miljoen bij St. Antonius Ziekenhuis (liquidatieopbrengst steunfonds).

Uitgelicht: regio Zuid (17 ziekenhuizen) Regio Zuid deed iets unieks in 2011; het absolute resultaat nam toe. Toch blijft de winstmarge nog steeds ver achter bij de andere regio’s.

De belangrijkste bevindingen  Stijging van het absolute resultaat, met name door positieve resultaatontwikkeling bij Orbis Medisch Centrum.  Nog steeds lage winstmarge (resultaat uitgedrukt in % van bedrijfsopbrengsten).  Twee ziekenhuizen met verlies.  Samenstelling resultaat conform landelijk gemiddelde.

De stijging van het absolute resultaat bedroeg 3,3%. Ondanks deze stijging bedraagt de winstmarge in 2011 slechts 1,5% van de totale bedrijfsopbrengsten (2010: 1,5%). Dit is lager dan in de overige regio’s (1,9-2,3% van de totale bedrijfsopbrengsten).

De resultaattoename wordt met name verklaard door de forse resultaatontwikkeling bij Orbis Medisch Centrum. Dit ziekenhuis heeft in 2011 een resultaatstijging gerealiseerd van bijna € 7 miljoen. Over 2011 is nog slechts een gering verlies van € 0,2 miljoen geleden.

Daarnaast heeft Maasziekenhuis Pantein over 2011 verlies geleden. Dit laatste ziekenhuis heeft in 2011 samen met drie andere ziekenhuizen (Jeroen Bosch Ziekenhuis, Catharina Ziekenhuis en Amphia Ziekenhuis) een forse afname van het resultaat moeten incasseren.

Samenstelling van het resultaat nader bekeken De samenstelling van zowel de bedrijfsopbrengsten als de bedrijfslasten ligt in regio Zuid redelijk in lijn met het landelijke beeld. Ook in regio Zuid is het aandeel van de personeelskosten in de totale bedrijfsopbrengsten gestegen (van 52,2% in 2010 tot 54,9% in 2011) en is het aandeel van de afschrijvingslasten gedaald (van 12,5% in 2010 tot 8,8% in 2011). Wel zijn de financiële lasten met 2,4% van de totale bedrijfsopbrengsten hoger dan landelijk (2,2% van de totale bedrijfsopbrengsten).

J

ullie benchmark kent een groot aantal variaties.

Bij de meeste indicatoren zitten wij als Bronovo net tussen de 10 en 15 van de besten. Qua solvabiliteit zitten we gelukkig boven de grens van 20% die jullie als minimum stellen.

Wat ik miste bij de verklaring van regioverschillen is de rol van verzekeraars. Ik denk dat de mate van dominantie van verzekeraars een grote verklarende factor is. Zo hebben ziekenhuizen in het Oosten en Noorden vaak contracten met een, twee verzekeraars met een zeer hoog marktaandeel terwijl veel ziekenhuizen in het Westen, zoals wijzelf, met alle verzekeraars te maken hebben.

Dat verschil kleurt de relatie. In het Noorden en Oosten is vaak nog meer sprake van wederzijdse afhankelijkheid. Aan de ene kant kan de zorgverzekeraar druk uitoefenen. Aan de andere kant zal hij die druk niet te veel opvoeren, want het ziekenhuis moet openblijven, anders kunnen zijn verzekerden geen kant op. Ze zijn daarom ook eerder geneigd om toch met voorschotten door te komen.

Gezien de lagere concentratie van verzekeraars en grotere concurrentie tussen ziekenhuizen is het in

het Westen moeilijker om voorschotten los te peuteren.

Tegelijk heeft bevoorschotting wel grote invloed op de balansverhoudingen van een ziekenhuis.

Met vier ziekenhuizen in Zuid-Holland zetten we in A12-verband al een paar jaar in op samenwerking om tot kostenreductie, portfolioverdeling en betere kwaliteit te komen. Onze aanpak is wezenlijk anders dan een klassieke fusie. We zijn begonnen vanuit de inhoud; een bestuurlijke fusie is de laatste stap in het proces. Wat je echter vaak ziet is dat ziekenhuizen met die stap beginnen en dan zeggen: wat zullen we eens doen?

Je moet in een samenwerking als de onze wel oppassen dat je niet het tempo van de langzaamste volgt. Je hebt namelijk van alles vier: raden van toezicht, OR’s, patiëntenraden. Die stroperigheid is me wel eens tegengevallen. De drive om onderling inhoudelijk af te stemmen, heeft me echter blij verrast.

Onze samenwerking zit nu aan het plafond van wat je zonder toestemming van de NMA kan doen. De grote uitdaging waar we nu voor staan is: hoe gaan we nu verder?

Zijn we al toe aan een overkoepelende bestuursstructuur?

Hoe behoudt ieder zijn identiteit? Wat wordt de merkenstrategie? Dat moeten we aankomend jaar helder krijgen. ¡

Samenvattend kan worden geconcludeerd dat de verschillen tussen de regio’s aanzienlijk zijn. Deze verschillen worden deels verklaard door de aard van de ziekenhuizen, zijnde streek- of stadsziekenhuizen. De verwachting is dat deze verschillen in de toekomst nadrukkelijker naar voren zullen komen, gelet op de invoering van de volumeplafonds. Stadsziekenhuizen zullen zich naar verwachting eerder specialiseren dan streekziekenhuizen.

Joop Hendriks

Bestuursvoorzitter Bronovo Ziekenhuis, Den Haag Kerngegevens 2011 Omzet € 116 miljoen Aantal medewerkers 1.600 fte’s Rendement* 1,55% Weerstandsvermogen** 23%

* Resultaat/totale omzet **Eigen vermogen/totale omzet

Hoofdstuk 3, Resultaat 41

40 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

3.5 Ontwikkeling en samenstelling resultaat op basis van omvang

‘Koppeling opbrengsten versus kosten beperkt zichtbaar aanwezig’

In deze paragraaf worden de ontwikkeling en samenstelling van het algemeen resultaat uitgesplitst naar omvang van de ziekenhuizen. Op deze manier ontstaat inzicht in verschillen in financiële performance tussen kleine, middelgrote en grote ziekenhuizen die de basis kunnen vormen voor verdere analyse van de oorzaken van die verschillen. Deze paragraaf zal eerst kort de belangrijkste bevindingen op een rij zetten. Vervolgens zal nader op de opvallendste verschillen tussen ziekenhuiscategorieën worden ingegaan.

Tot slot wordt elke ziekenhuiscategorie apart onder de loep genomen.

De voornaamste bevindingen:  Grote ziekenhuizen hebben in 2011 een veel lager absoluut resultaat gerealiseerd dan in 2010, terwijl het absolute resultaat bij kleine ziekenhuizen licht is gedaald.  Middelgrote ziekenhuizen hebben in 2011 juist een fors hoger absoluut resultaat gerealiseerd dan in 2010. Ook de winstmarge (resultaat uitgedrukt in % van de totale opbrengsten) ligt verreweg het hoogst (2,4%).  De onderliggende reden is dat de totale bedrijfsopbrengsten bij middelgrote ziekenhuizen minder hard zijn gedaald dan bij kleine en grote ziekenhuizen, terwijl de kosten tegelijkertijd succesvoller zijn teruggebracht.  Naast de hoogste winstgevendheid presteren middelgrote ziekenhuizen ook het meest gelijkmatig. De individuele verschillen in financiële performance liggen aanzienlijk lager dan bij kleine en grote ziekenhuizen.  De totale bedrijfsopbrengsten zijn bij grote ziekenhuizen het hardst gedaald en onvoldoende gecompenseerd door kostenafname. Hierdoor is de winstmarge (resultaat uitgedrukt in % totale opbrengsten) gekelderd van 2,3% naar 1,5% en is de winstgevendheid daarmee de laagste van alle ziekenhuiscategorieën.  Opvallend is dat bij vooral kleine ziekenhuizen in kleine steden in 2011 het resultaat onder druk heeft gestaan.

Het absolute resultaat van de middelgrote ziekenhuizen is in 2011 toegenomen met 35,7%. Hiermee hebben de middelgrote ziekenhuizen het beste gepresteerd ten opzichte van de kleine (-1,8%) en grote (-35,6%) ziekenhuizen. Dit is gerealiseerd doordat de totale bedrijfsopbrengsten bij de middelgrote ziekenhuizen met 0,8% minder hard zijn gedaald dan bij de grote ziekenhuizen (-1,5%), terwijl de bedrijfslasten bij de middelgrote ziekenhuizen met 1,6% harder zijn gedaald dan bij de kleine ziekenhuizen (-0,7%).

Hierdoor weten de middelgrote ziekenhuizen een fors beter resultaat neer te zetten in vergelijking met voorgaand jaar dan de kleine en grote ziekenhuizen.

De middelgrote ziekenhuizen hebben met een winstmarge (resultaat als % van de totale opbrengsten) van 2,4% (2010: 1,7%) verreweg de grootste winstmarge en ook de grootste stijging van die winstmarge gerealiseerd. De grote ziekenhuizen daarentegen hebben qua winstmarge de grootste klap naar beneden gemaakt en zijn met een marge van 1,5% (2010: 2,3%) hekkensluiter van de drie categorieën. De kleine ziekenhuizen hebben – ondanks felle politieke discussies over hun (financiële) bestaansrecht – hun winstmarge weten te handhaven op 1,6%.

Grafiek 5: Resultaatontwikkeling 2011 ten opzichte van 2010 per omvang

Landelijk

60%

Klein

40%

Middelgroot

20%

Groot

0% -20% -40%

Resultaat uit gewone bedrijfsuitoefening

Totaal resultaat

Uitgelicht: kleine ziekenhuizen – dalende opbrengsten maar winstgevendheid constant Er is veel discussie over kleine ziekenhuizen en of ze al dan niet bestaansrecht hebben of zouden moeten worden opgeheven of samengevoegd. In dat licht is het interessant om te zien hoe de kleine ziekenhuizen het er financieel van hebben afgebracht in 2011.

Het absolute resultaat van de kleine ziekenhuizen is in 2011 gedaald met 1,8%. De resultaatdaling wordt veroorzaakt doordat de bedrijfsopbrengsten met 0,8% harder zijn gedaald dan de bedrijfslasten (-0,7%). Hierdoor is het saldo van de bedrijfsopbrengsten en bedrijfslasten met € 2,7 miljoen gedaald. Aan de andere kant was in 2010 sprake van een buitengewone last van € 2,5 miljoen, terwijl in 2011 sprake was van een buitengewone last van € 0,2 miljoen. De winstmarge is echter gelijk gebleven in vergelijking tot vorig jaar en bedraagt 1,6% van de totale bedrijfsopbrengsten.

Samenstelling resultaat kleine ziekenhuizen nader bekeken De opbrengsten inzake het wettelijk budget en DBC-opbrengsten inzake het B-segment zijn bij de kleine ziekenhuizen met 2,1% afgenomen ten opzichte van 2010. Deze opbrengsten maken 90,1% van de totale bedrijfsopbrengsten uit. Dit percentage is hoger dan bij de grote en middelgrote ziekenhuizen (respectievelijk 86,6 en 88,0%). De kleine ziekenhuizen genereren derhalve minder aanvullende opbrengsten dan de middelgrote en grote ziekenhuizen. Wel zijn deze aanvullende opbrengsten in 2011 toegenomen: de overige bedrijfsopbrengsten zijn toegenomen met 13,2% en de niet-gebudgetteerde zorgprestaties met 14,3%. Per saldo zijn de totale bedrijfsopbrengsten met 0,8% gedaald.

Binnen de bedrijfslasten zijn de personeelskosten gestegen met 3,5%, de afschrijvingen zijn afgenomen met 25,7% en de overige bedrijfskosten zijn gestegen met 1,1%. De buitengewone waardeverminderingen die in 2010 ruim € 2,1 miljoen waren, bedragen in 2011 slechts € 0,2 miljoen. Het bedrag in 2010 had betrekking op een afwaardering van de goodwill van Havenziekenhuis.

Fluctuaties binnen categorie kleine ziekenhuizen nader bekeken Er zijn grote verschillen tussen de individuele resultaten van de kleine ziekenhuizen, zowel in absolute als in procentuele omvang. Vijf van de 28 ziekenhuizen (Stichting Zorggroep Pasana, Ruwaard van Putten Ziekenhuis, Ommelander Ziekenhuisgroep, Maasziekenhuis Pantein en Gemini Ziekenhuis) hebben in 2011 een verlies geleden, waarbij Stichting Zorggroep Pasana met een verlies van € 5,3 miljoen (16% van de totale bedrijfsopbrengsten) zowel procentueel als absoluut het grootste verlies geleden heeft. De categorie kleine ziekenhuizen is, met vijf van de zeven ziekenhuizen, dus zwaar oververtegenwoordigd bij de verliesgevende ziekenhuizen. Opvallend is dat de verliezen worden geleden bij kleine ziekenhuizen die zijn gevestigd in kleinere steden.

Het ziekenhuis met het hoogste resultaat is IJsselmeerziekenhuizen met een resultaat van € 11,5 miljoen (= 11% van totale bedrijfsopbrengsten); vorig jaar stond dit ziekenhuis met een positief resultaat van € 1,6 miljoen nog in de middenmoot. Het goede resultaat van de IJsselmeerziekenhuizen wordt met name veroorzaakt door eenmalige baten ad € 6 miljoen uit hoofde van balanssteun van de NZa (2e tranche).

Het ziekenhuis dat vorig jaar het hoogste resultaat had, Nij Smellinghe, staat in 2011 op de tweede plaats met een resultaat van € 8,9 miljoen (= 10% van totale bedrijfsopbrengsten).

Hierbij dient te worden opgemerkt dat dit ziekenhuis de afschrijvingstermijnen niet heeft aangepast aan de bedrijfseconomische afschrijvingstermijnen maar heeft gehandhaafd op de door de NZa gehanteerde afschrijvingstermijnen. Aanpassing van de afschrijvingstermijnen zou leiden tot een stijging van de afschrijvingslasten van circa € 3,5 miljoen.

‘Rendementen rond de 10% in de zorg zijn een uitzondering’

Hoofdstuk 3, Resultaat 43

42 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Uitgelicht: middelgrote ziekenhuizen – de witte raaf onder de ziekenhuistypen Middelgrote ziekenhuizen kunnen grosso modo terugkijken op een succesvol jaar, zeker in vergelijking met de grote ziekenhuizen. Het absolute resultaat van middelgrote ziekenhuizen is in 2011 met 35,7% gestegen en de winstmarge bedroeg 2,4% van de totale bedrijfsopbrengsten. Deze opvallende resultaatstijging is gerealiseerd doordat de totale bedrijfsopbrengsten met -0,8% minder hard zijn gedaald dan de totale bedrijfslasten (-1,6%). Opvallend is ook dat deze prestaties zijn behaald zonder een steuntje in de rug van incidentele meevallers. Integendeel: buitengewone baten zijn in 2011 bijna gehalveerd en maken slechts een gering deel uit van het resultaat.

Samenstelling resultaat middelgrote ziekenhuizen nader bekeken De opbrengsten uit het wettelijk budget en de DBC-opbrengsten inzake het B-segment bij elkaar opgeteld zijn in 2011 gedaald met 1,9%. Die daling is lager uitgepakt dan bij de kleine en grote ziekenhuizen. Bij de bedrijfslasten zijn kosten voor personeel gestegen met 3,1%, de afschrijvingen afgenomen met 32,0% en de overige bedrijfskosten toegenomen met 2%.

Fluctuaties binnen categorie middelgrote ziekenhuizen nader bekeken Ook op dit punt scoren middelgrote ziekenhuizen goed. De verschillen tussen de individuele resultaten van de middelgrote ziekenhuizen zijn in absolute omvang weliswaar groot, maar uitgedrukt in een percentage van de bedrijfsopbrengsten liggen ze bij de middelgrote ziekenhuizen dichter bij elkaar dan bij de kleine en grote ziekenhuizen.

Het best presterende ziekenhuis, zowel in absolute als in procentuele omvang, is Groene Hart Ziekenhuis. Dit ziekenhuis heeft een resultaat gerealiseerd van € 10,3 miljoen (6,9% van de totale bedrijfsopbrengsten). Orbis Medisch Centrum is het enige middelgrote ziekenhuis dat een verlies heeft geleden. Ondanks de forse positieve resultaatontwikkeling bleef de teller steken op een verlies van € 0,2 miljoen geleden in 2011 (-0,1% van de totale bedrijfsopbrengsten), in 2010 bedroeg dit verlies echter nog € 7,2 miljoen.

Uitgelicht: grote ziekenhuizen – kelderende absolute resultaten en winstmarges Mede onder invloed van toenemende gereguleerde marktwerking is er de laatste jaren een concentratietendens opgetreden die heeft geleid tot toename van het aantal grote ziekenhuizen. Die tendens is niet onomstreden – zo is bijvoorbeeld geopperd dat ziekenhuizen ook te groot kunnen worden om kosteneffectief te besturen – maar krijgt minder aandacht dan de eerder genoemde discussie rond het al dan niet terugdringen van kleinere ziekenhuizen.

Toch hebben grote ziekenhuizen een ronduit lastig jaar achter de rug. De daling van het absolute resultaat van de grote ziekenhuizen bedraagt maar liefst 35,6% en steekt daarmee in negatieve zin met kop en schouders boven kleine en middelgrote ziekenhuizen uit. De daling wordt met name veroorzaakt doordat de totale bedrijfsopbrengsten met 1,5% harder zijn gedaald dan de totale bedrijfslasten (-1,1%). Tevens zijn de financiële lasten fors toegenomen en zijn de buitengewone baten sterk gedaald.

Samenstelling resultaat grote ziekenhuizen nader bekeken De opbrengsten uit het wettelijk budget en de DBC-opbrengsten inzake het B-segment bij elkaar opgeteld zijn gedaald met 3,6%. Binnen de totale bedrijfslasten zijn de personeelskosten gestegen met 4,3%. Deze stijging is hoger dan bij de kleine en middelgrote ziekenhuizen. De afschrijvingen zijn afgenomen met 32,8% en de overige bedrijfskosten zijn met 1,8% gestegen.

Fluctuaties binnen categorie grote ziekenhuizen nader bekeken Er zijn zeer grote verschillen tussen absolute resultaten van individuele grote ziekenhuizen.

Zowel het ziekenhuis met het beste resultaat als het ziekenhuis met het slechtste resultaat zit in deze categorie. Uitgedrukt in percentage van de totale bedrijfsopbrengsten zijn de verschillen bij de grote ziekenhuizen echter geringer dan bij de kleine ziekenhuizen.

Het ziekenhuis met het hoogste absolute resultaat is Isala Klinieken. Dit ziekenhuis heeft in 2011 een resultaat gerealiseerd van € 20,7 miljoen. Qua winstmarge (resultaat uitgedrukt in % van de totale bedrijfsopbrengst) moet het de eerste plek delen met Zorggroep Noorderbreedte; welke een absoluut resultaat heeft behaald van € 13,0 miljoen. Bij beide ziekenhuizen bedraagt de winstmarge 4,8% van de totale bedrijfsopbrengsten.

Van de 18 grote ziekenhuizen heeft alleen Maasstad Ziekenhuis een verlies geleden (€ 13,6 miljoen = 4,9% van de totale bedrijfsopbrengsten).

3.6 Ontwikkeling resultaat van individuele ziekenhuizen In deze paragraaf wordt de ontwikkeling van het algemeen resultaat uitgesplitst naar individuele ziekenhuizen. Op die manier ontstaat inzicht in verschillen in financiële performance tussen individuele ziekenhuizen die de basis kunnen vormen voor verdere analyse van de oorzaken van die verschillen. Deze paragraaf zal eerst kort de belangrijkste bevindingen op een rij zetten. Vervolgens worden de individuele ziekenhuizen naar stijgers en dalers gegroepeerd. Tot slot worden de meest in het oog springende trends onder de loep genomen.

De voornaamste bevindingen zijn:  Onder algemene cijfers gaan fluctuaties schuil in behaalde absolute resultaten van individuele ziekenhuizen die honderden procenten uit elkaar liggen.  Van de sterke stijgers qua absolute resultaatverbetering over 2011 behoorde alleen Orbis Medisch Centrum ook tot de top tien van 2010.  Resultaatstijgingen worden minder veroorzaakt door incidentele baten dan in 2010.  Resultaatdalingen worden echter ook in 2011 met name veroorzaakt door bijzondere omstandigheden.

Op landelijk niveau zijn de resultaten over 2011 met 3,4% gedaald ten opzichte van 2010.

Er is sprake van een grote spreiding in de resultaatontwikkeling per ziekenhuis.

Bij 36 ziekenhuizen was sprake van een daling van het absolute resultaat ten opzichte van 2010, bij de overige ziekenhuizen varieert de stijging van het absolute resultaat van 3% tot 646%. In miljoenen uitgedrukt variëren de mutaties van een daling van € 18,3 miljoen (Maasstad Ziekenhuis) tot een toename van € 9,9 miljoen (IJsselmeerziekenhuizen).

‘Bij de grote ziekenhuizen is de mismatch tussen de opbrengstenontwikkeling en de kostenontwikkeling het grootst’

Eerste reacties uit de praktijk 45

44 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

‘Het merendeel van de ziekenhuizen realiseerde in 2011 een resultaatverbetering’

2011

2010

Naam ziekenhuis

1

46

IJsselmeerziekenhuizen

2

30

Admiraal De Ruyter Ziekenhuis

3

41

4

‘Als je het met harde cijfers kunt staven is alles bespreekbaar’

Beste performers onder individuele ziekenhuizen nader bekeken In de top is flink stuivertje gewisseld ten opzichte van 2010. Slechts twee ziekenhuizen die dit jaar in de top 15 van grootste resultaatstijgingen staan (Orbis Medisch Centrum en Rijnland Ziekenhuis) stonden ook voorgaand jaar in dit rijtje.

Opmerkelijk is verder dat de verbeterde resultaten in 2011 in mindere mate worden verklaard door incidentele posten dan in 2010. De forse resultaatverbetering bij IJsselmeerziekenhuizen, die heeft geleid tot een eerste positie, is hoofdzakelijk het gevolg van incidentele posten in 2011. De verbetering van het resultaat is met name het gevolg van balanssteun van de overheid voor een bedrag van € 6 miljoen en een terugname van een bijzondere waardevermindering vaste activa voor een bedrag van € 4,8 miljoen.

De resultaatverbetering bij Orbis Medisch Centrum wordt slechts voor 1/3 veroorzaakt door incidentele baten, 2/3 van de resultaatstijging is gerealiseerd dankzij restrictief financieel beleid. De verbetering van het resultaat bij Rijnland Ziekenhuis is geheel niet veroorzaakt door incidentele posten, maar gerealiseerd door een groei in de productie en kostenbeperkende maatregelen.

I

Twee andere ziekenhuizen (Havenziekenhuis en Tergooiziekenhuizen) in de top 15 behoorden voorgaand jaar nog tot de groep van 15 ziekenhuizen met de grootste resultaatdalingen. De rest van de ziekenhuizen in de top 15 van de grootste resultaatstijgingen in 2011 stond vorig jaar in de middenmoot. In 2010 drongen nog vier ziekenhuizen die een jaar eerder tot de grootste dalers behoorden, door tot de top 10 van resultaatstijgingen.

Daarnaast is de afgelopen jaren inzichtelijk geworden dat er verbeterpotentie is ten aanzien van doelmatigheid. We kunnen met hetzelfde geld meer doen. Die uitdaging moeten we eerst aangaan, voor we opnieuw geld toevoegen aan de toch al sterk stijgende zorguitgaven.

Tabel 5: Beste performance resultaat (x € 1.000)

Het is ook niet zo dat we die 2,5% als een botte bijl hanteren. Zo houden wij bijvoorbeeld nu al rekening met verschillen tussen ziekenhuizen in een regio. Dus als jij hard je best doet om kwaliteit en service te verbeteren en je trekt daardoor meer patiënten naar je toe, dan mag je productie in principe ook meer stijgen dan die 2,5%.

Resultaat 2011

Mutatie 2011-2010

Resultaat 2010

Mutatie 2010-2009

Resultaat 2009

11.528

9.909

1.619

-17

1.636

9.913

8.039

1.874

1.001

873

Groene Hart Ziekenhuis

10.269

7.442

2.827

191

2.636

5

Orbis Medisch Centrum

-238

6.935

-7.173

7.554

-14.727

5

79

Tergooiziekenhuizen

1.253

6.776

-5.523

-6.128

605

6

22

Zaans Medisch Centrum

7.693

5.664

2.029

1.454

575

7

53

ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen

6.460

4.408

2.052

-621

2.673

8

38

Gelre Ziekenhuizen

7.139

3.614

3.525

619

2.906

9

66

Havenziekenhuis

1.326

3.330

-2.004

-2.178

174

10

23

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis

5.255

2.901

2.354

1.392

962

Slechtste performers onder individuele ziekenhuizen nader bekeken In tegenstelling tot de stijgingen zijn de dalingen van het absolute resultaat wel voor een belangrijk deel het gevolg van bijzondere omstandigheden en (het uitblijven van) incidentele baten.

Bovenaan prijkt het Maasstad Ziekenhuis, dat zowel over 2011 als over 2010 de grootste absolute resultaatdaling voor de kiezen kreeg (€ 18,3 miljoen in 2011 en € 9,9 miljoen in 2010). De daling in 2010 werd voornamelijk veroorzaakt door een buitengewone bate in 2009 van € 8,9 miljoen in verband met een schenking van de steunstichting, het reguliere resultaat was bij dit ziekenhuis in 2010 ten opzichte van 2009 stabiel.

De resultaatdaling in 2011 wordt met name veroorzaakt door de kosten van en inkomstenderving door de Klebsiella-problematiek en de uitgestelde verhuizing. Naast Maasstad Ziekenhuis stond ook Ruwaard van Putten Ziekenhuis vorig jaar in de top 15 van

k hoor nog wel eens klachten van ziekenhuizen die het budgetplafond van 2,5% uit het hoofdlijnen-akkoord klemmend vinden. Toch vind ik dat we met zijn allen wel reëel moeten zijn: 2,5% is nog steeds groei en daar komt ook nog 1,5% voor inflatie bij. Dat is geen heel krap financieel model, dat is relatief luxe.

Een valide punt van kritiek is wel dat we er in de eerste fase van de DBC-methodiek niet altijd in zijn geslaagd om goed onderscheid te maken tussen dure en minder dure behandelingen en om bepaalde karakteristieken, zoals demografische of specifieke lokale omstandigheden,

mee te nemen in inkoopgesprekken met de individuele ziekenhuizen. Ook bij ons heeft het even geduurd voor we het DBC-systeem in de vingers hadden.

We zijn op dat vlak een grote slag aan het maken en kunnen nu beter rekening houden met het aandeel dure en complexe behandelingen, zoals veel oncologiebehandelingen, waarvan de kosten een stuk sneller stijgen dan 2,5%. Verder kunnen we specifieke kenmerken van een regio, zoals een hoog aandeel ouderen of relatief veel voorkomende ziektebeelden, nu beter meewegen.

We hebben overigens inmiddels ook veel meer informatie over de kwaliteit van de uitgevoerde behandelingen, en dat wordt ook meer en meer het eerste onderwerp van gesprek, voordat daadwerkelijk over geld gesproken kan worden. Idealiter willen wij bij de ziekenhuizen inkopen voor een bedrag dat door ons vooraf nauwkeurig is bepaald, rekening houdend met alle relevante factoren.

Die factoren variëren van populatie- en ex ante vereveningskenmerken tot de specifieke portfolio van de zorgaanbieder. Op basis daarvan bepalen we dan het benodigde zorgvolume om dat vervolgens tegen reële, maar wel scherpe prijzen in te kopen. De huidige historische budgetaanpak zal binnen twee jaar door deze methode vervangen zijn. ¡

Wout Adema

Directeur Zorginkoop 2e lijns Zorg achmea, Zeist Kerngegevens 2011 Omzet € 19.650 miljoen Aantal medewerkers 20.924 fte’s Rendement -1,1% Weerstandsvermogen 49,7% * Resultaat/totale omzet **Eigen vermogen/totale omzet

46 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

‘Diverse bijzondere omstandigheden in 2010 zorgen ook in 2011 nog voor sterke resultaatfluctuaties’

Hoofdstuk 3, Resultaat 47

resultaatdalingen. De daling in 2011 wordt veroorzaakt door kosten die gemaakt zijn voor investeringen in personeel die niet hebben geleid tot een evenredige productiestijging.

Het ziekenhuis met de op één na grootste resultaatdaling, Stichting Deventer Ziekenhuisgroep, had in 2010 juist de grootste resultaattoename gerealiseerd. Dit werd veroorzaakt door een buitengewone bate van € 8,8 miljoen in dat jaar met de verkoop van de oudbouw. Dit jaar moest dit ziekenhuis het echter zonder zo’n bate doen.

Ook zes anderen uit de top 15 van grootste dalingen van het absolute resultaat (HagaZiekenhuis, Martini Ziekenhuis, Ziekenhuisgroep Twente, St. Jansdal, Albert Schweitzer Ziekenhuis en St. Antonius Ziekenhuis) behoorden vorig jaar nog tot de groep van 15 ziekenhuizen met de grootste resultaatstijgingen.

Tabel 6: Slechtste performance resultaat (x € 1.000)

2011

2010

Naam ziekenhuis

Resultaat 2011

Mutatie 2011-2010

80

80

Maasstad Ziekenhuis

-13.626

-18.347

79

1

Stichting Deventer Ziekenhuisgroep

1.947

78

14

HagaZiekenhuis

77

51

76

Resultaat 2010

Mutatie 2010-2009

Resultaat 2009

4.721

-9.984

14.705

-10.922

12.869

10.493

2.376

1.413

-7.095

8.508

3.130

5.378

Medisch Centrum Alkmaar

3.900

-5.120

9.020

-503

9.523

63

Stichting Zorggroep Pasana

-5.251

-4.407

-844

-1.911

1.067

75

73

Ruwaard Van Putten Ziekenhuis

-5.053

-4.058

-995

-2.965

1.970

74

62

Maasziekenhuis Pantein

-2.522

-3.868

1.346

-1.708

3.054

73

2

Martini Ziekenhuis

6.982

-3.816

10.798

8.496

2.302

72

31

Amphia Ziekenhuis

7.004

-3.404

10.408

970

9.438

71

36

Meander Medisch Centrum

4.034

-3.222

7.256

646

6.610

3.7 Ratioanalyse In deze paragraaf worden op basis van de cijfers uit de voorgaande paragrafen verschillende ratio’s berekend. Op die manier ontstaat inzicht in verschillen in performance tussen verschillende categorieën op basis van veelgebruikte financiële kengetallen. Deze paragraaf zal eerst kort de belangrijkste bevindingen op een rij zetten.

Vervolgens zullen verschillende ratio’s nader onder de loep worden genomen.

De voornaamste bevindingen zijn:  De verschillen – zowel bij rentabiliteit op het eigen vermogen als bij de winstmarge (resultaat uitgedrukt in % van totale opbrengsten) tussen de regio’s – zijn in 2011 kleiner geworden.  Regio Noord scoort de laagste rentabiliteit over het eigen vermogen, terwijl deze regio in 2010 nog de hoogste rentabiliteit over het eigen vermogen scoorde.  De grote ziekenhuizen scoren de laagste rentabiliteit over het eigen vermogen, nadat deze ziekenhuizen over 2010 de hoogste rentabiliteit over het eigen vermogen scoorden. De verschillen in rentabiliteit op het eigen vermogen bij kleine, middelgrote en grote ziekenhuizen zijn juist toegenomen.  Slechts twee ziekenhuizen hebben drie jaar achtereen een goede performance op het eigen vermogen gescoord, terwijl meer ziekenhuizen dan vorig jaar juist twee jaar op rij slecht scoorden. entabiliteit eigen vermogen (resultaat/gemiddeld eigen vermogen) R In deze sectie worden rentabiliteit op eigen vermogen op drie dwarsdoorsnedes van de ziekenhuissector losgelaten en wel de volgende:   

Rentabiliteit op het eigen vermogen per regio.

Rentabiliteit op het eigen vermogen per omvangcategorie.

Rentabiliteit op het eigen vermogen van individuele ziekenhuizen .

ad 1) Rentabiliteit op het eigen vermogen per regio Regio Oost heeft over 2011 met 14,9% de hoogste rentabiliteit gescoord (hoogste in 2010: Noord 18,3%), ofwel 2,8 procentpunt hoger dan de rentabiliteit over het eigen vermogen in 2011 op landelijk niveau 12,2% (2010: 14,6%).

De laagste score was voor regio Noord met een rentabiliteit in 2011 van 10,8% (laagste in 2010: Zuid 12,4%). De verschillen tussen de regio’s zijn in 2011 wederom kleiner geworden.

Grafiek 6: Rentabiliteit eigen vermogen per regio 20%

Noord

15%

Oost West

10%

Zuid

5% 0%

2011

2010

ad 2) Rentabiliteit op eigen vermogen naar omvang van ziekenhuizen Ook bij de rentabiliteit naar omvang zijn de kaarten opnieuw flink geschud in 2011. Zo zijn de grote ziekenhuizen qua rentabiliteit op eigen vermogen van de hoogste score in 2010 naar de laagste score in 2011 gegaan. De score vorig jaar bedroeg 9,3% (laagste in 2010: kleine ziekenhuizen met 12,2%). De middelgrote ziekenhuizen zijn naar de koppositie opgerukt met een rentabiliteit op het eigen vermogen in 2011 van 15,7% (de hoogste in 2010: grote ziekenhuizen met 16,7%). De verschillen tussen de omvangcategorieën voor wat betreft rentabiliteitscijfers op het eigen vermogen zijn vorig jaar toegenomen.

48 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Hoofdstuk 3, Resultaat 49

Grafiek 7: Rentabiliteit eigen vermogen naar omvang 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

Landelijk Klein Middelgroot Groot

2011

Kijkend naar de slechtste performers valt op dat ziekenhuizen langer in de onderste regionen blijven hangen. Van de tien ziekenhuizen met de slechtste performance in 2011 behoorden zeven ook al bij de laatste 30 in 2010. Over 2010 behoorden nog vijf van de tien ziekenhuizen met de slechtste performance bij de laatste 30 in 2009. De meest constant slechte performance is neergezet door ziekenhuis Stichting Saxenburgh Groep dat al drie jaar achtereen in de top 30 ziekenhuizen met het laagste rendement staat.

2010

ad 3) Rentabiliteit op het eigen vermogen bij individuele ziekenhuizen Bij beschouwing van de beste performers voor wat betreft rentabiliteit op het eigen vermogen, is in 2011 sprake van één positieve uitschieter, het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis. Bij dit ziekenhuis is in 2011 sprake van meer dan een verdubbeling van het rendement in procenten van het eigen vermogen. Dit is gerealiseerd door een forse resultaattoename dankzij incidentele baten voor een totaalbedrag van € 6,8 miljoen, in verband met de verkoop van een deel van het vastgoed en baten uit voorgaande jaren.

Verder valt op dat de verschillen tussen 2011 en 2010 minder groot zijn dan de verschillen tussen 2010 en 2009.

Voor wat betreft goede prestaties op een rij: van de tien best presterende ziekenhuizen in 2011 behoorden er zeven ook al tot de top 30 in 2010. In 2010 behoorden vijf van de tien best presterende ziekenhuizen ook tot de beste 30 in 2009. Er zijn twee ziekenhuizen (Isala Klinieken en Groene Hart Ziekenhuis) in de top 10 die reeds drie jaar in de top 30 staan, waarbij Isala Klinieken als enige ziekenhuis reeds drie jaar in de top 10 staat. Dit ziekenhuis is derhalve het beste in staat geweest goede resultaten op het geïnvesteerde vermogen ten minste drie jaar achtereen te continueren.

Het Havenziekenhuis is de sterkste stijger. Dit wordt veroorzaakt door een resultaatverbetering in 2011 ten opzichte van 2010. Het resultaat 2010 werd gedrukt door een eenmalige last in 2010 in verband met afboeking van de goodwill.

Tabel 7: Hoogste performance rendement op eigen vermogen (bedragen x € 1.000) Naam ziekenhuis

Rendement 2011 gemiddeld eigen vermogen 2011/2010

resultaat 2011

‘Een groeiende groep ziekenhuizen blijft het structureel slecht doen en is niet in staat het tij te keren’

In onderstaande tabel zijn de tien ziekenhuizen met het laagste rendement op het eigen vermogen opgenomen. Bij de berekeningen zijn de twee ziekenhuizen met een negatief eigen vermogen ultimo 2011, IJsselmeerziekenhuizen en Orbis Medisch Centrum, niet meegenomen.

Rendement 2010 gemiddeld eigen vermogen 2011/2010

resultaat 2010

2011

2010

1

8

Admiraal De Ruyter Ziekenhuis

81,6%

9.913

31,6%

1.874

2

19

Zaans Medisch Centrum

54,8%

7.693

22,2%

2.029

3

78

Havenziekenhuis

54,2%

1.326

-71,9%

-2.004

4

27

Groene Hart Ziekenhuis

44,5%

10.269

17,1%

2.827

5

39

ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen

32,5%

6.460

13,1%

2.052

6

6

Lievensberg Ziekenhuis

31,4%

3.917

33,9%

3.056

7

51

Rivas Zorggroep Beatrixziekenhuis

29,4%

3.921

9,4%

1.102

8

18

BovenIJ Ziekenhuis

28,7%

1.597

22,8%

975

9

2

Laurentius Ziekenhuis

28,1%

5.369

44,0%

5.921

10

7

Isala Klinieken

26,9%

20.691

33,8%

19.258

Ook hier moet dus worden geconcludeerd dat in 2011 sprake is van minder grote resultaatfluctuaties dan in 2010. Grootste daler is Maasziekenhuis Pantein: over 2010 stond dit ziekenhuis nog net in de top 30 van ziekenhuizen met de hoogste performance, over 2011 staat het in de top 10 van ziekenhuizen met de laagste performance. De afname van de performance van Maasziekenhuis Pantein wordt met name veroorzaakt door de verhuizing naar een nieuwe locatie.

Tabel 8: Laagste performance rendement op eigen vermogen (bedragen x € 1.000) Rendement 2011 gemiddeld eigen vermogen 2011/2010

resultaat 2011

Rendement 2010 gemiddeld eigen vermogen 2011/2010

resultaat 2010

-214,6%

-5.251

-24,1%

-844

Ruwaard Van Putten Ziekenhuis

-46,6%

-5.053

-7,2%

-995

75

Ommelander Ziekenhuisgroep

-44,7%

-3.748

-23,1%

-2.679

75

44

Maasstad Ziekenhuis

-34,4%

-13.626

10,7%

4.721

74

30

Maasziekenhuis Pantein

-31,2%

-2.522

16,2%

1.346

73

68

Gemini Ziekenhuis

-1,6%

-193

3,2%

370

72

66

Stichting Rijnstate Ziekenhuis

1,6%

499

4,0%

1.238

71

70

Stichting Saxenburgh Groep

1,6%

92

2,9%

161

70

62

Leveste Scheper Ziekenhuis

2,1%

932

4,7%

1.872

69

32

Van Weel-Bethesda Ziekenhuis

2,4%

336

15,6%

1.991

2011

2010

Naam ziekenhuis

78

77

Stichting Zorggroep Pasana

77

74

76

Winstmarge (resultaat uitgedrukt in % van de totale bedrijfsopbrengsten) In deze sectie wordt de winstmarge op drie dwarsdoorsnedes van de ziekenhuissector losgelaten en wel de volgende:  Winstmarge per regio  Winstmarge per omvangcategorie  Winstmarge van individuele ziekenhuizen In de paragrafen 3.4, 3.5 en 3.6 wordt ook al uitgebreid ingegaan op de winstmarges per regio, per omvangcategorie en per individueel ziekenhuis. Informatie in deze paragraaf is aanvullend hierop. ad 1) Winstmarge per regio Zoals eerder aangestipt in paragraaf 3.4 verhult de landelijke winstmarge (resultaat uitgedrukt in % van de totale opbrengsten) van 1,9% stevige regionale verschillen, waarbij regio Oost met 2,3% het beste scoort en regio Zuid met 1,5% het laagst.

Eerste reacties uit de praktijk 51

50 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Aanvullend hierop is het interessant om te kijken of de best presterende regio’s ook de best presterende individuele ziekenhuizen binnen hun grenzen hebben. De regionale spreiding blijkt niet helemaal evenredig: hoewel regio Oost als best presterende regio ook relatief de meeste ziekenhuizen met de beste performance blijkt te hebben, namelijk drie van in totaal 15 ziekenhuizen (2010: één). In 2010 bezette regio Noord de eerste plek. Regio West heeft relatief het laagst aantal ziekenhuizen met de beste performance namelijk twee (van totaal 37 ziekenhuizen). In 2010 waren dat er nog drie. Twee van de beste ziekenhuizen (2010: drie) waren in regio Noord (van totaal 11 ziekenhuizen) te vinden. En drie (2010: één) in regio Zuid (van totaal 17 ziekenhuizen).

Landelijk Noord

Grafiek 8: Resultaat ten opzichte van bedrijfsopbrengsten per regio

Oost

3,0%

West Zuid

2,5% 2,0% 1,5% 1,0%

‘Stelselwijziging voor nieuwbouw heeft ons gedisciplineerd’

W

at interessant is aan het door BDO uitgebrachte rapport is dat je de financiële resultaten van het eigen ziekenhuis kunt afzetten tegen de resultaten van andere ziekenhuizen. Qua solvabiliteit scoort het Jeroen Bosch Ziekenhuis met 8,6% onder het landelijk gemiddelde.

0,5% 0,0%

'2011

2010

ad 2) Winstmarge per omvangcategorie Zoals eerder aangestipt in paragraaf 3.5 verhult de landelijke winstmarge (resultaat uitgedrukt in % van de totale opbrengsten) van 1,9% eveneens stevige verschillen tussen omvangcategorieën van ziekenhuizen, waarbij de middelgrote ziekenhuizen met 2,4% winstmarge het beste scoren en de grote ziekenhuizen met 1,5% het laagst.

Ook hier is het interessant om te kijken in hoeverre de best presterende omvangcategorieën overlappen met de best presterende individuele ziekenhuizen. Van de tien ziekenhuizen met het hoogste procentuele resultaat blijken twee ziekenhuizen tot de categorie Klein (2010: twee) te behoren; zes behoren tot de categorie Middelgroot (2010: vijf) en twee ziekenhuizen tot de categorie Groot (2010: drie).

De categorie Klein scoort in 2011 opnieuw het slechtst. Bij middelgrote ziekenhuizen lijkt er een duidelijke correlatie te bestaan tussen omvangcategorie en de kans om tot de best presterende individuele ziekenhuizen te behoren.

Grafiek 9: Resultaat ten opzichte van bedrijfsopbrengsten naar omvang Landelijk

Het JBZ kreeg als eerste ziekenhuis met de stelselwijziging voor nieuwbouw te maken. Van tevoren wisten wij dat kapitaallasten grotendeels moesten worden terugverdiend.

Dus is ingezet op een scherpe businesscase. Vierkante meters niet maximaliseren maar – waar mogelijk – ook indikken. Kostenreductie over de hele linie - van personeel tot ICT. Duurzaam bouwen voor lage energiekosten.

Het jaar 2011 heeft het JBZ met een positief resultaat afgesloten, terwijl wij in 2007 ten tijde van het opstellen van de businesscase nog rekening hielden met een aanzienlijk negatief resultaat in het verhuisjaar.

Je kunt zeggen dat de stelselwijziging het JBZ heeft gedisciplineerd. Dus geen overbodige meters en overbodige franje, wel een healing-omgeving in een prachtig gebouw.

De prikkels liggen op de goede plek.

Waar het JBZ nu tegenaan loopt, is dat het aan zijn eigen succes ten onder dreigt te gaan. Steeds meer patiënten kiezen voor ons ziekenhuis. Tegelijkertijd worden wij beperkt in onze groei, vanwege het bestaande budgetplafond waarin slechts 2,5% volumegroei beschikbaar is. Voor 2013 bestaat dus het risico dat een deel van de geleverde zorg niet wordt vergoed.

Dit is eigenlijk onacceptabel aangezien de kapitaallasten volgend jaar maximaal zullen zijn. Wij vertrouwen erop dat zorgverzekeraars de positie en rol van het ziekenhuis in de regio onderkennen en de keuze van de patiënt respecteren en het JBZ de noodzakelijke groeiruimte geven. ¡

2,5%

Klein

2,0%

Middelgroot

1,5%

Groot

Wanneer je dit beeld corrigeert voor het feit dat JBZ een nieuwbouwziekenhuis is en in 2011 het nieuwe gebouw en de investeringen in (medische) inventaris en ICT heeft geactiveerd, ziet het beeld er veel positiever uit. Dan doet het JBZ het juist erg goed in vergelijking tot andere nieuwbouwziekenhuizen.

Hoe is dat gelukt? Werken met de Tragpi-benchmark heeft ons inzicht gegeven om de overhead terug te kunnen dringen. Zo zijn als uitvloeisel daarvan een aantal managementposten in het JBZ niet ingevuld. Ook de overgang naar één locatie hebben we kunnen verzilveren.

1,0% 0,5% 0,0%

2011

2010

ad 3) Winstmarge van individuele ziekenhuizen Zoals eerder aangestipt in paragraaf 3.5 verhult de landelijke winstmarge (resultaat uitgedrukt in % van de totale opbrengsten) van 1,9% eveneens stevige verschillen tussen prestaties van individuele ziekenhuizen.

Bij individuele ziekenhuizen is het interessant om te kijken in hoeverre de beste performers voor wat betreft winstmarge overlappen met de beste performers voor wat betreft rentabiliteit op het eigen vermogen. Dan blijkt dat van de tien ziekenhuizen met de hoogste winstmarge er zes (2010: zeven) ook tot de tien ziekenhuizen behoren met het hoogste rendement op het gemiddeld eigen vermogen.

Peter Langenbach

Bestuurder Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Kerngegevens 2011 Omzet € 303,6 miljoen Aantal medewerkers 3.068 fte’s Rendement* 0,49 % Weerstandsvermogen** 16,4% * Resultaat/totale omzet **Eigen vermogen/totale omzet

Hoofdstuk 3, Resultaat 53

52 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Opmerkelijk is dat de snelste stijger in de top tien van beste performance over het gemiddeld eigen vermogen, Havenziekenhuis, niet in de top tien van de hoogste winstmarge staat. Dit wordt veroorzaakt doordat dit ziekenhuis een laag eigen vermogen heeft (zie ook hoofdstuk 4 inzake solvabiliteit).

Wanneer ontwikkelingen per ziekenhuis door de jaren worden gevolgd, valt verder op dat van de tien best presterende ziekenhuizen in 2011 voor wat betreft winstmarge er zes tot de top 30 in vorig jaar behoorden (2010: vijf). Twee van deze ziekenhuizen (Nij Smellinghe en St. Jansdal) staan al vier jaar achtereen in de top 10. Deze ziekenhuizen zijn derhalve in staat geweest de relatief goede resultaten in 2011 opnieuw te continueren.

Overigens zijn deze ziekenhuizen in de top 10 voor wat betreft winstmarge wel gezakt, Nij Smellinghe van de eerste naar de tweede plaats, Sint Jansdal van de derde naar de achtste plaats. Op basis van de jaarrekening kan worden geconcludeerd dat de personeelskosten van deze ziekenhuizen nog steeds relatief laag zijn. Admiraal De Ruyter Ziekenhuis is de sterkste stijger.

Tabel 9: Top 10 beste performance winstmarge (bedragen x € 1.000)

Bij het Orbis Medisch Centrum zijn (financiële) problemen rondom het nieuwe ziekenhuis.

De bouw daarvan gaat gepaard met hoge financiële lasten. Bij Orbis Medisch Centrum bedragen deze 10,1% (2010: 8%) van de bedrijfsopbrengsten, terwijl deze gemiddeld 2% zijn. Stichting Saxenburgh Groep heeft conform voorgaande jaren hoge personeelskosten.

Die kosten, uitgedrukt in een percentage van de bedrijfsopbrengsten, bedragen 60% (2010: 58%), terwijl het landelijk gemiddelde op 56% (2010: 53%) ligt.

Tabel 10: Top 10 slechtste performance winstmarge (bedragen x € 1.000) positie 2011

positie 2010

Resultaat 2011/ Opbrengsten 2011

Resultaat 2011

Resultaat 2010/ Opbrengsten 2010

Resultaat 2010

80

76

Stichting Zorggroep Pasana

-15,5%

-5.251

-2,3%

-844

79

75

Ruwaard Van Putten Ziekenhuis

-7,6%

-5.053

-1,5%

-995

78

39

Maasstad Ziekenhuis

-4,9%

-13.626

1,7%

4.721

77

36

Maasziekenhuis Pantein

-4,3%

-2.522

1,9%

1.346

Naam ziekenhuis

76

78

Ommelander Ziekenhuisgroep

-3,8%

-3.748

-2,5%

-2.679

Resultaat 2011/ Opbrengsten 2011

Resultaat 2011

Resultaat 2010/ Opbrengsten 2010

Resultaat 2010

75

68

Gemini Ziekenhuis

-0,2%

-193

0,4%

370

IJsselmeerziekenhuizen

11,1%

11.528

1,7%

1.619

74

80

Orbis Medisch Centrum

-0,1%

-238

-3,5%

-7.173

Nij Smellinghe

9,9%

8.880

10,0%

8.923

73

73

Stichting Saxenburgh Groep

0,1%

92

0,3%

161

38

Groene Hart Ziekenhuis

6,9%

10.269

1,7%

2.827

72

69

Stichting Rijnstate Ziekenhuis

0,2%

499

0,4%

1.238

4

30

ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen

6,2%

6.460

2,1%

2.052

71

56

Antonius Ziekenhuis

0,3%

311

1,0%

1.128

5

40

Zaans Medisch Centrum

5,9%

7.693

1,5%

2.029

6

53

Admiraal De Ruyter Ziekenhuis

5,8%

9.913

1,1%

1.874

7

7

Isala Klinieken

4,8%

20.691

4,3%

19.258

8

3

St. Jansdal

4,8%

5.835

7,2%

8.501

9

4

Zorggroep Noorderbreedte

4,8%

13.029

5,5%

14.039

10

5

Laurentius Ziekenhuis

4,6%

5.369

5,1%

5.921

positie 2011

positie 2010

1

37

2

1

3

Naam ziekenhuis

Bij de slechtste performers op het gebied van winstmarge kijken we naar de overlap tussen slechte winstmarge en omvang en regio. Hierbij blijkt dat van de tien ziekenhuizen met de laagste winstmarge er zeven ziekenhuizen tot de categorie Klein (2010: zes), één tot de categorie Middelgroot (2010: drie) en twee tot de categorie Groot (2010: één) behoren. De categorie Klein scoort hiermee opnieuw het slechtst.

Bij regionale spreiding is het beeld als volgt: evenals in 2010 liggen drie ziekenhuizen met de laagste winstmarge in regio Noord (van totaal 11 ziekenhuizen) en twee ziekenhuizen in regio Oost (van totaal 15 ziekenhuizen), drie (2010: vier) ziekenhuizen liggen in regio West (van totaal 37 ziekenhuizen) en twee (2010: één) ziekenhuizen liggen in regio Zuid (van totaal 17 ziekenhuizen). Regio Noord scoort dit jaar opnieuw slechter dan de overige regio’s.

Wanneer de ontwikkelingen per ziekenhuis door de jaren heen worden gevolgd dan valt op dat van de tien ziekenhuizen met de slechtste performance in 2011 voor wat betreft winstmarge er acht (2010: zes) bij de laatste 30 in 2010 behoorden. Twee ziekenhuizen staan al vier jaar achtereen in de top 10 van ziekenhuizen met de slechtste performance, Orbis Medisch Centrum en Stichting Saxenburgh Groep.

54 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012

Hoofdstuk 4, Balans 55

Balans

56 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Hoofdstuk 4, Balans 57

Balans 4.1 Inleiding

‘Gezamenlijk eigen vermogen neemt toe, maar verdere uitbouw blijft nodig gezien toename onzekerheden’

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de balanscijfers van de algemene ziekenhuizen in Nederland. Hierbij worden allereerst de balanscijfers ultimo 2011 vergeleken met de cijfers ultimo 2010 (paragraaf 4.2). Vervolgens splitsen we de ontwikkelingen uit naar regio’s (paragraaf 4.3) en omvang van de ziekenhuizen (paragraaf 4.4). In paragraaf 4.5 komen de belangrijkste ratio’s alsmede de ziekenhuizen met de beste en de slechtste solvabiliteit aan bod. Hieronder alvast een samenvatting van de belangrijkste bevindingen uit de verschillende paragrafen.

De voornaamste bevindingen:  Totaal eigen vermogen van alle ziekenhuizen neemt toe met € 256 miljoen, met name door het resultaat over 2011 van € 250 miljoen.  Evenals in 2010 fluctueert de vermogensontwikkeling per regio en naar omvang sterk en is grotendeels in lijn met de resultaatontwikkeling.  Uitbouw van eigen vermogens ziekenhuizen blijft nodig vanwege verdere toename van de onzekerheden.  Na een sterke daling van de schulden uit hoofde van financieringstekort gedurende 2010 is over 2011 weer sprake van een sterke stijging van deze schulden.  Solvabiliteit is in 2011 verder verbeterd, echter nog niet op het gewenste niveau.  Liquiditeitspositie is in 2011 licht verbeterd, echter nog steeds negatief.

In bijlage II is een totaaloverzicht opgenomen dat dient als basis voor de analyses op de volgende pagina’s.

4.2 Ontwikkeling en samenstelling vermogen 2011 ten opzichte van 2010 In deze paragraaf wordt het algemene beeld van de vermogensontwikkeling en samenstelling bekeken. In deze paragraaf (en ook de hierop volgende paragrafen) worden eerst kort de belangrijkste bevindingen op een rij gezet. Vervolgens zal nader worden ingegaan op ontwikkelingen bij de belangrijkste balansposten.

De voornaamste bevindingen:  Het balanstotaal van alle algemene ziekenhuizen samen is gestegen met € 937 miljoen tot € 14,6 miljard.  Aan de debetzijde van de balans zijn met name de materiële vaste activa en de liquide middelen fors gestegen.  De immateriële vaste activa zijn licht gedaald.  Aan de creditzijde van de balans zijn met name de langlopende schulden, het eigen vermogen en het financieringsoverschot gestegen.  De kortlopende schulden en overlopende passiva zijn in 2011 sterk gedaald.

Op landelijk niveau is het balanstotaal toegenomen met € 937 miljoen (7,0%). Aan de debetzijde van de balans zijn in absolute zin de materiële vaste activa en de liquide middelen in 2011 het sterkst gestegen (respectievelijk + € 389 miljoen en + € 433 miljoen). Waar voorgaand jaar nog sprake was van een forse daling van het immaterieel vast actief (€ 104 miljoen) als gevolg van het versneld afschrijven uit hoofde van de Compensatieregeling IVA, laat het immaterieel vast actief in 2011 slechts een daling van € 13 miljoen zien.

Deze daling is het gevolg van reguliere afschrijvingen en het feit dat een aantal ziekenhuizen een aanvullend beroep heeft gedaan op de Compensatieregeling IVA. In 2011 is ruim € 7 miljoen afgeschreven ten laste van de Compensatieregeling IVA en in het wettelijk budget opgenomen. Ook is er voor ruim € 2 miljoen IVA opnieuw geactiveerd omdat de NZa niet akkoord is gegaan met de afschrijving ten laste van de compensatieregeling in 2010.

Het onderhanden werk uit hoofde van DBC’s is toegenomen met € 147 miljoen, waar deze voorgaand jaar ook al een toename liet zien ( + € 125 miljoen). Dit wordt met name veroorzaakt doordat de zorgverzekeraars in 2011 minder hebben bevoorschot dan in 2010.

De bevoorschotting uitgedrukt in een percentage van de geactiveerde kosten inzake het A- en B-segment bedroeg in 2010 70,6% en in 2011 57,5%.

Aan de creditzijde van de balans zijn de langlopende schulden in absolute zin het meeste toegenomen (+ € 698 miljoen). Het eigen vermogen is ten opzichte van 2010 gestegen met € 256 miljoen, met name door het resultaat over 2011 van € 250 miljoen.

De voorzieningen zijn toegenomen met € 105 miljoen. Dit betreft met name een toename van de voorziening PLB (+€ 54 miljoen), de voorziening voor groot onderhoud (+ € 25 miljoen), de voorziening voor aansprakelijkheid (+ € 9 miljoen), de reorganisatievoorziening (+ € 8 miljoen) en de voorziening voor jubileumuitkeringen (+ € 7 miljoen).

De schuld uit hoofde van het financieringsoverschot is toegenomen met € 359 miljoen.

Bij 50 ziekenhuizen is sprake van een toename van deze post, bij 16 ziekenhuizen is sprake van een afname van deze post. De overige 14 ziekenhuizen hebben zowel ultimo 2011 als ultimo 2010 geen schuld verantwoord maar een vordering.

‘Het Onderhanden Werk DBC’s blijft toenemen.

Zorgverzekeraars trekken zich terug uit de bevoorschotting’

58 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Hoofdstuk 4, Balans 59

Tegenover de toename van de schuld uit hoofde van het financieringsoverschot staat een zeer forse daling van de kortlopende schulden (- € 481 miljoen). Dit wordt met name veroorzaakt door een daling van de kortlopende schulden aan kredietinstellingen, die zijn omgezet in langlopende schulden.

Actiefzijde nader bekeken De samenstelling van de activa is in 2011 in hoofdlijnen niet gemuteerd ten opzichte van 2010. Ultimo 2011 bestaat 62,2% (2010: 63,6%) van de activa uit materiële vaste activa en 21,5% (2010: 22,2%) uit vorderingen en overlopende activa. De vorderingen uit hoofde van financieringstekort zijn afgenomen van 2,5% van de totale activa ultimo 2010 tot 1,2% van de totale activa ultimo 2011. Daarnaast laten de liquide middelen een noemenswaardige stijging zien van 3,7% tot 6,4% van de totale activa.

Verloopoverzicht eigen vermogen nader bekeken Overige mutaties ad € 0,7 miljoen in onderstaande tabel bestaan voornamelijk uit de stijging van de herwaarderingsreserve van Admiraal de Ruyter Ziekenhuis in verband met de verkoop van panden in 2012. Een aantal panden is ultimo 2011 op opbrengstwaarde gewaardeerd, waarbij de in 2012 te realiseren boekwinst ultimo 2011 is opgenomen in de herwaarderingsreserve. De mutatie als gevolg van segmentatieverschillen bedraagt circa € 5 miljoen en komt grotendeels voort uit verandering van de verhoudingscijfers in 2011 (zoals toegelicht in paragraaf 2.2).

Tabel 11: Verloopoverzicht eigen vermogen (bedragen x € 1.000) Verloopoverzicht Eigen Vermogen 1 januari 2011

1.918.193

Grafiek 10: Samenstelling actiefzijde balans in procenten van balanstotaal Resultaat 2011 Immateriële vaste activa

Overige mutaties

Materiële vaste activa Financiële vaste activa Voorraden

Segmentatieverschillen

2011

31 december 2011

OHW uit hoofde van DBC Vorderingen Financieringstekort Liquide middelen

2010

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Passiefzijde nader bekeken Aan de creditkant van de balans bestaan de passiva voor 42,2% (2010: 39,9%) uit langlopende schulden en voor 30,1% (2010: 35,7%) uit kortlopende schulden. Het eigen vermogen is gestegen van 14,1% van het balanstotaal ultimo 2010 tot 14,9% van het balanstotaal ultimo 2011. Naar onze mening dient de solvabiliteit toe te groeien naar een percentage van minimaal 20%.

Grafiek 11: Samenstelling passiefzijde balans in procenten van balanstotaal Kapitaal Collectief gefinancierd gebonden vermogen Niet collectief gefinancierd

2011

vrij vermogen Voorzieningen Langlopende schulden Financieringsoverschot Kortlopende schulden

2010

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

249.716 661 5.146 2.173.716

60 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Eerste reacties uit de praktijk 61

‘De hamvraag is: wat mag een leven kosten?’

4.3 Ontwikkeling en samenstelling vermogen per regio In deze paragraaf worden de ontwikkeling en samenstelling van het vermogen uitgesplitst naar regio’s. Op deze manier ontstaat inzicht in de regionale verschillen die de basis kunnen vormen voor verdere analyse van de oorzaak van die verschillen. Deze paragraaf zal eerst kort de belangrijkste bevindingen op een rij zetten. Vervolgens zal nader op de opvallendste verschillen tussen regio’s worden ingegaan.

De voornaamste bevindingen:  In regio Oost is het balanstotaal met 8% het sterkst toegenomen. Alle regio’s behalve regio Noord zien het totaal vast actief toenemen.  De post Onderhanden Werk (OHW) in regio West is in 2011 bijna verdubbeld door forse daling in uitbetaalde voorschotten door zorgverzekeraars.  Het eigen vermogen is in regio Oost met 16% het sterkst toegenomen.  De voorzieningen laten verhoudingsgewijs een forse stijging zien.

Activa per regio nader bekeken Regio Oost kent in 2011 met 8% de sterkste toename van het balanstotaal (€ 265 miljoen). In de overige regio’s bedraagt de toename van het balanstotaal tussen de 1 en 7%. Alle regio’s behoudens regio Noord laten een toename zien van het totale vast actief van 4 tot 6%. In regio Noord was sprake van een daling van het totale vast actief van 2%.

Met betrekking tot de procentuele stijging van de post OHW uit hoofde van DBC’s valt op dat deze post in regio West met 85% fors toeneemt, terwijl regio Zuid een daling laat zien van 21%. De toename in regio West wordt met name veroorzaakt door een forse daling in voorschotten uitbetaald door zorgverzekeraars. Daarentegen is in regio Zuid sprake van een algehele daling in het onderhanden werk van het A-segment en het B-segment.

Grafiek 12: Procentuele mutatie belangrijkste actiefposten ultimo 2011 ten opzichte van 2010 per regio Materiële vaste activa Financiële vaste activa OHW uit hoofde van DBC Vorderingen Liquide middelen

180% 160% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% -20% -40%

I

k vond het boeiend dat het rapport de verschillen tussen de grote, middelgrote en kleine ziekenhuizen goed naar voren haalt. Dat de middelgrote het daarbij zo goed lijken te doen, daar had ik eigenlijk nooit zo expliciet bij stilgestaan.

schetsen, denk ik. Veel kleine provinciale ziekenhuizen voorzien in beschikbaarheid van zorg waar niet altijd volume tegenoverstaat. Dat betekent dus dat je niet zomaar kunt zeggen: de cijfers kloppen niet, dus laten we de boel sluiten.

Wat is de verklaring? Voor Catharina werkte ik bij een middelgroot ziekenhuis. Je zag dat het minder complex was om significante procesverbeteringen te behalen. Ik denk dat daar de grootste winst zit.

Het ziekenhuis van Weert is een goed voorbeeld van hoe je het als klein provinciaal ziekenhuis voortvarend kunt aanpakken. Zij zeiden: wij willen basisziekenhuis zijn, een gids met partners voor complexere behandelingen.

Ze hebben een lijstje gemaakt: dit doen we niet meer en dit doen we samen met andere ziekenhuizen, zoals Catharina.

Als groot topklinisch ziekenhuis heb je echter kosten die je niet altijd makkelijk kunt terugverdienen. Je bent toch ook een beetje een rariteitenkabinet van meer complexe, dure behandelingen. Dat wil je ook graag. Je bent hospital of the last resort voor patiënten met een complexe aandoening die nergens anders terechtkunnen.

Het jammere was dat de vergoeding via DBC’s hier niet goed op aansloot. Onze hoop is nu dat de DOTsystematiek zich wel ontwikkelt tot een systeem dat recht doet aan de werkelijke kosten van complexe behandelingen.

Voor die kleinere ziekenhuizen die aan de onderkant bungelen is het beeld niet zo eenvoudig als jullie

Landelijk

Noord

Oost

West

Wij hebben in ons meerjarenplan ook keuzes gemaakt, waar we goed in willen zijn in het topklinisch segment.

Tegelijk hebben we geen specialisme geschrapt. We zijn in Eindhoven het enige ziekenhuis dat een 24 uursfunctie heeft en die kun je alleen maar vervullen als je pakket redelijk compleet is.

Maar uiteindelijk zijn al die keuzes van ondergeschikt belang voor beheersing van de kosten van de zorg.

Willen we hier ooit uitkomen dan moet de politiek een knoop doorhakken. Wat mag een leven kosten? Als je in de kankerzorg ziet wat voor dure medicatie eraankomt; dat red je nooit met die 2,5% uit het hoofdlijnenakkoord. ¡

Zuid

Piet Batenburg

Bestuursvoorzitter Catharina Ziekenhuis, Eindhoven Kerngegevens 2011 Omzet € 324,8 miljoen Aantal medewerkers 2.648 fte’s Rendement* 1,6% Weerstandsvermogen** 16,6% * Resultaat/totale omzet **Eigen vermogen/totale omzet

62 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

‘In alle regio’s stijgt de post “nog in tarieven te verrekenen financieringsoverschotten” fors’

Hoofdstuk 4, Balans 63

Passiva per regio nader bekeken Het eigen vermogen is in de regio’s Noord en Oost in 2011 het sterkst toegenomen met respectievelijk 15% (€ 33 miljoen) en 16% (€ 66 miljoen). Ultimo 2011 is het eigen vermogen uitgedrukt in een percentage van het balanstotaal in regio Noord met 19,1% het hoogst. In de regio’s Oost, West en Zuid bedraagt het eigen vermogen ultimo 2011 respectievelijk 13,6%, 15,9% en 12,8% van het balanstotaal.

De voorzieningen nemen in alle regio’s toe. De toename in de regio’s Oost en West is meer dan gemiddeld en bedraagt respectievelijk 33% (€ 25 miljoen) en 26% (€ 44 miljoen). De stijging zit met name in een aantal ziekenhuizen dat een forse toename laat zien in de Reorganisatievoorziening en de Voorziening Groot Onderhoud.

Alle regio’s laten een forse toename zien van de post ‘nog in tarieven te verrekenen / financieringsoverschot’ (van +31% tot +45%). Over 2010 was nog sprake van een forse daling van nagenoeg gelijke omvang. De kortlopende schulden laten voor alle regio’s een daling zien, waarbij de grootste daling (-18%) zichtbaar is in regio Zuid.

Grafiek 13: Procentuele mutatie belangrijkste passiefposten ultimo 2011 ten opzichte van 2010 per regio

Collectief gefinancierd gebonden vermogen Niet collectief gefinancierd vrij vermogen Voorzieningen Langlopende schulden Financieringsoverschot Kortlopende schulden

50% 40% 30% 20%

In deze paragraaf worden de ontwikkeling en samenstelling van het vermogen uitgesplitst naar omvang van de ziekenhuizen. Op deze manier ontstaat inzicht in verschillen tussen kleine, middelgrote en grote ziekenhuizen die de basis kunnen vormen voor verdere analyse van de oorzaken van die verschillen. Deze paragraaf zal eerst kort de belangrijkste bevindingen op een rij zetten. Vervolgens zal nader op de opvallendste verschillen tussen ziekenhuiscategorieën worden ingegaan.

De voornaamste bevindingen zijn:  Bij de kleine en middelgrote ziekenhuizen wordt de stijging aan de debetkant van de balans met name veroorzaakt door een stijging van het OHW uit hoofde van DBC’s en de liquide middelen.  Bij de grote ziekenhuizen is tevens sprake van een meer dan gemiddelde stijging van de materiële vaste activa en de vorderingen.  Aan de creditzijde van de balans zijn bij de grote en middelgrote ziekenhuizen met name het collectief gefinancierd gebonden vermogen, de schulden uit hoofde van het financieringstekort en de langlopende schulden toegenomen.  Bij de kleine ziekenhuizen zijn de langlopende schulden minder snel gestegen dan bij de grote en middelgrote ziekenhuizen. Het aandeel van de langlopende schulden in het balanstotaal is bij de kleine ziekenhuizen het laagst, ondanks dat het aandeel in het balanstotaal van de materiële vaste activa bij de kleine ziekenhuizen het hoogst is.

De herfinanciering lijkt voor de kleine ziekenhuizen de grootste uitdaging.  Bij alle categorieën van ziekenhuizen zijn de kortlopende schulden gedaald.

In 2011 is het balanstotaal bij grote ziekenhuizen met 7,9% (€ 420 miljoen) relatief het sterkst toegenomen (kleine ziekenhuizen +7,0%, en middelgrote ziekenhuizen +5,9%).

Over 2010 lieten de grote ziekenhuizen ook al de sterkste stijging van het balanstotaal zien (+3,9%).

10% 0% -10% -20%

4.4 Ontwikkeling en samenstelling vermogen op basis van omvang

Landelijk

Noord

Oost

West

Zuid

‘Herfinanciering voor de kleine ziekenhuizen de grootste uitdaging’

64 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Hoofdstuk 4, Balans 65

Balanstotaal kleine ziekenhuizen nader bekeken Bij de kleine ziekenhuizen wordt de toename van het balanstotaal (+ € 175 miljoen; +7,0%) grotendeels veroorzaakt door de toename van de liquide middelen (+ € 111 miljoen; +92,0%) en de toename van de post OHW uit hoofde van DBC (+ € 27 miljoen; +23,6%).

Aan de creditzijde van de balans van de kleine ziekenhuizen zijn de schuld inzake het financieringsoverschot (+ € 131 miljoen; +50,0%), de langlopende schulden (+ € 40 miljoen; +4,1%) en het eigen vermogen (+ € 37 miljoen; +11,2%) gestegen. De kortlopende schulden zijn gedaald met € 52 miljoen (-6,3%).

Grafiek 14: Mutatie belangrijkste actiefposten ultimo 2011 ten opzichte van 2010 naar omvang Materiële vaste activa Financiële vaste activa Voorraden OHW uit hoofde van DBC

140% 120% 80% 60%

Liquide middelen

40%

Balanstotaal

De langlopende schulden maken ultimo 2011 bij de kleine ziekenhuizen 38,4% (2010: 39,5%) van het balanstotaal uit; bij de middelgrote en grote ziekenhuizen is dit aandeel respectievelijk 42,5% (2010: 41,6%) en 43,5% (2010: 38,3%). De herfinanciering, door het omzetten van kortlopende schulden in langlopende schulden, lijkt voor de kleine ziekenhuizen een uitdaging.

20% 0% -20% -40% -60%

Landelijk

Groot

Middelgroot

Klein

Balanstotaal middelgrote ziekenhuizen nader bekeken De toename van het balanstotaal (+ € 342 miljoen; +5,9%) bij middelgrote ziekenhuizen wordt met name veroorzaakt door de toename van de materiële vaste activa (+ € 85 miljoen; + 2,3%), de toename van de liquide middelen (+ € 265 miljoen; +136%) en de toename van het OHW uit hoofde van DBC (+ € 86 miljoen; +35,2%). De vorderingen uit hoofde van het financieringstekort bij de middelgrote ziekenhuizen zijn afgenomen met € 66 miljoen (-45,7%).

Aan de creditzijde van de balans van de middelgrote ziekenhuizen laat het eigen vermogen een toename zien van € 136 miljoen (+17,9%). De voorzieningen zijn toegenomen met € 52 miljoen (+26,6%), de schulden uit hoofde van het financieringsoverschot met € 128 miljoen (+28,2%) en de langlopende schulden met € 203 miljoen (+8,3%). De kortlopende schulden zijn daarentegen gedaald met € 176 miljoen (-8,8%).

Grafiek 15: Mutatie belangrijkste passiefposten ultimo 2011 ten opzichte van 2010 naar omvang Collectief gefinancierd gebonden vermogen Niet collectief gefinancieerd vrij vermogen

60% 50% 40%

Voorzieningen

30%

Langlopende schulden

20%

Financieringsoverschot Kortlopende schulden Balanstotaal

10% 0% -10% -20%

Aan de creditzijde van de balans van de grote ziekenhuizen stijgen met name het eigen vermogen (+ € 82 miljoen; +10,0%), de langlopende schulden (+ € 456 miljoen; +22,4%) en de schulden uit hoofde van het financieringsoverschot (+ € 100 miljoen; +36,8%).

Ook bij de grote ziekenhuizen is sprake van een daling van de kortlopende schulden (- € 253 miljoen; -12,5%).

Vast actief, langlopende schulden en eigen vermogen per categorie nader bekeken Ultimo 2011 maken de materiële vaste activa bij de kleine ziekenhuizen 64,4% van het balanstotaal uit (ultimo 2010: 67,4%). Bij de middelgrote en grote ziekenhuizen bedroegen deze percentages respectievelijk 60,9% (2010: 63,0%) en 62,6% (2010: 62,5%).

100%

Vorderingen

Balanstotaal grote ziekenhuizen nader bekeken De grote ziekenhuizen laten een toename van het balanstotaal zien (+ € 420 miljoen; +7,9%), veroorzaakt door de toename van de materiële vaste activa (+ € 265 miljoen; +8,0%), de toename van de vorderingen (+ € 128 miljoen; +10,4%), de toename van de liquide middelen (+ € 57 miljoen; +30,5%) en de toename van het OHW uit hoofde van DBC (+ € 34 miljoen; +15,8%).

Landelijk

Groot

Middelgroot

Klein

Het eigen vermogen is in 2011 bij de middelgrote ziekenhuizen het sterkst toegenomen (+17,9%; € 136 miljoen). Bij de kleine en grote ziekenhuizen bedraagt de toename respectievelijk 11,4% (€ 35 miljoen) en 10,0% (€ 82 miljoen). Ultimo 2011 bedraagt het eigen vermogen bij de grote ziekenhuizen 15,9% van het balanstotaal. Bij de middelgrote en kleine ziekenhuizen is dit respectievelijk 14,5% en 13,8%. In het algemeen valt op dat de toename van het resultaat bij grote ziekenhuizen afzwakt. Daarmee stijgt het eigen vermogen minder snel en zal een solvabiliteit van minimaal 20% minder snel worden gerealiseerd.

‘Het eigen vermogen is bij de middelgrote ziekenhuizen het sterkst toegenomen’

Eerste reacties uit de praktijk 67

66 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

‘Daadkracht van bestuurders heeft slechts beperkte invloed’

4.5 Ratioanalyse In deze paragraaf worden op basis van de cijfers uit de voorgaande paragrafen verschillende ratio’s berekend. Op die manier ontstaat inzicht in verschillen in balanssituatie tussen verschillende categorieën op basis van veelgebruikte financiële kengetallen. Deze paragraaf zal eerst kort de belangrijkste bevindingen op een rij zetten.

Vervolgens zullen verschillende ratio’s nader onder de loep worden genomen.

De voornaamste bevindingen:  De gemiddelde ratio’s inzake het vermogen zijn in 2011 verbeterd.  Voor het merendeel van de ziekenhuizen blijft het noodzakelijk dat er een grotere financiële buffer wordt opgebouwd.  In regio Noord is het weerstandsvermogen net als in 2010 het hoogst, in regio Zuid net als in 2010 het laagst.  De grote ziekenhuizen hebben het hoogste weerstandsvermogen, de kleine ziekenhuizen het laagste.  Twee ziekenhuizen halen evenals in 2010 een solvabiliteit van meer dan 30%.  De meeste ziekenhuizen met de hoogste solvabiliteit in 2011 hadden ook een hoge solvabiliteit in 2010.  Van de top 10 ziekenhuizen met de laagste solvabiliteit stonden er vijf ook in de top 10 van 2010. Het verbeteren van de solvabiliteitspositie blijkt voor deze ziekenhuizen lastig.  Van de tien ziekenhuizen met de beste solvabiliteit staan er vijf in de top 10 van de beste financiële performance ten opzichte van de bedrijfsopbrengsten. Vier ziekenhuizen hebben dit ook in 2010 gerealiseerd. Nader onderzoek naar de succesfactoren van deze ziekenhuizen is gewenst.

De ratio’s inzake het weerstandsvermogen en de solvabiliteit zijn in 2011 opnieuw gestegen. Het weerstandvermogen (eigen vermogen ten opzichte van totale bedrijfsopbrengsten) is gestegen van 14,4% ultimo 2010 naar 16,5% ultimo 2011, de solvabiliteit (eigen vermogen ten opzichte van totaal vermogen) is gestegen van 14,0% ultimo 2010 naar 14,9% ultimo 2011, maar deze ratio’s zijn ook ultimo 2011 nog aanzienlijk lager dan gewenst op basis van het huidige risicoprofiel van algemene ziekenhuizen. Naar onze mening dient zowel het weerstandsvermogen als de solvabiliteit toe te groeien naar een percentage van minimaal 20%.

De toename van de ratio’s was in 2011 groter dan in 2010. In 2010 was sprake van een verbetering van het weerstandsvermogen van circa 6,1%, in 2011 is het weerstandsvermogen met 14,6% toegenomen. Dit is een belangrijke positieve ontwikkeling gezien de grote financiële onzekerheden die voor de ziekenhuizen gekoppeld zijn aan het huidige transitieproces van gereguleerde marktwerking in de zorg. Het blijft echter voor het merendeel van de ziekenhuizen noodzakelijk dat een grotere financiële buffer wordt opgebouwd.

De ratio’s inzake de liquiditeit zijn in 2011 evenals in 2010 licht gestegen. Er is ultimo 2011 nog wel sprake van een negatieve liquiditeitspositie: de kortlopende schulden zijn ultimo 2011 nog hoger dan de vlottende activa, maar het verschil is ook in 2011 kleiner geworden (€ 0,6 miljard ultimo 2011; € 1,2 miljard ultimo 2010). Ondanks een toename van de schulden uit hoofde van het financieringsoverschot, resulteert de afname van de kortlopende schulden tezamen met de forse toename van de liquide middelen in verbetering van de liquiditeitspositie. Deze verbetering is ook noodzakelijk gezien de druk die in 2012 op de liquiditeitspositie van ziekenhuizen komt te staan door het uitblijven van prijs- en productieafspraken met zorgverzekeraars in verband met de overgang naar de DOT-systematiek.

Ten tijde van het schrijven van dit stuk wordt door het ministerie van VWS initiatief genomen tot het bouwen van een liquiditeitsgrouper met als doel prestaties geleverd door ziekenhuizen gecentraliseerd in kaart te brengen en eerder te laten financieren door de zorgverzekeraars.

J

ullie hebben een degelijk rapport afgeleverd. Bij al die dwarsdoorsnedes dacht ik echter wel: je kunt alles door alles delen, maar wat zegt het nou precies? Ik mis een diepere interpretatie van de resultaten.

Neem middelgrote ziekenhuizen. Die worden door jullie op het schild gehesen vanwege hun goede prestaties ten opzichte van grote en kleine ziekenhuizen. Ik wil dan graag weten wat de verklaring is. Hoeveel mensen zitten er in de backoffice? Wat is de omzet per fte? Dat zijn factoren die verhelderend werken.

Bij de vergelijkingen tussen regio’s – zeker omdat Noord daar als lelijk eendje uitkomt – vroeg ik me af: hebben jullie daarbij gekeken naar de dominantie van verzekeraars? In Friesland bijvoorbeeld heeft Achmea – direct of indirect – 90% van de markt in handen. Als die dan tegen een ziekenhuis zeggen ‘je moet het met 10% minder doen’ dan kun je hoog of laag springen, maar dat is het dan.

In het verlengde hiervan vind ik dat de ondertitel ‘zonder daadkracht geen toekomst’ van jullie rapport te veel impliceert dat de financiële gezondheid van een ziekenhuis alleen maar afhangt van de daadkracht van bestuurders.

Neem ook onszelf als voorbeeld. Wij zitten op twee locaties. Alle inefficiënties die daarmee gepaard gaan – onderhoud, meer managers, meer investeringen et cetera – kosten ons naar schatting 10 miljoen extra per jaar. Om die kosten te kunnen drukken, kom ik in een catch-22 terecht.

Waarom? Als we nieuwbouw plegen moeten we de extra kapitaallasten zelf financieren. Om dat te kunnen moet ons rendement structureel met 1,5% per jaar omhoog, nog voor we kostenefficiënties goed en wel hebben gerealiseerd. En door budgetplafonds zijn ook onze groeimogelijkheden beperkt.

Daar hik je wel even tegenaan. Heb ik daarom geen daadkracht? Nee, het lijkt meer domme pech dat wij gezien onze historie twee locaties en oudbouw hebben en we nu zelf de kapitaallasten moeten ophoesten voor iets nieuws. Anderen hadden het geluk dat ze onder het oude regime konden bouwen. Maar dat maakt wel een wereld van verschil in je balansverhoudingen.

De knoop is inmiddels doorgehakt: we kiezen voor nieuwbouw, anders komen we als ziekenhuis niet verder. Het zal ongetwijfeld niet makkelijk worden.

Maar het momentum is er in de organisatie, dus we gaan ervoor. ¡

Ruurd Jan Roorda

Bestuursvoorzitter Tergooi Ziekenhuizen Hilversum, Blaricum Kerngegevens 2011 Omzet € 202,4 miljoen Aantal medewerkers 2.225 Rendement* 0,6% Weerstandsvermogen** 11% * Resultaat/totale omzet **Eigen vermogen/totale omzet

68 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

‘De groei van het weerstandsvermogen is met 18,9% bij de middelgrote ziekenhuizen het grootst’

Hoofdstuk 4, Balans 69

Weerstandsvermogen (eigen vermogen/totale bedrijfsopbrengsten) In deze sectie wordt weerstandsvermogen op twee dwarsdoorsnedes van de ziekenhuissector losgelaten en wel de volgende:  Weerstandsvermogen per regio  Weerstandsvermogen per omvangcategorie

Solvabiliteit (eigen vermogen/totaal vermogen) In deze sectie wordt solvabiliteit op drie dwarsdoorsnedes van de ziekenhuissector losgelaten en wel de volgende:  Solvabiliteit per regio  Solvabiliteit per omvangcategorie  Solvabiliteit van individuele ziekenhuizen

ad 1) Weerstandsvermogen per regio.

Evenals in 2010 is ultimo 2011 in regio Noord het weerstandsvermogen het hoogst: 19,2% (2010: 16,6%). Hiermee ligt het weerstandsvermogen in de regio Noord bijna 3 procentpunt boven het landelijk gemiddelde van 16,5% in 2011 (van 14,4% ultimo 2010).

In regio Zuid is het weerstandsvermogen met 14,7% opnieuw het laagst (2010: 12,9%).

In de regio Oost is de relatieve groei van het weerstandsvermogen met 18,2% het grootst, resulterend in een weerstandsvermogen van 16,6%. Dit ligt in lijn met de goede resultaten van deze regio als benoemd in hoofdstuk 3.

Ad 1) Solvabiliteit per regio Landelijk bedroeg de solvabiliteit ultimo 2011 14,9% en is daarmee gestegen ten opzichte van 2010 (ultimo 2010: 14,1%). In regio Noord is de solvabiliteit met 19,1% het hoogst. De regio’s Oost, West en Zuid scoren met een solvabiliteit van respectievelijk 13,6%, 15,9% en 12,8% aanzienlijk lager. Gemiddeld neemt de solvabiliteit toe met 6% tot 14,9% ultimo 2011. Opvallend is de forse groei (+13,5%) van de solvabiliteit in regio Noord tot 19,1%.

Grafiek 16: Weerstandsvermogen (eigen vermogen/totale bedrijfsopbrengsten) 2011 en 2010 per regio

20%

Grafiek 18: Solvabiliteit (eigen vermogen/totaal vermogen) 2011 en 2010 naar regio

Landelijk Noord Oost West Zuid

20%

Noord

12%

15%

Oost West

8%

10%

4%

5%

0%

0%

Landelijk

16%

'2011

2010

ad 2) Weerstandsvermogen per omvangcategorie De grote ziekenhuizen hebben evenals ultimo 2010 met 16,9% het hoogste weerstandsvermogen, de kleine ziekenhuizen met 15,4% het laagste. Gemiddeld neemt het weerstandsvermogen toe met 14,6% tot 16,5%. Bij de middelgrote ziekenhuizen is de relatieve groei van het weerstandsvermogen met 18,9% het grootst, resulterend in een weerstandsvermogen van 16,5%. De relatieve groei in weerstandsvermogen wordt voor een gedeelte ook veroorzaakt door aanpassing van de vergelijkende cijfers, wat een ophoging van het eigen vermogen veroorzaakt van € 20,2 miljoen (zie ook hoofdstuk 2).

Zuid

'2011

2010

ad2) Solvabiliteit naar omvangcategorie Evenals ultimo 2010 hebben de grote ziekenhuizen ultimo 2011 met 15,9% de hoogste solvabiliteit (2010: 15,6%). De kleine ziekenhuizen hebben met 13,8% de laagste (2010: 13,2%). Gemiddeld neemt de solvabiliteit toe met 6% tot 14,9% ultimo 2011. De middelgrote ziekenhuizen laten met een stijging van 11,4% de grootste groei van de solvabiliteit zien, de grote ziekenhuizen met 1,9% de kleinste groei.

Grafiek 19: Solvabiliteit (eigen vermogen/totaal vermogen) 2011 en 2010 naar omvang 16%

Landelijk

12% Grafiek 17: Weerstandsvermogen (eigen vermogen/totale bedrijfsopbrengsten) 2011 en 2010 naar omvang

8%

20%

4%

15%

0%

Landelijk Klein Middelgroot Groot

10% 5% 0%

2011

2010

Klein Middelgroot Groot

2011

2010

Hoofdstuk 4, Balans 71

70 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

ad 3) Solvabiliteit van individuele ziekenhuizen De solvabiliteit van de ziekenhuizen is in 2011 verbeterd. Van de 80 algemene ziekenhuizen hebben inmiddels 16 (2010: 15) ziekenhuizen een solvabiliteit van 20% of hoger. Hiermee voldoen zij, voor een omgeving waarin de risico’s vanuit de markwerking en de overheid almaar toenemen, aan de minimale solvabiliteitseis van ten minste 20%.

Evenals in 2010 hebben twee ziekenhuizen een solvabiliteit van meer dan 30%.

De top 10 van de ziekenhuizen met de beste solvabiliteit vertoont ultimo 2011 grote overeenkomsten met de situatie ultimo 2010. Acht ziekenhuizen bevinden zich zowel in 2010 als in 2011 in de top 10. Bij de twee ziekenhuizen die nieuw in de top 10 zijn gekomen (ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen en Leveste Scheper Ziekenhuis) is de verbeterde solvabiliteit toe te schrijven aan het goede resultaat over 2011 in combinatie met een daling van langlopende schulden.

De top 10 van ziekenhuizen met de slechtste solvabiliteit vertoont ultimo 2011 ten dele overeenkomsten met de situatie ultimo 2010. Vijf ziekenhuizen uit de top 10 van 2011 stonden ook in de top 10 van 2010. Drie ziekenhuizen stonden eveneens in de top 10 van 2009. Dit betreft IJsselmeerziekenhuizen, Orbis Medisch Centrum en Ziekenhuis Bernhoven.

IJsselmeerziekenhuizen als ook Orbis Medisch Centrum hebben gedurende drie achtereenvolgende jaren een negatief eigen vermogen. De overige vijf ziekenhuizen Stichting Rijnstate Ziekenhuis, Ommelander Zorggroep, Maasstad Ziekenhuis, Maasziekenhuis Pantein en Zorggroep Pasana zijn nieuwkomers in de top 10 van ziekenhuizen met de slechtste solvabiliteit. Deze verslechtering in solvabiliteit wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door negatieve resultaten in 2011 en de toename in kortlopende en langlopende schulden.

Tabel 13: Slechtste performance solvabiliteit (bedragen x â‚Ź 1.000)

Het is interessant om te bekijken in hoeverre de ziekenhuizen die het best scoren op solvabiliteit overlappen met de ziekenhuizen met de hoogste winstmarge (resultaat uitgedrukt in % van de totale bedrijfsopbrengsten). Uit die vergelijking blijkt dat van de tien ziekenhuizen met de beste solvabiliteit er vijf in de top 10 staan van ziekenhuizen met de hoogste winstmarge. Vier ziekenhuizen (Nij Smellinghe, St. Jansdal, Zorggroep Noorderbreedte en Laurentius Ziekenhuis) hebben dit voor het derde respectievelijk tweede achtereenvolgende jaar gerealiseerd. Nader onderzoek naar de succesfactoren van deze ziekenhuizen is gewenst.

Tabel 12: Beste performance solvabiliteit (bedragen x â‚Ź 1.000) Naam ziekenhuis

Naam ziekenhuis

EV/TV ultimo 2011

EV ultimo 2011

EV/TV ultimo 2010

EV ultimo 2010

2011

2010

80

80

IJsselmeerziekenhuizen

-19,2%

-12.860

-36,4%

-24.389

79

79

Orbis Medisch Centrum

-1,4%

-4.453

-2,3%

-8.011

78

75

Ziekenhuis Bernhoven

4,5%

10.326

6,5%

8.803

77

65

Stichting Zorggroep Pasana

4,7%

1.354

9,9%

3.540

76

78

Havenziekenhuis

5,8%

3.111

3,4%

1.785

EV/TV ultimo 2011

EV ultimo 2011

EV/TV ultimo 2010

EV ultimo 2010

75

67

Maasziekenhuis Pantein

6,7%

6.825

9,4%

9.347

2011

2010

1

2

Zorggroep Noorderbreedte

41,1%

58.976

30,7%

45.947

74

76

Flevoziekenhuis

6,9%

16.799

6,1%

13.683

2

1

Nij Smellinghe

35,5%

50.847

32,9%

41.967

73

43

Ommelander Ziekenhuisgroep

7,7%

6.506

13,6%

10.254

3

10

St. Jans Gasthuis

25,6%

16.307

21,2%

14.196

72

66

Stichting Rijnstate Ziekenhuis

8,4%

32.196

9,4%

31.697

4

12

ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen

25,5%

22.604

20,5%

17.140

71

40

Maasstad Ziekenhuis

8,5%

32.813

13,9%

46.436

5

7

Westfries Gasthuis

25,0%

37.277

22,4%

35.585

6

3

St. Antonius Ziekenhuis

24,1%

92.707

25,6%

82.720

7

6

Sint Franciscus Gasthuis

23,5%

47.644

22,8%

41.548

8

8

St. Jansdal

23,5%

40.059

22,3%

34.223

9

5

Laurentius Ziekenhuis

23,3%

21.795

23,5%

16.426

10

11

Leveste Scheper Ziekenhuis

23,3%

47.589

20,7%

42.673

72 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

‘Gezien de negatieve liquiditeitspositie en de ontwikkelingen in 2012 is nog sprake van een behoorlijke financieringsuitdaging bij de ziekenhuizen’

Eerste reacties uit de praktijk 73

De current ratio is op landelijk niveau gestegen van 78,8% ultimo 2010 tot 89,8% ultimo 2011. Er is ultimo 2011 nog wel sprake van een negatieve liquiditeitspositie: de kortlopende schulden zijn ultimo 2011 nog hoger dan de vlottende activa, maar het verschil wordt wel kleiner (€ 0,6 miljard ultimo 2011; € 1,2 miljard ultimo 2010).

Ondanks een toename van de schulden uit hoofde van het financieringsoverschot, resulteert de afname van de kortlopende schulden tezamen met de forse toename van de liquide middelen in een verbetering van de liquiditeitspositie. De post ‘nog in tarieven te verrekenen’ is toegenomen in verband met terug te betalen overproductie. De negatieve liquiditeitspositie resulteert in een financieringsuitdaging bij de ziekenhuizen. Gezien de vertraging in de contracteringen en de DOT-perikelen blijft directe financiering van de geleverde zorg uit en zal deze uitdaging in 2012 groter worden. ad 1) Current ratio per regio In regio West is de current ratio met 84,5% het laagst, in regio Noord is de current ratio met 96,2% het hoogst. De sterkste stijging van de current ratio heeft zich voorgedaan in regio Zuid (+19,0 procentpunt).

Grafiek 20: Current ratio (vlottende activa/kortlopende schulden) 2011 en 2010 per regio

Landelijk

100%

Noord

80%

Oost

60%

West Zuid

40% 20% 0%

‘Continuïteitsrisico’s van de kleine ziekenhuizen worden groter’

Landelijk

'2011

2010

ad 2) Current ratio naar omvangcategorie Bij de categorie kleine ziekenhuizen is de current ratio met 77,5% opnieuw het laagst (2010: 71,0%). Bij de grote ziekenhuizen is de gemiddelde current ratio met 94,1% opnieuw het hoogst (2010: 82,1%). De middelgrote ziekenhuizen laten gemiddeld de grootste stijging zien van de current ratio (+12,8 procentpunt). Hoewel de gemiddelde current ratio van kleine ziekenhuizen is toegenomen met 6,5 procentpunt, blijft deze aanhoudend aan de lage kant.

I

k vind het een prettig leesbaar rapport met positief nieuws: de ziekenhuizen hebben de kortingen op hun budget goed geïncorporeerd.

Het rapport wekt wel te veel de indruk dat het financieel resultaat de belangrijkste drijfveer is voor een ziekenhuis: een hoger rendement is beter.

Terwijl je je kunt afvragen of keuzes die daaraan ten grondslag liggen altijd wenselijk zijn vanuit maatschappelijk perspectief.

Zo kun je, om je rendement te verbeteren, besluiten vooral generieke en dus goedkopere medicijnen in te kopen. Maar wat als er betere maar ook duurdere medicijnen zijn, die je volgens richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen eigenlijk zou moeten voorschrijven? Wij vinden dat patiënten recht hebben op een state of the art-behandeling.

En wat als een stijgend aantal kankerpatiënten ons ziekenhuis binnenkomt? Vanuit het oogpunt van rendement, zou het voor ons beter zijn deze patiënten onze deur voorbij te laten gaan, maar vanuit maatschappelijk oogpunt uiteraard niet. We willen juist in dit type zorg investeren en kunnen zeer goede kwaliteit bieden voor een reële prijs.

Bij bekostiging van zorg zou naar mijn mening meer rekening gehouden moeten worden met deze context. Wij hebben een relatief hoog aantal

kankerpatiënten en andere ‘dure’ patiënten.

De kosten voor deze categorie patiënten gaan elk jaar minimaal 10% omhoog. Dat past dus volstrekt niet in het afgesproken plafond van 2,5% + prijsindex.

Wij gaan dat laatste punt dit jaar explicieter in onze onderhandelingen met verzekeraars meenemen.

Een ander punt is dat we ons zorggebied zien groeien omdat we hard hebben gewerkt aan onder meer gastvrijheid, procesverbetering en betere afstemming met huisartsen. Onze overstap naar resultaatverantwoordelijke eenheden heeft de kwaliteit en creativiteit in het ziekenhuis een enorme boost gegeven.

Toch blijven we onder het deksel van 2,5% groei zitten. Wij zullen al het mogelijke doen om binnen de afgesproken 2,5% groei te blijven, maar als er objectiveerbare redenen zijn waarom dat niet lukt, moeten we daar wel over in gesprek kunnen.

Ook in 2012 en 2013 sturen we weer nadrukkelijk op kosten. Zo doen we aan kwaliteits- en doelmatigheidsverbetering met behulp van Lean Six Sigma en focussen we op inkoop, ook in samenwerkingsverband. Daarnaast streven we naar verdere digitalisering, hogere capaciteitsbenutting van kapitaalintensieve afdelingen en arbeidsproductiviteitswinst. ¡

Net als voorgaand jaar is het nuttig voor een beeld van de levensvatbaarheid van de kleine ziekenhuizen nader onderzoek te doen naar de oorzaken van de aanhoudende lage current ratio. Gezien de aanhoudende lage liquiditeit kan worden gesteld dat de continuïteitsrisico’s bij kleine ziekenhuizen groter worden.

Paul van der wijk

Grafiek 21: Current ratio (vlottende activa/kortlopende schulden) 2011 en 2010 per omvang

Kerngegevens 2011 Omzet € 211,6 miljoen Aantal medewerkers 2.145 fte's Rendement* 3,2% Weerstandsvermogen** 14,5%

100%

Klein

80%

Middelgroot

60%

Groot

‘Rendementsdenken houdt te weinig rekening met de context van ziekenhuizen’

Current ratio (vlottende activa/kortlopende schulden) In deze sectie wordt de current ratio op twee dwarsdoorsnedes van de ziekenhuissector losgelaten en wel de volgende:  Current ratio per regio  Current ratio per omvangcategorie

40%

Bestuurder Martini Ziekenhuis, Groningen

20% 0%

* Resultaat/totale omzet

2011

2010

**Eigen vermogen/totale omzet

74 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012

Aanvullende onderwerpen

Hoofdstuk 5, Aanvullende onderwerpen 75

76 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Hoofdstuk 5, Aanvullende onderwerpen 77

Aanvullende onderwerpen

5.2 Ontwikkelingen in de vaste activa en afschrijvingen In deze paragraaf worden na een mutatieoverzicht vaste activa de belangrijkste ontwikkelingen nader onder de loep genomen. Het verloop van de vaste activa voor alle algemene ziekenhuizen was als volgt:

5.1 Inleiding Tabel 14: Mutatieoverzicht vaste activa (bedragen x € 1.000.000) In dit hoofdstuk bespreken we aanvullende onderwerpen van de BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 die niet direct onder de vorige twee hoofdstukken waren te scharen of waarvan we het relevant vonden om er wat extra aandacht aan te besteden. Voor de jaarrekeningen 2011 zijn de volgende punten nader bekeken, dit voorafgegaan door een samenvatting van de voornaamste bevindingen:  de vaste activa en afschrijvingen;  het wettelijk budget;  de voorzieningen;  de overige bedrijfskosten;  het onderhanden werk DBC’s;  het financieringsverschil.

De voornaamste bevindingen:  Algemene ziekenhuizen hebben in 2011 nog beperkt gebruikgemaakt van de eenmalige Compensatieregeling IVA, waarbij versnelde afschrijvingen van de immateriële vaste activa mogelijk zijn. Het bedrag aan versnelde afschrijvingen bedraagt circa € 7 miljoen. De consequenties van de overschrijding van het door de minister beschikbaar gestelde budget zijn in 2011 nog niet zichtbaar geworden.  De omvang van de versnelde afschrijvingen in de jaarrekeningen, en de gevolgen voor de hoogte van het wettelijk budget, is ook 2011 in veel gevallen niet transparant weergegeven in de jaarrekeningen. Dit belemmert het inzicht in de ontwikkeling van de opbrengsten en kosten.  De algemene ziekenhuizen hebben in 2011 minder budget beschikbaar gekregen dan in 2010.  De voorzieningen nemen ook in 2011 sterk toe (2011: 25%; 2010: 22%). Deze stijging wordt met name veroorzaakt door de stijging in de PLB-voorziening (persoonlijk levensfase budget) van € 54 miljoen en de voorziening voor groot onderhoud van € 25 miljoen.  De voorzieningen op de balans zijn evenals voorgaande jaren het hoogst bij de ziekenhuizen die er qua solvabiliteit en resultaat het beste voorstaan.  Met uitzondering van de patiënt- en bewonergebonden kosten zijn in 2011 voor het eerst belangrijke besparingen binnen de overige bedrijfskosten zichtbaar. Ziekenhuizen nemen maatregelen om kosten te besparen.  De patiënt- en bewonergebonden kosten stijgen net als in 2010 harder dan de productie zelf.  Er is sprake van een stijging in het onderhanden werk DBC’s ten opzichte van 2010 van ongeveer 26%. De stijging wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door een afname van de door zorgverzekeraars verleende voorschotten. Hieruit blijkt dat zorgverzekeraars zich terug trekken uit het 'voorfinancieren' van het onderhanden werk.  Het totale financieringsverschil is ook in 2011 verder opgelopen tot een schuld van € 1.174 miljoen (2010: € 649,3 miljoen). De oplopende schuld behoeft aandacht van de algemene ziekenhuizen in verband met de negatieve liquiditeitspositie.

MVA Boekwaarde per 31 december 2010

FVA

IVA

TOTAAL

8.676

312

33

9.021

4

1

0

5

8.680

313

33

9.026

-12

0

0

-12

Saldo investeringen en desinvesteringen

1.442

4

9

1.455

Afschrijvingen

-999

-17

-19

-1.035

0

33

0

33

-3

-2

0

-5

Versnelde afschrijving en bijzondere waardevermindering

-29

-2

-4

-35

Overige mutaties

-10

11

1

2

9.069

340

20

9.429

Aanpassingen beginbalans Boekwaarde per 1 januari 2011 Segmentatieverschillen

Kapitaalstorting en verstrekte geldlening Reclassificatie

Boekwaarde per 31 december 2011

Aanpassing vergelijkende cijfers Zoals in hoofdstuk 2 vermeld heeft een aantal ziekenhuizen de vergelijkende cijfers aangepast en is het totale eigen vermogen ultimo 2010 met € 20,2 miljoen toegenomen.

De aanpassing van de vergelijkende cijfers heeft geleid tot een toename van het beginsaldo van de vaste activa met circa € 5 miljoen. Dit wordt met name veroorzaakt door een herwaardering bij Jeroen Bosch Ziekenhuis van de grond naar actuele waarde (toename van € 13,3 miljoen) en een correctie op de in 2010 gehanteerde segmentatie (afname van € 9,4 miljoen).

Segmentatieverschillen De mutatie als gevolg van segmentatieverschillen komt voort uit de verandering in de verhoudingscijfers tussen ziekenhuisactiviteiten en overige activiteiten in vergelijking met de cijfers uit 2010 (zie hoofdstuk 2 voor de uitgangspunten van het benchmarkonderzoek).

Hoofdstuk 5, Aanvullende onderwerpen 79

78 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Investeringen versus afschrijvingen Het saldo van de investeringen en desinvesteringen en de reguliere afschrijvingen van alle vaste activa bedraagt circa € 400 miljoen en is vergelijkbaar met vorig jaar. De versnelde afschrijvingen en bijzondere waardeverminderingen bedragen in 2011 slechts € 36 miljoen. In 2010 bedroeg deze post in totaal € 576 miljoen. In de jaarrekeningen van de ziekenhuizen wordt evenals voorgaand jaar over het algemeen beperkt inzicht gegeven in de omvang van de extra afschrijvingen op basis van de overgangsregeling en de gevolgen hiervan op de hoogte van de afschrijvingskosten en het wettelijk budget.

Hierdoor is in veel gevallen niet duidelijk welk effect versnelde afschrijvingen en afwaarderingen op het resultaat 2010 en 2011 hebben gehad. Wij zijn van mening dat bij dergelijke omvangrijke posten een betere toelichting in de jaarrekeningen zou moeten worden opgenomen, waarin het resultaateffect duidelijk wordt gekwantificeerd.

In de benchmark-rapportage van vorig jaar is door ons ingeschat dat een bedrag van rond de € 500 miljoen werd veroorzaakt door de Compensatieregeling IVA. In 2011 is nog voor een bedrag van € 5,2 miljoen een beroep gedaan op deze regeling.

Het totale bedrag van de regeling is fors hoger dan de door de minister genoemde € 160 miljoen voor academische en algemene ziekenhuizen gezamenlijk. In onze vorige benchmark-rapportage in september 2011 hebben wij reeds gewezen op de forse overschrijding. In juni 2012 heeft de NZa bekendgemaakt dat zij naast de in september 2011 gehonoreerde aanvragen met een totaalbedrag van € 450 miljoen in de bezwaarprocedures nog een bedrag van € 155 miljoen heeft gehonoreerd, waarmee het totaal gehonoreerde bedrag uitkomt op € 605 miljoen. Uiteindelijk is een bedrag van € 95 miljoen aan aanvragen niet gehonoreerd.

5.3 Ontwikkelingen in het wettelijk budget In deze paragraaf worden na het mutatieoverzicht van het wettelijk budget de belangrijkste budgetontwikkelingen nader onder de loep genomen. Het verloop van het wettelijk budget voor alle algemene ziekenhuizen was als volgt: Tabel 15: Opbouw wettelijk budget voor aanvaardbare kosten (bedragen x € 1.000) Wettelijk budget voor aanvaardbare kosten ultimo 2010 Segmentatieverschillen Correcties voorgaande jaren

8.248.614 -11.202 -149.892

Totaal aanpassing vergelijkende cijfers

-161.094

Mutaties huidig boekjaar: Productie-afspraken verslagjaar

107.842

Overheids-bijdrage in de arb.kosten ontwikkeling

117.010

Kortingen

-342.012

Afschrijvingen (incl. versnelde afschrijvingen en rente)

-435.500

Overige

166.762

Totale mutaties huidig boekjaar

-385.899

Wettelijk budget voor aanvaardbare kosten ultimo 2011

7.701.621

Negatieve budgeteffecten nader bekeken De afname van het wettelijke budget met € 547 miljoen wordt in belangrijke mate veroorzaakt door een daling in de vergoeding voor afschrijvingen en rente (€ 436 miljoen), waarvan het grootste gedeelte wordt veroorzaakt door de incidentele extra nacalculeerbare afschrijvingen in verband met de Compensatieregeling IVA 2010. Het effect van deze afschrijvingen op het wettelijk budget 2010 hebben wij vorig jaar berekend op totaal € 580 miljoen.

Naast het negatieve budgeteffect van de afschrijvingen is sprake van een negatief effect ten gevolge van doorgevoerde budgetkortingen van totaal € 342 miljoen en ten gevolge van budgetcorrecties over voorgaande jaren van € 150 miljoen.

Positieve budgeteffecten nader bekeken Positieve budgeteffecten zijn ontstaan door de productieafspraken (+ € 108 miljoen), de bijdragen van de overheid in de arbeidskostenontwikkeling (+ € 117 miljoen) en overige mutaties (+ € 167 miljoen). Afgezien van de incidentele baten uit de compensatieregeling IVA in 2010 hebben de algemene ziekenhuizen over 2011 per saldo € 44 miljoen meer wettelijk budget beschikbaar gekregen.

Eerste reacties uit de praktijk 81

80 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

‘Er is nauwelijks marktwerking in de zorg’

5.4 Ontwikkelingen in de voorzieningen In deze paragraaf worden na een korte samenvatting van de voornaamste bevindingen de belangrijkste ontwikkelingen in de voorzieningen nader onder de loep genomen.

‘De omvang van de voorzieningen blijft ook in 2011 stijgen en is gestegen tot € 525 miljoen’

De voornaamste bevindingen:  De voorzieningen zijn op landelijk niveau in 2011 met 25,0% (+ € 105 miljoen) gestegen tot € 525 miljoen (2010: + 21,9%).  De stijging wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door een stijging van de PLB-voorziening van € 54 miljoen en een stijging van de voorziening voor groot onderhoud van € 25 miljoen.

De vier grootste posten binnen de voorzieningen zijn de voorziening voor groot onderhoud (€ 157,9 miljoen), de PLB-voorziening (€ 139,4 miljoen), de voorziening voor jubileumuitkeringen (€ 70,7 miljoen) en de reorganisatievoorziening (€ 55,1 miljoen).

De overige voorzieningen bedragen totaal € 102,1 miljoen.

Grafiek 22: Opbouw voorzieningen (x € 1.000)

Voorziening jubilea-uitkeringen Voorziening voor groot onderhoud Voorziening langdurig zieken Reorganisatie voorziening Voorziening personeelsbeloningen Voorziening aansprakelijkheid Goodwill specialisten Voorziening wachtgeldregeling Voorziening persoonlijk levensfase budget Voorziening pensioenen Voorziening IVA (compensatieregeling 2010) Overige voorzieningen

160.000 140.000

Er waren ook enkele dingen die me verbaasden, zoals de constatering dat kleine ziekenhuizen in steden beter scoren dan kleine provinciale ziekenhuizen.

Ik zou graag nader willen weten wat die kleine stedelijke ziekenhuizen doen. Hoe is de verdeling tussen feeders en bleeders?

Niemand hoeft zich overigens zorgen te maken dat we er als zorgverzekeraars niet bovenop zitten om slecht presterende ziekenhuizen weer op de rails te krijgen, zowel wat betreft kwaliteit als financiën. Neem dat van mij aan. Ondersteuning van een centraal (overheids)orgaan is nodig voor de contouren, niet voor de details.

120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0

W

at me het eerste opviel in jullie benchmarkrapport waren de goede prestaties van middelgrote ziekenhuizen. Ik heb nog geen theorie over de achterliggende reden, daar ga ik eens goed over nadenken.

2011

2010

Voorziening groot onderhoud De voorziening groot onderhoud is in 2011 fors gestegen met € 24,6 miljoen tot een bedrag van € 157,9 miljoen (2010: stijging van € 10,4 miljoen tot een bedrag van € 133,3 miljoen). De stijging wordt voor een groot gedeelte veroorzaakt door vijf ziekenhuizen: St. Jansdal (€ 2,5 miljoen), Diakonessenhuis Utrecht (€ 6,5 miljoen), Groene Hart Ziekenhuizen (€ 4,5 miljoen), Medisch Centrum Haaglanden (€ 4,6 miljoen) en Catharina Ziekenhuis (€ 2,6 miljoen) zijn samen goed voor een stijging van de voorziening groot onderhoud van € 20,7 miljoen. Opvallend is dat drie van de vijf genoemde ziekenhuizen in de top 20 staan van best presterende ziekenhuizen qua behaald resultaat.

Een ander punt dat me opviel, is jullie observatie dat het nog niet opschiet met het maken van harde keuzes in de portfolio. Wij zien dat bestuurders – zeker sinds het hoofdlijnenakkoord – behoorlijk druk met plannen bezig zijn. Maar plannen en succesvolle implementatie zijn twee verschillende dingen. Op het punt van implementeren van echte keuzes scoren

ziekenhuizen maximaal een vijf en dan ben ik aardig.

Zeker voor grote ziekenhuizen is het natuurlijk ook moeilijk om te specialiseren en ideeën rond innovatie om te zetten in concrete stappen. Maar bedrijfsmatig werken en een duidelijke strategie zijn wel essentiële bouwstenen om uit de startblokken te komen. Ik vind het dan ook opvallend dat jullie schrijven dat veel ziekenhuisbestuurders naar eigen zeggen nog geen duidelijke strategie hebben.

Deel van die strategie zou moeten zijn om niet vanuit je eigen instituut te denken maar vanuit de zorg die mensen door hun leven heen nodig hebben. Ook jullie redeneren vooral vanuit het instituut ziekenhuis.

Met de totale zorgbehoefte van een patiënt als uitgangspunt – van ziekenhuis tot huisarts, van zorg thuis tot verpleeghuiszorg – kom je tot andere oplossingen en samenwerkingen en ook tot andere financiële overwegingen.

In dat licht heb ik ook moeite met de vaak gebruikte term marktwerking. In mijn optiek is er eigenlijk nauwelijks marktwerking in de zorg. Beslissingen komen in nauw overleg tussen alle partijen en met veel wikken en wegen tot stand. Prijs is nooit de enige overweging, zoals het woord marktwerking suggereert. Kwaliteit en beschikbaarheid zijn minstens zo belangrijk, ook voor ons. ¡

Ria Stegehuis

Directeur Zorg, Menzis, Wageningen

Voorziening voor Persoonlijk Levensfasebudget (PLB) De PLB-voorziening is in 2011 gestegen van € 85,2 tot € 139,4 miljoen (+ € 54,2 miljoen). Ultimo 2010 hadden 68 ziekenhuizen een PLB-voorziening gevormd voor een totaalbedrag van ruim € 85 miljoen. In 2011 hebben twee ziekenhuizen die ultimo 2010 nog geen voorziening hadden gevormd (Zaans Medisch Centrum en het IJsselland Ziekenhuis) dit alsnog gedaan voor een totaal bedrag van € 2,7 miljoen.

Kerngegevens 2011 Omzet € 5,2 miljard Aantal medewerkers 1.999 Rendement* 0,84% Weerstandsvermogen** 17,1%

Bij vrijwel alle ziekenhuizen met een PLB-voorziening is sprake van een toename van de voorziening. Laurentius Ziekenhuis heeft met een toename van € 4,4 miljoen het grootste aandeel in de stijging van de PLB-voorziening. Procentueel gezien stijgt de PLB-

* Resultaat/totale omzet **Eigen vermogen/totale omzet

82 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Hoofdstuk 5, Aanvullende onderwerpen 83

Tabel 17: Tien ziekenhuizen met de laagste voorzieningen (bedragen x € 1.000)

voorziening bij St. Anna Zorggroep echter het hardst, namelijk met 405,6% van € 0,6 miljoen in 2010 naar € 3,4 miljoen in 2011.

Totaal vermogen

Bij 44 ziekenhuizen is ultimo 2011 sprake van een voorziening groter dan € 1,0 miljoen.

Uitgedrukt in een percentage van de personeelskosten hebben vijf ziekenhuizen een PLB-voorziening van meer dan 5% (St. Jansdal 6,5%, Nij Smellinghe 6,9%, St. Elisabeth Ziekenhuis 8,1%, St. Anna Zorggroep 5,9% en Laurentius Ziekenhuis 9,3%), terwijl dit bij de overige ziekenhuizen varieert tussen 0,0% en 4,0%. De hoogste PLB-voorziening per fte wordt gevormd door Laurentius Ziekenhuis met een PLB-voorziening van € 3.775 per fte. De laagste PLB-voorziening per fte wordt gevormd door het Slotervaartziekenhuis met een PLB-voorziening van € 26 per fte.

positie 2011

positie 2010

80

80

Spaarne Ziekenhuis

79

79

Refaja Ziekenhuis

78

78

Slotervaartziekenhuis

77

75

Grote verschillen in de totale voorzieningen ziekenhuizen Uit analyse van de niveaus van de voorzieningen blijkt dat er tussen ziekenhuizen grote verschillen zijn in het vormen van voorzieningen. Ter illustratie van de verschillen tussen de ziekenhuizen volgen onderstaand de tien ziekenhuizen met de hoogste en de tien ziekenhuizen met de laagste voorzieningen.

76

Tabel 16: De 10 ziekenhuizen met de hoogste voorzieningen (bedragen x € 1.000) Totaal vermogen positie 2011

positie 2010

1

1

2

Naam ziekenhuis

Voorzieningen

Voorzieningen /TV

Ultimo 2011

Ultimo 2010

Ultimo 2011

Ultimo 2010

Ultimo 2011

Ultimo 2010

Nij Smellinghe

143.354

127.666

34.306

33.124

23,9%

25,9%

2

St. Jansdal

170.233

153.478

25.011

20.968

14,7%

13,7%

3

3

Catharina Ziekenhuis

358.008

356.070

24.358

19.942

6,8%

5,6%

4

7

Meander Medisch Centrum

291.202

202.681

24.093

11.157

8,3%

5,5%

5

4

Sint Franciscus Gasthuis

202.406

182.579

19.179

17.895

9,5%

9,8%

6

5

Medisch Centrum Haaglanden

231.813

244.968

16.975

13.316

7,3%

5,4%

7

6

St. Elisabeth Ziekenhuis

240.100

207.281

12.581

11.394

5,2%

5,5%

8

11

Stichting Deventer Ziekenhuisgroep

222.244

222.676

12.520

10.182

5,6%

4,6%

9

9

Zorggroep Noorderbreedte

143.437

149.786

12.477

10.474

8,7%

7,0%

10

23

Diakonessenhuis Utrecht

181.587

161.568

12.245

6.006

6,7%

3,7%

Het merendeel van de ziekenhuizen die dit jaar in de top 10 staan, stonden vorig jaar eveneens in de top 10. Tevens valt op dat evenals in 2010 de ziekenhuizen met de hoogste voorzieningen ook tot de ziekenhuizen behoren die qua solvabiliteit en resultaat het beste presteren. Van de tien ziekenhuizen met de grootste voorzieningen ten opzichte van het totale vermogen staan er zes in de top 20 van ziekenhuizen met het beste resultaat en zes in de top 20 van ziekenhuizen met de beste solvabiliteit. Vier van de ziekenhuizen uit de top 10 met de hoogste voorzieningen zitten zowel in de top 20 van het hoogste resultaat als in de top 20 van de hoogste solvabiliteit. Dit vraagt om nadere analyse ten aanzien van de redenen voor het vormen van de voorzieningen. Op het eerste gezicht lijkt er een verband te bestaan tussen de omvang van het (positieve) resultaat en de hoogte van de (toename van de) voorzieningen.

Naam ziekenhuis

Voorzieningen Ultimo 2011

Voorzieningen /TV

Ultimo 2011

Ultimo 2010

242.439

231.107

-

-

0,0%

0,0%

57.586

52.988

219

218

0,4%

0,4%

128.387

120.974

289

252

0,2%

0,2%

Stichting Saxenburgh Groep

57.459

54.533

604

424

1,0%

0,8%

71

Stichting Zorggroep Pasana

28.585

35.823

605

803

2,1%

2,2%

75

76

Ziekenhuis Amstelland

118.892

109.415

829

381

0,7%

0,3%

74

70

Rivas Zorggroep Beatrixziekenhuis

80.837

70.855

896

852

1,1%

1,2%

73

77

Van Weel-Bethesda Ziekenhuis

76.469

74.284

930

376

1,2%

0,5%

72

69

Havenziekenhuis

53.244

51.920

949

890

1,8%

1,7%

71

68

Ommelander Ziekenhuisgroep

84.731

75.232

1.482

1.200

1,7%

1,6%

Net als bij de ziekenhuizen met de hoogste voorzieningen vertoont de top 10 van de ziekenhuizen met de laagste voorzieningen een sterke gelijkenis met de top 10 ultimo 2010. Daarentegen lijkt bij de ziekenhuizen met de laagste voorzieningen evenals voorgaand jaar geen directe relatie te bestaan met de financiële performance.

Ultimo 2010

Ultimo 2011

Ultimo 2010

84 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Hoofdstuk 5, Aanvullende onderwerpen 85

5.5 Ontwikkeling van de overige bedrijfskosten

‘Opvallend is dat de productiegerelateerde kosten stijgen terwijl de productieindicatoren dalen’

In hoofdstuk 3 over de resultaatontwikkeling is beschreven dat overige bedrijfskosten gedurende 2011 met 1,7% (2010: 4,7%) zijn gestegen. Nadat de toename en samenstelling nader is gespecificeerd zal deze paragraaf verder ingaan op de belangrijkste ontwikkelingen en mutaties. Tot slot zullen de overige bedrijfskosten van individuele ziekenhuizen nader onder de loep worden genomen.

Overige bedrijfskosten bij individuele ziekenhuizen nader bekeken Van de tien ziekenhuizen met de grootste stijging van de overige bedrijfskosten staat één ziekenhuis (2010: 0) ook in de top 10 van de ziekenhuizen met de slechtste performance.

Het Maasstad Ziekenhuis presteert in 2011 het slechtst van alle algemene ziekenhuizen in Nederland en staat op de 8e plaats in de top 10 van stijgers van de overige bedrijfslasten.

De slechte performance van het Maasstad Ziekenhuis wordt volgens de toelichting in het jaardocument hoofdzakelijk veroorzaakt door de extra kosten en inkomstenderving ten gevolge van Klebsiella-problematiek en de uitgestelde verhuizing.

Tabel 18: Specificatie overige bedrijfslasten (bedragen x € 1.000) Structurele overige bedrijfslasten

Mutatie absoluut

Mutatie procentueel

2011

2010

Voedingsmiddelen en hotelmatige kosten

449.731

452.932

-3.201

-0,7%

Algemene kosten

774.060

786.070

-12.010

-1,5%

2.550.764

2.458.665

92.098

3,7%

321.759

330.492

-8.733

-2,6%

Huur en leasing

97.532

93.190

4.342

4,7%

Dotaties en vrijval voorzieningen

41.072

52.172

-11.100

-21,3%

9.658

-1.163

10.821

-930,4%

4.244.576

4.172.358

72.218

1,7%

Patiënt- en bewonergebonden kosten Onderhoud en energiekosten

Toch lijken de mutaties van de overige bedrijfskosten minder impact te hebben op de financiële performance dan in 2010. De gemiddelde winstmarge (resultaat uitgedrukt als % van de totale bedrijfsopbrengsten) van de ziekenhuizen in de ‘top 10 stijgers van de overige bedrijfslasten’ is ondanks de toename van de overige bedrijfskosten gestegen van 1,0% in 2010 naar 1,2% in 2011, maar ligt nog ver onder het landelijk gemiddelde van 1,9%. Hierbij dient te worden opgemerkt dat Maasstad Ziekenhuis door het forse verlies een sterke impact heeft op deze cijfers. Indien Maasstad Ziekenhuis buiten beschouwing wordt gelaten bedraagt de winstmarge van de ziekenhuizen met de sterkste stijging van de overige bedrijfskosten 2,0%, hetgeen boven het landelijk gemiddelde van 1,9% ligt.

Tabel 19: Top 10 stijgers van de overige bedrijfslasten (bedragen x € 1.000) Overige bedrijfslasten

Overige Totale overige bedrijfslasten

Uit dit overzicht blijkt dat de toename van de overige bedrijfskosten hoofdzakelijk wordt veroorzaakt door de patiënt- en bewonergebonden kosten, die zijn toegenomen met € 92 miljoen (+ 3,7%). Op basis van de productiegegevens in de jaardocumenten van de algemene ziekenhuizen is de productie (aantal opnamen inclusief dagen dagverpleging) met circa 5,6% (2010: circa 4%) toegenomen. De patiënt- en bewonergebonden kosten zijn derhalve minder hard gestegen, dan de productie lijkt te dalen. Vorige jaren was er juist sprake van een hogere stijging van de patiënt- en bewonergebonden kosten ten opzichte van de productie.

Daarnaast valt op dat de algemene kosten en de dotaties aan voorzieningen sterk zijn afgenomen, terwijl het absolute niveau van de voorzieningen in 2011 wel fors is gestegen.

De algemene kosten zijn voor het eerst sinds jaren gedaald (met 1,5%). Vorig jaar bedroeg de toename van deze kostencategorie nog 8,8%. De ontwikkeling van de algemene kosten fluctueert sterk per ziekenhuis. Er zijn zowel aanzienlijke dalingen als aanzienlijke stijgingen ten opzichte van vorig jaar. Voor de dotaties aan de voorzieningen wordt verwezen naar paragraaf 5.4 van deze rapportage.

Van de 80 ziekenhuizen hebben zevenentwintig ziekenhuizen een daling van de overige bedrijfskosten gerealiseerd, variërend van 0,1% tot 25,0%. Bij de overige ziekenhuizen is sprake van een stijging van de overige bedrijfskosten, variërend van 0,1% tot 22,8%. Over 2010 was bij achttien ziekenhuizen sprake van een daling van de overige bedrijfskosten variërend van 0,0% tot 13,9% en bij de overige ziekenhuizen varieerde de kostenstijging van 0,1% tot 55%. De conclusie lijkt derhalve gerechtvaardigd dat de algemene ziekenhuizen de kosten beter in de grip krijgen.

positie 2011

positie 2010

1

80

2

Mutatie (€)

2011

2010

2011-2010

St. Elisabeth Ziekenhuis

78.009

63.535

14.474

17

Lievensberg Ziekenhuis

38.256

31.932

3

69

Diakonessenhuis Utrecht

58.860

4

71

Waterlandziekenhuis

5

74

Zaans Medisch Centrum

6

23

HagaZiekenhuis

7

40

Reinier de Graaf Groep

8

37

Maasstad Ziekenhuis

9

60

10

5

Mutatie (%) 2011-2010

2010-2009

-10.259

22,8%

-13,9%

6.324

3.084

19,8%

10,7%

51.282

7.578

-1.345

14,8%

-2,6%

32.255

28.497

3.758

-1.274

13,2%

-4,3%

39.442

34.889

4.553

-1.933

13,0%

-5,2%

119.846

106.066

13.780

8.927

13,0%

9,2%

73.047

65.303

7.744

3.296

11,9%

5,3%

102.924

92.166

10.758

5.470

11,7%

6,3%

BovenIJ Ziekenhuis

21.939

19.693

2.246

118

11,4%

0,6%

Flevoziekenhuis

44.761

40.466

4.295

6.694

10,6%

19,8%

Naam ziekenhuis

2010-2009

86 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Hoofdstuk 5, Aanvullende onderwerpen 87

In tegenstelling tot voorgaand jaar heeft een daling in de overige bedrijfskosten in 2011 niet voor een verbeterde financiële performance gezorgd. In 2011 staat slechts één ziekenhuis (2010: vijf) uit de top 10 dalers van de overige bedrijfskosten, Tergooiziekenhuizen, ook in de top 10 van ziekenhuizen met de hoogste absolute resultaatverbetering. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat resultaatstijgingen vaak worden veroorzaakt door incidentele posten, zoals in 2011 bij IJsselmeerziekenhuizen en Orbis Medisch Centrum. Overigens is de winstmarge van de ziekenhuizen in de ‘top 10 dalers in de kosten’ met 3,9% (2010: 3,2%) wel significant hoger dan het landelijk gemiddelde.

Tabel 20: Top 10 dalers van de overige bedrijfskosten (bedragen x € 1.000) Overige bedrijfslasten positie 2011

positie 2010

80

39

79

2011

2010

Groene Hart Ziekenhuis

37.918

50.562

11

Meander Medisch Centrum

55.529

78

4

St. Anna Zorggroep

77

28

76

7

75

Mutatie (€) 2010-2009

2011-2010

2010-2009

-12.644

2.982

-25,0%

6,3%

70.122

-14.593

7.624

-20,8%

12,2%

27.140

32.248

-5.108

6.073

-15,8%

23,2%

Rode Kruis Ziekenhuis

27.414

32.194

-4.780

2.317

-14,8%

7,8%

Tergooiziekenhuizen

58.814

65.412

-6.598

9.068

-10,1%

16,1%

34

Gemini Ziekenhuis

27.758

30.639

-2.881

1.892

-9,4%

6,6%

74

10

Vlietland Ziekenhuis

45.023

49.677

-4.654

5.653

-9,4%

12,8%

73

15

Jeroen Bosch Ziekenhuis

85.491

93.076

-7.585

9.518

-8,1%

11,4%

72

64

Stichting Rijnstate Ziekenhuis

92.931

100.969

-8.038

-226

-8,0%

-0,2%

71

57

Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis

71.199

76.694

-5.495

1.001

-7,2%

1,3%

Naam ziekenhuis

2011-2010

Mutatie (%)

88 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Hoofdstuk 5, Aanvullende onderwerpen 89

5.6 Ontwikkeling in Onderhanden Werk DBC’s

5.7 Ontwikkeling van het financieringsverschil

In deze paragraaf worden na een gespecificeerd mutatie-overzicht van Onderhanden Werk DBC’s de belangrijkste ontwikkelingen in Onderhanden Werk DBC’s nader onder de loep genomen. Onderhanden Werk DBC’s bestaat uit de per balansdatum nog niet afgesloten en gefactureerde DBC’s. Die waren als volgt samengesteld:

In deze paragraaf worden na een gespecificeerd mutatie-overzicht van het financieringsverschil de belangrijkste ontwikkelingen nader onder de loep genomen. Het financieringsverschil betreft het verschil tussen het berekende wettelijk budget van de ziekenhuizen op nacalculatiebasis en de hiervoor ontvangen voorschotten op basis van de productie van de DBC’s in het A-segment. In de balans kan sprake zijn van per saldo een vordering (financieringstekort) of een schuld (financieringsoverschot). Het totale financieringsverschil ultimo 2011 is als volgt samengesteld:

Tabel 21:Specificatie onderhanden werk DBC’s (bedragen x € 1.000) Onderhanden werk Ultimo 2011

Ultimo 2010

Mutatie (€)

Mutatie (%)

A-segment

1.025.281

1.140.003

-114.722

-10%

B-segment

467.481

513.088

-45.606

-9%

-858.932

-1.167.668

308.737

-26%

29.912

35.858

-5.946

-17%

Voorziening onderhanden werk

-23.567

-34.445

10.879

-32%

DBC PAAZ

60.225

58.247

1.978

3%

4.868

8.048

-3.180

-40%

Overig

16.234

21.300

-5.066

-24%

Totaal

721.503

574.430

147.073

26%

Voorschotten Honorarium specialisten

Nog te factureren

Tabel 22: Specificatie financieringsverschil (bedragen x € 1.000) Financieringsverschil Boekjaar

Onderhanden Werk DBC’s in 2011 steeg met € 147 miljoen tot een bedrag van ruim € 721 miljoen (+26%). De stijging in het Onderhanden Werk DBC’s werd volledig veroorzaakt door een daling van ruim € 300 miljoen in de voorschotten die ziekenhuizen hebben ontvangen van zorgverzekeraars. Ziekenhuizen ontvangen voorschotten van zorgverzekeraars om de productie te financieren. Uit onze analyse blijkt dat zorgverzekeraars een terugtrekkende beweging maken in het verstrekken van liquiditeiten aan ziekenhuizen, hetgeen resulteert in lagere voorschotten. Dit is een algehele tendens die zich eind 2011 voordoet en samenhangt met de ontwikkelingen in de prestatiebekostiging en overgang naar DOT met ingang van 2012. Bovenstaande ontwikkeling dwingt ziekenhuizen kritisch te kijken naar hun eigen liquiditeitspositie en –beleid om niet in liquiditeitsproblemen te raken. In 2012 wordt door het ministerie van VWS initiatief genomen tot het bouwen van een liquiditeitsgrouper zodat relatief eenvoudig inzicht in de onderhanden werk-posities van ziekenhuizen kan worden verkregen.

Ultimo 2010

Mutatie (€)

Mutatie (%)

< 2008

-201.680

-316.991

115.311

-36%

2009

-265.821

-394.423

128.601

-33%

2010

77.921

62.086

15.834

26%

2011

-784.073

-

-784.073

100%

-1.173.654

-649.328

-524.326

81%

171.700

337.191

-165.491

-49%

-1.345.354

-986.519

-358.835

36%

-1.173.654

-649.328

-524.326

81%

Totaal

Financieringstekort Financieringsoverschot

‘Zorgverzekeraars maken een terugtrekkende beweging bij het financieren van het onderhanden werk’

Ultimo 2011

Uit de specificatie van het totale financieringsverschil blijkt dat zowel ultimo 2011 als ultimo 2010 sprake is van een schuld (overschot). De totale schuld (overschot) is ultimo 2011 toegenomen met € 524 miljoen (81%) tot een bedrag van € 1.174 miljoen (2010: € 649 miljoen).

Als het financieringsverschil wordt uitgesplitst naar jaren blijkt dat de schuld over de oude jaren (tot en met 2008) in 2011 is afgenomen met € 115 miljoen (-36%) tot een bedrag van € 202 miljoen. Dit bedrag is ultimo 2011 nog steeds niet afgerekend, wat kan duiden op eventuele problemen in de afrekening van oude jaren.

Het financieringsverschil 2009 is met € 129 miljoen afgenomen tot een schuld van € 266 miljoen (2010: € 394 miljoen schuld). Het jaar 2010 laat als enige jaar een vordering zien van € 78 miljoen, die in 2011 is gestegen met € 16 miljoen (ultimo 2010: 62 miljoen). Over 2011 hebben de ziekenhuizen gezamenlijk een schuld verantwoord van € 784 miljoen. Dit bedrag zal op korte termijn moeten worden afgerekend. Ook voor het terugbetalen van dit financieringsverschil zal de liquiditeitspositie van de ziekenhuizen toereikend moeten zijn. Catharina Ziekenhuis (€ 84,6 miljoen schuld) en Ziekenhuis De Gelderse Vallei (€ 64,3 miljoen schuld) zijn de ziekenhuizen met een schuld groter dan € 50 miljoen.

‘Ook de ontwikkeling in het financieringsverschil behoeft aandacht van de ziekenhuizen’

90 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012

Hoofdstuk 6, Conclusies en aanbevelingen 91

Conclusies en aanbevelingen

92 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Hoofdstuk 6, Conclusies en aanbevelingen 93

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN Conclusies op hoofdlijnen en aanbevelingen Op basis van de in dit rapport vermelde cijfers trekken we een aantal conclusies op hoofdlijnen en doen we enkele aanbevelingen.

Absoluut resultaat daalt; winstmarge houdt stand Het goede nieuws is dat ziekenhuizen zich ondanks uitdagende omstandigheden kranig hebben geweerd in 2011. Na enkele jaren van groei zijn de resultaten in 2011 weliswaar met € 9 miljoen gedaald. Dat is een daling van 3%, terwijl in 2009 en 2010 nog resultaatstijgingen zijn gerealiseerd van respectievelijk 74% en 21%. Toch is de daling beperkt als wordt bedacht dat in 2011 omvangrijke budgetkortingen zijn doorgevoerd.

De algemene ziekenhuizen gezamenlijk kregen budgetkortingen voor een totaalbedrag van € 342 miljoen te verwerken.

Ondanks die dreun zijn ziekenhuizen in staat gebleken een groot gedeelte van deze budgetkortingen op te vangen, onder meer door een toename van de overige bedrijfsopbrengsten. De baten en lasten zijn per saldo allebei met 1% gedaald en de winstmarge (resultaat uitgedrukt in % van de totale opbrengsten) is daarmee vrijwel gehandhaafd en bedraagt wederom 1,9%.

Voor 2012 moet echter opnieuw rekening worden gehouden met aanvullende kortingen van minimaal € 61 miljoen.

Verdere verbetering van de efficiency en kostenbeheersing blijven noodzakelijk, mede omdat mogelijkheden om de opbrengsten substantieel te verhogen door hogere productie door de overheidsmaatregelen zijn ingeperkt. Hiermee kan dan ook verder worden ingespeeld op de maatschappelijke discussies over ondoelmatige zorg en onnodig hoge zorgkosten. Te denken valt aan de discussies over verspilling van medicijnen door te grote verpakkingen, 'overbodige' behandelingen en te dure medicijnen. Hierbij speelt de ethische discussie die maatschappelijk steeds nadrukkelijker wordt gevoerd een belangrijke rol.

Invloed incidentele posten neemt verder af Bovenstaand resultaat is eens temeer geen geringe prestatie als wordt bedacht dat ziekenhuizen het ook zonder een incidenteel financieel steuntje in de rug moesten doen: de buitengewone baten daalden sterk in 2011. Het effect van incidentele posten op de uitkomsten lijkt daarmee opnieuw kleiner geworden. Hierbij moet wel worden aangetekend dat er steeds meer verschillen tussen ziekenhuizen optreden in de toepassing van waarderingsgrondslagen. Hierdoor worden de resultaten en vermogensposities minder goed vergelijkbaar.

Solvabiliteit verbetert maar blijft steken onder de 20% In 2011 hebben ziekenhuizen hun vermogenspositie weten te versterken.

Het weerstandsvermogen (het eigen vermogen ten opzichte van de totale bedrijfsopbrengsten) steeg van 14,4% ultimo 2010 naar 16,5% ultimo 2011. Deze stijging wordt mede veroorzaakt door een daling van de opbrengsten in verband met de eenmalige vergoedingen inzake de Compensatieregeling IVA in 2010.

De solvabiliteit (het eigen vermogen ten opzichte van het totale vermogen) is gestegen van 14,0% ultimo 2010 naar 14,9% ultimo 2011. Ondanks deze verbetering voldoen de algemene ziekenhuizen als geheel nog lang niet aan de minimale solvabiliteitseis van 20% die naar onze mening nodig is in een omgeving waarin financiële risico’s als gevolg van marktwerking en overheidsbeleid alleen maar toenemen.

Op individueel niveau hebben inmiddels 16 van de 80 algemene ziekenhuizen (2010: 15) een solvabiliteit van 20% of hoger. Evenals in 2010 hebben twee ziekenhuizen een solvabiliteit van meer dan 30%.

Ook liquiditeit verbetert licht maar is nog negatief…

Ook de liquiditeit is in 2011 verbeterd, met name door de omzetting van kortlopende schulden in langlopende schulden. De current ratio is ultimo 2011 echter nog steeds negatief, waarbij de kleine ziekenhuizen opnieuw de slechtste liquiditeitspositie hebben.

De negatieve liquiditeitspositie resulteert in een financieringsuitdaging bij de ziekenhuizen.

Gezien de contractering en de DOT-perikelen, alsmede de daarmee uitblijvende directe financiering van geleverde zorg, zal deze uitdaging in 2012 groter worden. …terwijl druk en onzekerheid rond liquiditeit toenemen Gezien de verhoging van de structurele korting in 2012 met € 81 miljoen, waarvan naar verwachting ongeveer 75% ten laste van algemene ziekenhuizen komt, staan de resultaten 2012 van de algemene ziekenhuizen verder onder druk. En daar komen nog een aantal onzekerheden bij. Denk aan de gevolgen van de uitbreiding van het B-segment naar 70%, de afschaffing van het kapitaallastenregime, de invoering van DOT (DBC’s op weg naar transparantie) en de overheveling van de dure geneesmiddelen naar het ziekenhuisbudget per 1 januari 2014.

Deze mix van onzekerheden, met daarbij de verplichting als gevolg van het schaduwbudget (transitiebekostiging) de prestaties ook volgens de ‘oude’ DBCsystematiek te registeren, kan verder zorgen voor administratieve chaos, met alle kosten van dien. Al deze onzekerheden samen genomen geven naar onze mening een groot risico dat een aantal algemene ziekenhuizen zonder aanvullende maatregelen structureel in de rode cijfers zal blijven dan wel daar in de nabije toekomst in terecht komt.

Ziekenhuisbesturen zoeken hard naar mogelijkheden om de verwachte onzekerheden en verdere budgetbeperkingen het hoofd te kunnen bieden. Dit terwijl, zo blijkt uit ons onderzoek, de druk op de liquiditeiten van ziekenhuizen nu al toeneemt vanwege stijgende financieringsoverschotten en een stijging van de onderhanden werk-posities, onder andere omdat zorgverzekeraars voorschotten afbouwen. Dit zal ertoe leiden dat de algemene ziekenhuizen voor de financiering van hun werkkapitaal nog meer afhankelijk worden van de bereidheid van banken – of nieuwe private partijen – om aanvullende financiering te verstrekken. Of biedt de liquiditeitsgrouper een oplossing?

Hoofdstuk 6, Conclusies en aanbevelingen 95

94 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Nadruk op zowel kostenbesparing en nieuwe opbrengsten noodzakelijk De mouwen moeten dus ook in de aankomende jaren flink opgestroopt blijven. Zoals gezegd is voor de algemene ziekenhuizen blijvende aandacht op beheersing van de kosten cruciaal teneinde hun toekomst zeker te stellen. Maar dat niet alleen: ziekenhuizen moeten, voor zover de overheid dit toelaat, ook naarstig op zoek naar nieuwe alternatieve opbrengsten.

Om dit tweeledige doel te bereiken is strakke financiële sturing alleen uiteraard niet voldoende. Voor het verhogen van de opbrengsten is creativiteit en innovativiteit, maar ook gevoel van urgentie nodig. En juist op die vlakken scoren ziekenhuizen (net als andere zorginstellingen) laag, zo bleek uit BDO-onderzoek eerder dit jaar naar de mate waarin de zorg klaar was voor marktwerking.

Goed financieel inzicht geeft richting aan strategie Scherp financieel management alleen kan dit, zoals gezegd, niet oplossen. Maar goed zicht op de financiën kan wel in de juiste richting wijzen. Zo kan een kristalhelder beeld van wat elke dienst die je als ziekenhuis aanbiedt nou precies oplevert goud waard zijn bij het samenstellen van een slagvaardige langetermijnstrategie en de daarbij aansluitende dienstenportfolio. De jaarrekeningen van ziekenhuizen schieten tekort om deze functie te kunnen vervullen. Uit onderzoek van BDO naar de marktwerking in de zorg blijkt echter dat ook de interne informatie op dit punt vaak tekortschiet.

De algemene ziekenhuizen hebben ook nog het nodige werk te verzetten waar het gaat om de transparantie van de financiële gegevens. Nu biedt de regelgeving inzake verslaglegging bestuurders (te) ruime mogelijkheden om resultaten te sturen. Efficiëntere, meer eenduidige, eenvoudigere en goedkopere verslaggeving kan een bijdrage leveren aan het verkrijgen van meer inzicht in de ontwikkeling van de zorgkosten.

Hebben middelgrote ziekenhuizen de toekomst?

Uit de vergelijking op basis van de huidige jaarrekeningen naar regio en omvang komt een aantal in het oog springende verschillen naar voren die de nieuwsgierigheid naar de onderliggende oorzaken prikkelen. Zo scoren ziekenhuizen in regio Oost, zowel op het vlak van absoluut resultaat, winstmarge (resultaat uitgedrukt in % van de totale opbrengsten) als rentabiliteit op het eigen vermogen, gemiddeld aanzienlijk hoger dan de rest van het land in 2011. Wat doen ze beter daar in het Oosten? En is het structureel?

Misschien wel het opvallendste verschil zijn de goede prestaties van middelgrote ziekenhuizen ten opzichte van kleine en grote ziekenhuizen. Zowel voor wat betreft absoluut resultaat, winstmarge als rentabiliteit op het eigen vermogen laten middelgrote ziekenhuizen de andere categorieën ver achter zich. Middelgrote ziekenhuizen scoren bovendien ook gelijkmatiger.

Die resultaten zijn zeer interessant in het licht van de discussie over de gewenste omvang en het gewenste aantal ziekenhuizen. Het zware weer waar veel kleinere ziekenhuizen zich in bevinden, krijgt relatief veel aandacht en veel politici en verzekeraars dringen aan op grotere, meer gespecialiseerde ziekenhuizen.

Maar met de matige prestaties van veel grote ziekenhuizen in 2011 en de relatief sterke positie van middelgrote ziekenhuizen lijkt het valide om te vragen: hoe groot is te groot?

Moeten we misschien toe naar een toekomst met middelgrote ziekenhuizen? Moeten we misschien niet alleen overwegen kleine ziekenhuizen te fuseren, maar ook om grote slecht presterende ziekenhuizen weer te verkleinen? De antwoorden op deze vragen zijn zeker nog niet met stelligheid te geven, maar het is naar onze mening zeker de moeite waard nader te onderzoeken.

Inzicht in kostprijzen In de huidige opbouw van de jaarverslagen is niet inzichtelijk welke kosten direct toe te rekenen zijn aan de geleverde prestaties. De jaarrekeningen geven dit inzicht echter niet.

Uit ons uitgevoerde onderzoek naar de marktwerking in de zorg blijkt dat ook de interne managementinformatie deze informatie niet altijd geeft. Door de overgang naar integrale prestatiebekostiging in 2012 is het voor ziekenhuizen van belang goed inzicht te hebben in (de samenstelling van) deze kostprijzen. De marktontwikkelingen geven een duidelijk signaal dat ziekenhuizen zich verder gaan specialiseren, mede ingegeven door de invoering van de volumeplafonds. Ook daarvoor is het hebben van inzicht in de kostprijzen van verrichtingen van groot belang. De NZa heeft voor het A-segment reeds bepaald dat met ingang van 2013 alle ziekenhuizen hun kostprijzen moeten aanleveren.

Zonder daadkracht geen toekomst Ook nadere beschouwing van de verliezers van 2011 biedt interessante informatie.

Hoewel het aantal verlieslijdende ziekenhuizen slechts met 1 is toegenomen is het aantal ziekenhuizen dat kampt met hardnekkig lage winstmarges (resultaat uitgedrukt als % van de totale opbrengsten) wel toegenomen.

De ondertitel van het BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 rapport is: ‘Zonder daadkracht geen toekomst’. De positieve ontwikkeling in de resultaten uit de afgelopen jaren is in 2011 omgeslagen in een lichte daling van de resultaten. De verwachting is dat dit zal doorzetten doordat de overheid zich terugtrekt, verdere bezuinigingen moeten worden doorgevoerd en het aantal risico’s in de komende jaren toeneemt, onder meer door de introductie van DOT en volumeplafonds. Eind 2011 heeft zich dit reeds gemanifesteerd door het terugvorderen van langdurige voorschotten op onderhanden werk door zorgverzekeraars.

Mede door het uitblijven van prijs- en productieafspraken met zorgverzekeraars legt dit een extra druk op de liquiditeit in 2012. In 2011 hebben ziekenhuizen veel veerkracht laten zien. In 2012 zal dit nog meer dan voorheen nodig zijn.

In 2011 zijn geen ziekenhuizen failliet gegaan, maar we kunnen niet uitsluiten dat dit in de toekomst wel gaat gebeuren. Met name de kleine ziekenhuizen en ziekenhuizen die al diverse jaren een slechte financiële performance hebben lopen risico’s. Inmiddels zijn de discussies over de noodzakelijke omvang en het noodzakelijke aantal ziekenhuizen in Nederland opgestart, (nog) niet altijd ingestoken vanuit de financiële gang van zaken.

Inzicht in de oorzaken van de financiële ontwikkelingen kan behulpzaam zijn bij de belangrijke afwegingen die de komende jaren moeten worden gemaakt.

Wij zijn van mening dat, gegeven de toegenomen sectorbrede onzekerheden, zonder daadkracht van de bestuurders geen toekomst is weggelegd voor met name de ziekenhuizen die zich nu in de gevarenzone bevinden.

96 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Bijlagen 97

Bijlage i Totale resultatenrekening X € 1.000

2011

Mutatie absoluut

2010

Bijlage II Totale balans

% Mutatie 2011-2010

x € 1.000

2010

2009

% Mutatie 2011-2010

ACTIVA

Bedrijfsopbrengsten Wettelijke budget voor aanvaarbare kosten en/of subsidies

2011

7.701.621

8.237.412

-535.791

-7%

Opleidingsfonds 1e tranche

16.490

14.019

2.471

18%

Correctie bekend budget voorgaande jaren

-4.180

792

-4.972

-628%

3.891.201

3.673.665

217.536

6%

329.726

319.222

10.504

3%

0

0

0

0%

1.272.261

1.109.301

162.960

15%

13.207.119

13.354.411

-147.292

-1%

Vaste activa

DBC opbrengsten B-segment Niet gebudgetteerde zorgprestaties Mutatie onderhanden werk Overige bedrijfsopbrengsten

Immateriële vaste activa

20.291

33.400

137.841

-39%

Materiële vaste activa

9.068.806

8.679.573

8.593.085

5%

Financiële vaste activa

340.262

312.770

379.984

9%

9.429.359

9.025.743

9.110.911

5%

Voorraden

188.823

173.092

166.697

9%

OHW uit hoofde van DBC

721.503

574.430

449.486

26%

3.131.439

3.028.845

2.940.822

3%

171.700

337.191

123.406

-49%

2

81

103

-98%

936.905

503.475

552.219

86%

5.150.373

4.617.114

4.232.732

12%

14.579.733

13.642.855

13.343.641

7%

87.640

86.477

86.331

1%

1.903.585

1.657.402

1.382.246

15%

182.491

174.314

151.924

5%

2.173.716

1.918.193

1.620.500

13%

603

231

305

161%

525.217

420.065

344.583

25%

Langlopende schulden

6.145.779

5.447.470

5.068.505

13%

Nog in tarieven te verrekenen financieringsverschot

1.345.354

986.519

1.598.191

36%

Kortlopende schulden, overlopende passiva

4.389.063

4.870.377

4.711.556

-10%

14.579.733

13.642.855

13.343.641

7%

Vlottende activa

Vorderingen, overlopende activa Vorderingen uit hoofde van financieringstekort Bedrijfslasten

Effecten

Personeelskosten

7.348.132

7.089.677

258.455

4%

Afschrijvingen op IVA en MVA

1.075.515

1.563.969

-488.454

-31%

4.244.576

4.172.358

72.218

2%

12.668.223

12.826.004

-157.781

-1%

Overige bedrijfskosten

Liquide middelen

Totaal Activa

PASSIVA Saldo opbrengsten en lasten

538.896

528.407

10.489

2%

Groepsvermogen Kapitaal

Financiële baten en lasten

-295.907

-279.325

-16.582

6%

Collectief gefinancierd gebonden vermogen Niet collectief gefinancierd vrij vermogen

Resultaten uit gewone bedrijfsuitoefening

242.989

249.082

-6.093

-2% Aandeel derden

Saldo buitengewone baten en lasten

5.746

10.347

-4.601

-44%

Belastingen resultaat uit gewone bedrijfsuitoefening

-312

41

-353

-861%

Aandeel derden

-404

-90

-314

349%

Resultaat deelneming

1.697

-717

2.414

-337%

Resultaat

249.716

258.663

-8.947

-4%

Voorzieningen

Totaal Passiva

98 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012 2011

Bijlagen 99

Bijlage III Overzicht ziekenhuizen LEGENDA Klein: Het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten en de DBC-opbrengsten in het B-segment in 2011 zijn lager dan € 100 miljoen Middelgroot: Het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten en de DBC-opbrengsten in het B-segment in 2011 liggen tussen € 100 en € 200 miljoen Groot: Het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten en de DBC-opbrengsten in het B-segment in 2011 zijn hoger dan € 200 miljoen

Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Goes M Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht G Amphia Ziekenhuis Breda G Antonius Ziekenhuis Sneek K Atrium Medisch Centrum Heerlen G BovenIJ Ziekenhuis Amsterdam K Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen M Catharina Ziekenhuis Eindhoven G De Tjongerschans Heerenveen K Diaconessenhuis Leiden Leiden K Diakonessenhuis Utrecht Utrecht M Elkerliek Ziekenhuis Helmond M Flevoziekenhuis Almere M Franciscus Ziekenhuis Roosendaal M Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn G Gemini Ziekenhuis Den Helder K Groene Hart Ziekenhuis Gouda M HagaZiekenhuis Den Haag G Havenziekenhuis Rotterdam K IJsselland Ziekenhuis Capelle aan den IJssel M IJsselmeerziekenhuizen Lelystad-Emmeloord K Ikazia Ziekenhuis Rotterdam K Isala Klinieken Zwolle G Jeroen Bosch Ziekenhuis Den Bosch G Kennemer Gasthuis Haarlem M Laurentius Ziekenhuis Roermond M Leveste Scheper Ziekenhuis Emmen M Lievensberg Ziekenhuis Bergen op Zoom K Maasstad Ziekenhuis Rotterdam G Maasziekenhuis Pantein Boxmeer K Martini Ziekenhuis Groningen M Máxima Medisch Centrum Eindhoven M Meander Medisch Centrum Amersfoort G Medisch Centrum Alkmaar Alkmaar G Medisch Centrum Haaglanden Den Haag G Medisch Spectrum Twente Enschede G Nij Smellinghe Drachten K Ommelander Ziekenhuisgroep Delfzijl K Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam G Orbis Medisch Centrum Sittard-Geleen M

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal K Reinier de Graaf Groep Delft M Rijnland Ziekenhuis Alphen aan den Rijn M Rivas Zorggroep Beatrixziekenhuis Gorinchem K Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk K Ruwaard van Putten Ziekenhuis Spijkenisse K Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam M Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam M Slingeland Ziekenhuis Doetinchem M Slotervaartziekenhuis Amsterdam M Spaarne Ziekenhuis Hoofddorp M St. Anna Zorggroep Geldrop K St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein G St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg M St. Jans Gasthuis Weert K St. Jansdal Harderwijk M Stichting Bronovo-Nebo Den Haag K Stichting Deventer Ziekenhuisgroep Deventer M Stichting Rijnstate Ziekenhuis Arnhem G Stichting Saxenburgh Groep Hardenberg K Stichting Zorgcombinatie Noorderboog Meppel K Stichting Zorggroep Pasana Dokkum K Streekziekenhuis Koningin Beatrix Winterswijk K Tergooiziekenhuizen Hilversum M TweeSteden ziekenhuis Tilburg M Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Dirksland K VieCuri Medisch Centrum Venlo M Vlietland Ziekenhuis Schiedam M Waterlandziekenhuis Purmerend K Westfries Gasthuis Hoorn M Wilhelmina Ziekenhuis Assen Assen K Zaans Medisch Centrum Zaandam M Ziekenhuis Amstelland Amstelveen K Ziekenhuis Bernhoven Oss-Veghel M Ziekenhuis De Gelderse Vallei Ede M Ziekenhuis Rivierenland Tiel K Ziekenhuisgroep Twente Almelo-Hengelo G Zorggroep Noorderbreedte Leeuwarden G ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen Terneuzen M Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Woerden K

100 BDO-benchmark Ziekenhuizen 2012

Colofon 101

over BDO Branchegroep Zorg BDO Branchegroep Zorg De BDO Branchegroep Zorg bestaat uit een multidisciplinair team en is onderdeel van BDO Accountants & Adviseurs. De werkzaamheden van de BDO Branchegroep Zorg bestaan onder andere uit controle- en adviesopdrachten bij diverse zorginstellingen zoals ziekenhuizen, zelfstandige behandel centra, AWBZ-instellingen en eerstelijns zorgverleners.

Daarnaast staat ons multidisciplinaire team voor u klaar voor advisering en ondersteuning op het gebied van ondernemen in de zorg, het optimaliseren van de interne beheersing, de administratie en/of interne accountantsdienst en fusieonderzoeken. Ook geven wij u graag advies op het gebied van Personeel & Organisatie en IT. Een nadere toelichting op de organisatie en de activiteiten vindt u op de website (www.bdo.nl/zorg).

De werkwijze van de BDO Branchegroep Zorg is pragmatisch met oog voor alle betrokken partijen en gericht op actie.

Colofon Tekst BDO Branchegroep Zorg Fotografie Lodewijk Duijvesteijn Frank Muller / Zorg in beeld Fotografie aangeleverd (met dank aan) Bronovo Ziekenhuis Diaconessenhuis Leiden Catharina ziekenhuis Isala klinieken Maxima Medisch Centrum Concept & realisatie Monte Media

Meer informatie BDO Branchegroep Zorg Winthontlaan 2, 3526 KV Utrecht Postbus 4053, 3502 HB Utrecht Telefoon 088 – 236 48 03 E-mail zorg@bdo.nl Internet www.bdo.nl/zorg Voor meer informatie naar aanleiding van dit onderzoeksrapport kunt u via het telefoonnummer 088 – 236 48 03 contact opnemen met:  

drs. C.F. (Chris) van den Haak RA (e-mail: chris.van.den.haak@bdo.nl) R. (Rob) Karlas RA (e-mail: rob.karlas@bdo.nl)

Vormgeving Tot en met ontwerpen

BDO is een op naam van Stichting BDO te Amsterdam geregistreerd merk.

In deze publicatie wordt BDO gebruikt ter aanduiding van de organisatie die onder de merknaam ‘BDO’ actief is op het gebied van de professionele dienstverlening (accountancy, belastingadvies en consultancy).

BDO Accountants & Adviseurs is een op naam van BDO Holding B.V. te Eindhoven geregistreerde handelsnaam en wordt gebruikt ter aanduiding van een aantal met elkaar in een groep verbonden rechtspersonen, die ieder afzonderlijk onder de merknaam ‘BDO’ actief zijn op een bepaald terrein van de professionele dienstverlening (accountancy, belastingadvies en consultancy).

BDO Holding B.V. is lid van BDO International Ltd, een rechtspersoon naar Engels recht met beperkte aansprakelijkheid, en maakt deel uit van het wereldwijde netwerk van juridisch zelfstandige organisaties die onder de naam ‘BDO’ optreden.

BDO is de merknaam die wordt gebruikt ter aanduiding van het BDO-netwerk en van elk van de BDO Member Firms.

10/2012 – BC1249