Bollettino Ufficiale della Regione Puglia - n. 16 del 31-01-2013
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Allegato 1 Spett. REGIONE PUGLIA ASSESSORATO AL WELFARE Servizio Programmazione sociale Integrazione Sociosanitaria Ufficio Integrazione Sociosanitaria Via Caduti di tutte le Guerre, 15 (VI piano) 70126 Bari
e
Domanda di finanziamento Il sottoscritto ...........................................................…………..nato a .................................................. il ..../..../...... C.F. ………………………………………… residente a .............................................. CAP ........... via .………………………………………….............................................................…...
in qualità di legale rappresentante dell’Associazione
…………………………....................
………………………………………………………….....…………...….. …………………………….…………..................................….
CAP.
con
sede
legale
..............………....
a via
……....………………………………………… telefono.......................... fax .............................. email …………….……......................................... e con sede operativa a:...................................... Prov………. CAP .............. via ...................................………………………………… n°……….. telefono ................................ fax .................................. e-mail ....................................................……. C.F./P.IVA…………………………………………………………………………………………….. Iscrizione nel Registro regionale n. …………………… del ………………………………………… CHIEDE: ai fini dell’attuazione della proposta progettuale relativa a “INIZIATIVE DI COMUNICAZIONE A VALENZA SOCIALE, EDUCATIVA E CULTURALE IN FAVORE DELLE PERSONE DIVERSAMENTE ABILI E DEI LORO NUCLEI FAMILIARI” denominata “____________________________________________________________________” e riportata nell’allegato 2 – Formulario di Progetto, il contributo pubblico regionale richiesto è indicato nella tabella sottostante: Importo totale del progetto: € Importo dell’aiuto finanziario € richiesto:
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