Medicina integrativa no tratamento de carcinoma de células escamosas em gato - relato de caso

FACULDADE DE JAGUARIÚNA

VIVIANE DE ALMEIDA CORREIA REIS

MEDICINA INTEGRATIVA NO TRATAMENTO DE CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS EM GATO - RELATO DE CASO

Jaguariúna 2017

VIVIANE DE ALMEIDA CORREIA REIS

MEDICINA INTEGRATIVA NO TRATAMENTO DE CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS EM GATO - RELATO DE CASO

Trabalho de conclusão de Curso de Pósgraduação

Lato

Sensu

em

Acupuntura

Veterinária, apresentado à Faculdade de Jaguariúna.

Orientador: Maria Luísa Buffo de Cápua

Jaguariúna 2017

VIVIANE DE ALMEIDA CORREIA REIS

MEDICINA INTEGRATIVA NO TRATAMENTO DE CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS EM GATO - RELATO DE CASO

Este exemplar corresponde à redação final da Monografia de Pós-graduação defendida por Viviane de Almeida Correia Reis e aprovada pela Comissão Julgadora em ___/___/___.

Maria Luísa Buffo de Cápua Orientador

Nome do componente da banca 1 Nome do Componente da banca 2

Jaguariúna 2017

Dedico este trabalho aos animais que fazem parte da minha jornada e me motivam a buscar o melhor a cada dia.

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer à minha orientadora e professora, M.V. Dra. Maria Luísa, por me instruir nesse trabalho, mas principalmente, por me inspirar profissionalmente, com todos os seus conhecimentos, fazendo com que eu gostasse cada dia mais desse mundo da medicina chinesa. Também agradeço ao Prof. Stelio, e ao Prof. Jean, por sempre estarem dispostos a me ensinar e auxiliar quando precisei.

Aos amigos que fiz na pós graduação, e me acompanharam nas risadas e nas dificuldades, que me incentivaram quando achei que não chegaria ao final, ou quando batia aquela sensação de não entendia nada, mas estavam certos, no fim tudo faria sentido. Afinal, a medicina chinesa é difícil, mas é mágica.

Ao meu esposo, Leonardo, por me ajudar e apoiar nesta caminhada, mas principalmente por ser um companheiro de vida, que sempre me incentiva a ser melhor.

A minha mãe, a minha irmã, minha avó e meu irmão, por estarem sempre presentes, apoiando e incentivando.

Ao meu tio, por toda ajuda dada nesse ano que passei.

Agradeço a todos que de alguma forma contribuíram profissional ou pessoalmente nessa caminhada

REIS, V. A. C. Medicina integrativa no tratamento de carcinoma de células escamosas em gato – Relato de caso. Jaguariúna, 2017.38p. Trabalho de conclusão do Curso de Pós-graduação Lato Senso em Acupuntura Veterinária – Faculdade de Jaguariúna, Jaguariúna, 2017.

RESUMO

A medicina alternativa e complementar (CAM) é utilizada em conjunto com o tratamento convencional de câncer pois ameniza os efeitos colaterais da quimioterapia e radioterapia. A acupuntura e a fitoterapia são dois dos pilares, mais utilizados na medicina complementar, em pacientes oncológicos, para tratamento adjuvante de vômito, náusea, fadiga e imunossupressão. O presente trabalho relata um caso de carcinoma de células escamosas em um gato, que apresentou imunossupressão devido ao tratamento quimioterápico. Após as sessões de acupuntura, houve boa resposta imunológica, demonstrada através de exames hematológicos. Além disso, em 1 ano de acompanhamento o animal não apresentou recidiva tumoral, mostrando a eficácia da CAM na sobrevida dos pacientes oncológicos. Em medicina veterinária, são poucos os artigos científicos encontrados, necessitando de maiores estudos para entender os efeitos benéficos da CAM na qualidade de vida dos animais.

Palavras: medicina complementar, acupuntura, câncer, imunossupressão.

REIS, V. A. C Integrative Medicine for the Treatment of Squamous Cell Carcinoma in Cats - Case Report. Jaguariúna, 2017. 38p. Trabalho de conclusão do Curso de Pósgraduação Lato Senso em Acupuntura Veterinária – Faculdade de Jaguariúna, Jaguariúna, 2017.

ABSTRACT

The complementary and alternative medicine (CAM) is used combined with conventional cancer treatment because it mitigates the side effects of chemotherapy and radiation therapy. Acupuncture and phytotherapy are the most common pillars of the complementary medicine applied in oncologic patients for adjuvant treatment of vomiting, nausea, fatigue and immunosuppression. The present work reports a case of squamous cell carcinoma in a cat, which presented immunosuppression due to chemotherapy treatment. After the acupuncture sessions, there was a good immunologic response, indicated through hematological exams. In addition, after a year of follow-up the animal did not present tumor recurrence, showing the efficacy of CAM in the survival of cancer patients. In veterinary medicine, there are few scientific articles about this subject, requiring further studies to understand the beneficial effects of CAM on the animals’ well-being.

Keywords: complementary medicine, acupuncture, cancer, immunosuppression.

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1: CLASSIFICAÇÃO DE TUMORES SEGUNDO A OMS ................................................................................... 13 QUADRO 2: QUIMIOTERÁPICOS E SUA TOXICIDADE................................................................................................. 14 QUADRO 3: ACUPONTOS UTILIZADOS EM PACIENTES COM CÂNCER............................................................................ 20 QUADRO 4: ACUPONTOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA GATA COM CCE ............................................................... 30

LISTA DE TABELAS

TABELA 1: EXAME HEMATOLÓGICO DE 11/02/2016 ............................................................................................. 25 TABELA 2: EXAME HEMATOLÓGICO DE 29/03/2016 ............................................................................................. 27 TABELA 3: EXAME HEMATOLÓGICO DE 14/12/2016 ............................................................................................. 28

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

CCE – carcinoma de células escamosas Gy- escala Gray para dosar radiação 5- ALA - ácido 5- aminolaevulínico CAM- medicina alternativa e complementar OMS- Organização Mundial de Saúde MTC- Medicina Tradicional Chinesa Pc- meridiano do Pericárdio E- meridiano do Estômago B- meridiano da Bexiga F- meridiano do Fígado VC- meridiano da Vaso concepção BP- meridiano do Baço pâncreas TA- meridiano do Triplo aquecedor IG – meridiano do Intestino Grosso VG- meridiano do Vaso Governador NK- Natural Killers IFN- interferon TNF- fator de necrose tumoral IL- interleucina

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 11 2 REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................... 12 2.1

Carcinoma de células escamosas em gatos .................................................. 12

2.1.1

Cirurgia......................................................................................................... 13

2.1.2

Quimioterapia ............................................................................................... 14

2.1.3

Eletroquimioterapia ...................................................................................... 14

2.1.4

Radioterapia ................................................................................................. 15

2.1.5

Terapia fotodinâmica.................................................................................... 16

2.2

Medicina complementar ............................................................................... 17

2.2.1

Medicina Tradicional Chinesa ..................................................................... 17

2.2.1.1

Medicina Tradicional Chinesa e o câncer ...................................................... 18

2.2.1.2

Acupuntura ..................................................................................................... 19

2.2.2

Acupuntura nos efeitos colaterais do câncer ................................................ 20

2.2.3

Fitoterapia..................................................................................................... 21

3 RELATO DE CASO.................................................................................................... 25 4 DISCUSSÃO ............................................................................................................... 29 5 CONCLUSÃO ............................................................................................................. 32 REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 33

11 1 INTRODUÇÃO

A

expectativa

de

vida

de

cães

e

gatos

tem

aumentado

significativamente nos últimos anos, devido a melhoria nos diagnósticos e tratamentos.

Por isso, há um número maior de pacientes diagnosticados com neoplasias (LOBO, 2012).

Em gatos, as neoplasias cutâneas ocorrem com frequência, sendo o carcinoma de células escamosas um dos tumores mais comuns (ROGERS 1994).

O carcinoma de células escamosas (CCE) tem grande importância no Brasil em virtude do clima tropical, uma vez que o principal fator predisponente é a exposição crônica a raios ultravioleta (FERREIRA et al, 2006). As lesões tendem a ocorrer em áreas despigmentadas ou com pouco pelo, como o plano nasal, as pálpebras e orelhas (DORN, 1976).

O

tratamento

consiste

em

cirurgia

agressiva,

radioterapia,

quimioterapia e terapia fotodinâmica (NELSON & COUTO, 2006). Entretanto, ele apresenta diversos efeitos colaterais como náusea, vômito, leucopenia, trombocitopenia, dor, fraqueza, entre outros (KITA et al, 2016).

Os tratamentos convencionais estão sendo associados a medicina alternativa e complementar (CAM), pois reduz os efeitos tóxicos da quimioterapia e radioterapia,

estimula

o

sistema

imune

e

apresenta

efeito

anticancerígeno

(TAGLIAFERRI, 2001). Segundo Lobo (2012), a CAM engloba acupuntura, fitoterapia, homeopatia e mudança dietética, e tem mostrado resultados eficazes.

Tendo como base as observações apresentadas acima, o presente trabalho tem como objetivo fazer uma breve revisão de literatura e um relato de caso de um gato com carcinoma de células escamosas que teve como tratamento a integração da medicina tradicional e complementar.

12 2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Carcinoma de células escamosas em gatos

Aproximadamente, 20% dos gatos apresentam tumores de pele e tecido subcutâneo (PETERSON, 2008), sendo um dos mais comuns o carcinoma de células escamosas (ROGERS 1994).

A exposição crônica a raios ultravioleta é um dos fatores predisponentes para ocorrência de CCE, sendo, portanto, uma doença de grande importância em países de clima tropical, como o Brasil (FERREIRA et al, 2006).

Os CCE se originam dos queratinócitos que estão presentes entre o folículo piloso e a camada basal da epiderme. Essas células apresentam alto potencial de renovação e diferenciação (RATUSHNY et al, 2012). Entretanto, o crescimento do tumor é, geralmente, lento (FOALE & DEMETRIOU, 2011).

O CCE ocorre em áreas despigmentadas ou com pouco pelo (BEXFIELD et al, 2008), logo gatos brancos apresentam maior risco para doença (NASCIMENTO et al, 2003). Os locais mais acometidos são plano nasal, orelhas, pálpebras (BEXFIELD et al, 2008), dígitos (ROGERS 1994) e lábios (PETERSON, 2008). Normalmente, os animais têm em média 12 anos, mas a faixa etária pode variar de 7 a 24 anos (TILLEY&SMITH 2003).

Os sinais clínicos são, inicialmente, lesões crostosas que ao longo de meses ou anos se tornam ulceradas e, por fim, afetam tecidos ao redor. Apesar de agressivo localmente, raramente ocorrem metástases para pulmões e/ou linfonodos (STRAW, 1998).

O diagnóstico definitivo é realizado por meio de biópsia e exame histopatológico (FOALE & DEMETRIOU, 2011). No histopatológico notam-se ilhas ou feixes de células epiteliais queratinizadas. As células neoplásicas são, frequentemente, poligonais, com citoplasma eosinofílico e núcleo arredondado, com cromatina vesiculosa e nucléolos evidentes. Dependendo do grau de diferenciação, observa-se atipia nuclear, pleomorfismo celular e mitoses atípicas. O estroma é

13 fibrovascular, e associado a um infiltrado inflamatório, composto por linfócitos, plasmócitos e neutrófilos (CONCEIÇÃO et al 2017; PETERSON, 2008).

Existem diversos tratamentos disponíveis e a escolha deles depende do tamanho e profundidade do tumor, bem como do grau de diferenciação celular descrito no laudo histopatológico (THOMAS & FOX, 2002).

O estadiamento do tumor, além de determinar o melhor tratamento, também ajuda a estabelecer um prognóstico (MOORE & OGILVIE, 2001). Nos estágios Tis, T1 e T2, o CCE pode ser tratado cirurgicamente ou associado com outros métodos como quimioterapia, radioterapia ou terapia fotodinâmica, tendo maior chance de sucesso (WITHROW & STRAW, 1990).

Quadro 1: Classificação de tumores segundo a OMS Estadiamento Tis T0 T1 T2 T3

Neoplasia primária Neoplasia pré-invasiva (in situ) Sem evidência de neoplasia Neoplasia menor que 2 cm de diâmetro Neoplasia entre 2 e 4 cm de diâmetro, ou com mínima invasão Tumor maior que 5 cm de diâmetro, ou com invasão subcutânea independendo do tamanho T4 Tumor invadindo outras estruturas como fáscia, musculo, osso e cartilagem BICHARD,2008, p.290

2.1.1 Cirurgia

A ressecção cirúrgica deve ser considerada como uma das abordagens de tratamento sempre que for possível a retirada do tumor (NARDI,2015).

Apesar do tratamento cirúrgico ser o de eleição, em casos de CCE em plano nasal, Withrow & Straw (1990) observaram recidiva em 37% dos gatos tratados em menos de cinco meses. Portanto, caso a remoção completa não seja possível, devese submeter o paciente a outros tipos de tratamentos, como radioterapia ou quimioterapia (NELSON & COUTO, 1998).

14 2.1.2 Quimioterapia

O tratamento quimioterápico sozinho tem baixa taxa de cura, pois a maioria dos tumores apresenta uma resposta moderada a esse tipo de medicamento, sendo utilizado como tratamento complementar ou paliativo (GILSON et al, 2008).

A quimioterapia sistêmica para casos de CCE pode ser com um ou mais quimioterápicos (NARDI, 2015), porém, não é frequente seu uso em gatos devido a sua toxicidade ou baixa resposta (MOORE & OGILVIE 2001). A cisplatina pode causar edema pulmonar, o 5-fluorouracil leva a alterações neurológicas (RUSLANDER et al 1997), a bleomicina apresenta resposta moderada (BUHLES & THEILEN, 1973) e a sua associação com doxorrubicina, tem baixa taxa de sucesso (FERREIRA et al 2006).

O tratamento também pode levar a alterações como vômito, diarreia, trombocitopenia, leucopenia, nefrotoxicidade, hepatotoxicidade e/ou resistência ao medicamento (GILSON et al, 2008)

Quadro 2: Quimioterápicos e sua toxicidade Medicamento Ciclofosfamida Doxorrubicina Carboplatina Cisplatina 5- Fluoruracil Vincristina GUERIOS, 2013.

Toxicidade Medula óssea, gastrointestinal, cistite hemorrágica Medula óssea, gastrointestinal, cardíaca, alopecia Medula óssea, gastrointestinal Medula óssea, gastrointestinal, renal Medula óssea, gastrointestinal, sistema nervoso central Gastrointestinal, neuropatia periférica, constipação

2.1.3 Eletroquimioterapia

A eletroquimioterapia potencializa os efeitos de quimioterápicos como a bleomicina, cisplatina ou carboplatina, uma vez que aumenta a captação dos medicamentos pelas células tumorais através de pulsos elétricos (CADOSSI & RONCHETTI, 2014). Spugnini (2015) descreve que a técnica tem sido eficaz para

15 tratamento de CCE em plano nasal, além de ter baixa ou nenhuma toxicidade sistêmica.

2.1.4 Radioterapia

Segundo Moore (2002), a radioterapia é realizada através de radiação extranuclear (Ortovoltagem ou Acelerador nuclear) ou intranuclear com isótopos radioativos (Cobalto- 60). A radiação de ortovoltagem tem maior atuação em tecidos superficiais, enquanto a radiação de megavoltagem (cobalto-60 e acelerador nuclear) tem uma ação mais profunda.

A dose de radiação absorvida, medida através da unidade Gray (Gy), é determinante para o controle do tumor e sua toxicidade. Na veterinária, a maioria dos protocolos utiliza doses entre 40 e 60 Gy (MOORE, 2002). Segundo Donner (1992), ela deve ser dividida em vários tratamentos, e apresenta como desvantagem a necessidade de várias anestesias gerais.

No estudo de Cunha et al (2009), o tratamento com radioterapia hipofracionada obteve remissão completa de 55% de tumores T1 e T2, e 31,25% em estágios T3 e T4, com tempo médio de sete meses até recidivar.

Theon et al (1995) utilizaram radioterapia de ortovoltagem com doses fracionadas, durante três semanas e meia, e obtiveram sobrevida de 74,5% dos tratados por um ano.

Cox et al (1991) trataram 13 gatos com radioterapia de ortovoltagem e de megavoltagem com sobrevida de 61,5% por um ano, 23% por dois anos e 15% por três anos.

Segundo Cunha et al (2009), o tipo de energia (fótons, prótons, elétrons), de equipamentos (ortovoltagem ou megavoltagem) e o fracionamento da dose são muito variados, apresentando resultados diversos. Portanto, a radioterapia para tratamento de CCE ainda tem respostas inconsistentes (THOMAS & FOX, 2002).

Além disso, Moore (2002) descreve efeitos colaterais como inflamação de mucosas, necrose, fibrose, úlcera, diminuição da proliferação de células tronco e leucopenia com linfopenia.

16 2.1.5 Terapia fotodinâmica

A terapia fotodinâmica (TFD) consiste em submeter substâncias químicas fotossensibilizantes a um comprimento de luz capaz de promover uma reação fotoquímica, liberando radicais livres e levando a morte celular (FOALE & DEMETRIOU, 2011).

As

células

tumorais

absorvem

maior

quantidade

de

fotossensibilizante, havendo uma toxicidade seletiva, dependendo da substância empregada (BEXFIELD et al, 2008). Segundo Dougherty (2002), essa seletividade ocorre em razão da alteração da permeabilidade da membrana tumoral e da quantidade de fibras colágenas imaturas, que interagem com compostos fotossensíveis.

O ácido 5- aminolaevulínico (5-ALA) tem sido administrado na forma tópica, em gatos com CCE no plano nasal, devido a sua afinidade com a queratina do tecido tumoral (FOALE & DEMETRIOU, 2011). Bexfield et al (2008) obtiveram uma taxa de remissão completa em 51% dos casos, porém o tempo para recidiva foi de cinco meses.

Peaston et al (1993) utilizaram tetrasulfonato fitalocianina de alumínio, por via intravenosa, com êxito em 55% dos casos. Porém, Leach & Peaston (1994) relataram efeitos colaterais como necrose hepática, colestase e coagulação intravascular disseminada.

Frimberger et al (1998) utilizaram benzofenotiazino, intravenoso, com sucesso em 66% dos casos, entretanto, verificaram efeitos adversos como náusea, anorexia e neuropatia periférica transitória.

Apesar da alta taxa de remissão dos tumores, os fotossensibilizantes apresentam reações adversas e recidiva em menor tempo que os outros tratamentos descritos (BEXFIELD et al, 2008).

17 2.2 Medicina complementar

Os tratamentos de câncer além de provocarem diversos efeitos colaterais, muitas vezes não trazem a cura, apenas prolongando o tempo de vida do paciente. Por esses motivos, a procura pela CAM está crescendo (SCHRODER et al, 2013).

Geralmente, a CAM é aplicada juntamente com o tratamento convencional para câncer (SCHRODER et al, 2013), pois reduz os efeitos tóxicos da quimioterapia e da radioterapia, estimula o sistema imune e apresenta um efeito anticancerígeno (TAGLIAFERRI, 2001).

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a CAM inclui a medicina tradicional chinesa (MTC), vitaminas e homeopatia. A MTC é composta por acupuntura, fitoterapia, massagem (Tuina), exercícios (Tai Chi, Qigong) e dietoterapia (WILLIANS, 2003).

2.2.1 Medicina Tradicional Chinesa

Para a MTC, a vida está intimamente ligada as 5 substâncias, Jing, Qi, Shen (mente), Xue (sangue), e fluidos corpóreos, as quais são fundamentais para os órgãos internos, denominados Zang-Fu (XIE & PREAST, 2012).

O Qi é a energia vital do organismo, presente em todo corpo em movimentos ascendentes, descendentes, de entrada e saída. Ele é responsável por manter os órgãos no lugar e proteger o corpo da invasão de fatores patogênicos externos (frio, calor, umidade, secura, calor de verão e fleuma). Além disso, também apresenta funções de nutrir e aquecer (SCHOEN, 2006).

O sangue é produzido pelo pulmão, baço e medula óssea, mantido nos vasos devido a função de segurar do baço, armazenado pelo fígado (SCHOEN, 2006) e bombeado pelo coração para todo organismo (XIE & PREAST, 2012).

O Qi é responsável por mover o Xue e este, por nutrir os órgãos que produzem Qi (SCHOEN, 2006). Logo, se houver uma deficiência de sangue, o Qi será

18 deficiente, assim como se houver uma deficiência de Qi, o sangue será deficiente (XIE & PREAST, 2012).

O Qi é considerado yang, por se relacionar ao metabolismo orgânico, enquanto o Xue é considerado yin, uma vez que se relaciona com as substâncias nutritivas para o organismo (XIE & PREAST, 2012).

Tudo que está ligado a atividade, calor, brilho, função ou metabolismo é yang, enquanto tudo que está ligado a inatividade, frio, escuridão, estrutura, ou substâncias é considerado yin (XIE & PREAST, 2012). O yin e yang estão sempre em equilíbrio, e quando há uma desarmonia ocorre a doença (SCHOEN, 2006).

2.2.1.1 Medicina Tradicional Chinesa e o câncer

Geralmente, os tumores estão associados a quadros de estagnação de Xue, deficiência de Qi, estagnação de Qi, ou de fleuma (LOBO, 2012).

A estagnação de sangue pode acontecer por frio que obstrui o livre fluxo de sangue, por trauma, ou por calor que leva extravasamento de líquidos dos vasos. Quando esse quadro se agrava há formação de massas (XIE & PREAST, 2012).

Animais idosos ou com doenças crônicas podem apresentar deficiência de Qi, e levar a uma deficiência ou estase de sangue, pois o Qi é incapaz de mover o sangue. Consequentemente, há formação de tumores (XIE & PREAST, 2012).

A estagnação de Qi ocorre, principalmente, no fígado, que é o responsável pelo seu livre fluxo. Consequentemente, há estase de Xue do fígado, causando dor, edema e tumores (MACIOCIA, 1996).

A fleuma acontece, principalmente, em virtude de uma deficiência do Qi do Baço em transformar e transportar, que gera uma retenção de líquidos e consequente umidade. O calor age sobre a umidade, formando uma substância pegajosa, úmida, túrbida, grossa e sem forma. Quando ela se acumula nos meridianos, pode causar nódulos subcutâneos ou inflamação dos tecidos profundos. Caso o acúmulo seja nos órgãos internos pode ocorrer a formação de massas abdominais e outros sinais clínicos (XIE & PREAST, 2012).

19 2.2.1.2 Acupuntura

A acupuntura é um dos pilares de tratamento da MTC, utilizada há milhares de anos. A técnica envolve a inserção de agulhas em acupontos, que são pontos energéticos, localizados em meridianos (ZAO & HAN, 2013) Existem 12 meridianos principais, que correspondem a cada órgão Zang-Fu (Bexiga, Rim, Fígado, Vesícula Biliar, Pulmão, Intestino Grosso, Coração, Intestino Delgado, Baço Pâncreas, Estômago, Pericárdio e Triplo Aquecedor) e oito canais extras, sendo 2 mais utilizados, Vaso Governador e Vaso Concepção (WILLIAMS, 2003). A literatura descreve mais de 360 pontos de acupuntura na parte externa desses meridianos (PERLOW, 1973).

O diagnóstico do paciente, pela MTC, é realizado através da anamnese, palpação, e da observação. Na anamnese, pergunta-se sobre os sintomas e o horário do dia que acontecem ou ficam mais intensos (febre, estado emocional, ingestão hídrica, apetite, urina, fezes, qualidade do sono). Além disso, na MTC palpa-se o pulso e observa-se a língua. Se o pulso for rápido, indica patologias de calor, se for lento, sugere patologias de frio e se for fraco ou fino aponta deficiência de Qi ou sangue. A língua saudável é rosa clara, sem restrição de movimento, não é seca e nem muito molhada. Uma língua muito vermelha, apresenta sinais de calor, uma língua pálida mostra sinais de frio ou deficiência, uma língua roxa indica estagnação de Qi ou sangue, e uma língua pegajosa demonstra sinais de umidade (WILLIAMS, 2003).

Após o diagnóstico, os pontos de acupuntura são escolhidos visando reequilibrar o organismo através do estímulo energético dos mesmos (PERLOW, 1973).

Como descrito, o câncer, pelo diagnóstico da MTC, pode ocorrer devido a estagnação de Qi, a deficiência de sangue, a deficiência de Qi, ou a fleuma (LOBO, 2012). Os principais pontos de acupuntura utilizados nesses casos são:

20 Quadro 3: Acupontos utilizados em pacientes com câncer Acuponto Indicação do Acuponto F3 Estagnação de Qi do fígado, condições de dor generalizada B17 Deficiência de sangue, deficiência de yin B18 Ponto de associação do fígado E40 Fleuma, lipoma, umidade calor, edema VC6 Tonificar Qi geral, fraqueza generalizada B24 Deficiência de Qi VB34 Estagnação de Qi do E e F, fraqueza VB39 Desordens hematopoiéticas BP9 Umidade, edema TA10 Fleuma, remove massas Fonte: XIE & PREAST, 2011.

2.2.2 Acupuntura nos efeitos colaterais do câncer

A acupuntura é um dos métodos mais utilizados na medicina complementar (DENG et al, 2004) e tem se mostrado efetiva na redução dos efeitos colaterais da quimioterapia e radioterapia, como náusea, vômito (EZZO et al 2006), e imunossupressão (ZHANG, 1992), além de ter um efeito antitumoral (TAGLIAFERRI, 2001).

O efeito antiemético da acupuntura acontece pelos seguintes mecanismos: liberação de opióides endógenos, efeito na atividade mioelétrica do estômago, modulação vagal e influência na atividade cerebelar e vestibular (DEMET, 2014). O ponto mais utilizado para esses casos é o Pc6 (BAI et al 2010).

A acupuntura estimula o sistema nervoso a liberar neurotransmissores opióides endógenos, β-endorfinas, que se ligam a receptores opióides expressos nas células natural killers (NK), e estimulam o aumento da adesão celular em moléculas citotóxicas, promovendo, indiretamente, atividade antitumoral (JOHNSTON, 2011).

Yamagusi et al (2007), após realizar um estudo utilizando os pontos E36, B18, B20, B23, descobriu um aumento significativo nas células NK. Além disso, Li & Wang (2011) relatam que o ponto E36 estimula a imunidade humoral, as células brancas, vermelhas e imunoglobulinas.

21 2.2.3 Fitoterapia

A fitoterapia é o tratamento através de ervas medicinais (CHENG, 2008). Os fitoterápicos são a base de uma ou mais ervas combinadas (SMITH, et al, 20012).

Apesar da fitoterapia sempre estar presente entre as diversas civilizações (CHENG,2008), ela foi abandonada por um período devido ao surgimento da alopatia (PAL & SHUKLA, 2003). Entretanto, atualmente seu uso voltou a crescer, principalmente, em pacientes com câncer, em função dos efeitos colaterais dos tratamentos de quimioterapia e radioterapia (GRATUS et al, 2009).

Segundo Tagliaferri (2001) um dos princípios da fitoterapia é dar suporte para que o corpo se reequilibre. No casos oncológicos, as ervas atuam estimulando o sistema imune e hematopoiético, melhorando as funções orgânicas, protegendo a medula óssea, e controlando os efeitos colaterais.

Seguem as principais ervas ou formulações utilizadas em pacientes com câncer:

Danggui (LCS101 - Zen Herbs Inc®) Composição: Astragalus membranaceus; Atractylodes macrocephala; Citrus reticulate; Glehnia littoralis; Ligustrum lucidum; Lycium chinense; Milletia reticulate; Oldenlandia diffusa; Ophiopogon japonicus; Paeonia lactiflora; Paeonia obovata; Poriae cocos; Prunella vulgaris; and Scutellaria barbata.

Esta fórmula é amplamente utilizada para diminuir os efeitos citotóxicos da quimioterapia (XU et al, 2011). Estudos demonstraram reestabelecimento da função hematopoiética por regulação da eritropoietina e melhora da atividade da medula óssea (GAO et al, 2008), com consequente aumento na contagem de hemácias, leucócitos e neutrófilos (XU et al, 2011).

Na LCS101 existem algumas ervas com efeitos individuais importantes no combate do câncer e seus efeitos colaterais. A Scutellaria barbata, apresenta efeito antiemético, anti-inflamatório, antioxidativo, ansiolítico e antiviral (PARAJULI et al, 2009). O Astragalus membranaceus estimula a produção eritróide em pacientes com anemia (YANG, 2007).

A Atractylodes macrocephala aumenta a

22 fagocitose e a Ig (imunoglobulina) G. A Poria cocos aumenta a produção de monócitos, melhora efeitos de mielossupressão e aumenta IgG sérica. A Lycium barbatum melhora imunidade celular e humoral, estimula a hematopoese, os linfócitos T e as células NK. A Ligustrum melhora leucopenia (TAGLIAFERRI, 2001).

Gui Pi Tang (029 - Fitofórmula®) Composição: Radix ginseng, Astragalus membranaceus, Atractylodes macrocephala, Poria cocos, Fructus Zixyphi jujubae, Zizyphi spinosae, Arillus euphoriae longanae, Angelica sinensis, Radix Polygalae tenuifoliae, Glycyrrhiza uralensis, Zingiberis officinalis.

Essa fórmula é utilizada para distúrbios hematológicos como anemias, trombocitopenias e leucemias (CHENG, 2008). E, pelo diagnóstico da MTC, é indicada para deficiência de Qi e de sangue (CHENG, 2008).

Yunzhi (Coriolus versicolor) Essa erva tem atividade antitumoral (YANG et al, 1993) e, também regula a resposta imune (MAO et al, 2001), aumentando concentrações de neutrófilos, leucócitos, IgG e IgM (TSANG et al, 2003).

Danshen (Salvia miltiorrhiza) A Danshen, induz apoptose, inibe o crescimento tumoral (LIU et al, 2000), tem atividade antioxidante e protege o sistema imune e cardiovascular de radicais livres (CAO et al, 1996).

Estudos demonstraram que o uso da Yunzhi e Danshen juntas melhoraram a linfopenia e a função hepática, e aumentaram a contagem de hemácias (BAO et al, 2006), linfócitos T auxiliares (CD4+), linfócitos T citotóxicos (CD8+) e linfócitos B (MELLIOUS et al 2010).

Lingzhi (Ganoderma Lucidum) O G. lucidum é um tipo de cogumelo muito utilizado como suplemento pelos chineses (SILVA,2004). Alguns componentes, como os tripertenos, tem atividade antitumoral, devido a indução citotóxica em células cancerígenas (MIN et al, 2000), os polissacarídeos inibem o crescimento tumoral, através do aumento de

23 citocinas inflamatórias (MIYAZAKI & NISHIJIMA, 1981) e as proteínas proapoptóticas, induzem a apoptose de células tumorais (HU et al.2002).

Alguns estudos, também, demonstraram que o Ganoderma promove imunomodulação através do aumento da atividade das células NK e dos linfócitos T e B (CHANG et al, 2009).

Ginseng (Panax ginseng) É uma das ervas mais utilizadas na MTC para promover saúde, vitalidade e longevidade (XU et al, 2011). No tratamento de câncer, aumenta a energia, diminuindo a fadiga (WU et al, 2012), além de ter efeitos imunomoduladores e antitumorais (COLEMAN et al, 2003).

Mistletoe (Viscum album) A mistletoe é uma planta semiparasita que cresce em árvores coníferas na Europa, Ásia e África. Seu extrato é preparado em soluções aquosas, que podem ou não ser fermentadas, e alguns preparados são feitos de acordo com os princípios da homeopatia (WUESTHOF, 2015) Ela é usada na Europa desde 1920 (LUO et al, 2010), no tratamento adjuvante de câncer (FASCHING et al, 2007). Uma variedade de componentes tem sido estudada como responsável por melhorar os efeitos colaterais da quimioterapia e radioterapia, e pela atividade antitumoral (ENDO, 1988).

As lecitinas presentes na mistletoe (MLI, MLII, MIII) podem ligar-se a superfície celular e inibir a síntese de proteínas (EISENBRAUN et al 2011), além de apresentarem efeitos citotóxicos em células tumorais e aumentarem o efeito dos fármacos anticancerígenos (SIEGLE et al, 2001).

As viscotoxinas também são citotóxicas para células tumorais, induzem apoptose (EGGENSHWLER et al, 2007), interferem na angiogênese tumoral (VAN et al, 2002) e estimulam o sistema imune, através da ativação de monócitos, macrófagos, células NK, linfócitos T e uma variedade de citoquininas, como interleucinas (IL), interferon γ (IFN- γ) e fator de necrose tumoral α (TNF-α) (BÜSSING, 2000).

24 Além da inibição no crescimento tumoral e na melhora do sistema imunológico, um estudo demonstrou um aumento no tempo de sobrevida de 40% dos pacientes tratados com Viscum album (SEMIGLAZOV et al 2006).

25 3 RELATO DE CASO

Foi

atendida,

dia

11/06/2015,

uma

gata,

fêmea,

SRD,

aproximadamente oito anos, com histórico de lesão em plano nasal, no Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia – UNESP Botucatu, na Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais (CCPA).

No dia 15/07/2015, o animal foi submetido a cirurgia de ressecção bilateral do plano nasal e biopsia. No exame histopatológico constatou-se um carcinoma de células escamosas (CCE). Iniciando-se, então, as sessões de quimioterapia com Carboplatina (240mg/

, via intravenosa, a cada 21 dias) e Doxorrubicina (1mg/Kg,

via intravenosa, a cada 21 dias), alternadamente.

Após o primeiro ciclo de quimioterapia o exame hematológico do animal apresentou trombocitopenia e leucopenia por linfopenia.

Tabela 1: Exame hematológico de 11/02/2016 Exame Hemácias Hemoglobina Hematócrito VCM CHCM PT(Plasma) Plaquetas Leucócitos Mielócitos Metamielócitos Bastonetes Segmentados Linfócitos Eosinófilos Basólifos Monócitos

Valor 6,06 10,3 31 51,2 33,2 6,8 214.635 4.900 0 0 0 3.900 600 400 0 0

Referência 5-10 8-15 24-45 39-55 30-36 6-8 300.000-800.000 5.500- 19.500 0 0 0-300 2.500-12.500 700-1500 0-1500 0-100 0-850

Unidade µL g/dL % fL % g/dL /µL µL µL µL µL µL µL µL µL µL

26 Não obtendo melhora no quadro de imunossupressão e sem poder continuar o tratamento quimioterápico, dia 16/02/2016, o animal foi encaminhado para o Ambulatório de Acupuntura, para tratamento integrativo.

No primeiro atendimento realizou-se anamnese, exame físico e diagnóstico pela MTC. Na anamnese a proprietária relatou que animal estava comendo pouco. Ao exame físico constatou-se áreas com alopecias, e o corpo e orelhas bem quentes, sem alteração da temperatura (38,5°C), sugerindo um quadro de calor tóxico, que foi confirmado pela palpação do pulso. O pulso era rápido, indicando calor, e fino, indicando deficiência de Xue. Logo o diagnóstico pela MTC foi deficiência de Xue e calor tóxico.

A partir dos dados coletados tanto pela medicina tradicional como pela MTC, os acupontos utilizados na primeira sessão de acupuntura foram: VG20, IG11, VG14, B23, Bai Hui, e F3.

Após uma semana, dia 23/02/2016, realizou-se a segunda sessão de acupuntura, com os seguintes pontos: VG14, Pc8, E36, IG11, B17, BP6, F3 e sangria do Er Jian.

Na terceira sessão, dia 04/03/2016, os acupontos escolhidos foram: Er Jian, VG20, VG14, B17, IG11, B23, Bai Hui, BP10 e F3. Adicionou-se ao tratamento a aplicação de uma ampola de Viscum Album da Inject Center®, no ponto VG14, semanalmente, e prescrição da fórmula Gui Pi Tang, ½ sachê, por via oral, duas vezes ao dia, até novas recomendações.

As sessões de acupuntura foram mantidas a cada 7 ou 10 dias, com o mesmo protocolo da terceira sessão. E, após 42 dias de tratamento, realizou-se um novo hemograma.

27 Tabela 2: Exame hematológico de 29/03/2016 Exame Valor Referência Hemácias 5,94 5-10 Hemoglobina 10,1 8-15 Hematócrito 32 24-45 VCM 53,9 39-55 CHCM 31,6 30-36 PT(Plasma) 6,8 6-8 RWD 26,6 14-19 Plaquetas 292.900 300.000-800.000 Leucócitos 11.100 5.500- 19.500 Mielócitos 0 0 Metamielócitos 0 0 Bastonetes 0 0-300 Segmentados 6.700 2.500-12.500 Linfócitos 2.700 700-1500 Eosinófilos 1.400 0-1500 Basólifos 0 0-100 Monócitos 300 0-850 Fonte: Hospital Veterinário da Unesp de Botucatu

Unidade µL g/dL % fL % g/dL % /µL µL µL µL µL µL µL µL µL µL

Nota-se melhora da trombocitopenia e da leucopenia, aumento do número de neutrófilos comparado ao primeiro hemograma, e melhora da linfopenia, com o surgimento de um quadro de linfocitose. Com esse resultado o animal voltou a fazer as sessões de quimioterapia.

Até dezembro de 2016, o animal seguiu fazendo o tratamento integrativo de acupuntura, fitoterapia e quimioterapia sem efeitos colaterais de imunossupressão.

28 Tabela 3: Exame hematológico de 14/12/2016 Exame Valor Referência Hemácias 5,37 5-10 Hemoglobina 10,1 8-15 Hematócrito 31 24-45 VCM 57,7 39-55 CHCM 32,6 30-36 PT(Plasma) 6,8 6-8 RWD 19,2 14-19 Plaquetas 404.000 300.000-800.000 Leucócitos 10.000 5.500- 19.500 Mielócitos 0 0 Metamielócitos 0 0 Bastonetes 0 0-300 Segmentados 5.600 2.500-12.500 Linfócitos 2.600 700-1500 Eosinófilos 1.500 0-1500 Basólifos 100 0-100 Monócitos 200 0-850 Fonte: Hospital Veterinário da Unesp de Botucatu

Unidade µL g/dL % fL % g/dL % /µL µL µL µL µL µL µL µL µL µL

Após esse período, animal continuou o tratamento em outro local, não havendo mais informações do seu estado geral.

29 4 DISCUSSÃO

O CCE é uma das neoplasias de tecido subcutâneo mais comuns em gatos (PETERSON, 2008). De acordo com a MTC, isso ocorre, inicialmente, devido a uma estagnação de Qi e/ou Xue, formando uma massa. Quando essa massa começa a crescer, acontece o calor tóxico que leva a caquexia, diarreia e alterações dermatológicas. As alterações dermatológicas são decorrentes da deficiência e estagnação de sangue e da secura dos fluídos corpóreos. Se o câncer não for tratado, o organismo vai enfraquecendo e surgem as metástases (LOBO, 2012).

O tratamento convencional consiste em cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou terapia fotodinâmica (NELSON & COUTO, 2006) e causa diversos efeitos colaterais (KITA et al, 2016). No caso clínico relatado, o animal foi submetido a cirurgia e quimioterapia com carboplatina e doxorrubicina. Como descrito por Guerios (2013), a carboplatina e a doxorrubicina causam alterações de medula óssea, gastrointestinal, e alterações dermatológicas, o que justifica o quadro de leucopenia, trombocitopenia, hiporexia e alopecia descritos. Além disso, o animal também apresentou sinais de calor tóxico.

O tratamento complementar com acupuntura e fitoterapia, consiste em reduzir os efeitos tóxicos da quimioterapia (TAGLIAFERRI, 2001) e reequilibrar o organismo (PERLOW, 1973).

Foram utilizados os seguintes acupontos no caso relatado:

30

Quadro 4: Acupontos utilizados no tratamento da gata com CCE Acuponto F3 B17 VG 20 IG 11

Indicação do Acuponto Estagnação de Qi do fígado, condições de dor generalizada Deficiência de sangue, deficiência de yin Acalma a mente Tonifica padrões de deficiência, imunossupressão, sinais de vento e calor, vômito, diarreia, prurido VG14 Elimina calor, imunodeficiência B23 Ponto de assentimento do Rim, deficiência de Qi e yin do Rim Er Jian Sinais de calor, febre, dor abdominal Pc8 Acalma a mente, distúrbios febris, sinais de calor BP6 Ponto de intersecção dos canais do Rim, Fígado e Baço pâncreas; tonificar sangue e yin; distúrbio gastrointestinal BP10 Deficiência de sangue, estagnação de sangue, calor tóxico E36 Ponto mestre do trato gastrointestinal, indicado para náusea, vômito; tonifica Qi geral Fonte: XIE & PREAST, 2011.

O ponto F3 foi utilizado para tirar estagnação de Qi; os pontos B17, BP6, IG11, VG14 e E36 para estimular a imunidade; BP10, BP6, B17 para tratar a deficiência de sangue; e Pc8, Er Jian e VG14 para tirar o calor tóxico. Dessa forma, a acupuntura utilizada visou tratar o quadro de estagnação/deficiência de Qi e sangue, descritos como fatores causadores de tumores pela MTC, assim como os sinais de imunossupressão e calor tóxicos.

Yamaguchi et al (2007) também descreveu que os pontos E36 e B23, aumentam as células NK, e tem, consequentemente, efeito antitumoral. Logo, o tratamento instituído também pode ter apresentado um efeito benéfico no tempo de remissão do tumor.

Lobo (2012) relata que os tumores de pele devem ser tratados localizando o meridiano afetado. No caso relatado os meridianos são VG e IG, os quais tiveram pontos utilizados (VG14, IG 11). Além disso, segundo Lobo (2012), alguns pontos como TA17, TA10 ajudam a dissolver massas, e poderiam fazer parte do tratamento no caso descrito.

Além da acupuntura, instituiu-se o tratamento com os seguintes fitoterápicos: Gui Pi Tang e V. album.

31 O fitoterápico Gui Pi Tang, contém Ginseng que apresenta efeito imunomodulatório, Astragalus que estimula a produção eritróide, Atractylodes que aumenta as IgG séricas e Poria cocos que aumenta monócitos e melhora imunossupressão (TAGLIAFERRI, 2001). Logo, a prescrição desse fitoterápico, visou melhorar o quadro de imunossupressão descrito.

O Viscum album, inibe o crescimento tumoral, por ser citotóxico as células tumorais (EGGNSHWLER et al, 2007) e interferir na angiogênese tumoral (VAN et al, 2002), além disso, aumenta o tempo de sobrevida de pacientes tratados (SEMIGLAZOV et al 2006). Portanto, o V. album, foi utilizado no intuito de retardar a remissão do CCE. Segundo Miyazaki e Nishijima (1981), o Ganoderma, além de apresentar bons efeitos para casos de imunossupressão, também tem efeito antitumoral.

Desse modo, no caso descrito, poderia ser uma opção de tratamento, para potencializar os efeitos do V. album.

O animal seguiu por quase um ano fazendo sessões de acupuntura sem recidiva tumoral e sem efeitos colaterais da quimioterapia. Logo, demonstrou-se que a integração dos tratamentos para este caso levou a uma melhora na qualidade de vida, com redução dos efeitos colaterais e aumento no tempo de sobrevida.

32 5 CONCLUSÃO

Conclui-se que o tratamento integrativo foi importante para melhora da imunossupressão, da qualidade de vida e no aumento da sobrevida do animal. Os resultados obtidos indicam que a acupuntura e fitoterapia são importantes para reduzirem os efeitos colaterais causados pelos tratamentos convencionais de CCE. Porém, não existem muitos relatos de seu uso na medicina veterinária, sendo importante mais estudos para elucidar a eficácia da CAM no crescimento tumoral e na sobrevida desses animais.

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