ALL_20328 NO black

DIN BEHANDLINGS JOURNAL

Samtykke- og konsultasjonsskjema for pasienter som behandles med Juvéderm® PASIENTENS NAVN: FØDELSEDATO:

ADRESSE:

TLF: E-POST:

SYKEHISTORIE

FYLL UT FØLGENDE MEDISINSKE SPØRRESKJEMA Ja Nei Er du gravid eller ammende?

Har du hatt alvorlig allergi/allergisk sjokk?

Får du i øyeblikket noen medisinsk behandling?

Hvis ja, gi mer informasjon her:

Har du tidligere hatt estetiske behandlinger (f.eks. laser, peeling, dermabrasion (hudsliping osv.)?

Hvis ja, gi mer informasjon her:

Har du blitt behandlet med fillers, absorberbare fillers, semipermanente fillers eller botulinumtoksin?

Hvis ja, hvilken behandling har du fått, hvilke områder er behandlet og når?

Har du opplevd noen bivirkninger knyttet til behandlingen?

Hvis ja, gi mer informasjon her:

Har du noen gang hatt en autoimmun sykdom eller en sykdom som har rammet immunsystemet?

Har du hudinfeksjon eller andre inflammatoriske problemer (f.eks. herpes, akne e.l.)?

Tar du i øyeblikket steroider, acetylsalisylsyre (f.eks. Treo eller Aspirin) eller blodfortynnende midler (f.eks. Warfarin)?

Lider du av akutt giktfeber eller tilbakevendende halssmerter?

Har du noen allergier, særlig allergier mot hyaluronsyre, lokalbedøvingsmidler av amidtypen, lidokain eller mannitol?

Lider du av ubehandlet epilepsi?

Har du tendens til å utvikle hypertrofiske (opphøyd) arrdannelse?

Lider du av porfyri?

Lider du av forstyrrelser i hjertets ledningssystem?

Hvis ja, gi mer informasjon her:

Har du vært på eller planlegger du tannlegebesøk den nærmeste tiden? (2 uker før/ 2 uker etter)

Hvis du har svart ja på noen av spørsmålene ovenfor, kommer legen eller sykepleieren til å be om mer informasjon.

Legen eller sykepleieren kan nekte å behandle deg hvis han eller hun mener at behandlingen ikke er i din beste interesse.

INFORMERT SAMTYKKE JEG BEKREFTER AT JEG ER INFORMERT OM AT:

Juvéderm® er en serie fillere med hyaluronsyre, og hvert produkt er spesialutviklet for ett bestemt formål. Geleen sprøytes inn under huden av legen eller sykepleieren ved bruk av en svært tynn nål. Geleen fyller ut linjer og rynker som gir et diskret ekstra volum med følgende produkter: Juvéderm® VOLBELLA®, Juvéderm® VOLIFT®, Juvéderm® VOLUMA®, Juvéderm® ULTRA Smile, Juvéderm® ULTRA 2, Juvéderm® ULTRA 3 og Juvéderm® ULTRA 4. Juvéderm® VOLITE® og Juvéderm® HYDRATETM fyller ut fine linjer og øker hudens fuktnivå og elastisitet. Juvéderm® VOLUX® skaper og definerer kjevelinjen. Hyaluronsyren i gelen bevarer hudens fuktighet. Du bør kjenne til at Juvéderm®produktene ikke skal kombineres med enkelte legemidler som reduserer eller hemmer metabolismen i leveren (cimetidin, betablokkere m.fl.). Rådfør deg gjerne med din behandlende lege eller sykepleier. Du bør kjenne til at dette produktet inneholder 0,3 % lidokain, som kan gi positivt resultat i dopingtester. Ettersom det benyttes en nål, vil det sannsynligvis blø litt fra injeksjonsstedet. Etter injeksjonen kan det forekomme reaksjoner som rødme og hevelser. Reaksjonene kan medføre svie, kløe eller ubehag når man trykker på injeksjonsstedet, noe som kan vedvare i flere dager. Andre bivirkninger som er rapportert er misfarging eller flekker på injeksjonsstedet, nekrose (vevsdød), abscesser (byller, hulrom fylt av puss), granulom (knuter bestående av kornet vev), overfølsomhet (alvorlig allergisk reaksjon) og hematom (blåmerker). Det kan utvikles indurasjoner (forhardninger) eller knuter på injeksjonsstedet.

Hvis noen av disse symptomene vedvarer i mer enn en uke, eller dersom det oppstår andre bivirkninger, må du informere lege eller sykepleier så snart som mulig slik at han/hun kan forordne den beste behandlingen. Selv om det forekommer sjeldent, kan slike bivirkninger og behandling av dem vare i flere måneder. Avhengig av behandling og produkt kan resultatene vare i opptil 24 måneder. Tiden varierer avhengig av hudens tilstand, hvilket område som er behandlet, produktmengden som er injisert, injeksjonsteknikken og livsstilsfaktorer som soling og røyking.

Den gjennomsnittlige holdbarheten for leppebehandlinger er kortere enn for behandlinger av andre områder. Dette skyldes den høye vaskulariseringen og aktiviteten i leppeområdet. Det kan være nødvendig med en etterbehandling etter den første injeksjonen for å optimere resultatet og for at effekten skal holde seg så lenge som mulig.

I de første 12 timene etter behandling skal du unngå overdreven mimikk, ikke drikke alkohol elle bruke sminke. I to uker etter behandling skal du unngå å utsette deg for sol, UV-lys, minusgrader og badstue. Det anbefales å unngå anstrengende aktivitet eller sport i opptil 24 timer, og unngå å massere det behandlede området. Prøv å sove med hodet hevet og unngå å sove på injiserte områder i en eller to dager. Unngå behandling før en planlagt feriereise pga. risikoen for komplikasjoner.

Behandlende lege eller sykepleier har: - Gitt meg tilstrekkelig informasjon om behandlingen som er beskrevet på neste side til at jeg kan ta en informert beslutning.

- Gitt meg mulighet til å stille spørsmål om behandlingen og svart på dem etter beste evne.

- Gitt meg tid til å sette meg inn i behandlingen som er beskrevet på neste side.

- Fått alle relevante opplysninger som jeg kjenner til om min sykehistorie.

Jeg samtykker derfor i å få den beskrevne behandlingen av den behandlende lege eller sykepleier. Dette skjema er kun til bruk av behandler, og informasjonen blir ikke lagret av Allergan.

Underskrift: Dato:

Lotnummer: Dato: Notater:

Lotnummer: Dato: Notater:

Lotnummer: Dato: Notater:

Lotnummer: Dato: Notater: June 2020 NO-JUV-2050005

Allergan Norden AB Strandbergsgatan 61, SE-112 51 Stockholm, Sverige