ALL_20326 FI Black

HOITOMUISTIO

Juvéderm® -hoitoa saavien potilaiden suostumus- ja taustatietolomake POTILAAN NIMI: SYNTYMÄAIKA:

OSOITE:

PUHELINNUMERO: SÄHKÖPOSTIOSOITE:

TAUSTATIEDOT TÄYTÄ SEURAAVA KYSELYLOMAKE

Kyllä Ei Oletko raskaana tai imetätkö?

Onko sinulla vaikea allergia tai oletko joskus saanut vaikean allergisen reaktion?

Saatko tällä hetkellä jotakin lääketieteellistä hoitoa?

Jos vastasit ”kyllä”, anna lisätietoja:

Onko sinulle tehty aikaisemmin esteettisiä hoitoja (esim. laserhoitoa, kuorintaa tai dermabraasiota eli ihohiontaa)?

Jos vastasit ”kyllä”, anna lisätietoja:

Onko hoidossasi käytetty aiemmin täyteaineita, absorboivia täyteaineita, puolipysyviä, täyteaineita tai botuliinitoksiinia?

Jos vastasit ”kyllä”, kerro mitä hoitoja olet saanut. Kerro myös hoitojen ajankohta ja käsitelty alue.

Oletko saanut hoidon yhteydessä haittavaikutuksia?

Jos vastasit ”kyllä”, anna lisätietoja:

Onko sinulla joskus ollut autoimmuunisairaus tai immuunijärjestelmää heikentänyt sairaus?

Onko sinulla ihotulehdus tai muita tulehduksellisia iho-ongelmia (esim. herpes tai akne)?

Käytätkö parhaillaan steroideja, asetyylisalisyylihappoa tai verenohennuslääkkeitä (esim. varfariinia)?

Kärsitkö akuutista nivelreumasta tai uusiutuvasta kurkkukivusta?

Onko sinulla allergioita ja oletko allerginen erityisesti hyaluronihapolle, amidityyppisille paikallispuudutteille, kuten lidokaiinille, tai mannitolille?

Onko sinulla hoitamaton epilepsia?

Onko sinulla taipumusta arven liikakasvuun?

Onko sinulla porfyria?

Onko sinulla sydämen johtumishäiriöitä?

Jos vastasit ”kyllä”, anna lisätietoja:

Oletko käynyt tai suunnitteletko hammaslääkärillä käyntiä lähiaikoina?

(2 viikkoa ennen/2 viikkoa jälkeen hoidon) Jos vastasit ”kyllä” johonkin yllä olevista kysymyksistä, lääkäri tai sairaanhoitaja kysyy sinulta lisätietoja.

Lääkäri tai sairaanhoitaja voi evätä hoidon tilanteissa, joissa katsoo sen olevan etusi mukaista.

TIETOINEN SUOSTUMUS VAHVISTAN, ETTÄ OLEN SAANUT SEURAAVAT TIEDOT:

Juvéderm® on kasvoille tarkoitettu hyaluronihappoa sisältävien täyteaineiden sarja. Jokainen tuote koostuu tasaisesta geelistä, joka on tarkoitettu erityiselle kasvojen alueelle. Lääkäri tai sairaanhoitaja annostelee geelin ruiskeena ihon alle erittäin ohuen neulan avulla. Seuraavien tuotteiden geeli täyttää juonteita ja ryppyjä ja tekee ihosta hieman täyteläisemmän: Juvéderm® VOLBELLA®, Juvéderm® VOLIFT®, Juvéderm® VOLUMA®, Juvéderm® ULTRA Smile, Juvéderm® ULTRA 2, Juvéderm® ULTRA 3 ja Juvéderm® ULTRA 4. Juvéderm® VOLITE® ja Juvéderm® HYDRATETM puolestaan täyttävät ohuita juonteita ja lisäävät ihon kosteutta ja joustavuutta. Juvéderm® VOLUX® muotoilee ja korostaa leukalinjaa. Geelin sisältämä hyaluronihappo säilyttää ihon kosteuden. Olen tietoinen siitä, että Juvéderm®-tuotteita ei saa yhdistää tiettyihin lääkeaineisiin (esim. simetidiiniin tai beetasalpaajaan), jotka vähentävät tai estävät maksan aineenvaihduntaa. Jos olet epävarma, käänny hoitavan lääkärin tai sairaanhoitajan puoleen. Minulle on kerrottu, että tuote sisältää 0,3 % lidokaiinia, joka voi antaa positiivisen tuloksen dopingtesteissä.

Koska täyteaineen annosteluun käytetään neulaa, pistokohdasta voi vuotaa vähän verta. Injektion jälkeen voi ilmetä reaktioita pistokohdassa, esimerkiksi punoitusta tai turvotusta. Reaktiot voivat aiheuttaa kipua, kutinaa tai epämiellyttävää tunnetta pistokohtaa painettaessa muutaman päivän ajan. Muita raportoituja haittavaikutuksia ovat pistokohdan värjäytyminen, nekroosi (kuolio), absessit (paiseet, märkäpesäkkeet), granuloomat (rakeisesta kudoksesta koostuvat kyhmyt), yliherkkyys (vakava allerginen reaktio) ja hematoomat (mustelmat). Pistokohtaan voi muodostua induraatioita (kovettumia) tai kyhmyjä.

Jos jokin edellä mainituista oireista kestää yli viikon tai sinulla ilmenee muita haittavaikutuksia, kerro asiasta välittömästi lääkärille tai sairaanhoitajalle, jotta sinulle voidaan määrätä sopivaa hoitoa. Harvinaisissa tapauksissa haittavaikutukset ja niiden hoito voivat kestää useita kuukausia. Tuotteesta ja käsittelystä riippuen hoidon tulokset voivat kestää jopa 24 kuukauden ajan. Kestoaikaan vaikuttavat ihon kunto, käsitelty alue, injektoidun täyteaineen määrä, pistotekniikka ja elämäntapatekijät, kuten auringonotto ja tupakointi.

Huulien alueelle tehdyn hoidon vaikutuksen kesto on yleensä lyhempi kuin muille alueille tehdyn hoidon vaikutus.

Tämä johtuu huulien suuresta verisuonien määrästä ja huulien alueen runsaasta liikkeestä. Hoito on mahdollisesti uusittava ensimmäisen injektion jälkeen, jotta saavutetaan mahdollisimman hyvä ja pitkäkestoinen lopputulos.

Vältä liioiteltua ilmehdintää, hoidetun alueen koskettelua, alkoholin nauttimista ja meikkaamista 12 tuntia hoidon jälkeen. Vältä saunomista sekä altistumista voimakkaalle auringonvalolle, UV-valolle ja pakkaselle kaksi viikkoa hoidon jälkeen. Fyysistä rasitusta ja kuntoilua suositellaan välttämään 24 tunnin ajan. Vältä myös käsitellyn alueen hieromista tänä aikana. Pyri nukkumaan pää korotettuna ja vältä käsitellyn alueen päällä nukkumista muutaman päivän ajan hoidon jälkeen. Vältä ottamasta täyteainehoitoa ennen suunniteltua matkaa kompikaatioriskin vuoksi.

Hoitava lääkäri tai sairaanhoitaja on: - antanut minulle riittävästi tietoa seuraavalla sivulla kuvatusta hoidosta, jotta olen voinut tehdä tietoisen päätöksen - antanut minulle mahdollisuuden esittää kysymyksiä hoidosta ja vastannut kysymyksiini parhaan kykynsä mukaan - antanut minulle riittävästi aikaa perehtyä seuraavalla sivulla kuvattuun hoitoon - saanut minulta kaikki olennaiset ja tuntemani tiedot, jotka koskevat sairaushistoriaani.

Suostun siihen, että hoitava lääkäri tai sairaanhoitaja antaa minulle kyseistä hoitoa.

Allekirjoitus: Päiväys:

Eränumero: Päiväys: Muistiinpanoja:

Eränumero: Päiväys: Muistiinpanoja:

Eränumero: Päiväys: Muistiinpanoja:

Eränumero: Päiväys: Muistiinpanoja: June 2020 FI-JUV-2050003

Allergan Norden AB Strandbergsgatan 61, SE-112 51 Stockholm, Sverige