ALL_20234 DK black

DIN BEHANDLINGS JOURNAL

Samtykke- og konsultationsformular for patienter, der behandles med Juvéderm® PATIENTENS NAVN: FØDELSEDATO:

ADRESSE:

TELEFONNUMMER: E-MAIL:

SYGEHISTORIE

UDFYLD NEDENSTÅENDE SPØRGESKEMA OM DIT HELBRED Ja Nej Er du gravid eller ammer du?

Har du haft svær allergi/allergisk shock?

Får du aktuelt nogen form for medicinsk behandling?

Hvis svaret er ja, oplys da nærmere:

Har du tidligere fået nogen æstetiske behandlinger (fx laser, peeling, dermabrasion [hudslibning]) osv.?

Hvis svaret er ja, oplys da nærmere:

Er du blevet behandlet med fillers, absorberbare fillers, semipermanente fillers eller botulinumtoksin?

Hvis svaret er ja, hvilken behandling har du så fået – hvilke områder er blevet behandlet og hvornår?

Havde du nogen bivirkninger i forbindelse med behandlingen?

Hvis svaret er ja, oplys da nærmere:

Har du nogensinde haft en autoimmunsygdom eller en sygdom, der ramte immunsystemet?

Har du nogen form for hudinfektion eller andre betændelsestilstande (fx herpes, akne osv.)?

Tager du aktuelt steroider, acetylsalicylsyre (fx Treo eller Aspirin) eller nogen form for antikoagulant (fx warfarin)?

Lider du af akut leddegigt eller tilbagevendende ondt i halsen?

Har du nogen form for allergier – især over for hyaluronsyre, lokalbedøvelsesmidler af amidtypen, lidokain eller mannitol?

Lider du af ubehandlet epilepsi?

Har du tendens til at udvikle hypertrofisk ardannelse?

Lider du af porfyri?

Lider du af forstyrrelser i hjertets ledningssystem?

Hvis svaret er ja, oplys da nærmere:

Har du været eller planlægger du at skulle til tandlæge (2 uger før/efter)?

Hvis du har svaret ja til et eller flere af ovenstående spørgsmål, vil din registrerede behandler bede om mere information.

Din registrerede behandler kan nægte at behandle dig, hvis han/hun skønner, at behandlingen ikke er i din egen interesse.

INFORMERET SAMTYKKE

JEG BEKRÆFTER, AT JEG ER BLEVET INFORMERET OM NEDENSTÅENDE: Juvéderm® er et sortiment af ansigtsfillers med hyaluronsyre, og hver glatte gelformulering er rettet mod en specifik og unik problemstilling. Gelen injiceres under huden af din registrerede behandler ved hjælp af en ultratynd nål.

Gelen i de følgende produkter: Juvéderm® VOLBELLA®, Juvéderm® VOLIFT®, Juvéderm® VOLUMA®, Juvéderm® ULTRA Smile, Juvéderm® ULTRA 2, Juvéderm® ULTRA 3 og Juvéderm® ULTRA 4 fylder på en naturlige måde de skarpere linjer og rynker ud. Juvéderm® VOLITE® samt Juvéderm® HYDRATETM udvisker finere linjer, samt øger fugtigindholdet og elasticitet i huden og genskaber hudens glød og vitaliet. Juvéderm® VOLUX® skaber og definerer kæbelinjen. Hyaluronsyren i gelen bevarer hudens fugtighed. Rådfør dig gerne med din behandlende læge eller sygeplejerske. Det anbefales at Juvéderm®-produkterne ikke anvendes i kombination med visse lægemidler, der nedsætter eller hæmmer leverens metabolisme (cimetidin, betablokkere m.fl.). Du skal vide, at dette produkt indeholder 0,3 % lidokain, der kan give et positivt resultat i dopingtest. Da der bruges en kanyle, er det sandsynligt, at det kommer til at bløde lidt fra injektionsstedet. Efter injektionen kan der opstå reaktioner såsom rødme og hævelse. Reaktionerne kan medføre svie, rødme eller ubehag, når man trykker på injektionsstedet, og dette kan vare ved i flere dage. Andre bivirkninger, der er indberettet, er misfarvning eller pletter på injektionsstedet, nekrose (vævsdød), abscesser (bylder, pusfyldte hulrum), granulomer (knuder bestående af kornet væv), overfølsomhed (alvorlig allergisk reaktion) og hæmatomer (blå mærker). Der kan opstå indurationer (fortykkelser) eller knuder på injektionsstedet.

Hvis nogen af disse symptomer vedvarer i mere end en uge, eller hvis du får andre bivirkninger, skal du informere din registrerede behandler snarest muligt, så han/hun kan anbefale den bedste behandling. Selvom det er sjældent, kan sådanne bivirkninger og behandlingen af dem vare i flere måneder. Resultatet kan vare i op til 24 måneder afhængigt af, hvilken behandling produkt du vælger. Denne periode varierer alt efter hudens tilstand, det behandlede område, den produktmængde, der injiceres, injektionsteknikken og livsstilsfaktorer såsom solbadning og rygning.

Den gennemsnitlige holdbarhed af læbebehandlinger er kortere end behandlinger af andre områder. Dette skyldes den høje vaskularisering og aktivitet i læbeområdet. Genbehandling kan være påkrævet efter den første injektion for at optimere resultatet og for, at virkningen skal vare længst muligt.

Du skal i 12 timer efter behandlingen undgå overdrevet mimik, indtagelse af alkohol og brug af makeup. Du skal i to uger efter behandlingen forsøge at undgå kraftig eksponering for solen, UV-lys, minusgrader og sauna. Det anbefales at undgå anstrengende aktiviteter eller træning i op til 24 timer og at undgå at massere det behandlede område.

Forsøg at sove med hovedet højt og undgå at ligge på de injicerede områder 1 til 2 dage efter behandlingen. Undgå behandling tæt på en planlagt rejse pga. risikoen for komplikationer.

Den registrerede behandler har: – Givet mig tilstrækkelig information om den behandling, der beskrives på næste side, til, at jeg har kunnet træffe en beslutning.

– Givet mig mulighed for at stille spørgsmål om behandlingen og besvaret mine spørgsmål efter bedste evne.

– Givet mig tid til at sætte mig ind i den behandling, der beskrives på næste side.

– Fået alle de relevante oplysninger om min sygehistorie, som jeg kender til.

Jeg giver således mit samtykke til at få den beskrevne behandling af den registrerede behandler.

Underskrift:

Dato:

Lotnummer: Dato: Notater:

Lotnummer: Dato: Notater:

Lotnummer: Dato: Notater:

Lotnummer: Dato: Notater: June 2020 DK-JUV-2050011

Allergan Norden AB Strandbergsgatan 61, SE-112 51 Stockholm, Sverige