Contratación directa proveedores de salud

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A LEGISLATIVA

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Departamento

de SaA.Jd

para Lafamilia puertorriquena

AD/Y11r{STRl\CION DE SEGUROS DE SALUD ESTADO LlBRE ASOCIADO

DE PUERTO RICO

26 de rnarzo de 2004

Hon. Rafael A. Garcia Colon Presidente Cornision de Salud Camara de Representantes San Juan, Puerto Rico Estimado senor Senador: Reciba nuestros saludos desde la Administracion Asociado de Puerto Rico CASES).

de Seguros de Salud del Estado Libre

Se inc1uye el Tercer Informe que tenemos a bien presentar ante la Cornision de Salud de la Camara de Representantes de Puerto Rico sobre el progreso del Proyecto Demostrativo de Contratacion Directa. Los pasados dos informes, radicados ante las Secretarias de ambas Camaras con fechas del 27 de febrero y 30 de septiembre de 2003, se centraron en la logistica y el montaje administrativo necesario para lcgrar la implantacion del proyecto elIde julio de 2003 en la region de salud del Sureste con el grupo de la Alianza de Medicos del Sureste CAMSE).

Este Tercer Informe coincide con el tercer trimestre de experiencia del proyecto en los municipios de Maunabo, Patillas, Arroyo, Guayama y Salinas y la reciente incorporaci6n en marzo del segundo grupo conocido como Family Medicine Group, el cual opera en el municipio de Carolina.

Los casi nueve meses de experiencia con el grupo AMSE apuntan hacia el cumplimiento con la expectativa de provocar un cambio importante en la prestaci6n de servicios de salud bajo un modelo de contrataci6n directa con proveedores que permita: • • • •

una distribucion mas adecuada de la responsabilidad del medico primario; una reducci6n de costos; mayor responsabilidad del beneficiario sobre el uso del segura de salud; y mejores controles de utilizaci6n, como 10 expresa la Exposicion de Motivos de la Ley 105 aprobada en julio de 2002.

El informe recoge 10s datos de utilizaci6n de servicios y costos en la operacion del modelo al cierre del 29 de febrero de 2004, 10 que permite registrar una operaciori mas completa al cierre del afio calendario del pasado 31 de diciembre de 2003 _ Este informe de ejecutorias del proyecto se presenta desde las perspectivas de administraci6n fiscal, administraci6n clinica y analisis del desarrollo actuarial que impactan a la ASES y al grupo de la Alianza de Medicos del Sureste (AMSE).

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I I II

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II II II II II

Debemos sefialar que los datos de costa y utilizaci6n se iran desarrollando dentro del ciclo de 60 a 90 dias calendario posterior a la fecha de cierre del informe. Este periodo representa el transito operacional necesario para registrar datos mas completos en la operaci6n del modelo, por 10 que proyectamos nuestro pr6ximo informe durante el mes de septiembre de 2004 en cumplimiento con la disposici6n del Articulo IX, Secci6n 2 de la Ley 105 aprobada en julio de 2002.

Esperamos que la informaci6n y los documentos presentados sean Miles en su gesti6n de analizar y promover los cambios que propicien la culminaci6n de la expansi6n a otras regiones de salud del Proyecto Demostrativo de Contrataci6n Directa.

Jt\Di\;\INISTRACION DE SEGUROS DE SALUD EST;iDO LlBREASOCL!\DO

DE PUERTO RICO

26 de marzo de 2004 Hon. Julio Rodriguez Presidente Cornision de Salud Senado de Puerto Rico San Juan, Puerto Rico Estimado senor Senador: Reciba nuestros saludos desde la Administracion Asociado de Puerto Rico CASES).

de Seguros de Salud del Estado Libre .

Se inc1uye el Tercer Informe que tenemos a bien presentar ante la Comisi6n de Salud del Senado de Puerto Rico sobre el progreso del Proyecto Demostrativo de Contratacion Directa. Los pasados dos informes, radicados ante las Secretarias de ambas Camaras con fechas del 27 de febrero y 30 de septiembre de 2003, se centraron en la logistica y el montaje administrativo necesario para lograr la implantacion del proyecto elIde julio de 2003 en la region de salud del Sureste con el grupo de la Alianza de Medicos del Sureste (AMSE). .

.

Este Tercer Informe coincide con el tercer trimestre de experiencia del proyecto en los municipios de Maunabo, Patillas, Arroyo, Guayama y Salinas y la reciente incorporacion en marzo del segundo grupo conocido como Family Medicine Group, el cual opera en el municipio de Carolina.

Los casi nueve meses de experiencia con el grupo AMSE apuntan hacia el cumplimiento con la expectativa de provocar un cambio importante en la prestacion de servicios de salud bajo un modelo de contratacion directa con proveedores que permita: • • • •

una distribucion mas adecuada de la responsabilidad del medico primario; una reduccion de costos; mayor responsabilidad del beneficiario sobre el uso del seguro de salud; y mejores controles de utilizaci6n, como 10 expresa la Exposicion de Motivos de la Ley 105 aprobada enjulio de 2002.

El informe recoge los datos de, utilizacion de servicios y costos en la operacion del modelo al cierre del 29 de febrero de 2004, 10 que permite registrar una operacion mas completa al cierre del afio calendario del pasado 31 de diciembre de 2003. Este informe de ejecutorias del proyecto se presenta desde las perspectivas de administraci6n fiscal, administraci6n clinica y analisis del desarrollo actuarial que impactan a la ASES y al grupo de la Alianza de Medicos del Sureste (AMSE).

Debemos sefialar que los datos de costa y utilizaci6n se iran desarrollando dentro del ciclo de 60 a 90 dias calendario posterior a la fecha de cierre del informe. Este periodo representa el transito operacional necesario para registrar datos mas completos en la operaci6n del modelo, por 10 que proyectamos nuestro pr6ximo informe durante el mes de septiembre de 2004 en cumplimiento con la disposicion del Articulo IX, Seccion 2 de la Ley 105 aprobada en julio de 2002.

Esperamos que la informacion y 10s documentos presentados sean utiles 'en su gestion de analizar y promover 10s cambios que propicien la culrninacion de la expansion a otras regiones de salud del Proyecto Demostrativo de Contratacion Directa.

Cordialmenter":"

Enrique A."V! ens Rivera Director Ej utivo

Informe Ejecutivo para la Junta de Directores de la ASES para 81 periodo finalizado al 29 de febrero de 200L~ Preparado y proscntado par: Litz A. Principe Gerente de Proyecto

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Departamento de Salud

24/03/2004

jueves, 18 de marzo de 2004 Junta de Directores de ASES

Modelo Propuesto f0 Situaci6n Actual ' o Modelo de la Red de Proveedores o Expansi6n del Demostrativo -Aspecto Fiscal ~w Estudio Estadfstico Retos y Oportunidades ~ Preguntas @i

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24/03/2004

Junta de Directores de ASES

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Modelo Propuesto o """~.--

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para ta familia puertorriquena

.Sisterna integrado de salud basado en una administraci6n conjunta entre el gobierno, los proveedores de servicios medicos y _-- __ -----l3f{Jve-e-ciures insfi1ucionales donde el riesgo par los servicios se distribuya y 3dministre_ entre las partes deacuerdo a sus ca acidades y pafflcipacion dentro del sistema.

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24/03/2004

Junta de Directores de ASES

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Modelo de Contrataci6n Directa ~~crvicios

ASES

Pril narios

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Cantrataci6n Fiscalizaci6n Pagas

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24/03/2004

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=Procesabilidad de Reclamaciones

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I'\ocles Paqos c o Contratos Citas

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No asume riesgo Elegibilidad Administraci6n

Junta de Directores de ASES

=Ernision de Cheques =Prcqrarna de Calidad -Fraude y Abuso -Credencializacion de la Red -lnforrnes Actuariales

La Alianza de Medicos del Sureste (AMSE) comenz6 sus operaciones en el Proyecto de Contratacion Directa el 1 de julio, 2003 con: 23,300 vidas

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-

28 medicos primarios en la red de AMSE

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.~La red regional del TPA/COSVI y su red preferida en loci: I kl

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ÂŽ 24/03/2004

La apertura de una Oficina Regional en Guayama J Una distribuci6n regional que abarca a los municipios do Maunabo, Patillas, Arroyo,Guayama y Salinas fj

Junta de Directores de ASES

Situaci6n Actual

EJgrupo medico Family Medicine Group comenz6 en el provocto el 1 de marzo de 2004 con:

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9,400 ~~~ 30¡ medicos primaries %; La red regional del TPAICOSVI y su red preferida en toda la isla como apoyo "'~'La apertura de una Oficina Regional en Carolina Una distribuci6n regional de vidas que abarca a los municipios de Carolina y Trujillo Alto

L~II/03/.2004

Junta de Directores de ASES

Modelo de la Red de Proveedores

Nivel 1: Red Exclusiva de Proveedores (EPO) clel Crupo Medico para la cubierta

basica.

Level 2: Red exclusiva regional desarrollada por el TPAjCOSVI para apovar la red del grupo medico ell servicios de cu bierta basica y cubierta especial.

Level 3: Red preferida (PPO) del TPAjCOSVI a traves de toda la isla 24/03/2004

Junta de Directores de ASES

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I.

. Expansion del Proyecto: Planificaci6n vs. Realidad , Ario 2003

Ana 2004 Vidas

Region

(estimadas)

Grupo Medico

Vidas (estimadas)

Oeste

48,000

AMSE

Sureste

23,300

Sur-oeste

47,000

Family

Noreste

9,400

Sureste

25,000

Roqion

Cinlpo

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120,000 ~

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~ Alcance del proyecto - 27.25% Diferencia en proyecci6n sequn plan original - (72.75%) .fl}

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25/03/2004

Junta de Directores de ASES

7

Aspecto Fiscal Presupuesto Proyecto Modelo Actual

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• Presupuesto negociado a/6/30/04:

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• Basica)

$67.86 PMPM

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-. $7.90~PMPM (Servicios Administrativos TPNCOSVI) <'"

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• Presupuesto negociacJo rd 6/30/04:

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- $21.62 PMPM (Cubierta EspeciallASES) 24/03/2004 Junta de Directores

de ASES

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Aspecto Fiscal Cubierta Basica AMSE Del 01/07/03 al 29/02/04 lndicadores r'rinla contratada $34.32 l'romedio mensual e beneficiarios

- 23,843 Cosio de reclamaci6n pagada (FF$20.29 Costo de capitaci6n al primario $6.0 " -\eservas reteni as - 5.20 , Costos administrativos - $1.48 Sobrante del contrato 0.73 F\C\z6n de perdida paqa Paid) - ~9% Raz6n de perdida reservada (L/R Incurred) - 93% i

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'1Oc\;lS I~l;:;cantidades en d61ares esta expresadas pur Iniembro par Illes (PM PM).

Junta de Directores

~n la unidad .

de ASES

9

Aspecto Fiscal Cubierta Especial ASES Del 011/07103 al 29102104 /~

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para la familia puertorriqueiia

lndlcadores Prima contratada - $22.68 A Promedio mensual de beneficiarios - 23,843 ;~Costa de reclamaci6n pagada (FFS) - $12.65 'b Costa de capitaci6n al primario - $8.05 <%~ Reservas retenidas - $5.20 -~~t Costas administrativos (TPAlMC-21) - $5.43 ~"Sobrante del contrato - $1 .28 Raz6n de perdida pagada (L/R Paid) - 56% ~~Raz6n de perdida reservada (L/R Incurred) - 87(~/u ,i.~

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Todas las cantidades en d61ares esta expresadas en la unidad por miembro por mes (PMPM), 'Ill

24/03/2004

Junta de Directores de ASES

Aspecto Fiscal Presupuesto Proyecto vs.

Modelo Actual ~~< '-A ,. "'-''''-

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Presupuesto 6/30/04:

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negociado

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$64.17 PMPM

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-fi·'/\/COSVI)

~l;19.65

PMPM (Cubierta I.•'~,~;I)cciall /--\SES)

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11

Junta de Directores de ASES

Estudio Estadistico AMSE Junia 2003 Nivel de Satisfacci6n en los Beneficiarios : Poblaci6n - 23,300 beneficiarios Muestra - 258 Contratos c: Resultados - Nivel de insatisfacci6n de en la muestra. ;, Inferencia - 1,040,000 beneficiarios actuales de la reforma de salud presentan un nivel de insatisfacci6n de los servicios medicos y acceso a los mismos. t'

Se puede inferir del resultado ya que existe un proceso estadistico aleatorio en este

8:;llldil}

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24/03/2004

Junta de Directores de ASES

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'Nivel de Satisfacci6n en los Proveedores ! '( )IJ!z,lci6n - 53 medicos primarios ) <1;(\ 1)01 tel Dental f\/l\.II)::;lra - 18

de AMSE y dentistas

de la

. 1\';~lIIICldos- Nivel de insatisfacci6n de u~ :i \ I:)

muostra.

111['crC:r1cia - 2,025 medicos

primarios que actualmente : ,;i'vcrl 3 13 poblaci6n medico indigente no estan satisfechos (;nn ICJ Roforma de Salud en cuanto al pago y compensaci6n de sus servicios. ~'~f~

I'W'ri0.

.nlorir del resultado ya que existe un proceso estadistico

aleatorio en este estudio.

13

Junta de Directores de ASES

-

I

Aumentar el proyecto alas 120,000 vidas propuestas originalmente para tener una muestra de comparaci6n acept.: actuarialmente contra el negocio total. ,i,

V

Extender la duraci6n del proyecto de 2 a 3 apara Xgarantizar analisis estadfsticos y actuariales que provoan credibilidad en los datos obtenidos.

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111:

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Proveer las herramientas operacionales y legales necos.ui.i-: para salvaguardar la continuidad del proyecto para que eslu pueda ser evaluado en iqualdad de condiciones contra 18 amenaza de los grandes intereses privados. i"

25103/2004

Junta de Directores de ASES

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Retos y Oportunidades A Nivel Macro

C:rCClI' un Fideicomiso para el Financiamiento del Plan de ~-~:d!Jddel ELA de PR donde los ahorros del proyecto de \ ~()I itratacion Directa se puedan invertir para el beneficia de la : ., 11! '( I I) 1.'1 b 1i ca.

, C:rC)3r un banco de datos estadisticos al servicio de una unidad ;-1r:llI;.-lrialque responda a los intereses del gobierno utilizanda \ 'CHilO "benchmark" los datos estadfsticos que provea el (!(.:lllos1:rativo.

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Junta de Directores

de ASES

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~Cl-L':ÂĽA'cw-vdo

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para la familia puertorriqueiia

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Retos y Oportunidades A Nivel Macro

OASES

.Adoptar al Proyecto Demostrativo de Contrataclon Directa como una herramienta de analisis, operacional y financiera para viabilizar la integraci6n de los diversos componentes en la prestaci6n de servicios de salud con el prop6sito de lograr una mejor redistribuci6n del presupuesto operacional

destinado a la salud publica.

25/03/2004

Junta de Directores de ASES

Preguntas ~'~~ {~~ l.:.i

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I

,..;;;..:...;.:..;,._ .. para la familia puertorriquena

ÂĽ "'-~.1' ASES

"Cualquier gobierno, sea el de una empresa 0 el de una naci6n, degenera en la mediocridad y el mal funcionalmiento si no es claramente responsable de los resultados y responsable ante alguien."

25/03/2004

Junta de Directores

de ASES

II

Tabla de Contenido

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Ejecutivo: Aspecto Financiero In(~Ljocutivo: Administraci6n Medica

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4

. ' 'TF)A/COSVI ~,Alianza de Medicos del Sureste :: Family Medicine Group !II'-)(~lI!llOlltOS de Apoyo: Ejecutivo

(AMSE) 5

Presentacion:

Informe

para la Junta

de Oirectores

de la ASES para el periodo

Imalizado al 29 de febrero de 2004 Preparado y presentado por: Litz A. Principe, Gerente de Proyecto de Contrataci6n Directa Fecha: jueves, 18 de marzo de 2004

~D PLAN

MEDICO

15 de marzo de 2004

Sra. Litz A. Principe, MBA Gerente Proyecto de Contratacicn Directa Administraci6n de Seguros de Salud de Puerto Rico

Re: Informe Proveedores

Ejecutivo sobre resultados del Proyecto de para el mes terminado al 29 de febrero del 2004

Contrataci6n

Directa

con

Estimada Sra. Principe: Sequn solicitud de informaci6n para el proyecto Oemostrativo de Contrataci6n Oirecta con los proveedores y siguiendo las disposiciones contractuales, incluyo el informe de los resultados del mismo para el perf ado que comprende del 1 de julio de 2003 al 29 de febrero de 2004. En dicho informe encontrara un resumen de la situaci6n fiscal del grupo medico Alianza Medicos del Sureste y la Administraci6n de Seguros de Salud de Puerto Rico sequn sus respectivos fondos contratados y/o asignados para este proyecto. Incluyo adernas, los reportes de utilizaci6n, auditoria, membresfa, farmacia, dental y otros relacionados can el proyecto al cierre anteriormente identificado.

Estamos a su disposici6n para contestar cualquier duda a pregunta respecto al informe preliminar 0 informaci6n adicional que sea necesaria para su evaluacion actual.

CorQ.ialmente, 'I

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.Jarnpierre Legrand -.

Asistente de Vice-Presidente Cooperativa de Seguros de Vida de Puerto Rico

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INFORME EJECUTIVO SOBRE LA SITUACION FISCAL Y OPERACIONAL DEL PROYECTO DE CONTRATACION DIRECTA CON LOS PROVEEDORES PARA EL PERIODO FINALIZADO AL 29 DE FEBRERO DE 2004

COOPERATIVA DE SEGUROS DE VIDA DE PUERTO RICO MARZO 15, 2004

15 de marzo de 2004

PROYECTO

DE CONTRATACION

RESUMEN EJECUTIVO DIRECTA CON LOS PROVEEDORES

REGION SURESTE

EI siguiente resumen ejecutivo explica la situaci6n financiera del Proyecto de Contrataci6n

Directa con los Proveedores para el perfodo del 1 de julio de 2003 al 29 de febrero

de 2004. Para prop6sitos de anal isis, se incluyen los Estados de Situaci6n Financiera no auditados para el Grupo Medico AMSE y para 113 Administraci6n

de Seguros de Salud de Puerto

Rrco, sequn sus respectivas cubiertas y riesgos asociadas.

EI Grupo de Medicos Alianza de Medicos del Sureste comenz6 operaciones proyecto demostrativo administrada

el 1 de julio y ha estado operando en la regi6n sureste, actualmente

por la aseguradora

administraci6n).

Humana, hasta el 29 de febrero de 2004 (8 meses de

Para dicho periodo el promedio de vidas mensuales administradasse

23,843 beneficiarios Que comprenden

par mes sequn los archivos de elegibilidad y facturaci6n

1

una prima estimada en $34.32 para

adrrunistracion, programas de prevenci6n y educaci6n y utilizaci6n en hospital

. cluye Ie exaeriencie

e:

de los beneficiarios

los servicios de cubierta basics los cuales incluyen el fonda medico y el fonda

i':stitucionai,

ara

estima en

los pueblos de Guayama, Salinas, Arroyo, Patillas y Maunabo. Para dicha

operacion, el grupo .A.MSE contrato can la Administraci6n

.roveer

en el

giLl:,:

!

'.'8:

actual de dicho presupuesto e:: e! estado operacional

ar.ejo :::). :"'E c.~'.J2~ienciaincurr.ca ' actualrnente

Se

que se acornpana

a! cierre de! ano catenca.io

~

';r:"':i=0T:edico debera proves; informacion financiers

II II

car..ca ce promoci6n

â&#x20AC;˘II

y educaci6n en saiud asume este rnismo supuesto en los es.ados

presentados

en este informe. Sequn el contrato, trimestralmente,

responsable

de determinar

de la Administraci6n

la cual se estima al cierre de libros en $46,064.50.

establecido las correspondientes

Luego de haber

de la prima contratada

total.

------------~--~==~=-----=~~-----------~------------------------------serialar que sequn el modelo de contrataci6n de AMSE, hay un ajuste en el

-----------------------------------------desembolso

.

del capitation" mensual realizado por el grupo, medico para prop6sitos

u~a reserva la cual sera compartid;~1 estado asume que actualmente

.

mes a los proveedores

fin'al del ana contrato con los proveedores

el grupo desembolsa

de retener primarios.

Este

la cantidad de $6.00 por beneficiario

primarios contratados segun el numero de beneficiarios

asignados

por por

.

por la Adminlstraci6n.

que se estima en $2.02 por beneficiario

.

EI resto de la cantidad

par mes se retiene en un fondo cornun" ""i

al final del cantrato como in~~tivo

utilizaci6n de los proveedores

I

eI2.15%

Es importante

pare-see compartirlo

I

es

reservas y actualizar las corridas de pago al 29 de febrero de

2004, se presenta un sobrante estimado en $138,979.276

desembolsada â&#x20AC;˘

,.

la Adrninistracion

la efectividad de dicho programa y evaluaci6n de su implantaci6n

contrato yen acuerdo con las guias establecidas

I

!~u2:mente, 12

para prop6sitos de liberar de sus fondos una partida retenida por este concepto en los estados

I I I

que suster te .~s,e supuesto.

por el buen manejo y control de sobre-

de acuerdo a la experiencia del grupo en conjunto.

.---

La hoja de balance muestra los actives y pasivos desarrollados

por el grupo medico

durante estos primeros 8 meses de implantado el proyecto. Oebemos destacar que las cantidades actual mente contabilizadas de la Administraci6n pago del capitation

comocuentas

de efectivo se encuentran

bajo la custodia

dentro de la relacion contractual con el grupo, ya que los desembolsos y reclamaciones

fuera de la red de medicos primarios son autorizadas

procesadas dentro de la relaci6n contractual con la cornpanla contratada

y y

para la administraci6n

3 Cantidad mensual desembolsada por la Administraci6n al grupo medico para el pre-pago de los servicios primarios a los beneficiarios 4 Este fondo se conoce como el "Risk Pool Fund" del grupo medico

de esta cubierta (TPA), la Cooperativa de Seguros de Vida de Puerto Rico, y desembolsadas directamente

desde las cuentas de la Administraci6n.

Los sobrantes mensuales

de dichos fondos son retenidos par la Administraci6n

sequn el cuadre

hasta que se liquide el cuadre final de los

mismos el cual se proyecta luego de 120 dias de finalizado el contrato sequn las clausulas establecidas

entre la Administraci6n

y el Grupo Medico AMSE.

EI en anejo nurnero 3 se establece la distribuci6n del d61ar prima sequn la aseguradora ,-~ Humana contrat6 con los grupos que actualmente distribuci6n se destaca el hechoae

conforman AMSE para el ana 2002. En esta

.,---

que para el ana finalizado 2002, los grupos de referen-.:ia

.

terminaron can una insuficiencia de fondos por beneficiario por mes de $2.27 el cual fue documentado Administraci6n comparaci6n

~

en una informaci6n que someti6 la aseguradora

el 13 de enero de 2003 a la -..

como parte de una solicitud de informaci6n para establecer los parametres can respecto al Proyecto de Contrataci6n

resultado, a lo~ses

Directa. En comparaci6n

de

con este

del proy~cto, se presenta un sobrante de $.73j $1.28 tanto para el

grupo medico como para la Administraci6n

..

respectivamen.l.e, sequn la utilizaci6n presentada por

estos primeros meses incluyendo la reserva. Este desarrollo sera monitoreado

para prop6sitos

de poder establecer la credibilidad estadistica de esta variable durante el resto del period a contratado.

Podemos observar como una diferencia significativa el presupuesto

salas de emergencia ya que parte de la contrataci6n significativamente

afectada por contrataciones

de hospital y

que se estableci6 al inicio del proyecto fue

previas de Humana en la regi6n, 10 que contrast6

can la intenci6n de poder obtener un ahorro siqniticativo en este rengl6n no obstante el resultado positive hasta este momenta.

E! estado de situaci6n de la Administraci6n

bajo 12cubierta especial (anejo 4) se

presents ;:>a12prop6sitos de establecer el costo total de ambas cubiertas incluyendo el 10C'% de!

elemento se afiade ya que entendemos que al momento de establecer las reservas de la

cubierta especial del componente

en-hospital y fuera-de-hospital

(in-patientlout-patient)

las

mismas se encuentran en un nivel mas que optimo, por 10 que hemos decidido ser aun mas

conservadores

y establecer una reserva de fluctuaci6n adversa debido al primer ario contrato.

Esto quiere decir que el potencial de ahorros para la Administraci6n

puede estimar en $1.86.6 $.58 pmpm. Est

meses de $355,442.17

al final del afio contrato se

equivale a un total de sobrante para los primeros 8

6 3% del total del contrato.

Es importante serialar que el presupuesto

la partida para servicios dentales ha demostrado con respecto a la comparaci6n aseguradora,

una diferencia de aproximadamente

26% de disminuci6n

de

con la

en el presupuesto

to!al.

Este dato es siqnificativo ya que la cubierta dental muestra un adelanto en cuanto alas reclamaciones

reportadas menor en comparaci6n alas reclamaciones

rnedicas. Este punta es

muy positive ya que nos puede dar un indicador de c6mo la cubierta medica se comporte una vez la madurez de los datos nos permitan minimizar estimados de reserva y cerrar la brecha entre el costa incurrido y el costa pagado.

Tarnbien, queda pendiente una partida de incentivo al grupo medico una vez se audite el programa de educacion y prevencion. EI presupuesto

contratado para la misma asciende a $.25

de dolar por beneficiario por meso En conclusion, durante el periodo de estos primeros 8 meses de adrninistracion Proyecto Demostrativo

del

podemos estabiecer una tendencia positiva sequn el resultado de los

datos prelirninares dei proyecto tanto para los grupos medicos como para la Adrninistracion cuaruc a, resultado de los iondos

".,-;

'.

a! 2S¡de f¡S:Jre,c; de :2CJ04. Es irnportante entat.zar que

-. - ~"

-:..

-,'

....

IE:

en

-'';';

.. ...:.

cispcnibles del mismo conjuntamente repcrtados. Mensualmente, Adrninistracion

:..

-~

con el analisis de coste per iinea de ser. ic.cs / encuentr.

el reports de utilizacion y resultados

financieros

para prop6sitos de monitorear el mismo y poder establecer

se prssemara

a la

e identificar

tendencias las cuales can los datos que disponemos actual mente se identifican caracter.sticas del modelo las cuales deb em as estudiar y proyectar para el futuro inmediato.

ANEJOI ALIANZA MEDICOS DEL SURESTE (AMSE) Balance Sheet February 29, 2004 Unaudited ASSETS Current Period Current assets: Cash Restricted Reserve

606,481.68

Cash Retention

18,345.37

Bank account Operating

544,927.72

Accounts

receivable

76,605.57

Accounts

receivable Educ & Prevention

46,064.50

Total current assets

1,292,424.84

Fixed assets: 0.00 Other assets: Medical Incentive Pool & Bonus Payments

387,880.70 387,880.70 $

1,680,305.54

LIABILITY AND SHAREHOLDER'S EQUITY Current liabilities: Accounts

payable UM Fees

Agegate Reserve for A & H Basic Fund

46,112.70 849,961.54

Agregate Reserve for A & H Institutional

378,773.01

Accrued Expenses

237,912.12

Accrued state income tax pay.

Total current liabilities

28,566.90 1,541,326.27

Lori; term liabilities: 0.00 Sr,2·2·10Ider's eauity: Sur orus (:Jeficiency) for period

138,979.27

Tota: shareholder's

138,979.27

equity

" ,680,30:;.54

.-.

-,

-.- --

.::.i. ..........,

.:..\_.L¡ ....

Ju.- ~"e .( ~"-:-Ending

December

31, :003

\¡1emoer ~/1onth

191,..1I-!

Current

Current

YTD

YTD PMPM

Revenue: rt.evenue

Benefits

6,462,954.98

33.74

6,462,954.98

33.74

Paid: _

PC?JHCO

Capitation

Risk Pool Amortization

Specialists Hospital

& ER

Laboratory

& X Ray

Home Care

1,544,579.49

S

8.06

.:::-=-1387,880.70)

S

(2.02)

373,208.60

S

1.95

1,467,794.51

S

7.66

208,085.52

S

1.09

12,900.00

S

0.07

616,604.93

s s

378,773.01

S

1.98

6,039,956.59

S

31.53

422,998.39

S

2.21

1,825,891.23

Pharmacy Benefit Paid under A & H Basic Fund Benefit Paid under A&H Institutional

Fund

Gross Benefit

9.53 3.22

Costs and expenses: Administrative

Expenses

Administrative

Expenses

Surplus (deficiency)

UM

from operations

237,912.12

1.24

46,107.00

0.24

284,019.12

1.48

138,979.27

0.73

Other income and expenses: 0.00 Surplus (deficiency) Provision

before other amortizations

138,979.27

0.00 0.73

for other amortizations: 0.00

Net Surplus

(deficiency)

0.00

for period

Notes to Financial Statements: ANSE is a Contrated Providers Organization as defined by Law 105 June 19,2003 TH E ADMINISTRATION enter into a direct contract with ANSE to provide services for part of the SouthEast Region starting July 1,2003 he period for the services to be provided are contracted for a 12 period month ending June 30,2004.

ANSE will be taking the administration for the Basic and Institutional Fund.

The ADMINISTRATION will be taking the risk for the Special Fund ..

- COSYI will be doing the administration of the Demostrative Project as a Third Party Administrator contracted by the ADMINISTRATIO fhis results represent the experience of utilization for the first month of the contracted period. evenue Recognition- Per Member Per Month income for ANSE is based on contracted premium The budget for this Demostrative Project was based on the per member per month for June 1,2002 throu July 30, 2003. THE ADMINISTRATION did not match the budget for the Demostrative Project with th~ negotiated increases of aproximately 9% for this HealthCare Region enefits Paid- Includes claims paid for the period plus incurred but not reported claims dministrative Expenses- based on the membership for the months and the contracted Ice with ASES Surplus (deficiency)- comparison based on the budgeted per member per months for the period and actual per member per month incurred

J

<', :1

dv \~q;:llros de Vida de Puerto Rico

lr euuu ru Lristribul io n and Budget Comparison [or Demostrative Cllnyall1a, Salinas, Arroyo, Patillas y Maunabo) .! I ii\ IS- Fur Jllly throllgh Fctnuary 2004

:. ,;;;, i:, ;,l

','!llI:

:"1111

Pilot Project

(illl'llIding

2002 Hurnan a Premium Distribution 31.01 1 s

I

! :-

(1) (2) (3 ) (4)

(5) (6)

% of Premium 17.74% $ 7.09% 31.93% 10.00% 30.96% 2.29% 0.00%

100.00%

" 'I¡

ANEJOIIl

;"';1) ("(''lllil'~12U02-2005

up 10June 30, 2003*

PMPl\1 Amount 5.50 2.20 9.90 3.10 9.60 0.71

Desmostrative Project Premium Budget Distribution 12 months 0/0 of Premium 27.01% 12.62% 21.50%

6.56% 26.57% 5.01% 0.00%

PMPM Amount $ $ $

s $ $ $

31.0 I

s

33.28

$

33.02

$

(2.27)

$

1.05

99.27%

1

% of Premium 23.48% 10.20% 28.29% 8.04% 27.77% 4.31% -5.88%

9.27 4.33 7.38 2.25 9.12 1.72

s

2003-2004 YTD Actual Costs Incurred

34.07

96.22% *

s

34,321 PMPM Amount

$

8.06 3.50 9.71 2.76 9.53 1.48 (2.02)

$

33.02

February 29) 2D.o4 and January 31,20004

Unaudited ASSETS Current Period Current assets: Cash Accounts receivable Prepaid expense & deposits Acc. amortization prepaid expo Total current assets

2,807,431.52 398,020.60 400,000.00 (265,666.32) 3,339,785.80

Fixed assets:

Other assets:

3,339,785.80 LIABILITY AND SHAREHOLDER'S EQUITY Current liabilities: Accounts payable AlP Educ & Prevention AMSE AlP Cash retained AMSE AlP Intercompany Accrued county income tax pay.

Performance Bond Reserve AMSE Special Coverage Total current liabilities

23,188.49 46,064.50 18,715.07 765,020.60 27,190.08 606,454.94 1,609,849.34 3,096,483.02

ong term liabilities:

hareholder's

equity: Surplus (Deficiency) for period Total shareholder's equity

243,302.78 243,302.78 3,339,785.80

ANEJO V ASES - MODELO CONTRATACION DIRECTA Statement

of Earnings

For The Year Ending February 29,2004

Member Month

190,742

YTO

PMPM

Revenue: Premium Funding Interest Revenue PCD Premium Reserve

11,855,315.85 10,952.85 398,020.60 12,264,289.30

$ $ $ $

62.15 0.06 2.09 64.30

Insurance Premium Premium Defficiency Reserve Specialist Hospital & ER Lab & X Ray Home Care Pharmacy Dental Reinsurance Benefits Paid under A&H Spec Cov In patient Benefits Paid under A&H Spec Cov Out patient Adverse Fluctuation Reserve

6,375,814.96 398,020.60 571,108.70 866,958.42 31,561.10 12,723.40 459,350.67 599,093.24 73,703.20 837,143.65 381,138.12 112,139.39 10,718,755.45 1,545,533.85

$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

33.43 2.09 2.99 4.55 0.17 0.07 2.41 3.14 0.39 4.39 2.00 0.59 56.20 8.10

Benefits Paid:

Gross Benefit Costs and expenses: Bank charges and errors Adm. Fee TPA Adm. Fee MC 21 PCD Surplus (deficiency) from operations

121.13 955,346.31 81,097.31 1,036,564.75 508,969.10

0.00 5.01 0.43 5.43 2.67

0.00 508,969.10

0.00 2.67

Other income and expenses: Surplus (deficiency) before other amortizations Provision for other amortizations: Prepaid Exp. Amort.Set Up Net Surplus (deficiency) for period

s

265,666.32 265,666.32 243,302.78 $

1.39 1.39 1.28

---------------

Cooperativa de Seguros de Vida de Puerto Rico Puerto

Rico Health

SouthEast FLOOR

Region-

Reform (including

PREMIUMS-

Budget Premium: Avg Members Month

Premium

Distribution

Guayama,

For July through $

and Budget

Salinas,

Arroyo,

February

Comparison

Patillas

Mental Health Dental Special Coverage Education & Prevention' Reinsurance** Out of Network Claims Incentive Bonus for PCP

% of Premium 0.00% 18.88% 72.64% 4.70% 2.62% 0.00% 1.16%

Subtotal HCO Capitation:

100.00%

Description

Cost for the period contract

* Total members ** lip to February

during

2002-2005

contract

29, 2004

y Maunabo)

25.95 23,843

Premium

I$

Surplus(Deficit)

Pilot Project

2004

2002 Hurnana

HealthCare

for Demostrative

up to June 30, 2003

period estimated

*

at 419,760

Distribution 25.95

PMPM Amount

I

Desmostrative Project Premium Distribution Budget 12 months

0.30

s

25.95

89.67%

s

20.76

s

20.93

$

5.19

s

2.34

4.90 18.85 1.22 0.68

s s

Y'1'I1

A, ••,.. i

Jlltll,"".! [~

P]VIPM Amount

% of Premium 0.00% s 17.23% $ 69.94% s 0.96% 1.54% 0.00% $ 0.00%

s

2003-20u·~

% of Premium 0.00% 13.49% 73.70% 0.00% 1.66%

4.47 18.15 0.25 0.40

u_'

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s

6.!!F!t!!~t 3.1·1 1).1.>

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U.()O%

s

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107% 23.27

.

89.93~~

s

~J\I

,

ADN\INISTRACION

DE SEGUROS DE SALUD

ESTADO LlBREASOCIADO DE PUERTO RICO

16 de marzo de 2004

Sra. Litz Principe, 1'v1BA Ayudante del Director Ejecutivo Estimada senora Principe: Segun solicitado a continuacion Ie incluyo el desglose del "capitation" sobre los Grupos Medicos que han sido contratados bajo el Proyecto de Contrataci6n Directa.

AMSE

FAMILY MEDICINE

Medical Fund:

Medical Fund: PCP/HCO

$

9.27

Pharmacy

9.12

Other Medical Cost

1.72

Specialists Education

4.33 & Prevention"

0.25

Total medica! fund lnstitutionei

Laboratory

$ 24.69

Fund:

Hospital and

GROUP

PCP/HCO

$ 6.37

Pharmacy

7.62

Other Medical Cost

3.42

Specialists

3.62

Education & Prevention' Total medical fund

$ 21.03

Institutional Fund:

::oR

$

and X-Ray

7.38 2.25

Claims Pool Reserve Total institutional fund

$

Subtotal Capitation (Besic coveraae)

I

Hospital and ER

11.23

Laboratory and X-Ray

1.75

Claims Pool Reserve

0.86

9.63 Total institutional fund

s 34.32

Capitation (Basic coveraqe)

I

s 13.84 s 34.87

Cualquie: .iuda a' respecto favor de comunicarse con el que suscribe al (787) 474-3300 extensiones :340 ')~'o, ~J"-r:.

------- - --i·"·

•.

.. '"-.-~---'-'

II - __ . - ..- - _.

': .â&#x20AC;˘ : I

------------.--------------~~i ~:;.;)!J:J

% of

8a::ic SQ\ferage: Medical,=und: ?C?lHCO

1

10.20% :5

Pharmacy

2

12.21%

7.62

ether Nledical Cost

3

548%

3.42

Specialists

4

5.80%

3.62

Education & Prevention'

5

0.00% 33690/01

Total medical fund Institutional

$

6.37

21.031

Fund:

Hospital and ER

6

17.99%

Laboratory and X-Ray

7

2.81%

Claims Pool Reserve

8

1.38%

Total institutional fund

22.17%

Subtotal Capitation (Basic coverage)

55.86%

Special Coverage: Education

& Prevention

1.60% S

1.00

10

5.45%

3.40

Special Coverage

11

21.26%

13.27

Reinsurance

12

1.60%

1.00

Out of Network Claims

13

0.00%

ASES administrative

14

9

Dental

& overhead

Sub-total Special Coverage COSVI administration

15

Reserves I Profits

1.57%

0.98

3148%1

19.651

12.66% $ 0.00%

$

100.00%

$

7.90

62.42

Notes 1. The premium to be paid has been distributed per item according to the original % distibutiontaken the Project's actuary, Nlr. Jose Perez.

from the recommendedpremium

2. Family Medical Group accepted the following:

Premium of $34.37

A cash reserve will be established as follows:

Premium

$

Members

34.87 10,000

Monthly premium

$

348,700.00

Say

$

350,000.00

In addition, an IBNR retention of 8% of the capitation of the medical fund will be retained.

Another option was to get a performance

bond of $350,000 and a IBNR retention of 10% of the capitation of the medical fund

distribution by

Plan de Salud del

Estado Libre Asociado de Puerto Rico Administraci6n

• • • • • • • • • • • • • • •

de Seguros de Salud

ADMINISTRACION MEDICA La Administraci6n Medica de COSYI procedi6 a definir los c6digos de CPT y ICD-9 105 servicios de Cubierta Basica y Cubierta Especial.

Este trabajo asiste en: • • •

identificando

claramente

Agilizar los procedimientos administrativos Disminuir los posibles conflictos de interpretaci6n con eventuales querellas Estandarizar la cubierta medica con respecto alas otras aseguradoras en Plan de Salud regular, facilitando la comparaci6n entre el proyecto y el programa regular

Se ha lcgrado coordinar beneficios con el programa federal de Medicare.

Hasta el dia del este informe, se han coordinado aproximadamente once (11) casos de medicamentos de inmunosupresores en pacientes posttransplantes de rifion. Las aseguradoras asumen este gasto cuando no procedia. El programa Medicare cubre dichos medicamentos bajo su programa.

Estas acciones redundan en ahorros de $10,000.00 mensuales, por 10 que se proyecta a un ahorro aproximado de $120,000.00 anuales.

La Seccion de Farmacia de Ia Administraci6n Medica de COSVI tiene linea de acceso directo con el Administrador de Farmacia (MC-21). Esto diferencia a COSVI ante las aseguradoras del Plan de Salud regular, basta el presente.

COSVI es la (mica entidad can acceso directo en el mercado de Ia Reforma de Salud. Esto resulta en: •

Marcada

mejoria

•

Soluci6n

inmediata

en la eficiencia

en los servicio

ante situaciones

al suscriptor

en eJ punto de servicios

en la cubierta

de farmacia

a los suscriptores

Ante el volumen alto de mujeres embarazadas (350+ registradas), aumenta el riesgo de .embarazos de alto riesgo.

Par tal razon, COSVI ha desarrollado un programa de Manejo de Casos de mujeres embarazadas y cuidado prenatal. Este tiene como prop6sito: • • •

Accion pro-activa, para disminuir la morbilidad y rnortalidad Seguimiento de protocolo clinico en contacto directo con beneficiaria Disminuci6n de posibles complicaciones que redunden en alto costos

Es pertinente mencionar que, reaccionando a directrices expresas de parte de la gerencia administrative de ASES: COSVI no ha continuado con el Programa de Educaci6n y Prevencion para la poblacion de mujeres embara;. das. Estas funciones son responsabilidad del grupo medico AMSE bajo el contrato actual.

DC"sc~~ "

Proc.r ;

principio, COSVI ha tenido como pi'io:'idad en tener una cornunicacion directa con la Oficina .r del Pacien;e. ,Si proposito es coor iinar en arrnonia COil dicha agencia gubernamental ;:-.a:-::.:

:;:)tsarrol:::..;- :Jrog\,u:Jl2.~ oe ~~'oln(r,;~"

:-~j1..!~~zlc:,i·)n c. !L D!:I·',~12:.]on. participante

.'~ pa:-~}:.:~~,c.=i()j·.'.j':'

'.

'~;'~...!.~ l2S

=:

:.. ~....: :~J .::.::: :::~-~provecto

dernostraiivo

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I I Ic.:z:: :'::..

COS'VI 'ia descrroilado e :i::pj;;m,-:::;::~'::U ~:: ;:::->;::.-'':.m:::. .ie ~~c:-;,-,:nist,::.,_ "= .2c. ,::: =: -::_:ca para manejo de cases de 10s suscriptor-s r';;is;::-:~l1Cs:::1 la Cubierta ~s~c;s~al, re, ' .: .;' :;:;i .idad -::~ JL~ ,~...:;_::: ,:..:·;me el riesgo.

Adernas de la administracicn de la Cubierta Especial, JiC~lG 'prograL~: ::::.1.

Gi:C:CCilO;,;: ;X1;·::;' ser utilizado en casas de: ' '?2,·'. -:::__ ~~~:~::: ,-,-~C~Jroyecto,

~ •

Situaciones especiales bajo la Cubierta Basica, en que los Grupos 'Medicos soliciten .a asistencia de COSVI para un rnanejo de caso complejo y agresivo.

Exceso del "Stop Loss" establecido de $10,000.00 por ana p6liza, a partir del cual ASES asurne la funcion de re-aseguradora, asumiendo, a su vez, el riesgo del caso.

E! program a de administraci6n de la utilizaci6n medica, tiene como prop6sito poner en funcion un programa agresivo de costo-efectividad, en la que se beneficien todas las partes en el proyecto (suscriptores, proveedores y asegurador).

Pretende coordinar servicios medicos necesarios adecuados para el suscriptor en el memento y lugar correspondiente, sin afectar la calidad. Se efectuaran negociaciones especiales por caso como parte de la coordinaci6n de dichos servicios medicos, con el prop6sito de lograr ahorros econ6micos, sin sacrificar la calidad.

Este program a se ha desarrollo •

Departamento

•

Entidades

basado

en los protocolos

clinicos de:

de Salud de Puerto Rico

nacionales

aceptadas

por la comunidad

medica

para su practica

La Administraci6n Medica de COSVI tiene un programa agresivo de Manejo de Casos. En este programa se coordinan todos los servicios medicos que un suscriptor necesite con todas las entidades 0 proveedores correspondientes, incluyendo el gobierno.

Los servicios a ser coordinados son los de Cubierta Especial, a. en el evento que ASES actue como re-asegurador (casos de sobre $10,000.00).

En los casos que el Grupo Medico Primario solicite los servicios de COSVI en un evento complejo, COSVI procede a lIevar a cabo una coordinaci6n en equipo en el Grupo Medico. Algunos de los casos coordinados por Manejo de Caso son: •

Implantaci6n de marcapasos (6)(ahorro de $7,000 por evento), $42,000.00 de ahorros en el periodo dado.

• Por negociaciones directas con el proveedor.

•

Instrumentaci6n de cirugia de escoliosis (1)(ahorro de $4,000.00 por evento) • Por negociaci6n con el proveedor.

Programas de Hospicio (6)($12,170.00 por evento) • Por Manejo deCasos y en busca de calidad de vida con costo-efectividad, se coordin6 yse negoci6 la movilizaci6n de pacientes con condiciones terminales (establecida por el medico) a programas de Hospicio. Estos movimientos resultaron en ahorros marcados dado que se evita el consumo de los de una estadia prolongada de una hospitalizaci6n.

Tratamientos de contra pulsi6n (1)($9,800.00 por evento) • Necesidad medica nojustificaba el mismo (mediante segunda opini6n medica por especialista)

•

•

•

•

equivalente

a aproximadamente

Procedimiento cardiovascular de Angioplastia de Coronarias Percutanea (PTCA)(6)($400.00 por evento) • Por negociaciones directas con el proveedor.

Procedimiento quirugico de re-emplazo de valvula aotica (1 )($3 ,569 .00)

ADIvlNINISTRACION PAGINA 3

MEDICA

•

= •

Necesidad medica no justificaba el mismo (mediante segunda opini6n medica por especialista) • Estudios diagn6sticos cardiovasculares denegados dado que no cumplian con los criterios medicos para los mismos de acuerdo a 10 establecido por las agencias concernientes en la practica medica.

• Resonancias Magneticas (MRI)(3)($750.00 par evento) • Doppler carotid eo (2)($145.00 por evento) Duplex arterial (1)($145.00 por evento) Prueba de Esfuerzo cardiaco( Stress Test)(l)($100.00 por evento) • Sonograma de flujo a color (Color Flow)(l)($60.00 por evento) Ultrasonidos intravasculares (2)($225.00 por evento) • Equipo Medico Durarero (EMD)(1)($850.00) Paciente cuadraplejico con servicios previamente asumidos por aseguradora que no curnplia requisitos de Cubierta Especial (ahorro proyectado $10,000.00/ afio paliza) En coordinaci6n directa con el Grupo Medico

Forma parte del Programa de Utilizaci6n de la Administraci6n Medica, las auditorias de hospitalizaciones de suscriptores en alguna instituci6n medico-hospitalaria en Puerto Rico. En el Proyecto Demostrativo de Contrataci6n Directa de Proveedores en la regi6n sureste de Guayama, estas auditorias se enfatizan en los hospitales de dicha regi6n, pero, dado a eventos de hospitalizaciones por concepto de emergencias, se llevan a cabo las mismas en todas las instituciones del pais. Dichos informes se hacen constar como parte de este a ASES. La Administraci6n Medica de COSVI proporciona asistencia profesional a ASES en el ambicioso proyecto de estandarizar el Plan de Salud en Puerto Rico, ante la marcada discrepancia de la administraci6n de dicho plan segLII1la entidad aseguradora contratada y la regi6n.

La Divisi6n de Administraci6n Medica de COSVI asiste en el funcionamiento de un programa de fraude y abuso de 10s servicios medicos brindados bajo el Proyecto Demostrativo de Contrataci6n Directa de Proveedores.

Durante e! periodo reportado en este inforrne, se han identificado casos de violacion a leyes federales (Secci6n 1877 del "Social Security Act"): • • •

Internista (primario) refiera a esposa (cardiologia) para servicios de Cubierta Especial para beneficio adicional Medico generalista (prirnario) receta medicamentos y se refieren ala farmacia en que la esposa es la administradora, para beneficio adicional.

Otros en etapa de investigaci6n

En la asistencia en el funcionamiento de dicho programa de fraude y abuso, es irnportante mencionar ~ue se monitorean tanto a los proveedores de servicios medicos como a los suscriptores participantes. Se monitorean tanto los servicios medicos como la utilizacion de medicamentos.

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10

Coordinaci6n

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de Inmunosupresores Tratamiento

de Inmunosupresores

de Inmunosupresores

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Coordinaci6n

13

Percutaneous

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14

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Percutaneous Angioplasty

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Percutaneous Angioplasty

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17

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Negociaci6n

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18

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Marcapaso

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Negociaci6n

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Marcapaso

$11,000.00

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23

Marcapaso

24

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Ahorros

Comentarios

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Stent

$2,000.00

$1,150.00

25

Stent con medicamento

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$1,590.00

$1,205.00

Negociaci6n

de Costos

26

Instrumentaci6n

de cirugia

$14,000.00

$10,000.00

$4,000

Neqociacion

de Costos

27

Tratamiento

Cardiovascular

$9,800.00

$7,000.00

Negociaci6n

de Costos

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de Costos

de escoliosis

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$9,800.00

(terapias de contrapulsi6n

Coordinaci6n necesidad

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medica

opini6n para

no justifie6

el tratamiento

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Cardiovascular

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AVR

opini6n para

no [ustifico

el tratamiento

29

Hospieio

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Traslado de hospital

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Hospieio

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Traslado de hospital

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31

Hospieio

$.14,670.00

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Traslado de hospital

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32

Hospicio

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Traslado de hospital

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33

Hospicio

$14,670.00

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Trasladci d~ hospital

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34

Hospicio

$14,670.00

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Denegado

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SEPTIEMBRE GRUPO MEDICO ASES 71,87.6.00 44,237.00 $ 5,125.20 5,364.95 1,246.40 39,731.40 22,853.41 0.00 33,415.54 40,095.02 425.10 i 0.00 226,00 8,146.95 3,771.80 26,593.84

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$

0.00 0.00 0:00 0.00 221,218.39

$

0.00 488.00 0.00 8,200.00 203,259.31

$

. 0.00 3,926.00 0.00 0.00 376,646.52

$ $ $ $ $

TOTAL Q1 117,550.00 10,583.35 41,126.80 22,853.41 90,694.76 650.50 13,030.65 47,841.46 -

742,352.36

-

4,414.00

-

8,200.00 $ $ 1,099,297.29

TABLA A-1 DESGLOSE GASTO REAL 0 (FEE FOR SERVICE) TPA: COSVI AREAJREGION: SALINAS, ANa: 2003-2004

:

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ENERO GRUPO ASE$ 24,i186.00 $ 11i,nO.54 !371.00 0.00 32:.414.68 0.00 321,10 1,826.06 I

LlNEAS DE SERVICIO HOSPITAL INPATIENT HOSPITAL OUTPATIENT Salas Emergencias HOSPITAL OTHERS MEDICO OUIRURGICO HIGH TECH LABS RAYOS-X LABORATORIO DENTAL FARMACIA GROSS PROFIT RESERVA CAPITATION ADMINISTRACION OTROS Non Oral Drugs Pr6tesis Ambulancia Sangre OME TOTAL

$

MEDICO ASES 12,831.00 9,254.22 23,036.86 0.00 25,277.95 204(30 2,100,63 6,716,30

FEBRERO GRUPO MEDICO

ASES

MARZO GRUPO MEDICO

TOTAL Q3

$

$ $ $ $

$

$ $ $

197,190,72

45,031.62

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$

0,00 0.00 , 0,00 ; 0.00 115,921.00

$

200.00 0.00 618.00 0,00 277 ,430.28

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OCTUBRE i\SES GRUPO MEDICO 143,904.17 $ 81,125.00 $ .----.

22,311.60 17,199.80 --.

150,391.20 4,343.60

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NOVIEMBRE GRUPO ASES 118,217,04 $ 55,818.23 1,560.85

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0.00

-

53,224.99 1,356.23 15,990.13 30,334.22

61,51~.12 0.00 2,15'1.50 5,907.82

~=-=--L 82,951.02

MEDICO 80,171.21 18,464.41 74,7 45.43

$

DICIEMBRE GRUPO MEDICO ASES 236,400.38 196,405.28 $ 36,738.82 41,716.52 5,306.58 151,206.98

0.00

0.00

0.00

0.00

113,803.21 0.00 4,094.38 6,152.89

64,852.92 1,579.01 36,464.60 37,981.48

142,380.74 ;0.00 2,433.38 5,862.68

64,527.M 682.10 22,895.00 28,262.34

216,737.95

52,337.02

!

332,653.84

,

52,95673

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223,528.61

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0.00 304.00 2,301.20 0.00 257,802.06

$

1,520.00 2,670.00 1,537.45 0.00 755,893.83

$

210.00 540.00 438.00 4,765.00 358,556.33

$

10,330.00 3,160.20 1,562.50 0.00 ,546,049.71

$

0.00 476.00 1,211.00 7,680.44 455,809,64

$

600.00 3,442.00 5,435.65 0.00 773,719.46

TOTAL Q2 856,223.08 $ 192,249.38 $ 387.554.64 $ $ 500,304.56 3,617.34 84,031.99 $ $ 114,501.43 $ $ 961,165.17 $ $ $ $.

-

$

s

$ $ $

-

12,660.00 10,592.20 12,485.80 12,445.44 $ $ 3,147,831.03

$

s

_~·,u

,--

TABLA A-2

I

DESGLOSE DE COSTOS ESTIMADOS DE ENCUENTROS (CAPITADO) TPA: COSVI A~EAlREGION: SALINAS, GUAYAMA,ARROYIO,PATILLA, ANO: 2003-2004

POR LINEA DE SERVICIC)

MAUNABO/SURESTE

I

I I

JGLlO

!

Aseguradora

LlNEAS DE SERVICIO HOSPITAL INPATIENT HOSPITAL OUTPATIENT,

AGOSTO

Centro Primario

Salas Emergencias

Aseguradora

..

Centro Primario

"

$

HOSPITAL OTHERS IMEDICO QUIRURGICO HIGH TECH LABS lRAYOS-X LABORATORIO

$

I

I

--

I

,

Asegu'radora

30,245,00..

-

r'C~;-:;'t~~;'J--i:;'-ilil"" ---.

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DENTAL I~~-----,,--------+-------+--------t-------+--------+--------·--

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FARMACIA GROSS PROFIT

RESERVA CAPITATION ADMINISTRACION

IOT~~nS Oral Drugs

I ':'

I

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Protests

I ~:~re Ambu/alleia

TOTAL

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-$-~-J~0=:?Ji.I(!

768,00

I

SEPTIEMBHE ,----

I

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I

I $

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I $

31,013,00

I$

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TABLAA-2

!)[SCLOSE

DE COSTOS ESTIMADOS DE ENCUENTROS POR LINEA DE SERVICIO (CAPITADO)

'. I;U/\'(ArvlA,ARROYO,fJATILLA,

MAUNABO/SURESTE

OCTUBRE , , ..... /1, I! !

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I

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Centro

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NOVIEMBRE Pririlario

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I

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I

Aseguradora

Centro

I .'

15,713.00 I

I I$

456.00

I$

......

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111,055.40

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i

$

D1CIEMBRE Primario

79A74.00

Aseguradora

I I

Centro

I I$

102,639.00 -----

I ~ 456~0 I 80,614.00 I $ 175,801.00 I

$

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80,90~.90

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$ $ 294,597.30 $ '-

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I

86.00

TOTAL

Primario

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86.00

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I

I ~ 470J940~30 I

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TABLA A-2

-

DESGLOS!= DE COSTOS ESTIMADOS DE ENCUENTROS I . (CAPITADO)

",-.----

- -'-" ..

POR LINEA DE SERVICIO

I

TPA: COSVI i.

AREA/REGION: SALINAS, GUAYAMA,ARROYO,PATILLA, ANO: 2003-2004 l

MAUNABO/SURESTE

ENERO LlNEAS DE SERVICIO HOSPITAL INPATIENT· HOSPITAL OUTPATIENT·.·· Salas Emergencias HOSPITAL OTHERS MEDICO QUIRURGICO

H---

__--

Aseguradora'

FEBRERO

Centro Primario

$

13,872.00..

$

21,031,00

Aseguradora

:

Centro Primario ."

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MARZO

Asegu'radora

!

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DENTAL FARMAC IA GROSS PROFIT RESERVA CAPITATION ADMINISTRACION OTROS

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HIGH TECH LABS. RAYOS-X LABORATORIO

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AmbuJancia Sangre

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DME

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Non Oral Drugs Pr6tesis

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-

-1

TABLA C

ASEGURADORA: COOPERATIVA DE SEGUROS DE VIDA (COSVI) AREAJREGION: ANO: julio a diciembre 2003

1,251 344 1,091 465 248 422

'Office Clinic Visits Referrals Pharmacy Laboratories per units billed Radiology per units billed ER ---

---

21.03 29.44 62.74

70.8 0.3104 7.8

255

$328.56

62.61 0.99 42.73 19.88 22.85

$1,137.13 $848.56 $1,576.53 $1,360.85 $1,764.07 $0.00

$2.03 $0.02 $1.92 $0.77 $1.15 $0.00

4.82322

$1E5.36

$0.07 $0.00

Vbac~~-,---,-,,=

Sterilizali :.;,

SO.OO

Vasectomies :Jhysicai

:~i"-=-:.

-.;.

..

Surgical

Pregnacy Rate High Risk Preqnacy Birth Rate Vaginal Cesare a

Occuoatic

10.3% 2.8% 9.0% 3.8% 2.0% 3.5%

$1.74 $0.50 $14.80 $1.15 $0.59 $3.04 .. _-_._-------_

-- -._----.--

Admissions ALOS Hi-Tech Lab Ambulatory Procedures

11.49 13.42 27.35

Services

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2.1S322

~.62(J9::

~139_72 ~'3::.~2

$0.02

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$0.05 $0 16

$0.05

Services

C2uimJ~-,~ ." ::,a::Ji2:-'c~'

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$6.91 $0.03

.----------------+-------~-~~~-;::-----------.

'-'---'-"'...

• TABLA E-6 DiESGLOSE DEL GASTO REAL A BASE DE LO PAGADO EN EL MES i POR TIPO DE RIESGO Y PM/PM !

COSVI I SALINAS, GUAYAMA,ARROYO,P~TILLA, I 2003-2004!

-."

DICIEMBRE 2003 A:

TPA: AREA/REGION: ANO: MES:

L1NEAS DE SERVICIO HOSPITAL INPATIENT HOSPITAL OUTPATIENT Salas Emergencias HOSPITAL OTHERS MEDICO OUIRURGICO HIGH TECH LABS

$

RAYOS-X

$

9,298.86

LABORATORIO DENTAL FARMACIA GROSS PROFIT RESERVA CAPITATION

$ $

25,662.50 384,097,86 386,266.26

ADMINISTRACION* OTROS

$ $ $

$ $

$

ASES 493,246.32 131,876.44 12,828.43 22,853.41 403,601.27$

-

$

: -

$ $

I -

$

I ! -

$ $

s

$

$ $

$ $

MAUNABO/SURESTE ..

B

PM/PM GRUPO MEDICO 2.94-: $ .

517,543.76 0.79: $ 91,981.05 ·0.08: $ 439,260.87 0.14'$', 2.41- $ 245,090.68 $ 4,472.44 0.06

$./

conferencias,

$ $

3.09 0.55 2.62

$

-

$

$

1.46 0.03

TOTAL RIESGO l()I,.,.1 l'.

1,010,790.08--$---- 223,857.49 -l;"'--'''-'-'- '" 452,080.3Cr l----'-""--' $ i 22,853.41 $ I 648,69UJ5 $ i '-4~47T~.I-· '~;-..--.

$ $

s .

$

0.54

$ $

0.87

$ $

1,559,473.61 -

$ $

9.30 -

$

-

$ $

-

$

$ $

-

$ .. $

$

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-

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$ $

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99,4b4~~li'''-:1;

$ $ $

90,185.51

$ $

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145,222.75

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170,8115.25 38(I,OCJ7~R~" '1,9'15~i:-i9~t17 1; ----

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1,808.00 $ .0.01$.

3,950.20 $0.02 $ DME 20,645.44 $ 0.12 $ TOTAL $1,896,344.99 $ 11.31 $ "lnclulr desglose de todos los gastos administrativos lncluyendolcs-de

I

PM/PM

$

$ $

0.15 2.29 .2,30 -

,.:or

Non Oral Drugs Pr61esis Ambu/ancia Sangre

=A+B

$

$ $

J

~

'*-,!_.\

13,198.20 9,153.60

-

$

$

0.08 0,05

$

-

3,128,232.47 $ educaci6n y prevenci6n:

1E«iiR~2C) -1;

$

I~('i()iuo'f--- -.

$

-$-----26};45A4-~t-·-·--

18.66 $ 5,024,5774R' --f·---·-···.. salaries. rniJI",lldIL-;:'. 1)~;t)II~~llj~:I,

etc.

ITodos los servicios que se salen del per-diem de Hospital se recoqeran dentro de la categorfa de Hospital Others.

I

.•.••••.

--

•.••

------

-

--

--."

:

ADMINISTRACION

DE SEGUROS DE SALUD

ESTADO LlBREASOCIADO

DE PUERTO RICO

15 de marzo de 2004

Litz A. Principe Gerente de Proyecto Demostrativo Contratacion Directa Administraci6n de Seguros de Salud de Puerto Rico t

~

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1 Jose M. Perez Diaz Actuario Consultor Proyecto Demostrativo de Contrataci6n ;

Informe

..,

.

I

sobre el Desarrollo .

..

I

'-':."~

Actuarial

Directa

del Proyecto Demostrativo de diciembre de 2003

de Contrataci6n

Directa al 31

Introducci6n A continuaci6n presentaremos un resumen deldesarrollo actuarial del Proyecto Demostrativo de Coritratacion Directa en terminos comparativos de acuerdo a los supuestos actuariales originalmente establecidos desde eJ comienzo del proyecto el l de julio de 2003.

El Pnyecto Demostrativo de Contrataci6n Directa fue concebido como una alternative al actua' sistema de reforma atendido por las aseguradoras privadas Humana, MCS, y Triple SSS. Este ; royecto lleva ocho meses en vigor y proximo a finalizar su tercer trimestre del periodo por c,·mplet:.cse durante el mes de marzo del corriente afio. La administraci6n del proyecto ha esiao cargo r"); UI'i administrador independiente contratado, la aseguradora local Coopera.iva de S:::.'.lros de \id;:. de Puerto Rico (COSVI).

.

2:c~--,¡: .ios r...ltcicos :::.1 Pueblo de Puerto Ric::; cc r; :':'2.z.to d:¡¡~:'C .ie ":/:,::: ._:.c!. ':C0110C:. "::-;T-':' dernues.ran los resultados que prese.narc.nc s :2 ccnt.nuac.cr; '=-- prec.cc: ':"CL~:::':-:'J.l. La viabilidad financiera esta fundamentuda e11 ios ailO!TCS pr=~~:::.i:laresal de dic.ernbre de 2003 exhibida par el Proyecto en la region sureste de 1a :s12. Es 011. ; posibie qu.--cel grade de ahorros aumente cuando [ermine el periodo de prueba de un af. . ei 1 era de julio de 2004.

'I

Aunque no se han validado completamente nuestras suposiciones acruariales sobre ei comportamiento del Proyecto, presentamos datos como evidencia de que se estan validando en el proceso hasta finalizar el periodo prueba del proyecto.

3. El Proyecto Demostrativo de Contratacion Directa exhibe un desarrollo adverso de las reclamaciones pagadas en el fondo especial. Este fondo se esta gastando mas rapido de 10 normal. Basandonos en este hallazgo, recomendamos una auditoria detallada de todas las reclamaciones que se hanpagado contra este fondo.

4. Hasta el 31 de diciembre de 2003 el TPA COSYI ha reportado un ahorro neto de $2.56 por miembro por mes (PMPM). Hemos estimado un ahorro neto no menor de $3.70 al 1 ero de julio de 2004 cuando termina el periodo de prueba del Proyecto.

5. Las proyecciones actuariales indican que a mayor cantidad de vidas participantes en el proyecto mayor sera el indice de ahorros generados por el proyecto condicionado a la . cantidad de presupuesto asignado (0 PMPM negociado). Es un requisito indispensable que el mismo presupuesto negociado con las aseguradoras en la reforma actual sea asignado al Proyecto Demostrativo de Contratacion Directa para evaluar su verdadero rendimiento total.

6. La estructura operacional del Proyecto Demostrativo de Contratacion Directa se adapta mejor a la realidad del mere ado actual de servieios de salud, logrando avances en la flexibilidad y econornia de brindar servicios de salud mas rapidos y compIetos a un costa mas bajo.

7. E1 Proyecto

Demostrativo de Contrataci6n Directa forma la base para estructurar proyectos de ofrecimiento de servicios medicos mas eomplejos y can mas alcance en la poblacion. Estimamos que las estadisticas de costos y utilizacion generadas en este proyecto representan un s6lido "bechmark" para disefiar modeIos de salud mas arnbiciosos.

2

La evaluaci6n actuarial de este proyecto esta orientada al analisis del comportamiento de desarrollo de los renglones de servicios medicos a una fecha determinada y cornpara los costas generados contra los supuestos originales con relaci6n a los mismos renglones de servicios medicos.

Las suposiciones iniciales del proyecto para ser validadas de julio de 2004 se establecieron como sigue:

al final el periodo

prueba

del 1 era

1. Asumimos un efecto de economias de escala (en seguros llamado efecto de la Ley de los Numeros Grandes) a medida que aumenta la cantidad total de vidas en el proyecto.

2.

Asumimos abierto.

que un sistema

cerrado

se comportara

3.

EI proyecto esta configurado como un sistema cerrado bajo una red exclusiva proveedores (Exclusive Provider Organization/EPO).

El Sistema cerrado implica ambiente propenso al control y contencion de costas. en comparacion

a un sistema

de un

No se contemplan actual.

5.

Se afiade al costa medico actual, un costa adicional para manejo cr6nicas como diabetes, asma, enfermedades cardiacas, etc.

6.

Se afiade al "capitation" final una partida de reaseguro de par 10 menos $0.50 para proteger al Gobierno de posibles gastos catastr6ficos fuera de 10 normal.

Se conternpla . que esta partida baje en la medida que se aumente la cantidad de vidas. Cuando exista una cantidad de vidas considerable esta partida podria ser consignada contra el fonda catastr6fico del Gobierno, por la capacidad alta del Gobierno de poder asumir riesgos catastr6fi cos.

7.

Se conternpla una cantidad de reserva IBNR de par 10 menos $l.30 para la poblaci6n de 25,000 vidas iniciaJes. Esta cantidad representa un promedio entre Jas aseguradoras participantes en 13. Reforrna Actual.

8.

Se asume un 20(/'~ de incremento en costas de farmacia 'Oar 13. tendencia del merca.io. ,"'",delY;:;;:-se asume un ~50/0 de :'e.dtlCci6n en los misrnos COSlOS par el diseiio de ~:::::, :::::':2 :':~~T.?lJ~.\ For 1e tJlJTCl ur: sr;!(j :1:- aumento er. C,,:)SlOS de farmacia .

-

medicos

diferente

4.

.:1'...l'0

ajustes par nuevos servicios

actuarialrnente

can la reform a

de enfermedades

:'i.3c:.:si.jn de Resultados Operacionales del Proyecto ;:::'e21ost=-~lt:vo de Contratacicn .3 ~ ce dic.embre de 2003

= irecta

2._

Nuestra principal fuente de datos para realizar esta cornparacion provienen del ~nforffiC: Preliminar Sobre Resultados del Provecto Demostrativo de Contrataci6n Direc:a coe Proveedores para el mes terminado diciembre 3 L 2003, redactado y proporcionado por el TP"J._ COSVI.

TABLA I: Fondo Medico Operacionales Rengl6n Servicio PCP/HCO Specialists Hospital and ER Laboratory and X-Ray Pharmacy Other Medical Cost Claims Pool Reserve Costa Presupuestado Costa Actual Deficit/Surplus

e Institucional-

Comparad6n

Porcentual

Humana Presupuesto

Pr ovecto

Provecto

Presupuesto

Actual

612002

6/2003

12/2003

$5.50 $2.20 $9.90 $3.10 $9.60 , .. $00.71

$9.27 $4.33 $7.38 $2.25 $9.12 $1.72

$6.00 $2.79 $10.78 $1.73 $9.48 $.73

$31.01 $33.28 -$2.27

$34.07 $31.51 $2.56

$31.5 I

de Resultados

Diferencia % Humana vs Actual 1212003

Diferencia % Proyecto vs Actual 12/2003

9.1% 26.8% 8.9% -44.2% -1.3% 2.8%

-35.3% -35.6% 46.1% -23.1% 3.9% -57.6%

-

Regularmente las partidas presentadas en la Tabla I se clasifican entre dos tipos de fondos; -

Fondo Medico: Recoge riesgos referentes a PCP (Primary Care Physician), ginecologia, especialistas, farmacia, laboratorios, rayos-x, gastos PCP en hospital, gastos .sala emergencia en hospital, y otros servicios medicos en hospital.

-

Fondo Institucional: Recoge riesgos referentes a gastos de hospital, sala de emergencia, laboratories "High Tech", y servicios medicos ambulatorios.

lEn sistemas de ofrecimientos de servicios medicos "capitados" se parte de un presupuesto especificado a traves de la unidad basica de presupuesto "por miembro por mes" 0 PMPM.

4

Esta cantidad PMPM se negocia a base de 10s resultados de estudios de vidas a ser atendidas con e1 presupuesto PMPM negociado.

La cantidad PMPM Tab1as I y II.

negociada

se subdivide

en divers as partidas

actuaria1es

y 1a cantidad

como 1a presentadas

en 1as

E1 proveedor de servicios medicos se1eccionado se hace responsab1e de 1as partidas en el fondo medico e institucional.

El fondo primario para ofrecer servicios medicos es el fondo medico.

Para casos especificos de tratamientos medicos se utiliza el fondo institucional.

Tarnbien cuando el fondo medico ha disminuido significativamente se uti1iza el fondo institucional.

Cuando se ofrecen servicios a traves de la filosofia de "Managed Care" 0 "Cuidado Dirigido" las compafiias de seguros tienden a minimizar estos fondos 10 mas posib1e para maximizar 10s ahorros. El problema existe cuando se sobrepasa la minimizaci6n de estos fondos provocando que el margen de ganancia de 10s proveedores de servicios medicos se yea afectado.

Es imprescindible tener la opini6n educada de al menos dos actuarios capacitados y efectuar una negociaci6n de buena fe entre el proveedor de servicios medicos y la entidad aseguradora, en este casu 1a Administraci6n de Seguros de Salud (ASES) como "Alter Ego" del Gobierno de Puerto Rico (ELA), para que se llegue a estab1ecer recursos adecuados y razonables en 10s fondos medico e institucional.

La Tabla I presenta datos relevantes que nos ayudaran a evaluar el cornportamiento y rendimiento del Proyecto en los primeros seis meses de operaciori. Podemos trabajar con dos cornparaciones;

1.

Comparaci6n

entre la aseguradora

Humana y 10s resultados

del Proyecto

a 12/31/2003

Es importante sefialar que 10s renglones de servicios presentados en esta Tabla I representan 10s riesgos asumidcs por los proveedores de servicios, en este casu el Grupe AMSE. Cuando se observan 10s porcientos de diferencia en la primera cornparacion (Hurnana vs Proyecto Actual en la Tabla I) reconocemos un progreso asomoroso; a pesar que todos los porcientos de diferencia son porcientos de aumento se registr: un ahorro de $2.56 par miernbro por meso Se han manifestado disminuciones porcen.cul- s en los renglones de Laboratories, Rayos-X, y Farmacia. Pronosticarnos se :'e~istr:::- ':...rninuciones porcentuales adicionales en otros renglones de servicios hasta :::1~ ere do;':.i.ilio (it 2004. :=-Jer210S estimado un ahorro l)Ol- miernbro par mes no menor de :0 a, :1:1:: rar el periodo G.: prueba No hernos podido tener acceso a Jos date: scbre ~_ :.-:>'l!~;l~:~; :':-. .ie inversi o.re: ~:::J.:::.-~:::k con lc s fOl1:10 S asignados 3.1 proyecÂŤ. z: :---:':r

~

._~~:,.:.:.C;comcaramos ~CS resuitados c-:;'~:=:'~CC':: J'::'~ e. ~~?_~_ \-=-'.=5"'y'~I.:~_~ .cs .esult.ic ~- -.¡-:..cionales del pro yecto ai 31 LC C ..~:,=r:_1C~-::; ce -='C/:~. ocse:.-~-!:..~-..~_ ~:; airerenc: .. ¡='.,~-~-:::1[u2.1es mas elevadas, especialmente en los renglor.es ce servcios dentale ~'_~:c::;-t:l especial (catastrofica), reaseguro, y los incentives ;JClIJ. 10.: ?'':=? ESL~: ::':'::.::-eacias demuestran el potencial de ahorro generado PC[ e:.-~c proyect . ,::x":;l.:sivamenteen el riesgo asumido per el Gobierno de Puerto Rico (EL:\;. .1 .raves d. :-'\S:=:S.De hecho, las diferencias porcentuales entre 10 pronosticado por el TP.-_ ':OSV y 10s resultados del proyecto tienden a ser menores que las diferencias porcentua.es cor Humana. El riesgo de la cubierta especial tradicionalmente se acosturnbra sobreestima. no mas de un 10%, pero en este caso como se observa en la Tabla II fue dernasiado e: estimado 20.7% propuesto por Hurnana sobre el gasto actual.

TABLA II: Fondo Institucional Operacionales Rengl6n Servicio Mental Health Dental Special Coverage Education and Prevention Reinsurance Out of Network Claims Incentive Bonus for PCP

y Otros Fondos - Comparacion

Porcentual

de Resultados

Proyecto Presupuesto

Proyecto Actual

Diferencia % Hu ma na vs Actual

Difer encia % Proyecto vs Actual

$0 $4.90 $1885 $01.22

$0 $4.47 $/8.15 $00.25

$0 $3.61 $14.95 $0

$0 -26.3% -20.7% n/a

$0 -19.2% -17.6% n/a

$00.68 $0 $00.30

$00.40 $0 $0

$00.39 $0 $00.25

-42.6%

-2.5%

-16.7%

n/a

Humana Presupuesto

Desarrollo y Evaluacion de las Reclamaciones Pagadas al 31 de diciembre de 2003

Las reclamaciones pagadas corresponden a los pagos realizados por el administrador unico IPA COSVI a los proveedores de' servicios medicos en el proyecto, en este caso, el unico proveedor10 es el Grupo Alianza de Medicos del Sureste (AMSE).

Regularrnente las reclamaciones pagadas se analizan utilizando los mismos expuestosanteriormente y otros adicionales. Listamos estos renglones como sigue: 1.

2.

3.

4.

renglones

Fondo Medico Fondo Instituciona1 Fondo Especial 0 Catastr6fico "Lag" 0 reclamaciones ocurridas pero no reportadas al TPA COSVI

6

El "Lag factor" se conoce en la industria de seguros como la cantidad a pagar que no se conoce con certeza, pero es segura que se presentara en periodos futuros. Este "Lag" se interpreta como una cantidad a separar 0 reservar. Esta reserva sigue viajando a traves de 10s periodos en el futuro hasta cuando termine el periodo prueba del proyecto. Despues de este periodo prueba aun se seguiran pagando reclamaciones provenientes de este "Lag" 0 reclamaciones atrasadas hast a que se paguen todas las reclamaciones en un tiempo razonable. Este cornportamiento se conoce por el desarrollo de las reclamaciones pagadas. Este desarrollo depende de ciertos factores entre los cuales esta la naturaleza del riesgo y cuan eficiente es el mecanismo de pago de la entidad aseguradora.

Regularmente un TPA (Third Party Administrador, por sus siglas en ingles) tiende a ser mas eficiente en el pago de reclamaciones que una cornpafiia aseguradora tradicional.

Esto es asi porque el TPA se dedica unicarnente a administrar la operacion y no tiene ningun incentivo por concepto de inversion de la prima recibida. Consideramos acertada la acci6n de incorporar un TP A unico para administrar el proyecto y pronosticamos un desarrollo en el pago de reclamaciones mas eficiente y rapido para beneficio de 10s proveedores de servicios medicos.

La evaluaci6n de las reclamaciones pagadas esta intimamente relacionada con su desarrollo desde un punto de vista historico.

Para evaluar este desarrollo hist6rico utilizamos los triangulos actuariales.

Un triangulo actuarial asume que el cornportamiento futuro de las reclamaciones' pagadas depende del cornportamiento pasado 0 historico de las reclamaciones pagadas.

Para prop6sito de una evaluaci6n detallada hemos confeccionado un triangulo actuarial para cada uno de los fondos medico, institucional, y especial.

La velocidad del desarrollo de las reclamaciones pagadas tiene que ver con la naturaleza de cada uno de estos fondos. El fondo medico es el fondo que mas rapido se desarrolla porque es el fondo para atender 121 cubierta basica de condiciones agudas, luego el fondo institucional, el cual ayuda a· pagar la cubierta basica en la eventualidad de reclamaciones especificas.

Finalmente el fondo especial 0 catastr6fico es el mas lento en desarrollar porqlle es utilizado cuando se presentan reclan .aciones de naturaleza catastr6fica con alta frecuencia y/o alta severidad.

Estos tondos con sus respectivos grano cs areas operacionales: ~.lutpaLH'nt: : .ipital-. : ·'patient.

-spitale;

renglones,

segun hemos presentado,

Tiene que ver can todos los servicios "!"iell:::

que ver

COil

medicos

todos los servicios medicos

se pueden dividir en dos

ofrecidos

fuera de los

ofrecidosdentro

de los

.. e:~~J:~:·~:::·::.: ::'c:r:::::12.:-:'"!::1·~;~-:e: ~")::'ga:'<.::: e.. -:: ;l~'C'yecto 3.1 31 de diciernbre dt 20r:- ~.: ~ '~_ n-i?\'C~ :. :·"jLi-_~-:.·__'_·: -. ":~. ,..tL ]:.::'.( f... c:C'=~-:..:rL1c:c-l6npresent2.::"loS el G.e:(:;~·~.~>:. t.•

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~,~:,(:C_:J.S"Il ~L.C:1.2 .:»: ~ . t' ':'G~~GL·.sDeC~:..~l 1~

I

2".

Fondo Medico Fondo Institucional Fondo Especial Total

"7

.,q'" ..,..-, !

: ,-~"'.

{-:J

4~3,3S9.00

I

713,908.25 1,3Ll9,80098

los fondos "Inpatient" estan generando mas reclamaciones pagadas que los fondos "Outpatient", siendo el Fondo Especial "Inpatient" el de mas usa para el pago de reclamaciones.

Hay que investigar las razones para este cornportamiento.

Segun ha demostrado la experiencia de la reforma actuallos Fondos "Outpatient" son los mas utilizados, siendo los fondos medico e institucional los mas utilizados para el pago de reclarnaciones.

Esto quiere decir que, se estan pagando demasiadas reclamaciones contra el fondo especial, precisamente el riesgo que es asumido por el Gobierno de Puerto Rico (ELA). Recomendamos una auditoria detallada que ilustre la utilizaci6n de este fondo. * Aparenternente

A continuaci6n presentamos el desarrollo de los tres fondos "Outpatient" en los primeros seis meses del Proyecto;

TABLAIV Fonda Medico Pagadas

- Outpatient

- Trianqulo

de Desarrollo

2 25.57% 30.82% 46.91 % 53.64% 69.23%

3 62.61% 86.21% 91.00% 99.01%

'.l.',

de Reclamaciones

12/31/2003 Jul-03 Aug-03 Sep-03 Oet-03 Nov-03 Dee-03

1 0.04% 5.32% 2.63% 0.68% 5.16% 11.99%

4 88.18% 9501% 9804%

5 98.80% 9709%

6 100.00%

*

Nota aclaratoria: E1 cornportamiento de una tendencia de desarrollo adverso de las reclamaciones pagadas contra el fondo especial, se ha identificado como una subestimaci6n en el registro de encuentros. Posterior a este informe, se inici6 una auditoria sobre el registro de encuentros en el Proyecto para corregir esta desviaci6n actuarial. Dicho informe se cornpletara y sometera a la Legislatura como correcci6n a este informe en la fecha proyectada del 15 de abril,2004.

8

TABLA V Fondo Institucional - Outpatient - Trianqulo de Desarrollo de Reclamaciones Pagadas 12/31/2003 1 2 3 4 5 6 Jul-03 30.73% 1.92% 53.21 % 9640% 72.02% 100.00% Aug-03 24.25% 2.18% 8451% 90.82% 9346% 2.88% 26.22% 9640% Sep-03 48.22% 11.27% 5.08% 7145% Oet-03 1.07% 1206% Nov-03 762% Dee-03

TABLA VI Fondo Especial - Outpatient - Trianqulo de Desarrollo de Reclamaciones Pagadas 12/31/2003

Jul-03 Aug-03 Sep-03 Oet-03 Nov-03 Dee-03

1473% 7.77% 9.13% 5.13% 6.38% 6.96%

13.35% 30.59% 21.28% 39.75% 2843%

72.99% 71.91 % 81.07% 7648%

91.16% 87.08% 9901%

90.77% 97.09%

10000%

De acuerdo a l~s tablas presentadas hemos notado un desarrollo adverso en el fondo especial; aparentemente este fondo se esta desarrollando mas rapido que el fondo institucional.

Como habiamos explicado antes, el orden normal de los fondos en el desarrollo de las reclamaciones pagadas es medico, institucional, y especial. En este caso seria medico, especial, institucional.

Este comportamiento podria estar originado por las siguientes razones; Se estan llevando demasiadas reclamaciones contra el fondo especial cuando en realidad las deberia de adsorber el fondo medico 0 institucional.

Se han pagado reclamaciones catastr6ficas sabre 10 normal.

Existe una subestimaci6n de los fondos medico e institucional debido a datos incornpletos enviados por 10s proveedores al TP A COSVI, 10 cual implica una subestimacion en el registro de encuentros.

A continuacion presentamos meses del Proyecto;

el desarrollo

de los tres fondos "Inpatient"

en los prirneros

1'_~~BL}t\711 ronde M&dicc - In;:.o:isn:- iri2-!2'.J1:::¡ ci~ :::;SS2:"Oi!C de Reclarnaciones

?a9E<C2S

-,':)

-.

/{

seis

â&#x20AC;˘

Cc:-)2 Nev-OJ

o-c.o:

20.35% 28.:57% 2053% 40.08%

4d9C% ~6.72% 23.71%

M.

~

":1')

-::::

_:.~

:::.:'

:...<

-

89.59% 74.15% 74.45%

TABLA IX: rondo Especial

- Inpatient - Trianqulo de Desarrollo de Reclamaciones Pagadas

12131/2003 Ju/-03 Aug-03 Sep-03 Oet-03 Nov-03 Dee-03

19.31% 1825% 19.76% 21.66% 1.84% 13.29%

15.5-4% 38.64% 26.82% 24.75%

68.95% 58.84% 64.58% 64.13%

86<37% 88.97% 71.-+3%

98.10% 83.33%

10000%

25.73%

Eneste caso el des~ollo muestra una tendencia hacia 10 normal. Los fondos "Inpatient" se desarrollanen el orden Medico, Institucional, y Especial, de mayor a menor desarrollo. Nos siguepreocupando el hecho de que el Fondo Especial presente una alta severidad y/o frecuenciade reclamaciones.

Tratando de buscar explicaciones a este comportamiento del fondo especial investigamos el. comportamiento del gasto de farmacia. Notamos un comportamiento bastante estable y dentrode los parametres razonables.

Presentamosla siguiente tabla sobre los gastos aproximados de farmacia al 31 de diciembre de2003; Gastos de Farrnacia

Fondo Basico Fondo Catastr6fico Total

$ 1,399,024.04 $ 346,957.67

$ 1,745,981.71

El gasto de farmacia es quizas el gasto de mas crecimiento en cualquier sistema que ofrezca serviciosde salud. Un objetivo mayor de un proyecto de ofrecimiento de servicios medicos escontener estos gastos y mantenerlos controlados 10 mas posible. En el caso del Proyecto Demostrativo de Contrataci6n Directa observamos un desarrollo de este gasto bastante estable; mes a mes no exhibe tendencia a aumentar ni a excesos fuera de 10 cornun. El fondo especial0 catastr6fico presenta niveles aceptables imp1icando que el gasto de farmacia no es un factorrelevante a considerar en su desarrollo adverso.

]0

Proyecci6n

de Reclamaciones

Futuras

La proyecci6n de reclamaciones pagadas futuras esta estrechamente ligada alas tendencias hist6ricas de cada uno de los fondos anteriormente analizados.

Cada uno de estos fondos genera un "lag" 0 cantidad de reclamaciones que han ocurrido pero no se han reportado al TP A Cosvi. Nuestra intenci6n es proponer un estimado educado del total de reclamaciones futuras al 1 de julio de 2004 cuando se han desarrollado por 10 menos el 90% de las reclamaciones generadas por el Proyecto en su periodo prueba.

De continuar las siguientes

las tendencias proyecciones:

de reclamaciones

TABLAVII Outpatient Fondo Medico Fondo Institucional Fondo Especial Total

Inpatient

pagadas

Proyecci6n AMSE

s 1,308,356

s 596,279

$ 777,047 2,681,682

s

Proyecci6n AMSE

s 498,909 s 969,221 s 1,677,970 s 3,146,100

Fondo Medico Fondo Institucional F ondo Especial Total Farrnacia Fondo Basico Fondo Especial Total

Al esi..blecer que a 1 de

segun las hemos analizado

Proyecci6n AMSE

s 3,293,855

$ 984,634 4,278,489

s

presentamos

Proyecci6n Family Group $296,934 $133,940 $176,746 $607,620

Proyecci6n Family Group $104,972 $178,440 $199,005 $482,417

Proyecci6n Family Group $742,335 $222,700 $965,035

estos estimados de reclamaciones pagadas hay que tener en cuenta el hecho de l1,fZO de 2004 entraron al Proyecto 9,400 vidas adicionales en la region noreste

(Carcma). (:"::::':.2 con un presupuesto aproximado de $18,445,056 + :;;2,91~.C)CJO = ,856 pa.r ~ ~!~:¡icl:~(. it un afic de prueba. Teniendo en consideracion las proye::;.:-i'J:l~~ .C~:.5 :2.~:-__ .. -: :-:::~J:-~5elllcl.!¡1al menos el S5 de lQS gastos totales predecimos ~~'_l:':'0_

vecto

C

/L

i

CERTIFICACION

ACTUARIAL

Este estudio actuarial para evaluar el comportamiento actuarial de!

Proyecto Demostrativo de Contratacion Directa fue realizado con la mas estricta metodologia y juicio actuarial. Se han aplicado los conceptos y practicas actuariales establecidas por la Academia Americana de Actuarios, la Academia de Actuarios de Puerto Rico, y Ia Asociacion Internacional de Actuarios para asegurar unas conclusiones razonables para todas las partes. Certificamos Ia validacion de los datos utilizados y la conclusiones presentadas.

Atentamente, : ~

t

t i'./

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-":~:;'-&Y(J( !~\ ..,1 ~A.~

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! C;~

Jose M. Perez Diaz, MBA, MIAA, MAAPR, FLMI RR6 Box 11363 San Juan, PR 00926 787-283-6148

JOSE M, PEREZ DiAZ, MEA, MIAA, MAAPR,

FLMI

DOC;UMENTOS DE APOYO AL INFORME SOBRE EL DESARROLLO ACTUARIAL DEL PROYECTO DEMOSTRA TlVO DE CONTRATACION DIRECTA AL 31 DE DICIEMBRE DE 2003

_

1

_

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,I

__

. ;.

-

-.

_. --

___

,

.1

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INFORME PRELIMINAR SOBRE LA SITUACI6N FISCAL DEL PROYECTO DE C.ONTRATACI6N DIRECTA CON PROVEEDORES AL PERioDO FINALIZADO DEL 31 DE DICIEMBRE DE 2003

CO OPERA TlVA DE SEGUROS DE VIDA DE PUERTO RICO, COSVI 30 DE ENERO DE 2004

30 de enero de 2004

RESUMEN EJECUTIVO PROYECTO DE CONTRA TACION DIRECTA CON PROVEEDORES REGION SURESTE

EI siguiente Contrataci6n diciembre

Directa de 2003.

Financiera Seguros

Resumen

con Proveedores Para prop6sitos

preliminares de Salud

Ejecutivo

para

la situaci6n

para el periodo de analisis,

el Grupo

de Puerto

explica

Medico

Rico, ASES,

sequn

financiera

del Proyecto

de

del 1 de julio de 2003 al 31 de

se incluyenlos

Estados

AMSE

la Administraci6n

y para

sus respectivas

de Situaci6n

cubiertas

de

y riesgos

asociados.

EI Grupo

de Medicos

Alianza

de Medicos

del Sureste

comenz6

operaciones

en

, el Proyecto

Demostrativo

el 1 de julio

actualrnente

administrada

par la aseguradora

20=:3

(6

meses

aO"linistraj2s ei~~ibilidad

se \1

de

administraci6n).

estima

~ac~uraci6n

en 24,017 de

los

y ha estado

Para

operando

Humana, dicho

beneficiarios beneficiaries

hasta

periodo por

que

mes

en la Regi6n

Sureste,

el 31 de diciembre el

promedio

sequn

comprenden

de

de

vidas

los

archives

de

los

P'Y::'::;!::-'s

'-,c

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-~ :::

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perdida ce <--

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:. ...:

..." . ....;

-

93.16% de la prima total contrata. Se asume para orcccs ;tc.; ce deter-ur-ar

...

los gastcs relacionados

.

a la operacion administrativa

(

del grupo que e: 100% del

presupuesto para administraci6n sequn contratado se incurre al 100% de la cperaciori mensual. Prospective,

el grupo medico debera proveer

informacion financiera

que

sustente este supuesto. Igualmente, la partida de promoci6n y educaci6n en salud asume este mismo supuesto en los estados presentados en este informe. Sequn el c.

contrato, trimestralmente, la Administraci6n es responsable de determinar la efectividad de dicho programa y evaluaci6n de su implantaci6n para prop6sitos de liberar de sus fondos una partida retenida por este concepto en los estados de la Administraci6n

-

estimada actualmente en $34,741. Luego de haber establecido

y

las correspondientes

reservas y actualizar las corridas de pago al 31 de diciernbre de 2003, se presenta un sobrante estimado -

en $119,125.09

0

el 2.44% de

18

grima coo1ratada total. Es

importante serialar que sequn el modele de contrataci6n para el grupo, hay un ajuste en el desembolso

del capitation3

mensual realizado por el grupo

medico

para

prop6sitos de retener una reserva, la cual sera compartida al final del ana contrato con los proveedores primarios. Este estado asume que actualmente el grupo desembolsa la

--

_-----

- ._- - ..-

_ ..

.----.,.

cantidad de $6.00 por beneficiario por mes a los proveedores primarios contratados

Las reclamaciones incurridas incluyen reserves estimadas para los fondos tanto medico, institucional y un fonda adicional de operaci6n contractualmente lIamado "performance bond". Estas reservas ascienden aproximadamente a 25% del costa total del proyecto.

3 Cantidad mensual desembolsada por la Administraci6n al grupo medico para el pre-pago de los servicios primarios alas beneficiarios 2

3

sequn el nurnero de beneficiarios

asignados por contrato y en acuerdo con las gufas

establecidas

EI resto de la cantidad desembolsada

par la Administraci6n.

que se estima

en $2.02 par beneficiario por mes se retiene en un fonda cornun" para ser compartido al final del contrato como incentivo por el buen manejo y control de sobre-utilizaci6n

de

los proveedores de acuerdo a la experiencia del grupo en conjunto.

La hoja de balance muestra los activos y pasivos desarrollados

por el grupo

medico durante estos primeros 6 meses de implantado el proyecto. Debemos destacar que las cantidades actualmente contabilizadas como cuentas de efedivo se encuentran bajo la custodia de la Administraci6n que los desembolsos medicos yrimarios la campania

dentro de la relaci6n contractual con el grupo, ya

y pago del "capitation"

y reclamaciones

son autorizadas y procesadas dentro dela

contratada para la administraci6n

relaci6n contractual

de la Administraci6n.

Los sobrantes mensuales

fondcs son retenidos par la Administraci6n mismos,

con

de esta cubierta (TPA), la Cooperativa

de Seguros de Vida de Puerto Rico, COSVI, y desembolsadas cuentas

fuera de la red de

directamente

desde las

sequn el cuadre de dichos

hasta que se liquide el cuadre final de los

el cual se proyecta luego de 120 dias de finalizado

el contrato sequn las

clausu las establecidas entre la Administraci6n y el Grupo Medico AMSE. En e! anejo nurnero 3 se establece

la distribuci6n

del d61ar prima sequn la

2~'::;Jurad:Y2 ~-UrTi,o:tacontrato con los qrupos que actualmente :=10

conforman ,LJv1SE para

2C)='2. ::.. es:a distribucion se cestaca el hecho de que para el arc -=jric!i:::a:ic ,-. 'oJ

~-.

,.~ , __

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.J __

_-,__I ~

__

<

-

- ..â&#x20AC;˘...â&#x20AC;˘. -

'#

es.cs p,;~eros croccsitcs

12 :-2S2012. ES:2 ces arrollo sere -<:r:>.:re2dc

meS2S inciuyendo

de poder estabtecer

resto del periodo

contratado.

la credibilidad Podemos

estadistica

observer

presupuesto de hospital y salas de emergencia, estabieci6

al inicio

del Proyecto

previas de Humana

en la regi6n,

ahorro significativo

en

este

-~-,

de esta

:~!¡2:::S dcrcF=

como una diferencia

siSjr-ificati:;

ya que parte de la contratacicn

fue significativamente

afectada

-:;!

el

qi.e se

por ccntratacicnes

10 que contrast6 con la intenci6n de poder obtener un

rengl6n

no obstante

el resultado

positive

bajo la cubierta

especial

hasta

este

momento.

EI estado de situaci6n presenta para prop6sitos

de establecer

100% del costa contratado encuentra en un 86.02% importante

serialar

presupuestarias

que

de la Administraci6n

el costa total de ambas cubiertas

para la cubierta para la ASES, para

el Proyecto

medica.

prop6sitos

de

de Contrataci6n

deficiencia en prima, el cual cubre la diferencia para la regi6n sureste

y el presupuesto

acurnulara en libros y se reservara mismo sequn el desarrollo

Directa,

en

disponible

0

5

el

lncurrida

se

de la reserva.

Es

las

entre el presupuesto para el proyecto.

bases

un ajuste disponible

de

actual

Dicha partida

se

para luego reversar

el

pueda determinar

sobrante.

mismas

se determin6

hasta el final del Proyecto

del costo y credibilidad

de las mismas y el presupuesto

comparar

disponible

incluyendo

La raz6n de perdida

luego de la determinaci6n

(anejo 4) se

el nivel adecuado

EI presupuesto

disponible

para el Proyecto

(pmpm), que equivale

por mes

presupuesto

actuarialmente

Demostrativo

(24,017)

beneficiarios

en

aseguradoras, variables

al Proyecto

Otro

en promedio

la region

cuando

que la poblacion

punta

financiamiento,

presupuestado Aclualrnente,

durante se

y condici6n a resaltar

la cual Ie fue serialada de interes

en las cuentas para el ingreso

adicional

a $67.86,

0

EI

sea, un 6%

Esta diferencia

los beneficiarios contratado)

en

2002-2003.

del Proyecto

versus

la contrataci6n

el resto

anual

hornoqene

no

con

de las

as con respecto

a

social. es

el

hecho

de

a la Adrninistracion

que genera

de

a

por beneficiario

la region

ana 2003-2004.

caracteristicas

la custodia

de la Administraci6n

propositos

para

el periodo

presume

a $63.84

asciende

asignados

representa

importante

EI ingreso

Demostrativo

Demostrativo

los presupuestos

de vida, morbilidad

propuesta.

negociada

de la region para el ana fiscal 2003-2004

mas que la tarifa asignada equipara

a la tarifa

asciende

del proyecto

foridos

se .puede

desde

otra

al aumento adicionales

estimar

fuente

el momento

de los fondos

contribuye

inyectar

levantar

de de la

del Proyecto de ingreso al

no

programa.

en $5,844.47

durante

eSt:': periodo.

Sequn /='2-:0

Jj:)

ei desarrollo

es de $4.0? una vez estabiecidas

:~l:JortantE- 5e:",=-::if

::~â&#x20AC;˘. , .I:;:

de la cubierta

que c, ores.ipuesto

.â&#x20AC;˘.... '

- .

--

especial,

el sobrante

las reservas

estimado

durante

de las reciamaciones

de 13 partida

para

servicios

incurridas. dentales

,--. -

....

este

ha

1.-

-

"

"

â&#x20AC;˘

-

"0,..-"_

-

.. i

,- -:il.1len, bie

--' cen d'ien t e una queca ,

8lC:iL.'; :;! programa misma asciende

a

de ecucacion

y prevencion.

durante

Demostrativo

el periodo podemos

para la Administraci6n

en cuanto al resultado

financieros

enfatizar

del Proyecto

meses del proyecto mejora en

incrernentara prop6sitos

la administraci6n

y operacional

Proyecto Demostrativo. en el cual se incluira datos disponibles

del

servicios y encuentros

y tipo

interesados sequn

primeros una

del Proyecto

la madurez

para

conformar con grupos financiera

que

y

credibilidad

de

los

que

en el proyecto

planteado

en

}:.-::C:: :2

con

sequn

medicos

estadisticos

y

los primeros

12

areas

la Administraci6n

en el infarme

el analisis

pueda

propuesta a febrero

de incrementar

de costa

de

a su capacidad

a la

para prop6sitos

como Es

e identificar

de acuerdo

el

31, 2003

datos

la contestaci6n

sera complementado

7

positiva

a diciembre

tendencias

contrataci6n

reportados.

- \:;

de adrr.inistracion

en que se acerca

de establecer

conjuntamente

6 meses

de los fondos

datos a 7 meses del proyecto mismo

::;'J!':-::;'~2do

tendencia

a ingresar

Este analisis

~-

.

tanto para los grupos

en la medida

de

aruoo ~ .

por meso

establecer

preliminares

2i .

EI prescpuestc

de estos

resultado de los datos

importante

-' ii:C2rrLlVO " i'::~

$.25 de dolar par beneficiario

En conclusion, del Froyecto

tid-2 :-',..)20.;

-=,

par

linea

del 20 los de

ANEJO I

ALIANZA MEDICOS DEL SURESTE Balance Sheet December 31, 2003 and November 30, 2003 Unaudited ASSETS Current Period . Current assets: Cash Restricted Reserve Cash Retention Bank account Operating Accounts receivable Accounts receivable Educ & Prevention Total current assets

Previous Period

433,431.86 18,345.37 513,597.56 76,605.57 34,741.00 1,076,721.36

344,857.52 18,345.37 760,122.57 76,605.57 28,944.25 1,228,875.28

0.00

0.00

Fixed assets:

Other assets: Medical incentive pool and bonus payment' $

LIABILITY

2--'9_0-'-,::>_-7_7_.3--'0 0_.0_0 290,577.30 0.00 1,367,298.66 s 1,228,875.28

AND SHAREHOLDER'S

Current liabilities: Accounts payable UM Fees Agegate Reserve for A & H Basic Fund Agregate Reserve for A & H Institutional Accrued Expenses ,L.ccrued state income tax pay.

'I u:al current liabilities

EQUITY

34,789.20 671,371.40 334,706.58 179,482.86 27,823.53 1,248,173.57

0.00

To ..::

-

',:'

.: ..:,..1

S _

__<

28,992.45 497,445.51 433,956.00 149,571.63 20,725.68 1,13Q,75~.Z7

L.~iG

·iL":

__ •

_

.

'4'_

~

.,

..•

~-

.l.c.,~.J

:..!4.~~'i':

Budget -f:'D

Current '/-:'D

Benefits

Y-:D

4,873,382.83 4,373,382.38

4.736.: 60.00

:s

Y3.32

~,736, Iou.JQ

:5

.33.J:

1,155,189.JO (290,577.30) 255,182.55 1,048,401.84 171,368.51 12,900.00 1,366,044.18 487,275.77 334,706.58 4,540,491.43 333,391.45 93.16%

1,247,520.00 0.00 531,300.00 1,091,580.00 285,660.00 0.00 1,246,140.00 0.00 0.00 4,402,200.00 333,960.00 92.95%

S S S :5 S S S S S

179,482.86 34,783.50 214,266.36 119,125.09

177,540.00 34,980.00 212,520.00 121,440.00

0.00 119,125.09

0.00 121,440.00

P::iJ:

PC? : RCO Capitation

Risk Pool Amo rtizutio n

Specialists ~ ER Laboratury & X Ray Home Care Pharmacy Benefit Paid under A & H Basic Fund Benefit Paid under A&H Institutional Fund Hospital

Cross Benefit Loss Ratio

Costs and expenses: Administrative Administrative

Expenses Expenses UM

Surplus (deficiency) from operations Other

P!'Yf!?~f: Cur+ern

$

s

s s $

s

3.02 (2.02) 1.77 7.23 1.19 0.09 9A8 3.38 2.32 31.51 2.31 93.16%

1.25 0.24 1.49 0.83

income and expenses:

Surplus (deficiency) before other a mortizations

0.00 0.83

Provision for other arno rtizations: Net surplus

(deficiency)

for period

Net surplus

(deficiency)

for period

0.00 119,125.09 $ %

2.44%

0.00 121,440.00

s

0.00 0.83

2.56%

Notes to Financial Statements: ANSE is a Contrated Providers Organization as defined by Law 105 June 19,2003 THE ADMINISTRATION enter into a direct contract with ANSE to provide services for part of the SouthEast Region starting July 1, 2003 The period for the services to be provided are contracted for a 12 period month ending June 30, 2004.

ANSE will be taking the administration for the Basic and Institutional Fund.

The ADMINISTRATION will be taking the risk for the Special Fund.

COSYI will be doing the administration of the Demostrative Project as a Third Party Administrator contracted by the ADMINISTRATION This results represent the experience of utilization for the first month of the contracted period.

Revenue Recognition- Per Member Per Month income for ANSE is based on contracted premium The budget for this Demostrativc Project was based on the per member per month for June 1,2002 throu July 30, 2003. THE ADIYIINISTRA TION '!lid not match the budget for the Demostrative Project with the negotiated increases of aproximately 9% for this HealthCare Region Benefits Paid- Includes claims paid for the period plus incurred but not reported claims dministrative Expenses- based on the membership for tbe months and the contracted fee with ASES Surplus (deficiency)- comparison based on the budgeted per member per months for the period and actual per member per month incurred

i '

"',

'II

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L',l1 j 0'"

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Distribution

,111,11,1'1",",11Pteru iu m

., II,

, ',i""lndillg . i

Iii' 1:: l'lll

GII:lPIJ11!l,

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17.74% $ 7.09% 31.93% 10,00% 30.96% 2.29% 000% 100.00%

"I,i/,lljnn:

::'lU2-2UIl5 up

to JUlie

;llll'niud

estimated

1'I,1Il!

;qL1J

30, 200]*

at 419,760

Distribution

ANEJO III Pilot Project

Desmostrative Project Premium Distribution

3ii[] PMPM Amount

Premium

I'

C0

'

I

I;

lli

2003

2002 IIurnana Premium

1

0

and Budget Comparison for Demostrative Arroyo, Patillas y Maunabo)

l recember

";',-,I '41:1

d (' ,T idad c P u crt

5.50 2.20 9.90 3.10 9.60 0.71

2003 YTD Actual Costs

I$

12 months % of Premium 27.01% 12.62% 21.50%

6.56% 26.57% 5.01% 0.00%

% of Premium 23.36% 8.12% 31.42%

PMPM Amount

s $ $

$ $

s s

9.27 4.33 7.38 2.25 9.12 1.72

$

31.01

$

33.28

$

31.51

s

(2.27)

$

2.56

99.27%

PMPM Amount

s

5.04% 27.62% 2.13% -5.88% 91:81%

34.07 •

34.321

8.02 2.79 10.78 1.73 9.48 0.73 (2.02)

$

31.51

-

â&#x20AC;˘......

--

--I)

,-- /-.

-,-

._./.... __ .. \~_. '__ i .-~

.-

Unaudited ASSETS Current Period Current assets: Cash Accounts receivable Prepaid expense & deposits Ace. amortization prepaid expo Total current assets

Previous Period

2,257,803.45 300,185.56 400,000.00 (198,999.66) 2,758,989.35

2,005,763.57 250,101.64 400,000.00 (165,666.33) 2,490,198.88

0.00

0.00

$

LIABILITY

AND SHAREHOLDER'S

Currentliabilities: Accounts payable AlP Educ & Prevention AMSE AlP Cash retained AMSE AlP Intercompany Accrued county income tax pay.

Performance Bond Reserve AMSE Special Coverage Total current liabilities

0.00 2,758,989.35

s

0.00 2,490,198.88

EQUlTY

181,296.22 28,944.25 18,715.07 617,101.64 17,112.36 344,857.52 1,172,098.93 2,380,125.99

331,140.19 34,741.00 18,715.07 667,185.56 25,733.40 433,431.86 1,039,497.03 2,550,444.11

Long term liabilities: 0.00

0.00 Shareholder's equity: Surplus (Deficiency) for period Total shareholder's equity

110,072.89 110,072.89

208,545.24 208,545.24 $

2,758,989.35

...

.J)

2,490,198.88

ANEJO V

ASES - MODELO CONTRATACION DlRECTA Statement

of Earnings

For The Year Ending December 31,2003 Members

Month

144,102

YTD Reven

Premium

Funding Revenue

Premium

Benefits

Reserve

Paid: Insurance Premium Specialist

Premium Defficiency

4,821,324.88 300,185.56 387,556.20 626,667.97 24,056.73 12,551.00 331,772.14 519,576.12 55,585.60 542,729.24 265,317.32 7,887,322.76 1,281,659.81

Reserve

Home Care Pharmacy Dental Reinsurance Benefits

Paid

under

A&H

Spec

COy In patient

Benefits

Pai?

under

A&H

Spec

COy Out patient

Gross

Benefit

Costs

and expenses:

s

63.83

s s

$

2.16 65.99

$

34.32 2.16 4.79 5.58 4.79 0.79 2.20 4.47 0.40

s

s

s s

s s S S

s $ $

Bunk

charges

Adm.

Fee TPA

Aom.

Fee MC 21 PCD

Surplus

deficiency)

121.13 807,384.11 66,609.67 874,114.91 407,544.90

and errors

from

operations.

s

s s

s S

s S

S

s

$

:5

s

s 59.50 6.49

S S

R6.021Y.1

$

:5

90./7':;',

s S

5.07 0.38 5.45 1.04

0.00 407,544.90 S

0.00 1.04

S S

33.46 2.08 2.69 4.35 0.17 0.09 2.30 3.61 0.39 3.77 1.84 54.73 8.89 R6.02"/',

:5

S

61.50 0.04 2.08 63.63

S

0.00 5.60 0.46 6.07 2.83

S

0.00 2.83

$ $

S

inr ome and expenses:

Surplus

.ucficiency)

before

other

amortizations

ir» for o the r a rno rt izution s: Prepaid

Expo Amort.Set

Net Su r : as (deficiency)

N01~,

YTD

YTD

8,862,952.54 5,844.47 300,185.56 9,168,982.57

PCD

Hospital & ER Lab & X Ray

Pruvis

Current

u e: Interest

Other

PMPM

PM PM Budget

Current

lt

Up

for period

198,999.66 198,999.66 208,545.24

S

1.38 1.38 1.45

1.42 S 1.42 S (0.38) S

$

.na nci al S~i1t~m:;I,:s: :::ontratec

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as d efined by Law lQ5 June

Organizatior.

.. into 2. direc: ,C'

:i;o"Jidel.J

19,2003 con true: witr: ANSE tc p ruvic e services

ar e co nrr actcr

"u: :.:::~ p-.::-i'Jc

.. :--:ltior. iur HE b:.!:ii.: ~::.( lr:5tiliJ:iu!,:,.\

rno n th t·n:lIf!6

f o r na:: JUlie

0; th e SourhEas: 30; 2UO-<.

;UfIC.

£...c rnin is:,.: H,:

-:0: ~:

Regiar.

sturting

JLl

Cooperativa de Seguros de Vida de Puerto Rico

A 1'11,1< • ,'!

Puerto Rico Health Reform Premium Distribution and Budget Comparison for Dernostrative SouthEast Region- (including Guayama, Salinas, Arroyo, Patillas y Maunabo) FLOOR PREMIUMS- For July through December 2003 Budget

Premium

:

s

Members: Avg

Pilot Project

25.95 24,017 Desmostrative

Project

Premium

2002 Humana

I$

% of Premium 0.00% $ 18.88% 72.64%

Description Mental

Health

Denial Special

Coverage

Education

& Prevention"

for PCP

4.70% 2.62% 0.00% 1.16%

HCO Capitation:

100.00%

Reinsurance** Out of Network Incentive Subtotal HealthCare

Bonus

Claims

Cost for the period

Surplus(Oeficit)

contract

2002-2005 up to June 30,2003*

* Total members during contract ** Up to December 31,2003

period

estimated

at 419,760

Premium Distribution

2sm

PMPM

% of

PMPM

Premium

Amount

0.68 0.30

[$ ~_~~-='~~:;"l

12 months

Amolll1!

4.90 18.85 1.22

2003 YYf, AC:\I~I ( '",."

Distribution

0.00% 17.23% 69.94% 0.96% 1.54% 0.00% 0.00%

% of

$

4.47

$

18.15 0.25 0.40

$

-----------89.67%

25.95

s

20.76

s

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5.19

$

LJ.L I

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Premill!!l

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Aida 155 I, Suite 201, Urb. Caribt San Juan, P R. 0092e.

Tel. (787) 999-950C

13 de febrero de 2004

Litz Principe Gerente Proyecto Contratacion Directa Adrninistracion de Servicios de Salud Estimado senora Principe: Segun solicitado par usted, adjunto el resultado de la operacion del Proyecto Demostrativo de Contratacion Directa durante los primeros seis meses comparado con e1 presupuesto asignado a cada linea de servicio.

Como pcdra observar 10s resultados son favorables aunque no toman en consideracion 1as reclamaciones incurridas pero no pagadas (IBNR) de los meses de noviembre y diciembre.

No obstante, nos sentimos bien satisfechos con e1 trabajo realizado porque hemos logrado exito en varias areas bien importantes: o

Acceso a servicios del medico primario mediante nuestro modelo que ata la disponibilidad del primario ala cornpensacion del mismo.

o

Hemos incrementado la satisfacci6n del paciente al no haberse generado ninguna querella hasta el momento, que es uno de 10s parametres mas importantes cuando se evalua la calidad y 10s resultados de 10s servicios que se han provisto.

o

Se ha mejorado considerablemente en 10s servicios que se ofrecen en 10s hospita1es al haber logrado contratar una buena cubierta de guardia de medicina intema, pediatria, ginecologia y cardiclcgia.

c

Retencicn en Ia mernbresia, aun con las limitaciones que presupone cornpetir c:.)n una aseguradora tradicional y en till proceso de cambio al modelo que he: C\ .' ciao durante aproximadarnente diez (10) aDOS.

u

::,:': l,.eil logrado conrra.aciones preferenciales con proveedores del area C;~:' ~;2.:-. :--=-:; .. : ado el: un in::.-er:l:;:;1c_ er, el acceso y la c2..iiG.2.G. de servicios que ::;:-::": ~.

LA ALiANZA DE ~'IElJICOS D~L SUll£STIL BUDGET CO~IPARISON \'S ACTUAL HESUL 1'5 ron TilE SIX MONTHS ENDING OECE~IUE\( )1, 100)

Aug-O)

JIII·O)

I

I

FUlid Bcnctlciurtcs

Budget

Actual 23,347

23,3'17 f\'lcclil:al

Budget

23,347

Sep-O] Aclu3\ 23,037

2),037

nudge!

2),037

Oel·03 Acllial 23,101

23,101

Dlltlgcl

23,101

2),424

1 ;~.~

·Nov.Ol A(ltlaJ 23,Q2<l

Ulltlgd

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23,lSI

23,.124

23,181

'i'

B,I)/

2),1'1

1I

"J,I"

r ,

FUliu

Pnrnury Care Physician

140.08200 94,182.64 186,77600 35,95438 18,911 07 475.906.09

Specialist Referrals Ph,IITIl<lCY

Laboratory X-Ibys Subtotal !,vledh:;11 Fuur!

s

140,082.00 53,00456 216,348.18 28,383.83 19,53201 457,35058

s

Il8,222.00 92,9)2.09 184,296.00 35,476.98 18,659.97 469.587.04

s

138,222.00 52,99453 220,994.])

32,512.84 31,122.61 475,846.)1

s

138,606.00 93,19027 184,808.00 35,575.54 18.711.81 470,89162

s

138,606.00 49,254.99 243,71 J32 37,675.62 34,529.54 503,779.47

s

HO,544.00 94,493.26 187,392.00 36,07H6 18,97J.44 477,47566

s

140,544.00 63,084.10 248,158.43 32,637.29 40,67596 i25,099.78

s

139,086.00 93,51299 220.219.50 35.69874 18.77661 507,29384

$

139,086.00 50,01161 207,850.58 19,356.03 19,12946 435,433.68

s

138,90600 93,39197 219,9300 35.652.54 18.7523 I 506,637.32

I )8.'.1·j1

Ij(J

-10,112

·15

2iJ,:D6(,~1 7 ,7~18 CIl 3,274 00 40)j[J")'(j]

l: t;~5".·ILI', :; •..1,

,'II! ..1

1.1~'.,~C ~ I';. 1".1 : I ~ /, .

!

- L~~·ltj:,-\

I

.-

Instilulionall,'ulld Hospital Services Emergency Room Services Subtutull nstitutionat Fund Euucutiou

& I'r eventiun

Administr-ative Total

Services

Capuarton

Incorrect TOI,11s 1'1"11'1\1

claims deducted

157,78384 113,22378 108.3)008111.63288 266.11) 92 22'1,856.66

155,688.80 106,89168 262,580.48

169,529.8~ 11~,937.12 284,46696

156,121.33 107,18B.64 263,309.97

127,563.)8 133,5J0.2~ 261,09362

158.304.23 108,687.36 266.991.59

174,]82.50 96.55528 270,937.78

127,727.31 IOI,764.5~ 2"9,491.90

52,4~'1 90 47,38360 99,828.50

1.J3~ uo 17,2!2.~.

I S,3 nun

127,562 01 101.6)289 229,19490

g.,., __ ~·:' I.' I : , ,:-

23,347.00

ll,347.00

2),037.00

23.03700

23,101.00

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Difference

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534,905.84 1,139,203.58 l31,244.24 132,644.32 1,937,997.98

308,692.24 1,350,301.44 158,363.63 148,263.58 1,965,620.89

226,213.60 (211,097.86) (27,119.39) (15,619.26) (27,622.91)

1,127,873.42 706,885.83 1,834,759.25

638,482.40 521,074.12 1,159,556.52

489,391.02 185,811.71 675,202.73

s 3,772,757.23

$ 3,125,177.41

Beneficiaries Medical Fund Specialist Referrals Pharmacy Laboratory X-Rays Subtotal Medical Fund Institutional

12/3112003

Fund

Hospital Services Emergency Room Services Subtotal Institutional Fund Total Capitation Incorrect claims deducted by TP A

s

201,388.76

201,388.76

Totals

$ 3,772,757.23

s 2,923,788.65

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22.44

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Informe Ejecutivo para la Junta de Directores de la ASES para el periodo finalizado al 29 de febrero de 2004

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""Trasfondo Modelo de Contrataci6n Directa ~,Situaci6n Actual . Modelo de la Red de Proveedores .:Expansi6n del Demostrativo .Aspecto Fiscal }:Proyectos de Investigaci6n ,",Estudio Estad fstico ,. Estudio de Grupos Focales ~~Retos y Oportunidades * Preguntas ;;1

d:S1'!lW:Ii;'~:·.f.-~'&Lb·Ji:-';;:~A}::;s,:a~~!t:r~~;~j~i~~~~~{:i,:cl'~~~~.tlli~~!l.:it.~j7~t~t'~~t&i~t:i~2t~igfi1J..¥::·1~jjt~t~:t:(i;·:£i.:Ii;ill·~~:'~·'';'~;::'~~~~~I-~:; ..:.:j •.•l:i.--,·;l:,ll~:t.-'o;.:-.i.::J..:.~.:''l.1.L~..:,~ ..:.:.tl..~"i..';:4;:~_ •• -,~,,;t.;;';·';';";~:~""'''''''1.~,,~,~·

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l.oy 72 aprobada el 7 de septiembre de 1993, :;c.~~-JII n en mendada:

Ley 105, aprobada en julio 2002 Ley 334, aprobada en diciembre 2003

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" Establecer modelos dinarnicos, flexibles y costo efectivos de cuidado coordinado que permitan: , Distribuci6n mas adecuada de la responsabilidad del medico primario.

-:;Reducci6n de costos ~"Mayor responsabilidad del beneficiario sohr.. (: usa del plan. .: Mejores controles sobre el natarnonto !T){;{ll{)' que recibe el beneficiario.

-~'tt}at;~:~liH~~;;:02i! ..TI~k~1t:~~1~~~m'''i!!.-';j\&~~f}~:1~t'41~~'m~~.~1f$.~~~~!'~1t.I1i~f5!.t;jJX~l;F;liMrf~I~r~~1r;i~~·:r~j~$:~"!W'~;!rif:"i'!:~j~&1Wi~.U:~;D1:m;t~~r~i~"'{·~'Jl~:~. ~ ..~~\ ~:':':~.;Ni:.~l'';'" ~V!.:"~':'" ";""":":;<:. ;••.•. ,. :;/'';',1 .:.; ;"

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F~statJlecer contratos con aseguradoras para quo adjudiquen la procesabilidad de pago por : ;.(:fVICIOS.

; Informar cada seis meses el estatus del proyocto a la asamblea legislativa.

Considerar transferir al proveedor de sorvicios de salud el % de d61ar prima c1estacado al fondo medico sin menoscabo del mismo por factura 0 cargos relativos a los 1,.dnJs renglones del fonda medico. 'i'

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.;)'Establecer en los contratos aquellos mecanismos para garantizar acceso, calidad, control de costas y utilizaci6n de los servicios. :~Protecci6n de los derechos de los beneficiarios y proveedores participantes.

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: ':~~;-;considerara negociar tarifas con los grupos .:.icos de apoyo a base de metodos de pago par ..'~vicios rendidos 0 pago per-capita, teniendo en su d)(:r Iondos de administraci6n y reservas para ':;lurliSjuar ftuctuaciones de pago l'

:/\:-)[~.Spodra organizar

alianzas y conglomerados de :i ;]h}ficiarios con el fin de representarlos en la ';r;!Dociaci6n y contrataci6n de los planes de salud. ,.

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puertorriquena

,~ASES neqociara y contratara directamente con proveedores de servicios de salud aquellos servicios do salud que estime conveniente, considerando la capacidad de estructura de estas. :s,No pcdra contratar con organizaciones de servicios de salud que tengan intereses econ6micos directa 0 indirectamente con otras organizaciones de salud, excepto con aquellos grupos primarios que cuenton COI servicios radiol6gicos en sus facilidades. i

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, Dosiqna al Director Ejecutivo de la ASES como el umcionario encargado de evaluar y contratar los grupos medicos que deseen contratardirectamente con la ; l ~j0

11C I a .

Dispone que la ASES establezca mediante '-C)DI31l1entolos distintos modelos de prestaci6n de :~clvicios que podran utilizarse. , Llimina la exclusi6n de grupos medicos que tengan intereses indirectos con otras organizaciones de ;;clvicios de salud.

Lstablece el formato de solicitud de propuesta que .lebera seguir el grupo medico que este interesado en ~ I )~JI'!icipar del proyecto .

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para la familia puertorriquena

);,Reafirma que la ASES considerara el transferir 31 proveedor de servicios de salud el por ciento del dolar prima destacado al subfondo medico, sin menoscabo del mismo por facturas y/o cargos relativos a los otros renglones del fonda medico como los son los servicios ancilares de consultas de salas de emergencias y hospitales, laboratorios, rayos X, farmacias, medicos de apoyo ydernas proveedores de servicios de salud . .~'Reafirma que la ASES considerara hacerse carqo cI( d Fondo Catastr6fico, el Fondo Institucional y los Sf:lvicios ancilares anteriormente mencionados. ;~;r.:t,m..•:1~r.kl~;:l~.4't..t~:;!!;'~i;).:/,,'{tt;~~,:.!.~s:tlt~~iQ.~,t;j~P~1i~~ih~:Uffi.';'?H.ii}~l(:W['lJl'g;,it.1~~~~1~jj'~Jut'mll'.GV:~~ti!t~·~~§:t:.s:~J~.it:t~;.:.~~it~~:G1i!..:itl;?w;{~{i.li·~!;i,kl",;\., ~i:;~:,~:...&t':;.. •. ~'\;~:.::.:M.~~~,~~;~\:_.'''1~.~,:.. ;.:~~: \.;.~ ..•~••,;__ ;.:...:.i_,

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:~;'i~~~t:erna integrado de salud basado en una : Ii huinistracion conjunta entre el gobierno, los I .roveedores de servicios medicos y provcedores institucionales donde el riesgo por los servicios se distribuya y administre entre las partes deacuerdo a sus capacidades y participaci6n dentro del sistema.

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para la Familia puertorriqueiia

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-Sisterna integrado de prestaci6n de servicios basado en redes exclusivas de proveedores primarios, especialistas y proveedores institucionales.

Contrato exclusivo entre el gobierno y el proveedor do servicios a traves de un administrador independiente.

Representa una alianza de ASES con los proveedoros para retirar del fonda medico aquel riesgo que no plI(;d(! rnanejar.

Mejora el acceso a ios servicios que tienen los beneficiaries y la continuidad de cuidado medico. l} Supone una reducci6n en costa del actual del plan. ;)0

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Junta de Directores

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Tr~lllsfonlla el dilema etico para compensar por servicio roudido al dispersar el riesgo en el grupo. , C:!'r)(Jun "pool" de pacientes, garantizando el acceso y la di~':;lxmibilidad de servicios con una estructura centralizada.

Ubica 81 rnanejo de riesgo en la alianza entre servicios : IH~;C!icos y proveedores institucionales.

Facilita administraci6n uniforme del modelo, los controles y !:r'~ditorontes cubiertas. , l'ermite rnonitoreo confiable de los datos . .' /vunenta satisfacci6n en proveedores y beneficiarios.

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EI grupo medico Family Medicine Group comonzo \ proyecto el 1de marzo de 2004 con: 9 ,400 vidas ,~~ 30 medicos primarios La red regional del TPA/COSVI y su red p~c:i{;! _ en toda la isla como apoyo '\::i' La apertura de una Oficina Regional en C~-!\\ •• ~~~Una distribuci6n regional de vidas quc~ ;-_dJ~ Ii -.. .. los municipios de Carolina y Trujillo Alto .i)j

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Nivel 1: Red Exclusiva

de Proveedores (EPO) del Grupo Medico para la cubierta basica.

Level 2: Red exclusiva \

regional desarrollada por el TPAjCOSVI para apoyar la red del grupo medico en servicios de cubierta basica y cu bierta especial.

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Level 3: Red preferida (PPO) del TPAjCOSVI a traves de toda la isla .

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Ano 2003

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Grupo Medico

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Grupo Medico -

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Aspecto Fiscal Cubierta Basica AMSE Del 01/07103 al 29/02/04

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para la familia puertorriquena

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Indicadores Prima contratada - $34.32 Promedio mensual de beneficiarios - 23,843 '.k Costo de reclarnacionpaqada (FFS) - $20.29 .' Costa de capitaci6n al primario - $6.04 ,:)Reservas retenidas - $5.20 .~"Costosadministrativos - $1.48 ~,;Sobrante del contrato - $0.73 . -: Raz6n de perdida pagada (L/R Paid) - 59% ,:~Raz6n de perdida reservada (L/R Incurred) - 93~<) <.

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Todas las cantidades en d61ares esta expresadas por miembro por mes (PMPM).

en la unidad

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Junta de Diredores de ASES

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Aspecto Fiscal Cubierta Especial ASES Del 01/07/03 al 29/02/04

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Indicadores Prima contratada - $22.68 'i:" Promedio mensual de beneficiarios - 23,843 Costa de reclamaci6n pagada (FFS) - $12.65 ,k1 Costa de capitaci6n al primario - $8.05 Reserves retenidas - $5.20 Costos adrninistrativos (TPNMC-21) - $5.43 Sobrante del contrato - $1.28 Raz6n de perdida pagada (L/R Paid) - 56% L~ Raz6n de perdida reservada (L/R Incurred) -- 37°:,

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Todas las cantidades en d61ares esta expresadas por miembro por mes (PM PM).

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l'.Iuclio Estadistico para rnedir nivel de satisfacci6n en los ,.' .noticiarios y proveedores de AMSE- junio a septiembre 2003.

;;() rcpetira el proceso al cierre del primer ana del proyecto con la . d l\'~~IJ;]soleccionada durante el perfodo de mayo a junio, 2004. :- :;Iuclio Estadfstico

para medir nivel de satisfacci6n en los 11f:iiciarios y proveedores de Family Medicine Group - en "

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Directa del Plan de , ': duel del ELA, a traves de Grupos Focales de beneficiarios y ~r'-'rlicns -- en proceso

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Nivel de Satisfaccion en los Beneficiarios ~ Poblaci6n - 23,300 beneficiarios ~ Muestra - 258 Contratos ~ Resultados - Nivel de insatisfacci6n de un 73% en la muestra. ; Inferencia - 1,040,000 beneficiarios actuales de la reforma de salud presentan un nivel de insatisfacci6n de los servicios medicos y acceso a los mismos.

Se puede inferir del resultado ya que existe un proceso estadfstico

aleatoric ell este

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Nivol de Satisfacci6n en . '( ): ';1 ,1cion ..- 53 medicos ; 1-) ( .~II:J

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Proveedores

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de un 81 0/0

: ;,) muostra \L .. de.

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- 2,025 medicos primarios que actualmente ,:;'VCll a la poblaci6n medico indigente no estan satisfechos . ,"III la F\oforrna de Salud en cuanto al pago y compensaci6n !.

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;~,Aumentar el proyecto alas 120,000 vidas propuestas originalmente para tener una muestra de comparaci6n acept.i..«. actuarialmente contra el negocio total. "" Extender la duraci6n del proyecto de 2 a 3 arios paru garantizar analisis estadfsticos y actuariales que provo.u: credibilidad en los datos obtenidos.

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Proveer las herrarnientas operacionales y legales neC(;~:;!ii. 1. para salvaguardar la continuidad del proyecto para qll('~('\,.lr: pueda ser 'evaluado en igualdad de condiciones conn» LOt amenaza de los grandes intereses privados. "i!

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C,:rc~]run Fideicomiso para el Financiamiento

del Plan de :;, !it III del ELA de PR donde los ahorros del proyecto de ( .ouuatacion Directa se puedan invertir para el beneficio de la publica.

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" Crear un banco de datos estadfsticos al servicio de una unidad nctuanal que responda a los intereses del gobierno utilizando CUillO "benchmark" los datos estadfsticos que provea el (I· -rnostrativo.

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.Adoptar al Proyecto Demostrativo de Contratacion Directa como una herramienta de anaiisis operacional y financiera para viabilizar 13 irrteor("lc:i(;~: de los diversos componentes en la prestaci6n de servicios de salud con el prop6sito de lograr un.: mejor redistribuci6n del presupuesto operacion.u

destinado a la salud publica .

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,::; dquier gobierno, sea el de una empresa 0 el de

uacicn, degenera en la mediocridad y el mal -;--~{~inndlrniento si no es claramente responsable de ; \ -:~_~uitados y responsable ante alguien."

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