Dialyse & Nefrologie
V&VN Dialyse & Nefrologie, Postbus 8212, 3503
magazine
‘Dialyse moet je leven niet beheersen’ In dit nummer onder andere: Het ‘niet-pluisgevoel’ van verpleegkundigen SGA beheren is registreren en sturen Innovatie door zorgideeën van patiënten
34e jaargang | maart 2016
1
Het werk van de V&VN Dialyse & Nefrologie wordt mede mogelijk gemaakt door onze: Gouden relatie
Zilveren relaties
Bronzen relaties
2
Dialyse & Nefrologie Magazine
24 KIEK
Zeelandcare
40
LENN
Contrastnefropathie en
sterfte na contrastonderzoek
34
I NHOUD ONDERZOEK
8 Het ‘niet pluis gevoel’ en de vroege herkenning van verslechtering bij ziekenhuispatiënten: een systematische literatuurstudie.
34 LENN Contrastnefropathie en sterfte na contrastonderzoek.
KENNIS DELEN
30
EN VERDER
15 Nederlandse link naar EDTNA/ERCA verdwijnt definitief.
30
KIEK Zeelandcare. ‘Onze patiënten hebben een fantastisch uitzicht over de Westerschelde.’
40 ‘Dialyse moet je leven niet beheersen.’
Innovatie door zorgideeën van patiënten.
16 Uitdagingen voor de ontwikkeling van de draagbare kunstnier.
20 VWA-SIG Samen beter worden. Conclusies en
aanbevelingen in een richtlijn, wat kun je ermee?
24 SGA beheren is registreren en sturen 28 SIG PD Netwerkdag
VAST 2 4 5 6
Relaties
Colofon & advertentietarieven Voorwoord
Van het bestuur Dialyse & Nefrologie Magazine
3
Dialyse & Nefrologie
magazine Colofon
34e jaargang, maart 2016 – nummer 1
woorden met een intro, een aansprekende titel en heeft
Het Dialyse & Nefrologie Magazine is een
graag separaat aanleveren in hoge resolutie JPEG-bestand,
kwartaaluitgave van de V&VN Dialyse en Nefrologie.
Redactie
Carly Schuit (hoofdredacteur a.i.), Alice Bogaarts, Patricia Goud, Mariska Lukas, Cécile van der Zee.
Correctie
Anna Lakmaker
Redactieadres
magazine.dialyse@venvn.nl
een herkenbare auteur. Foto’s zijn van harte welkom, deze inclusief onderschriften.
De redactie behoudt zich het recht voor zonder opgaaf van
reden teksten in te korten of in het geheel niet te plaatsen.
Advertenties
Voor informatie over mogelijkheden en reserveren van advertentieruimte: magazine.dialyse@venvn.nl.
Tarieven Formaat
Correspondentieadres
€ 1250
excl. 21 % BTW
Advertorial
€ 1500
excl. 21 % BTW
1/2 (A5)
V&VN Dialyse en Nefrologie Postbus 8212
Flyers
3503 RE Utrecht
€ 1000 € 1750
excl. 21 % BTW excl. 21 % BTW
Ledenadministratie
Advertenties aanleveren als PDF
Bij vragen over het lidmaatschap: 030-2919050.
InDesign, Adobe Illustrator of Quark X-press formaat.
info@venvn.nl
Uw lidmaatschapsnummer staat vermeld op het adresetiket van het Magazine.
Design & opmaak
Sans Serif Vormgevers info@sansserif.nl
Druk
Drukwerkdeal.nl
Voorwaarden voor plaatsing van een artikel in het Magazine
Het aan te leveren artikel heeft een onafhankelijk
karakter en bevat geen expliciete reclame voor diensten en/of producten. Een artikel bevat maximaal 2000
4
1/1 (A4)
Dialyse & Nefrologie Magazine
Liefst: Certified PDF Tijdschriften Nederland, Adobe
Klachten over bezorging dialyse@venvn.nl
VOORWOORD
Afscheid Vernieuwing is een mooi ding. Om de zoveel tijd heeft de mens behoefte aan iets nieuws: een nieuw behangetje, een fris kapsel, een andere baan. Ook het Magazine heeft in de loop van zijn bestaan al heel wat gedaantewisselingen ondergaan: dit nieuwe jasje zal zeker niet het laatste zijn. Maar aan vernieuwing zit natuurlijk ook een keerzijde: afscheid nemen van het oude en vertrouwde.
H
et Magazine vervult van oudsher verschillende
intuïtie die verpleegkundigen in de loop der jaren
om met elkaar in contact te komen, kennis uit
voorzien voordat objectieve maatstaven verslechteren. De
functies voor de vereniging. Het is een middel
te wisselen en geïnspireerd te raken door relevant
onderzoek en verhalen uit de praktijk. Het Magazine is
deels vaktijdschrift, deels verenigingsorgaan; aangevuld met aansprekende verhalen van de werkvloer.
Vanaf dit nummer wordt dit weerspiegeld in verschil lende formats. Het format onderzoek bestaat uit
(wetenschappelijk) onderzoek op het gebied van dialyse en nefrologie en aanverwante gebieden. Hierin zijn ook de artikelen van de LENN ondergebracht. Het format kennis delen bestaat uit artikelen die aangeleverd
worden door de SIG’s, maar ook symposiumverslagen
en verslaglegging van kennis opgedaan in de praktijk.
Daarnaast is er nog het format kort & bondig. Hierin de
mededelingen van het bestuur, nieuws van de EDTNA en al het andere dat niet meer dan één pagina nodig heeft.
Dus: heb je iets op je hart, wil je reageren op een artikel in
ontwikkelen waarmee ze achteruitgang van een patiënt
onderzoekers concluderen dat dit ‘gevoel’ een veel grotere rol zou kunnen spelen bij beoordeling van de situatie van de patiënt.
Tot slot is het ook voor de redactie tijd voor iets nieuws.
Op de Nefrologiedagen 2016 hebben we afscheid genomen van Alice Bogaarts, na twaalf jaar in de redactie, waarvan ruim twee als hoofdredacteur van het Magazine. Ook is
de redactie op zoek naar nieuwe redactieleden. Misschien spreekt het nieuwe format je aan en ben jij degene die we zoeken. Daarom aan iedereen met belangstelling
voor onderzoek en een goed oog voor wat er ‘speelt’ in
dialyseland: laat van je horen op magazine.dialyse@venvn.nl. Carly Schuit,
hoofdredacteur a.i.
het Magazine waar je het helemaal niet mee eens bent: schroom niet. Je krijgt van ons 500 woorden de ruimte. Vernieuwing is ook een rode draad in de inhoud van dit nummer. Naast een innovatie als de draagbare
kunstnier en het vernieuwen van de zorg aan de hand van patiëntenwensen, is er een verslag van een systematische literatuurstudie naar het ‘niet-pluisgevoel’. Dit is een
Dialyse & Nefrologie Magazine
5
10 jaar V&VN
2016 is het jaar waarin het 10-jarig jubileum wordt gevierd van V&VN. De vereniging V&VN gaat hier uitgebreid aandacht aan besteden. Onder leiding van de nieuwe directeur Sonja Kersten streeft V&VN het doel na verder te groeien naar 100.000 leden om daarmee een krachtiger
VAN HET
BESTUUR
positie te verkrijgen richting overheid en andere partijen. Voor meer informatie hierover verwijzen we graag naar de website en het centrale verenigingsblad. Voor onze afdeling Dialyse en Nefrologie zullen wij ons blijven inzetten voor (de ontwikkelingen rond) de positie van de gespecialiseerd verpleegkundige binnen de grote vereniging.
Richtlijn hygiëne VWA-SIG Magazine nieuwe stijl
met het schrijven van een richtlijn voor hygiëne en aanprikken
Met genoegen presenteren wij ons Magazine nieuwe stijl.
van shunts. De richtlijn is nu in de afrondende fase beland.
Gevoed door informatie uit de ledenenquête, waaruit bleek
Er is veel onderzoek gedaan naar onderzoeken waarop de
dat het Magazine een belangrijke en gewaardeerde bron van
richtlijn gebaseerd zou kunnen worden. Op 14 april zal de
informatie is, zijn we gaan nadenken over de toekomst van
VWA-SIG de evidence-based richtlijn met een mooi programma
het blad. Dit heeft ervoor gezorgd dat we voor een nieuw
presenteren. We willen deze kans niet onbenut laten om de
concept gekozen hebben. Het resultaat ligt voor u en we
VWA-SIG zeer hartelijk te bedanken met dit resultaat. We
zijn benieuwd naar uw reactie.
hebben straks als beroepsgroep een richtlijn waarmee we,
Beleidsdag
Jaarlijks besteedt het bestuur een dag aan bezinning op de huidige en toekomstige situatie van onze afdeling Dialyse en Nefrologie. Met het Strategisch Beleidsplan als leidraad
met behulp van indicatoren, met elkaar de zorg naar een hoger niveau kunnen tillen.
Commissie van Es
Vrijdag 12 februari heeft dr. van Es het advies van de
hebben we allerlei lopende zaken geëvalueerd en voornemens
commissie van Es teruggekoppeld aan de afdelingshoofden/
geformuleerd voor de komende periode. Het thema dat het
kwaliteitsmedewerkers van de dialyseafdelingen. Wij hebben
allerbelangrijkst blijft, is hoe we met onze leden in contact
deze commissie samen met de NfN geïnstalleerd omdat we als
staan via de SIG’s. Wij willen de netwerkfunctie van de
beroepsgroepen niet tot consensus konden komen ten aanzien
SIG’s graag verbeteren en hiermee de meerwaarde van het
van de B-stellingen. De commissie heeft de B-stelling ten
lidmaatschap verder vergroten. Bestuursleden zullen in 2016
aanzien van het aantal HD- en PD-patiënten dat noodzakelijk
de regio’s gaan bezoeken zodat we laagdrempelig met elkaar
is om goede zorg te kunnen verlenen onderzocht. Het advies
in contact komen en zo relevante informatie met elkaar
luidt kortweg dat de beroepsgroepen zorg dienen te dragen
kunnen uitwisselen. Om het voordeel van het lidmaatschap
voor de kwaliteit van de medewerkers. Dit dient gewaarborgd
tastbaar te maken, hebben we ons ook beraden op de kosten
te zijn door scholing en werkzame uren. De wet BIG vraagt
en de baten van verenigingsbijeenkomsten als bijvoorbeeld
om het aantal gewerkte uren in het beroepenveld. Het
workshops. Hiervoor verwijzen we graag naar de website.
kwaliteitsregister vraagt voor herregistratie om scholingen
SIG-dag
In oktober 2015 is de jaarlijkse SIG dag-georganiseerd. Vrijwel alle kerngroepleden van de SIG’s en de kwaliteitscommissie waren aanwezig en hebben hun ervaringen met de ontwikkeling van ‘werkgroep naar SIG’ met elkaar gedeeld.
6
De VWA-SIG is de afgelopen jaren zeer intensief bezig geweest
waarvan een deel geaccrediteerd is voor het specialisme. Dit is de norm wat betreft de commissie van Es. Tijdens de NND zullen de stellingen door de beroepsgroepen worden vastgesteld.
Bestuurswisselingen
Tijdens de Algemene afdelingsledenvergadering zal het
Het beeld is dat die ontwikkeling verschillend verloopt. De
toetreden tot het bestuur van Annette de Jong en Arjan van
ene SIG heeft zich nadrukkelijk gericht op de opbouw van een
Brummen in stemming worden gebracht. Annette draait
netwerk met leden, terwijl een andere SIG nog zoekend is naar
al een tijdje mee in het bestuur als penningmeester. Arjan
de opzet. De bedoeling is dat het bestuur en de verschillende
heeft met ons kennisgemaakt na de zomerperiode en treedt
kerngroepleden binnenkort weer in contact zijn over hoe
graag toe als bestuurslid. Na de Nefrologiedagen 2016 neemt
versterking mogelijk is.
Henriëtte van Wijk afscheid van het bestuur.
Dialyse & Nefrologie Magazine
AGENDA 14 april
24 mei
5 oktober
Presentatie richtlijn VWA-SIG
Landelijke hoofdendag
Workshop
25 november Landelijke hoofdendag
6 december BENN scholing
Oproep
Volgende keer ook met uw bijeenkomst of netwerkdag in de agenda? Laat het weten op magazine.dialyse@venvn.nl
Voorzitters, Margreet ter Meer en Ilse Oltmann 09:30
Registratie en inschrijven
10:00
Welkom Margreet ter Meer
10:10
Prof Dr. C. Lucas Onderzoek hoe doen we dit, waarom en wat is nodig
Voor (vaattoegang)-dialyseverpleegkundigen, kwaliteitfunctionarissen. Congrescentrum NBC Blokhoeve 1 - 3438 LC Nieuwegein
10:55
Maria Cruijsen Maturatie en observatie
11:10
Margreet ter Meer Registratie bij mispunctie
11:45
Marleen Bijl Classificeren en competenties
12:00
Dr. M.M. van Loon Het belang van vaattoegangverpleegkundigen bij implementatie van richtlijnen
13:15
Sandra de Haas Afdrukken
13:30
Dr. J.H.M. Tordoir Richtlijnen moeten we deze nog ontwikkelen of vraagt de toekomst een custom care benadering?
14:00
Workshop Hoe ontwikkel je een module? Vanuit de zaal wordt invulling gegeven aan het ontwikkelen van de module echogeleid aanprikken.
15:00
VWA afsluiting Margreet ter Meer en Marleen Bijl
1. Prof. Dr. C. Lucas
hoofd Universitaire Masterstudie EBP, klinisch epidemioloog AMC Amsterdam
2. Dr. M.M. van Loon
Nurse practitioner vaattoegang AZM Maastricht
3. Dr. J.H.M. Tordoir
Vaatchirurg, aandachtsgebied vaattoegangschirurgie AZM Maastricht
4. Leden van de VWA-SIG
Margreet ter Meer Marleen Bijl Marion Hoekstra Maria Cruijsen Ilse Oltmann Sandra de Haas
OLVG West Spaarne Gasthuis Scheper Ziekenhuis UMC Radboud Flevoziekenhuis Bravis Ziekenhuis
TOEGANG LEDEN: NIET-LEDEN:
€ 25,€ 110,-
Inschrijven vóór 8 april via dialyse@venvn.nl Er is accreditatie aangevraagd, Bij veel aanmelding wordt er gekeken naar aantal deelnemers per centrum, bij voorkeur 2 aanmeldingen per centrum maar vol is vol.
* wijzigingen onder voorbehoud
Dialyse & Nefrologie Magazine
7
Het ‘niet-pluisgevoel’
en vroege herkenning van verslechtering bij ziekenhuispatiënten: een systematische literatuurstudie Gooske Douw 1,3, Lisette Schoonhoven 2,3, Tineke Holwerda 1, Getty Huisman-de Waal 3, Arthur R H van Zanten 1, Theo van Achterberg 3,4 and Johannes G van der Hoeven 5
I
n de afgelopen jaren zijn Spoed Interventie Systemen (SIS) in ziekenhuizen ingevoerd om vroege herkenning en behandeling van vitaal bedreigde patiënten te verbeteren met als doel onbedoelde schade te voorkomen en overlevingskansen te vergroten.1
Intuïtie speelt een belangrijke rol bij het herkennen van verslechtering2 en kan inzicht
verschaffen zonder dat dit op harde feiten lijkt te berusten.3 Benner et al.4 definieerden intuïtie als: een beoordeling zonder concrete aanwijzingen, een direct aanvoelen van de situatie. Verpleegkundigen ontwikkelen deze eigenschap met de jaren en voorzien achteruitgang bij patiënten vaak voordat objectieve parameters verslechteren.4
In het SIS wordt het Spoed Interventie Team (SIT),
Tot nu toe is het onbekend of toevoeging van het ‘niet
een intensivist, opgeroepen aan de hand van afwijkende
voordat daar onderzoek naar gedaan kan worden, zou
bestaande uit een Intensive Care (IC)-verpleegkundige en vitale functies.5,6 Ademhalingsfrequentie, saturatie,
zuurstofbehoefte, hartfrequentie, bloeddruk (systole),
temperatuur en bewustzijnsniveau worden vaak gebruikt als oproepcriteria, wel of niet samengevoegd in een Early
Warning Score (EWS). In sommige systemen wordt eerst de afdelingsarts gebeld.
duidelijker moeten zijn welke signalen bij de patiënt
bijdragen aan de ongerustheid van de verpleegkundige. Bovendien kan die duidelijkheid verpleegkundigen een
handvat bieden om actie te ondernemen op ongerustheid of het niet-pluisgevoel in communicatie en rapportage. Het doel van deze systematische literatuurstudie is om te identificeren welke signalen en symptomen bij de
‘Ongerustheid’ of een ‘niet-pluisgevoel’ van verpleegkundigen kan echter ook een oproepcriterium zijn.7,8
verpleegkundige aanleiding geven tot ongerustheid over de situatie van de patiënt.
De waardering voor ‘ongerustheid’ of een niet-pluisgevoel
is evenwel niet overal gelijk. Soms kan een SIT opgeroepen worden op dit criterium alleen of er wordt een waarde 9
gegeven die meetelt binnen de EWS10. Maar er zijn ook
oproepsystemen waar het niet-pluisgevoel niet meetelt.
pluis’-criterium betere patiëntenuitkomsten geeft. Maar
Methode
De systematisch literatuurstudie is opgesteld volgens de richtlijn van het Centre for reviews and dissemination.13 Inclusiecriteria waren: beschikbaarheid van volledige
tekst van originele artikelen, onderzoek dat gericht is op 11,12
algemene verpleegafdelingen voor volwassen patiënten
1. Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede 2. University of Southampton, Faculty of Health Sciences, Southampton, Verenigd Koninkrijk 3. Radboud Universitair Medisch Centrum, Radboud Institute for Health Sciences, IQ-healthcare 4. Katholieke Universiteit Leuven, Centre for Health Services and Nursing Research, Leuven, België 5. Intensive Care, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen
8
Dialyse & Nefrologie Magazine
in ziekenhuizen, onderzoek dat zich richt op het niet-
Figuur 1 geeft een volledig overzicht van de zoekstrategie.
in het proces van signalering van achteruitgang of
methodologie beoordeeld aan de hand van het STROBE-
pluisgevoel of bezorgdheid van de verpleegkundige
voorafgaand aan het inroepen van assistentie of activeren van SIT. Onderzoeken die gericht waren op specialistische afdelingen en studies met een lage methodologische kwaliteit zijn uitgesloten.
De geïncludeerde kwantitatieve artikelen zijn op
instrument (STrengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology).14 De methodologie van de
geïncludeerde kwalitatieve en mixed-methods artikelen zijn beoordeeld met de lijst voor kwalitatief onderzoek van het National Institute for Health and Clinical
Er is systematisch gezocht in relevante databanken:
PubMed, CINAHL, Psychinfo en Cochrane library (Clinical Trials). Voor de drie zoektermen, ‘verpleegkundige’,
‘ongerustheid’ en ‘verslechtering’, zijn zoveel mogelijk
synoniemen gebruikt. Deze artikelen zijn eerst gescreend op basis van titel en samenvatting aan de hand van de in- en exclusiecriteria. Vervolgens is de volledige tekst gelezen van de artikelen die mogelijk in aanmerking
kwamen. Daarnaast is er navraag gedaan bij experts naar nog niet gepubliceerde artikelen. Tot slot zijn
geïncludeerde artikelen gebruikt om via verwijzingen
nog eventuele andere gerelateerde artikelen te vinden.
Excellence,15 waarbij geen totaalscore werd berekend. [16] De beoordeling vond onafhankelijk plaats door
twee onderzoekers. Verschillen werden opgelost door
onderling overleg en overleg met een derde onderzoeker. Data-extractie betrof onderzoeksdesign, doel, wijze van dataverzameling, setting, type spoedoproepsysteem, signalen en symptomen die aanleiding gaven tot
verpleegkundige ongerustheid. Data-analyses vonden
eveneens onafhankelijk van elkaar plaats om signalen en symptomen naar thema’s in te delen en van daaruit de indicator voor ongerustheid.
Resultaten
De zoekactie in de vier databases leverde 4.006 bestanden op. Zeventien extra bestanden zijn geïdentificeerd: tien
Figuur 1 Records identified through database searching n=4006 PubMed: n= 2555 Cinahl: n= 728 Psychinfo: n= 723 Cochrane Library (Clinical Trials): n= 0
Records screened n=4023
Full-text articles assessed for eligibility n=81 Studies included n=18
Additional records identified through other sources n=17 Related articles: n= 3 Reference lists: n= 10 Experts: n= 4
Records excluded on title and abstract No articles congress abstracts No full-text available Total excluded
via referentiecheck, vier via experts en drie via het zoeken met related articles in de databases. 81 artikelen kwamen
in aanmerking om volledig te lezen, 56 werden uitgesloten en drie studies werden niet meegenomen vanwege lage methodologische kwaliteit17-19. Van de 22 overgebleven
studies11, 20-40 bleken vier artikelen overlappende resultaten
te beschrijven van eenzelfde steekproef 25, 28, 29, 32. Uiteindelijk
n= 3937 n= 3 n= 2 n= 3942
Reason exclusion full-text articles n=63 Reviews n= 9 Worry not investigated n= 36 Unclear number n= 9 general ward nurses Not research n= 1 Same samples n= 4 Not meeting methodological quality n= 3
bleven 18 studies over.(Figuur 1) De kwalitatieve beoordeling
is weergegeven in tabellen 1 en 2 in de oorspronkelijke studie.* De klinische en methodologische heterogeniteit
tussen de studies was groot, waardoor meta-analyse
onmogelijk was. Zo waren zowel verschillende landen vertegenwoordigd: Australië (n=8), Verenigde Staten
(n=5), Verenigd Koninkrijk (n=4) en Brazilië (n=1) als ook verschillende type ziekenhuizen: perifeer ziekenhuis, opleidingsziekenhuis, academisch centrum , en
Dialyse & Nefrologie Magazine
9
verschillende typen algemene afdelingen. Ongerustheid was het primaire eindpunt in vijf studies26, 27, 33, 34, 39.
Methodologisch verschilden de studies ook. Van de vijf kwantitatieve onderzoeken was één onderzoek quasiexperimenteel22 en vier observationeel20, 21, 23, 24. Negen
onderzoeken waren kwalitatief van aard (twee grounded theory [11,35], een fenomenologie38, een interpretatief36
en vijf beschrijvend
. Verder waren er vier mixed-
26, 27, 30, 34, 40
methods studies waarvan het kwalitatieve deel relevant was voor de review
31, 33, 37, 39
.
In totaal zijn 170 signalen en symptomen gevonden die
bij verpleegkundigen leidden tot bezorgdheid en waarop verpleegkundigen actie ondernamen (Tabel 3 in de
oorspronkelijke studie*). Synoniemen werden onder een thema samengebracht wat uiteindelijk 37 verschillende
hierboven vermelde indicatoren worden genoemd in de kwantitatieve studies die oproepen op ‘ongerustheid’ analyseerden20–24. Zeven studies rapporteerden dat
verpleegkundigen aangaven dat ongerustheid reeds aanwezig was nog voordat de vitale parameters verslechterden20, 26, 27, 31, 34, 35, 38 (tabel 5).
Discussie
Met deze systematische literatuurreview zijn
onderliggende signalen en symptomen vastgesteld,
waarvan ervaren verpleegkundigen aangaven dat zij een
‘niet pluis gevoel’ hadden, gerelateerd aan verslechtering bij patiënten op verpleegafdelingen in ziekenhuizen. De belangrijkste bevinding is dat 37 verschillende
signalen samengevat in 10 indicatoren verpleegkundigen waarschuwen dat een patiënt mogelijk snel verslechterd.
in tien indicatoren: ‘Verandering in ademhaling’, ‘verandering
Signalen die ten grondslag liggen aan ‘ongerustheid’ of ‘niet pluis gevoel’
‘geen vooruitgang’, ‘patiënt geeft aan dat hij/zij zich niet goed
onder woorden te brengen, hebben we objectieve,
signalen en symptomen opleverde. Deze zijn gecategoriseerd in circulatie’, ‘rillingen’, ‘mentale verandering’, ‘agitatie’, ‘pijn’,
voelt’, ‘subjectieve observatie door de verpleegkundige’ en het niet-pluis gevoel’ (tabel 4).
Kwalitatieve studies beschreven alle indicatoren,
behalve rillingen 25–27, 30, 33–40. De eerste zeven van de
Alhoewel verpleegkundigen het lastig vinden om intuïtie waarneembare signalen vastgesteld. Een aantal kan in
verband gebracht worden met afwijkende vitale functies
als ‘verandering in ademhaling’, ‘verandering in circulatie’, ‘rillingen’, en ‘mentale verandering’.
‘Agitatie’, ‘pijn’, ‘niet verwacht traject’, ‘patiënt geeft aan
Signalen en symptomen samengevat in 10 indicatoren Indicator
Signalen en symptomen
Verandering in ademhaling
Hoorbare ademhaling en/of kortademig en/of geen volzinnen kunnen praten en/of gebruik hulpademhalingsspieren en/of toename zuurstof behoefte om saturatie op peil te houden en/of toename ademhalingsfrequentie
Verandering in circulatie
Kleur(bleek,grauw) en/of klam (zweten) en/of koud aanvoelen en/of verminderde doorbloeding en/of hypertensie en/of arrhythmia
Temperatuur
Rillingen en/of koorts en/of hypothermie
Mentaal
Slaperig en/of verward en/of verandering in bewustzijnsniveau
Onrust
Rusteloos en/of angstig
Pijn
Nieuwe pijn en/of toenemende pijn
Een niet verwacht verloop
Geen vooruitgang en/of opgezette buik en/of misselijk/braken en/of bloeding en/of duizelig en/of vallen en/of hypoglycaemie
Patiënt geeft aan dat het niet goed gaat
Niet goed voelen en/of gevoel naderend onheil
Subjectieve observatie verpleegkundige
Verandering in gedrag en/of patiënt ziet er niet goed uit en/of blik in de ogen
Intuïtie
De vinger er niet op kunnen leggen en/of weten dat er iets mis is
Tabel 4
10
Dialyse & Nefrologie Magazine
dat het niet goed gaat’ zijn niet direct gerelateerd aan
aan bewustwording van het belang van de indicatoren.
binnen de indicator ‘subjectieve observatie van een
waarneming te objectiveren, als voor minder ervaren
vitale functies. Het signaal ‘patiënt ziet er slecht uit’
Zowel voor ervaren verpleegkundigen door onbewuste
verpleegkundige’ zou gezien kunnen worden als het
verpleegkundigen om hen te helpen woorden te geven aan
niet kunnen benoemen van de oorzaak van het niet-
pluisgevoel. Aan de andere kant geeft het juist de subtiele waarneming weer die de verpleegkundige alarmeert: ‘verandering in gedrag’ en/of ‘blik in de ogen’.
hun gevoel. Hierdoor zal communicatie over verslechtering verbeteren, met name bij patiënten waarbij de vitale functies nog geen reden tot SIT-activatie zijn.
Eerdere studies rapporteerden al over het belang
De indicator niet-pluisgevoel omvat het intuïtieve weten
van signalen als kortademigheid en pijn voor een
hartstilstand.10 Buist et al. 44 vonden significant minder
dat er iets mis is, gebaseerd op onbewuste observaties.
hartstilstanden en mortaliteit na implementatie van een
Ervaren professionals zijn zich vaak niet bewust van
de signalen die hen leiden. Intuïtie speelt een rol in
SIS waarbij de oproepcriteria (ademhalingsproblemen,
41
verpleegkundige besluitvorming42, 43 en ontwikkelt zich
geen volzinnen kunnen praten, onrust, delier, pijn en een
met de jaren. Dit kan betekenen dat minder ervaren
niet verwacht verloop) opgenomen waren naast vitale
3
verpleegkundigen het belang van de signalen minder goed
functies. In een andere studie worden slechte circulatie,
erkennen of herkennen. Het overzicht van de signalen
nieuwe of ongecontroleerde pijn (op de borst) en mentale achteruitgang beschreven. 45 De signalen die we in de
en symptomen, in deze review benoemd, kan bijdragen
x x x
x x x
x x
x x
x
x
x
x x
x
x x
x x
9
9
3
9
x x x
x x
x x x
x
x
x x
x x x x x
x x x x
10
8
7
x
2
x x x x x x x x
x x x x x x
x x x
x x x x x
11
11
Aantal indicatoren per studie
x x
Intuïtie
x x x
Subjectieve observatie verpleegkundige
x
Patiënt geeft aan
x
Niet verwacht verloop
x x
Pijn
x x x
Mentale verandering
x x x
Onrust
Temperatuur
[11] [32] [33] [36] [37] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [21] [26] [27] [28] [30]
Verandering Circulatie
2005 2009 2000 2006 2009 2007 2010 2010 2013 2013 2003 2011 2011 2010 1995 2011 2001 2009
Verandering Ademhaling
Referenties
Andrews Cioffi Cioffi Cox Donaldson Endacott Analyses kwalitatieve Gazarion studies Leach Massey McDonnell Minick Pattison Williams Boniatti Analyses Hourihan kwantitatieve Laurens studies Parr Santiano Totaal aantal studies die een indicator beschrijven
Jaar
Eerste auteur
Frequentie van indicatoren per studie
7 9 8 2 4 2 4 2 2 4 7 3 1 5 4 2 7 6
Tabel 5 Dialyse & Nefrologie Magazine
11
literatuur vonden, zorgen ervoor dat verpleegkundigen
alert zijn en het motiveert hen om actie te ondernemen
om intuïtieve vermoedens te bevestigen. Het zijn daarom
kwantitatieve studies niet gevalideerd. De beoordeelde
items waren echter allen relevant voor de interne validiteit.
waardevolle vroege indicatoren van verslechtering.
Conclusie
Implicaties voor de praktijk
de aard van het niet-pluisgevoel of ongerustheid van
De tien indicatoren die we in onze studie hebben
beschreven kunnen verpleegkundigen helpen om hun
ongerustheid of niet-pluisgevoel onder woorden te brengen en zodoende bij te dragen aan een betere communicatie over verslechtering. Maar zonder medische respons
wordt alsnog een gelegenheid om in een vroeg stadium
te behandelen gemist, juist waar de mogelijkheid ligt de patiënt voor verdere achteruitgang te behoeden. Naast
verpleegkundigen moeten ook artsen zich bewust zijn van het belang van de beschreven signalen. Spoed Interventie Systemen met ongerustheid of niet-pluisgevoel als
oproepcriterium geven verpleegkundigen de gelegenheid te bellen, maar kunnen nog meer profiteren doordat
verpleegkundigen hun ongerustheid beter verwoorden. Als
het criterium niet is opgenomen in een SIS, lijkt er een kans op vroege interventie te worden gemist, aangezien diverse
37 signalen, samengevat in tien indicatoren, geven
verpleegkundigen weer. Verpleegkundigen kunnen deze indicatoren gebruiken in hun totale beoordeling van de conditie van een patiënt en in de besluitvorming om de arts te bellen. Ongerustheid of het niet-pluisgevoel zijn
waardevol in het proces van herkennen van verslechtering bij patiënten op verpleegafdelingen. De aanwezigheid voordat vitale functies veranderen, suggereert dat de
zorg mogelijk in een vroeg stadium van verslechtering te verbeteren is. Echter, het aantal studies in deze review is
klein en de studies zijn retrospectief van aard waardoor de resultaten vertekend kunnen zijn. Een prospectieve studie is nodig waarin verpleegkundigen ongerustheid of hun
niet-pluisgevoel met onderliggende signalen systematisch noteren om vast te stellen hoe het de bestaande oproepcriteria van SIS kan verbeteren.
studies aangeven dat niet-pluisgevoel al aanwezig kan zijn voordat vitale functies veranderen.
Beperkingen
Key message
worden niet altijd als beste bewijs gezien. Aangezien de
10 onderliggende indicatoren omschrijven het ‘niet pluis gevoel’.
een ander onderzoeksdesign niet op zijn plaats geweest
• I ndicatoren komen in verschillende combinaties en
Resultaten uit observationeel en kwalitatief onderzoek
onderzoeken exploratief of evaluerend van aard waren, zou zijn. Verder konden we geen meta-analyses doen waardoor de bewijslast minder zwaar is, maar de resultaten kunnen wel de basis vormen voor sterker vervolgonderzoek.
Ook hadden de meeste studies ongerustheid niet als primaire uitkomstmaat. Dit kan betekenen dat in
werkelijkheid ongerustheid vaker voorkwam dan dat
frequenties voor bij achteruitgang van patiënten op algemene afdelingen in een ziekenhuis.
• Verpleegkundigen geven aan dat het ‘niet
pluis gevoel’ aanwezig kan zijn voordat vitale
functies verslechteren; hiermee is het mogelijk een vroege indicator van verslechtering.
er gerapporteerd is. Daarnaast was de kwaliteit van de
• D e studies waren retrospectief van aard;
bevindingen uit kwalitatief en kwantitatief onderzoek
gevoel’ moet in een prospectieve studie
studies niet altijd goed. Maar de overeenkomst tussen de ondersteunen de voorgestelde indicatoren. Tot slot was
het instrument dat we gebruikten voor de beoordeling van
de klinische relevantie van het ‘niet pluis onderzocht worden.
* Dit artikel is een samenvatting van het oorspronkelijke artikel: Douw et al. ‘Nurses’ worry or concern and early recognition of deteriorating patients on general wards in acute care hospitals: a systematic review.’ Critical Care (2015) 19: 230. De tabellen 1, 2 en 3 zijn hierin te vinden, evenals de additionele documenten met inclusie- en exclusiecriteria, de volledige PubMed search en een karakteristiek van de studie. Het artikel is online toegankelijk.
12
Dialyse & Nefrologie Magazine
Referenties 1 Winters B, DeVita M. Rapid response systems history and
qualitative studies. National Institute for Health and Clinical
terminology. In: DeVita M, Hillman K, Bellomo R, editors. Textbook
Excellence. http://www.nice.org.uk/article/pmg6b/chapter/
of rapid response systems: concept and implementation. 1st ed.
Appendix-H Methodologychecklist-qualitative-studies Accessed 4
New York: Springer; 2011. p. 3–12.
April 2011.
2 Odell M, Victor C, Oliver D. Nurses’ role in detecting deterioration
16 Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL,
in wardpatients: systematic literature review. J Adv Nurs.
Dekker J, et al.Quality criteria were proposed for measurement
2009;65:1992–2006.
properties of health statusquestionnaires. J Clin Epidemiol.
3 Cambridge Dictionaries Online. Cambridge University Press. http://dictionary.cambridge.org/dictionary/american-english/ intuition (2015). Accessed 28 May 2015. 4 Benner P, Tanner C, Chesla C. Expertise in nursing practice: caring, clinical judgment, and ethics. New York: Springer; 2009. 5 Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent inhospital cardiac arrest: analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med. 1994;22:244–7. 6 Buist MD, Jarmolowski E, Burton PR, Bernard SA, Waxman BP, Anderson J. Recognising clinical instability in hospital patients before cardiac arrest or unplanned admission to intensive care. A pilot study in a tertiary-care hospital. Med J Aust. 1999;171:22–5. 7 Gao H, McDonnell A, Harrison DA, Moore T, Adam S, Daly K, et al. Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med.2007;33:667–79. 8 Winters BD, Pham JC, Hunt EA, Guallarm E, Berenholtzm S, Pronovost PJ.Rapid response systems: a systematic review. Crit Care Med.2007;35:1238–43. 9 McArthur-Rouse F. Critical care outreach services and early warning scoringsystems: a review of the literature. J Adv Nurs. 2001;36:696–704. 10 Hodgetts TJ, Kenward G, Vlachonikolis IG, Payne S, Castle N. Theidentification of risk factors for cardiac arrest and formulation of activation criteria to alert a medical emergency team. Resuscitation. 2002;54:125–31. 11 Andrews T, Waterman H. Packaging: a grounded theory of how to reportphysiological deterioration effectively. J Adv Nurs. 2005;52:473–81. 12 Mackintosh N, Rainey H, Sandall J. Understanding how rapid response systems may improve safety for the acutely ill patient: learning from the frontline. BMJ Qual Saf. 2012;21:135–44. 13 Centre for Reviews and Dissemination. Systematic reviews: CRDs guidance for undertaking reviews in health care. York: York Publishing Services Ltd; 2009. 14 Vandenbroucke JP, von Elm E, Altman DG, Gøtzsche PC, Mulrow CD, Pocock SJ, et al. Strengthening the Reporting of Observational Studies inEpidemiology (STROBE): explanation and elaboration. PLoS Med. 2007;4:1628–54. 15 The guidelines manual. Appendix I Methodology checklist:
2007;60:34–42. 17 Bertaut Y, Campbell A, Goodlett D. Implementing a rapidresponse team using a nurse-to-nurse consult approach. J Vasc Nurs. 2008;26:37–42. 18 Offner PJ, Heit J, Roberts R. Implementation of a rapid response teamdecreases cardiac arrest outside of the intensive care unit. J Trauma. 2007;62:1223–7. discussion 1227–8. 19 Thomas K, VanOyen FM, Rasmussen D, Dodd D, Whildin S. Rapid responseteam; challenges, solutions, benefits. Crit Care Nurse. 2007;27:20–7. 20 Boniatti MM, Azzolini N, da Fonseca DL, Ribeiro BS, de Oliveira VM, Castilho RK, et al. Prognostic value of the calling criteria in patients receiving amedical emergency team review. Resuscitation. 2010;81:667–70. 21 Hourihan F, Bishop G, Hillman KM, Daffurn K, Lee A. The medical emergency team: a new strategy to identify and intervene in high-risk patients. Clin. Intensive Care. 1995;6:269–72. 22 Laurens N, Dwyer T. The impact of medical emergency teams on ICU admission rates, cardiopulmonary arrests and mortality in a regional hospital. Resuscitation. 2011;82:707–12. 23 Parr MJ, Hadfield JH, Flabouris A, Bishop G, Hillman K. The medicalemergency team: 12 month analysis of reasons for activation, immediateoutcome and not-for-resuscitation orders. Resuscitation. 2001;50:39–44. 24 Santiano N, Young L, Hillman K, Parr M, Jayasinghe S, Baramy LS, et al.Analysis of medical emergency team calls comparing subjective to “objective” call criteria. Resuscitation. 2009;80:44–9. 25 Andrews T, Waterman H. Visualising deteriorating conditions. The GroundedTheory Review. 2005;4:63–93. 26 Cioffi J, Conway R, Everist L, Scott J, Senior J. Patients of concern’ to nurses in acute care settings: a descriptive study. Aust Crit Care. 2009;22:178–86. 27 Cioffi J. Nurses’ experiences of making decisions to call emergency assistance to their patients. J Adv Nurs. 2000;32:108–14. 28 Cioffi J. Recognition of patients who require emergency assistance: adescriptive study. Heart Lung. 2000;29:262–8. 29 Cioffi J. A study of the use of past experiences in clinical decision making inemergency situations. Int J Nurs Stud. 2001;38:591–9. 30 Cox H, James J, Hunt J. The experiences of trained nurses caring for critically ill patients within a general ward setting. Intensive
Dialyse & Nefrologie Magazine
13
Crit Care Nurs. 2006;22:283–93. 31 Donaldson N, Shapiro S, Scott M, Foley M, Spetz J. Leading successful rapidresponse teams: a multisite implementation evaluation. J Nurs Adm. 2009;39:176–81. 32 Shapiro SE, Donaldson NE, Scott MB. Rapid response teams seen through the eyes of the nurse. Am J Nurs. 2010;110:28–34. 33 Endacott R, Kidd T, Chaboyer W, Edington J. Recognition and communication of patient deterioration in a regional hospital: a multimethods study. Aust Crit Care. 2007;20:100–5. 34 Gazarian PK, Henneman EA, Chandler GE. Nurse decision making in theprearrest period. Clin Nurs Res. 2010;19:21–37. 35 Leach LS, Mayo A, O’Rourke M. How RNs rescue patients: a qualitative study of RNs’ perceived involvement in rapid response teams. Qual Saf HealthCare. 2010;19, e13. 36 Massey D, Chaboyer W, Aitken L. Nurses’ perceptions of accessing a medicalemergency team: a qualitative study. Aust Crit Care. 2014;27:133–8. 37 McDonnell A, Tod A, Bray K, Bainbridge D, Adsetts D, Walters S. A beforeand after study assessing the impact of a new model for recognizing andresponding to early signs of deterioration in an acute hospital. J Adv Nurs.2013;69:41–52. 38 Minick P, Harvey S. The early recognition of patient problems amongmedical-surgical nurses. Med Surg Nurs. 2003;12:291–7. 39 Pattison N, Eastham E. Critical care outreach referrals: a mixedmethodinvestigative study of outcomes and experiences. Nurs Crit Care. 2011;17:71–82. 40 Williams DJ, Newman A, Jones C, Woodard B. Nurses’ perceptions of how rapid response teams affect the nurse, team, and system. J Nurs Care Qual.2011;26:265–72. 41 Kahneman D, Klein G. Conditions for intuitive expertise. A failure to disagree. Am Psychol. 2009;64:515–26. 42 Rew L, Barrow EM. State of the science: intuition in nursing, a generation ofstudying the phenomenon. Adv Nurs Sci. 2007;30:15–25. 43 Benner P, Tanner C. Clinical judgment: how expert nurses use intuition. AmJ Nurs. 1987;87:23–31.
14
Dialyse & Nefrologie Magazine
44 Buist MD, Moore GE, Bernard SA, Waxman BP, Anderson JN, Nguyen TV. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study. BMJ. 2002;324:1–6. 45 Jacques T, Harrison GA, McLaws ML, Kilborn G. Signs of critical conditions and emergency responses (SOCCER): a model for predicting adverse eventsin the inpatient setting. Resuscitation. 2006;69:175–83. 46 Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, anddeath. Resuscitation. 2013;84:465–70.
Nederlandse link naar EDTNA/ERCA verdwijnt definitief
S
inds de oprichting van de EDTNA/ERCA in 1971 hebben Nederlandse nefrologische verpleegkundigen een nauwe band gehad met deze Europese multidisciplinaire vereniging voor nefrologische zorg. De jaarlijkse congressen werden druk bezocht en abstracts ingediend, vaak gestimuleerd door de nefrologen op de afdelingen. In
1996 en 2002 hebben de Nederlandse leden twee succesvolle congressen georganiseerd en verschillende leden zijn in de vereniging actief geweest als bestuurslid of als vrijwilliger.
Maar dit is allemaal verleden tijd. De Nederlandse Brand
Het lidmaatschap van EDTNA/ERCA omvat ook een
Ambassador (voorheen keymember) van de EDTNA/ERCA zal
abonnement op Journal of Renal Care, het enige peer reviewed
in 2016 stoppen. Informatie over de EDTNA/ERCA, structureel
(wetenschappelijke) tijdschrift voor verpleegkundigen en
gepubliceerd in het Magazine, zal hiermee verdwijnen. Op dit
paramedici, specifiek voor dialyse, in Europa. Vakliteratuur
moment zijn er nog maar 17 Nederlanders lid van de Europese
wordt dus niet meer breed gelezen in Nederland.
vereniging en dat is te weinig om een actieve ‘link’ naar de EDTNA/ERCA in stand te houden.
Wat te doen om dit om te keren? Om de meerwaarde van internationale samenwerking
Eén van de oorzaken is de veranderde Europese regelgeving.
en kennisvergaring te behouden, is het belangrijk om deze
Sinds 2008 is het sponsoren door de industrie van
negatieve trend te doorbreken.
verpleegkundigen voor het bijwonen van (buitenlandse) congressen verboden. In tegenstelling tot Nederland lukt het
Hiervoor is een aantal acties denkbaar:
in België wel om met een redelijke delegatie het congres te
• Tijdens de opleiding en nascholing van dialyseverpleegkun
bezoeken. De landelijke vereniging ORPAD vaardigt leden af
digen zou meer aandacht besteed kunnen worden aan het
naar het Europese congres en organiseert later in het jaar een EDTNA/ERCA-review in het Nederlands. Ook wordt het
belang van internationale samenwerking. • Het management (inclusief nefrologen) stimuleert actief
lidmaatschap van de EDTNA/ERCA in veel gevallen betaald
kritisch denken en het verrichten van onderzoek door
door de werkgever.
verpleegkundigen en paramedici. Hieronder valt ook het
Gevolgen
schrijven van (Engelstalige) abstracts en het publiceren in een wetenschappelijk tijdschrift. Ook zouden er weer
Gevolgen van het gebrek aan internationaal contact via de
opleidingsbudgetten beschikbaar gesteld kunnen worden die
EDTNA/ERCA is dat er minder makkelijk nieuwe inzichten en
het deelnemen aan internationale congressen mogelijk maakt.
ideeën worden opgedaan en dat internationale trends minder
• Een stipendium zou kunnen worden ingesteld door V&VN
snel ontdekt worden. Het resultaat is dat de verpleegkundige
waarmee prijswinnende NND-abstracts ingediend worden
zorg in Nederland achterblijft en de voorlopersrol die het had,
voor het EDTNA/ERCA-congres. De Zweedse nationale
heeft moeten opgeven.
vereniging beloont zo al jaren prijswinnende abstracts. • De V&VN neemt het initiatief contactpersonen te benoemen
Het verrichten van onderzoek en het schrijven van
die de samenwerking tussen de V&VN en de EDTNA/
(Engelstalige) abstracts wordt steeds minder gestimuleerd.
ERCA verder ontwikkelen. Een kleine delegatie zou het
Kennisoverdracht en samenwerking van Nederlanders
EDTNA/ERCA-congres kunnen bezoeken en jaarlijkse een
met buitenlandse collega’s vindt nauwelijks meer plaats.
Nederlandstalige review kunnen organiseren.
Evidence-based practice wordt gevoed vanuit (internationaal) wetenschappelijk onderzoek en een internationaal congres
Susan Rogers, Executive Member EDTNA/ERCA (susan.rogers@xs4all.nl)
voorziet hier in. Dit alles zal leiden tot een afname van de
Aase Riemann, PD-consultant EDTNA/ERCA (aase.riemann@kpnmail.nl)
kwaliteit van de evidence-based practice.
Ronald Visser, onderzoeksverpleegkundige Dianet (ronaldvis@gmail.com)
Dialyse & Nefrologie Magazine
15
Uitdagingen voor de ontwikkeling van de draagbare kunstnier Jasper Boomker & Eveline Martens, Nierstichting, afdeling Zorg & Innovatie.
T
ien jaar geleden besloot de Nierstichting met een implan teerbare kunstnier een concrete stap te willen zetten in de verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten met
nierfalen. Inmiddels is de ontwikkeling van een draagbare variant in volle gang. Waar staat het nu? En hoe gaat het verder?
Figuur 1 Artist impression van de draagbare kunstnier.
De ambitie om een implanteerbare kunstnier te maken
die normaliter het dialysefilter niet kunnen passeren,
dialyse, de stijgende kosten van de dialysebehandeling en
te duur en de logistiek te complex voor grootschalige
werd destijds ingegeven door een toenemende vraag naar vooral door de grote impact van dialyse op de kwaliteit van leven van nierpatiënten en hun naasten. De realisering
ervan bleek echter technisch nog lang niet haalbaar en zou nog heel wat jaren onderzoek vergen. Daarom volgde een zoektocht naar andere mogelijkheden om de nierfunctievervangende behandeling te verbeteren.
Eén van die mogelijkheden die de revue passeerde, is
toepassing in chronische hemodialyse. Een andere
mogelijkheid, een kunstnier die patiënten op het lichaam
kunnen dragen (ook bekend als wearable artificial kidney),
bleek eveneens minder succesvol. Want ook hieraan kleven nog steeds veel praktische bezwaren zoals de noodzaak
voor een permanente vaattoegang en beperkt gewicht van het apparaat.
een biologische kunstnier die de hormonale functies van
Uit interviews met patiënten, artsen en verpleegkundigen
kan nabootsen. Met behulp van gekweekte menselijke
en op reis waarschijnlijk de beste en meest haalbare optie
de nier en de specifieke zuiveringsfuncties van de nier
niercellen kunnen grotere afvalstoffen die een belangrijke rol spelen bij (verergering van) hart- en vaatziekten en
16
toch verwijderd worden. Maar helaas bleek deze techniek
Dialyse & Nefrologie Magazine
kwam naar voren dat een compacte kunstnier voor thuis is. Niet een wearable kunstnier maar een kunstnier van
een draagbaar (portable) formaat. Niet te zwaar en vooral
flexibel in gebruik, dus ook geschikt voor dialyse in een
hiervoor gebruikt wordt is gebaseerd op de REcycling
kunstnier die weinig dialysaat gebruikt, die niet hoeft te
de vorige eeuw werd gebruikt in de Verenigde Staten. Het
hotelkamer of op vakantie (zie figuur 1). Dit vereist een
worden aangesloten op water aan- en afvoer en die op
het lichtnet of op batterijen kan functioneren. Omdat er elders in de wereld nauwelijks onderzoek wordt gedaan naar technologieën die dialyse in deze vorm mogelijk
zouden kunnen maken, besloot die Nierstichting hiervoor
een apart onderzoek- en ontwikkelprogramma op te zetten onder de naam NeoKidney.
Organisatie en financiering
Het NeoKidney-programma richt zich enerzijds op
de realisatie van een eerste versie van de draagbare
kunstnier en anderzijds op verschillende publiek-private
innovatieprojecten ten behoeve van verdere verbeteringen
DialYsis (REDY)-technologie dat in de jaren ’70 en 80 van filter bevat naast absorptiematerialen en ionenwisselaars, ook een enzym dat ureum afbreekt waardoor het volume aan dialysaat beperkt kan worden tot enkele liters. Het
kleine volume en het gesloten dialysaatcircuit bieden grote voordelen ten aanzien van de elektrotechnische eisen en
maken het mogelijk om buiten het ziekenhuis te dialyseren.
Het dialysaat is aan te leveren in een gesloten zak van enkele liters. Verder zal de PAK 1.0 beschikken over internettoegang. Op deze manier kan een zorgverlener straks op afstand
meekijken met de dialyserende patiënt. Zowel patiënten
die overdag dialyseren als patiënten die ‘s nachts dialyseren, kunnen de draagbare kunstnier straks gebruiken.
van de dialysetechniek. Het NeoKidney-programma
wordt gefinancierd met inkomsten uit (geoormerkte)
fondsenwervende acties van de Nierstichting en subsidies van derden. Voor de bouw en productie van de eerste
versie van de draagbare kunstnier wordt samengewerkt met specialistische, medisch-technologische
ontwikkelbedrijven. De bedoeling is om zo snel mogelijk een compacte kunstnier beschikbaar te hebben voor patiënten. Daarom is gekozen voor een stapsgewijs
ontwikkeltraject waarbij zoveel mogelijk gebruik gemaakt wordt van bestaande technologische oplossingen. De vermarkting van de draagbare kunstnier zal worden
uitbesteedt aan een andere partij, waarbij het eigendom in handen blijft van het NeoKidney-programma en haar samenwerkingspartners. Eventuele opbrengsten uit de
verkoop van de draagbare kunstnier komen ten goede aan de ontwikkelpartners in het programma en zullen worden ingezet om de vervolgontwikkeling mogelijk te maken.
PAK1.0
Figuur 2 Schematische weergave van de conventionele hemodialyse
1.0 (PAK 1.0), zal een kleinere versie van de conventionele
kunstnier. Een absorptiefilter vangt de afvalstoffen uit het gebruikte
De eerste draagbare kunstnier, Portable Artificial Kidney
hemodialysemachine worden en zo’n 5 tot 10 kilo wegen. Dankzij een ingenieus recyclingsysteem kan de PAK
straks een volledige dialyse doen met slechts enkele liters dialysaat (zie figuur 2). Het speciale absorptiefilter dat
en de recirculerende hemodialyse zoals gepland voor de draagbare dialysaat weg waarbij het ureum door enzymen wordt afgebroken; additieven worden vervolgens aan het gezuiverde dialysaat toegevoegd (o.a. calcium en magnesium die door het absorptiefilter worden gebonden).
Dialyse & Nefrologie Magazine
17
Wereldwijd beschikbaar
ICT
inmiddels gereed en wordt nu onderworpen aan pre-
waarbij ICT kan worden ingezet om de kunstnier te
De laboratoriumversie van de draagbare kunstnier is
klinische testen. Het prototype van PAK is naar verwachting eind 2017 gereed voor de eerste klinische testen in mensen. Parallel hieraan wordt het certificeringstraject voorbereid en neemt NeoKidney het voortouw in het opstellen
van nieuwe technische normen voor sorbentdialyse-
systemen. Certificering is een belangrijke voorwaarde om de draagbare kunstnier op de markt te kunnen brengen. Het streven is om tenminste toelating te krijgen voor de Europese en Amerikaanse markt.
Toekomstige ontwikkelingen
Om de PAK verder te verkleinen moeten er kleinere
filters worden gebouwd en moet de efficiëntie van de
dialyse verbeterd worden. Op dit moment zijn nieuwe
membranen in ontwikkeling voor efficiëntere zuivering van het bloed en het dialysaat, gebaseerd op een
Een belangrijke rol is weggelegd voor de ICT-infrastructuur, bedienen en de veiligheid van de dialyse te bewaken.
Idealiter wordt de kunstnier zo ontworpen dat deze zelf,
zonder tussenkomst van patiënt of professional, eventuele problemen oplost. Indien nodig wordt de gebruiker
gevraagd om concrete actie. NEPHRON+, een door de EU gefinancierd consortium dat mede vanuit Nederland is
opgezet, ontwikkelde een systeem om een kunstnier op
afstand te kunnen bedienen en relevante meetwaarden
via een smartphone en webinterface te kunnen uitlezen (Figuur 3). ICT kan ook worden ingezet om bijvoorbeeld
via een beeldbelverbinding contact met de zorgverlener te
maken. Een pilotonderzoek in het VieCuri Medisch Centrum in Venlo moet meer inzicht geven in hoe dit de zorg voor thuishemodialysepatiënten kan veranderen en wat dit
betekent voor de relatie tussen patiënt en zorgverlener.
combinatie van absorptie en filtratie. Daarnaast is het van
groot belang om de concentraties van elektrolyten goed te
monitoren om grote verstoringen in de elektrolytenbalans te voorkomen. Daarvoor is binnen het NeoKidney-
programma in samenwerking met TNO een kleine optische sensor ontwikkeld, om een continue niet-invasieve meting van de belangrijkste elektrolyten in het dialysaat mogelijk te maken. Die technologie maakt straks de weg vrij voor
een dialysebehandeling op maat. Het is al gelukt om een optische sensor te bouwen voor continue meting van
natrium, kalium en calcium met onderdelen die passen in een grote schoenendoos. Aan verdere miniaturisering en klinische validatie wordt hard gewerkt.
Zorginnovatie
Naast de technische uitdagingen is het ook belangrijk om goed na te denken hoe de zorg rondom de patiënt
met een draagbare kunstnier georganiseerd zou moeten worden. Om hier meer inzicht in te krijgen, organiseert de Nierstichting samen met de Nierpatiënten
Vereniging Nederland focusgroepen met patiënten (en hun partners) die hemodialyseren in een centrum of
thuis. Daaruit zijn al enkele praktische aanbevelingen
gekomen voor het ontwerp van de draagbare kunstnier en de zorginfrastructuur.
18
Figuur 3 Beeld van de klinische back-end applicatie en de smart phone-applicatie die is ontwikkeld voor dialysemonitoring op afstand (Bron: NEPHRON+, www.nephronplus.eu).
Meer vrijheid en energie
Tot slot is het cruciaal dat er aandacht is voor inbedden van training en gebruik van de kunstnier in de thuissituatie. Patiënten hebben zekerheid nodig dat de benodigde sociale steun gewaarborgd is. Behalve een partner
kan daarbij ook een verpleegkundige aan huis een
belangrijke rol spelen. Dan kan de draagbare kunstnier een goed alternatief zijn voor zowel de kleine groep
zelfstandig dialyserende patiënten, als de veel grotere groep oudere, minder mobiele dialysepatiënten. De
Nierstichting hoopt met de ontwikkeling van de draagbare kunstnier nierpatiënten meer regie te geven over hun
dialysebehandeling en zo bij te dragen aan een leven met minder beperkingen, en meer vrijheid en energie.
Dialyse & Nefrologie Magazine adv
www.highdosehd.com
NL/RR/HD/2014/077 – Date of creation/review: May 2014
www.baxter.nl adv A4 highdose.indd 1
Dialyse & Nefrologie Magazine
19 24-07-14 11:47
Samen beter worden
Conclusies en aanbevelingen in een richtlijn, wat kun je ermee? Ilse Oltmann, Flevoziekenhuis Almere en Maria Cruijsen, Radboud MC Nijmegen.
D
e VWA-SIG (Verpleegkundige Werkwijze Access Special Interest Group) heeft zich de afgelopen jaren bezig gehouden met de richtlijn ‘Verpleegkundige zorg voor de inwendige vaattoegang van hemodialysepatiënten’. Deze evidence-based
richtlijn zal op 14 april 2016 gepresenteerd worden. Alle dialysecentra in Nederland zullen hiervoor een uitnodiging ontvangen. Voorafgaand hieraan heeft de VWA-SIG tijdens de NND in 2015 een workshop gegeven die bedoeld was om dialyseverpleegkundigen te ondersteunen bij de implementatie van de aanbevelingen uit deze richtlijn. Het ontbreekt enthousiaste verpleegkundigen soms nog aan de juiste competenties om collega’s effectief te coachen in het realiseren van verbeteringen in de zorg. Bovendien kent het ontkrachten van (bestaande) rituelen verschillende valkuilen. Het vraagt om een gedegen aanpak met aandacht voor iedereen die betrokken is bij een verandering. Om deze reden zullen ook de kwaliteitsmedewerkers van de centra uitgenodigd worden voor de landelijke bijeenkomst waarop de richtlijn gepresenteerd wordt.
Evidence-based richtlijn
naar wetenschappelijke literatuur. Vanuit deze literatuur
document met aanbevelingen ter ondersteuning van de
geformuleerd. Evidence-based wil niet zeggen dat deze
Volgens het CBO is een evidence-based richtlijn een
besluitvorming door professionals in de zorg en patiënten. Een evidence-based richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde
aanbevelingen uitsluitend tot stand gekomen zijn op basis van wetenschappelijke onderzoeksresultaten.
discussie en meningsvorming, gericht op het expliciteren
Daarnaast zijn ze gebaseerd op:
Bij het schrijven van een evidence-based richtlijn is
• Voorkeuren van patiënten
van doeltreffend en doelmatig handelen.
volgens een vooraf beschreven methode grondig gezocht
20
worden conclusies en aanbevelingen voor passende zorg
Dialyse & Nefrologie Magazine
• Klinische ervaring
• Beschikbaarheid van hulpmiddelen
Evidence-based richtlijnen zijn geen dwingende voor
Workshop NND 2015
en kunnen een goede onderbouwing bieden voor
uitoefenen op de implementatie van veranderingen
schriften. Ze vormen de brug tussen theorie en praktijk protocollen en werkinstructies op verpleegafdelingen.
Het niveau dat bij de verschillende conclusies vermeld
staat, biedt een handvat om de waarde ervan te kunnen bepalen. Hoe lager het niveau, hoe sterker de bewijslast is. Een conclusie van niveau 1 wordt dus ondersteund door evidence van de hoogste waarde, een conclusie
van niveau 4 is gebaseerd op een opinie. Tevens kan de
waarde van de bijbehorende aanbeveling hieruit afgeleid worden. Het gebruiken van evidence-based richtlijnen bespaart je als zorgprofessional veel werk en tijd,
omdat het zoeken naar en beoordelen van evidence al is gedaan. Tevens zijn deze richtlijnen kritisch beoordeeld
door zorgprofessionals uit het werkveld en door andere disciplines die gelieerd zijn aan het werkveld.
Implementatie
Op het moment dat een verandering een bewezen positief effect heeft op patiëntuitkomsten, kan de dialyseafdeling kiezen voor implementatie.
Dat kan het beste op systematische wijze uitgevoerd worden, en wel op de volgende manier:
•H et vaststellen van een doelstelling en de doelgroep(en). • I nzicht verkrijgen in de sociale en organisatorische context en de positie van degene die daarbinnen implementeert; staan medewerkers open voor
verandering; welke problemen kun je tegenkomen en hoe zou je tegenargumenten kunnen ontkrachten.
•H et in kaart brengen van de sterke en zwakke kanten van de beoogde verandering.
Het is belangrijk dat voor de start van het implementatie
Als verpleegkundige op een afdeling kun je invloed
op de afdeling, maar vaak ontbreken de tools om dit
effectief aan te pakken. Tijdens de NND in 2015 heeft de
VWA-SIG een workshop georganiseerd waar handvatten zijn aangeboden ter ondersteuning van implementatie van aanbevelingen, waarbij gebruik is gemaakt van
aanbevelingen uit de concept richtlijn ‘Verpleegkundige zorg voor de inwendige vaattoegang van hemodialyse patiënten’. De deelnemers werden verdeeld over zes
groepen met verschillende onderwerpen. Iedere groep werd begeleid door een lid van de VWA-SIG die een
aanbeveling uit de conceptrichtlijn presenteerde. Hierbij werd ervan uitgegaan dat het besluit tot implementatie van de desbetreffende aanbeveling reeds genomen was.
De volgende onderwerpen kwamen hierbij aan bod: • Het afleggen van een proeve van bekwaamheid
ten aanzien van het echogeleid aanprikken van de vaattoegang door dialyseverpleegkundigen.
• Het zelf aanprikken van de vaattoegang door de patiënt. • De vraag of de patiënt de keuze mag of moet hebben met betrekking tot wie zijn of haar vaattoegang aanprikt.
• Hygiënische aspecten bij de button hole. • Het maken van shuntkarakteristieken. • Pijn en angst bij aanprikken.
Casus
Als voorbeeld volgt hieronder de uitwerking van het onderwerp shuntkarakteristiek.
proces de beginsituatie zo goed mogelijk in kaart wordt
Inleiding:
worden gekozen. Verder is het van belang dat binnen het
AVG hangen af van de kwaliteit van het bloedvat en de
gebracht zodat de beste wijze van implementatie kan
implementatietraject de volgende elementen aanwezig zijn: visie, vaardigheden, drijfveren, middelen en een
plan van aanpak. Op het moment dat één of meerdere
elementen ontbreken, ontstaat verwarring, onzekerheid,
weerstand, frustratie of een valse start. Dit kan leiden tot het mislukken van het implementatietraject.
Succesvol aanprikken en de overleving van de AVF en
vaardigheden en de ervaring van de verpleegkundige. Er is
geen standaard voor het moment van aanprikken, dit moet geïndividualiseerd worden en niet gebonden zijn aan
strikte richtlijnen. Verpleegkundigen zijn prima in staat
om te beoordelen of een AVF of AVG voldoende gerijpt is om aan te prikken.
Dialyse & Nefrologie Magazine
21
Een shuntkarakteristiek is een bewerkte
digitale foto met prikadvies in het EPD (met ondersteuning van postoperatieve duplex). Met behulp van echografie kan het vaatverloop van
alle shunts zowel arterieel als veneus in beeld worden gebracht. Door het registreren van diameters (en
lumenwisselingen), diepteligging, zijtakken, plaats van anastomose en overige bijzonderheden van de shunt
eisen waaraan de shuntkarakteristiek moet voldoen en wie deze maakt.
• EVV-er kijkt elke maand of de shuntkarakteristiek nog upto-date is (twee keer).
• Indien de shuntkarakteristiek niet meer up-to-date is, wordt de shunt door de EVV-er opnieuw in kaart
gebracht d.m.v. echo. Een digitale foto wordt bewerkt: o.a. lumenversmallingen, veranderingen door PTA, duplexbeelden.
kan het aanprikbare traject zo inzichtelijk mogelijk
• Elk jaar nieuwe shuntkarakteristiek door een lid van de
shuntkarakteristiek.
• Iedere patiënt dient een up-to-date shuntkarakteristiek
worden vastgelegd ten behoeve van een zogeheten
Met een digitale camera kan een foto worden gemaakt van het shunttraject. Door toevoeging van alle
geïnventariseerde gegevens aan deze foto en door het opnemen van de bewerkte foto in het elektronisch
patiëntendossier, is alle relevante informatie ten bate van het aanprikken van de shunt voor alle verpleegkundigen toegankelijk. Het is mogelijk om referentiepunten in te
tekenen en met behulp van een raster, voorzien van cijfers
en letters, per afzonderlijke cel een prikadvies te geven en/ of complicaties te vermelden.
Wat zijn de voordelen van een shuntkarakteristiek met prikadvies?
accessgroep (met aanprikplan). te hebben.
Welke problemen voorzie je of waar kun je last van hebben? Verpleegkundig
Patiënten
Shuntkarakteristieken niet altijd up-to-date
Hebben eigen visie/regels
Shuntkarakteristiek lastig in te zien (komt nog niet op de smartterminal/smart connector)
Verpleegkundige zijn niet goed op de hoogte
Verpleegkundigen houden zich niet aan afspraken
Patiënt wil zelf aanwijzen waar geprikt moet worden
Niet inlezen in shuntkarakteristieken
Wil geen mispuncties
Verpleegkundig
Patiënten
Meer inzicht in shunts (met foto's)
Voorkomen van misprikken
Angst voor misprikken (moeilijkere plaatsen)
Eenduidigheid, helderheid
Eenduidigheid
Geen uniforme visie (wel of niet met echo)
Weten waar en hoe het beste te prikken
Betere overdracht naar andere centra (zeker voor patiënten met angst of een slechte beheersing van de Nederlandse taal)
Meer zekerheid voor verpleegkundige
Minder mispuncties
Goede voorbereiding op aanprikken
Eerder interventie bij aanprikproblematiek
• Visievorming.
Leidt tot shuntbehoud
• Regelmatig belang bespreken: klinische les,
Geen eenduidige visie op afdeling over welke info in de shuntkarakteristiek moet staan
Wat zijn denkbare oplossingen voor deze problemen? Verpleegkundig:
• Intervisie: hoe kunnen we als collega’s op één lijn komen. afdelingsvergadering, bij overdracht.
Hoe implementeer je deze aanbeveling?
• Elkaar aanspreken als men zich niet aan de afspraken houdt.
wordt al gebruik gemaakt van shuntkarakteristieken.
• Shuntkarakteristiek moet op een gangbare plek
In alle centra (van de aanwezige verpleegkundigen)
Vandaar dat gekozen is voor een inventarisatie van de afspraken die gemaakt zijn en het verloop binnen het implementatieproces:
22
• Verpleegkundig: afspraken maken met betrekking tot de
Dialyse & Nefrologie Magazine
• Goede scholing, protocollen. inzichtelijk zijn.
• Computer aanzetten bij start van de dienst.
• Up-to-date shuntkarakteristiek in dialysemap.
• Tijdige voorbereiding op aanprikken door
verpleegkundige voordat patiënt op zaal komt.
•D e mogelijke oplossingen op het gebied van de patiënten zijn door tijdgebrek niet meer aan bod gekomen. Maar
je kunt hierbij denken aan goede uitleg en voorlichting over het nut van de shuntkarakteristiek en het tijdig afwisselen van aanprikplaatsen.
Conclusie (gezamenlijk):
Het maken en het gebruiken van shuntkarakteristieken geeft inzicht en duidelijkheid en heeft hierdoor een
positieve invloed op het voorkomen van mispuncties. Verder is van belang dat er goede faciliteiten zijn,
Punten die eruit sprongen:
• Implementatie van aanbevelingen en verander
ingen in de werkwijze op een afdeling vraagt tijd,
motivatie van personeel en management en soms een extra financiële investering.
• Het creëren van draagvlak binnen het
verpleegkundig team en bij het management is van groot belang.
•D oor te anticiperen op problemen en er op voorhand oplossingen voor te zoeken, kun je collega’s en
management beter overtuigen, wat de kans van slagen vergroot.
o. a. voldoende scholing.
• Soms is het verstandig om een verandering in een
Implementatieplan
kunnen beoordelen) voordat deze over de gehele
In de verschillende groepen is enthousiast gediscussieerd en zijn talloze vragen beantwoord. Per onderwerp zijn de
antwoorden door het begeleidende VWA-SIG lid verwerkt tot een verkort implementatieplan. De zes plannen
zijn samengevoegd en naar alle deelnemers gestuurd.
Uiteraard verschillen de plannen inhoudelijk van elkaar, maar de methodiek is in alle gevallen hetzelfde en ook
bruikbaar bij de implementatie van andere veranderingen.
kleine setting te introduceren (om het effect te afdeling wordt ingevoerd.
• Het vieren van successen is van groot belang:
het is een bron van motivatie en geeft kracht om door te pakken.
De door de VWA-SIG aangeboden workshop en de
daarop volgende quiz zijn door de deelnemers als zeer goed beoordeeld met een gemiddeld cijfer van 8,7. Er
blijkt duidelijk behoefte aan extra ondersteuning voor dialyseverpleegkundigen bij het implementeren van
veranderingen binnen de afdeling. Door er actief mee
bezig te zijn, ontstaan nieuwe ideeën om het op positieve wijze aan te pakken. De VWA-SIG ondersteunt dit met
het ontplooien van haar activiteiten. Zo kunnen we de
kwaliteit van onze zorgverlening waarborgen en worden we samen beter.
Dialyse & Nefrologie Magazine
23
SGA beheren is registreren en sturen Hoe goed heb jij de voedingstoestand van je patiënt met chronisch nierfalen in beeld? Nicole van der Klein, dialyseverpleegkundige Flevoziekenhuis.
Werkgroepleden SGA Flevoziekenhuis Boven: Bianca Heldoorn en Nicole van der Klein (dialyseverpleegkundigen). Linksonder: Antje Muis (dialyseverpleegkundige), rechtsonder: Kiek Veenstra (dialyseverpleegkundige en predialyse verpleegkundige). Niet op de foto: Ben van Wierst (diëtist).
Inleiding
In 2003 heeft de Diëtisten Nierziekten Nederland
(DNN) een werkgroep voedingstoestand opgericht. De
Reactie & informatie: dialysecentrum@flevoziekenhuis.nl.
werkgroep maakte in 2004 de keus voor de Subjective Global Assessment (SGA) als meetinstrument van de voedingstoestand. Van 2006 tot eind 2012 zijn
SGA-workshops gegeven waarbij de SGA toolkit [1] is
in je patiëntenpopulatie. Het gevaar van ondervoeding
de Nederlands Nefrologie Dagen, maar er zijn geen
mortaliteit) kan op deze wijze zo adequaat mogelijk
uitgereikt. Er volgde nog een aantal presentaties op
publicaties van een latere datum gevonden. Met dit
artikel willen wij, de multidisciplinaire werkgroep SGA
worden aangepakt.
van dialysecentrum Flevoziekenhuis, onze ervaringen
Belang van een werkgroep
zijn die gegevens over de SGA-metingen registreren en
met een dialysepatiënt waardoor je snel signalen van
delen. We zijn ook benieuwd of er meer dialysecentra
wat hun ervaringen zijn. Is er behoefte aan landelijke eenduidigheid rondom registratie en interventie bij
een dalende SGA-score? Zou Nefrovisie hier dan niet een leidende rol in moeten hebben?
Doel
Hoe kunnen wij onze patiënten met chronisch nierfalen nog beter behoeden voor ondervoeding met alle
gevaren van dien? Om de voedingstoestand van de
patiënt met chronisch nierfalen goed in beeld te krijgen heb je naast een meetinstrument wellicht ook een
registratiesysteem nodig om goed inzicht te verkrijgen
24
(slechte wondgenezing, hogere kans op infecties en
Dialyse & Nefrologie Magazine
Als dialyseverpleegkundige heb je intensief contact
achteruitgang in voedingstoestand waarneemt [2]. Dit in tegenstelling tot een diëtist die de patiënt niet wekelijks ziet. Een goede samenwerking en communicatie met
de diëtist is daarom essentieel. Ervaring met het scoren van een SGA is een andere belangrijke factor bij het
monitoren van de voedingstoestand van een patiënt.
Daarom heeft het dialysecentrum Flevoziekenhuis gekozen voor het instellen van een werkgroep waarvan de leden
regelmatig SGA-metingen verrichten op de gehele (pre) terminale nierinsufficiëntiepopulatie. Het is dus niet alleen een taak van de diëtist. De deelname van een
diëtist aan de werkgroep is van groot belang. Gezamenlijk zijn goede afspraken gemaakt over de organisatie
rondom screening en behandeling van ondervoeding
de oudere versies van Diamant nog niet. In de nieuwe
adequaat ingrijpen bij een dalende SGA-score.
datum vanuit ons Excelbestand in te voeren in Diamant.
bij hemodialysepatiënten. Hierdoor kunnen wij snel en
Tijdens het SGA-werkgroepoverleg, dat twee keer per jaar plaats vindt, stippelen we met elkaar beleid uit en bepalen we waar de focus gaat liggen. Door het
vaststellen van prestatie-indicatoren wordt het beleid getoetst en kwaliteit inzichtelijk gemaakt. Dit wordt
vervolgens beschreven en geëvalueerd middels de Plan, Do, Check en Act-cyclus in het jaarlijkse management review van de dialyseafdeling. Kortom: uitdagingen genoeg als werkgroep.
Hoe zijn we begonnen
Na de workshop SGA meten in 2007 zijn we met de SGA-
toolkit aan de slag gegaan. We hebben een stroomschema gemaakt waarin we, in samenwerking met de diëtist,
beleidsafspraken hebben gemaakt. Bijvoorbeeld: a) hoe
updates van Diamant is het nu ook mogelijk de geplande Hierdoor komt er automatisch een opdracht in Diamant om de SGA-meting uit te voeren.
Het feit dat het Exelbestand veel data bevat, prikkelt de
werkgroep om dieper in de materie te duiken. Een ander voordeel van gegevens bijhouden is dat je veel meer
inzicht in je patiëntpopulatie krijgt, bijvoorbeeld in de
gemiddelde voedingstoestand. Hoeveel patiënten hebben een goede tot voldoende voedingstoestand en hoeveel
patiënten zijn (in welke mate) ondervoed? Welke patiënten zijn dit dan voornamelijk? Hoe is het verloop over de jaren? Hoe zit dit dan landelijk? En kun je hierin tijdig ingrijpen? Onze stelling luidt: ‘SGA beheren is registreren en door registreren kun je sturen’.
Wij zouden daarom willen pleiten voor
vaak meten we bij welke score; b) hoe snel komt de diëtist
landelijke registratie van de SGA-gegevens om
een SGA-score mailen naar de diëtist. We zijn eerst op de
landelijke richtlijn ontwikkeld kunnen worden.
bij een bepaalde score bij een patiënt langs; c) uitslag van
een benchmark te verkrijgen. Hieruit zou een
hemodialyse en peritoneale dialyse begonnen en een jaar
Nefrovisie zou dit dan kunnen faciliteren en
later op de predialysepoli. Wat we nog misten in de toolkit
was een duidelijke en inzichtelijke manier van verzamelen
implementeren.
van gegevens en het beheren hiervan.
Vervolgens hebben we zelf een Excelbestand ontwikkeld waarin de uitslagen van de SGA-scores kunnen worden ingevoerd. Door middel van formules worden er
gemiddelden berekend. Tevens worden in het bestand live events opgenomen (transplantatie, overlijden,
opnames, instroom, et cetera). De resultaten uit dit
bestand verschaffen veel inzicht in het verloop van de voedingstoestand van de patiënt. Daarnaast heeft de
werkgroep een beter inzicht in de voedingstoestand van de totale patiëntpopulatie gekregen. Omdat de SGA bij ons op de afdeling meegenomen wordt in het MDO en
de data twee keer per jaar gepresenteerd worden in de
teamvergadering, is de voedingstoestand een wezenlijk onderdeel geworden van de zorg op onze afdeling.
Belang van registratie
Bij het softwareprogramma Diamant is het niet eenvoudig snel een duidelijk overzicht te krijgen van de SGA-
gegevens. Er kan wel een query geschreven worden, maar dat is erg beperkt. Daarom heeft de werkgroep ervoor
gekozen een Excelbestand te maken en dat waar nodig
aan te passen. Zo is er bijvoorbeeld een planningssysteem aan toegevoegd. Op deze manier wordt automatisch
een nieuwe datum voor de meting gepland. Dit kon in
Samenvatting
Ervaring is een belangrijke factor in het meten en signa leren van de voedingstoestand middels de SGA-methode. Daarom is er een werkgroep SGA opgericht in ons centrum. Deze werkgroep bestaat uit dialyseverpleegkundigen en een diëtist. De uitgereikte SGA toolkit bood naast de presentatie een SGA-scorelijst, een informatiebrief voor patiënten en een stroomschema. Wat nog ontbrak was een efficiënte en inzichtelijke manier om de meetgegevens te registreren en beheren. Het door ons ontwikkelde Excelbestand stelt ons in staat grafieken weer te geven en prikkelt de werkgroep om dieper in de materie te duiken. Een landelijk registratiesysteem wordt nog gemist. In de (pre)terminale nierinsufficiëntiepopulatie is het van belang de patiënt in een zo optimale voedingstoestand te houden. Naarmate de nierfunctie daalt, neemt ook de voedingstoestand af. Door SGA al in de predialysefase te meten, kunnen we tijdig op verandering in voedingstoestand reageren en voorkomen dat de patiënt ondervoed aan de nierfunctievervangende therapie begint. De rol van de diëtist is hier van wezenlijk belang. Ter aanvulling gebruiken we naast de SGA-meting sinds begin 2013 ook de Body Composition Monitor (BCM) om de voedingstoestand van de patiënt in beeld te krijgen. Ondanks onze actieve houding en ervaring met SGA, wordt scholing voor dialyseverpleegkundigen rond SGA gemist. Zou Nefrovisie een rol kunnen spelen in het ontwikkelen van een (landelijke) registratiesysteem en bijscholing van dialyseverpleegkundigen?
Dialyse & Nefrologie Magazine
25
Predialyse
Het meten van de SGA verhoogt ook de kennis
en bewustwording van de patiënt over de eigen
voedingstoestand [2]. Het is daarom van belang om in de predialysefase de voedingstoestand in een vroeg
stadium te meten omdat deze achteruit gaat naarmate
de nierfunctie afneemt. Door op de predialysepoli SGA al
te gaan meten, proberen we te voorkomen dat patiënten in een slechte conditie aan hun nierfunctievervangende
Grafiek 3: SGA uitslagen 2015
wordt de patiënt meteen na de poli besproken. In overleg
spiermassa, vetmassa en overtollig water. Deze metingen
arts, medisch maatschappelijk werk en nurse practitioner)
goed overzicht krijgen.
behandeling gaan beginnen. In het MDO van de predialyse met het predialyseteam (diëtist, dialyseverpleegkundige, wordt een voedingsplan opgesteld, dat vervolgens als advies aan de patiënt wordt meegegeven.
De afgelopen jaren is er bij de SGA-scores alleen het verloop bij de patiënt gevolgd en zijn eventuele interventies hierop
aangepast. Tot er vanuit het predialyseteam de vraag kwam
of er een verband is tussen eGFR en de SGA-score. Vanaf 2015 zijn we daarom de eGFR en de SGA-meting gaan bijhouden. Het is nog te vroeg om hier uitspraken over te doen.
In grafiek 1 is in ieder geval wel te zien dat de gemiddelde
SGA-score van de predialysepopulatie is verbeterd sinds wij gestart zijn met de metingen.
BCM en SGA-meting
Sinds begin 2013 hebben wij op de afdeling de beschikking over een Body Composition Monitor (BCM) van Fresenius. Wij gebruiken de uitslagen hiervan nu als hulpmiddel bij
het bepalen van het streefgewicht. Ook bij het in de gaten
houden van de voedingstoestand kan de BCM behulpzaam zijn doordat het de lichaamssamenstelling verdeelt in
verrichten wij minimaal vier keer per jaar waarmee we een
Conclusies
• SGA uitgevoerd door een werkgroep levert ons inziens
betere zorg op voor de patiënt. Door het stellen van doelen
en deze te evalueren en door de resultaten te bespreken
(MDO en teamoverleg) is de voedingstoestand een wezenlijk onderdeel geworden van de zorg op onze afdeling.
• Om snel en adequaat te kunnen handelen bij een
dalende SGA is een goede samenwerking nodig en zijn duidelijke afspraken met de diëtist noodzakelijk.
• SGA beheren is registreren. Een Excelbestand maakt het mogelijk om efficiënter te werken en stimuleert verder onderzoek van de gegevens.
• Er is een landelijke registratie van SGA-gegevens nodig om een benchmark te verkrijgen. Hieruit zou een
landelijke richtlijn ontwikkeld kunnen worden. Nefrovisie zou dit kunnen faciliteren en implementeren.
• Vroeg beginnen loont. De gemiddelde SGA-score in de predialysepopulatie is verbeterd sinds we gestart zijn met het meten van de voedingstoestand.
• Uit onze ervaringen is gebleken dat SGA niet op zichzelf staat bij het screenen van de voedingstoestand van de
patiënt. SGA-metingen lenen zich ook heel goed om met andere parameters te combineren, bijvoorbeeld met
de BCM en eGFR. Zo wordt een beter totaalbeeld van de Grafiek 1: Gem. SGA op de predialyse
patiënt verkregen.
Bronnen:
1. Toolkit SGA: http://www.nefrovisie.nl/wp-content/uploads /2014/02/ SGA_ toolkit.pdf 2. D e kwestie.Voedingstoestand nierpatiënten monitoren met SGA? Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek 64, nummer 6, dec 2009. www.ntvd-site.nl/meningen/voedingstoestandnierpatienten-monitoren-met-sga/ 3. McCann, L. (1996). Subjective global assessment as it pertains to the nutritional status of dialysis patients. Dialysis &Transplantation 25: 190. 4. DNN position paper CNFnutritional assesment versie 3-11-2014def. Grafiek 2: SGA scores HD
26
Dialyse & Nefrologie Magazine
pdf op www.dietistennierziekten.nl (via kopje SGA).
GEZOCHT: DIALYSEVERPLEEGKUNDIGEN Ben jij een zzp’er in de zorg, op zoek naar extra diensten (parttime) of naar een nieuwe opdracht (parttime/fulltime) en beschik je over een aantekening dialyseverpleegkunde,
ELAN is gespecialiseerd in
dan ontvangen wij graag je CV.
het detacheren van zelf-
Wat bieden wij:
standig medisch perso-
Wij bieden je diensten aan in verschillende dialysecentra c.q. bij diverse opdrachtgevers. Zelf kun je kiezen welke diensten je wenst te vervullen op een locatie naar keuze. Ben je nog geen zzp’er, dan ondersteunen we je graag in dit proces om ondernemer in de zorg te worden. Voorwaarden die wij stellen aan onze zzp’ers:
neel. Wegens enorme groei zijn we met spoed op zoek naar versterking van ons team. Ben jij een zzp’er in de
beschikken over ruime en aantoonbare werkerva-
zorg (of wil je zzp’er wor-
ring als dialyseverpleegkundige;
den), meld je dan aan!
Ervaring met de verschillende dialysemachines;
het kunnen overleggen van een BIG registratie, registratie V&VN en een geldige VAR verklaring.
INTERESSE? Stuur dan je CV naar: elaninzorg@gmail.com of Bel voor meer informatie naar: 06- 24 567 100. ELAN BS, Nieuwe Plantage 28, 2611 XJ Delft
Dialyse & Nefrologie Magazine
27
Netwerkdag SIG PD Gisèla van den Akker en Trian Bellemakers
D
e eerste SIG (special interest group) PD-netwerkdag, tevens de eerste netwerkdag binnen de afdeling Dialyse en Nefrologie van de V&VN, ligt alweer achter ons. Met een hoopgevend aantal leden is op 4 februari
jongstleden gesproken over landelijke samenwerking. Het ochtendprogramma ging over het doel en de werkwijze van SIG PD. ‘s Middags volgde een interactief programma: ‘PD goede start voor therapie’, verzorgd door de firma Baxter.
Netwerk
Bij het ontstaan van de SIG PD is het accent van de
en daarom hebben we een netwerk om ons heen nodig.
van evidence-based richtlijnen naar het opzetten van
de inmiddels 31 leden van de ‘schil’ hebben tijdens de
toenmalige PD-werkgroep verlegd van het ontwikkelen een netwerk om de PD op landelijk niveau meer op de
kaart te zetten. Gezien de dalende trend wordt PD, als
nierfunctievervangende modaliteit en thuisdialysevorm, onvoldoende gepromoot. De kerngroep is daarom bezig met PD onder de aandacht brengen, het verspreiden van kennis en contacten leggen met enthousiaste
verpleegkundigen in het land. Dit kunnen we niet alleen
28
Dialyse & Nefrologie Magazine
De zeven leden van de kerngroep (zie kader) en 19 van dag persoonlijk kennisgemaakt met elkaar. Na het
trotseren van de (gebruikelijke) files werd tijdens de
koffie gesproken over ieders achtergrond, competenties en verwachtingen en werd het doel van deze eerste PD-netwerkdag vastgesteld. Verder is teruggeblikt op wat we de afgelopen jaren hebben bereikt en
vooruitgekeken naar wat de toekomst zal brengen.
De volgende onderwerpen kwamen hierbij aan bod:
•H oe kunnen we de website van de vereniging het best
gebruiken? Wie kan goed met computers omgaan en wie weet wat van social media?
•H oe promoten we PD? Hoe kunnen we binnen de regio’s en zelfs internationaal samenwerken?
• Wat kan de rol van de SIG PD zijn voor de EDTNA; het aanleveren van een PD consulent
• Jaarlijks profilering op de NND.
• Artikelen schrijven voor het Magazine.
•M ultidisciplinair uitrollen van de richtlijnen voor de huidpoort.
• Thuistraining van de patiënt en scholing van de transmurale zorgverleners.
Alle punten werden enthousiast ontvangen en besproken. Er is een inventarisatie gemaakt van waar ieders interesse ligt en wat men kan betekenen voor de SIG PD. Op deze
manier kunnen alle deelnemers aan de netwerkdag aan
de gang, met ondersteuning van de kerngroep en via mail, telefoon of contact op de NND.
Verdeling van de leden van de SIG PD over Nederland.
In de groepjes onderling kwamen algauw gesprekken
op gang over hoe het eraan toegaat in ieders centrum. Onderwerpen als acute PD, PD-training, PD-katheter
implantatie kwamen aan bod en wie er bepaalt welke therapie (HD of PD) wordt gekozen. Vervolgens vond
een terugkoppeling plaats in de hele groep, waarbij de
deelnemers de studies uitvoerig bespraken en er leuke
discussies ontstonden. Wat is eigenlijk het verschil tussen PD en HD? Moet je alle studies voor waar aannemen of heb je
daar meer kennis voor nodig? Is een onderzoek wel duidelijk en volledig? Voor de meeste deelnemers was de bespreking van de voorbeelden het leukst. Vier patiënten werden
voorgesteld, waarbij het eerder geleerde in de praktijk kon
worden gebracht. Focus lag hierbij op de keuze van de patiënt aan de hand van zijn/haar sociale omgeving, ziektebeeld en behandelmogelijkheden.
Volgend jaar weer!
Al met al was deze eerste netwerkdag, met enthousiaste PD-mensen vanuit heel Nederland en België, een
Interactief
Na een heerlijke lunch waarbij driftig ‘genetwerkt’ werd,
volgde het interactieve middagprogramma ‘PD goede start voor therapie’, verzorgd door Martine Linders en Renate
enerverende ervaring voor iedereen. Onze doelstellingen voor deze dag, kennismaken, taken en onderwerpen
aanpakken en PD meer op de kaart zetten, zijn behaald. Volgend jaar een nieuwe netwerkdag!
Baars van de firma Baxter. Per groepjes van vijf werd een
Ben je enthousiast of nieuwsgierig geworden na het lezen
Op de poster en de stickers stonden verschillende items die
de SIG PD via de mail: pdwerkgroep@gmail.com, of zoek de
poster en een aantal stickers uitgedeeld.
resultaten en grafieken van studies en publicaties over de
verschillen tussen PD en HD lieten zien op het gebied van: • Welbevinden
van deze impressie van de dag, neem dan contact op met kernleden op via de website: www.dialyse.venvn.nl
• Levenskwaliteit
SIG PD
• Overleving
van Zevenbergen, Ingrid Thijssen, Gisèla van den Akker,
• Toegangslijn
• Ziekte-ervaring
bestaat uit: Anneke de Vries, Bieneke Winkels, Helma Trian Bellemakers en Bettie Hoekstra.
Dialyse & Nefrologie Magazine
29
KIEK Vakantiedialysecentrum De Banjaard.
30
Dialyse & Nefrologie Magazine
Kijken In Elkaars Keuken In de rubriek KIEK geven dialyseverpleeg kundigen een inkijkje in het dialysecentrum waar ze werken. Ditmaal is het de beurt aan de dialysezorg van Zeelandcare.
Onze patiënten hebben een fantastisch uitzicht over de Westerschelde Rosali Biondina, dialyseverpleegkudige Zeelandcare.
W
elkom op de dialyseafdeling van Zeelandcare. Wij zijn sinds 2012 een zelfstandig dialysecentrum en bieden
in onze drie locaties dialysebehandelingen aan aan
patiënten uit de regio Zeeland met uitzondering van Zeeuws-Vlaan deren. Bovendien zijn er veel vakantiedialysepatiënten die ons weten te vinden. Op dit moment hebben we 40-45 hemodialysepatiënten en 5-10 PD-patiënten. Verder nog 50 predialysepatiënten. Iedere zomerperiode vinden er gemiddeld 800 dialysebehandelingen met vakantiepatiënten plaats.
Zeevaartschool hebben onze
patiënten een fantastisch uitzicht
over de Westerschelde. Alle stoelen
zijn zo geplaatst dat iedere patiënt
van het mooie uitzicht kan genieten! Hier worden naast onze ‘eigen’
patiënten ook dialysepatiënten
gedialyseerd die genieten van een heerlijke vakantie in Zeeland.
Onze derde locatie, Vakantiedialy secentrum De Banjaard, bevindt
Op onze hoofdlocatie in Goes, binnen de muren van het
zich in Kamperland vlakbij het Noordzeestrand op het
dialysestations, een PD-afdeling en predialysepoli´s en
staan zes dialysestations. Wij zijn op deze locatie geopend
Admiraal De Ruyter Ziekenhuis (ADRZ), hebben wij 13
bieden wij TPE aan. Op dit moment verzorgen we ook
nog CVVH behandelingen op de IC. Dit zal in de toekomst
worden overgenomen door het IC-personeel. De dialysezaal is opgedeeld in drie ruimtes en er is een acute kamer
die ook geschikt is om apart te dialyseren. In elke ruimte
staan minimaal drie en maximaal vijf dialyseunits. De PDafdeling heeft een aparte spreek- en behandelkamer.
Vakantiedialyse
vakantiepark Noordzee Residence De Banjaard. Hier
vanaf ongeveer april t/m oktober. Hier ontvangen we
vakantiedialysepatiënten uit Nederland en Duitsland, maar ook Belgen, Engelsen, Luxemburgers en andere
buitenlandse dialysepatiënten weten ons hier te vinden.
Deze locatie is dan ook al sinds de eeuwwisseling geopend. Als je bij ons werkt is het handig dat je bijvoorbeeld Engels en/of Duits spreekt. Het hoeft heus niet vloeiend te zijn, maar het stelt de patiënt wel snel op zijn gemak…
Onze tweede locatie bevindt zich te Vlissingen, in een
Team
wordt. Deze prachtige locatie aan de boulevard heeft
en daarnaast uit administratief medewerkers, een
gebouw dat heel toepasselijk ‘Zorgboulevaart’ genoemd negen dialysestations en is sinds april 2014 geopend. Op de eerste verdieping van de gerenoveerde, voormalige
Ons team bestaat uit 30 dialyseverpleegkundigen
afdelingsassistente, een maatschappelijk werkster en dialysetechnici. Ons team wordt aangestuurd door
Dialyse & Nefrologie Magazine
31
een manager die rechtstreeks onder de directie van
kan worden met verpleegkundigen die hier geen deel
vanuit het ADRZ. Ons nefrologenmaatschap is werkzaam
vaardigheden en kennis up-to-date te houden.
Zeelandcare valt. Onze diëtiste wordt gedetacheerd
binnen het ADRZ en is daarnaast werkzaam voor de
dialyseafdeling van Zeelandcare. De nefrologen bezoeken eens per week het vakantiedialysecentrum om visite te lopen bij de vakantiepatiënten.
Velen van ons werken al langere tijd als dialyseverpleeg kundige. Iedere verpleegkundige heeft zo zijn eigen
interesse binnen het vakgebied dialyse waar hij of zij via de vele werkgroepen actief in is. Op dit moment zijn dat
onder andere de werkgroepen VIM, kwaliteit, shuntzorg,
Over kennis up-to-date houden gesproken: er wordt
ieder jaar een interne bijscholing georganiseerd met
een grote diversiteit aan onderwerpen. Deze scholing
is voor iedereen verplicht en er wordt accreditatie voor aangevraagd bij de V&VN voor het kwaliteitsregister. Eens per jaar wordt er ook een regionale bijscholing
georganiseerd. Dit gaat in toerbeurt door ons centrum, het dialysecentrum van Bravis (Bergen op Zoom/
Roosendaal) en ZorgSaam (Terneuzen). Dan blijkt nogal
eens dat we nog lang niet uniform werken in Dialyseland…
praktijkopleiding, reanimatie, machines, hygiëne, Arbo,
Fijn dat er door de vele landelijke werkgroepen hard wordt
Onze praktijkbegeleiders zijn sinds vorig jaar begonnen
Patiënten
Hogeschool Zeeland, iets wat voor ons nieuw was en tot
Er wordt in ons centrum weinig selfcare dialyse gedaan. Dit
diabetes, bijscholing en vakantiedialyse.
met het begeleiden van HBO/V-studenten vanuit de
nu toe aan beide kanten goed bevalt. Ons centrum is sinds 2001 HKZ gecertificeerd en in mei 2015 is de VMS-module behaald. De PD- en de Predialyse werkgroep hebben een vast team, waar om de paar maanden in gerouleerd
32
van uitmaken. Zo krijg je toch voldoende kans om al je
Dialyse & Nefrologie Magazine
gewerkt om hier steeds meer in te voorzien!
Onze oudste patiënt is momenteel 90 en onze jongste 28.
heeft, denk ik, veel te maken met het feit dat de gemiddelde leeftijd van onze patiënten erg hoog ligt.
De opening van ons centrum in Vlissingen was voor veel van onze patiënten uit Walcheren erg fijn. Sommigen van hen
‘Alle stoelen zijn zo geplaatst dat iedere patiënt van het mooie uitzicht kan genieten!’ nefrologen of zij stabiel genoeg zijn. Hier zijn criteria voor
opgesteld. Mocht een vakantiepatiënt vanwege medische
redenen niet zonder arts in de nabijheid kunnen dialyseren,
dan zijn deze patiënten altijd welkom in ons centrum in Goes, waar wel nefrologen aanwezig zijn. Onze eigen patiënten te Vlissingen worden uiteraard wel wekelijks door onze
nefrologen gezien. Onze overige disciplines komen hier op
aanvraag van de patiënt of bijvoorbeeld voortkomend uit de patiëntenbespreking tijdens het Multidisciplinair Overleg. Uniformiteit in werken is bij ons belangrijk, iedere
verpleegkundige moet overal inzetbaar zijn en dan
moeten werkwijzen wel eenduidig zijn. Het werken met
deze chronische groep patiënten vind ik prettig, doordat waren voorheen soms ruim anderhalf uur aan reistijd per
dialysedag kwijt. Nu genieten zij met een verrekijker in de
hand van de grote vrachtschepen en boten (gemiddeld 250 per dag) die zeer dicht langs de kust varen en proberen ze
een zeehond te spotten… Nog een nieuwe locatie erbij heeft ook veel logistieke taken extra opgeleverd. Met name onze
technici en de afdelingsassistente steken hier veel energie in. Zowel op onze locatie te Vlissingen als in Kamperland werkt
je echt een band kunt opbouwen. Sommige van onze patiënten zijn al net zo lang dialysepatiënt als dat ik
dialyseverpleegkundige ben. Je hoort gelukkig vaak van
de patiënten dat ze zich veilig voelen bij ons wanneer ze
hun behandeling ondergaan en dat we proberen zoveel als mogelijk aan hun wensen tegemoet komen. En net als in
het gewone leven heb je met de ene patiënt meer een klik dan met de andere.
een vast team van dialyseverpleegkundigen die daar samen
En de toekomst?
zelfstandig uitvoeren. Aangezien er geen arts aanwezig is
wetenschap grote sprongen maakt en voor hen een ander,
met een steeds roulerende collega de dialysebehandelingen
op de locaties worden patiënten vooraf gescreend door onze
Voor de patiënten zou het fantastisch zijn wanneer de gezonder leven mogelijk maakt.
Dialyse & Nefrologie Magazine
33
LENN Contrastnefropathie en sterfte na contrastonderzoek Paul J. Gundlach, J.A.M. (Judith) van Beek-Peeters, Jeroen Ruissen en Iris J.A.M. Verberk-Jonkers, Maasstad Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde en Dialyse, Rotterdam.
SAMENVAT TI NG DOEL Evalueren van de CBO-richtlijn ‘Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen’ in de dagelijkse praktijk, en het bepalen van de 1-jaarsmortaliteit na contrastexpositie bij patiënten met een hoog risico op contrastnefropathie.
OPZET Prospectief cohortonderzoek. METHODE In de periode juli 2011-april 2013 werden 497 patiënten met een geïdentificeerd hoog risico op contrastnefropathie voorbereid op electief, jodiumhoudend contrastonderzoek conform de CBO-richtlijn. Follow-up van deze groep vond plaats tot mei 2014 of, indien van toepassing, tot overlijden. De incidentie en reversibiliteit van contrastnefropathie werden bepaald, evenals de mortaliteit.
RESULTATEN Van het totale cohort ontwikkelden 20 patiënten (4%) contrastnefropathie. De incidentie was het hoogst in de groep patiënten met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) < 30 ml/min per 1,73m2 (9/84 patiënten). Bij 19 patiënten was de contrastnefropathie reversibel binnen 2 maanden. Binnen deze periode overleed geen van de patiënten met contrastnefropathie. Een jaar na contrastexpositie was 22,5% van het cohort overleden (mediane overlevingsduur: 203 dagen).
CONCLUSIE Dit cohortonderzoek toont dat contrastnefropathie een lage incidentie heeft en veelal reversibel is. Bijna een kwart van de populatie overlijdt binnen een jaar na contrastexpositie, niet als gevolg van contrastnefropathie, maar waarschijnlijk als gevolg van comorbiditeit. Handhaving van de huidige CBO-richtlijn belast patiënten met een beperkte levensverwachting met preventieve maatregelen, terwijl contrastnefropathie zelden optreedt. Dit vormt een aanleiding om de huidige richtlijn te heroverwegen.
34
Dialyse & Nefrologie Magazine
O
p basis van een patiëntveiligheidsonderzoek
een oncologisch ziektebeeld, de preventiemaatregelen als
veiligheidsmanagementsysteem geïntroduceerd
Bovendien lijkt het optreden van contrastnefropathie in
van EMGO en NIVEL werd in 2008 het
om vermijdbare schade aan patiënten te reduceren. Een
van de thema’s van het veiligheidsmanagementsysteem was: ‘Voorkomen van contrastnefropathie bij patiënten die radiologisch onderzoek met jodiumhoudende
belastend ervaart binnen een intensief behandeltraject. de praktijk weinig voor te komen en lijkt de sterfte van hoogrisicopatiënten met een oncologisch ziektebeeld substantieel.
contrastmiddelen ondergaan’.1,2 Contrastnefropathie is
Onze doelstelling was om de huidige CBO-richtlijn
jodiumhoudende contrastmiddelen. Deze complicatie
contrastmiddelen’ te evalueren in de dagelijkse praktijk.
een complicatie die kan optreden bij het gebruik van
kan acute achteruitgang van de nierfunctie veroorzaken,
‘Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende
met dialyse tot gevolg. Contrastnefropathie is
veelal reversibel maar gerelateerd aan een langere
opnameduur en een hogere morbiditeit en mortaliteit.3,4
Contrastnefropathie wordt gedefinieerd als (a) een stijging van de serumcreatininewaarde van > 44 μmol/l of (b)
een serumcreatinineconcentratie die 25% hoger is dan de uitgangswaarde binnen 48-72 h na intravasculaire toediening van een jodiumhoudend contrastmiddel,
zonder een andere verklaring voor de stijging.5 Het risico
op het ontwikkelen van contrastnefropathie kan worden verlaagd door patiënten met een hoog risico hierop –
hoogrisicopatiënten, zoals gedefinieerd door het CBO –
voorafgaand aan het contrastonderzoek te identificeren (tabel 1) en preventieve maatregelen te treffen (tabel
2).2,6 In 2012 werden in Nederland 1,3 miljoen CT-scans
verricht, waarvan 70% met intraveneus jodiumhoudend contrastmiddel.7 Om contrastnefropathie te voorkomen ondergaan jaarlijks ongeveer 218.000 patiënten
preventieve hydratie bij CT-scans, andere beeldvormende procedures, of radiologische interventies.8
In het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam is in 2011 de
polikliniek Contrastnefropathie opgezet voor patiënten die electief een jodiumhoudend contrastonderzoek ondergaan. Naast het uniform voorschrijven van
preventieve maatregelen volgens de huidige CBO-
richtlijn ‘Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende
contrastmiddelen’,2,6 wordt informatie gegeven over de
aanwezigheid van chronische nierschade. Bij aanwezigheid
In een poliklinisch cohort dat bestond uit hoogrisico
patiënten voor contrastnefropathie bepaalden we de incidentie en reversibiliteit van contrastnefropathie, uitgesplitst naar de geschatte glomerulaire
filtratiesnelheid (eGFR). Daarnaast onderzochten we de 1-jaarsmortaliteit na contrastexpositie. Deze gegevens leveren een bijdrage aan de discussie rond de huidige CBO-richtlijn.
van nierschade of andere onvoldoende behandelde
Patiënten en methoden
afhankelijk van de aanwezige comorbiditeit, overwogen
bij met karakteristieken van patiënten met een hoog risico
risicofactoren voor progressieve nierschade wordt,
om de patiënt te verwijzen naar de nefroloog. Binnen 2 tot 5 dagen na het jodiumhoudend contrastonderzoek wordt bloedonderzoek verricht om te beoordelen of
contrastnefropathie is opgetreden en of er een noodzaak is voor de initiatie van additionele maatregelen.
De aanleiding voor dit cohortonderzoek was dat een aanzienlijk deel van de hoogrisicopatiënten voor
contrastnefropathie, waaronder een groep patiënten met
In de periode juli 2011-april 2013 hielden we een database op contrastnefropathie. Patiënten jonger dan 18 jaar en
dialysepatiënten werden geëxcludeerd. In het Maasstad Ziekenhuis is het verplicht om de röntgenaanvraag voor
een jodiumhoudend contrastonderzoek in te vullen via het
elektronisch ziekenhuisinformatiesysteem. Op deze aanvraag moet een recente waarde – dat wil zeggen: < 3 maanden oud
– van de nierfunctie en hematocriet worden ingevuld. Tevens
moet de aanvrager andere risicofactoren vermelden, zoals die genoemd staan in de CBO-criteria (zie tabel 1),6 waaronder
Dialyse & Nefrologie Magazine
35
aanwezigheid van diabetes mellitus en perifeer vaatlijden. Het aanvraagsysteem identificeert automatisch patiënten die volgens de CBO-richtlijn een hoog risico hebben op
contrastnefropathie.6 Hoogrisicopatiënten die electief een jodiumhoudend contrastonderzoek ondergingen, werden vooraf verwezen naar de polikliniek Contrastnefropathie. Daar kregen ze preventieve maatregelen voorgeschreven
conform de CBO-richtlijn.2,6 Een team van verpleegkundig
specialisten met nefrologische expertise dat onder
supervisie stond van een nefroloog, gaf behandeladviezen en educatie, en verzorgde de dataregistratie.
Binnen 2 tot 5 dagen na het contrastonderzoek werd de serumcreatininewaarde van de patiënt bepaald. Deze
waarde werd vergeleken met de uitgangswaarde van het serumcreatinine – die maximaal 3 maanden oud was bij
aanvraag van het contrastonderzoek – ter identificatie van het optreden van contrastnefropathie. Reversibiliteit van contrastnefropathie werd beoordeeld door bij patiënten met contrastnefropathie de serumcreatininewaarde 2
maanden na het contrastonderzoek te vergelijken met de uitgangswaarde van het serumcreatinine.
Als schatting voor de nierfunctie gebruikten we de
geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) op basis van de ‘modification of diet in renal disease’(MDRD)-
formule.10 In mei 2014 evalueerden we of en wanneer patiënten waren overleden. Hiervoor gebruikten we
Statistische analyse
upduur werd berekend vanaf het eerste jodiumhoudend
werden geregistreerd in absolute aantallen. Om
gegevens uit de eerste- en tweedelijnszorg. De followcontrastonderzoek binnen de onderzoeksperiode juli
2011-april 2013 tot de peildatum 1 mei 2014 of, indien van toepassing, tot aan het overlijden.
De incidentie en reversibiliteit van contrastnefropathie het verschil in overleving weer te geven tussen
patiënten met of zonder oncologische indicatie voor het contrastonderzoek, voerden we een
Kaplan-Meier-analyse uit die we toetsten met de
logranktoets. De 1-jaarsmortaliteit na jodiumhoudend contrastonderzoek werd berekend, waarbij we de
95%-betrouwbaarheidsintervallen voor de op persoonsjaar gestandaardiseerde mortaliteitcijfers bepaalden met GraphPad Software (module ‘confidence interval of a
proportion or count’). De overige statistische analyses verrichtten we met SPSS (versie 20.0) en Excel.
Resultaten In de periode juli 2011-mei 2013 werden 623
hoogrisicopatiënten verwezen naar de polikliniek
Contrastnefropathie. Omdat 96 patiënten binnen de onderzoeksperiode 2 of meer contrastonderzoeken
hadden ondergaan en we alleen het eerste onderzoek
meenamen in de analyse, bestond het onderzoekscohort uiteindelijk uit 497 patiënten. In dit cohort zaten 292 mannen (59%). De gemiddelde eGFR vóór het 36
Dialyse & Nefrologie Magazine
jodiumhoudend contrastonderzoek was 42 ml/min
De mortaliteit van 22,5% is excessief in verhouding tot de
(41%) ondergingen het contrastonderzoek vanwege een
er bij geen van de patiënten met contrastnefropathie een
per 1,73m2 (standaarddeviatie (SD): 14). 205 patiënten
incidentie van contrastnefropathie, namelijk 4%, terwijl
oncologische indicatie. Tabel 3 geeft een overzicht van de patiëntkenmerken.
therapie. Bovendien was contrastnefropathie bij 95% van de patiënten reversibel binnen 2 maanden na uitvoering
Incidentie en reversibiliteit contrastnefropathie
van het onderzoek. Binnen deze 2 maanden overleed geen
De primaire uitkomstmaat ‘contrastnefropathie’ kon bij
alle 497 patiënten worden vastgesteld. Bij 20/497 patiënten (4%) trad contrastnefropathie op. Bij 19 van deze patiënten bleek na 2 maanden dat de contrastnefropathie reversibel was. Bij 1 patiënt was de contrastnefropathie irreversibel:
de eGFR van 50 ml/min per 1,73m2 was 2 maanden na het onderzoek gedaald naar 30 ml/min per 1,73 m (tabel 4). 2
De incidentie van contrastnefropathie was het grootst in de groep patiënten met een eGFR < 30 ml/min per 1,73 m
noodzaak was voor de initiatie van nierfunctievervangende
2
(9/84 patiënten; 11%). Geen van de patiënten ontwikkelde een indicatie tot dialyse.
Mortaliteit
De gemiddelde follow-upduur vanaf het eerste jodiumhoudend contrastonderzoek binnen de
onderzoeksperiode tot peildatum 1 mei 2014 of, indien
van toepassing, tot aan het overlijden bedroeg 467 dagen
(SD: 213). Van de totale studiepopulatie waren 112 patiënten (22,5%) een jaar na contrastexpositie overleden. Van de 20 patiënten met contrastnefropathie overleden er 6
tijdens de follow-upperiode, maar geen van hen binnen 2 maanden na contrastexpositie. Gedurende de totale follow-upperiode overleden 140/497 patiënten (28%).
Binnen de groep patiënten met een oncologische indicatie voor jodiumhoudend contrastonderzoek overleden
93/205 patiënten (45%; mediane overlevingsduur: 199
van de patiënten met contrastnefropathie. Daarom lijkt
niet de expositie aan jodiumhoudend contrast, maar de aanwezigheid van comorbiditeit verantwoordelijk voor het overlijden in dit cohort.
Patiënten met een oncologische indicatie voor het jodiumhoudend contrastonderzoek hadden een
significant slechtere overleving dan patiënten met een
niet-oncologische indicatie, al was het verschil in mediane overlevingsduur gering (17 dagen). Dit geringe verschil
benadrukt dat veel patiënten met een niet-oncologische indicatie ook een beperkte levensverwachting hebben, vermoedelijk door aanwezige comorbiditeit, zoals
hartfalen, perifeer vaatlijden en diabetes mellitus. Het is de vraag of de selectie van patiënten in het
Maasstad Ziekenhuis de mate van generaliseerbaarheid van ons onderzoek heeft beïnvloed. Het Maasstad
Ziekenhuis is een groot algemeen ziekenhuis waarin zowel oncologie als vasculaire geneeskunde in
brede zin worden uitgevoerd. Bovendien hanteert onze polikliniek Contrastnefropathie landelijke
uitgangspunten, namelijk de CBO-criteria, waardoor
onze gegevens representatief en generaliseerbaar zijn. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat in onze
contrastnefropathie-preventiestrategie de toediening van acetylcysteïne is opgenomen conform het advies
dagen; gestandaardiseerde mortaliteitscijfer: 38,4/100 persoonsjaren; 95%-BI: 32,5-44,7) tegenover 47/292
patiënten (16%) met een niet-oncologische indicatie
(mediane overlevingsduur: 216 dagen; gestandaardiseerde mortaliteitscijfer: 10,6/100 persoonsjaren; 95%-BI: 8,1-13,8). Het verschil in overlevingsduur tussen beide groepen was significant (p-waarde logranktoets: < 0,001) (figuur).
Beschouwing
Voor zover ons bekend is dit het eerste onderzoek dat de 1-jaarsmortaliteit toont van hoogrisicopatiënten die electief een jodiumhoudend contrastonderzoek
ondergaan, en die geselecteerd en voorbereid zijn volgens de huidige CBO-richtlijn ‘Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen’.
Van de onderzochte populatie hoogrisicopatiënten
overleed 22,5% binnen een jaar na contrastexpositie; dit
onderstreept de kwetsbaarheid van deze patiëntengroep. Dialyse & Nefrologie Magazine
37
vanuit de KDIGO-richtlijn (KDIGO staat voor ‘Kidney
disease improving global outcome’).9 In de CBO-richtlijn
Leerpunten
vanwege het ontbreken van voldoende bewijs voor de
• In dit cohortonderzoek was er een lage incidentie
wordt het gebruik van acetylcysteïne niet geadviseerd effectiviteit hiervan. Gezien het twijfelachtige bewijs
voor de effectiviteit van acetylcysteïne ter reductie van
contrastnefropathie, alsmede dat de gevonden incidentie van contrastnefropathie overeenkomt met eerdere
onderzoeken,3,4,11 menen wij dat onze onderzoeksgegevens hierdoor niet zijn beïnvloed.
Een beperking van ons onderzoek is de mogelijke
overschatting van de incidentie van contrastnefropathie door de wijze waarop contrastnefropathie werd
vastgesteld; de serumcreatinineconcentratie na het
onderzoek werd vergeleken met de uitgangswaarde van het serumcreatinine, maximaal 3 maanden voor het
onderzoek. Theoretisch zou de nierfunctie verslechterd kunnen zijn op basis van een natuurlijk beloop
voorafgaand aan het onderzoek, met als gevolg een
overschatting van de incidentie van contrastnefropathie.
van contrastnefropathie bij patiënten met een hoog risico hierop. Bovendien was de contrastnefropathie veelal reversibel.
• Bijna een kwart van de patiënten die onderzoek
met jodiumhoudend contrast ondergaan, overlijdt
binnen een jaar na contrastexpositie. Deze patiënten overlijden niet door contrastnefropathie, maar waarschijnlijk door comorbiditeit.
• De huidige CBO-richtlijn ‘Voorzorgsmaatregelen bij
jodiumhoudende contrastmiddelen’ belast patiënten die een beperkte levensverwachting hebben met
preventieve maatregelen, terwijl contrastnefropathie zelden optreedt.
• De resultaten van dit onderzoek vormen aanleiding om deze CBO-richtlijn te heroverwegen.
Bij het merendeel van de patiënten was er echter
sprake van een recent gemeten nierfunctie (< 2 weken oud) en is het aannemelijk dat deze patiënten een stabiele nierfunctie hebben, omdat zij poliklinisch
werden behandeld. De gemiddelde achteruitgang van
op jodiumhoudend contrastonderzoek ter preventie van
De gevonden incidentie van contrastnefropathie in ons
patiënten als hoogrisicopatiënt voor het optreden van
de nierfunctie in 3 maanden is dan te verwaarlozen.
onderzoek (4%) en de reversibiliteit (95%) komen overeen met eerdere bevindingen in vergelijkbare populaties.3,4,11 Ons onderzoek verschaft nieuwe inzichten voor de
al uitgebreid gevoerde discussie over de selectie van
hoogrisicopatiënten, die voorbereid dienen te worden
contrastnefropathie.8 De huidige richtlijn kwalificeert
contrastnefropathie al vanaf een eGFR < 60 ml/min per
1,73 m2, afhankelijk van de aanwezigheid van additionele
risicofactoren.2,6 De Europese KDIGO-richtlijn suggereert dat de bovengrens voor hoogrisicopatiënten verlaagd kan worden naar 45 ml/min per 1,73 m2.10 De CI-AKI
Consensus Working Panel (CI-AKI staat voor ‘Contrast-
induced acute kidney injury’) geeft aan dat boven deze grens contrastnefropathie nauwelijks voorkomt en dat veranderingen in de serumcreatininewaarde meer het gevolg zijn van achtergrond, fluctuatie, onderliggende ziekte of behandeling.12
Gezien de minimale incidentie, nagenoeg volledige
reversibiliteit van contrastnefropathie en hoge mortaliteit binnen ons cohort, is het de vraag of patiënten met
een eGFR > 45 ml/min per 1,73 m2 en een aangetoonde
beperkte levensverwachting moeten worden voorbereid op jodiumhoudend contrastonderzoek om zo
contrastnefropathie te voorkomen. Het gaat hierbij om een groep patiënten die door comorbiditeit en de aanwezige
residuele eGFR niet het eindstadium nierfalen zal bereiken. FIGUUR Kaplan-Meier-curve, waarbij de overlevingskans is weergegeven voor (A) patiënten zonder oncologische indicatie voor het jodiumhoudend contrastonderzoek en (B) patiënten met een oncologische indicatie voor jodiumhoudend contrastonderzoek.
38
Dialyse & Nefrologie Magazine
De behandeling die de huidige richtlijn voorschrijft is voor deze groep belastend, omdat voor hydratie vaak
opname noodzakelijk is, terwijl de patiënt niet zelden
midden in een intensief behandeltraject zit. Hoewel er
aanwijzingen zijn dat relevante contrastnefropathie bij
een eGFR > 45 ml/min per 1,73m nauwelijks voorkomt en 2
er geen preventieve hydratiemaatregelen nodig zijn bij
een eGFR > 45 ml/min per 1,73 m , zou de gevonden lage 2 10
incidentie en hoge reversibiliteit van contrastnefropathie in onze studie gerelateerd kunnen zijn aan de standaard geïnitieerde preventieve hydratie. Momenteel lopen er
diverse studies die de huidige preventiestrategieën van
contrastnefropathie evalueren, waaronder de Compasstrial (NTR:3764), een gerandomiseerde studie naar het
effect van preventieve hydratie op het ontwikkelen van
Conclusie
Dit cohortonderzoek toont een lage incidentie van
contrastnefropathie bij patiënten met een hoog risico hierop. Bovendien is de contrastnefropathie veelal
reversibel. Bijna een kwart van hoogrisicopatiënten
overlijdt binnen een jaar na contrastexpositie, niet als gevolg van contrastnefropathie, maar waarschijnlijk als gevolg van comorbiditeit. Handhaving van de
huidige richtlijn belast patiënten met een beperkte
levensverwachting met preventieve maatregelen, terwijl contrastnefropathie zelden optreedt. Dit vormt een
contrastnefropathie bij patiënten met een eGFR tussen
aanleiding om de huidige richtlijn te heroverwegen.
de 30-60 ml/min per 1,73 m2.
Verantwoording
De resultaten van deze studies geven hopelijk definitief
antwoord op de vraag of en in welke vorm preventieve
hydratie zinvol is ter voorkoming van contrastnefropathie en zullen wellicht meegenomen worden in de
gereviseerde richtlijn die momenteel wordt voorbereid. Tot het verschijnen van de gereviseerde richtlijn kan
Dr. Bianca M. Boxma-de Klerk (Wetenschapsbureau
Maasstad Academie, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam) droeg bij aan de epidemiologische analyse.
Contactpersoon: P.J. Gundlach, verpleegkundig specialist (gundlachp@maasstadziekenhuis.nl).
naar onze mening bij patiënten met een beperkte
Dit artikel is overgenomen uit: NED TIJDSCHR GENEESKD 2015;159:A8501
levensverwachting en een eGFR > 45 ml/min per 1,73 m op 2
basis van een persoonlijke keuze afgeweken worden van de huidige richtlijn.
LENN: Landelijke Expertgroep Nefrologie Nederland (www.lenn-nefrologie.nl)
Literatuur 1 Bruijne MC de, Zegers M, Hoonhout LHF, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van zieken huisopnames in 2004. Amsterdam/Utrecht: EMGO/NIVEL; 2007. 2 Praktijkgids Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik
8 Kooiman J, Van der Molen AJ, Cannegieter SC, Rabelink TJ. Preventie van contrastnefropathie. Ned Tijdschr Geneesk 2013; 157:A5475. Medline 9 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney
van jodiumhoudende contrastmiddelen. VMS Veiligheidsprogramma;
Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney
2009.
Injury. Section 4: Contrast-induced AKI. Kidney Int Suppl 2012; 2: 69-88.
3 Balemans CE, Reichert LJ, van Schelven BI, van den Brand JA, Wetzels JF. Epidemiology of contrast material-induced nephropathy
Medline 10 Levey AS, Coresh J, Greene T, et al; Chronic Kidney Disease
in the era of hydration. Radiology. 2012;263:706-13. doi:10.1148/
Epidemiology Collaboration. Using standardized serum creatinine
radiol.12111667 Medline
values in the modification of diet in renal disease study equation
4 Kingma HJ, Geenen RWF, Algra PR, et al. Effect van een protocol op incidentie van contrastmiddel-geïnduceerde nefropathie bij CT-scans van poliklinische patiënten. Pharm Weekbld Wetenschappelijk Platform. 2010;4:143-6.
for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2006;145:247-54. doi:10.7326/0003-4819-145-4-200608150-00004 Medline 11 Kooiman J, Sijpkens YW, de Vries JP, et al. A randomized comparison
5 McCullough PA. Contrast-induced acute kidney injury. J Am Coll
of 1-h sodium bicarbonate hydration versus standard peri-
Cardiol. 2008;51:1419-28. doi:10.1016/j.jacc.2007.12.035 Medline
procedural saline hydration in patients with chronic kidney
6 Nederlandse Vereniging voor Radiologie. Richtlijn Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen. Den Bosch; 2007. 7 RIVM. Trends in het aantal CT-onderzoeken. www.rivm.nl/
disease undergoing intravenous contrast-enhanced computerized tomography. Nephrol Dial Transplant. 2014;29:1029-36. doi:10.1093/ ndt/gfu025 Medline 12 Bruce RJ, Djamali A, Shinki K, Michel SJ, Fine JP, Pozniak MA.
onderwerpen/m/medische_stralingstoepassingen/trends_en_
Background fluctuation of kidney function versus contrast-induced
stand_van_zaken/diagnostiek/computer_tomografie/trends_in_
nephrotoxicity. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:711-8. doi:10.2214/
het_aantal_CT_onderzoeken, geraadpleegd op 8 mei 2015.
AJR.08.1413 Medline
Dialyse & Nefrologie Magazine
39
‘Dialyse moet je leven niet beheersen’ Innovatie door zorgideeën van patiënten
Interviews: Marieke van Gene, senior communicatieadviseur Dianet. Foto’s: Shirley Braun.
Innovatie staat bij Dianet hoog in het vaandel. Patiënten worden aangemoedigd actief mee te denken over hun behandeling. Regelmatig worden zorgideeën van hen in de praktijk gebracht. Zo klopte Gerrie van Veenendaal (76) aan met het idee om in het verzorgingshuis waar zij woont te dialyseren. Stephanni Nelson (34) wilde thuis overdag zelfstandig dialyseren. Beide dames vertellen hoe hun wens werkelijkheid werd.
40
Dialyse & Nefrologie Magazine
‘Ik ben trots dat ik dit voor elkaar heb gekregen’
E
en prachtig landelijk uitzicht op een weiland met paarden. Dat heeft Gerrie tijdens haar dialyses. Op haar schoot ligt een tablet waarop ze een
spelletje doet. Verpleegkundige Karin Versteeg werkt op
haar laptop en houdt in de gaten of de behandeling goed verloopt. De kwieke patiënte woont in verzorgingshuis
Elim in Amerongen en verzocht ons om deze verplaatste thuisdialyse. ‘Ruim vier geleden kreeg ik nieuwe
medicijnen voor mijn diabetes. Ik kreeg daar een totaal
verkeerde reactie op met als gevolg niervergiftiging. Toen ik daar van was genezen, zag ik helemaal grauw en grijs
de halve marathon gelopen?’, vraagt hij dan. Want daar
toen met dialyse gestart. Vanaf dat moment moest ik
vergelijken, heb ik mij door een nefroloog laten vertellen.
en had ik totaal geen energie. Op eigen verzoek ben ik drie keer per week naar het centrum van Dianet in de
Utrechtse wijk Lunetten om te dialyseren. De taxi bracht mij heen en weer. Om kwart voor zes ging op die dagen
de wekker. Die ritjes en het vroege opstaan vergden veel tijd en energie.
kun je de lichamelijke inspanning van een dialyse mee
Op het moment wordt een tweede dialyseplek op de kamer gemaakt. Een man die in Leersum woont, komt hier dan ook dialyseren. Dat scheelt hem veel reistijd. Ik denk dat
deze vorm van verplaatste thuisdialyse de toekomst heeft. Voor ouderen is dit ideaal.
Aparte dialysekamer
Om de zes weken dialyseer ik een keer op het centrum
dialyseren, dacht ik een keer toen ik op de taxi zat te
nefroloog heb. Ik mis het centrum eigenlijk niet. Daar kijk
Wat zou het heerlijk zijn als ik gewoon in Elim zou kunnen wachten. Met een teamleider kwam ik daar later over
te spreken en zo is het balletje gaan rollen. Het duurde
natuurlijk best een tijd voordat het allemaal geregeld was, maar ik was heel blij en trots dat Dianet dit voor mij wilde
realiseren. In het verzorgingshuis is een aparte kamer voor mij ingericht als dialysekamer. Compleet met gezellige schilderijtjes aan de muur en een televisie. Bij iedere
dialyse is een verpleegkundige van Dianet aanwezig. Het
eerste uur kletsen we meestal en daarna pak ik mijn tablet er bij. De sfeer is altijd heel ontspannen.
Ideaal voor ouderen
De eerste dialyse op 1 juni 2015 was een bijzonder moment. Een dag om nooit te vergeten. Het hele huis was in rep en
roer. Medebewoners liepen af en aan. Zelfs een wethouder
heeft mij een bezoekje gebracht, omdat hij het zo bijzonder vond. Het voelde als een feestdag.
Mijn drie kleinzoons komen ook vaak tijdens de dialyses op bezoek. Iedere ochtend belt mijn zoon. ‘Heb je weer
van Dianet, omdat ik dan een afspraak met mijn
ik tegen het station aan terwijl ik thuis een heerlijk vrij uitzicht heb. Ik voel mij ook veel fitter omdat ik langer
kan slapen en niet hoef te reizen. Ik houd echt tijd over voor andere dingen. Ik ben bijvoorbeeld erg actief als
vrijwilliger binnen Elim en strijk en was zelf. Alles wat je nog zelf kan doen, moet je doen, vind ik altijd. Dat
houdt je jong. Ik ga met mijn tijd mee en zit uren op mijn
tablet. Gelukkig krijgen we binnenkort wifi. Het gevoel van vrijheid is bij mij nu veel groter.
Nooit te oud
Ik ben altijd positief gestemd ondanks mijn lichamelijke kwalen. Het is belangrijk om een zonnig humeur te
hebben. Ik ben trots dat ik het voor elkaar gekregen heb om thuis te dialyseren. Ik ben van voor de oorlog. Dat is goed
materiaal, zeg ik altijd. Wie weet kunnen andere ouderen
door mijn verhaal ook deze vorm van thuisdialyse gaan doen.
Je moet nooit denken dat je ergens te oud voor bent. Er zijn altijd kansen en mogelijkheden die je kunt pakken.’
Dialyse & Nefrologie Magazine
41
‘Neem geen genoegen met oplossingen van anderen’ Netjes weggewerkt staat de dialysemachine achter een gordijntje in de slaapkamer. Stephanni woont in een
gezellig huisje in Amsterdam. Aan de muur hangt een
foto waarop ze tussen haar vier zusjes en haar broertje
staat. Haar jongste zusje van zestien heeft onlangs een
Vroege vogel
sinds afgelopen zomer, op eigen verzoek, zelfstandig thuis
aardig, maar stonden eigenlijk met hun handen op de
spreekbeurt gehouden over dialyse. Stephanni dialyseert overdag.
‘Ik heb cystenieren en dialyseer sinds mijn vijftiende. Via PD, een niet geslaagde transplantatie en hemodialyse
in een centrum kwam ik uit bij thuishemodialyse met
assistentie van een verpleegkundige. Ik deed altijd alles
zelf, dus van mij hoefde die assistentie niet, maar dat was verplicht. Het had te maken met het ontbreken van een
bewakingssysteem. ’s Nachts was zelfstandige dialyse al
rug. Ik had de machine al opgebouwd en prikte mezelf
aan. Als ik begon bonjourde ik de verpleegkundige altijd
de woonkamer in. “Er is wifi als je het nodig hebt en daar
staat de tv”, zei ik dan. Het voelde toch alsof iemand mijn domein binnendrong. Het was voor mij ook lastig dat er
pas vanaf half acht iemand kon komen. Ik ben een vroege
vogel en zou het liefst eerder beginnen. Heel vervelend om zo afhankelijk te zijn.
wel mogelijk, maar ik slaap heel licht, dus dat was voor mij
Op een bepaald moment hoorde ik dat een man getraind
staan dat ik zou kunnen slapen met het geluid van een
dat ging niet door omdat hij getransplanteerd werd.
geen optie. Van ieder zuchtje wind word ik wakker, laat machine.
42
De verpleegkundigen die bij mij thuis kwamen waren
Dialyse & Nefrologie Magazine
zou worden voor zelfstandige thuisdialyse overdag, maar Vanaf dat moment heb ik continu aan het hoofd van
binnen de kortste keren dood.” “Moet je dat nou zo
‘Fantastisch, dialyseren wanneer ik maar wil. Ik ben een actieve vrouw en ga gewoon lekker uit met mijn vriendinnen.’
zeggen?” vroeg een verpleegkundige aan me, maar hij
houdt zich er nu wel veel beter aan. Je kunt maar beter eerlijk en duidelijk zijn.
Mijn motto is dat dialyse je leven bepaalt, maar het
niet moet beheersen. Kijk naar de mogelijkheden en
neem geen genoegen met de oplossingen die anderen
voor je bedenken. Mijn zusje had voor haar spreekbeurt mijn regiocoördinator Wim gezeurd dat ik dat ook wilde. Uiteindelijk werd het proces in gang gezet en moest ik
na een training en aan de hand van aftekenlijsten laten
over dialyse een 8,5. Ze zei dat ik volgende keer mee
moet om mijn verhaal te vertellen. Met een knipoog: dan verwacht ze een 10.’
zien dat ik geschikt was voor deze vorm. Ook werd een bewakingssysteem ontwikkeld.
Veilig gevoel
In juni 2015 had ik mijn eerste zelfstandige dialyse.
Maak kennis met het Dianet Lotgenotencontact
Fantastisch, dialyseren wanneer ik maar wil. Ik ben
een actieve vrouw en ga gewoon lekker uit met mijn
maar ruim van tevoren weet, dan kan ik er rekening mee
Overweegt u thuishemodialyse? Maar leven er nog veel vragen en onzekerheden bij u? Denk dan eens aan ons Lotgenotencontact! Op een eenvoudige manier brengen wij u in contact met een ervaringsdeskundige (een patiënt die al thuis dialyseert) die u meer informatie kan geven!
want van huis uit ben ik lerares.
Hoe werkt het?
vriendinnen. Mooie kleren aan, taxi in en gáán. Als ik het
houden. Verder help ik buurtkinderen met hun huiswerk, Mijn moeder woont vlakbij en die vindt het wel
spannend dat ik alleen dialyseer. Zelf voel ik me door het
1
Stuur uw vraag naar ervaringendelen@dianet.nl
bewakingssysteem heel veilig. Bij het begin van de dialyse
2
Praten met de jonkies
3
De mail wordt naar hem/haar doorgestuurd.
ik mijn ervaringen op voorlichtingsbijeenkomsten
4
Binnen een week krijgt u antwoord.
meld ik mij en in geval van nood heb ik een noodknop.
Ik hoop een voorbeeld voor anderen te zijn en daarom vertel van Dianet in ziekenhuizen. Ook als ik één keer in de zes weken op het centrum in het AMC van Dianet dialyseer,
neem ik daar ruim de tijd voor. Ik spreek dan veel met de
‘jonkies’, zoals ik ze noem, en neem geen blad voor de mond.
Een medewerker leest de mail en beoordeelt wie van de ervaringsdeskundigen u het beste van dienst kan zijn.
Welke vragen kunt u stellen? Geen vraag is te klein of te onbeduidend. Vaak voelen patiënten schroom om niet-medische vragen aan een dokter of verpleegkundige te stellen, terwijl deze zaken van groot belang zijn voor de keuze om thuis te dialyseren. Juist vragen over praktische kwesties als huisaanpassingen en opleiding zijn geschikt voor het Lotgenotencontact. Schroom ook niet om emotionele twijfels
Eerlijk en duidelijk
naar voren te brengen. Wij zullen uw mail uiteraard vertrouwelijk behandelen.
Zo deed bij een jongen het aanprikken steeds veel pijn.
“Waarom doe je het niet zelf”, vroeg ik hem. Doorvragen is ook één van mijn adviezen. Een vriendin van mij heeft
Lotgenotencontact
als ik doen, maar vanwege die shunt mag dat niet. Ze
deel aan het Lotgenotencontact van Dianet. Zij stellen
een beenshunt en wil dezelfde vorm van thuisdialyse
weet niet waarom. “Vraag dóór”, zeg ik dan tegen haar.
Een andere patiënt wil het ook thuis overdag zelfstandig doen, maar die houdt zich niet aan de vochtbeperking. “Jij bent nu niet geschikt”, meldde ik hem. “Jij gaat
Gerrie en Stephanni nemen als ervaringsdeskundige
hun kennis en ervaring als dialysepatiënt beschikbaar aan lotgenoten. Zie op bovenstaande afbeelding hoe dit in zijn werk gaat.
Dialyse & Nefrologie Magazine
43
$ # " " ! # " ! # " $ !# ! " " ! # $ " " " " ' $ ' ! " " ! # # " $ # " $ ' $ ###
& "
44
Dialyse & Nefrologie Magazine
Size: (H) 15,748031496063 x (W) 11,8110236220472 Publication/event: General
Created by: hanka