Habilidades para la Vida: Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas by Junaeb, Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas

Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas Programa Habilidades para la Vida

APOYANDO EL BIENESTAR EN LAS COMUNIDADES EDUCATIVAS Programa Habilidades Para la Vida Departamento de Salud del Estudiante Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas, Junaeb Santiago de Chile, septiembre de 2018 Producción Coordinación Nacional Programa Habilidades Para la Vida Edición Felipe Peña Quintanilla Revisión Ana María Squicciarini Navarro Carola Maldonado Córdova Katty Bustos Zúñiga Ariela Simonsohn Wessel Paola Sánchez Campos Diseño e Impresión Simple! Comunicación www.simplecomunicacion.cl Uso del lenguaje El uso de lenguaje que no discrimine ni reproduzca esquemas discriminatorios entre hombres y mujeres -y personas masculinas y femeninas- es una de las principales preocupaciones del Programa Habilidades Para la Vida, del Departamento de Salud del Estudiante y de Junaeb. Sin embargo, no hay acuerdo entre los lingüistas acerca de la manera de hacerlo en un lenguaje estructurado en base a géneros como es el idioma español. En tal sentido -y para evitar la sobrecarga gráfica que supondría utilizar en español el doble género "o/a; los/las" y/o utilizar formas neutras como "x" o "@", hemos optado -y nos disculpamos- por usar (cuando sea indispensable) la forma masculina en su tradicional acepción genérica.

Contenidos Introducción......................................................................................................................................................................................... 5

Origen del Programa HPV. “Ahí empezó la relación con las escuelas que no terminó nunca más…”.......................................... 9 Alcance, escala y dosis de los programas de salud mental basados en la escuela más grandes del mundo......................................................25

Abordando la brecha de evidencia sobreintervenciones preventivas.............................................49

Evidencia de la efectividad de un programa nacional de salud mental basado en la escuela en Chile..........................................................................55 Explorando la implementación del programa Habilidades para la Vida ¿Qué destacan los equipos ejecutores?......................................................77 Diseño, desarrollo y transferencia de un sistema de monitoreo de la convivencia escolar al programa Habilidades para la Vida de Junaeb..............................89 Un apoyo psicosocial a comunidades educativas afectadas por emergencias y desastres.................................................................................. 111

Screening en salud mental escolar: conceptos y consideraciones prácticas....................... 123

Un análisis ecológico de predictores claves del bienestar en niñas, niños y adolescentes.................................................................................. 145

Programa Habilidades para la Vida

Introducción

En el año 2018, se cumplen 20 años desde el inicio oficial del trabajo en salud mental de Junaeb, como una de las acciones pioneras para apoyar el desarrollo psicosocial y la trayectoria educativa de niños, niñas y adolescentes en el contexto educativo chileno. Junaeb inicia este trabajo en 1998, por medio del Programa Habilidades Para la Vida. Hacia fines del año 2017, el Programa se desarrolla en 2.314 escuelas de 179 comunas del país. Participan en la actualidad 1.015.334 actores de las comunidades educativas (579.901 estudiantes, 493.652 padres, madres y apoderados y 22.885 docentes), en todas las regiones del país1. El Programa Habilidades Para la Vida, durante su desarrollo, ha colaborado activamente con el sector público (educación, salud y desarrollo social). Asimismo, ha establecido una estrecha y permanente relación de cooperación con actores académicos y científicos, nacionales e internacionales. Desde sus inicios se ha preocupado por contar con un permanente proceso de revisión y reflexión de sus propias prácticas y de la investigación aplicada. Con esto, el Programa busca configurarse como una intervención de calidad, que se convierta en un real aporte para estudiantes en condición de vulnerabilidad y que sea capaz de implementarse en la diversidad de escenarios locales que se encuentran a lo largo del país. Como parte de la conmemoración de los 20 años del Programa, nos hemos propuesto entregar un compendio de trabajos que permita reconocer aprendizajes y aportes desde la experiencia de este Programa, y desde el avance científico y académico nacional e internacional en este ámbito. En este libro, se recogen elementos significativos de la historia del Programa, estudios que arrojan evidencia respecto de sus resultados e implementación, trabajos que entregan recomendaciones para el desarrollo de programas de salud mental en la escuela y una perspectiva global sobre el estado de desarrollo de este campo de intervención.

Cobertura oficial Habilidades Para la Vida año 2017. Fuente: Junaeb (2017). Balance de Gestión Integral. Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas, Chile. 5

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El texto se inicia con una entrevista a Myriam George, psicóloga que cumple un rol fundamental en el equipo que da origen al programa desde sus inicios en la década de los noventa. En su historia es posible reconocer algunos aspectos relevantes del desarrollo de la salud mental infantil en Chile, y sobre la escuela como un espacio privilegiado para las estrategias de promoción y prevención. Continúan tres capítulos que corresponden a la traducción al idioma español de artículos publicados originalmente en idioma inglés. El primero de ellos fue publicado en 2017, en la revista científica Harvard Review of Psychiatry, y entrega un panorama global de los programas de salud mental en escuelas, de mayor magnitud en el mundo. Este artículo plantea la necesidad de aprovechar la oportunidad que entregan este tipo de intervenciones, para su estudio y para la mejora y apoyo a la salud mental a gran escala. A continuación, se incorpora un editorial escrito por el doctor Guilherme Polanczyk, publicada en la revista científica Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry en el año 2015, que enfatiza la necesidad de abordar la brecha en la evidencia que existe sobre los resultados de programas para el tratamiento y apoyo a la de salud mental de niños, niñas, y adolescentes. El doctor Polanczyk, destaca que aún queda mucho por probar y aprender sobre el impacto de este tipo de estrategias, y enfatiza la necesidad de continuar con esfuerzos de investigación como el estudio realizado sobre el Programa Habilidades Para la Vida. El siguiente artículo corresponde al estudio señalado por el doctor Polanczyk, publicado en el mismo número de la revista Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Este estudio destaca por entregar evidencia empírica sobre una intervención temprana de salud mental escolar, y su asociación significativa con mejores resultados académicos y de comportamiento. Destaca por ser una investigación que utiliza la información que se recoge de manera regular y cotidiana por parte del Programa, sin la necesidad de incorporar acciones adicionales para el levantamiento de información. El texto presenta luego una serie de artículos escritos especialmente para esta edición. El primero de ellos, investiga el Programa Habilidades Para la Vida desde la ciencia de la implementación. Este artículo indaga -desde el discurso de 73 profesionales ejecutores del Programa- sobre los procesos individuales, grupales e institucionales presentes en su labor cotidiana, así como algunas necesidades y sugerencias surgidas desde la implementación en el mundo real. Este trabajo rescata una de las fuentes de información que mayor impacto ha tenido en el desarrollo del Programa: la opinión de los equipos y profesionales ejecutores. A continuación, se incorpora un artículo sobre el diseño, desarrollo y transferencia de un sistema de monitoreo de la convivencia escolar, desde el Programa PACES y el Centro de Investigación para una Educación Inclusiva de la Pontifica Universidad Católica de Valparaíso hacia el Programa Habilidades Para la Vida. Este trabajo no solo releva a la convivencia escolar como un elemento importante para un programa de salud mental en la escuela, sino que además identifica los desafíos para su gestión basada en evidencia, 6

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y el uso adecuado de los resultados de su monitoreo en el desarrollo de una política nacional sobre convivencia escolar. Este trabajo destaca por ser un ejemplo "completo" de contribución del desarrollo científico y académico al desarrollo de políticas públicas: desde el proceso de reflexión y comunicación, hasta la transferencia de tecnología utilizable en la ejecución regular de un programa público. El siguiente artículo, describe la respuesta que el Programa ha entregado a la necesidad de apoyar a las comunidades educativas en el afrontamiento protector de situaciones (frecuentes) de alta complejidad e impacto comunitario: las emergencias y desastres. Las comunidades educativas requieren de acompañamiento y apoyo "en las buenas", y también en las "no tan buenas". Se describe la experiencia del Programa en el abordaje de situaciones de emergencias y desastres en el contexto escolar, así como la estrategia de intervención que se ha implementado en distintos momentos. Finalmente, el texto cierra con dos artículos que recogen recomendaciones desde el desarrollo científico. El primero de ellos trata de los screening que permiten detectar problemas de salud mental antes que su manifestación exceda el umbral de derivación, estas herramientas son esenciales en el diseño e implementación adecuada de un programa de salud mental en escuelas, y permiten una entrega correcta de intervenciones tempranas. El artículo define conceptos claves asociados a los instrumentos de screening, y revisa algunas consideraciones prácticas que permitan su implementación exitosa en las escuelas. El artículo final, describe un estudio sobre bienestar en niños, niñas y adolescentes, que buscó analizar el rol de diferentes agentes próximos (familia, amigos, colegio y barrio) significativos en población escolar chilena. Este artículo es parte de un esfuerzo académico conectado internacionalmente, y plantea un nuevo desafío a las políticas públicas y programas sociales: ser capaces de tender puentes entre las subjetividades de la niñez y adolescencia y las estrategias para apoyar su calidad de vida en el contexto educativo. Este conjunto de trabajos ayudan a responder una pregunta que nos hicimos a propósito de la conmemoración de los 20 años del Programa Habilidades Para la Vida ¿Cómo transformar esta conmemoración en un aporte para el desarrollo de Programas e iniciativas sociales para los niños, niñas y adolescentes en Chile? Agradecemos a todos los que creyeron en esta propuesta y colaboraron para que este libro fuera posible. Lo entregamos como aporte para aquellos que, desde el espacio de la escuela, las políticas públicas, la academia, la investigación y la sociedad civil, comparten el esfuerzo de favorecer que el desarrollo psicosocial y la experiencia educativa de los niños, niñas y adolescentes cursen en una comunidad protectora, que promueva su bienestar y su calidad de vida

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Origen del Programa HPV. “Ahí empezó la relación con las escuelas que no terminó nunca más…” Florencia González 1 ¿Por qué Myriam George? porque a través del relato de sus experiencias, podremos recorrer la historia del Programa Habilidades Para la Vida y un pedazo no menor de la historia política y social de Chile. Entrevistarla es pasar desde la barrera inicial de la profesional seria y algo distante -con una cultura amplia y una memoria brillante que le permite analizar en detalle los hechos históricos, el acontecer político y social y el devenir de las políticas públicas- para llegar a compartir con una persona tremendamente cálida y humana, que se desborda con esa pasión que define como "su motor" cuando habla de la importancia del desarrollo de la Salud Mental Infantil y de trabajar al interior de los sistemas escuela y familia. Todo complementado con un sentido del humor exquisito, lleno de picardía, con el que relata anécdotas hilarantes. Una “Leona del Programa”, como se autodefine… y se nota. Mi experiencia empieza en los años ’61 o ‘62, en torno a la formación de la carrera de psicología y al desarrollo de lo que en ese tiempo se llamaba Psicología Evolutiva, que posteriormente cambió de nombre a Psicología del Desarrollo, un poco lo mismo, pero más moderno. En esta formación, la infancia me cautivó desde el principio porque era de una gran riqueza. Era menos estructurada, más permeable, más creativa, más propositiva. Yo soy un poco hipercinética, entonces, el poder hacer y deshacer era más posible en el concepto de desarrollo fenomenológico que en un concepto de trastornos, de enfermedades, de cronicidades. Aprendí que los niños se enferman poco, por tanto, no había que preocuparse mucho de la respuesta más médica terapéutica. Los niños se enferman poco, a los niños los enferman... eso creo que me marcó.

Enfermera y periodista, Departamento de Salud del Estudiante de Junaeb. 9

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Un poco de reconto y contexto Mi familia era de Chillán, vivíamos con mi hermano, mi papá y mi mamá. Yo soy la mayor. Mi abuelo paterno era inglés, un caballero muy importante, muy elegante. Era como ingeniero eléctrico. Tuvo que ver con la instalación de la electricidad en Valparaíso. Vino a Chile y se casó con mi abuela. Se llamaba Williams Henry George Montgomery, que eran sus nombres, más sus apellidos. Se supone que era casado allá y que también se casó acá; se quedó bien callado. Y al casarse le dejaron como primer apellido "George", que era nombre. Cuando jubiló se compró un molino en Linares y, con los años, empobreció porque lo hicieron leso. Mi abuela paterna era Luisa Echeverría Puga de George, estaba muy contenta con el "de George". Tenía unos 20 años menos que mi abuelo, era de buena familia, pero un poco díscola. Los Echeverría y los Puga estaban muy ligados a la Guerra del Pacífico y a la Marina. Se separó y se fue a Bulnes donde su mamá con su único hijo, mi papá, que se llamaba Williams Henry George Echeverría. Mi hermano ya era sólo Williams como nombre y George de apellido. Ella era una "vieja" genial. Un día se acostó muy arreglada, con rímel, "pintá" de labios, leyendo el Ecran y viendo "tele", porque alcanzó a ver la "tele" el año 62, y decidió no levantarse nunca más. Mi papá era un tipo muy especial, un dandy, regalón, muy guapo, le decían El Principito. Hizo el Servicio Militar en la Marina. Le gustaba el cine, tocaba guitarra y recitaba poesía. Era un bohemio, muy bohemio. En los años '40 llevaba cine en una camioneta a distintos lugares cerca de Chillán. Con un peoneta ponían un telón y daban, por ejemplo, King Kong; era una maravilla. Aún tengo las películas. Mi hija menor es cineasta. A mí me habría encantado estudiar cine y radio. En Chillán hice programas de radio y radio teatro. Mi mamá tenía un cuento con la realeza, la pequeña burguesía chillaneja, quería ser elegante. Para ella era muy importante ir a la Catedral de Chillán vestida para la misa. Mi abuelo materno parece que era un poco rajadiablos. Entró a trabajar con el papá de mi abuela como peón de su fundo (es lo que se cuenta) y se casó con ella. Terminó como dueño del fundo y tuvo el primer auto con motor en Chillán. El problema fue que era jugador. Dicen que la última vez que perdió, se suicidó. Mi abuela materna fue muy importante para mí. Yo era su regalona. Me contaba cuentos y me tapaba todas las leseras que hacía. Mi mamá y mi papá eran como de la high society de la Provincia, tenían muchas fiestas y muchas cosas, yo vivía más bien bajo la protección de mi abuela. 10

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Primeros hitos Estudié doce años gratis en el Instituto Santa María de las Monjas Alemanas, en Chillán. Era un curso chiquitito, como dieciocho alumnas. Allí hicimos la primera huelga alrededor del año '59 ó '60, contra la Madre Superiora, porque nos iban a hacer una prueba que no nos habían avisado. Como era una huelga de brazos caídos, no íbamos a sacar el lápiz. Llegó la directora y dijo "¡¡saquen el lápiz!!". Fue la primera huelga que participé y organicé con una compañera que todavía somos amigas. Me salvó que era buena alumna. A las monjas les importaba tener buenas alumnas porque en ese tiempo iban profesores del liceo, que nos odiaban por supuesto, a tomarnos los exámenes para que fueran válidos. Las regulaban desde el Ministerio de Educación. Al terminar, di mi Bachillerato en Biología porque en algún minuto pensé estudiar Medicina, pero no lo hice. Di exámenes en la Universidad Católica y Universidad de Chile para psicología y me quedé en "la Chile".

Universidad y nuevos mundos Cuando entré a la Universidad de Chile era un curso de doce personas y nos paseaban por el pedagógico y otros partes. Yo venía de provincia y un poquito asustada. Mi familia me tenía completamente apretadita, me controlaban todo, y luego llegaba a la universidad y nadie me decía nada, eran mundos totalmente distintos. Me acuerdo haber tenido tardes enteras a Nicanor Parra hablándonos en el pedagógico, después estaba Ramírez Necochea, o sea grandes personajes de la Universidad. Luego viene la Reforma, el '67 y '68. "La Chile" era una universidad pública, queríamos democratizarla, que hubiese derecho a voto para todos no sólo para los profesores. Entonces, no era ajeno que estuvieras hablando de niños, adolescentes, personas mayores, enfermos, sanos. Era una revolución que trataba de hacer un cambio de mirada, de visión de mundo, muy estimulante. Recuerdo que entré a la Universidad y se me olvidó todo el resto: mis amigos eran de la universidad, mis pololos eran de la universidad, mis juntas eran de la universidad. Era un tiempo muy creativo.

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Caminando hacia lo comunitario Ser ayudante de Psicología Evolutiva en el segundo año y hacer carrera académica, era como un estatus distinto, no andabas corriendo detrás de una ayudantía o pagando para hacer algún trabajo práctico. El servicio público era el que te acogía para poder hacer investigación y trabajar. Hacíamos los pasos prácticos en los consultorios y hospitales. Tenías muchas facilidades. Así conocí el Servicio de Neuropsiquiatría del Hospital Roberto del Río que tenía una escuelita para niños y niñas con parálisis cerebral, y empecé a entusiasmarme con esto que tenía que ver con niños, pero con problemas de aprendizaje. El año '66 me titulé y me quedé trabajando en este hospital. Allí llegaban principalmente estudiantes de escuelas públicas, y en cualquier problema que tuviera el país como inundaciones, aluviones u otros, las escuelas eran nuestra manera de poder salir del hospital y hacer algo con la gente. Era un Servicio de Neurología muy curioso porque lo que menos se hacía, al menos los psicólogos, era neurología, era mucho más comunitario. En 1970, yo era la encargada de la Comisión Mixta de Salud y Educación en el área del Roberto del Río, veía la coordinación con todas las escuelas del sector de Recoleta e Independencia. Era muy interesante, empezamos a salir de esa cosa tan neurológica del daño cerebral mínimo en la que estábamos. Ahí empezó la relación con las escuelas que no terminó nunca más.

Entre la clínica y la academia Cuando estaba en el Roberto del Río los psiquiatras hacían el internado de especialidad, ahí llegó Flora de la Barra, Carmen López y Carlos Almonte que después fueron líderes de todo el movimiento de la psiquiatría infantil. Mi jefe era Mario Sepúlveda, un psiquiatra formado en Alemania, con una mirada totalmente distinta. En ese momento, había dos Servicios de Psiquiatría: el del Roberto del Río donde estaba Mario Sepúlveda de orientación fenomenológica y el del Calvo Mackenna con Altamirano de orientación psicoanalista. Nosotros hacíamos atención clínica a quienes llegaban al Servicio de Psiquiatría del Hospital, que no venían derivados de ninguna parte, pero sí estaban en las escuelas, simplemente llegaban. Había un psiquiatra y dos psicólogos. Era mucha la gente que teníamos. El diagnóstico principal: niños con problemas de aprendizaje. 12

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Veíamos niños que eran quemados con la plancha en el pene o que se los amarraba con alambre de púas porque se hacían "pipí", y otros que venían porque en el colegio les habían pegado por cualquier razón. Así empezamos a descubrir y ver que había cosas que pasaban en la casa y otras en la escuela. Todo esto hizo que pudiéramos tener un equipo que salía hacia afuera del Hospital; no era inventar, surgía desde la necesidad. Yo seguí en la Universidad, fui profesora auxiliar y empecé a desarrollar toda la línea de Piaget que también ayudó porque era como un nicho muy fértil para la psicología y la pedagogía, hacía un engranaje entre la fenomenología y esta cosa más de las etapas.

Ginebra, Suiza… Además de Piaget, estando en la universidad y en el Roberto del Río, empecé a entusiasmarme con un psiquiatra español, Julián De Ajuriaguerra y justo llegó a "la Chile” la postulación a una beca para ir a estudiar al Instituto Mayéutico en Lausana, al lado de Ginebra, Suiza. Postulé y gané. El año '72 me fui a la beca, un fiasco total, así que fuimos a Verna y reclamamos al Servicio de Cooperación Técnica que era el que daba la plata. Después de una investigación, nos dijeron: "hagan cuenta que no han escuchado nada y elijan donde quieren estudiar". Quedé en la Universidad de Ginebra y en la Clínica Psiquiátrica Universitaria cuyo director era De Ajuriaguerra. Y conocí a Piaget. Estaba con mis dos ídolos y me di cuenta de que, de ídolos, nada. Y fui feliz. Además, conocí a quien hoy es mi esposo, Jean Pierre, un psiquiatra suizo. No se imaginan lo que es esa clínica, muy hermosa. Es que allá todos almorzaban juntos, no se sabía quién era paciente, médico o cualquiera. Era una clínica maravillosa, con un laguito. Ahí aprendí todo, además del amor que fue muy importante porque me abrió otra parte que tenía medio complicada, ya que estaba separada. Me casé, tuve a mi hija que nació en enero del '66 y di el examen de grado con una "guata así".

El 73 y una nueva partida Me volví en mayo del '73, porque tenía que votar en las elecciones parlamentarias y tenía a mi hija con mis padres y no podía alargar más la cosa en Suiza. Pero el golpe militar fue ese mismo año. Me echaron del Hospital y de la Universidad, fue muy difícil. 13

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Después de mucho, Jean Pierre quedó medio entusiasmado; era muy militante de todo lo que pasaba afuera porque allá no pasaba nada: la guerra de Vietnam, el Bronx en Nueva York, la guerra de Argelia. Entonces, lo que sucedía en Chile lo tenía muy impactado y vino a verme, justo para el "tanquetazo". No sabía qué mostrarle, estaba todo desastroso. La cosa es que después se fue y me dijo que se venía conmigo a Chile. Llegó en agosto del '73. No encontraba "pega" y justo lo llamaron del Hospital San Juan de Dios, tenía que presentarse el 11 septiembre a las 08:00 horas y fue, pero estaba preso el Director. Atravesó desde el Hospital San Juan de Dios hasta el Roberto del Río y me dijo "es un golpe de estado". A fines de noviembre nos fuimos a Suiza los tres con mi hija Claudia. Me conseguí una carta con De Ajuriaguerra y arrendamos un departamento amoblado. Regresamos a Chile recién el '85.

Servicio Médico Pedagógico Allá lo profesional fue muy fácil, nos casamos en febrero del '74, me dieron la nacionalidad y me contrataron como psicóloga en una especie de consultorio comunal de Salud Mental con psiquiatras, psicólogas, asistentes sociales, enfermeras, educadores del lenguaje, psicomotricistas. La comuna donde yo vivía tenía siete escuelas públicas porque era un barrio enorme con edificios, edificios, edificios, que eran como viviendas sociales. El Servicio estaba ubicado al medio y por los costados estaban todas las escuelas. Vivía al lado de mi "pega". El barrio era como un centro cívico, tenía de todo: escuela primaria, escuela secundaria, supermercado, farmacia... Los niños estaban obligados a ir a las escuelas de su barrio, que tenían que tener la capacidad de recibirlos. Las escuelas públicas en Ginebra eran mucho mejor que las privadas, mis dos hijas estudiaron ahí. Todo esto no era menor, se llamaban Servicios Médicos Pedagógicos (SMP): un servicio clínico pero que atendía a las escuelas.

Las escuelas, un sistema Era todo muy riguroso porque la orientación estaba bajo el alero de la Escuela Psicoanalista de París, que venían todos los meses para hacer reuniones clínicas y supervisiones. 14

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Los psiquiatras que dirigían esto y los psicólogos, que éramos muy poquitos, eran todos psicoanalistas. Entonces me metí en el psicoanálisis de una manera muy desconfiada, no fue muy natural. No me resultaba muy consistente con mi manera de trabajar mucho más comunitaria, así que empecé a formarme en Psicología Sistémica; y las escuelas eran como un sistema. En las escuelas tenían, también, el tema de la inmigración, de veintidós estudiantes veinte eran de distintas nacionalidades. En el Servicio trabajé con muchos niños exiliados: chilenos, argentinos, uruguayos. Fue una experiencia interesante desde el punto de vista profesional. La estructura de los profesores era absolutamente distinta. Entendí que había que intervenir en las escuelas. Entonces empiezo a realizar algo novedoso como es ir a las escuelas, a las clases, y hablar con los profesores que eran dos. Los niños con más problemas estaban con el ayudante, pero, en general, trabajaban muy juntos. Era innovador. Trabajé mucho la sicomotricidad y la alteración del lenguaje. Usábamos un programa de innovación pedagógica muy interesante llamado Rapsodia. En las escuelas los "profes" se volvían locos, no entendían la cultura de los niños que estaban ahí. Yo vivía en un barrio con muchos exiliados y latinoamericanos. Fue buena esa etapa, aprendí mucho. También salí del consultorio y fui a las casas, no lo hacía el Servicio, lo hacía yo como profesional, como lo que había hecho en Chile, era lo que sabía hacer porque lo otro me parecía como muy acartonado y aburrido. Ahí creo que conocí parte de la miseria: padres viejos, alcohólicos, cesantes, con un departamento impecable, sin ningún problema, que les pagaban la cesantía.

De vuelta en Chile Nos volvimos en 1985, traté de volver el año '80 pero no resultó; tratamos de ir a Nicaragua, pero tampoco resultó. Mi marido trató con la Confederación Suiza. Finalmente, apareció una posibilidad, yo trabajaba dieciséis horas en el Servicio Médico Pedagógico y el resto del tiempo lo hacía en una organización de chilenos en Ginebra relacionada con los Derechos Humanos, era una organización no gubernamental internacional ligada a las Naciones Unidas. A raíz de esto pude estar en todo lo que fue la trayectoria de la Comisión de los Derechos del Niño hasta que se creó, fue un período muy rico. Ese año llegó a Suiza María Eugenia Rojas, que falleció hace poquito, secretaria ejecutiva de la Fundación de Protección a la Infancia Dañada por los Estados de Emergencia, PIDEE. 15

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Ahí la conocí, nos relacionamos, nos ayudamos, nos quisimos, nos comprometimos y nos dio "pega" en Chile. Llegamos los dos con Jean Pierre al PIDEE el año '85 y estuvimos hasta el '90. Creamos el Servicio de Salud Mental. Hice terapia en la cárcel, hicimos unas visitas a los hijos de los presos políticos, a las familias. Está todo publicado. Apareció mi veta más sistémica. Llegué a Chile, e hice el curso en el Instituto de Terapia Familiar de Santiago. Ahí me salí del sistema escuela y me fui más al sistema familia. En 1991 me invitan a trabajar en el Ministerio de Salud, ya se había creado la Unidad de Salud Mental.

El Fondecyt, una nueva etapa En el Ministerio estaban Flora de la Barra y Carmen López, y empezamos a preparar un Fondecyt (Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico) para ver cómo estaba la salud mental de los niños, con el TOCA y el PSC . Se convocó a todos los profesionales que habían tenido relación con la salud mental infantil. Se hizo en las Escuelas, porque era un público cautivo. El '91 se construyó y el '92 se levantó. La convocatoria fue muy amplia para la Salud Mental infantil, también fueron psiquiatras. La conclusión fue que no había políticas ni nada Sheppard Kellam, mentor importante del Fondecyt, profesor, doctor de la Universidad de Johns Hopkins, construyó el Programa Good Behavior Game, que nunca se pensó como Salud Escolar. Le tocó a Flora ver el TOCA como material para hacer los diagnósticos. Era un programa de salud mental promocional en la escuela, distinto a lo que hay ahora. Hicimos una revisión de estos programas en el mundo y así aparecen los programas preventivos, los instrumentos...

Hacia la promoción y la prevención En 1993 se publicó el texto "Políticas y Plan Nacional de Salud Mental" del Ministerio de Salud (Minsal), en el que participamos con Flora, Carmen y un equipo. De a poco, la salud mental infantil comenzó a tomar mucho más vuelo, hasta ahí no había nada. Ya no existían las comisiones mixtas, y empezó todo lo relacionado con violencia, alcohol y drogas, que era otro trabajo. En el mundo las cosas cambiaban, vino la Declaración de Yakarta sobre la Promoción de la Salud, y dentro de las Políticas de Salud empezaron a tomar vuelo la promoción y la prevención. 16

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Lo que yo traía desde Suiza no era prevención y promoción como política pública. Y lo que hacía antes en Chile no se llamaba así, no estaba conceptualizado, era más bien una mirada más comunitaria, más social.

Políticas y Plan Nacional de Salud Mental "... se requiere enfatizar, además, la capacidad de respuesta del ambiente a las necesidades y acciones del individuo y del grupo en un concepto ecológico de la Salud Mental". "Las políticas de Salud Mental requieren imperativamente coordinarse con muchos otros sectores".

Ni siquiera estaba el concepto de Salud Mental que es posterior, se hablaba de psiquiatría, es cosa de ver el segundo documento llamado "Plan de Salud Mental y Psiquiatría".

"... Indicadores complementarios están orientados principalmente a la detección de condiciones vinculadas a factores de riesgo o a las consecuencias de los trastornos mentales. Existe mucho menos información que exprese las condiciones favorecedoras o protectoras de la Salud Mental".

Empezamos con la prevención de los trastornos siquiátricos, nadie hablaba de promoción. Lo que había en el Ministerio de Salud era un paragua mucho más grande que abarcaba ejercicios, alimentación, vida sana. Estaba también el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, INTA. Eran de salud más general. En Salud Mental no había nada.

República de Chile, Ministerio de Salud (1993) Políticas y Plan Nacional de Salud Mental. Santiago: Ministerio de Salud. Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría "El plan se basa en el concepto de que la salud y en especial la salud mental no solo depende de factores biológicos inherentes a las personas y grupos, sino también de las condiciones en que ellos viven. Por lo tanto, las acciones que favorecen la salud mental son todas aquellas que promueven mejores condiciones psicosociales a lo largo de la vida, principalmente en el ámbito de la familia, de la escuela y del trabajo".

Nosotros partimos recién el año '94 donde se cambia y rearma la forma de ver la prevención universal selectiva y focalizada, antes habíamos tenido la idea de hacer prevención no de algo específico. Pero tuvimos problemas porque era algo no comprendido en ese momento.

"Las acciones para la promoción y prevención deben tener la capacidad de modificar condiciones y hábitos y actuar sobre las formas de vivir de las personas y familias, por lo que son, necesariamente intersectoriales, participativas, con financiamiento compartido y no exclusivamente responsabilidad del sector salud".

Era necesario engancharnos con un trastorno de salud mental más específico, y en el Fondecyt apareció clarito el Trastorno Hipercinético como el de mayor prevalencia en los escolares del primer ciclo básico. Con esos datos, y el conocimiento de que este trastorno tenía una importante comorbilidad, sabíamos que estábamos tocando algo muy relacionado con la edad y con otros trastornos como la depresión o los problemas de aprendizaje.

"La comunidad escolar es un sistema donde un conjunto de personas de distintas generaciones aprende, trabaja, juega y convive. La permanencia habitual del niño que está cursando etapas claves de su desarrollo bio psico social en la escuela, a cargo de adultos capacitados y en convivencia con otros niños, ha demostrado ser un período de tiempo privilegiado para promover, proteger, detectar problemas, y realizar acciones de recuperación y rehabilitación, en conjunto con los sistemas sanitarios".

República de Chile, Ministerio de Salud (2000). Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría. Santiago: Ministerio de Salud.

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Ese era nuestro norte. Por ahí podíamos entrar desde salud, pero también desde los escolares. Todo está escrito en el documento "Trastornos de Salud Mental en Chile: Magnitud del Problema". En el capítulo 3, que escribimos con Carmen López, están los resultados del Fondecyt donde empiezan a aparecer los trastornos hipercinéticos en niños de 1°, 3° y 6° año Básico. Y también otros problemas, como la disfunción familiar.

Y así comenzó todo Entre los años '90 y '91 se crea el Programa de Salud Escolar de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas, Junaeb, hoy Departamento de Salud del Estudiante, con Antonio Infante como director y revolucionario en hacer la relación entre educación y salud a nivel de los escolares. Mucho antes, hubo iniciativas como las de Eloísa Díaz, una de las primeras en trabajar la salud escolar, por ejemplo, con la instalación de sillones dentales en los colegios. Luego, se creó una comisión entre Minsal y Junaeb donde asistían María Paz Guzmán y Ana María Squicciarini por Junaeb, Carmen López por Minsal, y Graciela Muñoz por la Atención Primaria. Era la construcción del nicho para desarrollar, más adelante, el Programa Habilidades Para la Vida. Aparece el Árbol de Problemas que hicimos con Ana María Squicciarini y, a partir de esa información, se establecían los Riesgos. Esto era muy importante porque en salud no se puede partir si no es de una manera más científica. No se puede hacer un Programa o entregar respuestas si no sabes las preguntas. Al menos, saber quiénes son, cuántos son, de dónde son, por qué están enfermos y de qué. Ese estudio nos orientó hacia una población que no había sido estudiada al menos en 20 años. Esto era un rastrillo de la población general. Fue así como empezaron a aparecer los problemas. Para poder encontrar respuestas estaba la mirada desde la epidemiología que nos decía ahí están los problemas, y teníamos que ver qué hacer para poder prevenirlos. Ahí vino la segunda parte que tenía que ver con Sheppard Kellam que llevaba años trabajando con su Programa (entre 17 a 25 años), y logró detectar que de todos los riesgos que aparecían en los cuestionarios (ocho o nueve), algunos eran predictores de la aparición de problemas de mayor peso, lo que era absolutamente estadístico, no era mágico, ni un milagro. 18

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El Fondecyt duró entre ocho a diez años, entonces los riesgos que tenían un mayor peso predictor, había que trabajarlos y tratar de cambiarlos. Empezamos a ver qué significaba Riesgo, porque tenían que tener ciertas características como que fueran conductas observables. Había riesgos objetivos que a veces no eran observados fácilmente, entonces tenían que ser los profesores quienes (al estar en las salas de clases con los niños) podían observar las conductas y detectar estas cosas que llamábamos riesgos. Y, por su parte, los padres en el hogar detectar las conductas que los cuestionarios decían que eran de riesgo. También comenzamos a mirar el factor de Resiliencia. Otro de mis gurús era Michael Rutter, que había hecho muchos estudios de resiliencia. Probamos con Rolando Zapata el cómo medir los factores protectores que eran la otra cara de la medalla del riesgo. Veíamos que los riesgos eran ordenables, por ejemplo, por edad. Pero la edad y el sexo no los podíamos cambiar, entonces teníamos que ver riesgos que no fueran estructurales, con los cuales pudiéramos trabajar. Esto fue un gran aporte, porque en esos riesgos y protección había una mirada más ecológica que no era común, lo habitual era pensar que el síntoma era propio de cada persona y que tenía cierta constancia. Los riesgos y la protección se van sumando, interactúan, aumentan, disminuyen, son dinámicos. Un niño puede tener un riesgo individual por estar en alguna situación de discapacidad, un riesgo familiar por tener alguien cercano con esquizofrenia, o un riesgo escolar porque no va a la escuela, los que se van sumando y aparece el concepto de Cadena de Riesgos, que es un aporte importante de nuestro Programa. La metodología de Rolando Zapata y la pediatría de María Paz Guzmán nos ayudaban mucho para pensar sobre cómo podíamos estudiar estas Cadenas de Riesgos. Pensamos en estudiar su peso, pero los factores de riesgo no tienen el mismo peso en el niño A, B o C. Así construimos los Perfiles de Riesgo, otro aporte del Programa, y daban la posibilidad de decir que los Riesgos en el desarrollo no necesariamente se suman, si no que interactúan. Esta Cadena de Riesgos podía tener eslabones de algodón o de fierro y podía tener seis eslabones si tenía seis Riesgos, o tres eslabones si tenía tres riesgos, porque había niños que tenían todos los riesgos y otros que tenían tres o cuatro. Por tanto, toda la interacción entre los distintos Riesgos no nos permitía hacer este orden de los perfiles. Lo que hicimos fue adecuar lo que había a lo que podíamos y queríamos hacer: rearmar los Perfiles. Rolando fue fundamental. También está publicado. Nos ganamos un premio con nuestra forma de mirar la prevención: Detección de Riesgos y Detección de Factores Protectores. 19

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Desde el Ministerio a la Junaeb Con Carmen López hicimos el documento "Manual de Salud Mental en la Escuela" entre los años 97 y 98. En ese período, yo estaba en el Ministerio y trabajaba con Junaeb, que empezaba a aplicar las actividades que estaban en este Manual. Íbamos con Carmen a Junaeb y nos presentaban los informes de las mismas escuelas donde habíamos trabajado el Fondecyt; qué había resultado y qué no. En el Manual aparecía mucha más promoción y sensibilización que actividades de prevención. Me fui contratada a Junaeb el 2002, cuando estaba como director Francisco Espejo. En esa fecha, María Paz Guzmán era la Jefa de Salud, ya estaba el Programa Servicios Médicos y el Programa de Salud Bucal; Salud Mental empezó a crearse después con Francisco Espina. La Salud Mental en Junaeb y el Programa Habilidades Para la Vida se crearon juntos para completar una mirada integral de la salud: salud mental, salud bucal, salud física, escuelas saludables con la promoción. Allí estaba Marcela Harley, Ana María Squicciarini, Cecilia Silva, yo, y otras personas que llegaron después. Yo tenía una "pega" muy específica, no me preocupaba de nada de gestión, Ana María era la que hacía todo eso. Yo me ocupaba de toda la parte más conceptual. Hacíamos las orientaciones técnicas para cada año y Ana María trabajaba los informes. Yo supervisaba "los Habilidades", hacía capacitación, hacíamos orientaciones con el equipo, pero yo era la responsable. Trabajaba en todo lo que fuera investigación, veía el tema de los papers, en fin...

Habilidades para la Vida Al comenzar el Programa aparecieron todos los problemas de gestión que hacía tan importante constituir la red Junaeb, la única que podía garantizar la implementación de una manera viable, sustentable. Pero tenía que contar con un presupuesto, y cada año era la lucha por el presupuesto. Tenía que tener gente capacitada, no era llegar y decir les vamos a pasar un cuestionario para que lo apliquen. Recuerdo que Ana María trabajaba mucho por esto. Había que fidelizar el Programa, pero ¿qué significaba fidelizar el Programa? La Promoción no la puedes fidelizar, es muy cualitativa, por esto también tuvimos una serie de encontrones con la academia, y así empezó a manejarse muy como apostolado. Con María Paz nos invitaban desde el Ministerio de Educación, del Ministerio de Salud y presentábamos los estudios. 20

Programa Habilidades para la Vida

Ha costado mucho en Chile, con el cambio del sistema de salud, poner el acento en la Atención Primaria, en lo más cercano a la gente, lo más comunitario, por decirlo de alguna manera. Hay toda una propuesta que provoca roces con las especialidades. Es como que se fueran juntando factores porque la Salud Mental no es prioridad, y menos en niños, y dentro de esto, menos la Atención Primaria de Salud Mental en niños, entonces las prioridades están puestas en otro lado. También, hay un problema presupuestario. No teníamos quién nos diera financiamiento y dentro de Junaeb también había que ganarse un espacio porque el presupuesto de salud era chico, y dentro de salud, el de Salud Mental era más pequeño porque estaba empezando. Todos estos factores, que yo creo que son factores de las Políticas Públicas, influyen. Me parece que uno de los problemas es que la Promoción y la Prevención son estrategias a largo plazo, no tienen resultados inmediatos, por lo tanto, no dan frutos visibles a corto plazo.

Crecimiento sostenido del programa HPV Yo creo que tuvimos algunos ángeles. Las relaciones con las universidades, con la academia, con la investigación, algo con las publicaciones, fueron ayudando al Programa. Hubo situaciones y estrategias favorables. Recuerdo una reunión que convocamos y vinieron de psicología de la U. Católica, de la U. de Chile, de la U. Diego Portales, debe haber sido entre el 2001 y 2002, que es cuando llegué a Junaeb, para ver cómo ayudarnos. Creo que la creación del Chile Crece Contigo es otro aspecto que ha permitido la permanencia del Programa, es como que si de repente se le diera al Programa un sentido de Política Pública. Ha sido importantísimo. En el Programa Habilidades Para la Vida las fuerzas propias son muy importantes, tienes equipos de profesionales que son extraordinarios ejecutando el Programa en las escuelas. Ojalá la gente se vaya poco del Programa, aunque hay mucha movilidad. Yo diría que una de las fuerzas del Programa, es la capacitación. O sea, crear equipos que hagan este Programa es un esfuerzo enorme, y eso ha sido bien hecho. Con Ana María capacitábamos a los Encargados de Salud de los colegios en "el Habilidades". Para mí era un placer hacer capacitaciones, como el taller de abogacía del Programa. Yo creo que ese tipo de cosas hicieron que Habilidades Para la Vida tuviera una gran fuerza propia. Estar haciendo algo que tenía sentido y razón. Y la gente quiere al Programa y eso es una cuestión extraordinaria. 21

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A través del Programa se despierta una conciencia distinta sobre las condiciones de la infancia, además vulnerable. Ves lo que pasa con el maltrato, con el abuso sexual, con las drogas y el alcohol, en las cárceles. Se devela lo que pasa en las comunidades. Yo creo que el Programa produce una cierta concientización, da cuenta de cosas que no se ven en otros aspectos de la vida. Ves la inequidad, la falta de justicia, lo ves a través de lo que haces en el Programa, que es lo lógico. Te topas con la realidad real. Un desafío es la formación sobre Promoción y Prevención en Salud Mental en todas las carreras de pregrado, ese era mi Caballo de Troya y es tema de coloquios y presentaciones en los congresos.

Por qué y para qué Al terminar Myriam toma uno de sus textos para insistir que: - El objetivo general del Programa es Desarrollar en la comunidad educativa con altos índices de vulnerabilidad económica y riesgo psicosocial, una respuesta sectorial estructurada que permita contribuir al éxito del desempeño escolar, traducida en altos niveles de aprendizaje, baja repetición y escaso abandono del sistema escolar. - El objetivo a largo plazo del Habilidades para la Vida, busca elevar el bienestar psicosocial, las competencias personales, es decir, lo afectivo, relacional y social, y disminuir daños en salud como depresión, suicidio, alcohol, drogas, entre otros. - Los objetivos específicos, son súper importantes: • Desarrollar en la Comunidad Educativa comportamientos, relaciones afectivas, promotoras de la salud mental y el autocuidado. • Proporcionar a los educadores competencias y metodologías que les permitan abordar de manera efectiva la diversidad de las necesidades psicosociales propias del ámbito escolar, del alumno y sus ambientes familiares. • Lo que tienen que hacer "los profes" es detectar precozmente a niños que presentan factores y condiciones de riesgo psicosociales en el hogar, derivar a una atención oportuna a aquellos que presentan trastornos de Salud Mental. • Modificar factores y comportamientos de riesgo psicosocial a través de acciones preventivas por los niños, la que incorporan a sus padres y profesores.

Programa Habilidades para la Vida

• Articular y desarrollar la red de apoyo comunal de la Salud Mental de la escuela que permita la coordinación eficaz a lograr entre el Programa y las organizaciones comunitarias de los centros de salud y otras instituciones de apoyo a la infancia existentes.

Yo creo que me fui del Programa hace muy poquito, el 2016. El 2017 hicimos un Magíster con el INTA, muy bonito, es un Magíster sobre Alimentación y Nutrición Infanto Juvenil, muy relacionado con la alimentación como fenómeno psicológico, antropológico, vinculante social, de mercado. He tenido muchas oportunidades, algunas las he aprovechado y otras no. Soy muy perfeccionista, he querido ser buena mamá, profesional, esposa y militante lo que es un trabajo enorme y agotador. Es que la pasión es uno de mis motores, me meto en distintas cosas con la misma pasión. Creo que soy un poco dirigenta obrera, como me decía mi mamá, y hormiga atómica, como me decían en otros lados, tenía que estar siempre metida totalmente en algo, aunque, de repente me desubico porque ya tengo 75 años. ¡Me gusta vivir, por Dios que me gusta!

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Programa Habilidades para la Vida

Alcance, escala y dosis de los programas de salud mental basados en la escuela más grandes del mundo1, 2, 3 J. Michael Murphy, Doctor en Educación, Madelaine R. Abel, Licenciada en Artes, Sharon Hoover Stephan, Doctor en Filosofía, Michael Jellinek, Doctor en Medicina, y Mina Fazel, Doctora en Medicina, miembro del Real Colegio de Psiquiatras4

Resumen Los problemas de salud mental no tratados se encuentran entre las afecciones de salud más incapacitantes, persistentes y costosas. Debido a que a menudo comienzan en la infancia y continúan hasta la edad adulta, ha habido cada vez más interés en los programas preventivos de salud mental para niños. En los últimos años, varios de estos programas se han implementado a escala regional, estatal o nacional, y aunque muchos estudios experimentales han documentado resultados positivos de programas individuales, este artículo representa el primer intento de comparar sistemáticamente los programas más grandes en términos de alcance, escala y dosis. Los programas de salud mental basados en la escuela, analizados en esta revisión, parecen haber llegado a más de 27 millones de niños en la última década, y muchos de estos programas han recopilado datos de resultados de forma sistemática. La función que tales programas pueden desempeñar en los países de ingresos bajos-medios es un tema secundario de

Reimpreso de Harvard Review of Psychiatry y Wolters Kluwer/LWW. Originalmente publicado como: Murphy JM, Able M, Stephan S, Jellinek M, Fazel M. Scope, Scale, and Dose of the World’s Largest School-Based Mental Health Programs. Harvard Review of Psychiatry. 2017.25 (5): 218-228. doi: 10.1097 / HRP.0000000000000149. Traducido del inglés original del documento por Eriksen Translation, Inc. y las tablas y texto por Katia Canenguez, PhD.

Manuscrito original recibido el 5 de agosto de 2016; manuscrito revisado recibido el 22 de noviembre de 2016, aceptado para publicación sujeto a revisión el 3 de diciembre de 2016; manuscrito revisado recibido el 14 de diciembre de 2016.

Correspondencia: Michael Murphy, EdD, Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital, 55 Fruit St., Boston, MA 02114. Correo electrónico: mmurphy6@mgh.harvard.edu

Facultad de Medicina de Harvard (Doctores Murphy y Jellinek); Departamentos de Psiquiatría (Dr. Murphy) y Pediatría (Dr. Jellinek), Massachusetts General Hospital, Boston, MA; Programa Clínico de Psicología del Niño, Universidad de Kansas (Sra. Abel); Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland (Dr. Stephan); Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Oxford, Hospital Warneford, Oxford, Reino Unido. 25

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este artículo. Hasta hace poco, las intervenciones preventivas de salud mental a gran escala para niños se han estudiado casi exclusivamente en países de ingresos altos a pesar de que alrededor del 80 % de la población mundial de niños reside en países de ingresos bajos-medios. Dado que una serie de programas ahora están operando a gran escala en países de bajos ingresos, ha sido posible considerar los programas de salud mental infantil desde una perspectiva más global. Con la creciente diversidad de países representados, escala de estos programas y el conjunto de datos de mayor calidad y tamaño, abren nuevas oportunidades para evaluar el grado en que las intervenciones preventivas de la salud mental infantil -entregadas a escala- pueden desempeñar un papel en la mejora de la salud y otros ámbitos de la vida.

Palabras clave:

salud mental infantil, programas a gran escala, prevención, intervenciones escolares.

Introducción La necesidad de priorizar la salud mental de los niños y adolescentes es apremiante, se estima que el 13 % de los jóvenes menores de 18 años de todo el mundo tienen problemas de salud mental significativos1. Los trastornos más comunes son ansiedad, trastornos del comportamiento disruptivo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad y depresión. Numerosos estudios han demostrado que los problemas de salud mental infantil a menudo persisten en la edad adulta, especialmente si no se tratan en la infancia2, y que las enfermedades mentales en adultos se encuentra entre las afecciones más incapacitantes y costosas en la salud pública3. La alta prevalencia de problemas de salud mental y sus resultados negativos asociados a la salud mental a largo plazo, y también respecto a los logros educativos, ocupacionales y consecuencias sociales perjudiciales, sugieren que encontrar formas de prevenir los problemas de salud mental deben ser una importante prioridad4. Por estas razones, ha habido un considerable interés en buscar intervenciones eficaces y escalables, que puedan mejorar la salud mental desde la niñez hasta la edad adulta. Dado que la gran mayoría de los niños y adolescentes pasan un tiempo considerable en las escuelas, los programas escolares han recibido una creciente atención5,6. Aunque los resultados de los estudios experimentales demostraron significativas mejoras para los niños que participan en dichos programas, hasta ahora ha habido poca evidencia de que estos programas puedan implementarse a gran escala en países de ingresos bajos-medios o países de ingresos altos; e incluso hay menos evidencia de que, si se implementan a gran escala, estos programas puedan conducir a mejoras en toda la población en cuanto a salud mental, bienestar físico, educación u otros ámbitos sociales. Un editorial reciente en la Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry sugirió que, para abordar esta brecha, “los programas a gran escala deben… evaluarse a medida que se crean e implementan en contextos del mundo real, y se refinan 26

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aún más de acuerdo a la evidencia generada”7(p. 793). La presente revisión es coherente con esa recomendación. En los últimos años, la escala y el alcance de los programas de salud mental infantil han aumentado considerablemente, de modo que ahora llegan a distritos, condados, estados y provincias enteros, e incluso a países completos con decenas de millones de niños involucrados. El establecimiento de programas a gran escala en entornos del mundo real también ha creado nuevas oportunidades para las comparaciones entre programas, la mejora continua de la calidad y posiblemente la (pronta) evaluación de resultados positivos a escala de la población. Con este fin, la revisión actual intenta identificar las intervenciones preventivas de salud mental infantil más grandes, y compararlas en términos de alcance, escala y dosis. El grado en que dichos programas se ha implementado en países de ingresos bajos-medios es un enfoque secundario de este artículo. Hasta hace poco, las intervenciones preventivas de salud mental a gran escala para niños se han estudiado casi exclusivamente en países de ingresos altos, a pesar de que aproximadamente el 80 % de la población mundial de niños reside en países de ingresos bajos-medios6. Dado que actualmente hay varios programas funcionando a gran escala en países de ingresos bajos-medios, ahora es posible considerar los programas de salud mental infantil desde una perspectiva global. Con la creciente escala de programas y la progresiva diversidad de países representados, existe un conjunto de datos disponibles de mayor calidad y tamaño. El acceso a grandes conjuntos de datos hace posible llevar a cabo los análisis necesarios para evaluar el impacto de las intervenciones preventivas de salud mental infantil sobre la mejora de la salud de la población, en una amplia gama de entornos del mundo real.

Método Para identificar los programas más grandes, realizamos una búsqueda inicial con PsycINFO y MEDLINE de artículos publicados en inglés antes de diciembre de 2015, con combinaciones de las siguientes palabras clave: escuela o basado en la escuela, salud mental, terapia, tratamiento, programa, intervención, prevención y nacional o estatal. Esta búsqueda identificó 497 referencias. Después de la exclusión de duplicados y estudios que no examinaron niños o intervenciones de salud mental, quedaron 45 estudios. Varias de las referencias identificadas fueron artículos de revisión, y examinamos los programas mencionados en esas revisiones para identificar otros posibles candidatos. También revisamos las listas de referencias de tres artículos de revisión recientes sobre intervenciones preventivas en países de ingresos altos5, países de ingresos bajos-medios6 y programas de aprendizaje socio-emocional8, para identificar cualquier programa adicional de salud mental a gran escala que se haya pasado por alto. Además, consultamos a expertos en el campo. Enfocamos esta revisión en intervenciones preventivas de salud mental para niños implementadas en entornos escolares. Si bien aquellos programas que se centran en otro tipo de intervenciones (como el abuso de sustancias, el manejo de la ira o la prevención del suicidio, o aquellos dirigidos a un aprendizaje socioemocional 27

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más global) algunas veces miden indicadores como disfunciones psiquiátricas u otros ámbitos sociales (por ejemplo, empleo, discapacidad, violencia o calidad de vida) que son importantes para la salud pública, excluimos dichos programas a menos que mencionaran específicamente el término salud mental en sus objetivos generales, y a menos que midieran variables específicas de salud o enfermedad mental en sus evaluaciones. El resultado final fue una lista de ocho programas (véase la Tabla 1) que cumplieron con todos estos criterios. Luego contactamos a un desarrollador o investigador clave para cada uno de los programas, y realizamos una entrevista telefónica con ellos para comprender mejor la conceptualización y diseminación del programa específico. Tabla 2. Escala y Alcance de programas de salud mental basados en la escuela de gran escala Programa

Número de Número estudiantes Escala Acrónimo de años hasta la activo fecha

Positive Behavior PBIS Interventions and Supports

10.500.000 Distrito

Número de escuelas Niveles de Grupo (en el último intervención objetivob año)

Países de ingresos bajosmedios

21.000

1, 2, 3

K–12

FRIENDS 19

8.000.000

Nacional Estado 2.000 Distrito

1, 2, 3

K–adulto Si

5.000.000

Distrito

15.000

1, 2

PreK–12 No

PATHS

2.000.000

Distrito

4.000

K–6

HPV

1.000.000

Nacional 2.000

1, 2, 3

1–4

MindMatters MM

300.000

Nacional 1.000 Distrito

PreK– adulto

200.000a

Distrito

K–6

97.250

Distrito

N/A

5–12

FRIENDS Positive Action Promoting Alternative Thinking Strategies Habilidades Para la Vida

Good Behavior GBG Game CognitiveBehavioral Interventions CBITS for Trauma in Schools a

Dada la manera en la cual Good Behavior Game se ha extendido con múltiples versiones, no es posible determinar con precisión cuántos estudiantes alcanza el programa cada año o ha alcanzado en los últimos 47 años. Como alternativa, hemos sumado el número de estudiantes y escuelas de PAX (http:// goodbehaviorgame.org) y AIR (American Institutes for Research, http://www.air.org/topic/p-12-education-and-social-development/goodbehavior-game/) versiones del Good Behavior Game, que ponen en práctica diferentes implementaciones del modelo original. El número de estudiantes enumerados aquí provienen de ensayos de ambos programas, pero es asumido que el número es mucho más alto porque el programa se continuó en muchas escuelas después de que se completaron los ensayos. K, kínder; PreK, prekínder.

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Siguiendo una categorización de servicios de salud ampliamente aceptada, utilizamos el modelo de intervenciones de tres niveles para comparar programas9,10. Los programas de Nivel 1 se enfocan en la promoción de la salud mental o la prevención primaria y se aplican a poblaciones enteras (por ejemplo, todos los estudiantes en una escuela o aula determinada). Las intervenciones de Nivel 2 se dirigen a poblaciones vulnerables específicas (por ejemplo, niños que han experimentado eventos potencialmente traumáticos o que ya demuestran algunos problemas). Las intervenciones de Nivel 3 están destinadas a apoyar a los niños con trastornos diagnosticados. Esta revisión se centra principalmente en la prevención y, por lo tanto, en los Niveles 1 y 2, ya que el Nivel 3 a menudo es sinónimo de tratamiento clínico. Varios de los programas que revisamos incluyen componentes de Nivel 3, dichos programas no se excluyeron, y sí se excluyeron los programas que se centraron exclusivamente en este nivel. Es importante tomar nota temprana de las limitaciones inherentes en el estudio de esta área, ya que a pesar de que se han creado e implementado numerosas intervenciones preventivas de salud mental infantil, aún son difíciles de categorizar con precisión. El lugar de la intervención, las poblaciones objetivo y las características elegidas para la intervención con niños involucran muchas fuentes de heterogeneidad, al igual que las cualidades únicas de cada entorno escolar específico. Por estos motivos, esta revisión debería considerarse más como un proceso heurístico, o un intento de obtener una perspectiva durante un momento de innovación, más que una lista definitiva de programas. También es importante observar que, dado que nuestra revisión se limitó a los estudios publicados en inglés, es posible que haya otros programas a gran escala de los que no tenemos conocimiento y que no están incluidos en esta revisión.

Programas de salud mental basados en la escuela revisados Las ocho intervenciones preventivas de salud mental basadas en la escuela, identificadas como aquellas que han llegado a las poblaciones más grandes de niños son: Positive Behavior Interventions and Supports (PBIS)11; FRIENDS12; Positive Action (PA)13; Promoting Alternative Thinking Strategies (PATHS)14; Habilidades Para la Vida (HPV)15; MindMatters16; Good Behavior Game (GBG)17; y Cognitive-Behavioral Interventions for Trauma in Schools (CBITS)18. Siete de estas intervenciones se desarrollaron en países de ingresos altos (ya sea en los Estados Unidos o Australia), y la octava (HPV) se desarrolló en un país de ingresos bajos-medios (Chile). Cada programa se describe a continuación, con especial énfasis en los resultados de los ensayos controlados aleatorizados (RCTs, por sus siglas en idioma inglés) y la eficacia del programa. Positive Behavior Interventions and Supports PBIS (“Intervenciones y apoyos al comportamiento positivo” en idioma español), es uno de los programas de implementación más amplia aquí revisado; enfatiza una cultura 29

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social positiva y establece suficiente apoyo conductual para todos los estudiantes a través de un modelo de prevención de tres niveles. Varios estudios proporcionan evidencia de que PBIS promueve el manejo exitoso de la cultura escolar y el rendimiento académico de los niños19, 21; la efectividad del programa es especialmente alta en el tiempo (hasta más de 5 años) y cuando el programa se implementa con alta fidelidad20. Por ejemplo, en todos los estudios el logro académico es un objetivo principal (por ejemplo: evaluaciones de lectura y resultados escolares como suspensiones) con tamaños de efectos que van de 1,08 a 1,7121. Cabe notar que los efectos (en particular los relacionados con los datos de resultados escolares) se han mantenido de manera constante durante los períodos de seguimiento a largo plazo22. FRIENDS FRIENDS es un programa estandarizado, cognitivo-conductual dirigido a reducir la ansiedad y otros trastornos internalizantes, enseña a los niños, padres y profesores/as habilidades para manejar las emociones y enfrentar el estrés de una manera resiliente/ positiva. Los seis temas principales son (1) identificar sentimientos, (2) comprender la propia respuesta fisiológica, (3) aprender a relajarse, (4) vincular pensamientos y sentimientos, (5) desarrollar estrategias de afrontamiento y (6) practicar el manejo de emociones. Se han realizado varios RCTs hasta la fecha. Los resultados de estos ensayos demuestran tamaños de efectos pequeños pero significativos al inicio del estudio (d de Cohen = 0,22-0,44) y la sostenibilidad de los efectos en los períodos de seguimiento de 6 y 12 meses23, 25. Los componentes de capacitación para padres brindan apoyo adicional más allá de la exposición al programa en la escuela26, particularmente entre poblaciones no clínicas de jóvenes con ansiedad (umbral subclínico). El método de entrega también se ha evaluado y la implementación del programa por parte del personal de salud (por ejemplo, psicólogos) parece tener mayores efectos en la reducción de problemas de salud mental que los impartidos por los profesionales de la escuela/educación25. Dado que FRIENDS está diseñado como una intervención preventiva de la ansiedad, las reducciones en la ansiedad -como se demostró en múltiples estudios- son coherentes con el modelo teórico del programa. Positive Action PA (“Acción positiva” en idioma español) se enfoca en el aprendizaje social y emocional de los estudiantes de prekínder a doceavo grado. Realiza sesiones que se enfocan en las habilidades de autogestión, habilidades sociales, formación de carácter y salud mental. Las seis unidades primarias fomentan “acciones positivas”: (1) acciones para mejorar el sí mismo, (2) ser honesto consigo mismo y con los demás, (3) llevarse bien con los demás, (4) manejo del sí mismo, (5) cuerpo y mente y (6) filosofía y pensamientos-acciones-sentimientos sobre uno mismo. Un RCT de emparejamiento combinado demostró una disminución del 37 % en las conductas relacionadas con la violencia, una disminución del 27 % en las conductas disruptivas y una disminución del 41 % en el 30

Programa Habilidades para la Vida

bullying entre los estudiantes que participaron en el programa en comparación con un grupo de control27. Se han producido efectos similares (específicamente, los efectos de la respuesta a la dosis) a largo plazo, en particular para la reducción del comportamiento disciplinario y las mejoras en el rendimiento académico13,28. Promoting Alternative Thinking Strategies El plan de PATHS (“Promoción de estrategias de pensamiento alternativo” en idioma español) fija como objetivo cinco dominios principales de funcionamiento, que incluyen: el autocontrol, la comprensión emocional, la autoestima positiva, las relaciones interpersonales y las habilidades de resolución de problemas interpersonales. Un objetivo adicional es la reducción de la agresión y otros comportamientos problemáticos. Las actividades de las sesiones incluyen juegos de roles, narración de cuentos y entrenamiento en estilos atribucionales. De acuerdo con la guía de programas de aprendizaje socioemocional (SEL, por sus siglas en idioma inglés) de CASEL29, el PATHS incorpora varios factores esenciales para la implementación de un SEL eficaz y basado en la escuela, que incluyen la integración del enfoque y la teoría, un diseño de varios cursos o grados, un foco en el rol de las emociones y del desarrollo emocional, apoyo y capacitación continuos y múltiples medidas de resultados para la evaluación del programa. La investigación de RCTs sobre PATHS generalmente sugiere que -si se implementan con fidelidad- sus intervenciones se asocian con reducción de infracciones disciplinarias y agresión en las escuelas de EE. UU., pero estos hallazgos no se han replicado en un estudio reciente en el Reino Unido30. Cabe destacar que varios RCTs grupales han demostrado que los estudiantes del grupo control muestran con el tiempo un aumento en las creencias normativas sobre la agresión, mientras que los estudiantes de PATHS mejoraron en el funcionamiento interpersonal no violento (por ejemplo, resolución no violenta de problemas y habilidades sociales no agresivas)30, 31 . Los efectos en los logros académicos también se han documentado: el dominio de la escritura y el dominio de las matemáticas fueron 1,5 y 1,63 veces más altos, respectivamente, para los grupos de intervención frente a los grupos de control32. Si bien los efectos son relativamente pequeños sobre los logros académicos, este resultado no es sorprendente, ya que la mejora académica no es el objetivo principal de PATHS (los comportamientos y la conducta sí lo son). El hecho de que los efectos se hayan trasladado al logro académico sugiere la influencia más amplia de PATHS en múltiples áreas del bienestar infantil. Habilidades Para la Vida La intervención de HPV se basa en el modelo de tres niveles recomendado por la Organización Mundial de la Salud9. En el Nivel 1, los niños, profesores/as y los padres/madres reciben intervenciones de prevención primaria, que se diseñaron para fortalecer la capacidad de la escuela (por ejemplo, mejorar el clima en el aula, promover el bienestar de los profesores/as, promover la participación de los padres/madres) para apoyar a los 31

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niños en su desarrollo (por ejemplo, desafíos sociales y emocionales)33. En el Nivel 2, las actividades preventivas secundarias están dirigidas a los niños que se han identificado riesgo de sufrir problemas emocionales y de comportamiento a través de un proceso de detección34, 35. En el Nivel 3, los niños con riesgo severo son enviados a los servicios externos de salud mental para evaluación y tratamiento individuales. HPV fue desarrollado por profesionales clínicos (en base a la norma nacional de salud mental) y está basado en el desarrollo de habilidades en el enfoque de sus talleres. Los resultados de un gran estudio nacional cuasiexperimental36 proporcionaron evidencia preliminar del impacto significativo de la participación en la intervención de Nivel 2, sobre una serie de resultados conductuales y académicos. Los estudiantes en riesgo que asistieron a más sesiones de la intervención, mostraron mayores mejoras en las medidas de salud conductual (calificadas por padres/madres y profesores/as) y en la asistencia escolar anual, en comparación con aquellos estudiantes en riesgo que asistieron a menos sesiones. Los tamaños del efecto para estas diferencias variaron de 0,08 a 0,16 (d de Cohen) y estas diferencias, si bien fueron pequeñas, se consideraron importantes dado el intervalo de seguimiento de dos años desde la prueba anterior hasta la prueba posterior. También se consideró que los resultados tenían importancia clínica, ya que los estudiantes en riesgo que asistieron a la mayoría de las sesiones tenían entre un 13 % y un 28 %, menos de probabilidad de permanecer en riesgo que los estudiantes en riesgo que asistieron a menos sesiones36. MindMatters MindMatters es un programa para promover la salud mental que integra prácticas en el plan regular de estudios, con un enfoque particular en la promoción de la toma de conciencia sobre la salud mental (habilidades para enfrentar problemas, intimidación, resiliencia)16, 37. Las técnicas específicas incluyen programas de aprendizaje social y emocional, estrategias de regulación de las emociones y habilidades de afrontamiento para el estrés y la ansiedad. Si bien no se han completado RCTs hasta la fecha, varios estudios cuasiexperimentales publicados han demostrado su eficacia para mejorar los resultados académicos y de comportamiento16, 38. Good Behavior Game GBG (“Juego del buen comportamiento” en idioma español) es un programa para promover la salud conductual que se administra en el aula para todos los estudiantes. El GBG se enfoca en conductas de alto riesgo, como conductas disruptivas en el aula, agresión e incumplimiento, y está dirigido principalmente a niños de escuelas primarias. Es un juego breve que se realiza en el aula, con objetivos que incluyen la promoción de la autorregulación y el trabajo en equipo17. En particular, los resultados a largo plazo desde la infancia hasta la edad adulta demuestran la influencia significativa del juego en la minimización del consumo de sustancias en la edad adulta17. 32

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Cognitive-Behavioral Interventions for Trauma in Schools CBITS (“Intervenciones cognitivo-conductuales para traumas en las escuelas” en idioma español) es una intervención cognitivo-conductual proporcionada por clínicos de salud mental, dirigida a reducir los síntomas de trauma entre los niños en riesgo de escuelas primarias. El programa utiliza un enfoque cognitivo y conductual para mejorar el ajuste del estudiante a eventos traumáticos pasados (violencia, desastres naturales) enseñando a los estudiantes técnicas de relajación, resolución de problemas sociales y reestructuración cognitiva. El programa está dirigido a la población escolar en general pero tiene una programación flexible para que pueda dirigirse a grupos raciales, étnicos y socioeconómicos relevantes. Los resultados de varios ensayos demuestran la reducción de los síntomas del estrés postraumático inmediatamente después de la intervención y a los 3 y 6 meses de seguimiento39, 41. Se ha demostrado efectividad entre los jóvenes expuestos a violencia39 y desastres naturales40, y jóvenes con estrés postraumático clínicamente significativo41. El reporte de encuestas múltiples ha ayudado a consolidar la consistencia de la reducción de los síntomas, a partir de varias perspectivas y en diversos contextos (por ejemplo, comportamientos en el hogar versus en la escuela). Se ha establecido que la fidelidad de la intervención39, y la consistencia de su implementación, ayudan al mantenimiento de la eficacia del programa a lo largo del tiempo, entre diferentes estudios y entornos comunitarios (urbanos)40, 41. Las áreas específicas incluidas en el alcance, la escala y la dosis de cada uno de los programas anteriores se resumen en el Cuadro de texto 1 y luego se describen con más detalle en la Tabla 2 y en el texto a continuación. Cuadro de Texto 1. Áreas consideradas para la revisión de las intervenciones de salud mental en las escuelas Área considerada

Información incluida

Alcance

Tipo de intervención (Nivel 1, 2 o 3) Edad de los niños elegibles para la intervención Lugar de la intervención Problema de salud mental objetivo

Escala

Número total de niños alcanzados hasta la fecha Número total de niños alcanzados anualmente ¿El programa ha sido implementado a nivel de escala nacional o provincial/estatal? ¿El programa ha sido implementado en países de ingresos bajos-medios?

Dosis

Número de horas que el alumno fue visto ¿Inclusión del maestro/a, madre/padre, o componentes de toda la escuela?

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Tabla 2. Dosificación del programa en cada nivel de implementación Programa

Enfoque Primordial

Base teórica para la intervención

Quién entrega

PBIS

Comportamiento

Otro (Conductual)

Profesor/a

FRIENDS

Área de síntomas específicos: ansiedad, depresión, resiliencia

CBT/SEL

Profesor/a, psicólogo/a y profesionales de salud mental

Salud mental general

SEL/Otro

Profesor/a, psicólogo/a y profesionales de salud mentalb

PATHS

Comportamiento (SEL general)

SEL

Profesor/a

HPV

Comportamiento, salud mental en general (objetivos secundarios incluyen el rendimiento académico)

CBT/SEL

BA psicólogos con licencia o trabajadores socialesd

Salud mental en general

SEL

Profesor/a

GBG

Salud mental en general

Otro (Comportamiento y Teoría del curso de vida/ campo social)

Profesor/a

CBITS

Área de síntomas específicos: estrés postraumático

CBT

Profesional de la salud mentalf

BA, licenciatura; CBITS, Cognitive-Behavioral Interventions for Trauma in Schools; CBT, terapia cognitiva-conductual; GBG, Good Behavior Game; HPV, Habilidades Para la Vida; MM, MindMatters; PA, Positive Action; PATHS, Promoting Alternative Thinking Strategies; PBIS, Positive Behavior Interventions and Supports; SEL, aprendizaje socioemocional. a b c

El apoyo continuo significa que el programa está integrado en el marco del plan de estudios y el entorno escolar; los profesores/as están capacitados para seguir los conceptos/guías del programa durante todo el tiempo que los niños están en el entorno escolar. Los profesores/as de aula implementan el Nivel 1, y los especialistas en salud mental o los consejeros escolares implementan el Nivel 2 o el Nivel 3. El número de sesiones varía, dependiendo en el nivel de grado. Los niños en edad escolar generalmente reciben 140 sesiones. La dosis objetiva para todos los grados es de 15 minutos por día, cuatro días por semana.

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NIVEL 1

NIVEL 2

NIVEL 3

Número de sesiones

Dosis (horas)

Número de sesiones

Dosis (horas)

Número de sesiones

Dosis horas)

Apoyo continuoa

Apoyo continuo

Apoyo continuo + 20 minutos/día

Apoyo continuo + Sesiones individuales

10 + 2 reforzadores + 2 profesor(a)/ 17.5-21 padre/madre

10 + 2 reforzadores + 2 profesor(a)/ padre/madre

17.5-21

10 + 2 reforzadores + 2 profesor(a)/ 17.5-21 padre/madre

140c

No es aplicabled No es aplicable

No es aplicable

36-52

18-26

10 estudiantes + 3 padres/madres 19 + 2 profesor(a)

1 entrevista con el 1 equipo local

Apoyo continuo

Todos los días 30 minutos x 36 semanas (todo el año escolar)

10 grupo + 1-3 individual., 2 11-16 padre/madre + 1 profesor/a

d e f

Los lugares pueden adaptar el programa de Nivel 1 (universal) para satisfacer las necesidades de los niños en situación de riesgo. En Chile, muchos servicios de salud mental son proporcionados por clínicos de nivel inicial, que tienen un título universitario más un certificado que documenta un año adicional de formación clínica en psicología o trabajo social. La mayoría de los servicios de HPV son brindados por estos clínicos de nivel inicial. El manual de capacitación online de CBITS también está disponible para los profesores/as de escuela.

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Alcance El primer aspecto considerado dentro del alcance, es el grado en que las intervenciones están orientadas a la prevención versus estar orientadas al tratamiento. Como se muestra en la Tabla 2, todos los programas brindan apoyo de Nivel 1 (universal) a todos los estudiantes. PBIS, FRIENDS y HPV también adaptan sus programas de Nivel 1 para satisfacer las necesidades de los estudiantes en riesgo (Nivel 2). CBITS apunta solo a una intervención de Nivel 2; proporciona sesiones para jóvenes en riesgo de estrés postraumático y para problemas internalizantes/externalizantes. Dos programas, PBIS y MindMatters, brindan sus intervenciones por medio de “apoyo continuo”, con los materiales de los programas integrados en el marco del plan curricular existente, en lugar de integrarlos como una actividad de intervención separada. El alcance de las intervenciones puede variar en relación a los dominios específicos del funcionamiento infantil que tienen por objetivo. Dado que el desarrollo de las intervenciones de salud mental está respaldado y representado por un cuerpo de literatura bien estudiado, las intervenciones destinadas a mejorar la “salud mental” son el centro de atención de esta revisión. Sin embargo, incluso dentro de este enfoque, los programas incluidos en la presente revisión se superponen con una serie de campos estrechamente relacionados, denominados de diversas formas como aprendizaje socioemocional/SEL, bienestar, resiliencia o anti-bullying. Como se indica en la Tabla 2, cinco de los ocho programas incluidos contienen elementos de SEL, aunque el objetivo principal de esos programas sigue siendo la salud mental. CBITS es el único programa que está formulado como un marco de Nivel 2 únicamente y también es el único que no contiene componentes de SEL. Las intervenciones que son única o principalmente de SEL, si bien son ampliamente difundidas, se han excluido de esta revisión. Por ejemplo, Lions Quest, uno de los programas más difundidos, se describe a sí mismo como un programa puramente de SEL y no apunta explícitamente a la salud mental como un resultado. Aunque se ha implementado en 90 países (muchos de ellos, países de ingresos bajos-medios) y ha demostrado eficacia en varios RCTs, esos estudios generalmente han investigado la relación entre el SEL y uno o más de los siguientes resultados: comportamiento positivo, concientización sobre drogas y alcohol, conexión con la escuela y rendimiento académico. Si bien estos comportamientos potencialmente pueden tener un impacto directo en los resultados de salud mental, los estudios existentes a la fecha no examinan explícitamente esa conexión particular.

Escala Al investigar la escala de los programas preventivos de intervención de salud mental para niños, tomamos en cuenta cuatro factores por separado: el número total de niños alcanzados hasta la fecha, el número de niños alcanzados por año, si el programa se ha 36

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implementado a escala (nacional, provincial o estatal) y si se ha implementado en un país de ingresos bajos-medios. Como se señaló anteriormente, nuestras estimaciones de escala se basaron principalmente en entrevistas telefónicas con los desarrolladores o evaluadores de cada programa. Debido a las diferentes formas en que se implementan los programas a gran escala, estos números solo pueden ser estimaciones aproximadas; por lo tanto, se presentan números redondeados. Como se muestra en la Tabla 1, los programas cubiertos por esta revisión, junto con el número aproximado de estudiantes alcanzados hasta la fecha, son (1) Positive Behavior Interventions and Supports (10.500.000), (2) FRIENDS (8.000.000), (3) Positive Action (5.000.000), (4) Promoting Alternative Thinking Strategies (2.000.000), (5) Habilidades Para la Vida (1.000.000), (6) MindMatters (300.000), (7) Good Behavior Game (200.000) y (8) Cognitive-Behavioral Interventions for Trauma in Schools (97.250). La escala geográfica de cada programa revisado, ya sea a nivel nacional, estatal/provincial o de distrito escolar, se presenta en la columna 6 de la Tabla 1. Tres de los programas han alcanzado escala nacional (FRIENDS y MindMatters en Australia y HPV en Chile); FRIENDS también se ha implementado a nivel estatal/provincial en los Estados Unidos. Varios distritos escolares han implementado una serie de programas, incluidos el PATHS, PA, CBITS, PBIS, MindMatters y GBG. FRIENDS es quizás uno de los programas más difundidos a nivel mundial, implementado en más de una docena de países. FRIENDS se ha implementado a escala nacional, estatal y distrital en Australia desde principios de la década de 1990 y el primer RCT se completó en 200112. Recientemente, se convirtió en un programa nacional en Nueva Zelanda, donde el gobierno lo implementa en todas sus escuelas primarias (aunque se desconoce la tasa de participación real). Además, durante los últimos cinco años, FRIENDS ha sido un programa oficial de la provincia de Alberta, Canadá. El programa ha sido adaptado para su uso en el Reino Unido42 y también en Brasil, Finlandia, Hong Kong, Irlanda, Japón, Suecia y Taiwán. HPV es otro programa que se ejecuta a escala nacional. Lo ofrece el Ministerio de Educación de Chile y se implementa en las 15 regiones del país y en la mayoría de sus grandes distritos escolares. El programa está dirigido a escuelas con altos niveles de pobreza y otros indicadores de riesgo social. Hasta 2016, HPV se estaba ejecutando en más de 2.000 escuelas primarias, donde llega a unos 320.000 estudiantes de primer a cuarto grado cada año. Programas relacionados -para los niños de enseñanza preescolar y media- probablemente eleven el número de estudiantes alcanzados cada año en Chile a aproximadamente medio millón. Finalmente, MindMatters/KidsMatter es un programa proporcionado por el gobierno de Australia. Ha estado funcionando desde 1996 y ha sido un programa nacional durante la última década, con revisiones y expansiones (incluida la fusión de versiones para ense37

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ñanza preescolar, primaria y jóvenes adultos con la versión para escuelas secundarias). MindMatters, una iniciativa australiana que promueve la salud mental de los niños en el entorno escolar, se diseñó originalmente para estudiantes de escuela secundaria y recientemente se ha ampliado para proporcionar una versión para escuelas primarias (KidsMatter), enseñanza preescolar y adultos jóvenes. Algunas estimaciones sugieren que MindMatters se utiliza (de una forma u otra) en hasta la mitad de todas las escuelas secundarias en Australia y en una proporción similar de escuelas primarias, y que Nueva Zelanda está avanzando con un plan de implementación para asegurar su incorporación en todas las escuelas primarias del país. Aunque ninguno de los otros cinco programas cubiertos por esta revisión se ha implementado a nivel estatal/provincial o nacional, tres se han implementado en distritos escolares enteros o en un gran número de escuelas individuales, y estos programas incluyen algunos que llegaron a la mayoría de los estudiantes. PBIS, PA y PATHS se han implementado para cubrir un total de aproximadamente 17.000.000 de niños hasta ahora. Estos programas han estado funcionando durante un promedio de aproximadamente 25 años, lo que destaca su viabilidad. Los tres tienen estrechas afiliaciones con universidades o institutos de investigación y se han evaluado -como se describió anteriormente- en más de 30 RCTs. Es importante señalar que, de los ocho programas incluidos en esta revisión, tres se han implementado (FRIENDS, HPV y GBG) a escala en países de ingresos bajos-medios. FRIENDS se ha implementado en más de 800 escuelas en Brasil y en varias docenas de escuelas en México. HPV fue creado por profesionales chilenos de salud mental y salud física, en colaboración con profesionales de la educación a fines de la década de 1990, cuando Chile era considerado un país de ingresos bajos-medios. Aunque el progreso económico reciente de Chile lo llevó a ser reclasificado como país de ingresos altos en 2013, para los fines de esta revisión, se ha clasificado como un país de ingresos bajos-medios en función de su historia. HPV sigue siendo un programa “de producción local” sin replicaciones en otros países de ingresos bajos-medios o países de ingresos altos. El tercer programa en alcanzar la implementación a gran escala en países de ingresos bajos-medios es GBG. Si bien la mayoría de los estudios de replicación de GBG se han completado en países de ingresos altos como Bélgica, Francia, los Países Bajos, el Reino Unido y los Estados Unidos, el programa también se ha implementado a una escala menor en Brasil.

Dosis Si bien el concepto de dosis es muy importante, puede ser difícil de calcular en todos los programas, ya que las unidades de intervención varían mucho. La dosis de la mayoría de los programas puede describirse mediante el número de horas de intervención que recibe cada estudiante por día/semana/año, dos de los programas (PBIS y Mind38

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Matters) se enfocan en proporcionar la intervención a través de lo que ellos llaman “apoyo continuo”, esto significa que el programa está integrado en el marco del plan de estudios o entorno escolar existentes, en lugar de agregarse como un nuevo protocolo. Los profesores/as están capacitados para seguir los conceptos/orientaciones del programa a lo largo del tiempo que los estudiantes están en el entorno escolar, como se señala en la Tabla 2. HPV, que ha estado funcionando a escala nacional durante más de una década15, 36, 43, es un buen ejemplo de varios de los conceptos clave de dosis utilizados en esta revisión. HPV tiene como objetivo ser una intervención preventiva integral para la salud mental al proporcionar los tres niveles de intervención. Como se muestra en la Tabla 2, la intervención de HPV para el Nivel 1 implica una dosis de cinco horas de autocuidado para todos los profesores/as en las escuelas participantes, con algunas escuelas que también proporcionan un módulo similar de dos horas para padres/madres y cinco horas adicionales para todos los estudiantes. Para el Nivel 2, todos los estudiantes que obtienen resultados positivos en la detección de riesgo, se derivan a un taller grupal de tipo cognitivo-conductual de diez sesiones (1,5 horas cada una) dirigidas por profesionales de la salud mental. Otro componente de la intervención de Nivel 2 es que los padres/madres de los estudiantes identificados como estudiantes en riesgo reciben tres sesiones, y el profesor/a del estudiante, dos sesiones. En total, la intervención de Nivel 2 proporciona aproximadamente 19 horas de intervención por estudiante. Para el Nivel 3, todos los estudiantes detectados con problemas serios reciben una evaluación de una hora por parte del profesional de salud mental. Los estudiantes que necesitan una intervención adicional (por ejemplo, tratamiento para la depresión o el trastorno por déficit de atención/hiperactividad) se derivan a los servicios de salud de la comunidad local. La dosis de CBITS también se puede calcular fácilmente. Si bien es el más pequeño de los programas revisados aquí, su impacto se ha demostrado en una serie de estudios experimentales39, 41. El programa ofrece diez sesiones grupales, de una a tres sesiones individuales para cada estudiante, dos sesiones psicoeducativas para padres/madres y una sesión para profesores/as. Las sesiones de los estudiantes tienen lugar semanalmente y duran un período de clase completo. PATHS es otro programa en el que la dosis se puede calcular de una manera relativamente directa. El programa básico consta de 36-52 lecciones de clase dependiendo de la edad del niño. En cada nivel, PATHS se enseña un promedio de dos a tres veces por semana en sesiones de 20-30 minutos e incluye objetivos y guiones de lecciones para fomentar la implementación sistemática (aunque los docentes tienen flexibilidad y pueden adaptar una estructura de clase según las necesidades particulares del grupo o el estilo del docente). Cabe destacar que, dado que tanto Positive Action como PATHS implican dosis comparativamente grandes, lograr la fidelidad en la implementación del programa puede ser más desafiante, especialmente en otras culturas, en las que se necesitarían traducciones y adaptaciones más extensas. 39

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Por el contrario, la dosis del programa FRIENDS implica una dosificación más pequeña con diez sesiones semanales y dos sesiones de refuerzo (uno y tres meses después de la finalización del programa). Cada sesión dura entre 75 y 90 minutos. Las sesiones tienen una secuencia, estructura y tema específicos (efecto acumulativo). Para el Nivel 1 y el Nivel 2, la dosis es aproximadamente de 17,5 a 21 horas por estudiante. El PA (un programa tanto de Nivel 1 como de Nivel 2) también utiliza un enfoque de intervención específico más pequeño, donde los niños generalmente reciben 140 sesiones de 15 minutos (35 horas) por año. El GBG funciona con un modelo similar. Los niños reciben 30 minutos de lecciones diarias durante el año escolar de 36 semanas (90 horas en total). El juego se realiza todos los días como parte de la enseñanza normal. Tanto el PA como el GBG brindan lecciones que se implementan a través del plan curricular general de la escuela y se centran en las habilidades de autorregulación, las habilidades sociales y la promoción de la salud mental. A diferencia de los seis programas revisados anteriormente, la dosis que recibe cada estudiante participante en los dos programas restantes, MindMatters y PBIS, es más difícil de calcular. Hemos clasificado estos programas como proveedores de intervención a través de un marco sistémico. Por ejemplo, los elementos centrales del PBIS se integran en la filosofía de la escuela/organización completa y se entrelazan con las clases de asignaturas tradicionales en lugar de extraerse como sesiones de salud mental distintas (consulte la Tabla 2 para obtener una descripción más detallada). La dosis de las intervenciones recibidas por estudiantes individuales es imposible de calcular. Al PBIS lo suministra el personal de la escuela y los profesores/as con capacitación específica en el modelo. MindMatters proporciona otro ejemplo de la forma en que un enfoque de apoyo/marco continuo hace que sea difícil evaluar la dosis individual de los estudiantes. Al igual que el PBIS, MindMatters proporciona estructura y orientación dentro de la escuela, pero es maleable y permite a las organizaciones crear planes curriculares que se adapten a las necesidades de cada escuela37, lo que hace difícil calcular la dosis del programa recibida por los estudiantes individualmente. MindMatters tiene componentes para diferentes integrantes de la escuela, incluidos los alumnos, los directores, el personal docente y no docente, los padres/madres y la comunidad en torno a la escuela. Algunos de los manuales y ejercicios están dirigidos a los alumnos; otros son para el personal escolar. De manera consecuente con su enfoque universal, los profesores/as adquieren habilidades para promover y apoyar a todos los estudiantes, independiente de su estado de salud mental44.

Discusión Esta revisión ha identificado las intervenciones preventivas de salud mental infantil basadas en la escuela, que parecen haber alcanzado las poblaciones más grandes, ya sea definidas mediante el número de niños participantes o las entidades administrativas. Todos estos programas han demostrado su efectividad mediante RCTs o diseños cuasiexperimentales. Cabe destacar que los programas más grandes contienen enfoques 40

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tanto de Nivel 1 como de Nivel 2, de modo que se combinan la prevención universal y las intervenciones específicas para los estudiantes con mayor riesgo de disfunción psicosocial, lo que sugiere el beneficio de las intervenciones de múltiples niveles, especialmente en los entornos escolares. La calidad de la evidencia con respecto a la diseminación y la eficacia probada experimentalmente para las intervenciones basadas en la escuela identificadas en esta revisión, es de moderada a fuerte. Los hallazgos de estos estudios indican que se están implementando programas a gran escala en varios estados de EE. UU., Australia y otros países de ingresos altos, y que estos programas también están comenzando a implementarse en países de ingresos bajos-medios, especialmente Brasil, Chile y México. Esta revisión ha descubierto que la implementación de programas escolares de salud mental a gran escala en los países de ingresos bajos-medios se ha limitado a programas que se crearon en países de tal característica, o (como FRIENDS) se crearon en países de ingresos altos y posteriormente fueron significativamente revisados para tomar en cuenta la heterogeneidad cultural. A pesar de esa salvedad y la escasa cantidad de programas, esta revisión proporciona evidencia de que los programas a gran escala basados en la escuela pueden implementarse en una variedad de culturas y modelos educativos diversos, y que la evidencia preliminar sugiere efectos positivos -significativos y cuantificables- en los resultados emocionales, conductuales y académicos de los estudiantes. La creciente evidencia en los países de ingresos bajos-medios (y también en los países de ingresos altos) sugiere que los programas a gran escala son sostenibles, ya que todos los aquí revisados han estado en funcionamiento durante más de diez años (y en algunos casos, dos o tres décadas). Los programas varían según los niveles de intervención, dosis y comportamiento objetivo. La mayoría de los programas, sin embargo, contienen al menos una intervención de Nivel 1 que se ha implementado a nivel de distrito. Seis programas son implementados por profesores/as capacitados en el aula, y dos están integrados en el plan de estudios de la escuela a través de un sistema de apoyo continuo. En ambos tipos de programas, los niños tienen fácil acceso a una atmósfera de promoción de la salud mental en toda la escuela, lo que puede contribuir a la capacidad de estos programas de crecer y llegar a millones de niños. Solo dos programas (HPV y CBITS) utilizan intervenciones dirigidas a corto plazo e implementadas por profesionales de la salud mental. No obstante, la evidencia sugiere que tanto estos programas específicos a corto plazo como los programas basados en el plan de estudios (a saber, PATHS y PBIS) tienen efectos positivos a largo plazo sobre el comportamiento. Los programas que brindan intervenciones a los mismos niños durante varios años (por ejemplo, GBG y PA) ofrecen la posibilidad de un impacto acumulativo y, tal vez, un impacto incluso mayor en los resultados preventivos y de tratamiento. Es interesante observar que, de los programas revisados aquí, solo uno (GBG) ha producido evidencia de 41

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que sus efectos positivos persisten durante un período prolongado (durante más de una década, desde la escuela primaria hasta la edad adulta)45. Los factores asociados con los efectos a más largo plazo y más grandes, así como las condiciones comunes a los programas que han crecido a escala, son otras áreas importantes para un estudio futuro. Aunque el enfoque principal de esta revisión se centra en las intervenciones de salud mental basadas en la escuela a gran escala, algunos tipos de intervenciones de salud mental para niños que no se llevan a cabo en las escuelas son dignos de mención. Por ejemplo, el programa Head Start de EE. UU. se puede considerar como el programa más grande y de más larga duración para la salud mental infantil en el mundo; incluye la salud mental además de la salud física y dental, la nutrición, el desarrollo socioemocional y la preparación para la escuela en sus áreas centrales de intervención46. Ahora llega a más de 1 millón de niños en edad preescolar cada año en los Estados Unidos solamente, y a muchos más niños a través de programas similares en otros países; probablemente haya brindado al menos algún servicio de salud mental de Nivel 1 a más de 30 millones de niños desde su inicio en 1965. Head Start se enfoca en niños de familias de muy bajos ingresos y tiene características consistentes con intervenciones preventivas de salud mental focalizadas46-47. Los resultados mixtos y, a veces, controvertidos de las diversas evaluaciones de Head Start deberían, sin embargo, tomarse con cautela con respecto a la complejidad de evaluar la salud mental y todos los otros tipos de programas sociales y emocionales para niños48. Una serie de otros programas muy conocidos, tales como Incredible Years (Años increíbles)49, Nurse Family Partnership (Asociación de enfermeras y familias)50 y Triple P 51, también intentan promover la salud mental infantil para niños pequeños, bebés o de manera prenatal, con intervenciones dirigidas a las madres. Estos programas ahora también están llegando a grandes poblaciones. También es importante observar que, dado que nuestra revisión se limitó a estudios publicados en idioma inglés, es posible que haya otros programas a gran escala (tanto escolares como no escolares) de los que no tenemos conocimiento. Incluso sin incluir estos programas, y aun excluyendo los programas de aprendizaje emocional y social algo más genéricos como Lions Quest -que indudablemente también mejoran la salud mental de los niños-, los programas de salud mental basados en la escuela analizados en esta revisión, parecen haber llegado a más de 27 millones de niños en la última década y muchos de estos programas han recopilado datos sistemáticos sobre los resultados. En un momento de creciente recopilación de datos, la disponibilidad de grandes conjuntos de datos de programas como estos, brinda nuevas oportunidades para evaluar programas de salud mental infantil en múltiples esferas, de modo que pueden combinarse bases de datos educativos existentes con las de agencias de servicios de salud mental, salud física y servicios sociales, a un escala regional, estatal o nacional. La disponibilidad de tales datos debería facilitar y registrar mejor los múltiples efectos de estas intervenciones a corto, mediano y largo plazo al facilitar un enfoque de método mixto para estudiar los efectos de estas intervenciones que a menudo son complejas. 42

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Incluso sin una evidencia más definitiva del impacto, los programas de salud mental infantil probablemente continuarán aumentando en escala y alcance, lo que dará como resultado un número considerable de niños expuestos a intervenciones preventivas de salud mental. Por lo tanto, podemos comenzar a explorar nuevos marcos de evaluación que comparen los programas existentes y los nuevos con las necesidades expresadas por los actores interesados clave (como el personal escolar y los grupos comunitarios, así como los estudiantes y los padres/madres). Con la creciente disponibilidad y diversidad de programas, ahora podemos prestar mayor atención a la evaluación de los procesos y las prácticas de implementación que están asociadas a los programas exitosos, ampliamente difundidos y sostenibles, y también a las limitaciones o desventajas de los programas que puedan impedir su adecuación. Los conceptos como fidelidad, adecuación al entorno local, penetración y aceptabilidad deben tenerse en cuenta a medida que estudiamos lo que ha funcionado y lo que no ha funcionado en la ampliación a gran escala de programas como éstos. Encontrar maneras de incorporar datos a partir de la implementación y las medidas de sus resultados, y alinearlos más con intereses más amplios de las escuelas y sus procedimientos de evaluación, maximizará nuestra capacidad de aprender de estos programas y de implementarlos en mayor medida. Dado el llamado a mejorar la accesibilidad y la relevancia de los servicios para las poblaciones en edad escolar4, los marcos de evaluación de los programas de salud mental basados en la escuela deben mejorarse en los próximos años. La investigación disponible respalda la creencia arraigada de que dichos programas basados en la escuela continúan siendo uno de los tipos más prometedores de intervenciones preventivas de salud mental disponibles para niños. Cuando se combina el conjunto de datos (con crecimiento exponencial) de implementaciones de salud mental basadas en la escuela a gran escala, el campo emergente de la ciencia de la implementación tiene el potencial de proporcionar los cimientos necesarios para desarrollar una base de evidencia y mejorar los resultados de salud a nivel de población de la siguiente generación. ___________________ Declaración de interés El Dr. Stephan trabaja como Capacitador Certificado Nacional para la Cognitive-Behavioral Interventions for Trauma in Schools (CBITS) y, para algunas de estas capacitaciones, se le paga como un contratista independiente. Agradecimientos Los autores reconocen con gratitud el apoyo de Fuss Family Fund y desean agradecer a Javier Guzmán por sus comentarios sobre los primeros borradores de este manuscrito y a Cara Lucke por su ayuda en prepararlo para su presentación. 43

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Abordando la brecha de evidencia sobreintervenciones preventivas1 Guilherme V. Polanczyk, MD, PhD 2, 3 Aproximadamente 13 % de niños, niñas, y adolescentes en todo el mundo se ven afectados por trastornos mentales debilitantes (Polanczyk, Salum, Sugaya, Caye, & Rohde, 2015), y 2 de cada 3 adolescentes en la comunidad presentan conductas de riesgo de psicopatología (Kaess et al., 2014). Sólo la mitad de quienes tienen un trastorno (Merikangas et al., 2010), y el 25 % de quienes manifiestan síntomas (Jensen et al., 2011) han tenido contacto con un profesional de la salud mental en los Estados Unidos, y esta proporción es mucho menor en los países de ingresos bajos-medios, en donde la infraestructura y los recursos humanos son más escasos, y en los cuales los perfiles de exposición al riesgo y los factores de protección son adversos (Patel, Kieling, Maulik, & Divan, 2013). Para disminuir la significativa brecha existente en tratamientos de salud mental que afecta a niños, niñas, y adolescentes en todo el mundo, se necesitan urgentemente políticas consistentes y programas de salud pública dirigidos a detectar e intervenir. Sin embargo, existe una gran brecha en la evidencia sobre programas de salud pública que están disponibles para tratamientos de salud mental para niños, niñas, y adolescentes. Queda mucho por probar y aprender sobre las teorías del cambio de los programas, los contenidos y las técnicas de las intervenciones, el estigma circundante y la aceptabilidad, los contextos de implementación, el nivel de capacitación requerido para

Reimpreso desde el Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol 54(10), Addressing the Evidence Gap on Preventive Interventions, Guilherme V. Polanczyk, pp. 793-794.e1. 2015 con autorización de Elsevier. Traducido por Javier Guzmán, M.A.

Dr. Polanczyk está afiliado con la Escuela de Medicina de la Universidad de São Paulo, con el Centro de Investigación en Neurodesarrollo y Salud Mental de la Universidad de São Paulo, y con el Instituto Nacional de Psiquiatría del Desarrollo para Niños y Adolescentes (INCT-CNPq), São Paulo, Brasil.

Declaración de intereses: Dr. Polanczyk ha recibido financiamiento o recursos de investigación desde el Consejo Nacional para el Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq), la Fundación de Investigación de São Paulo (FASEP), la Fundación María Cecilia Souto Vidigal, Grand Challenges Canada, y la Bill & Melinda Gates Foundation. Él ha servido como consultor con Shire. Él ha servido con la oficina de vocería de Shire. Él ha recibido regalías de la Editora Manole. Correspondencia a don Guilherme Polanczyk, MD, PhD, Instituto de Psiquiatría, Hospital das Clinicas, Universidad de São Paulo, Rua Dr. Ovídio Pires de Campos 785, São Paulo, SP 05403-010, Brasil; correo electrónico: gvp@usp.br 49

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el equipo de intervención, y la población objetivo, entre otros. Además, las estrategias de implementación y la sostenibilidad son otros aspectos importantes que requieren de mayor atención. Para abordar estos problemas, los programas a gran escala deben evaluarse continuamente a medida que se crean e implementan en contextos del mundo real, y se refinan aún más de acuerdo a la evidencia generada. La colaboración entre gobierno, comunidad, y mundo académico es un elemento esencial para alcanzar ese objetivo (Nature, 2015). Las escuelas son un entorno prometedor para ofrecer programas de promoción de la salud o prevención universal, e identificar a los niños que se beneficiarían de intervenciones preventivas selectivas o indicadas o tratamientos. Los programas de salud mental basados en la escuela han sido probados e implementados en países de ingresos altos (Fazel, Hoagwood, Stephan, & Ford, 2014), y también en países de ingresos bajos-medios (Fazel, Patel, Thomas, & Tol, 2014) con evidencia variable. La mayoría de las intervenciones son programas de pequeña escala, dirigidos a poblaciones u objetivos acotados, con teorías de cambio poco claras, sin integración con las familias o la comunidad, implementadas inadecuadamente, probadas con enfoques metodológicos pobres y heterogéneos, y por lo tanto limitando las posibilidades de generalización a diferentes entornos. En consecuencia, varias preguntas quedan sin responder. En esta edición del Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Guzmán et al. (2015) reportan evidencia nueva e importante sobre la efectividad de Habilidades Para la Vida, un programa nacional de prevención indicada desarrollado e implementado por el Ministerio de Educación de Chile en colaboración con académicos de Chile y Estados Unidos. El programa ha sido implementado a nivel nacional desde 2001, y hasta ahora más de 1 millón de estudiantes han recibido intervenciones. En 2010, 1.637 escuelas (20 % de todas las escuelas elegibles) formaban parte del programa (98 % de ellas formaban parte del proceso de evaluación). Las escuelas consideradas en alto riesgo fueron incluidas preferentemente. Todos los estudiantes de primer año básico de las escuelas participantes fueron evaluados con instrumentos validados que miden problemas emocionales y conductuales reportados por padres, madres, y profesores, y aquellos considerados en riesgo fueron referidos a una intervención voluntaria que se implementó en segundo año básico. El enfoque de la intervención es el desarrollo de las habilidades emocionales y sociales, autonomía y autoestima utilizando técnicas cognitivo-conductuales en 10 sesiones grupales. Además, existen sesiones que se implementan con profesores y padres. Los psicólogos realizan sesiones durante el horario escolar y la calidad de la intervención se monitorea regularmente en terreno. Los resultados incluyeron tanto el cambio de los problemas emocionales y de conducta según lo informado por los padres y profesores desde el primer hasta el tercer año básico, como el cambio de asistencia a la escuela y la promoción escolar entre el primer al tercer año básico. Los autores investigaron la cantidad de sesiones grupales a las que asistieron los estudiantes como variables 50

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predictoras y consideraron diferentes características sociodemográficas iniciales como posibles factores confundentes, incluida la derivación y asistencia a los servicios de salud mental. La muestra final incluyó a 26.429 estudiantes (3.935 se consideraron en riesgo) con datos completos en primer y tercer año básico, lo que representa el 61 % de los estudiantes con datos completos de primer año básico. Los análisis se controlaron para las variables asociadas con la participación de la intervención y las pérdidas durante el seguimiento. La asistencia de los estudiantes a la intervención predijo una mejora en el reporte de conducta hecho por los profesores (d de Cohen = 0.09), en el reporte de hecho por los padres (d de Cohen = 0.16), y en la mejora de la asistencia escolar (d de Cohen = 0.08). Los estudiantes que asistieron a la mayoría de las sesiones de intervención (7-10 sesiones versus estudiantes que asistieron a 0-6 sesiones) fueron 16 % (p = .06) y 27 % (p < .05) menos propensos a permanecer en riesgo en tercer año básico según el reporte de profesores y padres respectivamente. Un 32 % (p < .01) de estudiantes fueron menos propensos a reprobar el tercer año básico y 34 % (p < .001) menos propensos a presentar baja asistencia escolar. Evaluar un programa de gran escala como éste, implementado en contextos reales tiene las limitaciones de una aproximación tan ambiciosa. La participación de las escuelas fue de baja a moderada, y la deserción de los estudiantes fue significativa y probablemente estuvo relacionada con diferentes adversidades y trastornos mentales ya establecidos. Algunos de estos factores pudieron haber sido controlados en los análisis, pero es posible que otros no hayan sido medidos. Esto tiene implicaciones importantes para comprender el perfil de las escuelas y los estudiantes que necesitarían una intervención adicional para facilitar su participación en el programa o incluso intervenciones más intensivas para abordar sus situaciones particulares. La asignación no aleatoria de los estudiantes a la intervención es otra limitación importante para interpretar los hallazgos y podría ser la más desafiante en los estudios que abordan programas a gran escala ya implementados. La limitación impuesta por la ausencia de un grupo de control se ve un tanto atenuada por la evidencia de mejores resultados conductuales y académicos para los estudiantes que participaron más en la intervención. A pesar de importantes limitaciones, algunas de ellas inevitables, este estudio tiene fortalezas importantes. La evaluación de un programa ya implementado a gran escala es una tarea muy compleja, y sus efectos dan cuenta no solo la eficacia de la intervención que se entregó, sino también la eficacia del sistema implantado. Los tamaños de los efectos identificados fueron pequeños, pero se debe considerar que la intervención es de baja intensidad, con un intervalo grande desde la evaluación inicial pasando por la intervención hasta la evaluación de resultados, y al menos los resultados académicos (reducción de la repitencia escolar y el incremento de asistencia) tienen implicaciones amplias y directas. 51

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La medición y la entrega de programas efectivos de salud mental pública a niños y adolescentes son tareas desafiantes. De hecho, es muy probable que los programas a gran escala necesiten diferentes sistemas de atención (incluidos salud, educación y sistemas de bienestar) e intervenciones integrales (desde la promoción de prácticas de salud hasta el tratamiento de trastornos, desde la focalización del individuo hasta la modificación del ambiente inmediato de los niños). Se están canalizando significativos recursos mundialmente a diferentes programas públicos de salud mental que se implementan sin políticas que los apoyen y cuenten con evidencia de efectividad. Estos programas requieren ser probados con rigurosas metodologías de evaluación. Al abordar seriamente la brecha de evidencia, estaremos dando un paso importante hacia la reducción de la brecha de salud mental en el tratamiento infantil. Este estudio sirve como un ejemplo de las alianzas fructíferas entre instituciones académicas y gubernamentales, y a través de fronteras internacionales distantes.

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Evidencia de la efectividad de un programa nacional de salud mental basado en la escuela en Chile1 Javier Guzmán, BA, Ronald C. Kessler, PhD, Ana Maria Squicciarini, BA, Myriam George, BA, Lee Baer, PhD, Katia M. Canenguez, PhD, Madelaine R. Abel, BA, Alyssa McCarthy, BA, Michael S. Jellinek, MD, J. Michael Murphy, EdD

Resumen Objetivo: Habilidades Para la Vida es el programa de salud mental escolar más grande del mundo, que pesquisa y entrega servicios a más de 1.000.000 de estudiantes en Chile durante la última década. Esta es la primera evaluación externa del programa. Método: De las 8.372 escuelas básicas de Chile que recibieron financiamiento público en 2010, una quinta parte (1.637) participó en el HPV. Cada año, todos los estudiantes de primer y tercer año básico en estas escuelas son pesquisados con instrumentos validados, completados por el profesor y los padres sobre funcionamiento psicosocial (el Teacher Observation of Classroom Adaptation-Re-Revised [TOCA-RR] y el Pediatric Symptom Checklist-Chile [PSC-CL]). Los estudiantes identificados como en riesgo en el TOCA-RR en primer año, son referidos a una intervención preventiva estandarizada de 10 sesiones en segundo año básico. Este artículo explora las relaciones entre la participación en el taller y los cambios en los puntajes de TOCA-RR y PSC-CL, la asistencia y promoción de tercer a cuarto año básico.

Reimpreso desde el Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol 54(10), October 2015, Guzman J, Kessler R, Squicciarini AM, George M, Baer L, Canenguez K, Abel M, McCarthy A, Jellinek M, Murphy JM. Evidence for the Effectiveness of a National School-Based Mental Health Program in Chile. Pp 799-807.e1. con autorización de Elsevier. Traducido por Javier Guzmán, M.A. 55

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Resultados: En total, el 16.4 % de los estudiantes fueron identificados en riesgo TOCA-RR. Se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre el número de sesiones de taller asistidas y mejoras en los resultados conductuales y académicos, después de controlar por la selección no aleatoria a la exposición y la pérdida de información en el seguimiento. Los tamaños del efecto para la diferencia entre asistir a la mayoría (7-10) versus menos (0-6) sesiones variaron de 0.08 a 0.16 desviaciones estándar. Conclusión: Este estudio proporciona evidencia empírica sobre una intervención temprana de salud mental escolar a gran escala se asocia significativamente con mejores resultados académicos y de comportamiento. Se necesita que la futura investigación logre implementar una evaluación experimental más rigurosa del programa, examinar los efectos a más largo plazo, y examinar posibles predictores de la heterogeneidad de la respuesta al tratamiento.

Palabras clave:

salud mental de los niños, intervenciones basadas en la escuela, problemas de conducta, logros académicos

Un pequeño pero creciente cuerpo de investigación documenta una asociación entre intervenciones de salud mental basadas en la escuela para niños en riesgo y mejores resultados psicosociales1. Se ha demostrado que las intervenciones mejoran el funcionamiento psicosocial general2, 5 y las habilidades de resolución de conflictos6, y disminuyen los comportamientos violentos7 y los síntomas de estrés postraumático2, 8, 9. Estos efectos positivos se han demostrado en estudios en escuelas en países de ingresos medios10 y de ingresos altos11. A la luz de tales hallazgos, la Academia Estadounidense de Pediatría y la Organización Mundial de la Salud (OMS) apoyan la implementación de programas de detección y tratamiento de salud mental en entornos de atención primaria de salud y en las escuelas12, 15. La magnitud de los impactos informados en estudios previos ha variado. En su meta-análisis, Durlak et al.1 concluyeron que los programas de desarrollo socioemocional basados en la escuela demuestran un impacto general positivo en los resultados con tamaños de efecto pequeños pero significativos (d = 0.12-0.34). Otros estudios han demostrado que los tamaños del efecto están influenciados tanto por el intervalo de medición como por la gravedad del problema. Por ejemplo, Stein et al. exploraron el impacto de una intervención cognitiva-conductual de 10 sesiones basada en la escuela para la ansiedad y la depresión entre estudiantes traumatizados por la violencia, y encontró tamaños de efecto de 0,65 DE para el grupo de intervención versus el grupo de control con intervención tardía, en variaciones de puntuaciones conductuales de más de 3 meses2. Otra intervención basada en la escuela, el Good Behavior Game5, demostró tener el mayor efecto entre los estudiantes en riesgo con altos niveles de comportamiento agresivo y disruptivo. Notablemente, los efectos de la intervención parecieron persistir en la adultez temprana16. 56

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Varios estudios recientes han documentado una asociación entre la salud mental de los estudiantes y los resultados educativos17, 18, así como entre mejorar la salud mental y mejorar los resultados académicos1, 18, 22. Por ejemplo, 2 estudios demostraron que los niños cuyos síntomas de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) disminuyeron con el tiempo tenían más probabilidades de permanecer en el aula23, recibir menos expulsiones de la sala de clase23 y graduarse de la escuela secundaria24, en comparación con los niños cuyos síntomas de TDAH seguían siendo severos. Además, un gran estudio longitudinal en Chile mostró que los estudiantes cuyo riesgo de salud mental remitía de primero a tercer grado, tenían resultados académicos significativamente mejores que los estudiantes que permanecieron en riesgo de salud mental durante ese período de tiempo18. La creencia de que mejorar la salud mental puede mejorar resultados psicosociales y académicos es la base conceptual para los componentes de salud mental obligatorios en grandes programas nacionales como Head Start25 en los Estados Unidos y Habilidades Para la Vida en Chile17, 26. Sin embargo, la evidencia empírica que apoya la efectividad de estos componentes son limitados. A nuestro entender, no existen estudios publicados sobre la relación entre programas de salud mental a gran escala y resultados académicos. Por lo tanto, el estudio actual usó medidas de comportamiento académicas validadas para examinar los efectos de una intervención preventiva para estudiantes de educación primaria en riesgo, que participan en el programa nacional Habilidades Para la Vida (HPV) en Chile. HPV es dirigido por un organismo (Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas, JUNAEB) del Ministerio de Educación de Chile, que se encarga de mejorar el acceso y resultados para estudiantes con mayores vulnerabilidades. En 1998, JUNAEB decidió agregar problemas emocionales y de comportamiento a la lista de condiciones elegibles en sus programas. En los siguientes tres años, sus miembros colaboraron con psicólogos de Chile y otros países para revisar las medidas de screening y programas de intervención disponibles en ese momento y adaptarlos para uso en Chile. La intervención que desarrollaron se basa en el modelo de tres niveles recomendado por la OMS (promoción en salud mental para todos los estudiantes, padres y profesores; intervenciones preventivas para niños en riesgo; y derivaciones a profesionales de salud especializada presentes en la comunidad local para niños con problemas graves). Todas las escuelas básicas públicas y particulares subvencionadas en Chile pueden potencialmente participar en el programa HPV. En 2010, de las 8.372 escuelas básicas elegibles27, 1.637 (20 %) lograron participar en el HPV, y 1.606 de ellas (98 %) participaron en esta evaluación. HPV ha estado funcionando a escala nacional desde 200117, dando prioridad a las escuelas que cumplen los criterios para alto riesgo, basado en una fórmula que toma en cuenta indicadores de nivel escolar como el ingreso familiar y la educación materna. Según los desarrolladores del programa, el 10 % de las escuelas en el país está en el nivel más alto de los 5 niveles de riesgo, y el 55 % de ellas participan 57

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en el programa; 37 % se encuentran entre los 2 primeros niveles de riesgo, y el 44 % de ellos participan en el programa. Todos los estudiantes de primer grado son evaluados usando una breve encuesta para padres y otra para docentes al inicio y durante el año escolar (para padres el Pediatric Symptom Checklist-Chile [PSC-CL] comenzando en marzo, y para docentes el Teacher Observation of Classroom Adaptation-Re-Revised [TOCA-RR] a partir de junio). Los estudiantes cuyos puntajes indican riesgo psicosocial son referidos a los talleres del HPV, que se implementan al inicio del segundo básico (año siguiente). Todos los estudiantes son nuevamente evaluados con el PSC-CL y el TOCA-RR comenzando en marzo y junio, respectivamente, en el tercero básico12. HPV ha provocado una creciente atención a nivel nacional dentro de Chile28 e internacionalmente debido al uso de resultados validados17, 18 y su tamaño: más de 1 millón de estudiantes han recibido servicios e intervenciones promocionales y preventivas de salud mental a través de HPV hasta la fecha. El taller HPV consiste en 15 sesiones: 10 para el estudiante, 3 para el padre o madre y 2 para el docente. Las sesiones de talleres para estudiantes, que son el foco del presente artículo, están conducidas por psicólogos de la programa. Las sesiones se llevan a cabo durante días de escuela, incluyen entre 6 a 10 estudiantes, y duran de 1,5 a 2 horas cada una. Al inicio del año escolar, los padres de todos los estudiantes de primer grado en cada escuela participante deben dar su consentimiento verbal para la evaluación e intervención. La participación es voluntaria, y la mayoría de los padres consiente. Más detalles sobre la intervención son entregados en una serie de manuales28, que son utilizados para la capacitación de los psicólogos que conducen los talleres. En Chile, un título universitario con una especialización y/o certificado en psicología se considera suficiente para realizar intervenciones como las proporcionadas por el HPV. Se proporciona capacitación para nuevos profesionales cada año, y supervisores monitorean regularmente calidad de las intervenciones en todos los lugares. Aunque desarrollado por psicólogos y educadores chilenos específicamente para este programa, el enfoque general del programa está basado en el desarrollo de habilidades y generalmente es consistente con un enfoque cognitivo-conductual. En el estudio actual, examinamos los resultados para los niños que fueron referidos a talleres preventivos HPV en segundo básico basado en los screening que indican el riesgo en primero básico. Nosotros hipotetizamos lo siguiente: que habría una asociación positiva entre el número de sesiones de taller asistidas por los estudiantes y la magnitud de la mejora en las medidas de comportamiento y logro académico después de controlar factores confundentes; y que esta relación puede ocurrir incluso en ausencia de referencia a servicios externos de salud mental (en el tercer nivel del modelo de la OMS existe un componente que se ofrece para algunos de los estudiantes que participan en HPV).

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Método Muestra y procedimientos Todos los estudiantes que asistieron a una escuela participante de HPV en primero básico en 2010 fueron elegibles para su inclusión en este estudio. Debido a que solo se utilizaron datos sin identificación, el estudio fue aprobado como exento por la Junta de Revisión Institucional (IRB approved) de Partners Healthcare, la que apoya el Massachusetts General Hospital y hospitales afiliados. Medidas Resultados conductuales. Los resultados conductuales y el riesgo de salud mental fueron evaluados en el primero y tercero básico con dos medidas validadas. Las medidas utilizadas fueron seleccionadas en su momento por su brevedad, facilidad de administración, publicación de estudios de validación, porque estaban en el dominio público, y además podía ser utilizado sin costo. Ambas medidas fueron desarrolladas originalmente en los Estados Unidos y adaptadas para su uso en Chile. La primera medida (el TOCA-RR)29 es una versión revisada de la Observación del Profesor de la Adaptación al Aula-Revisada (TOCA-R)26, 30, 34. El TOCA-RR es un medición válida y confiable con valores de α de Cronbach que van desde 0,74 hasta 0,95 en todas sus subescalas26. El TOCA-RR se administró al docente de aula de primero básico por un miembro del equipo ejecutor del HPV en medio del año escolar. La medida tiene 31 ítems agrupados en 6 subescalas que miden aceptación de la autoridad, contacto social, madurez emocional, nivel de actividad, atención y concentración y logros cognitivos. Los ítems están codificados en una escala Likert de 6 puntos (1 = casi nunca a 6 = casi siempre). Ítems positivos (p. ej., “Juega con otros”, “Es autosuficiente”, “Completa las tareas” y “Presta atención”) fueron codificados de forma inversa de modo que para todos los ítems, el valor 1 refleja la adaptación y el valor 6 refleja mala adaptación. Cada subescala produce una puntuación total y un puntaje de corte indica un alto riesgo basado en las normas nacionales chilenas. Una puntuación total que refleja la suma de todos los artículos también fue calculada. Para cada estudiante, el equipo nacional HPV utiliza algoritmos estandarizados para determinar si el patrón de riesgo obtenido según los puntajes en las 6 subescalas TOCA-RR se ajusta a uno de los tres “perfiles de riesgo” (los cuales a modo general pueden ser caracterizados como agresivo, inatento o retraído), cualquiera de los cuales se considera indicativo de alto riesgo general. Los algoritmos se describen en el manual de puntuación del programa35. En este estudio, utilizamos el puntaje general de alto riesgo/no riesgo como el único indicador del riesgo calificado por el profesor/a en los análisis categóricos, y en general, utilizamos el puntaje total en el TOCA-RR como la variable principal para los análisis que requieren una puntuación continua en esta medida. 59

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La segunda medida de los resultados conductuales y la salud mental utilizada en el programa, es la versión chilena del Pediatric Checklist Symptom (PSC), un cuestionario de 35 ítems completado principalmente por la madre que evalúa los problemas emocionales y de comportamiento generales (Departamento de Salud del Estudiante-JUNAEB. Instrumentos de detección de conductas de riesgo niños de primero básico TOCA-RR y PSC: aplicación en el programa Habilidades Para la Vida [Manuscrito no publicado]). El PSC es una de las medidas más ampliamente utilizadas para la detección psicosocial en niños y ha sido validado en muestras de EE.UU. y muchos otros países36, 37. La versión estadounidense del PSC tiene buena consistencia interna (α de Cronbach = 0,9138, 39, 40), una fiabilidad test-retest de r = 0,84-0,91, y una especificidad de 0,68 y sensibilidad de 0,95 para detectar el deterioro psicosocial (Departamento de Salud del Estudiante-JUNAEB. Instrumentos de detección de conductas de riesgo niños de primero básico TOCA-RR y PSC: aplicación en el programa Habilidades Para la Vida [Manuscrito no publicado]). La medida fue adaptada para su uso con estudiantes chilenos por el mismo grupo de académicos e investigadores gubernamentales que adaptaron el TOCA-R para uso en Chile26, 33, 34. Se realizaron varios cambios como resultado de traducción y retrotraducción, y la versión final fue un cuestionario de 33 ítems, medidos en una escala de 3 puntos (1 = nunca, 2 = a veces y 3 = siempre). Al igual que con la versión de EE.UU., se obtiene una puntuación total sumando todos los ítems ponderados, así quienes tienen puntajes más altos indica más problemas de salud mental. La versión chilena tiene un α Cronbach de 0.8526, 33, 34. Las puntuaciones totales también se vuelven a codificar dicotómicamente, basado en una puntuación de corte predeterminada para el PSC-CL, puntuaciones de 65 o más indican riesgo de salud mental. En la mayoría de los casos, el PSC-CL de primero y tercero básico se administraron cerca del comienzo del año escolar.

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Tabla 1. Información demográfica en la línea base

Características TOCA-RR en riesgo, n (%) Primero básico Sexo, n (%) Masculino Puntaje TOCA-RR, promedio (DS) Primero básico Puntaje PSC-CLc, promedio (DS) Primero básico % asistencia escolar, promedio (DS) Primero básico Promedio Nº sesiones asistidas taller, promedio(DS) Rango entre 0-10 sesiones de taller

Muestra longitudinal completa (N = 26.429) Submuestra Muestra completa Submuestra sin riesgo en riesgob línea basea (n = 43.023) (n = 22.481) (n = 3.935) 7.051 (16,4)

0 (0,0)

3.925 (100)

21.815 (50,7)

11.012 (48,9)

2.200 (55,9)

80,21 (27,63)

71,88 (21,89)

118,57 (17,68)

54,12 (8,63)

53,04 (8,16)

58,58 (8,76)

91,91 (6,99)

92,57 (6,33)

91,11 (7,46)

1,13 (3,14)

7,68 (4,08)

Nota: PSC-CL= Pediatric Symptom Checklist- Chile; TOCA-RR = Teacher Observation of the Classroom Adaptation-Revised in Chile. a Estudiantes con cuestionario TOCA-RR completa; y datos completos de todas las variables demográficas de primero básico. b Los estudiantes en esta submuestra forman la submuestra analítica primaria. Estos estudiantes fueron evaluados en riesgo en el TOCA-RR en primero básico, tenían datos completos de todas las variables demográficas de primero básico, y tenían datos TOCA-RR coincidentes longitudinalmente. c Los datos de PSC-CL estuvieron disponibles para 35.606 estudiantes en la muestra de línea base completa. 19.223 estudiantes en la submuestra sin riesgo y 2.504 estudiantes en la submuestra en riesgo.

Resultados académicos Los resultados académicos se evaluaron en primero y tercero básico, utilizando la asistencia y la promoción anual de tercero a cuarto básico. La asistencia anual es el porcentaje de días presentes en la escuela durante todo el año escolar de 180 días. Más adelante, las características demográficas de las muestras analíticas se presentan en la Tabla 1. La Tabla 2 presenta la relación entre el número de sesiones de taller asistidas y el porcentaje exacto de días escolares a los que se asistió. Para poder presentar los datos en un formato que sería más útil para los desarrolladores del programa y los educadores, para el análisis secundario (Tabla 3) creamos una variable categórica para reflejar bajo porcentaje anual de asistencia escolar. Se seleccionó arbitrariamente menos del 85 % como punto de corte que identificaría a los estudiantes en el 20 % más bajo de la muestra, para que el impacto de la asistencia al taller en la asistencia escolar general pueda examinarse categóricamente. Intervención Como se señaló anteriormente, todos los estudiantes que fueron evaluados en riesgo en el TOCA-RR en primero básico fueron referidos a talleres de 10 sesiones estandarizadas, 61

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administradas grupalmente, de una intervención preventiva basada en la escuela en segundo básico. Los psicólogos que dirigieron los talleres tomaron la asistencia cada semana, registrando a cuántas sesiones cada estudiante asistió. Para cada alumno, el número (0-10) de sesiones asistido fue analizado con regresión lineal. Antes de esta cohorte, y desde el comienzo del programa, los formularios de recopilación de datos midieron la participación en el taller solo como una variable categórica única que contrastó la participación de los estudiantes entre quienes asistieron a la mayoría versus quienes asistieron a la minoría de las 10 sesiones de taller. Para mantener el reporte actual coherente con los informes anteriores del programa y así para poder comparar estos resultados con los de estudios anteriores, llevamos a cabo un análisis secundario del impacto de la asistencia a los talleres usando datos categóricos que contrastan los resultados para los estudiantes que asistieron a la mayoría (7-10) versus la minoría (0-6) de sesiones de taller. Método analítico Controlando los factores de antecedentes Para ajustarse a la asignación no aleatoria de estudiantes de alto riesgo a las sesiones del taller, probamos la asociación de 15 variables de línea base de control, con grado de participación en la intervención usando un modelo de regresión de Poisson. Luego se ingresaron las variables que se encontraron relacionadas con la participación en el taller en las ecuaciones de regresión utilizadas para estimar los efectos de intervención. Análisis primarios Llevamos a cabo nuestros principales análisis en varios pasos. Ejecutamos regresiones lineales para evaluar si la tasa de participación en el taller (número de sesiones asistidas de 0 a 10) predijo cambios de primero a tercero básico en puntajes TOCA-RR y PSC-CL, y en el porcentaje de asistencia para los estudiantes que han sido evaluados en riesgo en primero básico en el TOCA-RR. Hicimos esto primero sin contabilizar las covariables, y luego con los predictores significativos agregados en los modelos de regresión. Para probar la asociación entre la medida continua de la participación en el taller y la variable categórica de promoción versus reprobación del tercero al cuarto básico, y asistencia escolar continuada o disminuida versus mejorada entre primero y tercero básico, realizamos regresiones logísticas, primero sin y luego con las covariables en la ecuación. Para dar cuenta del hecho que puede haber efectos de escuela o aula, se incluyó una variable que especifica a cuál de las 2.231 salas de clase (en las 1.636 escuelas participantes) pertenecía cada estudiante y se incluyó en los modelos de regresión ajustados que se muestran en los Tablas 2 y 3. Finalmente, debido a que el programa proporciona derivaciones hacia servicios locales de salud para niños que presentan problemas mentales más severos, también controlamos la derivación y/o asistencia a servicios de salud mental en análisis de regresión adicionales. 62

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Análisis secundarios Como se señaló anteriormente, para poder proporcionar información sobre los cambios en las puntuaciones medias, se estimaron estadísticamente la d de Cohen y el Odds ratio (OR) que serían significativas para la implementación del programa y los educadores, utilizamos una versión categórica de la variable participación en el taller que contrastó a los estudiantes que más sesiones asistieron (7-10) con aquellos que asistieron a menos sesiones (0-6). Todos los análisis se llevaron a cabo utilizando SPSS v. 22 o Stata 14.

Resultados Características del participante La Figura 1 y la Tabla 1 presentan datos sobre las muestras utilizadas en los análisis realizados. De los 67.795 estudiantes que estuvieron en primero básico en las escuelas HPV en 2010, un total de 55.061 (81 %) tenían datos de primero básico en el TOCA-RR27. En la limpieza de datos, se retiraron individuos con datos de primero básico que reportan menos de 5 años de edad (n = 3.217) y mayores de 8 años (n = 361), y aquellos individuos que se informó que no aprobaron el primero básico, que fueron retirados de la escuela o que hayan abandonado la cohorte (n = 3.944) antes de la reevaluación en tercero básico. Luego fueron removidos los estudiantes con datos faltantes en covariantes demográficas como género y bienestar familiar (n = 4.516). Los 43.023 estudiantes restantes fueron considerados válidos y completaron la muestra del primer año. De estos estudiantes, 7.051 (16,4 %) obtuvieron un puntaje en riesgo en el TOCA-RR y 35.972 (83,6 %) no lo hicieron. Para 18.457 de estos estudiantes, no hubo coincidencia longitudinal para datos de tercer año básico, por lo que la muestra final fue de 26.429 estudiantes que tenía datos completos de primer y tercer año (61 % de los estudiantes con datos válidos y completos de primer año). Ajuste para la participación no aleatoria en la intervención y pérdida de seguimiento. Para probar el impacto de las covariables en la muestra más grande posible, se utilizó la submuestra de 7.051 estudiantes que fueron identificados como en riesgo en el TOCA-RR en primer año, y que tenían datos de primer año válidos y completos, para identificar los predictores de la asistencia al taller. Como se ha señalado previamente, para todas las variables, se usaron modelos de regresión de Poisson para identificar variables que estuvieran significativamente asociadas con la asistencia de los estudiantes al taller. Se identificaron 9 variables: aprobar o reprobar la escuela después del jardín infantil; igual/ diferente profesor para primer y segundo año básico (un proxy para ubicación urbano/ rural, ya que las escuelas rurales suelen ser más pequeñas y un profesor puede tener en la misma sala más de un nivel); región del país; género masculino; porcentaje de asistencia escolar en primer año; edad en el comienzo del primer año; tipo de escuela 63

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(público versus particular subvencionado); recepción familiar de prestaciones sociales (Chile Solidario); y la participación familiar en un programa gubernamental de apoyo social (SENAME, Servicio Nacional de Menores). Todos los análisis que se informan en el modelo ajustado están controlados por estas variables. Figura 1. Criterios de inclusión y exclusión para la submuestra analítica de 3.935 estudiantes.

n= 47.539a

Estudiantes con TOCA-RR completo en 1º básico

n= 4.516

Excluidos: Estudiantes con datos perdidos MINEDUC en 1º básico

n= 43.023b

Estudiantes con datos completos en variables de 1º básico (en riesgo n=7.051; sin riesgo n=35.972)

n= 18.457

Excluidos: Estudiantes con datos perdidos TOCA-RR longitudinalmente

n= 26.249

Estudiantes con datos completos longitudinales en TOCA-RR y todas las variables de 1º básico (61% de datos válidos)

Submuestra en riesgo n= 3.935 Estudiantes con TOCA-RR en riesgo en 1º básico

Submuestra sin riesgo n= 22.494 Estudiantes con TOCA-RR sin riesgo en 1º básico

Nota: TOCA-RR = Teacher Observation of the Classroom Adaptation- Revised in Chile. a Antes de completar cualquier análisis, limpiamos el conjunto de datos original de 55.061 casos con datos del primer año y eliminamos todos los casos irrelevantes. Eliminamos a todos los estudiantes menores de 5 años (n = 3.217) y mayores de 8 años (n = 361) y todos los estudiantes a quienes se informó que habían reprobado el primer grado, se habían retirado de la escuela o habían dejado la cohorte (n = 3.944), dejando una muestra válida de primer año de 47.539. b Todos los análisis de covariables se realizaron en la submuestra de 7.051 en riesgo a la que se hace referencia aquí.

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Ajustando la pérdida no aleatoria en el seguimiento Dado que un considerable número de estudiantes (18.457, representando 42,9 % de los 43.023 alumnos elegibles de primer año) que se perdieron en el seguimiento (e.g., no se pudo emparejar con datos de tercer año) podría afectar el análisis (ver Discusión para la consideración de las razones de la pérdida durante el seguimiento), se usaron las mismas 15 variables demográficas de referencia para identificar predictores de la ausencia en la evaluación de seguimiento en tercer año básico. No hubo azar en los datos faltantes: usando nuevamente regresión Poisson, se encontraron asociaciones significativas en la correlación con la asistencia al taller. Los estudiantes que fueron a sesiones de taller, pero sin datos del seguimiento al tercer año, tenían más probabilidades de ser de género masculino, fallar/retirarse del jardín infantil, no participar en SENAME o Chile Solidario, tener un profesor diferente en primero y segundo año, tener una menor tasa de asistencia escolar, asistir a escuelas públicas, y ser mayor en primer año básico. Dado que la variable adicional “Promedio de notas en primer año básico” se asoció con la pérdida de seguimiento después de asistir a los talleres, fue agregada a las 9 variables que se relacionaron con la asistencia al taller. La totalidad de éstas 10 variables se consideraron como covariables en los análisis que son presentados en las Tablas 2 y 3. Evaluando el impacto de la participación en el taller La muestra más relevante para evaluar el impacto en los resultados de la participación en el taller fue la de estudiantes que estaban en riesgo en TOCA-RR en primer año (y que por lo tanto fueron derivados a los talleres) y que tenían datos completos de primer y tercer año (n = 3.935). Solo un subconjunto de estos estudiantes (2.504, o 64 %) que tenían datos longitudinales en el PSC-CL informado por los padres, se incluyó en los análisis que usaron esta medida. Para fines comparativos, en la Tabla 1 se presentan datos demográficos para los estudiantes que tenían datos longitudinales pero que no estaban en riesgo y que eran parte de la muestra de referencia. Como se muestra en la tabla, ligeramente sobre la mitad (55,9 %) de la submuestra de estudiantes en riesgo fueron hombres. Estudiantes en la submuestra en riesgo asistió a un promedio de 7,68 de las 10 sesiones del taller. Como se señaló anteriormente, se crearon variables categóricas para algunos de los análisis para posibilitar contrastar a individuos que asistieron a la mayoría versus aquellos que lo hicieron a menos sesiones de taller: tres cuartas partes de los estudiantes (3.040; 77 %) participaron de 7 a 10 sesiones, y 895 (23 %) asistieron de 0 a 6 sesiones.

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Tabla 2. La asistencia continua de estudiantes al taller predice los cambios en el comportamiento continuo y categórico y en los resultados académicos desde el primero al tercero básico con el agrupamiento a nivel de clase Modelo sin ajustar B r2 t Cambio en puntaje total TOCA-RR (n=3.935) Nº sesiones asistidas -0,25 0,002 -2,19 Cambio en puntaje total PSC-CL (n=2.504) Nº sesiones asistidas -0,14 0,004 -2,94 Cambio en % asistencia escolar (n=3.935) Nº sesiones asistidas ,07 0,001 1,63 Modelo sin ajustar Resultados medidos con variables categóricas B Wald(gl) OR Mantiene riesgo TOCA-RR Nº sesiones asistidas -0,02 8,11 (1) 0,98 Mantiene riesgo PSC-CL Nº sesiones asistidas -0,05 15,66 (1) 0,95 Repite curso en 3ro básico Nº sesiones asistidas -0,05 16,92 (1) 0,95 Baja (<85%) asistencia escolar Nº sesiones asistidas -0,05 28,51 (1) 0,95 Resultados medidos con variables contínuas

Modelo ajustadoa B r2 t

,03*

-0,26

0,03

-2,17

,03*

,003**

-0,17

0,02

-3,16

,002**

,10#

,10 0,16 2,42 Modelo ajustadob B Wald(gl) OR

,004**

-0,02

173,70 (1) 0,98

,06#

<,001*** -0,04

148,29 (1) 0,97

,01*

<,001*** -0,04

240,21 (1) 0,96

,008**

<,001*** -0,04

315,76 (1) 0,97

,002**

,02*

Nota: PSC-CL= Pediatric Symptom Checklist-Chile; TOCA-RR = Teacher Observation of the Classroom AdaptationRevised in Chile. a Regresiones lineales para un número continuo de sesiones de taller en la predicción de cambios en TOCA-RR y PSC-CL controlando predictores significativos de participación en el taller (promoción o reprobación escolar después de kindergarten, mismo/diferente docente en primero y segundo básico, región, género, porcentaje de asistencia escolar en primero básico, edad al comienzo del primer básico, participación en el SENAME, Chile Solidario, promedio de notas en primero básico y tipo de escuela). Todos los análisis también se controlaron para el grupo específico a través de la agrupación a nivel del aula. b Las regresiones logísticas para el número continuo de sesiones de taller en la predicción de cambios en TOCA-RR y PSC-CL controlando predictores significativos de participación en el taller (promoción o reprobación escolar después de kindergarten, mismo/diferente docente en primero y segundo básico, región, género, porcentaje de asistencia escolar en primero básico, edad al comienzo del primer básico, participación en el SENAME, Chile Solidario, promedio de notas en primero básico y tipo de escuela). Todos los análisis también se controlaron para el grupo específico a través de la agrupación a nivel del aula. #p < .10; *p < .05; **p < .01; ***p < .001.

Participación en el taller como variable continua predictora de resultados La Tabla 2 resume los resultados de las regresiones lineales que examinaron las relaciones entre el número de sesiones de taller asistidas y los cambios en puntajes en las medidas de salud y de asistencia de primero a tercer año. Como se muestra para los análisis no ajustados reportado en las primeras 4 columnas, entre los estudiantes en riesgo en el TOCA-RR en primer año, hubo una asociación positiva significativa entre el número de sesiones de taller en las que el estudiante participó y la magnitud de las mejoras en conducta reportada tanto por profesores como por los padres, desde el 66

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primero hasta el tercer año básico. La mejora en la asistencia escolar anual no alcanzó significación estadística. En el modelo ajustado (segundo bloque de 4 columnas en la Tabla 2), la asistencia al taller de los estudiantes continuó prediciendo mejoras en conducta evaluada por el profesor al controlar por todas las covariables y haciendo agrupamiento por aula (B = -0,26, r2 = 0,03, p <.05). El modelo ajustado también demostró que la participación en el taller continuó siendo un fuerte predictor lineal de mejora en la conducta evaluada por los padres y un mejor porcentaje de asistencia escolar en tercer año cuando se toman en cuenta todas las covariables y la agrupación por aula (B = -0.17, r2 = 0.02, p <.01 y B = 0,10, r2 = 0.16, p <.05, respectivamente). Además, para verificar la posible no linealidad, evaluamos las asociaciones de la asistencia al taller de modo continuo al cuadrado, con todos los resultados esperados. Todas las asociaciones usando el término cuadrado no fueron significativas y por lo tanto lineales (TOCA-RR: B = 0.16, p = .20; PSC-CL: B = -0.07, p = .11; porcentaje de asistencia escolar: B = 0.001, p = .99). Odds ratio y tamaños de efecto para medida categórica de participación en el taller y conducta y resultados académicos Para permitir las comparaciones con los estudios citados en el primera sección de este artículo, y para proporcionar ejemplos del posible impacto en el mundo real de los efectos relativamente pequeños presentado en la Tabla 2, la Tabla 3 utilizó la medida categórica de participación del taller para proporcionar estadísticas sobre tamaños del efecto, reducción del riesgo y diferencias en los puntajes promedio. La primera mitad de la Tabla 3 usa las mismas medidas continuas de salud mental y asistencia escolar reportados previamente para proporcionar estimaciones del tamaño del efecto para las 2 categorías participación de estudiantes en el taller (la mayoría de las sesiones versus menos sesiones). La primera columna en la fila 3 muestra que las puntuaciones de TOCA-RR disminuyeron en 16,12 puntos entre el primer y el tercer año en los estudiantes que asistieron a menos sesiones en comparación con una disminución de 18,49 puntos (columna 2) entre los estudiantes que participaron en la mayoría de las sesiones, una diferencia neta significativa de 2,37 puntos (d = 0.09; p <.05). La primera columna en la fila 6 muestra que los estudiantes que asistieron a menos sesiones aumentaron (por ende, mostraron peor funcionamiento) en 0,77 puntos entre el primer y el tercero año en el PSC-CL en comparación con una disminución de 0,6 puntos (por tanto, funcionamiento mejorado) entre los estudiantes que asistieron a la mayoría de las sesiones, una diferencia neta significativa de 1,41 puntos (d = 0.16, p <.01). Cuando se examinaron cambios en la tasa anual de asistencia escolar (como se muestra en la fila 9) entre los estudiantes que participaron en menos sesiones de taller, la asistencia escolar anual disminuyó en aproximadamente 1 punto porcentual (igual a aproximadamente 2 días completos por año escolar de 180 días) en comparación con los estudiantes que participaron en la mayoría de las sesiones del taller, cuya asistencia 67

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escolar disminuyó menos (0,18 %, o aproximadamente un tercio de un día escolar). Por lo tanto, la diferencia neta entre los dos grupos de participación en el taller fueron .82 %, o aproximadamente 1,48 días por año (d = 0.08, p <.05). La segunda mitad de la Tabla 3 informa sobre las versiones categóricas de las variables de resultado para demostrar las relaciones entre la participación en el taller y la reducción de riesgo. En comparación con los estudiantes que asistieron menos sesiones, los estudiantes que asistieron a la mayoría de las sesiones tuvieron 16 % menos de probabilidades de permanecer en riesgo en el TOCA-RR en el tercer año (OR = 0,84, p = .06), 27 % menos probabilidades de permanecer en riesgo en el PSC-CL en tercer año (OR = 0,7369, p <.05), 32 % menos probabilidades de retrasarse en la escuela después del tercer año (O = 0.68, p <.01) y 34 % menos probabilidades de tener baja asistencia a la escuela en tercer año (OR = 0,66, p <.001). Controlando por derivación a/o asistencia a servicios de salud mental externo Como se señaló al comienzo de este artículo, el tercer nivel del programa HPV involucra la derivación de los estudiantes con mayor riesgo a especialistas en salud mental en la comunidad local. Estas derivaciones no impidieron que los estudiantes siguieran asistiendo a los talleres en la escuela. En total, 1.007 estudiantes fueron derivados a especialistas, de éstos, 784 participaron de manera regular del tratamiento que se les proporcionó según fue reportado por sus padres. Alrededor de la mitad de esos estudiantes también asistieron a los talleres para estudiantes. Por el contrario, alrededor del 12 % de los estudiantes que asistieron a los talleres fueron derivados a servicios de salud mental, y alrededor del 8 % se informó que se habían involucrado en el tratamiento con especialistas que se les proporcionó. Ninguna de las relaciones reportadas en este artículo pierde significancia cuando la derivación a/o la asistencia a tratamiento con especialistas externos en salud mental es considerado en las ecuaciones de regresión.

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Tabla 3. Participación en términos categóricos al taller prediciendo cambios en conducta y resultados académicos desde primero a tercero básico Puntajes medidos con resultados continuosa Estudiantes participaron en MENOS (0-6) sesiones (n=895) PROM(DS) Puntaje TOCA-RR

Estudiantes participaron en MAYORÍA (7-10) sesiones(n=3.040) PROM(DS)

Diferencia global (Coeficiente de Cohen, d) —

Primero básico

119,56 (17,82)

118,28 (17,64)

Tercero básico

103,44 (26,05)

99,79 (26,11)

—

-18,49 (25,80)*

2,37 (0,09)b

Cambio de primero a tercero básico -16,12 (26,20) Puntaje PSC-CL Primero básico

59,02 (9,03)

58,23 (8,66)

—

Tercero básico

59,79 (9,23)

57,59 (8,98)

—

Cambio de primero a tercero básico

0,77 (8,66)

-0,64 (9,05)*

1,41 (0,16)c

Primero básico

90,28 (8,26)

91,36 (7,20)

—

Tercero básico

89,28 (11,26)

91,18 (9,74)

—

Cambio de primero a tercero básico

-1,00 (11,48)

-0,18 (9,64)*

0,82 (0,08)d

Porcentaje de Asistencia Escolar

Puntajes medidos con resultados categóricas

Estudiantes participaron en MENOS (0-6) sesiones n(%)

Estudiantes participaron en MAYORÍA (7-10) ORf sesiones n(%)

Mantiene riesgo TOCA-RR (n=3.935)g

372 (41,6)

1.098 (36,1)

0,84#

Mantiene riesgo PSC-CL (n=2.504)

149 (31,0)

405 (22,2)

0,73*

Repite curso en 3ro básico (n=3.935)i

112 (12,5)

240 (7,9)

0,68**

507 (16,6)

0,66***

Baja (<85%) asistencia escolar (n=3.935) 231 (25,8) j

Nota: OR=odds ratio; PSC-CL= Pediatric Symptom Checklist, Chile; TOCA-RR = Teacher Observation of the Classroom Adaptation- Revised in Chile. a Análisis de varianza de una vía. b Diferencia entre cambio de puntajes para los dos grupos de asistencia. 2,37, Coef. d de Cohen = ,09, p = ,02. c Diferencia entre cambio de puntajes para los dos grupos de asistencia. 1,41, Coef. d de Cohen = ,16, p = ,001. d Diferencia entre cambio de puntajes para los dos grupos de asistencia. 0,82, Coef. d de Cohen = ,08, p = ,03. e Porcentaje de distribución calculada desde c2 de la tabulación cruzada. f OR’s calculados por regresión logística luego de controlar 10 co-variables demográficas y de la agrupación a nivel del aula. g Regresiones logísticas muestran que la asistencia al taller predice significativamente cambio en el riesgo TOCA-RR: B =-0,17,Wald c2 = 173,69 (1), OR = 0,84, 95% CI (0,70-1,01), p = ,06. h Regresiones logísticas muestran que la asistencia al taller predice significativamente cambio en el riesgo PSCCL: B =-0,31, Wald c2 = 148,37 (1), OR = 0,73, 95% CI (0,57-0,95), p < ,05. i Regresiones logísticas muestran que la asistencia al taller predice significativamente cambio en promoción escolar: B = -0,38, Wald c2 = 240,17 (1), OR = ,68, 95% CI (0,52-0,89), p < ,01. j Regresiones logísticas muestran que la asistencia al taller predice significativamente baja asistencia escolar en tercero básico: B = -0,41, Wald c2 = 324,42(1), OR = 0,66, 95% CI (0,53-0,83), p < ,001. #p < ,10; *p < ,05; **p < ,01; ***p < ,001.

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Discusión El objetivo del presente estudio fue evaluar los efectos de las sesiones del taller del programa Habilidades Para la Vida en los resultados académicos y en la conducta. Entre los 3.935 estudiantes que fueron evaluados como de alto riesgo en el TOCA-RR en primer año, encontramos una relación lineal significativa entre la cantidad de sesiones de taller asistidas y mejoras en los resultados conductuales y académicos, después de controlar la pérdida no aleatoria durante el seguimiento, factores antecedentes, la agrupación a nivel del aula y la derivación a/o asistencia a atención de salud mental especializada. El uso de un enfoque categórico para codificar la participación en el taller que contrastó a los estudiantes que asistieron a la mayoría versus menos sesiones mostró que la magnitud del efecto de la intervención en el puntaje del PSC-CL fue de 0.16 SD, 0.09 SD en el TOCA-RR, y alrededor de 0,08 SD en asistencia escolar. Aunque las intervenciones con una d de Cohen de menos de 0,20 son considerados pequeños, los efectos reportados en este estudio son solo ligeramente más pequeños que los efectos de una intervención similar basada en escuela (Cognitive Behavioral Intervention for Trauma in Schools [CBITS] o Intervención Conductual Cognitiva para el Trauma en las Escuelas) que también utilizó el PSC como medida de resultado2. En el estudio CBITS, el tamaño del efecto de 0,25 SD fue informado por el impacto de la intervención en un grupo de estudiantes asignado al azar que fueron comparados con estudiantes en un grupo de control de inicio diferido en un intervalo de 6 meses, mientras que en el presente estudio el intervalo de tiempo entre pre y post test fue de aproximadamente 2 años. El menor impacto de la intervención del taller sobre los puntajes TOCA-RR calificados por los docentes en este estudio también sigue, hasta cierto punto, los hallazgos de estudio en el CBITS, en el que el impacto de la intervención en la Escala de Calificación Profesor-Niño no fue estadísticamente significativa. El hecho de que un profesor diferente completara el TOCA-RR en primer y tercer año para casi tres cuartos de los estudiantes también puede haber contribuido a una mayor dificultad para detectar efectos en el contexto escolar escolares. Una limitación importante del estudio actual es la pérdida en el seguimiento, tanto antes como después de la intervención, de casi la mitad de la muestra original. Aunque es imposible saber si estas pérdidas introdujeron errores sistemáticos que pueden haber sesgado las conclusiones; después de ajustar por todas las variables que se han encontrado asociadas a la participación en el taller y/o a pérdidas en el seguimiento después de los talleres, la asociación entre la asistencia al taller y un mejor funcionamiento conductual y académico se mantuvo estadísticamente significativa. Otra limitación de nuestro estudio es que la intervención del programa HPV no asignó al azar a los estudiantes a la intervención basada en la escuela o un grupo de control, y por lo tanto no es posible concluir que las mejoras observadas en los resultados se debieron únicamente a la intervención. Adicionalmente, cuando las encuestas de seguimiento 70

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se completaron en tercer año, la mayoría de los padres y profesores probablemente no fueron ciegos a la participación de los estudiantes en los talleres, y por lo tanto sus evaluaciones en el tercer año pueden haber sido de algún modo sesgadas. Una tercera limitación de este estudio es que aproximadamente el 10 % de los estudiantes originalmente asignados al grupo de intervención se perdieron durante el seguimiento después del primer año, y otro 30% no completó las evaluaciones de seguimiento en tercer año. Como en EE.UU., donde las tasas de rotación de estudiantes son altos en las escuelas en comunidades de bajos ingresos, diseñadores del programa en Chile señalan que entre 15 % y el 20 % de los estudiantes en estas escuelas de bajos ingresos y alto riesgo, cambian de escuela cada año y, por lo tanto, se pierde su seguimiento, dado que la recolección de datos ocurre solo en las escuelas participantes. Esta tasa de desgaste es la razón principal de la pérdida longitudinal de datos coincidentes. Aunque no es posible asegurar de que los datos faltantes en el 40 % de la muestra no sesgaron nuestros análisis de alguna manera, los análisis de regresión controlaron todas las variables que se asociaron con datos faltantes en asistencia al taller y/o reevaluación en tercer año, y se mantuvieron las relaciones significativas entre la asistencia el taller y mejores resultados. Una última limitación es que no sabemos qué servicios de salud mental han recibido estos estudiantes por sobre de las intervenciones del taller en la escuela. Los psicólogos de cada escuela llevaron registro de los estudiantes que se derivaron a especialistas externos para la mayoría de los problemas graves, pero se tuvo que confiar en la información de los padres sobre si los niños habían recibido tratamiento en tercer año. De cualquier manera, cuando estas dos variables fueron incluidas en los análisis no alteraron los resultados que aquí se informan. A pesar de estas limitaciones, hay una serie de puntos fuertes en este diseño longitudinal naturalista. Los datos fueron recolectados como parte de la implementación rutinaria del programa y no para fines de investigación, y por lo tanto, confieren una especie de validez asociada al mundo real. Además, el impacto significativo del programa en variables basadas en registro hecho en la escuela, como son promoción a fin de año y la asistencia a la escuela habla directamente sobre la relevancia de la intervención -y la salud mental- en los resultados académicos. Si bien estos resultados observacionales no pueden probar una asociación entre la participación en talleres de salud mental y mejores resultados para los estudiantes. Ha sido en base a estos, y otros informes positivos sobre el programa, que el Gobierno de Chile ha decidido seguir adelante con una expansión del programa, agregando varios cientos de escuelas nuevas desde 2015. El programa ampliado incluye una evaluación de seguimiento utilizando un diseño de ensayo clínico aleatorizado controlado por lista de espera, lo que permitirá una prueba experimental del impacto del programa. Además, el mismo grupo de investigación que presenta éste artículo elabora nuevos análisis que 71

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exploran el impacto de la participación en los talleres para padres y profesores (las otras intervenciones q este programa). Los estudios previos del programa HPV16, 17 habían demostrado una poderosa asociación negativa entre las puntuaciones obtenidas en pruebas de disfunciones psicosociales y pruebas de logros, notas y asistencia. Este estudio es el primero en proporcionar evidencia empírica que una intervención preventiva a gran escala para la salud mental tiene una asociación positiva significativa con la mejora en los resultados conductuales y académicos de los estudiantes. Esto a su vez sugiere que este tipo de intervención puede ser una forma viable para obtener mejoras en los resultados para los estudiantes y debe ser considerado por los educadores, así como por los profesionales de la salud mental como un componente estándar de los programas escolares en sectores de bajos ingresos. Al hacer un compromiso a nivel nacional para mejorar el logro educativo de sus grupos de estudiantes más vulnerables a través de un innovador programa de salud mental utilizando una evaluación integral y continua, el Gobierno de Chile ha establecido un estándar internacional de excelencia que debería inspirar a otros países.

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Explorando la implementación del programa Habilidades para la Vida ¿Qué destacan los equipos ejecutores? Loreto Leiva, Rodrigo Rojas & Leslie González Departamento de Psicología, Universidad de Chile

Resumen Las intervenciones en salud mental escolar basadas en la evidencia han mostrado tener efectos positivos en sus beneficiarios. Sin embargo, al ser ejecutadas en el mundo real su efectividad baja; por ello en los últimos años se ha dirigido el foco a “la implementación”, con el fin de identificar procesos y prácticas de intervenciones exitosas replicables en el mundo real. Utilizando como referencia el Marco Consolidado para la Investigación en Implementación, el propósito del presente estudio fue explorar las cualidades y especificidades de la implementación de una intervención en salud mental escolar, a partir de la información obtenida de 73 ejecutores del programa Habilidades Para la Vida. Empleando análisis de contenido, los principales resultados apuntan a relevar los procesos individuales, grupales e institucionales presentes en la labor cotidiana de los equipos ejecutores, así como algunas necesidades y sugerencias surgidas desde la implementación del programa.

Palabras clave:

Implementación, intervención en salud mental, salud mental escolar, equipos ejecutores, Marco Consolidado para la Investigación de Implementación.

Uno de los aspectos sensibles y que puede determinar el éxito de las intervenciones en el área de la salud es la calidad de cómo estas se ejecutan, puesto que falencias en este punto pueden alterar los resultados esperados y conducir a conclusiones equivocadas sobre la efectividad de las intervenciones (Breitenstein et al., 2010; Aarons, Hurlburt & Horwitz, 2011; Proctor et al., 2011). Por ello, cuando se implementa una intervención basada en la evidencia de forma pobre o incompleta, esta puede resultar en una adaptación equivocada que no será efectiva (Fixsen, Naoom, Blase, Friedman & Wallace, 2005). De hecho, existe una fisura importante entre lo que se sabe acerca de las intervenciones que pueden ser eficaces y su uso real en la práctica habitual. 77

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En respuesta a esta brecha, diversos autores (Glasgow, Vogt & Boles, 1999; Proctor et al., 2009; Damschroder et al., 2009) proponen dar énfasis en investigar la implementación de los programas, con el propósito de identificar y describir aquellos elementos que permitirían que las intervenciones sean realmente efectivas en la población objetivo, junto con generar mecanismos prácticos para aplicarlos (Glasgow et al., 1999; Proctor et al., 2009; Damschroder et al., 2009). La investigación en implementación es un campo de investigación centrado en pasar de la investigación a la práctica (Bhattacharyya, Reeves & Zwarenstein, 2009), y en el desarrollo de métodos para garantizar que las estrategias y los programas basados en la evidencia sean efectivamente trasladados y usados en el “mundo real” (Curran, Bauer, Mittman, Pyne & Stetler, 2012; Newhouse, Bobay, Dykes, Stevens & Titler, 2013). Se centra en el estudio científico de los procesos y componentes de la puesta en práctica de intervenciones en contextos cotidianos de intervención (Eccles & Mittman, 2006), lo cual implica enfocar la atención en aspectos involucrados en la ejecución de las intervenciones tales como los Contextos de Implementación. En cuanto a los Contextos, se busca comprender la influencia de las distintas variables contextuales sobre los resultados de la implementación, desarrollándose un importante número de modelos comprensivos, entre los cuales destacan Fixsen et al. (2005), Damschorder et al. (2009) y Domitrovich et al (2008). Todos estos modelos entienden que los resultados de las intervenciones son un co-producto de los factores contextuales y los efectos de la intervención (Walshe, 2007). En específico para esta investigación se trabajó con el Marco Unificado para la Investigación en Implementación (CFIR, -por sus siglas en idioma inglés- Consolidate Framework for Implementation Research) (Damschroder et al., 2009), el cual se caracteriza por basarse exclusivamente en la implementación, por tener una aproximación socioecológica centrada en la comunidad y por poseer un elevado nivel de flexibilidad, que permite seleccionar aquellos aspectos de la implementación que son pertinentes a un contexto específico (Tabak, Khoong, Chambers & Brownson, 2012). Este modelo considera las características de la implementación, su contexto y su entorno (Damschroder & Lowery, 2013); elementos que muchas veces no son considerados ni en la formulación teórica ni en el diseño de los estudios experimentales. El CFIR es un modelo meta-teórico que proporciona una estructura pragmática para abordar la complejidad y la interacción multinivel que implica implementar intervenciones en el mundo real, consolidando y construyendo elementos unificadores, a partir de la investigación existente relacionada con la ciencia de la implementación. Este modelo permite conocer “lo que funciona” y también “dónde” y “por qué” funciona. En el caso de este estudio, el CFIR fue utilizado para guiar la exploración de la implementación de una intervención de Salud Mental Escolar, tal como el programa Habilidades Para la Vida. Esto permite visibilizar aspectos relacionados por ejemplo con la organi78

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zación y el contexto donde se ejecutan las intervenciones y cómo éstos comienzan a jugar un rol que afecta el desarrollo y los resultados favorables de las mismas. En vista de lo señalado, surge el interés de explorar algunos dominios en la implementación de Habilidades Para la Vida, todo ello desde la experiencia de los equipos que la ejecutan.

Metodología ¿Cómo se hizo? Se llevó a cabo un estudio de carácter cualitativo, analítico-descriptivo. Participaron 73 profesionales (psicólogos, trabajadores sociales, sociólogos, educadores diferenciales y otros profesionales del área de las ciencias sociales) ejecutores y coordinadores del programa Habilidades Para la Vida. Como técnicas de recolección de la información se utilizaron los informes emitidos por los miembros de los equipos ejecutores de Habilidades Para la Vida asistentes a una jornada de capacitación. Este informe contenía los aprendizajes que habían sido significativos e incorporados a sus respectivas prácticas laborales, en base a lo presentado durante la capacitación. Además incluía los procesos interaccionales entre los actores al interior de los colegios y el desarrollo de competencias abordadas en las jornadas. Como parte del proceso de cierre, se solicitó a los participantes la elaboración y envío vía correo electrónico de un informe final, los cuales fueron utilizados para el análisis referido a la implementación del programa. Se realizó un análisis de contenido (Miles & Huberman, 1994), utilizando como referentes dominios mayores propuestos por el Marco Consolidado para la Investigación de Implementación (CFIR), a saber: (a) características propias de la intervención, (b) configuración externa y (c) configuración interna. Además se identificó una nueva categoría emergente (d) características de los ejecutores. Considerando los dominios propuestos y conforme se analizaba cada uno de los informes, las respuestas extraídas fueron agrupadas por categorías en una matriz única según su pertenencia a alguno de los dominios mayores presentados por el CFIR. Respecto a los aspectos éticos, se contó con un convenio para el uso de la información y la realización de investigación entre la Coordinación Nacional de Habilidades Para la Vida y la Universidad de Chile.

Resultados ¿Qué se encontró? En cada uno de los dominios señalados se procedió a identificar sólo aquellas dimensiones que eran salientes y relevantes para los equipos ejecutores. Estos dan cuenta de elementos relevantes a considerar durante el proceso de implementación del programa, presentando cualidades y especificidades que le son propias. 79

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Características de la Intervención Los constructos descritos en este dominio hacen referencia a aspectos de la intervención que se implementa. En este caso, son las características del programa descritas por los participantes, tales como creencia de la calidad y fuerza de la evidencia, complejidad, ventaja asociada, calidad del diseño y su presentación, y adaptabilidad. Respecto a la creencia de la calidad y fuerza de la evidencia, relacionada con la percepción de que al concluir con la intervención se obtendrán los resultados esperados según la evidencia que lo respalda, esta es evaluada favorablemente. Si bien no se especifican cuáles son las evidencias que sustentan el programa, sí se describen los beneficios que esta tendría, lo cual es reconocido gracias a aspectos como la abogacía y el modelo de atención psicosocial propuesto por el programa. En términos de la complejidad del programa y la percepción de la implementación como dificultosa o no, los ejecutores refieren que a pesar de la cantidad de estamentos de la comunidad escolar involucrada; la complejidad del programa es abordable. Este aspecto es interesante, pues elementos complejos en el ámbito escolar -tales como los numerosos estamentos interactuando al mismo tiempo- es visto como una oportunidad pues en ellos participan toda la comunidad educativa. Lo anterior se relaciona con la ventaja asociada al implementar esta intervención, pues el programa logra formar parte activa de la comunidad escolar (cita 1), y además, poseer un respaldo técnico y metodológico propio, diferenciándose de los otros programas insertos actualmente en los colegios (cita 2). En lo referido a la adaptabilidad, la cual es entendida como el grado en que la intervención puede ser adaptada o reinventada según las necesidades locales de la organización; se menciona que la flexibilidad del programa para adaptarse a los contextos locales es un componente esencial de la intervención, sin el cual no se podría implementar adecuadamente, sobre todo por la gran variedad de comunidades en las que está inserta. La adaptabilidad, según los ejecutores, es un elemento destacado y sensible en la implementación, puesto que posibilita la validación del programa y la apertura desde los colegios. Configuración Externa Este dominio alude a la descripción de las características sociales, económicas y políticas del entorno en la que está inserta la organización intervenida. En lo referido al cosmopolitalismo -definido como el grado en que la organización intervenida está interconectada con otras organizaciones-, la relación que se establece con las redes y los organismos externos a cada escuela es identificada como parte 80

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central de las labores efectuadas en el programa. De hecho, es con las redes locales de salud mental que se coordinan las derivaciones de aquellos casos identificados como críticos (niños, niñas y adolescentes con un elevado riesgo psicosocial), de ahí la relevancia y la evaluación favorable de estar interconectados (cita 3). No obstante, si bien se valora la existencia de esta red, al tratarse de instituciones externas al programa y a su funcionamiento, afecta el que muchas de estas redes estén saturadas (cita 4). Respecto a las necesidades de los usuarios, y como éstas son reconocidas y priorizadas por la organización, así como los recursos para identificarlas; se menciona que el realizar un diagnóstico situacional de cada establecimiento o de la comuna, permitiría visualizar necesidades para realizar de forma pertinente el programa, por lo que este diagnóstico representaría una tarea a desarrollar y que tendría una influencia positiva para la implementación. Configuración Interna Este dominio incluye características propias de la organización en la que se realiza la intervención, en específico incluye el constructo de redes y comunicación que considera los medios formales o informales utilizados al interior de la organización, así como el clima de implementación. En general, los ejecutores consideran indispensable una buena comunicación con los beneficiarios del programa al interior del colegio y al interior del equipo ejecutor mismo; sin embargo, esta situación no ocurre en todas las comunidades. Los ejecutores mencionan ejemplos contradictorios sobre las redes de comunicación al interior de cada escuela, reportando ambientes favorables (cita 5), o bien casos opuestos los cuales se transforman en ambientes adversos a la implementación del programa (cita 6). En lo referido al clima de implementación, el cual es parte de la configuración interna del programa, se observa que la compatibilidad entre los valores de la intervención y los valores que poseen los beneficiarios es destacado como un aspecto importante para la correcta ejecución del programa. Otro componente del clima de implementación es que las metas del programa y la retroalimentación de los resultados sean adecuadamente expresadas, con el fin de ser conocidas por todos los beneficiarios. Para los ejecutores representa una influencia positiva el que las metas y retroalimentación sean conocidas en su plenitud, puesto que facilita la implementación al clarificar los parámetros, además de beneficiar la apropiación y validación del programa en cada establecimiento. Finalmente se describe la preparación para la implementación, mediante la descripción de indicadores tangibles e inmediatos que muestran el compromiso de la organización con la intervención. Sobre los recursos facilitados, se evidencian elementos contrapuestos dependiendo del establecimiento o municipalidad encargada en la cual se anida el programa. Por ejemplo, en ciertos establecimientos no existen horas destinadas para 81

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el programa; o por el contrario para algunos equipos ejecutores se han dispuesto salas exclusivas para su trabajo. Características de los ejecutores Al solicitarles a los profesionales que expusieran sus experiencias laborales en los informes, surgió información relevante que no fue posible considerarla en los dominios tradicionales del modelo utilizado para este estudio. No obstante, esta fue relevada como un elemento importante para la implementación del programa Habilidades Para la Vida; por esto, y dada la flexibilidad que entrega CFIR para adaptar cada categoría a las contingencias de cada investigación, se incluyó este nuevo dominio. Según los comentarios descritos en los informes, este dominio representa una oportunidad de dar a conocer las necesidades particulares de los ejecutores, las que por lo general están invisibilizadas tras la relevancia que obtiene la consecución de los objetivos del programa. Una dimensión o elemento ampliamente desarrollado por los profesionales es la que abarca a los equipos ejecutores por sí mismos, sus características y necesidades. Los ejecutores describen que los profesionales deberían poseer ciertas características idóneas para la implementación de un programa como este, tales como empatía, proactividad, motivación, compromiso, las que les permitiría ser más cercanos a los beneficiarios e incorporarse mejor a cada comunidad escolar. Otras características importantes son la habilidad de establecer una comunicación clara y fluida entre los ejecutores y los usuarios del programa, y la capacidad de adaptarse al contexto y a las contingencias de cada escuela. Respecto a la estructura de los equipos ejecutores, se menciona que lo ideal es conformar y contar con equipos multidisciplinarios cohesionados con profesionales constantemente capacitados sobre el programa. Las reuniones sistemáticas y el autoanálisis del trabajo realizado aparecen como prácticas esperadas al interior de los equipos para realizar una correcta implementación, así como la distribución de las tareas en base a las competencias que cada ejecutor posee. Por último se destaca y valora, como objetivo en algunos equipos y como práctica ya incorporada en otros, la participación en la selección de nuevos ejecutores. Otro elemento relevado es la propia capacitación de la cual son objeto los equipos ejecutores. Esta incluye aprendizajes significativos partir de las jornadas de capacitación o bien de reflexiones que han surgido posterior a esta. Respecto de los aprendizajes significativos, se destaca la importancia de la capacitación, pues sólo a partir de esta se comprenden, o incluso conocen los aspectos técnicos, 82

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metodológicos y estructurales del programa; lo que ayuda a esclarecer los objetivos y a otorgarle sentido al trabajo realizado. Entre los elementos más señalados está la comprensión de los perfiles de los niños o niñas, de los instrumentos utilizados (para qué sirven y qué miden) y de la importancia de las redes internas y externas de las escuelas para el funcionamiento del programa. Sobre las reflexiones posteriores a la capacitación, destaca la apreciación positiva del trabajo colaborativo que se puede lograr con otros equipos del país, en base a compartir experiencias y propuestas de trabajos que hayan resultado efectivas (cita 7). Si bien cada equipo debe adecuarse al contexto de las escuelas en las que está inserto y enfrentar problemática particulares, estas condiciones podrían ser similares a las que otros equipos han enfrentado, lo que sugiere que la colaboración entre distintos equipos puede ser beneficiosos para generar o replicar nuevas ideas que agilicen el trabajo cotidiano en las escuelas. En particular, se profundiza la relevancia de conocer estrategias específicas como la sistematización, las comunidades de práctica, el reconocimiento de los estándares del programa entregados por JUNAEB o la abogacía que se realiza al interior de las escuelas. Finalmente, los participantes realizan una serie de recomendaciones a la ejecución de la capacitación o bien, sus necesidades para la implementación del programa. Una de las primeras recomendaciones realizadas apunta a profundizar los conocimientos teóricos y prácticos concretos de todas las líneas de acción del programa, así como un mayor acceso y conocimiento acerca de los estudios recientes sobre los logros del programa (cita 8). Asimismo, una capacitación constante a los ejecutores sobre otras habilidades que les facilite su trabajo en las escuelas (cita 9). En cuanto a la relación de la ejecución del programa y JUNAEB, sólo se recomienda mejorar las vías de comunicación para facilitar procesos de retroalimentación. Igualmente se habla de propiciar una mayor estabilidad y menor rotación de profesionales al interior de los equipos, mejorar las condiciones contractuales de los ejecutores y planificar jornadas de autocuidado que estén dirigidas exclusivamente a los ejecutores.

Conclusión Qué podemos destacar? El presente estudio analizó la información entregada por los profesionales ejecutores y coordinadores del programa Habilidades Para la Vida sobre sus respectivos contextos locales, utilizando como referente las categorías pertenecientes al modelo CFIR. En general, las dimensiones del dominio “Característica de la Intervención” fueron calificados como positivos para la implementación del programa, lo que refleja que el programa por sí mismo es valorado los ejecutores. Esto sugiere que los elementos 83

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distintivos de la intervención, como la calidad de la evidencia o el diseño, operan como un respaldo frente a la comunidad, facilitando su implementación, puesto que no es cualquier intervención la que se está ejecutando sino que es un programa tiene una fuerte base teórica y metodológica. En este dominio destaca la adaptabilidad del programa. Esta adaptabilidad se manifiesta al incluir las necesidades puntuales que cada comunidad expresa, manteniendo los lineamientos comunales y reguardando lo señalado por JUNAEB como marco de acción, además de flexibilidad al entorno social y territorial en que se implementa. Una adecuada adaptación del programa está asociada a una valoración positiva y la apropiación de esta en las comunidades, en la medida en que es efectivamente pertinente a la realidad de la escuela, considerando que este programa es implementado a lo largo del país incorporándose a diversas realidades radicalmente distintas. Es por esto que realizar un diagnóstico situacional se vuelve prioritario para encontrar un equilibro entre la fidelidad hacia el programa, o el grado en que una intervención es efectuada según su diseño original (Rabin, Brownson, Haire-Joshu, Kreuter & Weaver, 2008; Cohen et al., 2008), y la incorporación de elementos flexibles que permita su adaptación a cada contexto y comunidad (Simpson et al., 2013). Este diagnóstico es una acción que definitivamente necesita de mayor difusión y profundización, puesto que es parte sensible del programa y su correcta ejecución. En el dominio “Configuración Externa”, que incluye las características sociales, económicas y políticas del entorno del establecimiento intervenido, destaca el análisis más específico del constructo “Cosmopolitalismo”, que resalta la situación actual de las redes de salud mental locales en el programa, las cuales poseen tanto evaluaciones positivas como negativas. Este componente característico del programa es importante puesto que un 85 % de los niños, niñas y adolescentes chilenos, diagnosticados con algún trastorno mental no reciben atención de ningún tipo y de aquellos que si lo hacen, esta proviene desde la escuela (Vicente et al., 2012). En este contexto, la inclusión del programa en las redes locales de salud mental es una oportunidad única para que un gran porcentaje de estudiantes beneficiarios para acceder a la atención que requieren. Es por esta razón que debiesen priorizarse y promoverse este tipo de redes, siendo este un desafío que va más allá de los esfuerzos de los equipos ejecutores, sino que apunta un trabajo interconectado con el área de salud. En el dominio “Configuración Interna” destacan las calificaciones de las redes de comunicación, retroalimentación y el compromiso de los líderes. Respecto a las dificultades identificadas en la preparación para la implementación estas son similares a lo descrito en la evidencia, los ejecutores se enfrentan a barreras relacionadas con la disponibilidad de recursos materiales y horaria para establecer 84

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actividades o para trabajar colaborativamente junto a profesores (Markle, Splett, Maras & Weston, 2014; Nellis, 2012; Leff , Waasdorp, Waanders & Paskewich, 2014), además el apoyo administrativo es voluble y depende de cada uno de los establecimientos (Nellis, 2012), priorizando resultados académicos frente a la salud mental escolar (Markle et al., 2014; Leff et al., 2014). Todas estas barreras representan una clara influencia negativa para la implementación que indiscutiblemente debe ser considerado por los equipos ejecutores en la planificación y ejecución del programa. En cuanto a las características de los ejecutores es necesario recalcar que algunos ejecutores con menos años de experiencia en el programa, señalan poseer conocimiento poco profundo sobre el programa y su implementación. Este supuesto desconocimiento es concordante con lo mencionado en el dominio “Característica de la Intervención” sobre los lineamientos del programa. Es por esta misma razón que la capacitación realizada por JUNAEB es apreciada por los ejecutores, porque representa una oportunidad para aumentar sus conocimientos sobre el programa y sus actividades. Tal como Leff y colaboradores (2014) señalan, es un desafío de suma urgencia generar mayores instancias de perfeccionamiento y un mayor entrenamiento sobre la intervención para los equipos ejecutores, puesto que una implementación de baja calidad genera resistencia en las comunidades, la no consecución de los objetivos propuestos e incluso un uso poco eficiente de los recursos humanos y materiales presupuestos para la implementación. Pese a estas dificultades, los resultados y conclusiones de este estudio son relevantes puesto que está insertos en el campo de la ciencia de la implementación al utilizar CFIR como método de codificación para analizar una intervención específica. La cantidad de investigaciones realizadas con este enfoque es baja, situación que se profundiza si consideramos las investigaciones latinoamericanas y chilenas. Estudios como estos revelan elementos ocultos presentes en la implementación lo que permitirán generar nuevos conocimientos que permitan mejorar la ejecución de diversas intervenciones que se está realizando actualmente. Junto con esto, el análisis de la implementación es aplicado de forma concreta a un programa público de salud mental escolar como es Habilidades Para la Vida, razón por la cual puede ser considerado como un aporte para aumentar la efectividad del programa, dada la relevancia de los equipos ejecutores y coordinadores en los resultados. Es importante ir perfeccionando el programa Habilidades Para la Vida ya que representa para muchos niños, niñas y adolescentes una oportunidad para acceder a algún tipo de atención de salud mental, sobre todo para aquellos sectores más vulnerables socioeconómicamente.

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Cuadro de texto 1: Citas de profesionales ejecutores Nº Cita 1

“Establecer la base de que no somos una ayuda externa o que para ellos no somos un programa más dentro de muchos que circulan por la red de asistencia, somos un recurso dentro de la comunidad educativa”, ejecutor n°22

“La detección de niños (as) del programa, es un criterio que posee un fuerte respaldo técnico y confiable proceso metodológico..”, ejecutor n°31

“Al estar ubicados en el COSAM, la unidad de derivación se realiza en forma expedita, o con apoyo de los profesionales de tratamiento, tanto para las derivaciones internas, como externas”, ejecutor n°6

“Casos más graves son enviados a (menciona la ciudad) a neurólogo infantil, para el cual cuesta mucho conseguir una hora y Psiquiatra infantil tampoco hay”, ejecutor n°36

“La importancia de mantener una comunicación activa entre los docentes ha permitido que entre ellos se reconozcan técnicas exitosas empleadas para el logro de la concentración y motivación de los estudiantes, las cuales pueden ser aplicadas en los niveles de 1° EB a 4° EB”, ejecutor n°18

“Los profesores con más años de docencia, son quienes han elaborado diferentes dinámicas para mejorar las relaciones en el aula, sin embargo, con el tiempo ellos no ven los múltiples resultados que conlleva, invisibilizan sus propios actos y no comparten con los otros docentes”, ejecutor n°11

“Se considera relevante el conocimiento de otras experiencias de ejecución del Programa a nivel local o nacional, con el objetivo de recoger estrategias o metodologías innovadoras”, ejecutor n°12

“Otro punto en particular sería el tener acceso a artículos y/o estudios recientes respecto de cómo es percibido por las comunidades, el impacto que este tiene y como se plantea el programa en un futuro próximo, en términos de estructura y conformación de equipos, quizás considerando la multidisciplinariedad como una posibilidad de mejora”, ejecutor n°31

“Capacitar a los ejecutores de los equipos HPV en habilidades sociales o habilidades blandas, con la finalidad de obtener más y variadas herramientas de intervención”, ejecutor n°30

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Programa Habilidades para la Vida

Diseño, desarrollo y transferencia de un sistema de monitoreo de la convivencia escolar al programa Habilidades para la Vida de Junaeb Verónica López y Juan Pablo Álvarez Centro de Investigación para la Educación Inclusiva Programa de Apoyo a la Convivencia Escolar PACES, Pontificia Universidad Católica de Valparaíso, Chile

Convivencia escolar: por qué es importante La promoción de ambientes escolares respetuosos y con trato digno es un derecho de todo estudiante. La Política Pública nacional e internacional en materia de educación ha adscrito el acuerdo UNESCO-UNICEF 2008 donde se señala que todo niño tiene derecho a i) escolaridad: acceso, promoción y egreso de los ciclos escolares considerados fundamentales; ii) al aprendizaje socialmente relevante y según las capacidades de cada uno y iii) derecho a un trato digno y a condiciones de igualdad de oportunidades. Este acuerdo se ajusta al artículo 26 de la Declaración de los Derechos Humanos (1948); al artículo 13 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966) y a la Convención de los Derechos del Niño (1989). Lo relevante del acuerdo UNESCO-UNICEF 2008 es que complejiza la tradicional concepción de calidad de la educación y exige a los distintos países no sólo hacerse responsable del desarrollo cognitivo de los estudiantes, sino también y de manera fundamental, de la promoción de la salud y de relaciones pacíficas, tolerantes y respetuosas de las diferencias. La UNESCO (2007) ha declarado el período 2001-2010 como la “Década Internacional por una Cultura de Paz y No-Violencia para los Niños del Mundo”, lo cual, en el marco de la era Educación para Todos, significa que la convivencia escolar -entendida en términos amplios como prevención de violencia, generación de climas escolares constructivos/nutritivos y/o formación ciudadana- se ha ido constituyendo como un eje central de las políticas educativas en el mundo. Los resultados del Segundo Estudio Regional Comparativo y Educativo (SERCE) realizado en 2008, mostraron a los países de la Región la importancia de la convivencia escolar para mejorar la calidad de los aprendizajes, lo cual ha priorizado el desarrollo de políticas y prácticas tendientes a 89

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mejorar la calidad de la convivencia al interior de la escuelas latinoamericanas, a partir de distintas lógicas subyacentes respecto de la relevancia o del por qué es importante invertir en convivencia escolar. Parte de los esfuerzos por mejorar la convivencia escolar vienen dados por una racionalidad instrumental que la entiende como un medio para lograr buenos aprendizajes. En consecuencia, Blanco (2005) y Cohen (2006), advierten que un buen clima afectivo y emocional en la escuela y en el aula es una condición fundamental para que los alumnos aprendan y participen plenamente en la clase. Asimismo, el estudio SERCE mostró a los países de América Latina que el clima escolar es la variable más importante para explicar el desempeño de los estudiantes lo cual indica la importancia de las relaciones humanas armoniosas y positivas al interior de las escuelas para crear un ambiente propicio para el aprendizaje (UNESCO, 2008). Por otro lado, en el informe técnico del Laboratorio Latinoamericano de Evaluación de la Calidad de la Educación, Treviño, Place y Gempp (2012) demostraron que en los establecimientos donde existe más frecuentemente violencia escolar se deteriora el capital social y se dificultan las habilidades para resolver conflictos de manera pacífica (Treviño et al., 2012). Asimismo, varios estudios realizados en Chile han demostrado el efecto virtuoso que tiene un ambiente escolar positivo: Toledo, Magendzo y Gutiérrez, (2009) encontraron una relación negativa significativa entre intimidación y buen clima de aula; López, Ascorra, Bilbao, Oyanedel, Moya y Morales (2012) encontraron un efecto mediador significativo del ambiente escolar entre el nivel socioeconómico y los resultados académicos, esto derivó en la creación de un índice multi-informante de la calidad del ambiente escolar, denominado “Índice de Ambiente Escolar” (IAE). Al estudiar la relación entre ambiente escolar y rendimiento escolar segregando por dependencia, en una regresión jerárquica, se encontró que el efecto mediador de IAE es más relevante para los establecimientos municipalizados. Estos resultados refuerzan la conclusión sobre la relevancia de invertir en el trabajo sobre el clima escolar y en mejorar la convivencia de toda la comunidad escolar (López et. al, 2012). No obstante, lo anterior, también es cierto que mejorar la convivencia es un fin en sí mismo. En consecuencia, la escuela debiese ser un espacio de construcción de aprendizajes que ayuden a la convivencia democrática para dirigir hacia una sociedad más justa y participativa (UNESCO, 2002, 2013). Vivir en espacios libres de violencia y aprender a vivir en sociedad, se entienden desde esta perspectiva como un derecho y un fin en sí mismo. Como señala Cohen (2006), la educación social, emocional, ética y académica es un derecho humano que se debe garantizar a todos los estudiantes, e ignorar esto es una forma de injusticia social. Además, el aprendizaje declarativo y la experiencia procedimental de convivir democráticamente en la escuela y participar activamente en la construcción de una comunidad escolar, es importante no tan solo para la escuela, sino también para el bienestar psicológico y social de los estudiantes, sus profesores y los demás adultos de la escuela (Páez & Martin-Beristain, 2011). 90

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Políticas y evaluación de la convivencia escolar en Chile Desde hace más de veinte años, Chile cuenta con normas y un sistema de medición para evaluar el rendimiento académico: la prueba SIMCE (Sistema de Medición de Calidad de la Educación) que contempla la medición de aprendizajes en áreas específicas, en estudiantes de 4° y 8° año básico y 2° medio. Sin embargo, Chile hasta el año 2012-2013 no tenía una métrica estable que permitiera evaluar y/o retroalimentar la convivencia escolar al interior de las escuelas. Así, por ejemplo, la Encuesta Nacional de Violencia en el Ámbito Escolar (ENVAE), se administró durante los años 2005, 2007, 2009 y 2014, sin contar con aplicaciones posteriormente. En otra dimensión, Chile cuenta con leyes y políticas educativas que han relevado la importancia de la convivencia escolar al interior de las escuelas. Por ejemplo, la Ley de Subvención Escolar Preferencial (SEP), aprobada en el año 2007, junto con establecer una subvención adicional con el objetivo de apoyar a los estudiantes de menor nivel socioeconómico, establece la convivencia como un área prioritaria de gestión, plasmada en el diseño de los Planes de Mejoramiento Escolar que deben realizar los establecimientos educacionales según indica la normativa. Por otra parte, la Ley sobre Violencia Escolar, que fue aprobada en 2011 y se incorporó en la Ley General de Educación, junto con establecer la creación del Reglamento de Convivencia Escolar y los Protocolos de Agresión entre Estudiantes, instala mecanismos de fiscalización y sanción ante situaciones de intimidación que se puedan dar en las escuelas. En la última década, sin duda la normativa que más ha impactado respecto al abordaje de la convivencia escolar es la Ley que crea el Sistema de Aseguramiento de la Calidad de la Educación (Ley SAC), la cual crea nuevos mecanismos de medición y fiscalización en la materia, en el contexto de la instalación de una nueva arquitectura del sistema educativo chileno. La Ley SAC creó dos entidades que conforman esta nueva estructura, además del ya existente Ministerio de Educación: la Superintendencia de Educación y la Agencia de Calidad de la Educación en Chile. Esta última está encargada de evaluar al sistema escolar y proveer orientaciones para la mejora de la calidad educativa, en base al Sistema de Medición de Calidad de la Educación (SIMCE), entre otros instrumentos. A partir de la promulgación de la Ley SAC, y la redefinición de calidad educativa con la incorporación de “otros indicadores no cognitivos”, desde el 2014 se incorporó la dimensión “clima de convivencia escolar” a la medición SIMCE. En tanto, la Superintendencia en su rol de fiscalización, creó un sistema online de denuncias al alcance de todo residente mayor de 18 años, en el cual puede notificar de situaciones por no cumplimiento de las leyes, políticas y regulaciones, incluyendo lo dispuesto en la Ley de Violencia Escolar promulgada el año 2011. De hecho, entre las categorías de denuncia que contiene el sistema están las de maltrato escolar y discriminación. 91

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Tanto la Ley SAC como la Ley de Violencia Escolar han focalizado dentro de sus temáticas la convivencia escolar, delegando en las escuelas y los administradores escolares la responsabilidad de generar mejoras, donde conviven tanto lógicas formativas como punitivas sobre el abordaje de la misma (Carrasco, López & Estay, 2012; Magendzo, Toledo & Gutiérrez, 2013). Esta tensión incluso se manifiesta en la cotidianeidad e identidad de los encargados de convivencia escolar -figura creada por ley para gestionar la convivencia en los centros educativos- (Valenzuela, et. al. 2017). De esta manera, en Chile se ha ido instalando un clima de la política educativa que se puede caracterizar como progresivamente punitivo (López, Ramírez, Valdés, Ascorra y Carrasco, 2018) en cuanto a las metas y tiempos para el mejoramiento educativo en general, y particular, respecto de la convivencia escolar. La Ley SEP y la Ley de Violencia Escolar, si bien instan a las escuelas a mejorar la convivencia escolar facilitando el uso de recursos y dispositivos para ello, a su vez plantean altas consecuencias en caso de no cumplir con lo esperado. La literatura existente sobre violencia y convivencia escolar reconoce y refuerza la noción de que, para prevenir la violencia escolar y mejorar la calidad de la convivencia en las escuelas, no son efectivas las políticas de tolerancia cero o aquellas que focalizan la acción en castigar a las escuelas, toda vez que trae consigo implicancias de segregación y exclusión social de las minorías (Araos y Correa, 2004). En vez de mejorar la calidad de los ambientes, este tipo de políticas aumentan la percepción de inseguridad y hacen generar estrategias alternativas de violencia para evitar el castigo. Recientemente, Cohen y Moffitt (2009) y Wayman, Spikes y Volonnino (2013) han propuesto que este tipo de políticas fomentadas desde el nivel macro-estructural crean ambientes de política punitivos (punitive policy environments) que no favorecen los procesos de mejoramiento educativo. Este ambiente político híbrido -que invita a las escuelas a la mejora escolar pero las tensiona en caso de no cumplir- crea un escenario ambiguo que puede generar interpretaciones también ambiguas (Cohen y Moffitt, 2009), unas más próximas a la lógica penal y reglamentista (Llaña, 2008) y otras a la lógica pedagógica (Hevia y Ramírez, 2011). El problema es que esto no contribuye a procesos de agenciamiento colectivo, que permitan a las escuelas avanzar hacia procesos de mejora sostenida de la convivencia escolar (Montecinos, Sisto y Ahumada, 2010). La paradoja -a lo menos en Chile- es que las escuelas tienen la obligación de mejorar la convivencia escolar, sin tener suficiente información sobre cómo lo están haciendo y qué se puede mejorar. Se mueven, por lo tanto, más o menos en la oscuridad, ya que no tienen un diagnóstico claro ni retroalimentación. Por lo tanto, es difícil para ellas tomar decisiones relevantes y pertinentes en cuanto a la asignación de recursos y la definición de prioridades. 92

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Enfoque de convivencia escolar basado en evidencias Hay prácticas que “funcionan” y “no funcionan” en materia de convivencia escolar (López, 2014). Lo que no funciona, son las políticas de tolerancia cero que buscan “extirpar” el problema de la violencia escolar. Dado que la violencia escolar se corresponde con los fenómenos de violencia social (Debarbieux, 2003; Chaux, 2012), abordarlo significa considerar las formas de violencia que existen en las sociedades, en los barrios y en las familias, mucho más allá de lo que una escuela o un sistema escolar puede hacer de manera independiente. Muchas veces el bullying y otras formas de violencia en la escuela son las “hojas” o expresiones manifiestas de raíces más profundas, relacionadas con discriminaciones con base en clasismo, racismo, sexismo y otros “ismos” (Sapon-Shevin, 2011). Otra estrategia que tampoco funciona es generar exclusivamente instancias de atención individual especializada que traten desde un enfoque meramente clínico los problemas de conducta de los estudiantes considerados problema. Diversos estudios indican que esta es una tendencia en las escuelas chilenas (López, Carrasco, Morales, Ayala, López y Karmy, 2011), en cuya base opera el mecanismo de individualización de la violencia escolar reduciéndola a “casos” (niños) violentos, invisibilizando con ello el papel de la escuela y de los profesores, y externalizando la responsabilidad de la formación ciudadana en el papel de profesionales no pedagogos. En efecto, lo que funciona en materia de convivencia escolar son estrategias a nivel de escuela completa, que contemplan acciones sistemáticas por lo menos en tres niveles, tal como lo indica la Organización Mundial de la Salud para las intervenciones psicosociales: un nivel de promoción o prevención primaria, un nivel de prevención secundaria, y un nivel de prevención terciaria (Dimmit & Robillard, 2014). El Nivel 1 de prevención primaria, es indicado para el 100 % de los estudiantes y debiera ser suficiente para el 80 % de ellos. Se trata de brindar oportunidades para el desarrollo humano y académico, estrategias y programas de mejoramiento del clima escolar, programas de orientación y desarrollo profesional para estudiantes, programas de desarrollo de carrera docente entre otros (Bilbao, 2014). El Nivel 2 de prevención secundaria, requiere de ciertas estrategias específicas y grupales para algunos estudiantes que, en el Nivel 1, se encontró que estaban en riesgo. Los riesgos pueden ser múltiples y diversos (por ejemplo, deserción y fracaso escolar, repitencia o problemas de conducta). Se incluyen las intervenciones y programas para grupos específicos (talleres de reforzamiento escolar, tutorías, etc.). Finalmente, el Nivel 3 de prevención terciaria, incorpora estrategias que debieran iniciarse solo una vez que se constata que las estrategias de los niveles anteriores no han sido suficientes. En este nivel se concentran las intervenciones individuales para atender situaciones relacionadas con fracaso escolar, problemas conductuales más severos y problemas de salud mental. En el mundo anglosajón, a este enfoque se le conoce como enfoque basado en evidencias, con la existencia de algunos programas que han logrado demostrar algunos 93

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resultados positivos en términos de eficacia, eficiencia e impacto (Dimmit & Robillard, 2014). Estos programas tienen distintos enfoques conceptuales, pero todos comparten la estrategia de escuela-total a través de acciones en los niveles 1, 2 y 3. La mayoría de estos programas son verdaderos “paquetes” pre-especificados, con manuales y capacitaciones que las escuelas adquieren. Algunos de ellos son: Second Steps; Steps to Respect; Olweus Bullying Prevention Program; School-Wide Positive Behavior Interventions and Supports (PBIS); y Too Good for Violence (este último desarrollado en Miami para estudiantes latinos). Naturalmente, la aplicación de estos programas pre-empaquetados a los países de nuestra región es cuestionable, en tanto la pertinencia cultural puede ser baja. Además, algunos investigadores advierten de los riesgos de (estos y cualquier otro de) los programas pre-empaquetados (Benbenisthy & Astor, 2005; López et al, 2013) que ofrecen respuestas estándares a problemas locales, y que no facilitan el desarrollo de las capacidades de las escuelas para elaborar diagnósticos propios y elaborar estrategias ad hoc. Los enfoques basados en evidencias recomiendan siempre una aproximación multi-sistémica e intersectorial, en la que los sistemas escolares se articulan con los sistemas de atención pediátrica, de atención en salud mental y con los sistemas protectores de la infancia (Kazak, Hoagwood, Weisz, Hood, Kratochwill, Vargas, & Banez, 2010). Sabemos la dificultad de hacer esto en los países de nuestra región por características y condiciones que aún no han sido suficientemente estudiadas, que se relacionan con la dificultad en la coordinación intersectorial, el fortalecimiento de los profesionales que trabajan en estos servicios, la disposición de recursos para ello, entre otros factores. Ahora bien, en Chile estamos frente al caso del sostenedor que invierte sus recursos económicos en recursos humanos calificados -como psicólogos y trabajadores sociales- pero les pide alcanzar la meta sin saber cómo lograrlo; y en condiciones en que los propios profesionales tampoco aciertan en sus estrategias ni son capaces de justificarlas teóricamente y defenderlas técnicamente; lo que ocurre es una pérdida de recursos, o mínimamente, un mal aprovechamiento de los recursos existentes y disponibles.

PACES: un modelo para la gestión de la convivencia escolar El trabajo desarrollado por nuestro equipo al interior del Programa de Apoyo a la Convivencia Escolar PACES-PUCV se fundamenta teóricamente desde el modelo social-ecológico (Bronfenbrenner, 1989) tal y como ha sido aplicado a la investigación de violencia escolar (Espelage & Swearer, 2010; Khoury-Kassabri, Astor & Benbenishty, 2009; López et al., 2012). Desde este modelo, el fenómeno de la violencia escolar, así como el de convivencia escolar se entiende inserto dentro de dinámicas relacionales de la escuela, que guardan relación con el clima de los espacios de aprendizaje y 94

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convivencia, así como con aspectos del entorno y de políticas del establecimiento educacional. Estas son las llamadas variables escolares, que inciden en mayor o menor grado en los niveles de intimidación y victimización (bullying), dependiendo del contexto que las rodee. En este sentido, la investigación reciente en Chile (Asún, 2009; González, 2010; López, Bilbao & Rodríguez, 2012; Toledo, Magendzo & Gutiérrez, 2009) y Argentina (Kornblit, Adaszko & Di Leo, 2009) muestra que tanto el clima de la sala de clases como el clima general de la escuela se asocian significativamente a la percepción de la violencia escolar en las comunidades educativas (López y Orpinas, 2012). Así, la influencia de variables del grupo curso -como el clima de aula- y de la escuela -como la gestión de la convivencia- se asocia significativamente a los niveles de intimidación y victimización entre alumnos de (López, 2011). López, Bilbao y Rodríguez (2012), en un estudio cuantitativo con escolares chilenos, concluyeron que la percepción de un clima de aula positivo disminuye de forma significativa los reportes de intimidación a compañeros en el último año, y que la alta satisfacción con la sala de clases disminuye las probabilidades de victimización. Como equipo de “investigación con orientación a la acción”, como nos autodefinimos en PACES, asumimos una aproximación social-ecológica para comprender el fenómeno de la violencia escolar en su complejidad. La inspiración para adscribirse a este paradigma nació del libro de Benbenishty y Astor (2005) “Violencia escolar en contexto”, en el cual se proponía una perspectiva contextualizada para superar la triada teórica tradicional de agresor-víctima-testigo, consistente con los resultados y hallazgos de estudios que estábamos desarrollando en nuestro país. En la conferencia de la American Educational Research Association del año 2010, la primera autora conoció a Ron Avi Astor, uno de los autores del libro mencionado, quien a su vez introdujo a Rami Benbenishty y en conjunto se generó una colaboración internacional enriquecedora. A través del proyecto FONDECYT 1110859 gestionamos una visita de los investigadores a Chile, conformando a partir de ello un equipo internacional con seis investigadores. Su ética de investigación, sus criterios de contenido, los factores de análisis para abordarlos y los procedimientos de investigación rigurosos encontraron arraigo en la forma de trabajar de nuestro equipo chileno. La Figura 1 plasma la reconstrucción del modelo teórico social-ecológico que realizó el equipo de investigación. Este busca entender la agresión entre escolares desde una perspectiva compleja, en que los elementos involucrados son localizados en niveles diferentes, observando a su vez sus interconexiones. Esta representación es una adaptación del trabajo de Benbenishty y Astor (2005) (ver también Khoury Kassabri, Astor & Benbenishty, 2009), así como también de lo realizado por Espelage y Swearer (2010). Todo lo anterior, proviene del trabajo seminal de Bronfenbrenner (1989), quien postuló que cualquier fenómeno que afecta a un individuo no puede ser comprendido sin la consideración de la influencia contextual de las dimensiones micro, meso y macro que confluyen entre sí como una ecología que incide en el desarrollo individual. 95

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Figura 1. Modelo social-ecológico para estudiar la violencia escolar Factores culturales (e.j. NSE)

Factores escolares (e.j. clima escolar)

Factores de Aula (e.j. clima de aula)

Factores individuales (e.j. edad, sexo, etc.)

Fuente: Elaboración propia.

En esta ilustración, el primer nivel de análisis se refiere a los factores individuales de los/ as estudiantes, como por ejemplo edad, sexo, entre otros, que a su vez se incluye en el segundo nivel de análisis, denominado clima de aula. Este segundo nivel, incorpora las relaciones entre estudiantes, entre el o la docente con sus estudiantes, así como otros elementos de contexto en la sala de clases. Consecutivamente, este nivel es parte del tercero, representado en el clima y la convivencia escolar que refiere a la percepción de las relaciones que se construyen al interior de la escuela. Finalmente, se permea a su vez con la influencia del último nivel de análisis, correspondiente al sistema educacional y sus políticas, que constituyen factores culturales. Esta perspectiva dio sentido a considerar las relaciones y los climas creados en el aula y en la escuela en el análisis de los comportamientos de victimización y perpetración. A su vez permitió redefinir la violencia escolar como un fenómeno comprensible desde múltiples niveles de análisis, incluyendo el individual, diádico, grupal, social y cultural. De este modo, los argumentos de nuestras investigaciones, desde el año 2011 en adelante, apuntaron a considerar más formas de violencia en las escuelas que las ocurridas entre compañeros -incluyendo, por ejemplo, la victimización entre diferentes actores de la comunidad- buscando contribuir con diseños e implementación de acciones que ampliaran el foco desde las víctimas y los perpetradores, hacia incorporar dimensiones sociales y relacionales complejas, entendiéndolas como parte del problema y de las soluciones. Debido a esto, se sostuvo firmemente la importancia que la investigación contribuya a la visibilizar factores emocionales y sociales implicados en la convivencia escolar y el clima de aula, y por supuesto, en los niveles de violencia escolar. Esta perspectiva está en los cimientos conceptuales del Sistema de Monitoreo de la Convivencia Escolar desarrollado y transferido posteriormente a JUNAEB. 96

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Desarrollando un sistema de monitoreo de la convivencia escolar Tal como planteamos anteriormente, el escenario actual de las políticas públicas requiere que las escuelas manejen la violencia escolar y mejoren la convivencia escolar. Sin embargo, no está asegurada la entrega de apoyos y orientaciones para que puedan abordarlo, ni datos detallados que recojan información relevante según los propios establecimientos escolares, que les permitan decidir sobre el diseño e implementación de intervenciones. Entonces nos planteamos ¿Cómo contribuir empíricamente a las escuelas para que mejoren su convivencia escolar y logren reducir la violencia escolar, sin culpabilizarlas ni penalizarlas en el proceso? Esta pregunta nos obligó a aproximarnos de una manera distinta desde la investigación, de manera más cercana a lo que se conoce como investigación, desarrollo y transferencia de conocimientos científicos (I+D+T) A través del proyecto FONDEF CA12I10243, se formalizó la colaboración con Astor y Benbenishty. Junto a ellos, el proyecto se abocó a la utilización de una batería de encuestas para proveer a las escuelas de información que les permita monitorearse a sí mismas, mediante una visión integral y preventiva de la convivencia escolar; apuntando a mejorar su capacidad de tomar de decisiones y a construir las capacidades de auto-mejoramiento. Diseñamos, desarrollamos y validamos un sistema de monitoreo de violencia y convivencia escolar, adaptando al contexto chileno el trabajo del equipo investigativo de Benbenishty y Astor (Benbenishty & Astor, 2007; Benbenishty & Astor, 2011; Benbenishty, Astor, & Zeira, 2003). Este sistema toma una aproximación basada en la evidencia y provee datos confiables sobre distintas dimensiones asociadas a la convivencia y a la violencia escolar. El sistema, orientado a facilitar las decisiones informadas para la prevención y la promoción en dichas áreas, consiste en tres fases, ilustradas en la Figura 2. Figura 2. Fases del Sistema de Monitoreo de la Convivencia Escolar en Chile

01. Encuesta Convivencia escolar

02. Reporte

03. Asesorías

- General -Por dimensión - Detallado

Fuente: Elaboración propia.

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En la Fase 1, se administran encuestas a estudiantes, apoderados, docentes y directivos, entre 4º básico y 4º medio a través de cuestionarios en línea que son aplicados en el establecimiento. Las encuestas de esta fase miden clima escolar, victimización entre pares, victimización del personal del establecimiento a estudiantes, victimización de estudiantes a docentes, porte de armas, inseguridad en la escuela e inseguridad en el barrio (López et al., 2013). Además, se incluye la dimensión subjetiva de la calidad de vida escolar, seguido del bienestar en la escuela, operacionalizando dimensiones de contribución social (Keyes, 1998, 2013) y satisfacción con la vida (Kerr, Valois, Huebner, & Drane, 2011). Posteriormente, en la Fase 2 se arrojan reportes de resultados tanto para la escuela como la comuna, los cuales son descargables en línea y fáciles de interpretar con resultados en forma de gráficas de barra medidas en porcentaje. Este reporte está pensado en tres niveles, dependiendo de la profundidad y el detalle de la información que se requiere: la vista general entrega una vista amplia respecto a cada dimensión buscando responder las preguntas “¿Cómo nos va en convivencia y violencia escolar?” y “¿Cómo nos comparamos con las otras escuelas?”; una segunda capa entrega mediante los mismos gráficos los resultados de cada sub dimensión (por ejemplo: para clima escolar, muestra los resultados de la escuela en las dimensiones de apoyo social de profesores, normas justas y participación escolar); la tercera capa consiste en una planilla Excel que entrega resultados por ítems, en cada nivel educativo encuestado, lo cual es especialmente relevante para diseñar ajustes curriculares, logrando impactar en la estructura que sostiene el mejoramiento escolar. Finalmente, la Fase 3 considera instancias de asesoramiento educativo para el equipo de gestión escolar, que permita al agenciamiento de la escuela desde el uso de la información de los reportes para el diseño y ajuste de planificaciones en el área de convivencia escolar. Las principales metas de esta fase son: primero, enseñar a las escuelas a leer e interpretar los informes y segundo, ayudarlas a usar la información de modo que logren impactar en los procesos de toma de decisiones de los establecimientos. Este sistema se presenta, entonces, como una herramienta que recopila, analiza, comparte, interpreta y utiliza los datos locales para medir, planificar, implementar y evaluar acciones (López et al., 2013). La hipótesis científica fue que la implementación de un sistema de monitoreo continuo de la violencia escolar y clima escolar, diseñado y validado científicamente, permitiría a las escuelas tomar decisiones sobre la gestión de la convivencia escolar, disminuir los niveles de violencia escolar y mejorar la calidad del clima escolar. Estas hipótesis fueron contrastadas empíricamente a través un estudio con diseño cuasi-experimental y una evaluación cualitativa de procesos, del cual participaron las 44 escuelas municipales de la comuna de Valparaíso, más dos comunas como grupos control, actuando la Corporación Municipal de Valparaíso (CORMUVAL) como institución asociada al proyecto FONDEF. 98

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Los resultados apoyaron la validez científica del componente de medición (1: Encuestas) pues los instrumentos mostraron adecuadas características psicométricas en términos de fiabilidad y validez (López et al., 2013); la validación del componente de reportes (2: Reportes) pues los consumidores finales (equipos de gestión escolar) e intermedios (Sostenedores) señalaron que los reportes son comprensibles y útiles para la toma de decisiones basadas en evidencia (Carrasco et al., en prensa); y la validación del componente de asesoramiento (3: Asesoramiento) por cuanto consumidores finales e intermedios reportaron la pertinencia y utilidad de los asesoramientos para apoyar la gestión de la convivencia escolar, a través de la incorporación de los insumos de los reportes en el diseño de los Planes de Gestión de la Convivencia Escolar y en su monitoreo (Carrasco et al., en prensa). Además, en términos generales, la victimización de pares entre los estudiantes en la comuna de Valparaíso disminuyó de un 78,4 % (2013) a un 66,1 % (2014), disminuyendo también las conductas agresivas de éstos hacia los profesores de un 37.7 % el 2013, a un 18.4 % el año siguiente.

Transfiriendo el sistema de monitoreo al programa Habilidades para la Vida de Junaeb A través de un segundo proyecto I+D FONDEF IT14I10132, desde el 2015 comenzamos a trabajar en la transferencia de este sistema de monitoreo al nivel nacional mediante el programa gubernamental Habilidades Para la Vida (HPV), perteneciente a la JUNAEB. Habilidades Para la Vida es el programa que mayor penetración ha tenido en el área socioemocional en Chile. Su objetivo es fortalecer competencias interpersonales sociales cognitivas y afectivas, para lograr una convivencia escolar positiva y bienestar. El propósito del Programa a largo plazo es elevar calidad de vida (bienestar, competencias personales y calidad de vida) y prevenir daños en salud mental asociados a conductas violentas, depresión, consumo abusivo de alcohol y drogas. A partir del año 2008, el Programa HPV, comenzó a trabajar en el segundo ciclo básico. De esta manera, el programa amplió su cobertura a población adolescente, incorporando estudiantes de 5° a 8° básico. El estado del trabajo que ya venía desarrollándose al interior del HPV-I relevaba que el impacto del programa, junto con la aplicación adecuada del diseño y del desempeño en la ejecución, requería de la participación activa de adultos significativos para los estudiantes y la comunidad educativa en general, por ejemplo, a través de la asistencia de profesores en las actividades del programa (Leiva, George, Antivilo et al, 2015). Además, la Coordinación Nacional del Programa consideró que era necesario abordar aspectos socioafectivos y de bienestar escolar asociados al inicio de la adolescencia (Leiva, George, Squicciarini et al, 2015), mediante el trabajo en clima de aula y convivencia escolar. 99

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La perspectiva teórica del Programa Habilidades Para la Vida de JUNAEB, se fundamenta en una perspectiva psicosocial, en la que el niño es percibido en interacción tanto con su núcleo familiar, como con un medio ambiente socio comunitario, relación que moldea su personalidad de manera significativa. HPV I, se sustenta en los aportes de la epidemiología del desarrollo, en las buenas prácticas de promoción y prevención en Salud Mental, en la psicología clínica infantojuvenil y en estrategias comunitarias. Sin embargo, en el trabajo en convivencia escolar del componente HPV-II, si bien existió fundamentación teórica en torno a clima de aula/clima escolar, especialmente lo desarrollado por las investigadoras nacionales Ana María Arón y Neva Milicic (Arón y Milicic, 2000), no había sido estudiado con el mismo volumen científico en relación al trabajo realizado en primer ciclo (HPV-I) (Leiva et al, 2015). Desarrollar esta alianza permitiría resguardar los componentes científicos de la propuesta de trabajo del Modelo de Intervención de HPV-II en convivencia escolar. Es así como, en el estado inicial del componente evaluativo de HPV-II al momento de iniciar el proyecto FONDEF IT, el instrumento de evaluación de clima de aula no contaba con adecuadas características psicométricas; a esta conclusión se arribó fruto del trabajo de análisis psicométrico efectuado por el Programa PACES en el año 2014 en conjunto con estudiantes del Programa de Doctorado en Psicología PUCV. Si bien la agenda programática comprometía la acción de los profesionales HPV-II con los profesores a modo de acompañamiento para mejorar el clima de aula, y que dicho acompañamiento involucraba utilizar el instrumento como guía, la falta de confiabilidad y validez del instrumento hace que éste tuviera un aporte reducido para informar las prácticas pedagógicas. En este marco, y dado a) el interés de la institución JUNAEB y del Programa HPV de escalar en el nivel de impacto psicosocial que tenía el Programa al interior de las escuelas; y b) la constatación de que el constructo de “convivencia escolar” estaba cobrando cada vez más interés para las escuelas a razón de los antecedentes expuestos anteriormente, la Coordinación Nacional del Programa consideró que era pertinente ampliar el radar de impacto sus acciones para incluir la gestión de la convivencia escolar en su agenda programática en segundo ciclo básico. Esto permitiría incorporar la promoción de salud mental y la prevención de riesgos psicosociales dentro de las acciones de orden educativo y pedagógico que las escuelas diseñan e implementan, no sólo a nivel de aula sino también la gestión escolar a nivel del establecimiento. Así, para que la escuela pueda mejorar y realmente se hiciera sinergia con los esfuerzos invertidos en el programa HPV-II, debía contar con un ágil y oportuno componente de monitoreo de la convivencia escolar que permitiera a las escuelas contar con métricas para la toma de decisiones y la implementación de planes de mejoramiento. De esta manera, el Programa de Habilidades Para la Vida, buscando mejorar la validez científica de su componente HPV-II (segundo ciclo básico) y mejorar los procesos de acompañamiento al profesor de aula y al establecimiento escolar, de modo de hacer 100

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más pertinente su agenda programática, quiso incorporar el Sistema de Monitoreo desarrollado por PACES al componente HPV-II, adaptándolo y ajustándolo a sus requerimientos para garantizar su transferencia sostenible en el tiempo. Esto es coherente con la necesidad de incorporar en el trabajo en convivencia escolar el modelo “escuela total” desde cómo la comunidad educativa se hace cargo en términos de su gestión, sin refugiarse en las etiquetas de los niños. A pesar de las diferencias: HPV-II posee cobertura nacional, su enfoque es la promoción del bienestar y prevención de problemas de salud mental en los estudiantes, y utiliza una estrategia metodológica top-down y bottom-up; mientras que PACES poseía, en ese momento, un alcance en la Región de Valparaíso, su foco está puesto en la Convivencia Escolar con una estrategia metodológica bottom-up, ambas entidades comparten un núcleo valórico importante respecto de la forma en que la escuela debe desarrollar competencias para intervenir en el bienestar psicológico y en la calidad de las relaciones, lo que hizo posible pensar en esta alianza. Los puntos en común se pueden sintetizar de la siguiente manera: 1. Para ambos, el enfoque de la convivencia escolar es sistémico y ecológico. La mirada de HPV se basa sobre el espacio de las relaciones en el aula, en la relación entre profesores y estudiantes, por lo tanto son abordajes complementarios. 2. El enfoque de trabajo basado en evidencias permite generar un núcleo valórico común en torno a la importancia del diseño de políticas educativas basadas en evidencias y con respaldo científico. 3. El enfoque complementario entre la perspectiva de salud de HPV, que incluye la prevención del riesgo y daño psicosocial y la promoción del bienestar subjetivo y social; y la perspectiva educativa-pedagógica de PACES, que enfatiza que toda intervención psicosocial en el contexto escolar debe siempre tener un foco primordial en lo pedagógico, en las estructuras y relaciones pedagógicas al interior del aula y fuera de ella; y que se debe evitar dar cabida suelta a la demanda clínica a la cual subyace una mirada patologizante de la infancia y adolescencia. 4. El enfoque de trabajo intersectorial, que busca el trabajo en redes comunitarias y la articulación entre los sectores de educación y salud en la atención a las necesidades psicosociales de la comunidad escolar. Este núcleo común fue identificado y dialogado en múltiples reuniones formales entre el equipo PACES y el equipo de Coordinación Nacional del Programa HPV, así como en seminarios organizados conjuntamente entre el año 2013 a la actualidad, espacios que han sentado las bases de confianza y trabajo que permitieron el desarrollo del Proyecto FONDEF IT. 101

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Así es como nuestro equipo PACES y la Coordinación Nacional del Programa HPV decidimos formar alianza y embarcarnos en la transferencia del sistema de monitoreo descrito anteriormente. La transferencia se diseñó bajo la modalidad total, es decir, comprometiendo todos los componentes del sistema, incluido el componente tecnológico que implicaba el traslado del sistema a los servidores de JUNAEB, y la administración y coordinación de todos los componentes en manos de los profesionales de JUNAEB. En este sentido, el objetivo del proyecto fue “diseñar e implementar la transferencia a nivel nacional del sistema de monitoreo de convivencia escolar PACES, a través de su escalamiento por medio del Programa Habilidades Para la Vida II de JUNAEB”. Durante el desarrollo del proyecto se trabajó en torno a los tres componentes del Sistema de Monitoreo de la Convivencia Escolar: el componente tecnológico, asociado a la transferencia informática del sistema de gestión de encuestas y reportes; el componente de investigación cuya tarea consistió en adaptar y validar la batería de encuestas a las necesidades del programa HPV II, junto con la sistematización del proceso de transferencia en sí; y el componente de formación, que implicaba el desafío de la transferencia de capacidades de monitoreo del Programa PACES a los profesionales del Programa HPV II a lo largo de Chile, el diseño de material de apoyo y la propuesta de inclusión del Sistema de Monitoreo a los Términos de Referencia y Orientaciones Técnicas, documentos que rigen el funcionamiento del Programa HPV II. El proceso del proyecto consideraba dos etapas: una etapa de empaquetamiento en el primer año con una porción de comunas, para luego adaptar el Sistema de Monitoreo y escalar a nivel nacional. Durante el primer año, junto con la adecuación y validación del instrumento de clima de aula, se incluyó esta dimensión a la batería de encuestas del Sistema de Monitoreo, además de realizar otros ajustes en el instrumento en relación a lo requerido por JUNAEB. Esta primera versión de la encuesta fue piloteada por cinco comunas del país, llegando a aplicar a 6.813 estudiantes, más apoderados, docentes y directivos. A su vez, los equipos ejecutores de estas cinco comunas participaron de la 1º versión del “Diplomado en Monitoreo de la Convivencia Escolar”, programa de formación e-learning, diseñado y dictado especialmente para el proyecto por el Programa de Apoyo a la Convivencia Escolar PACES y certificado por la Pontificia Universidad Católica de Valparaíso, en el cual se entregaban herramientas teórico-prácticas que guiaban la acción de monitoreo en terreno. Para el segundo año se esperaba junto con los ajustes tanto a los instrumentos como al programa de formación, se buscaba escalar a 12 comunas, que al momento de la postulación correspondía total de comunas que componían el Programa HPV II en el país, sin embargo, debido al crecimiento del Programa, en esta segunda etapa el Sistema de Monitoreo se escaló a 59 comunas, aplicando la batería de instrumentos a 50.346 estudiantes y los demás actores de la comunidad escolar. Esta modificación en la cantidad de ciudades implicó un gran desafío tanto para el diseño como la implementación 102

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del proyecto, por ejemplo, en la formación de más de un centenar de profesionales del programa en todo Chile que participaron de la 2º versión del “Diplomado en Monitoreo de la Convivencia Escolar”. Adicionalmente, una de las oportunidades más relevantes en este proyecto, ha sido la posibilidad de establecer análisis de políticas comparadas, con base en los aportes de nuestros colaboradores internacionales Dr. Ron Avi Astor (University of Southern California, Estados Unidos) y Dr. Rami Benbenishty (Bar-Ilan University, Israel). A partir de las experiencias de empaquetamiento y escalamiento del Sistema de Monitoreo de la Convivencia Escolar, el ajuste de instrumentos, la creación de material de apoyo y un programa de formación de capacidades en monitoreo de la Convivencia Escolar, se logró crear un Manual de Uso del Sistema de Monitoreo de la Convivencia Escolar, además de generar una propuesta de modificación del Modelo de Intervención de HPV-II, incorporando este Sistema como parte habitual y estructural de su quehacer. Finalmente, esta propuesta pasó a ser parte del documento rector del Programa el año 2017, incorporándose como acción dentro de la Unidad de Promoción del bienestar y desarrollo psicosocial de la comunidad educativa, con ello consolidando la transferencia del Sistema de Monitoreo dentro del programa. No obstante, este proceso no ha estado carente de dificultades, entre las cuales se encuentran la complejidad de la transferencia del componente informático, debido a la adecuación de los estándares de seguridad y programación requeridos por JUNAEB, en un desarrollo informático altamente escalable y en coordinación con múltiples plataformas.

Conclusión y discusión Basándose en un modelo social-ecológico para comprender la convivencia escolar, y adoptando el enfoque de toma de decisiones locales basadas en evidencias, el Programa PACES-PUCV diseñó y desarrolló durante los años 2013-2014 un sistema de monitoreo de la convivencia escolar. Este sistema fue inicialmente validado en las escuelas municipales de Valparaíso, y luego transferido -tras algunos ajustes- al Programa Habilidades Para la Vida JUNAEB bajo la modalidad de transferencia pública total, para ser utilizado en el segundo ciclo de enseñanza básica (HPV-II) por parte de los profesionales ejecutores del Programa, como parte del desarrollo del componente de “Monitoreo de la convivencia escolar”, presente desde el año 2017 en los Términos de Referencia oficiales del Programa. Lo genuino de este sistema es que es un sistema de monitoreo, no un programa “pre-empaquetado” que ofrece opciones de intervención como paquetes cerrados. En cambio, en el diseño de este sistema, la solución consiste en una techné que permite a las escuelas producir información relevante respecto de cómo están en materia de 103

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convivencia escolar, y con un dispositivo de asesoramiento que se orienta en primer lugar a interpretar los resultados de la evaluación, para luego acompañar el proceso local de socialización de resultados para la toma de decisiones. Esto implica y desafía a la política pública, presente aquí a través del Programa HPV, a adaptarse a la realidad local para acompañar decisiones emergentes (bottom-up) derivadas del análisis de resultados, sin prescripciones mandatadas de arriba abajo (top-down). El tipo de asesoramiento diseñado se alinea con los principios de la conformación de comunidades de aprendizaje en la formación del profesorado (Imbernón, 2007). El foco está puesto en el aprendizaje colectivo y en la participación, convirtiéndose en un asesoramiento de tipo colaborativo. Uno de los supuestos que guía las tres formas de asesoramiento se centra la consideración de -y la valoración- de los conocimientos que los directivos, profesores y profesionales de apoyo en las escuelas han adquirido en su experiencia profesional, incorporando en el programa completo, conocimientos generados por las investigaciones -en este caso, la medición y evaluación de la convivencia escolary por expertos dentro y fuera de las aulas y las unidades educativas (Montecinos, 2003). Asimismo, contempla algunos de los supuestos comunes de programas eficaces de formación docente: a) las actividades fomentan la colaboración, otorgando amplias oportunidades para que los docentes compartan lo que saben; b) ofrecen un acompañamiento sostenido en el tiempo; y c) contemplan evaluaciones regulares para determinar su impacto en el aprendizaje docente, en el aprendizaje de los estudiantes y en el mejoramiento continuo de la unidad educativa. Los programas se evalúan con el propósito de ir mejorando su diseño e implementación, así como acrecentando la base de conocimientos acerca de cómo aprenden y se desarrollan los profesores (Montecinos, 2003). Quisiéramos destacar que sistemas de monitoreo como el que hemos descrito aquí pueden utilizarse democráticamente y de manera positiva para fortalecer las capacidades de la escuela; pero también podrían ser mal utilizados, perjudicando a las comunidades escolares -especialmente aquellas a las que asisten los estudiantes de nivel socioeconómico bajo y/o con mayores dificultades- si es que estos datos son utilizados para generar “rankings”, derivando hacia la denostación de los establecimientos con bajos resultados. Esta es una práctica que ocurre a nivel internacional, siendo reportada en Estados Unidos (Cohen y Moffitt, 2009), en Inglaterra y en otros países. Está muy ligada a las presiones de los medios de comunicación por hacer públicos los resultados de las escuelas. Pero también ha sido promovida por gobiernos que han reducido la evaluación de la calidad de la educación al rendimiento en pruebas estandarizadas. En nuestro caso y a lo largo de estos años de diseño, desarrollo y transferencia del modelo de gestión de convivencia escolar y de su techné como sistema de monitoreo de la convivencia escolar, hemos sido muy cuidadosos en evitar el ranking, lo que ha significado que en el compromiso inicial de colaboración con CORMUVAL (López et al., 104

Programa Habilidades para la Vida

2013), y luego con JUNAEB, se explicitó que a ésta no se le entregarían los resultados por colegio, sino por comuna. Solo los directores de escuela reciben sus reportes por escuela, y pueden compararse con el resultado a nivel comunal, pero no reciben los resultados del resto de las escuelas. Asimismo, el sostenedor o administrador solo recibe el reporte comunal y no desagregado por escuela. Naturalmente, las escuelas podrán compartir sus reportes si así lo estiman conveniente, pero el foco de nuestro mensaje ha sido que este sistema es relevante, si logra fortalecer las capacidades de las escuelas para gestionar mejoras en la convivencia escolar a partir de la identificación y reconocimiento de su realidad, empleando para ello instrumentos confiables y válidos. No es relevante y puede disminuir las capacidades de la escuela, si en vez de ayudarle a mirarse a sí mismas y orientar el cambio, este sistema se utiliza como instrumento de comparación y denostación (López et al, 2013). Esta discusión, acerca del para qué de la evaluación en convivencia escolar, es relevante en el marco del desarrollo de la política educacional chilena actual. A través del Sistema de Aseguramiento de la Calidad de la Educación, entran en vigencia las consecuencias para aquellas escuelas que han sido calificadas sostenidamente como Insuficientes por la Agencia de Calidad de la Educación, donde Clima de Convivencia Escolar es un indicador a considerar. Este momento de desarrollo del sistema educativo, presenta una oportunidad y desafío: lograr resolver la tensión sobre la mejora de la convivencia hacia la lógica formativa, sin caer en la lógica de acciones punitivas. En este contexto, quedan preguntas claves que se derivan de nuestro trabajo. Sistemas, como el transferido a JUNAEB, generan gran cantidad de información: ¿De qué manera esta información se traduce en la política? ¿De qué manera esta evidencia se traduce en intervenciones y prácticas que las escuelas pueden implementar? Hemos decidido atenernos a unos principios fundamentales: la instalación y el fortalecimiento de las capacidades en las escuelas; la proporción de herramientas para la toma de decisiones a nivel local; y la transformación de la asesoría en la construcción de posibilidades para el agenciamiento colectivo. Confiamos en el potencial aporte que este dispositivo brindará a las comunidades escolares de nuestro país, y en el buen uso que realizará JUNAEB acorde a los principios éticos anteriormente explicitados. ___________________ Reconocimientos Agradecemos el aporte de los proyectos PIA CONICYT CIE160009, FONDEF 12i10243, FONDEF IT14i10132, FONDECYT 11080055, FONDECYT 1110859, y FONDECYT 1140960. Versiones anteriores de las ideas presentadas en este capítulo se encuentran en López (2014); López, Ascorra, Bilbao, Carrasco, Morales, Villalobos y Ayala (2013); y López, Bilbao, Carrasco, Ascorra, Benbenishty y Astor (en prensa). 105

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Un apoyo psicosocial a comunidades educativas afectadas por emergencias y desastres Katty Bustos Zuñiga1

Introducción La Organización Mundial de la Salud define salud mental como un estado de bienestar en el que la persona materializa sus capacidades y es capaz de hacer frente al estrés normal de la vida, de trabajar de forma productiva y de contribuir al desarrollo de la comunidad (OMS, 2013). Por su parte, el Programa Habilidades Para la Vida de JUNAEB (HPV) se inserta en los establecimientos educacionales del país con el objetivo de aumentar el bienestar psicosocial y el éxito en el desempeño escolar de los estudiantes, mediante una intervención de salud mental en las comunidades educativas. A largo plazo busca que se eleve la calidad de vida y las competencias personales (relacionales, afectivas y sociales), y disminuyan daños en salud en la población (depresión, suicidio, consumo problemático de sustancias, conductas antisociales, entre otras) (JUNAEB, 2018). Dotar de herramientas de apoyo a las comunidades, y favorecer el desarrollo de competencias en las personas, no solo involucra desplegar estrategias de promoción y prevención de salud en el curso regular del ciclo escolar, sino que también apoyar en el afrontamiento protector de situaciones de alta complejidad y de impacto comunitario. De algún modo, las comunidades educativas requieren de acompañamiento y apoyo “en las buenas”, y también en las “no tan buenas”. Dentro del contexto escolar chileno, HPV se ha transformado en un referente de salud mental. Esta situación, ha permitido que durante los últimos años se le requiera para el despliegue de una intervención psicosocial especial de apoyo para comunidades educativas afectadas por las recurrentes situaciones de emergencias y desastres del país. Este vínculo o requerimiento, es coherente con el marco conceptual de HPV, en cuanto pretende reducir riesgos y daños, resguardar la salud mental y el bienestar de las personas afectadas -especialmente los niños, niñas y adolescentes-, favorecer la superación de la crisis y el desarrollo de capacidades.

Asistente Social, Programa Habilidades Para la Vida de JUNAEB, correo electrónico: katty.bustos@junaeb.cl 111

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Este texto describe la experiencia del programa en el abordaje de situaciones de emergencias y desastres en el contexto escolar, así como el modelo de intervención que se ha implementado en distintos momentos a nivel país. Se presenta un marco general para la intervención frente a este tipo de situaciones y su inserción en las fases de gestión de riegos de desastres del Sistema Nacional de Protección Civil, como ejes orientadores de esta intervención. Finalmente se entrega una sistematización abreviada de las intervenciones realizadas por el programa en los últimos 10 años y las proyecciones para su desarrollo.

Desarrollo de una estrategia de apoyo Habilidades Para la Vida es una intervención que incorpora acciones de promoción y prevención del riesgo psicosocial con los diferentes actores de la comunidad educativa. Entiende en la base de su Modelo de Intervención, que la escuela y la comunidad educativa son un espacio protector para quienes allí se desenvuelven. Asimismo, reconoce la necesidad de fortalecer el desarrollo de redes locales, que facilitan y aseguran la coordinación y gestión eficiente entre la escuela y los servicios de apoyo psicosocial existentes y que incrementan las capacidades existentes en la comunidad (JUNAEB, 2018). Según la evidencia disponible, frente a las emergencias y desastres, se recomienda realizar programas de intervención dentro del contexto escolar (McDermott y Palmer, 2002; McDermott, Lee, Judd y Gibbon, 2005; Chemtob, Nakashima y Hamada, 2002). Para las familias, niños, niñas y adolescentes, las escuelas significan un importante espacio para el establecimiento de intervenciones en diversas modalidades (Pynoos, Steinberg y Brymer, 2007). Además, el empoderamiento de los espacios comunitarios en estas situaciones tiene alta importancia; para la mayoría de las personas el hecho de conversar con alguien confiable es beneficioso -y una importante ayuda- para recuperarse del impacto provocado por una emergencia o desastre. Intervenciones diseñadas para incrementar el apoyo social y la mayor comunión entre las personas, pueden resultar beneficiosas (North, 2007). Se recomienda también proporcionar seguridad emocional, impulsando la normalización de sentimientos y su manifestación; además, cuando no existe un programa, un plan o protocolo, es posible que las intervenciones para apoyar a la superación de una crisis no finalicen de buena manera (Ramos, 2015). La evidencia del Programa HPV, indica además que participar en un programa de intervención de salud mental en escuelas puede proteger a los niños luego de un desastre natural (Garfin et. al, 2014). Por otro lado, el modelo de intervención en crisis propone una intervención breve, desarrollada en un tiempo acotado y que se realiza cuando se requiere reforzar los recursos propios de las personas para afrontar determinadas situaciones (Cornejo, Chía, Paverini y Baloian, 2011). Esta mirada es acorde con la definición de apoyo psicosocial como un proceso que facilita la resiliencia (capacidad de asumir con flexibilidad situaciones 112

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límites y sobreponerse a ellas) en las personas, familias y comunidades, y promueve las capacidades para hacer frente a acontecimiento similares en el futuro (MINSAL, 2012). Finalmente, desde una perspectiva del derecho a la educación, en una situación de emergencia, las escuelas deberían asegurar el acceso a un aprendizaje y educación de calidad para todos los niños, niñas y adolescentes de las comunidades afectadas. Con énfasis en las necesidades de las niñas, cuyas particularidades suelen invisibilizarse o dejarse de lado. Hay que lograr que las escuelas provean un ambiente seguro y protector para la niñez (UNICEF, 2009). Como respuesta a este marco, HPV despliega una estrategia de apoyo psicosocial a comunidades educativas afectadas por emergencias y desastres basada en evidencia. Esta intervención dispone de una “pausa” en la ejecución regular del programa, e implementa acciones específicas por un tiempo acotado. El objetivo de estas acciones es apoyar en la recuperación del funcionamiento regular de las comunidades, emporándolas para que vuelvan a ser un espacio y relaciones de protección para sus integrantes.

Estrategia de apoyo HPV A continuación, se describen distintos elementos importantes para el diseño e implementación de la estrategia de HPV. Primero se describen los pilares que sostienen el diseño de la estrategia, luego se señalan sus etapas y finalmente su incorporación dentro del ciclo de gestión de riesgos. Pilares estratégicos El Programa HPV despliega una estrategia que se sostiene sobre cinco pilares estratégicos, que orientan su diseño e implementación. 1. Abordaje ecológico de la comunidad educativa Comprende la necesidad de intervenir en la escuela considerando a todos sus integrantes, las relaciones que se establecen entre ellos y aquellas que establecen con su entorno. Esta comprensión es acorde con la propuesta ecológica de Bronfenbrenner (1977), y entiende que el contexto escolar es un componente importante en el entorno social de los niños, niñas y adolescentes. Asimismo, la escuela ha demostrado ser un contexto donde la calidad de las interacciones entre sus diferentes actores, puede generar condiciones de protección o de riesgo psicosocial de la salud mental de sus integrantes. Esta comprensión involucra la necesidad de incorporar a todos los actores de la comunidad educativa, y no solo a los niños, niñas y adolescentes. Además, bajo lo propuesto por Pynoos, Steinberg, y Brymer (2007), también obliga a la consideración de la etapa 113

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de desarrollo vital y características personales de los diferentes integrantes de las comunidades. Por ejemplo, existen diferentes formas de reacción y afrontamiento; algunas personas serán capaces de recuperarse del impacto y vivirán un curso “no problemático” de recuperación, mientras que otros experimentarán una recuperación más dificultosa en su funcionamiento. Factores como la resiliencia, la vulnerabilidad, la resistencia o exposición al riesgo o trauma, influyen en este resultado. Esta diversidad de personas y grupos, requieren de diferentes tipos de apoyo, por ejemplo. Para el diseño e implementación de una intervención, se recomienda el uso del modelo multinivel. Existiendo tres niveles de intervención: 1) de Intervenciones a gran escala, donde el objetivo es promover -con toda la comunidad educativa- el ajuste adaptativo de las personas y el curso normal de desarrollo, y prevenir la aparición de problemas psicológicos; 2) de Intervenciones especializadas, cuyo objetivo es reducir -en personas afectadas de manera moderada, con mayor exposición al trauma o con riesgo de dificultades mayores- el estrés psicológico, favorecer el curso normal del desarrollo y el ajuste adaptativo, y entregar ayuda temprana frente a problemas psicológicos que sean persistentes o más severos; finalmente está el nivel 3) de Intervenciones altamente especializadas, con el objetivo de reducir -en personas con problemas psicológicos mayores y con necesidades que exceden las capacidades de la escuela- el estrés psicológico severo, conductas de riesgo y problemas de psicológicos de mayor severidad. 2. Basada en factores protectores y competencias Enfatiza los recursos que posee la comunidad, y busca aumentar la capacidad de resiliencia y resistencia a las crisis. Desde este punto, se reconoce la resiliencia social como la capacidad de una comunidad para resistir, recuperarse y aprender de un desastre natural (Dufty, 2009). En este marco, se entiende a la escuela como el contexto natural para el refuerzo de estos factores protectores y competencias, especialmente en los niños, niñas y adolescentes. Esto involucra reconocer sus capacidades, y promover: respuestas positivas, optimistas y esperanzadoras, la vinculación con otras personas, sus habilidades sociales, la capacidad para reconocer y expresar sus emociones, la capacidad para focalizarse y resolver problemas de una manera adecuada a su etapa de desarrollo (Australian Child and Adolescent Trauma, Loss and Grief Network, 2010). Algunas de las actividades más recomendadas para su apoyo son: entregar una oportunidad para que hablen de sus experiencias en un espacio seguro y protegido, promover el desarrollo de habilidades positivas de afrontamiento y resolución de problemas y fortalecer los lazos de amistad y apoyo de pares (La Greca et. al 1996). 3. Enfoque preventivo Entiende que las acciones de apoyo contribuyen a la preparación de la comunidad educativa ante eventuales nuevas situaciones críticas. 114

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Desde la mirada de la protección de la salud mental en la gestión del riesgo, se plantea que un primer foco de la protección de la salud mental es el fortalecimiento de las capacidades (habilidades, conocimientos y destrezas) de los individuos, comunidades e instituciones (Minsal, 2018) que permitan generar una respuesta frente a la ocurrencia de nuevas situaciones de emergencia o desastre. El apoyo a la recuperación y el logro de resiliencia puede incluso favorecer el desarrollo de capacidades, como la empatía, el desarrollo moral y el vínculo a actividades prosociales (Goenjian et. al, 1999). 4. Toma de decisiones basada en evidencias Busca que la priorización, identificación de grupos a intervenir y elección de las actividades, se base en la evidencia levantada a partir de informantes clave de la comunidad. Una valoración inicial está relaciona con la estimación temprana de la naturaleza, extensión y severidad del impacto de un desastre o emergencia. Su objetivo es planificar las intervenciones públicas de salud para la recuperación de la población afectada. Esta evaluación también puede ayudar a monitorear el curso de la recuperación y el impacto agregado por las circunstancias postevento (Pynoos, Steinberg y Brymer, 2007). En la toma de decisiones durante el diseño y ejecución de la estrategia, es importante ser cuidadoso con el sobre diagnóstico de problemas psicológicos, especialmente en niños, niñas y adolescentes (Yule, Udwin y Murdoch, 1990). 5. Trabajo en red Considera indispensable el trabajo con la red de la comunidad educativa, tanto interna como externa, para la coordinación de acciones y apoyos específicos según las necesidades levantadas en el contexto de la emergencia o desastre. Asimismo, busca sostener intervenciones a largo plazo para toda la comunidad, y para quienes muestran mayores necesidades. Es esperable que en un mediano o largo plazo, y frente a eventos como la conmemoración de un año desde el evento, algunas personas manifiesten preocupaciones o inquietud; en este escenario se sugiere estar atentos a estos signos y establecer instancias de apoyo en caso de ser necesario (Australian Child and Adolescent Trauma, Loss and Grief Network, 2010). Etapas de la estrategia La estrategia psicosocial desarrollada por el Programa HPV, contempla cinco etapas consecutivas de trabajo que se desarrollan en un tiempo acotado: 1. Evaluación impacto socioemocional comunal Corresponde a la evaluación del nivel de afectación detectado por los actores clave a nivel regional. Considera la evaluación de problemas existentes y de los recursos pre115

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sentes. Con la evaluación de ambas dimensiones, se determina el nivel de afectación y necesidad de intervención. Con esto, JUNAEB establece las prioridades de intervención, evalúa los recursos disponibles y proyecta la intervención en la emergencia. 2. Habilitación de equipos locales HPV en intervención psicosocial en situaciones de crisis, emergencias y desastres Corresponde al proceso de preparación de los profesionales ejecutores del programa HPV, mediante el desarrollo de una capacitación orientada a la habilitación técnica de los profesionales del programa en la estrategia de apoyo. 3. Levantamiento impacto socioemocional en comunidades educativas y diseño territorial de la intervención Corresponde a la evaluación del impacto psicosocial en cada establecimiento de las comunas priorizadas con mayor nivel de afectación. Es realizada por el equipo ejecutor de HPV, en conjunto con los equipos de gestión escolar. Hace un levantamiento del impacto psicológico de los distintos actores de la comunidad educativa, así como la afectación del funcionamiento habitual de la escuela y la coordinación con sus redes. Este levantamiento permite definir los apoyos necesarios para el reforzar el logro de un normal funcionamiento de la escuela. Luego del levantamiento, cada equipo ejecutor diseña un proyecto de intervención adecuado a las necesidades de cada establecimiento. 4. Ejecución y seguimiento Intervención comunidades educativas Corresponde a la ejecución de la intervención diseñada, considerando diferentes niveles de trabajo según la afectación de las personas que integran la comunidad. Considera opciones de intervención de nivel individual, grupal y a gran escala, según diseño de cada equipo ejecutor. De manera transversal, los equipos de HPV gestionan la derivación de personas con afectación severa hacia la red de salud. 5. Evaluación e inicio fase normalización La última etapa corresponde a la evaluación de la intervención, para conocer sus logros e identificar los desafíos que se plantea la comunidad educativa para dar paso a la etapa de normalización. Tras esta etapa final, el programa retoma el funcionamiento habitual, considerando el seguimiento de las acciones y las adecuaciones que sea necesario introducir a su programación en función del proceso llevado en cada escuela post crisis. Esta etapa también permite identificar los aprendizaje para el desarrollo continuo de la Estrategia de apoyo psicosocial a comunidades educativas afectadas por emergencias y desastres del Programa HPV. 116

Programa Habilidades para la Vida

La estrategia en las fases de gestión de riesgo Desde la mirada del Sistema Nacional de Protección Civil, el Modelo Chileno de Protección de la Salud Mental (MINSAL, ONEMI, CIGIDEN y JICA (2018) y el Ciclo de Gestión del Riesgo de Desastres, la estrategia de intervención del Programa HpV propone acciones para las fases de Preparación -enfocada en fortalecer la capacidad de respuesta de una comunidad y disminuir sus condiciones de vulnerabilidad psicosocial- y Recuperación -orientada a generar las condiciones de rehabilitación psicosocial- para las comunidades afectadas (Cornejo, Chía, Paverini y Baloian, 2011). En la fase de Preparación, el programa HVP se enmarca en el enfoque preventivo al generar un espacio de instalación de capacidades técnicas en profesionales de los equipos ejecutores en el contexto de crisis, emergencias y/o desastres en las comunidades educativas locales. En la fase de Recuperación se despliega la estrategia según el modelo desarrollado por el Programa para el periodo posterior al evento, orientada al fortalecimiento de herramientas para la normalización de las escuelas y sus distintos actores.

Experiencia del programa en intervenciones de emergencias y desastres El Programa ha implementado su estrategia de apoyo en una serie de eventos, y también promueve el desarrollo de conocimiento en el área. A continuación, se incorpora una breve sistematización de las intervenciones e investigación realizadas. Intervenciones desplegadas La intervención del Programa HPV frente a situaciones de crisis y emergencias se encuentra sistematizada desde el año 2007 en adelante. En Cuadro de texto 1, se consolida la información de cobertura de las acciones de mayor magnitud en que el Programa ha participado.

117

- Valparaíso

- Coquimbo

Terremoto

Incendio

Terremoto y tsunami

2010

2014

118

- Antofagasta - Atacama

- Maule - Biobío

- Atacama

Aluvión

Incendios forestales

Aluvión

- Biobío - Metropolitana - Arica - Iquique - Alto Hospicio - Valparaíso - Coquimbo - Canela - Illapel - Los Vilos - Salamanca - Taltal - Alto del Carmen - Chañaral - Cauquenes - Constitución - Maule - Parral - Retiro - San Clemente - Chañaral - Alto del Carmen - Copiapó

- Aysén - Tocopilla

Comuna

239

1.261

Escuelas

1.861

- Tierra Amarilla - Copiapó 106 - Diego de Almagro - San Javier - Yerbas Buenas - Florida 114 - Mulchén - Quillón - Tomé

- Combarbalá - Monte Patria - Punitaqui - Río Hurtado

a Para los eventos de 2007, no se contaba con sistema de registro completamente desarrollado Fuente: Elaboración propia, Habilidades Para la Vida de JUNAEB

TOTAL

2017

2015

- Aysén - Antofagasta - Valparaíso - O’Higgins - Maule

Sismo Terremoto

2007a

- Arica y Parinacota - Taparacá

Región

Evento

Año

Cuadro de texto 1: Resumen cobertura de intervenciones psicosociales en emergencias y desastres

2.953

113

187

202

2.302

Directivos

161.623

910

4.362

1.763

8.919

145.654

22.253

441

424

2.208

1.603

315

802

16.460

75.792

3.200

3.889

233

7.227

61.243

Estudiantes Profesores Apoderados

Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas

Programa Habilidades para la Vida

Además, frente a cada evento de estas características -y con el fin fortalecer las capacidades de las diferentes comunidades de comunas afectadas por emergencias o desastres- JUNAEB realiza una priorización de comunas donde no se ejecuta HPV, para su incorporación a la cobertura regular del Programa. Asimismo, se prioriza la incorporación a la cobertura regular de nuevas escuelas, en comunas donde el programa ya se encuentra en ejecución y que han sido afectadas. Evidencia En 2010, luego del terremoto que afectó a la zona central del país, se realizó un estudio denominado Children’s Reactions to the 2010 Chilean Earthquake: The Role of Trauma Exposure, Family Context, and School-Based Mental Health Programming (Reacciones de los niños al terremoto de 2010 en Chile: el rol de la exposición al trauma, el contexto familiar y apoyo de programa de salud mental en la escuela), por un equipo de investigadores y colaboradores del Programa (Garfin et al. 2014). En este estudio, se examinó la potencial relación entre el distrés y diversos factores (derivados de la teoría) en niños y niñas residentes en la región más cercana al epicentro del terremoto. Un año antes del terremoto, los estudiantes de seis años fueron evaluados por el Programa en sus actividades regulares de detección. Luego del terremoto, un grupo de estudiantes elegidos al azar fue evaluado en diferentes variables relacionadas con distrés. Los resultados sugieren que participar en un programa de intervención basada en la escuela puede proteger a los niños luego de un desastre natural y que un ambiente familiar negativo está asociado con el incremento del distrés post desastre.

Proyección de la intervención La responsabilidad pública de establecer intervenciones de salud mental para promover la preparación y recuperación de las comunidades escolares afectadas por situaciones de emergencias y desastres, plantea el desafío de contar con un modelo de intervención pertinente a las características específicas de este tipo de eventos. El programa Habilidades Para la vida de JUNAEB ha ido desarrollando un modelo propio de intervención, que permite aportar desde el quehacer de un programa público de apoyo a la salud mental en contexto escolar. La instalación del Programa en todas las regiones del país y el hecho de contar con una estrategia de intervención psicosocial específica permite entregar una respuesta a esta necesidad, no obstante plantea desafíos para su desarrollo. A nivel interno general, se requiere sostener en el tiempo la revisión constante de la estrategia de intervención, y de su posibilidad de flexibilización a los diferentes contextos y emergencias. Una estrategia adecuada debe permitir la pertinencia de su implementación en los niveles locales, y su proyección y ajuste en el tiempo. 119

Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas

A nivel externo, se requiere sostener la capacidad de coordinación intersectorial, que ha permitido (y permita en el futuro) la organización con otras instituciones que intervienen en el contexto de las emergencias y desastres. La participación del Programa en la Mesa Nacional Intersectorial de Salud Mental en Emergencias y Desastres -liderada por MINSAL y ONEMI- ha sido un invaluable aporte y permite la proyección de un trabajo colaborativo de los diferentes sectores. Finalmente, y como desafío a la sociedad en conjunto, se debe sostener la permanente la generación de conocimientos técnicos en la gestión de riesgos y desastres, y favorecer su incorporación adecuada a las diferentes intervenciones vinculados a la salud mental.

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Programa Habilidades para la Vida

La Greca, A. M., Vernberg, E. M., Silverman, W. K., Vogel, A. L., & Prinstein, M. J. (1996). Helping children cope with disasters: A manual for professionals working with elementary school children. Miami: University of Miami and Florida International University. McDermott, B.M., Lee, E.M., Judd, M., Gibbon, P. (2005) Posttraumatic stress disorder and general psychopathology in children and adolescents following a wildfire disaster. Canadian Journal of Psychiatry, vol. 50, no.3, pp. 137-143. McDermott, B.M.C., Palmer, L.J. (2002). Wilderness Area and wildfire disasters: insights from a child and adolescent screening program. En La Greca, A.M., Silverman, W, Vernberg, E.M. Roberts, M.C. (Ed.). Helping Children Cope with disasters and terrorism, pp. 139-156. Washington: American Psychological Association. McDermott, B.M.C., Palmer, L.J. (2002). Wilderness Area and wildfire disasters: insights from a child and adolescent screening program. In La Greca, A.M., Silverman, W, Vernberg, E.M. Roberts, M.C. (Ed.). Helping Children Cope with disasters and terrorism, pp. 139-156. Washington: American Psychological Association. MINSAL (2012). Manual para la protección y cuidado de la Salud Mental en situaciones de emergencias y desastres. Ministerio de Salud de Chile; Agencia de Cooperación Internacional de Japón (JICA). MINSAL, ONEMI, CIGIDEN, JICA (2018) Modelo de protección de la Salud Mental en la gestión del riesgo de desastres. Ministerio de Salud de Chile; Oficina Nacional de Emergencia de Chile; Centro de Investigación para la Gestión Integrada del Riesgo de Desastres de Chile; Agencia de cooperación internacional de Japón. North, C. S. (2007). Epidemiology of disaster mental health. Textbook of disaster psychiatry, 29-47. OMS (2013). Plan de acción sobre salud mental 2013-2020. Organización Mundial de la Salud. Pynoos, R.S., Steinberg, A.M., Brymer, M.J. (2007). Children and disasters: public mental health approaches. Textbook of Disaster Psychiatry. 3, pp. 48-68. Cambridge University Press, New York. Ramos, R. (2015). El proceso de duelo en la escuela. Prevención, evaluación e intervención. Journal of Parents and Teachers, n. 363, p. 46-52. UNICEF (2009). Escuela segura en territorio seguro: reflexiones sobre el papel de la comunidad educativa en la gestión del riesgo. Panamá: DIPECHO-Coordinadora Educativa y Cultural Centroamericana-EIRD, UNICEF. Yule, W., Udwin, O., & Murdoch, K. (1990). The ‘Jupiter’ sinking: Effects on children’s fears, depression and anxiety. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 31(7), 1051-1061.

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Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas

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Programa Habilidades para la Vida

Screening en salud mental escolar: conceptos y consideraciones prácticas Rodrigo Rojas-Andrade1, 2, A & Loreto Leiva Bahamondes 2, B

Resumen Los instrumentos de screening permiten detectar problemas de salud mental antes que su manifestación exceda el umbral de derivación. Cuando se acompañan de una intervención temprana, contribuyen a disminuir la probabilidad de desarrollar dificultades académicas o trastornos mentales. El propósito de este artículo es definir conceptos claves asociados a los instrumentos de screening y revisar algunas consideraciones prácticas que permitan su implementación exitosa en las escuelas. Se presentan definiciones, beneficios y características de estas herramientas, así como también consideraciones para su selección y uso ético.

Palabras clave: Screening, pruebas de tamizaje, salud mental escolar

Escuela de Psicología, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad Academia de Humanismo Cristiano. Condell 343, Providencia, Santiago, Chile. Correo electrónico: rrojasa01@docentes.academia.cl. Teléfono: +56 22 787 8000

Departamento de Psicología, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Chile, Capitán Ignacio Carrera Pinto 1045, Ñuñoa, Santiago, Chile. Correo electrónico: loretoleivab@u.uchile.cl. Teléfono: +56 22 787 2404

Psicólogo, Magíster en Psicología Comunitaria

B Psicóloga, PhD en Psicología

Declaración de interés: El autor A recibe beca doctoral Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica CONICYT-PCHA 2015-21150612. La autora B recibe financiamiento del Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico FONDECYT 1171634-2017.

Correspondencia: Rodrigo Rojas-Andrade, Escuela de Psicología, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad Academia de Humanismo Cristiano. Condell 343, Providencia, Santiago, Chile. E-mail: rrojasa01@docentes.academia.cl. Teléfono: +56 22 787 8000 123

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Introducción Los problemas de salud mental en la infancia y la adolescencia se han convertido en una creciente preocupación pública (Bor, Dean, Najman, & Hayatbakhsh, 2014; Palfrey, Tonniges, Green, & Richmond, 2005). A nivel mundial se estima que el 20 % de los niños y adolescentes sufren de algún problema de salud mental y que el suicidio es la tercera causa de muerte entre los adolescentes (Belfer, 2008). A pesar de estas cifras, la mayoría no recibe un tratamiento apropiado (Patel, Flisher, Hetrick, & McGorry, 2007; B. Vicente et al., 2012). Investigaciones han mostrado que los niños y adolescentes que sufren de problemas de salud mental tienen un pronóstico menos favorable, entre otras razones, porque consultan a un especialista demasiado tarde (Dvorsky, Girio-Herrera, & Sarno, 2014; Erazo, 2010). Quienes no reciben tratamiento, tienen mayor probabilidad de involucrarse en delitos, abandonar la escuela y desarrollar trastornos mentales severos (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003; Heckman, 2006; Walker & Sprague, 1999). En este escenario, se ha reconocido que la escuela es capaz de aportar eficazmente al mejoramiento de la salud mental (Atkins, Hoagwood, Kutash, & Seidman, 2010; Husky, Sheridan, McGuire, & Olfson, 2011). Sin embargo, para desarrollar esta capacidad, es necesario identificar a aquellos estudiantes que requieren de apoyo a través de la aplicación de instrumentos de screening afines a las características de los contextos educativos (Weist, Rubin, Moore, Adelsheim, & Wrobel, 2007). Los instrumentos de screening son definidos por la Comisión de Enfermedades Crónicas como herramientas que permiten “la identificación presuntiva de una enfermedad o defectos no reconocidos por medio de pruebas, exámenes u otros procedimientos que pueden aplicarse rápidamente” (Morabia & Zhang, 2004, p.463). Uno de los desafíos de la salud mental escolar ha sido adaptar estos dichos instrumentos, originalmente clínicos, a las escuelas, para lo cual es fundamental comprender los fundamentos que subyacen en este tipo de herramienta. El propósito de este artículo es definir conceptos claves asociados a los instrumentos de screening y revisar algunas consideraciones prácticas que permitan su implementación exitosa en las escuelas.

Conceptos Screening y riesgo en salud mental Los instrumentos de screening o pruebas de tamizaje, no son una práctica nueva. La evaluación de fortalezas y debilidades para clasificar a las personas puede rastrearse hasta los orígenes de nuestra civilización (Feeney-kettler, Glover, Albers, & Kettler, 2014). Sin embargo, no es sino hasta la segunda mitad del siglo XX que las pruebas de tamizaje 124

Programa Habilidades para la Vida

hacen su aparición en el contexto de la salud pública de la mano de los modelos de prevención y tratamiento temprano de enfermedades (Morabia & Zhang, 2004). Los screening son una actividad orientada a detectar precozmente la aparición de un trastorno, cuya prevención primara es difícil de abordar, realizada a través de procedimientos que identifican indicadores de riesgo durante los períodos de latencia o cuando el problema es asintomático o está en estado sub-clínico (E. Vicente, Casas, & Ardanaz, 2017). Los screening son distintos de las evaluaciones diagnósticas. Las pruebas de tamizaje buscan identificar personas en riesgo en una población mientras que las evaluaciones buscan un diagnóstico individual y la recomendación de un tratamiento específico a través de la administración de pruebas y una pesquisa realizada por profesionales específicos (e.g., psicólogos escolares, psicólogos clínicos o psiquiatras; Glover & Albers, 2007). En esta línea, es importante definir el concepto de riesgo, pues en ocasiones se refiere a que una persona está expuesta a riesgos mientras que en otras a que está en riesgo. Así, en tanto la primera acepción hace referencia a factores de riesgo, la segunda hace alusión a la presencia temprana de síntomas de trastornos mentales (Ver tabla 1). Un factor de riesgo es aquel que aumenta la probabilidad de aparición de un trastorno cuando la persona se expone a él. Siguiendo a Kraemer, Stice, Kazdin, Offord y Kupfer (2001) en intervenciones preventivas en salud mental, es necesario que los screening evalúen factores de riesgo causales con tal de aportar evidencias a la teoría que sustenta las intervenciones. Los factores de riesgo causales son aquellos que preceden a la aparición de un problema y que al ser manipulados lo disminuye. Si los factores que se identifican no son causales, al cambiar las condiciones, no se generará el efecto sobre la aparición del trastorno. Por otra parte, los indicadores de riesgo temprano de trastornos mentales son comportamientos, emociones o interacciones sociales que muestran cierto grado de desajuste al campo social y a las etapas normales de desarrollo (Kellam et al., 2011; Marsh, 2016). Habitualmente estos desajustes se clasifican en dificultades externalizantes e internalizantes. Las dificultades externalizantes son conductas dirigidas hacia el entorno social, por lo que se trata de problemas que implican conflictos con otras personas y con las normas sociales, como la conducta agresiva o hiperactiva (Achenbach & Ezpeleta, 2017). Estas conductas, por lo general, representan un gran desafío para las escuelas y están asociadas a trastorno negativista desafiante y trastorno de déficit atencional con hiperactividad, entre otros (Giráldez, Seco, & Mena, 2002; Liu, 2004). Las dificultades internalizantes son problemas que están principalmente dentro la propia persona, como los sentimientos de soledad, la ansiedad, el retraimiento social 125

Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas

o los problemas psicosomáticos (Achenbach & Ezpeleta, 2017). En las escuelas estos problemas suelen pasar desapercibidos y están asociados a trastornos distímicos, depresivos, fobias específicas o trastornos de ansiedad, entre otros (Giráldez et al., 2002; Marsh, 2016). Si bien la presencia de dificultades externalizantes e internalizantes puede ser entendida como un factor de riesgo para el desarrollo de un trastorno, la interpretación adecuada -en el contexto de tamizaje- es que representan indicadores subclínicos de los trastornos de salud mental.

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Tabla 1. Factores de riesgo e indicadores tempranos de trastornos de salud mental en la escuela Factores de riesgo para el desarrollo de trastornos mentales en la infancia y la adolescencia Biológicos Familiares Exposición a toxinas en el embarazo Inconsistencias parentales Tendencia genética a trastornos mentales Conflictos familiares Traumatismos craneoencefálicos Pobre disciplina familiar Hipoxia en el nacimiento u otras complicaciones Muerte de un miembro Infección de VIH Abuso, negligencia o maltrato Escolares Desnutrición Abuso de sustancia Fallos escolares Otras enfermedades Climas escolares tóxicos y poco nutritivos Psicológicos Bullying Comunitarios Problemas de aprendizaje Rasgos desadaptativos de personalidad Desorganización comunitaria Dificultades de temperamento Discriminación y marginalización Déficit de habilidades adaptativas Exposición a la violencia Indicadores tempranos de trastornos mentales en la escuela Dificultades externalizantes Síndrome de déficit atencional El estudiante se mueve constantemente (tocando las manos o los pies, haciendo ruidos) mientras está sentado y regularmente se levanta de su silla El estudiante tiene dificultades para trabajar en una sola tarea por períodos prolongados y lucha para mantener sus argumentos durante las discusiones en clase Los materiales del estudiante están desorganizados y regularmente olvida o pierde tareas. El estudiante a menudo pierde detalles en sus tareas e instrucciones de los docentes Trastorno de conducta Los estudiantes intimidan, amenazan y atacan verbal o físicamente (e.g., gritando, insultando, pateando, escupiendo, arrojando objetos) a otros estudiantes y/o docentes El estudiante destruye propiedades de otros estudiantes y docentes (e.g., libros, lápices y computadoras). El estudiante deja la clase, evita ir a clase, o se ausenta de la escuela regularmente El estudiante roba regularmente artículos de otros estudiantes y docentes Trastorno de oposición desafiante El estudiante se molesta fácilmente, y ataca verbalmente (e.g., gritando, maldiciendo, protestando) a otros estudiantes y docentes cuando está molesto El estudiante discute con los maestros, el personal de la escuela o cualquier figura de autoridad percibida cuando se le solicitan cosas El estudiante se niega a seguir las instrucciones del maestro, el personal de la escuela u otra persona percibida como figura de autoridad El alumno regularmente intenta molestar a otros estudiantes (e.g., haciendo ruidos, insultos, tirar lápices o papeles) mientras intentan escuchar o trabajar en clases Dificultades internalizantes Desórdenes ansiosos El estudiante presenta una disminución dramática en la finalización del trabajo escolar y la tarea El personal y los compañeros irritan al alumno fácilmente, lo que puede provocar gritos o peleas con el personal y los compañeros El estudiante está persistentemente cansado y se queja de cansancio o se duerme en clase El alumno regularmente se refiere a sí mismo en una vista negativa (e.g, “Soy un niño malo”, “todos me odian”) Desórdenes del estado de ánimo El alumno abandona súbitamente las actividades escolares actuales (e.g., deportes escolares, talleres o clubes escolares) El estudiante tiene problemas para completar e iniciar tareas escolares El estudiante muestra una pérdida o ganancia de peso dramática en un corto período de tiempo El estudiante está permanente cansado y se queja de cansancio o se duerme en clase La capacidad del alumno para tomar notas, escribir durante las tareas o completar tareas de clase disminuye dramáticamente El estudiante muestra un cambio repentino de actitud y se vuelve excesivamente locuaz y entusiasta completando en un breve tiempo todas las tareas escolares, durante un periodo de 2 o 3 días El estudiante se desorganiza, pierde el trabajo escolar y lucha por permanecer atento al tema durante las discusiones en clase Fuente: Marsh (2016); Patel et al. (2007)

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Tomando en cuenta estas definiciones es posible plantear un modelo de screening que sirva de base a la toma de decisiones y la organización de un sistema integrado de cuidados, que considere múltiples niveles de riesgo. La figura 1 muestra una adaptación del modelo planteado por Essex et al. (2009), en ella se puede observar que existirían dos niveles de screening, uno destinado a la identificación de los factores de riesgo a los que están expuestos los niños y adolescentes, y otro dirigido a la clasificación de personas en situación de riesgo (i.e., indicadores tempranos de problemas de salud mental). Aquellos estudiantes identificados en riesgo en este segundo nivel de tamizaje deben ser derivados para evaluación diagnóstica y posterior tratamiento en los servicios de salud mental o atención primaria de salud. Figura 1. Modelo de screening en salud mental escolar

Identificación de factores de riesgo

Riesgo Bajo (Intervención promocional)

Riesgo Alto

Screening Identificación de indicadores tempranos de trastornos mentales

Riesgo Bajo (Intervención preventiva)

Riesgo Alto

Derivación a especialistas de salud mental para diagnóstico Diagnóstico Sin diagnóstico (Intervención focalizada)

Con diagnóstico (Tratamiento)

Fuente: Adaptado de Essex et al. (2009)

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Programa Habilidades para la Vida

Este escalonamiento en el screening es fundamental para dar respuestas eficaces y pertinentes, dado que aplicar intervenciones que no se ajusten a los niveles de riesgo puede resultar en acciones iatrogénicas (Rojas-Andrade, Leiva, Vargas, & Squicciarini, 2017). Beneficios de los screening de salud mental en las escuelas De acuerdo a Dvorsky et al. (2014) los screening en salud mental aplicados en la escuela tienen tres grandes beneficios. El primero es que permite evaluar a todos los estudiantes reduciendo el número de niños y adolescentes en riesgo que pueden ser pasados por alto en función de sesgos y umbrales personales. Actualmente la mayoría de la derivación de casos en la escuela funciona bajo el modelo de “esperar el fracaso”. Este modelo se caracteriza por la derivación tardía de estudiantes a especialistas de salud mental por parte de los adultos de la comunidad escolar cuando el problema de salud mental se manifestó de forma grave o aguda. Contar con sistemas de screening, ayuda a tener una respuesta proactiva, reduciendo la severidad de los problemas y el efecto a largo plazo de los trastornos (Albers, Glover, & Kratochwill, 2007; Stiffler & Dever, 2015). El segundo beneficio es que las pruebas de tamizaje proveen una línea de base para realizar monitoreos posteriores. Así, los screening universales otorgan la posibilidad de generar información útil en la evaluación de programas de salud mental y en el seguimiento epidemiológico. Por ejemplo en Chile, los datos del proceso de screening del programa nacional Habilidades Para la Vida (HPV) han sido utilizado tanto para evaluar la efectividad de la intervención en salud mental escolar (Leiva et al., 2015), como para estudiar las trayectorias psicopatológicas de estudiantes entre primer y sexto año de enseñanza básica (De la Barra, Toledo, & Rodríguez, 2002). Por último, los screening otorgan una guía para la intervención temprana permitiendo reducir los costos y aumentar la efectividad del tratamiento. En esta línea, la investigación ha mostrado que el rendimiento económico de las intervenciones preventivas tempranas es más alto que el de las intervenciones remediales en adolescentes y adultos, por lo que invertir antes o al inicio de los síntomas es mucho más costo-efectivo que hacerlo cuando el problema ya se manifestó completamente (Heckman, 2006). Para lograr generar una intervención temprana eficaz, contar con instrumentos de screening válidos y útiles es una condición crítica. Características de los instrumentos de screening En salud mental escolar existen diversos tipos de instrumentos de screening que varían según el dominio general al que están dirigidos, los dominios específicos, el formato de evaluación, el tipo de informante y las condiciones para su administración (Glover & Albers, 2007). Las combinaciones entre estas dimensiones generan variaciones que deben ser consideradas de manera particular por los equipos profesionales a cargo de las pruebas de tamizaje en las escuelas. Para una revisión más exhaustiva ver Dever y Kamphaus (2013) o Merrell (2008). 129

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Dominio General El dominio general es el problema para el cual los screening están dirigidos. Habitualmente en salud mental escolar estos son los trastornos de salud mental, el desempeño académico y la deserción escolar (Suldo, Gormley, DuPaul, & Anderson-Butcher, 2014). Para valorar los trastornos de salud mental existen pruebas de screening de banda ancha y de banda estrecha (Stiffler & Dever, 2015). Los instrumentos de banda ancha miden indicadores tempranos de trastornos mentales de modo global, mientras que los de banda estrecha, están orientados a evaluar indicadores tempranos de trastornos mentales específicos. Estos instrumentos clasifican a las personas que están en riesgo de desarrollar problemas de salud mental de acuerdo con la presencia temprana de sintomatología. En ocasiones, este riesgo se denomina riesgo psicosocial o riesgo conductual, pues apunta a medir las dificultades comportamentales, emocionales, y sociales que presentan los niños y adolescentes. Entre los instrumentos de screening de banda ancha disponibles en el Chile para niños y/o adolescentes se encuentran el Pediatric Psychosocial Checklist (PSC), el Teacher Observation Of Classroom (TOCA-RR; George, Squicciarini, Zapata, & Hartley, 2004), el Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Brown, Capella, Antivilo, & Santiago, 2014). Entre los instrumentos de banda estrecha se cuentan, entre otros, el Cuestionario de depresión infantil de Kovacs (CDI) que mide presencia temprana de un cuadro depresivo (Haquin, Larraguibel, & Cabezas, 2004), la Escala para la Detección de la Ansiedad Social (EDAS) que valora el cumplimiento del criterio A de la fobia social de acuerdo al DSM-IV-TR (Vera-Villarroe et al., 2007) y el Attention Deficit Hiperactivity Disorder Rating Scale-IV (DHD RS-IV) que mide síntomas pertenecientes al criterio A del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno de déficit atencional (Urzúa, Domic, Cerda, Ramos, & Quiroz, 2009). A pesar de la disponibilidad de estas pruebas, aún falta investigación y desarrollo instrumental en procesos de screening en salud mental escolar en Chile y Latinoamérica (Leiva, Rojas-Andrade, Peña, Vargas, & Squicciarini, en prensa). Para el desempeño académico es común utilizar el promedio de notas y otras escalas estandarizas que miden el desempeño en áreas específicas de matemática o lenguaje como las contenidas en las pruebas SIMCE (Sistema de Medición de la Calidad Escolar), utilizadas en la evaluación de la calidad educativa en Chile. Las medidas de desempeño son frecuentes en educación especial, donde se utilizan como indicadores de trastornos de aprendizaje o de discapacidad intelectual. Otros dominios de interés son la conducta y la deserción escolar, medidos habitualmente a través del número de observaciones negativas y el porcentaje de asistencia logrado por los estudiantes.

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Dominios específicos Los dominios específicos son aspectos particulares evaluados dentro de un dominio general. Los dominios específicos se definen por las características de los factores valorados a través de un screening (e.g, factores de riesgo o de protección). En ocasiones estos están incorporados en los mismos instrumentos que se utilizan para medir el dominio general. Por ejemplo, el TOCA-RR además de entregar un puntaje general de desadaptación escolar, entrega puntajes asociados a las dificultades escolares, conductuales, sociales y de autonomía. Otro ejemplo es la versión abreviada del PSC, PSC-17, que además de entregar un puntaje total de riesgo psicosocial proporciona información acerca de problemas externalizantes, internalizantes y de atención (Leiva et al., en prensa). También existen instrumentos de screening específicos para evaluar factores de protección como el autoreporte del bienestar socioemocional que mide adaptación al trabajo escolar, adaptación social, autoestima, asertividad, independencia personal, optimismo y respuestas emocionales (Lira, Edwards, Hurtado, & Seguel, 2013) y el Kidscreen que mide autopercepción de la calidad de vida a través de las dimensiones de actividad física y salud, bienestar psicológico, relación con los padres y autonomía, apoyo social y pares, y ambiente escolar (Sepúlveda et al., 2013). Otros instrumentos utilizados para medir factores de riesgo son aquellos que miden intimidación y maltrato escolar (e.g., López, Bilbao, & Rodríguez, 2012; Rojas-Andrade & Leiva, 2015) o experiencias tempranas de estrés psicosocial (Pi Davanzo, 2014). Formato El formato está determinado por el método de administración y el diseño de la evaluación individual de los ítems. Entre los métodos de evaluación disponible en salud mental escolar se tienen las escalas, la observación conductual directa, las técnicas proyectivas, las entrevistas, técnicas sociométricas o la revisión de registros escolares (Humphrey, 2013). Ejemplo de estas medidas, son el TOCA-RR que utiliza el método de entrevista estructurada a profesores y el PSC que utiliza el reporte de padres. En procesos de screening que tienen más de una etapa, pueden utilizarse diferentes formatos, por ejemplo, escalas en la fase inicial y entrevistas en fases más avanzadas (Glover & Albers, 2007). Como sea, la combinación dependerá de los diseñadores del programa. Así, en Chile el programa HPV realiza un proceso de screening universal a través de la aplicación del TOCA-RR (entrevista semiestructurada), del PSC (reporte parental) y PSC-Y (autoreporte de los estudiantes). A través de estos instrumentos se obtienen índices especiales de derivación que sirven para identificar aquellos niños que requieren de una entrevista clínico-escolar y derivación a centros de atención especializada en salud mental.

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A pesar del tipo de medida utilizada o la cantidad de instrumentos aplicados es importante considerar que las pruebas de screening deben ser breves, por lo que no deberían tener más de 20-25 ítems. Instrumentos con más ítems podrían ser poco útiles para los fines que persigue este proceso (Stiffler & Dever, 2015). Tipo de informante El informante es aquel que completa la evaluación e incluye a estudiantes, profesores, padres y otros actores familiarizados con el niño o adolescente a quién se le realiza el tamizaje (Glover & Albers, 2007). La utilización de los autoreportes en estudiantes de primeros años de escolarización, es una cuestión en debate. Algunos investigadores plantean que las personas necesitan un nivel de desarrollo cognitivo mínimo para que puedan valorar adecuadamente su propio comportamiento, el que recién aparecería entre los 9-11 años, mientras que otros, plantean que es posible considerar válido el autoreporte de niños a partir de los 4 años (Lira et al., 2013). En todo caso, la decisión dependerá del marco conceptual en el que se funde el instrumento de screening utilizado. Respecto al reporte del profesor, este se utiliza frecuentemente en los screening en salud mental escolar por su poder predictivo, explicado en parte, porque los profesores tienen una participación activa en el proceso de adaptación escolar de los estudiantes (Kellam et al., 2011). Dado que distintos informantes tienen la posibilidad de observar distintos campos sociales de desarrollo, los sistemas de triangulación han comenzado a tomar gran protagonismo en los métodos de screening. Ejemplo de esto, es el Behavioral and emotional screnning system (BASC-2 BESS) que es una familia de instrumentos compuesto por un autoreporte de comportamiento, reportes parentales y reportes de profesores que evalúan problemas emocionales y conductuales de niños entre 2 ½ a 18 años (Stiffler & Dever, 2015). Administración Las condiciones de administración se refieren particularmente a la frecuencia, modalidad y lugar de aplicación. Algunos screening se aplican en dos puntos de tiempo (antes y después de la intervención), mientras que otros pueden aplicarse en más de dos puntos, con tal de monitorear la evolución de los problemas. En cuanto a la modalidad y lugar de evaluación esta puede ser grupal o individual y aplicarse en la escuela, en el consultorio o en el hogar. Ejemplo de esto, es el PSC que en Chile es aplicado grupalmente en reuniones de apoderados en la escuela o a veces de manera individual en la escuela o en la casa. De todas formas, con tal de mantener la fidelidad de la implementación de los screening, los diseñadores deben definir de antemano las condiciones de implementación, pues la variación en ellas podría introducir sesgos en los resultados. 132

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Consideraciones prácticas Selección de instrumentos de screening Para que los screening tengan éxito en el contexto escolar deben ser compatibles con la habilidad de la escuela para brindar espacios preventivos a los estudiantes y proveer información útil y oportuna acerca del riesgo y los resultados esperados (Daniels, Volpe, Fabiano, & Briesch, 2017). Además de lo anterior, deben poseer la suficiente evidencia sobre la confiabilidad, la validez, la exactitud, la viabilidad, la aceptación de su aplicación y la posibilidad de un monitoreo continuo (Dowdy, Ritchey, & Kamphaus, 2010). Glover y Albers (2007) sintetizan las consideraciones para la evaluación y selección de instrumentos de screening en tres grandes grupos: pertinencia del instrumento, adecuación técnica y usabilidad. Pertinencia del instrumento Los instrumentos de screening deben ser compatibles con las intervenciones a las cuales se derivan estudiantes. Esto implica que deben ser capaces de coordinar las condiciones de administración, los dominios que se abordarán en las intervenciones y las características contextuales de la escuela. No es infrecuente encontrar que en algunas escuelas se aplican instrumentos de screening que evalúan un determinado constructo, sin considerar evidencia de su validez o su adaptación transcultural para identificar el nivel de riesgo de los estudiantes y aplicar intervenciones basadas en teorías que poco tienen que ver con el riesgo evaluado. Por esta razón es fundamental utilizar screening basados en la evidencia, que sean coherentes con la teoría que sustenta la intervención, y que se realicen las adecuaciones pertinentes a la administración, ajustándolos a las restricciones y condiciones de las escuelas. Algunas preguntas útiles para determinar la pertinencia del instrumento de screening son: - ¿El tiempo y la frecuencia de administración del screening es apropiado? - ¿El instrumento de screening mide los constructos relevantes para la determinación del riesgo? - ¿La teoría que sustenta al instrumento de screening es coherente con la que sustenta la intervención? - ¿El formato o contenido del instrumento de screening han sido validado en investigaciones anteriores? - ¿La aplicación del instrumento de screening se ajusta al contexto escolar y a las etapas de desarrollo de los estudiantes? 133

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Adecuación técnica Los instrumentos de screening son evaluaciones basadas en la evidencia, para lo cual deben poseer rigurosas propiedades psicométricas entre las que se cuentan, las normas de puntuación, la validez y la confiabilidad (Stiffler & Dever, 2015). . Las normas de puntuación se refieren a la existencia de parámetros con los cuales comparar los puntajes obtenidos por los individuos. En salud mental escolar, existen dos enfoques epidemiológicos para determinar la población de la cual extraer parámetros: el tradicional, que considera como población un país completo, asumiendo homogeneidad cultural dada la nacionalidad compartida o el enfoque comunitario que considera como población, zonas más acotadas como regiones, distritos o comunas (Kellam & Van Horn, 1997). En Chile, ejemplos de estos dos enfoques se encuentran en el uso de normas nacionales para estimar el riesgo en salud mental escolar realizado por el programa HPV y el uso de normas locales en el screening realizado por Leiva y Rojas-Andrade (2016) en la comuna de Calama a través de los fondos de investigación internos de la Universidad de Chile (i.e., PROA). De todas formas, la utilización del enfoque depende entre otras cosas, de los recursos disponibles y de los sistemas de apoyos logísticos para la tabulación y obtención de resultados. La validez es “un juicio integrado del grado en que la evidencia empírica y los fundamentos teóricos respaldan la adecuación e idoneidad de las inferencias y acciones basadas en puntajes de pruebas y otros modos de evaluación” (Messick, 1995, p.6). La validez no es una propiedad del instrumento, sino del significado de los puntajes de la prueba. Estas puntuaciones son una función no sólo de las características de la prueba y su contexto, sino -y por sobre todo- de las personas que responden. De este modo, lo que es válido es el significado de la interpretación de la puntuación, así como de las implicaciones o decisiones que se tomen con este (Messick, 1995; Stiffler & Dever, 2015). En la literatura se reconocen tres tipos de validez: de contenido, de constructo y de criterio (Cohen & Swerdlik, 2006; Glover & Albers, 2007; Stiffler & Dever, 2015). La validez de contenido “describe un juicio de cuán adecuadamente una prueba es una muestra de la conducta representativa dentro del universo de conductas que la prueba fue diseñada para ejemplificar” (Cohen & Swerdlik, 2006, p.159). Si se quiere evaluar depresión, la validez de contenido apuntará a indagar si los reactivos o ítems reflejan las distintas facetas de los episodios depresivos, incluidos, por ejemplo, en los manuales diagnósticos (e.g., tristeza y sentimiento de inutilidad). Esta indagación incluye la revisión de la heterogeneidad y homogeneidad de los ítems, poniendo énfasis en eliminar reactivos que midan síntomas sinónimos (e.g., tristeza y pena), incorporar otros que impliquen cargas subjetivas distintas en los síntomas, a pesar de ser similares (e.g., tristeza de infelicidad) y descartar ítems que midan una dimensión distinta a la que se pretende medir (e.g., no respetar las reglas). 134

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La validez de constructo “es el juicio acerca de lo apropiado de las inferencias realizadas a partir de las puntuaciones o calificaciones obtenidas en la prueba, respecto a posiciones individuales en una variable llamada constructo” (Cohen & Swerdlik, 2006, p.175). Los constructos, son objetos psicológicos teóricos para explicar el comportamiento. En screening en salud mental escolar, los constructos más utilizados son las categorías diagnósticas (e.g., déficit atencional), las funciones cognitivas (e.g., control ejecutivo o auto regulación cognitiva) y las habilidades (e.g., empatía o toma decisiones). Dado que los constructos son objetos no observables, el análisis de la validez de constructo implica formular hipótesis acerca del comportamiento esperado de acuerdo con el puntaje que obtienen los individuos, estas hipótesis constituyen una teoría tentativa sobre la naturaleza del constructo. Si la teoría es correcta, quienes obtienen puntajes bajos y altos en la prueba, se comportarán de manera diferente, de acuerdo con lo que la teoría había predicho (Cohen & Swerdlik, 2006). La validez de criterio “es un juicio acerca de cuán adecuadamente puede ser utilizada la puntuación de una prueba para inferir la posición más probable de un individuo con respecto a cierta medida de interés” (Cohen & Swerdlik, 2006, p.163). Existen dos tipos de validez de criterio, la validez concurrente y la validez predictiva. La validez concurrente indica el grado en que una prueba puede servir para estimar la posición actual de un individuo frente a un criterio y la validez predictiva, su posición futura. Ambos tipos de validez se analizan a través de indicadores de asociación como la sensibilidad y la especificidad (Stiffler & Dever, 2015). En salud mental escolar es fundamental contar con evidencia de ambos tipos de validez, pues si se quiere utilizar una prueba de screening, esta debe ser capaz rápidamente de discriminar a estudiantes con o sin riesgo, para lo que es necesario saber si la puntuación efectivamente describe un riesgo (i.e., está asociado empíricamente a un diagnóstico) y si este riesgo predice la aparición de un trastorno o la disminución del rendimiento académico en el futuro. Otro criterio de adecuación técnica de los instrumentos de screening es la confiabilidad. Esta se refiere a la consistencia interna de la medida, es decir el grado en el que los ítems de un componente o dimensión están interrelacionados. Los ítems que se agrupen dentro de una misma dimensión deben estar asociados pero también deben representar aspectos diferentes de cada componente, lo que está directamente relacionado con la validez de contenido (Carretero-Dios & Pérez, 2007). La consideración de aspectos diferentes de un mismo constructo afecta a los índices de consistencia, de modo que aquellas dimensiones con puntuaciones sobre .95 podrían manifestar un problema de infra-representación del constructo, debido a la repetición de los mismos síntomas en distintos ítems. Así, se recomienda que los indicadores de consistencia fluctúen entre .7 y .8, siendo la fiabilidad óptima para instrumentos de screening entre .8 y .9 (Carretero-Dios & Pérez, 2007). 135

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Por su parte, la confiabilidad también incluye la estabilidad de la medida no sólo entre distintos ítems, sino también entre las mismas personas en distintos puntos temporales y con distintos evaluadores. Esto implica que independientemente del tipo de informante, se debería obtener el mismo nivel de riesgo si el estudiante así lo presenta en realidad y que, sin intervención, el estudiante debería tener el mismo nivel de riesgo o uno mayor, a lo largo del tiempo. Algunas preguntas útiles para determinar la adecuación técnica de los instrumentos de screening son: - ¿Existen normas de puntuación nacionales o regionales disponibles? - ¿Los ítems del instrumento miden los constructos que pretenden medir? - ¿Existen distintos formatos del instrumento? - ¿La confiabilidad del instrumento es adecuada para su uso en screening? - ¿Existe evidencia de estabilidad de las puntuaciones obtenidas a través del screening? - ¿El instrumento permite clasificar correctamente a los estudiantes de acuerdo con su nivel de riesgo? Usabilidad A pesar de que un instrumento de detección sea apropiado y técnicamente riguroso, es probable que sólo sea útil si se percibe como relevante y práctico por parte de la comunidad escolar (Glover & Albers, 2007). Cuatro dimensiones son importantes de tomar en cuenta para evaluar la usabilidad de un instrumento de screening en las escuelas: a) la aceptabilidad o grado de satisfacción o aceptación que tienen los miembros de la comunidad con el proceso de screening y el instrumento; b) la adoptabilidad o intención, decisión o deseo de tratar de implementar un proceso de screening; c) la apropiabilidad o percepción del ajuste, relevancia o compatibilidad que tiene el proceso de screening y el instrumento con las características de la comunidad escolar y; d) la factibilidad o percepción del éxito de la implementación del proceso screening dado los recursos y capacidades disponibles en la comunidad escolar (Rojas-Andrade, 2016). De estas dimensiones, una de las más críticas es la factibilidad, pues a pesar de que los miembros de la comunidad escolar declaren que aceptan, adoptarían y podrían ajustar el proceso de screening a las escuelas, esto no es posible si no se cuentan con los recursos o capacidades necesarios para hacerlo (Rojas-Andrade, 2016). Para destinar los recursos y capacidades disponibles a los procesos de screening es necesario que esté incorporado en la planificación anual de la escuela, que en ocasio136

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nes depende de otros planes más generales. Los directores y profesores tienden a ser muy receptivos con aquellas actividades que fortalezcan el cumplimiento de las metas educativas, de este modo pueden colaborar y hacer todo lo que tengan a su alcance para implementar un proceso de screening; sin embargo, si este proceso no está en su planificación o no hay recursos destinados para esta actividad, a pesar del entusiasmo, el tiempo y el esfuerzo deben focalizarse en otras tareas. Por esta razón, que se ha considerado fundamental antes de implementar cualquier actividad de salud mental en las escuelas, fortalecer su propia capacidad para abordar los problemas de salud mental dentro de su función principal como organización educativa (Watts & Buckner, 2010). Para más detalles ver Weist, Lindsey, Moore, & Slade (2006). Algunas preguntas útiles para determinar la usabilidad de los instrumentos de screening son: - ¿Los costos asociados con el screening son razonables? - ¿Existe personal capaz de realizar el screening? - ¿Los actores de la comunidad escolar aprecian y están de acuerdo con el screening? - ¿El screening se ajusta a las características de la cultura de la comunidad escolar? Consideraciones éticas en el uso de screening en la escuela Existen tres ámbitos claves de considerar para el uso ético de los instrumentos de screening en las escuelas: la aceptación de la comunidad escolar, los derechos del niño y su familia, y la información obtenida a través del proceso (Chafouleas, Kilgus, & Wallach, 2010). Antes de implementar un screening, es importante tomar en cuenta el nivel de alfabetización en salud mental que tengan los miembros de la comunidad. Habitualmente las escuelas se oponen a este tipo de procesos, debido a los importantes estigmas asociado a los trastornos de salud mental. Por esta razón, es importante contar con la aceptación de la comunidad escolar, de modo de evitar que el hecho de aplicar instrumentos de screening sea visto como una cacería de niños problemas, sino más bien como una oportunidad que tiene la escuela de mejorar los aprendizajes, la convivencia escolar y la salud socioemocional de todos sus miembros, apoyando de forma más personalizada a quienes más lo requieren. En este sentido, es importante que el screening esté acompañado de un programa no sólo focalizado, sino -y por sobre todo- universal que entregue soporte y sentido a las acciones que emprenden las escuelas. Respecto a los derechos, la participación de los niños y adolescentes en cuestiones que les concierne a su vida se ha convertido en un aspecto primordial en salud mental escolar en últimas décadas. El reconocimiento de los derechos del niño, las críticas al 137

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adultocentrismo y la idea de protagonismo infantil está cambiando la forma en cómo se abordan los problemas de la infancia. La participación de los niños y adolescentes en las decisiones asociadas a los procesos de screening tiene múltiples beneficios. Para los propios niños ayuda tanto a afirmar a su derecho a participar de un proceso que explora aspectos de su vida personal como a proteger su información. Para el propio proceso de screening, ayuda a producir datos de mejor calidad y mejor orientados a los problemas que efectivamente preocupan a los estudiantes. Y finalmente, para la sociedad, puede ayudar a generar actitudes de cooperación y potenciar la comunicación intergeneracional positiva que aumenta la probabilidad de que los niños sean escuchados y tomados en cuenta realmente (Laws & Mann, 2004). Esta participación debe ajustarse al principio de autonomía progresiva de los niños y considerar distintos grados e instancias de toma de decisiones. Ahora bien, la participación de los padres no sólo es fundamental, sino también crítica. En salud mental escolar, el compromiso de los padres es un facilitador de la implementación de acciones. Cuando están involucrados con las intervenciones existe mayor posibilidad de que colaboren con las tareas asignadas, se alineen con los objetivos, asistan a reuniones y lleven a sus hijos a sesiones de talleres o tratamiento. Lograr el compromiso de los padres, es un importante deber ético si se va a comenzar un proceso de screening, pues el éxito o fracaso de las acciones, depende en buena medida de que los padres estén de acuerdo y lo apoyen. En términos concretos, el respeto por los derechos de la familia y los niños se traduce en la firma de un consentimiento informado por parte de los padres y un asentimiento por parte de los estudiantes. Para más detalles ver Raines y Nic (2011). Una última consideración ética es la calidad y utilización de la información generada por los screening. Respecto a la primera, es necesario resguardar elementos asociados a la validez y confiabilidad de las puntuaciones, procurando evitar errores involuntarios que pudiesen impactar en la toma de decisiones. En relación a la utilización de la información, si a través de un screening se identifica un niño con riesgo es necesario que la escuela despliegue los mecanismos y recursos humanos para atender su problema oportunamente. Para esto, se requieren contar con redes de derivación adecuadas que garanticen el acceso a los distintos dispositivos de prevención y tratamiento.

Reflexiones finales Los screening en salud mental escolar representan el núcleo del sistema integrado de cuidados que se despliega para promocionar la salud y prevenir o tratar los trastornos de salud mental en las escuelas, disminuyendo sus efectos en el desempeño escolar. Este artículo definió los principales conceptos involucrados a los instrumentos de 138

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screening y revisó una serie de consideraciones prácticas a tomar en cuenta para la selección, evaluación y aplicación ética en las escuelas. En suma, se logró comprender que los screening son una actividad orientada a detectar precozmente trastornos mentales a través de la identificación de factores de riesgo y de indicadores tempranos de sintomatología que permite evaluar a todos los estudiantes, reduciendo el número de niños y adolescentes que pueden ser pasados por alto en la detección, proveer una línea de base para realizar monitoreos posteriores, y otorgar una guía para la intervención temprana, permitiendo reducir los costos y aumentar la efectividad del tratamiento. Los instrumentos de screening varían de acuerdo con las dimensiones que evalúan, el formato, el tipo de informante y las condiciones para su administración y pueden utilizarse más de un instrumento en distintas fases de screening. Para seleccionar los instrumentos de screening a utilizar en las escuelas es importante tomar en cuenta la pertinencia de ellos respecto a la teoría del programa de intervención y el contexto cultural, las propiedades psicométricas que poseen y por sobre todo la usabilidad que tiene en determinado contexto escolar, evaluando por sobre todo la factibilidad que tenga su aplicación sistemática y sustentable. En este contexto, también tomar en cuenta algunos aspectos éticos de los procesos de screening como contar la aprobación de la comunidad escolar, respetar los derechos de las familias y estudiantes, y asegurar la calidad y precisión de la información que entregan. En Chile y Latinoamérica, a pesar de su importancia, los procesos e instrumentos de screening en salud mental escolar son poco estudiados, los investigadores interesados en esta área tienen un gran camino por delante. En especial faltan investigaciones que estudien la adaptación cultural de los instrumentos (e.g., contextos rurales o urbanos; comunidades escolares interculturales), las condiciones de implementación (e.g., capacidades de salud mental de la escuela, aceptabilidad de diferentes tipos de screening, procesos de screening virtuales o uso de tecnología de la información para la detección temprana) o los canales de derivación (e.g., programas dentro de la escuela; programas escolares y programas de salud). Para avanzar en estos desafíos es fundamental vincular con fuerza los espacios académicos con las iniciativas en salud mental escolar. Ejemplo de esto son las relaciones de colaboración entre el programa HPV con diversas universidades, que han permitido avanzar hacia la producción de evidencias desde la práctica y prácticas desde la evidencia. Finalmente, para los profesionales y otros actores interesados en la aplicación de screening en la escuela es fundamental que las decisiones que tomen estén guiadas por tres elementos que aparecen de manera transversal en este artículo: los fundamentos teóricos, la evidencia empírica y las garantías éticas. En este sentido, si no se cuenta con el suficiente respaldo en alguna de estas tres áreas, es recomendable revisar con detención y cautela las decisiones y compromisos asociados a la puesta en marcha de este tipo de procesos. 139

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143

Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas

144

Programa Habilidades para la Vida

Un análisis ecológico de predictores claves del bienestar en niñas, niños y adolescentes1 Jorge J. Varela, orcid.org/0000-0002-3651-9715 Javier Guzmán, orcid.org/0000-0002-8194-039X Jaime Alfaro, orcid.org/0000-0003-0397-3716 Fernando Reyes, orcid.org/0000-0002-7902-0017 David Sirlopu, orcid.org/0000-0003-4683-1734 Mariavictoria Benavente, Tamara Navarrete, Daniela Pacheco, Centro de Estudios en Bienestar y Convivencia Social (CEBCS) Facultad de Psicología, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile Carlos Rodríguez, orcid.org/0000-0001-5102-7914 Tamara Yaikin, Centro de Investigación en Complejidad Social (CICS) Facultad de Gobierno, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

Introducción El concepto de bienestar –subjetivo- hace referencia a las evaluaciones tanto positivas como negativas que las personas pueden efectuar respecto de sus vidas, ya sea como un todo o respecto de ámbitos o dominios específicos tales como amigos, colegio, familia y comunidad (Huebner, 2004). El bienestar ha sido foco de estudio de la psicología principalmente con un al foco psicopatológico o sólo centrado en el riesgo (Sarriera & Bedin, 2017). El foco en aspectos positivos del desarrollo humano ha sido vital para identificar factores protectores de las personas, como también de su entorno, y por ende pensar en contextos más resilientes (Zimmerman et al., 2013). Dentro de los estudios de bienestar se destaca el concepto de bienestar subjetivo como un aspecto vital de la vida de niños, niñas y adolescentes (NNA) ya que se asocia con diferentes externalidades 1

Correspondencia: Jorge J. Varela, Av. Plaza 680, Santiago, Chile, correo electrónico: jovarela@udd.cl; +56 223279175 145

Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas

positivas, y al mismo tiempo, permite conocer más de cerca la percepción subjetiva de NNA (Casas, 2011). Existen dos grandes tradiciones para estudiar el bienestar: una perspectiva hedónica y una eudaimónica. El concepto bienestar subjetivo se ha asociado a una perspectiva hedónica, lo cual refiere a la experiencia de placer frente a displacer, incluyendo los juicios sobre la vida (Ryan & Deci, 1999). De esta forma, el bienestar subjetivo es definido como una categoría que incluye afecto positivo, afecto negativo y satisfacción con la vida (Diener, Suh, Lucas, & Smith, 1999). Los componentes afectivos se basan en las respuestas emocionales que, aunque siempre de corta duración y fluctuantes, son representativos de la naturaleza de la vida cotidiana. El afecto positivo, afecto negativo y la satisfacción con la vida son constructos separables, por lo que pueden ser evaluados como componentes independientes del bienestar subjetivo (Pavot & Diener, 2004) (Ver Figura 1). La variable dependiente del trabajo fue la satisfacción con la vida, la cual captura una dimensión del bienestar subjetivo (Ver Figura 1). Figura 1. Dimensiones bienestar

Auto reporte bienestar

Bienestar subjetivo

Afectivo

Afectos positivos

Bienestar psicológico

Cognitivo

Afectos negativos

Satisfacción con la vida

Diferentes dimensiones Fuente: Rees, G. (2017)

146

Ejemplos: - Autoaceptación - Relaciones positivas - Autonomía - Crecimiento personal - Propósito en la vida

Programa Habilidades para la Vida

El constructo de satisfacción con la vida considera tanto una apreciación cognitiva como afectiva, la cual puede ser indirectamente influida por los afectos o estados emocionales transitorios (Huebner, 2004). De todas formas, el componente evaluativo es dominante (Lau, Cummins, & McPherson, 2005), lo cual implica que la noción de satisfacción con la vida expresa una respuesta de carácter básicamente cognitivo. A nivel internacional existe un creciente interés en estudiar la satisfacción con la vida para monitorear su estado e informar a políticas públicas. Uno de los reportes mundiales sobre bienestar subjetivo en la infancia, en el cual Chile estuvo presente, fue el informe de la primera ola de datos del proyecto Children’s World. Durante el 2011 y 2012 unos 34.500 estudiantes provenientes de 14 países diferentes participaron en el estudio que midió niveles de bienestar en NNA de 8, 10 y 12 años de edad (Dinisman & Rees, 2014). El siguiente Gráfico 1 muestra los datos de 11 países usando dos escalas diferentes de bienestar subjetivo (Escala de Satisfacción Vital de los Estudiantes - Students’ Life Satisfaction Scale; Escala Breve Multidimensional de Satisfacción con la Vida para Estudiantes - Brief Multidimensional Students’ Life Satisfaction Scale). Tal como se puede apreciar, Chile se encuentra con valores cercanos al promedio general de la muestra. Uganda tendría los puntajes más bajos y Rumania los más altos. Gráfico 1. Resultados nacionales primera ola ISCWeB 2012

79,6 85,8

77,3 83,5

General

70,4 58,1

Estados Unidos

84,2 90,9 75,5 66,5

78,0 83,8

85,9 90,4

78,1 82,5

Inglaterra

86,0 86,3

77,4 83,6

Chile

76,3

79,3 82,8

100

86,4

SLSS4 BMSLSS

60 50 40 30 20

Uganda

España

Corea del Sur

Sudáfrica

Rumania

Israel

Brasil

Algeria

Nota: Resultados de SLSS = Students’ Life Satisfaction Scale, BMSLSS = Brief Multidimensional Students’ Life Satisfaction Scale para población de 12 años

147

Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas

Junto a lo anterior, Chile ha ido consolidando una línea de investigación de dimensiones subjetivas del bienestar en la infancia desde la participación en el estudio ISCWeB (International Survey on Children’s Well-Being) (Oyanedel, Alfaro, Varela, & Torres, 2014). Un ejemplo de sus resultados se puede apreciar en el Gráfico 2 usando la escala SLSS. Los resultados muestran que no existen diferencias significativas según sexo y región, aunque si las existen según edad y dependencia del establecimiento. Gráfico 2. Promedio de puntajes SLSS: total muestra y por variables demográficas (sexo, curso, tipo de colegio, región, IVE2)

2,8 2,76

2,76 2,75 2,71

2,71

2,72

2,71

2,7

2,72

2,73 2,7

2,71

2,67

2,65

2,66 2,63

IVE Medio

IVE Bajo

Región Metropolitana

Región del Bío-Bío

Región de Valparaíso

Subvencionado

Municipal

Particular

7mo

5to

Niña

Niño

2,55

SLSS

2,6

Fuente: Alfaro et al., 2016, p.41

Diversas razones justifican el estudio sobre el bienestar en NNA. Por una parte, conocer el estado y determinantes del bienestar permite identificar la calidad de vida “realizada” en un país, lo cual se usa para evaluar problemas sociales e informar políticas públicas (Veenhoven, 1994). Además, permite comparar reportes de NNA con indicadores duros (p.e.: acceso a vivienda, nivel socioeconómico) acerca del bienestar y estado de la infancia (Casas, 2011). Otros estudios han identificado que la variable 2

Índice de Vulnerabilidad Escolar. 148

Programa Habilidades para la Vida

bienestar, específicamente la satisfacción con la vida, se asocia positivamente con otros indicadores. La revisión de literatura de Proctor, Linley y Maltby (2009) en 141 estudios evidenció que la satisfacción con la vida se relaciona con aspectos emocionales, social y conductuales de las personas, aunque la mayoría de los estudios fueron de Norteamérica y Europa, relevando la importancia de aumentar similar producción académica en Sudamérica. Considerando los antecedentes expuestos, el objetivo del presente trabajo es analizar rol de diferentes agentes próximos (familia, amigos, colegio y barrio) significativos para la vida de NNA en población escolar chilena. La idea es poder sumar a la literatura local emergente evidenciando aspectos claves de la vida para la infancia en Chile. Además, esta contribución puede informar el desarrollo de políticas y programas públicos dirigidos a la niñez y adolescencia de gran escala tales como el Programa Habilidades Para la Vida de JUNAEB.

Método Datos La muestra del estudio se basa en la experiencia del equipo de investigación del Centro de Estudios en Bienestar y Convivencia Social (CEBCS)3 de la Universidad del Desarrollo en su contribución al proyecto internacional denominado Children’s Worlds, International Survey of Children’s Well-Being (ISCWeB)4. El proyecto internacional busca investigar el bienestar subjetivo en los niños alrededor del mundo, siendo su objetivo principal recolectar datos consistentes y característicos sobre el bienestar infantil, es decir, la vida y actividades diarias de los niños en base a sus propias percepciones y evaluaciones. Para así mejorar el bienestar en la población infantil desarrollando conciencia en los niños, sus padres y comunidades, pero también en sus líderes, profesionales y población general (Children’s World Report, 2015). El proyecto nació cuando un grupo de investigadores, en su mayoría de la sociedad internacional de indicadores infantiles (The International Society for Child Indicators - ISCI), empezaron a trabajar para definir estándares sobre bienestar infantil. Así nació el primer piloto que fue administrado en cada país durante 2010 en Brasil, Inglaterra, Alemania, Honduras, Israel y España (Children’s World Report, 2015). Chile fue partícipe en la primera ola de datos junto a otros 13 países, los cuales aumentaron a 20 países para la segunda ola, pero sin la presencia de Chile (Children’s World Report, 2015). Actualmente, los equipos que representan a Chile están gestionando su recolección para la tercera ola (2018-2019).

3 http://psicologia.udd.cl/cebcs/ 4 http://www.isciweb.org/Default.asp 149

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Muestra El presente estudio se basó en datos provenientes de 11 establecimientos educacionales de la ciudad de Santiago con distintos tipos de administración: 18,2 % fueron municipales, 54,5 % particular subvencionado, y 27,3 % fueron instituciones particulares. La selección de la muestra fue no probabilística por conveniencia y de carácter voluntario por parte de los niños de las instituciones educacionales. La edad promedio fue de 11,86 (DS = 1,23). La muestra final fueron 704 participantes, 46,5 % mujeres, con un rango de edad entre 9 a 16 años de edad. Procedimiento El primer paso fue la gestión y envío de los documentos de resguardo ético a cada institución educacional. Un documento de consentimiento pasivo informado de autorización fue enviado a padres/adultos responsables del adolescente, y además, se les entregó a los estudiantes participantes del estudio un asentimiento el cuál debía ser firmado antes de la realización del cuestionario. En cuanto a la administración del instrumento se realizó en la misma sala de clases de quintos y séptimos de educación básica junto a la presencia de un encuestador del grupo de investigación capacitado por el equipo. La recolección de datos se llevó a cabo durante los meses de octubre y noviembre del año 2017. Variables Variables de control Las variables de sexo y edad fueron usadas como variables de control para los análisis de regresión múltiple. La variable de sexo es dicotómica (1 = hombre) y edad como variable continua.

Satisfacción con la vida (Student’s Life Satisfaction – SLSS) Esta es la variable dependiente del estudio. Para capturar el bienestar de los participantes, se utilizó la Escala de Satisfacción de Vida de los Estudiantes (SLSS) creada por Huebner (1991). La escala contiene seis ítems en los cuales los estudiantes califican su satisfacción con la vida, con el objetivo de evaluarla de una manera global (Huebner, 2004). Ejemplos de ítems son: “Mi vida está yendo bien”; “Disfruto mi vida”; “Las cosas en mi vida son excelentes”. Cada ítem tiene una escala Likert de 11 puntos (0 = Totalmente en desacuerdo; 10 = Totalmente de acuerdo). Los puntajes más altos indican una mayor satisfacción con la vida. La escala tiene una alta confiabilidad (a = .95).

150

Programa Habilidades para la Vida

Salud mental La variable salud mental de los adolescentes fue medida utilizando el cuestionario PSC-17 (Pediatric Symptom Checklist-17; Murphy et al., 2016) el cual es ampliamente usado para dar cuenta del funcionamiento psicosocial en distintos contextos. El instrumento contiene 17 ítems que responden a una escala Likert según la frecuencia del comportamiento (1 = Nunca; 3 = Muy seguido). La primera subescala corresponde a conductas internalizantes compuesta de 5 ítems con una aceptable confiabilidad (α = .73). Ejemplos de ítems son: “Te sientes poca cosa”; “Pasas mucho tiempo preocupado”; “Te aburres”. La siguiente subescala corresponde a conductas externalizantes compuesta de 7 ítems con una aceptable confiabilidad (α = .73). Ejemplos de ítems son: “Peleas con otros niños”; “Molestas a los demás”; “Eres egoísta”. La última subescala se llama atención, la cual está compuesta por 5 ítems, los cual sin embargo tiene una confiabilidad baja (α = .58). Ejemplos de ítems son: “Eres inquieto”; “Te cuesta concentrarte”; “Sueñas despierto”.

Familia Para analizar variables familiares se usaron 3 escalas en el estudio. La primera es una adaptación de la escala de Felicidad Interdependiente (Hitokoto & Uchida, 2014), adaptada en este caso a la familia. Se le pregunta a los sujetos con 9 ítems hasta qué punto los enunciados describen a su familia, en base a una escala Likert de 9 alternativas (1 = No describe para nada como es mi familia; 9 = Describe exactamente como es mi familia) con una alta confiabilidad (α = .91). Un valor más alto, indica una familia con más felicidad interdependiente. Ejemplos de ítems son “Tú crees que tu familia y las personas cercanas a ellos son felices”; “Tu familia no tiene mayores preocupaciones o ansiedades”; “Tú crees que tu familia ha logrado el mismo nivel de vida que el de otras familias cercanas a ti”. La segunda escala es un ítem único del proyecto ISCWeB que mide el nivel de satisfacción de NNA sobre los integrantes de su hogar usando una escala Likert de 11 puntos (0 = Nada satisfecho/a; 10 = Completamente satisfecho/a). Un puntaje más alto indica un mayor nivel de satisfacción con la familia. Finalmente, se usó otra escala del proyecto ISCWeB que mide la evaluación que hacen los NNA sobre diferentes aspectos de su familia por medio de 6 ítems. Los sujetos respondieron usando una escala Likert (1 = No estoy de acuerdo; 4 = Estoy totalmente de acuerdo) el nivel de acuerdo de diferentes afirmaciones sobre las relaciones familiares. Ejemplos de ítems son: “Hay personas que en mi familia se preocupan por mí”; “Lo pasamos bien juntos con mi familia”; “Mis papás me escuchan y toman en cuenta lo que digo”. Un puntaje más alto indica una valoración más alta de las relaciones familiares. La escala tiene una aceptable confiabilidad (a = .79).

151

Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas

Amigos Para examinar el grado de asociación que hay entre el concepto “amigos” se usaron tres variables. La primera variable fue una pregunta única del proyecto ISCWeB que pregunta a los sujetos qué tan seguido ve a sus amigos, sin considerar cuando se encuentra en el colegio. Las respuestas se agrupan en una escala Likert de 6 puntos (1 = Nunca; 6 = Todos los días). Un valor más alto, indica mayor frecuencia de interacción con los amigos. Además, la variable amigos fue construida usando una sección del proyecto ISCWeB que ahonda sobre la relación con los amigos. La escala consulta el nivel de acuerdo que hay sobre 4 diferentes ámbitos de la relación con sus amigos, por ejemplo, cantidad, relación positiva y apoyo. Se usó una escala Likert para reportar el nivel de acuerdo (1 = No estoy de acuerdo; 5 = Estoy totalmente de acuerdo) con cada ítem. Ejemplos de ítem son: “Tengo suficientes amigos”; “Mis amigos generalmente son buenos conmigo”; “Si tengo un problema, tengo un amigo que me apoya”. Un valor más alto indica una mejor calidad de la relación con los amigos. La escala tiene una buena confiabilidad (α = .80). Una última variable usada, también del proyecto ISCWeB y como ítem único, fue el grado de satisfacción con los amigos. Específicamente, los estudiantes fueron consultados sobre su grado de satisfacción usando una escala Likert de 11 puntos (0 = Nada satisfecho/a; 10 = Completamente satisfecho/a). Un valor más alto, indica un mayor grado de satisfacción con los amigos.

Violencia escolar Para medir violencia escolar se utilizó la escala Illioins Bullying Scale (Espelage & Holt, 2001), la cual tiene una amplia trayectoria internacional, y ha sido usada en estudios con población chilena (por ej.: Berger & Caravita, 2016; Varela et al., 2017). La escala contiene 18 ítems, los cuales preguntan sobre la frecuencia en las que hayan realizado o vivido diferentes acciones en los últimos 30 días ya sea como víctima o victimario. Las opciones de respuesta van en una escala Likert de 4 opciones (1 = Nunca; 4 = Casi siempre). Un valor más alto indica un mayor reporte como víctima o victimario, según corresponda. La escala se subdivide en tres subescalas: Víctima, compuesta por 4 ítems. Ejemplos son: “Otros estudiantes se han reído de mí”; “He sido golpeado o empujado por otros estudiantes”. La subescala tiene una buena confiabilidad (α = .87). Agresor físico, compuesta por 5 ítems. Ejemplos de ítems son: “He peleado con estudiantes que puedo vencer fácilmente”; “He amenazado, golpeado o dañado a otro estudiante”; “He devuelto un golpe cuando alguien me ha golpeado primero”. La subescala tiene una buena confiabilidad (α = .86). 3. Agresor, compuesta por 9 ítems. Ejemplos de ítems son: “He molestado a otros estudiantes”; “He excluido a otros”; “He sido hiriente con otros estando enojado”. La subescala tiene una buena confiabilidad (α = .88). 152

Programa Habilidades para la Vida

Escuela La variable escuela fue medida con la adaptación de la escala Brief Adolescents’ Subjective Well-Being in School Scale (BASWBSS). Esta escala fue creada para medir el bienestar adolescente particularmente en el ámbito experiencia escolar (Tian, Wang, & Huebner, 2015). La escala contiene 7 ítems en los cuales se consulta el grado de acuerdo en una escala Likert (1 = No estás de acuerdo; 6 = Completamente de acuerdo) sobre diferentes experiencias de la vida escolar. Ejemplos de ítems son: “Me va bien en mi colegio”; “Mi colegio tiene una buena infraestructura”; “La calidad de enseñanza de los profesores/as es buena”. Un puntaje mayor indica un mayor nivel de satisfacción y bienestar con la experiencia escolar. La escala tiene una buena confiabilidad (α = .82).

Barrio Para capturar esta dimensión se usó la escala Community Support Questionnaire (Gracia & Herrero, 2006) compuesta por 14 ítems y divida en tres subescalas. La escala consulta el grado de acuerdo con frases que hablan de su relación con la comunidad usando una escala Likert (1 = Muy en desacuerdo; 5 = Muy de acuerdo). Un puntaje más alto indica una mayor percepción de apoyo de la comunidad. La primera subescala, integración en la comunidad, está compuesta por 4 ítems. Ejemplos de ítems son: “Me siento muy identificado con mi barrio/comunidad”; “Siento el barrio como algo mío”. La escala tiene una aceptable confiabilidad (α = .78). Una segunda escala fue participación en la comunidad, compuesta por 5 ítems. Ejemplos de ítems son: “Colaboro en las Organizaciones de mi comunidad”; “Participo en algún grupo social o cívico”; “No participo en las actividades socio-recreativas”. La escala tiene una buena confiabilidad (α = .85). Finalmente, la escala organizaciones comunitarias está compuesta por 5 ítems. Ejemplos de ítems son: “Podría encontrar personas que me ayudaran”; “Encontraría una fuente de satisfacción para mí”; “Me relajaría y olvidaría mis problemas”. La escala tiene una buena confiabilidad (α = .93).

Resultados Bienestar, edad y género Una primera aproximación de análisis para estudiar el bienestar infantil es partir analizando diferencias según la edad y el género/sexo de los niños, niñas y adolescentes. El género refiriere a un conjunto de prácticas, creencias, representaciones y prescripciones sociales que surgen entre los integrantes de un grupo humano en función de una simbolización de la diferencia anatómica entre hombres y mujeres (Lamas, 2000). Siguiendo una lógica similar, Nielsen y Thorne (2014) plantean dos perspectivas complementarias desde las cuales pensar la interacción género-infancia. La primera alude al género en tanto patrones empíricos, presentes en las apariencias y experiencias corporales, así como 153

Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas

en la estructuración de instituciones sociales como la familia o la escuela. La segunda lo concibe como un marco interpretativo a partir del cual niños, niñas y adolescentes significan sus experiencias e interactúan con su entorno. De este modo, se entiende el género como una variable multifacética, que contempla una dimensión física, identitaria y -por consiguiente- social, mediando la forma en que NNA vivencian las distintas dimensiones de sus vidas, las relaciones que establecen consigo mismos y aquellos que los rodean. La variable género/sexo puede generar vivencias de inequidad - tal como la clase social, la etnicidad, entre otras - pues las formas convencionales de entender el género tienen a una división dicotómica y jerárquica de lo femenino/masculino. En este escenario, Thorne y Nielsen (2014), establecen que la percepción de bienestar se ve negativamente afectada cuando NNA crecen en ambientes de desigualdad y ven coartada su capacidad de desarrollarse plenamente, participar activamente en los distintos espacios y sentirse cómodos consigo mismos, producto de la rigidización de estereotipos o roles de género. Es necesario tener presente que la relación bienestar infantil - género está mediada por el contexto social y el territorio, por lo que varía dependiendo del lugar que los NNA habitan. En este sentido, para tener un panorama más claro al respecto, es necesario contemplar estudios específicos sobre bienestar que tomen en cuenta esta variable sociodemográfica. Las investigaciones que abordan este tópico, suelen cotejar la influencia del género en el bienestar infantil a través del sexo reportado por los NNA participantes de las diferentes muestras. Si bien no se hace referencia directa al concepto género, la teorización respecto al Bienestar infantil (Ben-Arieh, Casas, Frones, & Korbin, 2014) considera las implicancias que tiene en la vida de NNA referirse a sí mismo como niños o niñas. En este escenario, las investigaciones internacionales tienden a mostrar escasa o nula la influencia del género en el bienestar infantil a nivel general (Huebner et al., 2006; Huebner & Gilman, 2000; Seligson, Huebner, & Valois, 2005). Sin embargo, existen estudios, como el de Casas y Bello (2012) que muestran diferencias significativas según sexo en ciertas dimensiones constitutivas del bienestar subjetivo, como son las relaciones interpersonales, específicamente la satisfacción en cuanto a las relaciones con sus amigos, donde las niñas se muestran más satisfechas que los niños. Lo mismo sucede cuando se les pregunta por la satisfacción con sus compañeros de colegio. Por otro lado, cuando se aborda la dimensión de satisfacción personal, a partir de la percepción de libertad o satisfacción consigo mismo, son los niños quienes se muestran más satisfechos. Siguiendo esta misma lógica, estudios sobre la amistad y las relaciones sociales en la infancia (Frosh et al., 2002; Nielsen, 2009), señalan que las niñas despliegan sus competencias relacionales en orden de generar espacios de intimidad, cuidado y alianzas, que por supuesto también alcanzan altos niveles de complejidad y conflicto. Mientras 154

Programa Habilidades para la Vida

que los niños, suelen relacionarse a través de la competencia y ser abiertamente más agresivos. Más allá de las características antes mencionadas, la diferencia radica en que en las entrevistas, las mujeres fueron capaces de generar reportes más exhaustivos sobre sus relaciones interpersonales que los hombres. Investigaciones nacionales sobre bienestar subjetivo infantil, realizadas a partir de la aplicación de la adaptación chilena de la encuesta ISCWeB (International Survey on Childrens Well-Being) en el año 2012, aportan más datos para esta variable. De esta forma, no se han encontrado diferencias significativas según género en este ámbito pues tanto la Escala de Satisfacción con la Vida para Estudiantes, como el Índice Global de Satisfacción por ámbitos y el Índice de Vulnerabilidad del Establecimiento presentan puntajes relativamente homogéneos (Alfaro et al., 2016; Oyanedel, Alfaro, & Mella, 2015). Sin embargo, existen algunas dimensiones en las que existen diferencias entre ambos sexos, por ejemplo, las niñas reportan niveles más elevados de satisfacción en cuanto a las relaciones personales, las cosas que poseen y su escuela. Por otro lado, los niños declaran mayores niveles de satisfacción consigo mismos y en el área de salud (Oyanedel, Alfaro, Varela, & Torres, 2014). En el caso de la satisfacción global con la vida, se observa que en su mayoría, tanto niñas como niños reportan una satisfacción con la vida media y alta, siendo un pequeño porcentaje aquellos que presentan una satisfacción baja, no existiendo una diferencia significativa entre ambos sexos (Alfaro et al., 2016). Otra variable sociodemográfica relevante a la hora de pensar el bienestar infantil es la edad, si bien en un comienzo las investigaciones internacionales no consideraban que fuera un factor clave a la hora de evaluar el bienestar (Huebner et al., 2000; Seligson et al., 2003; Seligson et al., 2005). Otros estudios indican que los niños y niñas reportan un mayor bienestar que los adolescentes (García, 2002; Hubner, Suldo, & Valois, 2003). En cuanto a las investigaciones en Chile, el primer informe emitido respecto a aplicación de la encuesta ISCWeB en terreno nacional, plantea que si bien la satisfacción con la vida es alta, se reportan diferencias en la muestra entre los distintos grupos etarios que componen la muestra. De esta manera, los niños y niñas de 12 años tienden a sentirse más satisfechos con las dimensiones que involucran la relación con sus pares que los niños y niñas de 8 y 10 años. La situación opuesta ocurre cuando se evalúa el ámbito escolar, siendo el grupo de 12 años quienes se muestran más críticos frente a su experiencia educacional. Lo que según Oyanedel et al. (2014) se vincula a las etapas diferenciadas en el desarrollo vital, pues superar la niñez conlleva el desarrollo de conductas más críticas, pero, a la vez, más prosociales. El análisis realizado por Alfaro et al. (2016), que contempla sólo la muestra correspondiente a 5° básico y 7° básico, sostiene que existe una diferencia entre ambos grupos, siendo los estudiantes más jóvenes quienes reportan un mayor nivel de satisfacción global con la vida. Lo cual se condice con investigaciones norteamericanas y europeas (Casas et al., 2009; Petito & Cummins, 2000), que señalan que conforme avanza la adolescencia la satisfacción por la vida disminuye. En cuanto a la medición del Índice 155

Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas

Global de Satisfacción, los estudiantes de 5° básico tienen mayor satisfacción respecto de los de 7° básico en las dimensiones referentes al colegio, la zona donde viven, la organización del tiempo, salud y satisfacción personal (Alfaro et al., 2016). En el presente estudio los resultados obtenidos reflejan que hay una asociación entre el sexo y la edad de los participantes y sus niveles de satisfacción con la vida (Tabla 1). Específicamente, a medida que aumenta la edad de los sujetos los niveles de bienestar disminuyen (β = -.13; ρ < .05). El sexo, por su parte, también se asocia con los niveles de bienestar. En este caso, los hombres reportan niveles de bienestar en promedio más altos en comparación con las mujeres (F(1,639) = 23.69; ρ < .01).

Tabla 1. Asociación entre SLSS, sexo y edad

(Constant)

Coeficientes no Coeficientes estandarizados estandarizados t Sig. Error Beta B estándar 10,56 ,80 13,17 ,00

95,0% intervalo de confianza B Límite Límite inferior superior 8,98 12,13

Sexo (1=niño)

,81

,17

,19**

4,82

,00

,48

1,15

Edad

-,22

,07

-,13**

-3,35

,00

-,35

-,09

Modelo

Variable dependiente: SLSS Nota. *ρ < .05, **ρ < .01

Bienestar y salud mental Un predictor importante del bienestar se relaciona con aspectos individuales de salud mental de los niños, niñas y adolescentes. De hecho, las definiciones actuales acerca de calidad de vida y salud mental de las personas identifican el bienestar como un componente clave de este constructo (WHO, 2010). A pesar de esto, existe menos evidencia de la relación que hay entre bienestar y salud mental en NNA en comparación con adultos (Moore & Oberklaid, 2014). No obstante, es posible reconocer la asociación que hay entre ambos conceptos, los cuales se pueden influenciar mutuamente. Pero también hay factores que pueden promover esta relación de forma positiva, ya que los ambientes "emocionales" en los cuales los sujetos se desenvuelven van a incidir en su bienestar (Kobayashi et al., 2014). A través de diferentes estudios (por ej.: Antaramian et al., 2010; Kelly et al., 2012; Lyons et al., 2012; Suldo & Shaffer, 2008) la salud mental completa ha sido medida como la combinación de screenings de bienestar subjetivo y de psicopatología. Así, quienes obtienen alto bienestar subjetivo y baja psicopatología han sido denominados de distinto modo: floreciente, con salud mental completa, bien ajustado, o con salud mental positiva (Kim, Dowdy, Furlong, & You, 2018). 156

Programa Habilidades para la Vida

En este caso, el estudio examinó la asociación de tres dimensiones de salud mental (medidas con el Pediatric Symptom Checklist-17 – PSC-17) y la satisfacción con la vida. La siguiente Tabla 2 muestra que a medida que se presentan más síntomas internalizantes, se asocian con una disminución de la satisfacción con la vida (β = -.53; ρ < .01). Por el contrario, no se evidenció un efecto con la subescala externalizante (b = .03; ns). Finalmente, se evidenció una asociación positiva con la subescala de atención (β = .14; ρ < .05). Tabla 2. Asociación entre SLSS y salud mental

(Constante)

Coeficientes no Coeficientes estandarizados estandarizados t Sig. Error Beta B estándar 12,10 1,06 11,37 ,00

95,0% intervalo de confianza B Límite Límite inferior superior 10,00 14,19

Sexo

,30

,20

,08

1,49

,14

-,10

,69

Edad

-,14

,08

-,09

-1,83

,07

-,29

,01

Inter-nalizante

-2,20

,24

-,53**

-9,14

,00

-2,67

-1,72

Exter-nalizante

,18

,31

,03

,59

,56

-,43

,80

Atención

,67

,26

,14*

2,60

,01

,16

1,18

Modelo

Variable dependiente: SLSS Nota. *ρ < .05, **ρ < .01

Bienestar y la familia Una de las instituciones sociales que han sufrido más cambios en las últimas décadas es la familia. En muchas sociedades occidentales, la familia todavía se entiende como un grupo constituido por una pareja (típicamente un hombre y una mujer) que, por medio del matrimonio, generan un lazo social de parentesco y cuyo fin es procrear y cuidar a los hijos (Macionis & Plummer, 2007). Esta imagen ha empezado a ser desplazada por otro tipo de concepciones más fluidas y diversas de familia. Así en la actualidad es posible encontrar parejas casadas pero sin hijos, parejas con hijos pero que no están casadas, familias monoparentales donde la madre o el padre tienen a cargo a los hijos, parejas que han vuelto a casarse y donde cohabitan los hijos de las anteriores relaciones de los cónyuges, parejas del mismo sexo que pueden estar casados o no y que pueden tener hijos o no, entre otras. Esta amplia variedad de estructuras familiares no impide que todas se asemejan en una función fundamental para la sociedad donde viven: constituirse en una fuente de apoyo emocional que brinde, entre otras cosas, bienestar psicológico a sus miembros. Asumir que la familia juega un rol central en el bienestar de las personas que la componen implica necesariamente hacer uso de un enfoque ecológico por cuanto el individuo es analizado dentro de un grupo (familia) el cual ocupa específico dentro de 157

Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas

una sociedad (Kagitcibasi, 2013). Es necesario indicar que no se propone establecer una relación directa y simple entre el bienestar de la familia y el bienestar individual, ya que existen muchos factores que pueden estar condicionado esta relación (McKeown, Pratsche, & Haase, 2003). El impacto de la familia en el bienestar se ha estudiado en distintos grupos etarios. En el caso de niños entre 10 y 12 años, recientemente Dinisman, Andersen, Montserrat, Strózik y Strózike (2017) analizaron las respuestas de 21.210 participantes procedentes de diez países tales como Alemania, Argelia, Colombia, España, Estonia, Etiopía, Israel, Noruega, Turquía y Reino Unido. Los niños fueron clasificados en tres estructuras familiares: (1) niños que dijeron vivir con ambos padres, (2) niños que dijeron vivir con uno de los padres y (3) niños que dijeron vivir con un padre en una casa y otro padre en otra casa. Los autores encontraron que los niños que viven con ambos padres reportan ser más felices y estar más satisfechos con su vida familiar en comparación a las otras dos categorías de familia evaluadas. Hallazgos semejantes son descritos en población adolescente y juvenil. Demo y Cock (1996) entrevistaron a 850 adolescentes estadounidenses entre 12 a 18 años. Los participantes procedían de cuatro de las estructuras familiares más comunes en ese país: (1) familias de primer matrimonio intactas, (2) familias divorciadas mono-parentales, (3) familias reconstituidas y (4) madres solteras con hijos. Las conclusiones son semejantes a las del estudio de Dinisman et al. (2017): los adolescentes cuyos padres y madres están en su primer matrimonio tienen menos problemas de ajuste socio-emocional, mayor rendimiento académico y mayor bienestar global. Por otra parte, en aquellas familias con madres divorciadas o casadas nuevamente, los adolescentes experimentan más problemas académicos y de bienestar que las familias de primer matrimonio intactas, aunque estas diferencias en muchos casos no son grandes. Finalmente, los adolescentes de familias donde el jefe de hogar es una madre soltera aparecen en un nivel medio. Las anteriores investigaciones no consideraron la orientación sexual de los miembros de la familia. En ese sentido, de particular interés son los resultados de Bos, Van Gelderen y Gartrell (2015) quienes compararon familias heterosexuales y homosexuales para evaluar diferentes variables, entre ellas, el bienestar. Bos et al. (2015) entrevistaron a 51 adolescentes que viven con dos madres lesbianas (todos los hijos fueron concebidos mediante inseminación de donantes) y 51 adolescentes de familias intactas de padres biológicos. Los análisis indicaron que los adolescentes de los dos tipos de familia tuvieron relaciones positivas con sus padres, buenos niveles de ajusto psicológico y bajo uso de sustancias. Sin embargo, en las pocas diferencias significativas encontradas en ambos tipos de familia, los adolescentes hijos de dos madres lesbianas mostraron más bienestar psicológico. El presente estudio examinó tres variables para entender esta asociación. Los resultados están descritos en la Tabla 3, los cuales evidencian un efecto positivo con el bienestar 158

Programa Habilidades para la Vida

para todas las escalas, controlando por sexo y edad. La primera escala usada fue la "Escala de Felicidad Interdependiente" la cual indica que a medida que aumenta la evaluación de la felicidad familiar existe un incremento del bienestar (β = .27; ρ < .01). La siguiente escala reporta el nivel de satisfacción que tienen los sujetos sobre su familia. En este caso hay una asociación positiva entre la satisfacción con la familia y el bienestar (β = .27; ρ < .01). Finalmente, el proyecto ISCWeB explora la valoración que hacen los niños, niñas y adolescentes sobre su vida familiar. Los resultados evidencian también una relación positiva con la satisfacción con la vida (β = .29; ρ < .01). Tabla 3. Asociación entre SLSS y la familia Coeficientes no estandarizados Modelo Error B estándar (Constante) -,51 1,18 Sexo ,32 ,20 Edad -,03 ,08 5 Felicidad familia ,39 ,08 Satisfacción familiar ,30 ,06 Relación familiar ,79 ,17 Variable dependiente: SLSS Nota. *ρ < .05, **ρ < .01

Coeficientes estandarizados Beta ,07 -,02 ,27** ,27** ,29**

Sig.

-,43 1,60 -,43 5,03 4,90 4,58

,67 ,11 ,67 ,00 ,00 ,00

95,0% intervalo de confianza B Límite Límite inferior superior -2,83 1,82 -,07 ,71 -,19 ,12 ,24 ,54 ,18 ,43 ,45 1,13

Bienestar y los amigos El bienestar subjetivo en la infancia debe incluir los distintos ámbitos que resultan relevantes, entre esos ámbitos está la escuela y la comunidad en que están insertos (Lee & Yoo, 2015; O'Hare & Gutiérrez, 2012). Los ámbitos mencionados resultan ser relevantes para las relaciones interpersonales en general y para las relaciones de amistad en particular. Destaca que la amistad resulta uno de los ámbitos con mayor satisfacción en un estudio de 6.000 niños españoles patrocinado por la UNICEF (2012). El contexto y las relaciones son relevantes, ya que diferentes aspectos de la vida de los niños pueden actuar solos o interactuar teniendo algún impacto en el bienestar subjetivo (Dinisman, Fernández, & Main, 2015). Desde hace ya un par de décadas se ha estudiado las funciones de la amistad en la infancia. Por ejemplo, la amistad entre compañeros en la escuela se ha relacionado con el desarrollo de la personalidad, autoestima, habilidades de interacción social, resolución de conflictos interpersonales y control de la agresión (Melero & Fuentes, 1992). Aunque se ha estudiado menos la importancia de las relaciones de amistad en la infancia, respecto de lo que se ha estudiado en la adolescencia, se sabe que ésta permite desarrollar diversas habilidades sociales, aprobación, conciencia y comprensión 159

Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas

de sí mismo (Hiatt, Laursen, Mooney, & Rubin, 2015). Particularmente, en el caso de los adolescentes, la comunicación y cercanía con sus amigos es tanto o más importante que la comunicación que mantienen con sus padres (Santrock, 2011; Smith 2015). Las relaciones de amistad positivas proporcionan intimidad, conductas sociales positivas y bajos niveles de conflicto, constituyéndose así en un factor protector (Berndt, 2002, Tripton, Christensen, & Blacher, 2013), que se asocian a la felicidad. Contrariamente, las relaciones de amistad negativas se transforman en factores de riesgo, por ejemplo, para el desarrollo de conducta antisocial en la adolescencia (Zettergen, 2005) o desarrollar conflictos interpersonales (Rabaglietti & Ciairano, 2008). Las relaciones de amistad pueden ser determinantes del bienestar psicológico en los niños, pudiendo ser el apoyo social percibido la variable mediadora que podría estar explicando este efecto (Bakalim & Tasdelen-Karçkay, 2016). En el cuestionario ISCWeB hay tres preguntas que se le hacen a los niños directamente relacionadas con la amistad, las dos primeras dicen relación con el grado de acuerdo con las afirmaciones: mis amigos me tratan bien, tengo suficientes amigos, la otra pregunta es el grado de satisfacción con la pregunta qué tan feliz eres con tus amigos. En el primer estudio internacional ISCWeB que incluyó datos de 14 país, incluido Chile, se les consultó a los niños de 12 años sobre sus relaciones de amistad y en la mayoría de los países los niños señalaban que sus amigos son agradables con ellos y que tienen suficientes. Por su parte, Uganda (15.8 %), Sudáfrica (10.4 %), Algeria (7.7 %) y Chile (7.6 %) son lugares en donde se encuentra un mayor porcentaje de niños que está en desacuerdo, encontrándose en el otro extremo a España (91.5 %) e Inglaterra (89.7 %) donde se encuentra el mayor porcentaje de niños de acuerdo con la afirmación, quedando Chile bajo el promedio del grupo de países incluido en el estudio. En relación a la cantidad de amigos, los niños chilenos señalan tener suficiente, estando un 87,1 % de niños de acuerdo con esta afirmación y un 5,8 % en desacuerdo. Estos porcentajes están por sobre el promedio de la muestra total (82 % y 7,2 % respectivamente), siendo España (92,6 %) y Rumania (90.7 %) los que tienen el más alto grado de acuerdo y Uganda el más bajo (43.6 %) (Dinisman & Rees, 2014; Oyanedel, Alfaro, Varela & Torres, 2014; Alfaro et al., 2016). Descriptivamente, si se considera sólo la muestra chilena, sin embargo, al considerar distintos ámbitos del bienestar, los niños muestran mayor satisfacción con la familia, los amigos, las cosas que tienen y su salud (Alfaro et al. 2016; Oyanedel et al., 2014), lo que pone de relieve el perfil colectivista que tienen los reportes de estudiantes chilenos. Adicionalmente en la encuesta se les consulta sobre la frecuencia de otras actividades con los amigos durante la última semana tales como hablar, divertirse y juntarse para estudiar fuera de la escuela, siendo esta última actividad la que tiene más baja ocurrencia. En general, en la mayoría de los países esta actividad la hacen la mayoría de los días o todos los días. Además, existe un porcentaje bastante bajo de niños que hablan con sus amigos todos los días o casi todos los días en Brasil, Chile y Uganda, y un bajo porcentaje de niños que se divierten con sus amigos en Corea del Sur, Brasil, Chile y los 160

Programa Habilidades para la Vida

Estados Unidos. Contrariamente, cuando se consulta qué tan satisfecho están con sus amigos, España, Chile, Rumania, y Brasil y USA son los países en que los niños están más satisfecho. Resultados levemente mejores para Chile se encuentran en estos mismos ítems en niños de 8 y 10 años (Dinisman & Rees, 2014). Estos datos se mantienen en un estudio posterior, en los que no se cuenta con datos de Chile, pero sí de otros 16 países (Rees, Andresen, & Bradshaw, 2016), en general los puntajes más bajos se encuentran en Nepal y Corea del Sur. Los autores señalan que hay pocas diferencias entre las medias de los puntajes entre los países, sin embargo, muestran patrones muy distintos en las preguntas que se les formula, acrecentándose las diferencias cuando se ordenan las respuestas de los países por ranking (Rees et al., 2016). Si bien las niñas tienden a estar más satisfechas que los niños en relación a que sus amigos los traten bien y el grado de satisfacción con sus amigos, esta diferencia no resulta ser estadísticamente significativa (Rees et al., 2016). En niños chilenos, a mayor edad los niños están más de acuerdo con la afirmación que tienen suficientes amigos, existiendo una valoración levemente mayor en niños que asisten a colegios particulares pagados, seguido de quienes asisten a colegios particulares subvencionados y colegios municipales. Cuando la vulnerabilidad escolar es baja (IVE bajo), los niños están más de acuerdo con la afirmación que tienen suficientes amigos y reportan buen trato con los amigos (Oyanedel et al., 2014). En relación con los datos del presente estudio, la relación con los pares también estuvo asociada con la satisfacción con la vida. En este caso, tal como se ve en la Tabla 4, a medida que los estudiantes reportaron un mayor acuerdo de contar con buenos amigos y tener una buena relación con ellos, aumentan los niveles de bienestar (β = .23; ρ < .01). Al mismo tiempo, el reportar sentirse satisfecho con los amigos se asocia con mayores niveles de bienestar (β = .16; ρ < .01). Sin embargo, la frecuencia con que se reporta ver a los amigos no se asocia con la satisfacción con la vida (β = .06; ns). Tabla 4. Asociación entre SLSS y relación de Amigos

(Constante)

Coeficientes no Coeficientes estandarizados estandarizados t Error Beta B estándar 6,83 ,85 8,03

,00

95,0% intervalo de confianza B Límite Límite inferior superior 5,16 8,5

Sexo

,72

,16

,16**

4,45

,00

,40

1,03

Edad

-,26

,06

-,15**

-4,20

,00

-,39

-,14

Frecuencia amigos(as)

,07

,05

,06

1,46

,15

-,03

,17

Relación con amigos(as) ,58

,12

,23**

4,95

,00

,35

,81

Satisfecho amigos(as)

,05

,16**

3,48

,00

,08

,28

Modelo

,18

Variable dependiente: SLSS Nota. *ρ < .05, **ρ < .01

161

Sig.

Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas

Bienestar y violencia escolar La violencia escolar ha estado asociada negativamente con la satisfacción con la vida en NNA a lo largo de diferentes estudios (MacDonald, Piquero, Valois, & Zullig, 2005; Proctor, Linley, & Maltby, 2009; Valois, Paxton, Zullig, & Huebner, 2006; Valois, Zullig, Huebner, & Drane, 2001). De hecho, ser víctima o victimario, tiene un efecto directo en la satisfacción con la vida, en comparación con ser testigo de agresiones (Flaspohler, Elfstrom, Vanderzee, Sink, & Birchmeier, 2009). Si bien hay diferentes grados de ser víctimas de violencia, quienes experimentan múltiples formas de victimización, en comparación con aquellos que no han sido víctimas, tienen indicadores de bienestar más bajos, tales como sentirse inseguro en la escuela, más deprimido y con bajo rendimiento académico (Felix, Furlong, & Austin, 2009). Consecuentemente, quienes han sido víctimas experimentan un efecto negativo en sus niveles de satisfacción con la vida, lo cual fue evidenciado por Estévez, Murgui y Musitu (2009) en un estudio con 1.319 adolescentes en España. Varela et al. (2017) por su parte, en 802 adolescentes chilenos encontraron que quienes reportaron ser víctimas de violencia escolar se asoció significativamente con la satisfacción con la vida, a través de una peor satisfacción con el colegio, aunque dicha asociación no se evidenció del mismo modo para los agresores. You et al. (2008) examinaron la relación entre esperanza, satisfacción con la vida y el efecto diferencial para víctimas y no víctimas de intimidación en un estudio con 866 adolescentes en California (Estados Unidos). Entre los hallazgos del mencionado estudio, los autores encontraron que las víctimas de intimidación tienen niveles más bajos de conexión escolar que las no víctimas. Además, la conexión escolar media en parte la relación entre la esperanza y la satisfacción con la vida, pero sólo para los estudiantes que no son víctimas (You et al., 2008). Lo anterior da cuenta que la asociación existente entre quienes reportan ser agresor y los índices de satisfacción con la vida está menos clara. Por ejemplo, Varela, Aguayo y Alfaro (2017) en un estudio con 882 adolescentes chilenos evidenciaron que los estereotipos de género tradicionales se asociación con ser víctima y victimario de violencia escolar, pero, sólo los agresores tienen un efecto negativo en la satisfacción con la vida, medido con la escala Brief Multidimensional Students’ Life Satisfaction Scale (BMSLSS). En el escenario escolar coexisten los efectos negativos de los comportamientos de violencia (Benbenishty, & Astor, 2005), así como la asociación de la satisfacción con la vida en general con la satisfacción con experiencia escolar en el contexto chileno (Alfaro et al., 2016). En el presente estudio, las dinámicas de violencia entre pares en el contexto escolar fueron analizadas con tres subescalas que miden el rol de víctima, agresor y agresor físico. Los resultados se resumen en la siguiente Tabla 5, los cuales evidencia un efecto sólo para las víctimas. Específicamente, a medida que los estudiantes reportan haber sido víctimas de agresiones por parte de sus pares, su bienestar disminuye significativamente (β = -.29; ρ < .01). En cambio, para los roles de agresor (β = .03; ns) y agresor físico (β = .05; ns), no se evidenció una asociación con la satisfacción con la vida. 162

Programa Habilidades para la Vida

Tabla 5. Asociación entre SLSS y violencia escolar entre pares

(Constante)

Coeficientes no Coeficientes estandarizados estandarizados t Error Beta B estándar 11,65 1,13 10,32

,00

95,0% intervalo de confianza B Límite Límite inferior superior 9,43 13,87

Sexo

,82

,22

,20

3,75

,00

,39

1,25

Edad

-,22

,09

-,14

-2,55

,01

-,39

-,05

Víctima

-,67

,14

-,29**

-4,69

,00

-,95

-,39

Agresor físico

,15

,26

,05

,57

-,36

,65

Agresor

,09

,30

,03

,31

,76

-,49

,68

Modelo

Sig.

Variable dependiente: SLSS Nota. *ρ < .05, ** ρ < .01

Bienestar y la vida en la escuela Otro ámbito vital para la vida de niños, niñas y adolescentes se relaciona con la vida escolar. Si bien el bienestar es un fenómeno individual, está siempre en conexión con el contexto interpersonal, social, familiar e institucional y presenta especificidades situacionales (McGraw, Moore, Fuller & Bates, 2008). A partir de lo anterior, la evaluación del bienestar subjetivo de NNA potencialmente puede atender la diversidad de contextos vitales (escuela, familia, comunidad) en que se desenvuelven (Lee, & Yoo, 2015; O'Hare & Gutierrez, 2012). La escuela representa un ámbito particularmente relevante en la vida de niños, niñas y adolescentes, tanto por el tiempo diario que pasan en ella como por las oportunidades de aprendizaje y de experiencias que provee, constituyéndose en un aspecto central para la comprensión del bienestar y salud mental en la infancia y adolescencia (Liu, Mei, Tian, & Huebner, 2015). La investigación de la relación entre bienestar y escuela ha incluido diversas variables complementarias. Entre los ejes de análisis se observan: la revisión de las características del establecimiento educacional (por ej.: la oferta de actividades extracurriculares; Eccles & Roeser, 2011), la cantidad de alumnos por profesor (Goldstein, Yang, Omar, Turner, & Thompson, 2000), y diversos análisis de aspectos socioculturales de la escuela como por ejemplo, la relación entre compañeros (Liu et al., 2015), la relación con los profesores (Chu, Saucer, & Hafner, 2010; Gutiérrez, & Gonçalves, 2013), y el nivel de involucramiento de las familias en los procesos educativos de los estudiantes (García et al., 2015). Recientemente Casas y González (2017) encontraron que la satisfacción con las relaciones interpersonales al interior de la escuela es importante en la evaluación que los estudiantes hacen sobre su calidad de vida escolar. En Chile, Alfaro et al., (2016) también han estudiado la satisfacción con la vida escolar. Los autores examinaron en estudiantes de 9 a 14 años un promedio de satisfacción con 163

Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas

la escuela de 7.95 en una escala de 0 a 10 puntos, y evidenciando diferencias significativas en favor de los estudiantes de quinto básico respecto de aquellos que cursaban cursos superiores. También observaron diferencias significativas por dependencia del establecimiento: los estudiantes de escuelas de dependencia municipal presentaban mayor satisfacción que aquellos que asisten a escuelas particulares subvencionadas o particulares pagadas. El estudio no observó diferencias significativas por sexo (Alfaro et al., 2016). En el presente estudio examinamos la asociación entre satisfacción con la vida con variables que reportan la valoración de diferentes ámbitos de la vida escolar, tales como relación con profesores, infraestructura, calidad de la enseñanza, entre otros, medidos con la escala BASWBSS. Los resultados del estudio (Tabla 6) evidencian una asociación significativa entre la satisfacción con la vida escolar y los niveles de satisfacción con la vida (β = .38; ρ < .01).

Tabla 6. Asociación entre SLSS y escuela (BASWBSS). Modelo (Constante) 3

Coeficientes no Coeficientes estandarizados estandarizados Error Beta B estándar 2,60 1,33

Sig.

1,96

,05

95,0% intervalo de confianza B Límite Límite inferior superior -,01 5,21

Sexo

,71

,21

,18

3,42

,00

,30

1,12

Edad

,09

,06

1,08

,28

-,08

,26

Escuela

,88

,12

,38**

7,22

,00

,64

1,12

Variable dependiente: SLSS Nota. *ρ < .05, **ρ < .01

Bienestar y el barrio La variable barrio ha sido observada en sus relaciones con el bienestar en los niñas, niños y adolescentes, básicamente en consideración de cómo la vida cotidiana de lo que ocurre en la vecindad afecta en distintos grados la satisfacción, y en cómo las interacciones de las personas entre sí, crea experiencias compartidas, relatos y prácticas culturales (Benson & Jackson, 2013), vinculados a la pertenencias comunitarias de los participantes (Kee & Nam, 2016). Estudios realizados en España, Brasil, Argentina y Chile muestran que niños, niñas y adolescentes tienen un alto nivel de satisfacción con el barrio (media de 7 sobre 11 puntos), aunque más bajo que respecto de la escuela (Casas & Bello, 2012; Oyanedel et al., 2014; Sarriera et al., 2014; Tonon et al., 2016). Estudios con niñas y niños de Uganda, Corea del Sur, Argelia y Sudáfrica, muestran una media más baja de satisfac164

Programa Habilidades para la Vida

ción con los espacios al aire libre de sus barrios respecto de otros ítems que midieron la satisfacción con el barrio encontrándose en los dos primeros países niños y niñas menos satisfechos con su barrio (Dinisman & Rees, 2014). Asimismo la integración con la comunidad y la ayuda intergeneracional con adultos del vecindario se asociaron con la mejora del bienestar (Paxton et al., 2006), y la conexión con los adultos en el barrio contribuyó al bienestar de niñas y adolescentes entre 8 y 15 años en Inglaterra (Goswami, 2013). La evidencia disponible muestra también que el apoyo social comunitario (Gracia & Herrero, 2006) ocupa un lugar en el análisis de los correlatos del bienestar. En términos generales, el apoyo social se relaciona con el bienestar debido a que promueve emociones positivas, genera un sentido de valor personal, contribuye a que la propia vida sea más predecible y actúa como un amortiguador del estrés al fortalecer la autoestima, autoeficacia y conductas relacionadas con la resolución de problemas (Tomyn & Cummins, 2011). En ese sentido, el apoyo social aparece como un factor protector que reduce o limita la práctica de conductas de riesgo físico y/o psicológico en esta población (Navarro, 2004; Orcasita & Uribe, 2010). Pardo, Sandoval y Umbarila (2004) encontraron que la pérdida y disminución de apoyo social sumado al mantenimiento de interacciones sociales negativas, genera mayores dificultades en el bienestar psicológico de adolescentes. Por el contrario, las interacciones sociales positivas, el crecimiento o mantenimiento del soporte social, favorecen el bienestar del adolescente. En un estudio que evalúa el uso de tecnologías de la información y la comunicación, se encontró que éstas tienen influencia indirecta en el bienestar subjetivo de los adolescentes a través del apoyo social percibido de los amigos (Sarriera, Abs, Casas, & Bedin, 2011). Recientemente el trabajo de Alfaro et al. (2017), estudiando adolescentes chilenos, de ambos sexos, con edades comprendidas entre 14 y 18 años en 7 comunas urbanas de 3 regiones, reporta que el sentido de comunidad tiene un efecto directo en la satisfacción con la vida de los adolescentes, y además media la relación entre apoyo comunitario y satisfacción global con la vida en ellos; y tiene una contribución parcial en la relación entre bienestar social y satisfacción global con la vida. La última dimensión analizada fue el barrio y su relación con la satisfacción con la vida. Los resultados del estudio (Tabla 7) evidencian una asociación significativa entre la variable integración con la comunidad (β = .21; ρ < .05), la variable organizaciones comunitarias (β = .38; ρ < .01) y los niveles de satisfacción con la vida. No se encontraron resultados con la variable participación en la comunidad (β = -.09; ns).

165

Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas

Tabla 7. Asociación entre SLSS y la comunidad Modelo (Constant) Sexo Edad 5 Inte_com Part_com Org_com

Coeficientes no estandarizados Error B estándar 5,56 1,34 ,37 ,24 -,10 ,10 ,40 ,15 -,16 ,13 ,75 ,13

Variable dependiente: SLSS Nota. *ρ < .05, **ρ < .01

Coeficientes estandarizados Beta ,08 -,06 ,21* -,09 ,38**

Sig.

4,16 1,52 -1,04 2,61 -1,22 5,69

,00 ,13 ,30 ,01 ,22 ,00

95,0% intervalo de confianza B Límite Límite inferior superior 2,93 8,18 -,11 ,85 -,30 ,09 ,10 ,70 -,43 ,10 ,49 1,01

Discusión El presente trabajo buscó analizar el rol de diferentes agentes próximos (familia, amigos, colegio y barrio) y significativos para la población escolar chilena entre 9 y 16 años sobre su satisfacción con la vida. Los resultados obtenidos dan cuenta de los variados desafíos asociados a la calidad de vida percibida por los estudiantes participantes. Una de las conclusiones de este trabajo, en línea con lo que plantea Bronfenbrenner (1977), es la importancia de considerar los diferentes sistemas en los cuales los sujetos se desenvuelven y por ende requieren ser considerados para entender el bienestar en NNA, como también promoverlo. Los análisis antes descritos se han centrado en algunas variables demográficas, tales como edad y sexo. Los resultados obtenidos refuerzan estudios previos (González, Casas, Malo, Viñas, & Dinisman, 2016) que dan cuenta sobre el declive en el tiempo de la satisfacción con la vida. Respecto de diferencias por sexo, en este estudio se observó mayor satisfacción con la vida en hombres respecto de mujeres, sin embargo, queda una importante brecha de conocimiento y trabajo por delante para trabajar con estudiantes de minorías sexuales, atendiendo de mejor forma a esta diversidad. De acuerdo a lo esperado, cuando existe una valoración positiva de la vida familiar se observa asociación positiva con satisfacción con la vida. Los resultados obtenidos mostraron que cada aspecto de la vida familiar evaluado (felicidad familiar, satisfacción con la familia, y las relaciones familiares) explican significativamente la variabilidad de la satisfacción con la vida. Otro hallazgo del estudio fue la distinción sobre cómo se expresa la influencia de los amigos en el bienestar. Si bien los amigos importan, los resultados relevan preliminarmente que la calidad de la amistad influye más en el bienestar que la frecuencia 166

Programa Habilidades para la Vida

de contacto con los amigos. Este dato puede dar luces para dotar de mejores elementos de discernimiento a los adolescentes para ponderar sus amistades y el uso del tiempo libre. La experiencia escolar con distintos indicadores resultó ser un influyente determinante de la satisfacción con la vida. Globalmente, la satisfacción con la vida escolar está asociada positivamente con la satisfacción con la vida, reforzando lo encontrado en estudios previos realizados en Chile con diferentes escalas (Alfaro et al., 2016). Otro elemento relevante de la experiencia escolar es el examen de la dinámica de la violencia entre pares. En ese marco, este estudio identificó que únicamente quienes reportaron ser víctimas de acoso escolar se asocian significativamente con efectos negativos en sus reportes de satisfacción con la vida. La utilización de variables que dan cuenta de la influencia del barrio como factor de análisis de la satisfacción con la vida presentó resultados mixtos. Contrariamente a lo esperado, la participación comunitaria no se asocia con bienestar, lo que permite hipotetizar que la ausencia de instancias de participación de NNA en el barrio remuevan en los estudiantes la influencia que tiene el entorno barrial en su bienestar. Finalmente, factores de riesgo en salud mental sí importan para la satisfacción con la vida. Quienes se encuentran luchando con problemas internalizantes (síntomas relacionados con ansiedad, depresión, aislamiento social) reportan significativamente menores índices de satisfacción con la vida. Por otro lado, quienes reportan mayores problemas externalizantes (agresión, hiperactividad, conducta disruptiva) no se asociaron con bienestar. Tomando globalmente estos resultados es posible avanzar en la reflexión sobre cómo resulta la combinación entre factores de riesgo en salud mental y el bienestar en conceptos como salud mental positiva que integran ambas miradas como un solo procedimiento de pesquisa (Kim, Dowdy, Furlong, & You, 2018). Entre las limitaciones de este trabajo se encuentra que algunas de las escalas usadas requieren mayor adaptación y análisis en población chilena. Sin embargo, la diversidad de escalas es también una gran contribución de este trabajo, ya que nos permitió describir varios determinantes de la satisfacción con la vida en los estudiantes participantes. Además, resulta necesario para futuros estudios un mejor balance en la muestra en los tipos de colegio participantes de modo de aumentar la generalización de los hallazgos, aunque en este estudio los tres tipos de educación chilena estuvieron presentes. Siguiendo lo propuesto por Sarriera y Bedin (2017), es importante avanzar en los estudios de bienestar no sólo considerando aspectos individuales, sino también psicosociales, tales como la escuela, la familia y la comunidad. Este abordaje nos permitirá tener una comprensión más ecológica y por ende más integral. 167

Apoyando el Bienestar en las Comunidades Educativas

Tomando los hallazgos globalmente, estos resultados informan a las políticas públicas chilenas sobre niñez y adolescencia, ya que aportan para comprender el estado del arte de esta población. Diversas intervenciones psicosociales y socioeducativas tienen el potencial de ocupar estos aprendizajes para desarrollar o mejorar las iniciativas que hoy se implementan. De este modo, este esfuerzo académico, conectado internacionalmente, potencialmente puede tender puentes entre las subjetividades de la niñez y adolescencia chilena con las modalidades de producción de respuestas estructuradas que apoyen la calidad de vida en el contexto educativo.

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Programa Habilidades para la Vida

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