ONGEVAL

Een work permit volstaat niet om een ongeval te voorkomen. Zeker als de werkers die niet kunnen lezen.

Babylon bij brandluik

Een fors aantal werknemers van verschillende nationaliteiten was werkzaam op het dek van het schip dat in het dok lag voor groot onderhoud. De werknemers waren deels de bemanning van het schip en deels de werknemers van het scheepsreparatiebedrijf.

De werkzaamheden die verricht werden, waren aan en in de directe nabijheid van de brandluiken in de schoorstenen op het schip.

De werknemers hadden voor de start een work permit ontvangen waarin de gevaren van de werkzaamheden omschreven stonden en welke veiligheidsmaatregelen tijdens het werk in acht genomen moesten worden.

Tijdens de werkzaamheden ging het desondanks mis. Een luik klapte dicht tijdens de werkzaamheden en een van de werknemers zat er met zijn rechterhand tussen. Een aantal vingers waren niet meer te redden, ze zijn geamputeerd.

Het onderzoek

Het ongeval met blijvend letsel wordt gemeld bij de Inspectie SZW en het ongevalsonderzoek start. Op de werf aangekomen wordt de arbeidsinspecteur ontvangen door de bedrijfsleider, die hem direct de uitgereikte work permit en getuigenverklaringen van de direct betrokken werknemers overhandigt. Dit zijn de mensen die het ongeval daadwerkelijk hebben gezien gebeuren. In de work permit leest de arbeidsinspecteur dat de aard van de werkzaamheden, de risico’s en de te nemen veiligheidsmaatregelen benoemd en omschreven zijn in de Engelse taal. Daarna start de arbeidsinspecteur met het horen van de getuigen en snel wordt duidelijk dat een aantal van hen de Engelse taal niet machtig is. Een collega treedt als tolk op. Op de vraag aan een van de getuigen ‘Weet je wat er in de work permit stond?’, is het antwoord helder: ‘Ik raakte met zijn rechterhand bekneld tussen het zakkende luik.

spreek geen Engels een van mijn collega’s heeft het vertaald.’ De arbeidsinspecteur vervolgt zijn onderzoek en vraagt aan de getuigen wat er mis heeft kunnen gaan. De verklaring klinkt: ‘Mijn collega was het gat aan het opmeten om het dicht te kunnen leggen met een tijdelijke werkvloer om de reparatie aan het brandluik te kunnen uitvoeren. Hij was bezig met het opmeten van het gat toen plots het brandluik zakte.’ Uit de verdere verhoren wordt duidelijk waardoor het mis is gegaan. Tijdens de werkzaamheden die uitgevoerd werden op de locatie van het brandluik werd op een verdieping lager in het schip de opdracht gegeven de brandluiken te sluiten door een van de bemanningsleden. Het bemanningslid dat de luiken sloot, had geen zicht op de werkzaamheden van de werknemers van het scheepsreparatiebedrijf. De werknemer die het gat aan het opmeten was om daar een tijdelijke werkvloer te maken,

Conclusie

In de work permit bleek niets opgenomen te zijn over de handeling die het ongeval veroorzaakte, namelijk het tussentijds laten zakken van brandluiken gedurende de reparatiewerkzaamheden. Uit de verhoren werd ook niet helder waarom opdracht was gegeven om deze luiken te laten zakken. Het schip lag juist in het dok voor reparatie aan die luiken. Daarnaast werd ook duidelijk dat het verstrekken van een work permit in de Engelse taal geen waarborg is dat betrokken werknemers kennis kunnen nemen van de inhoud van de work permit; niet iedereen beheerst immers de Engelse taal. De werkgever van het slachtoffer kreeg een ongevallenboeterapport aangezegd op basis van artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit, het gevaar te worden getroffen of geraakt.