Drenaż limfatyczny i jego zastosowanie w gabinecie rehabilitacji

|

A RT Y K U Ł S P O N S O R O WA N Y

49

DRENAŻ LIMFATYCZNY I JEGO ZASTOSOWANIE W GABINECIE REHABILITACJI MGR FIZJOTERAPII IWONA RYGOWSKA

Artykuł powstał przy współpracy z firmą BARDOMED

Drenaż limfatyczny jest jedną z najskuteczniejszych metod leczenia obrzęków limfatycznych. Może być wykonywany manualnie lub z wykorzystaniem odpowiedniego sprzętu do terapii przeciwobrzękowej. Zarówno jedno, jak i drugie postępowanie jest ukierunkowane na stymulację układu limfatycznego, co objawia się pobudzeniem pracy komórek mięśniowych naczyń limfatycznych, a także tworzeniem się nowych naczyń obocznych. rzyczyną powstawania obrzęku chłonnego jest gromadzenie się nadmiaru chłonki w przestrzeni śródmiąższowej [1]. Prowadzi to do rozpoczęcia procesu przewlekłego stanu zapalnego. Mediatory odpowiedzi zapalnej nasilają procesy włóknienia oraz prowadzą do lokalnego upośledzenia odporności. Konsekwencjami klinicznymi tych zjawisk patofizjologicznych są: widoczna dysproporcja w wyglądzie kończyn, upośledzenie ruchomości związane z ciężarem kończyny oraz występującymi zwłóknieniami [2], zwiększona podatność na zakażenia oraz trudniejsze gojenie się ran [3], zaburzenia neurologiczne, zespoły uciskowe nerwu pośrodkowego, łokciowego oraz splotu barkowego [4].

P

płynu i zlikwidowaniu obrzęku poprzez poprawę krążenia chłonki [7, 14]. Celem masażu może być zarówno zapobieganie tworzeniu się zastojów, jak i pomoc w usunięciu tych już powstałych.

W przypadku usprawniania działania układu limfatycznego odpowiednie tempo masażu to ok. 10–15 ruchów wykonywanych przez terapeutę na minutę. Zabiegi można powtarzać często, nawet kilka razy dziennie. Drenaż limfatyczny rozpoczyna się centralnie od obszarów niezajętych obrzękiem, następnie przechodzi się do drenowania części obrzękniętych.

wykorzystywane obecnie | Techniki w metodzie drenażu limfatycznego

Międzynarodowe Towarzystwo Limfologiczne (International Society of Lymphology, ISL) jako podstawową metodę leczenia obrzęku limfatycznego zaleca tzw. kompleksową terapię udrażniającą, która obejmuje: MDL – manualny drenaż limfatyczny (najczęściej stosowana technika), bandażowanie, specjalistyczne ćwiczenia aplikowane podczas terapii, masaż pneumatyczny [6].

|

Na czym polega manualny drenaż limfatyczny?

Pod względem metodyki drenaż limfatyczny znacznie odbiega od masażu klasycznego. Jest delikatną i powolną kombinacją ruchów okrężnych, obrotowych, pompujących i czerpiących. Ma służyć przepchnięciu nagromadzonego

1A–B

Przykładowe urządzenia do drenażu limfatycznego LC600 i WIC 2008 z mankietami na kończyny górne i dolne

50

Współczesna fizjoterapia jest niezwykle dynamicznie rozwijającą się dziedziną. Celem niniejszego opracowania jest ukazanie, że rozwój ten dotyczy również terapii obrzęku limfatycznego, której uznaną formę „klasyczną”, tj. manualny drenaż limfatyczny, można wzbogacać o nowe rozwiązania, takie jak techniki powięziowe czy kinesiotaping.

| Masaż pneumatyczny

Jest on wykonywany za pomocą specjalnych urządzeń wyposażonych w mankiety (przykładowo cztero-, sześcioi 12-komorowe). Mankiety zakłada się na obrzęknięte kończyny, a zabieg jest wykonywany za pomocą rytmicznego wypełniania ich powietrzem. Nie ma ściśle określonych wskazań dotyczących czasu trwania tego zabiegu. Warto podkreślić, że masaż pneumatyczny, szczególnie u pacjentów z obrzękiem chłonnym spowodowanym usunięciem węzłów chłonnych, powinien być poprzedzony drenażem kwadrantów centralnych, sąsiadujących z regionem objętym zastojem chłonki [11].

jest bandażowanie podczas | Czym drenażu limfatycznego?

Zastosowanie ucisku zewnętrznego jest kluczowym elementem terapii obrzęku limfatycznego [6]. Bandaże o niskim stopniu rozciągliwości zapewniają niskie ciśnienie spoczynkowe, co powoduje, że mogą być utrzymywane na kończynie także w nocy [7]. Warstwy bandaży należy mocować za pomocą plastrów, a cały opatrunek pozostawić na obrzękniętej kończynie przez 24 godziny.

Po zakończeniu intensywnej fazy terapii w celu kontynuacji leczenia kompresyjnego należy zastosować gotowe materiały uciskowe (rękawy, pończochy) [8, 12]. Powinny być one indywidualnie dobrane do pacjenta na podstawie dokonanych przez terapeutę pomiarów. Materiały uciskowe powinny spełniać określone wymagania jakościowe, po założeniu na kończynę muszą wywierać ciśnienie zgodne z definiującą je klasą ucisku [9]. W obrzęku limfatycznym stosuje się kompresję elastyczną drugiej lub wyższej klasy, w zależności od stopnia zaawansowania choroby i tolerancji chorego [6].

|

Kinezyterapia pacjentów z obrzękiem chłonnym Istotnym elementem terapii obrzęku chłonnego, wspomagającym naturalny drenaż chłonny oraz wnikanie płynu z przestrzeni międzykomórkowej do kapilar limfatycznych, jest ruch. Ćwiczenia czynne o niskim stopniu intensywności, bez dodatkowego obciążenia lub z zastosowaniem minimalnego oporu zewnętrznego poprawiają funkcję pompy mięśniowej. Ćwiczenia oddechowe wspomagają wytwarzanie ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej, ułatwiając transport chłonki.

Ponadto ćwiczenia indywidualne, dobrane do możliwości pacjenta, wpływają pozytywnie na jego ogólne samopoczucie i minimalizują dyskomfort psychiczny związany z obecnością obrzęku [10].

Rola kinezyterapii u pacjentów z obrzękiem chłonnym nie ogranicza się jedynie do wprowadzania ćwiczeń wspomagających drenaż chłonny. Znaczny ciężar obrzękniętych kończyn zaburza statykę ciała i wpływa na powstanie zaburzeń równowagi napięcia w systemie mięśniowo-powięziowym, co może wywoływać przewlekłe dolegliwości bólowe. W takich sytuacjach należy rozważyć rozszerzenie terapii pacjenta o metody, które normalizują napięcie mięśniowe.

|

Wskazania Podstawowe wskazania do zastosowania drenażu limfatycznego są podobne jak w przypadku masażu klasycznego: obrzęki o znanej etiologii, traumatologia sportowa, stany pourazowe, schorzenia przebiegające ze stanami zapalnymi (gdy ustąpi stan ostry), łagodne stany nowotworowe ( jedynie pod kontrolą lekarską i na zlecenie lekarza), przebyte choroby zakaźne (po wyleczeniu w celu wzmocnienia organizmu i usunięcia toksyn), jako przyspieszenie absorpcji krwiaków czy siniaków.

W przypadku wszystkich wyżej wymienionych wskazań drenaż limfatyczny sprzyja szybszemu powrotowi do zdrowia.

Drenaż limfatyczny jest często stosowany w kosmetyce w celu oczyszczenia i stymulacji skóry twarzy, dekoltu oraz górnej części klatki piersiowej.

To jeden z podstawowych zabiegów w terapii cellulitu. Znajduje też zastosowanie jako metoda rewitalizacyjna po zabiegach liposukcji, plastyce powłok brzusznych oraz po liftingu twarzy, a także w niektórych przypadkach korekcji biustu.

drenażu limfatycznego | Metoda u sportowców

W badaniach wykazano korzystny wpływ drenażu limfatycznego u sportowców po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ang. anterior cruciate ligament, ACL).

Udowodniono, jak ważne jest jak najszybsze wdrożenie procesu terapii w celu zmniejszenia bólu i stanu zapalnego oraz zapobiegnięcia zrostom [5]. Bardzo istotne jest to, aby rozpoczynając terapię ze sportowcem, u którego wystąpił obrzęk chłonny, starać się zdefiniować jego ograniczenia funkcjonalne wynikające z tego schorzenia.

Warto wiedzieć, że zabieg przede wszystkim ułatwia odtransportowanie nadmiaru płynu z mięśni, w tym również

www.praktycznafizjoterapia.pl

|

A RT Y K U Ł S P O N S O R O WA N Y

51

52

należy pamiętać o konieczności wielokrotnego opracowywania dostępnych węzłów limfatycznych, zwłaszcza węzłów w zlewisku trybutarnym. Trzeba więc podkreślić bardzo ważną rolę, jaką pełni MDL w restytucji powysiłkowej.

|

2

Piotr i Marcin Ławiccy – polscy triathloniści podczas zabiegu drenażu limfatycznego za pomocą LC 600

Przeciwwskazania Przed rozpoczęciem kompleksowej terapii udrażniającej należy wykluczyć istnienie przeciwwskazań do jej stosowania. Są one takie same jak do poszczególnych technik masażu klasycznego stosowanych w drenażu limfatycznym: głaskania, rozcierania i ugniatania.

Do bezwzględnych przeciwwskazań zaliczamy zakrzepicę żył głębokich i zapalenie tkanki podskórnej.

Przeciwwskazaniami względnymi są: zaawansowana niewydolność serca należąca do III lub IV klasy czynnościowej według klasyfikacji Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (New York Heart Association, NYHA), upośledzenie krążenia obwodowego, cukrzyca z objawami neuropatii cukrzycowej [13].

PIŚMIENNICTWO

3

Agnieszka Jerzyk, polska triathlonistka i lekkoatletka, podczas zabiegu drenażu limfatycznego za pomocą WIC 2008

odprowadza z nich metabolity przemiany materii, a także powstałe (w wyniku obciążeń) mediatory stanu zapalnego.

Takie oddziaływanie prowadzi do odprężenia tkanek i zmniejszenia ewentualnych dolegliwości.

Wiele badań wskazuje na pozytywne efekty stosowania metody drenażu limfatycznego w połączeniu z delikatną trakcją stawów w regeneracji powysiłkowej mięśni i stawów.

Wspomniana tu trakcja jest nieodzownym elementem tzw. drenażu stawowego.

W takim opracowaniu obok wykonywania chwytów techniki powierzchownej MDL zaleca się stosowanie powolnego głaskania z rosnącą doproksymalnie siłą nacisku (bezboleśnie i bez wywoływania odczynu przekrwiennego). Opracowanie okolicy stawów dobrze jest poszerzyć o delikatne rozciągania na przemian z kompresją. W trakcie całego zabiegu

1.

Mortimer P.S., Present treatment for lymphoedema, Prog. in Palliative Care 1997.

2.

Casley-Smith J.R., Disabilities from lymphoedema, w: Casley-Smith J.R., Modern treatment for lymphoedema, wyd. 5, The Lymphoedema Association of Australia 1997.

3.

Casley-Smith J.R., Casley-Smith J.R., Pathology of oedema – Effects of oedemas, w: Casley-Smith J.R., Modern treatment for lymphoedema, wyd.

5, The Lymphoedema Association of Australia 1997.

4.

Twycross R., Pain in lymphoedema, w: Twycross R., Jenns K., Todd J. (red.), Lymphoedema, Radcliffe Medical Press 2000.

5.

Szewczyk M.T., Cwajda-Białasik J., Kompresjoterapia w leczeniu obrzęku limfatycznego kończyn dolnych, w: Jawień A., Szewczyk M.T. (red.), Kompresjoterapia, Termedia, Poznań 2009.

6.

Kozikowska J., Łuczak J., Obrzęk limfatyczny – patomechanizm, podział, zasady leczenia, Przew. Lek. 2001, nr 5 (4), s. 48–54.

7.

Földi M., Strössenreuther R., Grundlagen der manuellen Lymphdrainage, Urban & Fischer, München 2003.

8.

Doherty D., Morgan P., Moffatt C., Hosiery in lower limb lymphoedema, J. Lymph. 2009, nr 4 (1), s. 30–37.

9.

Vin F., Benigni J.P., Compression therapy – International Consensus Document Guidelines according to scientific evidence, International Angiology 2004, nr 23 (4), s. 317–345.

10. Johansson K., Tibe K., Weibull A., Newton R.C., Low intensity resistance exercise for breast cancer patients with arm lymphoedema with or without compression sleeve, Lymphology 2005, nr 38 (4), s. 167–180.

11. Bray T., Barrett J., Pneumatic compression therapy, w: Twycross R., Jenns K., Todd J. (red.), Lymphoedema, Radcliffe Medical Press, Oxford 2000.

12. Pasierbiński A., Jarząbek A., Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, Acta Clinica 2002, nr 2 (1), s. 86-100.

13. Bieda J., Sopata M., Obrzęk chłonny – klasyfikacja, diagnostyka i leczenie, Przegl. Flebol. 2004, nr 12, s. 21–27.

14. International Society of Lymphology, The diagnosis and treatment of peripheral lymphoedema: consensus document of the International Society of Lymphology, Lymphology 2003, nr 36 (2), s. 84–91.

www.praktycznafizjoterapia.pl