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cessariamente quanto noi pensiamo,e da ultimo una ancor maggiore attenzione alla allocazione delle risorse, facendo tutto quanto è necessario ma nulla di superfluo e magari pure dannoso per il paziente, in un modo dalle risorse sempre meno infinite diventa paradossalmente un compito deontologico e ci deve sempre più portare in quella direzione di serena valutazione quali avvocati scelti dai nostri pazienti per difendere i loro interessi., Sembra un paradosso che uno studio nato per prevenire la necessità di dialisi nei pazienti con CKD, attraverso l’individuazione dei fattore di progressione della CKD da correggere, possa anche servire e forse di più, per prevenire la mortalità specie cardiovascolare cercando di individuare e possibilmente poi correggere, fattori di rischio specifico dei nefropatici ,aumentando quindi la necessità di dialisi e nel contempo far emergere l’opportunità di trattamenti alternativi per pazienti che non dovrebbero aver alcun vantaggio dall’inizio di una terapia dialitica sostitutiva. Tutto questo evidenzia quanto sia necessario che medico di cure primarie e specialista nefrologo lavorino in modo integrato,
parlando lo stesso linguaggio ed applicando gli stessi schemi terapeutici condivisi, evitando di dare ai pazienti e soprattutto ai familiare di divergenze nell’approccio ai problemi. Il risultato dello studio e quindi il suo successo è però nelle mani dei MMG che vi partecipano, nell’entusiasmo, nell’impegno, nella dedizione a raccogliere i dati trovando il tempo dove non c’è; ma non basta, la precisione e la completezza della raccolta dei dati sono essenziali per la buona riuscita dello studio. Dati mancanti o imprecisi riducono in modo esponenziale ed inimmaginabile la potenza dello studio e la sua qualità retrocedendolo da studio di interesse internazionale meritevole di pubblicazione su giornali scientifici ad elevato impact factor ad uno dei tanti studi che non incidono. Siamo all’inizio di un viaggio interessante, ma irto di difficoltà e molto impegnativo. Sono sicuro che il vostro entusiasmo unito alla vostra professionalità saprà centrare l’ambizioso obiettivo.
Metodologia clinica per lo screening, l’audit e la ricerca Andrea Zamboni - Responsabile Scienfico Nazionale progeo RIS La definizione e classificazione della Malattia Renale Cronica proposta dal NFK-KDOQI(National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)nel 2002 e sostenuta nel 2004 dal KDICO (Kidney Disease:Improving Global Outcomes) ha aumentato l’attenzione alla MRC nella pratica clinica quotidiana, nella ricerca come problema di salute pubblica emergente e prioritario. Nel 2002 la MRC viene definita sulla base della presenza di un danno renale o di un valore di eGFR < 60 ml\min presente da più di tre mesi (quindi confermato nel tempo), indipendentemente dalla causa etiologica e viene classificata in 5 stadi in base al livello del eGFR. Lo scopo era ottenere una classificazione omogenea della MRC,obiettivare i criteri diagnostici indipendentemente dalla causa etiologica attraverso semplici e ripetibili esami di laboratorio,e classificare la patologia secondo una stadiazione linkabile ad un plaining clinico. Nel 2004 il KDIGO ha rinforzato questo messaggio promuovendo in questa ultima decade una vera rivoluzione nella pratica clinica quotidiana,nel mondo della ricerca e
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nei sistemi sanitari pubblici. Durante questa fase il mondo scientifico (Nefrologico e non) ha messo in discussione questi criteri di definizione e classificazione della MRC soprattutto in merito alla questione se tale “definizione e classificazione” potesse essere veramente il “goal” per migliorare gli Outcomes del paziente nefropatico.
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Tale definizione e classificazione (eGFR < 60 e ACR >30) se applicata su ampie popolazioni può far pensare di “sovra diagnosticare” uno stato patologico specialmente nella popolazione più anziana. Si può affermare che forse questi criteri diagnostici hanno rappresentato uno shift paradigmatico della percezione della Malattia Renale,specialmente nel mondo nefrologico,da una condizione terminale di pochi pazienti che richiedono la dialisi o il trapianto ad una condizione comune e diffusa che necessita di una diagnosi precoce ed un trattamento iniziale anche da medici non-nefrologi.
Nel 2008 il KDIGO attraverso una Contoversies Conference report ha voluto definire e chiarire ogni dubbio relativo alla metodologia diagnostica e classificativa della MRC ribadendo la assoluta utilità del eGFR e della ACR >30 per la definizione,adottando solo la suddivisione in due stadi del III (III A e III B) e confermando la stretta correlazione fra diminuzione del eGFR e rischio cardiovascolare incrementato in questi pazienti, nonché la stretta correlazione fra “proteinuria “(nei suoi vai stadi “micro”a “macro”) ed outcomes negativi cardiovascolari come fattore indipendente e concludendo la stretta correlazione fra “comparsa di proteine nelle urine e progressione del danno renale verso gli stadi terminali richiedenti la Terapia Sostitutiva Renale. Nel 2008 il KDIGO attraverso una Contoversies Conference report ha voluto definire e chiarire ogni dubbio relativo alla metodologia diagnostica e classificativa della MRC ribadendo la assoluta utilità del eGFR e della ACR >30 per la definizione,adottando solo la suddivisione in due stadi del III (III A e III B) e confermando la stretta correlazione fra diminuzione del eGFR e rischio cardiovascolare incrementato in questi pazienti,nonché la stretta correlazione fra “proteinuria “ed outcomes negativi cardiovascolari e rimarcando la stretta correlazione fra “comparsa di proteine nelle urine” e progressione del danno renale verso gli stadi terminali richiedenti la Terapia Sostitutiva Renale. Tale premessa è importante per dare a R I S il significato clinico e pratico che merita,sono stati arruolati 573 mmg ed il Database di pazienti oggetto di screening ed auditing sono 619.354.
Ogni MMG ha continuato a lavorare con il proprio applicativo di cartella clinica (sono esattamente 17 diversi programmi gestionali) e attraverso la tecnologia informatica (BestSoft di Milano) ha potuto estrarre ed inviare al database i dati richiesti con una semplicissima operazione via Web che richiede, dopo l’accesso con login personale, tre semplici clik. Questa semplice operazione permette però di ottenere un grande risultato per il singolo MMG (così pure però per i Coordinatori Regionali nei lavori di Auditing periodici) avere una fotografia istantanea di alcuni parametri della sua popolazione assistita (chiaramente relativo in primis alla MRC) ed anche dati di verifica su obiettivi da raggiungere in termini di Target di parametri. Mi riferisco al valore di PA (obiettivo 130\80),alla Emoglobina –glicata <7%,al colesterolo LDL < 100 0 < 70 ma anche parametri che oggi le evidenze ci dicono essere fattori promuoventi la progressione della MRC il BMI e il Fumo. Il Medico ha la opportunità di una costante verifica relativa al corretto inserimento del dato in cartella clinica (verifica della percentuale di Missing che deve RIDURSI),osservare il proprio operato clinico terapeutico sulla sua popolazione di pazienti affetti da MRC per richiamarli ad un corretto Stile di Vita (peso e Fumo) o ad un corretto uso del Farmaco (Adesione ed Aderenza )e la condivisione con lo stesso dei target da raggiungere con le terapie farmacologiche ,perché il farmaco (statina,antiipertensivo etc..) va assunto con obbiettivi target da raggiungere (altrimenti sarebbe un doppio spreco di risorse). Il paziente Nefropatico è un paziente ad “Elevato Rischio Cardiovascolare” e questo rischio aumenta con il progredire degli stadi della malattia renale è quindi necessario diagnosticare precocemente negli stadi iniziale la MRC ed essere aggressivi nel trattamento della dislipidemia che accompagna questo quadro clinico avendo come obbiettivo target valori di LDL-C < 100 mg\dl e se presente diabete mellito LDL-C <70mg\dl. La nuova nota 13 recentemente pubblicata fa tesoro di queste indicazioni che derivano dalla ricerca e dai lavori condotti su molte migliaia di pazienti ad alto rischio vascolare e evidenzia come la utilizzazione nel paziente nefropatico prevalentemente di statine di II Livello (Atorvastatina) le molecole di prima scelta per raggiungere i valori Target di LDL-C Una riflessione sul grande significato di RIS ovvero solo un lavoro di screening, classificazione ed auditing ancorché strumento per costruire un modello di PDTA in ambito nefrologico o può essere un contributo originale della medicina di famiglia alla ricerca? Per ricerca si intende un processo sistematico di indagine sulla “realtà” mirato a produrre conoscenze “nuove” e ”geRIS - Progetto Rene Italia Snamid
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neralizzabili” sui fenomeni di interesse della professione. Ci sono continue domande che tutti noi ci poniamo quotidianamente,che derivano da vuoti di conoscenza e dai problemi organizzativi della professione:le risposte a queste domande costituiscono gli obbiettivi dei nostri progetti di ricerca.Le domande che noi ci poniamo sono spesso diverse da quelle che si pongono i colleghi di altre discipline,così come sono diversi i problemi operativi che dobbiamo affrontare;diversi saranno gli obbiettivi delle nostre ricerche e diversi i risultati. “Popolazione”, ”ambiente”, ”tempo reale”, sono le parole chiave per la “nostra “ricerca. Popolazione significa “epidemiologia”, ambiente significa “osservazione globale”,
tempo reale significa “prevalenza”. Un gruppo significativo di ambulatori di medicina di famiglia con popolazione praticamente costante ha una potenzialità che non teme confronti con qualsivoglia altra organizzazione. Non solo, le caratteristiche di questa disciplina,permettono di osservare contemporaneamente i “problemi degli esseri umani”,”la domanda di salute”e “l’organizzazione dei servizi”. Riviste autorevoli del mondo scientifico (NEJM vol.314 no 18 “Statistics in Medicine Pragmatic Trials-Guides to Better Patient Care?) si pongono la domanda se non sia giunto il momento di uscire dalla logica dei Trial Randomizzati e trasferire la ricerca in studi pragmatici nel Real World.
Analisi dei Risultati Marco Cambielli - Vice Presidente Nazionale SNAMID
In questo rapporto intermedio vengono riferiti i dati raccolti sino al 06 Giugno 2011. In questo periodo iniziale di audit sono stati considerate le cartelle cliniche relative a 619.357 pazienti di cui 194.001 di età compresa tra 18 e 40 anni (50,6% femmine); 245.932 tra 41 e 65 anni(di cui 51,1% femmine); 145.969 di età maggiore di 65 anni ( fig 1). Su questa popolazione sono stati individuate 198.532 persone come pazienti a rischio, cioè di età di 65 anni o oltre,
maggioranza assoluta, come atteso: essi rappresentano il 58,3% degli ipertesi, il 59,9% dei diabetici ed il 72,1 dei soggetti con cardiopatia ischemica ( fig 2).
fig.2
fig.1 e/o con una o più delle seguenti patologie: ipertensione arteriosa, diabete di tipo 2, cardiopatia ischemica. Considerando le fasce di età in cui sono presenti le tre patologie principali che definiscono i soggetti a rischio, diabete mellito, ipertensione arteriosa e cardiopatia coronarica, in tutte e tre le patologie gli ultrasessantacinquenni sono la
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La malattia renale cronica (MRC) Il eGFR in ml/min/1,73 m2 risulta essere stato calcolato dai medici partecipanti all’audit in 43.243 persone (pari al 21,8%). ( fig 3) Riguardo la stadiazione della MRC, considerata per valori di eGFR inferiori a 90 ml/min/1,73 m2, le persone ultrasessantacinquenni sono la netta maggioranza, con valori percentuali molto elevati negli stadi 5 (72%), 4 (89,1%), 3 (82,7%), mentre negli stadi 2 ed 1 le percentuali di presenza sono più bilanciate nelle diverse classi di età. ( fig 4). Il dato assume importanza per l’incremento della mortalità legato alla diminuzione dei valori di eGFR nell’anziano (1) e risulta essere superiore a quanto riportato recente-