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RIS - I risultati di follow-up
deve concentrarsi in particolar modo l’attenzione di ogni medico al fine di intervenire sia con adeguate iniziative di counselling e follow-up che farmacologicamente su dislipidemia, ipertensione , abitudine al fumo. Il percorso di Audit deve compiere una funzione da volano per un comportamento più aderente alle necessità cliniche anche dei pazienti con evidenti segni di rischio cardiovascolare sia a scopo preventivo del danno renale che per rallentarne la progressione qualora già in atto.
and leads to cell cycle arrest Atherosclerosis. 2008 Dec;201(2):298-305. Epub 2008 Feb 29 6. Hallan S I et al Smoking is a risk factor in the progression to kidney failure Kidney International advance online publication, 15 June 2011;doi:10.1038/ki.2011.157 7. Standard Italiani per la cura del diabete mellito tipo 2. 2011 8. Vashitz G et al Physician adherence to the dyslipidemia guidelines is as challenging an issue as patient adherence. Fam Pract. 2011 May 12. [Epub ahead of print
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Feed back dai meeting di follow-up Davide Fabbrica - Responsabile Comunicazione Snamid L’importanza del dato definito come mancante, nell’ambito del progetto RIS, ci porta ad analizzare alcune considerazioni scaturite negli incontri di follow up. Discussione puramente filosofica? Non è verosimile perché dai feedback pervenuti pare che analizzare i motivi che originano il problema del “dato mancante” abbiano a che fare con quanto di più autoreferenziale possa osservare nell’ambito del lavoro dei Medici di Medicina Generale (MMG), ovvero le modalità con cui ogni MMG struttura il proprio lavoro. Dopo l’entusiasmo iniziale per il valore assoluto del campione generale di popolazione arruolato, che si è raggiunto in un tempo veramente breve (60 giorni) ci si è resi conto dell’enorme potenzialità della medicina generale e alle cri-
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RIS - Progetto Rene Italia Snamid
ticità legate a modalità di lavoro tradizionali. Infatti avere la consapevolezza delle lacune tra quanto previsto e quanto presente nei nostri data base ha rappresentato il primo step di un processo che, per modificarsi, dovrà puntare al miglioramento professionale. Quindi è comprensibile che molti MMG partecipanti al progetto abbiano centrato la discussione proprio sul perché del “dato mancante”. Le maggiori criticità, stanno ancora nel metodo prevalente che la Medicina Generale adotta per affrontare la sua routine professionale, ossia la autoreferenzialità sui processi di lavoro che vede esaurirsi i processi di verifica e confronto di quanto fa rispetto agli esiti attesi nello spazio confinato del proprio ambulatorio. In altri contesti esistono minori eterogeneità di comportamento legate all’esercizio di audit,
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DIMENSIONE SNAMID network
come programmato e fatto da medici in alcune ASL. Questo passaggio ha reso i MMG maggiormente avvezzi all’idea che il “dato” debba esserci per poter essere in un secondo tempo “recuperato” e discusso. Purtroppo in un elevato numero di casi il MMG utilizza la propria cartella informatizzata prevalentemente per la stampa di ricette, sottoutilizzando questo strumento ad elevate possibilità gestionali, come una semplice e banale macchina da scrivere. Esistono ancora archivi in cartaceo o in formato assimilabile; come la scrittura cronologicamente consecutiva sul diario paziente di tutti gli eventi che lo riguardano, applicando la conservazione di esami strumentali ed ematochimici nei formati resi disponibili dai vari sistemi regionali come ad esempio il pdf per il sistema regionale lombardo. Questa modalità d’uso della cartella elettronica si rifà ad un concetto gestionale che privilegia la profonda conoscenza mnemonica da parte del MMG del singolo paziente e pone in second’ordine le potenzialità di visione d’insieme che ci può offrire il processore permettendo alla memoria del professionista di focalizzarsi su attività di maggior rilievo come i processi, la gestione e le soluzioni dei problemi. Lo spunto su queste riflessioni parte dalla discussione con i colleghi poco avvezzi a pensare ai propri dati come ad un bisogno o ad una possibilità di miglioramento delle proprie performance professionali e più orientati a discutere sulla qualità della scelta del GFR rispetto all’utilizzo di svariati mix tra creatinina, azotemia, esame urine ed aspetto del paziente per la determinazione dell’IRC.
tarsi vis a vis con la realtà locale e nazionale; ha cambiato modo di lavorare, forse per la novità, forse per entusiasmo è più contento di avere processi di lavoro basati su una sistematizzazione sempre fruibile rispetto a altri compromessi poco efficaci. La seconda considerazione sul “dato mancante” è che, depurato di quello che conosciamo e non scriviamo sarebbe molto utile per identificare la popolazione che in qualche modo sfugge alle cure. E’ opportuno considerare come dall’Audit iniziale debbano derivare le iniziative volte a correggere il fattore patologico, da verificare in un Audit successivo. Ciò significa modificare la dieta ed i fattori di rischio individuali e, se l’intervento è insufficiente, procedere ad una corretta terapia farmacologica per l’ipertensione , dislipidemia e fumo. La terapia ipocolesterolemizzante, in particolare, forse è limitata da una non consolidata abitudine del Medico a considerare seriamente i valori target del colesterolo LDL indicati dalla letteratura riguardo questo tipo di pazienti e dalla relativamente recente dimostrazione di un’efficacia reale di alcune statine nella modifica della storia naturale della malattia. Le indicazioni di Evidenza impongono certamente un raggiungimento dei targets di colesterolo LDL indicati in letteratura, raggiungibili con le statine adeguate alle dosi necessarie.
Altro punto critico è l’idea molto diffusa tra i professionisti che per definizione il dato normale non è meritevole di essere segnato in cartella. Questo assunto rappresenta un fattore di confondimento (bias) che se non viene corretto potrebbe avere un effetto catastrofico sul progetto. Il dato mancante quando viene rilevato è tale e non permette di traslare ad un ipotetico dato di normalità “a memoria”, scremandolo da quello ignoto. Quindi è prioritario spostare l’attenzione di tutti su una questione di metodo: l’abitudine a registrare dove è previsto che si debba fare, rispetto a quello che si deve registrare; non è scienza, è solo l’applicazione di regole semplici che permettono di trasformare con il valore di dati il processo di semplice acquisizione di informazioni e/o indicatori numerici. Basta poco, per i MMG è essenziale che non si perda molto tempo a fronte di una cartella più fruibile che permette ragionamenti e modalità di cura differenti semplicemente perché i dati sono più gestibili (tutti o quasi). Cosa è cambiato in questi 6 mesi? Qualche collega, ora, arriva alle riunioni con i propri grafici per vedere e confron-
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