ALLEGATO MODULO DONAZIONE Ed. Il Rev. 4 del 27/06/2018
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INFORMATIVA E CONSENSO (Regolamento Ue 2016/679) AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RELATIVI ALLA . DONAZIONE DI SANGUE (D.M. 2 novembre 2015- Gazzetta Ufficiale n. 300 del 28 dicembre 2015) Il Titolare ~el trattamento è l'Azienda Ospedaliero - Universitaria Ospedali Riuniti di Anconà "Umberto l'', "G.M. Lancisi", "G. Salesi" - Via Conca, 71 60126 Torrette - Ancona - 071/5961 - PEC:aou.ancona@emarche.it rappresentata dal Direttore Generale. Il Responsabile della protezione dei dati è Marianna Catalini, dirigente amministrativo SO Affari Generali e Convenzioni - tel. 071/5965136 - email: marianna.catalini@ospedaliriuniti.marche.it FINALITA' DEL TRATTAMENTO: Valutare l'idoneità del donatore alla donazione di sangue ed emocomponenti secondo le modalità previste dalla normativa vigente. In particolare il servizio trasfusionale esegue sul campione di sangue i test prescritti dalla legge, inclusi i test per HI\Ì, o altri test per la sicurezza della donazione di sangue introdotti in rapporto a specifiche esigenze o a specifiche situazioni epidemiologiche e la informerà sugli esiti degli stessi. DESTINATARI DEI DATI PERSONALI: Medicina Trasfusionale - AVIS - FRATRES I dati personali sono conservati ai sensi di quanto disposto dall'art. 5, comma 8, del decreto ministeriale 2 novembre 2015 per un periodo di trent'anni. DIRITTI DELL'INTERESSATOOgni donatore è titolare dei diritti di cui al Regolamento UE 2016/679 per cui può: conoscere mediante accesso gratuito l'origine dei dati personali, le finalità e le modalità di trattamento, gli estremi identificativi dei soggetti che li trattano, il periodo di conservazione; ottenere l'aggiornamento, la rettifica ovvero l'integrazione dei dati che lo riguardano; ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; ottenere la limitazione del trattamento e ricevere in un formato strutturato di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano e di trasmettere tali dati, anche tramite trasmissione diretta, ad altro titolare; opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; ogni donatore ha diritto di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca; ogni donatore ha il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali; Per le modalità di esercizio di tali diritti si può trasmettere specifica istanza al Direttore Generale da depositarsi direttamente al protocollo dell'Azienda o tramite posta (Via Conca n. 71 - 60126 Torrette di Ancona) o tramite PEC (aou.ancona@emarche.it). Il trattamento dei dati è indispensabile per poter effettuare la donazione e contestualmente tutelare la salute dei pazienti a cui sono destinati il sangue e gli emocomponenti raccolti. Il mancato consenso al trattamento dei suoi dati comporterà l'esclusione dalla donazione di sangue ed emocomponenti. L'indicazione del nome, data di nascita, indirizzo, recapiti telefonici è necessaria per la sua rintracciabilità. L'indirizzo e-mail è facoltativo e può essere utilizzato per ricontattarla o inviarle altre comunicazioni riguardanti la donazione. Il trattamento dei dati personali per le sopracitate finalità costituisce un adempimento di legge. I dati sono trattati con strumenti sia cartacei che informatici, in modo tale da garantire un'adeguata sicurezza dei dati personali mediante il loro utilizzo nel rispetto dei principi e delle regole concernenti le misure minime di sicurezza per evitare rischi di perdita, distruzione o accesso non autorizzato.
lo sottoscritto/a
Nato/a
_
il:
_ , n.
residente in Via CAP:
Città
e-mail (facoltativo) Dichiara di aver ricevuto e preso visione dell'informativa
, recapiti telefonici:
sul trattamento dei dati personali in ambito sanitario disponibile in formato
cartaceo e anche sul sito http://www.trasfusionalemarche.org/
[ l acconsento Data Medico/operatore
[ l non _
al trattamento
acconsento
Firma del donatore.
sanitario che ha raccolto il consenso:
Qualifica:
_ Cognome e nome
Data
_ _
CONSENSO INFORMATO EMOCOMPONENTI
dei miei dati personali e sensibili.
MEDIANTE
Firma
ALLA DONAZIONE AFERESI, CELLULE
_
DI SANGUE INTERO, STAMINALI
PERIFERICHE
Il/la sottoscritto/a il:
Nato/a a: Codice fiscale
dichiara di aver preso visione del materiale informativo e di averne compreso il significato; aver risposto in maniera veritiera al questionario anamnestico, essendo stato correttamente informato sul significato delle domande in esso contenute; essere consapevole che le informazioni fornite sul proprio stato di salute e sui propri stili di vita costituiscono un elemento fondamentale per la propria sicurezza e per la sicurezza di chi riceverà il sangue donato; aver ottenuto una spiegazione dettagliata e comprensibile sulla procedura di donazione proposta; essere stato posto in condizione di fare domande ed eventualmente di rifiutare il consenso; non aver donato nell'intervallo minimo di tempo previsto per la procedura di donazione proposta; sottoporsi volontariamente alla donazione e che nelle 24 ore successive non svolgerà attività o hobby rischiosi. Data Medico/operatore Qualifica:
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Firma del/della donatore/donatrice,
sanitario che ha raccolto il consenso: Data
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Cognome e nome _
_ Firma
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