12/05/2011
M;L·
Introduction
Cours Séme Année Pharmacie
ns le monde entl§r,Jê.st§rHité représente un :t-oblème social et de santé majeur
Pathologie infectieuse et infertilité
• L'incapacité d'avoir des enfants peut aboutir à la stigmatisation et à "abandon de la femme par son époux (stt pays en voie de développement)
MCA KETATASoumaya Laboratoire de Bactériologie-Virologie CHU Sahloul Sousse
Importance de l'infertilité i fectieuse • 5
• L'infection représente une cause majeure de stérilité ou d'hypofertilité tant chez la femme que chez "homme
d'origine
Répartition des facteurs d'infertilité entre l'homme .et la femme (D'apres Cates et a1.1985. % des couples, n=8500)
après l'OMS, la·stérilité concerne: % des couples dans les pays développés
à8
Jusqu'à 30% des couples dans certaines pays en voie de développement
)
• Étude dans 33 centres dans 25 pays, et portant sur 8500 couples consultant pour infertilité (Cates W. et al WOikJwide patterns of infertmty : ;5 Africa différent? tancet 1985)
Causes féminines d'infertilité dans le monde (D'après Cates et al.1985, % des couples, n=85OO)
Trouble
da
l'ovulation
33
EndomliUiooe
16
Aucun. caus. Ylslble
140
26
16
34
31
10
3
31
35
Étiologie des stérilités tubo-péritonéales la pathologie tubaire est en rapport le plus souvent avec des séquelles d~nfection w:génitale haute (salpingite) lit
40
26
1
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Causes masculines d'infertilité
dans le monde
(D'après cates et al.1985, % des couples, n=8500)
Antécédents d'IST parmi les couples
causes infectieuses sont minoritaires,y compris en Afrique
Pa.,.
!,"" infertiles
(D'après Cates et aU98S, % de sujets)
M~lterTillnée orientale
div"oppù
11
FaIble motricit' $pennatoloTcIH Aucune
c:auH
5
3
46
58
da
vfsilde
3~~ 49
41
28
Maladies Inflammatoires x''lfL Pelviennes (MIP) ~llS-gravêS
et lës plus coûteuses
• Définition: Infection génita'e haute (utérus ,trompe de Fallope,ovaires et zones péritonéales contiguës) • Principales conséquences: - Infertilité(séquelle irréversible) - Grossesse extra utérine - Dou!eur inflammatoire pelvienne chronique
Maladies Inflammatoires Pelviennes (MIP) Il
10 à 40% des femmes atteinte de cervicites à Chlamydiae et ou à gonocoque -> MIP
• 17 à 25% des femmes atteintes de MIP -> deviendront infertiles
Maladies Inflammatoires '\\" pelvienn~s(_~.IP) • Agents étiologiques: - N. gonorrhoeae - C. trachomatis Des microorganismes incriminés :
endogènes ont été
- M. hominis - M. genita/ium - Ureaplasma
urealyticum
- Certaines bactéries aérobies ou anaérobies
Chlamydiose féminine et fertilité trachomatis.: 9.tlg),Ot.da)1sun 1er temps les ies génitales basses; c'est à ce stade qu'il faut le dépister de manière systématique, chez toutes les femmes asymptomatiques de moins de 25 ans Cette politique en Suède a permis de réduire le portage cervical chez les jeunes qui est passé de 25 à 2% et celui de la population génerale de 5à0.5%
• L'atteinte des voies génitales hautes se fait par progression de CT au niveau de l'endomètre puis au niveau de la muqueuse tubaire
• Le risque de grossesse tubaire potentiellement fatale augmente de 6 à 10 fois après MIP.
2
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Chramydiose féminine et fertilité infection
haut~e~..ê~
· Une salpingite - Mais aussi et
traduire
par:
aigue (avec svt association à d'autres germes)
surtout
de manière
asymptomatique
Chlamydiose féminine et fertilité [me alg"e . gllérlt dans 8.0 % des cas après te ment
• Forme chronique: inconstante
répond de manière très au traitement
(sérologie positive)
t 1- Importance
• En cas de conception: le taux de grossesse ectopique est très élevé (X 6 à 10)
de découvrir et de traiter les ch'amydioses quand elles sont encore uniquement localisées au niveau des voies génita'es basses 2- 'ntérêt de disposer d'une méthode de détection rapide, peu coûteuse et surtout très sensible
Chlamydiose féminine et fertilité ""'~mentillement
Infections masculine et fertilité
il il été démontré que.
capable de léserïa~t~oÎnpe et de causer des altérations irréversibles conduisant à l'hypofertilité voire à la stérilité • CT peut être bloqué par la réaction inflammatoire à l'intérieur de cellules sf de corps élémentaires ne se reproduisant plus, mais entretenant une réaction ~ -est
fection (commeclJ.~J?J~mme) >
pe.ut entraîner
lusion des voies excrétrices
une
(prostato-épididymaire)
• L'infection du sperme, liée par exemple à une orchite chronique est susceptib'e d'alterer sa valeur fonctionnelle
Inflammatoire •
RO Innammatoire: met en jeu des protéines de surface Ou protéines de choc thermique responsables d'une hypersensibilité retardée avec sécrétion permanente de fibrine et poursuite de l'altération tubaire
• CT est
capable d'adhérer au spermatozoïde, au niveau de la tête ou de la queue, mais est aussi capable de pénétrer et d'infecter la tête
Principales
~
causes Infectieuses
d'infertilité
masculine
InfectlonS-=::~line et fertilité .~
• L'altération de la fécondité est svt attribuée à des dégradations tissulaires, fonctionnelles et même immunologique du tractus génital et des spermatozoïdes
Orchl-épldidymlte ourlienne
Virus des oreillons:
Orchi-épldJdynilte
Risque nr.'~ant la pUbefU (2caspQUr IOOO,après 12 aris:) mals éle..,' 14sieunes~~(dt..s dt 15 A29 ans QG." 30 .,. des 9/KÇOIlS attdnts d'Ctelaons après leI;tr
chu
puberté)
3
\
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Mesures préventives de l'infertilité d'origine ,,infectieuse . , , Si le ris ue de contracter une IST existe dès le début de la~viesexuelle
Mesures préventives de l'infertilité d'origine ilj'lfectleuse
! La recherche d'une grossesse n'aura lieu le plus souvent que plusieurs années plus tard
! Pendant tout cet intervalle de temps, l'absence de tt laisse évoluer à bas bruit les altérations de la fonction de reproduction, au niveau tubaire chez la femme et prostato-épididymaire chez l'homme
Conclusion 'i!'.L'infertilité illfitÇ,tle.u~exeprésente une part importante de J'infertilité des couples • Sa prévention se confond pour une part importante avec la prévention des IST et est commune à celle de la transmission sexuelle du
VIH • Les adolescents représentent une population à risque accessible aux mesures de prévention
4
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Introduction Cours 5éme Année Pharmacie
Infections materno foetales
~ }"J,!.~..•.
'ft .
(I,$J
MCA KETATA Sou maya Laboratoire de BactériologieVirologie CHU sahloul Sousse
~1\\
• Les infections materno fœtales (IMF) sont fréquentes • Les IMF posent de délicats prob'èmes de diagnostic et de conduite thérapeutique • Les agents responsables sont multiples bactéries, virus et parasites
Risque de transmission • risque élevé
Introduction
en fonction de l'avancement () risque modéré
1: risque plus élevé si prlmolnfectlonl
• Selon l'agent responsable et la période de contamination, les IMF peuvent entraîner:
de la grossesse risque feible
CD
2: risque plus élévé si la charge \/Irale est élevée
Syphilis
C.trahomatis/N gono-rrh;oeae
-
Un avortement spontané Une embryopathie (malformations) La naissance d'un mort né Une maladie néonatale clinique
- Une maladie inapparente à la naissance, quelquefois redoutables à distance
L. monocvtogenes streptocoque
B
Rubéole CMV HSV VH8
V.rJcelle zona Toxoplasmose
,-:.t
Risque de transmission en fonction de la grossesse
de l'avancement
• Un diagnostic et un pronostic précis sont indispensables vu les enjeux: • Poursuite de la grossesse si atteinte fœtale a pu être éliminée • Interruption de la grossesse lorsque l'atteinte fœtale est certaine et grave • Traitement in utéro fœtus est malade
dans certains cas lorsque le
• La conduite du raisonnement repose en grande partie sur des examens biologiques dont l'interprétation n'est pas toujours simple, il ne faut donc pas hésiter de prendre l'avis de specialiste
1
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Tableau: Les différents stades de la Syphilis Stade
Syphilis
1 ~~"~:::!ations
~:!ut
1 Durée des signes
1 Remarques
signes
;~~~~lr~ 1
Chanue,.dlinop.thiu
!:::
2 JI 6 .em.lou
~:!~~:~:mtnt e'l l'Ibsencede
cont~
• L'agent responsable subsp palidum
tr.llitement
Treponema pallidum
;:::~~If' 1 ~:~~.~u(~;;:~ ~:;;a:r~~:~:~Os~,~m~I~~~.U Jo~r.:::~:~:fMI\t ~ i
vlngl, P'UIT\e$,pLult.. ::1: lutr~ m.nifl:ll.tlons {fihre" .rtIlI'3Jllte~,pofy..d.no· p,tht .. ,menlngJte ...)
• Pathogène strictement humain et sexuellement transmissible
5yphilis
Iitente Sypllllls terll.lr.
Passage possible des tréponèmes
la
Intuclllte"!s)
Mort fœtale
(anasarque
foetoplacentaire)
• avortement
de grossesse
• La Contamination fœtale: voie transplacentaire • La mère est contaminante au cours des phases lalre et IIoire de la maladie, d'autant plus que celle-ci est plus active La contamination fœtale possible pendant de la mère en l~absence de traitement
de nos Jours (pI'l5' d. tl'llte~nt ATa
Expression clinique syphilis congénitale
1'151:1
dès la 2èm• semaine
1 ~fe
Plusleu,," unl!es .prits tonlill. (tO .nsou plui
(Iortlte,'"'~ryt.mIS...)
Ir~
• La Contamination fœtale est maximale dliS~ 2éme moitié de grossesse à partir du 4 et Séme mois de grossesse
l'abMIlCId. traitement
:-:~c:--1---+
cubJ\" 1 ( gommes), .tteln'.
.ttelnta cardjov •• c:ulafre
li
Syphilis
En 1'.henCI dt tnllemtnt _, pllnllurl "ruptlon5 ' cu~n'o·m\lqueu5e, ealrKoupl!u dl "",!''-, pend ..n! ~n. duré. \I~rl,ble (1,2.ns)
d.-"", ...
1 Attttll"ltes
neu,...!oglque (hb •• , ~'l'Ilr.te 9I11nlllr1ll ... ),
• L'évolution naturelle de la syphilis se fait habituellement en 3 phases:
..
TAbsenr:e cllnlqu ..
début du ch;llncre
8 ans après la contamination
• Formes précoces associent des signes cutanés: pemphigus bulleux; osseux: périostite ou ostéochondrlte et atteintes viscérales: ictère et atteinte neuroméningé • Syphilis congénitale tardive s'exprime au delà de 5 ans par des anomalies dentaires, surdité, gommes cutanéo-muqueux
Diagnostic de la syphilis chez la femme enceinte ~ Au moment du premier examen prénatal (1er trimestre de la grossesse) - dépistage obligatoire
» Avant la 28èmo semaine de grossesse 2ème contrôle si la personneou son partenaire est à risque: diagnostic ou antécédents récent de gonococcie ou d'Inlection paf let VIH, prostitution, râ"~ ..... rts non protégés (fellation comprise) avec plusieurs partenaires, inca(c~ratlon. viol, partenaire ayant des rapports sexuels non protégés (fellation comprise) avec des homme9, des prostitues.
plusieurs
partenaires
....
» Au moment de "accouchement: -s'assurer des résultats du (des) contrôles sérologiques pendant la grossesse. En l'absence des résultats de sérologie au cours de la grossesse ou en cas de doute sur une contamination récente possible refaire une sérologie
2
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syphilis congénitale de l'enfant
Interprétation de la sérologie maternelle TestVDRL
Syphilis
+
+
(taux élevé)
( taux élevé) Syphilis
+
+
(taux faible)
(taux faible)
Conduite
Diagnostic
Test TPHA
• Visualisation de tréponèmes parIFD ou • Recherche d'ADN spécifique amplification génique (PCR) moléculaire sur prélèvements
à tenir
A traiter
récente
Retester
ancienne
ou récente
Cas confirmé
A
SI on doute de la validité des protocoles
[
antérieu~_
+
en
Attention si antiphospholipide
Cas possible
Cas probable Toul nouveau-né ou enfant âgé de moins de 2 ans avec au moins un critère clinique plus Url critère biologique 1 .1cI« • • Pseudoperalysie
(~à
une peôostle
Tout nouveau~né ou enfant âgé de moins de 2 ans sana critères cliniques et avec au moins un critère suivant: 1. Chez la mère diagnostic au moment de l'accouchement d'une syphilis sérologique (TNT et TT confirmé par un autre TT positifs) non traitée ou mal trartée 2. Chez l'enfant TT positif et TNT du sérum de l'enfo.nt~ â 4 x le litre du TNT de la mère
and
• Atteinle du système nerveux central -Ana:l'l:C -Malnutrttion
- SyndrOfM neptwtiqu&
ou recherche d'lgM spécifique positive (EL1SAlEIA ou Western-Blot ou Immunoline
1. Chez la mère diagnostic au moment de l'accouchement d'une syphilis sérologique (TNT et TT confirmé par un autre TI positifs) non traitée ou mal traitée 2.
Chez
"enfant
TT positif
de :
syphilis congénitale de l'enfant
syphilis congénitale de l'enfant
Critères Cliniques • Hei*OS(IIenomégaile _l.etIonsn1l.lCoculanés ostecw;hondritile) • Condyloma lIrta - RhinU pKl&tante
positive par ou hybridation
Sang de cordon ombilical Placenta Sécrétions nasales, buccales Lésion de la peau
traiter
thérapeutiques Faux positif VDRL
au fond noir ou
ou Immuno
-Blot)
3. TNT positif sur le LCR de l'enfant
el TNT du sérum de l'enfant 2: a 4 x le titre du TNT de la mère ou recherche d'lgM spéclfiql,le positlve (EUSNEIA ou Western·
J
Blat ou ImrnJnoUne ou lmmuno -8klt)
1
i
3. TNT positif sur le LCR d& l'enfint
fA Prévention et traitemen~~ • Dépistage systématique obligatoire ~\ Tunisie - lors de l'examen prénuptial - lors du 1er trimestre de grossesse 1~ examen prénatale
- avant la 28ème semaine de grossesse 2ème contrôle si la personne ou son partenaire est à risque • Traitement de la syphilis maternelle
Traitement de la mère • Toute femme enceinte présentant des signes cliniques et/ou biologique de syphilis évolutive (ou si l'on doute des ~.otocoles thérapeutiques antérieurs) doit être traitée selon les schémas standards de ,'OMS: pénicilline • L'erythromycine traverse mal le placenta et ne soigne pas l'enfant
• Traitement de la syphilis congénitale
3
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Traitement du nouveau né ou enfant
Traitement de la mère • T. pallidum est toujours sensible à la Pénicilline
G .
• Syphilis primaire :Une injection lM de 2,4 MU de berrzathine pénicilline G (Extencilline®) (Protocole OMS) • Syphilis secondaire: 3 injections lM de 2,4 MU de benzathine péniCilline G à une semaine d'intervalle
• Enfant asypmtomatique : Benzathine pénicilline G 50 000 U/Kg en monodose • ·Enfant sypmtomatique : pénicilline G 50 000 U/Kg pendant 10 à 14 j (cure éventuellement répétée)
G 18 à 24 MUfj
• Neurosyphilis: pénicilline pendant 14jours
Streptococcus agalactiae Streptococcus
agalactiae
ou
1.
Streptocoque du groupe B ~
.
~1
l(W~
fj\\
Symptômes cliniques chez le nouveau né • Le strepto B demeure l'une des causes principales d'infections chez les NN avec un fort taux de morbidité • Formes précoces (80%) au cours des premières 24 H de la vie purpura fulminant, pneumonie, méningite • Formes tardives (20%) entre la première semaine de la vie et l'age de 3 mois (à l'age de 1 mois en moyenne) fièvre, bactériémie et souvent méningite
• 10 à 20 % des femmes enceintes sont porteuses de strepto B • Le NN s'infecte par voie ascendante transcervicale in utero ou par l'appareil génital de la mère lors de l'accouchement • 50% des enfants nés de mères porteuses de strepto B sont colonisés • mais 10/0 seulement présentera une infection néonatale (soit 1 enfant pour 1000 naissances)
Streptococcus
agalactiae:
diagnostic • Le dépistage d'une colonisation par le strepto B par culture dans un prélèvement vaginal est effectuée de manière systématique : • entre 34 et 37 SA en dehors de toute symmomatologie • et plus tôt en cas de signes cliniques de vulvo-vaginite, de menace d'accouchement prématuré et de rupture prématuré des membranes
4
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Streptococcus agalactiae
Streptococcus agalactiae • Le dépistage systématique est inutile les femmes ayant un antécédent :
• Si mère est porteuse
chez
! 4.
" amoxicilline
! L'antibioprophylaxie per partum sera systématique
oc.c.cu~
B
L'antibioprophylaxie: doit être débuté le plus précocement possible au cours du travail:
D'infection materno fœtale à strepto B De bactériurie durant la grossesse à strepto B
~fW'~
de strepto
IV (29 puis 19 toutes les 4 héures)
• Si allergie à la pénicilline: l'erythromycine une céphalosporine selon rATS
ou
Infections cervicovaginales
:~
re'Y\ ~
Streptococcus agalactiae • Si mère n'est pas porteuse de strepto B ou encore recherche non faite
Vaginose bactérienne
'r~
11jlJ
~1\\ 1
• L'antibioprophylaxie si:
IST à C. trachomatis et/ ou à gonocoque
doit être donnée
• Prématurité • Rupture des membranes >12h • Fièvre maternelle ( TO > 38°C)
Flore vaginale
Vaginose bactérienne • Si femme enceinte ayant un antécédent d'accouchement prématuré:
L • elle doit avoir en début de grossesse, un prlvt vaginal orienté sur la recherche de vaginose bactérienne (coloration de Gram, établir le score de Nugent) (culture avec numération pour Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum)
i "
1
Certaines bactéries sont des saprophytes sans potentiel pathogène, d'autres sont pathogènes opportunistes
iL __ ._
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(,ew~c.À\l~, ~ ~
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5
1.2/05/2011
La vaginose bactérienne
La vaginose bactérienne
,.La,y,~$finôSe,~~~édenrt~és~ cq'ratterisê,é.PcW une . •'. .pr\lf9"de;rij~difieati~nde '<t,flore commensa'~dU
Yil'9i\i: ......,
..... "
.....
Le déséquilibre
de la flore vaginale
~
Etiologies multiples
- ~V~j:la 9uasldi~p~~it.pnde$L;u:tobacil!1,!ssp
bouches vagin~a·te-s' Excès d'hygiène Carences oestrogéniques Prise d'antibiotiques Port de stérilet Diabète ..,
Diagnostic d'une vag in ose bactérienne
La vaginose bactérienne • Bénigne chez la femme non enceinte
'Pt~sence d.e :3 des 4 cr.itères
• Se révèle grave pendant la grossesse: La .vB est responsable dans 16 à 29°10 des cas De prématurité De chorioamniotites D'avortements spontanés De petits poids à 'a naissance
suivant ~ - Pertes vaginales liquides homogènes - pH superieur à 4,5 - Présence de clue cells - Odeur désagréable de poisson après l'ajout de KOH « test à là potasse » Sensibilité: 70 à 92 Ofo SPécificité: 94 à 99 Ôfo
Nol').
Comment établir le score de Nugent?
Examen microscopique Qua.rtlt',,· parçha,;,ps (immersion de,I'Qbjectif
1>
6à 30
30
1
12àsl
1
1
0
100)
'M"""Th~ÜY p~~ .Jb~tt;>b..acHl es ft j Bàëilleis.à Gram·.+ ;) bords p
1
0
1
1
1
2
1
3
1 4
• Le score de Nugent est la somme des scores des trois morphotypes : - Score du morphotypelactobacillus(
0 à 4)
- Score du morphotype Bacteroides (0 à 4)
Gardnerella et
~ Score dl.t morphotype
Ivlobiluncus (0 à 2)
6
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Non.
Comment interpréter le score de Nugent? Les différents vaginale
groupes
de la flore
Examen microscopique 'Quantité par champs
'lTyj)èdera:no~ ilà3
>30
6â
0
1
30
(immersion"de l'oltjectif 100)
1
2àS
1
l.
1
0
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Normale
t.o:O;;"':ll~t:."~·"1>'C";J.";,: . ..ru,,,~.(I;<I',,,'"
r........,,,...<\.,,,,~:~"~ ....,""" .. ~~ \'>'!:':".<Y:'''''-
Chlamydiae trachomatis • Toute vaginose bactérienne doit être traitée pendant la grossesse etronidazolelper os 19 Ij pendant 7j ou 29 en (tcyse-crnique .Si vaginose à Mycoplasmes nombre de bactéries ~104 UFC/ml de sécrétion vaginale: - Femme enceinte: erythromycine 2g/j pendant 15 J - Le partenaire: cyclines
• Si femme enceinte à risque d'IST:
t • faire uni prélèvement d'endocol pour une recherche systématique de C. trachomatis et de N. gonorrhoeae
Chlamydiae trachomatis
Chlamydiae trachomatis • La contamination materno fœtale au moment de l'accouchement peut entraîner: - des infections néonatales (conjonctivites) - ou post néonatales (pneumonies)
•
• Il n'ya pas de risque au cours de la grossesse, mais des salpingites post partum ont été décrites
7
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Autres bactéries
Neisseria gonorrhoeae
• En cas de rupture prématurée des membranes et de menace d'accouchement prématuré
• La cootmuination materno fœtale au momèiit ae t:acc::ouchement peut entraîner:
L
e
-cS2njonctivites ophtalmie purulente - \Infectioinlisséminée-• Diagnostic: isolement en culture du gonocoque • Traitement mère: ceftriaxon 250 mg lM ou la cefixime (400 mg per ec tt du partenaire ~ ().1..\ 0-p0t'\
€leu.
'
'
e
il est recommandé de rechercher les bactéries vaginales à haut risque infectieux
1
Infections enc:einte
urinaires
de la femme
• Elles représentent les infections bactériennes les plus fréquente au cours de la grossesse • Une bactériurie est trouvée chez 3 à 8% des femmes enceintes (vs 1 à 3% chez les femmes jeunes non enceintes) • Ces infections sont fréquentes dès le 2éme mois de grossesse • La prévalence augmente avec: l'age, la parité, le diabète et les mauvaises conditions sociales
I~
Infections urinaires de la femme enceinte • Trois tableaux peuvent être individualisés pendant la grossesse: - .:;:ctériurie -0-
asymptomatique
(BA)
conséquences maternofoetales infections urinaires
des
• 20 à 40 % des BA non traitées deviendront ultérieurementsymptomatique (pyéloneehtj!e) • Une pyélonéphrite d'accouchement
expose à un ris~ue élevé prématuré et, reciaives
e
Cystite aipue
- Pyélonephrite
aigue
•
• La corrélation entre bactériurie, prématurité et/ou retard de croissance i,Qtra utérin reste incertaine (sujet controversé)
~~~
~
J~\n.-,\h-c- .
8
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Bactériurie asymptomatique • Définition: Patiente asymptomatique positifs avec la même bactérie
+2
(seuil 2; 105 UFCjml, la leucocyturie n'intervenant la définition)
Bactériurie~asymptomatique f
• Toute bactériurie de la femme enceinte doit être traiter par antibiothérapie afin d'évier le risque d'évolution vers une pyélonephrite
ECBU
pas dans
• Protocole: en fonction des résultats de l'antibiogramme Utilisation possible pendant toute la durée de grossesse
• Diagnostic: Bandelettes urinaire? !luivi d'un ECBUen cas de positivité (tis'i1l.Wl.J: URLI
~
- Nitrofuradantine - Amoxicilline
~1'/YIlZA).
• Dépistage mensuel recommandé pour l'ensemble des femmes enceintes à partir du 4éme mois • Dépistage mensuel dès le début de grossesse chez les femmes à haut risque d'lU gravidiques (uropathie sous jascentes ..,)
~~
~
- Céfixlme • Durée de tt: Sjours (7j pour la nltrofuradantlne)
are;;;;;;:r
•
les
tt cg TpP9dose
gr $Id'
VRllrs,
VI:
- ECBU de contrôle 8à 10 j après l'arrêt du traitement - ECBU mensuel Jusqu'à l'accouchement
~~)1,J~ _."'.
Cystife aigu~ gliavid~que Cystite aigue gravidique • Observée au cours de 1,3 à 3,4% des grossesses • Diagnostic: repose sur les signes cliniques (pollakiurie, dysurie, apyrexie) et la réalisation d'un ECBU avec antibiogramme
• Traitement initial probabiliste ~ attendre - Céfixime - Nitrofurantoine icillîne, l'amoxicililne-aclde_clavulanique,le xazole-trimétnoprlme.ne sont plus recom"mandés en tt obabTIfstë;ë'ii"'ralsQn du niveau dëi'êSfstance-ételfé Cle'E:--cotl I~à-vis de ces moie~s
Traitement relais: adapté à l'antibiogramme initial • Durée de tt: au moins 5j à 7j e Suivi: idem BA e
Pyêlonêp-Jllii~è aiguë grjtvidigu.e • Observée au cours de là 2 010 des grossesses • Survient dans 13 à 46% des cas chez des patientes ayant un antécédent de BA • Est plus fréquente au cours du 2éme(52%) 3éme (46%) trimestre de grossesse
et
e
L'hospitalisation
initiale est recommandée
'e,
Chez certaines patientes, ess au 1er ou en début du 2éme trimestre, le tt ambulatoire est ,possible, le plus svt après 24- 48 H de surveillance
• Traitement initial probabiliste urgent: monothérapie - Ceftriaxone IV • Si forme sévère (pyélonéphrite sur obstacle, sepsls grave, chOCseptique ..,) bithérapie + gentamicine IV :S3j .~~..tl-~.g ~~ e Traitement relais par voie orale après -~ obtention de l'antibiogramme:
(~
Amoxlcilline ou céfixime ou sulfaméthoxazole- triméthoprime (à éviter par prudence au 1" trimestre de grossesse)
,;'Durée de traitement:
2à 3 semaines
9
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Pyélonéphrite
aigue gravidique
Listeria
• Suivi:
Symptômes
Listeria
cliniques
chez la mère
• Listeria monocytogenes: bacilles Gram positifs (ubiquitaires: environnement et animaux)
• Symptômes pseudo-grippauxdiscrets avec manifestations gastro intestinales,.fiè:Ia:eet douleurs musculaire
• Les infections à Iisteria chez la femme enceinte sont rares mais graves
• En l'absencede traitement, les conséquencessont redoutablespour le NN:
(Ill IX gr W$?'i,M!ehp'
~~àd9f1j)
• La contamination maternel! se fait par l'ingestion d'aliment contaminés • La contamination du fœtus se fait par voie , transplacentaire
symptômes cliniques nouveau né
chez le
• Formes précoces :au cours des 4 premier jours de vie, principalement chez les NN prématurés: septicémie sévère (taux de mortalité 50%) • Fo.rmes tardives: survient entre le 10éme j et le 20éme j après la naissance se manifeste principalement par une méningite
_ ~.vortement précoces du le. trimestre (4%) et stt 2éme trimestre (23%) _ -ccouchements
prématurés(540/0)
_ Seulement 19%
de naissances à termes
Listeria: Diagnostic • Chez la mère: hémoculture (pour tout type de fièvre inexpliquée) • Chez le NN: hémoculture, culture du LCR,autres prlvts: pharyngé, auriculaire, méconium, aspiration gastrique
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Listeria: Traitement et prévention
Virus de la Rubéole
• Prévention:
aliments bien cuits, nettoyer les légumes crus, éviter la consommation de lait non pasteurisé, de fromage blanc à pâte molle, Manipulation et conservation correcte des aliments, lavage des mains
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• Traitement: ampicilline (tt de référence)± aminoside • Durée minimum 21 j chez la femme enceinte "NB: L. monocytogenes est résistante aux céphalosporines
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Virus de la Rubéole • Contamination • Tératogène grossesse
transplacentaire
durant le 1er trimestre
de
Retentissement fœtal de la rubéole : syndrome malformatif • Décelé soit à la naissance,
soit plus tard
(après l'entrée de l'école)
~ Organes électivement atteints: - L'œil: cataracte mlcrophtalmie .., - L'appareil auditif: surdité - Le cœur: les + fréquents: persistance
du canal
artériel et sténo~e pulmonaire
- Le SNe:
microcéphalle,
• Les malformations et associées
Retentissement fœtal de la rubéole: Rubéole congénitale évolutive • Correspond généralisée
à l'infection
virale chronique
• NN très contagieux jusqu'à 6mois parfois plus (présence du virus dans tous les viscères et dans le pharynx)
retard mental
sont souvent multiples
• Cette forme est généralement associée à des malformations • Les lésions pluriviscérales évolutives peuvent ..écrase?r
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Retentissement fœtal de la rubéole: Rubéole congénitale évolutive • A la naissance : hypotrophie pondérale ±purpura thrombopénique, hépatite avec hépatosplénomegalie et ictère, meningite.,; • lcas/5
•
Diagnostic • Isolement du virus urines, LCR) • Présence d'IgM +++(sensibilité
chez le NN (pharynx,
spécifiques à la naissance et spécificité'" 100%)
meurt
•
• Sérologie
• Plus tard: Anomalies psychomoteur ,4 ~
neurologiques,
positive
au- delà de 6 mois
retard
-eu wJ.dg.t.lY\(l
d'-é.~.
Prévention
Prévention • Vaccination: immédiatement après l'accouchement si sérologie négative pendant la grossesse VaCCin: virus vivant atténué, potentiellement tératogène et contre lndiq"yé chez la femme enceinte, il est aussi recommandé d'éviter toute grossesse dans ~,.IQ,.,):âÇ,.<;i9ation
• Si contact avec un sujet suspect de rubéole • Si apparition chez la femme d'une éruption suspecte • Si séroconversion
• Dépistage prénatale obligqtoire en Tunisie lors du le, examen (avant la fin du 3eme mois de grossesse) • Si femme séronégative: 2éme contrôle sérologique aux alentours de la 20éme semaine
• Diagnostic: mise en évidence d'une séroconversion et/ou détection d'Ig G et d'Ig M spécifiques
Infection à VIH
Prévention
• La transmission mère enfant a lieu surtout dans la période périnatale (fin de grossesse, accouchement) • En absence de mesures prophylactiques (tt antirétroviral) le risque varie de 30 à40% en Afrique et 15à 20% en Europe • Si prise en charge (tt antiviral), le risque < 2%
• Obligation de proposition de dépistage lors du 1er examen prénatal (en France)
• Le diagnostic d'infection fœtale: recherche d'ARNviral dans le liquide amniotique (6 semaines après séroconversion et pas avant 22éme semaine d'aménorrhée)
• Traitement
antirétroviral:
Chez la mère: systématique en fin de grossesse +perfuSion IV d'AZT (zidovudlne) pendant le travail ou avant une césarienne programmée Chez l'enfant: pendant les 6 premières semaines de vie (prophylaxie post exposition) • Mesures • Allaitement
prophylactiques
obstétricales
artifiéiel
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Hépatite B
Hépatite B • Contamination: P..irinatale +++ au passage des voies génitales Postnatales +++allaitement et contamination s~livatre
In utéro dans M~100f0 de~s • Si la mère est porteuse de marqueurs de réplication • Le taux de contamination est élevé, pouvant atteindre 90% (. 0\0.t ~ ù, réV\AÀ ~ 17').
• Manifestations cliniques peu fréquente en période néonatales • NN porteur d'Ag HBs avec risque élevé de passage à l'hépatite chronique active
Prévention • Dépistage systématique de l'hépatite (Ag ,H,Bsuniquement) obligatoire en
B
ÎUnlsle
Si mère Ag HBs
+
~ Sérovaccination
de l'enfant
• Immunoglobulines spécifique anti HBs dans les 48 premières heures (30 UI/Kg) • Débuter une vaccination (3 injections aux mois 0, 1,2 et un rappel 1 an après)
Le suivi biologique de la grossesse oblige en Tunisie à réaliser les examens pour: -
Le dépistage La recherche Le dépistage Le dépistage Le dépistage Le dépistage
de la syphilis de vaglnose et de colonisation par strepto de bactérlurle asymptomatique de la rubéole de portage de l'Ag HbS du virus de l'hépatite B de la toxoplasmose
En France: obligation de proposition de dépistage de l'Infection VIH avec possibilité laissée à la femme de répondre favorablement ou non
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