Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Ciencias Médicas y de la Salud Nutrición Clínica Evaluación del Estado Nutricional Licda. Ana Amato Astrid R. González Roque 208-13-1105 PLAN DE ATENCION NUTRICIONAL – PAN
A. DATOS GENERALES
Nombre: __________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________ Edad: _____ años Sexo: ___________________
Estado Civil: _______________Ocupación: ________________________ Teléfono: ____________________________ Celular: ______________________ Correo electrónico: __________________________________________________
B. ANTECEDENTES
Familiares Marque con X dentro del círculo si tiene familiares cercanos que padecen de lo siguiente, especifique que parentesco posee en la línea (madre, padre, abuelo etc) Obesidad _______________ Diabetes ________________ Hipertensión arterial ___________________ Hipercolesterolemia ___________________ Hipertrigliceridemia ___________________ Médicos Enfermedades diagnosticadas: ________________________________________________ Toma algún medicamento: _________ Nombre el medicamento _____________________ Dosis___________________________ desde cuando ______________________________ A tenido alguna cirugía _______ Especifique _____________________________________