Urticaria Crónica Espontánea: Diagnósticos diferenciales, escalas de valoración y terapéutica

URTICARIA CRONICA ESPONTANEA NATALIA HERNANDEZ MANTILLA MEDICA DERMATÓLOGA – UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA ALERGIAS CUTÁNEAS – HOSPITAL HENRI MONDOR CRETEIL FRANCIA

URTICARIA CRONICA

Contexto

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017

3

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397

Diagnóstico

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Excluir diagnósticos diferenciales

Principios en el diagnóstico de urticaria crónica

Evaluar actividad, impacto y control de la enfermedad

Identificar precipitantes de exacerbación (si es pertinente, causas subyacentes)

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Diagnóstico

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Tiempo de inicio

Ocurrencia en relación con momento del día, fines de semana, ciclo menstrual, vacaciones, viajes

Forma, tamaño, frecuencia, duración, distribución de las lesiones

Ocurrencia en relación con comidas o alimentos

Angioedema asociado

Ocurrencia en relación con infecciones o estrés

Síntomas asociados (óseos, articulares, fiebre, obstrucción abdominal)

Antecedente o presencia actual de alergias, infecciones, enfermedades autoinmunes, trastornos gastrointestinales

Historia personal y familiar de habones y angioedema

Historia social y ocupacional

Inducción por agentes físicos o ejercicio Procedimientos diagnósticos y resultados previos

Tratamientos y respuesta previos, incluyendo dosis y duración Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Diagnóstico

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Identificar precipitantes de exacerbación (si es pertinente, causas) Examen físico Selección de procedimientos diagnósticos depende de naturaleza de la urticaria en cada paciente.

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Diagnóstico

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Excluir diagnósticos diferenciales Solo habones:

Solo angioedema:

Urticaria vasculítica Trastornos autoinflamatorios (síndromes asociados a criopiridinas, entre otros).

Angioedema asociado a bradiquininas (por ejemplo, relacionado con IECAs) u otros tipos no asociados a mastocitos.

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LESIONES URTICARIANAS 

URTICARIA



URTICARIA-LIKE

-

Habón

-

Habón atípico

-

Resolutivo

-

Persistente

-

Asimétrico

-

Simétrico

-

Resolución sin signos

-

Resolución con signos

-

No otras lesiones elementales

-

Otras lesiones elementales

-

Con/sin angioedema

-

No angioedema

LESIONES URTICARIALES ENFERMEDADES CUTANEAS 1. Comunes: 

Dermatitis urticariana



Mastocitosis



Reacciones medicamentosas



Eritema multiforme



Urticaria vasculitica



Erupción polimorfa lumínica



Reacciones a picadura de insectos



Penfigoide ampolloso en fase urticariana

LESIONES URTICARIALES ENFERMEDADES CUTANEAS 2. Poco comunes  Dermatitis autoinmune a la progesterona  Dermatitis granulomatosa intersticial  Celulitis eosinofilica  Hidradenitis neutrofilica ecrina  Mucinosis folicular urticaria like



Peroni A. et al. Urticarial lesions: If not urticaria, what else? The differential diagnosis of urticaria. JAAD 2010;62:541-55

LESIONES URTICARIALES ENFERMEDADES SISTEMICAS

    



Vasculitides y desordenes inmunológicos Enfermedades hematológicas Síndromes autoinflamatorios Síndromes asociados a criopirinas Otros Peroni A. et al. Urticarial lesions: If not urticaria, what else? The differential diagnosis of urticaria. JAAD 2010;62:541-55

Diagnóstico

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Diagnóstico

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Diagnóstico

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

AID = Autoimmune disease

AID = Autoimmune disease

Habones

Interleucina 1

Angioedema

Histamina y otros mediadores del mastocito

Bradicinina

Diagnóstico

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Diagnóstico

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Diagnóstico

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Diagnóstico

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Diagnóstico

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Evaluar actividad, impacto y control de la enfermedad UAS, UAS7, AAS CU-Q2oL, AE-QoL

UCT Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

UTILIZA USTED EL UAS7 ?

1. Si 2. No 3. Ocasionalmente 4. No lo conoce 5. No le parece útil

Clinimetría en UCE: UAS7

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Escala Urticaria Activity Score:



Puntos

Habones

Puntos

Itch Severity Score (ISS)

0

Ninguno

0

No

1

Leve (<20 habones/24 hrs)

1

Leve (present, pero no genera molestia permanente)

2

Moderado (20–50 habones/24 hrs)

2

Moderado (implica molestia, pero sin interferencia con la actividad diaria habitual ni con el sueño)

3

Severo (>50 habones/24 hrs o amplias áreas de confluencia de habones)

3

Severo (prurito intenso, suficientemente molesto para interferiri con actividades cotidianas o con el sueño)

UAS diario (puntajes 0 a 6) = suma de puntos ISS y puntos de habones 27

1. Zuberbier T, et al. Allergy 2009;64:1417–26; 2. Mlynek A, et al. Allergy 2008;63:777–80. 3. Adaptación material interno de Novartis.

Clinimetría en UCE: UAS7

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 

La escala Urticaria Activity Score durante 7 días: 

ISS semanal es la suma de ISS diario durante 7 días (escala 0–21)



Puntaje semanal de habones es la suma del número diario de habones durante 7 días (escala 0–21)



UAS7 es un puntaje compuesto del ISS semanal y el puntaje semanal de habones (escala 0–42)

Prurito (intensidad) 0 = no 1 = leve 2 = moderado 3 = severo Diariamente

Habones (número) 0 = ninguno 1 = <20 habs 2 = 20–50 habs 3 = >50 habss Diariamente

Suma durante 7 días UAS diario (0–6)

UAS7 (0–42)

1. Zuberbier T, et al. Allergy 2009;64:1417–26. Adaptación material interno de Novartis.

30

Clinimetría en UCE: UAS7

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 

31

UAS7 como herramienta de evaluación de severidad de la enfermedad.

1. Stull D, et al. EAACI 2014; 2. Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87. 3.Adaptación material interno de Novartis.

MAS ALLA DE LA PIEL 

Urticaria crónica: Prurito asociado a fatiga, dolor, disturbios de sueño.



Lesiones visibles: Disturbios emocionales, alteración actividad social



Ansiedad, depresión, irritabilidad



Reducción en calidad de vida



Costos directos e indirectos perdida de productividad

 



UC, alta prevalencia, baja mortalidad, efecto devastador en calidad de vida Valoración objetiva por UAS, escalas análogas visuales de prurito o nivel de prurito y anti histamínicos Valoración calidad de vida por cuestionarios genéricos, dermatológicos o de UC

     

390 adultos UC en 3 años Promedio de CU QoL 70.6/100 CU QoL alta correlación con UAS 15 UAS 15: habones, superficie corporal, diámetro, duración, prurito X 3 Pacientes con angioedema menor calidad de vida Mayores niveles de IgE relación CU QoL y con distribución y diámetro habones



113 pacientes



CU QoL



Escala de adherencia Morisky-8



Baja calidad de vida por prurito y disturbios de sueño



71,9% baja adherencia a tratamientos

Francia, Alemania, España, Italia, UK  3 años, retrospectivo, 175.923  Prevalencia 0.5 (1/200 adultos) tratamiento 0,2 (40%)  Impacto en calidad de vida “mas allá de la piel” 

IMPACTO EN CALIDAD DE VIDA

IMPACTO CALIDAD DE VIDA

UC Y DESORDENES MENTALES Staubach P et al. High prevalence of mental disorders in UC. Acta Derm Ven 2011;91(5):557-61

CU-QoL

CU-QoL

CU-QoL

NECESIDADES INSATISFECHAS EN PACIENTE CON UC     

 

Prevalencia 0,5-1% Predominio en mujeres Pico etario 3ª. y 4ª. década Mínimo 6 semanas….meses o años Compromiso calidad de vida igual que enfermedad coronaria, restricciones vida diaria y social, disturbios sueño y comorbilidades psiquiátricas Darle toda la importancia a la enfermedad del paciente Objetivo del tratamiento control total de los síntomas

NECESIDADES INSATISFECHAS EN PACIENTE CON UC      

Mayoría sin causa aparente no tratamiento curativo Objetivo del tratamiento control total de los síntomas Antihistamínicos a dosis licenciada mejoría del 50% de los pacientes Aumento hasta 4 veces la dosis: Número sustancial de pacientes no beneficio Necesidad de nuevas estrategias terapéuticas Maurer M. et al. Unmet clinical needs in patients with chronic urticaria.

Allergy 2011. 66(3):317-30

Cual es su primera línea de tratamiento en urticaria crónica?

1.

Antihistaminicos H1 primera generación

2.

Antihistaminicos H1 segunda generación

3.

Antihistaminicos H2

4.

Antihistaminicos de primera y segunda generación

Tratamiento

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Tratar hasta resolución

Aproximación terapéutica: -

Consideraciones básicas

-

Identificación y eliminación de desencadenantes Evitar precipitantes Inducción de tolerancia y/o Tratamiento farmacológico para evitar degranulación del mastocito o los efectos de sus mediadores

Ajustar según necesidades: ascender o descender los escalones del algoritmo terapéutico

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Tratamiento

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Tratamiento

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Sobre factores precipitantes o asociados

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Tratamiento

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Sobre tratamiento farmacológico: antihistamínicos Antihistamínicos antiH1 de segunda generación en primera línea

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Tratamiento

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017

Sobre tratamiento farmacológico: antihistamínicos Antihistamínicos antiH1 de segunda generación en primera línea

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Tratamiento

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017

Sobre tratamiento farmacológico: antihistamínicos Antihistamínicos antiH1 de segunda generación en segunda línea

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Tratamiento

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Sobre tratamiento farmacológico: antihistamínicos Antihistamínicos antiH1 de segunda generación en segunda línea

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Si el paciente con antihistamínicos no responde luego de 15 días de hasta 4 tabletas día, usted con que continua?

1.

Añade Montelukast

2.

Añade Ciclosporina

3.

Añade Omalizumab

4.

Plantea corticoides orales crónicos a bajas dosis

Tratamiento

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Sobre tratamiento farmacológico: omalizumab

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Tratamiento

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Sobre tratamiento farmacológico: ciclosporina

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Tratamiento

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Sobre tratamiento farmacológico: antileucotrienos

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Tratamiento

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Sobre tratamiento farmacológico: corticoides

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Tratamiento

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Sobre tratamiento farmacológico: otras opciones

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Tratamiento

Considere remitir al especialista

Debería contarse con la supervisión del especialista

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Primera línea: antihistamínicos de segunda generación.

Segunda línea: antihistamínicos de segunda generación, hasta 4 veces la dosis.

Tercera línea: en adición a la segunda línea, omalizumab.

Luego de 2 – 4 semanas, o antes si los síntomas son intolerables.

Luego de 2 – 4 semanas, o antes si los síntomas son intolerables.

Control inadecuado luego de 6 meses, o antes si los síntomas Cuarta línea: en adición a la segunda línea, son intolerables.

ciclosporina A.

Curso corto (máximo 10 días) de corticoesterodides puede utilizarse si la exacerbación lo amerita.

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Omalizumab en UCE : Dra Ana Giménez Arnau 

Propuesta de protocolo de uso de omalizumab en UCE para la vida real: Dosis de 300 mg cada mes.

Uso de herramientas para seguir desenlaces en los pacientes.

Duración del tratamiento hasta resolución de la enfermedad o adecuado control sin la intervención.

Tratamiento continuo, NO intermitente.

Adecuado perfil de seguridad, apoyado con evidencia procedente de uso en asma y de los estudios pivotales en UCE. Aún no se cuentan con predictores de respuesta rápida.

Se puede interrumpir la terapia si es necesario.

Suspensión paulatina de la terapia incrementando intervalo.

Es posible re-tratar si es necesario.

No respondedor: - 300 mg por 6 meses sin respuesta → subir a 450 o 600 mg.

- 600 mg por 3 meses sin respuesta → NO RESPONDEDOR.

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Actualmente, no aprobado en UC inducible.

Efectivo en angioedema.

Perspectivas

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017

Zuberbier T., et. al.

Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.

Conclusiones

UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017  Evidencia en urticaria crónica que ha permitido construcción de guías de práctica clínica con base en ella.  Rol crítico de la historia clínica.  Relevancia de seguimiento con herramientas estandarizadas.  Recomendaciones de ejercicio diagnóstico de acuerdo con las condiciones de cada paciente.  Aproximación terapéutica escalonada:  Antihistamínicos de segunda generación en primera y segunda línea.  Omalizumab en tercera línea.  Ciclosporina A luego de omalizumab.  Corticoides solo en exacerbaciones críticas.  Aún amplio espectro de tópicos sujetos de investigación.

Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.